Trastornos bipolares 2015: 17: 689-704 2015 John Wiley & Sons A / S Publicado por

John Wiley & Sons Ltd.

Los trastornos bipolares

Artculo de revisin

Un informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada de la Sociedad

Internacional de Trastornos Bipolares Grupo de Trabajo

ajatovi M, Strejilevich SA, Gildengers AG, Dols A, Al Jurdi RK, Forester BP, Kessing LV, Martha Sajatovic un, Sergio A Strejilevich segundo, Ariel
Beyer J, Manes F, Rej S, Rosa AR, Schouws SNTM, Tsai SY, RC Young, Shulman KI. Un G Gildengers do,
informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada de la Sociedad Internacional de Annemiek Dols re, Rayan K Al Jurdi e, f,
Trastornos Bipolares grupo de trabajo. Brent P Forester gramo, Lars Vedel Kessing marido, John
Beyer yo, Facundo Manes j, k, l, m, n, soham Rej O, P, Adriane
Bipolar Disorders, 2015: 17: 689-704. 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por R Rosa q, r, Sigfried NTM Schouws re,
John Wiley & Sons Ltd.

Shang-Ying Tsai S t, Robert C Young u

objetivos: En la prxima generacin, los adultos mayores con trastorno bipolar (BD) aumentar en
y Kenneth I Shulman v
nmeros absolutos, as como proporcin de la poblacin general. Este es el primer informe de la
Sociedad Internacional para el Trastorno Bipolar (ISBD) Grupo de Trabajo sobre el Trastorno doi: 10.1111 / bdi.12331

Bipolar Mayor-Edad (OABD).

Af afiliaciones fi para todos los autores se enumeran antes de las

Revelaciones.

mtodos: Este informe del equipo especial se ocupa de los aspectos nicos de OABD incluyendo
epidemiologa y caractersticas clnicas, neuropatologa y los biomarcadores, la salud fsica, la Palabras clave: Trastorno bipolar - cognicin - ancianos -

cognicin y enfoques de atencin. geritrica - trastorno manaco depresivo - estabilizadores del

humor

resultados: El informe describe un resumen de consenso de expertos en OABD que se pretende mejorar
la atencin a los pacientes, y arrojar luz sobre cuestiones de inters para la investigacin BD durante
toda la vida. Aunque todava hay una falta de investigacin y de salud e Orts y siguientes se centraron en
los adultos mayores con BD, los datos emergentes han trado algunas respuestas, preguntas Recibido 31 enero de 2015, revisada y aceptado para

innovadoras y nuevas perspectivas relacionadas con la nocin de aparicin tarda, comorbilidad mdica, publicacin 24 de julio de 2 015

y el espinoso tema del deterioro cognitivo y disminucin.

Autor correspondiente: Martha Sajatovic, Departamento

de Psiquiatra de los Hospitales Universitarios Centro

Mdico Case MD 10524 Euclid Avenue Cleveland, OH

conclusiones: Mejorar nuestra comprensin de los fundamentos biolgicos, clnicos y sociales
44106 EE.UU. Fax: 216-844-2742 E-mail:
pertinentes a OABD es un paso indispensable en la construccin de un mapa completo de BD
martha.sajatovic@uhhospitals.org
durante toda la vida.

niveles sin precedentes de crecimiento en la poblacin de ms edad del
mundo ha llegado (1). Para el ao 2025 - 2030, la poblacin mayor de 60
aos de edad crecer 3,5 veces ms rpidamente que la poblacin general
(1). La planificacin de la atencin mdica que cumpla con las necesidades
de salud de esta poblacin creciente de adultos mayores es fundamental.
Aunque los temas relacionados a la edad avanzada trastorno bipolar
(OABD) han sido relegados a un lugar de menor importancia en la
investigacin y la formacin profesional, el crecimiento de la poblacin de
edad avanzada significa que ya no podemos conceptualizar OABD como
una poblacin especial para quien la comprensin de la Disorders
der y gestin recomendada simplemente se pueden extrapolar de
experiencia en grupos de edades mixtas. El estudio de OABD es una
oportunidad de investigacin, donde se pueden encontrar respuestas a
preguntas importantes que tienen amplias implicaciones para todas las
personas con trastorno bipolar (TB) (por ejemplo, los de largo plazo refleja
e ff de los medicamentos en la salud general, la funcin cognitiva y la
integridad del cerebro) .
OABD, definida por muchos informes como BD en individuos
de edad 60 aos, representa tanto como el 25% de la
poblacin con BD (2). Adems, OABD representa un grupo
heterogneo, incluyendo aquellos con inicio temprano BD
(EOBD), as como

689
ajatovi et al.
de inicio tardo BD (LOBD), con un potencial rencia di ff en la
patogenia, evolucin clnica y las necesidades de atencin (3). A
pesar de la falta de datos teraputica, OABD presenta una
oportunidad para evaluar la neuropatologa y la patognesis de la
BD y cacia global e ff de tratamientos.
Este es el primer informe de la Sociedad Internacional de
Trastornos Bipolares (ISBD) Grupo de Trabajo sobre el Trastorno
Bipolar antigua con la edad. La mejora de la comprensin de los
fundamentos biolgicos, clnicos y sociales en OABD es un paso
indispensable en la construccin de un mapa completo de BD
durante toda la vida. Aunque todava hay una fi significativo dficit
en los datos, la investigacin emergente ha trado algunas
respuestas, preguntas innovadoras y nuevas perspectivas.
mtodos
La iniciativa para la formacin de un grupo de trabajo OABD deriv
de liderazgo ISBD con experiencia en el envejecimiento (SAS),
copresidida por los investigadores clnicos con un inters de larga
data en OABD (EM y KIS). Los principales expertos internacionales
fueron reclutados y particip en una serie de teleconferencias y una
reunin en persona en la 10 Conferencia Internacional sobre
Trastornos Bipolares (ICBD), celebrada en Miami, FL, EE.UU. en
junio de 2013, para revisar, discutir y
Figura 1. Una terminologa jerrquica propuesta para el trastorno bipolar (TB) durante toda la vida de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares Grupo de Trabajo sobre el Trastorno
Bipolar antigua con la edad.
690
llegar a un consenso sobre los temas ms relevantes para OABD.
Cinco focos fueron identi fi cadas: (i) la epidemiologa y
caractersticas clnicas de OABD, (ii) la neuropatologa y
biomarcadores, (iii) la salud fsica, (iv) la cognicin, y (v) los
enfoques de atencin. Cada tema central fue asignada una silla
subgrupo (LVK, BPF, AD, AGG, y RKA, respectivamente) que
trabaj con otros miembros del subgrupo a: (i) llevar a cabo una
revisin de tema selectiva de la literatura, (ii) un resumen del
estado actual de conocimiento nico a OABD en el tema, y (iii)
destacar las oportunidades y recomendaciones prcticas para la
investigacin adicional. la experiencia clnica experta apoyado por
los datos publicados y no publicados fue utilizado por cada
subgrupo para resumir clave llevar a casa puntos especfico para
OABD. Este resumen consenso de expertos pretende ser un
recurso para los investigadores, as como los mdicos.
Resultados y discusin
Epidemiologa y clnica
Algunos individuos desarrollan la mana de nueva aparicin ms tarde en la
vida, a menudo asociado con cambios vasculares u otra patologa cerebral; un
poco de experiencia de su primera episodio manaco despus de episodios
depresivos previos;

mientras que otros, con diagnstico de BD en la vida temprana,
sobreviven en la vejez (3, 4). La Figura 1 ilustra una terminologa
jerrquica propuesto para OABD que considera la edad de comienzo y
curso de la enfermedad en OABD. El grupo de trabajo recomend que
se estudie la posibilidad de de fi nir OABD como BD que ocurre en
individuos de edad 50 aos. Aunque muchos estudios han utilizado la
edad 60 aos para definir OABD, los datos sobre la comorbilidad
mdica y la reduccin de la vida til, que se analizan ms adelante en
la presente revisin emergentes, sugieren que con el fin de entender
OABD tenemos que estudiarlo durante toda la vida, no slo en la
cohorte sana que sobreviven en lo que nuestra sociedad considera en
general mayor edad (60+ y ms all).
Los estudios epidemiolgicos indican que los tipos I y II BD un 0,5 ss
ect - 1,0% de los adultos de ms edad (5 - 7). Esta estimacin
conservadora no incluye todos los individuos dentro del espectro de BD
(4). Estudios epidemiolgicos y de tratamiento a gran escala sugieren
que BD se vuelve menos comn con la edad, y, de forma similar a los
patrones de la esquizofrenia, BD en la poblacin geritrica es
aproximadamente un tercio tan comn como en las poblaciones ms
jvenes (3).
En contraste con tasas bajas en la comunidad, OABD representa el
6% de las visitas psiquiatra ambulatorios geritricos y 8 - 10% de las
admisiones de pacientes hospitalizados geritricos (3), con una
prevalencia global de la mana finales de la vida del 6,0% en los pacientes
psiquitricos de mayor edad (8). Los estudios realizados en Amrica del
Norte informar que el 3% de los residentes de hogares de ancianos y el
17% de las personas mayores en las salas de emergencias psiquitricas
tienen BD (3, 9). Aproximadamente el 70% con OABD son mujeres (3).
Los cambios demogrficos y una mayor conciencia de BD pueden estar
causando un aumento en el nmero de OABD la bsqueda de atencin.
Un estudio australiano observ que la proporcin de individuos mayores
de 65 aos con BD aument de 2% en 1980 a 10% en 1998 (10).
La edad de inicio. Se estima que 5 - 10% de individuos con BD ser
edad 50 en el momento de la fi episodio manaco o hipomanaco
primera (3, 5, 11, 12). No hay ningn firmemente establecida de corte
o FF para EOBD frente LOBD, pero el consenso en las crticas
anteriores usan de manera habitual edad 50 aos como una
demarcacin (3, 13). Es conveniente reconocer este punto cuto FF,
mientras que al mismo tiempo, reconocer la investigacin adicional y
reciente que considera la edad de inicio desde una perspectiva ms
amplia vida til (14 - diecisis). Azorin y sus colegas (14) y Leboyer y
sus colegas (15) han llevado a cabo anlisis de subgrupos BD
basndose en la edad de inicio, y tenga en cuenta algunas erences di
ff distintas en caractersticas fenomenolgicas entre estos subgrupos.
las edades de aparicin temprana en, intermedio y de inicio tardo BD
en la revisin de
ISBD informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada
Leboyer y sus colegas (15) tenan entre 17, 27, y 46 aos,
respectivamente. En una investigacin separada de OABD, Nivoli y
colaboradores (16) observaron que los pacientes de edad avanzada con
BD (> 65 aos) eran ms propensos a tener una primera aparicin de un ff
caz despus de la edad de 40 aos en comparacin con personas ms
jvenes con BD ( 65 aos).
Depp y Jeste (3) identi fi ed 13 estudios OABD (definida como la edad
50 aos) que informaron la edad de inicio de cualquier trastorno
psiquitrico (en su mayora un afectiva) y ocho estudios que informaron la
edad al primer inicio de la mana. La edad media de la muestra fue
ponderada por
68,2 aos [desviacin estndar (SD) = 3,9, rango: 60 - 72]. Sin embargo,
una limitacin de la estimacin es que los 72 aos era la edad media
ms alta en el inicio a travs de muestras de estudio y algunos
pacientes tenan una edad ms avanzada en el inicio. La edad media
ponderada en el inicio de cualquier trastorno caz un FF era 48,0 aos
(SD = 6,4, rango: 28 - 65) y la edad de inicio de la mana era
56,4 aos (SD = 7,3, rango: 38 - 70). A los sntomas afectiva estaban
presentes desde hace 20 aos, en promedio, en OABD.
A pesar de las limitaciones metodolgicas en la literatura
existente que impiden una de fi nitivo conclusin con respecto a la
edad y siguientes de corte o de EOBD frente LOBD, el grupo de
trabajo consider que era importante hacer una recomendacin que
podra ayudar a mover el campo hacia adelante en una mayor
investigacin y una futuro amplio consenso. Como se ilustra en la
Figura 1, la edad de 50 aos parece ser un razonable corte-o ff, con
al menos algunos de consenso para EOBD frente LOBD. Teniendo
en cuenta los datos emergentes en los subgrupos con la edad on
diferencial y siguientes al inicio de toda la vida, el grupo de trabajo
OABD sugiri un mayor estudio y su posible consideracin de los 40
aos como un corte o FF que podran capturar una imagen ms
completa de aparicin tarda BD. futuros estudios de investigacin
deben tratar agresivamente para reclutar e inscribir a las personas
mayores de 50 aos con el fin de comprender mejor cmo puede
presentar BD y evolucionar durante toda la vida.
EOBD y LOBD pueden ser di formas ff Erent de BD, como EOBD
es ms estrechamente asociada con una historia familiar de un
trastorno afectiva (17), mientras que LOBD se asocia con el cerebro
(es decir, cerebrovascular) enfermedad (18 - 20). Aunque algunos
individuos con LOBD pueden tener una respuesta particularmente
pobre al tratamiento y un alto riesgo de deterioro cognitivo (21), otros
informes (22 - 25) sealan que LOBD puede recuperarse ms rpido o
ms robusta con el tratamiento en comparacin con EOBD.
La presentacin clnica y el diagnstico perdido. Slo erences ff menor
di han sido encontrados en la fenomenologa de ms edad en
comparacin con los pacientes ms jvenes con BD (10, 26) y de
EOBD frente LOBD (3). dife-
691
ajatovi et al.
rencias son ms pronunciados en los pacientes hospitalizados (26). La
mayor parte (17, 26 - 28), pero no todos, los estudios (25, 29, 30) han
encontrado caractersticas psicticas a ser menos frecuente en OABD,
mientras que la prevalencia de episodios depresivos en OABD se puede
aumentar (26).
Para BD en general, la prevalencia de diagnstico errneo es
alta, que van desde 48% (31) a 69% (32). Un estudio (33)
encontraron que, aunque misclassi diagnstico fi cacin pareca
disminuir con la edad, entre OABD la prevalencia de misclassi fi
cacin es todava considerable.
Curso de la enfermedad. Los datos limitados sobre el curso clnico en
OABD se han publicado. Aunque algunos pacientes tienen un curso
progresivo de la enfermedad con un aumento del riesgo de recurrencia
para cada nuevo episodio (34), en general, la recada que conduce a la
hospitalizacin psiquitrica parece disminuir con la edad (35). Esto puede
reflejar una atenuacin de la gravedad de los sntomas con el tiempo. Sin
embargo, los datos de un estudio prospectivo a largo plazo llevado a cabo
en Zurich, Suiza, sugirieron que el riesgo de recurrencia despus de
cualquier episodio de una afectiva parece estar aumentado entre las
personas mayores (36).
Las tasas de recuperacin parecen relativamente constante a
travs de un ff episodios ectantes en entornos de tratamiento
modernos para OABD (37). No est claro si la tasa de
recuperacin funcional vara con la edad o si la prevalencia y la
presentacin de la rpida er ff ciclismo di entre las personas de
edad y ms jvenes (3).
El riesgo de suicidio consumado en BD es ms alta en los pacientes
menores de 35 aos (38), lo que sugiere que OABD se asocia con una
disminucin en la tasa de suicidio. Esto es probablemente porque los
individuos incluidos en las muestras de OABD puedan representar un cohorte
sobreviviente ( 3). La tasa de suicidio entre los pacientes de mayor edad con
LOBD no ha sido especficamente investigado, pero no hay casos de
suicidio fueron identificados en un estudio de cohortes retrospectivo de
pacientes manacos ancianos hospitalizados durante un seguimiento de
seis aos (39). Sin embargo, una reciente revisin sistemtica y
meta-anlisis sobre los correlatos de los intentos de suicidio y las muertes
por suicidio en BD encontraron que la edad anterior al inicio de la
enfermedad se correlacion signi fi cativamente con el suicidio
(intentos 40).
Para llevar a casa puntos
Aunque algunos informes de fi ne OABD como ocurre en los
individuos 60 aos de edad, el grupo de trabajo propone que
OABD 50 aos considerarse como una demarcacin.
BD unos ECTS ff 0,5 - 1,0% de los adultos mayores, y BD en las personas
mayores es aproximadamente un tercio tan comn como en personas ms
jvenes.
692
La literatura anterior sugiere la edad> 50 aos como el corte o FF
para LOBD (edad al primer episodio manaco o hipomanaco),
pero, en base a la evidencia ms reciente, el grupo de trabajo
propone que OABD 40 aos considerarse como el lmite de edad
o FF.
Slo hay erences di ff menores en la fenomenologa de
EOBD frente LOBD. Con base en datos limitados, en LOBD,
el curso de la enfermedad puede ser progresiva, con un
aumento del riesgo de recurrencia.
oportunidades nicas en la investigacin epidemiolgica OABD incluyen el
estudio de la interaccin de la edad y la edad de aparicin de la enfermedad
en los resultados.
Neuropatologa y biomarcadores
La neuroimagen se utiliza en la prctica clnica para ayudar a identificar
anormalidades estructurales del cerebro, tales como apopleja, tumor, o
hidrocefalia que puede estar asociada con la manifestacin clnica de
OABD. Neuroimagen ofrece la oportunidad de examinar la relacin
entre biomarcadores estructurales, bioqumicos y funcionales y
sntomas clnicos de OABD tales como la inestabilidad del estado de
nimo y el deterioro cognitivo. Histricamente, la mayora de los
estudios de imgenes por resonancia magntica (IRM) de BD han
demostrado anomalas neuroanatmicas en la materia gris (41). El
papel de la enfermedad cerebrovascular en la fisiopatologa del estado
de nimo y los sntomas cognitivos en OABD ha sido un punto focal en
aumento. Sin embargo, la literatura sobre OABD se limita a un pequeo
nmero de estudios de resonancia magntica estructural, incluidos los
anlisis volumtricos de los estudios de imagen de dos di ff derrame
tensor (DTI) blanco hiperintensidades de la materia y el volumen de
materia gris, y. No hay estudios funcionales de resonancia magntica
funcional (fMRI) se han centrado especficamente en OABD.
De particular relevancia para OABD, los marcadores de la
inflamacin, el estrs oxidativo y la disfuncin mitocondrial podran
potencialmente ayudar a caracterizar las vas de apoyo a un modelo
de deterioro progresivo como individuos con edad BD
(neuroprogression). Las variables de confusin que deben ser
considerados cuando se estudia OABD con neuroimgenes incluyen
la heterogeneidad fenotpica, la edad de inicio de la enfermedad, la
comorbilidad mdica, deterioro cognitivo, y la medicacin
concomitante.
hallazgos estructurales. La mayora de los estudios de resonancia
magntica en el TB han demostrado anomalas regionales de la materia
gris, incluyendo frontal y estructuras subcorticales. Los estudios se
centraron en OABD han sealado volumen reducido en el caudado, en
contraste con los pacientes ms jvenes con BD (41). DTI mide los
patrones di ff derrame de molculas de agua, por lo tanto

proporcionar evidencia de alteraciones microestructurales de la materia
blanca. anisotropa fraccional (FA) se refiere a la coherencia de tractos
de sustancia blanca, con mayor FA asociado con una mayor integridad
estructural de la sustancia blanca y que representa mejor la salud del
cerebro (42). Los estudios demuestran DTI en OABD alterada cuestin
di ff usivity blanca en la corteza prefrontal orbitomedial,
potencialmente, un ff ejando prefrontal corticolmbica conectividad y el
estado de nimo de regulacin (43). Sin embargo, los estudios del IDO
en OABD son limitadas. Un informe reciente investig los cambios de
concentracin de la materia gris y alteraciones microestructurales en la
materia blanca en las regiones neocorticales y del cuerpo calloso en
OABD comparacin con los controles (44). concentracin de materia
gris se redujo en la nsula anterior derecha, la cabeza del ncleo
caudado, ncleo accumbens, putamen ventral, y la corteza orbital
frontal, mientras que un anlisis de los parmetros DTI demostrado un
descenso de FA en el cuerpo calloso ventral en OABD comparacin
con los controles.
espectroscopia de resonancia magntica (MRS) marcadores de la
bioqumica cerebral en OABD. MRS es una tcnica de neuroimagen
no invasiva que mide las alteraciones bioqumicas del cerebro. Tales
alteraciones pueden eventualmente servir como biomarcadores para
OABD, ayudando de diagnstico e ff orts y aclarar las etiologas
neurobiolgicos de caractersticas del estado de la enfermedad y
rasgo.
Neuroimagen como una ventana en la hiptesis neuroprogression. desregulacin
neuroqumico, neuroin inflamacin, el estrs oxidativo y la disfuncin
mitocondrial han especulado que desempear un papel en la etiologa
y el curso a largo plazo de BD (45, 46). Otros mecanismos putativos
incluyen dopamina excesiva y la neurotransmisin de glutamato, una
disminucin de las neurotrofinas del cerebro tales como el factor
neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), y el posible papel de la
epigentica. Estos mecanismos podran explicar los e ECTS ff txicos
de episodios del estado de nimo recurrentes que pueden llegar a ser
particularmente evidente en OABD como neuroprogression
caracterizado por el deterioro funcional y cognitivo. Estudios que
demuestran erences di ff volumtricas como funcin de la edad se
utilizan para evaluar la hiptesis de que el aumento de actividad de la
hormona del estrs cortisol durante los episodios de depresin BD
puede conducir excitotoxicidad acumulado en las regiones fi c
cerebrales especficas (47). Aunque los estudios de neuroimagen
demuestran una reduccin en volumen de la materia gris y
microestructurales alteraciones regionales en OABD (48), hay datos
inconsistentes para apoyar un modelo neurodegenerativa /
neuroprogressive BD. Sin embargo, estudios examinando longitudinal
volumtrico y la sustancia blanca
cambios microestructurales se limitan a seguimiento
ISBD informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada
medida a lo largo de unos aos en lugar de dcadas. Futuros estudios
que examinan los cambios estructurales de IRM largo de la vida (que
tambin identifican a los individuos que mueren temprano debido a causas
mdicas) pueden ser un enfoque ms fructfero para determinar la
presencia de BD como un trastorno neuroprogressive.
Neuroimagen tcnicas para identificar los ECTS e ff neurobiolgicos
y clnicos de litio. Dada la preocupacin con respecto a los ECTS e
ff acumulativos de BD en el tiempo, hay un inters en el uso de
neuroimagen para ayudar a evaluar el posible paliativo e ff orts de
tratamiento, en particular la terapia de litio, pero tambin otras
nuevas estrategias neuroprotectoras tales como el uso de NORTE- acetil
cistena (NAC), cidos grasos omega-3, los medicamentos
anti-inflamatorio, y estatinas (46). tratamiento con litio a largo plazo
se asocia con un aumento total de la materia gris (49), el aumento
de volumen del hipocampo (50, 51), y la disminucin de la materia
blanca anormalidades microestructurales (52). El e ff ect de litio en
hipocampo y volumen de materia gris es ms pronunciada que la de
otros estabilizantes del estado de nimo (53, 54).
Hallazgos usando litio-7 MRS prometedores para una
aplicacin clnica de MRS para ayudar a regular la dosificacin
de litio con ms precisin en OABD. Examinando el borde
superior del cuerpo calloso en un estudio de 4-Tesla MRS de
OABD tratada con litio, el aumento de cerebro, pero no el suero,
los niveles de litio se asociaron con un aumento de los sntomas
de depresin, as como la disfuncin ejecutiva frontal (55).
Adems, los niveles de litio cerebrales se asociaron con un
aumento de mioinositol (mI) y NORTE- acetil aspartato (NAA)
niveles (56).
Aumento de los niveles de NAA sugieren que el tratamiento con litio
tiene ECTS ff e neuroprotectores y neurotrficos, mientras que el
aumento de los niveles de IM puede reflejar una mayor actividad
monofosfatasa inositol con el tratamiento crnico con litio.
Para llevar a casa puntos
Los estudios de neuroimagen estructural en OABD muestran una reduccin
regional volumen de la materia gris, hiperintensidades de la sustancia blanca,
y las alteraciones bioqumicas.
Por el momento, las tcnicas de neuroimagen multimodelo
tales como fMRI, DTI, y MRS no apoyan claramente un modelo
neuroprogression en BD. Sin embargo, se necesitan estudios
adicionales que tienen una vida til y una perspectiva
longitudinal para hacer frente a esta rea de controversia de fi
nitivamente.
Las tcnicas de neuroimagen que pueden informar a una
comprensin de la neurobiologa cerebral potencialmente pueden
conducir al desarrollo de terapias neuropathologically informadas que
mejoran el estado de nimo, el funcionamiento y la cognicin en
OABD.
693
ajatovi et al.
Salud fsica
BD ha sido conceptualizado como un multisistmica en lugar de la
enfermedad cerebro-especfico (57, 58). Las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes, la obesidad, el abuso de sustancias, y
otras comorbilidades complican los resultados en personas con TB,
aunque un nmero limitado de estudios se han centrado
especficamente en OABD (59). Los pacientes con OABD tienen un
promedio de tres a cuatro condiciones mdicas comrbidas, incluyendo
el sndrome metablico (hasta 50%), hipertensin (45 - 69%), diabetes
mellitus (18 - 31%), enfermedad cardiovascular (9 - 49%), enfermedades
respiratorias (4 - 15%), artritis (16 - 21%), anomalas endocrinas (17 - 22%),
as como enfermedades atpicas tales como rinitis alrgica y el asma (6 -
20%) (59, 60). Aunque los pacientes con OABD tienen una mayor
carga de endocrinas, metablicas y enfermedades respiratorias que
los comparadores depresin unipolar (61),
la prevalencia global de mdicos
comorbilidad en OABD parece ser similar a la de las muestras
geritricos basados en la comunidad (59).
No hay estudios longitudinales y slo cinco estudios de
comorbilidad mdica que han incluido 50 o ms pacientes con OABD.
En un estudio basado en registros, los pacientes con TB tenan
mayor mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares y otras
fsicas y murieron un promedio de diez aos antes que la poblacin
general (62). A la luz de esta mortalidad prematura, los pacientes con
EOBD que sobreviven en la vejez es casi seguro que representan
una sana sobreviviente BD subpoblacin, y los estudios que se
centran slo en los individuos de 60 y ms all pueden no ser
verdaderamente representativa de la poblacin mayor de BD.
La enfermedad cerebrovascular y OABD. La enfermedad
cerebrovascular parece estar relacionada con el sntoma expresin
en OABD, aunque en la literatura se limita (63 - 66). ens ff Ste y
Krishnan (64) criterios propuestos para la mana vascular como un
subtipo cuando la mana se produce en el contexto de la enfermedad
cerebrovascular o deterioro neuropsicolgico. Algunos (67 -
69), pero no todos (65), los informes sugieren que LOBD se asocia con
signi fi deterioro cognitivo no puede. Un estudio observ que aquellos con
LOBD tenan una mayor prevalencia de la materia blanca
hiperintensidades en la regin parietal profundo y los ganglios basales en
comparacin con pacientes con EOBD y controles sanos (66). infartos
cerebrales silenciosos pueden estar presentes en ms de la mitad de los
pacientes con OABD, independientemente de la edad de inicio (63).
anormalidades metablicas y sistmica en la inflamacin tambin pueden
ser factores crticos de riesgo para la enfermedad cerebrovascular en
OABD (70). A pesar de una muestra reciente de OABD encontr que la
prevalencia de auto-reporte de la enfermedad cerebrovascular fue del 3%
(8), es posible que los futuros estudios que se centran especficamente en
el riesgo cerebrovascular y la edad
694
en el inicio de OABD puede ayudar a di ff erentiate un curso diferente de la
enfermedad (Fig. 1).
Trascendencia para la clnica el cuidado y la investigacin.
Aunque LOBD se asocia generalmente con una mayor carga de enfermedad
cerebrovascular que EOBD, la mayora de los pacientes con OABD tienen
evidencia radiolgica de la enfermedad cerebrovascular, independientemente
de la edad de inicio. Los mdicos deben abordar los factores de riesgo
vascular y ser sensibles a los primeros signos de la enfermedad, utilizando
pruebas de laboratorio, formacin de imgenes, y las evaluaciones adicionales
segn sea necesario. Teniendo en cuenta que los factores de estilo de vida
como el ejercicio y evitar el tabaquismo son potencialmente capaces
modificado y un ff ect resultados en las personas con trastorno bipolar (71), las
estrategias de prevencin para hacer frente a los factores de riesgo
cardiovasculares mdica y otros son un componente importante de la atencin.
Los estudios longitudinales en OABD necesitan para abordar el papel de la
carga cerebrovascular e investigar cmo las medidas preventivas pueden
reducir los riesgos.
comorbilidad fsica y la psicofarmacologa OABD. Un informe reciente
ISBD en control de la seguridad con el uso de farmacoterapias BD
(72) es particularmente relevante para OABD, dado que los pacientes
de mayor edad son susceptibles a los cambios relacionados con la
edad en la farmacodinmica estado de nimo-estabilizadoras,
farmacocintica, metabolismo y excrecin (73). Hay pocos datos de
alta calidad en OABD que examinan los mdicos e ECTS y siguientes
de la farmacoterapia, con la mayora de los estudios son de seccin
transversal y con muestras pequeas. La relacin de uso de litio a
largo plazo con la disfuncin renal se mantiene a confirmarse en
poblaciones geritricas (74). En los pacientes mayores usando litio,
posibles correlaciones de la enfermedad renal incluyen el uso de
diurticos y enzima convertidora de angiotensina (ACE)
inhibidores, y
ms altos niveles de litio en el contexto de la monitorizacin de litio
insuficiente (73). El ms robusto factores de riesgo renal en adultos
mayores son la diabetes, la hipertensin (75), y la disminucin renal
relacionada con la edad (76). Otros ECTS e ff a largo plazo de los
estabilizadores del nimo permanecen poco estudiados. usuarios de litio
mayores tienen una incidencia elevada (6% / persona-aos) y tasa de
prevalencia (32%) de hipotiroidismo (77, 78). La incidencia de
hospitalizacin debido a delirio es similar en pacientes de edad
avanzada tratados con litio y con valproato (78). uso agente antipsictico
en pacientes de mayor edad se asocia con mayores tasas de
hiperglucemia (79), as como un aumento de la mortalidad y el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (80, 81).
Para llevar a casa puntos
OABD se asocia con una amplia comorbilidad mdica. La
muerte se produce un promedio de diez aos antes que en
la poblacin general.

La mayora de los pacientes con enfermedad cerebrovascular OABD tiene,
independientemente de la edad de inicio.
OABD deben ser examinados regularmente por comorbilidad mdica.
El cuidado preventivo debe abordar modi fi factores de estilo de vida
capaces como el ejercicio y el tabaquismo. La estrecha colaboracin
entre la salud mental, atencin primaria, y los mdicos de la
especialidad es esencial.
comorbilidad mdica puede limitar las opciones de tratamiento para
OABD debido a la tolerancia del frmaco, drogas - interacciones de
drogas, y la alteracin del metabolismo de drogas. Los mdicos deben
elegir tratamientos contables para carga mdica, al tiempo que
minimiza ECTS ff lado de correos.
Se necesitan longitudinal prospectivo, multicntrico, y los
estudios de administracin de datos basados en la poblacin
para evaluar la carga, factores de riesgo y las consecuencias de
la comorbilidad mdica en OABD. Estos deben incluir idealmente
comparadores no psiquitricos y pacientes con TB durante toda
la vida.
Cognicin
Disfuncin congnitiva, reflectante esttica y
anomalas cerebrales dinmicos (82), se encuentra en
30% de los pacientes con OABD (83). La hiptesis de la reserva
cognitiva postula que los que tienen un mayor coeficiente de
inteligencia, nivel educativo, nivel ocupacional o tienen un menor
riesgo de desarrollar demencia (84). BD podra reducir la reserva
cognitiva o actuar sinrgicamente con otros mecanismos
neuropatolgicos (por ejemplo, enfermedades vasculares) para
acelerar el envejecimiento y deterioro cognitivo (35, 85 - 90).
Como se ha indicado anteriormente, si BD causa neuroprogression
o incluso una eventual demencia es objeto de controversia. Existente
estudios sobre la cognicin en OABD no resuelven este problema.
estudios transversales (91) y longitudinales primeros (92) sobre la
cognicin en OABD encontraron dficit neuropsicolgicos
pronunciados. Sin embargo, estos primeros estudios tuvieron
limitaciones metodolgicas. Los siete estudios revisados por Young y
sus colegas (91) incluyen slo dos estudios que evaluaron pacientes
eutmicos, y ningn estudio discriminado entre EOBD y LOBD.
Algunos estudios ms recientes con una mejor metodologa
confirmado la presencia de signi fi disfuncin cognitiva no puede en
eutmico OABD, pero no apoyaron el empeoramiento de la disfuncin
cognitiva anterior (93 - 96) o el declive cognitivo ms rpido en la
tercera edad (93, 96, 97). Sin embargo, se debe enfatizar que estos
eran relativamente estudios a corto plazo, con un perodo de
seguimiento de 1 -
3 aos. Un reciente meta-anlisis (68), que incluy pacientes
eutmicos OABD, utilizando integral
ISBD informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada
bateras y los grupos de control cognitivo, que se encuentra e ff ect
tamaos de deterioro para diez variables cognitivas analizadas en el
rango medio, a excepcin de uency fl fonmica y flexibilidad
cognitiva ( d = 0.80 - 0,88). Di ff erences en la magnitud de los
deterioros cognitivos no se encontraron en los pacientes adultos
jvenes frente a mayores, pero los hallazgos apuntan a un mayor
deterioro asociado con LOBD (68).
Se han publicado pocos estudios a largo plazo sobre la
asociacin entre BD y el funcionamiento cognitivo. De los cuatro
estudios anteriores (85, 98 -
100), los tres estudios basados en la poblacin (85, 98,
99) encontrado una asociacin positiva entre BD y la progresin
cognitiva, y la agrupacin de todos estos datos en un
meta-anlisis confirmada la asociacin (86). Un estudio
especficamente encontr que el riesgo de desarrollar demencia
aumenta con cada nuevo episodio ff caz (101). Un estudio
adicional basado en la poblacin ms confirmado la asociacin
cuando se ajusta por covariables importantes, incluyendo la
enfermedad cerebrovascular, la diabetes mellitus, la
hipertensin, lesin en la cabeza, pulmonar crnica
enfermedad, Relacionado con el alcohol trastorno,
trastorno relacionado con sustancias, visitas de pacientes externos, y las visitas de
pacientes hospitalizados (90). Un informe reciente de Gildengers et al. (48)
observaron que la mayor duracin de la enfermedad
se asocia con menor volumen de materia gris. Estudios
adicionales que controlan los factores de confusin (incluyendo
tratamientos que pueden ser neuroprotector), el uso diseos
longitudinales de duracin razonable (dcadas
ms bien que
< 10 aos), y comenzar en la edad adulta temprana son necesarios de fi
nitivamente a aclarar esta cuestin importante y todava-a-ser resuelta.
la funcin cognitiva en LOBD. Informes recientes utilizando una
batera cognitiva extensa han comparado LOBD frente EOBD.
Los pacientes con LOBD tenan ms extensos deterioros
neurocognitivos a pesar de las erences di ff en la cronicidad,
incluyendo dominios neurocognitivos como el Boston Naming
Test (69, 95, 102). Los peores resultados cognitivos observados
para LOBD frente EOBD apoyan la idea de que los mecanismos
etiolgicos di ff Erent podran estar involucrados. Adems,
algunas enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo,
demencia frontotemporal) tienen solapamiento clnico con OABD
sintomatologa, que puede resultar en un mal diagnstico en
algunos casos (88, 103). Nuevas tcnicas de imagen, como las
imgenes de amiloide o la tomografa por emisin de positrones,
pueden ser tiles en la evaluacin diagnstica de las personas
mayores con sntomas conductuales.
Los tratamientos para la disfuncin cognitiva en BD. No existen
tratamientos para la disfuncin cognitiva aceptados
695
ajatovi et al.
cin en BD. Los tratamientos convencionales y novedosos se han
examinado pero hasta la fecha no se han encontrado tratamientos
claras para ser e ff reflexivo y hay pruebas de que algunos
tratamientos, tales como inhibidores de la colinesterasa, pueden
causar la desestabilizacin (104). remediacin funcional es una
intervencin nueva y prometedora que capacita a los pacientes en el
uso de las habilidades neurocognitivas pero el rendimiento cognitivo
no necesariamente puede mejorar, y no existen datos en OABD (105).
grandes estudios de poblacin han sugerido que el litio podra
potencialmente aliviar el riesgo de demencia o la enfermedad de
Alzheimer (106 -
109), pero las limitaciones metodolgicas de los datos de observacin no
proporcionan una base FFI su ciente para recomendaciones de
tratamiento especfico para la cognicin en OABD.
Para llevar a casa puntos
La disfuncin cognitiva es frecuente en OABD y adversamente
la funcionalidad global ECTS ff.
El funcionamiento cognitivo es ms deteriorada en LOBD
frente EOBD y apoya di ff Erent modelos mecanicistas de la
fisiopatologa.
Los datos sobre la cognicin en OABD no proporciona evidencia su fi
ciente para rechazar o aceptar un modelo neuroprogression BD. Los
estudios futuros deben controlar los posibles factores de confusin,
tienen perodos de seguimiento ms largos, utilice los controles sanos,
y considerar el estado de la medicacin y el desgaste.
Los mdicos deben considerar la disfuncin cognitiva en el
tratamiento general de OABD, y deben tratar de evitar los
medicamentos que pueden empeorar la funcin cognitiva (por
ejemplo, medicamentos con una alta carga anticolinrgica).
enfoques de atencin
El tratamiento farmacolgico. La exclusin de un nico ensayo
controlado aleatorio (ECA) que an no ha sido publicado (110), los
estudios farmacolgicos sin gran escala, prospectivo, controlado se
han realizado en OABD. La literatura limitada consiste de
incontrolada, retrospectivo, de etiqueta abierta, o anlisis
secundarios de los estudios de edades mixtas ms grandes.
estudios de la depresin bipolar en OABD. En un multisitio,
12-semanas, ensayo abierto, 57 de tipo I y II los pacientes con OABD
(media de edad 66,5 aos, rango: 60 - 90) recibi complemento
lamotrigina (111). Las tasas de respuesta y remisin fueron 64,8% y
57,4%, respectivamente, con una dosis de lamotrigina media de
150,90 mg / da. UN post hoc anlisis secundario de dos ocho
semanas,
Doble ciego, aleatorizado, placebo-
estudios controlados en la depresin bipolar (112) en comparacin
quetiapina con placebo en pacientes de edades mixtas. En un
subgrupo de 72 pacientes de edad
696
55 - 65 aos, la remisin se produjeron ms a menudo con
quetiapina (300 mg / da y 600 mg / da) que el placebo en 45%,
48% y 28%, respectivamente. UN post hoc anlisis de datos de
estudios de monoterapia y terapia adyuvante mezclado en edad
con lurasidone examin la respuesta en los adultos mayores ( 55
aos) con depresin bipolar I asignados al azar a seis semanas
de lurasidone 20 - 60 mg / da o 80 - 120 mg / da, o placebo en el
estudio de monoterapia; o lurasidone 20 - 120 mg / da o placebo,
ya sea con litio o valproato en el estudio de terapia adyuvante
(113). La proporcin de los adultos mayores era 83/485 (17,1%)
en el estudio de monoterapia, y 53/340 (15,6%) en el estudio de
terapia adyuvante. el cambio en la media de Montgomery - Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) en OABD fue
significativamente mayor para el 20 lurasidone - 60 mg [ 15,4, p < 0,01,
e ff ect tamao (ES) = 0,86] y 80 - 120 mg ( 14,1, p < 0,02, ES = 0,74)
grupos versus placebo ( 7.1). terapia adyuvante con lurasidone
(versus placebo) en OABD se asoci con una numricamente
mayor pero no estadsticamente significativa mejora no puede fi
en MADRS ( 13,9 frente
11.1, no signi fi cativo,
ES = 0,26). Los estudios no controlados han notado una mejora en
OABD con aripiprazol (dosis media de 10,3 mg / da) (114), y con
asenapina (115). Los adultos mayores pueden ser generalmente
espera que tenga reducida la tolerabilidad y relativamente ms
adverso e ECTS ff relacionados con el frmaco que los individuos ms
jvenes, y en el caso de los frmacos antipsicticos Esto puede
manifestarse en particular por temblor u otros sntomas
extrapiramidales (4).
Los datos sobre el litio y valproato en OABD con depresin
aguda se derivan de unos pocos estudios retrospectivos de
edades mixtas (116 - 118). Sharma et al. (119) inform de una
mejora en la depresin en 12 pacientes con OABD ( 50 aos de
edad) con ciclo rpido con la adicin de litio a valproato. Los
datos sobre el tratamiento con litio o anticonvulsivos en
poblaciones BD de edades mixtas son muy sugestiva para la
prevencin de los intentos de suicidio y muertes, pero los datos
aleatorios adicionales son necesarios antes de sacar
conclusiones sobre ECTS ff e AntiSuicide relativos se puede
determinar (120). La relevancia de estos datos a OABD queda
por establecer.
Los pacientes con OABD son ms propensos a la toxicidad de
litio aguda debido al despacho reducida renal, la vulnerabilidad a la
comorbilidad mdica, y drogas -
interacciones medicamentosas con inhibidores de la ECA, antagonistas
del calcio, diurticos de tiazida y de bucle, y las drogas no esteroides
anti-inflamatorio (AINE) (121). los niveles de valproato deben ser
revisados regularmente, y los mdicos deben vigilar de drogas - interacciones
con otros medicamentos, especialmente en pacientes con
co-administracin de aspirina, warfarina, digitoxina, fenitona y lam-

otrigine (2, 122). Los niveles de amonaco pueden llegar a ser elevada,
incluso con niveles de valproato normales (123). Sorprendentemente, el
uso de litio ha disminuido a pesar de la ausencia de datos que muestran
una mejor tolerabilidad o e fi cacia de un medicamento sobre la otra
(124).
Hay pocos datos sistemticos sobre el uso de terapias electroconvulsiva
(TEC) en OABD. Los datos se restringen a los informes de casos, series de
casos, el consenso de expertos, y la extrapolacin de las poblaciones de
pacientes de edades mixtas. Una revisin de la literatura sugiere que la
terapia electroconvulsiva es un tratamiento seguro y ss caz correo para los
adultos mayores, incluyendo aquellos Ering Do ss de la mana severa o
intratable (125). Especial atencin a la funcin cognitiva bsica es
necesaria, con especial preocupacin para el tratamiento TEC bilateral. TEC
sigue siendo una opcin importante en el tratamiento de OABD cuando la
seguridad es una preocupacin (el suicidio y el riesgo mdico) o cuando los
ensayos farmacolgicos han demostrado ser adecuadas caz ine y ss.
mana bipolar aguda. Un ECA completado y varios de etiqueta
abierta y pequeos estudios retrospectivos han apoyado el cacia
e fi de litio en el tratamiento de la mana aguda en OABD. Sin
embargo, en un estudio retrospectivo de 12 pacientes con la
gama OABD (edad 60 - 74 aos) slo cuatro (33%) mostraron una
mejora despus de dos semanas de la terapia de litio (126). El
cacia e fi y la tolerabilidad de valproato en OABD mana como
monoterapia o adjunto se han sugerido por varios estudios no
controlados (119, 127 - 133). En un informe retrospectivo, Chen et
al. (134) encontraron cacia e fi comparable entre litio (niveles en
sangre: 0,8 - 1,3 mmol / L) y valproato (niveles sanguneos 65 - 90 l g
/ ml), con tasas de respuesta de 82% y 75%, respectivamente.
Los hallazgos del Instituto Nacional de Salud Mental financiados
por ECA multicntrico de Litio versus valproato para el tratamiento
agudo
de la mana entipo me OABD
(aos 60 aos) est pendiente de publicacin. los mostr viabilidad, aceptabilidad, y la mejora en la adherencia a la
resultados abordarn preguntas sobre la tolerabilidad y e fi
cacia de litio frente valproato en el tratamiento de OABD en
mana aguda, hipomana, o episodios mixtos (135).
UN post hoc anlisis de un estudio olanzapina-edad mixta (136)
inform sobre la respuesta al tratamiento dentro del grupo de los
adultos mayores (> 50 aos de edad) con la mana aguda tratados con
olanzapina o divalproato. El cacia e fi de quetiapina se ha informado en
un anlisis combinado de dos de 12 semanas, los ensayos aleatorios
que comparan quetiapina con el placebo en una de edades mixtas
muestra de BD (137). En un subgrupo de 59 pacientes de mayor edad,
los sntomas mejoraron significativamente ms con quetiapina (dosis
modal 550 mg / da) que el placebo. Recientemente, Baruch et al.
(138)
informado de una tasa de remisin 63% en 11 pacientes manacos ancianos
que reciben asenapina. Por ltimo, hay casos
ISBD informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada
informes y series de casos con carbamazepina (139,
140), gabapentina (141, 142), y la clozapina (143).
BD tratamiento de mantenimiento. En un anlisis secundario de 86
pacientes con OABD, lamotrigina era ms e ff reflexivo en el retraso de
la recada de la depresin, mientras que el litio fue ms e ff reflexivo en
el retraso de los sntomas manacos (2). En un estudio prospectivo,
Institutos Nacionales de Salud (NIH), financiado, de edades mixtas
ensayo de tratamiento BD, el 79% de los pacientes con OABD logra un
estado recuperado de al menos ocho semanas sin sntomas (144).
Mientras que los pacientes tuvieron, en promedio, 2,05 medicamentos
psicoactivos, el 42% de los pacientes con OABD que alcanzaron un
estatus recuperado estaban en monoterapia litio. En un estudio
prospectivo de OABD, Murray y colaboradores (145) encontr que la
respuesta a litio es independiente de la edad. Finalmente, un estudio
aleatorizado, de etiqueta abierta comparando litio para divalproex para
el mantenimiento BD en una de edades mixtas muestra BD mostr que
litio
monoterapia o de litio en combinacin con valproato fue
superior a valproato solo (146) y que la respuesta y tolerabilidad
en OABD no parecen er di ff de la de los pacientes ms
jvenes.
Las intervenciones psicosociales. La mayora de la literatura sobre las
intervenciones psicosociales en OABD se extrapola a partir de estudios de
edades mixtas o en base a los informes de los pacientes ancianos con
enfermedad mental grave en trminos ms generales. En un ensayo
aleatorizado de dos aos comparando el cacia e ff del Ayudando a las
personas mayores experimentan el xito (espera) y el tratamiento como
de costumbre (TAU) en los programas de OABD, Mueser y sus colegas
(147) encontraron que las esperanzas, que combina la formacin
profesional y la salud intervencin de la administracin (148), la mejora de
las habilidades sociales, el funcionamiento de la comunidad, auto-e fi
cacia, ocio y recreacin. Otro foco de intervencin psicosocial es
adherencia a la medicacin. Un pequeo estudio de la formacin
profesional para el cumplimiento de la medicacin OABD (MAST-BD)
medicacin, la depresin y algunos ndices de salud de la calidad de vida
(149). Otras intervenciones psicosociales prometedores para mejorar la
salud y el funcionamiento en los adultos mayores con enfermedades
mentales graves (150). Dado el deterioro cognitivo conocido visto en
OABD (151), las estrategias espec fi cas para mejorar el rendimiento
cognitivo (por ejemplo, rehabilitaciones cognitivas) son muy necesarios.
Los factores asociados con los resultados funcionales. Un componente
clave en la evaluacin de respuesta a la medicacin es la suposicin de
que la dosis de medicamento correcto se ha utilizado. La falta de pruebas
especfico para OABD limita proyecciones de pronstico y la formulacin
basada en datos de pautas de tratamiento. Sin embargo, la lit-
697
ajatovi et al.
eratura es bastante consistente que la adhesin pobres
medicamentos, consumo de sustancias concomitante y enfermedades
neurolgicas concomitantes disminuyen la respuesta al tratamiento en
OABD (152). Los factores adicionales un ff ejando resultados
funcionales en OABD incluyen niveles premrbida de estado
psicosocial, residencial, y ocupacional (153).
Nuevos enfoques de tratamiento y objetivos. tratamientos Novel BD
que se pueden orientar a los mecanismos biolgicos tales como en
la disregulacin inflamatoria, el estrs oxidativo y la disfuncin
mitocondrial (45) han atrado el inters. nuevos agentes incluyen
antioxidantes (por ejemplo, NAC), moduladores mitocondriales (por
ejemplo, la coenzima Q10), o en moduladores inflamatoria (por
ejemplo, AINE) (45). Hasta la fecha, ha habido pocos estudios
espec fi cos de nuevos agentes en OABD (154).
Para llevar a casa puntos
La exclusin de un nico ensayo aleatorio no publicado an, hay
gran escala, los estudios prospectivos y controlados se han llevado
a cabo en OABD.
Nuevas datos apoyan la utilidad potencial del litio en OABD.
Ms limitada datos proporcionan informacin sobre el uso de
lamotrigina y varios de los medicamentos antipsicticos
atpicos -
en particular, la quetiapina y lurasidone.
No hay estudios controlados psicosociales espec fi ca a OABD, aunque
los estudios en enfermedades mentales graves en trminos ms generales
sugieren la posibilidad de que los correos ECTS positivos ff sobre la salud
y el funcionamiento.
Hay una necesidad de estudios de tratamiento bien diseados y con poder
estadstico adecuado en OABD.
Conclusiones y direcciones futuras
El nmero de individuos con OABD aumentar y los sistemas de
salud ya sobrecargados tendr que adaptarse a este cambio
demogrfico. BD puede ser una enfermedad devastadora que
reduce la vida til de una dcada o ms, adems de provocar la
comorbilidad psiquitrica y mdica sustancial. La acumulacin de
la investigacin sobre OABD pone de relieve la importancia de una
perspectiva de vida til en la investigacin y la atencin clnica.
Comorbilidades asociadas con OABD tambin son evidentes a lo
largo de la vida til, en particular en los jvenes y los adultos ms
jvenes con BD (155, 156).
La terminologa jerrquico propuesto por el grupo de trabajo
sobre ISBD OABD (Fig. 1) considera carga mdica acumulativo y
menor esperanza de vida y propone la de fi nicin (y) que estudian
las personas de edad 50 aos como OABD. Hay una necesidad
de mejorar nuestra comprensin de los factores mecanicistas
698
explicando EOBD frente LOBD; el grupo de trabajo ISBD sugiere que
la investigacin futura debe incluir un mayor nmero de personas
mayores de 50 aos o ms para obtener una mejor apreciacin de las
posibles variables etiolgicas y procesos que un resultado de salud y
siguientes ect en la segunda mitad de la vida para las personas con
TB.
Como se observ en ambas tablas 1 y 2, preguntas crticas acerca
de BD durante toda la vida podran hallar sus respuestas en la
investigacin de OABD. Por ejemplo, hacer cognitiva hallazgos apoyo
LOBD como un subtipo diferente? Adems, cul es la trayectoria
esperada y el pronstico de OABD? Podemos comprobar el postulado e
neuroprotector ff ect de algunos tratamientos, como el litio? Los
factores de estilo de vida tales como la actividad / ejercicio al ff ect
resultados a largo plazo para las personas con TB?
El campo de la investigacin BD necesita un modelo que describe la
evolucin enfermedad a largo plazo (157, 158), y el modelo de ensayo
BD debatido (157) es particularmente relevante para OABD. Una
cuestin central es si BD provoca neuroprogession (45). Este fue el tema
ms controvertido dentro del grupo de trabajo OABD. Si el deterioro
cognitivo y asociados biomarcadores aumentan con la cronicidad, se
podra esperar mayores dficits de fi entre OABD. Sin embargo,
resultados de las investigaciones se mezclan, en funcin de la
metodologa del estudio. Los estudios clnicos a corto plazo por lo
general no han encontrado un impacto signi fi cativo relacionada con la
edad en la cognicin pero los estudios basados en la poblacin a largo
plazo han encontrado un riesgo progresivo de deterioro cognitivo en
pacientes con TB. Una advertencia importante
es
que los pacientes con OABD en muestras de investigacin representan
una cohorte sobreviviente. Evaluacin durante toda la vida es esencial
para poner a prueba una hiptesis bastante neuroprogression BD y
resolver la controversia continu.
La base de pruebas de tratamiento para OABD es limitado. Dada
la reciente retirada de las compaas farmacuticas y algunos
programas nacionales de investigacin de la investigacin de ensayos
clnicos, es poco probable que veremos los tipos de ensayos
prospectivos y la cabeza-a-cabeza en OABD que han sido durante
mucho tiempo un 'estndar de oro' para guiar el tratamiento
recomendaciones. Los enfoques alternativos tales como la extraccin
de registros de casos y otras grandes bases de datos que incluyen
muestras razonables de OABD pueden ayudar en la comprensin de
los e ECTS y siguientes de las terapias existentes. Sin embargo,
incluso las tcnicas de anlisis que tratan de controlar las variables de
confusin no pueden permitir a los investigadores a responder
preguntas sobre el cerebro de salud e ECTS y siguientes de
tratamientos usados comnmente. Los avances tecnolgicos en la
neuroimagen puede ayudar a aclarar los ECTS e ff biolgicos y
clnicos del tratamiento farmacolgico. Estas tcnicas aplicadas a
OABD
 ISBD informe sobre el trastorno bipolar, la edad avanzada

Tabla 1. preguntas de investigacin importantes y recomendaciones para BD-2015 de mayor edad - 2025

Preguntas de investigacin Hay una fi diferencia significativa en la edad de inicio de la neurofisiologa (posiblemente identi fi cado en la resonancia magntica cerebral o
tomografa computarizada), la respuesta al tratamiento, o asociaciones genticas? Se LOBD un subtipo nico?

BD se asocia con el deterioro cognitivo o demencia eventual (neuroprogression)?

Cul es el curso longitudinal de los pacientes con un episodio manaco en la vejez? Qu patrn previo a predecir el patrn final de la vida? Qu BD
'queme'? El tipo de episodio o frecuencia predicen disminuciones funcionales?
Cmo puede mdica (especialmente vascular) comorbilidad afectar a la expresin y el resultado de OABD?
Para los medicamentos medidos por nivel en sangre (litio, valproato), lo que es la dosis ptima y el rango de suero para OABD comparacin con los pacientes ms
jvenes con BD? Puede disminuir ms bajos niveles sricos de litio dosis o ser tan eficaz como la dosis ms alta o ms niveles en OABD? Tiene el efecto del litio
sobre la funcin renal mayor que sus efectos sobre la estabilizacin del estado de nimo y la calidad de vida?

Dada la mortalidad (recuadro negro US Food and Drug Administration) advertencias de uso de frmacos antipsicticos atpicos en pacientes geritricos con
demencia, que pueden ser utilizados con seguridad en OABD?
Pueden litio y otros estabilizadores del estado de nimo proteger contra el deterioro cognitivo?
Cules son los efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos de medicacin en BD?

Son espec fi cos tratamientos psicosociales eficaces en el tratamiento agudo y de mantenimiento?

Cmo podra preventivas enfoques de atencin que integran el estilo de vida y la salud fsica afectar a los resultados de salud en OABD?

Investigacin Agresiva inscribirse / contratar a personas mayores de 50 aos y mayores en los futuros estudios de investigacin con el fin de informar a una mejor
recomendaciones comprensin de la presentacin y la evolucin de la DO en la segunda mitad de la vida.
Investigar modelos de atencin integral que manejan tanto la salud fsica y mental.
Espec fi camente intento de probar o refutar la emisin de neuroprogression en BD. Desarrollar una red de centros asociados que seguir a sujetos
con OABD usando evaluacin inicial similar y protocolos longitudinales.

Desarrollar una base de datos clnicos annimos que se puede utilizar para las preguntas de investigacin bsica.

Desarrollar un banco gentico annima. Incluir una evaluacin de la edad de inicio en las genealogas BD. Desarrollar una base de datos de
evaluacin cognitiva annima que incluye un protocolo de evaluacin anual. Establecer un consenso sobre las evaluaciones cognitivas comunes que
son ms relevantes para OABD.
Desarrollar recomendaciones de las normas mnimas de las tcnicas de neuroimagen.

BD = desorden bipolar; LOBD = de inicio tardo trastorno bipolar.

Tabla 2. oportunidades nicas que ofrece el estudio de OABD
OABD la investigacin puede ayudar a dilucidar la relacin entre la regulacin del
estado de nimo y la cognicin, dada la interseccin de BD y el deterioro cognitivo.
Los investigadores pueden seguir longitudinalmente el curso clnico de BD durante
toda la vida y, en particular, ponen a prueba la
Neuroprogression hiptesis.
OABD la investigacin puede ayudar a identificar los factores asociados con la resistencia
y la supervivencia en la vejez.
Estudio de OABD puede ayudar a identificar neurocircuitos de la regulacin del humor
mediante el examen de los cambios en el funcionamiento y la estructura del cerebro
asociadas con el envejecimiento y las condiciones mdicas / neurolgicos tales como
(cambios volumtricos y neuroconnectivity) con accidente cerebrovascular e hipertensin.
modalidades de imagen ms recientes tienen un gran potencial en la caracterizacin de la
naturaleza y ubicacin de neuropatologa en los adultos mayores. El aumento de la
prevalencia de la neuropatologa en OABD puede ayudar a arrojar luz sobre la patognesis
de la BD en adultos ms jvenes.
El uso de registros y bases de datos grandes de salud administrativa en materia de
entrada epidemiolgica cuando hay datos limitados de ensayos aleatorizados y
controlados en los adultos mayores. Esto puede ser especialmente fructfero en las
jurisdicciones en las que hay datos disponibles sobre los medicamentos recetados para
los adultos mayores. Estos datos pueden ser vinculados a otros datos administrativos,
incluyendo hospitalizaciones, el diagnstico y la mortalidad.
puede ayudar a identificar la fisiopatologa subyacente y la
patologa relevante a BD durante toda la vida.
Por ltimo, la conceptualizacin de BD como condicin multisistmica
permite a los mdicos e investigadores para hacer frente a los retos de la
comorbilidad. Los modelos integrados de atencin de la salud que
manejan tanto fsica y mental (159) son particularmente relevantes para
OABD. Tenemos la esperanza de que el aumento de inters en BD ya
que un ECTS ff individuos en sus ltimos aos, los sistemas sanitarios y
la sociedad avanzar la atencin a todas las personas con TB.
afiliaciones
un Departamento de Psiquiatra de la Case Western Reserve University School of
Medicine, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland OH EE.UU., segundo
Programa de Trastorno Bipolar, Instituto de Neurociencias de la Universidad
Favaloro, Buenos Aires, Argentina, do Departamento de Psiquiatra de la
Universidad de Pittsburgh School of Medicine, Western Psychiatric Institute y
Clnica, Pittsburgh PA EE.UU., re Departamento de Psiquiatra Geritrica, GGZ
inGeest, Instituto EMGO de Atencin e Investigacin de la Salud, VU University
Medical Center, Amsterdam, Pases Bajos, mi Michael E. DeBakey VA Medical
Center, F Menninger Departamento de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento,

BD = desorden bipolar; OABD, el trastorno bipolar, la edad avanzada.

699
ajatovi et al.
Baylor College of Medicine, Houston TX, gramo Divisin of Geriatric Psychiatry,
McLean Hospital, Harvard Medical School, Boston MA EE.UU., marido Psychiatric
Center de Copenhague, Rigshospitalet, Hospital de la Universidad de
Copenhague, Copenhague, Dinamarca, yo Duke University Medical Center,
Durham, NC, EE.UU.,
j Instituto de Neurologa Cognitiva (INECO), k Instituto de Neurociencias de la
Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina,
lUDP-INECO Fundacin Ncleo de Neurociencia (UIFCoN), Universidad Diego
Portales, Santiago, Chile, metro Cient fi co Nacional y Consejo Superior de
Investigaciones Tcnicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina, norte Consejo (ACR)
Centro Australiano de Investigacin de Excelencia en Cognicin y sus trastornos,
Universidad de Macquarie, Sydney NSW Australia, o Departamento de Psiquiatra de
la Universidad de Toronto, Toronto ON, pag Geri Partido Research Group, Jewish
General Hospital, Montreal QC Canad, q Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, r Departamento de Farmacologa, Laboratorio de Biologa Molecular Psychiatry,
INCT de Medicina Traslacional - CNPq, Hospital de Cl nicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, Brasil, s Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Medicina de
Taipei hospital, t Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Medicina de Taipei, Taipei, Taiwn, u Weill
Cornell Medical College y el Hospital Presbiteriano de Nueva York, White Plains NY
EE.UU., v Departamento de Psiquiatra de la Sunnybrook Centro de Ciencias de la
Salud, Universidad de Toronto, Toronto ON Canad
revelaciones
MS ha recibido becas de investigacin de P fi zer, Merck, OrthoMcNeil Janssen,
Fundacin Reuter, Woodru ff Fundacin, Fundacin Reinberger, Nacional
Institutos de la Salud
(NIH), Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC); ha sido
consultor de soporte, Profase, Otsuka, Sunovion, P fi zer, y Amgen; y ha
recibido regalas de Springer Press, Johns Hopkins University Press, Oxford
Press, Dia, Lexicomp, y la compensacin por actividades de FMC del Instituto
Americano de Mdicos, Educacin MCM, y CMEology. SAS ha recibido becas
de investigacin de Servier; y ha servido como consultor para Abbott,
AstraZeneca, GlaxoSmithKline y Tecnofarma. AGG ha recibido fondos del NIH.
BPF ha recibido subvenciones de la Fundacin de la familia de Rogers; y ha
sido consultor de Sunovion, Inc. LVK ha sido consultor de Lundbeck y
AstraZeneca. JB ha recibido becas de investigacin de AstraZeneca, Bosque,
Takeda, y los NIH. FM ha recibido subvenciones de FONCyT-PICT 2012-2014,
FONCyT PICT-2012-1309, y la Fundacin INECO. SR ha recibido fondos de los
Institutos Canadienses de Investigacin en Salud (CIHR) y Fonds de Recherche
Sant correo Queb CE (FRSQ). ARR ha recibido becas del CNPq (Ci ^ encia
sem Fronteiras, 40.00032 / 2012-0 y Universal 473515 / 2013-0). RRA es
apoyado en parte por el NIMH K02 MH067028, y recibe otro apoyo para
investigacin de NIMH. AD, RKA, SNTMS, SYT, y KIS no tienen ningn
conflictos de inters para informe. Esta publicacin fue apoyado en parte por
NIMH KOZ MH0670 (RCY).
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