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Para poder construir una historia clnica adecuada debe contar con los
conocimientos de psicopatologa y de clnica psiquitrica.
Identificacin
Motivo de consulta:
Fuente de informacin:
Historia personal
Paciente naci en Concepcin, sin problemas de desarrollo fisico ni emocional, el
2/3 hermanos (hombres todos), siempre ha vivido con su madre y su padre. Padre
es camionero y mam duea de casa, relata que se vea poco con pap. Relata
que en sus primeros ao no vea seguido a pap e incluso pensaba que no era su
pap.
En su poca escolar se define como estudioso, multifactico. De buen
rendimiento, destaca su capacidad de liderazgo.
En su etapa de educacin media destaca que empez a pololear y la pas
pololeando, buen rendimiento, destaca su inters poltico y organizativo. Particip
en el centro de alumnos. Tuvo problemas en el colegio por este liderazgo, refiere
haber estado en control con orientador.
Milit en el partido radical, fue lider universitario durante las movilizaciones del
2006. Aprobo sus ramos (ver mas en enfermedad actual)
Personalidad.
Personalidad: refiere ser perfeccionista y detallista. Impresiona autocrtico y analtico.
Durante la anamnesis relata que ha tenido problemas en trabajo por no compartir con ss
compaeros de trabajo. Se define como introvertido, y muy ordenado. Destaca en la
anamnesis problemas de convivencia.
Hbitos:
Cigarros 5/da todos los das
No consume alcohol hace 2 meses
No consumo marihuana
Antecedentes socioeconmicos.
EXAMEN PSICOPATOLOGICO
5- Pensamiento:
- Estructura y forma.
- Control.
- Velocidad.
- Contenido: describir tipo de ideas y de pensamiento. Consignar presencia o
ausencia de pensamiento anormal.
6- Sensopercepcin:
- Ilusiones.
- Alucinaciones.
- Pseudoalucionaciones.
7- Afectividad:
Pronnciese sobre cada uno de estos aspectos:
- Estado de nimo.
- Emociones. Control y reactividad
- Sintonizacin e irradiacin.
En la evaluacin de la afectividad se aconseja al entrevistador estar conciente
de que su propia expresin emocional modifica la del paciente. As, por ejemplo,
no debe dejarse contagiar a priori con la emocionalidad inicial que paciente
presenta, especialmente en relacin a sintomatologa depresiva. Es recomendable
mostrarse inicialmente cauto y neutro, aunque acogedor y sereno; y en etapas
posteriores de la entrevista mostrar variaciones en su propio tono e intensidad del
lenguaje y gestualidad, incluyendo dentro de lo posible pinceladas de humor para
evaluar los cambios que se producen en la afectividad del paciente. Solo as podr
evaluar la reactividad emocional. Es frecuente que el entrevistador ante un
paciente aparentemente depresivo sintonice con un lenguaje monocorde, baje la
intensidad del volumen y emita seales verbales o gestuales que pudiesen
intensificar los sntomas en aquellos pacientes sugestionables o con fines
gananciales, o angustiar a quienes sospechen gravedad de su cuadro.
8- Funciones cognitivas:
- Atencin y concentracin.
9- Introspeccin:
- Conciencia de enfermedad.
- Nocin de enfermedad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Consignar los diagnsticos diferenciales PROBABLES.
El diagnostico diferencial debe hacerse en relacin al paciente especifico, no
respectos de los posibles diagnsticos diferenciales de la hiptesis diagnostica.
Debe consignar la fundamentacin de los diagnsticos diferenciales
COMENTARIO
Redacte en prosa, y en no ms de una pgina, un resumen integrador y
comprensivo, con especial nfasis en la enfermedad actual, y en el curso, en el
caso de las enfermedades de evolucin prolongada, y su razonamiento clnico,
que permita que Ud., y quien lea posteriormente la historia clnica que Ud. ha
elaborado, tengan un visin integral del paciente, tomando como base la
informacin ms relevante recogida en su proceso clnico. Utilice aqu lenguaje
psicopatolgico. . (Debemos hacer nfasis en debe ser slo un resumen de lo
verdaderamente relevante. No recurra a copiar y pegar trozos completos de la
anamnesis).
Considere en su comentario:
Inicie el comentario con un prrafo que resuma las caractersticas del paciente,
y de su contexto, de un modo como breve y claro, por ejemplo: Paciente de sexo
femenino, de 40 aos de edad, empleada de comercio, de buena situacin
socioeconmica, domiciliada en Concepcin, sin antecedentes mrbidos de
importancia y personalidad normal. Continu con el resumen de la enfermedad
actual, con formulas tales como: En Mayo del ao.., luego de haber sufrido.
comienza a presentar sntomas ansiosos y depresivos caracterizados por, que
finalmente se consolidan como un episodio depresivo moderado, de acuerdo a los
criterios CIE-10. Luego, continu con el resto de los aspectos del comentario,
con formulas como las que siguen:Al examen psicopatolgico destaca, la
paciente ha tenido una vida en la que destacan como eventos relevantes los
que podran relacionarse con su cuadro actual, ya que..; Se plantean como
diagnsticos. ya que.; Se plantean como diagnsticos
diferenciales.. los que se descartan ya que no se cumple. ( O bien:lo
que no es posible descartar sin efectuar). Por lo anteriormente expuesto se
propone (exponer en forma resumida el plan de tratamiento y el plan de
seguimiento)
Alumno:
Tutor:
Mdico tratante:
Docente evaluador:
Carrera/Curso:
UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Nuestros agradecimientos a los pacientes, alumnos, residentes y docentes que han contribuido a
estos apuntes.
Prof. Mario Muoz R.
Profesor Titular de Psiquiatria
Universidad de Concepcion