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MODELO DE HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA 2014-C

La Historia Clnica no es el mero registro de la informacin obtenida en la


entrevista, sino que es el resultado de la elaboracin de esa informacin en
un todo coherente, comprensible y claro.

Para poder construir una historia clnica adecuada debe contar con los
conocimientos de psicopatologa y de clnica psiquitrica.

Consigne con claridad los datos obtenidos en la entrevista.


La historia clnica, en nuestras asignaturas, debe ser realizada desde la
perspectiva de un mdico general, en atencin primaria.
No olvide que la informacin que Ud. registre ser utilizada por otros, y, tal vez, en
mucho tiempo ms; por ello es tambin conveniente no utilizar abreviaturas ni
siglas, a no ser que las explicite en el mismo lugar. Tampoco es conveniente
utilizar nombres comerciales de frmacos, a menos que, entre parntesis, registre
el nombre de la molcula o principio activo.
No incluya informacin irrelevante. Trate de que su historia sea breve (No ms de
10 pginas), clara y fluida, pero sin omitir nada relevante.
La informacin textual del paciente, que Ud. considere importante consignar tal
como el paciente lo expresa, escrbala entre comillas.
No olvide incorporar los nmeros de las pginas.

Servicio o Centro de atencin:


N Ficha Clnica:
Tipo de atencin: (consignar si es atencin ambulatoria u hospitalizada)
Fecha de ingreso:
Fecha de confeccin de Historia:

Identificacin

Nombre: (solo en historia corregida, que va a quedar disponible en el Servicio o


centro de salud, si no es as SOLO INICIALES)
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Domicilio:.
Previsin:
Contexto y desarrollo de la entrevista: Todo ok, paciente cooperador.

Motivo de consulta:

Paciente en control desde hace 1 mes diagnosticado de Trastorno de crsis de


pnico en tratamiento EN Valdivia, actualmente cambio de residencia por lo que
ser tratado en este consultorio (paciente nuevo).
En psicoterapia y Escitalopram

Fuente de informacin:

Paciente, y antecedentes medico que el entrega


Enfermedad actual

En el 2006 inicia episodios de

Enfermedad mental previa.


Crisis caracterizadas por dolor de cabeza, sensacin de ahogo, vision borrosa,
sensacin de muerte inminente, Se despera y suda, que duraban alrededor de de
1 hora. Cedan al estar tranquilo y concentrarse, relajarse pensando que nada
pasara.
Posterior al inicio de este cuadro, 2 aos despus decide dejar la carrera que
cursaba en ese entonces (Derecho), ya que atribua estos sentimientos y
episodios a otros factores como la presin universitaria, y el trmino de una larga
relacin. Refiere que al iniciar cuadro tena 2 a 3 crisis por semana.
Ingresa a trabajar, y crisis disminuyeron en intensidad y frecuencia a 1 por haber
entrado a trabajar en una oficina, donde no tena presin, disminuyeron a 1 por
mes, y no guardaban relacin con su vida diaria, si no por lo general se gatillaban
durante sus actividades sociales.
Evoluciona bien hasta el ao 2009, donde ingresa a nuevo trabajo donde tenia jefe
directo, que lo vigilaba y por ende senta mayor presin, y le obligaban a
socializar, un lugar con muchos pelambres y cosas de pasillo. Durante ese
periodo crisis aumentaron a 1-2 crisis por semana.
Volvi a estudiar el 2010 ( Derecho), no le gustaba universidad por su orientacin
catlica.
Refiere que por problemas econmicos dejo la carrera. Y se fue a estudiar
psicologa a Valdivia. Durante periodo intercrisis refiere que se encontraba
ansioso, estresado, a la espera de que llegara algo, dice que ansiedad interferia
con sus vida diaria, no poda planificarse, senta que perda el control, aunque este
estrs nunca afecto su sueo.
Al llegar a Valdivia crisis disminuyen, paciente se siente muy ansioso, expectante,
al siguiente ao (2014) desde Enero ansiedad aumenta an ms, provocando
aumento en el consumo de cigarrilos. En Marzo inicia crisis de pnico, con mayor
intensidad que anteriores y aumentan a 3 a 4 por semana. Paciente decide
consultar en Junio, debido al aumento de las crisis que inteferian en su vida
cotidiana. Desde inicio de psicoterapia y tratamiento farmacologico no ha
presentado nuevas crisis

Paciente refiere que desde inicio de tratamiento, hasta ahora no ha presentado


nuevas crisis.

Historia personal
Paciente naci en Concepcin, sin problemas de desarrollo fisico ni emocional, el
2/3 hermanos (hombres todos), siempre ha vivido con su madre y su padre. Padre
es camionero y mam duea de casa, relata que se vea poco con pap. Relata
que en sus primeros ao no vea seguido a pap e incluso pensaba que no era su
pap.
En su poca escolar se define como estudioso, multifactico. De buen
rendimiento, destaca su capacidad de liderazgo.
En su etapa de educacin media destaca que empez a pololear y la pas
pololeando, buen rendimiento, destaca su inters poltico y organizativo. Particip
en el centro de alumnos. Tuvo problemas en el colegio por este liderazgo, refiere
haber estado en control con orientador.

Milit en el partido radical, fue lider universitario durante las movilizaciones del
2006. Aprobo sus ramos (ver mas en enfermedad actual)

Personalidad.
Personalidad: refiere ser perfeccionista y detallista. Impresiona autocrtico y analtico.
Durante la anamnesis relata que ha tenido problemas en trabajo por no compartir con ss
compaeros de trabajo. Se define como introvertido, y muy ordenado. Destaca en la
anamnesis problemas de convivencia.

Antecedentes mrbidos personales

Alrgico al polen en tratamiento con Loratadina.

Hbitos:
Cigarros 5/da todos los das
No consume alcohol hace 2 meses
No consumo marihuana
Antecedentes socioeconmicos.

Actualmente no trabaja, vive en casa de padres, aparentemente no tiene carencias


y cuenta con servicios bsicos. Relata que de vez en cuando trabaja como
certificador de pesca los fines de semana (carrera tecnica de su liceo)

Historia familiar y red de apoyo

Su padres actualmente casados y todo ok.


Buena relacion con sus padres, aunque refiere que pare es introvertido y se refiere
a el de ud.
Sus hermanos (20) con el menor, refiere una relacin buena, en la que hermano
es la contencin y su ayuda ya que estudia psicologa. Hermano mayor (34) sale
a carretear y cosas as. Relacin ms cercana (partner)
Mejor amigo, trabaja en carniceria, amigos de toda la vida, gran apoyo desde inicio
de enfermedad.

Antecedentes mrbidos familiares

FA pap antec trombo angioplastia


HTA mam

EXAMEN PSICOPATOLOGICO

Utilice sistemticamente la pauta que se entrega adelante, de tal modo que


ningn aspecto importante quede fuera de su consideracin. Frente a cada uno de
los de esta pauta aspectos Ud. debe registrar su evaluacin clnica (una
calificacin posible es que no hay alteraciones, o que el aspecto evaluado se
encuentra dentro de lmites normales). Si encuentra alguna alteracin descrbala
con el mximo de detalles y nomnela segn el lenguaje psicopatolgico. Si le es
posible, cuantifique, en trminos generales, la magnitud de la alteracin (utilizando
expresiones tales como levemente, moderadamente, notoriamente)

Puede escribir el resultado de su examen en prosa, de este modo le ser


ms legible a quien se informe ms adelante utilizando su historia y, por otra
parte, le ser ms fcil su utilizacin como base para elaborar el comentario.

Describa, aun ms detalladamente, aquellos aspectos en los que la historia


clnica ha evidenciado alguna alteracin.

1- Apariencia: sexo, concordancia de aspecto con edad cronolgica, constitucin


(biotipo), higiene y vestimenta, contacto visual (consigne si el aspecto del paciente
es adecuado o inadecuado, si es inadecuado. Describa).
2- Actitud hacia el examinador y hacia la situacin de entrevista: cooperadora,
atenta, interesada, seductora, aptica, hostil, etc. Se debe consignar la calidad del
contacto que se consigue establecer.

3- Mmica y actividad psicomotora:


- Mmica ( fascie)
- Postura.
- Movimientos y Movimientos anormales.
4- Lenguaje:
- Articulacin.
- Fluidez.
- Velocidad.
- Claridad.
- Volumen.

5- Pensamiento:
- Estructura y forma.
- Control.
- Velocidad.
- Contenido: describir tipo de ideas y de pensamiento. Consignar presencia o
ausencia de pensamiento anormal.

6- Sensopercepcin:
- Ilusiones.
- Alucinaciones.
- Pseudoalucionaciones.

7- Afectividad:
Pronnciese sobre cada uno de estos aspectos:
- Estado de nimo.
- Emociones. Control y reactividad
- Sintonizacin e irradiacin.
En la evaluacin de la afectividad se aconseja al entrevistador estar conciente
de que su propia expresin emocional modifica la del paciente. As, por ejemplo,
no debe dejarse contagiar a priori con la emocionalidad inicial que paciente
presenta, especialmente en relacin a sintomatologa depresiva. Es recomendable
mostrarse inicialmente cauto y neutro, aunque acogedor y sereno; y en etapas
posteriores de la entrevista mostrar variaciones en su propio tono e intensidad del
lenguaje y gestualidad, incluyendo dentro de lo posible pinceladas de humor para
evaluar los cambios que se producen en la afectividad del paciente. Solo as podr
evaluar la reactividad emocional. Es frecuente que el entrevistador ante un
paciente aparentemente depresivo sintonice con un lenguaje monocorde, baje la
intensidad del volumen y emita seales verbales o gestuales que pudiesen
intensificar los sntomas en aquellos pacientes sugestionables o con fines
gananciales, o angustiar a quienes sospechen gravedad de su cuadro.

8- Funciones cognitivas:

Pronnciese sobre cada uno de estos aspectos:

- Conciencia. (consignar siempre su estado). En caso de alteracin aplique y


registre escala de Glasgow.

- Memoria (fijacin, conservacin y de evocacin) (inmediata, mediano, y


largo plazo).

- Orientacin tmporo-espacial y autopsquica.

- Atencin y concentracin.

- Inteligencia: considere lenguaje, vocabulario, comprensin, escolaridad,


repitencias, y evale con un esquema clnico simple que considere
elementos tales como: fecha, repeticin de series y series invertidas,
operaciones aritmticas bsicas, semejanzas, diferencias, significado de
proverbios, conducta frente a situaciones hipotticas. CONSIGNE LOS
RESULTADOS.

- Minimental test si es pertinente. Consigne puntaje obtenido y puntaje de la


versin utilizada.

9- Introspeccin:
- Conciencia de enfermedad.
- Nocin de enfermedad.

10- Propositividad Vital. (DESCRIBIR)


EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO GENERAL
HIPTESIS DIAGNSTICAS.( NO OMITA NINGUNO DE ESTOS TIPOS DE
DIAGNOSTICO)
- Diagnstico Sindromtico. (por ejemplo: S. Psictico) Este diagnostico no
debe incluir siempre y necesariamente, la palabra sndrome, por ejemplo:
Trastornos conductuales

- Diagnstico descriptivo (por ejemplo: S. psictico lcido, agudo, paranoide,


persecutorio en una personalidad con rasgos evitativos) Es conveniente
registra la relacin con factores desencadenantes. Consigne siempre el
estado de conciencia. Para construir este diagnstico, puede serle til partir
con el diagnostico sindromtico agregarle las restantes caractersticas
especificas.

- Diagnstico Nosolgico. (ES EL MISMO DIAGNOSTICO CIE-10)


- Diagnstico Multiaxial (DSM-IV) ( INCLUYA CODIGOS)
- Diagnstico C.I.E -10 ( INCLUYA CODIGOS)

FUNDAMENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS.


Exponga la fundamentacin de cada una de sus hiptesis, considere pero no
copie los criterios diagnsticos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Consignar los diagnsticos diferenciales PROBABLES.
El diagnostico diferencial debe hacerse en relacin al paciente especifico, no
respectos de los posibles diagnsticos diferenciales de la hiptesis diagnostica.
Debe consignar la fundamentacin de los diagnsticos diferenciales

FUNDAMENTACION DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


Para cada diagnostico que plantee, consigne, en primer lugar, por que ese es un
diagnstico probable, y luego los argumentos que lo descartan

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se


tienen: resumir)
- Psicometricos
- imagenolgicos
- Laboratorio

INFORMES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se


tienen: resumir)
- Socio Econmico
- Escolar- Acadmico.
- Laboral
- Otros

PLAN DE TRATAMIENTO (FUNDAMENTAR):


- Psicoeducacin al paciente y a la familia.
- Psicoterapia ( solo haga la indicacin en general, a lo mas sealando si
le parece preferible Individual, familiar, de pareja o grupal. El tipo y
otras caractersticas especificas, debe ser determinado por el
profesional psicoterapeuta
- Psicofarmacoterapia (especificar molcula, dosis, tiempo de uso
indicado).
- Interconsultas y derivaciones.
Explicite en que nivel de atencin o lugar de la red de atencin, y por quien,
debiera ejecutarse cada accin propuesta.

PLAN DE SEGUIMIENTO (FUNDAMENTAR):

COMENTARIO
Redacte en prosa, y en no ms de una pgina, un resumen integrador y
comprensivo, con especial nfasis en la enfermedad actual, y en el curso, en el
caso de las enfermedades de evolucin prolongada, y su razonamiento clnico,
que permita que Ud., y quien lea posteriormente la historia clnica que Ud. ha
elaborado, tengan un visin integral del paciente, tomando como base la
informacin ms relevante recogida en su proceso clnico. Utilice aqu lenguaje
psicopatolgico. . (Debemos hacer nfasis en debe ser slo un resumen de lo
verdaderamente relevante. No recurra a copiar y pegar trozos completos de la
anamnesis).

Considere en su comentario:

- Los siete elementos de contexto sealados mas arriba.( personalidad,


biografa, inteligencia, conciencia, entorno psicosocial, el animo, y juicio de
realidad)
- Resumen cronolgico de anamnesis y desarrollo cronolgico de los
sntomas.
- Resumen de antecedentes mrbidos de importancia.

- Resumen de los elementos relevantes del examen psicopatolgico.


- Relaciones entre enfermedad actual, historia personal, personalidad,
antecedentes mrbidos, historia familiar, antecedentes mrbidos familiares
y examen psicopatolgico. SI NO EXISTEN RELACIONES EVIDENTES
ESPECIFIQUELO.

- Resumen de las hiptesis diagnsticas y diagnsticos diferenciales


fundamentados.

- Resumen fundamentado del plan de tratamiento y seguimiento.

Inicie el comentario con un prrafo que resuma las caractersticas del paciente,
y de su contexto, de un modo como breve y claro, por ejemplo: Paciente de sexo
femenino, de 40 aos de edad, empleada de comercio, de buena situacin
socioeconmica, domiciliada en Concepcin, sin antecedentes mrbidos de
importancia y personalidad normal. Continu con el resumen de la enfermedad
actual, con formulas tales como: En Mayo del ao.., luego de haber sufrido.
comienza a presentar sntomas ansiosos y depresivos caracterizados por, que
finalmente se consolidan como un episodio depresivo moderado, de acuerdo a los
criterios CIE-10. Luego, continu con el resto de los aspectos del comentario,
con formulas como las que siguen:Al examen psicopatolgico destaca, la
paciente ha tenido una vida en la que destacan como eventos relevantes los
que podran relacionarse con su cuadro actual, ya que..; Se plantean como
diagnsticos. ya que.; Se plantean como diagnsticos
diferenciales.. los que se descartan ya que no se cumple. ( O bien:lo
que no es posible descartar sin efectuar). Por lo anteriormente expuesto se
propone (exponer en forma resumida el plan de tratamiento y el plan de
seguimiento)

Alumno:
Tutor:
Mdico tratante:
Docente evaluador:
Carrera/Curso:

UNIVERSIDAD DE CONCEPCION

Nuestros agradecimientos a los pacientes, alumnos, residentes y docentes que han contribuido a
estos apuntes.
Prof. Mario Muoz R.
Profesor Titular de Psiquiatria
Universidad de Concepcion

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