RASSEGNA

C ancora unindicazione allimpianto del filtro cavale?

Gennaro Santoro1, Daniela Innocenti2, Francesco Meucci1, Giovanni Squillantini1,
Cecilia Agostini1, Gabriele Rosso1
1
Dipartimento del Cuore e dei Vasi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
2
Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare, Maria Beatrice Hospital GVM, Firenze

Inferior vena cava filters (IVCFs) are metal alloy devices that mechanically trap fragmented thromboemboli
from the deep leg veins en route to the pulmonary circulation. Filters are introduced (and in the case of re-
trievable filters, removed) percutaneously. Although their deployment seems of theoretical benefit, their clin-
ical efficacy and adverse event profile are unclear because there are very few controlled and randomized da-
ta. IVCFs are most frequently used in patients with contraindications to anticoagulation and in anticoagulat-
ed patients with recurrent pulmonary embolism, but few data are available in the literature about their effi-
cacy. The indications for filters are based largely on custom, historical practice patterns and physician prefer-
ences, and their use is increasing: more trials are needed to confirm their benefit and accurately assess their
safety. The care of patients with or at risk of venous thromboembolism is as variable and challenging as the
range of patients who suffer from venous thrombosis. Careful, individualized decision regarding IVCF place-
ment will be required for many years as we strive to learn more about these devices.
Key words. Pulmonary embolism; Vena cava filters.

G Ital Cardiol 2011;12(9):566-576

INTRODUZIONE te proposte indicazioni nuove in profilassi primaria, cio in pa-

I filtri cavali (FC) sono dispositivi meccanici di filtraggio del san-
gue posizionati per via percutanea in vena cava inferiore (VCI):
essi prevengono lembolia polmonare (EP) intrappolando gli
emboli provenienti dal sistema venoso degli arti inferiori e pel-
vico ed impedendo che questi raggiungano il circolo polmona-
re; i FC sono quindi utilizzabili nei pazienti con trombosi veno-
sa profonda (TVP) in atto o pregressa. Essi non prevengono n
risolvono la TVP, n potenziano leffetto della terapia farmaco-
logica. I FC sono presenti nella pratica clinica da almeno 40 an-
ni, tuttavia la letteratura a disposizione per valutarne lefficacia
e la sicurezza molto scarsa se si pensa che una recente revi-
sione delle evidenze disponibili condotta dalla Cochrane Libra-
ry1 ha individuato soltanto due trial randomizzati e controllati
per un totale di 529 pazienti. Il numero di impianti di FC in-
vece in sensibile aumento negli ultimi anni: ad esempio negli
Stati Uniti sono stati impiantati 2000 filtri nellanno 1979, men-
tre nel 2007 il numero di impianti salito a circa 167 000, ed
inoltre viene stimato un incremento ulteriore della diffusione di
questa procedura con un numero atteso di impianti di 259 000
nel 20122. Questo aumento dovuto soprattutto allavvento
dei filtri rimovibili, che stanno progressivamente sostituendo i
filtri definitivi nella pratica clinica, sia perch la possibilit di ri-
mozione del filtro autorizza lipotesi di una diminuzione delle
complicanze correlate ai FC a permanenza sia perch sono sta-
2011 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 21.04.2011; nuova stesura 10.05.2011; accettato 17.05.2011.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Gennaro Santoro Diagnostica Interventistica, Dipartimento
del Cuore e dei Vasi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Largo Brambilla 3, 50134 Firenze
e-mail: santorog@aou-careggi.toscana.it
zienti senza TVP. Come si pu capire da queste premesse dun-
que presente in letteratura e nei nostri ospedali un acceso di-
battito sulle indicazioni allimpianto dei FC, che destinato a
protrarsi ancora per molto tempo poich non sono allorizzon-
te studi clinici di ampia portata indirizzati a fare chiarezza in
questo campo.
CENNI STORICI
Linterruzione della VCI per prevenire lEP stata suggerita ol-
tre 100 anni fa3: nel 1893 fu effettuata per la prima volta la le-
gatura chirurgica del vaso, atto operatorio impegnativo e gra-
vato da alta mortalit4; successivamente, nel 1963, fu posizio-
nata per la prima volta una clip di plastica in VCI durante lapa-
rotomia5. Nei decenni successivi sono state poi ricercate altre
soluzioni chirurgiche e sperimentati vari metodi di interruzione
della VCI fino a quando, grazie allevoluzione tecnica e alla pro-
gressiva riduzione del diametro del sistema di rilascio, al posto
delle soluzioni richiedenti un approccio chirurgico a cielo aper-
to, linterruzione della VCI stata ottenuta con filtri impian-
tati tramite accesso percutaneo, senza flebotomia: nel 1967
che viene introdotto il primo dispositivo impiantabile per via
percutanea, il Mobin-Uddin Umbrella6. I primi anni del nuovo
millennio hanno osservato un ulteriore avanzamento tecnico
con progressiva miniaturizzazione dei sistemi di rilascio e dei
filtri stessi e soprattutto con la comparsa dei filtri rimovibili.
Questo tipo di filtri costituisce unalternativa molto attraente ai
filtri permanenti perch sono dispositivi che possono essere la-
sciati in sede e divenire permanenti oppure venire rimossi do-
po un periodo sufficientemente lungo (in genere compreso fra
15 giorni e 8 settimane), quando lindicazione che ha condot-
to allimpianto risulti risolta. Analogamente ai permanenti, i fil-
tri rimovibili si stabilizzano nella sede di impianto mediante gan-

566 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011

 INDICAZIONI ALLIMPIANTO DEL FILTRO CAVALE
CHIAVE DI LETTURA
Ragionevoli certezze. I filtri cavali sono
dispositivi in grado di intrappolare gli emboli
provenienti dal sistema venoso degli arti inferiori
impedendone larrivo al circolo polmonare; sono
quindi utilizzabili nei pazienti con trombosi
venosa profonda (TVP) in atto o pregressa. Essi
non prevengono n risolvono la TVP, n
potenziano leffetto della terapia farmacologica,
che lo strumento di profilassi e cura pi efficace.
Le evidenze disponibili a supporto dellefficacia e
della sicurezza dei filtri cavali sono esigue: lunico
studio randomizzato e prospettico (PREPIC)
documenta per i pazienti portatori di filtro cavale
permanente una riduzione del rischio di embolia
polmonare (EP) a spese di un aumentato rischio
di ricorrenza della TVP e, comunque, in assenza
di vantaggi in termini di sopravvivenza. A
dispetto di ci, il numero di impianti di filtri
cavali attualmente in sensibile aumento,
soprattutto dopo lavvento dei filtri rimovibili,
disponibili nella pratica clinica da meno di un
decennio: essi possono essere tenuti in sede fino a
quando il rischio di EP non risulti abbassato e tale
da non richiedere pi protezione o fino a quando
non esista pi controindicazione assoluta o
relativa alla terapia anticoagulante. La possibilit
di rimuovere il filtro autorizza lipotesi di una
diminuzione delle complicanze correlate alla
permanenza del dispositivo sine die. Inoltre, con
lavvento dei filtri rimovibili sono state proposte
indicazioni nuove in profilassi primaria, cio in
pazienti senza TVP.
Questioni aperte. In assenza di dati di outcome
sui filtri rimovibili, non sappiamo al momento se
questi offrano risultati migliori rispetto ai
permanenti. Non esistono studi di comparazione
che determinino quale filtro, tra quelli disponibili
in commercio, sia pi efficace nel prevenire lEP.
Inoltre esistono solo pochi e deboli dati, basati su
studi retrospettivi, che suggeriscono un basso
rischio di ricorrenza del tromboembolismo
venoso dopo rimozione del filtro, per cui il
beneficio della rimozione rimane non dimostrato.
Inoltre le casistiche relative alla pratica clinica di
molti centri documentano basse percentuali di
rimozione, apparentemente dovute ad una scarsa
attenzione al follow-up dei pazienti impiantati. La
mancata rimozione dei filtri e le conseguenze
derivanti sono state molto recentemente oggetto
di una segnalazione di allerta della Food and
Drug Administration nella quale si precisa un
numero significativo di complicanze emergenti al
follow-up tardivo. La raccomandazione finale di
considerare la rimozione del filtro il pi
precocemente possibile, non appena la protezione
dallEP non sia pi ritenuta necessaria.
Le ipotesi. Lindicazione principale allimpianto
di un filtro cavale la presenza di una TVP acuta
e prossimale in un paziente con
controindicazione al trattamento anticoagulante.
Tale controindicazione, in molti pazienti solo
transitoria e pertanto in questi casi sono da
preferire i filtri rimovibili. Nei restanti casi,
descritti nelle linee guida come indicazioni
relative o profilattiche, limpianto di un filtro resta
molto opinabile e deve essere pertanto limitato,
anche considerando la possibilit di impiantare i
filtri rimovibili. Come spesso avviene nei settori
della medicina dove non ci sono evidenze,
lindicazione allimpianto di un filtro cavale deve
essere individualizzata, preferibilmente
ricorrendo ad un approccio multidisciplinare.
ci-uncini ed esercitando una pressione radiale. Differiscono in-
vece dai primi perch costruiti in modo tale da consentirne lag-
gancio e la rimozione tramite apposito catetere. Questa sar
sempre pi difficile con il passare del tempo a causa della pro-
gressiva endotelizzazione delle parti del filtro a diretto contat-
to con la parete cavale.
TIPI DI FILTRI CAVALI
Numerosi sono i filtri permanenti e rimovibili presenti sul mer-
cato2,7-13 ed ogni tipo di filtro ha inoltre pubblicazioni di casisti-
che, in genere retrospettive e monocentriche, che riportano le
percentuali di successo dellimpianto, le complicanze acute e
le percentuali di successo delleventuale rimozione (Tabelle 1 e
2)14-33. Le Figure 1 e 2 mostrano i FC pi frequentemente usati
in Europa con le caratteristiche del loro disegno di filtraggio, di
ancoraggio alla vena cava e la sede di aggancio per la loro ri-
mozione.
PROCEDURA DI IMPIANTO E RIMOZIONE
I FC vengono impiantati con accesso percutaneo dalla vena fe-
morale comune, dalla vena giugulare interna destra o per via
brachiale. Prima di procedere allimpianto di un FC, necessa-
rio eseguire una venografia per studiare la VCI, cio definirne
la lunghezza e il diametro nel tratto infrarenale, visualizzare il
numero e lo sbocco delle vene renali, escludere varianti anato-
miche (ad es. duplicazione o vena renale retroaortica) ed esclu-
dere malattie intrinseche come un trombo preesistente o una
compressione ab estrinseco. La posizione ideale di impianto
subito al di sotto dellemergenza delle vene renali, in modo da
non ostacolare il ritorno venoso renale in cava ed in modo che
la parte pi craniale del filtro sia continuamente sottoposta al
flusso di lavaggio costituito dal sangue refluo dai reni. La pro-
cedura di rimozione del FC viene effettuata, a seconda del di-
segno del filtro, per via giugulare o femorale con apposito kit
di aggancio del filtro. La procedura di rimozione pu essere
complessa e richiede esperienza specifica; uno dei principali
problemi la mancata co-assialit fra il filtro e il sistema di ri-
mozione a causa del tilting del filtro o di tortuosit anatomiche
preesistenti.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011 567
568
Tabella 1. Tipologie di filtri disponibili in commercio (in Europa e negli Stati Uniti) e loro caratteristiche.

Ditta Nome filtro Tipo Diametro Taglia Lunghezza max Compatibilit Forma Accesso percutaneo Approvazione
produttrice max VCI dellintroduttore filtro in sede con RM geometrica di impianto (FDA, CE)
(mm) (F) (mm)

ALN ALN Optional Filter Rimovibile o FDA: 28 7 55 S Conico Femorale, giugulare, FDA, CE
permanente CE: 32 brachiale

Cordis TrapEase Permanente 30 6 50 S Doppio cestello Femorale, giugulare, FDA, CE

Corporation Permanent Vena dalla vena antecubitale
Cava Filter
OptEase Rimovibile o 54
Retrievable Vena permanente
Cava Filter

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011

Angiotech Option Rimovibile o FDA: 30 6.5 OD 55 S Conico Femorale, giugulare FDA, CE
permanente CE: 32

Bard Peripheral Eclipse Filter Rimovibile o 28 Femorale 7 47 S Con 2 livelli Femorale, giugulare FDA
Vascular G2 X Filter permanente Giugulare 10 di filtraggio,
conico
G2 Filter 44 FDA, CE
Simon Nitinol Permanente 7 ND Femorale, giugulare,
Filter dalla vena antecubitale

B. Braun/Vena Vena Tech LP Permanente FDA: 28 7 43 S Conico Femorale, giugulare FDA, CE

Tech Filter CE: 35
G SANTORO ET AL

Vena Tech LGM 28 10 38 S

Filter

Boston Scientific Stainless Steel Permanente 28 12 50 No Conico Femorale, giugulare FDA

Corporation Over-the-wire
Greenfield Filter
(SGF)
Titanium S
Greenfield Filter
(TGF)

Cook Medical Birds Nest Filter Permanente 40 12 80 No Disegno unico Femorale, giugulare, FDA,CE
che varia con dalla vena antecubitale
le dimensioni
della cava
Celect Permanente 30 Femorale 8.5 48 S Conico
o rimovibile Giugulare 7
Gunther Tulip Femorale 8.5 50
Filter Giugulare 8.5

CE, Comunit Europea; FDA, Food and Drug Administration; ND, non disponibile; OD, diametro esterno; RM, risonanza magnetica; VCI, vena cava inferiore.
 Tabella 2. Dati derivanti da studi con differenti modelli di filtri rimovibili.

Studio Disegno Tipo di N. filtri Tempo medio di Rimozioni Follow-up Episodi di Trombosi Migrazione Trombosi Trombosi
dello studio filtro rimossi/ permanenza del coronate da (mesi) embolia venosa del filtro della vena nel filtro
impiantati filtro in sede successo polmonare profonda cava
(giorni) (%)

Ponchon et al.14, 1999 Osservazionale Gunther- 8/10 12 88 ND 0 ND ND ND 0

Tulip
Millward et al.15, 2001 Retrospettivo, Gunther- 52/91 9 98 3.4 0 1 (dopo 0 2 5 (1 non rimosso)
multicentrico Tulip rimozione
del filtro)
Asch16, 2002 Prospettico Recovery 24/32 53 100 7.4 0 0 1 0 7
17
Wicky et al. , 2003 Retrospettivo Gunther- 35/75 8 100 30 1 (dopo) 1 (dopo) 2 0 14
Tulip
Offner et al.18, 2003 Prospettico Gunther- 7/44 14 97 ND 0 ND 0 0 2
Tulip 3
Pieri et al.19, 2003 Osservazionale ALN 7/18 63 100 NR 0 0 0 0 0
21
Morris et al. , 2004 Studio di registro Vari 14/130 19 93 ND ND ND ND ND ND
Terhaar et al.22, 2004 Prospettico Gunther 16/53 34 84 13 1 (prima) 0 0 0 2
Grande et al.23, 2005 Retrospettivo Recovery 14/107 150 93 3.2 3 (prima) 0 0 0 0
Imberti et al.24, 2005 Prospettico ALN 14/30 123 78 18.2 0 2 (pre) 1 0 3
25
Oliva et al. , 2005 Prospettico, OptEase 21/27 14 100 1 0 1 (pre) 0 0 2 (2 non rimossi)
multicentrico,
non randomizzato
Rosenthal et al.26, 2005 Retrospettivo OptEase 40/40 16 100 ND 0 0 0 0 Tutti
Pancione et al.20, 2006 Multicentrico, ALN 28/96 72 100 NR ND ND ND ND ND
non randomizzato
Hoppe et al.27, 2006 Prospettico, Gunther- 23/42 11 100 3 1 (prima ) 1 (pre) 1 1 5 (5 non rimossi)
multicentrico, Tulip
non randomizzato
INDICAZIONI ALLIMPIANTO DEL FILTRO CAVALE

Meier et al.28, 2006 Prospettico OptEase 32/37 16 100 3 1 (dopo ) 0 1 0 12 (4 non rimossi)

Mismetti et al.29, 2007 Prospettico, ALN 55/220 166 92.7 11.3 5 (prima ) 33 (pre) 0 0 4 (4 inizialmente
non randomizzato non rimossi)
Keller et al.30, 2007 Retrospettivo Gunther 46/93 11 NR 41 0 0 1 4 13 (5 non rimossi)
OptEase 58/83 14 NR 7 0 0 0 2 24 (4 inizialment
non rimossi)
Pellerin et al.31, 2008 Prospettico, ALN 13/54 22 100 ND ND ND ND ND ND
multicentrico,
non randomizzato
Yavuz et al.32, 2008 Retrospettivo Gunther- 72/72 33 NR 20.6 1 (dopo) 2 (dopo) ND ND ND
Tulip,
OptEase,
Recovery
Kim et al.33, 2008 Retrospettivo Optease 46/427 16 NR 12 20 (prima) 54 (pre) 0 2 26

ND, non disponibile; NR, non riportato.

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011

569
 G SANTORO ET AL
Figura 1. Filtro ALN (ALN, Ghisonac-
cia, Francia). Il filtro fatto di accia-
io. La casa costruttrice non indica un
tempo limite oltre il quale sia neces-
sario rimuovere il filtro dalla vena
cava.
Figura 2. Filtro OptEase (Cordis Eu-
ropa, Roden, Paesi Bassi). Il filtro
fatto di nitinolo. Pu essere posizio-
nato in vena cava sia tramite accesso
femorale che giugulare. Si ancora al-
le pareti della vena cava tramite pic-
coli uncini (freccia in alto). Esso pu
essere rimosso agganciando la parte
indicata dalla freccia fino a 23 giorni
dopo limpianto. Grazie alla forma
geometrica a diamante questo filtro
fornisce due livelli di filtraggio e ha
bassa probabilit di migrazione.
Il periodo entro il quale possibile rimuovere il filtro varia
molto a seconda del tipo di dispositivo ed specificato dalla
casa costruttrice. Uno solo dei filtri rimovibili (ALN, Ghisonaccia,
Francia) non ha, secondo la casa costruttrice, un limite di tem-
po per essere rimosso. Prima della rimozione, oltre ad accerta-
re la risoluzione del processo trombotico o della condizione di
rischio per cui stato impiantato il filtro, bisogna escludere la
presenza di trombosi nel filtro stesso (con eco-color Doppler
mirato in pazienti non obesi, altrimenti con tomografia com-
puterizzata).
570 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011
COMPLICANZE ASSOCIATE ALLIMPIEGO
DEI FILTRI CAVALI
Le complicanze legate allimpianto di FC sono classicamente di-
vise in: immediate, precoci e tardive34,35. Tra le complicanze im-
mediate: malposizionamento (1-3%), pneumotorace (0-0.2%),
ematoma nel sito di puntura venosa (0-6%), embolia gassosa
(0-2%), puntura arteriosa (0-0.4%), fistola artero-venosa (0-
0.2%), nefropatia da mezzo di contrasto. Tra le complicanze
precoci sono riportate la trombosi del sito di inserzione (8-10%)
e le complicanze infettive. Tra le complicanze tardive vanno
menzionate la ricorrenza della TVP (21%), la trombosi del filtro
(2-10%), la sindrome post-trombotica (15-40%), la penetra-
zione del filtro nella parete cavale (0-3%), la migrazione del fil-
tro (0-3%), la failure del filtro: linclinazione e la frattura del
filtro (<1%), lincarceramento della guida. Le complicanze fa-
tali sono riportate essere inferiori allo 0.5%36: tra queste ven-
gono descritte lembolizzazione del filtro alle sezioni destre del
cuore o al circolo polmonare, la perforazione dellaorta, del-
luretere, dellintestino.
La frequenza di occlusione trombotica della VCI nella sede
di impianto del filtro riportata pari al 6-30%, a seconda del-
le casistiche. Essa pu essere dovuta al potenziale tromboge-
nico del filtro stesso oppure causata dallefficace azione di se-
taccio di emboli migrati oppure ancora dalla progressione na-
turale della TVP. Di nuovo i dati disponibili in letteratura sono
fortemente eterogenei, con follow-up incompleti e non siste-
matici. Locclusione della VCI riportata pari al 22% a 5 anni
e pari al 33% a 9 anni dallimpianto, indipendentemente dal-
luso e dalla durata della terapia anticoagulante37-40. Uno stu-
dio metodologicamente rigoroso sullargomento quello di
Hajduk et al.41, pubblicato su Chest nel 2010: vengono segui-
ti prospetticamente, tramite valutazione clinica ed ultrasono-
grafia sul circolo venoso degli arti inferiori e della VCI a ca-
denza annuale, 121 pazienti portatori di FC permanente per
tromboembolismo venoso (TEV) e in terapia con anticoagu-
lanti; viene documentata unalta percentuale di trombosi del
filtro (30%), nella maggior parte dei casi asintomatica; soltan-
to 2 pazienti (1.6%) avevano trombosi occlusiva del filtro ri-
solta entro 8 settimane dopo trattamento con eparina a bas-
so peso molecolare in sostituzione dellantagonista della vita-
mina K: tale incidenza appare particolarmente elevata soprat-
tutto se si considera la contemporanea terapia anticoagulan-
te. Il rischio di sviluppare una complicanza dopo un impianto
sconosciuta.
TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO INSERIMENTO
DI FILTRO CAVALE
La presenza di un FC non influenza lindicazione alla terapia
anticoagulante42 e questa rappresenta lunico mezzo efficace
di prevenzione della ricorrenza della TVP e dellocclusione del-
la VCI; infatti, una rassegna di casistiche e studi osservazionali
documenta come i FC siano meno efficaci della terapia anti-
coagulante nella prevenzione dellEP in pazienti con TEV e sti-
ma il rischio di EP dopo impianto di FC in assenza di terapia an-
ticoagulante circa pari al 3% ad un follow-up medio di 15 me-
si (range 0-81 mesi)34,35. I pazienti con TVP portatori di FC per
controindicazione allanticoagulazione farmacologica dovreb-
bero intraprendere la terapia anticoagulante non appena cessi
il periodo di eccessivo rischio emorragico e quelli portatori di FC
per complicanza emorragica maggiore a seguito di terapia an-
 INDICAZIONI ALLIMPIANTO DEL FILTRO CAVALE
ticoagulante dovrebbero ripristinarla non appena risulti clinica-
mente sicura, ad esempio subito dopo avere definitivamente
corretto la lesione anatomica eziologicamente alla base del san-
guinamento43-45; anche la durata dellanticoagulazione soli-
tamente indipendente dalla presenza del FC42 e legata invece al-
la stima del rischio di ricorrenza della TVP. Nel recentissimo do-
cumento prodotto dallAmerican Heart Association relativo al-
la gestione dellEP massiva e submassiva, della TVP e delliper-
tensione polmonare post-tromboembolica45 lindicazione alla
ripresa dellanticoagulazione farmacologica una volta superata
la controindicazione o risolto il sanguinamento posta in clas-
se I con livello di evidenza B. Ovviamente il momento di ripre-
sa dellanticoagulazione deve essere discusso caso per caso, do-
po scrupolosa stima del rischio trombotico sottostante e della
probabilit di sanguinamento correlata alla ripresa della tera-
pia (questa tipologia di pazienti resta ad elevato rischio di ri-
correnza di sanguinamenti maggiori44 rendendo obbligatoria
una stretta sorveglianza dellanticoagulazione, attraverso de-
terminazioni frequenti dellinternational normalized ratio e ana-
lisi di laboratorio).
Nei pazienti portatori di FC con indicazione profilattica,
ugualmente la profilassi farmacologica per il TEV deve essere
iniziata sulla base del profilo di rischio trombotico-emorragico,
non modificato dalla presenza del FC stesso46.
La necessit di terapia anticoagulante per sola presenza del
FC, in assenza di TVP o di fattori di rischio per malattia trom-
boembolica, un altro oggetto di controversia. Alcuni autori13
non proseguono il trattamento anticoagulante dopo il periodo
necessario per la TVP, sostenendo che la maggior parte delle
complicanze trombotiche dei FC concentrata nel periodo di
presenza della TVP. Altri autori sostengono invece che il FC che
rimane a permanenza richiede di per s unanticoagulazione
cronica soprattutto nei pazienti giovani47. Tutti gli autori e le li-
nee guida sono concordi che di fronte allopzione di dover pro-
seguire in cronico la terapia anticoagulante orale per la sola
presenza del filtro, da considerare, ove possibile, un tentati-
vo di rimozione percutanea del filtro stesso. Nel caso si deci-
desse di non rimuovere il filtro, lindicazione alla terapia anti-
coagulante sar data sulla base del rapporto fra rischio emor-
ragico e beneficio atteso.
INDICAZIONI ALLIMPIANTO:
ANALISI DELLA LETTERATURA
Filtri permanenti e linee guida per lembolia polmonare
Lo studio PREPIC48 lunico trial randomizzato e controllato
che abbia confrontato gli effetti dellanticoagulazione (epari-
na non frazionata vs eparina a basso peso molecolare pi te-
rapia anticoagulante orale) vs anticoagulazione pi FC in 400
pazienti con documentata TVP giudicata ad alto rischio, con o
senza EP. I risultati pubblicati sul New England Journal of Me-
dicine da Decousus et al.48 nel 1998 sono da considerarsi una
pietra miliare in questo campo, perch hanno chiarito gli effetti
dei filtri a permanenza e hanno di conseguenza influenzato la
pratica clinica nei successivi anni. Lo studio dimostra che, a 12
giorni dallimpianto, i pazienti con FC avevano una incidenza
di EP (sintomatica ed asintomatica) significativamente minore
di quelli senza filtro (1.1 vs 4.8%, p=0.03). Tuttavia questa dif-
ferenza diventa non significativa a 2 anni (3.4 vs 6.3%,
p=0.16). A 8 anni di follow-up, il gruppo con filtro ha una in-
cidenza di embolia significativamente minore di quelli senza
filtro (6.2 vs 15.1%, p=0.008). Tuttavia, la mortalit a breve e
lungo termine nei due gruppi non risultata differente come
anche lincidenza di sindrome post-trombotica. A 2 e 8 anni,
inoltre, la ricorrenza di TVP era significativamente pi alta nel
gruppo con FC (20.8 vs 11.6% a 2 anni e 35.7 vs 27.5% a 8
anni), ed in un numero consistente di casi ci si verificava a li-
vello del FC stesso.
Lo studio PREPIC uno dei pi discussi e pi citati studi sul-
largomento perch ancora oggi, a 13 anni dalla sua pubbli-
cazione, lunico studio randomizzato e prospettico; i dati del
PREPIC sono variabilmente usati sia per sostenere sia per criti-
care luso dei FC: in conclusione, dallo studio PREPIC emerge
che i pazienti portatori di FC permanente hanno un ridotto ri-
schio di EP al costo di un aumentato rischio di ricorrenza della
TVP e, comunque, in assenza di vantaggi in termini di soprav-
vivenza. Inoltre, i pazienti con FC sviluppano frequentemente
insufficienza venosa ed ulcere venose da stasi.
Per questi motivi, limpiego dei FC negli anni successivi al-
la pubblicazione del trial si significativamente ridotto (ad es.
nellanno 2000 sono stati impiantati solo 10 FC in tutto lo sta-
to dei Paesi Bassi).
Esiste poi un ampio studio49 osservazionale di popolazione,
retrospettivo ma metodologicamente rigoroso che esamina la
ricorrenza di TEV in pazienti portatori di FC: utilizzando tutte le
diagnosi di dimissione dagli ospedali californiani prodotte tra il
1991 e il 1995, gli investigatori identificano 3632 pazienti trat-
tati con impianto di FC e 64 333 soggetti di controllo ammessi
con una diagnosi di TEV: i pazienti trattati con FC prima del-
limpianto avevano una incidenza significativamente maggiore
di precedente EP, recente emorragia maggiore, neoplasia e ictus.
Come nello studio PREPIC, i FC riducono significativamente lin-
cidenza di riospedalizzazione per EP ad 1 anno ma sono asso-
ciati ad una maggiore incidenza di riospedalizzazione per TVP.
Occorre poi menzionare il registro ICOPER50 (dati prove-
nienti da 52 ospedali di 7 paesi europei e nord-americani), crea-
to al fine di identificare i fattori predittivi di outcome sfavore-
vole in pazienti con EP acuta; tale registro include pi di 2400
pazienti, arruolati consecutivamente, con EP massiva (n = 108)
e non massiva (n = 2284), definita sulla base dei valori di pres-
sione arteriosa sistolica, rispettivamente <90 o 90 mmHg; in
questo registro, solo 11 dei 108 pazienti con EP massiva rice-
vono un FC: nessuno di questi 11 sviluppa unEP ricorrente e 10
di questi sono vivi al follow-up di 90 giorni. Malgrado la diffi-
colt di trarre conclusioni da numeri cos esigui, i FC risultano
ridurre la mortalit a 90 giorni nellEP massiva.
Seguendo questo orientamento, le linee guida sullEP del-
la Societ Europea di Cardiologia (ESC) dellanno 200051 sono
piuttosto restrittive individuando tre sole indicazioni certe al-
limpianto di FC:
1. pazienti con TVP o EP e controindicazioni alla terapia anti-
coagulante orale (ictus emorragico, recenti interventi neu-
rochirurgici o altri interventi di chirurgia maggiore, trauma
maggiore o politrauma, emorragia interna attiva, neopla-
sia intracranica, diatesi emorragica, gravidanza, instabilit
posturale con tendenza alle cadute, povera compliance al-
la terapia farmacologica);
2. pazienti con TVP o EP e recidiva di TVP o EP nonostante
adeguata anticoagulazione;
3. pazienti sottoposti ad embolectomia polmonare chirurgica.
Le linee guida dellAmerican College of Chest Physicians
(ACCP) del 200446 e quelle della Society of Interventional Ra-
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011 571
 G SANTORO ET AL
diology52 condividono le prime due indicazioni, mentre ledi-
zione successiva delle linee guida dellACCP del 200842 re-
stringe lindicazione al filtro ai soli pazienti con controindica-
zione alla terapia anticoagulante per eccessivo rischio emorra-
gico non considerando pi eleggibili i pazienti con recidiva di
TEV nonostante adeguata anticoagulazione. Analogamente,
nella pi recente edizione del 2008 delle linee guida ESC, luso
del FC viene proposto per i soli pazienti con assoluta con-
troindicazione alla terapia anticoagulante per eccessivo rischio
emorragico e ad alto rischio di ricorrenza del TEV, ma con li-
vello di evidenza IIb53. Anche queste linee guida non citano pi
lindicazione al filtro per i pazienti con recidiva di TEV nono-
stante adeguata anticoagulazione. Il recentissimo documento
prodotto dallAmerican Heart Association relativo alla gestione
dellEP massiva e submassiva, della TVP e dellipertensione pol-
monare post-tromboembolica45 pone lindicazione allimpian-
to di FC in classe I con livello di evidenza C per i pazienti con
TEV e controindicazione allanticoagulazione o con compli-
canza emorragica attiva e in classe IIa con livello di evidenza C
per i pazienti con recidiva di TEV nonostante adeguata anti-
coagulazione.
Filtri rimovibili
I filtri rimovibili sono filtri di nuova generazione, entrati nella
pratica clinica da meno di un decennio. Questi possono essere
tenuti in sede fino a quando il rischio di EP non risulti abbassa-
to e tale da non richiedere pi protezione o fino a quando non
esista pi controindicazione assoluta o relativa alla terapia an-
ticoagulante farmacologica. I filtri rimovibili stanno avendo un
notevole successo nella pratica clinica perch il loro profilo di si-
curezza elevato (bassa incidenza di migrazione, fratture, trom-
bosi) e perch essi evitano le complicanze correlate alla per-
manenza del dispositivo sine die; tuttavia, la letteratura in ma-
teria ancora relativa a casistiche numericamente limitate di
singoli centri e mancano dati provenienti da ampi registri o da
studi randomizzati. I pochi dati disponibili suggeriscono che i fil-
tri rimovibili hanno outcome sovrapponibili ai filtri permanen-
ti33. Tuttavia non esiste uno studio clinico di confronto diretto
tra filtri permanenti e filtri rimovibili, n studi di comparazione
che determinino quale filtro, tra quelli disponibili in commercio,
sia pi efficace nel prevenire lEP. Inoltre esistono solo pochi e
deboli dati, basati su studi retrospettivi, che suggeriscono un
basso rischio di ricorrenza del TEV dopo rimozione del filtro32,
per cui il beneficio della rimozione del filtro rimane non dimo-
strato.
Occorre poi sottolineare che le casistiche relative alla pra-
tica clinica di molti centri documentano basse percentuali di
rimozione54-58: in una coorte multicentrica di 446 pazienti
traumatizzati e portatori di filtro rimovibile per lo pi impian-
tato con indicazione profilattica, analizzata retrospettivamen-
te dallAmerican Association for the Surgery of Trauma, sol-
tanto nel 22% dei pazienti il filtro veniva rimosso; del restan-
te 78%, la maggior parte dei pazienti erano persi al follow-
up con conseguente mancata rimozione del dispositivo57. An-
che altri studi hanno recentemente riportato una percentua-
le bassa, intorno al 10-20% di rimozione dei filtri58. Questa
tendenza sembra essere motivata da una scarsa attenzione al
follow-up dei pazienti impiantati piuttosto che al fallimento
della procedura di rimozione, come ben dimostrato da un re-
cente lavoro di confronto sulle percentuali di filtri rimossi in
pazienti seguiti da un ambulatorio dedicato vs pazienti segui-
ti in maniera tradizionale59. Il problema della mancata rimo-
572 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011
zione dei filtri e delle conseguenze che questa prassi pu com-
portare stato molto recentemente oggetto di una segnala-
zione di allerta della Food and Drug Administration (FDA)
(agosto 2010, http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/
AlertsandNotices/ucm221676.htm) nella quale si precisa come
dal 2005 la FDA abbia ricevuto 921 segnalazioni di eventi av-
versi correlati ai FC, dei quali 328 in seguito a migrazione del
filtro, 146 a embolizzazione di parti del filtro, 70 perforazio-
ni della vena cava e 56 fratture del filtro stesso. In seguito a
questi rilievi, la FDA ha espresso preoccupazione per questo ti-
po di complicanze che stanno emergendo nel follow-up tar-
divo dei pazienti impiantati e che inizialmente erano sottova-
lutate o comunque correlate a problemi insorti nelle vicinan-
ze della procedura di impianto. La raccomandazione, sen-
zaltro da condividere, dunque rivolta ai medici che im-
piantano i FC e ai clinici responsabili del loro follow-up af-
finch considerino la rimozione del filtro il pi precocemen-
te possibile, non appena la protezione dallEP non sia pi ri-
tenuta necessaria45.
I filtri rimovibili sono stati proposti in varie situazioni, quali
ad esempio:
1. TVP e/o TEP e controindicazione transitoria allanticoagula-
zione (ad es. ictus emorragico, trauma): il filtro rimovibile
pu rappresentare un bridge sicuro ed efficace allanti-
coagulazione farmacologica;
2. profilassi in chirurgia ortopedica ad alto rischio;
3. profilassi in pazienti con politrauma60-62;
4. fibrinolisi per trombosi ileo-cavale;
5. TVP o EP al termine della gravidanza (i dati disponibili in let-
teratura sono limitati alla descrizione di singoli casi o piccole
serie di casi63-65);
6. profilassi in chirurgia bariatrica;
7. necessit di interrompere la terapia anticoagulante in pre-
visione di chirurgia in paziente con recente TEV (entro 1
mese)34.
In nessuno dei casi sopraelencati esiste una dimostrazione
valida dellefficacia dei filtri rimovibili sia nei confronti della te-
rapia anticoagulante che dei filtri definitivi.
Linee guida allimpiego dei filtri cavali
La Tabella 3 riassume e pone a confronto tre linee guida66-68 sul-
limpiego dei FC, prodotte da diverse societ scientifiche.
Aspetti particolari e controversi
Filtri cavali nei pazienti oncologici
I pazienti con patologia neoplastica hanno una pi alta inci-
denza di fallimento della terapia anticoagulante orale a causa
dello stato protrombotico secondario alla malattia tumorale:
secondo alcuni autori13,66 in questi pazienti i FC devono essere
evitati dato che il rischio di complicanze trombotiche legate al
filtro appare particolarmente elevato, senza alcuna evidenza di
beneficio in termini di sopravvivenza36; va invece considerata, in
questo contesto, una terapia protratta con eparina a basso pe-
so molecolare69. Nelle linee guida francesi per il trattamento
della TVP nei pazienti oncologici70 si conclude invece che non
esistono sostanziali differenze nelle indicazioni allimpianto di
FC fra i pazienti oncologici e non oncologici, con leccezione
dei pazienti oncologici in stato avanzato di malattia nei quali
limpianto viene sconsigliato anche nei casi di recidiva di TVP in
pazienti anticoagulati.

Tabella 3. Confronto tra linee guida relative alle indicazioni al filtro cavale (permanente o rimovibile) proposte da tre societ scientifiche.
Prevenzione dellEP
in tali condizioni cliniche:
TEV + controindicazione alla terapia
anticoagulante/complicanza della
stessa
Ricorrenza di TEV malgrado
anticoagulazione terapeutica
TEV + incapacit di
raggiungere/mantenere
unanticoagulazione terapeutica
Pazienti candidati a
endoarterectomia polmonare per
ipertensione polmonare cronica
post-tromboembolica
Necessit di interrompere la terapia
anticoagulante in previsione di
chirurgia in pazienti con recente
TEV (entro 1 mese)
EP massiva trattata con
trombolisi/trombectomia
Trombo flottante prossimale
(ileo-femorale o cavale)
TVP ileo-cavale
Trombolisi sistemica in corso di TVP
ileo-cavale
TEV estesa nelle 2 settimane
precedenti il parto
TEV con limitata riserva per severa
patologia cardiopolmonare (es.
cuore polmonare con ipertensione
polmonare severa)
Ricorrenza di EP con filtro in sede
Povera compliance alla terapia
anticoagulante
Alto rischio di complicanze da
terapia anticoagulante (es.
frequenti cadute, atassia)
Indicazioni profilattiche
Pazienti senza TEV, ad alto rischio
di EP ed in presenza di profilassi
primaria (farmacologica) non
eseguibile
EBPM, eparina a basso peso molecolare; EP, embolia polmonare; INR, international normalized ratio; TEV, tromboembolismo venoso; TVP, trombosi
venosa profonda; UTIC, unit di terapia intensiva cardiologica.
a
viene specificato che tale indicazione supportata da dati pi esigui rispetto a quelli disponibili per le condizioni di indicazione assoluta.
Quando il periodo di incrementato rischio di EP o di complicanze da terapia anticoagulante di breve durata in paziente con indicazione relativa
al filtro viene raccomandato luso di filtri rimovibili.
INDICAZIONI ALLIMPIANTO DEL FILTRO CAVALE
Linee guida Linee guida Linee guida
BCSH-BSH 200666 SIR 200667 ACR-SIR 201068
Indicazione condivisa (grado B, livello III) Indicazione assoluta Indicazione accettata
Indicazione condivisa (grado C, livello IV) Indicazione assoluta Indicazione accettata
Viene raccomandato di escludere lapparente
fallimento della terapia farmacologica
causato dalla conduzione della stessa ad
intensit sub-terapeutica; inoltre, viene
consigliato di valutare opzioni terapeutiche
alternative prima di procedere allimpianto
del filtro: terapia anticoagulante orale
protratta con INR target pari a 3.5 o EBPM
particolarmente per i pazienti con trombofilia
(es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi) o
pazienti con neoplasia
Non citata Indicazione assoluta Indicazione accettata
Indicazione condivisa (grado C, livello IV) Indicazione relativaa Non citata
Indicazione condivisa, consigliati i filtri Non citata Non citata
rimovibili (grado C, livello IV)
Indicazione relativaa Non citata
Indicazione non condivisa (grado B, Indicazione relativaa Indicazione accettata
livello III)
Non citata Indicazione relativaa Non citata
Indicazione non condivisa; in caso di Indicazione relativaa Non citata
impianto: filtro rimovibile (grado C, livello IV)
Indicazione condivisa, consigliati i filtri Non citata Non citata
rimovibili (grado C, livello IV)
Non citata Indicazione relativaa Indicazione accettata
Non citata Indicazione relativaa Non citata
Non citata Indicazione relativaa Indicazione accettata
Non citata Indicazione relativaa Non citata
Indicazione non condivisa Indicazioni Indicazione addizionale per
profilattiche condivise: pazienti con:
pazienti con trauma a) trauma cranico
procedure b) trauma spinale
chirurgiche in c) politrauma (fratture
pazienti ad alto multiple o frattura pelvica)
rischio di TEV d) malattie internistiche acute:
malattie pazienti immobilizzati,
internistiche acute ricoverati in UTIC per ictus,
ad alto rischio di scompenso cardiaco.
TEV Luso di filtri rimovibili viene
chirurgia bariatrica. raccomandato in queste
Quando il periodo di condizioni specialmente per
incrementato rischio pazienti pediatrici e per
di EP di breve durata giovani adulti, data la
viene raccomandato mancanza di dati a lungo
luso di filtri rimovibili termine sulla durata e
complicanze
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011 573
 G SANTORO ET AL
Filtri cavali in presenza di trombosi venosa profonda
prossimale o con aspetto flottante
Esistono notevoli divergenze tra i pochi dati disponibili in lette-
ratura; in uno studio prospettico di 95 pazienti lincidenza di
EP risulta non maggiore nei pazienti con trombo flottante (n =
62) a confronto di quelli senza (n = 28) (3.3 vs 3.7%); quindi
luso routinario di FC in tali pazienti71 sicuramente privo di
evidenze scientifiche. In questo ambito le stesse linee guida so-
no in ampio disaccordo (Tabella 3) perch sia per la Societ In-
glese di Ematologia66 che per lESC53 limpianto di filtro non ha
indicazione certa in questi pazienti. Le linee guida americane
dellACR-SIR pi recenti (2010)68 prescrivono invece una indi-
cazione addirittura assoluta allimpianto del filtro nei pazienti
con trombo flottante.
Filtri cavali in profilassi primaria
Pazienti senza documentata TEV ad alto rischio di TEV con pro-
filassi farmacologica non eseguibile (ad es. per alto rischio di
sanguinamento):
1. chirurgia generale, chirurgia ortopedica72-74, neurochirur-
gia ad alto rischio: i pazienti candidati a chirurgia ortope-
dica pelvica e degli arti inferiori sono considerati a rischio
particolarmente elevato di complicanze tromboemboliche
nel postoperatorio. Non ci sono linee guida condivise per
questa tipologia di pazienti. Esistono solo casistiche os-
servazionali, numericamente molto limitate, nelle quali i
FC vengono impiegati come misura profilattica aggiunti-
va in associazione alla profilassi farmacologica e meccani-
ca con risultati contrastanti in termini di efficacia e sicu-
rezza;
2. profilassi primaria in chirurgia bariatrica: come noto la chi-
rurgia dellobesit a rischio molto elevato di complicanze
tromboemboliche, con una incidenza di TVP fra 1% e 3%
ed una incidenza di EP compresa tra 0.3% e 2%. Con lav-
vento dei filtri rimovibili alcuni autori hanno proposto lim-
pianto preoperatorio del filtro e la sua rimozione entro le
successive 4 settimane; tuttavia i risultati degli studi pub-
blicati sono molto discordanti. Per fare chiarezza, la Socie-
t Americana di Ematologia ha recentemente prodotto
unampia revisione del problema ed ha concluso con una
indicazione a non impiantare il FC in questi pazienti, so-
prattutto per la possibilit che la presenza del filtro possa in-
durre ritardi nella terapia anticoagulante pre- e postopera-
toria75;
3. pazienti con politrauma (fratture multiple o frattura pelvi-
ca) o con trauma maggiore (trauma cranico, trauma spi-
nale)60-62. Uno studio retrospettivo basato sulla casistica di
un singolo centro suggerisce che lincrementato utilizzo dei
filtri rimovibili nei pazienti con trauma non ha avuto im-
patto nella quota di EP (pari allo 0.2% sia nei pazienti por-
tatori di filtro sia in quelli senza filtro). Inoltre in questa ca-
sistica la maggior parte dei filtri veniva lasciata in sede76.
Uno studio successivo, con disegno sovrapponibile, ripor-
ta come dato positivo una percentuale del 2.1% di EP ad
un follow-up di 105 mesi nei pazienti con trauma che han-
no ricevuto un filtro permanente profilattico77. Le linee gui-
da dellACCP del 2008 sulla prevenzione e terapia del
TEV42 scoraggiano luso dei FC in tale tipologia di pazien-
ti, raccomandando limpiego della profilassi meccanica con
compressione pneumatica intermittente e con calze elasti-
che a compressione graduata con lobiettivo di intrapren-
574 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011
dere la profilassi farmacologica una volta ridotto il rischio
emorragico;
4. pazienti con patologie internistiche che comportano im-
mobilizzazione prolungata: ictus, scompenso cardiaco acu-
to; data lassenza di dati favorevoli, luso dei filtri come par-
te integrante di un regime di profilassi del TEV deve essere
scoraggiato anche in questa categoria di pazienti.
CONCLUSIONI
Lindicazione principale allimpianto di un FC la presenza di
una TVP acuta e prossimale in un paziente con controindica-
zione al trattamento anticoagulante. In molti pazienti, la con-
troindicazione allanticoagulazione solo transitoria e pertan-
to in questi casi sono da preferire i filtri rimovibili. Nei restanti
casi, descritti nelle linee guida come indicazioni relative o pro-
filattiche, limpianto di un FC resta molto discusso e deve esse-
re pertanto limitato, anche considerando la possibilit di im-
piantare i filtri rimovibili. La procedura di rimozione del FC un
intervento non semplice, la cui complessit varia in funzione
del dispositivo impiantato: questo uno dei motivi per cui vie-
ne ritirata una percentuale di filtri che varia tra il 20-30%. Un
limite allindicazione allimpianto del FC legato anche al fat-
to che ancora non abbiamo a disposizione FC (permanenti o
temporanei) ideali. In unepoca di medicina basata sulleviden-
za ma anche di quella che viene definita medicina difensivi-
sta, ci troviamo stretti fra la scarsit di dati clinici e la pres-
sante richiesta di fare qualcosa di fronte a problemi com-
plessi quali la compresenza di un processo tromboembolico e
la controindicazione allanticoagulazione. Come spesso avvie-
ne nei settori della medicina dove non ci sono evidenze, lindi-
cazione allimpianto di un FC deve essere individualizzata sul
singolo paziente, preferibilmente ricorrendo ad un approccio
multidisciplinare. Oltre alla corretta selezione, appare poi cen-
trale condurre un corretto follow-up che eviti che il filtro ven-
ga dimenticato. La procedura di impianto e rimozione deve
essere sicura ed efficace e pertanto deve essere eseguita da
operatori con esperienza nel settore dellinterventistica del si-
stema venoso o dopo adeguato training presso centri con ele-
vata esperienza.
RIASSUNTO
I filtri cavali sono dispositivi in grado di intrappolare meccanica-
mente gli emboli provenienti dal sistema venoso degli arti inferiori
e pelvico e di impedire, quindi, che questi raggiungano il circolo pol-
monare; vengono impiantati per via percutanea. Sebbene il loro im-
piego sembri, in via teorica, vantaggioso, la loro efficacia clinica e
il loro profilo di sicurezza risultano non chiari data la scarsit di evi-
denze provenienti da studi controllati randomizzati. Tali dati man-
cano anche a supporto delle due principali indicazioni al loro im-
piego, laddove si ritiene che essi forniscano i massimi vantaggi: nel
caso di controindicazione alla terapia anticoagulante o nel caso di
ricorrenza di embolia polmonare in corso di terapia anticoagu-
lante. Luso dei filtri si basa largamente sulle abitudini/pratiche/pre-
ferenze del singolo medico coinvolto nel percorso decisionale e il
loro uso nella pratica clinica sempre pi esteso: occorrono perci
evidenze a conferma della loro efficacia e sicurezza; fino a quando
queste non saranno disponibili, la cura dei pazienti con malattia
tromboembolica o a rischio per tale condizione dovr essere rigo-
rosamente selezionata ed individualizzata.
Parole chiave. Embolia polmonare; Filtro cavale.

BIBLIOGRAFIA
1. Young T, Tang H, Hughes R. Vena caval
filters for the prevention of pulmonary em-
bolism. Cochrane Database Syst Rev 2010;
(2):CD006212.
2. Smouse B, Johar A. Is market growth of
vena cava filters justified? Endovascular To-
day, February 2010:74-7.
3. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens.
In: Trousseau A, ed. Clinique Medicale de
lHotel-Dieu de Paris. Vol 3. Paris: Bailliere,
1865:654-712.
4. Greenfield LJ, Alexander EL. Current sta-
tus of surgical therapy for deep vein throm-
bosis. Am J Surg 1985;150:64-70.
5. Miles RM. Prevention of pulmonary em-
boli by the use of a plastic vena caval clip.
Ann Surg 1966;163:192-8.
6. Mobin-Uddin K, Utley JR, Bryant LR. The
inferior vena cava umbrella filter. Prog Car-
diovasc Dis 1975;17:391-9.
7. Imberti D, Prisco D. Retrievable vena
cava filters: key considerations. Thromb
Res 2008;122:442-9.
Questo studio rappresenta la pi ampia
rassegna sui filtri cavali rimovibili, esa-
minandone il profilo di sicurezza ed ef-
ficacia.
8. Burket MW. Obtaining optimal filter
placement. Endovascular Today, February
2010:42-9.
9. Kaufman JA. IVC filters: do current data
support the indications? Endovascular To-
day, February 2010:52-6.
10. Turba UC, Sabri SS, Saad WE, Park AW,
Angl JF, Matsumoto AH. Before you place
that filter ... Endovascular Today, February
2010:59-68.
11. Brant-Zawadzki PB, Sarfati MR, Kraiss
LW. When temporary IVC filters become
permanent. Endovascular Today, February
2010:69-71.
12. Venbrux AC, Yanagi GJ, Martell BS. A
complex case of IVC filter removal. En-
dovascular Today, February 2010:78-80.
13. Ingber S, Geerts WH. Vena caval filters:
current knowledge, uncertainties and prac-
tical approaches. Curr Opin Hematol 2009;
16:402-6.
14. Ponchon M, Goffette P, Hainaut P. Tem-
porary vena caval filtration. Preliminary clin-
ical experience with removable vena caval
filters. Acta Clin Belg 1999;54:223-8.
15. Millward SF, Oliva VL, Bell SD, et al. Gn-
ther Tulip retrievable vena cava filter: results
from the Registry of the Canadian Interven-
tional Radiology Association. J Vasc Interv
Radiol 2001;12:1053-8.
16. Asch MR. Initial experience in humans
with a new retrievable inferior vena cava fil-
ter. Radiology 2002;225:835-44.
17. Wicky S, Doenz F, Meuwly JY, Portier F,
Schnyder P, Denys A. Clinical experience
with retrievable Gnther Tulip vena cava fil-
ters. J Endovasc Ther 2003;10:994-1000.
18. Offner PJ, Hawkes A, Madayag R, Seale
F, Maines C. The role of temporary inferior
INDICAZIONI ALLIMPIANTO DEL FILTRO CAVALE
vena cava filters in critically ill surgical pa-
tients. Arch Surg 2003;138:591-4.
19. Pieri S, Agresti P, Morucci M, de Medici
L. Optional vena cava filters: preliminary ex-
perience with a new vena cava filter. Radiol
Med 2003;105:56-62.
20. Pancione L, Pieri S, Agresti P, Lagan D,
Carrafiello G, Mecozzi B. Use of the ALN
permanent/removable vena cava filter. A
multi-centre experience. Minerva Chir 2006;
61:501-7.
21. Morris CS, Rogers FB, Najarian KE,
Bhave AD, Shackford SR. Current trends in
vena caval filtration with the introduction of
a retrievable filter at a level I trauma center.
J Trauma 2004;57:32-6.
22. Terhaar OA, Lyon SM, Given MF, Foster
AE, Mc Grath F, Lee MJ. Extended interval
for retrieval of Gnther Tulip filters. J Vasc In-
terv Radiol 2004;15:1257-62.
23. Grande WJ, Trerotola SO, Reilly PM, et
al. Experience with the recovery filter as a re-
trievable inferior vena cava filter. J Vasc In-
terv Radiol 2005;16:1189-93.
24. Imberti D, Bianchi M, Farina A, Siragusa
S, Silingardi M, Ageno W. Clinical experi-
ence with retrievable vena cava filters: re-
sults of a prospective observational multi-
center study. J Thromb Haemost 2005;3:
1370-5.
25. Oliva VL, Szatmari F, Giroux MF, Flem-
ming BK, Cohen SA, Soulez G. The Jonas
study: evaluation of the retrievability of the
Cordis OptEase inferior vena cava filter. J
Vasc Interv Radiol 2005;16:1439-45.
26. Rosenthal D, Swischuk JL, Cohen SA,
Wellons ED. OptEase retrievable inferior
vena cava filter: initial multicenter experi-
ence. Vascular 2005;13:286-9.
27. Hoppe H, Nutting CW, Smouse HR, et
al. Gnther Tulip filter retrievability multi-
center study including CT follow-up: final re-
port. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1017-23.
28. Meier C, Keller IS, Pfiffner R, Labler L,
Trentz O, Pfammatter T. Early experience
with the retrievable OptEase vena cava filter
in high-risk trauma patients. Eur J Vasc En-
dovasc Surg 2006;32:589-95.
29. Mismetti P, Rivron-Guillot K, Quenet S,
et al. A prospective long-term study of 220
patients with a retrievable vena cava filter
for secondary prevention of venous throm-
boembolism. Chest 2007;131:223-9.
30. Keller IS, Meier C, Pfiffner R, Keller E,
Pfammatter T. Clinical comparison of two
optional vena cava filters. J Vasc Interv Ra-
diol 2007;18:505-11.
31. Pellerin O, Barral FG, Lions C, Novelli L,
Beregi JP, Sapoval M. Early and late retrieval
of the ALN removable vena cava filter: re-
sults from a multicenter study. Cardiovasc
Intervent Radiol 2008;31:889-96.
32. Yavuz K, Geyik H, Hoppe K, Kolbeck KJ,
Kaufman JA. Venous thromboembolism af-
ter retrieval of inferior vena cava filters. J
Vasc Interv Radiol 2008;19:504-8.
33. Kim HS, Young MJ, Narayan AK, Hong
K, Liddell RP, Streiff MB. A comparison of
clinical outcomes with retrievable and per-
manent inferior vena cava filters. J Vasc In-
terv Radiol 2008;19:393-9.
34. Hull RD. Changes in the technology of
inferior vena cava filters promise improved
benefits to the patient with less harm, but a
paucity of evidence exists. J Thromb
Haemost 2005;3:1368-9.
35. Streiff MB. Vena caval filters: a compre-
hensive review. Blood 2000;95:3669-77.
36. Hann CL, Streiff MB. The role of
vena caval filters in the management of
venous thromboembolism. Blood Rev
2005;19:179-202.
Questo studio rappresenta la pi ampia
e sistematica rassegna sulluso dei filtri
cavali in profilassi primaria e secondaria
del tromboembolismo venoso.
37. PREPIC Study Group. Eight-year follow-
up of patients with permanent vena cava fil-
ters in the prevention of pulmonary em-
bolism: the PREPIC (Prevention du Risque
dEmbolie Pulmonaire par Interruption Cave)
randomized study. Circulation 2005;112:
416-22.
38. Crochet DP, Brunel P, Trogrlic S, Gros-
setete R, Auget JL, Dary C. Long-term fol-
low-up of Vena Tech-LGM filter: predictors
and frequency of caval occlusion. J Vasc In-
terv Radiol 1999;10(2 Pt 1):137-42.
39. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam
GH. Inferior vena caval filters: key consider-
ations. Am J Med Sci 2005;330:82-7.
40. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, Mc-
Farland DR. Percutaneous inferior vena caval
filters: follow-up of seven designs in 320 pa-
tients. Radiology 1993;188:851-6.
41. Hajduk B, Tomkowski WZ, Malek G,
Davidson BL. Vena cava filter occlusion and
venous thromboembolism risk in persist-
ently anticoagulated patients: a prospec-
tive, observational cohort study. Chest 2010;
137:877-82.
42. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Golhaber
S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic
therapy for venous thromboembolic disease:
American College of Chest Physicians Evi-
dence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):454S-
545S.
43. Douketis JD. Perioperative anticoagula-
tion management in patients who are re-
ceiving oral anticoagulant therapy: a practi-
cal guide for clinicians. Thromb Res 2003;
108:3-13.
44. Ananthasubramaniam K, Beattie JN,
Rosman HS, Jayam V, Borzak S. How safely
and for how long can warfarin therapy be
withheld in prosthetic heart valve patients
hospitalized with a major hemorrhage?
Chest 2001;119:478-84.
45. Jaff MR, McMurtry S, Archer SL, et al.
Management of massive and submassive
pulmonary embolism, iliofemoral deep vein
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011 575

thrombosis, and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a scientific state-
ment from the American Heart Association.
Circulation 2011;123:1788-830.
46. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Pre-
vention of venous thromboembolism: the
Seventh ACCP Conference on Antithrom-
botic and Thrombolytic Therapy. Chest
2004;126(3 Suppl):338S-400S.
47. Brender E. Use of emboli-blocking filters
increases, but rigorous data are lacking.
JAMA 2006;295:989-90.
48. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F,
et al. A clinical trial of vena caval filters
in the prevention of pulmonary em-
bolism in patients with proximal deep-
vein thrombosis. Prevention du Risque
dEmbolie Pulmonaire par Interruption
Cave Study Group. N Engl J Med 1998;
338:409-15.
Questo lunico trial randomizzato e
controllato che ha confrontato gli ef-
fetti dellanticoagulazione vs anticoa-
gulazione pi filtro cavale in pazienti
con documentata trombosi venosa pro-
fonda giudicata ad alto rischio.
49. White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS. A
population-based study of the effectiveness
of inferior vena cava filter use among pa-
tients with venous thromboembolism. Arch
Intern Med 2000;160:2033-41.
50. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M.
Acute pulmonary embolism: clinical out-
comes in the International Cooperative Pul-
monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet
1999;353:1386-9.
51. Guidelines on diagnosis and manage-
ment of acute pulmonary embolism. Task
Force on Pulmonary Embolism, European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:
1301-36.
52. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et
al. Guidelines for the use of retrievable and
convertible vena cava filters: report from
the Society of Interventional Radiology mul-
tidisciplinary consensus conference. J Vasc
Interv Radiol 2006;17:449-59.
53. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S,
et al. Guidelines on the diagnosis and man-
agement of acute pulmonary embolism: the
Task Force for the Diagnosis and Manage-
ment of Acute Pulmonary Embolism of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2008;29:2276-315.
54. Helling TS, Kaswan S, Miller SL, Tretter
JF. Practice patterns in the use of retrievable
inferior vena cava filters in a trauma popu-
lation: a single-center experience. J Trauma
2009;67:1293-6.
576 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SETTEMBRE 2011
G SANTORO ET AL
55. Gaspard SF, Gaspard DJ. Retrievable in-
ferior vena cava filters are rarely removed.
Am Surg 2009;75:426-8.
56. Johnson ON 3rd, Gillespie DL, Aidinian
G, White PW, Adams E, Fox CJ. The use of
retrievable inferior vena cava filters in se-
verely injured military trauma patients. J Vasc
Surg 2009;49:410-6.
57. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos
GC, et al. Practice patterns and outcomes of
retrievable vena cava filters in trauma pa-
tients: an AAST multicenter study. J Trauma
2007;62:17-25.
58. Dabbagh O, Nagam N, Chitima-Mat-
siga R, Bearelly S, Bearelly D. Retrievable in-
ferior vena cava filters are not getting re-
trieved: where is the gap? Thromb Res
2010;126:493-7.
59. Minocha J, Idakoji I, Riaz A, et al. Im-
proving inferior vena cava filter retrieval
rates: impact of a dedicated inferior vena
cava filter clinic. J Vasc Interv Radiol 2010;
21:1847-51.
60. Patton JH Jr, Fabian TC, Cruce MA, Mi-
nard G, Pritchard FE, Kudsk KA. Prophylac-
tic Greenfield filters: acute complications
and long-term follow-up. J Trauma 1996;41:
231-7.
61. Rogers FB, Strindberg G, Shackford SR,
et al. Five-year follow-up of prophylactic
vena cava filters in high-risk trauma patients.
Arch Surg 1998;133:406-11.
62. Shackford SR, Cook A, Rogers FB, Lit-
tenberg B, Osler T. The increasing use of
vena cava filters in adult trauma victims:
data from the American College of Sur-
geons National Trauma Data Bank. J Trauma
2007;63:764-9.
63. Hux CH, Wapner RJ, Chayen B, Rattan P,
Jarrel B, Greenfield L. Use of the Greenfield
filter for thromboembolic disease in preg-
nancy. Am J Obstet Gynecol 1986;155:734-
7.
64. Aburahma AF, Mullins DA. Endovascular
caval interruption in pregnant patients with
deep vein thrombosis of the lower extrem-
ity. J Vasc Surg 2001;33:375-8.
65. Cheung MC, Asch MR, Gandhi S, King-
dom JC. Temporary inferior vena caval filter
use in pregnancy. J Thromb Haemost 2005;
3:1096-7.
66. Baglin TP, Brush J, Streiff M; British Com-
mittee for Standards in Haematology Writ-
ing Group. Guidelines on use of vena cava
filters. Br J Haematol 2006;134:590-5.
67. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et
al. Guidelines for the use of retrievable and
convertible vena cava filters: report from
the Society of Interventional Radiology mul-
tidisciplinary consensus conference. J Vasc
Interv Radiol 2006;17:449-59.
68. ACR-SIR Practice guideline for the per-
formance of inferior vena cava (IVC) filter
placement for the prevention of pul-
monary embolism. Revised 2010 (Res 46).
https://www-test.acr.org/Secondary
MainMenuCategories/quality_safety/
guidelines/iv/ivc_pulmonary.aspx [ac-
cessed June 10, 2011].
Le pi recenti linee guida pubblicate sui
filtri cavali.
69. Baglin TP, Keeling DM, Watson HG;
British Committee for Standards in Haema-
tology. Guidelines on oral anticoagulation
(warfarin): third edition - 2005 update. Br J
Haematol 2006;132:277-85.
70. Farge D, Bosquet L, Kassab-Chahmi D,
et al. 2008 French national guidelines for
the treatment of venous thromboembolism
in patients with cancer: report from the
working group. Crit Rev Oncol Hematol
2010;73:31-46.
71. Pacouret G, Alison D, Pottier JM,
Bertrand P, Charbonnier B. Free-floating
thrombus and embolic risk in patients with
angiographically confirmed proximal deep
venous thrombosis. A prospective study.
Arch Intern Med 1997;157:305-8.
72. Strauss EJ, Egol KA, Alaia M, Hansen D,
Bashar M, Steiger D. The use of retriev-
able inferior vena cava filters in orthopaedic
patients. J Bone Joint Surg Br 2008;90:662-
7.
73. Peidro L, Casals F, Real I, Poggio D.
Thromboprophylaxis in patients with previ-
ous thromboembolic disease who require
major orthopedic surgery. Med Clin (Barc)
2008; 131(Suppl 2):25-8.
74. Deguchi J, Nagayoshi M, Miyahara T, et
al. Do inferior vena cava filters reduce the
risk of acute pulmonary embolism in pre-
operative patients with venous throm-
boembolism? Surg Today 2010;40:533-7.
75. Rajasekhar A, Crowther MA. ASH evi-
dence-based guidelines: what is the role of
inferior vena cava filters in the perioperative
prevention of venous thromboembolism in
bariatric surgery patients? Hematology Am
Soc Hematol Educ Program 2009:302-4.
76. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Re-
trievable vena cava filters for preventing pul-
monary embolism in trauma patients: a cau-
tionary tale. J Trauma 2006;60:35-40.
77. Phelan HA, Gonzalez RP, Scott WC,
White CQ, McClure M, Minei JP. Long-term
follow-up of trauma patients with perma-
nent prophylactic vena cava filters. J Trauma
2009;67:485-9.