DECLARACIN JURADA

DE VIDA DEL CANDIDATO

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FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N -2010-JNE

I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; ART. 24 LITERAL a)

1. Organizacin poltica:

2. N de registro:
Regidor provincial Presidente regional
Alcalde provincial Regidor distrital
3. Cargo al que postula: Vicepresidente regional
Alcalde distrital
Consejeros regionales

4. Lugar al que postula: Provincia: Distrito:

Departamento:

Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y
5. Forma de designacin ciudadanos no afiliados. Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto
de su candidatura de los afiliados.
Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el estatuto.
Designacin directa, hasta una quinta parte del nmero total de candidatos.

6. Apellido paterno 7. Apellido materno 8. Nombres

9. Sexo: Femenino Masculino

10. Documento de Identidad (DNI):

11. Correo electrnico: 12. Portal del candidato:

14. Fecha de nacimiento: Da Mes Ao

13. Lugar de nacimiento:

Pas: Departamento:
Provincia: Distrito:

15. Lugar de residencia/domicilio:

Departamento: Provincia: Distrito:

16. Tiempo de residencia:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Huella dactilar Firma y sello del personero

Firma candidato (ndice derecho) acreditado de la
organizacin poltica.

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 II. EXPERIENCIA LABORAL
Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector pblico o
privado por lo menos durante los ltimos 20 aos, empezando por el ms reciente:
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL b)

Si tengo experiencia laboral No tengo experiencia laboral

Centro de trabajo 1 (Nombre del empleador): Centro de trabajo 2 (Nombre del empleador):

Sector: Pblico Privado Sector: Pblico Privado

Periodo aproximado Periodo aproximado

Fecha desde hasta

Mes Ao Mes

Cargo:

Centro de trabajo 3 (Nombre del empleador):

Sector: Pblico Privado

Periodo aproximado

Fecha desde hasta

Mes Ao Mes

Cargo:

Documentos que adjunta, especificando nmero de folio (Opcional)

Centro de trabajo 5 (Nombre del empleador): Centro de trabajo 6 (Nombre del empleador):

Sector: Pblico Privado Sector: Pblico Privado

Periodo aproximado Periodo aproximado
Fecha desde hasta
Fecha desde hasta
Mes Ao Mes Ao
Mes Ao Mes Ao

Cargo:
Cargo:

Centro de trabajo 7 (Nombre del empleador): Centro de trabajo 8 (Nombre del empleador):

Sector: Pblico Privado Sector: Pblico Privado

Periodo aproximado Periodo aproximado
Fecha desde hasta
Fecha desde hasta
Mes Ao Mes Ao
Mes Ao Mes Ao

Cargo:
Cargo:

Documentos que adjunta, especificando nmero de folio (Opcional)

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Huella dactilar Firma

Firma y sello
y sello del del personero
personero
(ndice derecho) legal de la de
acreditado organizacin
la organizacin
poltica.
poltica.
III. FORMACIN ACADMICA
Firma candidato
No se cuenta con estudios de ninguna clase.
Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeos) 2 |6
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL c)
 Concluida No concluida Centro educativo / direccin
Educacin Primaria
bsica
Secundaria
regular

Estudios tcnicos Concluidos Documento que lo acredita Periodo

Fecha de trmino:
Fecha de inicio:
Lugar Si Certificado
Constancia Mes Ao Mes Ao
Nombre de la especialidad No Diploma

Nombre del curso Nombre del centro de estudios

Estudios superiores no universitarios Documento que lo acredita Periodo

Concluidos
Fecha de inicio: Fecha de trmino:
Especi car tipo de estudios Si Certificado
Constancia Mes Ao Mes Ao
No
Diploma
Lugar

Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios

Estudios universitarios Concluidos Documento que lo acredita Grado /Ttulo Periodo

Egresado Fecha de inicio:
Si Certificado
Lugar Bachiller
Constancia Licenciad Mes Ao
No
Nombre de la carrera Fecha de trmino:
Ttulo o
Ninguno

Nombre de la facultad Nombre de la universidad Mes Ao

Estudios de postgrado Concluidos Documento que lo acredita Grado /Ttulo Periodo

Si Egresado Fecha de inicio:
Maestra Certificado
Magister
Doctorado No Constancia Mes Ao
Doctor
Otro Ninguno
Fecha de trmino:
Ttulo
Lugar Mes Ao

Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios

Cursos de especializacin Concluidos Documento que lo acredita Periodo

Diplomado Si Fecha de trmino:
Certificado Fecha de inicio:
Curso de
especializacin No Constancia Mes Ao
Otro Mes Ao
Lugar Diploma

Nombre del curso Nombre del centro de estudios

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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Huella dactilar Firma y sello del personero

(ndice derecho) acreditado de la
organizacin poltica.

Firma y sello del personero

Firma candidato legal de la organizacin
poltica. 3 |6
 IV. CARGOS POLTICOS: Si he ocupado cargo poltico No he ocupado cargo poltico
a. Cargos partidarios:
Indique cul o cules cargos partidarios ha desempeado, empezando por el ms reciente:
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL d)
Cargo 1: Cargo 2:

mbito o circunscripcin: mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental / Regional Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital Provincial Distrital
Organizacin poltica: Organizacin poltica:
Periodo aproximado Salida: Ingreso: Periodo aproximado Salida:
Ingreso:

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

Cargo 3: Cargo 4:

mbito o circunscripcin: mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental / Regional Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital Provincial Distrital
Organizacin poltica: Organizacin poltica:
Periodo aproximado Salida: Ingreso: Periodo aproximado Salida:
Ingreso:

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

b. Cargos de eleccin popular:

Si he ocupado cargos de eleccin popular No he ocupado cargos de eleccin popular
Indique cul o cules cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente.
Cargo 1: Alcalde Diputado Regidor Cargo 2: Alcalde Diputado Regidor
Presidente Presidente

Vicepresidente Senador Congresista Vicepresidente Senador Congresista

Constituyente
Representante
del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Constituyente
Representante
Regin / Provincia / Distrito del Regin / Provincia / Distrito
parlamento andino
Proceso electoral: Presidente regional Proceso electoral:
Vicepresidente regional
Consejero regional

Organizacin poltica por la que postul: Organizacin poltica por la que postul:

Ingreso: Periodo aproximado Salida: Ingreso: Periodo aproximado Salida:

Ao Ao Ao Ao

Cargo 3: Cargo 4:
Presidente Alcalde Diputado Regidor Presidente Alcalde Diputado Regidor
Vicepresidente Senador Congresista Vicepresidente Senador Congresista
Constituyente Constituyente
Representante Representante
del Regin / Provincia / Distrito del Regin / Provincia / Distrito
parlamento andino parlamento andino
Presidente regional Proceso electoral: Presidente regional Proceso electoral:
Vicepresidente regional Vicepresidente regional
Consejero regional Consejero regional

Organizacin poltica por la que postul: Organizacin poltica por la que postul:

Ingreso: Periodo aproximado Salida: Ingreso: Periodo aproximado Salida:

Ao Ao Ao Ao
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el

candidato

Huella Firma y sello del personero

Firma candidato dactilar acreditado de la
organizacin poltica. 4 |6
V. RELACIN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y
QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE.
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL e) Sin antecedentes penales

AMBITO PENAL: AMBITO PENAL:

N de expediente (instruccin) Juzgado: N de expediente (instruccin) Juzgado:

Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme: Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Nombre completo de la personal natural o jurdica Nombre completo de la personal natural o jurdica denunciante:
denunciante:

Acusacin penal (delito) Acusacin penal (delito)

Fallo: Fallo:

VI. RELACIN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS

DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES
FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL f) Cuenta con sentencia firme No cuenta con sentencia firme

AMBITO CIVIL: Materia de la demanda - elige una: AMBITO CIVIL: Materia de la demanda - elige una:
Laboral Familia / Alimentaria Otro Laboral Familia / Alimentaria Otro
Nmero de expediente: Juzgado: Nmero de expediente: Juzgado:

Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme: Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante: Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:

Materia de la demanda: Materia de la demanda:

Fallo: Fallo:

AMBITO CIVIL: Materia de la demanda - elige una: AMBITO CIVIL: Materia de la demanda - elige una:
Laboral Familia / Alimentaria Otro Laboral Familia / Alimentaria Otro
Nmero de expediente: Juzgado: Nmero de expediente: Juzgado:

Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme: Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante: Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:

Materia de la demanda: Materia de la demanda:

Fallo: Fallo:

DECLARACIN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE

De tenerla, especifique:
Tiene condena vigente Fecha de sentencia primera instancia:

Plazo de pena privativa de la

No tiene condena vigente libertad: Plazo de inhabilitacin:

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Huella Firma y sello del personero

Firma candidato dactilar acreditado de la
organizacin poltica. 5 |6
 VII. MENCIN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE
REGIONAL O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE
SER EL CASO
BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL g)

Indique si ha tenido vnculo con alguna organizacin poltica

inscrita o no inscrita en el ROP: Desde Fecha de renuncia
Si No
Denominacin del cargo o vnculo:

Mes
Desde

Mes Ao Mes Ao

VIII. INFORMACIN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)

a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no est incluida en los puntos anteriores,
empezando por la ms reciente (dirigencial, poltica, pblica, social o de cualquier otra
naturaleza)

Cargo 1: Cargo 2:
Entidad / Institucin: Entidad / Institucin:
Periodo aproximado Periodo aproximado
Salida: Ingreso: Salida:
Ingreso:

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

 b) Declaracin jurada de ingresos y de bienes y rentas

DECLARACIN DEL PATRIMONIO

a. INGRESOS
REMUNERACIN BRUTA MENSUAL
(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL

(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas - renta de cuarta categora)

OTROS INGRESOS MENSUALES

(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares)

b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (pas o extranjero)

TIPO DE BIEN

c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (pas o extranjero)

VEHCULOS

OTROS

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO

DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.

NMFEECRHOADDEEPEELRASNDIENTES
BOONRAAA SU
SC CARGO
DI EPNE

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato