You are on page 1of 2

ANAMNESE TERAPIA COMPLEMENTAR MARINA MARQUES XAVIER

Nome:_____________________________________________________________________________________________________________
Data Nasc.:__________________ Idade: _____________________ Filhos:_________________ DATA DE HOJE: _________________________
Endereo:___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Profisso:______________________________________________Fone(s):______________________________________________________

PARA O CONSULTANTE RESPONDER :


1. MOTIVO PRINCIPAL QUE VEIO BUSCAR AJUDA DA TERAPIA COMPLEMENTAR ( MXIMO 2 )
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
2- Estado Emocional:
( ) Medo(R/B) ( ) Preocupao/Pensamento excessivo(BP/E) ( ) Raiva/Irritabilidade (F/VB)
( ) Alegria/ Euforia (C/ID) ( ) Tristeza, Melancolia (P/IG)
Obs da terapeuta:
____________________________________________________________________________________________________________
3 Algum trauma antigo ou recente: ( ) Sim ( ) No
4 Algias / Dores na Coluna: ( )Cervical ( ) Torcica ( ) Lombar ( ) Cervical com irradiao para membros superiores
Obs da terapeuta _______________________________________________________________________________________________
5- Dores em membros superiores e ou inferiores . Qual: ______________________________________________________________

6- Dores musculares
( ) Tendinites (estagnao de Qi ( ) Cimbras(def. Xue doF) ( ) Dor migratria muscular (Qi perverso vento)
( ) Contraturas, queimao, contnua e profunda (Qi perverso frio, vazio de Yang Qi)
( ) Espasmo agudo, facada, pontada, inflamao (Vazio de Yin Qi, Qi perverso calor)

7- Dores articulares
( ) dor nas articulaes das extremidades com limitao de movimento (Qi perverso vento) Bi errante
( ) dor localizada com dormncia e sensao de peso (estagnao de Qi e Xue, Qi perverso frio/umidade) Bi fixa
( ) dor aliviada com calor agravada pelo frio (Qiperverso frio) Bi dolorida
( ) Dores migratrias (Qi perverso vento, disfuno de VB)
( ) dor com vermelhido, inchao e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se transformam em calor ) Bi febril

Localizao de dor: _____________________________________________________________________________________________


OBS. Terapeuta: _______________________________________________________________________________________________

8 - Dores de cabea
( ) Frontal ( testa ) (reteno de alimentos no E)
( ) Temporal (lateral ) (hiperatividade de Yang Qi do F, calor/umidade de F e VB)
( ) Orbital ( ao redor dos olhos (def. Xue do F)
( ) Occipital ( prximo a nuca ) (distrbio de B e ID)
Obs: Terapeuta __________________________________________________________________________________________

9 OUTROS QUADROS NO MENCIONADOS ACIMA, POR EXEMPLO : USO DE MARCA PASSO, HIPERTENSO , ESQUISOFRENIA, OUTRAS
DOENAS
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Fui informado ( a ) e estou ciente que as terapias complementares no substituem o acompanhamento dos profissionais de
sade e sim melhoram seus resultados e que no devo abandonar nenhum tratamento de sade que esteja realizando, uso de
medicao sem a expressa autorizao do profissional de sade que me acompanha .

______________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do consultante e no caso de menor de 18 anos de seu responsvel Local e Data
PARA USO DA TERAPEUTA :
1- Inspeo Lngua:
( ) Plida e seca(def. Xue) ( ) Com saburra branca(frio interno) ( ) Plida e mida(def. Yang Qi) ( ) saburra amarela (calorinterno)
( ) Vermelha(calor,def. YinQi) ( ) Sem saburra (Insuficincia de Qi do E) ( ) Vermelha com reas avermelhadas(estagnao de Xue) ( )
Denteada(umidade,def. Qi do BP) ( ) Ulcerada e vermelha(ascensode fogo do C) ( ) Inchada (umidade em BP)
( ) Com fissuras (calor excessivo, def.Yin Qi doR) ( ) Prpura ou violcea (estasede Xue)
Obs:_________________________________________________________________________________________________________________
2- Compleio: ( ) Yin ( ) Yang
3- Orelhas(colorao,brilho,aspectointerior):__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4- Pulsologia
Direita(Yin) Esquerda(Yin) Direita(Yang) Esquerda(Yang)
METAL - P___________________ FOGO C_______________ METAL IG __________________ FOGO ID________________
TERRA - BP__________________ MADEIRA - F_____________ TERRA - E ___________________ MADEIRA VB____________
FOGO - CS__________________ GUA - R_______________ FOGO - TA __________________ GUA B_________________

DESENVOLVIMENTO DAS SESSES :

SESSO OBS. , SUD , NVEL DE DOR OU INCMODO NO DIA , NOVA QUEIXA


/DATA