NOVEDADES SEGN PATOLOGAS ESPECFiCAS
Cncer de la vescula biliar
Dr. Xabier de Aretxabala U.
Cirujano
Departamento de Ciruga
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: xdearetxabala@alemana.cl
El cncer de la vescula biliar es considerado un enfermedad
relativamente poco comn a nivel mundial, con una incidencia
estandarizada de 2 x 100.000 habitantes. Sin embargo representa
una enfermedad causante de un importante nmero de muertes
en algunos pases de Sudamrica, Europa del Este y de la india.
Chile presenta una alta incidencia de la enfermedad, con una inci-
dencia de 14 x 100.000 habitantes constituyendo histricamente
la principal causa de muerte por cncer en la mujer. En Norte
Amrica, se asocia a una sobrevida de 5 aos que flucta de 5
a un 12% y es considerada una enfermedad de baja frecuencia
con una tasa de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes.
En Chile sin embargo, la temprana indicacin quirrgica que tiene
la colelitiasis determina que un porcentaje cercano al 20% de
los tumores diagnosticados lo sean en estadios tempranos, lo
que paradjicamente determina que la sobrevida global por esta
enfermedad sea superior a la de otros tumores digestivos. Por
ser poco reconocida en pases desarrollados, la investigacin y el
desarrollo de tratamientos especficos para esta enfermedad no
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ha sido importante y muchas veces los tratamientos son adap-
tados del manejo de otras enfermedades neoplsicas, lo que sin
duda ha contribuido a la mantencin de su baja tasa de curacin.
Etiologa
La existencia de colelitiasis de larga data es considerada un
factor prcticamente siempre presente en los casos de cncer
de la vescula biliar. Los clculos posiblemente actuaran como
cuerpo extrao provocando irritacin en la mucosa de la ves-
cula, sobre dicha mucosa en regeneracin poda actuar la noxa
cancergena. Esta alta asociacin de colelitiais con cncer de
la vescula no se observa en otros pases como es el caso de
Japn, donde en un porcentaje cercano al 30% de los tumores
no existe coexistencia de litiasis.
Aparte de la existencia de colelitiasis, el cncer vesicular ha sido
asociado a un sinnmero de factores. La unin anmala del
conducto pancretico con la va biliar representa un factor aso-
ciado al cncer de vescula. Es posible que esta unin alterada
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provoque el reflujo de jugo pancretico en la mucosa vesicular
provocando la irritacin de esta, actuando de la misma manera
como lo hace el clculo sobre la mucosa vesicular. La existen-
cia de reflujo es fcilmente constatable cuando se miden los
contenidos de amilasa en el interior de la vescula, mostrando
altos niveles de este elemento y de esta manera comprobando
la existencia de reflujo. Tambin el cncer de la vescula biliar se
ha asociado a la contaminacin de reas rurales con pesticidas.
Sin embargo el solo efecto de cuerpo extrao de los clculos no
explica el desarrollo de estos. Sobre este epitelio en constante
reparacin actuara la noxa, la que podra relacionarse a su vez
con la frecuente presencia de bacterias en la bilis. Este hecho
fue tempranamente relacionado con la existencia de cultivos
positivos para salmonella typhi, hecho descrito principalmente
en india. En Chile, donde la salmonella se encuentra prctica-
mente erradicada y por lo tanto no tendra relacin en este
sentido, se han detectado la existencia de cultivos positivos
de bacterias Gram negativas significativamente ms comunes
en pacientes portadores de un cncer de vescula.
La velocidad de crecimiento del cncer de la va vesicular depende
fundamentalmente del estadio en que se encuentre. Comparando
la edad en que cada etapa se diagnosticaba, fue posible inferir el
tiempo que demoraba una lesin en pasar de un estadio a otro.
Fue sorprendente observar cmo el cncer de la vescula tarda ms
de 10 aos en evolucionar desde una lesin displsica a un cncer
in situ. Sin embargo, su velocidad de crecimiento aumenta poste-
riormente, siendo de 2 a 3 aos entre cncer in situ y avanzado
y de 1 a 4 aos entre cncer avanzado y enfermedad metastsica.
De este modo, el paciente posee un extenso periodo de tiempo
en el cual es factible realizar una simple colecistectoma y de esta
manera efectuar un ciruga de tipo curativa. Este hecho y la edad
a la que la enfermedad comienza a afectar a la poblacin, explica
cmo se analizar ms adelante la propuesta efectuada para iniciar
el programa preventivo del cncer de vescula en el GES.
Desde un punto de vista histopatolgico, el 95% de los cnce-
res vesiculares corresponden a adenocarcinomas de tipo usual
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(tubulares, papilares y mixtos con distintos grados de diferen-
ciacin en los que predominan los moderadamente y poco di-
ferenciados), la mayora de ellos con un patrn de tipo papilar
en superficie y tubular en las zonas de infiltracin. Le siguen
en frecuencia los carcinomas adeno-escamosos en el 1,5%.
En la mayora de los casos de carcinomas que inicialmente se
consideraron como escamosos, el mapeo de la pieza quirrgica
demostr un componente glandular, siendo este tipo histolgico
puro una rareza. La secuencia de su transformacin maligna la
hace progresando desde una displasia hasta una lesin in situ y
luego a estados avanzados. La secuencia adenoma carcinoma
es raramente observada y ocurre, por lo general, en lesiones
elevadas y no asociadas a colelitiasis. Este tipo de tumor se
observa con mucho mayor frecuencia en Asia, donde es posible
detectar lesiones de tipo adenomatosas (Figura 1).
Figura 1. Pieza de colecistectoma con adenoma en su interior
Diagnstico
El diagnstico de cncer de la vescula biliar est en relacin al
estadio del tumor. De esta manera es comn el diagnstico de
formas tempranas de la enfermedad, preferentemente tumo-
res con invasin limitada a la mucosa y tejido muscular, en los
casos en los que existe un programa de estudio de las piezas
de colecistectoma en reas de alta incidencia.
Por otro lado, la enfermedad se expresa con toda su sinto-
matologa en tumores avanzados, en los que por lo general
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 el compromiso de rganos vecinos determina que el paciente
consulte por la aparicin de sntomas tales como ictericia, dolor
o retardo del vaciamiento del tracto alimentario.
El examen de la pieza de colecistectoma debe efectuarse
en todo paciente sometido a colecistectoma. Esta es la nica
manera de detectar formas tempranas, ya que un porcentaje
importante de estas son planas e inaparentes y por lo tanto no
se observan ni siquiera durante la evaluacin macroscpica de
la pieza y solo son descubiertas durante el examen detallado
histolgico (Figura 2).
Figura 2. Pieza de colecistectoma mapeada
La tomografa computada, especialmente la tcnica multicorte,
es nuestro mtodo de eleccin en el estudio de una masa en la
zona de la vescula biliar (Figura 3). Este mtodo debiera orien-
tarnos en el diagnstico y ser capaz de definir la operabilidad
y eventual resecabilidad de la lesin. La resonancia magntica
no ofrece mayores ventajas sobre la tomografa axial siendo
posiblemente de mayor utilidad en la evolucin de la infiltracin
heptica por parte del tumor.
El cncer de la vescula es un tumor que compromete preferen-
temente de manera local la zona vesicular, por lo que nuestro
esfuerzo deber concentrarse en conocer la extensin de la
enfermedad hacia rganos tales como duodeno, colon, arteria
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mesentrica y tronco celiaco, todos elementos que hacen que
el tumor sea irresecable.
Durante los ltimos aos, ha existido debate sobre la utilidad de
la tomografa por emisin de positrones en la evaluacin de una
masa vesicular. La utilidad de este mtodo debiera enfocarse en
descartar la existencia de compromiso por parte del tumor fuera
del rea a resecar. Este mtodo de estudio efectuado durante el
estudio post operatorio de un paciente en quien se diagnostica
una lesin vesicular tiene el inconveniente de que puede dar un
alto nmero de casos considerados como falsos positivos, ya
que tanto los puertos de entrada como las reas de inflamacin
post quirrgicas pueden aparecer como positivas.
Los marcadores tumorales fueron considerados en un comienzo
una interesante alternativa en el diagnstico de lesiones de
la esfera pancreato biliar especialmente el Ca 19.9 y en menor
medida el CEA. Sin embargo, con estudios realizados fue posible
comprobar la necesidad de la existencia de grandes volmenes
de tumor para que este marcador se convierta en positivo.
Figura 3. TAC de abdomen que muestra la existencia de infiltracin del
hgado por un tumor vesicular
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Clasificacin
La clasificacin ms comnmente empleada en el cncer de
la vescula biliar es aquella propuesta por el American Joint
Committee on Cancer (AJCC), la que se basa fundamentalmente
en la extensin local del tumor en la vescula, el compromiso
de los ganglios linfticos y la extensin a distancia. De estos
factores el nivel de invasin en la pared otorga una manera
simple de clasificar a los pacientes, correlacionndose de muy
buena manera con su pronstico. Por esta razn y por el hecho
de que siempre el patlogo tendr la pieza de colecistectoma
para efectuar dicho anlisis, nuestra propuesta de tratamiento
la basamos justamente en la profundidad de invasin en la
pared. Los ganglios linfticos constituyen el factor asociado al
pronstico ms importante, lo que se comprueba en diferentes
estudios. Lamentablemente, dicho elemento no se obtiene en
todos los casos de cncer de la vescula, ya que la mayor parte
de las colecistectomas no incluyen el ganglio cstico lo que
dificulta la aplicacin de la clasificacin.
Tratamiento
El manejo del cncer de vescula biliar es fundamentalmente de
tipo quirrgico y tiene como objetivo obtener una reseccin r0,
vale decir no dejar tumor residual luego de la reseccin. Esto
debido a que no se observa mejora en la sobrevida cuando no
es factible cumplir el requisito de r0.
Desde el punto de vista prctico es preferible dividir el tumor
de acuerdo a la invasin que este posee en la pared de la
vescula, ya que esta informacin la obtenemos en todos los
tumores vesiculares.
In situ e invasin mucosa (T1a)
Estos tumores son generalmente detectados al momento del
examen histolgico de la pieza de colecistectoma, siendo una
alta proporcin de ellos no visibles a ojo desnudo. En general,
estos tumores se consideran unnimemente curados con la
simple colecistectoma. La sobrevida de estos pacientes es su-
perior al 90% a 5 aos.
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Invasin de la tnica muscular: (T1b)
Este grupo representa posiblemente el grupo donde ms con-
troversia existe, no hay unanimidad en relacin a si este grupo
requiere realizar algn tratamiento diferente a la colecistecto-
ma. De nuestros resultados hemos podido observar cmo la
posibilidad de encontrar tumor residual en este grupo de pa-
cientes es muy baja, lo que no justificara la realizacin de algn
tipo de tratamiento asociado. Sin embargo, esto se contrapone
con otros autores que muestran la existencia de tumor residual,
tanto en ganglios como en tejido heptico. Es posible que la
deteccin de factores de riesgo en esos pacientes permita la
seleccin de aquellos en los cuales se espera un peor pronsti-
co. Recientemente pudimos observar cmo los pacientes en los
que los senos de Rokitansky Ashoff estaban comprometidos, se
comportaban de una manera ms agresiva comparados a los
pacientes en los cuales no exista este fenmeno. Es posible que
el compromiso de estos senos signifique la mayor susceptibili-
dad de comprometer la tnica suberosa al prolongarse estos
senos a travs de los haces musculares de la pared.
De igual modo, factores tales como la existencia de compromiso
linftico pueden ser considerados como elementos de mayor
agresividad y, por tanto, analizarse al momento de decidir la
realizacin de una terapia ms agresiva.
Por de pronto, la indicacin de un particular tratamiento en es-
tos pacientes vara desde aquellos que indican ciruga resectiva
consistente en la linfadenectoma del pedculo heptico y resec-
cin del lecho de la vescula, hasta aquellos que consideran a la
colecistectoma como suficiente en estos tumores. un paciente
y su familia bien informados permitirn que esta difcil decisin
no sea solo responsabilidad del mdico tratante.
Tumores con invasin de la tnica suberosa T2
Los tumores con invasin de la tnica suberosa representan un
estado intermedio en la diseminacin de un cncer de la vescula
biliar. En general se asocian a una sobrevida a 5 aos cercana al
40% y en ellos existe consenso en la necesidad de realizar algn
tipo de ciruga respectiva cuando el diagnstico se efecta du-
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 rante el examen de la pieza de colecistectoma. En los pacientes
reintervenidos por un cncer suberoso, la posibilidad de encontrar
tumor residual a nivel de los ganglios o tejido heptico es superior
al 30%, lo que justificara la ejecucin de ciruga resectiva.
Recientemente hemos podido comprobar cmo estos pacientes
pueden dividirse en cuanto a su pronstico, si el tumor compro-
mete el lado peritoneal o heptico de la vescula. De manera
significativa se observa que los pacientes en los que el tumor
compromete el lado heptico de la vescula poseen un peor
pronstico. Este plano est formado por tejido adiposo y ele-
mentos vasculares y constituye el plano por el cual el cirujano
efecta la extirpacin de la vescula al momento de efectuar
la colecistectoma.
Perforacin de la pared vesicular
Este fenmeno ha sido motivo de amplio debate al momento
de decidir la terapia de un paciente en que el diagnstico fue
realizado al momento de la colecistectoma o posterior a ella y
existi perforacin de la pared de la vescula. Desde un punto de
vista terico, la existencia de ruptura significa la contaminacin
del peritoneo por clulas neoplsicas y por tanto considerar al pa-
ciente diseminado. Los estudios al respecto realizados en nuestro
centro, han demostrado que el efecto de esto se relaciona a la
magnitud de la contaminacin del peritoneo por bilis. Aun cuando
sin obtener diferencias significativas, es evidente la presencia de
un peor pronstico en dichos pacientes. Esto deja de manifiesto la
importancia que tiene la tcnica quirrgica durante la colecistec-
toma evitando al mximo la posibilidad de ruptura de la vescula.
Tumores con invasin de estructuras adyacentes (T3)
Los principios que se aplican al manejo de pacientes en los que la
invasin compromete ms all de la tnica subserosa, debieran
ser los mismos que se ocupan en aquellos con formas menos
avanzadas de invasin. Vale decir ser factible efectuar la resec-
cin siempre que sea factible efectuar ciruga r0. Sin duda esta
condicin es menos probable debido a que tanto como el tumor
infiltra en la pared de la vescula, tambin se disemina tanto por
va linftica como hemtica o directa. De este modo la sobrevida
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de estos pacientes se ve considerablemente afectada a pesar de
que en muchos de ellos es factible la realizacin de ciruga r0. En
estos pacientes cobra importancia el anlisis de ganglios alejados
al sitio de la reseccin como son los ganglios para articos, los que
debieran considerarse como metstasis a distancia.
Qu ciruga efectuar
La ciruga del cncer vesicular ha sido delineada pensando en
la diseminacin local de este tumor. Esto figura primeramente
publicado ya el ao 1950, donde se aconsejaba la reseccin del
lecho vesicular y la linfadenectoma como la base de la terapia.
Estos principios se mantienen hasta el da de hoy con algunas va-
riaciones dependiendo del centro. Los mayores cambios son debi-
dos a que es posible efectuar el procedimiento con mayores ndices
de seguridad, la existencia de medios para realizar la transeccin
del tejido heptico y la posibilidad de abordar la reintervencin
va laparoscpica. Los principios quirrgicos se aplican de igual
modo tanto si esta corresponde a una reoperacin o si estamos
con un paciente que no ha sido previamente operado. La mayor
diferencia deriva de que en el paciente no previamente intervenido
tendremos que definir la naturaleza de la lesin, deberemos evitar
la ruptura de la vescula y adems existir mayor posibilidad de
resultar irresecable debido a que los pacientes no han sido pre-
viamente operados y por tanto no han sido explorados.
En trminos generales, posterior a efectuar una completa etapifi-
cacin del tumor basndose en los mtodos de imgenes previa-
mente discutidos, el paciente es intervenido pensando siempre
en la posibilidad de realizar una ciruga r0. De no ser factible este
tipo de ciruga no cabe la realizacin de ninguna ciruga.
una vez iniciado el procedimiento quirrgico es nuestra costum-
bre efectuar una completa exploracin de la cavidad abdominal
y posteriormente un muestreo de los ganglios para articos con
la finalidad de descartar la existencia de compromiso metas-
tsico a ese nivel. La presencia de dicho compromiso significa
la imposibilidad de la realizacin de ciruga, por considerarse el
compromiso para artico diseminacin a distancia.
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Seguidamente nos enfocamos a la diseccin del pedculo he- Figura 4. imagen de la diseccin linftica laparoscpica
ptico. Lo primero que hacemos es identificar la va biliar y del pedculo heptico

aislarla mediante una cinta, de esta manera realizaremos un

procedimiento con mayor seguridad. Posterior a disecar com-
pletamente la va biliar, por su cara externa podemos observar
la arteria heptica y entre la va biliar y la arteria heptica a
la vena porta. Estas tres estructuras deben quedar completa-
mente libres de todo elemento adiposo, filetes nerviosos y por
supuesto ganglios linfticos.

una vez completada la diseccin del pedculo heptico nos abo-

camos a la reseccin del hgado. La magnitud de dicha reseccin
tambin es motivo de controversia, en general bastara la resec-
cin del lecho vesicular considerando un margen de 3 centmetros
alrededor para estimarlo suficiente. En la actualidad no existe
evidencia de que la magnitud de la reseccin se relacione al pro-
nstico y solo bastara con que esta fuese considerada r0.
Laparoscopa
La laparoscopa ha sido considerada una contraindicacin en
casos de sospecharse un cncer de la vescula, debido a la posi-
bilidad de ruptura que existe de esta durante el procedimiento.
Sin embargo en los casos en los que la vescula ya ha sido extir-
pada y se plantea la reintervencin con la finalidad de efectuar
la reseccin del lecho de la vescula y la linfadenectoma, este
abordaje puede ser considerado.
Por una parte, la laparoscopa permite la exploracin de la ca-
vidad abdominal con miras, fundamentalmente, a descartar la
existencia de compromiso del peritoneo; mientras que, por otro
lado, al no existir la vescula sera factible la realizacin de la
ciruga de tipo resectiva.
La experiencia con este mtodo ha sido satisfactoria, ya que ha
permitido replicar completamente el mtodo abierto tanto en
cuanto al nmero de ganglios como tambin en cuanto a la posibi-
lidad de resecar el lecho de la vescula. Su significacin en relacin
a la sobrevida alcanzada por estos pacientes comparados con los
grupos intervenidos por va abierta requiere evaluarse (Figura 4).
Manejo paliativo
Los sntomas que preferentemente complican a un paciente por-
tador de un tumor de vescula irresecable son la ictericia, el dolor y
la obstruccin al tracto digestivo, principalmente a nivel duodenal.
La ciruga en la actualidad posee poca indicacin como mtodo
paliativo, siendo la va endoscpica la preferida en la evaluacin
de un paciente con sntomas avanzados.
Tanto la ictericia como la obstruccin duodenal son manejadas de
manera eficiente por la va endoscpica.
La ictericia, que representa la complicacin ms comn de esta
enfermedad, debe estudiarse con imgenes previo a intentar el
drenaje endoscpico. Esto debido a que en muchas ocasiones la
infiltracin del tumor hacia el parnquima heptico impide realizar
un buen drenaje de la va biliar, y por lo contrario estaremos con-
taminando reas de obstruccin biliar que desencadenarn con-
siguientes cuadros infecciosos, muchos de ellos de difcil manejo.
La obstruccin duodenal es otra complicacin que es debida a
la infiltracin directa del duodeno por parte del tumor. En estos

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 pacientes el empleo de prtesis autoexpandibles hace factible
el manejo de la obstruccin. Finalmente el dolor secundario a la
infiltracin de los plexos nerviosos por parte del tumor es posi-
blemente el sntoma ms de difcil de paliar.
El empleo de quimioterapia como parte del manejo paliativo en
general se ha asociado a respuestas menores del 30%. Sin em-
bargo, durante los ltimos 5 aos, se han investigado diferentes
combinaciones de drogas que han dado una visin ms optimista
determinada por las respuestas de ciertos casos. De los esquemas
utilizados, la mayora estn basados en la Gemcitabina, combi-
nndose ya sea con Oxaliplatino o Cisplatino. Esta asociacin ha
mostrado mayor respuesta comparada con esquemas basados
en 5 Fluor uracilo o solo como medidas paliativas. La asociacin
de las combinaciones anteriores con anticuerpos monoclonales
ha abierto un nuevo campo de investigacin. En este sentido, la
expresin de EGFR est aumentada en la mayora de los casos de
cncer de vescula, representando una oportunidad para el empleo
de anticuerpos tales como panitumumab, cetuximab, o erlotinib.
Prevencin
Considerando que el factor asociado al cncer de la vescula ms im-
portante es la colelitiasis y que dicho diagnstico puede efectuarse
de manera simple y econmica, podra plantearse la posibilidad de
efectuar la colecistectoma como prevencin de dicha enfermedad.
Esta medida sin duda ser importante en pases que posean una
alta incidencia de cncer de vescula y que su asociacin a co-
lelitiasis sea superior al 90%. En Chile se da esta condicin. Por
este motivo a los pacientes entre 35 y 49 aos se les garantiza la
realizacin de colecistectoma garantizando costos, oportunidad
y calidad. Este programa se inici el ao 2006, y se espera que
signifique la reduccin de la incidencia de esta enfermedad en
una cifra cercana al 25%. La decisin de la edad para efectuar
la colecistectoma se basa en que la incidencia de colelitiasis se
mantiene estable a partir de los 50 aos y la incidencia de cncer
de vescula biliar comienza a ascender a la edad de 40 aos. An
es temprano como para evaluar los resultados, sin embargo consi-
deramos que conociendo el factor asociado ms importante, el cual
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de por s constituye una patologa que posee morbilidad e incluso
mortalidad propia, es sustentable plantear la colecistectoma en
poblacin asintomtica como parte de un programa de prevencin.
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