FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ..........
Alamat :.
Tanggal dikaji :.
Informan : .......
B. Penanggung Jawab
Nama :.............................
Alamat ..............................
Jenis Kelamin :.............................
Umur :..............................
Suku Bangsa :.............................
Status Perkawinan :..............................
Pendidikan :.............................
Pekerjaan :...............................

II. KELUHAN UTAMA : (berhubungan dengan masalah psikososial klien, pikiran atau perasaan klien)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

III. A. Riwayat Masalah Psikososial Sekarang (gambarkan penyebab dan perubahan yang
dirasakan selama mengalami masalah psikososial)


..............................................................................................................................................
B. Riwayat Masalah Psikososial Masa Lalu

.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

.

V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD : ... mmHg N : x/min S : oC P : x/min
b. Ukur : BB kg TB Cm.
c. Keluhan Fisik :

.......................................................................................................................................
 d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
b. Minum
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
b. Tidur Siang
3 Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi
b. Mandi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga
b. Rekreasi/ refreshing

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi
a. Perasaan saat dikaji :
.....................................................................................................................................................
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
.....................................................................................................................................................
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai/sesuai)
.....................................................................................................................................................

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan :


 2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ....
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : ...................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ................................................................
3. Cara Komunikasi :


4. Faktor Sosial Budaya :

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Nilai dan Keyakinan :
........................................................................................................................................
2. Kegiatan Ibadah :

3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

IX. MEKANISME KOPING
1. Adaptif : ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Maladaptif : ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
X. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah :


XI. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :

DO :

DS :
 DO :

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah psikososial tergantung
kondisi pasien)
1. .....................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................

XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)

Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosis Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu: Setelah 1x 1. Mendiskusikan - Untuk
1. Ansietas/ 1. Mengenal pertemuan klien ansietas: penyebab, mengetahui
Kecemas ansietas mampu : proses terjadi, tanda penyebab,
an 2. Mengatasi - Pasien dan gejala, akibat proses terjadi,
ansietas melalui Mampu 2. Melatih teknik tanda dan
tehnik relaksasi mengenal relaksasi fisik, gejala, akibat
3. Memperagakan ansietas pengendalian pikiran dari
dan - Pasien & emosi ansietas/cemas
menggunakan mampu - Untuk
tehnik relaksasi melakukan SP1: asesmen ansietas memberikan
untuk mengatasi tehnik dan latihan relaksasi: effek relaksasi
ansietas relaksasi 1) Bina hubungan saling yang dapat
percaya mengurangi
a) Mengucapkan salam rasa cemas
terapeutik, yang sedang
memperkenalkan diri, dialami
panggil pasien sesuai
nama panggilan yang
disukai
b) Menjelaskan tujuan
interaksi: melatih
pengendalian ansietas
agar proses
penyembuhan lebih
cepat
2) Membuat kontrak (inform
consent) dua kali
pertemuan latihan
pengendalian ansietas
3) Bantu pasien mengenal
ansietas:
a) Bantu pasien untuk
mengidentifikasi dan
 menguraikan
perasaannya.
b) Bantu pasien
mengenal penyebab
ansietas
c) Bantu klien menyadari
perilaku akibat
ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
Mengerutkan dan
mengendurkan otot-otot
(distraksi)
SP2: - Untuk melihat
evaluasi asesmen apakah tehnik
ansietas, manfaat yang sudah
teknik relaksasi dan
dilakukan
latihan hipnotis diri
sendiri (latihan 5 jari) pasien masih
dan kegiatan spiritual benar atau tidak
1) Pertahankan rasa - Untuk
percaya pasien membantu klien
a) Mengucapkan salam agar dapat
dan memberi mengurangi
motivasi rasa cemas
b) Asesmen ulang yang sedang
ansietas dan dialami
kemampuan
melakukan teknik
relaksasi
2) Membuat kontrak
ulang: latihan
pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri
sendiri (lima jari) dan
kegiatan spiritual

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD dan
nama jelas
Tgl:...... jam :....... Tgl:........ jam: ........