ETIOPATOGENIA

No existe un nico factor o agente implicado en la etiologa del cncer gstrico, sino que su desarrollo
es multifactorial, aunque la infeccin por H. pylori desempea un papel central en su patogenia. De
forma similar a lo que ocurre en la carcinognesis colnica, se ha descrito un modelo secuencial y
progresivo para el desarrollo de adenocarcinoma de tipo intestinal basado en la exposicin a agentes
nocivos (H. pylori, factores dietticos) que comportaran el desarrollo de lesiones premalignas (gastritis
crnica atrfica, metaplasia intestinal) y que, eventualmente, podra culminar en el desarrollo de
displasia y adenocarcinoma. Este modelo, propuesto por Correa et al., se basa en datos
epidemiolgicos y experimentales aunque, a diferencia de la secuencia adenoma-carcinoma
colorrectal, no ha podido ser caracterizado a nivel molecular o mutacional.

La colonizacin de la mucosa gstrica por H. pylori induce invariablemente una reaccin inflamatoria
de carcter agudo y difuso en el cuerpo y en el antro que posteriormente evoluciona hacia la
cronicidad. Con el tiempo, y a una tasa del 1% al 3% anual, la gastritis crnica progresa a atrofia
gstrica, a menudo asociada a metaplasia intestinal que, como veremos ms adelante, son lesiones
premalignas.

Diversos estudios epidemiolgicos, histopatolgicos transversales y estudios serolgicos caso-

control, efectuados en distintos continentes, establecen una relacin entre la infeccin por H. pylori y
el desarrollo posterior de cncer gstrico, sobre todo de tipo intestinal y localizacin antral. El riesgo
relativo de desarrollar cncer entre los sujetos infectados por este germen es de 3 a 6 veces superior
al de las personas no infectadas.

No obstante, se estima que nicamente un 0,5% de los individuos colonizados por H. pylori presentar
un carcinoma gstrico. La baja incidencia de cncer gstrico en sujetos infectados ha dificultado la
obtencin de evidencias directas que avalen el papel de la erradicacin de esta infeccin en la
profilaxis de esta neoplasia.
Factores dietticos y ambientales

Diversos estudios apoyan la relacin entre la incidencia de cncer gstrico y dietas ricas en sal y
pobres en frutas frescas y verduras, con escaso aporte de vitaminas A, C y E y micronutrientes como
el selenio. La mayor accesibilidad a los frigorficos domsticos, que permiten la conservacin de frutas
y verduras al tiempo que disminuye el consumo de ahumados, salazones y encurtidos con posible
efecto cancergeno, ha coincidido con el descenso en la incidencia de cncer gstrico en las ltimas
dcadas. Tambin se ha postulado una relacin entre el cncer gstrico y la concentracin de nitratos
en la dieta y en el agua de consumo, a travs de su conversin bacteriana en nitrosaminas. Sin
embargo, los resultados de estudios prospectivos no han confirmado esta hiptesis.

Otros factores ambientales como el consumo de alcohol o el empleo de aditivos y conservantes de

los alimentos no se relacionan significativamente con el desarrollo de cncer gstrico. Tampoco se ha
demostrado que la administracin prolongada de medicacin antisecretora, como antagonistas H2 o
IBP, favorezca el desarrollo de esta neoplasia. Finalmente, los fumadores, especialmente los que
iniciaron el hbito a edades jvenes, presentan un riesgo para desarrollar esta neoplasia que dobla al
de la poblacin general.

Mecanismos genticos

Existe una tendencia a la agrupacin familiar de este tumor independiente de la infeccin por H. pylori.
As, los familiares de primer grado de un paciente con neoplasia de estmago presentan un riesgo
relativo entre dos y tres veces superior al de la poblacin control.

Tambin presentan un mayor riesgo de desarrollar cncer gstrico los pacientes con formas
hereditarias de cncer colorrectal (poliposis adenomatosa familiar, sndrome de Lynch, sndrome de
Peutz- Jeghers). Recientemente, se ha descrito el sndrome de cncer gstrico hereditario difuso
asociado a mutaciones en el gen de la E-caderina y el sndrome GAPPS (del ingls gastric
adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach) caracterizado por la presencia de plipos de
glndulas fndicas proximales con displasia. Ambas entidades, con un patrn de herencia autosmica
dominante, se presentan, sin embargo, de forma excepcional.

Las alteraciones genticas ms frecuentes en el cncer gstrico consisten en fenmenos de prdida

de heterocigosidad (60%-70%) y mutaciones
(40%-70%) en el gen supresor de tumores TP53, tambin presentes, aunque con menor frecuencia,
en lesiones de metaplasia y displasia gstrica. En una tercera parte de los casos tambin se observa
prdida de funcin de otros genes supresores como APC, MCC o DCC por mecanismos similares.

Situaciones premalignas

Gastritis crnica atrfica, metaplasia y displasia. La gastritis crnica atrfica multifocal (gastritis
de tipo B) est presente en la casi totalidad de los pacientes con cncer gstrico de localizacin no
proximal. La gastritis crnica atrfica difusa (tipo A), de etiologa autoinmune (anticuerpos frente a
clula parietal y factor intrnseco) y asociada a la anemia perniciosa, es mucho menos frecuente y
comporta un riesgo menor de malignizacin. Dentro de la evolucin de las gastritis crnicas atrficas,
un porcentaje variable de pacientes desarrolla reas de metaplasia intestinal. Mientras que la
metaplasia intestinal completa (tipo I) no aumenta el riesgo de degeneracin maligna, la metaplasia
intestinal incompleta (tipo II o III), especialmente cuando hay predominio de sulfomucinas (tipo III), se
asocia a un riesgo relativo de desarrollar cncer gstrico de hasta 20. Adems del tipo de metaplasia,
el riesgo tambin depende de su extensin.

La displasia gstrica es una alteracin histolgica mucho ms infrecuente que la metaplasia. Su

clasificacin en leve, moderada o grave es, en ocasiones, difcil y poco reproducible. Las formas de
displasia leve nicamente requieren confirmacin y control evolutivo, que debe ser muy estrecho en
las formas moderadas. Las formas de displasia grave se consideran lesiones propiamente neoplsicas
que, una vez confirmadas, requieren tratamiento ya que, de lo contrario, entre el 75% y el 100%
progresan a cncer en un plazo inferior a 2 aos.
Enfermedad de Mntrier. Esta forma de gastritis hipertrfica, probablemente ligada a
sobreexpresin de receptores de factores de crecimiento, es muy infrecuente y, aunque se ha descrito
evolucin hacia cncer gstrico hasta en un 15% de los casos, no se dispone de informacin adecuada
como para establecer medidas especficas de vigilancia.

Plipos gstricos. Muy infrecuentes (afectan a < 1% de la poblacin), hasta el 90% de plipos
gstricos son hiperplsicos y presentan un riesgo de degeneracin escaso (< 1%), prcticamente nulo
cuando no superan 1 cm de dimetro. Por el contrario, los adenomas suponen un riesgo real de
malignizacin ( 10% a los 4 aos de seguimiento), por lo que ante su diagnstico se aconseja la
prctica de polipectoma y vigilancia endoscpica peridica.
Esfago de Barrett. Adems del adenocarcinoma de esfago distal, la metaplasia de Barrett se
relaciona con la aparicin de cncer en el rea cardial y subcardial, cuya frecuencia est aumentando
en los pases desarrollados.

Antecedentes de intervencin quirrgica del estmago. Los pacientes sometidos a gastrectoma

(sobre todo de tipo Billroth II aunque, con menor intensidad, tambin Billroth I) presentan un aumento
moderado (1,5-2 veces) del riesgo de desarrollar cncer en el remanente gstrico, sobre todo
transcurridos 15-20 aos de la ciruga. Se ha postulado que el reflujo biliar podra participar en la
patogenia de esta entidad y, aunque suponen cerca del 5% de los adenocarcinomas
gstricos, se cree que las posibles estrategias de cribado endoscpico no resultaran coste-efectivas
en reas de baja incidencia.

Inmunodeficiencia comn variable. Aunque este proceso sea relativamente raro, entre sus
complicaciones digestivas se ha publicado una frecuencia de adenocarcinoma gstrico de hasta un
8%, con aparicin en edades tempranas.