EXAMEN MENTAL

I. DESCRIPCIN GENERAL

a) Apariencia, arreglo personal

b) Conducta verbal y no verbal

II. EMOTIVIDAD Y AFECTO

III. LENGUAJE

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

V. PENSAMIENTO

VI. SENSORIO Y COGNICIN

a) Alerta y nivel de conciencia

b) Orientacin (tiempo, espacio y persona)
c) Memoria (reciente y remota)
d) Concentracin y atencin
e) Lecto - escritura
f) Habilidad viso espacial
h) Habilidad cognitiva.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

VIII. JUICIO, INSIGHT Y EMPATA

IX.- NIVELES DE DISTORSIN O FIABILIDAD

 MODELO DE ANAMNESIS PSICOLGICA

Fecha de entrevista:

Nombre de psiclogo:

I.- Datos de Filiacin:

Nombre del paciente:

Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Grado de instruccin:
Estado civil:
Ocupacin:
Religin:
Personas con quien vive:

II.- Observaciones generales

2.1. Observacin fsica

2.2. Observaciones de conducta verbal y no verbal

III.- Motivo de consulta

IV.- Historia personal y familiar

V.- Historia educativa y laboral (si aplica)

VI.- Accidentes y enfermedades

VII.- Vida sexual

VIII.- Uso de tiempo libre

IX.- Actitudes hacia s mismo, hacia los dems y hacia el futuro.

 FICHA DE EVOLUCIN PSICOLGICA

FECHA N SES. NOTAS DE EVOLUCIN PSICOLGICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES H.C.

EVALUACIN: C: conducta observada; I: informacin brindada por el paciente; P: pruebas aplicadas

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: C: conducta observada; I: informacin brindada por el paciente; O: objetivo de la sesin; PP:
procedimientos efectuados/resultados
PSICOTERAPIA DE GRUPO: N: nmero participantes; O: objetivo de la sesin/tema; C: conducta y participacin observadas; PP:
Procedimientos efectuados/resultados
 INFORME PSICOLGICO

I.-Datos de Filiacin

Nombres y apellidos :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de instruccin :
Ocupacin :

II.- Datos de Evaluacin :

Lugar de Evaluacin :
Fechas de Evaluacin :
Referido por :
Evaluado por :
reas a evaluar :
Pruebas Aplicadas :

III.- Motivo de Consulta

IV.- Observaciones de la Conducta

V.- Anlisis de los resultados

a) rea Intelectual
b) rea de Personalidad
a) rea Familiar

V.- Conclusiones

VI.- Recomendaciones

Fecha

Firma
 PLAN TERAPUTICO

Objetivo: reas: Tcnicas: Procedimiento: N sesiones:

(Objetivo (rea que se (tcnicas (Descripcin o desarrollo de las (Cantidad de
teraputico quiere psicoteraputicas a tcnicas) sesiones a
especifico) modificar) utilizar) utilizar por
objetivo)