You are on page 1of 2

Antrag auf Erteilung der Approbation

Landesamt fr Gesundheit und Soziales


IA2
Postfach 31 09 29
10639 Berlin

Hiermit beantrage ich die Erteilung der Approbation als

rztin /Arzt gem 3 der Bundesrzteordnung


Zahnrztin / Zahnarzt gem 2 des Zahnheilkundegesetzes
Tierrztin / Tierarzt gem 4 der Bundes-Tierrzteordnung
Apothekerin / Apotheker gem 4 der Bundes-Apothekerordnung
Psychologische(r) Psychotherapeut(in) gem 4 des Psychotherapeutengesetzes
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in) gem 4 des Psychotherapeutengesetzes

Familienname Namenszustze (Dr., von, de usw.)

Vornamen

Strae/Platz Nr.

Postleitzahl Ort

Telefon E-Mail

Ich habe zu keinem anderen Zeitpunkt in einem anderen Bundesland eine Approbation beantragt
oder erhalten.

Ich habe

noch nicht an einer Prfung zur Feststellung der Gleichwertigkeit des Kenntnisstandes
teilgenommen

an einer Prfung zur Feststellung der Gleichwertigkeit des Kenntnisstandes


im Bundesland teilgenommen.
.
-2-

Ich bin darber informiert, dass die Bearbeitung meines Antrages infolge notwendiger Ermittlungen
lngere Zeit (bis zu 4 Monate) in Anspruch nehmen kann.

Fr die Erteilung der Approbation ist eine Verwaltungsgebhr zu entrichten, ber deren Hhe die
zustndige Sachbearbeiterin Auskunft erteilt.

Ich bezahle die Verwaltungsgebhr


durch berweisung durch Lastschrifteinzug
Ich ermchtige hiermit das LAGeSo, diese Gebhr von
meinem nachstehend genannten Konto abzubuchen.
Name des Kreditinstituts

Bankleitzahl Kontonummer

IBAN

BIC

Name des Kontoinhabers

Unterschrift des Kontoinhabers

Ort, Datum (eigenhndige) Unterschrift

September 2013

Internetadresse: www.lageso.berlin.de