SITUACIN PROBLEMTICA

Paciente adulto mayor de sexo masculino de iniciales B.M.C. de 80 aos de

edad ingresa al Hospital Militar Central acompaado por familiar quien
refiere que el paciente presenta vmitos con dolor en el epigastrio con
temperatura alta cuantificada motivo por el cual es hospitalizado en el
servicio de medicina.

Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina interna,

se le observa postrado en posicin decbito supino, a nivel del SNC: se
encuentra el Glasgow 15/15, y orientado en lugar, espacio, tiempo y
persona (LOTEP), no presenta signos menngeos, paciente es activo en
REC, REN, REH, el paciente presenta piel plida, adelgazado y de
temperatura corporal tibia, sin presencia de cianosis;, tiene una
frecuencia respiratoria de 20 por minuto, ventilando espontneamente, y a
la auscultacin pasa el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
A la revisin del abdomen se encuentra blando y deprecible sin presencia
de dolor. Se le encuentra con una sonda Foley calibre 16, con retorno de
orina clara en regular cantidad y con soporte de paal para las heces.

Se le observa deterioro de la movilidad del brazo izquierdo que le dificulta

con la actividad de comer solo. Hay presencia de UPP en regin sacra 4
grado de 5x4x3cm de profundidad de forma ovalada, con aplicacin de
ungento para evitar infecciones en la zona, con secrecin amarillenta, sin
mal olor, , tambin presenta UPP en regin pretibial izquierda a nivel de
1/3 inferior (distal) de 8cm x 3cm ( en bordes cipocicetrices , sin mal olor
de secrecin sero-hemtica, UPP en regin calcnea de forma circular con
dimetro de 8cm, con secrecin amarillenta-verdosa, cubierta con gasa
estril, UPP en 1 dedo de MMII izquierdo de 3cm x 1cm con secrecin
sero-hemtica, sin mal olor, palidez en tronco, MMII y MMSS, tambin
reaparece ms escaras UPP y escaras en regin lumbar de segundo grado,
se observa descoloracin en el pie derecho; no presenta auto agresin ni
dolor;

Sus signos vitales

Pa: 110/60
FC: 64x
FR: 20x
T: 38.6C
 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. RECOLECCIN DE DATOS:
1.1 DATOS DE FILIACIN
Nombre del paciente : B.M.C
N de habitacin y cama : 346-2
Servicio : Medicina interna
Fecha de ingreso a emergencia : 14/08/17
Fecha de ingreso a UHH : 15/08/17
Acompaante : Giuliana Farfn
Domicilio : Jr. Ancash 800 Dpto.102 Callao

1.2 DATOS GENERALES

Edad cronolgica : 80 aos

Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto mayor
Estado civil : No refiere
Raza : Mestizo
Ocupacin : Unidad CGI (CABO)
Procedencia : Lima
Nmero de hijos : Se desconoce
Religin : Catlica
Peso : 75kg
Talla : 1.62cm

1.3 DATOS SUBJETIVOS:

Familiar refiere que el paciente empez a manifestar vmitos

consecutivos con contenido alimenticio (comida en casa). Despus de 1
hora comienza a padecer fiebre alta con 38.6C, por lo cual se le
suministr paracetamol, pero lamentablemente no dio resultados, luego
de 8h el paciente manifiesta un dolor tipo clico en el estmago, motivo
por el cual lo llevan al hospital militar

1.4 DATOS OBJETIVOS:

Paciente adulto mayor de 80 aos de edad, se encuentra

hospitalizado por clicos y dolor en el epigastrio. En la inspeccin el
paciente se encuentra en decbito dorsal con ventilacin espontneamente
sin dificultad es portador de sonda Foley con bolsa colectora.

II. ANTECEDENTES:

II.1FAMILIARES:

Padres fallecidos por causa desconocida

Hermanos con hipertensin arterial e infarto

miocardio agudo (IMA)

II.2ANTECENDENTES MEDICOS

Hipertensin arterial

Alergia a la ceftriaxona y meropenem

Diabetes mellitus tipo2

Paraplejia por accidente automovilstico a los 19 aos

de edad

Estreimiento crnico

Infeccin de vas urinarias a repeticin

Ulceras por presin

2.3 ALERGIAS

Piperocilina
 Tazobactam

Ceftriaxona

Meropenem

2.4 QUIRRGICOS

Talla vesical colorada hace 4 meses HMC

Colecistectoma (1947)

Extirpacin de rin izquierdo (1973) por clculos

renales coraliformes

Apendicetoma

III EXAMEN FSICO CFALO CAUDAL

Sus signos, luego se procede a valorar los signos vitales

PA: 110/60

FC:64x

FR: 20x

T : 38,6C

CRNEO Y CARA: Reconocible, no masas

CUELLO: Cilndrico, no masas

SR y TRAX: ACP simtricos y se escucha crepitantes

en bases pulmonares:
 FARINGE: No congestiva

BOCA: Mucosa oral seca

AP. RESPIRATORIO: Mucosa bien x ATM

AP.CARDIOVASC.: Ruidos cardiacos rtmicos, buena

intensidad. Pulsos perifricos a la palpacin normal.

ABDOMEN: RMB (+)b/d doloroso a la palpacin

GENITO URINARIO: Portador de talla vesical, poco

distendida de pared engrosada de 14cm. No presenta
lesiones focales ni litiasis en si interior. No globo vesical

AP. LOCOMOTOR: Moviliza extremidades del MMSS, no

MMII.

NEUROLGICO: LOTEP, EG 15/ 15.

NARIZ: no secretora

OIDOS: CAE permeable, no secretante.

LOCOMOTOR: Paraplejia de MMII, Moviliza

extremidades del MMSS, fuerza muscular disminuida

IIII EXMENES

4.1 EXAMENES AUXILIARES

Glucosa basal : 88mg/dl

Hemograma : 15/08/17
- Hemoglobina : 8.7
- Leucocitos :11
 - WBC:2960
Orina
- Leucocitos< 100xC
- Hemates > 100xC
Protena reactiva: 130.07 mg/l

4.2 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTIFORME

ESTUDIO : TEM de ABD y PELVIS

FECHA DE ESTUDIO : 14/08/17
FECHA DE INFORME : 24/08/17

La tomografa espiral multicorte, con la administracin de

contraste yodado por va endovenosa, con reconstruccin
axilar de 2mm de grosor, y reformateo coronal y sagital,
con imgenes 3D muestra.

HGADO: De tamao y forma habitual, contornos lisos,

parnquima homogneo, no se evidencian lesiones
qusticas, modulares focales. las vas biliares no
muestran dilatacin. Vasos portales, supra hepticos y
arteriales de aspecto normal.
VESICULA BILIAR: No se representa correlacionar con
antecedente.
BAZO: De morfologa y de tamao normal, parnquima
homogneo y no presentan lesiones focales.
PNCREAS: De tamao conservado, de contornos bien
definidos, no se evidencian lesiones solidas ni qusticas,
conducto pancretico de calibre adecuado. Grasa
pancretica de densidad conservada
GLNDULAS SUPRARENALES: de tamao de forma
habituales, parnquima homogneo , no presentan
lesiones focales
RIN DERECHO: De localizacin, tamao y
morfologa habitual, longitud de 128mm, con presencia
de margen hiperdensa de 11mm con 330UH en grupo
calicial superior, 3.5mm con 124UH en grupo calicial
 medio, 1.8mm en grupo calicial inferior. Imagen de
densidad qustica de 2.9 mm en polo superior. Seno
renal con dilatacin de hasta 27mm. Espacios
perirrenales de aspecto normal.
Urter derecho dilatado de hasta 12mm en su tercio
medio.
RION IZQUIERDO: Ausente por antecedente
quirrgico.
ESTMAGO: Poco distendido, paredes delgadas, no se
evidencian lesiones focales.
ASAS INTESTINALES DELGADAS Y GRUESAS: De
morfologa y distribucin normal. Paredes delgadas.
RETROPERITONEO: Estructuras vasculares de
morfologa normal. No se evidencian adenopatas peri-
articas.
VEJIGA: Portador de talla vesical, poco distendida de
pared engrosada de 14mm. No presenta lesiones focales
ni litiasis en su interior.
PRSTATA: De tamao conservado, heterogneo con
presencia de calificaciones.
AMPOLLA RETAL: Con aire y contenido slido en su
interior. Paredes delgadas. La grasa peri rectal d
densidad conservada. Esclerosis aortoiliaca.
Incidentalmente se evidencia acentuacin de lordosis
lumbar asociado a cambios degenerativos de cuerpo
vertebral y discos con colapso del cuerpo anterior a
nivel L2.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Hidroureteronefrosis moderada renal derecha.

Litiasis renal derecha
Quiste simple bosniack I renal derecha.
Vejiga con engrosamiento de pared en relacin a proceso
inflamatorio crnico, portador de talla vesical.
Esclerosis de pared de aorta abdominal y ambas iliacas.
 Espondilo artrosis dorsolumbar, con signos de colapso
anterior a nivel de L1, lordosis lumbar incrementada.

V. Dx MEDICO

ITV x Pseudonoma( N89.0)

Hidronefrosis renal derecha (N20)
DM (E11)
HTA2 ( J60)

VI. TRATAMIENTO

Levofloxacino 750 mg tab vo c/24h

 Reposo absoluto en cama con barandas semi flowler
30
Levosulpirr de 25mg tab vo c/8h
Esomeprazol 20 mg 01 tab. c/24h D.SNG
Simeticona 80 mg 30 gotas c/8h vo
Enoxaparina 40 mg 1 amp s/c c/24 h
Zolpiden 10 mg tab c/ 24h (noche) vo
Sulfodiacina 11

VII. NECESIDADES ALTERADAS

DATOS NECESIDAD ALTERADA

DATOS SUBJETIVOS: El paciente refiere COMER Y BEBER DE FORMA

que ya no tiene la capacidad de ADECUADA
alimentarse solo por ello las enfermeras le
dan de comer en la boca

DATOS OBJETIVOS: Debilidad muscular

DATOS SUBJETIVOS: no refiere ELIMINAR DESECHOS CORPORALES

DATOS OBJETIVOS: Uso de paal y sonda

Foley

DATOS SUBJETIVOS: Refiere que a causa MOVERSE Y MANTENER POSTURA

de un accidente automovilstico quedo ADECUADA
incapacitado de las piernas.

DATOS OBJETIVOS: Paraplejia en MM.II

por accidente automovilstico (19aos)

DATOS SUBJETIVOS: Refiere que MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y

presenta la decoloracin por insuficiencia
renal.

DATOS OBJETIVOS: Presenta barba,

ulceras por presin

en la zona sacro coxgea y la zona L11, LA INTEGRIDAD DE LA piel

decoloracin en la piel por insuficiencia
venosa

Riesgo de cadas
datos subjetivo: mi papa es postrado por
un accidente automovilstico

datos objetivos: paciente no se moviliza

solo y necesita ayuda para movilizarse