Cancergastricoexpohsfq 131112203859 Phpapp02 PDF

Cncer
Gstrico
Dr. Wagner Romero
Residente 2do ao
Ciruga General
Universidad Central del
Ecuador
Caso Clnico.
Masculino de 46 aos.
APP: Apendicectoma Colelap.
Hbitos: Tabaco 2 unidades/da.
APF: Niega.
MC: Dispepsia.
Examen fsico no se palpan masas
abdominales ni ganglios.
EDA: Ca gstrico en la incisura.
Se realiz TAC para estadiaje.
Ciruga: 27 08 2013:
Gastrectoma casi total + linfadenectoma D1
D2 + gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux +
pouch en J.
Hallazgos:
Adherencias Zhlke III IV entre epipln y cara
inferior del hgado.
Masa de 10cm de espesor aprox. en curvatura
menor, sin invasin macroscpicamente visible
a estructuras vecinas.
Niveles D1 y D2 sin afeccin macroscpica.
Tiempo Qx: 6 horas.
Complicaciones: no.
Sangrado transoperatorio 1200ml aprox.
Evolucin
Manejo Postoperatorio
Compensacin de prdidas con
hemoderivados y cristaloides
(transquirrgico).
Manejo en UCI por 48 horas.
A partir del 2do da: NPT.
No present complicaciones.
Al 6to da reinicia dieta, se retiran drenajes.
01 09 2013
Se reinicia tolerancia oral sin
complicaciones.
Aproximadamente a las 15:30 realiza
episodio caracterizado por:
Taquicardia (160lpm).
Hipertensin arterial (170/100mmHg).
Diaforesis, palidez generalizada.
EKG: no se realiza.
Monitor: trazado con taquicardia sinusal.
Mejora a las 45 minutos del evento.

02-09-2013.
Paciente tolera dieta, asintomtico, realiz
pico febril espordico por lo cual se tom
hemocultivo encontrndose:
S.epidermidis MR sensible a Eritromicina y a
cotrimoxazol.
Alta el da 02-09-13, sin embargo reingresa
el mismo da con
vmitos, hematoquezia, dolor abdominal
intenso y distensin.
Ingresa con diagnstico de ileo
postoperatorio, se maneja con ayuno
estricto por 48 horas.
Exmenes de laboratorio con
leucocitosis, electrolitos normales, Rx
abdomen sin patrn obstructivo.
A las 48 horas, paciente asintomtico,
tolera la dieta licuada, es dado de alta
en condiciones estables y citado para
control el da 12 09 -2013
T. W. Sadler. Embriologa mdica de Langman 12va Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2012.
Anatoma Quirrgica.
Dos unidades gstricas:
Proximal: esfago distal, hiato esofgico
estmago proximal.
Distal: antro gstrico, ploro y la unin con la 1

porcin del duodeno.
Localizacin: inferior al hemidiafragma

izquierdo y al hgado y superior al colon
transverso y anterior al pncreas.
John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J.
Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas. Skandalakis' Surgical Anatomy. Mc Graw Hill 2007
Divisin: por afuera se puede delimitar por la incisura
angular, o mediante la identificacin de la pata de
gallo del tronco vagal descendente anterior a 3 4cm
en sentido craneal.
Histologa.
Mucosa:
Epitelio cilndrico simple mucparo desde el
cardias.
Glndulas: Cardinales, fndicas y pilricas
Submucosa.
Muscular.
Serosa.
Medios de Fijacin
Vascularizacin
1. Diafragmtica inferior izquierda
2. Gstrica izquierda
3. Gstrica derecha
4. Gastroduodenal
5. Gastroepiplioca derecha
6. Gastroepiploica izquierda
7. Gstrica posterior
8. Gstricas cortas
Drenaje Linftico
Drenaje Linftico
Grupo # 1. Paracardial derecho.

Grupo # 2. - Paracardial Izquierdo.
Grupo # 3. - Curvatura menor.
Grupo # 4. - Curvatura mayor.
Grupo # 5. - Suprapilrico.
Grupo # 6. - Infrapilrico.
Grupo # 7. - Gstrica izquierda.
Grupo # 8. - Arteria heptica.
Grupo # 9. - Tronco Celaco.
Grupo # 10. -Hilio esplnico.
Grupo # 11. - Arteria esplnica.
Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal.
Grupo # 13. - Retropancretico.
Grupo # 14. - Arteria mesentrica superior.
Grupo # 15. - Arteria clica media.
Grupo # 16. - Paraarticos.
Grupo # 17.- Cara anterior de cabeza del
pncreas.
Grupo # 18.- Margen inferior del pncreas
Grupo # 19.- Infradiafragmticos
Grupo # 20.- Hiato esofgico.
Grupo # 110.- Paraesofgico en el trax inferior
Grupo # 111.- Supradiafragmaticos
Grupo # 120.- Mediastino posterior
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Inervacin
Cncer Gstrico
Epidemiologa.
988.000 casos a nivel mundial / ao. (1)
70% en pases desarrollados.
Asia 50%.
2da causa de muerte a nivel mundial.
Relacin H/M 2:1.
Raza negra/blanca.
Mortalidad en decrescendo en pases
industrializados. (2,3)
1. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 (GLOBOCAN 2008)
2 Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Epidemiology of gastric cncer. Feb 1 2013
3. Stomach cancer and food storage. AU Coggon D, Barker DJ, Cole RB, Nelson M SOJ Natl Cancer Inst. 1989;81(15):1178.
Incidencia
Incidencia de cncer en varones en pases desarrollados y en vas de desarrollo
Incidencia
Incidencia de cncer en mujeres en pases desarrollados y en vas de desarrollo
Incidencia de cncer gstrico en varones: Ecuador, 2008
Ecuador ocupa el primer lugar en

incidencia en cncer gstrico en
Sudamrica
Incidencia de cncer gstrico en mujeres: Ecuador, 2008
Mortalidad por cncer gstrico en varones: Ecuador, 2008
Ecuador ocupa el primer lugar en

mortalidad por cncer gstrico en
Sudamrica
Mortalidad por cncer gstrico en mujeres: Ecuador, 2008
PUESTO 12 DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD
GENERAL
Fuente: www.ecuadorencifras.com
Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 2005. SOLCA - UIO
Factores de Riesgo
AMBIENTALES HUSPED
Dieta salada y Grupo Sanguneo

comidas preservadas
Historia familiar
H. Pylori
CGHD
Estado Socioeconmico
Polimorfismos Genticos
Tabaco
Plipos gstricos
Alcohol
Menetrier
Obesidad
lcera gstrica
Ciruga gstrica
Anemia perniciosa
Virus EB
Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cncer . Aug 8 2013
Factores Protectores
Fibra.
Vitamina C (frutas y vegetales crudos)
Acido ascrbico: antioxidante e impide la
transformacin de nitratos a nitritos.
AINES.
Hormonas femeninas.
Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cncer . Aug 8 2013
Historia Natural
Infeccin por H. pylori
Gastritis crnica sin atrofia
Gastritis crnica con atrofia
METAPLASIA INTESTINAL
Tipo I (completa)
Tipo II (mixta, de clulas caliciales)
DISPLASIA (NIE) Tipo III: colnica
De bajo grado 0 23%

De alto grado 60 85%
Pelayo Correa, MD. Pathology and molecular pathogenesis of gastric cancer. Mar 27, 2013
FISIOPATOLOGIA

Patologa.
Localizacin:
Antro pilrico 60%.
Cuerpo 30%.
Cardias 5%.
Todo el cuerpo 5%.
20% se presentan en la
curvatura menor.

Aumento De Incidencia De Tumores
Gstricos Proximales.
Br. J. Cancer (1990), 62, 440-443

Anatoma patolgica
Adenocarcinoma 95%
Otros:
Epidermoide.
Adenoacantoma.
Carcinoides.
GIST.
Linfoma.

Clasificacin Macroscpica
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011
Borrmann R. Geschwulste des magens und duodenums. En: Henke F, Lanbarsch O, editors. Handbuch der speziellen
pathologischen anatomie and histologie. 1926
Clasificacin Japonesa Clasificacin de Pars
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011
Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy, 2005. 37(6): p. 570-8.
Clnica
INESPECFICA
Confusin con gastritis, ulcera gstrica, SCA
Adelgazamiento
Dolor Abdominal
Anorexia
Fatiga Sntomas tardos
Vmitos
Anemia 40% - 75%
Hematemesis 15%

SNTOMAS DE PRESENTACIN EN 18.363 PACIENTES DE
CNCER GSTRICO
SNTOMAS PORCENTAJE
Prdida de peso 62
Dolor abdominal 52
Nausea 34
Disfagia 26
Melena 20
Saciedad temprana 18
Dolor tipo ulceroso 17
Wanebo, HJ, Kennedy, BJ, Chmiel, J, et al, Ann Surg 1993; 218: 583
Clnica
Signosindicadores de enfermedad
avanzada:
Ganglio de Virchow.
Ganglio de Irish.
Ndulo de la hermana Mara Jos.
Signo del Anaquel de Blmmer.
Tumor de Krukenberg.
Ascitis.
Masa palpable heptica.
Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer.
February 11, 2013
Clnica
Manifestaciones paraneoplsicas.
Cutneas.
Signo de Lesser Trelat.
Acantosis ngricans.
Poliarteritis nodosa.
Otros:
Anemia hemoltica microangioptica.
Nefropata membranosa.
Hipercoagulabilidad (Trousseau).
Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer.
February 11, 2013
Exmenes de Laboratorio.
Anemia.
Hipoproteinemia.
Pancitopenia.
Fosfatasas alcalinas.
Metstasis hepticas u seas.

Diagnstico. (Occidente)
EDA. S: 90% E: 96%.
Objetivos:
Localizacin anatmica.
Diagnstico tisular.
Identificar pacientes potencialmente curables.
Solamente el 10% de los Ca se detectan en

estadio I.
El 66% de las lesiones encontradas
corresponden a estadios III IV.
Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis, July 26, 2013
Diagnstico. (Japn)
Fotofluorografa.
2 estudios de cohorte, 1 metaanlisis.
S: 60 80% E: 80 90% (14% en EEUU).
Detecta 50% de pacientes potencialmente
curables.
EDA S y E 78%.
Pepsingeno srico S y E: 80%.
Test de anticuerpos anti H. pylori S: 88; E:
41%.
Hamashima et al. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol.
Feb 2008
Estadificacin.
Ca avanzado: Ca temprano:
TC abdominoplvica: Ecoendoscopa
T: 50 70%. T:
N: 70%*. Minisonda: S: 80 93%%.
Radial: S: 60%. 75% .
M: 70 - 98%.
N: 65 90%.
Ecoendoscopa:
Reseccin endoscpica.
Delimita mejor la T,
detecta N y M
circundantes.
Paul F Mansfield, MD, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Feb 11, 2013
Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and
staging. March 4, 2013
NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25, 2013
Estadificacin.
Otros estudios:
PET:
Deteccin de metstasis ganglionares
S: 56%, E: 92%.
Marcadores sricos.
Ca 125, Ca 19-9, Ca 72-4, ACE, AFP.
Las guas NCCN no los incluyen en el
tamizaje para Ca Gstrico.
Estadificacin.
Laparoscopa.
Detecta lesiones no identificadas en TC
(30%) o en PET (50%).
Permite visualizacin directa.
Toma de muestras para citologa.
Evita laparotomas innecesarias.
NCCN considera realizarla solo cuando la
ecoendoscopia revela T3/4 .
Estadificacin
Estadificacin
Estadificacin
Estadificacin
Hacia qu rganos puede extenderse
por contigidad el cncer gstrico?
Metstasis a Distancia.
Vas de diseminacin:
Linftica: local o a distancia.
Hematgena: Hgado, pulmn, hueso,
cerebro.
Celmica: carcinomatosis peritoneal,
ovario, fondo de saco de Douglas.

Tratamiento.
Carcinoma gstrico temprano:
Criterios de reseccin endoscpica.
Alta probabilidad de reseccin en bloque.
Histologa tumoral: tipo intestinal.
Tumor limitado a la mucosa.
Ausencia de invasin linftica o venosa.
Tamao y morfologa:
Menos de 20 mm de dimetro, sin ulceracin.
Menos de 10 mm de dimetro si es Pars IIb o Iic.
Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis.
Feb 8, 2013
Tratamiento.
Carcinoma gstrico temprano:
Criterios para gastrectoma:
Baja probabilidad de reseccin en bloque
con mucosectoma endoscpica.
Carcinoma tipo difuso.
Tamao/morfologa: mayor a 30 mm, o
tumores ulcerados.
Evidencia de invasin linfovascular.
Sospecha o metstasis conocida a linfticos
regionales.
Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis.
Feb 8, 2013
Tratamiento
Carcinoma gstrico avanzado.
Criterios de irresecabilidad.
Metstasis a distancia.
Compromiso vascular de estructuras vasculares
mayores.
Compromiso ganglionar de nivel D3.
Linitis plstica?
Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis. Jul 26, 2013
Tratamiento.
Ciruga: Objetivos:
RESECCION COMPLETA CON MARGENES
ADECUADOS 5CM.
ESTADO R:
R0: bordes negativos al microscopio.
R1: extirpacin macroscpica total con bordes
microscpicos positivos.
R2: residuos macroscpicos.
Las resecciones R0 solo se consiguen en un
aproximado del 50%.
Patio, Jos F. Lecciones de Ciruga. 2da Ed. 2000

Tratamiento.
Gastrectoma total: tercio proximal, lesiones
muy grandes de la curvatura menor o linitis
plstica.
Gastrectoma subtotal: 2/3 distales distal.
No existe diferencias de supervivencia en 5
aos entre gastrectoma total vs subtotal
para tumores distales.
Tratamiento.
Tumores del estmago proximal sin invasin
de la unin esofagogstrica (UEG).
Elegirgastrectoma total sobre subtotal
proximal:
Incidencia de esofagitis por reflujo es mayor en
pacientes con remanente de estmago.
La gastrectoma subtotal proximal puede no
eliminar completamente los ganglios linfticos a
lo largo de la curvatura menor.
Ciruga del Ca Resecable.
Ca Gstrico Proximal:
Gastrectoma total +
anastomosis
esofagoyeyunal (TL o TT)
Reseccin ganglionar
de al menos 15 ganglios.
Asociacin Colombiana de Ciruga. Guas de Manejo del Cncer Gstrico. 2009

Ca Gstrico Distal
Ca Gstrico Distal
Linfadenectoma controversias?
Linfadenectoma ampliada:
D0: fallas en la remocin de ganglios
linfticos N1.
D1: 1 6.
D2: 7 - 11.
D3: ganglios retropancreticos, clica
media, raz del mesenterio y paraarticos.
Actualmente la invasin al nivel D3 se
considera enfermedad metastsica.
Reseccin Curativa
Criterios:
R0.
Diseccin ganglionar amplia.
Reseccin electiva de otros organos en
caso de estar comprometidos (bazo y
pncreas).

COMPLICACIONES
Tempranas: Tardas:
Hemorragia. Dumping.
Infeccin. Obstruccin del asa
leo. aferente y eferente.
Pancreatitis aguda. Reflujo alcalino biliar
Filtraciones del y esofagitis.
mun duodenal o Fistulas.
de la anastomosis. Desnutricin.
Retardo de la Anemia.
evacuacin gstrica Hipoproteinemia.
y retencin. Recidiva.

Pronstico PreQx
Seguimiento
NO HAY RCTS.
NCCN:
Historia y examen fsico cada tres a seis meses
de uno a tres aos, luego cada seis meses para
los aos cuatro y cinco, y luego anualmente.
Hemograma, bioqumica, segn criterio clnico.
Rx o endoscopia, segn criterio clnico.
Monitoreo de la deficiencia de la vitamina B12
y tratamiento de la misma.
ERRORES EN LA ATENCION
DEL PACIENTE
Conceptos.
Error mdico: el dao provocado en el
paciente por la accin o inaccin del
personal mdico, en el ejercicio de la
profesin, y sin la intencin de cometerlo.
Imprudencia.
Impericia.
Negligencia.
ERROR MDICO: Jlio Czar Meirelles , Gomes y Genival Veloso de Frana. Iniciacin a la Biotica Parte
IV Biotica Clnica
Ciruga General - HSFQ
LO QUE HAY LO QUE DEBERA DE HABER
Am: 3 Profesionales, 3 Am: 9 Profesionales, 3

Auxiliares Auxiliares
Pm: 3 Profesionales, 2 Pm: 7 Profesionales, 2
Noche: 2 Enfermeras, 3 Noche: 5 Profesionales, 2
TOTAL: 8 PROFESIONALES, TOTAL: 21 PROFESIONALES
8 AUXILIARES 7 AUXILIARES
CAMAS = 42
Gua Tcnica Para La Dotacin De Recursos Humanos En Enfermera Secretara De Salud
Subsecretara De Innovacin Y Calidad Comisin Interinstitucional De Enfermera Mxico, 2003
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIN
Fu-In Tang PhD, RN, et al: Nurses relate the contributing factors involved in medication errors.
Journal of Clinical Nursing. 2007
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIN
Dosis repetida
Dosis incorrecta
Paciente equivocado
Horario inadecuado
Velocidad de infusin incorrecta

Desecho del frmaco
n: 237
Iranian J Nurs Midw ifery Res. 2013 May-Jun; 18(3): 228231.

CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIN
Factores Asociados A Errores De
Administracin De Medicamentos
Negligencia por parte de la enfermera:
Debe resolver otros problemas, mientras
administra las drogas.
Preparacin avanzada de droga sin volver
a controlar.
Mal humor.
Interrupciones por terceros.
Malestar fsico.
Carga de trabajo pesado.
Mal estado del paciente.
Recorte de personal reciente.
La enfermera jefe ha programado menos
personal.
Otras enfermeras abandonaron el trabajo.
(ausentismo)
Carga extra para la nueva enfermera.
La falta de familiaridad con la medicacin:
Nuevo nombre del frmaco.
Nuevos frmacos con otros mecanismos.
Nombres de medicamentos similares.
Drogas de uso infrecuente.
Etiquetado poco claro.
Efectos secundarios distintos a las drogas de uso
comn.
Drogas recin prescritas.
Envases de medicamentos similares.
Nuevo personal:
Recin graduado.
Cambio se servicio.
Ordenes complicadas:
Paciente senil.
Paciente crnico.
Paciente crtico.
Paciente peditrico.
Paciente postoperatorio.
Indicacin mdica complicada (expresin poco
clara)
Escritura ilegible.
Mdico nuevo en el servicio.
La falta de familiaridad con la condicin del
paciente.
Paciente nuevo.
Cambio reciente paciente.
Volver despus de vacaciones.
Formacin:
Formacin universitaria insuficiente.
Formacin hospitalaria insuficiente.
Abreviaturas escritas por el mdico
Abreviatura Significado Confusin Con
AZT Zidovudina Aztreonam, Azitromicina
HCT Hidroclorotiazida Hidrocortisona
CLNA Cloruro De Sodio Cloruro De Potasio
mEq Miliequivalente Mililitro
U Unidades 0
M. J. OTERO LPEZ, R. MARTN MUOZ, A. DOMNGUEZ-GIL HURL. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS:

Abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. FARM HOSP (Madrid) Vol.
28. N. 2, pp. 141-144, 2004.
01 09 2013
Aproximadamente a las 15:30 realiza
episodio caracterizado por:
Taquicardia (160lpm).
Hipertensin arterial (170/100mmHg).
Diaforesis, palidez generalizada.
EKG: no se realiza.
Monitor: trazado con taquicardia sinusal.
Mejora a las 45 minutos del evento.

CAUSA: ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
NO PRESCRITA (DOBUTAMINA)
DOBUTAMINA
Vida media: 2 minutos.
Inicio de accin inmediata.
Concentracin mxima en 10 minutos.
Dosis 2 20mcg/kg/min.
Efectos:
Aumento de la presin arterial y la frecuencia
cardaca.
Facilita la conduccin AV.
Aumento de la demanda de oxgeno del
miocardio.
Goodman & Gilman's Pharmacology > II. Drugs Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional
Sites > Chapter 10. Adrenergic Agonists and Antagonists
DOBUTAMINA
Toxicidad:
Anorexia , nuseas , vmitos,
Temblores , ansiedad , palpitaciones.
Cefalea.
Angina de pecho.
Hipertensin, taquiarritmias.
Isquemia miocrdica
Fibrilacin ventricular.
DOBUTAMINA
Toxicidad:
Tratamiento.
Interrumpir la administracin.
Establecer una va area y asegurar la
oxigenacin y la ventilacin.
Taquiarritmias ventriculares graves:
Betabloqueantes o lidocana .
Monitoreo de signos vitales, GSA, electrolitos
sricos.
La diuresis forzada , la dilisis peritoneal , la
hemodilisis no se han establecido sus
beneficios.
PROBLEMAS
Error de prescripcin.
Error de despacho.
Error de administracin.
Error en el diagnstico.
Error en el tratamiento.
Error administrativo.
Modelo del Queso Gruyere
Modelo del Queso Gruyere
Adela Alba-Leonel, et al Rev. Enf. Instituto Mexicano de Seguridad Social 2011, 19 (3): 149 154
La leccin ms fructfera es la
conquista de nuestro propio error.
Quien refusa a aceptarlo, podr ser
un buen especialista, pero no un
gran erudito. Aquel que sienta
vergenza de su error, luchar para
no reconocerlo y admitirlo, lo cual
significa que estar luchando contra
su mayor logro interior.
Goethe, Mximas y Reflexiones

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Cncer

Mejora a las 45 minutos del evento.

Distal: antro gstrico, ploro y la unin con la 1

Localizacin: inferior al hemidiafragma

Grupo # 1. Paracardial derecho.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Ecuador ocupa el primer lugar en

Ecuador ocupa el primer lugar en

Dieta salada y Grupo Sanguneo

Gastritis crnica sin atrofia

Gastritis crnica con atrofia

De bajo grado 0 23%

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Br. J. Cancer (1990), 62, 440-443

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Solamente el 10% de los Ca se detectan en

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Patio, Jos F. Lecciones de Ciruga. 2da Ed. 2000

Asociacin Colombiana de Ciruga. Guas de Manejo del Cncer Gstrico. 2009

Patio, Jos F. Lecciones de Ciruga. 2da Ed. 2000

Patio, Jos F. Lecciones de Ciruga. 2da Ed. 2000

Am: 3 Profesionales, 3 Am: 9 Profesionales, 3

Velocidad de infusin incorrecta

Iranian J Nurs Midw ifery Res. 2013 May-Jun; 18(3): 228231.

M. J. OTERO LPEZ, R. MARTN MUOZ, A. DOMNGUEZ-GIL HURL. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS:

Mejora a las 45 minutos del evento.

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