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CASO DE ESTUDIO
Cuando surgen nuevas terapias mdicas costosas, que prometen curar a las personas de
su enfermedad, uno pensara que los fabricantes, doctores y tcnicos, junto con los
hospitales y las agencias de supervisin estatal, tendran extremo cuidado en su
aplicacin y uso, pero a menudo no es as. La terapia de radiacin contempornea ofrece
un buen ejemplo del fracaso de la sociedad para anticiparse y controlar los impactos
negativos de una tecnologa lo bastante poderosa como para matar personas.
Para los individuos y sus familias que sufren a travs de una batalla contra el cncer, los
avances tcnicos en el tratamiento por radiacin representan la esperanza y la
oportunidad de una vida saludable, libre de cncer. Sin embargo, cuando estas mquinas
con alto grado de complejidad que se utilizan para tratar cncer fracasan, o cuando los
tcnicos mdicos y doctores no pueden seguir los procedimientos de seguridad
apropiados, provocan un peor sufrimiento que la dolencia que trata de curar la radiacin.
Una serie de historias de horror subraya las consecuencias cuando los hospitales no
pueden proveer un tratamiento de radiacin seguro para los pacientes con cncer. En
muchas de estas historias de horror, el software mal diseado, las interfaces humano-
mquina defectuosas y la falta de capacitacin apropiada son las causas races de los
problemas.
El da de su 28va y ltima sesin, los tcnicos se dieron cuenta que algo haba salido mal.
La piel de Jn-Charles haba empezado a pelarse con lentitud y pareca no sanar. Cuando
en el hospital revisaron el tratamiento para ver por qu podra haber ocurrido esto,
descubrieron que el acelerador lineal no tena el comando crucial para insertar la cua, el
cual debe ser programado por el usuario. Los tcnicos no haban detectado los mensajes
de error en sus pantallas que indicaban que faltaba la cua durante cada una de las 27
sesiones. Esto significaba que Jn-Charles haba sido expuesta a casi cuatro veces la
cantidad normal de radiacin durante cada una de esas 27 visitas.
La sobredosis de radiacin de la Sra. Jn-Charles cre una herida que no sanaba a pesar
de las numerosas sesiones en una cmara hiperbrica y varias cirugas. Aunque la herida
cerr casi un ao ms tarde, muri poco tiempo despus.
Podra parecer que el descuido o la pereza de los tcnicos mdicos que administraron el
tratamiento son los principales culpables en estos casos, pero tambin existen otros
factores con el mismo grado de culpabilidad. La complejidad de la nueva tecnologa de los
aceleradores lineales no cuenta con las actualizaciones apropiadas de software,
capacitacin, procedimientos de seguridad y personal. El hospital de San Vicente declar
que las fallas del sistema similares a las involucradas en la terapia inapropiada para el Sr.
JeromeParks son muy comunes con el software Varian, y estas cuestiones se han
comunicado a Varian en numerosas ocasiones.
Los fabricantes de estas mquinas presumen que pueden administrar tratamiento con
radiacin en forma segura a cada vez ms pacientes a diario, pero los hospitales raras
veces pueden ajustar su personal para manejar esas cargas de trabajo o incrementar la
cantidad de capacitacin que reciben los tcnicos antes de usar mquinas ms nuevas.
Los tcnicos mdicos asumen de manera equivocada que los nuevos sistemas y el
software van a trabajar en forma correcta, pero la realidad es que no se han probado
durante largos periodos de tiempo.
Muchos errores se pudieron haber detectado si los operadores de las mquinas hubieran
estado atentos. De hecho, muchos de los errores reportados implican equivocaciones tan
simples y atroces como tratar a los pacientes por los tipos de cncer equivocados; en un
ejemplo, un paciente con cncer cerebral recibi radiacin destinada para el cncer de
pecho. Los aceleradores lineales de la actualidad carecen adems de algunas de las
protecciones necesarias dadas las cantidades de radiacin que pueden producir. Por
ejemplo, muchos aceleradores lineales no son capaces de alertar a los usuarios cuando
una dosis de radiacin excede por mucho a la cantidad necesaria para daar con
efectividad a un tumor canceroso. Aunque en ltima instancia la responsabilidad recae en
el tcnico, los programadores de software tal vez no hayan diseado su producto con las
necesidades de los tcnicos en mente.
Sin duda el problema no es nico para Nueva York. En Nueva Jersey, 36 pacientes
recibieron sobredosis de radiacin en un solo hospital debido a un equipo inexperto de
tcnicos, y los errores continuaron durante meses a falta de un sistema que detectara los
errores en los tratamientos. Algunos pacientes en Luisiana, Texas y California recibieron
dosis incorrectas repetidas veces que condujeron a otras enfermedades agobiantes. Y
esta cuestin tampoco es nica para Estados Unidos. En Panam, 28 pacientes en el
Instituto Nacional del Cncer recibieron sobredosis de radiacin por varios tipos de
cncer. Los doctores ordenaron a los fsicos mdicos que agregaran a sus aceleradores
lineales un quinto bloque, u hoja metlica similar a las hojas en un colimador
multihojas, pero estos aceleradores estaban diseados para soportar slo cuatro bloques.
Cuando el personal trat de hacer que el software de la mquina funcionara con el bloque
adicional, los resultados fueron dosis mal calculadas y pacientes con exceso de radiacin.
La falta de una agencia regulatoria central informativa en Estados Unidos para terapia con
radiacin significa que, en caso de un error relacionado con radiacin, todos los grupos
involucrados pueden evitar la responsabilidad en ltima instancia. Los fabricantes de
maquinaria mdica y de software afirman que es responsabilidad de los doctores y los
tcnicos mdicos utilizar las mquinas en forma apropiada, y que es responsabilidad de
los hospitales asignar un presupuesto apropiado en cuanto al tiempo y los recursos
necesarios para la capacitacin. Los tcnicos afirman que no cuentan con suficiente
personal y tienen exceso de trabajo, y que no hay procedimientos en vigor para revisar su
trabajo ni tiempo para hacerlo, si los hubiera. Los hospitales afirman que la maquinaria
ms nueva carece de los mecanismos a prueba de fallas apropiados y que no hay
espacio en los presupuestos ya de por s limitados para la capacitacin que los
fabricantes del equipo aseguran que se requiere.
El Dr. Fred A. Mettler Jr., un experto en radiacin que ha investigado los accidentes por
radiacin en todo el mundo, seala que aunque hay accidentes, no es conveniente
asustar a las personas al grado que no quieran recibir la terapia por radiacin que
necesitan. Y vale la pena repetir que la mayor parte del tiempo la radiacin funciona, y
salva a muchas personas de un cncer terminal. No obstante, los tcnicos, hospitales,
fabricantes de equipo y software, adems de los reguladores, necesitan colaborar para
crear un conjunto comn de procedimientos de seguridad, herramientas de software,
estndares de informes y requerimientos de certificacin para los tcnicos, de modo que
se reduzca el nmero de accidentes por radiacin.
Fuentes: Walt Bogdanich, Medical Group Urges New Rules on Radiation, The New York Times, 4
de febrero de 2010; As Technology Surges, Radiation Safeguards Lag, The New York Times, 27
de enero de 2010; Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm, The New York Times, 24
de enero de 2010, y Case Studies: When Medical Radiation Goes Awry, The New York Times, 21
de enero de 2010.
PREGUNTAS DEL CASO DE ESTUDIO
3. Siente que alguno de los grupos involucrados con esta cuestin (administradores de
los hospitales, tcnicos, fabricantes de equipo mdico y de software) deberan aceptar la
mayor parte de la culpa por estos incidentes? Por qu s o por qu no?
4. Cmo podra una agencia informativa central, que recopilara datos sobre accidentes
relacionados con la radiacin, ayudar a reducir el nmero de errores por terapia de
radiacin en el futuro?