CASO CLNICO:

1.1. ANAMNESIS:
A. Datos de Filiacin:
Fecha : 29-10-2017.
Hora : 9:50 pm.
Edad : 42 aos.

B. Sintomatologa principal:
Tiempo de enfermedad: hace aproximadamente 3 horas.
Signos y sntomas Principales: prdida de lquido amnitico, contracciones
uterinas
Forma de inicio : Brusco.
Curso : Progresivo.
Relato : paciente refiere que el da de hoy a las 6 y 30 pm presenta
prdida de lquido amnitico, adems empieza a presentar contracciones
uterinas espordicas, por lo que acude al Centro de Salud Magdalena, donde
deciden referirla por emergencia al Hospital Regional de Cajamarca.

C. Funciones biolgicas:
Apetito : Conservado.
Sed : Conservado.
Deposiciones : Conservado.
Sueo : Conservado.
Orina : Conservado.

D. Hbitos nocivos:
Niega el consumo de tabaco, caf, coca, alcohol, drogas u otras sustancias.

E. Antecedentes patolgicos:
1. Intervenciones quirrgicas: operada por fractura de tibia-peron izquierda en
2007, colocacin placa, hospitalizada 15 das.
2. Enfermedades: Niega.
3. RAM: niega
4. Aborto: 2005
F. Antecedentes familiares:
Padres aparentemente sanos
 G. Antecedente gineco-obsttricos:
Menarquia : 12 aos.
R/C : 3/30-31 das.
1 RS : 15 aos.
N parejas sexuales : 03.
Frecuencia de R.S : 1/mes
Telarqua : 12 aos.
Dismenorrea : Niega.
M.P.F : Ninguno.
P.A.P: 20/02/17 ( Normal)
G 4 P 2012.
P.I: 12 aos
Aborto: uno en el ao 2005
F.U.R: 24/02/17
FPP : 01/ 12/17.
EG : 35 semanas por FUR.
CPN :4

H. Historia Social:
Vivienda de material noble, cuenta con agua, luz, desage.
Vive con sus padres, abuelos, tos y sobrinos. Su esposo viaja frecuentemente por
su trabajo de transportista, solo viene una vez al mes.
1.2. EXAMEN FSICO:
A. Examen general:
PA : 110/70 mmHg.
Pulso : 63 pulsaciones por minuto.
T : 36,4C.
FR : 20 X.
Talla : 1.48 cm
Peso : 57 kg.
IMC: 25,67
Estado general: AREG, REH, REN, LOTEP.
Piel y anexos : Normotrmica, llenado capilar <25 segundos
TCSC : Adecuada distribucin, no edema.
Sistema Locomotor: Tono y fuerza muscular conservada
 Sistema Linftico: No adenopatas.
EXAMEN REGIONAL:
Crneo: Normocfala, no lesiones.
Cara: simtrica, no lesiones.
Ojos: simtricos, movimientos oculares conservados.
Odos: simtrico, no lesiones, conducto auditivo externo (CAE) permeable.
Nariz: fosas nasales permeables.
Boca: no lesiones.
Faringe: no congestiva
Cuello: cilndrico, mvil
TRAX:
Mamas : Simtrica, sin dolor a la palpacin, blandas no secretantes.
Pulmones: BPMV (Buen paso murmullos vesiculares) en ACP, no rales.
Cardiovascular: no soplos , Ruido cardiaco regular (RCR)
Abdomen : ocupado por tero grvido, A.U: 24cm, Feto: LCD, M.F: ++; LCF:
150 158 x
Genitourinario:

Genitales: no se evidencia sangrado, test Ferning (+), se evidencia

prdida de L.A: claro.
Crvix: blando, 30% de I, AP: -4

B. Examen preferencial:
Abdomen:
AU: 24cm.
Feto: LCD.
DU: espordica
LCF: 150 158 latidos por minuto.
P.F: 2,627 g
MF: ++.
Pelvis: Ginecoide.
Edema: No.
Ano y recto: diferido
Neurolgico: Despierta, LOTEP
C. IMPRESIN DIAGNSTICA:
 Multigesta de 35 semanas por FUR.
No labor de parto.
RPM 3 horas

D. PLAN:
Hidratacin
Antibioticoterapia
Corticoterapia
Vigilar signos de alarma.
Control obsttrico.

1.3. EVOLUCIN MDICA.

29/10/17:
21:50. El mismo da de su ingreso se le realizo un examen digital donde se encontraron las
siguientes caractersticas cervicales: 0 de dilatacin, posterior, blando, incorporado 30%, se
evidencia prdida de lquido amnitico claro, test de ferning. Se corrobor pelvis ginecoide.
DX. G4 35ss x UR. NLP, RPM 3 horas d/c.
Plan: Control de signos vitales, control obsttrico y maduracin pulmonar, ATB
profilaxis.
Se indica:
Reposo absoluto.
DC + LAV
CFV + T y F.C c/2h
Na Cl 9 %. 1000cc a 30 gotas.
Ampicilina 2g EV cada 6 horas
Betametazona 12 mg IM. Cada 24 horas

30/10/17:
6:50h: Paciente refiere leve dolor a nivel de la regin lumbar, se encuentra en AREG-LOTEP. Al
examen: P.A: 110/70 mmHg FC: 66x; FR: 20x; T: 36,6C
Abdomen: globuloso, poco depresible. A.U: 26cm; M.F: presentes. LCF: 142x. D.U: ausente.
Genitales: no se evidencia prdida de lquido amnitico, ni sangrado.
Dx. G4 de 35 +1/7semanas por FUR. NLP. RPM 13 horas. Actualmente estable, afebril.
07:37 h:
 Se indica lo anterior ms:
Betametazona 12mg IM (segunda dosis)
Trabajo espontaneo de parto contracciones espordicas.
21:46 h:
Seguir indicaciones mdicas anteriores.
31/10/17:
6:55h: Paciente refiere haber pasado la noche tranquila, niega molestias, se encuentra en AREG-
LOTEP. Al examen: P.A: 100/80 mmHg FC: 65x; FR: 20x; T: 36,6C
Abdomen: globuloso, poco depresible. A.U: 26cm; M.F: presentes. LCF: 134x. D.U: ausente.
Genitales: se evidencia prdida escasa de lquido amnitico, no sangrado.
Dx. G4 de 35 +2/7semanas por FUR. NLP. RPM 37 horas. Estable, afebril.
07:37 h:
Se indica lo anterior ms:
Se indica OCT
Hidratacin
13:20h:
Nacl 9%1000cc + 10 UI oxitocina, iniciar con 16 gotas.
Se encuentra en resultado de OCT: positivo, DIP variables. Seguir con empleo responsable de
oxitocina hasta empezar dinmica uterina regular.
16:45h: se reevala a la paciente, presenta bradicardia fetal, refiere percibir movimientos
fetales, niega sangrado vaginal. DIP II variables, Al examen: Abdomen: A.U: 26cm, L.C.F: 60-80
x. MF: +. D.U: ausente. Dx. G4 de 35 +2/7semanas por FUR. NLP. RPM prolongado. Bradicardia
fetal: SFA. Pasa a SOP.
NPVO
Reposo
CFV + CO /15 minutos
Ampicilina 2g EV cada 6/h
Preparar para SOP
Vigilar signos de alarma
INDICACIONES POST SOP:
18:00 h:
Reposo
NPO
CFV + CSV + CSV c/15 minutos por 2 horas.
 Na Cl 9 %. 1000cc a 30 gotas + 10 UI de oxitocina.
Metamizol 2gr EV cada 8 horas
Tramadol 50g SC cada 12 horas
Dimenhidrinato 5mg, prevenir nuseas VO cada 6 horas.
Vigilar signos de alarma
Comunicar eventualidad

1.4. EXAMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA COMPLETO: 29/10/17 21:01horas
Hto : 37
Hb : 11.5 g/dl.
Hematies : 3720.000 x mm3
Plaquetas: 165.000 x mm3.
Leucocitos: 6,00 x mm3.

FORMULA LEUCOCITARIA DIFERENCIAL:

Eosinfilos: 0.0%.
Linfocitos: 28.00%.
Basfilos: 0.00%.
Monocitos: 0.2%.
Neutrfilos: 70%:
Cayados: 05%
Segmentados: 65%
OTROS: Prueba rpida de VIH y sfilis: Negativo.

EXAMEN DE ORINA:
Aspecto: trasparente.
Densidad: -
Ph. -
Color: Amarillo plido
Protenas: negativo.
Cuerpos cetnicos: negativo.
Leucocitos: 1-2 x campo.
Clulas epiteliales: 2-4 x campo
Hemates: 3-5 x campo
 Grmenes: regular cantidad.
2. DISCUSIN Y/O ANLISIS Y/O DEL CASO CLNICO:
La paciente ingresa al HRC de emergencia, procedente del distrito de magdalena, por
dolor abdominal tipo contraccin, presentando una PA: 110/70 mmHg con una
gestacin de 35 ss x FUR/ NLP, RPM 3 hrs.
A la hora de su ingreso manifiesta contracciones uterinas espordicas y prdida de
lquido amnitico de 3 hrs, no refiere sangrado vaginal, percibe movimientos fetales.
Dentro de los datos de filiacin podemos encontrar paciente de alto riesgo por edad
(42 aos), adems de la procedencia; magdalena, sabiendo de la distancia de un
centro de salud de alta complejidad. Dentro de sus antecedentes obsttricos, presenta
un aborto en el ao 2005; periodo intergensico de 12 aos. En cuanto a sus controles
prenatales tiene 4, inicio muy tarde sus controles a las 25 semanas de embarazo, sus
latidos cardiacos estaban en un rango de 134 156 latidos por minuto.
Dentro del examen mdico general: Encontramos que tiene un ndice de masa
corporal elevado (25,67), sobrepeso leve.
Dentro de sus antecedentes familiares no existen datos de importancia. Paciente niega
intervenciones quirrgicas.
Con respecto al parto fue intervenida ya que presentaba SUFRIMIENTO FETAL AGUDO,
se puede evidenciar que el feto no posea variabilidad, respecto a su dinmica uterina
tenia Hipositlia, hipocronsia, bradisistolia.
1. CONCLUSION:
Se produjo una cesrea de emergencia, por el bienestar fetal y el de la madre.

2. RECOMENDACIONES:
Se recomienda realizar un seguimiento adecuado a la paciente en sus controles
prenatales, ya que no posea ninguna ecografa.
Tambin un control estricto en su nutricin, ya que se encontr su ndice de masa
corporal elevada.
En las pacientes que los fetos no presentan una buena variabilidad se recomienda
un monitoreo continuo.