MEDICINA INTERNA N05

HNGAI 2BE

HISTORIA CLNICA
SS:
CAMA: 661
DATOS GENERALES:
Nombre completo: CORREA PALAFCIOS EDUARDO MARINO
Edad: 76 AOS Sexo: MASCULINO Estado civil: CASADO
Religin: CATOLICA Ocupacin: CONTADOR (JUBILADO)
Grado de instruccin: SECUNDARIA COMPLETA
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: TALARA Lugar de procedencia: TALARA (PIURA)
Domicilio: AV. AREQUIPA 240 INTERIOR 503. JESUS MARIA.
Persona responsable: Telfono:
Modo de ingreso: Emergencias (08/12/17) Fecha de ingreso: 2BE (08/12/17)

ANAMNESIS:

Motivo de ingreso: SINCOPE

TE: 5 AOS Inicio: BRUSCO Curso: Progresivo

Paciente varon de 45 aos con antecedente de Paraplejia por Traumatismo Vertebromedular, Postrado
crnico, quien hace 30 dias empieza cuadro con fiebre de 39 grados, persistente, siendo diagnosticado
de Infeccion Urinaria por medico de Padomi, recibiendo tratamiento con nitrofurantoina por 7 dias,
tras el cual persiste fiebre, por lo que se le decide rotar antibitico a Meropenem endovenoso por 7
dias mas. A los 7 dias antes de ingreso, esposa nota aumento de volumen de cadera derecha, que fue
indurndose, lo que atribuyo al de terapia fsica del paciente y 2 dias antes de ingreso, se aade
aumento de volumen de rodilla izquierda; al persistir cuadro febril, se le solicita primer urocultivo
y hemograma de manera particular, obtenindose un resultado negativo el primero, y la hemoglobina
en 5.6, por lo que es derivado por medico de Padomi a travs de ambulancia a la emergencia del
HNGAI.
En emergencia es diagnosticado de Oligoartritis Septica y anemia severa, por lo que recibe 4 paquetes
globulares, y se inicia tratamiento antibitico con Vancomicina 1gr EV C/24 horas y Ceftriaxona 1
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gr ev c/24 horas, ademas se le solicita una TAC de cadera y se le realiza artocentesis (Celularidad no
definida por cogulo de la muestra, Cultivo negativo, ADA: 35, MN: PMN: )
Se hospitaliza en el 2BE para completar estudios y continuar cobertura antibitica.

I.- Funciones Biolgicas:

1. Apetito: conservado
2. Sed: conservado
3. Orina: conservado
4. Deposiciones: conservado
5. Sudoracin: conservada
6. Variacin del peso: ninguno
7. Sueo: conservado

A. Antecedentes personales: Generales

1. Vivienda actual: material noble, servicios bsicos de salud

2. Trabajos anteriores: Contador (Cesado).
3. Alimentacin: Dieta balanceada
4. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, tampoco otras sustancias
5. Exposicin a estrs: Niega
6. Viajes en el ltimo ao: niega
7. Contacto con TBC: Niega

B. Antecedentes personales: Fisiolgicos. Niega

C. Antecedentes personales: Patolgicos

Alergias / Reacciones adversas a frmacos: Niega

1. Intervenciones quirrgicas: Glaucoma + Catarata con colocacin de lente intraocular bilateral
(10/2017). Apendicectomia convencional a los 17 aos.
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2. Enfermedades previas y su tratamiento: HTA (-), DM II (-), TBC (-), HEPATITIS (-).
Estenosis congnita de riom izquierdo (No recibi tratamiento quirrgico). Hipoacusia
bilateral desde hace 5 aos.
3. Accidentes y secuelas: No refiere
4. Transfusiones sanguneas o de hemoderivados: Niega
5. Medicamentos habituales: Krytan (Dorzolamida 2% + Timolol 0.5% + Brimonidina 0.2 %) 1
gota por cada ojo desde Octubre de este ao.
6. Antecedentes familiares: Niega

EXAMEN CLNICO
FUNCIONES VITALES
FR: 17 x min FC: 78 x min PA: 120/80 T: 36.5 Sat O2: 96%
EXAMEN GENERAL:
Estado general: Despierto, aparente buen estado general, buen estado nutricional, buen estado de
hidratacin
Piel y anexos: Tibia, hmeda, elstica, llenado capilar < de 2 seg. No ictericia.
TCSC: tejido adiposo escaso.
Sistema osteoarticular: Fuerza y tono abolido en miembro inferior bilateral.
Sistema ganglionar: no se visualizan ni se palpan adenomegalias
Cabeza: Normocfalo, no deformaciones, se observa escara II grado en cuero cabelludo de aprox
3x2cm.
Ojos: simtricos, pupilas centrales isicricas, reacticas a la luz, leve eritema ocular.
Odos y pabellones auriculares: de adecuada implantacin
Boca: mucosa oral hmeda, lengua hmeda, Orofaringe sin alteraciones
Cuello:.cilndrico mvil, no se aprecian ni se palpan masas
Trax y pulmones: trax simtrico, amplexacin conservada MV pasan en ambos campos
pulmonares
Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
Abdomen: B/D no distendido RHA (+) no doloroso a la palpacin
Genito-urinario: PRU (-) PPL (-)
Neurolgico: Despierto, activo, Glasgow 15, orientado en tiempo, espacio y persona
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Fuerza muscular : MMSS 3/5 MMII 0/5 derecho.

IMPRESIN DIAGNSTICA
1. SINCOPE EAD: D/C CARDIOGENICO
D/C NEUROGENICO
D/C DISAUTONOMIA.
2. SINDROME DE OJO ROJO: D/C CONJUNTIVITIS AGUDA
3. GLAUCOMA

PLAN DE TRABAJO
Solicitar hemograma completo.
Imgenes: Ecodopler carotideo, Ecocardiograma.
Interconsultas: Interconsulta a Cardiologia, Neurologia y Oftalmologia.