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Fortbildung

Fortbildungsreihe Supportivtherapie, Folge 36

Mukositis-Guidelines
Die Multinational Association of Supportive Care in Cancer Die Interdisziplinaritt spiegelt sich
auch in den Leitlinien wider. Hier brin-
(MASCC) hlt Ihren Jahreskongress gemeinsam mit der Internatio-
gen sich sich die verschiedenen Fachge-
nal Society for Oral Oncology (ISOO) wechselseitig in den USA und sellschaften aktiv ein. Dies zeigt sich auch
in Europa ab. Nach dem Kongress in Berlin im Jahr 2003 fand die in den Guidelines zur Prophylaxe und
diesjhrige Tagung im Juni in Miami, Florida statt. Ein wichtiger Pro- Therapie der Mukositis.
grammpunkt war die Vorstellung neuer Leitlinien, wie zum Beispiel Die Mukositis-Guidelines
der ersten Therapierichtlinien zur Mukositis. Die Mukositis ist eine schwere und oft
dosislimitierende Nebenwirkung sowohl
der Chemo- als auch der Strahlenthera-

D ieser 16. MASCC-Jahreskong-


ress verdeutlichte erneut, dass die
Supportivtherapie Supportive
Care nicht nur palliative Fragestellun-
gen umfasst. Sie hat sich vielmehr zu einer
der Supportivtherapie in der Onkologie
und Neuerungen der Supportiv-For-
schung. Abgerundet wurde das wissen-
schaftliche Programm durch eine Pos-
terausstellung.
pie. Bei einem WHO-Schweregrad 3/4
beeintrchtigt sie die Lebensqualitt der
Patienten erheblich und nicht selten
ist das kurative Ziel einer Behandlung
durch Unterbrechungen oder Abbruch
eigenstndigen vielschichtigen Disziplin der Therapie gefhrdet. Bei neutropeni-
entwickelt und nur die Ausschpfung a schen Patienten wird die Mukositis als
supportiver Manahmen ermglicht Risikofaktor fr eine Sepsis mit erhh-
eine optimale Tumortherapie. Die Sup- ter Letalitt angesehen. Die Pathogenese
portivtherapie beschftigt sich einerseits der Mukositis ist bis heute nicht voll-
mit patientenorientierten Fragestellungen stndig geklrt. Auch waren Prophylaxe,
wie Befindlichkeit und Lebensqualitt, Diagnostik und Therapie bislang nicht
andererseits mit medizinischen Fakten standardisiert und vorwiegend auf die
wie Verbesserung der Heilungschancen Symptomkontrolle ausgerichtet. Mit den
durch Schaffen eines mglichst guten Leitlinien bietet die MASCC erstmals
Gesundheitsstatus des Patienten und eine Orientierung.
dem Management mglicher therapiebe- Zur Erarbeitung der Guidelines
dingter Nebenwirkungen. Sie beleuchtet b evaluierten 36 Experten des MASCC
zudem Probleme der betreuenden An- und der ISOO mehr als 500.000 Publi-
gehrigen, rzte, Pflegenden und die kationen aus den Jahren 1966 bis 2002
Kommunikation aller Beteiligten. Eine und werteten diese kritisch. Auf Basis
so komplexe Therapie ist nur durch eine dieser Daten wurden sowohl Leitlinien
enge interdisziplinre Zusammenarbeit zur Prophylaxe als auch zur Therapie
der verschiedenen Fachgruppen und eine der Mukositis erarbeitet. Allerdings er-
gut funktionierende Kommunikation al- schwerten Unterschiede in den Scoring-
ler Beteiligten mglich. Systemen und in der Klassifikation der
Mukositis in den vorliegenden Publika-
Internationale tionen die Vergleichbarkeit der Daten.
Interdisziplinaritt c Fr zuknftige Studien wird daher eine
Aus allen fnf Kontinenten stammten systematische und vergleichbare Doku-
die 413 Teilnehmer. Verschiedenste mentation der Mukositis gefordert. Neue
Fachdisziplinen waren vertreten. rzte, Entwicklungen und Studien nach 2002
Apotheker, Zahnrzte, Pflegekrfte, Psy-
D. Riesenbeck, Mnster

choonkologen und Sozialarbeiter disku-


tierten in angenehmer und konstruktiver
Mukositis stellt eine gefrchtete Komplika-
Atmosphre in 3 Plenarsitzungen, 15 tion sowohl bei Chemo- als auch bei Strah-
wissenschaftliche Sitzungen, 11 Satelli- lentherapie dar, die sich unbehandelt rasch
tensymposien und 13 Studiengruppen- verschlimmert von Grad 1 (a) zu Grad 2 (b)
meetings ber die wesentlichen Gebiete und Grad 3 (c).

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finden sich methodisch bedingt in die-


Tabelle 1: Risikofaktoren der Mukositis
ser ersten Version der Guidelines noch
abhngig vom CT-Regime Risiko der Grad 3/4 Mukositis (%) nicht wieder.Die Mehrzahl der Studien
Anthrazykline enthielt Daten zur oralen Mukositis,
+ Cyclophosphamid 10 weniger Angaben lagen zur gastrointes-
+ Cyclophosphamid + 5-FU 9 tinalen Mukositis vor. Neben Klrung
+ Docetaxel + 5FU 66 der Pathogenese und tiologie wurden
Taxane Empfehlungen fr die Prophylaxe und
Docetaxel 13 Therapie der Mukositis ausgesprochen
Docetaxel + RTX 98 und Guidelines fr die klinische Praxis
Docetaxel + 5FU 46
erstellt. Die Guidelines unterscheiden
Docetaxel + Platin 2
sich fr beide Formen der Mukositis und
werden gesondert aufgefhrt.
Docetaxel + Platin + RTX 20
Aus dieser systematischen Analyse
Paclitaxel 3
der Daten resultierten zwei Publikatio-
Paclitaxel + RTX 48
nen: eine zur Pathogenese, Morbiditt
Paclitaxel + 5FU + RTX 75 und Epidemiologie der Mukositis und
Paclitaxel + Platin + RTX 60 eine praktische Guideline zur Prophylaxe
Platin-haltige Regime 3 und Therapie der oralen und gastrointes-
Platin + RTX 11 tinalen Mukositis. Beide wurden im Mai
Oxaliplatin + RTX 31 2004 in Cancer verffentlicht (Cancer
Platin + Taxane + RTX 64 100 (S9): 19952046) und sind online
Platin + MTX + Folinsure 18 unter www.mascc.org verfgbar.
5 FU Dauerinfusion 14
5 FU + Platin + RTX 38
Verstndnis der Pathogenese
wesentlich
5 FU + Folinsure + Taxane 41
Irinotecan + 5FU + RTX 36 Das Verstndnis der Pathogenese der
Irinotecan + 5FU + Platin 9
Mukositis ist Grundlage fr eine effektive
Prophylaxe und Therapie. Die Mukositis
abhngig von der Therapie oder der Tumorart wurde bisher durch direkte zytotoxische
Knochenmarktransplantation (Erwachsene) Wirkung der Strahlen- oder Chemothe-
Knochenmarktransplantation +TBI 64 rapie auf die basalen Epithelzellen und
KMT /Busulfan 52 die daraus resultierende gestrte Regene-
Knochenmarktransplantation (Kinder) ration, Atrophie und Ulzeration erklrt.
Knochenmarktransplantation +TBI 42 Neue Untersuchungen zeigen, dass dieser
KMT/ Busulfan 27 Mechanismus deutlich umfassender ist.
ALL 34 Die orale Mukositis folgt einem
AML 12 komplexen Pathomechanismus mit Be-
CML 7 teiligung aller Gewebe und Zellen der
NHL 15 Mukosa. Es gibt Hinweise auf eine gene-
Mammakarzinom 8
tische Prdetermination. Der Schdigung
der Epithelzellen gehen eine Schdigung
Kolorektale Karzinome 6
des Gef-Bindegewebssystems und
sophaguskarzinom 46
Reaktionen in allen Mukosabereichen
Gastrointestinale Tumoren 53
voraus. Die weitere Klrung der Pathoge-
Kopf-Hals-Tumoren 42 nese auf zellulrer und molekularer Ebene
Mesotheliom 20 ermglicht die frhzeitige Intervention
Ovarialkarzinom 7 und Prophylaxe der Mukositis.
Prostatakarzinom 14 Das erarbeitete Mukositis-Modell
Rektumkarzinom 8 unterscheidet 5 Phasen, die eng mitein-
Kleinzelliges Bronchialkarzinom 9 ander vernetzt sind.
unter der Strahlentherapie Initiierung
Konventionelle RTX im HNO-Bereich >50 Up-Regulierung und Generierung
Konventionelle RTX Abdomen/Becken >50
von Messenger-Signalen
Akzelerierte RTX im HNO-Bereich 70-90 Signalisierung und Amplifikation
(Sonis et al, Cancer 100 [2004]: 19952025)
Ulzeration und Entzndung
Wundheilung
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Sonis et al. beschreiben den Grad 2. Benzydamin: Benzydamin wird to-
der Mukositis als abhngig von the- pisch angewandt, zeigt einen antiin-
rapiespezifischen Faktoren aber auch flammatorischen, analgetischen und
von der Art des Tumors. Auch Patien- antimikrobiellen Effekt. Randomisier-
ten-bedingte Faktoren haben ebenso te kontrollierte klinische Studien be-
einen Einfluss. Besonders ausgeprgt legen eine Reduzierung der Frequenz
ist die Mukositis bei Patienten nach und Intensitt der Ulcerationen und
Knochenmarktransplantationen oder Schmerzen bei radiogener Mukositis.
nach Strahlentherapie +/- Chemothera- (Evidenzlevel I A)
pie im Kopf-Hals-Bereich (vergl. Tabel- 3. Chlorhexidin wird in vielen Klini-
le 1). ken bei Mukositis empfohlen. Aus
der Literatur lsst sich kein Vorteil
Prophylaxe und Therapie der fr Chlorhexidin gegenber anderen
oralen Mukositis Substanzen ableiten.
Basispflege
1. Basis-Mundpflege: Aus der Literatur Mukositisprophylaxe unter
lsst sich keine Evidenz der Bedeutung Chemotherapie
der Basis-Mundpflege ableiten, wobei 1. Kryotherapie: Es wird empfohlen 5
auch nicht klar definiert wird, was die- min. vor der 5-FU-Bolus-Applikation
se beinhaltet. Das Panel betont, dass beginnend fr 30 min. Eiswrfel zu
diese nicht systematisch evaluiert wur- lutschen. (Evidenzlevel II A fr die
de. An der Notwendigkeit der subti- Kryotherapie bei 5-FU-Bolus-Gabe;

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len Mundpflege unter Therapie kann fr die Kryotherapie unter Edatrexat-
kein Zweifel bestehen, insbesondere Bolusgabe ergibt sich ein Evidenzlevel
im Hinblick auf die Kariesprophylaxe IV B)
und Minimierung der Folgewirkun- 2. Acyclovir: Der routinemige Einsatz
gen wie beispielsweise Gingivitis. von Acyclovir zur Mukositisprophy-
2. Mundpflege-Protokolle und Patienten- laxe wird nicht empfohlen. (Evidenz-

Anzeige
anleitung: In 3 randomisierten Studien level II B)
wurde eine Reduzierung der Muko- 3. Chlorhexidin: Chlorhexidin wird nicht
sitis durch professionell angeleitete zur Therapie der manifesten oralen
Mundpflege beschrieben, lediglich Mukositis empfohlen und ist anderen
in 1 Studie fand sich kein Vorteil. Substanzen nicht berlegen. (Evidenz-
(Evidenzlevel III B) level II A)
3. Symptomatische Therapie: Die symp-
tomatische Therapie beinhaltet vor- Mukositisprophylaxe unter
wiegend die Schmerztherapie. Eine Hochdosis-Chemotherapie
ausreichende Schmerztherapie ent- 1. Pentoxifyllin wird nicht zur Mukositis-
sprechend den WHO-Guidelines wird prophylaxe bei Stammzelltransplanta-
empfohlen, beginnend mit topischen tion empfohlen. (Evidenzlevel II B)
Analgetika bis zur Opioidtherapie. 2. Lasertherapie: In erfahrenen Zentren
a. Systemische Analgesie. Die patienten- wurde die Minimierung der Mukosi-
kontrollierte Morphintherapie ist tis und Schmerzsymptomatik unter
die Schmerztherapie der Wahl bei Hochdosis-Chemotherapie oder Che-
Mukositis unter Hochdosis-Che- mo-Radiotherapie vor Knochenmark-
motherapie mit Stammzelltrans- transplantation durch Lasertherapie
plantation. (Evidenzlevel I B) gezeigt. (Evidenzlevel II B)
b. Topische Analgesie: Benzydamin
und Morphin knnen erwogen Prophylaxe und Therapie
werden. der gastrointestinalen Mukositis
Prophylaxe unter Strahlentherapie
Mukositisprophylaxe unter 1. Sulfasalazin Die Gabe von 2 x 500 mg
Strahlentherapie Sulfasalazin p.o. minimiert die Inzi-
1. Individuelle 3-D-Bestrahlungsplanung: denz und Schwere der radiogenen
fhrt zu einer besseren Schonung Enteritis. (Evidenzlevel II B)
der Mundschleimhute. (Evidenz- 2. Sucralfat zeigt keine prophylaktische
level II B) Wirkung unter Radiotherapie, im Ge-

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Tabelle 2: Substanzen bzw. Methoden zur Prophylaxe und Therapie mit nachgewiesener Evidenz.
Substanz/Methode Indikation Evidenzlevel/Grad
Mundpflegeprotokolle Prophylaxe III B
Patientenkontrollierte Morphintherapie Symptomatische Therapie bei Hochdosis-Chemotherapie mit
Stammzelltransplantation IA
3-dimensionale Planung der Strahlentherapie Minimierung der Mukositis unter RTX II B
Benzydamin Prophylaxe der radiogenen Mukositis IA
Kryotherapie Prophylaxe bei 5 FU Bolusgabe II A
Lasertherapie Mukositis unter Hochdosis-Chemotherapie oder Radio-Chemotherapie II B
Sulfasalzin Prophylaxe der radiogenen Enteritis II B
Sucralfat Klysma Therapie der radiogenen Proktitis III B
Ranitidin, Omeprazol Prophylaxe unter Chemotherapie (CMF) II A
Octreotid Prophylaxe der gastro-intestinalen Mukositis unter Chemotherapie II A
Amifostin Prophylaxe der sophagitis unter Radio-Chemotherapie III C

genteil, die Nebenwirkungen waren Neue Substanzen weiterhin festgehalten, dass Studien zu
unter Sucralfat schwerer. (Evidenzlevel Eine Vielzahl weiterer Substanzen mit Radioprotektoren wie Amifostin eine
I A) potentiell prophylaktischer oder thera- ausreichende Laufzeit beinhalten mssen,
3. 5-ASA, Mesalazin, Olsalazin zeigen peutischer Wirkung auf die Mukositis, um eventuelle tumorprotektive Effekte
keine prophylaktische Wirkung unter konnten in den Guidelines aufgrund der ausschlieen zu knnen. Die Experten
Radiotherapie, die gastrointestinalen derzeit noch ungengenden Datenlage ermutigten auerdem zu Studien zur
Nebenwirkungen waren unter die- nicht bercksichtigt werden. So wurden Mukositisprophylaxe und -therapie in
sen Substanzen schwerer. (Evidenz- in den vergangenen Jahren Studien zum der pdiatrischen Onkologie.
level I A) keratinozytren Wachstumsfaktor KGF-2
(Repifermin) verffentlicht, die auf eine Ausblick
Therapie der radiogenen effekive Prophylaxe hoffen lassen. Die Die Zusammenfassung aktueller Stu-
Mukositis vorliegenden Daten zu L-Glutamin und dienergebnisse und Ausarbeitung von
1. Sucralfat-Einlufe werden zur Therapie Gelclair lassen eine Bewertung derzeit praktikablen Guidelines fr die Suppor-
der chronischen radiogenen Proktitis noch nicht zu. In weiteren randomisier- tivtherapie sowie die Initiierung neuer
bei Patienten mit rektalen Blutungen ten kontrollierten Studien muss nun der relevanter Studien innerhalb der MA-
empfohlen. (Evidenzlevel II A) Stellenwert dieser neuen Substanzen ge- SCC-Studiengruppen ist eine wesentli-
2. Laserkoagulation: Zum Wert der klrt werden. Alle Studien sollten auf che Aufgabe des MASCC und, wie der
Laserkoagulation, Elektrokoagulation, Empfehlung des Panels im Kontrollarm Kongress 2004 gezeigt hat, innerhalb der
hyperbaren Oxygenierung und For- zumindest ein standardisiertes Mund- Strukturen dieser Organisation effektiv
malintherapie ist derzeit noch keine pflegeprogramm und eine standardisierte mglich.
evidenzbasierte Aussage mglich. Analgesie beinhalten. Um eine Vergleich-
barkeit der Daten zu ermglichen, ist Autoren:
Prophylaxe unter Chemotherapie ein einheitliches Scoring-System erfor- Prof. Dr. Petra Feyer
(keine Hochdosisprotokolle) derlich. Fr zuknftige Studien wurde Dr. Maria Steingrber
Dr. Petra Ortner
1. Ranitidin und Omeprazol werden zur
Prophylaxe unter Chemotherapie mit Korrespondenzadresse:
Ankndigung
CMF empfohlen. (Evidenzlevel II A) Dr. M. Steingrber
2. Octreotide werden bei Versagen von Das 17. Internationale Symposium Klinik fr Strahlentherapie, Radioonkolo-
Loperamid in einer Dosierung von Supportive care in Cancer gie und Nuklearmedizin
100 g s. c. 2-mal tglich empfohlen. von MASCC und ISOO finden vom Klinikum Neuklln
(Evidenzlevel II A) 30.6 2.7.2005 in Genf/Schweiz Rudower Strae 48, 12351 Berlin
Maria.Steingraeber@vivantes.de
Prophylaxe unter Weitere Informationen ber:
Debbie Kurth Fr den Arbeitskreis Supportive
Radio-Chemotherapie
Tel: 001 (760) 480-2525 Manahmen in der Onkologie (ASO)
1. Amifostin wird fr die Prophylaxe innerhalb der Deutschen Krebsgesell-
Fax: 001 (760) 480-2544
der sophagitis unter Radio-Chemo- E-Mail: debbiekurth@bsiincorp.com schaft (DKG) und der Multinational
therapie empfohlen. (Evidenzlevel III Internet: www.mascc.org Asoociation of Supportive Care in Cancer
C) (MASCC). www.onkosupport.de

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