artes, 7 de agosto de 2012

USO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIN CON PREVENCIN DE

RESPUESTA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ADICTIVOS
USO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA EN PACIENTES CON
TRASTORNOS ADICTIVOS

Carrasco Descalzo, Pablo (2012)

INTRODUCCION

Dado el xito que la tcnica de exposicin a claves ambientales con prevencin de respuesta (TEC), obtena
en otros trastornos, como las fobias y comprendiendo, que otras tcnicas para el entrenamiento del paciente
adicto, en prevencin de recadas, como el roll-playing, mantenan un sentido similar, en cuanto a exponer al
paciente, de forma imaginada, en la situacin que le provoca malestar; algunos autores decidieron poner en
prctica esta tcnica, en el tratamiento de prevencin de recadas, con el fin de reducir la intensidad del
craving, o deseo, por consumir (Brandon, Piasecki, Quinn and Baker, 1995).

Para adaptar la tcnica al mbito de las adicciones, se requiri trabajar a partir de un nuevo objetivo, abordar
las cuestiones de importancia inmediata, para que el desarrollo del tratamiento en la extincin de los estmulos
asociados a las drogas sea ms eficaces (Conklin and Tiffany, 2002). Partiendo de la base de que el deseo es,
en parte, una respuesta condicionada a estmulos relacionados con el consumo, que acaban funcionando como
seal predictiva del mismo, podr ser tambin extinguido, su relacin con el aprendizaje de claves
contextuales, mediante la presentacin repetida del estmulo condicionado, sin el estmulo incondicionado de
la administracin de la droga (Bernaldo de Quirs Aragn, 2002).

Acorde con esta ltima idea, Abrams, public un trabajo en 1986, donde expuso la reactividad condicionada a
las seales asociadas con la conducta de fumar, como predictor de la recada. Apoyando la posibilidad de
desaprender las asociaciones de estmulos al consumo, Becoa (2004), explica en uno de sus trabajos que, si
las seales que gobiernan la conducta adictiva se debilitasen o se extinguiesen, dejar de consumir sera mucho
ms fcil.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo, es analizar los argumentos a favor y en contra, encontrados en la literatura
cientfica, sobre la utilidad y resultado de la tcnica de exposicin a claves ambientales con prevencin de
respuesta, aplicada al mbito del tratamiento en trastornos adictivos.

ARGUMENTOS A FAVOR

En la literatura cientfica, se encuentran diferentes investigaciones, que avalan los beneficios del uso de la
TEC. Algunos autores, muestran en sus investigaciones, la posibilidad de medir los cambios fisiolgicos en
los pacientes, que son entrenados en esta tcnica.
Ejemplo de ello, es el trabajo de OBrien et al (1990), en el cual explica las respuestas psicofisiolgicas
relacionadas con el craving, disminuyen significativamente, al tiempo que lo hacen las puntuaciones de los
autoinformes, de los sujetos adictos a cocana, que han sido entrenados en TEC y expuestos a claves, que en
un principio si les ocasionaban deseo de consumo. Esta tcnica, adems, no solo ha sido ensayada en sujetos
dependientes de cocana, sino que ha obtenido resultados positivos en sujetos adictos a otras sustancias, como
alcohol y herona (Staiger y White 1991) y (Blakey y Baker 1980).

Las tcnicas de exposicin han obtenido resultados favorables y forman parte de las tcnicas recomendadas en
el tratamiento de otras adicciones, como la adiccin al juego (especialmente cuando se combina con otras
como la tcnica de control de estmulos) (Echebura y Bez, 1994).

Uno de los beneficios que tiene el uso de la TEC en pacientes consumidores, es que rebajan los efectos
desagradables de la exposicin (Drummond and Glautier, 1994). Al tratarse de una tcnica progresiva,
permite que sea el paciente quien decida si est preparado para dar el siguiente paso hacia su recuperacin. De
esta forma, aumenta la percepcin de autoeficacia del sujeto, ya que percibe como mejora su capacidad para
enfrentarse al problema (Bernaldo de Quirs Aragn, 2002).

Con el paso del tiempo, los avances tecnolgicos han permitido tambin abrir ms el abanico de posibilidades
en todas las ciencias. La intervencin psicolgica no se ha quedado atrs, ejemplo de ello es la incorporacin
de tcnicas audiovisuales a la TEC, lo permite comenzar el entrenamiento en un entorno ms seguro y dejar la
exposicin en vivo, que es la que obtiene mejores resultados, para cuando se dominan el resto de situaciones.

A la hora de comparar la TEC con otras tcnicas psicolgicas, como la terapia cognitivo conductual, tcnicas
de relajacin, autocontrol etc; los resultados indican que no hay diferencias significativas entre tcnicas, pero
todos los sujetos mejoraban con respecto a la lnea base (Dawe et al. (2002), (Sitharthan y cols en 1997) y
(Drummond and Glautier, 1994).

A pesar de que la TEC es una tcnica, que por si sola, obtiene resultados positivos, mejora su eficacia si se la
combina con otras tcnicas como entrenamiento en habilidades sociales (Cooney et al, 1983), sensibilizacin
encubierta (Symes and Nicki, 1997), estrategias de afrontamiento (Monti et al 1993) y especialmente con la
reconsolidacin (Yan-Xue Xue et al. 2012). El uso de esta tcnica combinado con frmacos, parches de
nicotina o D-cycloserina, tambin ha mejorado sustancialmente los resultados, en comparacin con sujetos a
los que solo se les administr el frmaco o fueron entrenados en TEC (Santa Ana, Rounsaville, Frankforter, et
al.2009) y (McClernon et al, 2007).

Como hemos comentado anteriormente, los resultados del uso de la TEC en investigaciones con grupos de
sujetos, no ha obtenido resultados positivos significativos si se la compara con otras tcnicas de intervencin
psicolgica; pero es en los diseos de caso nico (n=1), en los cuales ha obtenido resultados positivos
verdaderamente significativos (Muoz Rivas, 1997) y (Bernaldo de Quirs Aragn, 2002).

Por ltimo, para comprobar la eficacia de la TEC, algunos autores se preguntaron sobre si esta tcnica, tendra
o no efecto, sobre ciertas estructuras cerebrales, responsables de la asociacin de claves al consumo. En este
objetivo se bas el trabajo de Chambless & Ollendick en 2001; estos autores realizaron un programa de 3
semanas de exposicin con estmulos visuales, despus se comprob con resonancia magntica las diferencias
(pre-post) en la activacin de reas cerebrales relacionadas con la asociacin a claves.

Los resultados mostraron que la TEC, lleva a una disminucin significativa de la reactividad a las claves
relacionadas con el alcohol, en el circuito de refuerzo, en el crtex cingulado anterior y la nsula. El efecto
ms importante fue la reduccin de la activacin en el estriado ventral y dorsal, que est asociado con la
anticipacin del refuerzo cuando un estmulo saliente se presenta.

ARGUMENTOS EN CONTRA

A pesar de los beneficios, que muchos terapeutas encuentran en el uso de esta tcnica, en la intervencin de
los trastornos adictivos, especialmente en el mbito de la prevencin de recadas; no se trata de un tratamiento
exento de crticas e incertidumbres en cuanto a su eficacia. A continuacin expondr algunas de las dudas que
plantea el uso de la TEC.

Para empezar se ha comentado, por diferentes profesionales, la dificultad de la TEC, a la hora de ponerla en
prctica con un grupo de pacientes, ya que han de ser grupos muy homogneos para poder conseguir objetivos
conjuntos de tratamiento, pues los estmulos que desatan el craving, son muy diferentes para cada persona.
Por otro lado, esto no descarta, necesariamente, su uso en terapia. Sin duda se trata de una tcnica compleja,
que maneja valores muy subjetivos y quizs la intervencin grupal no es el mejor escenario para su uso.

Otra de las dificultades se pueden encontrar, a la hora de poner en marcha la TEC, es que se trata de una
tcnica compleja, que requiere de esfuerzo cognitivo por parte del paciente y teniendo en cuenta el perfil de
los consumidores crnicos de sustancias, que en muchos de los casos presentan deterioro cognitivo
significativo, hace que sea muy difcil aplicar esta tcnica de forma inespecfica a todos los pacientes
consumidores de sustancias. Con lo que se considera necesario evaluar cognitivamente a nuestros pacientes,
antes de proponer la aplicacin de esta tcnica. Estas circunstancias hacen tambin, que se cuestione la
relacin entre el coste y beneficio del uso de la TEC, puesto que es una tcnica que necesita de un proceso
largo de aprendizaje, que no evoluciona igual con todos los usuarios y que necesita de una evaluacin
cognitiva previa para su uso; lo cual puede llevar al abandono de la terapia, debido a que el paciente no vea
resultados rpidamente, el proceso le resulte muy costoso para los beneficios que le reporta, o encuentre
dificultades para comprender los modelos tericos en los que se basa la TEC.

Se ha visto tambin que la tcnica de exposicin, es ms eficaz en aquellas situaciones y aquellos sujetos, en
los cuales hay una mayor expectativa de deseo, o menor expectativa de auto eficacia y tienen facilidad para
inducir estados emocionales. Por tanto, la tcnica de exposicin no debera ser un procedimiento utilizado de
forma generalizada con todos los sujetos que llegan a tratamiento, como ocurre por ejemplo con el programa
de prevencin de recadas, sino que ms bien estara indicada como un programa especfico. (Bernaldo de
Quirs Aragn, 2002)

Al tratarse de una tcnica subjetiva, el terapeuta encuentra, como nicos tems de los avances del paciente en
terapia, las propias verbalizaciones de este y en algunos casos su lenguaje no verbal. En esta lnea, algunos
pacientes encuentran dificultad a la hora de identificar los estmulos que le provocan la ansiedad y en
ocasiones puede creerse que ya se est preparado para el siguiente paso, cuando en realidad no se ha trabajado
correctamente el paso anterior.

Como he expuesto en los apartados anteriores, diferentes autores han demostrado que la TEC obtiene mejores
resultados cuando se la combina con otras tcnicas; esto ha llevado, a algunos profesionales, a desconfiar de si
es realmente responsable de los resultados que obtiene; ya que cabe esperar, que las estrategias de
afrontamiento aprendidas y entrenadas durante el programa de prevencin de recadas, previo a la aplicacin
de la tcnica de exposicin, sean las que expliquen, o al menos en gran parte, la eficacia en el afrontamiento
de situaciones de riesgo de recada.

Para terminar con los argumentos en contra del uso de la TEC, merecen mencin especial las llamadas
amenazas a la extincin.

La primera amenaza, se conoce como efecto de renovacin dependiente del contexto y es la responsable de
que se d, una tasa tan alta de recuperacin espontanea de las respuestas condicionadas. La renovacin ocurre,
cuando la extincin de la respuesta condicionada, se da en un contexto B y el estmulo condicionado, o clave,
se presenta en un contexto A, provocando de nuevo la respuesta incondicionada (Rosas and Bouton 1997).

La siguiente amenaza es, la ya mencionada, recuperacin espontnea, que sucede cuando, pasado un tiempo
tras la extincin realizada con xito, al volver a exponerse al estmulo condicionado se reinstaura el
condicionamiento. Tambin es cierto que la probabilidad de recuperacin espontnea disminuye a medida que
se realizan ms sesiones de extincin. (Mackintosh, 1974).

Por ltimo, la tercera amenaza a la extincin es la llamada reinstauracin. Se ha demostrado en la literatura

cientfica que, por ejemplo, mediante dosis priming, la respuesta condicionada puede ser reinstaurada, tras
presentar el estimulo incondicionado, en el contexto condicionado. En teora, una vez el adicto recae en un
contexto donde previamente estaba asociado, todas las claves extinguidas volvern a evocar el
condicionamiento. La recada se atena reduciendo las condiciones del contexto, si se da una dosis priming en
un contexto novedoso, la recada no ser tan pronunciada (Carroll and Comer, 1996 y de Wit, 1996).

CONCLUSIN

La tcnica de exposicin a claves ambientales con prevencin de respuesta, es una tcnica que ha demostrado
ser eficaz, en el tratamiento de personas con trastornos adictivos; especialmente se ha demostrado su eficacia
en publicaciones de caso nico, por lo difcil que resulta llevar esta tcnica a laboratorio y compararla con un
grupo control.

La TEC consigue sus resultados ms positivos en combinacin con otras tcnicas psicolgicas y debido a su
complejidad y la necesidad de un entrenamiento previo por parte del usuario, no es adecuada para todo tipo de
pacientes, lo cual la convierte en una herramienta ms, del posible abanico de tcnicas con las que abordar los
trastornos adictivos.

Uno de los avances ms novedosos que se han hecho sobre la TEC y que me gustara destacar aqu, es el
tratamiento de reconsolidacin, mediante el cual, se trata de hacer lbil la memoria condicionada del paciente,
para poder trabajar con ella y modificarla mediante la extincin. Esta tcnica ha demostrado ser eficaz para la
reduccin del craving en humanos y la recada en roedores.

Tanto la TEC como la tcnica de reconsolidacin, son tcnicas prometedoras, pero es necesario aumentar el
nmero de investigaciones, para conocer como disminuir las amenazas a la extincin, el efecto de renovacin
dependiente del contexto, la recuperacin espontnea y la reinstauracin; para dotar as, a estas tcnicas de un
mayor rigor cientfico y eficacia contrastada.
BIBLIOGRAFA

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