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ALGORITMOS
EN DIAGNSTICO
POR LA IMAGEN "
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.. ~- R.Sopena
J. Vilar
L. Mart-Bonmat

MASSON
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ALGORITMOS
"
EN DIAGNOSTICO
POR LA IMAGEN
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OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL
Ballinger: MerriIl. Atlas de posiciones radiogrficas y procedimientos radiolgicos (3 tomos) (M-S)
Carreras: Aplicaciones clnicas de la SPECT cerebral (M)
Desgrez-Doyon: Cuadernos de resonancia magntica (4 tomos) (M)
Doyon-Laval: Manual de tomografa axial computadorizada (M)
Doyon-Monnier: Cuadernos de radiologa (lO tomos) (M)
Jouve: Manual de ecografa general del adulto (M)
Marsot-Dupuch: Gua prctica de ecografa escrotal (M)
Monnier: Manual de radiodiagnstico (3. ed.) (M)
Pasler: Radiologa odontolgica (2. ed.) (M-S)
Rgent: Diagnstico por imagen del tubo digestivo y del peritoneo (M)
Schulz: Atlas de diagnstico ecogrfico en pediatra (M-S)
Soyer: Radiologa intervencionista (M)
Vasile: Resonancia magntica en patologa cardiovascular (M)
Vilar: Resonancia magntica. Diagnstico por la imagen (S)
Zaragoza: Fsica e instrumentacin mdicas (2. ed.) (M-S)

Coleccin de diagnstico por imagen


=:.- O 53 Ardaens-Gurin: Ecografa en la prctica ginecologica (M)
- : - 0360 Ardaens-Gurin: Ecografa plvica en ginecologa (M)
=311 Bajo Arenas: Ecografa obsttrica. Aportacin de la sonda vaginal (M)
:: .~1 0-9 Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitometra e IRM (M)
- . ~- _9 Clarisse: Lectura e intrepretacin de la tomografa computarizada de crneo y encfalo (M)
9 Dana: Atlas de ecografa de la prstata (M)
Dana: Diagnstico por imagen de la prstata (M)
Dietemann: IRM en la patologa del encfalo (M)
Flageat: Diagnstico por imagen de la cadera (M)
Genin: Diagnstico por imagen del paciente politraumatizado (M)
Grellet: Diagnstico por imagen del colon: Aspectos actuales (M)
Grumbach: Exploracin radiolgica de la mama (M)
Hlnon: IRM de la rodilla (M)
Laredo-Bard: Escner del raquis lumbar. Patologa degenerativa (M)
Lefebvre-Pourcelot: Ecografa musculotendinosa (M)
Marsot-Dupuch: Gua prctica de ecografa escrotal (M)
~orvan: Escner del pie y del tobillo (M)
Pallardy-Chevrot: Artografas opacas (M)
Ramos: Diagnstico por imagen de las enfermedades de cabeza, cuello, trax y abdomen (M)
Scherrer: Escner de la pelvis (M)
Soyer-Breittmayer: Radiologa diagnstica intervencionista del hgado y de las vas biliares (M)
Taboury: Ecografa abdominal (2. ed.) (M)
TDuboul: Exploracin neurovascular con ultrasonidos (M)

(M) . las on
(M-S) . { on-Salvat
(S) ah'at
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ALG()RITMOS
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Ramn Sopena Monforte


Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital DI. Peset, Valencia;
Profesor Asociado, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia

Jos Vilar Samper


Jefe de Servicio, Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Dr. Peset, Valencia;
Profesor Asociado, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia

Luis Mart-Bonmat
Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Dr. Peset, Valencia

MA$SON, S.A.
m
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - Mxico - Montevideo
Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
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MASSON, SA
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona

MASSON, SA
120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06

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Via Statuto, 2 - 20121 Milano

Reservados todos los derechos.


No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.

1996. MASSON, SA
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa)
ISBN 84-458-0453-7
Depsito Legal: B. 20.640 -1996
Diseo de ka portada: STV Disseny
Composicin y compaginacin: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1996)
Impresin: Grafiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adria de Besos (Barcelona) (1996)
Printed in Spain
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COLABORADORES

D. Almenar Cubells L. Concepcin Aramendia


Mdico Adjunto, Servicio de Oncologa, Hospital Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Dr. Peset, Valencia. Hospital Dr. Peset, Valencia.

F. Aparisi Rodrguez L. de la Cueva Barrao


Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico, Mdico Residente, Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital La Fe, Valencia. Hospital Or. Peset, Valencia.

F. Blanes Masson M. L. Domingo Montaana


Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga, Hospital Or. Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Peset, Valencia; Profesor Asociado, Departamen- Hospital Or. Peset, Valencia.
to de Ciruga, Universidad de Valencia.
R. Dosda M uoz
R. Blanquer Olivas Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Jefe de Servicio, Servicio de Neumologa, Hospi- Hospital Or. Peset, Valencia.
tal Dr. Peset, Valencia.
J. Errando Mariscal
T. Borges Alejo Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Mdico Residente, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Or. Peset, Valencia.
Hospital Or. Peset, Valencia.
A. Espins Santairene
E. Caballero Calabuig Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Or. Peset, Valencia.
Hospital Dr. Peset, Valencia.
V. Garrigues Gil
J. Cceres Sirgo Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Digestiva,
Jefe de Servicio, Servicio de Radiodiagnstico, Hospital La Fe, Valencia.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
M. Gmez Balaguer
Mdico Adjunto, Servicio de Endocrinologa,
B. Cano Mas
Hospital Or. Peset, Valencia.
Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Or. Peset, Valencia.
J. Grriz Teruel
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital
M. C. Cano Terol
Or. Peset, Valencia.
Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital Or. Peset, Valencia.
Y. Jordn Balanza
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
J. L. Carreras Delgado Hospital Dr. Peset, Valencia.
Catedrtico de Medicina Nuclear; Director de De-
partamento de Medicina Fsica y Radiologa, Fa- J. L. Latorre Snchez
cultad de Medicina, Universidad Complutense, Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Madrid. Hospital Dr. Peset, Valencia.

C. Casillas Melndez J. M. Llamas Elvira


Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico, Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital Dr. Peset, Valencia. Hospital Virgen de las Nieves, Granada.

VII
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VIII Colaboradores
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E. Lonjedo Vicent J. Ortiz Berrocal
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico, Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital Dr. Peset, Valencia. Hospital Puerta de Hierro, Madrid.

D. Lorente Garcs J. Palmero da Cruz


Mdico Adjunto, Servicio de Endocrinologa, Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia. Hospital Dr. Peset, Valencia.

A. Lucas Prez
J. Ponce Garca
Jefe de Seccin, Servicio de Medicina Digestiva,
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital La Fe, Valencia.
Hospital Dr. Peset, Valencia.

L. Mart-Bonmat
J. L. Ponce Marco
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga, Hospital La
Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico,
Fe, Valencia; Profesor Titular, Departamento de
Hospital Dr. Peset, Valencia.
Ciruga, Universidad de Valencia.
M. J. Martnez Prez
C. Poyatos Ruiprez
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia.
Hospital Dr. Peset, Valencia.
J. Martnez Rodrigo T. Ripolls Gonzlez
Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia.
Hospital Dr. Peset, Valencia.
A. Mateo Navarro
A. Rodrguez Gonzlez
Catedrtico de Radiologa y Medicina Fsica; Jefe
Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Digestiva,
de Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Reina
Hospital Dr. Peset, Valencia.
Sofa, Crdoba.
C. Rodrigo Gasque
E. Molla Olmos
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia.
Hospital Dr. Peset, Valencia.

A. Moral Ruiz J. Romero Salvador


Mdico Adjunto, Servicio de Radiodiagnstico, Mdico Adjunto, Servicio de Cardiologa, Hospi-
Hospital Dr. Peset, Valencia. tal Dr. Peset, Valencia.

E. Moreno-Osset C. Saborido vila


Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Digestiva, Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia; Profesor Titular, De- Hospital Dr. Peset, Valencia.
partamento de Medicina, Universidad de Valen-
cia. A. Salvador Sanz
Jefe de Servicio, Servicio de Cardiologa, Hospital
V. Morote Muro Dr. Peset, Valencia.
Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital Virgen de las Nieves, Granada. J. Solaz Mnguez
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
P. Nogus Melndez Hospital Dr. Peset, Valencia.
Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital Dr. Peset, Valencia. R. Sopena Monforte
Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Nuclear,
F. Ortega de los Mrtires Hospital Dr. Peset, Valencia; Profesor Asociado,
Mdico Residente, Servicio de Medicina Nuclear, Departamento de Medicina, Universidad de Va-
Hospital Dr. Peset, Valencia. lencia.
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Colaboradores IX
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P. Tabemer Andrs M. Vega Prez
Mdico Adjunto, Servicio de Neurologa, Hospi- Mdico Residente, Servicio de Radiodiagnstico,
tal Dr. Peset, Valencia. Hospital Dr. Peset, Valencia.

M. Tarn Planes J. Vilar Samper


Mdico Adjunto, Servicio de Urologa, Hospital Jefe de Servicio, Servicio de Radiodiagnstico,
Dr. Peset, Valencia. Hospital Dr. Peset, Valencia; Profesor Asociado.
Departamento de Medicina, Universidad de Va-
C. Valverde Mordt lencia.
Jefe de Servicio, Servicio de Ortopedia y Trauma-
tologa, Hospital Amau de Vilanova, Valencia. I. Vizcano Esteve
Jefe de Seccin, Servicio de Radiodiagnstico,
F. Valls Grima Hospital Dr. Peset, Valencia.
Jefe de Seccin, Servicio de Cuidados Intensivos,
Hospital Dr. Peset, Valencia.
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~REFACI()

Introduccin ce incertidumbre entre clnicos y radilogos, lo cual


frecuentemente lleva a un aumento de los costos y a
un insuficiente uso de los mtodos.
Un conocido radilogo comparaba el crecimiento
La medicina es una ciencia de la incertidumbre y de los estudios radiolgicos con el de los archivado-
un arte de la probabilidad.
res. Una de las causas de este abuso es el desconoci-
SIR WILLIAM OsLER miento de la efectividad de cada una de las tcnicas
por parte de los mdicos. No existe hoy un clnico,
El diagnstico mdico fue, durante miles de aos, por muy ilustrado que sea, que pueda mantenerse al
un ejercicio basado en la anamnesis y la exploracin da en todos los avances en el diagnstico por la
fsica. El tacto fue el primer sentido utilizado para imagen. La rpida aparicin de algunas de estas tc-
indagar sobre la enfermedad. Un nuevo sentido, el nicas no permite realizar estudios contrastados que
odo, se aadi al anterior con la introduccin del hagan posible determinar su capacidad diagnstica.
estetoscopio. Con el advenimiento de los rayos X, Debemos conocer y difundir entre nuestros colegas
cuyo centenario se celebra en la actualidad, la vista las bondades y maldades de cada procedimiento.
se hizo duea del diagnstico mdico en muchas en- Otra causa de este exceso de exploraciones es la
fermedades. denominada medicina defensiva. No parece, sin em-
Los primeros SO aos de la radiologa fueron do- bargo, que un bombardeo de pruebas innecesarias
minio del diagnstico morfolgico, de la correlacin sea una defensa apropiada. Al contrario, slo cuando
anatomorradiolgica. Desde hace 20 aos, con el se utilizan criterios racionales se justifica una prueba.
empleo de los ordenadores y de nuevas formas de Como los recursos econmicos son limitados, nos
fuentes de energa generadoras de imgenes (ultra- vemos obligados a elegir entre una modalidad diag-
sonidos, radiacin gamma y resonancia magntica), nstica u otra con objeto de reducir los costos del
se ha mejorado sustancialmente el diagnstico mor- proceso diagnstico.
folgico y se ha logrado en algunos casos la caracte- La toma de decisiones es un mecanismo complejo
rizacin tisular; pero quizs el paso ms importante que cqmbina experiencia, sentido comn y conoci-
sea el que se ha dado al entrar en nuevos mundos, miento. Son muchos los casos en que se plantean va-
como son la fisiologa (medicina nuclear y Doppler) rias tcnicas alternativas para estudiar un problema.
o la bioqumica (espectroscopia por resonancia mag- Se hacen necesarios unos criterios que puedan guiar
ntica y tomografa por emisin de positrones). al mdico y asegurarle un resultado ptimo en la
As, el lenguaje cientfico pierde adjetivos y gana utilizacin de estas tcnicas. Se define como estudio
nombres. Se define con mayor exactitud y se llega innecesario aquel que no altera la certeza diagnsti-
ms lejos con menos lesin al paciente. En definiti- ca preexistente. Los estudios de imagen deben in-
va, hoy se diagnostica antes y con mayor precisin. fluir de forma que modifiquen el cuidado del pa-
ciente o el conocimiento de la enfermedad.

Maraa diagnstica
Toma de decisiones: algoritmos
La decisin de realizar un acto mdico implica no
realizar otro. Two roads diverged in a yellow wood and sorry 1
COSTAS LOMBARDIA
could not travel both...
ROBERT FROST
Como seala Straub: El desconocimiento de las
ventajas de las nuevas tcnicas de diagnstico por Como en el poema de Frost, el proceso diagnsti-
imagen en determinados problemas clnicos produ- co plantea al mdico numerosos caminos. Cul de

XI
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XII Prefacio
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ellos seguir? La toma de decisiones debe tener siem- cin de radilogos, mdicos nucleares y clnicos, el
pre una base racional. Hoy la dificultad estriba en la libro hace hincapi en la aplicabilidad de los algorit-
enorme cantidad de caminos (tcnicas) que se ofre- mos y pretende huir de modas o pruebas no con-
cen. trastadas. El lector puede encontrar propuestas que
Los algoritmos contribuyen a esta toma de deci- estn fuera de su alcance o soluciones distintas a las
sin. Es como si esos caminos los hubiramos seali- utilizadas en su entorno, ya que las expuestas se ba-
zado. Las seales dirigen al viajero, aunque no nece- san en nuestra experiencia con los medios de que
sariamente obligan a seguirlas. disponemos.
Los algoritmos nacen a la luz de las ideas antes La seleccin de los algoritmos ha sido realizada
formuladas. La palabra algoritmo deriva del nombre por los directores. Existen, sin duda, muchas patolo-
de un matemtico rabe del siglo IX, nativo de la zo- gas en las que es posible la aplicacin de algoritmos
na del mar de Aral: Mohamed Ben Musa al Khuariz- y otras en las que un algoritmo resultara intil por
mi. l fue quien introdujo el concepto del cero y es ser excesivamente complejo o sumamente simple.
clebre por haber escrito un tratado de lgebra en
que se describen con gran detalle las reglas para
efectuar clculos matemticos. Hoy, el trmino algo-
ritmo se utiliza en numerosas disciplinas cientficas. Sobre el contenido del libro
El diccionario Webster lo define como: Procedi-
miento para resolver un problema en un nmero fi-
nito de escalones o paso a paso, con el objetivo de
obtener un fin. Los mdicos usamos el trmino al- El libro se estructura por especialidades. Cada si-
goritmo para indicar una gua o secuencia de accio- tuacin clnica seleccionada constituye un apartado
nes orientadas a conseguir una mejora del paciente. en que se incluyen, en primer lugar, la definicin del
En cuanto al diagnstico, los algoritmos seleccionan problema, algunos comentarios clnicos y el papel
las tcnicas en relacin con su eficacia, morbilidad y que desempean las tcnicas de imagen. Despus se
coste. ofrece el algoritmo con imgenes de casos tpicos y
Las ventajas de los algoritmos son que simplifi- con comentarios acerca de la aportacin de las dis-
can la complejidad diagnstica, orientan al mdico, tintas exploraciones propuestas.
disminuyen los costos evitando la duplicidad de es- Este libro se centra en el diagnstico por la ima-
tudios eligiendo los ms rentables (costo/beneficio) gen, pero, como es natural, menciona, cuando se
y permiten llegar a acuerdos con otros especialistas, considera importante, otras pruebas diagnsticas.
lo que facilita el trabajo cientfico y, como conse- Los directores son dos radilogos y un mdico nu-
cuencia, favorece al paciente. clear. Esto es un fiel reflejo de nuestra prctica diaria
Los algoritmos han sido criticados por diversas fundamentada en la integracin de las diversas tc-
razones: son rgidos y fuerzan a encasillar las pato- nicas de imagen y lejos de las batallas corporativas
logas, se vuelven rpidamente obsoletos y disminu- de las especialidades.
yen la libertad del mdico al tomar una decisin. Aunque la revisin bibliogrfica que se ha reali-
La elaboracin de unos algoritmos puede ser zado es importante, no ha sido incluida ya que, en
muy compleja si se quiere realizar un anlisis ex- definitiva, no justificara ms que parcialmente lo
haustivo de las relaciones costo/beneficio de cada que este libro es: una toma de decisin de sus auto- t
prueba. Esto est fuera de nuestras posibilidades. res.
No lo estaba, sin embargo, recopilar las experiencias Esperamos que esta obra sirva tanto para la prc-
de los que contribuyeron a este libro, revisar la lite- tica diaria como para el estudiante o residente que
ratura ms reciente y reflexionar sobre las situacio- necesita comprender un poco mejor esta maravi-
nes clnicas planteadas. Contando con la participa- llosa complejidad del diagnstico por la imagen.
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ABREVIATURAS

ACTH Hormona adrenocorticotropa


ACV Accidente cerebrovascular
CCK Colecistocinina
CDS Complejo demencia-SIDA
CEA Antgeno carcinoembrionario
CPK-MB Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa
CPRE Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
CRH Factor de liberacin de corticotropina
DISIDA Diisopropiliminodiactico
DMI Demencia multiinfarto
DTA I?emencia de tipo Alzheimer
DTPA Acido dietilenotriaminopentaactico
EA Enfermedad de lzheimer
ECA Enzima convertidora de la angiotensina
ECG Electrocardiograma
ECO-TE Ecocardiografa transesofgica
ECO-TI Ecocardiografa transtorcica
EEG Electroencefalograma
I GH Hormona del crecimiento
GH-RH Factor de liberacin de la hormona del crecimiento
GOT Transaminasa glutmico-oxalactica
hCG Gonadotropina corinica humana
HMPAO Hexametilpropilenaminooxima o exametazima
HSA Hemorragia subaracnoidea
IAM Infarto agudo de miocardio
LDH-l Lacticodeshidrogenasa, tipo 1
LMP Leucoencefalopata multifocal progresiva
MIEl Metoxiisobutilisonitrilo
NP-59 6B-yodometil-19-norcolesterol
PAAF Puncin-aspiracin por aguja fina
PET Tomografa por emisin de positrones
PRL Prolactina
PTH Parathormona
RM Resonancia magntica
SPECT Tomografa por emisin de fotn nico
TC Tomografa computarizada
TC-AR Tomografa computarizada de alta resolucin
TEP Tromboembolia pulmonar
TSH Hormona estimulante del tiroides
Tto. Tratamiento mdico
TVP Trombosis venosa profunda
UH Unidades Hounsfield
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
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TCNICAS DIAGNSTICAS .. 1 4.4. Necrosis avascular 141


4.5. Lesin sea focal I 145
ALGORITMOS . 11 4.6. Lesin sea focal n 149
4.7. Fractura de estrs 153
1. Endocrinologa . 13 4.8. Osteomielitis 157
1.1. Hiperparatiroidismo .. 15
1.2. Tirotoxicosis .. 19 5. Gastroenterologa 161
1.3. Bocio nodular .. 23 5.1. Colecistitis aguda 163
1.4. Cncer diferenciado de tiroides . 27 5.2. Ictericia obstructiva 167
1.5. Acromegalia .. 31 5.3. Pancreatitis aguda 171
1.6. Hiperprolactinemia .. 35 5.4. Obstruccin intestinal....................... 175
1.7. Sndrome de Cushing ACTH-inde- 5.5. Invaginacin intestinal en nios ..... 179
pendiente . 39 5.6. Apendicitis aguda.............................. 183
1.8. Sndrome de Cushing ACTH-de- 5.7. Absceso abdominal........................... 187
pendiente .. 43 5.8. Traumatismo abdominorrenal......... 191
1.9. Hperaldosteronismo primario .. 47 5.9. Lesin heptica focal 1....................... 195
1.10. Feocromocitoma . 51 5.10. Lesin heptica focal n 199
1.11. Masa suprarrenal .. 55 5.11. Lesin heptica focal III 203

2. Cardiologa .. 59 6. Neurologa..................................................... 207


2.1. Diseccin artica . 61 6.1. Enfermedad cerebrovascular aguda I 209
2.2. Tumor cardaco . 65 6.2. Enfermedad cerebrovascular aguda n 213
2.3. Pericarditis . 69 6.3. Tumor cerebral..................................... 217
2.4. Miocardiopatas . 73 6.4. Muerte cerebral :....................... 221
2.5. Cardiopatas congnitas .. 77 6.5. Virus de la inmunodeficiencia hu-
2.6. Coronariopata 1. Angina estable: mana (VIH) y SNC............................... 225
diagnstico . 81 6.6. Demencia senil................ 229
2.7. Coronariopata n. Angina estable: 6.7. Traumatismo craneaL......................... 233
pronstico . 85 6.8. Epilepsia................................................ 237
2.8. Coronariopata III. Angina inestable 89 6.9. Hemorragia subaracnoidea (HSA).... 241
2.9. Infarto de miocardio 1. Diagnstico 93
2.10. Infarto de miocardio n. Pronstico 99 7. Uronefrologa 245
2.11. Infarto de miocardio III. Viabilidad 103 7.1.Hipertensin vasculorrenaL...... 247
7.2.Masa renaL.......................................... 251
3. Neumologa .. 107 7.3.Litiasis renoureteraL.......................... 255
3.1. Bronquiectasias . 109 7.4.Hematuria 259
3.2. Tromboembolia . 113 7.5.Masa escrotal aguda 1.......................... 263
3.3. Ndulo pulmonar . 117 7.6.Masa escrotal aguda n 267
3.4. Masa mediastnica . 121
8. Otros................................................................. 271
4. Traumatologa . 127 8.1. Masas plvicas...................................... 273
4.1. Lumbalgia .. 129 8.2. Cncer de mama 277
4.2. Cervicobraquialgia .. 133
4.3. Masa de partes blandas . 137 ndice alfabtico de materias 281
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TECNICAS
~

DIAGNOSTICAS
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Hemos juzgado conveniente introducir una breve veles de resolucin espacial suficientemente diag-
reflexin acerca del papel que desempean en estos nsticos y equipos ms baratos. Las ventajas de la
momentos las distintas tcnicas de obtencin de radiologa digital son: disminucin de repeticiones,
imgenes que aparecen en el libro. Para cada una de menor dosis de radiacin, posibilidad de manipula-
ellas, el lector encontrar una gua bsica de su fun- cin de la imagen, menor consumo de placas, archi-
damento tcnico, de las principales indicaciones y vo electrnico y posibilidad de enviar las imgenes a
tambin de su probable desarrollo futuro. distancia (telerradiografa).

Radiografa convencional Exploraciones con contraste

En la actualidad sigue siendo la tcnica ms em- Las exploraciones radiogrficas con bario del
pleada, sobre todo la radiografa de trax y la radio- tubo digestivo continan siendo un medio relativa-
grafa sea. Las dosis recibidas se han minimizado mente econmico y no invasivo de obtener imge-
gracias a los desarrollos tecnolgicos (tubos, genera- nes. No obstante, con el advenimiento de la endos-
dores, pantallas intensificadoras y placas). No obs- copia se han reducido sus indicaciones: patologa
tante, tiene especial inters limitar la dosis de radia- funcional de esfago, estmago y duodeno, estudio
cin que recibe el paciente, ya que sus efectos son del intestino delgado y como alternativa de la en-
acumulativos. En especial, las mujeres jvenes de- doscopia cuando sta no puede realizarse.
ben evitar la prctica de radiografas de columna El consumo de contraste intravenoso ha aumenta-
lumbar debido a la alta dosis gonadal que reciben do gracias a la tomografa computarizada (TC), pero
con ellas. Por supuesto, la realizacin de radiografas ha disminuido en otras tcnicas como la venografa
a embarazadas durante el primer trimestre de gesta- (sustituida por la ecografa y la TC en muchos casos)
cin est contraindicada por los posibles efectos so- o la angiografa digital. Existe un debate no cerrado
bre el embrin, salvo indicacin mayor (peligro vi- an sobre la utilizacin de contrastes inicos (ms
tal) y tomando las medidas protectoras adecuadas. baratos y con mayor morbilidad) o no"inicos (ms
Tambin en los nios se debe indicar correctamente caros y con menor morbilidad).
el estudio y proteger las gnadas. Afortunadamente Los exmenes con contraste intravenoso para ve-
ya se han prohibido en nuestro pas los estudios con nografa y arteriografa han sufrido una revolucin
radioscopia, tan frecuentes en la poblacin escolar. con la introduccin del modo de sustraccin digital,
Las indicaciones de la radiografa simple sin con- que permite una buena visualizacin con bajas can-
traste son muy amplias y se pueden sintetizar funda- tidades de contraste. En la actualidad es posible ob-
mentalmente en patologa osteoarticular y enfermeda- tener imgenes de los grandes vasos y del corazn
des del trax y del abdomen. La mamografa se utiliza con inyecciones intravenosas sin necesidad de hos-
para el cribado de cncer de mama en mujeres sanas y pitalizar a los pacientes. La angiografa digital es un
ante la sospecha de cncer de mama. Las mayores sistema que no est muy extendido, pero con ten-
ventajas de la radiografa convencional son su amplia dencia a imponerse en un futuro.
disponibilidad, las mltiples aplicaciones comunes, la La urografa intravenosa se practica en la actuali-
~ dosis relativamente baja de radiacin y el coste tam- dad aunque con tendencia a la disminucin, debido
~ bin relativamente bajo de la mayora de las explora- a la ecografa y a las exploraciones de medicina nu-
~ ciones. Entre sus inconvenientes se incluyen limitacio- clear. Los estudios de la va biliar con contraste in-
~ nes en la resolucin de contraste, un limitado nmero travenoso tampoco se utilizan debido a la mayor
~ de planos de visualizacin (frente, perfil y oblicuo) y sensibilidad y especificidad de la ecografa.
las restricciones propias de todo sistema analgico.
La radiografa simple no precisa preparacin es-
f pelcibal para sU r~alizac~l~nd' dsi bien el p~/ciedntel debe
co a orar con la mmovl 1 a y suspenslOn e a res- Ecografa
< piracin; esto contribuir a evitar repeticiones (expo-
?{ siciones) sucesivas.
~ En un futuro, la radiologa digital podr sustituir La ecografa, basada en el uso de los ultrasonidos
a la radiologa convencional, cuando se consigan ni- con fines diagnsticos, es una tcnica ampliamente

3
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4 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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extendida y con mltiples aplicaciones, tanto en me- Obstetricia: diagnstico y control del embarazo y
dicina hospitalaria como en asistencia primaria. Con sus complicaciones, estudio de las malformaciones y
los primeros ecgrafos utilizados en medicina en el de la patologa fetal in utero.
campo diagnstico se obtenan imgenes estticas Ginecologa: deteccin y seguimiento de la patolo-
de una parte anatmica determinada del organismo. ga uteroanexial, estudios de infertilidad, control de
La introduccin de mejoras tecnolgicas y la apari- induccin de la ovulacin.
cin de nuevos transductores con mltiples utilida- Urologa: estudio de masas renales (quiste/tumor
des permiti en la dcada de los ochenta la mejora slido), urolitiasis, hidronefrosis y sus causas, masas
paulatina de las imgenes conseguidas, as como la vesicales y patologa prosttica y testicular.
obtencin de imgenes en tiempo real, es decir, Aparato digestivo: deteccin de lesiones focales en
que lo que se ve en la pantalla corresponde en cada vsceras slidas (tumores primitivos y metstasis),
momento a las seales detectadas por el transductor estudio de la vescula y de la va biliar (colelitiasis e
del ecgrafo, obtenindose imgenes de forma con- ictericia obstructiva), seguimiento de la cirrosis he-
tinua. ptica y de sus complicaciones y diagnstico de pa-
Las principales ventajas con respecto a otras tc- tologa inflamatoria (apendicitis, enfermedad de
nicas de diagnstico por la imagen son: Crohn y diverticulitis) y tumoral del tubo digestivo.
Partes superficiales: caracterizacin de ndulos en
1. Inocuidad: la ausencia de radiaciones ionizan- las mamas, masas cervicales, estudio de tiroides y
tes y de medios de contraste la convierten en una patologa ocular.
tcnica carente de efectos adversos. Musculosqueltico: roturas del tendn de Aquiles,
2. Costo: el precio de los equipos, su manteni- del tendn rotuliano y del manguito rotador, hema-
miento y el tiempo promedio de exploracin, unidos tomas o masas musculares de pared abdominal y
al rendimiento diagnstico, hacen que el costo por perifricas, estudio de derrames articulares (sinovi-
estudio sea el ms bajo de todas las exploraciones tis/ artritis) y de la luxacin congnita de cadera.
especiales. Pediatra: los nios son fcilmente explorables por
3. Rapidez y movilidad: en el caso de pacientes cr- su escaso volumen corporal; adems de la patologa
ticos (politraumatizados, prematuros y pacientes en antes citada cabe mencionar el uso de la ecografa en
la VCI) es posible desplazar el ecgrafo junto a la el diagnstico de la estenosis hipertrfica del ploro
cama del enfermo y, sin moverlo de ella, obtener una y de la invaginacin intestinal y la posibilidad de es-
rpida aproximacin diagnstica. tudiar en lactantes el contenido intracraneal (va
4. Disponibilidad: hoy en da se dispone de ec- fontanela) y el espinal.
grafos en cualquier hospital pblico o privado, ter- Intervencionismo: permite la localizacin y la pun-
ciario o comarcal, as como en centros de especiali- cin dirigida con fines diagnsticos de abscesos,
dades y en clnicas mdicas de diferentes especiali- quistes, ndulos slidos, hidronefrosis y derrames
dades. pleurales, entre otros.

Entre los inconvenientes cabe destacar: La utilizacin conjunta de la ecografa y del Dop-
pler pulsado o del Doppler color permite valorar la
1. Factores tcnicos: hay que disponer de sondas presencia o la ausencia de flujo en los vasos y sus ca-
y equipos adecuados al tipo de paciente (neonato u ractersticas. Entre sus principales indicaciones figu-
obeso) o de estudio realizado (partes blandas, endo- ran el estudio de la patologa arterial o venosa
cavitarios o Doppler). (aneurismas, fstulas y trombosis), la caracterizacin
2. Factores dependientes del paciente: la obesidad, de lesiones (vasos tumorales y distincin entre ma-
la abundante aireacin intestinal, los apsitos y la sas y vasos), el estudio de la hipertensin portal y de
escasa colaboracin del paciente pueden limitar de los troncos supraarticos y el seguimiento de tras-
forma importante la calidad del estudio. plantes. El uso de sondas endocavitarias (endovagi-
3. Factores dependientes del observador: la ecogra- nal o endorrectal) y la utilizacin intraoperatoria
fa es una tcnica dinmica, dependiente del explo- han mejorado la deteccin y estadificacin de las le-
rador, por lo que existe la posibilidad de que no se siones mediante ecografa.
documenten o no se valoren adecuadamente todos En un futuro prximo, la utilizacin de agentes de
los posibles hallazgos ecogrficos. contraste intravenoso permitir mejorar el estudio,
la deteccin y la caracterizacin de las lesiones tu-
Las indicaciones actuales son mltiples y se po- morales en rganos slidos. Tambin se est estu-
dran resumir en las siguientes: diando el empleo de agentes de contraste endocavi-
Tcnicas diagnsticas 5

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tarios, orales para el estudio del tubo digestivo e in- construcciones tridimensionales tienen su principal
trauterinos como sustitucin de la histerosalpingo- indicacin en la valoracin de la cara. La informa-
grafa. cin anatmica proporcionada ha conseguido que la
La aparicin de transductores acoplados a los en- TC sea muy valiosa en los procedimientos de biop-
doscopios permitir mejorar el estudio de extensin sia y otras tcnicas, como el drenaje percutneo de
en profundidad de las neoplasias del tubo digestivo. abscesos. Tambin se pueden utilizar tcnicas de alta
Con toda probabilidad podrn aplicarse al estudio resolucin, como la tomografa computarizada de
de la va biliar, as como del urter y de los sistemas alta resolucin (TC-AR), indicadas principalmente
pielocaliciales renales. Tambin est en fase de in- en la valoracin del intersticio pulmonar.
vestigacin la utilizacin de transduCtores intravas- El uso de medios de contraste, oral o intravenoso,
culares para el diagnstico y control del tratamiento es muy til. As, el contraste oral, compuesto de ba-
de las placas de ateroma. rio diluido o soluciones yodadas hidrosolubles, se
La reconstruccin de imgenes en tres dimensio- utiliza en los estudios abdominales para opacificar
nes es posible que tenga utilidad en el estudio de la las asas intestinales y evitar confundirlas con un
patologa ma1formativa fetal y en la valoracin de la proceso patolgico. Las indicaciones especficas del
extensin tumoral. uso de contraste intravenoso en TC incluyen: deter-
minar las caractersticas vasculares de masas, dife-
renciar anomalas vasculares de neoplasias, mejorar
la capacidad para detectar lesiones y opacificar la
va urinaria.
Tomografa computarizada La densidad en TC es directamente proporcional
al coeficiente de atenuacin, que es una constante ti-
sular. Este coeficiente cuantifica la absorcin de ra-
La TC fue desarrollada a principios de los aos yos X y se mide en unidades Hounsfield (UH). Tras
sesenta por Hounsfield y utilizada inicialmente la calibracin interna del sistema, la densidad agua
para la evaluacin del SNe. Desde entonces, los se establece en O UH y la del aire en -1.000 UH. A
avances tcnicos han permitido una reduccin im- los distintos tipos tisulares del cuerpo se les asignan
portante de los tiempos de adquisicin y recons- valores de atenuacin relativos al agua; por ejemplo,
truccin de imgenes y una mejora concomitante de y de forma aproximada, el hueso tiene un valor ma-
la calidad de stas. En los ltimos aos, la TC se ha yor de 250 UH, la sangre coagulada de 80 UH, el h-
convertido en una tcnica diagnstica segura y efi- gado de 65 UH, el msculo de 45 UH y la grasa de
caz y su aplicacin clnica incluye todas las regiones - 65 UH. Se puede realizar una medicin cuantitati-
del cuerpo, no slo el SNe. Esta tcnica ha despla- va de la densidad en reas libremente seleccionadas
zado a otras, como la tomografa convencional, la o regiones de inters (ROl). Con la escala de grises se
linfagrafa, la broncografa y, en algunos aspectos, obtiene informacin de la densidad relativa de una
la angiografa. estructura determinada de la imagen y, por compa-
Los primeros sistemas experimentales desarro- racin con los tejidos circundantes, se describe como
llados por M. Cormack en 1964 y perfeccionados isodensa, hipodensa o hiperdensa. En rganos pa-
aos ms tarde por G. N. Hounsfield, a quien se renquimatosos, como el cerebro, el lgado, el pn-
concedi el premio Nobel por su descubrimiento, creas o los riones, suele utilizarse el tejido sano cir-
requeran hasta 9 das para la adquisicin de datos cundante para esta comparacin. Valores en TC pr-
j y 180 min para la reconstruccin de imgenes. En la ximos a los del agua se describen como densidad
a;
"O

actualidad, los sistemas desarrollados han dado agua, aquellos cercanos a la grasa, como densidad
g origen a unidades de TC de 3: y 4: generacin, ca- grasa, y los cercanos al msculo como densidad par-
'
~
paces de adquirir imgenes en menos de 1 seg. tes blandas.
<5 Tambin ha mejorado la resolucin espacial y, por La Te espiral ha revolucionado el mundo de la
! lo tanto, la capacidad para detectar lesiones y se Te. Esta tcnica utiliza una rotacin continua del
~ han descubierto y eliminado muchas causas de ar- tubo de rayos X y de 10;5 detectores mientras el pa-
o tefactos de imagen. ciente avanza lentamente por el movimiento conti-
" Hoy en da, los equipos de TC permiten realizar nuo de la mesa de exploracin. As se consiguen vi-
~ estudios dinmicos y reconstrucciones multiplana- sualizar volmenes amplios con desplazamientos de
p res, especialmente tiles en la valoracin de regiones hasta 80 cm en tiempos muy cortos. Esta tcnica op-
;Q anatmicas complejas, como columna, pelvis, extre- timiza el empleo del medio de contraste y la resolu-
::;;
~ midades y regiones adyacentes al diafragma. Las re- cin de las reconstrucciones multiplanares.
6 Algoritmos en diagnstico por la imagen

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No hay que olvidar que la TC utiliza radiaciones cas fisicoqumicas de protones especficos, con el fin
ionizantes. Esto se tendr en cuenta de la misma ma- de diferenciar la apariencia del tejido normal frente
nera que en el caso de la radiologa convencional, es- al patolgico. Asimismo, la RM puede obtener las
pecialmente en nios y en mujeres embarazadas o imgenes en cualquier plano del espacio sin tener
en edad frtil. que recolocar al paciente, evitndole de esta manera
molestias.
La valoracin bsica de una imagen de RM com-
prende su estudio morfolgico, como cualquier tc-
nica tomogrfica, y su intensidad de seal. La dife-
Resonancia magntica rente intensidad de seal de los tejidos en las distin-
tas secuencias utilizadas permite realzar el contraste
entre unos y otros. Esta intensidad de seal est en
Bloch y Purcell demostraron la existencia de un funcin de varios parmetros que forman la secuen-
movimiento giratorio en la mayora de los ncleos cia de imagen o pulso : la densidad protnica, los
atmicos (spin) que les confera un momento mag- tiempos de relajacin TI y T2, el desplazamiento
ntico, consiguiendo medir la absorcin de la reso- qumico y el movimiento. Variando los pulsos de ra-
nancia nuclear magntica en diferentes materiales. diofrecuencia, los gradientes aplicados y el tiempo
Por este trabajo obtuvieron de forma conjunta el pre- de adquisicin de los datos es posible modificar la
mio Nobel en 1952. En los aos cincuenta y sesenta contribucin relativa de cada parmetro. La medida
se utiliz para analizar estructuras, configuraciones de los tiempos de relajacin no permite tipificar con
y reacciones qumicas. En 1967, Jasper Johns midi exactitud los diferentes tejidos, ya que se produce
las seales de resonancia nuclear magntica en ani- un solapamiento entre ellos. No obstante, estas dife-
males, pero no fue hasta 1973 cuando Lauterbur rencias nos permiten aumentar el contraste entre los
consigui las primeras imgenes de un objeto usan- tejidos y, por lo tanto, la deteccin de las lesiones.
do esta tcnica. Tres aos ms tarde Mansfield dio a Hay determinadas sustancias que se comportan de
conocer las primeras imgenes por resonancia mag- una manera caracterstica; as, los lquidos tienen un
ntica (RM) de un humano vivo. TI y un T21argos, apareciendo hipointensos en im-
La RM es una tcnica diagnstica no invasiva que genes potenciadas en TI e hiperintensos en imge-
no utiliza radiaciones ionizantes. Las imgenes obte- nes potenciadas en T2. De esta forma es posible de-
nidas representan la respuesta de un ncleo atmico tectar con facilidad la presencia de tejidos patolgi-
al proporcionarle energa mediante una seal de ra- cos, ya que a menudo tienen un mayor contenido en
diofrecuencia. El ncleo atmico ms utilizado para agua que los tejidos normales adyacentes. Por el
la obtencin de las imgenes por RM es el del hidr- contrario, la grasa tiene un TI corto y un T2 ms cor-
geno, debido a su abundancia en el organismo. Las to que el agua, por lo que aparecer hiperintensa en
imgenes obtenidas pueden considerarse mapas de las imgenes potenciadas en TI y de menor seal en
la distribucin de los protones (ncleos de hidrge- las potenciadas en T2. Este comportamiento per-
no). La densidad de la imagen est en funcin de la mite una aproximacin diagnstica que no nos pro-
distribucin de los ncleos observados, de fenme- porcionan otras tcnicas de imagen con tanta fiabili-
nos de flujo o de la reemisin de la seal de radiofre- dad como lo hace la RM.
cuencia absorbida (relajacin). La versatilidad, sensibilidad y especificidad han
Para la obtencin de imgenes por RM se usa la acelerado la aceptacin de la RM, especialmente en
combinacin de una serie de componentes: un cam- las parcelas de la neuroimagen y la radiologa mus-
po magntico esttico, gradientes de campo magn- culosqueltica. Cada vez son mayores las aportacio-
tico (variaciones locales del campo magntico estti- nes clnicas en el estudio de los rganos abdomina-
co que sirven para codificar la informacin espacial les, especialmente el hgado, las glndulas suprarre-
de los ncleos del tejido que se ha de estudiar) y pul- nales, el sistema genitourinario y la patologa
sos de radiofrecuencia. La energa reemitida por los plvica. La rpida evolucin tecnolgica de los equi-
ncleos se detecta mediante un sistema receptor de pos de RM permite la realizacin de nuevas secuen-
radiofrecuencia, el cual, a su vez, transporta la seal cias que son de 30 a 50 veces ms rpidas, como las
a un ordenador para su procesado digital y repre- tcnicas ecoplanares (EPI), GRASE (gradient recall
sentacin en forma de imagen. echo and spin echo: adquisicin eco de gradiente y
La gran variedad de parmetros que se pueden spin eco) y ecovolumtricas (EVI). Al disminuir la
modificar en los protocolos de adquisicin de la duracin en la adquisicin de la imagen, es posible
imagen permite potenciar determinadas caractersti- obtener imgenes de mayor resolucin espacial y
Tcnicas diagnsticas 7
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con mayor seal. stas han permitido realizar espec- cionar el campo de la angiografa diagnstica a la ra-
troscopia con RM, coloreando los voxels analizados diologa intervencionista.
en funcin de la concentracin del metabolito a estu- En estos acontecimientos, ms que en el desarro-
dio y superponer esta informacin con la imagen llo y el perfeccionamiento de las nuevas imgenes
convencional. La angio-RM permite la visualizacin de radiodiagnstico, hay que buscar el punto de
y el conocimiento de la direccin del flujo de los va- partida de la gran variedad de procedimientos per-
sos sin el uso de un contraste farmacolgico. Su cali- cutneos, diagnsticos y teraputicos que en la ac-
dad de seal y resolucin de pequeos vasos mejo- tualidad se realizan.
rar con el uso combinado de pequeas cantidades Hoy la radiologa intervencionista es una rama
de medios de contraste y tcnicas de transferencia relativamente nueva que diagnostica y trata enfer-
de magnetizacin. Las tcnicas cerebrales funciona- medades utilizando procedimientos percutneos
les, basadas en el consumo de oxgeno y el aumento guiados por imgenes radiolgicas. La prctica de la
en el volumen sanguneo de la zona activada, mejo- radiologa intervencionista est basada fundamen-
ran el conocimiento de la fisiopatologa cerebral y talmente en la imagen radiolgica, las tcnicas per-
localizan con precisin zonas motoras de importan- cutneas y la prctica clnica, integrando estos mto-
cia en el acto neuroquirrgico. Las nuevas tecnolo- dos en el conjunto del enfoque del paciente.
gas de bobinas, con su acoplamiento de fase (phased En la actualidad, los procedimientos percut-
array), permiten emplear simultneamente mltiples neos estn totalmente asentados como alternativa
bobinas de superficie, manteniendo su resolucin teraputica real en muchos campos de la medici-
espacial y seal pese a aumentar considerablemente na. Todos los procedimientos tienen como caracte-
la zona de estudio. rstica comn la baja morbi-mortalidad y, como
Los medios de contraste extracelulares inespec- consecuencia, la disminucin de la estancia hospi-
ficos basados en el gadolinio son imprescindibles talaria.
en la evaluacin de patologas inflamatorias, infec-
ciosas y tumorales. Se estn desarrollando contras-
tes especficos para ciertos rganos, como el man-
ganeso paramagntico para el hgado y el pncreas,
el etoxibencildietiltetraaminopentaactico de gado-
Medicina nuclear
linio (Gd-EOB-DTPA) para el hgado, los USPIO
(ultrasmall superparamagnetic iron oxides: xidos de
hierro superparamagnticos, muy pequeos) para La aplicacin de la radiactividad con fines cient-
el sistema reticuloendotelial y los ganglios, y el ga- ficos y mdicos comenz hace 40 aos, a raz del ini-
dolinio quelado con molculas de alto peso mole- cio de la produccin de istopos artificiales. La me-
cular para analizar el volumen sanguneo (blood dicina nuclear es la especialidad mdica que utiliza
pool). estos compuestos con fines diagnsticos y/o tera-
El intervencionismo con RM permitir monitori- puticos. Las aplicaciones de estas tcnicas son muy
zar el efecto de la temperatura (hipertermia con l- variadas, aunque se pueden agrupar en tres grandes
ser o radiofrecuencia y crioterapia) sobre el rea que grupos: estudios in vitro (entre los que destaca el ra-
se ha de tratar. dioinmunoanlisis [RIA]), procedimientos terapu-
ticos y estudios diagnsticos in vivo. En el campo del
diagnstico, sus indicaciones constantemente estn
.g
Qj
cambiando y amplindose. Esta evolucin se debe
"O
tanto al descubrimiento de nuevos radiofrmacos
~ Radiologa intervencionista
Q) como al desarrollo de los sistemas informticos, de
e
'"'@ instrumentacin y deteccin.
.~ Un radiofrmaco es un compuesto radiactivo .
~ Cuando Seldinger, en 1953, describi la tcnica Puede ser un elemento radiactivo nico (el ms utili-
.~ para la insercin percutnea de catteres, estaba sen- zado es el 99mTc), pero en general tiene dos compo-
.5.
g tando las bases de la radiologa intervencionista ac- nentes: un istopo y un agente que se localiza espe-
,f tual. Esta tcnica inspira la totalidad de los procedi- cficamente en el rgano que se va a estudiar o se in-
~ mientos percutneos mediante el uso adecuado de troduce en la va metablica fisiolgica de ese
~ agujas, guas, catteres, balones, stents y agentes far- rgano. Esto es lo que determina la caracterstica
(j)

~ macolgicos. En 1964, Dotter realiz la primera an- fundamental de las tcnicas de medicina nuclear, es
:2
i!J gioplastia transluminal percutnea, haciendo evolu- decir, que aportan una informacin funcional del r-
8 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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gano estudiado. Los radiofrmacos no tienen efecto Las tcnicas de medicina nuclear tambin son
farmacolgico, puesto que se administran en canti- muy tiles para el diagnstico de tromboembolia
dades mnimas, y la radiacin emitida debe ser la pulmonar, combinando imgenes de perfusin y de
menor posible necesaria para obtener buenas imge- ventilacin.
nes. La posibilidad de evaluar fenmenos de trnsito,
Los radiofrmacos emiten radiacin electromag- de llenado y de vaciamiento ha permitido disponer
ntica gamma. sta se detecta mediante un equipo de un instrumento adecuado para estudiar la patolo-
denominado gammacmara, que transforma la se- ga digestiva denominada funcionaL
al incidente en una informacin digitalizada. Los estudios tiroideos fueron la aplicacin pione-
La medicina nuclear es una de las especialidades ra de los estudios isotpicos en el sistema endocrino;
mdicas ms informatizadas; la capacidad de cuan- actualmente hay trazadores especficos para detec-
tificacin de las imagenes estticas, los estudios di- tar glndulas paratiroides anormales, tumores y dis-
nmicos y la obtencin de curvas de actividad-tiem- funciones de las glndulas suprarrenales y tumores
po a partir de ellos son ya clsicos en la especialidad. neuroendocrinos y comienzan a desarrollarse tam-
Las nuevas posibilidades de tratamiento de imge- bin otros trazadores especficos (somatostatina)o
nes mediante ordenador (tomografas, imgenes pa- Las aplicaciones en oncologa discurren por el ca-
ramtricas y superposicin de imgenes) proporcio- mino de los trazadores moleculares, es decir, anti-
nan un mayor rendimiento de las tcnicas existentes. cuerpos monoclonales de antgenos tumorales espe-
Adems, los sistemas detectores de tomografa, cficos, por ejemplo, de carcinoma colorrectal, de
como la tomografa por emisin de fotn nico ovario y de prstata.
(SPECT) de dos o tres cabezales, que consiguen im- Las imgenes tomogrficas (SPECT) y los traza-
genes con mayor resolucin espacial, son ya amplia- dores de perfusin cerebral permiten el estudio de
mente utilizados. las demencias, la epilepsia, la enfermedad cerebro-
Las aplicaciones de estas tcnicas son muy varia- vascular y un gran nmero de trastornos psiquitri-
das. As, la gammagrafa sea se aplica al diagnsti- cos, as como la valoracin del efecto de diferentes
co de una gran variedad de alteraciones esquelticas drogas sobre la perfusin cerebraL Otros trazadores
benignas y malignas. Es un mtodo rpido y sencillo que se comportan como marcadores neuronales (de
para determinar la existencia de patologa, lo que neurotransmisores y receptores) amplan el campo
realiza con una gran sensibilidad, al permitirnos de- de estudio cerebraL
tectar lesiones que slo producen un pequeo cam- Las imgenes tomogrficas obtenidas mediante
bio (5%) en la mineralizacin sea. Adems, facilita emisin de positrones (PET) contribuyen de manera
la exploracin conjunta del esqueleto axial y apendi- decisiva a la comprensin de fenmenos fisiolgicos
cular empleando poco tiempo. y al diagnstico de un amplio grupo de enfermeda-
En el campo de la cardiologa, las exploraciones des, especialmente en los terrenos de la neuropsi-
planares o tomogrficas (SPECT), combinando es- quiatra, la oncologa y la cardiologa. Los nclidos
tudios en reposo y tras esfuerzo fsico o estmulo utilizados tienen propiedades qumicas ideales para
farmacolgico, proporcionan informacin imposi- estudios fisiolgicos porque forman parte de la ma-
ble de obtener por otros mtodos acerca de la per- yora de los procesos vitales (11e, 13N, 150, 18P-fluoro-
fusin y viabilidad miocrdicas. La ventriculogra- desoxiglucosa), y propiedades fsicas (vida media
fa isotpica permite conocer la fraccin de eyec- muy corta) que permiten exploraciones muy rpidas
cin ventricular con gran precisin y reproducibi- y repetidas, necesarias en los estudios funcionales.
lidad. Los avances metodolgicos e instrumentales experi-
Las exploraciones nefrourolgicas pueden ser di- mentados por la PET en los ltimos aos la estn
rnicas o estticas. Las dinmicas (angiorrenogra- convirtiendo ya en un tcnica asequible para la prc-
ma, cistogammagrafa y angiogammagrafa testicu- tica clnica.
ar e utilizan para la evaluacin de la hipertensin Los procedimientos con fines de tratamiento utili-
erial de origen vasculorrenal, el estudio de la fun- zan algunos de los trazadores empleados para el
cin unilateral renal, la valoracin de la obstruccin diagnstico (aquellos que tienen tambin emisin
_. del reflujo renal y ante la sospecha de torsin testi- beta), pero requieren dosis teraputicas de radiacti-
oaro La informacin que proporcionan estos estu- vidad. El hipertiroidismo, los restos y metstasis
05 - cionales es esencial en el seguimiento de los funcionantes de carcinomas tiroideos, los tumores
o :: trasplantados. Los estudios estticos permi- neuroendocrinos y sus metstasis, las lesiones arti:'
e ya:.orar la afectacin del parnquima en las infec- culares inflamatorias y la policitemia vera son aplica-
cio - re ale . ciones ya conocidas de los radioistopos. En la ac-
Tcnicas diagnsticas 9

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tualidad tambin se dispone de trazadores que se fi- mor diana y al empleo de neurotransmisores de re-
jan a lesiones metastsicas seas y actan como ceptores especficos cerebrales para el tratamiento
tratamiento paliativo del dolor. El futuro de la tera- de las depresiones, la enfermedad de Parkinson, la
putica isotpica se dirige a la utilizacin de anti- corea de Huntington y diversas enfermedades psi-
cuerpos monoclonales como vehculos hacia el tu- quitricas.
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1. ENDOCRINOLOGIA
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1.1. HIPERPARATIROIDISMO

PLANTEAMIENTO CLNICO

El hiperparatiroidismo consiste en la produccin La causa ms frecuente de hipercalcemia en los


de cantidades excesivas de parathormona (PTH). pacientes ambulatorios es el hiperparatiroidismo
Puede clasificarse en primario y secundario. primario, mientras que en los enfermos hospitaliza-
En el primario, la hiperproduccin de PTH es au- dos predominan las hipercalcemias secundarias a
tnoma y su origen es el adenoma (80%), la hiper- enfermedades neoplsicas (mama, pulmn, rin,
plasia (19%) o el carcinoma (1 %). El secundario se mieloma y prstata). Como causas menos frecuentes
produce como respuesta a la prdida de vitamina D hay que recordar la sarcoidosis, la intoxicacin por
en los pacientes con insuficiencia renal y cursa con vitamina D y la tirotoxicosis.
hiperplasia glandular. La determinacin de la PTH (molcula intacta)
Puede ser asintomtico (50%) o presentarse con permite diferenciar el hiperparatiroidismo (PTH ele-
alteraciones renales (litiasis, calcinosis), neuromus- vada) de otras causas de hipercalcemia (PTH
culares perifricas (debilidad o fatiga) y gastrointes- baja/indetectable).
tinales (lceras o pancreatitis).
La hipercalcemia es el dato del laboratorio que
sugiere hiperparatiroidismo; debe ser confirmada en Si se plantea como tratamiento la ciruga,
varias determinaciones. las tcnicas de imagen, aunque no son im-
La calcemia total, la que habitualmente se deter- prescindibles, facilitan el acto quirrgico, acor-
mina, tiene que corregirse en funcin de los niveles tando191 tiempo de I~ inter'lf3nci6!J. o indicando;
de albmina o de protena plasmtica. la existencia de glndulas ectpicas. Sffras ia
Tambin puede medirse el calcio inico, que es el intervencin persiste el hiperparatiroidismo,
metablicamente activo, aunque este dato no suele deben realizarse siempre tcnicas de localiza-
obtenerse de forma sistemtica ya que su determina- cin.
cin es bastante compleja.

15
-5 goritmos en diagnstico por la imagen
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,
GAMMAGRAFIA de
sustraccin 201 11 - 99myc
,
ECOGRAFIA
11' '\t
Positivo Negativo

GAMMAGRAFA
99mYcMIBI

. . . . . - - - - - - - Positivo Negativo

I RM mediastino I
.....----------Positivo
7 '\:
N"egativo

ANGIOGRAFIA
,

cervicomediastnica
Positivo Negativo
~
-------------'1
I"-E
cntr~
Endocrinologa 17

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3
4

1.1-1. Gammagrafa de sustraccin con talio-tecnecio. Las imgenes superiores corresponden al tiroides
(izquierda), obtenida con 99mTc, y al tiroides y paratiroides (derecha) obtenida con 201TI. La imagen inferior repre-
senta la sustraccin de ambas, siendo la resultante un adenoma paratiroideo inferior derecho .
.g
a;
u
1.1-2. Gammagrafa de sustraccin con talio-tecnecio. La imagen resultante de la sustraccin correspon-
de a varias glndulas paratiroideas aumentadas de tamao, hiperplsicas.
"''"
c:
,o
'
ro
1.1-3. Gammagrafa con 99mTc_MIBI. La imagen es semejante a la obtenida con 201TI, en la que se distingue
N
.~ la glndula tiroides y las paratiroides anormales. En este caso se reproduce un adenoma mediastnico derecho.
ro
c:
'; 1.1-4. RM. Plano transversal, imagen potenciada en T1. Ndulo hipo-isointenso que ocupa el espacio graso
:;;
'c.
o
paraesofgico derecho (adenoma paratiroideo).
g
15
u.

ui
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La causa ms frecuente de hiperparatiroidismo magrfica con MIBI o con tetrosfosmina marcados


1 rimario es el adenoma. Este tumor se localiza gene- con tecnecio, ya que estos radiofrmacos son atrapa-
ralmente junto a los polos pasteroinferiores de los dos por el tejido paratiroideo.
lbulos tiroideos. Las hiperplasias son menos fre- Los falsos positivos de las tcnicas de imagen
cuentes, de ms difcil visualizacin (suelen ser ml- suelen deberse a la existencia de ndulos tiroideos,
tiples y ms pequeas) y tambin de ms difcil tra- adenopatas por sarcoidosis y metstasis ganglio-
tamiento (todas las glndulas pueden estar afecta- nares.
das y algunas pueden ser ectpicas). Los hallazgos concordantes en ecografa y gam-
Los adenomas suelen aparecer en la ecografa magrafa permiten mejorar el valor predictivo, tanto
como ndulos hipoecoicos y homogneos, con una positivo corno negativo, en comparacin con cada
sensibilidad delSO-SS%. una de estas tcnicas realizadas de forma aislada.
La base de la utilizacin de la gammagrafa de Si la exploracin gammagrfica es negativa se
sustraccin con talio-tecnecio estriba en que el 201Tl puede recurrir a la RM, procediendo a revalorar el
es captado por los tejidos tiroideo y paratiroideo, cuello y la regin que abarca desde la bifurcacin ca-
mientras que el tecnecio slo lo es por el tejido tiroi- rotdea hasta el arco artico. Los adenomas son le-
deo, por lo que si realizamos una sustraccin entre siones bien delimitadas, isointensas en TI e hiperin-
las imgenes obtenidas con el talio y con el tecnecio, tensas en T2.
la resultante ser la visualizacin exclusiva del teji- Una alternativa en los casos en que la RM tam-
do paratiroideo. bin sea negativa puede ser la realizacin del catete-
Los falsos negativos gammagrficos suelen ser le- rismo selectivo de las venas cervicomediastnicas.
siones pequeas 0,5 g). Ante una exploracin ne- Mediante esta tcnica se pueden efectuar determina-
gativa hay que recordar la existencia de ectopias (re- ciones selectivas de PTH que permitan localizar el
gin lateral del cuello, retroesofgica, retrofarngea, lugar de la hiperproduccin hormonal. Con poste-
mediastino, timo). rioridad hay que opacificar de forma selectiva dicha
Tambin puede realizarse, especialmente si se estructura vascular para objetivar el adenoma ect-
sospecha ectopia paratiroidea, una exploracin gam- pico.

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1.2. TIROTOXICOSIS

PLANTEAMIENTO CLNICO

La tirotoxicosis es el sndrome producido por la cuada o yatrogenia). El fenmeno del basedowismo


exposicin de los tejidos a un exceso de hormona ti- ydico suele ocurrir en pacientes ancianos, eutiroi-
roidea. Clnicamente se manifiesta con ansiedad, deos, con un bocio multinodular o procedentes de
temblor, palpitaciones, astenia, prdida de peso, in- una regin de bocio endmico, a los que se les admi-
tolerancia al calor, insomnio e hiperhidrosis. nistran grandes cantidades de yodo. Los contrastes
La tirotoxicosis no siempre se debe a la hiperfun- yodados y la amiodarona son las principales fuentes
cin de la glndula tiroides (hipertiroidismo). exgenas de yodo. Como causas mucho menos fre-
Las dos causas ms frecuentes de tirotoxicosis con cuentes de tirotoxicosis sin hipertiroidismo se en-
hipertiroidismo son la enfermedad de Graves-Base- cuentran la produccin excesiva de hormonas tiroi-
dow y el bocio nodular txico (enfermedad de deas por parte de metstasis de un carcinoma dife-
Plummer). La enfermedad de Graves-Basedow, de renciado de tiroides y la produccin ectpica de
origen autoinmune, es ms frecuente en mujeres en- gonadotropina corinica humana (hCG) con activi-
tre la 3: y 4: dcadas de la vida y suele cursar con dad estimulante tiroidea por diversos tumores (h-
clnica de tirotoxicosis, bocio difuso, oftalmopata y gado, ovario o testculo).
dermopata. El bocio nodular txico (enfermedad de El diagnstico de laboratorio de tirotoxicosis se
Plummer) suele aparecer despus de los 50 aos, no realiza determinando la TSH ultrasensible (baja/ in-
se asocia a oftalmopata y la clnica de tirotoxicosis detectable) y la T4 libre (elevada).
es frecuentemente discreta, predominando los snto-
mas cardacos (arritmias e insuficiencia cardaca) o
los seudotumorales (debilidad y caquexia).
Entre las tirotoxicosis no asociadas a hipertiroidis- Cuando el diagnstico clnico es evidente
mo cabe destacar la producida por la tiroiditis sub- no es necesario realizar tcnicas de imagen.
aguda, la tirotoxicosis ficticia y la producida por la Sin embargo, debernos efectuar una gamma-
ingesta excesiva de yodo (basedowismo ydico). La grafa si precisamos disponer de un documen-
tiroiditis subaguda se produce como consecuencia to iconogrfico, ante casos dudosos, en hiper-
de la liberacin de la hormona almacenada en el ti- tiroidismo con ndulo(s) asociado(s) o cuando
roides. Se manifiesta con dolor local y clnica mode- nos planteemos el tratamiento con 1311.
rada de tirotoxicosis. La tirotoxicosis ficticia es la En funcin de la informacin obtenida pode-
causa ms frecuente de tirotoxicosis no asociada a mos complementar el estudio morfolgico con
hipertiroidismo y se produce tras la ingesta de gran- ecografa.
des cantidades de hormona tiroidea (terapia inade-

19
20 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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.. ..
GAMMAGRAFIA. Captacion

Disminuida
(Tiroides "bloqueado")
! Aumentada!

Bocio difuso Ndulo(s) "calientes"


(Graves-Basedow) (Plurnmer)

I ECOGRA~ ~U10 (7) 1


Hipoecoica
7" Normal
Lr----~
(Tiroiditis subaguda) (Yatrogenia)
~ ~
Gt) <0V
Endocrinologa 21

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3 4

1.2-1. Gammagrafa tiroidea con 99mTc. Se visualiza una glndula tiroides de tamao aumentado y con cap-
tacin homognea, caracterstica de la enfermedad de Graves-Basedow.

1.2-2. Gammagrafa tiroidea con 1231. Imgenes nodulares hipercaptantes en un bocio multinodular.
.a;g 1.2-3. Gammagrafa tiroidea con 99mTc. Ausencia de captacin tiroidea, con gran actividad de fondo corres-
-o
pondiente a tiroides bloqueado en una tiroiditis subaguda.
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~ 1.2-4. Ecografa tiroidea. Plano sagital. Ecogenicidad disminuida de forma homognea en una tiroiditis sub-
~ aguda.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La gammagrafa es la tcnica de eleccin, ya Cuando en un paciente con enfermedad de Gra-


que nos proporciona una informacin morfofun- ves se detecta un ndulo fro, se incrementa el
cional de la glndula. La velocidad de captacin riesgo de que dicho ndulo sea maligno, por lo que
del radiofrmaco es proporcional a la funcin dicho paciente debe ser candidato a la ciruga.
glandular. Este dato permite efectuar el diagnsti- La enfermedad de Plummer puede cursar con
co diferencial entre las tirotoxicosis con aumento uno o varios ndulos calientes y con una inhibi-
de la captacin y las tirotoxicosis con disminucin cin funcional total o parcial del resto del parnqui-
de la captacin. Esta informacin puede obtenerse ma. En estos casos, la ecografa nos permite visuali-
de una manera precisa realizando una curva de zar el tejido inhibido (evita la realizacin de la prue-
captacin. ba de estimulacin con TSH) y, adems, valora la
En las tirotoxicosis con bocio difuso no es necesa- existencia de reas de necrosis y/o hemorragias in-
rio efectuar sistemticamente una gammagrafa. Sin tranodulares. Este dato es de particular inters cuan-
embargo, conviene recordar que en la enfermedad do se plantea el tratamiento con 1311.
de Graves-Basedow el bocio puede ser asimtrico y En los casos de tirotoxicosis con captacin dismi-
el lbulo piramidal suele ser prominente; la gamma- nuida, hay que descartar el bloqueo farmacolgico y
grafa impide confundir estas estructuras glandula- combinar los datos de la clnica y la ecografa para
res con un ndulo. realizar el diagnstico diferencial. As, en la tiroiditis
La ausencia de bocio no permite descartar la en- subaguda la ecogenicidad glandular est dismimui-
fermedad. Este dato hay que confirmarlo mediante da y, al contrario, sta no se altera en los casos de ti-
la ecografa, que es la tcnica de eleccin para efec- rotoxicosis ficticia.
tuar una medicin ms segura. Un tamao de Si se sospecha una fuente ectpica productora de
5 x 2 x 2 cm es la medida lmite de los dimetros lon- hormonas tiroideas (estruma ovrico, carcinoma fo-
gitudinal, transverso y anteroposterior. licular) debe realizarse un rastreo con 1311.

22
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1.3. BOCIO NODULAR

PLANTEAMIENTO CLNICO

La presencia de un ndulo en la glndula tiroides ya que habitualmente son normales. Los marcadores
es un hallazgo de alta prevalencia (5% de la pobla- tumorales (calcitonina y CEA) slo deben determi-
cin adulta). Slo un pequeo porcentaje de ellos narse ante la sospecha de carcinoma medular.
(menos del 10%) son malignos.
El objetivo clnico es seleccionar a los pacientes
con mayor riesgo de malignidad y que, por lo tanto,
Con la imagen podemos objetivar el dato
deben someterse a tratamiento quirrgico.
clnico (ndulo[s]), complementario (valorar la
En la mayora de los casos el ndulo aparece en
existencia de otros ndulos de situacin poste-
mujeres de edad media y suele ser benigno. Son datos
rior y de difcil palpacin), aadir datos prons-
sugestivos de malignidad su aparicin en un varn
ticos (el ndulo gammagrfico caliente y el
joven, los antecedentes de radioterapia en el cuello, el
quiste simple son benignos) y, por ltimo, se-
crecimiento rpido, la consistencia dura, la adheren-
leccionar los lugares ms adecuados para
cia a estructuras adyacentes, la presencia de adenopa-
efectuar la puncin-aspiracin por aguja fina
tas y la afectacin (parlisis) de las cuerdas vocales.
(PAAF).
Las determinaciones de laboratorio (excepto en el
caso de tirotoxicosis) carecen de inters diagnstico,

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23
24 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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,
GAMMAGRAFIA
,
ECOGRAFIA

I/ MUltiPle~
"

Con ndulo Sin ndulo


dominante dominante
,
GAMMAGRAFIA
123
1

" Caliente " " Fro" ....PAAF

!
TSH-FT4
Endocrinologa 25
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1.3-1. Gammagrafa tiroidea con 99mTc. Ndulo hipocaptante (<<fro) en el polo inferior de lbulo tiroideo iz-
quierdo.

1.3-2. G~mmagrafa tiroidea con 12'1. Ndulo hipercaptante (<<caliente) en el tercio medio del lbulo tiroi-
deo izquierdo> con inhibicin fucional parcial del resto del parnquima.

1.3-3. Gammagrafa tiroidea con 99mTc. Tiroides con captacin heterognea, aumentado de tamao y con
mltiples ndulos hipocaptantes> caracterstico del bocio multinodular.

1.3-4. Ecografa tiroidea. Plano sagital. Ausencia de ecos internos y refuerzo posterior. Patrn caractersti-
co del quiste tiroideo.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Antes de realizar una tcnica instrumental de diag- nes qusticas de 2 mm y slidas de 3-4 mm. Sin em-,
nstico por la imagen debe efectuarse una cuidadosa bargo, conviene precisar que los ndulos menores
palpacin del cuello. En funcin de esta informacin de 1 cm carecen de relevancia clnica.
hay que interpretar los hallazgos semiolgicos. La ecografa es la tcnica de eleccin en nios y
En general se utiliza como tcnica de eleccin la mujeres embarazadas.
gammagrafa, a continuacin la ecografa y, por lti- Hay que actuar con prudencia ante el hallazgo
mo,laPAAF. de un bocio multinodular ecogrfico cuando slo
Mediante la gammagrafa se tipifica el bocio se palpa un ndulo. Esta situacin no es equivalen-
como uninodular o plurinodular, y al ndulo como te a la multinodularidad evidente y palpable en la
fro o caliente basndose en su mayor o menor que el riesgo de malignidad es escaso; ms bien se
actividad funcional relativa con respecto al parn- trata de un bocio multinodular con un ndulo do-
quima tiroideo normal. minante que obliga a actuar como ante un ndulo
Ante un bocio multinodular hay que valorar el ta- nico.
mao de los diversos ndulos, de forma que cuando Aunque se han descrito patrones ecogrficos su-
existe un ndulo dominante hay que actuar igual gestivos de malignidad y benignidad, no hay dato
que ante un bocio uninodular. semiolgico ecogrfico alguno que, solo o asociado
Habitualmente se realiza la gammagrafa con con otros, permita mantener esta afirmacin.
99mTc, radiofrmaco que es atrapado por la clula ti- Una excepcin a esta regla general es la benigni-
roidea, pero que posteriormente no se organifica. En dad del quiste simple. En estos casos hay que reali-
algunos casos especiales tambin se puede utilizar zar una exploracin minuciosa con objeto de dife-
1231. El yodo interviene en la sntesis hormonal, pues- renciar esta lesin de un rea degenerativa en un n-
to que s se organifica. Este dato justifica las posibles dulo slido. Para esto hay que descartar la existencia
discrepancias entre los hallazgos semiolgicos obte- de mamelones y trabeculaciones. Cuando el quiste
nidos ante un mismo ndulo cuando se utilizan am- es grande (>3 cm), el lquido es hemorrgico o se re-
bos radiofrmacos. Por eso, cuando visualizamos un produce tras su evacuacin, el paciente debe ser in-
ndulo caliente con tecnecio hay que confirmar tervenido.
este dato con el yodo. En algunos centros se realiza en primer lugar una
Si el ndulo es caliente con ambos radiofrma- PAAF. En sta, las tcnicas de imagen pueden de-
cos, la probabilidad de malignidad es muy remota, sempear un papel complementario. As, ante el
por lo que podemos adoptar una actitud ms expec- dato citolgico de proliferacin folicular, la gamma-
tante. grafa permite seleccionar para ciruga slo a los pa-
Si el ndulo es fro, la probabilidad de maligni- cientes que cursen con ndulos frias ya que la aso-
dad oscila entre ellO y el 20% y, por lo tanto, se debe ciacin del ndulo caliente con el carcinoma es ex-
realizar una PAAF dirigida mediante control ecogr- cepcional. Asimismo, cuando la PAAF informa de
fico. benignidad y se plantea un tratamiento mdico su-
En funcin de la informacin proporcionada por presor con hormona tiroidea, la ecografa es una ex-
la PAAF se adopta la actitud teraputica. celente tcnica para valorar la respuesta al permitir-
Con los transductores actuales de 10 MHz y alta nos objetivar con precisin la modificacin del tama-
resolucin es posible objetivar con la ecografa lesio- o del ndulo.

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1.4. CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

PLANTEAMIENTO CLNICO

Los cnceres del tiroides pueden ser secundarios


o primarios. Las tcnicas ge medicina nuclear desempe-
Los carcinomas primarios derivan de las clulas an un doble papel: diagnstico y teraputico.
parafoliculares (medular) o del epitelio folicular. Los El campo diagnstico abarca los procedi-
carcinomas derivados del epitelio folicular son los mientos para la deteccin de las recidivas y/o
ms frecuentes. Comprenden los diferenciados (el metstasis.
folicular y el papilar) y el anaplsico o indiferencia- El objetivo teraputico consiste en la des-
do. truccin de todo resto de tejido funcionante, es
Los secundarios, muy poco frecuentes, son los decir, con capacidad de atrapar el yodo.
metastsicos (melanoma, pulmn o mama) y el lin- En ambos casos hay que utilizar dosis ele-
fama (los linfomas primitivos de tiroides son muy vadas de 131 1, por lo que se debe ingresar al pa-
raros). ciente para asegurar una adecuada radiopro-
En este algoritmo se plantea la pauta de actuacin teccin.
en el caso del carcinoma diferenciado de tiroides tras
la intervencin quirrgica (tiroidectoma).
28 Algoritmos en diagnstico por la imagen

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131
RASTREO 1

Restos/restos + Metstasis

1 .
~LACIN CON

RASTREO 131 1
1
Negativo
1
Positivo
~
i
,.-------j~LACIN CON~
Endocrinologa 29

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1 2

1.4-1. Gammagrafa tiroidea con 99mTc. Ndulo fro que ocupa la vertiente externa del lbulo tiroideo dere-
cho. Es la forma de presentacin gammagrfica ms frecuente del carcinoma tiroideo.
131
1.4-2. Gammagrafa tiroidea con 1. Restos tiroideos en el cuello tras tiroidectoma por carcinoma diferen-
ciado de tiroides.

1.4-3. Rastreo 1311. Paciente intervenido por un carcinoma diferenciado de tiroides. Aparecen zonas de hiper-
captacin en trax y hombro correspondientes a metstasis.

1.4-4. Rastreo 1311. Paciente intervenido por un carcinoma diferenciado de tiroides y tratado posteriormente
con una dosis ablativa de 13'1. No se aprecia zona funcionante alguna (tumor o metstasis) en el cuello <cuello
blanco). Se observa actividad nasobucal y en glndulas salivales.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Tras la ciruga y en el postoperatorio inmediato estos pacientes podemos adoptar una actitud ms
(20 das), cuando el paciente est hipotiroideo (TSH conservadora, sin necesidad de administrar la dosis
ultrasensible >40 ..tUl/ml) se debe realizar un ras- ablativa, mediante seguimiento clnico y de labora-
treo de todo el cuerpo con 1311. torio. Hay que determinar cada 6 meses los valores
El objetivo de esta exploracin es detectar la exis- de tiroglobulina (TG), que debe realizarse simult-
tencia de restos funcionales en el lecho tiroideo y de neamente con la de los anticuerpos antitiroglobuli-
posibles metstasis. na (AcTG).
Hay que realizar una investigacin muy cuidado- En los pacientes sometidos a tiroidectoma total,
sa del cuello y, a continuacin, proceder a rastrear el el aumento de los valores de tiroglobulina es suges-
resto del cuerpo. El estudio debe efectuarse a las 48 y tivo de recidiva.
a las 72 horas tras la administracin del radiofrma- Cuando la ciruga ha sido menos amplia (tiroidec-
ca, ya que pueden existir metstasis con distinto toma parcial, lobectoma), el valor de la tiroglobuli-
grado de recambio metablico. na es limitado.
La valoracin de los restos quirrgicos en ~l rea Ante la sospecha de recidiva hay que efectuar un
glandular debe ser cuidadosa puesto que la utilizacin rastreo corporal con 1311 para objetivar el foco de teji-
de tcnicas de aumento de la imagen (colimadores de do funcionante. Este estudio tambin puede reali-
tipo pin-hole) puede conducir a sobredimensionar el zarse con 2 I Tl, cuyo empleo tiene la ventaja de que
tamao de aqullos. La existencia de captacin en el no precisa que el paciente suspenda la medicacin y
cuello puede representar tiroides residual, tumor local quede hipotiroideo.
o metstasis. En estos casos, la administracin de una Sin embargo, si se plantea la posibilidad de trata-
dosis ablativa de yodo radiactivo mejora el pronsti- miento radiactivo (radioterapia metablica) hay
co, ya que reduce los ndices de recidiva y, adems, que utilizar 131I para conocer si la metstasis tiene la
permite realizar un control evolutivo ms adecuado. capacidad funcional de atrapar el yodo.
Esta actitud teraputica puede ser modificada en La radiografa de trax y el rastreo seo radiol-
los casos tipificados como de bajo riesgo (pacientes . gico contribuyen a valorar la afectacin torcica y
menores de 40 aos, con tumor bien diferenciado, sea aunque, ante la sospecha de metstasis pulmo-
menor de 1,5 cm y sin metstasis ganglionares). En nares, hay que recurrir a la Te-AR.

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1.5. ACROMEGALIA

PLANTEAMIENTO CLNICO

Esta enfermedad se produce como consecuencia El diagnstico clnico se confirma si se detecta


de la hipersecrecin de la hormona de crecimiento una cifra elevada de GH que no se frena tras la so-
GH en la edad adulta, cuando los cartlagos de con- brecarga oral de glucosa y que, adems, se acompa-
juncin seos ya se han cerrado. a de elevacin de los niveles de somatomedina C.
Clnicamente debe sospecharse ante la aparicin
de cambios somticos caracterizados por el aumento
de tamao de las partes blandas, los huesos y los Las tcnicas de imagen se uti.lizan para se-
cartlagos. leccionar a los pacientes quirrgicos, ya que
En fases ms tardas sueJen aparecer miopata, facilitan la deteccin del tumor responsable de
neuropata perifrica, artropata, intolerancia a la la produccin de GH o de factor de liberacin
glucosa e hipertensin. de la hormona de crecimiento (GH-RH).
Suele deberse a un adenoma hipofisario.

31
32 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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RM hipfisis con contraste

Tumor !----- Negativo


Descartar productor GH-RH
GAMMAGRAFIA
lllln-octretido
PosItivo
!
TC focal I TC toracoabdominal
7' ~
Positivo Negativo

~rug0:::========~_--.-JI G~0
Endocrinologa 33

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1
2

3 4

1.5-1. RM. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Adenoma hipofisario. Se observa una masa selar de la
misma intensidad de seal que la corteza que comprime infundbulo y llega a afectar el quiasma ptico.

1.5-2. RM. Plano coronal, imagen potenciada en T1. El mismo caso tras ciruga. Imagen con contraste, en la
que se aprecia una intensa captacin de ste y reduccin de tamao.

1.5-3. RM. Plano sagital, imagen potenciada en T1 con contraste. Macroadenoma recidivado posciruga.

1.5-4. RM. Imagen coronal del caso anterior.


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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Los tumores productores de GH suelen ser ma- Se han descrito falsos positivos, ya que puede
croadenomas, por lo que se detectan con facilidad existir captacin en otros tumores intraselares o ex-
mediante tcnicas de imagen. La utilizacin de la traselares, tanto primitivos como metastsicos.
RM con contraste permite visualizar tumores de ta- Cuando se efecta un rastreo con octretido no hay
mao ms reducido. En la RM estos tumores apare- que confundir las zonas de acumulacin fisolgica
cen hipointensos con respecto a la glndula en fases normal del trazador con depsitos patolgicos.
precoces tras la administracin de contraste, con una Los falsos negativos estn relacionados con el tu-
lenta progresin hacia la isointensidad. Antes de la mor de pequeo tamao, con la administracin tera-
ciruga es necesario definir su tamao, situacin, re- putica continuada de octretido o con la falta de re-
lacin con tallo hipofisario e invasin de senos ca- ceptores de somatostatina.
vernosos y de seno esfenoidal. Si la exploracin es positiva, el estudio se comple-
Cuando la RM hipotalamohipofisaria es negativa, ta con la realizacin de una TC de la zona patolgica
se debe efectuar una gammagrafa con octretido para una mejor definicin anatmica.
marcado con mino En los casos en que el estudio con octretido sea
El empleo de esta tcnica en los sndromes acro- negativo hay que realizar un rastreo toracoabdomi-
meglicos se fundamenta en la capacidad de este nal mediante TC, valorando especialmente los pul-
compuesto para detectar los tumores con receptores mones y el pncreas, ya que los carcinomas bron-
de la somatostatina que produzcan GH o GH-RH. quiales y los tumores de clulas de los islotes pan-
Hay que rastrear la regin selar y tambin el resto creticos son los que con mayor frecuencia producen
del cuerpo (rastreo de cuerpo entero). GH-RH ectpica.

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1.6. HIPERPROLACTINEMIA

PLANTEAMIENTO CLNICO

El exceso de prolactina PRL se asocia en las mu- Tambin hay que descartar multitud de causas fi-
jeres a alteraciones menstruales (amenorrea u oli- siolgicas, metablicas, farmacolgicas y patolgi-
gomenorrea) y galactorrea. En los varones suele cas que producen aumento de PRL.
manifestarse como disfuncin sexual e infertili-
dad.
El aumento de PRL ha de verificarse en varias de- Las tcnicas de imagen se utilizan para de-
terminaciones seriadas. tectar los tumores productores de PRL y tam-
Cada una de ellas debe obtenerse de un conjunto bin para valorar la modificacin que experi-
de tres muestras extradas cada 20 mino Todas estas menta su tamao tras el tratamiento mdico
precauciones son necesarias, ya que la PRL es una con agonistas dopaminrgicos (bromocriptina,
hormona de estrs y ste es un modo eficaz para evi- pergolida, etc.).
tar falsas hiperprolactinemias.

35
36 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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RM hipfisis con contraste

TUmOr Normal

C7 Cru-g~!
r--------------,
RM hipfisis con contraste RM hipfisis con contraste
(12 meses) (control)

! valorar1tama

Aumento Reduccin
1
Sin cambios
l ~ /'
@ rug0
Endocrinologa 37
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1.6-1. RM. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Microadenoma hipofisario. Se observa una lesin hi-
pointensa redondeada en la regin central izquierda de la hipfisis.

1.6-2. RM. . Plano coronal, imagen potenciada en T1. Tras la administracin de contraste, su captacin por el
tumor es ms lenta que por el parnquima glandular normal.

1.6-3. RM. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Imagen con contraste. Adenoma hipofisario en paciente
con hiperprolactinemia. Presenta crecimiento superior con afectacin del infundbulo, sin extensin a senos ca-
vernosos.

1.6-4. RM. Plano sagital, imagen potenciada en T1. El mismo paciente del caso anterior.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Los tumores productores de PRL suelen diagnos- y moderada, por lo que estas tumoraciones suelen
ticarse cuando an son microadenomas, es decir, contrastar muy bien con la hipfisis en los primeros
menore de 1 cm, sobre todo en mujeres. Por esta ra- minutos tras la administracin del contraste. Esta
zn, siempre debe realizarse la RM utilizando cortes tcnica es ms sensible que otras imgenes de RM
fino multiplanares y contraste, ya que facilita la de- sin utilizar medios de contraste.
teccin de estos pequeos tumores. Los microadeno- La medida del tamao del tumor debe ser muy
mas son tumores muy celulares que presentan una meticulosa, porque la decisin teraputica (ciruga o
captacin de contraste diferenciada del resto de la tratamiento mdico) se toma en funcin de la varia-
glndula. Dado que el parnquima hipofisario care- cin del tamao tras 1 ao de tratamiento mdico.
ce de barrera hematoenceflica, capta el medio de La ciruga es una alternativa ante pacientes que no
contraste de forma precoz, intensa y prolongada. En toleran el tratamiento mdico o que presentan defec-
cambio, la captacin de los adenomas es lenta, tarda tos visuales persistentes.

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"
1.7. SINDROME DE CUSHING ACTH-INDEPENDIENTE

PLANTEAMIENTO CLNICO

El sndrome de Cushing ACTH-independiente se El origen suprarrenal se confirma si los niveles de


produce como consecuencia del aumento en la pro- la hormona adrenocorticotropa (ACTH) no estn
duccin de glucocorticoides (cortiso1) de origen au- elevados.
tnomo suprarrenal.
Las manifestaciones clnicas ms tpicas son la
obesidad troncular (centra1), la facies pletrica, la hi-
pertensin arterial, el hirsutismo, la osteoporosis, la Las tcnicas de imagen tienen como objeti-
intolerancia a la glucosa, las estras cutneas y la fa- vo localizar la fuente de la hiperproduccin de
cilidad en la produccin de hematomas. cortisol y, por lo tanto, seleccionar a los pa-
El dato del laboratorio fundamental es el aumen- cientes quirrgicos, ya que si la afectacin es
to de los niveles de cortisol plasmtico y de cortisol uniglandular la ciruga suele resolver el pro-
libre en orina de 24 horas, sin que stos se modifi- blema.
quen tras la administracin de dexametasona.

39
40 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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J---I TC suprarrenal
1
Tumor ! Hiperplasia/normal
.-
GAMMAGRAFIA NP-59
sin dexametasona

Unilateral Normal Bilateral---.


t
Cateterismo venoso
suprarrenal

Positivo Negativo

E 0.---J Etr;l-T~
rug
Endocrinologa 41

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3 4

1.7-1. Te abdominal. Masa suprarrenal derecha.

1.7-2. Gammagrafa suprarrenal con 1311-NP-59. Proyeccin posterior. Se visualiza una masa funcionante
suprarrenal derecha, correspondiente a un adenoma productor de cortisol.

1.7-3. Gammagrafa suprarrenal con 13'I-NP-59. Proyeccin posterior. Existe actividad bilateral secundaria
a hiperplasia cortical.

1.7-4. RM. Plano transversal, imagen potenciada en T1. Se observa una gran masa suprarrenal izquierda, de
seal heterognea, correspondiente a un carcinoma funcionante.

<
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La TC es la tcnica inicial de eleccin, excepto en La gammagrafa suprarrenal se realiza con NP-


los casos de recidiva, en los que la garnmagrafa su- 59. Este radiofrmaco se marca con yodo radiactivo,
prarrenal debe ser la primera tcnica de imagen. La por lo que a estos pacientes se les debe administrar
TC es muy eficaz para la deteccin de las masas su- previamente solucin de Lugol para bloquear la
prarrenales (adenomas y carcinomas). Los adenomas captacin de yodo por el tiroides e impedir as su
suelen ser mayores de 2 cm y se visualizan como n- irradiacin.
dulos de baja atenuacin. Los carcinomas son ms En el caso del adenoma slo se visualiza la gln-
raros y generalmente de gran tamao. Tras su detec- dula en la que asienta, ya que la produccin autno-
cin, la RM ayuda a valorar la extensin de la lesin. ma de glucocorticoides por el tumor produce una
En muchas ocasiones persisten dudas diagnsti- inhibicin funcional de la otra glndula (situacin
cas tras la realizacin de la Te. As, debido a la alta funcional similar a la del ndulo autnomo tiroi-
incidencia de incidentalomas, el hallazgo de un deo).
ndulo suprarrenal en un paciente con sndrome de Por ltimo, en los casos de carcinoma suprarre-
Cushing no indica que aqul sea necesariamente el nal no hay visualizacin de ninguna de las dos gln-
origen de la hiperproduccin de cortisol. Tambin dulas: ni la tumoral, ni la contralateral, que se en-
puede plantear cierta dificultad diferenciar entre un cuentra funcionalmente inhibida.
adenoma de pequeo tamao y la hiperplasia ma- Hay que valorar con precaucin la suprarrenal
cronodular bilateral muy asimtrica, ya que no exis- derecha, ya que en proyeccin posteroanterior, debi-
ten criterios semiolgicos diferenciales seguros. Por do a su situacin ms posterior, se visualiza ms
ltimo, el diagnstico radiolgico de hiperplasia su- activa que la contralateral y puede inducir un falso
prarrenal es siempre difcil, especialmente si no exis- diagnstico de adenoma.
te distorsin del contorno glandular. Cuando la gammagrafa es negativa hay que rea-
La gammagrafa suprarrenal basal (sin supresin lizar un cateterismo suprarrenal. La cateterizacin
con dexametasona) se realiza ante la sospecha de hi- selectiva de las venas suprarrenales permite conocer
perplasia y siempre que el resultado de la TC sea de si existe un gradiente hormonal elevado unilateral o
difcil interpretacin. bilateral respecto a la periferia y, por tanto, disponer
El objetivo fundamental de la gammagrafa con- de un dato objetivo para seleccionar la fuente de hi-
siste en comprobar si la fuente de hiperproduccin perproduccin hormonal. Posteriormente se puede
de cortisol est en una glndula o en las dos. La gam- opacificar la zona para visualizar la tumoracin. Sin
magrafa aporta una informacin morfofuncional y embargo, esta tcnica tiene la limitacin de que es
permite diferenciar la captacin glandular bilateral, invasiva, no est exenta de riesgos y, adems, la ca-
tanto simtrica (hiperplasia) como asimtrica (hiper- teterizacin de la vena suprarrenal derecha es en
plasia macronodular), de la unilateral (adenoma). ocasiones muy dificultosa.

42
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1.S. SNDROME DE CUSHING ACTH-DEPENDIENTE

PLANTEAMIENTO CLNICO

El sndrome de Cushing ACTH-dependiente se de timo, carcinoma pancretico, adenoma bronquial


debe a la hiperproduccin de glucorticoides por par- y feocromocitoma). Los rasgos de la enfermedad slo
te de las glndulas suprarrenales hiperplsicas. aparecen en los tumores de evolucin ms lenta.
Esta hiperplasia glandular es secundaria al est- Tras la confirmacin por el laboratorio de la exis-
mulo de la ACTH, el cual puede ser hipofisario o ec- tencia de un sndrome de Cushing, los niveles eleva-
tpico. dos de ACTH sugieren su origen hipofisario o ect-
Cuando el origen del sndrome est en la hipfisis pico.
(adenoma) o en centros hipotalmicos o enceflicos,
hablamos de enfermedad de Cushing. La clnica en
estos casos es la ya mencionada en la enfermedad Las tcnicas de imagen deben tratar de lo-
ACTH-independiente. calizar la fuente productora de ACTH o CRH y,
El sndrome de Cushing de origen ectpico es se- por lo tanto, se realizan para seleccionar los
cundario a tumores no endocrinos productores de pacientes candidatos a ciruga.
ACTH o CRH (carcinoma broncognico, carcinoma

.,
<

43
44 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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RM hipfisis con contraste

Tumor ------ Negativo


Descartar tumor ectpico

GAMMAGRAFIA
.-

lllln-octretido
TC-AR trax
Positivo Negativo
! !
TC focal Cateterismo petroso

Positivo Negativo

EUg~J+-( 1
Endocrinologa 45
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1.8-1. RM. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Imagen con contraste. Masa hipofisaria correspondien-
te a un microadenoma secretor de ACTH.

1.8-2. RM. Plano sagital, imagen potenciada en T1. Microadenoma hipofisario.

1.8-3. Te suprarrenal. Aumento de tamao bilateral con conservacin de la morfologa suprarrenal, corres-
pondiente a hiperplasia suprarrenal bilateral.

1.8-4. Gammagrafa suprarrenal con 1311_NP_59. Proyeccin posterior. Se aprecia captacin bilateral co-
rrespondiente a hiperplasia suprarrenal.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La Te detecta con facilidad los macroadenomas Si tras el rastreo se detecta una imagen sugestiva
hi~)()f--isario, pero la RM con contraste tiene mayor de tumor ectpico, hay que recurrir a una tcnica de
r :: lucin especificidad para objetivar los microa- mayor resolucin anatmica (TC-AR) para comple-
enoma de menor tamao. tar el estudio.
Lo falsos positivos suelen deberse a variantes Si el estudio es negativo hay que proceder a la ca-
anatmicas y adenomas no funcionantes que pue- teterizacin de los senos petrosos. Si se detecta un
den inducir a confusin con el microadenoma hipo- aumento de la ACTH en ambos senos en compara-
h ario. Los tumores de tamao muy pequeo tam- cin con los niveles perifricos, tanto en situacin
bin pueden ser una fuente de falsos negativos. basal como tras estmulo con factor de liberacin de
Ante una exploracin negativa con la RM hay que corticotropina (CRH), el origen est en el hipotla-
realizar un rastreo con octretido. Esta exploracin tie- mo-hipfisis. El origen del sndrome es ectpico si
ne inters en la bsqueda de un tumor ectpico o para no existen diferencias entre las determinaciones cen-
justificar la hiperfuncin de un ndulo hipofisario. tral y perifrica.

46
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1.9. HIEERALDOSTERONISMO PRIMARIO


I
PLANTEAMIENTO CLNICO

Sndrome producido como consecuencia de la hi- El diagnstico se confirma tras comprobar una
perproduccin autnoma de aldosterona por parte baja actividad de la renina plasmtica que no res-
de la suprarrenal, generalmente debido a adenoma ponde a estmulos, junto con una aldosterona eleva-
(80%: sndrome de Conn) y en menor medida a hi- da que no puede ser suprimida.
perplasia (20%: hiperplasia bilateral idioptica).
Clnicamente se manifiesta por hipertensin arte-
rial sin edemas. Las tcnicas de imagen permiten realizar el
El dato de laboratorio que sugiere este diagnsti- diagnstico diferencial entre el adenqma y la
co es hipopotasemia con caliuria elevada (>30 hiperplasia y, por lo tanto, selecciona.r a los pa-
mEq/l); hay que descartar la toma de diurticos eli- cientes candidatos a tratamiento quirrgico.
minadores de potasio.

47
48 Algoritmos en diagnstico por la imagen

r1
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Te suprarrenal
Tumor
1
Hiperplasia/normal
!
.-
GAMMAGRAFIA NP-59
con dexametasona

Unilateral

/ "
Bilateral

Asimtrica Simtrica
No captacin

1
cErug?V +--:_ _ 1 L
Endocrinologa 49

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2
1

.g 1.9-1. RM. Plano transversal, imagen en T1 fuera de fase. Ndulo suprarrenal izquierdo que pierde intensi-
a;
"O dad de seal en esta secuencia. Adenoma adrenal.

"'c
Q)

1.9-2. Gammagrafa suprarrenal con 1311-NP-59. Proyeccin posterior. Captacin bilateral no inhibida con
o()
"o
'"
N
dexametasona, secundaria a hiperplasia suprarrenal.
.~

'"
c
";
1.9-3. Gammagrafa suprarrenal con 1311-NP-59. Proyeccin anterior. Destaca la intensa actividad normal
ro
oc.
en hgado e intestino.
o
u
o
Ji 1.9-4. Gammagrafa suprarrenal con 131I-NP-59. Proyeccin posterior. La actividad suprarrenal es bilateral,
<i pero asimtrica, correspondiente a hiperplasia macronodular.
ui
z
o
(jJ
(jJ

::;;
:;
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La TC detecta fcilmente, sin necesidad de utili- ma ms evidente la hiperfuncin de la capa produc-


zar contrastes intravenosos, los adenomas mayores tora de mineralcorticoides (glomerular). Un estudio
de 1 cm. Sin embargo, en otras ocasiones 00-20%), es normal cuando las suprarrenales no se visualizan
los adenomas son de menor tamao y pueden plan- hasta el quinto da tras la inyeccin del radiofrma-
tear problemas para su visualizacin. Por otra parte, co. Si existe hiperplasia bilateral, aparece captacin
a \'eces es difcil realizar el diagnstico de hiperpla- en ambas glndulas antes de esta fecha. En caso de
ia, fundamentalmente en los casos en que no existe adenoma slo aparece la glndula tumoral funcio-
distorsin nodular del contorno glandular. nalmente activa.
La gammagrafa se realiza en los casos en que La gammagrafa es una exploracin funcional;
tras la TC persisten dudas diagnsticas. La explo- para su correcta valoracin se deben suprimir 1 se-
racin gammagrfica se realiza con NP-59 tras efec- mana antes todos los frmacos que alteran el eje re-
tuar supresin con dexametasona administrada des- nina-angiotensina-aldosterona.
de 1 semana antes de la inyeccin del radiofrmaco De forma excepcional, ante resultados discordan-
hasta que finaliza sta, es decir, durante un total de tes o negativos con fuerte sospecha clnica, puede
10-12 das. La dexametasona produce la inhibicin realizarse un cateterismo venoso suprarrenal, cuya
funcional de las capas ACTH-dependientes (fascicu- valoracin es similar a la ya comentada en el sndro-
lar y reticular) y as puede manifestarse de una for- me de Cushing ACTH-independiente.

50
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1.10~ FEOCROMOCITOMA

PLANTEAMIENTO CLNICO

Se trata de un tumor neuroectodrmico que pro- paroxstica o mantenida resistente al tratamiento


duce, almacena y segrega catecolaminas. Su origen farmacolgico, las crisis de sudoracin y la taquicar-
puede ser la mdula suprarrenal o las clulas croma- dia con cefaleas en personas jvenes o en adultos de
fines de los ganglios simpticos (paragangliomas). edad media.
El 10% de estos tumores son bilaterales y el otro En el laboratorio debe investigarse un aumento
10%, de origen extrasuprarrenal (cadena simptica de catecolaminas y sus metabolitos en la orina de 24
paraartica, rgano de Zuckerkandl cerca de la bi- horas, tras haber descartado, la ingestin de frma-
furcacin artica o vejiga). Pueden ser familiares y cos y alimentos capaces de interferir en los resulta-
algunos forman parte de los sndromes NEM (neo- dos. Estas determinaciones se realizarn tras la crisis
plasias endocrinas mltiples). siempre que sea posible. Los valores normales de la-
La prevalencia del feocromocitoma en la pobla- boratorio en determinaciones aisladas no permiten
cin hipertensiva es baja (menor del 1%), pero es excluir este diagnstico.
una causa tratable de hipertensin.
La clnica suele ser variable en funcin de que se-
gregue ms cantidad de noradrenalina (hiperten- Las tcnicas de imagen son imprescindibles
sin) o de adrenalina (sudoracin, temblor, palpita- para localizar estos tumores ya que constitu-
ciones, cefalea e hiperglucemia). Las manifestacio- yen una causa tratable de hipertensin arte-
nes ms relevantes son la hipertensin arterial

51
52 Algoritmos en diagnstico por la imagen

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GAMMAGRAFA 123 1_MI BG


1
....--Positivo
1
-Negativo

~Sospechaclnica ~
Alta Baja

1
I TC/RM I GAMMAGRAFA lllln-octretido

Positivo Negativo
1 ~ ~
0rug? TC/RM TC/RM r(;;;ntr;;]\
~ '7 focal trax-abdomen-pelvis ~ -:./
t Pos~vo N~ativo r
Endocrinologa 53
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A.

1 2

3 4

1.10-1. Gammagrafa con 123I_MIBG. Proyeccin posterior. Imagen hipercaptante suprarrenal derecha. Feo-
~
.a cromocitoma.
u
<=
"Ul
1.10-2. Te suprarrenal. Masa suprarrenal heterognea. Feocromocitoma derecho.
al
<=
'0
"o
1.10-3. RM. Plano transversal, secuencia STIR (short time inversion recovery: recuperacin de inversin con
'"
N
.~ tiempo de' inversin corto). Imgenes hiperintensas suprarrenales bilaterales. Feocromocitomas.
'"
<=
";
ro 1.10-4. Gammagrafa con 1231_MIBG. Proyeccin anterior. Tumoracin hipercaptante extrasuprarrenal. Feo-
'c.
o
u
cromocitoma paraartico.
o
"O
U-
<i
<Ji
Z
o(/)
(/)
..:
::;
@
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Cuando se sospecha la existencia de un feocromo- so tomogrficas (SPECT), y aumentar as la sensibi-


citoma hay discrepancias acerca de cul es la tcnica lidad de deteccin en lesiones pequeas.
de imagen que se debe emplear en primer lugar. La Los falsos negativos suelen estar relacionados con
utilizacin de tcnicas funcionales ha permitido com- lesiones de muy pequeo tamao, con la desdiferen-
probar que la afectacin extrasuprarrenal o metast- ciacin tumoral y tambin con la existencia de gran-
sica en el momento del diagnstico es ms frecuente des reas de necrosis.
de lo inicialmente descrito. Actualmente se acepta Si el estudio con MIBG es negativo y la sospecha
que hay que practicar simultneamente la visualiza- clnica elevada, se puede realizar un rastreo con oc-
cin de la glndula suprarrenal con una tcnica mor- tretido marcado con 1111n.
folgica (TC/RM) y la posible afectacin extrasupra- Mediante la TC se puede demostrar la existencia
rrenal con otra funcional (gammagrafa con MIBG). de una masa, generalmente mayor de 2 cm, homog-
La combinacin de la informacin proporcionada nea e isodensa respecto al parnquima heptico y
por varias tcnicas de imagen permite mejorar el va- que se refuerza tras el contraste. Las masas grandes
lor predictivo de cada exploracin. pueden tener necrosis, calcificaciones y cambios
La gammagrafa debe ser la tcnica de eleccin qusticos.
en los pacientes ya intervenidos para descartar reci- En RM son lesiones marcadamente hiperintensas
divas y/o metstasis y, por supuesto, para valorar el en imgenes potenciadas en T2.
nmero y la intensidad de la captacin en las zonas Ante un estudio reiteradamente negativo hay que
hiperfuncionales cuando se decide realizar un trata- reexplorar el trax, el abdomen y la pelvis con
miento con dosis altas de 1311-MIBG. En las explora- TClRM.
ciones diagnsticas se utiliza 1231 para marcar el Nunca hay que realizar una PAAF en estas masas.
MIBG, ya que este radiofrmaco produce menor Tambin estn contraindicados los medios de con-
irradiacin y, en consecuencia, se pueden utilizar traste yodados y, muy especialmente, la arteriogra-
dosis ms altas. Adems, tiene unas caractersticas fa, por la posible induccin de una reaccin adversa
fsicas ms adecuadas para obtener imgenes, inclu- grave.

54
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1.11. MASA SUPRARRENAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

La prevalencia de las masas suprarrenales detec- Puesto que su diagnstico se realiza en una fase
tadas de forma incidental aumenta progresivamente tarda, suele manifestarse con metstasis e infiltra-
como consecuencia del incremento en la utilizacin cin de los rganos vecinos.
de las tcnicas de imagen y de su mayor poder de re- Las glndulas suprarrenales son un lugar comn
solucin. para la implantacin de metstasis. Los tumores pri-
Ms del 90% de dichas masas son funcionalmente mitivos que metastatizan con mayor frecuencia son:
inactivas desde el punto de vista de la produccin hor- pulmn, mama, rin, estmago, ovario y colon.
monal, y es poco probable que sean malignas incluso Tambin son frecuentes el melanoma y el linfoma.
en los pacientes con un tumor primitivo conocido. Otras masas que son benignas y que asientan en
El adenoma es la masa suprarrenal ms comn. Re- las suprarrenales son el mielolipoma y los quistes. El
presenta un hallazgo frecuente en las autopsias (2-9%). mielolipoma es un tumor poco frecuente que est
Generalmente es de pequeo tamao y no hiper- compuesto por clulas adiposas maduras y tejido
funcionante. hematopoytico. Generalmente es unilateral y de
Si es grande, puede producir dolor o compresin pequeo tamao.
de las estructuras adyacentes.
El carcinoma se presenta con una incidencia anual
de 1 caso por milln. En el momento de su deteccin
suele ser ms grande que el adenoma (ms del 90% La masa suprarrenal silente desde el pun-
es mayor de 6 cm) y puede producir dolor o masa to de vista clnico se ha convertido en un pro-
palpable. blema diagnstico habitual. Las tcnicas de
Es ms frecuente en el varn, aunque el hiperfun- imagen tambin se deben utilizar para contri-
cionante (generalmente productor de un sndrome buir a su tratamiento.
de Cushing) es ms comn en la mujer.

::

55
56 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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--r=l==1 ECOGRAFA/TC 1
I
Quiste Mielolipoma
!
Ndulo suprarrenal benigno
1
Ndulo slido
t
Hormonas
.-
GAMMAGRAFIA NP-59

Indeterminado
Adenoma no Adenoma
funcionante funcionante !
Oncolgico (?)
/ ~
No S
!
@ rug0
cntr~ + - - - - - - - - - '
Endocrinologa 57
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3 4

1.11-1. RM. Plano transverso, imagen potenciada en n. Pequeo ndulo hipointenso suprarrenal izquierdo,
no funcionante. Hallazgo incidental.

1.11-2. Gammagrafa suprarrenal con 13'I-NP-59. Proyeccin posterior. Masa funcionante suprarrenal dere-
cha. Adenoma.

1.11-3. Te suprarrenal. Gran masa suprarrenal izquierda hipodensa. Mielolipoma.

1.11-4. RM. Plano transverso, imagen T1 fuera de fase. Masa suprarrenal izquierda que no pierde intensidad
de seal. Metstasis (adenocarcinoma de pulmn).

<
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La masa suprarrenal incidental se puede descu- drome de Cushing; el cido vanilmandlico y las
brir tras la realizacin de cualquier tcnica de ima- catecolaminas en orina, el feocromocitoma, y el sul-
o-en en el abdomen. fato de deshidroandrostendiona, el hiperandroge-
Aunque la ecografa permite diferenciar las lesio- nismo.
nes slidas de las qusticas, la TC permite conocer su Cuando los resultados de laboratorio son dudo-
farola, tamao, presencia de grasa y calcificaciones y sos o discordantes, la garnmagrafa puede aportar
e tudiar los valores de atenuacin. En funcin de to- datos complementarios. Si los hallazgos garnmagrfi-
dos estos parmetros, las masas pueden tipificarse cos son concordantes con los de la TC (lateralizacin
como quiste, mielolipoma, ndulo benigno o ndulo de la actividad en el lado de la lesin) podemos afir-
indeterminado. mar que el tumor es un adenoma normofuncionante
La presencia de grasa suele ser indicativa de mielo- y, por lo tanto, la masa es benigna. Si los resultados
lipoma, aunque tambin se han descrito algunos ca- son discordantes (mayor actividad funcional en el
sos de carcinoma con grasa. La realizacin de un con- lado contrario que la lesin detectada con la TC), en-
trol a los 3-6 meses permite asegurar el diagnstico. tonces el ndulo es de naturaleza indeterminada.
La probabilidad de malignidad se incrementa en Si el ndulo se tipifica como indeterminado con
las masas mayores o iguales a los 5 cm, siendo pro- TC o gammagrafa, hay que realizar una RM. La
bablemente benignas las menores o iguales a 3 cm e RM puede identificar un ndulo como benigno se-
indeterminadas las comprendidas entre 3 y 5 cm. gn su seal homognea similar a la del hgado en
Esta regla general no debe aplicarse a pacientes con imgenes T2, el patrn de perfusin (acumulacin
un tumor conocido en los que la probabilidad de lenta y moderada en los adenomas) y el contenido li-
que el ndulo sea una metstasis se incrementa no- pdico que muestre la lesin. Los adenomas siempre
tablemente. tienen pequeas cantidades de lpidos que pueden
Los adenomas tienen un alto contenido de grasa ser estudiadas con secuencias eco de gradiente de
debido a que sus clulas acumulan los steres del co- fase opuesta. En casos indeterminados hay que to-
lesterol. Por esta razn, cuando la atenuacin de una . mar una actitud distinta en funcin de que el pacien-
lesin slida es menor o igual a OUH, la lesin pue- te sea oncolgico o no oncolgico.
de ser tipificada de benigna. Entre Oy 10 UH es pro- En un paciente oncolgico, la probabilidad de que
bablemente benigna y, si es mayor de 10 UH, inde- el ndulo sea una metstasis se aproxima al 50% y,
terminada. por lo tanto, debe realizarse una puncin-biopsia as-
Si tras la realizacin de la TC el ndulo se tipifica pirativa. Naturalmente, esta pauta es aplicable slo
como benigno, hay que estudiar su funcin median- a pacientes en los que la lesin suprarrenal sea nica
te determinaciones hormonales o la gammagrafa y no tengan otras lesiones metastsicas.
con NP-59. Si se trata de un paciente no oncolgico, la proba-
Las cifras normales de potasio en sangre y orina bilidad de que este ndulo sea metastsico es menor
permiten descartar el hiperaldosteronismo; el corti- del 5% y, por tanto, puede adoptarse una posicin
sol plasmtico y la cortisoluria de 24 horas, el sn- ms expectante.

58
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,
2. CARDIOLOGIA
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"o

<
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2.1. DISECCIN ARTICA

PLANTEAMIENTO CLNICO

La diseccin artica es el desgarro de la capa nti- cendente y en la zona por debajo del origen de la ar-
ma de la pared artica, en general de aparicin brus- teria subclavia izquierda. Segn la localizacin del
ca, que produce una separacin de sus paredes (he- desgarro de la ntima y la extensin del hematoma,
matoma disecante), destruyendo la capa media y las disecciones han sido clasificadas por De Bakey
despegando la ntima y la adventicia. El trmino en tipo 1, cuando el desgarro se localiza en la aorta
aneurisma disecante no debe utilizarse como sin- ascendente pero tambin se afecta la descendente;
nimo de esta entidad, ya que no se trata de una ver- tipo 11, cuando slo se afecta la aorta ascendente, y
dadera dilatacin de las tres capas de la arteria. tipo 111, cuando se afecta la descendente con propa-
La diseccin se produce por la existencia de una gacin distal.
alteracin estructural de la capa media, que facilita El cuadro clnico es de instauracin brusca, con
su rotura y, como consecuencia, la entrada sbita de dolor intenso torcico que se irradia en funcin de la
una columna de sangre en el interior del desgarro localizacin de la diseccin. El dolor se acompaa de
impulsada por la onda pulstil y por la presin arte- manifestaciones vagales y agitacin. La manifesta-
rial. cin.inicial puede ser un sncope (relacionado con la
El desarrollo de esta rotura se produce por un de- rotura en la cavidad pericrdica); tambin pueden
terioro del tejido colgeno y elstico de la pared vas- aparecer signos y sntomas relacionados con la oclu-
cular, a veces congnito (sndrome de Marfan o en- sin de ramas de la aorta (cartida, subclavia y fe-
fermedad de Ehlers-Danlos) y, con mayor frecuen- moral).
cia, degenerativo (placa ateromatosa en la ntima). El ECG suele ser normal, lo que facilita el diag-
Sobre esta base y debido al estrs crnico contra la nstico diferencial con el infarto.
pared arterial por la hipertensin (la hipertensin
arterial de larga evolucin est presente en ms del
70% de las disecciones), finalmente se produce la ro-
Las tcnicas de imagen son imprescindibles
tura de la ntima y se desencadena el proceso men-
para confirmar el diagnstico, establecer el pro-
cionado.
nstico, decidir la teraputica y controlar la evolu-
La diseccin ocurre en las zonas que se hallan so-
cin: La ECO-TE es actualmente la tcnica de
metidas a una mayor fuerza de tensin-torsin por
mayor rendimiento diagnstico.
estar ms fijas. As, en ms del 95% de los casos se
produce en la porcin supravalvular de la aorta as-

.
a
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61
62 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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!-~I Radiografa de trax I


Probable aneurisma Normal o equvoco
!
ECO-Doppler
+E- - - - - - - -
1
Persiste clnica
ECO-TE

/
!
Clnica~
Inestable Estable
t t
TC con contraste RM
Cardiologa 63

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3
4

.ga;
-o
2.1-1. Radiografa de trax. Ensanchamiento mediastnico, dilatacin de aorta ascendente y cayado, car-
<f>
Cll diomegalia a expensas de cavidades izquierdas y derrame pleural.
c:
'0
.~
N
"
2.1-2. ECO-TT bidimensional. Arriba: plano parasternal eje corto. Raz artica dilatada con colgajo en su
:5
ro
interior que la divide en luz falsa y luz verdadera. Abajo: plano parasternal, eje largo. Dilatacin de la raz artica
c:
.; con colgajo por encima de las sigmoideas.
ro
',,-
~ 2.1-3. ECO-TE bidimensional. Plano de raz artica. Se observan el colgajo, el punto de rotura y las luces
.I' falsa y verdadera.

<Ji
Z
o 2.1-4. RM. Plano transversal, imagen potenciada en T1 con sincronismo cardaco. Aneurisma disecante de
(/)
(/) aorta descendente con trombosis y flujo lento en la luz falsa.

~
@
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

la radiografa simple de trax orienta el diagns- tcnica hay que sealar que no muestra con claridad
tico si se visualiza un ensanchamiento del mediasti- la parte superior de la aorta ascendente, el arco y la
no al nivel de la aorta. Suele asociarse un derrame aorta abdominal. Los mejores resultados se obtienen
pleural izquierdo. utilizando una sonda multiplana.
Ante la sospecha de diseccin, las tcnicas de La TC debe efectuarse con contraste en modo di-
imagen deben tratar de comprobarla, valorando el nmico, y permite valorar la extensin del proceso a
desgarro de la ntima, el punto de entrada, las luces la aorta abdominal. Es poco til para indicar el lugar
\"erdadera y falsa y la extensin a otras arterias. de inicio de la rotura y para detectar y valorar la re-
La ecocardiografa transtorcica (ECO-TT) bidi- gurgitacin artica. Permite valorar los posibles he-
mensional es una tcnica sencilla que permite efec- momediastino, hemotrax y hemopericardio.
tuar con gran rapidez el diagnstico, sobre todo de La RM es una tcnica excelente que tiene la im-
las disecciones proximales. Su utilidad es ms limi- portante limitacin de que su empleo est restringi-
tada en el arco artico y en la aorta descendente. do a los pacientes hemodinmicamente estables.
Mediante esta tcnica es posible visualizar la dilata- Mediante esta exploracin podemos detectar con
cin de la aorta ascendente, la imagen de doble eco precisin el lugar de la rotura, por las distintas den-
parietal, el colgajo de la ntima y la imagen de doble sidades del flujo. La diferenciacin entre la luz ver-
luz. Simultneamente se puede obtener informa- dadera y la luz falsa es posible ya que esta ltima
cin sobre el derrame pericrdico y la regurgitacin presenta una alta intensidad de seal en distole.
artica. Con la tcnica de cine RM puede visualizarse mejor
La ecocardiografa transesofgica (ECO-TE) es el colgajo. Esta tcnica es de gran utilidad para con-
una tcnica que requiere ms experiencia por parte firmar o excluir la participacin del tronco braquio-
del explorador y cierta cooperacin del paciente. ceflico, la arteria mesentrica superior, el tronco ce-
Adems, es mucho ms sensible y especfica para laco y las arterias renales.
realizar este diagnstico, y aporta datos de inters al La aortografa todava es una tcnica de utilidad,
cirujano: puntos de entrada del flujo sanguneo en la .sobre todo cuando no se dispone de otras explora-
diseccin y extensin de sta a lo largo de la longi- ciones o cuando el diagnstico de extensin de la di-
tud artica. Como limitaciones importantes de esta seccin tras su empleo es dudoso.

64
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2.2. TUMOR CARDACO

PLANTEAMIENTO CLNICO

Los tumores cardacos constituyen una patologa naud, fiebre, anemia, alteracin de la velocidad de
muy poco frecuente. Los tumores primarios se de- sedimentacin, trombocitopenia y policitemia.
tectan en el 0,1 % de series necrpsicas y los metast- Los tumores secundarios producen una clnica
sicos en el 6%. Los tumores cardacos primarios son generalmente discreta que aparece en fases tardas
benignos desde el punto de vista histolgico; el 75% de la enfermedad, por lo comn junto con metsta-
de ellos son mixomas de la aurcula izquierda. Los sis en otros rganos. La afectacin ms frecuente es
tumores primarios malignos y los metastsicos se lo- la del pericardio (derrame), siendo excepcional la del
calizan con mayor frecuencia en los ventrculos y el endocardio y las vlvulas. Los tumores que metasta-
pericardio. tizan en el corazn con mayor frecuencia son el car-
Los mixomas suelen manifestarse clnicamente cinoma bronquial, el carcinoma de mama, el mela-
por la obstruccin al flujo, simulando una estenosis noma, los linfomas, las leucemias y el timoma.
o valvulopata mitra!. En otras ocasiones producen
embolias al desprenderse fragmentos del tumor o de
trombos formados en su superficie. Tambin pueden Las tcnicas de imagen permiten confirmar
presentarse con signos y sntomas no cardacos, ~ diagnstico y facilitan el abordaje quirrgico.
como prdida de peso, artralgias, fenmeno de Ray-

65
66 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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1-- 1 ECO-Doppler I

Positivo
1
Negativo

! 1
ECO-TE
RM
Qtov

~rug?V
Cardiologa
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3 4

2.2-1. ECO-TI bidimensional. Plano apical de 4 cavidades. Tumor del tabique interventricular. En el tabique
medio se aprecia una imagen muy ecognica de aspecto bilobulado (T) con base de implantacin amplia. Al: au-
rcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

2.2-2. ECO-TT bidimensional. Plano parasternal, eje largo. Mixoma de aurcula izquierda. Izquierda: ssto-
le. Masa (M) ovoide muy ecognica de aspecto homogneo con implantacin en la pared posterior de la aurcu-
la izquierda (Al), detrs de la valva anterior mitral, y que ocupa prcticamente su totalidad. Ao: aorta; VI: ventr-
culo izquierdo. Derecha: distole. La masa prolapsa a travs del plano valvular mitral; se observa la implanta-
cin pediculada del mixoma en la pared posterior de la aurcula izquierda.

2.2-3. ECO-TE bidimensional. Plano de 4 cavidades. Mixoma de aurcula izquierda (Al). Amplia masa (M)
muy ecognica con implantacin en el tabique interauricular. Se distinguen dos porciones: una con amplia zona
de implantacin en el tabique y otra ms libre sobrenadando en la cavidad auricular izquierda. AD: aurcula de-
recha; m: vlvula mitral; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

2.2-4. ECO-TE bidimensional. Plano de 4 cavidades. Imagen anterior en distole. La porcin ms libre del
mixoma protruye ampliamente hacia el ventrculo izquierdo a travs del plano valvular mitra!.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La ecografa-Doppler transtorcica es la tcnica Cuando las caractersticas morfolgicas no pue-


de eleccin. Mediante esta exploracin se puede ob- den definirse con nitidez mediante las tcnicas eco-
tener una informacin precisa sobre la localizacin, grficas, fundamentalmente en algunos tumores au-
la forma, el tamao y la zona de insercin (datos de riculares, es posible recurrir a la RM. Mediante esta
un gran inters para el cirujano). Hay que proceder exploracin pueden tambin investigarse la existen-
siempre a explorar las cuatro cavidades, para des- cia de metstasis intracardacas y la posible afecta-
cartar otras posibles localizaciones del tumor. El cin pericrdica.
Doppler permite estudiar el efecto sobre los flujos La TC se indica para valorar la invasin del cora-
(capacidad obstructiva del mixoma). zn por tumores del pulmn o del mediastino.
La ECO-TE mejora discretamente la capacidad El cateterismo cardaco puede ser peligroso en es-
diagnstica de la ecografa-Doppler, especialmente tos pacientes debido a la capacidad del catter de
en la valoracin de la zona de insercin tumoral. movilizar mbolos.

68
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2.3. PERICARDITIS

PLANTEAMIENTO CLNICO

La inflamacin del pericardio, habitualmente El lquido presente en la cavidad pericrdica sue-


acompaada de derrame, se conoce con el nombre le ser un exudado secundario a una pericarditis de
de pericarditis exudativa. Tambin se la denomina cualquier naturaleza, pero tambin puede tratarse
pericarditis aguda idioptica, ya que en la mayora de un trasudado, lquido hemorrgico o quiloperi-
de la ocasiones tiene una etiologa desconocida aun- cardio. En la gran mayora de los casos no produce
que se supone que es vrica. una sintomatologa clnica especfica. Como conse-
El taponamiento cardaco consiste en la reduccin cuencia de un derrame puede producirse un tapona-
de la capacidad de llenado del corazn, secundaria a miento cardaco cuando la compresin cardaca difi-
un aumento excesivo de la presin intrapericrdica. culta el llenado ventricular durante la distole. Los
Suele coincidir con un derrame pericrdico masivo sntomas y signos son muy similares a los de la insu-
acumulado lentamente o bien con uno de menor vo- ficiencia cardaca congestiva. La existencia del pulso
lumen pero de produccin ms rpida. paradjico (disminucin durante la inspiracin de la
La pericarditis constrictiva consiste en la sustitu- presin arterial sistlica superior a 10 mm Hg), a pe-
cin del pericardio por tejido fibroso y/o calcio, lo sar de ser inespecfica rara vez se observa en la insu-
que produce tambin una restriccin del llenado ficiencia cardaca de otro origen.
ventricular. Es muy infrecuente y suele ser de etiolo- El cuadro clnico de la pericarditis constrictiva es
ga desconocida. Cuando su diagnstico se acompa- tambin similar al de una insuficiencia cardaca con-
a de sintomatologa clnica importante, se requiere gestiva de claro predominio derecho. Esta entidad
la correccin quirrgica (pericardiectoma). debe sospecharse ante un paciente con una clnica
La pericarditis aguda es un sndrome clnico que seudocirrtica que presenta las venas del cuello dis-
cursa con dolor torcico, fiebre y roce pericrdico. El tendidas.
dolor es intenso y puede tener caractersticas simila-
res al de la isquemia miocrdica, aunque es bastante
frecuente que se alivie con la anteversin del trax.
El roce puede ser inconstante y transitorio e incluso La ecocardiografa permite diagnosticar to-
no auscultarse, pero cuando se oye es altamente es- das las formas exudativas y confirmar el diag-
pecfico. La fiebre es moderada. nstico clnico de taponamiento cardaco.
El ECG muestra una elevacin difusa del segmen- Tambin permite realizar un diagnstico de
to ST de concavidad superior. A los pocos das el ST sospecha de pericarditis constrictiva, que pos-
retorna a la lnea isoelctrica y posteriormente apa- teriormente debe confirmarse con la prctica
recen ondas T negativas. Finalmente, el ECG se nor- de un cateterismo.
maliza por completo.

69
70 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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IECO-Doppler 11--------
1
Derrame
1 1
Taponamiento Patrn constrictivo
pericrdiCO cardaco 1
1 TC

G~~ RM
.-
ANGIOHEMODINAMICA

Ciiru "0
g
Cardiologa

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2
1

2.3-1. Radiografa lateral de trax. Pericarditis constrictiva, con gruesa calcificacin del pericardio parietal
anterior en forma de coraza.

2.3-2. ECO-TT bidimensional. Plano apical de 4 cavidades. Derrame pericrdico. Junto al epicardio ventri-
cular derecho se observa un depsito de fibrina.

2.3-3. ECO-TT bidimensional. Plano apical de 4 cavidades modificado. Derrame pericrdico masivo con
g restos de fibrina y bandas intrapericrdicas.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En las pericarditis exudativas, la ecocardiografa RM. Mediante estas exploraciones se puede medir
es una tcnica extraordinariamente til ya que tiene con exactitud el grosor pericrdico y valorar la ex-
gran sensibilidad y especificidad para localizar y tensin de la constriccin y sus caractersticas (fibro-
cuantificar el derrame cuando la cantidad de lquido sis o calcificacin). Las calcificaciones pueden valo-
acumulado en el pericardio es superior a 20 mI. Me- rarse mejor con la TC, mientras que la RM permite
diante la ecografa y el estudio de los flujos valvula- caracterizar el fluido como seroso o hemorrgico
res con tcnica Doppler se puede confirmar el diag- mediante el estudio de los cambios de la intensidad
nstico de taponamiento cuando se comprueba una de seal y demostrar si el engrosamiento pericrdico
compresin diastlica de las cavidades derechas y, corresponde a fibrosis.
en inspiracin, un excesivo flujo tricspide y pulmo- En la pericarditis constrictiva, la radiografa sim-
nar. ple puede demostrar la existencia de una calcifica-
Mediante control ecogrfico se puede efectuar la cin pericrdica en el 50% de los casos.
evacuacin del lquido pericrdico con fines diag- La confirmacin definitiva de la consecuencia he-
nsticos y/o teraputicos. modinmica de la constriccin, es decir, la restric-
Ante la sospecha de un derrame tabicado o de un cin al llenado ventricular, se efecta mediante cate-
pericardio engrosado debe realizarse una TC o una terismo cardaco.

72
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2.4. MIOCARDIOPATAS

PLANTEAMIENTO CLNICO

El trmino miocardiopatas engloba una amplia Esta enfermedad es transmitida genticamen e '-
variedad de procesos patolgicos que presentan ms del 50% de los pacientes y la mayora de los e -
como caracterstica comn la afectacin del msculo fermos son asintomticos. El diagnstico se realiza
cardaco y, a menudo, una etiologa desconocida. tras detectar un soplo sistlico o un ECG ano
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones, bien al practicar estudios de escrutinio de parie
ninguna ha sido plenamente aceptada. Existen tres Los sntomas consisten en disnea, dolor tor 'c
formas bsicas: dilatada, hipertrfica y restrictiva. sncope y palpitaciones. La incidencia de muerte::: ,-
El rasgo principal de la miocardiopata dilatada es bita es significativa, a menudo en pacientes as' ;:
la dilatacin ventricular y la depresin de la funcin mticos, siendo ms frecuente en nios y adulto_ ..
sistlica, a menudo asociadas a sntomas de insufi- venes. La exploracin fsica puede ser normal e '_~
ciencia cardaca congestiva. La lesin miocrdica formas no obstructivas.
producida por diversos agentes txicos, metablicos El dato ms relevante en las formas obstruc . 'a5
o infecciosos, deficiencias nutricionales o enferme- es la presencia de un soplo sistlico entre el pex ..
dades granulomatosas puede conducir a esta situa- borde estemal izquierdo, que aumenta de inte:-.s-
cin, debiendo ser descartados antes de considerar dad con la maniobra de Valsalva. El ECG es anorrn -'
la etiologa como idioptica. en el 90% de los casos (hipertrofia ventricular iZ-
Puede existir un perodo asintomtico de dura- quierda, alteraciones del segmento ST y de la o ~
cin variable, con aparicin posterior de signos y T, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q an :;--
sntomas de insuficiencia cardaca congestiva. La males; son frecuentes las arritmias auriculares y \'er-
evolucin, aunque variable, es en general progresi- triculares). La radiografa de trax puede ser no ;>'
va, con alta mortalidad. o mostrar cardiomegalia, generalmente por crec.-
La auscultacin puede revelar soplos por regurgi- miento de la aurcula izquierda debido a la regur_.-
tacin de las vlvulas auriculoventriculares y la ra- tacin mitra!.
diografa de trax, cardiomegalia y signos de hiper- La miocardiopata restrictiva es la forma menos ire-
tensin venosa pulmonar (desde redistribucin vas- cuente de las descritas y puede ser secundaria a r
cular hasta edema alveolar). cesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, he
La miocardiopata hipertrfica se caracteriza por una cromatosis y mucopolisacaridosis), fibrosis en
hipertrofia inadecuada y con frecuencia asimtrica miocrdica (hipereosinofilia) o ser de etiologa i .
del ventrculo izquierdo, sin dilatacin ventricular. ptica. Existe una disfuncin diastlica debido a q
La caracterstica fisiopatolgica fundamental es la la rigidez ventricular impide su llenado adecua
resistencia al llenado de un ventrculo izquierdo r- La funcin sistlica est relativamente conser a a.
gido y engrosado. Estas anomalas de la funcin Rara vez existe una relacin familiar.
diastlica son detectables en ms del 80% de los ca- Las manifestaciones clnicas son las de una ins '-
.g
:g sos y ocurren con frecuencia similar en pacientes con ciencia cardaca congestiva. La evolucin es proQT
~ y sin sntomas y en pacientes con y sin obstruccin siva e inexorable, no existe tratamiento especfi
~
-o
del tracto de salida. La funcin sistlica est conserva- disponible y la respuesta al tratamiento convencio-
:~ da. La obstruccin del tracto de salida sucede slo en nal de la insuficiencia cardaca es pobre.
~ una minora de pacfentes y se acompaa de un des-
.~ plazamiento anterior de la vlvula mitral, que con-
.~ tacta en mesosstole con el tabique interventricular.
j Las caractersticas histolgicas son la desorganiza- Las tcnicas de imagen permiten establecer
el diagnstico y el pronstico de las miocardio-
..: cin de las clulas musculares cardacas, las anoma-
~ las de las arterias coronarias intramurales y el incre- patas.
~ mento de la matriz de tejido conjuntivo.

::;

74 Algoritmos en diagnstico por la imagen


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I ECO-Doppler 1----
1
Dilatado
1
Hipertrfico

L.....-~: VENTRICULOGRAFA ISOTPICA :~---'


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Fraccin reyeccin Funcin diastlica

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3 4

2.4-1. Radiografa de trax. Miocardiopata dilatada, con aumento de las cavidades izquierdas.

2.4-2. ECO-TE bidimensional. Miocardiopata dilatada. Izquierda: distole. Dilatacin de la cavidad del
ventrculo izquierdo con paredes delgadas. Derecha: sstole. Dilatacin de la cavidad del ventrculo izquierdo
con mnimo acortamiento del dimetro sistlico con respecto al diastlico, que indica depresin de la funcin sis-
tlica global.

2.4-3. ECO-n bidimensional. Plano apical de 4 cavidades, en sstole. Miocardiopata hipertrfica con nota-
ble engrosamiento del tabique interventricular y desplazamiento anterior de la vlvula mitral cuyo borde libre con-
tacta con dicho tabique.

2.4-4. Ventri~ulografa isotpica. Dilatacin del ventrculo izquierdo con fraccin de eyeccin conservada
(67%).
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

El estudio en la miocardiopata dilatada mediante quierdo como la estenosis valvular artica y la este-
ecocardiografa bidimensional y Doppler es de nosis subartica fija. Finalmente, el registro del flujo
enorme utilidad al mostrar la dilatacin ventricular transmitral y de las venas pulmonares aporta datos
y la depresin de la contractilidad, siendo tambin sobre el estado de la funcin diastlica.
frecuentes la dilatacin auricular izquierda y la insu- Los estudios isotpicos no estn generalmente in-
ficiencia mitra!. Asimismo, permite descartar con dicados para el diagnstico, pero pueden tener valor
fiabilidad la existencia de valvulopatas capaces de en una minora de casos con sospecha de miocardio-
remedar un cuadro similar (vlvulas de morfologa pata hipertrfica y registro ecocardiogrfico tcni-
normal y ausencia de regurgitaciones valvulares camente deficiente. La hipertrofia septal asimtrica
graves) y otras causas de cardiomegalia (como gran- puede ser apreciada mediante ventriculografa iso-
des derrames pericrdicos). Frecuentemente permite tpica o gammagrafa de perfusin con 201TI, so-
efectuar el diagnstico diferencial con la cardiopata bre todo cuando se utiliza la tcnica tomogrfica
isqumica asociada a mala funcin ventricular, ca- (SPECT). La ventriculografa isotpica permite va-
racterizada por mostrar alteraciones segmentarias lorar anomalas de la funcin diastlica. Las imge-
de la contractilidad frente a la depresin difusa ca- nes con talio no son tiles para la deteccin de car-
racterstica de la miocardiopata. diopata isqumica asociada debido a que los defec-
La ventriculografa isotpica puede demostrar tos inducidos con el esfuerzo son frecuentes en
un aumento del volumen ventricular y una reduc- ausencia de estenosis coronaria.
cin de la fraccin de eyeccin. El papel de esta tc- La RM es de gran utilidad para valorar la hiper-
nica radica en la valoracin precisa y reproducible trofia septal asimtrica.
de la fraccin de eyeccin para establecer el prons- La ecocardiografa en la miocardiopata restricti-
tico, si bien no existe una buena correlacin entre el va, aunque no existen hallazgos especficos, revela
grado de deterioro de la contractilidad y la mortali- dilatacin auricular izquierda, ligero incremento de
dad. los grosores parietales del ventrculo izquierdo y
La gammagrafa de perfusin se ha utilizado funcin sistlica conservada o slo ligeramente de-
para distinguir esta entidad de la miocardiopata is- primida; la cavidad ventricular izquierda es peque-
qumica, aunque los resultados son dispares. La a o normal y generalmente las cavidades derechas
gammagrafa con galio y la gammagrafa con anti- estn dilatadas como consecuencia de la hiperten-
cuerpos antimiosina se han empleado para detectar sin pulmonar secundaria a la elevacin de las pre-
miocarditis activa en pacientes con aparente miocar- siones de llenado del ventrculo izquierdo. Con fre-
diopata dilatada. cuencia se aprecian trombos intracavitarios.
La RM objetiva la dilatacin ventricular, valora la El diagnstico diferencial, una vez excluidas las
depresin de la fraccin de eyeccin y permite eva- valvulopatas mitral y tricspide que en ocasiones
luar la textura alterada del tejido miocrdico. pueden simular esta entidad, se centra en el de la pe-
La ecocardiografa en la miocardiopata hipertr- ricarditis constrictiva crnica. La distincin es difcil
fica es la tcnica que mejor permite precisar las alte- pero importante debido a que en sta ltima el trata-
raciones estructurales caractersticas de esta enfer- miento es quirrgico. Aunque no existe ninguna ex-
medad. Mediante el estudio bidimensional y en ploracin que permita establecer con certeza el diag-
modo M se aprecian el grado y la distribucin de la nstico, son tiles las tcnicas que permiten estimar
hipertrofia y la existencia de desplazamiento sistli- el grosor pericrdico (TM, RM y, con mayores limi-
co anterior de la vlvula mitral hacia el tabique in- taciones, la ecocardiografa), valorar el llenado ven-
terventricular. Con la tcnica Doppler se puede esti- tricular en distole (estudio hemodinmico, registro
mar la presencia de obstruccin subartica y regur- Doppler del flujo transmitral y de las venas pulmo-
gitacin mitral, as como cuantificar ambas. Todo nares, ventriculografa isotpica) y la presencia de
ello permite un diagnstico diferencial con otras cicatrizacin miocrdica o infiltracin (biopsia endo-
obstrucciones al tracto de salida del ventrculo iz- miocrdica).

76
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2.5. CARDIOPATAS CONGNITAS

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las cardiopatas congnitas son anomalas de la la diversidad de defectos posibles. Las cardiopatas
estructura o del funcionamiento cardiocirculatorio complejas son ms frecuentes en la poblacin pedi-
presentes en el nacimiento e incluyen un abigarrado trica debido a su supervivencia limitada.
conjunto de distintas malformaciones que derivan El diagnstico de las cardiopatas congnitas co-
de la interaccin de factores genticos y ambientales. mienza con una exploracin fsica detenida y un mi-
Su incidencia aproximada es del 0,8 % de los nacidos nucioso estudio del ECG y la radiografa de trax.
vivos.
Las ms importantes en orden decreciente de inci-
dencia son: comunicacin interventricular, comuni- La ecocardiografa ocupa un lugar destaca-
cacin interauricular, persistencia del conducto arte- do en la evaluacin de los pacientes con car-
rioso, estenosis pulmonar, coartacin de aorta y este- diopata congnita, al permitir en muchas oca-
nosis valvular artica. siones un diagnstico fiable, tanto de defectos
Una cuarta parte de los lactantes con cardiopata simples como complejos, y aportar datos de
presenta anomalas extracardacas. La supervivencia inters pronstico y teraputico.
hasta la madurez es lgicamente muy variable dada

"3-
o
o
<5

77
78 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I ECO-Doppler 1--
1
Complejo
1
Simple

1
RM (?)

VENTRICULOGRAFA isotpica
, de primer paso
ANGIOGRAFIA DIGITAL ~
,
ANGIOHEMODINAMICA
Cardiologa 79

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1 2

2.5-1. ECO-TI bidimensional. Plano apical de 4 cavidades. Comunicacin interauricular tipo ostium secun-
dum. Ausencia de ecos en la porcin media del tabique interauricular, en la zona de la fosa oval (lmites seala-
dos por las dos flechas). Dilatacin de las cavidades derechas. AD: aurcula derecha; Al: aurcula izquierda; VD:
ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

2.5-2. ECO-TE bidimensional. Comunicacin interauricular tipo seno venoso. Falta de continuidad septal en
la porcin superior del tabique interauricular (lmites sealados por las dos flechas). AD: aurcula derecha; Al:
3- aurcula izquierda.
8
o
;
2.5-3. ECO-TI bidimensional. Plano parasternal, eje corto al nivel de los grandes vasos. Aorta bicspide y
raz artica con ambas sigmoideas abiertas en sstole.

2.5-4. RM. Plano parasagital con visualizacin de vasos. Estenosis de la aorta descendente tras la salida de
la arteria subclavia. Coartacin de aorta.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La ecocardiografa bidimensional permite valo- La ecocardiografa fetal, en continuo avance, pue-


rar la alteraciones anatmicas, siendo recomenda- de permitir el diagnstico prenatal a partir de la 16.-
ble una aproximacin sistemtica para determinar semana.
inicialmente las conexiones venosas sistmicas y El estudio hemodinmico contina siendo necesa-
pulmonares, el situs auricular, la configuracin y po- rio para una valoracin correcta de determinadas car-
icin de los ventrculos y las relaciones ventriculo- diopatas (valoracin del rbol vascular pulmonar pe-
arteriales. El uso de la tcnica Doppler en todas sus rifrico o coronario y clculo de resistencias vasculares
modalidades (pulsado, continuo y color), proporcio- pulmonares) y aporta informacin complementaria a
na informacin sobre la velocidad, la direccin y las la proporcionada por la ecocardiografa Doppler.
caractersticas del flujo sanguneo, que permite el Aunque la ecocardiografa es el mtodo de elec-
diagnstico de cortocircuitos, obstrucciones o regur- cin para la evaluacin de las cardiopatas congni-
gitaciones valvulares, clculo de gradientes de pre- tas, las tcnicas de cardiologa nuclear pueden ser
sin, estimacin de la presin de arteria pulmonar, tiles en pacientes seleccionados al permitir la de-
etc. teccin, localizacin y cuantificacin de cortocircui-
La ECO-TE (se progresa incesantemente en la mi- tos (ventriculografa isotpica de primer paso), una
niaturizacin de las sondas) tiene utilidad para com- valoracin inicial y seriada de la funcin ventricular
plementar el estudio transtorcico en casos determi- izquierda y derecha (ventriculografa isotpica de
nados. primer paso y en equilibrio) y el diagnstico de ano-
Otros aspectos importantes son la valoracin de malas de la circulacin coronaria (gammagrafa de
la funcin biventricular y la posibilidad de evaluar perfusin con 201Tl).
los cambios fisiopatolgicos tras actuaciones quirr- La RM aporta mayor definicin de las estructuras
gicas. Toda la informacin aportada permite que un cardacas que la ecocardiografa, pero es menos ver-
porcentaje elevado de pacientes pueda ser sometido stil en el diagnstico de las cardiopatas congnitas,
a correccin quirrgica sin tener que recurrir a tcni- si bien puede ser de mayor utilidad en algunas mal-
cas invasivas de diagnstico. formaciones de los grandes vasos.

80
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2.6. CORONARIOPATA l. ANGINA ESTABLE: DIAGNSTICO

PLANTEAMIENTO CLNICO

La cardiopata isqumica es un sndrome produ- riable, oscilando entre el equivalente anginoso


cido como consecuencia de un desequilibrio entre la (sensacin de asfixia, fatigabilidad y eructos), las
oferta y la demanda de oxgeno por el miocardio. molestias precordiales y el dolor ms o menos inten-
El aporte sanguneo del miocardio se realiza a tra- so de localizacin precordial y de irradiacin a la re-
vs de las arterias epicrdicas (vasos de conduccin) gin interescapular, el hombro izquierdo y ambos
y de las arteriolas intramiocrdicas (vasos de resis- brazos. Fundamentalmente se produce en varones
tencia). La reduccin de la luz en estos vasos (este- menores de 50 aos y los sntomas suelen aparecer
nosis) produce una disminucin del flujo. Cuando la tras el ejercicio fsico o las tensiones emocionales; su
estenosis es ligera 50%), el flujo suele mantenerse duracin es corta (menos de 15 min) y se alivian o
mediante la puesta en marcha de mecanismos com- ceden con el reposo y tras la administracin de nitro-
pensadores. Si la estenosis es acusada (>75%), di- glicerina por va sublingual.
chos mecanismos resultan insuficientes incluso en La historia clnica es el primero y el paso principal
reposo. Adems del grado de estenosis existe una para el diagnstico de la cardiopata isqumica.
serie de factores asociados que colaboran en el con- Cuando el cuadro clnico es tpico y, adems, el do-
trol del flujo regional: vasospasmo, circulacin cola- lor se acompaa de cambios en el ECG durante la
teral, dominancia coronaria y morfologa preesten- crisis, ~s decir, cuando la probabilidad de coronario-
tica y postestentica. pata es alta, no se requieren exploraciones adiciona-
La disminucin de la perfusin pone en marcha les.
una serie de mecanismos de respuesta. En primer lu-
gar se produce una alteracin de la funcin mecni-
ca, primero de la relajacin (disfuncin regional
diastlica), despus de la contraccin (disfuncin re- El mayor rendimiento diagnstico de las tc-
gional sistlica) y, por ltimo, una disfuncin global nicas de imagen se logra en una poblacin con
del ventrculo. La disfuncin mecnica provoca una una prevalencia media de coronariopata (alre-
serie de modificaciones metablicas con incapacidad dedor del 50%). En estos casos, la valoracin
para la oxidacin de los cidos grasos y la glucosa, con1unta de las tcnicas de perfusin miocrdi-
metabolizndose sta a lactato. Estos cambios con- ca y del ECG de esfuerzo permite, cuando am-
ducen a alteraciones electrocardiogrficas que refle- bos resultados son concordantes, separar una
jan desde repolarizacin ventricular anormal (inver- poblacin de alto riesgo (p>95%) y otra de
sin de onda T y desplazamientos del segmento ST), bajo riesgo (p<5%).
despolarizacin y conducciones anmalas del im- Cuando la prevalencia de coronariopata es
pulso, hasta prdidas de fibra muscular activa (dis- baja. estas tcnicas slo estn indicadas en
minucin o ausencia de ondas R). circunstancias especiales (historia familiar de
g La angina de pecho es el sndrome producido por coronariopata, profesiones de riesgo).
~ la isquemia miocrdica transitoria. La clnica es va-
:;
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.)

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:;

81
82 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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1------ ECG detsfuerzo


1
egativo Indeterminado Positivo
Persiste
clnica (?) 1
/' ~ SPECT de perfusin
o S----. basal/esfuerzo-farmacolgico
1
0iv +(--- Negativo Indeterminado
r-----------::...--------,
t
.. V. algori tmo
POSlt1VO~---:::::....----
2.7
.. ..
VENTRICULOGRAFIA Isotopica
ECOCARDIOGRAFIA
Basal/Esfuerzo-Farmacolgico

L..-- Negativo Indeterminado Positivo-------'


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~ntrol/Ttv
Cardiologa 83
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I.PEl

3 4

2.6-1. SPECT de perfusin con 99mTc-Tetrosfomina. Imgenes tras dipiridamol e imgenes de redistribu-
cin (reposo). Estudio normal. No se aprecian defectos de perfusin.

2.6-2. Imagen polar. El caso anterior, estudio normal. Arriba: representacin de la perfusin miocrdica en
un plano, vista desde el interior del ventrculo. El centro de la imagen es el pex y la periferia la base. Abajo:
cuantificacin regional sobre cortes del eje corto.

2.6-3. SPECT de perfusin con 2'TI. Imgenes tras dipiridamol e imgenes de redistribucin (reposo). Este-
nosis de la arteria descendente anterior, con defecto reversible de perfusin en su territorio.

2.6-4. Imagen polar. El caso anterior, estenosis de la arteria descendente anterior.

.;;
a.
8
o
(5
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

El ECG de esfuerzo se realiza cuando el cuadro describe un menor nmero de falsos defectos septales
clnico no es tpico y no se observan alteraciones en con el estrs farmacolgico que con el estrs fsico.
el ECG basal. Esta exploracin tiene una buena espe- El dipiridamollogra aumentos del flujo coronario
cificidad (85-90%), pero una sensibilidad relativa- de 3-5 veces el basal en los territorios miocrdicos
mente baja (65-70%). bien perfundidos, siendo mucho menor o nulo el au-
Existe una serie de situaciones en las que esta tc- mento en territorios dependientes de coronarias este-
nica no puede llevarse a cabo (imposibilidad o con- nticas, especialmente en presencia del fenmeno del
traindicacin) o bien tras su realizacin no es posible robo coronario (desplazamiento de flujo desde las
lograr un diagnstico preciso: no alcanzar la frecuen- zonas estenosadas hacia los normales). La adenosina
cia cardaca mxima, cambios elctricos no conclu- tiene una vida media ms corta, por lo que cuando
yentes o alteraciones en el ECG basal, isquemia silen- aparecen efectos secundarios, stos suelen autolimi-
te posterolateral o posibles falsos positivos (prolapso tarse. Ninguno de estos frmacos debe utilizarse en
mitral e hipertrofia de ventrculo izquierdo). pacientes con bloqueo auriculoventricular, disfuncin
Los estudios de perfusin miocrdica pueden reali- ventricular izquierda grave o patologa broncospsti-
zarse con 201Tl, 99mTc-MIBI, 99n'Tc-tetrosfomina o 99mTc-te- ca; en estos casos ha de recurrirse a la dobutarnina.
boroxina. Para mejorar la localizacin topogrfica y la La ecocardiografa es un buen mtodo para valo-
sensibilidad se utiliza la tcnica tomogrfica (SPECT). rar las alteraciones de la motilidad de la pared ven-
Con este mtodo se logra una sensibilidad global del tricular, permitiendo tambin calcular la fraccin de
85-90%, con una especificidad discretamente menor. eyeccin. Sin embargo, su reproducibilidad es limi-
Los posibles patrones gammagrficos son: nor- tada y tiene cierta imprecisin en el clculo de la
mal, isquemia, necrosis y necrosis ms isquemia. fraccin de eyeccin (mtodo geomtrico).
Normal: distribucin homognea del trazador tan- La ventriculografa isotpica (esfuerzo/ dobuta-
to en el estudio basal como tras esfuerzo. mina, reposo) es el mtodo no invasivo ms preciso
Patrn isqumico: defecto de captacin en el es- para valorar la fraccin de eyeccin y permite tam-
fuerzo que se normaliza en reposo. o bin el estudio de la funcin diastlica, de los vol-
Patrn de necrosis: defecto de captacin sin cam- menes ventriculares y de la contractilidad regional.
bios entre ambos estudios. Como criterios diagnsticos de cardiopata isqu-
Patrn de necrosis ms isquemia: defecto de captacin mica se utilizan una fraccin de eyeccin disminui-
en esfuerzo que se normaliza parcialmente en reposo. da o con un incremento inferior al 5% tras el esfuer-
Aunque los falsos negativos son raros, la presen- zo, o la existencia de anomalas basales de la motili-
cia de una perfusin miocrdica negativa asociada dad parietal o su empeoramiento tras el esfuerzo.
a un ECG de esfuerzo positivo debe inducir la sos- Estos criterios presentan gran sensibilidad para el
pecha de enfermedad multivaso con captacin ho- diagnstico de la cardiopata isqumica, pero la es-
mognea del trazador. pecificidad es menor que la de los estudios de perfu-
Los falsos positivos pueden ser reales (tcnica de- sin miocrdica solos o combinados con el ECG de
fectuosa o interpretacin incorrecta), pero tambin esfuerzo, por lo que la ventriculografa isotpica
es posible que obedezcan a verdaderos defectos de tiende a utilizarse slo en los casos en que tras la
perfusin sin lesin coronaria significativa en la co- prctica de stos, el diagnstico permanece incierto.
ronariografa (patrn oro). Esto puede suceder en La coronariografa es el patrn oro. Esta explora-
casos de espasmos coronarios, estenosis subcrticas, cin permite valorar con gran precisin la anatoma
milking coronario, miocardiopatas, sndrome X, hi- de las arterias coronarias epicrdicas, suele ser el l-
pertensin arterial. timo escaln en el diagnstico de las coronariopatas
En algunos pacientes hay que realizar una prueba y se encuentra ligada a uno de los pilares bsicos del
de estimulacin farmacolgica (dipiridamol, adeno- tratamiento: la angioplastia. No obstante, se trata de
sina, dobutamina). Esto es vlido para los pacientes una tcnica invasiva con una morbilidad no despre-
que presentan incapacidad para la prueba de esfuer- ciable y de alto coste sanitario, por lo que no debe
zo fsico, que no logran alcanzar la frecuencia carda- utilizarse como tcnica sistemtica de deteccin.
ca mxima o que no pueden suspender la teraputica La ecografa intravascular, efectuada durante el
antianginosa (estos frmacos afectan menos las im- cateterismo cardaco, permite conocer con exactitud
ene obtenidas tras estrs farmacolgico que el las caractersticas de las lesiones parietales implica-
ECG). Tambin en los bloqueos de rama izquierda se das en la aterosclerosis coronaria.

84
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ORON'ARIOP'AT'AII. 'ANGIN'A E5T'ABLE: PRONSTICO

PLANTEAMIENTO CLNICO

El rendimiento diagnstico de las tcnicas de ima-


gen en la deteccin de la coronariopata, como ya he- Las tcnicas. de imagen permiten obtener
mos comentado en el algoritmo anterior, guarda re- una informacin pronstica y contribuyen a to-
lacin con la probabilidad de enfermedad antes de mar la decisin teraputica de la reva.sculariza-
la prueba diagnstica (prevalencia). cin/angioplastia.
La indicacin de estas tcnicas tambin es funda-
mental para determinar la localizacin y extensin
de la enfermedad coronaria, y su repercusin en la
funcin ventricular.

85
86 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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ECG d e esfuerzo IVENTRICULOGRAFA isotpica I


....-------~,----, SPECT de perfusin
I ECOCARDIOGRAFIA I basal/esfuerzo-farmacolgico
I I
Valoracin pronstica +-------------~
.--
Bajo riesgo
---.
Riesgo moderado/alto
~ ~
,
~ntrol/T0 CORONARIOGRAFIA
7'
SPECT de perfusin
- -
Ciruga
<;;;

basal-esfuerzo-farmacolgico

Cambios (?)
/' ~ SPECT de perfusin.Talio
No S-~

L~ntrollTt~ +.(---- Negativo Positivo - - -


Cardiologa 8
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1 11
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.<:; 2.7-1. Electrocardiograma. Izquierda: trazado de reposo. Segmento ST isoelctrico. Derecha: esfuerzo
.~ submximo. Descenso del segmento ST de -1,1 mm en V4, -2,7mm en V5 y de -2,7mm en V6 con pendiente
9::>
<ti descendente. Ergometra positiva.
e
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'0. 2.7-2. Ventriculografa isotpica. Exploracin normal, imgenes funcionales. Secuencia y curva del ciclo
o
u
o cardaco y cifras de fraccin de eyeccin.
15
u..
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ui 2.7-3. Angiografa coronaria. Paciente con angina de esfuerzo y ergometra positiva. Estenosis del 75% del
z' tronco comn izquierdo y del 99% de la descendente anterior media.
O
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(fj
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:2 2.7-4. SPECT de perfusin con 201TI. Imgenes tras dipiridamol, eje corto. Se objetiva un pequeo defecto de

nArfllc;ifm ~ntArnl~tAr~1 il lOto ~I ;:mAX


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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La coronariografa est indicada en aquellos pa- Tanto si se realiza angioplastia como ciruga de
dentes que, tras valorar su grado funcional, deter- revascularizacin, hay que efectuar un control peri-
minar la extensin de la enfermedad coronaria y va- dico mediante estudios de perfusin, con objeto de
lorar su funcin, se pueden clasificar de alto riesgo detectar precozmente la existencia de reestenosis,
para episodios cardacos. Esta valoracin previa de oclusin del injerto isquemia a distancia.
lo pacientes permite realizar simultneamente la
angioplastia, evitando as gran parte de estudios he-
modinmicos dobles.

88
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2.8. CORONARIOPATA 111. ANGINA INESTABLE

PLANTEAMIENTO CLNICO

Se designa angina inestable a aquella que aparece Se trata de un conjunto de cuadros clnicos que
en reposo o tras un mnimo esfuerzo y tambin a la poseen en comn una mayor probabilidad de episo-
que se vuelve ms grave, ms frecuente, de mayor dios cardacos.
duracin o aparece tras un esfuerzo menor. Ante la sospecha clnica de una angina inestable,
En funcin de estas caractersticas recibe diversas el paciente debe ser ingresado en una unidad corona-
denominaciones: progresiva (empeoramiento de los ria para ser adecuadamente monitorizado y tratado.
sntomas, con aumento del nmero de episodios: pa- El cuadro clnico, los cambios electrocardiogrfi-
trn in crescendo), prolongada (episodios de mayor cos y la curva enzimtica (isoenzima MB de la crea-
duracin slo aliviados parcialmente por la nitrogli- tinfosfocinasa [CPK-MBL lacticodeshidrogenasa,
cerina), en reposo (angina de aparicin frecuente en tipo 1 [LDH-l]), junto con la valoracin ecocardio-
reposo durante la ltima semana; probablemente si- grfica de la funcin y la motilidad cardacas, resul-
tuacin final de las dos anteriores), variante (crisis tan suficientes en la mayora de los casos para reali-
de angina no relacionada con la actividad fsica que zar un diagnstico y una evaluacin inmediata del
se acompaa de una elevacin transitoria del seg- paciente.
mento ST), postinfarto (angina que aparece tras un
infarto, entre las primeras 24 horas y el mes), de re-
ciente comienzo (en los 2 meses previos). En otras Las tcnicas de imagen contribuyen a reali-
ocasiones se trata del cuadro clnico de presentacin zar el diagnstico, establecer el pronstico y
de un infarto sin onda Q, con el que hay que realizar decidir la teraputica.
el diagnstico diferencial.

89
90 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Angina estabilizada Angina Inestable


~
I ECOCARDIOGRAFA I
Alteracin de la motilidad dela pared
/' ~
No S - -... SPECT de perfusin. Talio
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r ECG de iSfuerzo ~
Positivo Indeterminado Negativo Negativo Positivo

L V. algori tmo 2.6J


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Cardiologa

medibooksnica.260mb.net

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0, .X03

3 4

2.8-1. ECO-TI bidimensional. Plano parasternal, eje largo. IAM apical. Izquierda: distole. Gran aneurisma
apical ventricular izquierdo. Derecha: sstole. Importante expansin del aneurisma y buena motilidad (desplaza-
miento y engrosamiento) de los segmentos basales del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo
izquierdo (VI). Se observa la presencia de derrame pleural (DPI) y pericrdico (DP). Al: aurcula izquierda; AO:
aorta.

2.8-2. SPECT de perfusin con 99mTc_MIBI. Estudio posdipiridamol y basal. Defecto de perfusin en la cara
diafragmtica y el tabique inferior con reversibilidad del defecto septal. Paciente de alto riesgo.

2.8-3. Imagen polar. El mismo caso anterior.

2.8-4. SPECT de perfusin con 99mTc_MIBI. Estudio posdipiridamol y basal, eje corto. Defecto extenso de
perfusin anteroseptal (posdipiridamol), con reversibilidad total (imagen normal, no presentada).
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Si el paciente no se estabiliza clnicamente tras Si el tratamiento mdico logra estabilizar el cua-


instaurar un tratamiento mdico enrgico (inestabi- dro y no aparecen alteraciones de la motilidad ni sig-
lidad hemodinmica, dolor con supradesnivel del nos de disfuncin ventricular, se debe realizar lo an-
ST o descenso marcado del ST), se deber realizar un tes posible un ECG de esfuerzo, al menos 3 das des-
estudio de perfusin basal mediante SPECT con pus de que el paciente se encuentre asintomtico. La
201Tl. La deteccin de defectos de perfusin en reposo prueba positiva permite detectar a los pacientes con
permite identificar un grupo de pacientes de alto alta probabilidad de cardiopata isqumica y candi-
riesgo, candidatos directos a la coronariografa (v. al- datos para la coronariografa (v. algoritmo 2.7).
goritmo 2.7). Si la prueba de esfuerzo resulta negativa o no
Con los datos de la coronariografa podr selec- concluyente, o en el caso de que la prueba de perfu-
cionarse el tratamiento ms adecuado: angioplastia, sin basal no muestre alteraciones significativas de
si es posible realizarla y si se observa la arteria res- la perfusin, la realizacin electiva o no urgente de
ponsable del cuadro, o ciruga de revascularizacin pruebas de perfusin miocrdica asociadas a ECG
coronaria en el caso de enfermedad del tronco o de de esfuerzo o prueba farmacolgica, permite detec-
tres vasos o enfermedad de dos vasos con mala fun- tar la extensin y la gravedad de la enfermedad co-
cin ventricular. ronaria (v. algoritmo 2.6).

92
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2.9. INFARTO DE MIOCARDIO I. DIAGNSTICO

PLANTEAMIENTO CLNICO

El infarto de miocardio es la necrosis de origen is- provoca liberacin de ciertas enzimas al torrente cir-
qumico que afecta una zona del msculo cardaco. culatorio. La CPK-MB se eleva a las 4-6 horas post-
En la mayora de los casos se debe a la disminu- IAM, alcanza su mximo a las 24 horas y se normali-
cin del flujo coronario que se produce tras la forma- za a los 3-4 das. Aumenta de forma ms rpida y al-
cin de un trombo sobre una placa arteriosclerosa. canza un mayor pico si se practica tromblisis. En
La necrosis se extiende desde el centro de la lesin los casos de IAM evolucionado (>24 horas), se pue-
isqumica hacia la periferia y puede afectar todo el de recurrir a la LDH-l, ya que alcanza su pico mxi-
grosor parietal (infarto transmural o Q) o slo mo a las 48-72 horas, si bien su especificidad es me-
parte de l (no transmural, intramiocrdico, suben- nor.
docrdico o no Q). La ecocardiografa bidimensional permite detec-
La localizacin de la necrosis depende de la arte- tar precozmente alteraciones de la motilidad seg-
ria coronaria afectada. La necrosis de los territorios mentaria y disfuncin miocrdica. Adems, resulta
anterior, septal y apical depende de lesiones en la ar- muy til para la deteccin de posibles complicacio-
teria descendente anterior, la del territorio lateral, de nes: derrame pericrdico, aneurismas y trombos.
la circunfleja y la de las zonas inferoposteriores, con
extensin al ventrculo derecho o sin ella, de la coro-
naria derecha.
Clnicamente el cuadro puede ser variado y no Las tcnicas de imagen se deben utilizar
siempre florido, sobre todo en pacientes mayores y cuando mediante la clnica, el ECG y la curva
en diabticos. El sntoma gua es el dolor retroster- enzimtica (CPK-MB, LDH-1) no es posible
nal, intenso, opresivo, que se irradia a cuello, hom- establecer un diagnstico cierto de IAM.
bros, espalda y brazos, fundamentalmente a su cara El diagnstico de IAM es difcil en caso de
interna. El dolor no calma con el reposo ni con la ni- discrepancias electroenzimticas, en los pa-
troglicerina sublingual y tiene una duracin igualo cientes en los que la evaluacin del cuadro cl-
superior a 30 mino En ms del 50% de los casos el do- nico es de 2-3 das y no existen cambios elc-
lor se acompaa de cortejo neurovegetativo (nuseas, tricos evidentes o en fases ms tardas si el
vmitos, sudacin y frialdad de la piel), angustia y movimiento enzimtico ya se ha normalizado.
sensacin de muerte inminente. Tambin pueden plantearse dudas diagnsti-
En los infartos con Q el ECG muestra elevacin cas cuando hay dificultades para la interpreta-
del ST, negativizacin de la onda T y desarrollo de cin del ECG (marcapasos y trastornos de la
ondas Q patolgicas. En los infartos sin onda Q se conduccin intraventricular -bloqueo completo
aprecia depresin o elevacin del ST, seguida de in- de la rama izquierda haz de His [BCRlhH]-,
versin de la onda T sin desarrollo de ondas Q. La tras la ciruga coronaria (niveles enzimticos
g seguridad diagnstica del ECG es reducida. Sus li- elevados) y cuando se sospecha reinfarto o
~ mitaciones guardan relacin con el tamao y la loca- asociacin al infarto inferior de un infarto del
~ lizacin del infarto (los infartos sin Q y los de locali- ventrculo derecho. Est indicada la realiza-
-5 zacin lateral y posterior son ms difciles de diag- cin de estudios de diagnstico por imagen
.~ nosticar), frmacos, alteraciones electrolticas, tras- ante el diagnstico diferencial de IAM y trau-
! tornos de la conduccin elctrica, infarto previo y matismo cardaco (cardioversin y contusin)
y tambin cuando se desea disponer de un do-
.~ angina.
g. La determinacin enzimtica tiene un importante cumento objetivo del infarto sin Q".
E
~ inters complementario, ya que la necrosis celular
""
ui
Z
o(j)
(j)

::
@

93
94 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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<2 das 2-7 das 7-15 das


,l. . - -.. . . . , ECOCAR~IOGRAFA I.....
( __ 1

)
v. algoritmo 2.9b
Sin antecedentes
de isquemia IAM previo 1
SP~CT
de perfusin
L SPECT
pirofosfafos
SPECT
anfimiosina

Negativo Positivo v. algoritmo 2.9b+-Negativo Positivo

1
L...- .... v. algori tmo 2.10 +--------'

<2 das--+. v. algoritmo 2.9a+-(--7-15 das

r- 2 - 7 das~
Sin antecedentes IAM previo:
de isquemia localizado
~
SPECT
/ SPECT
+ - - S
pirofosfafos No ---. anfimiosina
~
v.
!
algoritmo 2.9a
SPECT de perfusin
basallesfuerzo-farmacolgico

Isquemia residual Sin isquemia residual

v. algor~tmo
t 2.7 v. a lgor~tmo
} 2.10
Cardiologa

medibooksnica.260mb.net

Coronol
MEAD

FEET

)
3 4

2.9-1. Gammagrafa con 99mTc-Pirofosfato. IAM posterior. Estudio planar en el que se visualiza slo un foco
patolgico de origen traumtico en la unin condrocostal de la primera costilla derecha.

2.9-2. SPECT 99mTc-Pirofosfato. El caso anterior, IAM posterior. Se objetiva una zona de captacin miocr-
dica posterior.

2.9-3. SPECT de perfusin con 99mTc-Tetrosfosmina. Eje corto. IAM anterior. Pequeo defecto de perfu-
sin en la cara anterior.

2.9-4. SPECT de perfusin con 99~c-MIBI. Eje corto. IAM posterior. Defecto de perfusin en la cara dia-
fragmtica y el tabique posterior.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Para el diagnstico por la imagen del IAM pue- tencia de la positividad semanas despus del IAM.
den utilizarse trazadores positivos (<<imagen calien- La utilizacin de la garnmagrafa con antimiosi-
te) y trazadores negativos (<<imagen fra). Los tra- na AbAm (fragmentos Fab de inmunoglobulina mo-
zadores positivos (99mTc-pirofosfato, 111In-antimiosi- noclonal marcados con 1111n) se fundamenta en que
na) se depositan en la zona necrosada, y los este anticuerpo es capaz de unirse especficamente a
negativos, son los trazadores de flujo que se acumu- la miosina de los miocitos lesionados entre los 5-14
lan en el tejido miocrdico perfundido y viable eOlTl, das post-lAMo La miosina es un antgeno insoluble
MIBI o tetrosfosmina marcados con 99mTc). que permanece en concentraciones elevadas dentro
La garnmagrafa con pirofosfatos se realiza a las de la clula necrosada a pesar de la destruccin de la
3 horas de la administracin intravenosa del radio- membrana celular. A diferencia del pirofosfato, la
frmaco, obteniendo imgenes planares en proyec- zona ms intensa (mayor necrosis) es la central, por
ciones anterior, oblicua anterior izquierda y lateral, lo que la acumulacin se produce de forma inversa
aunque si persisten dudas diagnsticas, debe efec- al flujo.
tuarse una SPECT. Esta exploracin tiene mayor sensibilidad que el
Una gammagrafa positiva indica necrosis mio- pirofosfato, sobre todo en el IAM no transmural, y
crdica. Este depsito del pirofosfato se efecta en mayor especificidad, ya que slo presenta falsos po-
las clulas miocrdicas daadas en las que hay una sitivos en casos de traumatismos cardacos y miocar-
grave alteracin de la membrana, una alta concen- ditis. Tambin sobrevalora la zona necrosada, sobre
tracin de calcio y cierto flujo residual que permite todo despus de trombolisis efectiva, y su utiliza-
vehiculizar al trazador. Este hecho explica que me- cin se encuentra limitada por su menor disponibili-
diante el pirofosfato pueda sobrevalorarse la zona dad y mayor coste.
infartada. La inexistencia de flujo condiciona la au- En el contexto del diagnstico de IAM, debera
sencia de depsito y en los grandes infartos se pro- restringirse a las ocasiones en que el diagnstico se
ducen hipocaptacin central por la necrosis e hiper- plantea entre el 5. y el 15. das post-IAM y cuando
0 0

captacin perifrica por el flujo colateral. el paciente ha sufrido un IAM previo de localizacin
El criterio de valoracin se basa en contrastar la desconocida.
intensidad de este depsito con el que se produce en Una alternativa a estas exploraciones de diagns-
el tejido seo normal que se toma como referencia tico positivo del infarto en las primeras 48 horas,
(esternn, columna). Se diferencian dos patrones b- cuando no existen antecedentes de infarto previo o
sicos: el localizado (corresponde a un territorio coro- cuando se conoce su localizacin, la constituyen las
nario) y el difuso. tcnicas convencionales de perfusin miocrdica
La sensibilidad de esta prueba es ms alta (90- con SPECT. Como radiofrmacos pueden utilizarse
96% para el IAM transmural y 40-92% para el no el 201Tl o MIBI o tetrosfosmina marcados con 99nTc.
transmuraD cuando se realiza entre 2-3 das tras el El talio es un istopo radiactivo con un comporta-
comienzo del infarto y, como mximo, 5-7 das. Fue- miento similar al potasio. La captacin por el mio-
ra de este intervalo, la sensibilidad se reduce drsti- cardio inicialmente es proporcional al flujo corona-
camente. Los falsos negativos suelen deberse a infar- rio regional y, adems, requiere de la viabilidad de
tos de pequeo tamao (menores de 3 g), inexisten- las bombas NaK-ATPasa. Con una fraccin de ex-
cia de circulacin colateral, infartos no Q , o IAM traccin miocrdica del 88%, alrededor del 4% de la
localizado en la cara posterior. dosis administrada es captada inicialmente por el
La especificidad oscila entre el 60 y el 90%. Los miocardio. Al alcanzar la fase de equilibrio con la
falsos positivos pueden deberse a fracturas, tumo- concentracin plasmtica, sufre el fenmeno de re-
res, cardioversin, angina inestable, infarto previo, distribucin entre territorios. Esto permite diferen-
aneurisma, miocardiopatas, calcificaciones intracar- ciar, hasta cierto punto, los territorios isqumicos
dacas, esclerodermia y amiloidosis. La localizacin, (menor velocidad de lavado) de los territorios necr-
extensin, intensidad y forma del depsito pueden ticos.
ser de ayuda en el diagnstico diferencial. Su sensibilidad es muy alta en las primeras 6 ho-
Ciertos patrones gammagrficos tienen mal pro- ras 000%), pero disminuye de forma importante pa-
nstico: extensin del depsito de pirofosfato a ms sadas 24 horas post-IAM. Sobrevalora el tamao de
del 50% de la silueta cardaca, al ventrculo derecho la necrosis en la fase aguda, ya que delimita tambin
en los IAM inferiores, patrn tipo donut y persis- la zona isqumica adyacente a la necrosis, disminu-

96
Cardiologa S

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yendo la zona del defecto una vez pasada la fase ras. No presentan redistribucin significativa, con lo
aguda. La especificidad es ms baja que para el piro- cual la exploracin se puede demorar tras la inyec-
fosfato, no permitiendo diferenciar claramente entre cin del radiofrmaco. Esto permite valorar el terri-
isquemia y necrosis, ni entre IAM reciente o antiguo. torio salvado tras tromblisis, comparando estudio
La realizacin de estudios de SPECT con redistribu- con inyeccin pre y postromblisis.
cin tarda (18 horas) mejora los resultados. La utilizacin conjunta de un trazador positivo
El MIB! Y el tetrosfomin son trazadores de perfu- con uno negativo permite trazar el mapa topogr-
sin que presentan algunas diferencias con respecto fico y diferenciar, localizar y cuantificar de forma
al talio. Al estar marcados con 99mTc, permiten obte- muy aproximada los territorios miocrdicos norma-
ner mejor calidad de imagen con menos posibilida- les, isqumicos y necrticos, como se muestra en el
des de artefactos por atenuacin de otras estructu- siguiente esquema:

AbAm AbAm
Pirofosfato (depsito) Pirofosfato (sin depsito)

Talio/MIBI (defecto) IAM transmural IAM antiguo o miocardio amenazado


Talio/MIBI (captacin) IAM no Q o miocardio salvado Normal
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2.10. INFARTO DE MIOCARDIO 11. PRONSTICO

PLANTEAMIENTO CLNICO

Ms del 40% de las muertes por IAM sobrevienen adopcin de las medidas profilcticas ms apropia-
en las primeras horas, antes del ingreso del paciente das.
en el hospital y, generalmente, como consecuencia Entre los factores de riesgo cabe citar aquellos que
de arritmias (fibrilacin ventricular). La mortalidad forman parte de la historia del paciente (edad, sexo,
hospitalaria tambin es alta 00-15%) y puede obede- antecedentes de coronariopata, tabaquismo, hiper-
cer a fallo de bomba, rotura cardaca y fibrilacin tensin, diabetes e hiperlipemia) y los que guardan
ventricular. relacin con el infarto (tamao de la necrosis, coexis-
El pronstico del infarto es muy variable. As, al- tencia e intensidad de la isquemia asociada al infar-
gunos pacientes muestran una recuperacin rpida, to; ambos factores condicionan la disfuncin ventri-
mientras que en otros se produce muerte sbita. El cular izquierda).
riesgo de complicaciones vara con la evolucin del Aunque se han realizado valoraciones electrocar-
cuadro clnico pero, en general, la mayor morbili- diogrficas y enzimticas para cuantificar el tamao
dad guarda una relacin inversa con el tiempo de la zona de necrosis miocrdica, stas presentan
transcurrido, de forma que es mxima en las prime- mltiples errores, por lo que son poco prcticas.
ras horas, disminuye hasta el 10% al final del pri-
mer ao y es inferior al 5% en aos sucesivos. Las
principales causas de morbilidad en estos pacientes El mtodo ms preciso para valorar la fun-
son el reinfarto, la muerte sbita y la insuficiencia cin ventricular es la ventriculografa isotpica.
cardaca. La gammagrafa de perfusin miocrdica per-
Por lo tanto, reviste gran inters establecer los cri- mite objetivar la extensin de la necrosis y de-
terios para identificar a los pacientes con mayor ries- tectar la isquemia residual.
go de sufrir complicaciones, lo que puede facilitar la

99
100 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Angina IVENTRICULOGRAFA isotpica I


t
CORONARIOGRAFA I ECOCARDIOGRAFA I
Alteracin de la motilidad de la pared
. algori tmo 2. 7 1 1
Localizada Extensa
! !
r--- ECG de esfuerzo 1 SPECT de perfusin. Talio
i! Estudio de viabilidad
Negativo Positivo Indeterminado

!
~-------+ v. algoritmo 2.11
Cardiologa

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1 2

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3 4

2.10-1. Angiografa coronaria. IAM y angina mixta. Estenosis del 90% de la arteria descendente anterior y
varias lesiones en la circunfleja.

2.10-2. ECG. Izquierda (reposo): presencia de ondas Q en derivaciones inferiores, con cambios en la repo-
larizacin ventricular. Centro: ECG basal de precordiales izquierdas. Derecha (esfuerzo submximo): descen-
so del segmento 8T de: -3,1, -3,6 Y-2,6 mm en las derivaciones V4, V5 y V6, respectivamente. Ergometra po-
sitiva, isquemia residual.

2.10-3. Ventriculografa isotpica. IAM anterior extenso. Alteracin importante de la funcin sistlica, con
fraccin de eyeccin del 29%, acusada hipocinesia con imagen aneurismtica apical (imagen de fase e histo-
grama).

2.10-4. SPECT de perfusin con 2'TI. Estudio tras esfuerzo. Defectos de perfusin en el territorio anteroa-
pical con participacin septal y lateral. Patrn de afectacin multivaso.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

la ecocardiografa bidimensional resulta un buen importante disfuncin ventricular y/o con afecta-
mtodo para valorar la contractilidad segmentaria cin multivaso.
del ventrculo izquierdo y detectar de forma precoz El ECG Holter y otras tcnicas de ECG de alta fi-
los pacientes con disfuncin ventricular. Adems, delidad (variabilidad R-R y potenciales tardos) per-
permite visualizar posibles complicaciones (derra- miten seleccionar a un grupo de pacientes con alto
me pericrdico, disfuncin de msculos papilares, riesgo de presentar arritmias ventriculares graves.
rotura de cuerdas tendinosas, rotura de la pared car- Cuando stas se unen a mala funcin ventricular, el
daca o del tabique interventricular, aneurisma y riesgo de muerte en el primer ao es alto.
trombos). Realizada en condiciones basales, no per- La gammagrafa de perfusin miocrdica con ta-
mite detectar la existencia de isquemia. lio da una idea precisa, ya en el estudio realizado en
la ventriculografa isotpica es el mtodo ms reposo, de la extensin de la necrosis y/o la isque-
preciso para el clculo de la fraccin de eyeccin mia grave tras un IAM. El tamao final del infarto es
ventricular, tanto izquierda como derecha. Adems, considerablemente ms pequeo que en el momento
permite valorar la motilidad segmentaria y calcular de la oclusin coronaria, debido al tratamiento con
los volmenes ventriculares e ndices de funcin agentes trombolticos, existencia de reperfusin es-
diastlica. Los pacientes con fraccin de eyeccin pontnea o aparicin de flujo colateral.
ventricular izquierda normal tienen muy buen pro- El estudio efectuado en estrs (esfuerzo o farma-
nstico; en los que conservan menos del 20%, el pro- colgico) y reposo con reinyeccin permite diferen-
nstico es muy malo, y los que presentan entre el 21 ciar la zona de necrosis de la isquemia asociada al
el 49% tienen mal pronstico si existe enfermedad mismo vaso del infarto (isquemia perinfarto) o de la
multivaso. isquemia sin relacin con el infarto (isquemia a dis-
El ECG de esfuerzo se utiliza para identificar a tancia), lo que es ndice de peor pronstico.
los pacientes de alto riesgo. El momento en que debe El valor predictivo en la deteccin de enfermedad
llevarse a cabo es controvertido, aunque la tenden- multivaso y de complicaciones futuras resulta supe-
cia actual es a realizar esfuerzos mximos dentro de rior al de la prueba de esfuerzo electrocardiogrfico.
la segunda semana en el caso de pacientes sin com- La captacin pulmonar de talio observada en pacien-
plicaciones en la fase aguda. tes con disfuncin ventricular se asocia a enferme-
Los parmetros valorados son: los cambios (as- dad multivaso y define un grupo de peor pronstico.
censos y descensos) del segmento ST, la aparicin de La coronariografa aporta a la estratificacin del
angina y su gravedad, la hipotensin con el esfuerzo riesgo tras un IAM la valoracin de la gravedad de
o la baja capacidad de esfuerzo. La positividad pre- las lesiones coronarias.
coz de la prueba obliga a efectuar una angiografa La disminucin de la morbimortalidad tras un
coronaria. La aparicin de hipotensin con el esfuer- IAM depende de la deteccin precoz de los pacien-
zo o la baja capacidad de esfuerzo definen a un gru- tes con mayor riesgo y de la aplicacin del trata-
po de pacientes de alto riesgo que se relaciona con miento ms idneo lo ms pronto posible.

102
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2.11. INFARTO DE MIOCARDIO JII. VIABILIDAD

PLANTEAMIENTO CLNICO

El patrn oro de los estudios de viabilidad es la estos defectos desaparecen si se obtienen imgenes
tomografa por emisin de positrones (PET), tcnica mucho ms tardas (24-72 horas).
que proporciona informacin sobre el tejido hiber- Sin embargo, alrededor del 40% de las zonas que
nado, es decir, aquel que, aunque dbilmente per- todava persisten en las imgenes tardas como de-
fundido, conserva cierta actividad metablica y, por fectos de perfusin son capaces de recuperar su fun-
lo tanto, la capacidad de recuperacin funcional tras cionalidad tras la ciruga, es decir, se trata de tejido
la ciruga (tejido viable). El tejido viable no se visua- viable. Para seleccionar con ms precisin este tejido,
liza (<<rea fra) cuando la exploracin se realiza con se realiza una segunda inyeccin (reinyeccin a las 3-
agentes de perfusin y produce un depsito positivo 4 horas postesfuerzo), que permite identificar el teji-
(<<rea caliente) cuando se utilizan agentes de meta- do viable sin necesidad de prolongar la exploracin.
bolismo (patrn de discordancia entre perfusin y
metabolismo miocrdicos).
La PET es un tcnica cara y de disponibilidad li- La tcnica de la reinyeccin con talio, al per-
mitada, por lo que su uso est muy restringido. Una mitir identificar el tejido viable, proporciona in-
informacin similar, aunque con menor resolucin formacin pronstica y permite indicar mto-
anatmica, puede obtenerse mediante la tcnica de dos de revascularizacin miocrdica (angio-
la doble inyeccin con el 201Tl. plastia o ciruga de by-pass aortocoronario)
Tras la realizacin de una exploracin convencio- como opcin teraputica en pacientes apropia-
nal postejercicio, la imagen obtenida a las 3 horas dos seleccionados mediante angiografa coro-
permite objetivar las zonas que permanecen como naria.
reas fras (defectos irreversibles). Algunos de

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tri
Z
o
(/)
(/)
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9

103
104 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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SPECT talio
basal-redistribucin-reinyeccin

NecrOSIS Isquemia Miocardio


.. .
SIn IsqueIDla

L CORONARIOGRAF;:jmadO"

v. algoritmo 2.7
Cardiologa 105
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( (' (' ( (

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1

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.1J.
3 4
~
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e
g" 2.11-1. SPECT de perfusin con 2O'TI. Estudio tras esfuerzo, eje corto. Defectos de perfusin en el pex y la
~ cara lateral en su tercio prximo al pex, as como en las caras anterior, septal y diafragmtica.
:3
1 2.11-2. SPECT de perfusin con 2O'TI. Redistribucin, eje corto. Mejora en la captacin del tabique y la cara
~ ' anterior (miocardio isqumico).
~
Ci.
o
g 2.11-3. SPECT de perfusin con 2'TI. Reinyeccin. Mejora en la captacin de las caras anterior y posterior
<;
(miocardio viable).
<:
<Ji
Z 2.11-4. Imagen polar. Defectos de perfusin en el pex y en las caras anterior y lateral superior. No se ob-
(J)
(J) servan cambios en el patrn de perfusin (miocardio no viable).
<
::;
l
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En todos los pacientes en que se detecta miocar- las lesiones potencialmente tributarias de angioplas-
dio isqumico perilesional viable, sin isquemia en ta coronaria o de ciruga de revascularizacin.
otros territorios, est indicada la realizacin de coro- En todos los pacientes sometidos a tcnicas de re-
nariografa y, si es posible, la actuacin teraputica vascularizacin est indicada una nueva evaluacin
en un solo acto mediante angioplastia sobre la le- mediante gammagrafa de perfusin miocrdica
sin coronaria responsable. con reinyeccin de talio, asociada a ECG de esfuerzo
En los pacientes en que se detecta isquemia a dis- o prueba farmacolgica antes de los 6 meses (pero-
tancia en otros territorios miocrdicos (probable en- do de tiempo con mayor incidencia de reestenosis).
fermedad multivaso), con viabilidad miocrdica pe- Por ltimo, los pacientes en los que no se logra de-
rilesional o sin ella, tambin est indicada la realiza- tectar viabilidad miocrdica ni isquemia deben some-
cin de coronariografa con la intencin de estudiar terse a control con tratamiento mdico adecuado.

106
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"
3. NEUMOLOGIA
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<
medibooksnica.260mb.net

... 3.1. BRONQUIECTASIAS

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las bronquiectasias se definen como dilataciones Entre las causas no infecciosas hay que conside-
anormales y permanentes de los bronquios. El diag- rar: inhalacin de gases txicos, aspergilosis bronco-
nstico suele realizarse como consecuencia de sus pulmonar alrgica (respuesta inmunitaria), altera-
complicaciones, es decir, de la infeccin crnica o re- ciones del cartlago, como traqueobroncomegalia
currente de las vas respiratorias dilatadas y de las (sndrome de Mounier-Khn) y sndrome de Wi-
secreciones acumuladas en ellas. Constituyen una lliams-Campbell (defecto congnito del cartlago
de las causas ms frecuentes de obstruccin de las bronquiaD, y fibrosis pulmonar por traccin del pa-
vas areas. Pueden ser focales o difusas, segn que rnquima pulmonar adyacente. Las bronquiectasias
afecten uno o varios lbulos pulmonares, respectiva- localizadas son secundarias a infecciones broncopul-
mente. monares o a la obstruccin bronquial. Las bron-
Morfolgicamente se clasifican en cilndricas, va- quiectasias difusas que afectan varios lbulos pul-
ricosas y saculares. En las cilndricas, los bronquios monares suelen deberse a defectos hereditarios o ad-
estn dilatados uniformemente y terminan en vas quiridos de los mecanismos de defensa que
respiratorias ms pequeas que estn obstruidas por normalmente protegen las vas respiratorias frente a
secreciones. En las varicosas, la dilatacin bronquial las infecciones o a la inflamacin.
tiene forma bullosa, irregular o en rosario. En las sa- Clnicamente deben sospecharse ante pacientes
culares o qusticas los bronquios terminan en fondos con tos crnica y expectoracin abundante y en los
de saco ciegos, no identificndose estructuras bron- que padecen infecciones recidivantes, sobre todo si
quiales distales a los sacos. se asocian a sinusitis u otitis media recurrente. Tam-
Las bronquiectasias son la consecuencia de la in- bin pueden producir hemoptisis, por hemorragia
flamacin y destruccin de los componentes estruc- de la mucosa friable o por sangrado de las arterias
turales de la pared bronquial. Las causas ms fre- bronquiales hipertrofiadas.
cuentes son infecciosa (tuberculosis), obstruccin
endobronquial (carcinoma pulmonar, carcinoide,
cuerpo extrao en nios o compresin extrnseca ~a TC-AR ha sustituido ala.bronGografa
por adenopatas) y alteracin de los mecanismos de comoJcnica idnea para detectaryclasifiqa(
defensa pulmonar (dficit de IgA, discinesia ciliar las bronquiectasias.
primaria [sndrome de Kartagenerl o fibrosis qustica).

109
110 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I Radiografa de trax I~-l


1
POSitiVO----l Negativo

Si ciruga Sospecha clnica

/
Alta "
Baja

,.------,~
Difusas Localizadas

~./St~~
~

Cfi cirug!p
BRONCOGRAFA
(opcional)
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Neumologa 111

,,

I
\

. I;

3 4

3.1-1. Radiografa posteroanterior de trax. Imgenes qusticas de pared fina, con pequea cantidad de l-
quido en su parte inferior. Bronquiectasias saculares o qusticas con retencin de secreciones.
-o
3.1-2. TC de trax. Bronquios dilatados con la pared engrosada, con orientacin horizontal hiliar. Bronquiec-
:J tasias cilndricas.
'"'"c:
-o
3.1-3. TC de trax. Mltiples imgenes qusticas de pared gruesa agrupadas al localizarse en un lbulo pul-
""
:J
-;::
monar atelectsico. Bronquiectasias qusticas.
'"
:J
:J
-
"- 3.1-4. TC de trax. Imgenes qusticas con pared gruesa y nivel hidroareo por la retencin de secreciones
en el lbulo inferior derecho; imgenes qusticas agrupadas junto al borde cardaco derecho por prdida de volu-
'""
-
:J
:J
. men segmentaria del lbulo medio. Bronquiectasias qusticas.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Ante la sospecha clnica de bronquiectasias hay con respecto al plano de corte. En los bronquios que
que realizar una radiografa de trax. En los casos se extienden paralelos, las paredes engrosadas se re-
de bronquiectasias qusticas o saculares, la radiogra- conocen como lneas paralelas, mientras que las vas
fa de trax muestra lesiones qusticas de 1-2 cm de areas orientadas perpendicularmente aparecen
dimetro, de pared fina, con mayor frecuencia en los como imgenes qusticas circulares de pared gruesa
lbulos inferiores. Pueden infectarse secundaria- adyacentes a las ramas de la arteria pulmonar.
mente, existiendo consolidacin alrededor. No es Cuando son focales, est indicada la realizacin
raro que la radiografa realizada en bipedestacin de una fibrobroncoscopia, que permite descartar
muestre pequeas cantidades de lquido en la parte obstruccin bronquial subyacente.
inferior de las cavidades. Las formas cilndricas y El tratamiento tiene por objeto controlar las com-
varicosas pueden detectarse al visualizar lneas pa- plicaciones infecciosas y obtener el drenaje adecua-
ralelas que representan las paredes bronquiales. do de las secreciones mediante antibiticos y fisiote-
Existe una forma central de lesiones qusticas rapia respiratoria.
mltiples, secundaria a la presencia de aspergilosis Cuando existe una zona localizada de bronquiec-
alrgica broncopulmonar, en la que, cuando los ta- tasias que es asiento de infecciones recurrentes o he-
pones de moco son expectorados, dichas lesiones se morragia est indicada la reseccin quirrgica de un
rellenan de aire y pueden ser reconocidas en la ra- segmento o un lbulo. Para descartar un proceso
diografa simple. ms generalizado, antes de la ciruga se debe reali-
Ante una radiografa de trax normal en un pa- zar una TC-AR.
ciente con sospecha de bronquiectasias, el mtodo de Las hemorragias bronquiales graves se pueden
imagen de eleccin es la TC-AR. Esta exploracin no controlar mediante la embolizacin de la arteria
es invasiva, proporciona una visin excelente de las bronquial sangrante.
vas respiratorias y es ms sensible que la broncogra- Cuando existen gran afectacin y destruccin
fa. La apariencia de las bronquiectasias en la TC va- pulmonares, el trasplante puede ser la nica posibi-
ra dependiendo de la orientacin de las vas areas lidad de supervivencia.

112
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3.2. TROMBOEMBOLIA

PLANTEAMIENTO CLNICO

La tromboembolia pulmonar (TEP) consiste en la gia pulmonar, la disnea aguda inexplicable y el cor
presencia dl~ mbolos en el territorio arterial pulmo- pulmonale agudo.
nar. La trombosis venosa profunda (TVP) y la conse- El infarto es el cuadro ms frecuente (50%): dolor
cuente embolizacin pulmonar afecta en ocasiones a torcico agudo, taquipnea, fiebre, hipoxemia e hipo-
individuos sanos; sin embargo, en pacientes hospita- capnia. Suele haber hemotrax.
lizados probablemente es la causa ms comn de en- La disnea aguda inexplicable cursa con taquicar-
fermedad pulmonar aguda y de muerte inesperada dia, taquipnea y ansiedad.
previsible. El cor pulmonale agudo se produce en el caso de
El 95% de los mbolos pulmonares se originan en embolia masiva y cursa con disnea aguda, dolor to-
las venas profundas proximales de los miembros in- rcico, insuficiencia respiratoria e insuficiencia ven-
feriores y el 5% restante en el corazn y otras venas. tricular derecha.
Se consideran factores de riesgo: historia previa de Los hallazgos electrocardiogrficos son inespec-
trombosis venosa, ciruga mayor (prosttica, gineco- ficos.
lgica y ortopdica), inmovilizacin prolongada, car- La gasometra arterial puede ser normal, aunque
diopatas y enfermedad pulmonar obstructiva crni- la existencia de una hipoxemia, sobre todo en pa-
ca, edemas paraneoplsicos, embarazo y puerperio, cientes jvenes sin antecedentes respiratorios, es su-
anticonceptivos orales, obesidad y edad avanzada. gestva de TEP.
El 50% de las TVP no tratadas producirn TEP,
siendo la mortalidad de la embolia pulmonar no tra-
tada del 18 al 30%. Con el tratamiento adecuado es La TEP puede producir la muerte, pero su
posible reducir la mortalidad hasta el 3%, por lo que tratamiento es altamente eficaz. Las tcnicas
es necesario realizar un correcto diagnstico. de imagen permiten confirmar el diagnstico
Desde el punto de vista clnico, la TEP puede pre- de TEP y seleccionar el tratamiento ms ade- -
sentarse corno tres sndromes clnicamente distintos cuado.
que a menudo se superponen: el infarto o hemorra-

113
114 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I Radiografa de trax I
.----Situacin clnica~---

Inestable con Estable


hipotensin
IANGIOGRAFA I
Presin en arteria pulmonar Positivo: Normal
/ ~ r-probabilidad ~
Aumentada Normal Alta Intermedia/baja

I FLEBOGRAFA I
j j j J7
Positivo
~
Negativo

Fibrinlisis J L Q"t o)
Neumologa 115
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3 4

g 3.2-1. Radiografa de trax. Opacidad triangular de base pleural en el lbulo inferior derecho Goroba de
Q
u
e
Hampton). Infarto pulmonar.
'"o"
.(; 3.2-2. Arteriografa pulmonar. Defecto de replecin en el tronco pulmonar derecho, con ausencia de vascu-
"O
" larizacin en los lbulos superior derecho y medio. Diagnstico de TEP.
o
:;
" 3.2-3. Gammagrafa de perfusin. Mltiples defectos de perfusin en un paciente con gammagrafa de ven-
"a.a tilacin normal (imagen no presentada). Alta probabilidad de TEP.
o
"
o
o 3.2-4. Flebografa. Defecto de replecin en la vena popltea.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Aunque la radiografa simple de trax tiene un con radiografa normal, o defectos concordantes de
inters muy limitado para el diagnstico de TEP, se VIO.. En estos pacientes hay que efectuar una flebo-
utiliza para excluir otros procesos que clnicamente grafa. Si el resultado es negativo, no es necesario el
pueden simularlo, as como para interpretar en for- tratamiento. Si el resultado es positivo, el paciente
ma adecuada las gammagrafas de ventilacin/per- debe ser tratado.
fusin pulmonar IQ). Las opacidades pulmona- Por ltimo, un resultado es de probabilidad inter-
res de base pleural (joroba de Hampton), la aligohe- media (entre el 20 y el 80% para TEP) cuando presen-
mia focal (signo de Westermark) y el agrandamiento ta un patrn no incluido en las categoras ya descri-
de la arteria pulmonar ipsolateral (signo de Fleisch- tas. En estos casos, utilizamos la pauta teraputica
ner) son hallazgos infrecuentes. descrita, pero si el resultado de la flebografa es nega-
Si el paciente est en una situacin clnica estable, tivo, deberemos realizar una angiografa pulmonar.
tras adoptar medidas de sostn (oxigenoterapia, Cuando el paciente est inestable debe ingresar
analgesia) realizare.m?s una gammagrafa de venti- en una UCI y realizarse una arteriografa urgente. El
lacin/perfusin (V/Q). En funcin de su resultado defecto de replecin y la amputacin de un vaso son
clasificamos la probabilidad de TEP en cuatro cate- los datos semiolgicos de la angiografa. En funcin
goras diagnsticas (basado en el estudio PIOPED de los hallazgos y de la situacin hemodinmica es-
[Prospective Investigation of Pulmonary Embolism tableceremos el tratamiento (fibrinolticos o incluso
Diagnosis]): estudio normal, y de alta, media y baja embolectorna mecnica dependiendo de la hiper-
probabilidad de TEP. tensin de la arteria pulmonar).
La gammagrafa de perfusin normal excluye la La arteriografa tambin debe ser la tcnica de
TEP. eleccin ante TEP recurrente a pesar del tratamiento
Un estudio de alta probabilidad (mayor del 80% con anticoagulantes, anticoagulacin contraindicada
para TEP) corresponde a alguno de los siguientes o indicacin de ciruga.
patrones: dos defectos de perfusin o ms con radio- Como alternativa podemos llegar al diagnstico
grafa de trax y estudio de ventilacin normal o de .con la angio-TC espiral, reservando entonces la an-
mayor tamao que las alteraciones concordantes en giografa para aquellos casos que requieran tambin
radiografa y gammagrafa de ventilacin; dos de- tratamiento. En la TC espiral, la pauta de inyeccin
fectos de perfusin moderados o ms y un gran de- del contraste es crtica y puede conducir a resultados
fecto de perfusin con ventilacin y radiografa nor- falsos positivos.
males, o cuatro defectos de perfusin moderados o El filtro de cava es un tratamiento profilctico in-
ms con ventilacin y radiografa normales. Hay dicado en la TEP recurrente en un paciente anticoa-
que realizar tratamiento anticoagulante. guIado, en caso de anticoagulacin contraindicada o
Un estudio de baja probabilidad (inferior al 20% complicada, en tromboflebitis sptica o embolias
para TEP) corresponde a uno de los siguientes pa- spticas que no responden al tratamiento en 24-48
trones: pequeos defectos de perfusin indepen- horas y en TEP masiva o moderada con escasa reser-
dientemente de su nmero, de la ventilacin o de la va cardiopulmonar para soportar un nuevo episodio
radiografa de trax; un nico defecto de perfusin de TEP.

116
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3.3. NDULO PULMONAR

PLANTEAMIENTO CLNICO

El ndulo pulmonar se define como una densidad res que probablemente carezcan de significacin cl-
radiolgica de forma redondeada u ovalada, menor nica. Sin embargo, en pacientes mayores de 50 aos,
de 3 cm de dimetro, rodeada de pulmn, excepto el 50% de los ndulos solitarios son malignos,
cuando contacta con la pleura, en cuyo caso se acep- correspondiendo en su mayor parte a tumores pri-
ta que al menos 2/3 de su circunferencia estn ro- mitivos pulmonares. En los pacientes menores de
deados de pulmn. 35 aos y no fumadores, e11 % de ellos son malignos,
Las causas ms frecuentes son: granuloma (50- y la mayora de los ndulos corresponden a granu-
60%), carcinoma broncognico 00-30%), metstasis lomas.
solitaria (3-10%), hamartoma (5-10%) y adenoma
(0,5-2%). Otras causas ms raras son: carcinoma
broncoalveolar, metstasis, fstula arteriovenosa, he- La deteccin de un ndulo pulmonar siem-
matoma pulmonar, infarto y absceso. pre se origina por una tcnica de imagen. La
Los ndulos solitarios constituyen un hallazgo valoracin de este' ndulo mediante diversas
frecuente en pacientes asintomticos. Con la Te, y exploraciones es fundamental para descartar
especialmente con la TC espiral, es cada vez ms fre- malignidad.
cuente la deteccin de pequeos ndulos pulmona-

117
118 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografas de trax previas

Ausencia de crecimiento en 2 aos Crecimiento


Falta de radiografias
!
Neoplasia conocida
/' ~
----NO S

l
TC-AR I(
r
No
hallazgo
congruente 1
S

1
Calcio
1
Probablemente
1
Indeterminado
Grasa benigno
/ ~
1 1 Central Perifrico

0Sitrolls5>~ E'0
BRONCOSCOPIA PAAF

C~rug~a/Tto.
Neumologa 1 9

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3 4

3.3-1. TC de trax. Ndulo pulmonar totalmente calcificado, lo que constituye un criterio de benignidad. Gra-
nuloma.

3.3-2. TC de trax. Ndulo pulmonar de contornos bien definidos y densidad homognea. Se considera
como ndulo indeterminado, pues no tiene indicadores de benignidad ni de malignidad. Carcinoma pulmonar.

3.3-3. TC de trax. Ndulo pulmonar de contornos espiculados que sugieren malignidad. Carcinoma de pul-
mn.

3.3-4. TC de trax. Ndulo pulmonar en hemitrax izquierdo con pequea calcificacin y reas hipodensas
por presencia de grasa. Hamartoma pulmonar. (Cedido por el Dr. T. Franquet, Hospital de Sant Pau, Barcelona.)
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Tras visualizar en una radiografa simple de t- Son indicadores de malignidad: el tamao mayor
rax una imagen de ndulo pulmonar, hay que des- de 3 cm, los contornos espiculados o umbilicados, la
cartar que se trate de una imagen esprea secunda- densidad heterognea, la visualizacin de un vaso
ria a artefactos (botn), sombra del pezn, lesiones que se dirige al ndulo, la presencia de broncograma
cutneas o subcutneas (verrugas, neurofibromas y areo (consolidacin pulmonar por infiltracin tu-
lipomas) y lesiones pleurales (derrame localizado o moral) y la calcificacin excntrica, amorfa o punti-
masa pleural). forme.
La valoracin del tamao, morfologa, densidad y La calcificacin en las lesiones malignas es poco
crecimiento del ndulo es fundamental para su ca- frecuente (6-16%). La presencia de calcio intralesio-
racterizacin. Aunque la radiografa simple es una nal no es sinnimo de benignidad.
tcnica sencilla, barata y que con frecuencia muestra La captacin de contraste por parte del ndulo
con mucha claridad las caractersticas del ndulo, en sugiere malignidad.
muchos casos hay que realizar una TC para obtener Los ndulos que no tienen indicadores de benig-
informacin con respecto a su densidad o a la posi- nidad ni de malignidad se consideran indetermina-
ble existencia de otros pequeos ndulos inadverti- dos y exigen estudio anatomopatolgico.
dos en la placa simple. Se puede obtener una muestra del ndulo por
Son indicadores de benignidad: la ausenci~ de cre- puncin-biopsia aspirativa o broncoscopia.
cimiento en 2 aos (al compctrar con radiografas En un paciente con una neoplasia conocida, la
previas), la presencia de grasa (hallazgo tpico del aparicin de un ndulo pulmonar solitario sugiere
hamartoma pulmonar) y la calcificacin (total, cen- que se trata de una metstasis, aunque tambin
tral o laminada). puede no guardar relacin con el tumor inicial. El
Los contornos bien definidos no constituyen un estudio con TC estara indicado por su mayor sen-
criterio de benignidad. Los ndulos pulmonares so- sibilidad para detectar otros ndulos de menor ta-
litarios menores de 1,5 cm y de bordes bien defini- mao, no visualizados con la radiografa simple,
dos sern probablemente benignos en razn de su . y para detectar adenopatas hiliares o mediastni-
tamao, pero exigirn un seguimiento. caso

120
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3.4. MASA MEDIASTNICA

PLANTEAMIENTO CLNICO

El mediastino puede definirse como el espacio ex- nea imaginaria que pasa 1 cm por detrs del margen
trapleural que existe entre ambos pulmones. Est li- anterior de las vrtebras dorsales.
mitado por la pleura parietal que lo separa de la su- Los tumores son la patologa ms frecuente del
perficie pulmonar. Sus lmites son: anterior, el ester- mediastino. El 50% de ellos son asintomticos y, de
nn; posterior, las vrtebras dorsales; superior, la stos, el 90% es benigno.
primera costilla y la primera vrtebra dorsal, e infe- Los sntomas suelen deberse a invasin o compre-
rior, el diafragma. sin de los rganos adyacentes: disnea, tos, infeccio-
Radiolgicamente se divide en tres comparti- nes de repeticin, disfagia o dolor torcico. Otras
mientos: anterior, medio y posterior. formas son: sndrome de la vena cava superior, ron-
El mediastino anterior contiene: timo, extensin quera por parlisis del nervio frnico y compresin
subesternal del tiroides y paratiroides, arco artico y medular. El 50% de las masas mediastnicas sinto-
ramas principales, venas innominadas y ganglios mticas son malignas. Es tpica algunas veces su
linfticos; se encuentra separado del mediastino me- asociacin a sndromes generales: miastenia grave y
dio por una lnea imaginaria que pasa por detrs del aplasia pura de clulas rojas con timoma y gineco-
corazn y por delante de la trquea. mastia con tumor de clulas germinales.
El mediastino medio contiene: corazn, pericar-
dio, trquea, bronquios principales, hilio pulmonar
y ganglios linfticos. Las tcnicas de imagen utilizadas para es-
El mediastino posterior contiene: esfago, aorta tudiar el mediastino son la radiografa conven-
descendente, vena cigos y ganglios linfticos; se en- cional de trax, la Te y la RM.
cuentra separado del mediastino medio por una l-
122 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa de trax
TC
~ t ~ ~
Grasa Adenopatas Vasos Tumor
~
Clnica !
congruente 1 algoritmo
~ 3.4b
T / RM
S~_(O_p~CiOnal)

0~~ PAAF

Radiografa de trax
TC
I
Grasa
~ t
Adenopatas Quiste Vasos
~ ~ ~
Tumor
I ! ! 1 ....---------.-1- - - 1
Paracardaco Otros
v. algoritmo
3.4a
Paravertebral
supenor
1
!
~
ESOFAGOGRAM

L.....-_ _- - . @rug0 +-------1


Neumologa 123

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3 4

3.4-1. TC de trax con contraste intravenoso. Aneurisma sacular del cayado artico que simulaba una
masa en la radiografa de trax.

3.4-2. TC de trax con contraste intravenoso. Masa mediastnica anterior de gran tamao, slida y de
densidad heterognea, con un rea central hipodensa que representa necrosis. Linfoma.

3.4-3. RM de trax. Plano axial, imagen potenciada en T1 con sincronismo cardaco. Masa mediastnica
posterior izquierda de contornos bien definidos e hiperintensa. Quiste broncognico.

~ 3.4-4. RM de trax. Plano axial, imagen STIR. Masa mediastnica posterior con extensin al interior del ca-
JJ nal espinal e invasin de la pared. Neuroblastoma.
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sro
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3
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En la radiografa de trax una masa mediastnica intravenoso. Con la RM podemos visualizar los va-
deforma el contorno del mediastino. Por la interfase sos sin necesidad de utilizar contraste intravenoso.
con la pleura tiene bordes ntidos y bien definidos. Los quistes aparecen como masas bien delimita-
La afectacin de la columna, las costillas adyacentes das, hipodensas con valor de atenuacin prxima al
o el esternn indica que la masa es extrapleural y, agua, aunque muy variable segn su contenido. La
por tanto, mediastnica. La bilateralidad de una RM permite identificar lesiones qusticas que no
masa excluye una localizacin pulmonar. Un signo tengan coeficiente de atenuacin qustico en la Te.
radiolgico de masa mediastnica anterior es el del El quiste tmico se localiza en el mediastino anterior;
hilio tapado: la arteria pulmonar se ve ms de 1 cm hay que hacer el diagnstico diferencial con masas
por dentro de lo que parece el borde cardaco. en esta localizacin que tienen reas qusticas: timo-
Ante el hallazgo o sospecha de masa-ensancha- ma y teratoma qustico. El quiste pericrdico se loca-
miento mediastnico en la radiografa de trax hay liza en el 70% de los casos en el ngulo cardiofrnico
que realizar una Te. Mediante esta exploracin se derecho. El quiste broncognico se halla en la proxi-
puede determinar numricamente la densidad de midad de la trquea o de los bronquios principales,
las lesiones: es posible definir si una lesin contiene aunque raras veces comunica con la va area. En la
grasa o lquido o es slida. RM puede mostrar una hiperseal en TI debido a su
Las lesiones mediastnicas grasas se descubren alto contenido proteico. Los quistes neuroentricos
frecuentemente de forma accidental. La lipomatosis se asocian frecuentemente a alteraciones de la co-
mediastnica puede verse en obesos, en la enferme- lumna cervical o dorsal (hemivrtebra, vrtebra en
dad de Cushing o en tratamientos prolongados con mariposa); suelen diagnosticarse en la infancia por-
corticoides. Los lipomas constituyen el 2% de las que causan sntomas por compresin. El tratamiento
masas mediastnicas. La localizacin ms frecuente es la extirpacin quirrgica, que se realiza depen-
es en el ngulo cardiofrnico derecho. Tambin pue- diendo del tamao y de la sintomatologa.
de haber grasa por herniacin del epipln en el trax Los tumores se visualizan como masas slidas de
por un defecto congnito del diafragma. densidad homognea, heterognea y bordes bien o
Las adenopatas son la causa ms frecuente de mal definidos o dependiendo de la naturaleza y la
masa en el mediastino medio. Se visualizan como malignidad de la lesin.
masas slidas, mltiples y redondeadas. Pueden ser Los tumores que se localizan en el mediastino an-
secundarias a: terior son el timoma, los tumores de clulas germi-
nales , el bocio intratorcico y ellinfoma.
1. Linfoma: el mediastino se afecta en el 15-50% El timoma es un tumor histolgicamente benigno
de los pacientes con linfoma perifrico, siendo ms aunque puede tener un comportamiento invasivo.
frecuente la enfermedad de Hodgkin. Suele afectar a individuos mayores de 40 aos. El 30-
2. Infiltracin metastsica: en mayor frecuencia 60% de estos pacientes tiene miastenia grave.
se produce por carcinoma pulmonar; el desarrollo De los tumores de clulas germinales el teratoma
de una masa mediastnica en un paciente neoplsi- es el ms frecuente. Suele ser qustico unilocular o
co de cualquier localizacin sugiere lesin metast- multilocular, con calcificaciones y nivel lquido o
sica. grasa.
3. Inflamatorias: tuberculosis, mononucleosis in- El bocio intratorcico es la extensin intratorcica
fecciosa, sarcoidosis (adenopatas hiliares y medias- de un bocio cervical, generalmente multinodular.
tnicas bilaterales y simtricas en un paciente asinto- Hay que explorar con cuidado para demostrar la
mtico). continuidad entre ambas reas de parnquima glan-
4. Neumoconiosis. dular.
5. Enfermedad de Castleman: hiperplasia ganglio- Los tumores neurognicos constituyen el 20-40%
nar gigante; es benigna y se da en personas jvenes de los tumores mediastnicos; se localizan en el me-
frecuentemente asintomticas. diastino posterior (paravertebral), siendo benignos
el 70-80% de ellos. Pueden originarse en los nervios
El aumento de tamao de los grandes vasos es perifricos, como el schwamoma y el neurofibroma,
una causa frecuente de hallazgo radiolgico que si- o en los ganglios autnomos, como el ganglioneuro-
mula una masa mediastnica. Se debe excluir la pre- ma-neuroblastoma (maligno, afecta a nios menores
sencia de un aneurisma mediante TC con contraste de 5 aos). Hay que realizar un estudio con RM para

124
Neumologa 125

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evaluar la relacin de la masa con el conducto y la La mayora de las lesiones tumorales media tni-
mdula espinales. Las tumoraciones localizadas en cas tienen que ser resecadas, incluso cuando son be-
el ngulo cardiofrnico deben estudiarse con RM nignas, excepto ellinfoma, el carcinoma micro tico
para valorar la invasin del pericardio, ya que pue- y el timoma invasivo, que no son tributarios de ciru-
de determinar la irresecabilidad de un tumor. ga.
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<
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,
4. TRAUMATOLOGIA
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"o

<
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PLANTEAMIENTO CLNICO

El dolor lumbar es un motivo muy frecuente de La mayora de las causas menos frecuentes de do-
consulta clnica, estimndose que hasta el 80% de las lor lumbar cursan con otros sntomas, por lo que hay
personas presentarn dolor raqudeo en algn mo- que ser especialmente cuidadoso cuando el cuadro
mento de su vida. no sea tpico o la historia clnica y la exploracin
La lumbalgia, como la cefalea, es un sntoma, no aporten datos adicionales. Cuando hay afectacin
una enfermedad, y nicamente significa dolor lum- radicular, la raz afectada con mayor frecuencia es la
bar. En la mayora de las ocasiones se trata de episo- L5. La afectacin de las restantes races lumbares
dios transitorios que no amenazan la calidad de vida que inervan la cara anterior del muslo es ms rara y
del paciente ni se relacionan con lesiones estructura- de ellas la que casi siempre est afecta es la L4.
les importantes.
Las causas ms frecuentes de dolor lumbar son la
hernia discal y la espondiloartrosis, aunque tambin
existen otras muchas, entre las cuales se incluyen
procesos neoplsicos (metstasis, mieloma o tumor
primario), infecciones, procesos inflamatorios, meta-
blicos (osteoporosis, hiperparatiroidismo o enfer-
medad de Paget) y afectaciones abdominales o pl-
vicas. La fibrosis epidural y la herniacin discal re-
currente son las causas ms frecuentes de lumbalgia
tras ciruga de columna lumbar.

129
130 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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IRadiografa

simple 1------.;....--1
1
Lesin focal Normal Degeneracin discal
Pinzamiento discal stefitos

V.
1
algoritmo
3.5
Traumatologa 131
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.g 3
Q;
"O
c:
::>

'"c:
Q>

-o
'o 4.1-1. RM de columna lumbar. Plano sagital, imagen potenciada en T2. Prdida de altura y de intensidad
o'" de seal del disco intervertebral L5-S1, con salida de ste al conducto espinal. Hernia discal no contenida.
,!O!
:;
'"
c:
'; 4.1-2. Te de columna lumbar. Lnea de fractura en ambas porciones interarticulares. Espondillisis.
~
'i5.
o

o 4.1-3. RM de columna lumbar. Plano sagital, imagen potenciada en T1. Lnea de fractura en la porcin inter-
'0
u. articular de L5. Espondillisis.
<i
ui
z' 4.1-4. RM de columna lumbar con contraste. Plano transverso, imagen potenciada en T1. Ocupacin del
oCfJ
CfJ

espacio epidural anterior por tejido que capta contraste. Fibrosis posquirrgica.
:;;
@
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple puede aportar informacin tebrales, la morfologa del disco intervertebral y el
anatmica y funcional sobre la estabilidad de las es- cono medular y las races nerviosas.
tructuras (estudios dinmicos). Los cambios artrsi- El disco. presenta una morfologa paralela a los
cos discales y articulares posteriores son tan frecuen- platillos vertebrales, de concavidad posterior. La
tes en la poblacin general sin dolor lumbar que su proyeccin del disco ms all de estos lmites, espe-
presencia no indica que sean necesariamente el ori- cialmente cuando se asocia a una prdida de la con-
gen del dolor. cavidad posterior con aplanamiento o redondea-
La TC proporciona imgenes axiales de las es- miento discal, es secundaria a protrusin difusa dis-
tructuras seas y partes blandas, incluidos el disco y cal. Si existe una proyeccin focal de la estructura
la zona extratecal de la raz nerviosa. La parte intra- discal, nos encontraremos ante una protrusin focal
dural de la raz nerviosa, que con frecuencia est in- cuando la base sea mucho mayor que la altura, y
volucrada, se valora por la presencia de signos se- ante una hernia si la base y la altura son similares.
cundarios, como la obliteracin de la grasa epidural La hernia puede estar extruida cuando la base es pe-
y la indentacin del saco dural. Sin embargo, la TC quea, y secuestrada cuando pierde la conexin con
est limitada al plano transversal y no visualiza co- el disco. La RM aporta informacin adicional sobre
rrectamente las estructuras raquimedulares. el estado de hidratacin del disco, asociado a la de-
La RM permite demostrar tanto la anatoma nor- generacin. Los discos degenerados pierden intensi-
mal como los procesos degenerativos en los dos pla- dad de seal en imgenes T2.
nos principales, el sagital y el transversal. En los casos de lumbalgia tras intervencin de la
Tanto con la TC como con la RM deben valorarse columna lumbar, la RM con contraste es la tcnica
los elementos articulares posteriores, la porcin inte- de imagen de eleccin ya que permite la diferencia-
rarticular, el volumen del saco dural, los recesos la- cin entre hernia discal recurrente (avascular) y fi-
terales, los agujeros de conjuncin, los cuerpos ver- brosis epidural inflamatoria (de captacin precoz).

132
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4.2. CERVICOBRAQUIALGIA

PLANTEAMIENTO CLNICO

La cervicobraquialgia comprende un conjunto de Ante la presencia de cualquier traumatismo de la


trastornos neuromusculares agudos y crnicos que columna cervical debe sospecharse la existencia de
afectan la regin cervical, la distribucin de las ra- una fractura vertebral, ya que su diagnstico influye
ces nerviosas o ambas. de manera decisiva en el pronstico funcional del
Es la primera causa de invalidez permanente en enfermo.
nuestro medio. Las lesiones seas focales por regla general suelen
El dolor puede desencadenarse por procesos irri- ser un hallazgo casual, aunque tambin pueden sos-
tativos, inflamatorios, infecciosos, traumticos y neo- pecharse por la clnica. La espondilodiscitis es poco
plsicos. Las causas ms frecuentes de dolor cervical frecuente en esta localizacin.
son la tensin psicgena muscular, los traumatismos Para que una estenosis del conducto se manifieste
y la artrosis. clnicamente debe existir una discordancia entre el
El dolor puede estar localizado en el cuello o irra- conducto espinal y el saco dural con los elementos
diarse siguiendo las races nerviosas. Junto con el do- nerviosos. La estenosis del conducto puede ser cen-
lor pueden aparecer espasmos musculares, entume- tral o del receso lateral foraminal. Las causas pueden
cimiento, parestesias, debilidad y atrofia muscular. ser congnitas o adquiridas, y entre ellas la ms fre-
El diagnstico se basa en la historia clnica y la ex- cuente es la degenerativa.
ploracin fsica, y se complementa con el estudio de
la imagen. ste est indicado sobre todo para el
diagnstico de hernia discal, mielopata, lesin sea
focal, sospecha de fractura y estenosis del conducto. Las tcnicas de imagen contribuyen a reali-
La hernia discal es ms frecuente en la columna zar el diagnstico diferencial entre las diversas
lumbar (90%). En la columna cervical su incidencia causas de cervicobraquialgia.
es del 60% en C6-C7 y del 20-30% en CS-C6.

33
134 Algoritmos en diagnstico por la imagen

r-i
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Radiografa simple ~
ormal Anormal

11
Sospecha de
!
Lesin
1--1--
Sospecha Espondilodiscitis Estenosis
hemia/mielopata sea de fractura canal
Traumatologa 35
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'0
"u 4.2-1. RM de columna cervical. Plano sagital, imagen potenciada en T2. Signos degenerativos en la colum-
'"
N
na cervical, con disminucin de la altura de los espacios discales y cambios morfolgicos en los cuerpos verte-
~ brales. Hernias discales en C3-C4, C4-C5, C5-C6 y C6-C? Estenosis de conducto.
'"
c:
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O 4.2-2. Te ~e columna cervical. Ventana de hueso. Fractura del pedculo y lmina izquierda.
"
O
i5
U-
4.2-3. RM de columna cervical. Plano sagital, imagen potenciada en T1, con contraste. Espondilodiscitis tu-
en berculosa con destruccin y captacin vertebral en C4-C5. Meningitis de la cisterna suprapontina.
z
O
en
en 4.2-4. RM de columna cervical. Plano sagital, imagen potenciada en T2. Cambios degenerativos cervicales
<l:
::;;
@ con fusin posquirrgica de C3 y C4. Estenosis marcada del conducto con compresin medular y mielomala 'a.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

El examen radiogrfico de la columna cervical cervical. Con la TC se aprecian con mayor fiabilidad
debe incluir radiografas anteroposterior, lateral y el nivel de la lesin, la afectacin de los elementos
oblicuas. Dependiendo de la historia clnica y del seos del conducto raqudeo, la posible existencia de
examen fsico se puede realizar un estudio dinmi- esquirlas seas en su interior, as como la existencia
co (extensin y flexin). de lesiones de partes blandas. Si se sospecha avul-
Si la radiografa simple es normal y se sospecha sin de una raz nerviosa, la RM puede confirmar el
una hernia y / o una mielopata, el estudio de imagen diagnstico.
debe completarse con una RM. La mielografa y la En la espondilodiscitis, la radiografa simple pue-
mielo-TC poseen una fiabilidad diagnstica seme- de ser normal en los primeros 8-10 das. La gamma-
jante a la RM, pero desde la aparicin de esta ltima grafa sea es sensible, pero poco especfica ya que
tcnica se la prefiere dado que es incruenta y ofrece la acumulacin del trazador puede ser imposible de
imgenes multiplanares, visualizndose mejor los diferenciar de la que ocurre en los tumores y fractu-
fragmentos discales y la patologa intramedular. ras. La tcnica ms eficaz para su deteccin es la
Al sospechar una fractura de la columna cervical RM. Mediante sta se visualiza la hiperintensidad
se iniciar el estudio con sumo cuidado mediante ra- en T2 del espacio discal, captacin de contraste en
diografa simple de perfil con rayo horizontal para TI, erosin de platillos vertebrales y formacin de
no movilizar al paciente. Si esta exploracin es nor- abscesos epidurales.
mal, se continuar el examen con las restantes pro- Cuando por la clnica y la radiografa simple se
yecciones simples, incluyendo estudios dinmicos sospecha una estenosis del conducto, est indicada
de flexoextensin. Es imprescindible visualizar los 7 la realizacin de una TC/RM. En la TC el criterio de
cuerpos vertebrales cervicales. Para ello puede ser mayor utilidad para diagnosticar una estenosis es la
necesario bajar los hombros. obliteracin de la grasa epidural y el aplanamiento
Si la radiografa simple no es diagnstica, existe del saco dural. La RM permite, adems, obtener
un dficit neurolgico o se sospecha una fractura, imgenes mielogrficas del saco dural y emergen-
est indicada la realizacin de una TC de columna cias radiculares.

136
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4.3: MASA DE PARTES BLANDAS

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las masas de partes blandas son tumores que se y sarcomas no clasificados (12%). Entre los benignos
originan en los tejidos extrasquelticos de origen se incluyen: lipoma (16%), histiocitoma fibroso
mesenquimal, excluyendo los que tienen su origen (13%), fascitis nodular (11 %), hemangioma (8%), fi-
en las clulas sanguneas, el sistema reticuloendote- bromatosis (7%), neurofibroma (5%) y schwannoma
lial, la gla y los tejidos de soporte viscerales. (5%).
Las partes blandas estn formadas por msculos Los pacientes con tumores de partes blandas sue-
voluntarios, grasa, tejido fibroso y vasos nutrientes. len presentarse con hallazgos clnicos inespecficos,
Se incluyen los tumores de origen neuroectodrmi- como inflamacin de partes blandas, masa palpable,
co, de los nervios autnomos y perifricos, porque dolor espontneo y dolor a la palpacin. Cuando los
presentan caractersticas anatmicas y localizacin hallazgos clnicos son equvocos, las tcnicas de ima-
topogrfica comn, pueden mostrar una apariencia gen ayudarn a diagnosticar una lesin o identifica-
histolgica similar y plantean el mismo abordaje te- rn una supuesta masa como tejido normal. Tras rea-
raputico. Tambin se incluyen lesiones no neoplsi- lizar el diagnstico, tambin contribuyen a la estadi-
cas, como infecciones, hematomas y lesiones reacti- ficacin de la lesin.
vas que se presentan como tumoraciones de partes
blandas.
Es importante conocer la prevalencia del tumor
segn la edad del paciente y la localizacin de la le- Los objetivos de las tcnicas de imagen
sin. La mayora de los tumores malignos pueden son: detectar la lesin sospechada, establecer
clasificarse en ocho categoras: histiocitoma fibroso un diagnstico o, con mayor frecuencia, formu-
maligno (24%), liposarcoma (14%), leiomiosarcoma lar un diagnstico diferencial apropiado, y rea-
(6%), schwannoma (6%), dermatofibroma protube- lizar una estadificacin fiable de la lesin.
rante (6%), sarcoma sinovial (5%), fibrosarcoma (5%)

137
138 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple
;

ECOGRAFIA

Lesin sea

No diagnstico
1
Diagnstico

1 1
v. algoritmo
4.5
No diagnstico
r- 1RM1
1
Diagnstico
y/o maligno

1 Ybe[
Traumatologa 39
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e 4.3-1. RM de ambos muslos. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Tumoracin que engloba el tercio
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'
:s distal de la difisis femoral, desplazando el msculo vasto interno. Intensidad de seal homognea, hiperintensa,
.~ con cpsula y no infiltrante. Lipoma profundo parosta!.
'e"
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ro 4.3-2. RM del muslo derecho. Plano axial, imagen potenciada en T1. Masa de partes blandas de localiza-
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O
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cin medial y posterior al fmur, con zonas hemorrgicas. Rabdomiosarcoma.
O
15
LL
<! 4.3-3. RM del fmur. Plano sagital, imagen potenciada en T1 con contraste intravenoso. Masa heterognea
en de localizacin posterior con captacin intensa y precoz de contraste. Liposarcoma.
zO
Ul
Ul

::;;
4.3-4. RM de pelvis. Plano axial, imagen potenciada en T2. Tumoracin de partes blandas extramuscula .
@ de intensidad homognea y mrgenes bien definidos. Histiocitoma fibroso maligno.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La evaluacin inicial de cualquier masa de partes La RM puede ayudar a caracterizar algunas lesio-
blandas se realiza con la radiografa simple ya que nes (presencia de grasa, sangre, vasos y variantes
sta, por s sola, puede diagnosticar algunas lesiones anatmicas).
que simulan una masa de partes blandas, como el Algunas de las lesiones benignas que pueden
callo exuberante tras traumatismo y la exostosis diagnosticarse correctamente con RM son lipomas,
sea. En otras ocasiones se aprecian calcificaciones hemangiomas, malformaciones arteriovenosas, quis-
en los tejidos que pueden sugerir un diagnstico, tes periarticulares, ganglin, hematomas, abscesos y
como flebolitos de hemangiomas o miositis osifican- sinovitis vellonodular pigmentada.
te. Adems, una masa de partes blandas puede ser la La RM no tiene capacidad para distinguir benig-
manifestacin de un tumor seo primitivo (como el nidad de malignidad, exceptuando los casos concre-
sarcoma de Ewing) o un proceso inflamatorio (osteo- tos sealados con anterioridad. Por eso, la mayora
mielitis con absceso). de las masas requerirn biopsia para determinar su
La ecografa puede utilizarse tambin en la eva- origen y naturaleza.
luacin inicial de una masa para identificar la lesin, La RM con contraste permite identificar mejor la
caracterizarla (qustica o slida) y determinar su ta- lesin, delimitar sus bordes y sealar aquellas zonas
mao. Puede ser diagnstica junto a la radiografa en las que la biopsia puede ser positiva (zonas no
simple en caso de variantes anatmicas, quistes arti- necrticas ni fibrticas). Las reas ms malignas sue-
culares, quistes sinoviales, hematomas y hernias len presentar mayor vascularizacin.
musculares. La TC puede complementar a la RM en casos selec-
La RM es la tcnica de eleccin para la evalua- cionados, para demostrar calcificaciones u osificacin
cin de lesiones de partes blandas debido a su ma- de masas de partes blandas, y debe ser la tcnica de
yor resolucin de contraste y capacidad multipla- eleccin para la evaluacin de metstasis pulmonares.
nar. La RM ha demostrado ser superior a la TC La arteriografa ha disminuido mucho sus aplica-
para delimitar la extensin de la lesin y su rela-:- ciones y sus hallazgos no son especficos. Puede ser
cin con estructuras seas y neurovasculares. Las til antes de la ciruga para identificar la anatoma o
limitaciones de la RM son la baja capacidad para variantes, en malformaciones arteriovenosas para su
demostrar la presencia de gas y pequeas calcifica- diagnstico y tratamiento (embolizacin) y en qui-
ciones. mioterapia intraarteria1.

140
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4.4. NECROSIS AVASCULAR

PLANTEAMIENTO CLNICO

La necrosis avascular, tambin denominada osteo- hes), aunque tambin puede producirse por la utili-
necrosis, necrosis isqumica o necrosis asptica, es la zacin de corticoides o ser secundaria a enfermeda-
desvitalizacin del hueso subcondral como conse- des sistmicas (anemia de clulas falciformes, alco-
cuencia de la interrupcin del aporte sanguneo. Por holismo, colagenosis o enfermedades por depsito).
convencin, cuando la necrosis acontece en la regin
metafisaria o diafisaria se designa infarto seo, y se
reserva el trmino de necrosis avascular cuando
ocurre en la epfisis. Las tcnicas de imagen permitenrealizar un
Las localizaciones ms frecuentes son la cabeza diagnstico precoz de esta entidad y tambin
del fmur, el escafoides y el calcneo. delimitar su extensin, lo que determinar el
La causa ms comn de necrosis avascular es la pronstico. En funcin de ste, variar la acti-
traumtica. Su incidencia es proporcional al grado tud teraputica, que puede oscilar desde el
de desplazamiento de la fractura o al retraso en la simple reposo hasta la descompresin por tre-
reduccin de las luxaciones. La osteonecrosis no panacin o la sustitucin por una prtesis.
traumtica suele ser idioptica (enfermedad de Pert-

141
142 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple

Negativo
!
[][]
ANGIOGAMMAGRAFA

Positivo Negativo

1
8..---------'
Traumatologa 143
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4.4-1. Radiografa simple de ambas caderas. Lesin ltica con borde escleroso de contornos irregulares,
en contacto con la superficie articular. Necrosis avascular de ambas caderas.

4.4-2. Te de cabeza femoral. Lesin ltica con borde escleroso de contornos irregulares, en contacto con la
superficie articular. Necrosis avascular de cadera.

4.4-3. Gammagrafa sea. Proyeccin posterior de la pelvis. Defecto de perfusin (rea "fra,,) en la cabeza
femoral izquierda. Necrosis avascular de cadera.
ro
g.
g
4.4-4. RM de fm~r. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Hipointensidad de seal de la mdula sea
~ que se extiende desde la cabeza hasta el cuello femoral, con lmites mal definidos. Edema de la mdula sea de
< la cabeza femoral derecha.
ui
z
o(f)
(f)
<l:
::;;

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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En la radiografa simple, los cambios aparecen Mediante la angiogarnmagrafa se observa una


tardamente y, cuando lo hacen, indican la existencia zona hipocaptante (<<fra) desde los momentos ini-
de necrosis establecida. En funcin de los cambios ciales de la enfermedad. Esta zona traduce la exis-
observados se ha establecido una clasificacin (Arlet tencia de un rea necrtica. A medida que se produ-
. Ficat) para la estadificacin de la osteonecrosis. ce la revascularizacin del tejido isqumico, y por lo
tanto la reparacin sea, aparece una banda de hi-
Estadio 1: hay signos y sntomas (dolor o limita- percaptacin (<<caliente) que acaba englobando el
cin de movimientos) y las radiografias son norma- rea fra.
les o presentan cambios mnimos, como adelgaza- La sensibilidad de la exploracin guarda relacin
miento cortical o ligera osteopenia. con el tamao del rea necrtica. As, cuando sta es
Estadio II: se observan reas focales o difusas de reducida, puede pasar inadvertida incluso utilizan-
esclerosis y otras osteoporticas con reas qusticas. do tcnicas de aumento (colimador pin-hole). La po-
Estadio III: colapso de la cabeza femoral con man- sibilidad de utilizar la tcnica de SPECT ha mejora-
tenimiento del espacio articular. Puede verse una do las cifras de sensibilidad, situndolas en torno al
fractura del hueso subcondral sin colapso cortical vi- 90%.
sible (signo de la media luna); este signo representa Los falsos positivos se han descrito en casos de ar-
un estadio intermedio entre el 11 y el III. tritis sptica o sinovitis txica, ambas en sus estadios
Estadio IV: hay un colapso marcado de la cabeza iniciales cuando estas entidades pueden producir
femoral con prdida del espacio articular, lo que in- una reduccin del flujo como consecuencia del au-
dica el desarrollo de enfermedad degenerativa arti- mento de la presin intracapsular de la articulacin.
cular. . La RM permite diferenciar la necrosis ya estable-
cida de la fase inicial del edema de la mdula sea.
Cuando en la radiografa simple se ponen de ma- Esta informacin es de gran utilidad ya que nos per-
nifiesto signos avanzados (l1I-IV) hay que realizar. mite realizar un tratamiento descompresivo para
una Te. Mediante esta exploracin es posible valo- evitar la progresin a la necrosis.
rar con ms precisin la extensin del proceso, as En la fase de edema se objetiva una hipointensi-
como el grado de alteracin de la arquitectura sea. dad de seal en T1 e hiperintensidad en T2, de bor-
Con esta informacin se puede instaurar el trata- des imprecisos y con extensin al cuello femoral.
miento ms oportuno. La radiografa simple es la En la fase de necrosis se visualiza una lnea o ani-
tcnica ideal para el seguimiento de la enfermedad. llo hipointenso bien definido tanto en secuencias en
En los estadios iniciales la radiografa simple es TI como en T2, en la porcin anterasuperior de la
negativa, por lo que hay que realizar una angiogam- cabeza femoral, limitado medialmente por otro ani-
magrafa sea en tres fases o una RM. Ambas tcni- llo hiperintenso en T2. La RM tambin permite apre-
cas son muy sensibles y especficas, aunque los re- ciar los cambios morfolgicos de estos estadios ms
sultados son superiores con la RM. avanzados.

144
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PLANTEAMIENTO CLNICO

Las lesiones solitarias seas son un hallazgo rela- Como norma general cabe sospechar que se trata
tivamente frecuente. En ocasiones se trata de un des- de una lesin de baja agresividad si est bien defini-
cubrimiento casual tras la realizacin de una radio- da, sin rea de transicin con el hueso sano que, en
grafa por otras causas y, en otros casos, tras un estu- caso de acompaarse de reaccin por parte del hueso,
dio llevado a cabo por una historia clnica y un siempre es bien organizada (engrosamiento de la cor-
examen fsico que sugieren la lesin sea (dolor o tical, ligera expansin o anillo de esclerosis). En este
masa de partes blandas). grupo de lesiones se incluyen los osteomas osteoides,
Las causas de estas lesiones pueden ser mltiples: encondromas, osteocondromas y lipomas. Sin embar-
neoplsica (primaria o secundaria), inflamatoria, go, existen algunas lesiones benignas que no presen-
traumtica, vascular, metablica o congnita. tan estas caratersticas, porque el concepto de benig-
El diagnstico diferencial se basa fundamental- nidad histolgica no coincide con el radiolgico.
mente en las caractersticas radiogrficas de la le- Las desviaciones ms frecuentes entre la radiolo-
sin, ayudado por una serie de factores como la ga y la histologa aparecen cuando junto a lesiones
edad, el hueso afecto, la extensin y la localizacin bien definidas existen reacciones por parte del hueso
intrasea. mal organizadas (reaccin laminar, expansin corti-
La apariencia radiogrfica establece dos catego- cal llamativa o esclerosis difusa). Las lesiones que
ras: benigna y agresiva/indeterminada. tienen este comportamiento corresponden por lo ge-
Las lesiones ms fciles de identificar presentan neral a lesiones menos diferenciadas (osteoblasto-
caractersticas diferenciales en su matriz, de forma mas y condroblastomas) o bien a seudotumores del
que es posible reconocer su tejido de base. Los teji- tipo quiste seo aneurismtico, granuloma eosinfi-
dos que se identifican con mayor facilidad son el lo o displasia fibrosa.
seo mineralizado, el cartlago calcificado y, en oca-
siones, la grasa. Esto hace que el diagnstico de tu-
mores osteoblsticos, condroblsticos y lipomatosos La radiografa" sim:>Je "es la tcnipa. funda-
sea relativamente sencillo. Las lesiones restantes se mental :>ara el estudio de las lesiones q~~as
diagnostican por exclusin teniendo en cuenta los benignas. Su correcta ti:>ificacin evita, enr;nu-
factores generales y, en ocasiones, slo llegamos a chos casos, la bio:>sia..
sospechar su agresividad.

145
146 Algoritmos en diagnstico por la imagen

r-l
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Radiografa simple I 1
Lesin Lesin
benigna indeterminada!agresiva

/ ~
DiarStiCO No diagrl-st_iC_O ---I

v. algoritmo
4.6
Traumatologa ~-

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1 2

3 4
.g
ID
u
4.5-1. Radiografa simple de fmur. Proyeccin anteroposterior. Lesin sea solitaria de bordes esclerosos
~ y bien definidos en la metfisis distal del fmur, sin reaccin peristica. Fibroma no osificante.
-o
'o
i
ro
4.5-2. Radiografa simple de fmur. Proyeccin anteroposterior. Lesin sea solitaria de bordes bien defini-
ro dos y sin reaccin peristica en la regin metafisodiafisaria femoral proximal. Quiste seo simple.
c:
';

g.ro 4.5-3. Te craneal. Ventana de hueso. Lesin heterognea que afecta el macizo facial derecho, con reas
~ esclerosas y zonas lticas, que insufla y expande la cortical. Displasia fibrosa.
u.

'"
ro 4.5-4. Gammagrafa sea. Proyeccin anterior de la pelvis. Imagen focal, redondeada, intensa, en cabeza

en
femoral derecha. Osteoma osteoide.
en

::;:
@
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Cuando en una radiografa simple se detecta una anlisis selectivo en un determinado nivel de pro-
lesin sea focal, sta, por sus caractersticas radio- fundidad.
grficas, puede ser considerada benigna y diagnsti- Si la radiografa no es diagnstica, se puede recu-
ca, con lo que se concluye el estudio de imagen (fi- rrir a la Te. Mediante esta exploracin puede de-
broma no osificante, defecto fibroso cortical o quiste mostrarse la localizacin exacta de la lesin, su ex-
seo simple). tensin extrasea y si existe afectacin de los vasos
Consideramos que se trata de una lesin sea so- vecinos.
litaria cuando observamos una variacin focal de la En algunos casos, la TC es imprescindible para
estructura del hueso, ya sea en forma de destruccin llegar al diagnstico. As, en el osteoma osteoide se
o de neoformacin. puede poner de manifiesto la existencia del nido
Una vez detectada la lesin, hay que obtener sus central radiolucente. La TC tambin es claramente
lmites exactos, valorar su agresividad e intentar superior a la radiografa simple en el estudio de la
predecir sus caractersticas histolgicas. miositis osificante, el secuestro seo y la displasia fi-
Para determinar los lmites de la lesin, la explo- brosa.
racin radiogrfica debe incluir no solamente los Cuando la radiologa demuestra que se trata de una
huesos y las articulaciones, sino tambin las partes lesin de lmites imprecisos (indeterminada/agresi-
blandas que los recubren. Es necesario obtener de la va), es necesario utilizar otros procedimientos com-
zona examinada al menos dos radiografas, perpen- plementarios (rastreo seo o RM), pues se debe de-
diculares entre s, que permitan su localizacin espa- terminar si se trata de una lesin realmente solitaria o
cial. En otras ocasiones se precisa realizar proyeccio- bien corresponde a una metstasis con un grado de
nes oblicuas. . desarrollo mayor que otras no visibles. Es conocido el
Para detectar pequeas alteraciones, no slo seas hecho de que el umbral de destruccin necesario para
sino tambin en tejidos blandos, realizaremos una que una lesin sea visible mediante radiografa con-
radiografa con bajo kilovoltaje y aumento. En alguc vencional se sita en torno al 30% de alteracin es-
nas reas esquelticas, debido a su grosor (columna tructural, el del rastreo seo en torno al 5%, y no exis-
vertebral o esternoclaviculares), o en lesiones tumo- te un criterio fiable para la RM, pero es probable que
rales dudosas podemos complementar el estudio ra- sea superior al coincidir en esta tcnica un alto poder
diogrfico con la tomografa lineal, que permite el de resolucin tanto de contraste como espacial.

148
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.". ,.. .."

4.6~"LESIONOSEA FOCAl: II

PLANTEAMIENTO CLNICO

Una lesin solitaria se define como agresiva cuan- drosarcoma). Aunque dado que se trata de lesiones
do las alteraciones focales de la estructura sea pre- menos diferenciadas, la proporcin de casos con ma-
sentan lmites mal definidos, con reas de transicin triz organizada es menor que en las series benignas.
incierta con el hueso sano. En numerosas ocasiones Un mtodo que puede ayudar a determinar el
se acompaan de reacciones mal organizadas por grado de agresividad de estas lesiones es la asocia-
parte del husped, como celulitis, edema regional, cin de contrastes, tanto por va arterial como veno-
calcificaciones laminares, expansin o esclerosis di- sa. Las lesiones de alta agresividad tumorales pre-
fusa. sentan en general patrones arteriales ms irregulares
Ante una lesin solitaria con caractersticas de que las benignas, y con frecuencia se encuentran
agresividad siempre es necesario recurrir a exme- reas de baja vascularizacin en el interior de estas
nes complementarios por dos motivos: en primer lu- lesiones que corresponden a necrosis.
gar para confirmar que se trata de una lesin solita-
ria, y en segundo lugar para determinar su exten-
sin compartimental.
Al igual que en el caso de las lesiones benignas,
las ms fciles de tipificar son las que presentan ca-
ractersticas especficas en su matriz, como las osteo-
blsticas (osteosarcoma) y las condroblsticas (con-

.g
a;
"e=>
'"
Q)
e
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.~

.~

'e"
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ro
'o.
O
g
O
LL

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Ul
Ul

::;;
@
150 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Te de trax
- RASTREO OSEO
;
~

NegatIvo LesIn solItarIa Superescn Lesiones mltiples

~/ ~
Diagnstico No diagnstico
!
Radiografa de
lesin(es)
Traumatologa 5

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1 2

g 3 4
a;
"O
c:
::>
4.6-1. RM del miembro inferior izquierdo. Plano sagital, imagen potenciada en T1 con contraste. Tumora-
'"c:
Q)

cin heterognea que afecta la cabeza, el cuello y la mitad proximal de la difisis femoral izquierda, con interrup-
'o
'o cin de la cortical sea en la cara posterior y masa de partes blandas. Osteosarcoma.
'"
N
'::

S
'"
c: 4.6-2. RM del tobillo izquierdo. Plano sagital, imagen potenciada en T1. Tumor hipointenso metafisoepifisa-
';
:;; rio tibia!. Existe infiltracin de la cortical sea con masa de partes blandas. Sarcoma de Ewing.
'c.
O
U

~
LL
4.6-3. Rastreo seo. Mltiples focos hiperintensos (<<calientes) distribuidos en la estructura sea. Metsta-
<i sis de adenocarcinoma de pulmn.
ui
Z
O
C/) 4.6-4. Rastreo seo. Aumento intenso y homogneo de la captacin en el esqueleto axial con ausencia de
C/)
visualizacin de las siluetas renales (patrn de superescn). Infiltracin sea metastsica de carcinoma de prs-
::;;
@ tata.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Cuando se descubre una lesin radiogrficamente tos fibrosos atpicos, los infartos seos o algunas le-
indeterminada/agresiva, se debe realizar una Te de siones cartilaginosas de bajo grado de malignidad,
pulmn para metstasis pulmonares y una gamma- en las que se precisa descartar la transformacin ma-
grafa sea (rastreo seo) para valorar la posible ligna y la participacin sea.
mutifocalidad sea. Existen tambin algunas lesiones que pueden
Si la lesin es solitaria, se realiza un estudio de conducir a un resultado negativo tras el rastreo
RM para demostrar la extensin de la lesin, tanto seo, como las imgenes lticas de pequeo tamao.
intrasea como en estructuras vecinas, y la existen- Si se supone que se trata de un mieloma, se debe rea-
cia de infiltracin en la mdula sea. Esta tcnica lizar una RM, que proporcionar una semiologa
permite determinar la extensin de la lesin en rela- ms sensible (hiperintensidades focales en STIR).
cin con los compartimientos anatmicos. Una le- Algunos tumores anaplsicos, linfomas o metstasis
sin que afecte dos compartimientos es de mayor de un melanoma tambin pueden resultar difciles
agresividad que la que se encuentre limitada. El pe- de valorar con el rastreo.
riostio y las fascias mayores son barreras naturales El hallazgo de mltiples reas de aumento de ac-
que delimitan los compartimientos. Existe una bue- tividad en zonas radiolgicamente inexpresivas es
na correlacin entre los lmites de la lesin y el tipo muy sugestivo de infiltracin metastsica. Los cam-
de proceso. Una lesin de origen tumoral presentar bios radiogrficos se producen cuando la prdida de
siempre lmites bien definidos, mientras que las le- sales minerales es mayor del 30%, mientras que el
siones seudotumorales, como las histiocitosis, o las rastreo seo es capaz de detectar pequeas alteracio-
infecciosas carecen de ellos. Un criterio tambin vli- nes del 5%. Esto explica la mayor sensibilidad de
do para establecer el grado de agresividad es la va- esta tcnica.
loracin del edema regional. Si el edema afecta slo El rastreo seo permite valorar simultneamente
planos fasciales, la agresividad es menor que si se el esqueleto axial y el apendicular. Sin embargo, ante
extiende dentro de planos seos o musculares. un paciente con un tumor primitivo conocido y do-
Si existen varias lesiones, el estudio debe comple- lor seo en la columna, la RM debe ser la tcnica de
tarse con una radiografa simple de cada una de eleccin por su mejor resolucin de contraste y por
ellas, en dos proyecciones, para comprobar sus carac- los datos semiolgicos que proporciona.
tersticas radiogrficas (lticas, blsticas, presencia de En otras ocasiones, el rastreo seo produce un pa-
matriz, localizacin intrasea, masa de partes blan- trn denominado superescn. Se trata de un incre-
das), as como para determinar posibles falsos positi- mento difuso y simtrico de la captacin sea con
vos o captaciones del trazador debidas a otras causas ausencia de visualizacin de las siluetas renales. Se
(enfermedades degenerativas e inflamatorias). observa en la enfermedad metablica (hiperparati-
La existencia de lesiones de naturaleza indetermi- roidismo, osteomalacia, enfermedad de Paget o dis-
nada con un rastreo negativo o con una actividad pIasia fibrosa poliosttica) y en la infiltracin sea
moderadamente superior a la normal, ayuda a tipifi- mltiple. En estos casos, la realizacin de una RM
carlas como benignas. Esto es vlido para los defec- puede contribuir a acotar el diagnstico diferencial.

152
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4.7. FRACTURA DE ESTRS

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las fracturas de estrs se producen en un hueso ciencia son diversas: artritis reumatoide, osteoporo-
sometido a una sobrecarga cclica, siendo esta sobre- sis, osteomalacia, enfermedad de Paget, osteodistro-
carga menor que la que producen las fracturas seas fia renal y displasia fibrosa; tambin pueden produ-
agudas. Su localizacin depende de la actividad fsi- cirse tras intervenciones quirrgicas que alteren el
ca desarrollada. balance de la fuerza muscular sobre los huesos.
Existen dos tipos de fracturas de estrs: por fatiga El diagnstico es sencillo cuando los signos y sn-
y por insuficiencia. tomas se asocian a una actividad y localizacin tpi-
Las fracturas por fatiga se producen como conse- cas de fracturas de estrs.
cuencia de la aplicacin de un esfuerzo o de una tor- Nunca debe realizarse una biopsia de estas lesio-
sin anormales sobre un hueso con una resistencia nes ya que puede inducirse el error de confundirlas
elstica normal. con un osteosarcoma.
Las fracturas por insuficiencia ocurren cuando se
somete a un esfuerzo normal un hueso con resisten-
cia elstica disminuida. Aunque la radiografa simple desempea un
En ambos casos se trata de actividades nuevas o papel importante para tratar a los pacientes
diferentes a las habituales. La actividad es agotadora con sospecha de fractura de estrs, tiene una
y se repite con tal frecuencia que comienza a produ- sensibilidad limitada para su diagnstico pre-
cir sntomas y signos. Un ejemplo tpico es el de las coz, por lo que puede ser necesario recurrir a
fracturas por fatiga en los metatarsianos de los re- la realizacin de otras tcnicas instrumentales
clutas o en las extremidades inferiores de los atletas (gammagrafa y RM).
y bailarines. Las causas de las fracturas por insufi-
154 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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~ IRadiografa simple I----


Positivo Normal:
alta sospecha
clnica
~
IGAMMAGRAFA I
, - - - - - Fractura 7' ~
No diagnstico'"
~ - Positivo
NertiVO
1
v. algoritmo Etr~
4.5
IRM (opcional) I
Traumatologa

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3
.g 4
Q)
-o
c:
:J
4.7-1. Radiografa simple de la pierna. Proyecciones de frente y perfil. Reaccin peristica localizada en la
"'c:
Q)

cara externa de la tibia, en la unin metafisodiafisaria, asociada a una mayor densidad del hueso cortical en di-
-o
"
cha localizacin.
'"
N

~
'"
c: 4.7-2. RM de la pierna. Plano sagital, imagen potenciada en T1. Se observa la reaccin peristica como un
";
1;; engrosamiento peristico con hipointensidad de seal, as como los cambios en la cavidad medular, con hipoin-
"5.
O tensidad local por edema y un tracto lineal hipointenso por esclerosis que se extiende hasta la cortical.
"
O
15
LL
.,,: 4.7-3. RM de la pierna. Plano sagital, imagen potenciada en T1. Lesin lineal limitada por esclerosis-edema,
ui
Z con reaccin peristica en la difisis del peron.
O
(j)
(j)

::;: 4.7-4. Gammagrafa sea. Imagen de hiperactividad, lineal, en el tercio medioinferior del peron izquierdo.
@ Se observa actividad en todos los cartlagos de conjuncin.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Ante la sospecha clnica de una fractura de estrs, que representan el callo de fractura con neoforma-
la primera prueba instrumental que debe realizarse cin sea. Adems, mediante la RM es posible valo-
es una radiografa simple. Si es positiva, puede ob- rar el edema peristico y muscular, dato que no pue-
servarse en los estadios precoces una lnea radiolu- de obtenerse mediante la gammagrafa.
cente en la cortical sin reaccin peristica, o una ban- El papel de la gammagrafa sea y de la RM es
da lineal focal de esclerosis perpendicular a las tra- complementario. As, en la valoracin de las frac-
bculas. Con la reparacin sea se inicia una turas de estrs de la columna la RM resulta clara-
reaccin peristica slida o laminar gruesa, as como mente superior, al proporcionar datos semiolgicos
una reaccin endstica. El rea de hueso reactivo tpicos ante una compresin vertebral no neoplsi-
suele limitarse a una pequea zona de cortical. Fi- ca de la vrtebra frente a unos hallazgos gamma-
nalmente se engruesa la reaccin peristica y desa- grficos inespecficos (aumento de captacin). Por
parece la lnea de fractura. el contrario, en las fracturas de estrs que slo afec-
La evidencia radiogrfica de fractura de estrs tan la cortical y el periostio, los datos de la RM son
puede retrasarse varias semanas. Si la radiografa ms inespecficos que los hallazgos gammagrfi-
simple es normal y persiste la sospecha clnica, debe coso La gammagrafa muestra un aumento de la
realizarse una gammagrafa sea. Esta exploracin captacin fusiforme, longitudinal, en la periferia
es muy sensible para detectar las fracturas d~ estrs del hueso.
y, adems, lo hace con gran precocidad. Cuando se sospecha la existencia de una fractura
En las fases iniciales, las imgenes de RM mues- de insuficiencia en el sacro en una persona mayor,
tran cambios inespecficos de edema de mdula osteoportica, la gammagrafa suele proporcionar
sea, con baja seal en imgenes potenciadas en TI e unas imgenes altamente especficas (patrn de ma-
hiperseal en secuencias potenciadas en T2 y posga- riposa). Si la informacin es dudosa, debe recurrirse
dolinio. En fases ms avanzadas se observan imge- a la realizacin de una TC de la zona, que demostra-
nes lineales hipointensas en todas las secuencias, r las lneas de fractura.

156
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4.8. OSTEOMIELITIS

PLANTEAMIENTO CLNICO

La osteomielitis es una infeccin del hueso. Aun- metfisis de los huesos largos. Suele ser mono
que pueden causarla muchos tipos de microorganis- biana y el agente aislado con mayor frecuen-
mos, suele ser de origen bacteriano. Staphylococcus aureus. La osteomielitis hemat ; .
La infeccin puede ser hematgena o secundaria en el adulto aparece sobre todo en las vrtebp-
a un foco infeccioso contiguo. Ambas formas de os- suele haber antecedentes de infeccin de va
teomielitis pueden ser agudas o crnicas. rias o de abuso de drogas intravenosas.
La osteomielitis cursa con fiebre y signos inflama- Las causas ms frecuentes de osteomielitis
torios locales, pero en el 50% de los casos se presenta daria a un foco contiguo son fracturas abierta " . - --
con molestias vagas en el rea afecta y una elevacin ciones articulares e infecciones crnicas de los t -:-.;
trmica mnima o, incluso, nula. blandos (diabticos). Tambin pueden produ ~-_
La osteomielitis aguda cursa con participacin de por contaminacin en procedimientos quirf _" - ::
partes blandas. La infeccin se propaga desde el sobre todo en la instrumentacin ortopdica. En ?-
hueso trabecular medular a la cortical y al periostio, cientes con enfermedad vascular generaliza - _
con ulterior formacin de secuestros seos y fstulas afectan con frecuencia los pequeos huesos de: ? '"
en las fases subagudas. Los tejidos isqumicos y ne- Suele tratarse de infecciones polimicrobianas.
crticos pueden albergar colonias viables de micro-
organismos y la infeccin tiende a la cronicidad. Una
forma especial es el absceso de Brodie, que consiste El diagnstico precoz de la osteomieli ~
en un absceso intraseo con un rea de destruccin aguda debe ser clnico. La RM desempea u
de hueso trabecular, rodeada de un anillo de hueso papel en la valoracin de la extensin de la le-
reactivo. sin y en la planificacin del tratamiento en las
La osteomielitis hematgena afecta principalmen- formas subagudas y crnicas.
te a lactantes y nios, y se localiza sobre todo en las
,
158 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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1--- Radiografa simple


1
1

!
1 positiVO! 1 1 NOra]

Osteomielitis subaguda Osteomielitis crnica Absceso de Brodie Tumor Alta sospecha


I I I 1 clnica
RM sin/con contraste
v. algoritmo
4.6

r:::
~ntr~
~ Radiografa simple
RM
Traumatologa 159
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a;
"O
c:
""' 3 4
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N

'" 4.8-1. Radiografa simple. Lesin permeativa con reaccin peristica en difisis tibia!. Osteomielitis aguda,
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'c":
'V;
<ti
4.8-2. Gammagrafa sea. Aumento de la captacin en el astrgalo. Osteomielitis del astrgalo.
'Q.
O
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9
O 4.8-3. Radiografa simple. Lesin ltica con frente escleroso en metfisis-difisis proximal tibia!. Absceso de
lL
<l' Brodie.
en
Z
O
rf)
4.8-4. RM del fmur. Plano coronal, imagen potenciada en densidad protnica. Se observan, de fuera aden-
rf)
tro, las siguientes capas: halo hipointenso por edema medular, anillo hipointenso de esclerosis, anillo hiperinten-
:2
so del tejido de granulacin, absceso isointenso. Absceso de Brodie.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple es la primera tcnica de En el caso del absceso de Brodie se observa un


imagen que debe realizarse ante la sospecha de una rea ltica en el hueso trabecular rodeada de un halo
osteomielitis aguda. Esta exploracin es normal en de esclerosis.
la mayora de las ocasiones y esta inexpresividad Ante la sospecha clnica de osteomielitis la siguien-
implica iniciar inmediatamente un tratamiento anti- te tcnica de imagen que debe utilizarse es la RM.
bitico. Si ste no es efectivo, debe efectuarse un Mediante esta exploracin se ponen de manifiesto los
control evolutivo con RM. cambios en el hueso trabecular, la cortical y el perios-
Cuando la radiografa simple es positiva, los da- tia, as como la extensin del proceso a partes blandas
tos semiolgicos son inespecficos y no permiten contiguas. Estos cambios expresan el equilibrio entre
realizar el diagnstico diferencial con el tumor seo destruccin-reparacin y curacin-abscedacin. Los
(v. algoritmo 4.6). Mediante esta exploracin es posi- abscesos se delimitan como reas hiperintensas en T2,
ble objetivar una osteopenia regional y un aumento con captacin perifrica del contraste. El estableci-
de la densidad de partes blandas con borramiento miento de un diagnstico de extensin del proceso fa-
de planos grasos profundos. Al progresar la infec- cilita la planificacin del tratamiento.
cin, hay destruccin de hueso trabecular (slo evi- En el absceso de Brodie, los hallagas con la RM
dente cuando sta es mayor del 30%). Posteriormen- son muy caractersticos. As, se visualiza un rea cen-
te hay afectacin cortical junto con reaccin y eleva- tral redondeada u oval de contornos bien delimita-
cin peristica. dos, hipointensa en TI e hiperintensa en T2, por la
Si por factores dependientes del husped o del necrosis a dicho nivel. Tapizando la cara interna del
agente patgeno, o por un tratamiento inadecuado absceso se dispone el tejido de granulacin, que se
progresa la infeccin, se observarn cambios radio- visualiza mejor en las secuencias potenciadas en den-
lgicos diferentes segn los tipos de osteomielitis. sidad protnica y tras administrar contraste como un
En la osteomielitis crnica aparecern secuestros anillo hiperintenso. El anillo perifrico y el frente de
seos, involucro y reaccin peristica y endstica, Si esclerosis son hipointensos en todas las secuencias.
stos son pequeos o mltiples, pueden no detectarse Por ltimo, la RM tambin es la tcnica de elec-
en las radiografas, como tampoco se observarn las cin para realizar el control evolutivo de las formas
fstulas o abscesos a distancia propios de esta fase. subagudas / crnicas.

160
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,
5. GASTROENTEROLOGIA
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S.l. COLECI5TITI5 AGUDA

PLANTEAMIENTO CLNICO

El dolor en el cuadrante superior derecho es uno La trada de dolor en hipocondrio derecho de co-
de los motivos de consulta ms frecuentes en una mienzo brusco con fiebre y leucocitosis es muy su-
sala de urgencias hospitalaria. El 60% de estos pa- gestiva de colecistitis aguda. En la exploracin fsica
cientes tienen una colecistitis aguda o crnica. se detecta mayor sensibilidad a la palpacin del cua-
Aunque la mayora de los pacientes con colelitia- drante superior derecho y, a veces, vescula palpable.
sis y colecistitis crnica permanecen asintomticos, Los datos de laboratorio de bioqumica heptica
el 20% de ellos acabar desarrollando una colecistitis no son tiles, mostrando elevaciones enzimticas
aguda. El factor desencadenante es la obstruccin mnimas o moderadas.
del conducto cstico por un clculo impactado que
pondr en marcha mecanismos de tipo vascular (is-
quemia), qumico (hiperconcentracin de la bilis) y Las tcnicas de imagen tienen un inters com-
bacteriano (infeccin secundaria). plementario en los casos con una clnica sugesti-
En el 5-10% de las colecistitis agudas no se detecta va para disponer de un documento objetivo de
clculo alguno que obstruya el cstico (colecistitis colecistitis aguda, pero son de mayor utilidad en
aguda ac~culosa). Esta situacin suele producirse los pacientes con clnica poco intensa o ms at-
en pacien~ con enfermedad intercurrente grave, pica para confirmar o descartar este diagnstico.
nutricin parenteral o ayuno prolongado.

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153
164 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple de abdomen


ECOGRAFA

Positivo Negativo

1
Persiste clnica
IGAMMAGRAFA I
,
~.-----1 ECOGRAFIA I------.
. - Positivo (control) Negativo----' 0..tov
Gastroenterologa 165
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Qi
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e
::> 5.1-1. Radiografa simple de abdomen. Gas en la pared de la vescula biliar. Colecistitis enfisematosa.
'"'e"
'0
.~ 5.1-2. Ecografa. Engrosamiento de la pared vesicular con banda ecolucente intramural e imagen ecognica
.~
o con sombra snica en su interior correspondiente a litiasis. Colecistitis litisica.
:5
ro
e
05 5.1-3. Ecografa. rea de alta reflectividad con reverberacin distal en la porcin ms superior de la pared
:;;
.0.
o
de la vescula biliar, que indica la presencia de gas. Colecistitis enfisematosa.
u
.9
~ 5.1-4. Gammagrafa hepatobiliar con 99mTc_DISIDA. Ausencia de visualizacin de la vescula biliar (cstico
<i
en obstruido) con paso de bilis al intestino. Colecistitis aguda.
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O
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:;;

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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple de abdomen puede mos- truccin del conducto cstico. El diagnstico de cole-
trar la existencia de clculos radiopacos 00-15% de cistitis aguda se realiza cuando no se logra visuali-
lo clculos biliares), gas en la colecistitis enfisema- zar la vescula a las 4 horas de la administracin del
to a y masa secundaria a hidropesa vesicular. radiofrmaco. Con objeto de reducir el tiempo de ex-
La ecografa puede demostrar colelitiasis, engro- ploracin, si a la hora no se repleciona la vescula,
samiento de la pared (mayor de 3 mm), distensin puede recurrirse a la administracin de morfina.
\ esicular (dimetro transversal mayor de 5 cm), halo Este frmaco produce un espasmo del esfnter de
ecolucente intramural, lquido pericolecstico, barro Oddi y dirige la bilis hacia el interior de la vescula
biliar y signo ecogrfico de Murphy. en menos de 30 min si el cstico es permeable.
La presencia de clculos es un hallazgo de alta La colecistogammagrafa se realiza si tras la eco-
prevalencia en la poblacin y slo su deteccin en el grafa persisten dudas diagnsticas, se precisa con-
cuello vesicular o en el conducto cstico permitir re- firmar el diagnstico o se sospecha la existencia de
lacionarlos con la colecistitis aguda. La distensin una colecistitis aguda acalculosa.
incompleta de la vescula biliar debida a ayuno in- El diagnstico de colecistitis acalculosa plantea
completo puede conducir a valorar como engrosada ms dificultades. En estos casos reviste gran inters
una pared vesicular normal. Los signos de engrosa- visualizar mediante ecografa la existencia de un sig-
miento de la pared y del halo pueden producirse no del halo y tambin de una coleccin lquida peri-
como consecuencia de hepatitis agudas y crnicas, colecstica. Algunos autores sugieren la mayor sensi-
colecistitis crnicas, SIDA, hipoproteinemia e insufi- bilidad de la Te para objetivar este dato, fundamen-
ciencia cardaca o renal. El signo de Murphy ecogr- talmente en las fases ms precoces.
fico suele faltar en la colecistitis gangrenosa. Cuando se sospecha la existencia de una colecisti-
Actualmente existe consenso en utilizar la presen- tis acalculosa, la colecistogammagrafa debe reali-
cia simultnea de varios signos ecogrficos para rea- zarse tras vaciar previamente la vescula (30 min an-
lizar el diagnstico de colecistitis aguda. La combi- tes) con colecistocinina (CCK). Mediante este est-
nacin de colelit~asis, engrosamiento de la pared y mulo, la vescula se contrae y expulsa su contenido
signo ecogrfico de Murphy es el criterio ms utili- en bilis viscosa, permitiendo, si el cstico est permea-
zado con este fin. ble, su posterior replecin. Si no se tiene presente
La colecistogammagrafa es una exploracin mor- esta precaucin, la existencia de una bilis espesa po-
fofuncional que permite poner de manifiesto la obs- . dra conducir a un diagnstico falso positivo.

166
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5.2. ICTERICIA OBSTRUCTIVA

PLANTEAMIENTO CLNICO

Es el aumento de la pigmentacin cutaneomuco- La trada caracterstica consiste en prurito, fiebre


sa por depsito de bilirrubina, secundario a la obs- e ictericia. Suele presentarse con bilirrubinuria y he-
truccin parcial o completa de la va biliar. ces aclicas. La instauracin brusca o paulatina de la
Los datos caractersticos de la ictericia obstructiva sintomatologa y del dolor orienta, respectivamente,
o patrn colestsico son una hiperbilirrubinemia a la etiologa litisica o tumoral.
predominantemente conjugada (bilirrubina superior
a 2,5 mg/dl), escasa alteracin de las enzimas hep-
ticas y aumento de las fosfatasas alcalinas 3 o 4 veces Los mtodos de imagen son fundamentales
por encima de los valores normales. para confirmar la presencia de una obstruc-
Las causas ms frecuentes son la coledocolitiasis, cin biliar, establecer el nivel de la obstruccin
el carcinoma de cabeza de pncreas y la enfermedad y valorar la causa de sta. Tambin es esen-
metastsica. Otras causas que se han de tener en cial en el tratamiento percutneo de estos en-
cuenta son estenosis benignas, colangiocarcinoma, fermos.
carcinoma de vescula y colangitis esclerosante.
168 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I ECOGRAFA I
Dilatacin -----
No
~
;
S)
ECOGRAFIA control Otras Coledocolitiasis
~
Negativo Positivo---~) I TC heptica
Obstruccin
~ ~
Proximal Distal
~ !
eOLANGIOGRAFA ,1 erE I
trans ar~etohe tica
""'"---~ Citologa
~
~o. percutneo/cirug~
Gastroenterologa 169
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5.2-1. Colangiopancreatografa retrgrada. Estenosis de la va biliar principal y defecto de replecin. Este-
" nosis benigna y coledocolitiasis.
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e
.;;
;;; 5.2-2. Ecografa hepatobiliar. Dilatacin de la va biliar e imagen ecognica con sombra acstica posterior
'0.
o
u
en la va biliar. Coledocolitiasis.
o
o
u.
<i 5.2-3. Colangiografa transparietoheptica. Relleno de la va biliar con defecto de replecin distal. Coledo-
CI
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colitiasis.
O
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::
5.2-4. TC heptica con contraste intravenoso. Dilatacin de la va biliar intraheptica y extraheptica.
@ Masa endoluminal en el coldoco intrapancretico. Ampuloma.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Ante una ictericia con patrn colestsico, la eco- una CPRE, generalmente asociada al tratamiento
grafa permite demostrar la distensin de la va bi- por papilotoma endoscpica.
liar. Muestra una dilatacin de los radicales biliares Para delimitar con mayor precisin muchos diag-
intrahepticos y/o un coldoco aumentado de cali- nsticos y para la estadificacin de las causas tumo-
bre (mayor de 6 mm). Existen falsos negativos eco- rales es imprescindible la realizacin de una TC he-
grficos de ictericia obstructiva, como la obstruccin ptica sin y con contraste intravenoso. La TC permi-
aguda, que no suele cursar con dilatacin y en la que te situar el nivel y la causa de la obstruccin con
es til la colecistogammagrafa. En estos casos se mayor fiabilidad que la ecografa. Este estudio pue-
comprueban una buena captacin heptica del tra- de complementarse con colangiografa endoscpica
zador y un retraso de su evacuacin en el rbol bi- retrgrada o transparietoheptica segn que el lugar
liar. Tampoco suelen cursar con dilatacin los casos de la obstruccin sea distal o proximal, respectiva-
de obstruccin intermitente. Entre los falsos positi- mente.
vos se incluyen las causas de dilatacin sin obstruc- Ante una lesin parietal obstructiva, la confirma-
cin, especialmente frecuentes en pacientes de edad cin diagnstica se realizar, bien con una PAAF de
avanzada y colecistectomizados. Para disminuir la lesin mediante control de TC, bien por puncin
el ndice de falsos positivos y falsos negativos en el en la estenosis durante la colangiopancreatografa
diagnstico de la obstruccin, se puede recurrir a la percutnea. Cuando la causa de la obstruccin sea un
realizacin de una prueba de estmulo que aumente colangiocarcinoma, puede llegarse al diagnstico me-
el flujo de la bilis. La disminucin del calibre del co- diante dos citologas positivas de la bilis recogida.
ldoco (ecografa) o de la actividad (colecistogam- El tratamiento percutneo o quirrgico depende-
magrafa) es un criterio de permeabilidad. r del resultado anatomopatolgico, de la extensin
Si existe dilatacin de la va biliar por coledocoli- de la enfermedad y de la situacin clnica del pa-
tiasis, detectable en el 75% de los casos, se realizar ciente.

170
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5.3. PANCREATI"l'IS AGUDA

PLANTEAMIENTO CLNICO

La pancreatitis aguda es un proceso caracterizado rios se evalan en el momento del ingreso del pa-
por dolor abdominal epigstrico irradiado en cintu- ciente y a las 48 horas. Los que se valoran en el in-
rn o a la espalda, con aumento de las enzimas pan- greso son: edad superior a 55 aos, leucocitosis ma-
creticas en sangre, orina u otros fluidos. yor de 16.000 mm, glucemia superior a 200 mg/ dI
Las causas ms frecuentes son las enfermedades en no diabticos, LDH superior a 600 DI/dI y GOT
biliares, el alcoholismo y las formas idiopticas, que superior a 250 Ul/ dI. A las 48 horas se valoran: des-
en conjunto representan el 90% de los casos. Tam- censo en el hematcrito superior a 10 puntos porcen-
bin se encuentran las causas asociadas a medica- tuales, elevacin de la urea al menos de 10 mg/ dI,
mentos, infeccin, hiperlipemia, colangiografa en- calcemia inferior a 8 mg / dI, P02 arterial inferior a
doscpica, tumoraciones y ciruga o traumatismo. 60 mm Hg, dficit de base superior a 4 mEq/dl y se-
Deben descartarse otras causas de elevacin de la cuestro lquido superior a 6 1. En los pacientes con
amilasa srica (pancreatitis crnica, cncer de pncreas, ms de tres criterios, la mortalidad se incrementa de
insuficiencia renal, parotiditis u otras patologas de forma importante.
glndulas salivales, o medicaciones), aunque general-
mente las cifras de amilasernia suelen ser menos eleva-
das que en la pancreatitis aguda. Tambin deben tener- Las tcnicas de imagen son tiles en pa-
se en cuenta los falsos negativos en la determinacin cientes con clnica dudosa, siendo de eleccin
de la amilasernia, como el retraso en su determinacin la ecografa y la Te, que no se excluyen entre
(se normaliza a los 2-3 das) o la hipertrigliceride- s sino que se complementan. Adems, permi-
rnia. Su morbilidad y mortalidad se relacionan con ten establecer el grado de lesin al parnqui-
el desarrollo de seudoquistes, absceso o hemorragia. ma pancretico y las complicaciones asocia-
El diagnstico es clnico y su gravedad puede de- das a la pancreatitis.
terminarse segn los criterios de Ranson. Estos crite-

171
172 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple de abdomen


,
ECOGRAFIA

ormal/edematosa Complicada

r
Colecciones
!
Te con contraste
1
Infiltracin
lquidas peripancretica
Necrosis
1
Valorar drenaje
!
RM
(opcional)
j
I TC con contraste I C!::to. /cirug~
Gastroenterologa 173
medibooksnica.260mb.net

1 2

3 4

5.3-1. TC pancretica con contraste intravenoso. Aumento difuso del pncreas, con borramiento de mr-
genes y difusin enzimtica peripancretica. Pancreatitis aguda.

5.3-2. TC pancretica con contraste intravenoso. Aumento de tamao de la cabeza del pncreas de as-
pecto heterogneo con reas necrohemorrgicas. Pancreatitis hemorrgica.

5.3-3. TC pancretica con contraste intravenoso. Masa de aspecto qustico con paredes gruesas que
~ captan contraste. Seudoquiste.
"O
c:
~ 5.3-4. Te pancretica con contraste intravenoso. Coleccin lquida con gas en su interior. Absceso.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En la radiografa simple de abdomen se han des- intravenoso. Aunque tiene una mayor sensibilidad y
crito diversos signos que se presentan con cierta fre- especificidad que la ecografa, slo est indicada en
cuencia, pero carecen de especificidad (asa centinela la fase inicial si existe una forma grave y en los casos
o leo generalizado). de diagnstico dudoso o de curso amenazante.
La ecografa es til en la valoracin del parnqui- Los signos ms frecuentes en la pancreatitis agu-
ma pancretico, la va biliar y las colecciones lqui- da son: aumento difuso del tamao pancretico, bor-
das. Tambin sirve como gua en procedimientos in- des pancreticos desdibujados y engrosamiento de
tervencionistas y para realizar el seguimiento de las la fascia renal de Gerota. Este ltimo signo indica un
complicaciones que pueden surgir en la pancreatitis proceso inflamatorio local y no se observa en pacien-
aguda. Tcnicamente est limitada por la obesidad y tes con neoplasia intrapancretica.
el gas intestinal, que impiden en el 20-30% de los ca- Otros signos frecuentes son la infiltracin de los
sos, obtener una informacin adecuada. espacios pararrenales y el engrosamiento focal de la
En la fase inicial, los hallazgos ecogrficos son pared gstrica, que incluso puede plantear el diag-
poco especficos, pero la ecografa es la primera tcni- nstico diferencial con el carcinoma o ellinfoma gs-
ca que se ha de realizar y la nica en las formas leves. tricos.
A veces es negativa en las formas moderadas, pero En las formas hemorrgicas se observa una colec-
puede detectar la causa, como la coledocolitiasis. cin de alta densidad en el rea pancretica, que
Las formas focales se presentan como un agran- puede plantear el diagnstico diferencial con hemo-
damiento de pncreas, generalmente de la cabeza, rragia dentro de un seudoquiste preexistente.
isoecoico o hipoecoico, que plantea un difcil diag- El seudoquiste corresponde a tejido necrtico,
nstico diferencial con una neoplasia. En estos casos sangre vieja y secreciones procedentes del pncreas
tienen gran valor la historia clnica y los datos anal- lesionado. En la TC se visualiza una masa de aspec-
ticos (una amilasemia normal y la ausencia de dolor to qustico con paredes moderadamente gruesas. La
orientan hacia el diagnstico de neoplasia), as como administracin de contraste intravenoso permite di-
el seguimiento ecogrfico, mientras el paciente est ferenciar la zona de necrosis, ya que sta no captar
siendo tratado. contraste.
Las formas difusas muestran un aumento genera- El absceso presenta gas en la zona pancretica o
lizado del pncreas, que aparece hipoecoico con res- peripancretica slo en el 30-50% de los casos, de-
pecto al parnquima heptico. biendo excluirse otras causas de gas en dicha zona
Las formas leves se asocian a una ecografa nor- (fstula entrica o cutnea, rotura de duodeno o ciru-
mal, con datos clnicos y analticos alterados. Con- ga previa).
forme el proceso es ms grave, disminuye la ecoge- La RM, con utilizacin de contrastes o sin ella, de-
nicidad pancretica y aumenta su tamao; el pncreas limita muy bien el pncreas viable y los infiltrados
puede ser heterogneo y el conducto pancretico pue- inflamatorios enzimticos peripancreticos.
de aparecer dilatado o comprimido. El drenaje percutneo de abscesos y seudoquistes
La TC es til en la prediccin de la evolucin de pancreticos es una tcnica que puede resolver mu-
la pancreatitis aguda y para determinar la necrosis chos problemas con menor morbimortalidad que la
pancretica tras la administracin de contraste oral e ciruga.

174
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5.4. OBSTRUCCIN INTESTINAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

La obstruccin intestinal incluye cualquiera de los Los sntomas clsicos de obstruccin mecnica de
innumerables procesos que causan dificultad al paso intestino delgado son dolor clico, nuseas y vmi-
del contenido gastrointestinal. tos, ausencia de emisin de gases y heces, yaumen-
La obstruccin del intestino puede resultar de un to de los ruidos intestinales. Hay importantes prdi-
compromiso luminal intrnseco o extrnseco (obs- das de agua y electrlitos.
truccin mecnica) o de una alteracin del peristal- La obstruccin mecnica del colon produce me-
tismo local o general sin compromiso luminal (leo nos alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la
adinmico o paraltico). Es importante distinguir es- presentacin clnica suele ser ms subaguda, con do-
tos dos tipos de obstruccin y, en el caso de la obs- lor clico abdominal de menor intensidad, vmitos
truccin mecnica, si sta afecta el intestino delgado en general ms tardos y estreimiento progresivo.
o el grueso, ya que las causas, la clnica y el trata- En el leo adinmico no existe dolor clico y slo
mie!lto son diferentes en cada caso. es evidente una molestia secundaria a la distensin.
Las adherencias y las hernias externas son las Los vmitos son frecuentes, pero es raro que sean
causas ms frecuentes de obstruccin de intestino profusos y casi nunca son fecaloideos.
delgado, llegando a constituir el 70-75% de todos La enfermedad isqumica es ms frecuente en el re-
los casos. Sin embargo, en la obstruccin del colon, cin nacido y en el anciano, y se manifiesta con dolor
el carcinoma, la diverticulitis de sigma y el vlvulo abdominal. Debe sospecharse en enfermos con ciertos
son, por este orden, sus etiologas ms frecuentes y factores predisponentes, como arritmias, prtesis val-
en conjunto justifican alrededor del 90% de los ca- vulares, infarto de miocardio reciente, arteriosclerosis
sos. abdominal y estados de hipercoagulabilidad.
El leo adinmico es, en conjunto, la causa ms El tratamiento en casos de obstruccin mecnica
frecuente de obstruccin. Despus de cualquier ope- completa es quirrgico, tras la correcta reposicin
racin peritoneal se produce cierto grado de leo adi- hidroelectroltica.
nmico transitorio. Otras causas de leo adinmico El leo adinmico suele responder a una adecuada
son alteraciones retroperitoneales (hematoma, clcu- descompresin continua no quirrgica y al trata-
los ureterales y pielonefritis), algunas enfermedades miento correcto de la enfermedad causante.
torcicas (neumonas de lbulos basales, infarto de
miocardio y fracturas costales) y alteraciones elec-
trolticas, sobre todo la deplecin de potasio. Los mtodos de imagen son necesarios
Por ltimo, la isquemia intestinal, causada ya sea para realizar el diagnstico, diferenciar el leo
por una disminucin del flujo sanguneo o la propia dinmico del adinmico y localizar el nivel y la
distensin intestinal, puede perpetuar un leo adin- causa del trastorno.
mico.

175
176 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografia de trax/abdomen (decbito supino-bipedestacin)


~
Obstruccin ---------
---S------ No
/Ileo mecnico
! 1
leo adinmico

Delgado
~ /
Grueso
/
Isquemia
~Otras -------,
.-----_~-----.! t
TC ENEMA TC
(opcional) con contraste

Positivo Negativo

~<rug0j~(---IARTERI~GRAFA~

(
Gastroenterologa
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5.4-1. Radiografa simple de abdomen. Decbito supino. Dilatacin de asas de intestino delgado. leo obs-
tructivo.

5.4-2. Enema opaco. Relleno de contraste del recto, con afilamiento superior (imagen en cola de ratn) y
ausencia de relleno del sigma. Obstruccin por vlvulo de sigma.

5.4-3. Te plvica con contraste. Dilatacin de asas de intestino delgado secundaria a la presencia de una
masa heterognea. Obstruccin secundaria a recidiva de neoplasia de sigma en paciente colectomizado.

5.4-4. Arteriografa selectiva de la arteria mesentrica superior. Oclusin de la arteria a nivel medio. Is-
quemia mesentrica.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La evaluacin radiolgica del paciente con sospe- La TC es mucho ms fiable que el trnsito intesti-
cha de obstruccin intestinal comienza con la radio- nal con bario para demostrar el nivel y la causa de
grafa simple abdominal en decbito supino y bipe- la obstruccin de intestino delgado.
destacin, que permiten demostrar la relacin existen- Si se sospecha una obstruccin colnica, la tcnica
te entre el lquido y el gas intestinales, su distribucin, exploratoria de eleccin es el enema opaco para tra-
qu segmentos estn distendidos, si existe o no fija- tar de definir la localizacin y la etiologa de la obs-
cin de asas intestinales y el estado dinmico del in- truccin. Este enema debe realizarse de urgencia, ya
testino. que acorta el tiempo preoperatorio, permite al ciru-
En la obstruccin mecnica, el gas y los fluidos se jano escoger la tcnica ms idnea y reduce las com-
acumulan proximalmente al punto de obstruccin. plicaciones postoperatorias.
El nivel aproximado de obstruccin puede estimarse En pacientes con isquemia mesentrica puede co-
por el nmero, la localizacin y la configuracin de existir un cuadro de abdomen agudo en fases inicia-
las asas rellenas de gas y fluidos. les, sntomas leves en estadios intermedios o necro-
A diferencia de la obstruccin mecnica, en el leo sis isqumica intestinal en fases terminales. La pre-
adinmico todas las asas de intestino delgado e in- sencia de ascitis asas distendidas, particas con
testino grueso aparecen uniformemente dilatadas, lquido o niveles hidroareos son hallazgos avanza-
sin mostrar ningn punto de obstruccin. dos. La TC es una tcnica sensible, que puede mos-
El anlisis de la posicin y la cantidad de gas ab- trar las asas dilatadas de paredes engrosadas, en
dominal puede ser difcil en un nico examen. Las ocasiones con gas intramural y en el sistema venoso
observaciones seriadas son, a menudo, de gran valor. portal. Existen reas hipodensas e hipoperfundidas.
En casos dudosos la ecografa permitir demostrar Los trombos venosos se demuestran por la ausencia
el calibre de las asas intestinales y confirmar el diag- de captacin
nstico de leo y la presencia de movimientos parieta- La arteriografa permite aumentar la eficacia
les, diferenciando el leo mecnico del paraltico. diagnstica cuando la TC no es concluyente.

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5.5. INVAGINACIN INTESTINAL EN NIOS

PLANTEAMIENTO CLNICO

La invaginacin se produce cuando una porcin y se acompaa de llanto aparatoso. Los vmitos son
del tubo digestivo se introduce dentro de otro seg- ms frecuentes al principio y las heces con sangre y
mento inmediatamente distal a aqul. moco aparecen en el 60% de los lactantes. Algunos
Es la causa ms frecuente de obstruccin intesti- enfermos slo muestran irritabilidad y letargia alter-
nal entre los 3 meses y los 6 aos de edad; es rara an- nante o progresiva. Al principio el nio se encuentra
tes de los 3 meses y su frecuencia disminuye des- bien entre las crisis, pero si no se reduce la invagina-
pus de los 3 aos. La proporcin hombre/mujer es cin, el cuadro progresa hacia la letargia y el shock.
4/1. La incidencia oscila entre 1-4/1.000 nacidos vi- La palpacin abdominal suele descubrir una masa
vos. ligeramente dolorosa situada a menudo en la parte
Algunas invaginaciones se reducen espontnea- derecha del abdomen. En el 30% de los casos no se
mente, pero la mayora conducen a la muerte si no encuentra masa palpable. La existencia de moco san-
se tratan. guinolento en el guante, al retirar el dedo tras el tacto
La etiologa suele ser desconocida, aunque en el rectal, apoya el diagnstico de invaginacin.
5-10% de los casos se encuentran causas orgnicas
concretas, como un divertculo de Meckel, un plipo
intestinal, una duplicacin o un linfosarcoma. Las tcnicas de imagen son de utilidad
Las invaginaciones suelen ser ileoclicas o ileoileo- diagnstica y teraputica. Adems, el diagns-
clicas, menos veces cecoclicas y, rara vez, exclusi- tico debe realizarse con urgencia, ya que el
vamente ileales. pronstico vara considerablemente. As, la
La mayora no estrangula el intestino en las pri- mayora de los lactantes se recuperan si la in-
meras 24 horas de evolucin, pero puede acabar ms vaginacin se reduce en las primeras 24 ho-
tarde en gangrena intestinal y shock. ras, pero la mortalidad se eleva rpidamente
El cuadro clnico tpico es de comienzo brusco, en pasado este plazo, sobre todo despus del se-
un nio previamente sano, con dolor clico intenso gundo da de evolucin.
y paroxstico que se repite con intervalos frecuentes

179
180 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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,-------1 Radiografa simple de abdomen

Negativo
!
Positivo Duda

1 .-
ECOGRAFIA

NEUMOENEMA ( Positivo Negativo

! ./
.r- ReducclOn---.
S No
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Cit~~ c.ntr0 @-.r-u-g~~
Gastroenlerologa 181
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"u 5.5-1. Radiografa simple de abdomen. Escasa aireacin intestinal. Imagen densa con anillos en ngulo
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heptico (cabeza de la invaginacin).
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(; 5.5-2. Ecografa de abdomen. Imagen en diana, con centro ecognico, halo hipoecoico y pared exterior.
"a.
o Invaginacin intestinal.
o"
o
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<i 5.5-3. Radiografa simple de abdomen. Neumoenema. Imagen densa a nivel ileocecal que corresponde a
ui
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la cabeza de la invaginacin, con aireacin del marco clico.
O
en
en

::;
5.5-4. Radiografa simple de abdomen. Neumoenema. Tras la desinvaginacin, se observa el paso del aire
@ al intestino delgado y la desaparicin de la imagen densa correspondiente a la cabeza de la invaginacin.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple de abdomen muestra, en do la presencia de intestino viable. La ausencia de


ms de la mitad de los casos, la cabeza de la invagi- flujo sugiere gangrena intestinal.
nacin corno una zona densa. Pueden aparecer di- La reduccin de la invaginacin es una tcnica de
\ ersos grados de obstruccin intestinal segn el urgencia que debe efectuarse inmediatamente des-
tiempo de evolucin y la progresin de la invagina- pus del diagnstico y tras una rpida preparacin
cin dentro del colon. Cuando no se observa la cabe- con lquidos destinados a combatir el shock, y repo-
za de la invaginacin, la ausencia de gas a la derecha ner las prdidas de agua y electrlitos.
del abdomen y la no visualizacin del borde hepti- En ms del 75% de los casos que llevan poco tiem-
co derecho son signos que pueden ayudar al diag- po de evolucin es posible corregir la invaginacin
nstico. mediante un neumoenema bajo control fluoroscpi-
Si la radiografa simple es dudosa, la ecografa ca o un enema de agua con control ecogrfico.
puede proporcionar datos diagnsticos tiles. En Los criterios de reduccin son la demostracin
otros casos, la invaginacin es un diagnstico eco- fluoroscpica del paso de aire al intestino delgado
grfico en nios evaluados por sospecha de apendi- con desaparicin de la masa y mejora clnica.
citis. Son contraindicaciones absolutas al neumaenema
Una formacin intestinal en diana con aros hipoe- la perforacin intestinal, la peritonitis, la septicemia
caicos y un ncleo central ecognico, vistos en sec- y el shock progresivo.
cin transversal, es virtualmente patognomnica de Se consideran pacientes de alto riesgo los nios
invaginacin intestinal. El nmero de anillos vara menores de 3 meses y mayores de 2 aos, un tiempo
segn la extesin del edema y el grado de impacta- de evolucin superior a 24 horas, una invaginacin
cin de la mucosa y la serosa. La imagen longitudi- que se acompaa de diarrea intensa y / o deshidrata-
nal presenta una apariencia reniforme. cin mayor del 5%, un cuadro radiolgico de obs-
El Doppler color puede confirmar la presencia de truccin intestinal en el momento del diagnstico o
flujo sanguneo en el intestino invaginado, apoyan- bien una distensin abdominal muy importante.

182
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5.6. APENDICITIS AGUDA

PLANTEAMIENTO CLNICO

Es la causa ms frecuente de dolor abdominal Los patrones atpicos se dan sobre todo en edades
agudo y de laparotoma urgente en nuestro medio. extremas y durante el embarazo.
La incidencia es mxima en la 2."-3: dcada de la La perforacih es rara antes de las 24 horas de ini-
vida y rara en edades extremas, cuando es ms fre- cio del cuadro, pero puede llegar al 80% despus de
cuente la perforacin. 48 horas. i.
En la mayora de los pacientes el acontecimiento El diagnstico se basa en la historia clnica y los
inicial es la perforacin de la mucosa, de probable hallazgos fsicos. Causas de error diagnstico, por or-
etiologa vrica. La obstruccin, cuando existe, suele den de frecuencia, son: linfadenitis mesentrica, en-
deberse a apendicolitos. fermedad inflamatoria plvica aguda, folculo ovri-
La sucesin tpica de los sntomas (dolor perium- co o cuerpo amarillo roto y gastroenteritis aguda.
bilical mal localizado, seguido de nuseas y vmitos
y posterior migracin del dolor a la fosa ilaca dere-
cha) slo se encuentra en el 50-60% de los casos, va- Las tcnicas de imagen, especialmente la
riando los hallazgos segn la evolucin de la enfer- ecografa, se emplean cuando el cuadro clni-
medad y la localizacin del apndice. La anorexia es co es atpico para disminuir las apendicectomas
muy frecuente y la temperatura suele ser normal o innecesarias y no retrasar las necesarias.
algo elevada.

183
184 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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l-----clnica

Tpica Atpica
1
~

1 1
ECOGRAFA 11--1
1.
Apendicitis No concl~ente Negativo
!.
Valoracin
TC
(opcional)

No concluyente -----+
Gastroenterologa 85
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1 2

3 4

5.6-1. Ecografa de abdomen (fosa ilaca derecha). Plano transversal. Imagen del apndice engrosado
con un rea hiperecoica alrededor que representa la grasa inflamada. Apendicitis aguda.

5.6-2. Ecografa de abdomen (fosa ilaca derecha). Plano longitudinal. Apndice engrosado, mostrando
una imagen ecognica en su interior que presenta sombra acstica posterior. Apendicitis con apendicolito.

5.6-3. Ecografa d~ abdomen (fosa ilaca derecha). Plano transversal. Coleccin lquida alrededor del
apndice, que est situado por detrs del leon terminal. Apendicitis perforada.

5.6-4. Te abdominal. Masa en fosa ilaca derecha con nivel hidroareo y calcio en su porcin ms inferior.
Absceso con apendicolito.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

la radiografa simple de abdomen es poco sensi- situacin retrocecal, cuando existe abundante gas y
ble y especfica, salvo cuando muestra un fecalito ra- en caso de obesidad extrema o intenso dolor que im-
diopaco en la fosa ilaca derecha (5-10% de los pa- piden ver el apndice; en todos estos casos, el estu-
cientes, sobre todo en nios ). dio debe considerarse no concluyente, no como ne-
ediante la ecografa se puede visualizar en la gativo. Entre los falsos negativos reales se incluyen
apendicitis aguda un apndice no compresible, ma- la limitacin del proceso inflamatorio a la punta del
yor de 6-7 mm de grosor y apendicolito. Signos indi- apndice y la perforacin del apndice. En estos ca-
rectos son la hiperecogenicidad y el aumento de la sos, el diagnstico depende de hallazgos secunda-
grasa periapendicular, lquido libre, adenopatas y rios, el ms especfico de los cuales es la presencia de
presencia de coleccin lquida periapendicular. lquido pericecallocalizado.
Los falsos positivos de la ecografa se deben a En aquellas situaciones en que la ecografa no sea
inflamacin secundaria del apndice (enfermedad concluyente o resulte equvoca, la TC permitira este
de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis cecal, sal- diagnstico si demuestra un apndice engrosado
pingitis y lcera pptica perforada), apndice au- con cambios inflamatorios perifricos, formacin de
mentado y no compresible por neoplasia intrnseca un absceso o flemn pericecal, o un absceso con un
y posibilidad de resolucin espontnea de la apen- apendicolito calcificado en su interior. Un estudio
dicitis. normal no excluye la apendicitis, dado que las for-
Los falsos negativos de la tcnica se producen mas poco intensas sin reaccin periapendicular
cuando no se ve el apndice inflamado por estar en pueden no detectarse.

186
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5.7. ABSCESO ABDOMINAL


I
PLANTEAMIENTO CLNICO

Los abscesos son colecciones locales de pus en fragma, el 60% en el lado derecho, el 25% en el iz-
una cavidad formada por necrosis y destruccin. quierdo y el15 % en ambos lados. El absceso renal y
El hgado es el rgano ms afectado por la forma- perirrenal, que cursa con dolor y disuria, suele de-
o

cin de abscesos, que se producen por diseminacin berse a pielonefritis asociada a litiasis u obstruccin
hematgena de las bacterias o por extensin local a maligna.
partir de una infeccin prxima, siendo el origen bi- La fiebre es el signo inicial ms frecuente, seguido
liar el ms frecuente. Los abscesos esplnicos son del dolor abdominal y defensa. En los casos en que
mucho menos frecuentes. el absceso est encapsulado puede presentarse con
Los abscesos intraperitoneales continan siendo un una sintomatologa ms vaga y difusa.
problema diagnstico y teraputico con una mortali- La leucocitosis con desviacin izquierda suele es-
dad prxima al 30% en la poblacin adulta. Pueden de- tar presente. El dato complementario ms fidedigno
sarrollarse tras el vertido de material contaminado des- de absceso heptico es una elevacin de la concen-
de un asa perforada, como resultado de contaminacin tracin srica de fosfatasa alcalina.
directa durante la ciruga, como complicacin de un
traumatismo o una pancreatitis o cuando est alterada
la respuesta inmune. Los microorganismos responsa- La imagen tiene un papel prepoqdE;1rante
bles ms habituales son los bacilos entricos gramne- para la deteccin y grldacirl de estaslesio-'
gativos y con frecuencia el origen es polimicrobiano. nes,.adems de facilitar sutratami~htopetcU-
tneo." o.....
La mayora de los abscesos intraperitoneales ocu-
rren en el abdomen superior entre el colon y el dia-

187
188 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple de abdomen


,
ECOGRAFIA
~ ~
Positivo Negativo

1 !
Puncion-aspiracin
aguja fina +(- - - - Positivo
rl Te h Negativo
t ,
Positivo GAMMAGRAFIA

1 [K] +(- - Positivo Negativo


!
Gastroenterologa
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1 2

3 4

5.7-1. Radiografa simple de trax. Imagen con nivel hidroareo infradiafragmtico derecho. Absceso sub-
frnico.

5.7-2. Ecografa abdominal. Plano transverso. Imagen qustica en la fosa ilaca izquierda, asociada a focos
ecognicos con reverberacin acstica que corresponde a aire. Absceso postsigmoiditis.

5.7-3. Te plvica con contraste oral. Masa hipodensa en la fosa ilaca derecha, que presenta un nivel hi-
droareo. Absceso posquirrgico.

5.7-4. Gammagrafa abdominal con leucocitos. Imagen plvica izquierda positiva. Absceso posquirrgico.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple de abdomen, de baja sensibi- pueden ser el engrosamiento o la prdida de los pla-
lidad, puede demostrar signos directos de absceso, nos grasos y el aumento de densidad de la grasa me-
como deteccin de gas extraluminal, masas de partes sentrica.
blandas y borramiento de estructuras anatmicas. Sig- Cuando ambas tcnicas no permiten localizar el
nos indirectos son la presencia de una actitud antilgi- absceso, fundamentalmente en la fase aguda postope-
ca, la disminucin de la movilidad de los rganos m- ratoria, o cuando se precisa conocer si una coleccin
viles y la presencia de leo difuso y/o localizado. est infectada, puede recurrirse a la gammagrafa
La ecografa es ms sensible que la TC en la de- con leucocitos marcados con mIno Esta exploracin
teccin de abscesos subfrnicos y subhepticos. La se realiza a las 24 y las 48 horas de su inyeccin y es
demostracin de una coleccin lquida, loculada y altamente especfica para la deteccin de infeccin
con burbujas es muy sugestiva, pudiendo presentar focal; sus resultados no son afectados por la terapia
tabiques internos. Las regiones de supuracin pre- antibitica.
coz pueden aparecer como una masa ecognica sli- Mediante esta exploracin es posible demostrar
da o una lesin qustica en relacin con el grado de focos mltiples o de localizacin extraperitoneal res-
necrosis. A veces, los microorganismos productores ponsables del cuadro.
de gas originan focos ecognicos con reverberacin Los falsos positivos se deben a la existencia de ba-
posterior. zos accesorios, hemorragias intestinales y enferme-
En pacientes obesos, con abundante gas intesti- dad inflamatoria intestinal.
nal, que presentan dificultades exploratorias por la La gammagrafa tambin puede realizarse utili-
existencia de heridas quirrgicas o cuando el resul- zando 67Ga, pero la sensibilidad y la especificidad de
tado de la ecografa es negativo, realizamos una Te. este radiofrmaco son inferiores a las de los leucoci-
En sta el absceso vara en funcin de su evolucin; tos marcados.
inicialmente se presenta como una masa hipodensa El tratamiento de las infecciones intraabdomina-
y, a medida que el absceso madura y se necrosa, con les se basa en la administracin de antibiticos de
un rea central lquida rodeada de una pared hiper- amplio espectro asociados a una tcnica de drenaje
densa que se realza tras la administracin de con- si ya se ha alcanzado la fase de absceso. La ecografa
traste intravenoso. No es infrecuente la deteccin de y la TC son bsicas para el tratamiento percutneo
aire interno, en forma de burbujas o, ms raramente, de las colecciones intraabdominales, permitiendo la
como nivel hidroareo. Otros hallazgos asociados localizacin de la mejor va de abordaje.

190
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5.8. TRAUMATISMO ABDOMINORRENAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

El traumatismo abdominorrenal es uno de los fundamental para enfocar un tratamiento conser-


diagnsticos primarios ms frecuentes de los pacien- vador o quirrgico. Dado que la actitud teraputi-
tes accidentados admitidos en un hospital. Aproxi- ca depende de la gravedad de las lesiones, la clasi-
madamente el 40% presenta complicaciones extraab- ficacin de stas segn este parmetro es la ms
dominales. La afectacin de mltiples vsceras es til.
ms frecuente en las formas abiertas. Las formas leves son las ms frecuentes y su tra-
La causa ms comn es el accidente de trfico en tamiento es conservador, incluyndose en ellas a la
el caso de los traumatismos cerrados y la herida por mayora de las contusiones, pequeas laceraciones,
arma blanca o de fuego en los casos de traumatismo as como hematomas subcapsulares o pericapsula-
abierto. res de pequeo tamao e infartos tambin peque-
El estado en el que ingresa el paciente es impor- os.
tante en su pronstico, y por tanto, en su abordaje. Las formas moderadas suelen tratarse de manera
Las heridas abiertas deben ser exploradas por el ci- conservadora, aunque la intervencin quirrgica de-
rujano. Los traumatismos cerrados se manifiestan pende del estado clnico del paciente. Entre ellas se
con frecuencia de forma sutil, de manera que una incluyen las laceraciones o fracturas asociadas a
exploracin inicial normal no descarta una lesin in- grandes hematomas.
traabdominalletal. Las formas graves generalmente requieren ciru-
Las lesiones del tracto urinario se dan en aproxi- ga y abarcan las fracturas o laceraciones mltiples
madamente el 10-15% de todos los traumatismos con grandes hematomas subcapsulares o extracap-
abdominales, a pesar de encontrarse bien protegi- sulares y las lesiones del pedculo vascular.
dos. La afectacin renal es mayor en los nios y va-
rones menores de 30 aos o en aquellos con ano-
malas renales previas (ectopia renal, rin en he- El examen radiolgico es de vital importan-
rradura o masa renal). Suele cursar con hematuria cia en los traumatismos abdominales, si bien si
macroscpica, pero sta no aparece en todos los el enfermo est en shock o se deteriora rpi-
casos. damente, deben eliminarse dichos exmenes
. Ante un traumatismo abdominal con sospecha prolongados.
de afectacin visceral, el diagnstico precoz es

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191
192 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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! Valoracin bemodinmica -
Inestable Estable

TraUmatismo)

Moderado
Leve
Grave

1
Normal Anormal--o+) Te con contraste
!
Gastroenterologla
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1 2

3 4

5.8-1. TC con contraste intravenoso. Solucin de continuidad en el bazo que alcanza ambas superficies
viscerales. Coleccin lquida periesplnica. Fractura esplnica con hematoma periesplnico.

5.8-2. Ecografa heptica. rea hipoecoica en el parnquima heptico. Contusin heptica con laceracin.

5.8-3. TC con contraste intravenoso. Rin derecho multifragmentado sin captacin de contraste y hema-
toma perirrenal. Estallido renal derecho.

5.8-4. Ecografa pancretica. rea hipoecoica en zona de cuerpo-cola de pncreas. Hematoma pancretico.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La ecografa aporta informacin anatmica sin del contraste, as como del hematoma circundante
datos funcionales, delimitando la extensin morfo- y de los espacios retroperitoneales y del resto del
lgica de la lesin. No permite diferenciar entre co- abdomen.
lecciones hemticas y de otros lquidos (p. ej., urino- Los hematomas subcapsulares desplazan y apla-
mas), aunque con el tiempo los hematomas se hacen nan el parnquima y, al ser lesiones avasculares, no
ms ecognicos y pueden contener niveles. se realzan tras la administracin del contraste intra-
Los hematomas subcapsulares se distinguen de venoso. La densidad del hematoma se modifica con
las colecciones pericapsulares por la concavidad que el tiempo, siendo al principio hiperdensos con res-
producen sobre el parnquima. Los hematomas pe- pecto al msculo, para volverse hipodensos poste-
ricapsulares esplnicos pueden ser difciles de dife- riormente, pudiendo licuarse, formar cpsula y cal-
renciar de una esplenomegalia si la evaluacin se cificarse.
realiza a las 24-48 horas del traumatismo, ya que la La contusin se caracteriza por una opacificacin
coleccin hemtica se vuelve isoecoica con respecto no homognea del parnquima, indicando as una
al parnquima esplnico en dicho lapso. alteracin en la perfusin. La lesin del pedculo
Las contusiones confieren un aspecto heterogneo vascular se caracteriza por un dficit de perfusin
al parnquima afectado, pudiendo llegar a tener segmentario.
apariencia de masa. La laceracin es una lesin focal que se extiende
Las fracturas se distinguen por la presencia de un dentro del parnquima y alcanza una de las superfi-
defecto lineal. En el caso de los traumatismos rena- cies viscerales, aprecindose en el caso de los trau-
les, cuando la ecografa (incluido el Doppler) es matismos renales una extravasacin de contraste, ya
normal y la hematuria mnima, son escasas las pro- que las laceraciones alcanzan el sistema colector.
babilidades de un traumatismo renal importante. La fractura se presenta como una laceracin que
La Te debe realizarse con contraste intraveno- alcanza las dos superficies del rgano afectado,
so, presentando como ventajas la excelente defini- vindose la separacin de la vscera en dos polos. Se
cin de laceraciones del parnquima, demostra- habla de estallido cuando los fragmentos son mlti-
cin de extravasaciones, definicin de parnquima ples. Se acompaa de extravasacin de orina en el
no viable que no se realza tras la administracin caso de fractura renal.

194
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, ,
5.9. LE5ION HEPATICA FOCAL 1

PLANTEAMIENTO CLNICO

La lesin heptica focal representa un problema Actualmente se considera que los quistes hepti-
en cuanto a su deteccin y caracterizacin, por la cos se forman de tejido hamartomatoso, los comple-
mayor supervivencia de pacientes oncolgicos, las jos de van Mecklenburg, y estn tapizados por epite-
mejores medidas teraputicas de pacientes con neo- lio biliar.
plasias hepticas y el aumento en la deteccin de Los hemangiomas son los turnores benignos ms
pequeas lesiones con las nuevas tcnicas de ima- frecuentes del hgado. Se consideran lesiones cong-
gen. nitas, con evolucin muy lenta hacia la esclerosis y
El anlisis de la lesin para optimizar el trata- la fibrosis.
miento debe realizarse independientemente de su Ambas lesiones suelen ser asintomticas, pero
nmero (tanto las benignas como las malignas pue- pueden presentarse, cuando son de gran tamao,
den ser nicas o mltiples) y siempre una por una con dolor o sntomas por compresin de estructuras
(pueden coexistir lesiones benignas con malignas). u rganos adyacentes.
La aproximacin diagnstica depende no slo de su
variada semiologa con los distintos mtodos de
imagen, sino tambin del contexto clnico del pa- La ecografa, la TC, el SPECT y la RM son
ciente. las tcnicas de imagen ms tiles para el estu-
La ecografa suele ser la tcnica inicial para la de- dio de la patologa focal heptica. Con la com-
teccin de lesiones focales hepticas. Esta explora- binacin de algunas de ellas debe llegarse al
cin es adems la ms sensible para detectar y carac- diagnstico definitivo de los quistes y los he-
terizar las lesiones hepticas ms frecuentes: los mangiomas.
quistes y los hemangiomas.

195
196 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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'---cGRAitL
rDiagnstico de PfSuncin posit~vo l Indeterminada
Quiste Hemangioma Metstasis Hepatocarcinoma
/ "'-.
Hidatdico Simple

1 I RM/SPECT I
V. algoritmo V. algoritmo
5.10 --5--=.'--1-1--
7 ~
Positivo Negativo

1 1
(itoV
Gastroenlerolog -
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5.9-1. Ecografa heptica. Plano sagital. Lesin esfrica con mltiples quistes perifricos y matriz ecognica
con refuerzo posterior. Quiste hidatdico multivesicular.

5.9-2. TC heptica con contraste intravenoso. Lesin en el lbulo heptico derecho con captacin perifri-
ca nodular del contraste. Hemangioma heptico.

5.9-3. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T2. Lesin homognea muy intensa. Heman-
gioma.
ro
.~ 5.9-4. SPECT heptica con hemates marcados con 99mTC. Plano coronal. Pequea imagen nodular con

Ll.
intensa captacin situada en la cara superior y externa del lbulo heptico derecho. Hemangioma heptico.
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CfJ

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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En la ecografa, los quistes simples son lesiones miolipoma, la hiperplasia nodular regenerativa y los
anecoicas, con refuerzo posterior, y sin pared. La hamartomas biliares, son estables en el tiempo.
presencia de una rama portal protruyendo en su in- El diagnstico de hemangioma debe confirmarse,
terior debe hacer sospechar un quiste biliar. Todas muy especialmente en el paciente con un tumor pri-
las lesiones qusticas con pared, tabiques internos o mario conocido, mediante RMlSPECT. La utiliza-
protrusiones deben estudiarse con TC para descar- cin de una tcnica u otra, depende de su disponibi-
tar un quiste hidatdico o tumores qusticos. lidad y del tamao de la lesin. As, ante lesiones pe-
El quiste hidatdico presenta en la ecografa y la queas (menores de 2 cm) debe efectuarse una RM.
TC una membrana periqustica con realce y un conte- En la RM el hemangioma se objetiva como una le-
nido variable, lquido en el univesicular y con vescu- sin bien delimitada, hipointensa en TI, hiperinten-
las internas o con membranas germinativas colapsa- sa en densidad protnica, muy hiperintensa en T2 y
das y plegadas en la matriz hidatdica en las formas con una captacin marcada y progresiva del medio
ms evolucionadas. Debe valorarse especialmente la de contraste.
integridad de la membrana periqustica, para des- La SPECT tambin puede emplearse para esta-
cartar comunicacin con la va biliar o rotura directa, blecer este diagnstico en las lesiones mayores' de
circunstancias que obligan a la ciruga. 1,5 cm, al demostrar una acumulacin tarda 0-2 ho-
En la ecografa el hemangioma se visualiza como ras) de hemates autlogos marcados con 99mTc.
una lesin bien definida, hiperecognica, homog- Si existe concordancia entre la apariencia ecogrfi-
nea con refuerzo acstico posterior, y cuyo tamao ca y en la RMlSPECT, el diagnstico est establecido.
no se modifica con el paso del tiempo. En otras oca- Si la lesin se observa primero en la TC, la pre-
siones, la semiologa es menos tpica al presentar sencia de una imagen inicialmente hipodensa, con
reas hipoecoicas internas y carecer de refuerzo. El posterior captacin perifrica del contraste (misma
control ecogrfico del tamao lesional como criterio atenuacin que la aorta), se considera un hallazgo
de hemangioma no es suficiente, pues algunos he- muy caracterstico del hemangioma.
mangiomas varan de tamao, mientras que otras le- Slo los hemangiomas gigantes sintomticos son
siones benignas con una apariencia ecogrfica simi- tributarios de tratamiento quirrgico o embolizacin
lar a la del hemangioma, como el lipoma, el angio- intraarterial percutnea.

198
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5.10. LESIN HEPTICA FOCAL II

PLANTEAMIENTO CLNICO

La disponibilidad de tcnicas potencialmente cu- determinaciones de u-fetoprotena, han permitido la


rativas para las lesiones hepticas malignas exige la deteccin precoz de un gran nmero de carcinomas
demostracin fiable del nmero y la localizacin de subclnicos. stos son ms pequeos y mejor dife-
dichas lesiones. renciados y con una mayor supervivencia a los
Las metstasis hepticas ms tributarias de trata- 5 aos que los que se manifiestan clnicamente. Ade-
miento curativo son las de adenocarcinoma de co- ms, el desarrollo de teraputicas muy eficaces,
lon, tumores endocrinos, hepatomas y sarcomas vis- como el trasplante, la etanolizacin percutnea y la
cerales. Cuando existen menos de cuatro y estn li- quimioembolizacin intraarterial, y su combinacin,
mitadas a un solo lbulo, son quirrgicas. En estos exigen disponer de informacin fidedigna sobre la
casos, la supervivencia a los 5 aos aumenta del extensin y localizacin segmentaria y tambin acer-
5-10% sin tratamiento al 30-40% con ste. Hay que ca de su relacin con las estructuras venosas princi-
tener en cuenta que, incluso en pacientes con neo- pales.
plasia conocida, existe al menos un 50% de probabi-
lidades de que las lesiones de tamao inferior a 1 cm
sean benignas: quistes o hemangiomas. La probabili- Los mtodos de imagen son fundamentales
dad de malignidad alcanza el 75% cuando son ms para establecer la presencia, el n~rero, la na-
de 5 lesiones. turaleza y la situacin de las lesia nes focales
En pacientes con hepatopata crnica, el empleo hepticas malignas. ~,
protocolizado de ecografa y, en menor medida, las
200 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Ndulo Hepatocarcinoma
regeneracin
! 1
Gastroenterologla

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2
1

3 4

5.10-1. Ecografa heptica. Plano sagital. Mltiples lesiones slidas con halo hipoecoico. Metstasis hepti-
cas.

5.10-2. Te heptica con contraste intravenoso. Lesiones hipodensas con captacin anular perifrica. Me-
tstasis hepticas.

5.10-3. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T1. Lesin discretamente hipointensa con
cpsula perifrica hipointensa. Hepatocarcinoma.

5.10-4. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T2. Lesin hiperintensa heterognea. Hepa-
tocarcinoma nodular.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La ecografa permite establecer un diagnstico de lesiones benignas de malignas y probablemente re-


pre uncin de metstasis al observar lesiones pe- presenta la compresin peritumoral de tejido nor-
quei1a y mltiples, hipoecoicas o isoecoicas y con mal.
anillo hipoecoico. Otros datos semiolgicos son la La utilizacin del Doppler color puede reforzar el
necrosis interna y las paredes irregulares. diagnstico si se visualiza un vaso aferente arterial
Ante esta situacin, la TC abdominal con contras- (pulstil) y uno eferente venoso (flujo continuo) co-
te intravenoso tiene una finalidad mltiple: confir- nectado con una rama portal.
mar la presencia de metstasis por el hallazgo de le- Ante cualquier masa no qustica detectada en la
iones con realce perifrico, centro hipodenso y halo ecografa en un paciente cirrtico, debe realizarse
de edema, realizar una valoracin de la cavidad ab- una RM, con la administracin de contraste intrave-
dominal en la bsqueda del tumor primario y cuan- noso. Los ndulos de regeneracin son lesiones hi-
tificar el nmero y la situacin de los depsitos me- pointensas homogneas, y la hiperplasia adenoma-
tastsicos. Este dato tiene especial valor por la posi- tosa es hiperintensa en TI e hipointensa en T2.
bilidad de realizar ciruga curativa cuando sean Cuando dentro de un ndulo hipointenso aparezca
menos de 4 lesiones y estn limitadas a un lbulo. otro ms pequeo hiperintenso en T2, debe sospe-
En estos casos debera realizarse una RM y poste- charse la transformacin a hepatocarcinoma.
riormente una TC-portografa para excluir la pre- El hepatocarcinoma es una lesin nodular isoin-
sencia de otros focos metastsicos que contraindica- tensa o hiperintensa en TI y de intensidad variable
ran la ciruga. Cuando se desconozca el origen de en T2, con hipervascularizacin arterial. Puede estar
las metstasis, la PAAF puede centrar el problema encapsulado. Cuando son mayores presentan una
oncolgico. apariencia en mosaico en la ecografa y la RM, con
Las lesiones menores de 1 cm pueden ser difciles reas internas bien delimitadas de distinto compor-
de detectar y caracterizar con ecografa y con Te. La tamiento.
RM, especialmente con imgenes muy potenciadas Los hepatocarcinomas de crecimiento infiltrativo
en T2 y con el uso de contraste intravenoso (TI), au- suelen pasar inadvertidos en la ecografa. Es crucial
menta la confianza diagnstica de benignidad. En evaluar la presencia de metstasis satlites o de in-
otras ocasiones, slo el seguimiento de estas peque- vasin vascular y extraheptica.
as lesiones difciles de estudiar mediante PAAF de- La TC con lipiodol es muy sensible para demos-
mostrar su naturaleza. trar lesiones satlites.
La mayora de los hepatocarcinomas de pequeo El tratamiento es mltiple: quirrgico, quimioem-
tamao se visualizan en la ecografa como ndulos bolizacin intraarterial o inyeccin percutnea de
hipoecoicos sobre un hgado cirrtico o como lesio- etanol. El control de la eficacia del tratamiento inter-
nes isoecoicas con un halo hipoecoico. Este halo tie- vencionista debe realizarse mediante RM con con-
ne un alto valor predictivo positivo para diferenciar traste y sin ste.

202
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S.ll. LESIN HEPTICA FOCAL III

PLANTEAMIENTO CLNICO

Existe un porcentaje significativo de pacientes en Las restantes lesiones no tipificadas se benefician de"
los que la lesin focal no presenta caractersticas es- estudio citolgico/histolgico. La introduccin de la
pecficas en el estudio ecogrfico. Estas lesiones, por RM en el arsenal diagnstico de la lesin focal ha
lo general grandes, pueden detectarse de forma to- disminuido el nmero de citologas y biopsias inne-
talmente fortuita o por sintomatologa relacionada cesarias, y la proporcin de errores diagnsticos -
con su efecto de masa (hepatomegalia o desplaza- tolgicos, mientras que ha aumentando la confianza
mientos), molestias vagas, alteraciones en las prue- en algunos diagnsticos especficos.
bas enzimticas hepticas o clnica sptica.
En estos pacientes la caracterizacin lesional re-
sulta difcil por la ausencia de hallazgos caractersti- Los mtodos de imagen en la actualidad
cos de quiste, simple o hidatdico, hemangioma, me- permiten diagnosticar ciertas lesiones benig-
tstasis o hepatocarcinoma. Entre las posibles natu- nas, centrando el diagnstico y dirigiendo la
ralezas que se pueden clarificar con el estudio de obtencin de material citolgico o histolgico
RM se incluyen: absceso, adenoma, hiperplasia no- en los restantes tumores.
dular focal y colangiocarcinoma escirro perifrico.
204 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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30GRA~
r-- Diag?stico de preuncin positivo
l Indeterminada

T
Quiste Hemangioma Metstasis Hepatocarcinoma
I 1 I
V. algoritmo V. algoritmo
5.9 5.10

Absceso Adenoma Hiperplasia Indeterminada


nodular focal
1 1 1
8
;

ECOGRAFIA
(control)
Si crecimiento t
Gastroenterologia 2 5
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1 2

3
4

5.11-1. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T2. Lesin con necrosis interna y tabicacio-
~ nes. Absceso heptico.
"O
c:
~ 5.11-2. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T1. Tumoracin encapsulada y heterognea
15 con reas hemorrgicas. Adenoma.
:
~ 5.11-3. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T1 tras la administracin de contraste en
.~'" fase arterial. Lesin de captacin precoz e intensa con cicatriz central. Hiperplasia nodular focal.

5.11-4. RM heptica. Plano transversal, imagen potenciada en T2. Lesiones heterogneas con reas hipoin-
tensas internas. La puncin confirm el diagnstico de adenocarcinoma metastsico.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

El absceso heptico se objetiva con ecografa, Te La hiperplasia nodular focal es una reaccin no-
y RM como una lesin con necrosis interna, aunque dular del hgado a la presencia de una malformacin
en situaciones precoces la primera manifestacin arteriovenosa y est constituida por hepatocitos y
puede ser una lesin slida focal con microabscesos. clulas de Kupffer. Se caracteriza por presentar en la
Presenta un marcado y prolongado realce de con- RM un contraste con respecto al hgado muy simi-
traste. El contexto clnico puede estar oculto por el lar, tanto en TI como en T2, no estar encapsulada y
uso discriminado de antibiticos. La realizacin de poseer una cicatriz central hiperintensa en T2. Es hi-
una puncin de la pared con drenaje del material ne- pervascular con captacin progresiva de la cicatriz.
ertico y purulento, y posterior cultivo completa los Con este diagnstico es suficiente un control ecogr-
fines diagnsticos y teraputicos. fico para evaluar la estabilidad lesional. Si crece o no
El adenoma heptico se caracteriza por presentar puede diferenciarse del adenoma, es conveniente un
en la RM una seal iso o hiperintensa en TI e hiper- estudio citolgico.
intensa en T2, seudocpsula o hemorragia. Con es- En ciertas ocasiones, el estudio combinado de
tos hallazgos est indicada una PAAF para confir- ecografa y RM, con contraste y sin ste, no permite
mar el diagnstico y valorar las posibilidades de re- tipificar con confianza la lesin.
seccin quirrgica, dado el potencial de malignizar Ante la gran variabilidad histolgica de los tumo-
y romperse que presentan estos tumores. Si se trata res hepticos, est especialmente indicada la obten-
de una paciente que presenta el antecedente de in- cin de material citolgico/bipsico para establecer
gesta de anticonceptivos es prioritario suprimirlos y el diagnstico, el pronstico y las probabilidades te-
controlar el tamao tumoral. raputicas.

206
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6. NEUROLOGIA
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"o

<
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6.1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA 1

PLANTEAMIENTO CLNICO

El accidente cerebrovascular (ACV) es el cuadro Los ACV de duracin mayor de 24 horas y con re-
neurolgico secundario a una alteracin de la irriga- cuperacin completa en un perodo inferior al me
cin sangunea cerebral debida a distintos procesos se denominan dficit neurolgico isqumico reversi-
patolgicos que afectan el flujo de los vasos cerebra- ble (DNIR).
les, ya sea por alteracin de la pared del vaso (atero- Cuando el dficit neurolgico se hace irreversible
matosis, malformaciones o aneurismas), por oclu- se denomina infarto cerebral. ste se halla en evolu-
sin o estenosis luminal (trombos o mbolos), O por cin cuando progresa o vara; suele ser secundario al
disminucin del flujo (aumento de viscosidad san- crecimiento de un trombo con oclusin de nuevas
gunea o disminucin de la presin de perfusin). ramas o a mbolos que se lisan y migran. Los infar-
Se dividen en isqumicos (responsables del 80% tos completos son de inicio sbito, curso estable _
de los casos) y hemorrgicos. habitualmente de origen emblico. En general, los
El diagnstico se establece por la clnica y la ima- infartos tienden a la disminucin progresiva de la
gen. Suelen ser de comienzo brusco y presentarse sintomatologa en un perodo de semanas o meses,
con distintos sntomas neurolgicos focales depen- con persistencia de secuelas.
diendo del rea afecta.
El accidente isqumico transitorio (AIT) se define
corno aquel de duracin inferior a 24 horas y recupe- La imagen se utiliza para descartar la pre-
racin completa. Se debe a una disminucin del flujo sencia de hemorragia, valorar el estado del pa-
por encima del umbral de infarto durante un corto rnquima cerebral excluyendo la presencia de
perodo de tiempo. Puede estar causado por esteno- lesiones (tumores o malformaciones) que pue-
sis vascular (episodios repetidos similares de corta den simular un ACV y objetivar la extensin y
duracin) o por mbolos (alteraciones nicas de ho- la situacin de las lesiones isqumicas.
ras de duracin).
210 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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J I TC sin cont~aste I l 1
HSA ACV hemorrgico Hematoma ACVis~umico Normal
v. al;oritmo Lv. algoritmoJ v. algoritmo
6.9 6.2 6.lb

AIT DNIR
t
TC control
.-------1 ECO- Doppler 1------,

(cartida)
Normal Patolgica
I5PECT. Acetazolamida I
1 7"
Negativo
"""'::::
Positivo
I IARTERlqGRAFAI
+------ @rugiV

I TC sin contraste
! ! l 1
HSA ACV hemorrgico Hematoma Normal ACV isqumico

v. algoritmo Lv. algori tmoJ v. algoritmo
6.9 6.2 6.la

Infartos lacunares pequeos Vertebrobasilar Infartos lacunares grandes


! Infarto en territorio vascular limtrofe (frontera)
Infarto cerebral media/anterior
~
Si ciruga
rl
Patolgico
Doppler h
Normal
IARTERIOGRAF~
An io-RM

Ciruga
Neurologla
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1 2

.g 3
Qi 4
"O
e
"V>
al
e 6.1-1. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesin hipodensa en el territorio vascular de la arteria cere-
''"
u
N
bral media izquierda. Infarto cerebral isqumico.
B
"'"e 6.1-2. TC cerebral sin contraste intravenoso. Hiperdensidad de la arteria cerebral media izquierda por
'ji
:;; trombosis de sta.
'0.
o
u
B
o 6.1-3. RM cerebral. Plano axial, imagen potenciada en T2. Hiperintensidad de las sustancias blanca y gris
u..
<i debido al edema en' un infarto subagudo con afectacin temporoparietal. Infarto isqumico. Lesiones en amb s
en lbulos frontales de origen traumtico.
Z
O
(/)
(/)
6.1-4. TC cerebral con contraste intravenoso. Despus de la administracin de contraste se observa
::;
@ captacin cortical marcada debida al fenmeno de perfusin de lujo.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En las primeras 4-6 horas de un infarto isqumico de contraste. La angio-RM permite el diagnstico
en fase aguda, la TC es normal. fiable e incruento de estenosis carotdeas y vertebra-
Entre los signos iniciales se incluyen hiperdensi- les.
dad arterial por la trombosis, hipodensidad del n- La angiografa se realiza de forma precoz cuando
cleo lenticular y prdida de la interfase sustancia se considera la posibilidad teraputica de la fibrin-
gris-blanca. En los primeros das podr demostrarse lisis. En las primeras horas se demuestra oclusin de
una hipodensidad de distribucin vascular que afec- los vasos, irrigacin retrgrada por colaterales, reas
ta las sustancias gris y blanca. Entre el 4. da ye12.0 no perfundidas, bajo flujo con aumento del tiempo
mes se observa una captacin moteada o giriforme de circulacin y perfusin de lujo. El mbolo se di-
tras la administracin de contraste. El efecto masa buja con persistencia del contraste en la arteria afe-
por el edema es mximo al r-5.0 da, y va disminu- rente. Tras la fase aguda, la angiografa se realiza
yendo hasta desaparecer a la 3.'-4.' semana. slo si se considera necesaria la correccin quirrgi-
Hasta el 15% de los infartos isqumicos, especial- ca del vaso afectado, ya que detecta los cambios
mente los que afectan el territorio de la arteria cere- morfolgicos de los vasos craneocervicales. La ate-
bral media, pueden convertirse en hemorrgicos. rectoma carotdea previene el desarrollo de infartos
La RM es ms sensible que la TC y detecta el 80% y mejora la calidad de vida cuando la estenosis es
de los infartos durante las primeras 24 horas. Son superior al 60-70%.
signos precoces la ausencia de vaco intraarterial, la El Doppler permite estimar el estado de la carti-
captacin arterial del contraste, la disminucin de da interna extracraneal e intracraneal al valorar el
los surcos por edema y la alteracin de seal con flujo en la arteria oftlmica. El parmetro que mejor
prdida de interfase sustancia gris-blanca. valora el grado de estenosis es el pico sistlico en la
Los estudios de perfusin cerebral con medios de cartida interna.
contraste intravasculares son muy prometedores por El grado de estenosis carotdea no guarda una
su alta sensibilidad. Si el infarto es cortical puede relacin lineal con el riesgo de isquemia cerebral.
verse una captacin menngea al1.-3.e' da en el 30% La valoracin del riesgo de infarto cerebral debe
de casos. A partir del 2._4. da puede producirse realizarse mediante la SPECT de perfusin basal y
captacin parenquimatosa por alteracin de la ba- tras estmulo con acetazolamida. Tras la adminis-
rrera hematoenceflica. En ocasiones, la imagen en tracin de acetazolamida, la aparicin de zonas de
la RM se negativiza hacia la 2: semana por la reduc- hipoperfusin o el aumento de tamao de stas con
cin del edema y la prdida de protenas por lisis ce- respecto a las imgenes basales representa una res-
lular. En esta situacin la imagen en TI y T2 puede puesta defectuosa de la autorregulacin cerebro-
ser normal y ponerse de manifiesto slo la captacin vascular.

212
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6.2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA II

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las hemorragias intraparenquimatosas se deben La hemorragia lobular se presenta en pacientes


a la salida de sangre al parnquima cerebral por dis- con un proceso patolgico subyacente, generalmen-
tintas causas y, con menor frecuencia, a la transfor- te malformacin arteriovenosa, aneurisma, tumores
macin de un infarto isqumico en hemorrgico. En (metstasis de melanoma, coriocarcinoma, hiperne-
su evolucin, el hematoma puede reabsorberse o froma y carcinoma broncognico, glioblastoma en
drenar al sistema ventricular o al espacio subarac- adultos y meduloblastoma en nios) o tratamiento
noideo. Representan aproximadamente el 25% de anticoagulante. La angiopata amiloidea causa pe-
los ACV. queas hemorragias repetidas en el anciano.
El cuadro clnico es similar al de los ACV isqu- La hemorragia de la mdula espinal suele ser se-
micos y ambos dependen del rea cerebral afectada. cundaria a una metstasis o malformacin arteriave-
Orientan hacia un proceso hemorrgico la edad su- nasa, creando rpidamente un cuadro de mielopata
perior a 40 aos, alteracin de la conciencia de inicio transversa.
brusco, sintomatologa mxima desde el inicio, v-
mitos y cefaleas, signos de irritacin menngea y
convulsiones focales asociadas.
La hemorragia cerebral hipertensiva se presenta Las tcnicas de neuroimagen son funda-
tpicamente en hipertensos durante un episodio de mentales para detectar la presencia y la exten-
estrs. Las localizaciones caractersticas son puta- sin de la hemorragia en el parnquima cere-
men y cpsula interna, tlamo, protuberancia y cere- bral y valorar su naturaleza.
belo, con cuadros clnicos diferenciados.

2
214 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I TC sin contraste L
1 ! I! 1
HSA Normal A CV isqumico Hematoma ACV hemorrgico
~ ~ Ecocardiografa
V. algoritmo
6.9
V. algoritmo
V. algoritmo 6.lb
1 ECO-Doppler

6.la

t
Grandes (>3cm) Atpicos
cerebelosos y
cerebrales(Orticales
1 TIOS
~rug~ +-E -------il 11--------.) RM
Tto.
Control
Neurologa 2-
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3
4
.g
Qi
"O
e
::> 6.2-1. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesin hiperdensa a nivel talmico en un paciente hiperten-
"'e
<1> so. Ocupacin del ventrculo lateral izquierdo y cuerno occipital del ventrculo lateral derecho con un nivel.
'0
" Hemorragia talmica izquierda con abertura a ventrculo.
.
~ro 6.2-2. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesin hiperdensa en el ncleo lenticular con efecto masa
e
"; y desplazamiento del ventrculo lateral homolateral. Hemorragia en el ncleo lenticular izquierdo.
(j
"c.
o
u
B
o
6.2-3. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesin hiperdensa con edema perifrico y efecto masa en
u.
la regin parietooccipital derecha. Hemorragia parietooccipital.
<i
en
zO 6.2-4. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesin hiperdensa temporal derecha que aparece en el cur-
en
en
so evolutivo de un ACV isqumico. debido a un ACV emblico con lisis del mbolo y reperfusin de vasos le-
:;;
@
sionados por la isquemia. Infarto hemorrgico.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

la TC permite el diagnstico de hematomas re- La localizacin ms frecuente de las hemorragias


cientes de tamao muy pequeo. Mediante esta tcni- no traumticas es en reas irrigadas por ramas pene-
ca ambin se pueden diferenciar los ACV isqumicos trantes de las arterias cerebral media y basilar, afec-
de los hemorrgicos, dada su sensibilidad para la de- tando sobre todo el tlamo, la cpsula externa, el pu-
:eccin de sangrado en el interior del rea isqumica. tamen y el puente. Con frecuencia se aprecia la aber-
El cogulo fresco se presenta como una lesin hi- tura del hematoma al sistema ventricular o al
, rdensa con efecto masa, edema perifrico y sin re- subaracnoideo, aumentando la densidad de stos,
tuerzo tras la administracin de contraste intravenoso, incluso con formacin de niveles lquido-sangre y
salvo que exista sangrado activo en el momento del extensin intraparenquimatosa a regiones vecinas.
tudio. Los cogulos isodensos o hipodensos pueden Cuando la apariencia de un hematoma no es la t-
observarse en pacientes anmicos y en aquellos con al- pica, hay que descartar la existencia de una lesin
teracin de la coagulacin y formacin del cogulo. Si subyacente. Aunque no existen criterios absolutos
existen episodios de resangrado, puede observarse para diferenciar las hemorragias aisladas de las aso-
una estratificacin en capas de distinta densidad. ciadas a lesiones parenquimatosas previas, la hetero-
A medida que evoluciona, el cogulo va disminu- geneidad, la existencia de reas no hemorrgicas con
yendo su densidad, hacindose isodenso hacia las captacin de contraste, la organizacin desordenada
- emanas 2:-6: y, posteriormente, hipodenso.. En fa- y la persistencia de edema y efecto masa en la evolu-
es subagudas puede observarse captacin de con- cin indican lesin asociada. En estos casos, debido
traste por la neovascularizacin con vasos que pre- a su mayor capacidad de resolucin en contraste,
sentan una barrera hematoenceflica incompleta. est especialmente indicada la RM.

216
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6.3. TUMOR CEREBRAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

Los tumores intracraneales son lesiones ocupan- La clnica depende de la localizacin y de la natu-
tes de espacio de origen primario o metastsico. Hay raleza del tumor, que condiciona la velocidad de cre-
gran variedad de tipos histolgicos y mltiples clasi- cimiento. Los sntomas generales, de curso progresi-
ficaciones. La expresin tumor cerebral primario vo, son cefaleas, nuseas y vmitos, crisis epilpticas,
designa lesiones neoplsicas y no neoplsicas o seu- dficit neurolgico focal y alteraciones psquicas.
dotumorales; tambin incluye los tumores hipofisa- El diagnstico diferencial se plantea con otras le-
rios y las extensiones locales de tumoraciones regio- siones intracraneales que producen hipertensin en-
nales que se originan en estructuras adyacentes docraneal, como absceso cerebral, malformacin
como la base del crneo. vascular y hematoma intraparenquimatoso.
Aproximadamente dos tercios de los tumores in-
tracraneales son primarios y representan el 10% de
todas las neoplasias primarias del organismo. El Los tumores se diagnostican por la historia
80% de ellos ocurren en la edad adulta, siendo los clnica y la exploracin fsica y por las tcnicas
ms frecuentes el glioblastoma, el astrocitoma y el de neuroimagen. 1;1 objetivo de estas tcnicas
meningioma. En el nio constituyen la segunda cau- es el de caracterizar, localizar y determinar la
sa de neoplasia tras las leucemias, y los tipos ms extensin de la lesin para planificar el trata-
frecuentes son el astrocitoma y el meduloblastoma. miento quirrgico, siempre que ste sea posi-
Los tumores cerebrales primarios se dividen bsi- ble. Tambin se utilizan para el seguimiento de
camente en dos grupos: tumores de origen neuro- estos pacientes.
glial o gliomas y tumores no gliales.

217
218 medibooksnica.260mb.net
Algoritmos en diagnstico por la imagen

1--1 Te con contraste I 1


Positivo Normal
!
Ir-"R-M-c-o-n-c-o-n-t-ra-s-te-' Alta sospecha
+E------ ~
I Angio-RM I 1r--fRMl---,
Ciruga
.r---- l
Lesin
No ciruga
l

Positivo
~
Normal

ReciTa (?) 1
IRMI
I SPECT tumoral I
Neurologa 2 9
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3
g
Qi
"O
c:
::>

"'"c:
'o
''""
,~
6.3-1. TC cerebral con contraste. Masa supratentorial, cortical hemisfrica derecha, con captacin de co
traste perifrica. Glioblastoma multiforme.
B
::>
'"
c:
'
ro
6.3-2. RM cerebral. Proyeccin coronal, imagen potenciada en T1 con contraste. Se observa que la asa
'o. presenta c?-ptacin central de contraste y est rodeada de edema, que aparece hipointenso.
o
C)
o
a
LL
6.3-3. RM cerebral. Proyeccin sagital, imagen potenciada en T1. Masa infratentorial hipointensa, bie e
""
ui mitada, localizada en el tronco del encfalo, que comprime y desplaza al IV ventrculo. Glioma del tro
Z
o
m
m

::
6.3-4. SPECT cerebral con 2O'TI. Lesin hipercaptante parietal izquierda que corresponde a un gli r2 -E.-
@ ligno recidivado.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Con la TC sin contraste y tras la administracin deadas de mayor o menor grado de edema. Los tu-
de ste se caracteriza la lesin segn la localizacin mores primarios son lesiones solitarias de localiza-
(intraaxial o extraaxial, intraventricular, selar/ para- cin profunda, edema perilesional variable y capta-
selar, de la regin pineal, supratentorial o infratento- cin de contraste heterognea.
riaD, propiedades densitomtricas, presencia o no de Las lesiones benignas suelen estar bien delimita-
calcificaciones, grasa, hemorragia y/o necrosis, y das y ser homogneas con escaso edema perilesio-
patrn de captacin de contraste. nal, y las malignas, heterogneas mal delimitadas y
La caracterizacin de la lesin y el estudio de ex- con abundante edema perifrico.
tensin se completan mediante RM con contraste in- Los ms frecuentes son los astrocitomas (30%),
travenoso y sin l y, en casos neuroquirrgicos, con iso-hipodensos en la TC y rodeados de edema hi-
angiografa por RM. La RM tambin es necesaria podenso. Existen ciertos tipos histolgicos que,
cuando la sospecha clnica es muy alta, aunque la contrariamente, son hiperdensos en vaco, como el
TC sea negativa. La RM es fundamental para deter- meduloblastoma, los tumores germinales y los lin-
minar la diseminacin leptomenngea que se produ- fomas. La presencia de calcificaciones es tpica del
ce en ciertos turnores, como meduloblastoma, glio- oligodendroglioma y del ependimoma. Puede exis-
blastoma, ependimoma, carcinoma de plexo coroi- tir componente qustico bien definido, como en el
deo, germinomas y linfomas. sta aparece como astrocitoma piloctico, o mal definido por necro-
captacin nodular de contraste en la leptomeninge. sis tumoral o hemorragia, en astrocitomas de alto
Los turnores extraaxiales, por fuera de la piama- grado.
dre, comprimen y desplazan pero no infiltran es- Las metstasis son lesiones nodulares de peque-
tructuras, produciendo un aumento del espacio sub- o tamao, rodeadas de extenso edema vasognico.
aracnoideo en vecindad. No suele existir edema aso- Suelen localizarse en la unin corticosubcortical y
ciado, y pueden alcanzar gran tamao sin producir presentan tpicamente captacin de contraste peri-
sintomatologa. Los meningiomas (15%) aparecen en frica. Aunque hipodensas en vaco, algunas lesio-
la TC como lesiones hiperdensas que presentan cal- nes metastsicas aparecen en la TC sin contraste
cificaciones (25%). En la RM son isointensos. Presen- como hiperdensas por la alta celularidad o por la
tan captacin de contraste intensa y homognea. Los existencia de calcificaciones o sangre (colon, osteo-
neurinomas (10%) son isodensos o hipodensos en la sarcoma, melanoma y coriocarcinoma). En la RM
TC e hipo-isointensos en TI e hiperintensos en T2 en las lesiones suelen aparecer hipointensas en TI y de
la RM; presentan captacin, en ocasiones heterog- intensidad heterognea en T2, rodeadas de edema
nea. Los quistes epidermoides, de la lnea media o hipointenso en TI e hiperintenso en T2 y densidad
del ngulo pontocerebeloso son hipodensos en la protnica.
TC, a veces con aspecto laminado; en la RM presen- En la sospecha de recidiva tumoral posquirrgica,
tan una seal heterognea y no captan contraste. Los la RM con contraste no siempre puede distinguir el
quistes dermoides muestran densidad grasa en la tejido neoplsico de la reaccin glial normal posqui-
TC, frecuentemente con calcificaciones; en la RM rrgica, ya que sta presenta tambin captacin de
son heterogneos y presentan hiperintensidad en TI contraste durante el primer ao tras la intervencin.
por el contenido graso. Tanto en estos casos como en aquellos en los que la
Los tumores intraaxiales aparecen en la TC o la RM no pueda llevarse a cabo, est indicada la
RM como lesiones con efecto masa, infiltrativas, ro- SPECT con un trazador tumoral.

220
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PLANTEAMIENTO CLNICO

La muerte cerebral es el cese irreversible de todas rs por los procedimientos diagnsticos que pueden
las funciones cerebrales incluyendp las del tronco confirmar la muerte cerebral en el mnimo perodo
cerebral. de tiempo, ya que el mantenimiento artificial de las
La legislacin de cada pas presenta unos proto- funciones vegetativas (respiratorias y circulatorias)
colos legales para la confirmacin del diagnstico de durante un tiempo prolongado no siempre es posi-
muerte cerebral que deben cumplirse siempre antes ble sin el deterioro de los rganos.
de su declaracin. En general, estos criterios inclu- Los pacientes sometidos a soporte cardiorrespira-
yen como condiciones comunes la ausencia de respi- torio que presentan una intoxicacin metablica
racin espontnea, ausencia de reflejos tanto cortica- (coma barbitrico teraputico), hipotermia, hipoten-
les como del tronco cerebral, pacientes en coma pro- sin o dficit neurosensoriales generalmente trau-
fundo, EEG isoelctrico y persistencia de los mticos, inmadurez neurolgica (nios menores de
anteriores hallazgos durante 6-24 horas. Asimismo, 2 aos) plantean una especial dificultad para el diag-
debern excluirse todos aquellos procesos que pue- nstico de muerte cerebral.
den ser responsables de todos o algunos de los ha-
llazgos anteriores, como la intoxicacin por determi-
nadas drogas y la hipotermia.
En la actualidad, debido al enorme desarrollo de
los programas de trasplantes de rganos, cada vez
es ms necesario realizar un diagnstico precoz de
muerte cerebral. Este hecho ha motivado gran inte-

221
222 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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!
S
r--- coma barbi trico

No

1 1
GAMMAGRAFA
99mTc_ HMPAO 1+(-----1 Protocolo de
;erte cereb~

Positivo Dudoso Positivo

!
C,., ~
Diagnstico
~ntr~ de
muerte cerebral
Neurologa 223
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6.4-1. Gammagrafa cerebral con 99mTc_HMPAO. Distribucin normal de la perfusin cerebral.

6.4-2. Gammagrafa cerebral con 99mTc-HMPAO. Ausencia de perfusin cerebral. Nio con muerte cere-
bral.

6.4-3. Gammagrafa cerebral con 99mTc_HMPAO. Captacin hemisfrica del trazador sin captacin en fosa
posterior. Paciente que no cumple los criterios de muerte cerebral.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La panangiografa cerebral constituye la tcnica grafa no tiene limitacin alguna para valorar estos
de referencia para la evaluacin de la perfusin cere- casos.
bral, aunque su realizacin presenta problemas tc- Es suficiente la obtencin de imgenes planares
nicos en pacientes sometidos a sistemas de soporte que nos informan de la ausencia o la presencia de
vital. flujo sanguneo cerebral, tanto en hemisferios como
La gammagrafa de flujo cerebral con trazadores en el tronco enceflico. Hay que realizar proyeccio-
lipoflicos, como el 99mTc-HMPAO, permite estudiar nes anteriores y ambas laterales con objeto de valo-
la perfusin cerebral e identificar a los pacientes en rar minuciosamente la perfusin de la fosa poste-
muerte cerebral. rior.
Los estudios pueden realizarse al pie de la cama Hay que lograr un excelente marcado del HM-
mediante una gammacmara porttil. PAO con el 99mTc de forma que su eficiencia sea supe-
Los pacientes en coma barbitrico, hipotermia o rior al 90% y, por lo tanto, se reduzca la. existencia de
con destrozos en el macizo facial, as como los nios, 99mTc libre que puede dificultar la interpretacin de la
deben someterse a este estudio, ya que la gamma- exploracin.

224
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6.5. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)


YSNC

PLANTEAMIENTO CLNICO

En pacientes con SIDA la afectacin neurolgica (65%), aunque en el 10% de los pacientes constituye
tiene una alta prevalencia (alrededor del 90%), sien- la primera manifestacin.
do sta la primera manifestacin de la enfermedad Las convulsiones suelen deberse a lesiones intra-
en el 10% de los casos. craneales como los abscesos por toxoplasmosis
La alteracin del SNC se debe al propio virus (28%), meningitis por criptococos (13%) y tuberculo-
(60%), tanto por infeccin directa del VIH (encefalo- sa, linfoma o LMP.
pata, mielopata y neuropata perifrica) como por El 20% presenta mielopata con degeneracin va-
las alteraciones inmunolgicas o citotxicas induci- cuolar y disfuncin de esfnteres, parestesias y altera-
das por l (meningitis asptica). Las infecciones ciones de la marcha, generalmente asociadas al CDS.
oportunistas se deben principalmente a toxoplasmo- La asociacin de cefaleas y dficit neurolgico fo-
sis (40%), criptococosis (5%), citomegalovirus, tuber- cal con cifras bajas de CD4 e inversin del cociente
culosis y sfilis, siendo rara la afectacin por bacte- CD4/CD8 se relaciona con abscesos por toxoplasma
rias pigenas. La leucoencefalopata multifocal pro- y linfomas.
gresiva (LMP) es causada por un papovavirus (virus
JC). Las neoplasias del SNC tambin son ms fre-
cuentes en estos pacientes, especialmente ellinfoma. El papel de la imagen es definir la existen-
La afectacin por el VIH puede presentarse clni- cia, el nmero y las caractersticas de las le-
camente como complejo demencia-SIDA (CDS) siones del SNC que pueden presentar estos
asociado a demencia subcortical con alteracin mo- pacientes. Rara vez permite establecer un
tora, marcha inestable tpica, y cambios de conducta. diagnstico definitivo.
Suele aparecer en las fases finales de la enfermedad

225
226 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Te con contraste
RM con contraste

!
Lesin intracerebral Hidrocefalia Normal
Efecto masa IL...--__---JI
1 Puncin lumbar
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Negativo Positivo

No S
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Neurologa 227
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6.5-1. TC cerebral sin contraste intravenoso. Lesiones con efecto masa e hiperdensidad en anillo, situa-
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das en la sustancia blanca profunda de ambos hemisferios cerebrales. Linfoma cerebral primario.
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ffi 6.5-2. TC cerebral con contraste intravenoso. Lesiones en sustancia blanca con efecto masa, captacin
'0.
o en anillo y edema perifrico. Toxoplasmosis cerebral.
~
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..: 6.5-3. RM cerebr~1. Plano coronal, imagen potenciada en T1 con contraste. Lesin occipital derecha en la
ui
z unin corticomedular, con efecto masa, captacin en anillo y edema perilesional. Toxoplasmosis cerebral.
O
(/)
(/)

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6.5-4. RM cerebral. Plano axial, imagen potenciada en T2. Lesin hiperintensa parietooccipital derecha en
@ sustancia blanca, sin efecto masa. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Las lesiones ms frecuentes en estos pacientes son nos menngeos) o, con menor frecuencia, formando
la afectacin por el propio virus, por toxoplasma o criptococomas. El diagnstico se establece mediante
criptococo, los linfomas y gliomas, y la LMP. cultivo de LCR o de tejidos.
El hallazgo radiolgico ms frecuente en la ence- El SNC es la localizacin ms frecuente de linfo-
falopata por VIH es la atrofia con mltiples reas mas en el SIDA, con una prevalencia del 2%. Se
hipodensas (Te) o la alteracin de seal con hiperin- presentan como dficit neurolgicos focales, cefa-
tensidad en imgenes T2 (RM) en la sustancia blan- lea y convulsiones. Estos linfomas aparecen como
ca profunda. Estas alteraciones estn limitadas a la lesiones solitarias o mltiples con efecto masa y
sustancia blanca y son generalmente frontales, bila- captacin perifrica, a menudo de localizacin pe-
terales y simtricas, sin efecto masa ni captacin de riventricular, en el cuerpo calloso y los ganglios ba-
contraste. El diagnstico de estas reas de desmieli- sales.
nizacin con prdida axonal es por exclusin. La LMP causa dficit focales mltiples sin dismi-
La toxoplasmosis causa reas focales o difusas de nucin del nivel de conciencia. Produce lesiones
encefalitis necrotizante. Las zonas ms afectadas son multifocales de desmielinizacin y prdida axonal
los ganglios basales y los hemisferios cerebrales en en la sustancia blanca del centro semioval, con ten-
la unin sustancia gris-blanca. Estas masas, solita- dencia a la confluencia, bilateralidad y asimetra. No
rias o mltiples, presentan captacin en anillo yede- captan contraste.
ma perifrico. Ante su sospecha se inicia tratamiento La SPECT de perfusin puede detectar zonas de
antitoxoplasma, limitndose la biopsia a las lesiones hipoperfusin cortical de predominio temporal, en
que no responden en 4-5 semanas. momentos iniciales de la demencia asociada al
El criptococo se presenta clnicamente como una SIDA, cuando las restantes exploraciones de imagen
meningoencefalitis subaguda (fiebre, vmitos y sig- son an normales.

228
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6.6. DEMENCIA SENIL

PLANTEAMIENTO CLNICO

La demencia es un sndrome plurietiolgico ad- en otras demencias, es difcil de evaluar, siendo muy
quirido que consiste en el deterioro persistente de variable (entre el 30 y el 85%). En este intervalo in-
varias funciones superiores con conservacin del ni- fluyen el estadio evolutivo de los pacientes estudia-
vel de conciencia. Su manifestacin ms caractersti- dos, la seleccin del grupo de enfermos y los proto-
ca y constante es la prdida de memoria, que se aso- colos neuropsicolgicos empleados.
cia a otros trastornos cognitivos como afasia, agno- Las determinaciones de laboratorio (principal-
sia yapraxia. mente vitamina B12, cido flico y hormonas tiroi-
La causa ms frecuente (50%) es la enfermedad de deas), junto con las tcnicas de imagen (SPECT de
Alzheimer (EA), en sus formas senil y presenil. Le si- perfusin, TC y RM), mejoran la eficacia del diag-
guen en frecuencia la demencia mu1tiinfarto (DMI) o nstico clnico y facilitan el diagnstico diferencial.
de origen vascular (20%) y la demencia mixta (lesin La SPECT de perfusin cortical permite el diagns-
vascular y EA asociadas) con un 15%. Los casos res- tico positivo de la enfermedad incluso en sus mo-
tantes se deben a tumores, hidrocefalia, traumatis- mentos iniciales y por lo tanto puede servir para
mos, alteraciones metabolicocarenciales, infecciones la monitorizacin del efecto de diferentes trata-
y enfermedades desmielinizantes. mientos.
La incidencia de la EA aumenta con la edad, lle-
gando a afectar al 20% de las personas mayores de
80 aos. El progresivo envejecimiento de la pobla- Las tcnicas de imagen mortolgica (TC;, y
cin est provocando que la prevalencia de esta en- RM) se utilizan sobre todo para descartar la
fermedad y de otras demencias de causa edad-de- existencia de lesiones estructurales, algunas
pendiente aumente de forma alarmante. de ellas potencialmente curables. La imagen
El diagnstico de certeza de la EA se establece por funcional de la SPECT de perfusin cortical
la histopatologa, pero en la prctica se utiliza la ex- puede demostrar una EA de reciente comien-
ploracin clnica y neuropsicolgica, lo cual hace zo y es la nica tcnica no invasiva que pro-
preferible el empleo del trmino demencia de tipo porciona una imagen positiva de esta enferme-
Alzheimer (DTA). La exactitud del diagnstico clni- dad:
co en cuanto a la etiologa de la afectacin, en sta y

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229
230 Algoritmos en diagnstico por la imagen
medibooksnica.260mb.net
Estudio neuropsicolgico
~ ~
r- Probable
l Otras
DTA Demencia vascular

1 1
I sprr I op
Diagnstico Diagnstico Diagnstico
/ ~ / ~ / ~
No S No S No S

1 1 1
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1 2

6.6-1. SPECT cerebral con 99mTc_HMPAO. Corte transversal. Hipoperfusin cortical temporal bilateral en
paciente con clnica de alta probabilidad de demencia tipo Alzheimer.

6.6-2. SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO. Cortes transversales. Defectos focales de perfusin cortical de
diferentes tamaos, asimtricos y bilaterales. Corresponden a infartos corticales en paciente con demencia de
origen vascular.

6.6-3. SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO. Cortes transversales. La perfusin cerebelosa y occipital est
conservada, no as la del resto de la cortical, muy disminuida. Se trata de un paciente con demencia tipo Alz-
heimer de larga evolucin y en estadio avanzado.

6.6-4. RM cerebral. Plano axial, imagen potenciada en T2. El mismo paciente, en el que slo se apre . ~
cambios de atrofia cortical y subcortical.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La forma de demencia ms frecuente en el pacien- isqumica microscpica o macroscpica. La SPECT


te anciano es la degenerativa, pero las hay tambin de perfusin refleja estas alteraciones incluso en fa-
debidas a lesiones estructurales (masas e hidrocefa- ses inciales, cuando la afectacin puede ser mnima
lia) y, por lo tanto, curables. Aunque su porcentaje es y unilateraL Ms adelante, es caracterstica la hipofi-
pequeo (alrededor del 10%), su reversibilidad justi- jacin cortical temporoparietal simtrica, que puede
fica la realizacin inicial de la TC en todos los pa- extenderse a regiones frontales en estadios avanza-
cientes. dos. La sustancia gris subcortical y la regin occipi-
La RM tiene mayor sensibilidad para detectar le- tocerebelosa permanecen indemnes prcticamente
siones de sustancia blanca, pero su disponibilidad es siempre.
menor y su coste ms alto, por lo que debe reservar- La exploracin de imagen inicial puede ser la
se su utilizacin para casos de alta sospecha clnica SPECT de perfusin exclusivamente en pacientes
de patologa vascular y/o de sustancia blanca si la mayores de 65 aos y slo si la evaluacin clinico-
TC es normal. neuropsicolgica (DSM-IY, ADRDA [Alzheimer Di-
Tanto la TC como la RM son inespecficas en el sease and Related Diseases AssociationD es de alta
diagnstico de las demencias degenerativas. En la probabilidad de DTA; si el patrn de perfusin es ca-
mayora de los pacientes las imgenes son normales racterstico de DTA, las otras exploraciones de ima-
o aparece una atrofia corticosubcortical en grados gen no suelen aportar ms informacin.
variables, solapndose con la poblacin normal de la Estos hallazgos no se repiten en pacientes con de-
misma edad. Tampoco la lesin de sustancia blanca mencia de otras etiologas. Sin embargo, es habitual
es sinnimo del origen vascular de la demencia, ya que, en presencia de trastornos de funciones supe-
que las mismas alteraciones pueden aparecer en riores, existan zonas corticales hipoperfundidas con
adultos mayores de 65 aos sin demencia; adems, relacin anatomofuncional: hipoperfusin frontal en
la prevalencia de patologa vascular es alta en esta la demencia de tipo Pick, de ncleos caudados en la
edad y por tanto tambin en el grupo de DTA, dan- enfermedad de Huntington, cortical temporal iz-
do lugar a un cuadro de demencia mixta. quierda en la afasia progresiva.
La SPECT de perfusin es una tcnica de imagen La principal utilidad de las imgenes funcionales
funcional. El radiofrmaco empleado, el 99mTc_HM_ en el diagnstico de la demencia senil consiste en
PAO, cruza la barrera hematoenceflica intacta y se proporcionar la confirmacin al diagnstico clnico
distribuye en el cerebro de forma proporcional a su en casos de DTA, aunque una imagen normal no ex-
perfusin. Esta perfusin se halla ntimamente rela- cluye necesariamente la existencia de demencia.
cionada con el metabolismo neuronal, de manera Tambin ayuda a resolver los problemas de diagns-
que en situaciones estables y/o crnicas, los patro- tico diferencial planteados con las prdidas benig-
nes de perfusin y metabolismo son superponibles. nas de memoria, depresiones del anciano, sndro-
En la DTA se ha descrito una reduccin del meta- mes confusionales y con las formas atpicas de pre-
bolismo neuronal en las regiones corticales temporo- sentacin de una demencia. La obtencin de
parietales, con disminucin asociada de la perfusin imgenes positivas acorta el proceso diagnstico y
regional, ya sea causa o consecuencia del hipometa- puede ayudar a resolver problemas familiares o le-
bolismo. El dficit de perfusin no se traduce en rea gales.

232
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6.7. TRAUMATISMO CRANEAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

Los traumatismos craneoenceflicos constituyen rrea, rinorrea, hematoma en la regin mastoidea o


una de las causas ms frecuentes de muerte en los equimosis periorbitaria. Cuando estas fracturas pro-
pases desarrollados, especialmente entre los jve- ducen una comunicacin entre los compartimientos
nes. El tipo de lesin cerebral est relacionado con intracraneal y extracraneal se consideran fracturas
los factores que provocan el traumatismo y los que complicadas debido a sus consecuencias.
protegen a la persona frente a l (densidad sea, uso
de casco o edad).
El diagnstico del traumatismo craneoenceflico
se basa en una historia clnica y un examen fsico La Te es el primer paso para el diagnstico
completos y, sobre todo, en la escala de Glasgow, y la evaluacin del traumatismo craneoencef-
que permite clasificarlos en leves (13-15), modera- lico grave puesto que permite establecet,si es
dos (9-12) y graves (S-O) en funcin de la abertura de necesaria, la actuacin quirrgica.
los ojos, la respuesta motora y la verbal. Con respec- Es importante determinar con urgencia su
to a la imagen, los pacientes con riesgo moderado se gravedad, extensin y progresin. Estos par-
incluyen dentro de los graves. metros influyen decisivamente en el pronstico
La sospecha de fractura de la base del crneo se y en el tratamiento.
basa en la existencia de sangre retrotimpnica, oto-

233
234 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Traumatismo Cuerpo Sospecha Traumatismo


menor extrao de fractura grave
/ ~
Huesos Base del
de la cara crneo
!
Radiografa de crneo

Signos Opcional

neuro1C OP~~-----_-1
Neurologla
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3 4

6.7-1. Radiografa simple de crneo. Cuerpo extrao metlico sobre la regin frontal izquierda.

6.7-2. TC craneal con ventana de hueso. Fractura de la pared anterior del seno maxilar izquierdo, con
ocupacin de ste por sangre.

6.7-3. TC del peasco con ventana de hueso. Fractura del peasco izquierdo con luxacin de la cadena
osicular y ocupacin del odo medio.

6.7-4. TC cerebral. Traumatismo craneoenceflico por arma de fuego en el que existe una fractura biparietal
con orificio de entrada y de salida. Fragmentos seos intracerebrales y extracerebrales.Neumoencfalo
y hemorragia parenquimatosa.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple de crneo se realiza ante la que aparecen como zonas hiperdensas concavocon-
sospecha de fracturas de los huesos de la cara y ante vexas de contorno ondulante o serrado, pudiendo
la presencia de fragmentos metlicos. Se efectan ser tambin agudos o crnicos. Los crnicos, a su
siempre como mnimo dos proyecciones perpendi- vez, pueden ser hipo, iso, hiperintensos o heterog-
culares (anteroposterior y lateral). Ante la sospecha neos, en funcin de la existencia de nuevos sangra-
de fractura de los huesos de la cara se debe comple- dos.
mentar con la proyeccin de Waters. Si persiste la Con la TC tambin puede detectarse la contusin
duda diagnstica, la TC mejora la valoracin de al- cerebral en sus distintos grados pronsticos (edema
gunas fracturas faciales (especialmente fracturas or- focal, contusin hemorrgica focal, contusin hemo-
bitarias por estallido). En general, la deteccin aisla- rrgica multifocal y edema cerebral difuso). El ede-
da de lneas de fractura craneal tiene escasa repercu- ma focal se presenta como un rea hipodensa mal
sin en el tratamiento del paciente. definida. Las contusiones hemorrgicas aparecen
En la fractura de los huesos de la base del crneo, como reas hiperdensas. El edema difuso se detecta
la TC, adems de visualizar directamente la fractu- por su efecto masa, con compresin de los ventrcu-
ra, permite identificar signos indirectos, como la los laterales y obliteracin de las cisternas basales,
presencia de sangre o lquido en las celdas mastoi- siendo en ocasiones difcil de diagnosticar en pa-
deas, el odo medio o el seno esfenoidal, y neumoen- cientes jvenes.
cfalo. La hemorragia intraventricular aparece como un
En los pacientes con un traumatismo menor es su- nivel hiperdenso posterior en el interior del ventrcu-
ficiente la observacin durante 24-48 horas. Si en el lo. En ocasiones se asocia a hidrocefalia obstructiva.
transcurso de este tiempo se presentasen sntomas La hemorragia subaracnoidea (HSA) traumtica,
de gravedad, se segUir el algoritmo de los trauma- focal o difusa, se presenta como una hiperdensidad
tismos craneoenceflicos graves. circunscrita en la cisterna insular, interhemisfrica o
En los traumatismos graves, la TC ofrece una in- bas.:..:. Los hematomas intraparenquimatosos apare-
formacin fiable para el diagnstico de los hemato- cen hiperdensos y pueden tener un halo hipodenso
mas intracraneales (epidurales, subdurales, subarac- debido al suero que se ha expulsado del cogulo en
noideos, intraparenquimatosos o intraventriculares) retraccin.
y de las fracturas seas corregibles quirrgicamente. La arteriografa slo est indicada ante la sospe-
Los hematomas epidurales pueden ser agudos, sub- cha de aneurisma, oclusin arterial y fstula tras el
agudos y crnicos dependiendo de la velocidad de traumatismo.
sangrado (arterial o venoso). Los ms graves son los La RM est indicada en el diagnstico de las se-
de fosa posterior. En la TC aparecen como una zona cuelas postraumticas, permitiendo identificar reas
hiperdensa de morfologa biconvexa o planoconve- de gliosis, porencefalia (macro y microqustica), con-
xa, pegados a la tabla interna. En ocasiones son dif- tusiones hemorrgicas, lesiones por cizallamiento, y
ciles de distinguir de los hematomas subdurales, en especial en los casos de epilepsia postraumtica.

236
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PLANTEAMIENTO CLNICO

La epilepsia se considera una enfermedad crni- Constituye una enfermedad neurolgica d ~:=:::
ca, con diferentes etiologas, caracterizada por la re- prevalencia, que afecta al 0,5-2% de la poblaci:- =--=
peticin de crisis debidas a una descarga excesiva de incidencia es mxima en la infancia y la adol --~
las neuronas cerebrales (crisis epilpticas), asociadas cia, descendiendo en los adultos jvenes para \-oi-
eventualmente a sntomas clnicos o paraclnicos. a aumentar en individuos mayores de 60 a05_ ~
Las crisis epilpticas se dividen bsicamente en crisis epilpticas que constituyen un sndrome ':::2-
dos grupos: generalizadas y parciales o focales. Las terminado se inician despus de los 20 aos e::.; =-
crisis focales son aquellas en las cuales las descargas 20% de todos los casos de epilepsia.
neuronales estn limitadas a un rea focal del cere- El diagnstico de la epilepsia se basa en la a..~
bro y, segn se acompaen o no de prdida de con- nesis, la exploracin neurolgica, el EEG y t' . -.::;;:
ciencia, se distinguen las crisis parciales complejas o neurofisiolgicas que informan sobre la funcir: -;:-
simples. rebral. Hay que diferenciar las crisis epilpti~ .:::.:
Las crisis generalizadas son aquellas cuya clnica otras crisis, como las de origen anxico, meta ~
no presenta sntoma o signo alguno que pueda atri- txico, psquico, hpnica e indeterminado
buirse a un inicio localizado en un solo hemisferio y
cuya expresin electroencefalogrfica corresponde a
una descarga bilateral, sincrnica y simtrica en los en toda
dos hemisferios cerebrales desde el principio. eso ex-
La epilepsia puede ser secundaria a una lesin las ep-
neurolgica que d lugar a un foco epilept6geno ra con
(traumatismo, tumor, alteraciones de la migracin lesiones.
neuronal, esclerosis mesial y malformacin vascu- e plan ea
lar), en cuyo caso se trata de una epilepsia sintomti- SPEC.
ca; tambin puede ser de origen idioptico.

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238 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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---Crisis
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Focal Generalizada
Alteracin neurolgica
S No
TC
RM'..,.;E---- con contraste

Positivo Negativo Positivo Negativo


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r-Ciruga (? )--
S No
I SPECT ictal-interictal I
Concordante RM (?)
/~
S No

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-
Neurolog a

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1 2

3 4

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Qi
"C
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"
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6.8-1. RM cerebral. Plano coronal, imagen potenciada en T2. Hiperintensidad en el hipocampo izquierdo
:~ con discreta prdida de volumen. Esclerosis mesial.
B
"'"
e
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ca 6.8-2. RM cerebral. Plano coronal, imagen potenciada en T2. Masa hiperintensa con reas hipointensas.
'c. mal delimitada, localizada a la altura del uncus derecho. Astrocitoma de bajo grado.
8o
J!
<i 6.8-3. RM cerebral. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Lesin con efecto masa, isointensa con a
ui sustancia gris cortical. Heterotopia de sustancia gris subcortical focal, con agenesia del cuerpo calloso asociada.
Z
g
(J)
<!
:::
6.8-4. RM cerebral. Plano transversal, imagen potenciada en T2. Lesin redondeada, con un anillo
@ tenso y un centro hiperhipointenso en proximidad con el asta frontal izquierda. Cavernoma,
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Con los datos de la anamnesis, clnicos, del EEG Anomalas de la migracin neuronal (5%). Aunque el
y de neuroimagen hay que clasificar el tipo de epi- espectro de lesiones epileptgenas es muy amplio,
lepsia. Esta clasificacin permitir orientar el trata- desde lisencefalia hasta pequeos focos de heteroto-
miento. pia de sustancia gris, en las displasias corticales fo-
Ante una crisis generalizada con alteracin neuro- cales, como la agiria-paquigiria y polimicrogiria, se
lgica, la RM permite descartar una lesin cerebral plantea con mayor frecuencia el tratamiento quirr-
causal y potencialmente tratable mediante ciruga. Si gico. Estas displasias aparecen en la RM como reas
no existe alteracin neurolgica, se realiza una RM de corteza engrosada y con disminucin de los sur-
slo si el EEG demuestra la existencia de un foco epi- cos.
leptgeno. Si el EEG es negativo puede realizarse Encefalomalacia y gliosis (3%). Los focos de gliosis
una TC con contraste dada la baja prevalencia de le- cortical pueden aparecer secundariamente a cual-
siones orgnicas en este grupo. Ante crisis focales quier agresin cerebral traumtica, vascular o infec-
siempre se realiza una RM y, si sta es positiva, se es- ciosa. En la RM aparecen como una lesin qustica
tablece la posibilidad de tratamiento quirrgico. hipointensa en TI e hiperintensa en T2. En densidad
La RM es ms sensible en la deteccin de lesiones protnica, la gliosis aparece hiperintensa, contras-
epileptgenas que la TC, especialmente en las locali- tando con el lquido.
zadas en el lbulo temporal, como la esclero~is me- Malformaciones vasculares (2%). Suelen ser malfor-
sial, y -en las anomalas de la migracin neuronal. maciones de pequeo tamao del tipo del angioma
Los hallazgos de neuroimagen en las lesiones poten- cavernoso. ste aparece en la RM como lesiones re-
cialmente tratables con ciruga ms frecuentes son: dondeadas con un anillo externo de hemosiderina,
hipointenso en todas las secuencias, y una porcin
Esclerosis mesial (60%). Histolgicamente consiste central heterognea hiper-isointensa en TI e hiper-
en una prdida neuronal y gliosis en el hipocampo. hipointensa en T2.
La RM, especialmente en planos coronales, detecta
la atrofia del hipocampo y con frecuencia la gliosis Cuando se plantea la intervencin quirrgica es
asociada como hiperintensidad en densidad prot- conveniente realizar un estudio combinado RM-
nica y T2. SPECT. La SPECT muestra cambios focales de per-
Tumores (15%). Suelen ser lesiones benignas de fusin secundarios a la alteracin metablica de un
pequeo tamao, de localizacin cortical o subcorti- foco activo. Durante la crisis, el foco aparece hiper-
cal, de bordes bien definidos, con edema perilesio- perfundido, mientras que en la intercrisis est hipo-
nal muy escaso o nulo y, con excepcin de los astro- perfundido. Si el estudio con RM es positivo, la con-
citomas pilocticos, escasa o nula captacin de con- cordancia SPECT-RM mejora el xito quirrgico, ya
traste. Los tipos histolgicos ms frecuentes son que algunos focos detectados en la RM pueden no
oligodendroglioma de bajo grado, astrocitoma fibri- ser activos. Si el estudio con RM es negativo, debe
lar, astrocitoma piloctico, ganglioglioma y tumor realizarse una SPECT ictal-interictal, y si sta es po-
neuroepitelial. sitiva, puede plantearse el tratamiento quirrgico.

240
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PLANTEAMIENTO CLNICO

La HSA es la extravasacin de sangre en el espa- Se presenta con cefalea intensa de instauraci


cio subaracnoideo, entre la piamadre y la aracnoi- brusca, signos menngeos, vmitos y mayor o menor
des. Se denomina primaria cuando el sangrado se grado de deterioro del nivel de conciencia, con rela-
produce directamente en este espacio, a diferencia tiva falta de focalidad neurolgica. Hay que hacer e
de las secundarias, en las que el sangrado procede diagnstico diferencial entre estas manifestacion -
de otra localizacin, como el parnquima cerebral o clnicas y las de las meningitis, migraas, encefalo-
el sistema ventricular. pata hipertensiva y tumores intracraneales.
La causa ms frecuente la constituyen los trauma-
tismos craneoenceflicos. De las presentaciones
espontneas, el 80-90% se debe a la rotura de aneu-
rismas saculares (85% en la porcin anterior del pol-
gono de Willis) y el 15% al sangrado de malforma-
ciones arteriovenosas. Son menos frecuentes las di-
secciones vasculares, los tumores y las alteraciones
de la coagulacin.
La HSA es una urgencia neurolgica que repre-
senta el 10% de todas las enfermedades vasculares
cerebrales agudas.
242 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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! I Te sin contraste I l
S
t
HSA
Lesin t
No
1
Normal

I lu~ar
L
Lesin vascular
~
PANARTERIOGRAFIA..

Positivo
~
MAV
Negativo
repetir (2 semanas)

Positivo
/Cin

Negativo

! TUfor IPANARTERIOGRAFA I
ARTERIOGRAFIA IRM I IAngiO-R~
IAngio-RM I POSit Negativo
'!-_--l~_ ! 1
---
~valor~
Neurologa 243
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4
3

6.9-1. TC cerebral sin contraste. Se observan cisternas basales y cisuras hiperdensas por la presencia de
. sangre er; el espacio subaracnoideo. Las astas temporales estn dilatadas debido a la presencia de hidroce-
falia obstructiva secundaria.

6.9-2. TC cerebral sin contraste. Cisternas basales y cisuras hiperdensas por la presencia de sangre. En la
arteria cerebral media izquierda se observa una masa redondeada hiperdensa que corresponde a un aneu-
risma, origen de la hemorragia.

6.9-3. TC cerebral con contraste. Masa bien delimitada con intensa captacin de contraste. Aneurisma de
la arteria cartida interna izquierda.

6.9-4. Arteriografa de la arteria cartida interna izquierda. Proyeccin lateral, en el mismo paciente. Di-
latacin sacular con relleno homogneo de contraste. Aneurisma gigante de la arteria cartida interna.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La HSA aparece en la TC sin contraste intraveno- maturos con muy escasa mielinizacin de la sustan-
so como una hiperdensidad que ocupa el espacio cia blanca o en casos de edema cerebral difuso, don-
subaracnoideo: cisternas basales, cisuras y surcos. de la hipodensidad global del parnquima cerebral
La TC debe realizarse sin contraste, ya que su pre- puede producir una falsa hiperdensidad del espacio
sencia en los vasos cerebrales produce una hiper- subaracnoideo.
densidad en las cisternas basales que puede ocultar La arteriografa es definitiva para el diagnstico
la existencia de una HSA. En ocasiones puede iden- etiolgico y para la planificacin del tratamiento
tificarse el aneurisma causante como una lesin re- percutneo o quirrgico. Con la panarteriografa se
dondeada hiperdensa o sospecharse su localizacin obtiene el mapa vascular cerebral y se detectan las
por la concordancia de la distribucin del sangrado. lesiones vasculares, nicas o mltiples, del tipo
Con la TC se detecta el 80-95% de los casos de HSA aneurisma o malformacin arteriavenosa, causantes
reciente. Pueden existir falsos negativos si el sangrado del sangrado.
es insignificante para su deteccin o si la realizacin Si con las tcnicas de diagnstico por imagen se
de la TC se demora ms de 1 semana, en cuyo caso la establece que la lesin causante de la HSA no es la
sangre metabolizada aparece isodensa. En estos casos, rotura de un aneurisma, que requiere un tratamiento
y siempre que la TC no demuestre lesiones o hidroce- precoz, sino otro tipo de lesin como tumores o mal-
falia obstructiva, estara indicada la puncin lumbar. formaciones vasculares, se realizar el estudio me-
Aunque muy poco frecuentes, los falsos positivos diante RM para la caracterizacin lesional y para la
pueden observarse en el caso de recin nacidos pre- planificacin del tratamiento.

244
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7. URONEFROLOGIA
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PLANTEAMIENTO CLNICO

La hipertensin vasculorrenal es el aumento de la rebrovascular; hipertensin moderada o grave en


presin arterial sistmica como consecuencia de una pacientes menores de 30 aos; aumento brusco de la
disminucin de aporte sanguneo al rin. El des- tensin o alteracin de la funcin renal de etiologa
censo de la presin de perfusin renal activa el siste- no explicable; insuficiencia renal tras tratamiento
ma renina-angiotensina-aldosterona, lo que conduce con inhibidores de la enzima convertidora de la an-
a la vasoconstriccin y a la retencin de sodio. giotensina (ECA), e hipertensin con soplos abdomi-
Las dos causas ms frecuentes de hipertensin nales especialmente si se producen en la regin de la
vasculorrenal son la arteriosclerosis y la displasia fi- arteria renal.
bromuscular. Cuando la hipertensin diastlica est compren-
La prevalencia de hipertensin vasculorrenal es dida entre 105 y 120 mm Hg, la consideramos mode-
del 1-5% de la poblacin hipertensa, por lo que hay rada.
que utilizar criterios clnicos rigurosos para aumen- Cuando la hipertensin diastlica es igualo supe-
tar la probabilidad pretest de enfermedad y seleccio- rior a 120 mm Hg o el fondo de ojo es de grado III-IV,
nar as a los pacientes que deben someterse a tcni- la clasificamos como grave.
cas de imagen. Con esta actuacin se mejora su valor
predictivo.
Para efectuar esta seleccin se utilizan los siguien-
tes criterios clnicos: hipertensin (presin diastli-
ca ~ 105 mm Hg) progresiva, rebelde al tratamiento
o maligna; hipertensin acompaada de enferme-
dad oclusiva perifrica, enfermedad coronaria o ce-

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247
248 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Hipertensin vasculorrenal
Moderada
.--- .............
Grave
r
Prueba con captopril oral.
Negativo Positivo
!
ANGIORRENOGRAMA
basal y poscaptopril

Negativo Positivo
!
IANGIOGRAFA\
Estenosis
/ ~
No S
ITto. PERCUTNEO I

Cn tr'V
Sin mejora
+--------' @ruga/T~
Uronefrologa 249
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3 4

7.1-1. Arteriografa de aorta abdominal. Estenosis renal proximal bilateral de origen arterioscleroso.

7.1-2. Ecografa-Doppler renal. Aumento de la velocidad del flujo y del pico sistlico a la altura de la estenosis.

7.1-3. Renograma isotpico (precaptopril). Curvas de renograma casi simtricas.

7.1-4. Renograma isotpico (poscaptopril). El mismo paciente. Respuesta positiva al captopril. Curvas de
renograma claramente asimtricas. Hipertensin vasculorrenal:"'f,< ..
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Si el paciente tiene hipertensin grave, se realiza parte de la curva ya que los inhibidores de la ECA
como primera tcnica instrumental una angiografa producen un aumento del tiempo de trnsito (dife-
y, si se confirma la existencia de una estenosis signi- rencias mayores del 10% en la tasa de excrecin a los
ficativa, simultneamente se efecta un tratamiento 20 min se consideran patolgicas). Cuando se em-
percutneo (angioplastia o stent). Si no hay mejora plean estos frmacos hay que utilizar simultnea-
o aparecen complicaciones, posteriormente se recu- mente un diurtico para evitar falsos positivos pro-
rre a la ciruga. ducidos por una mala hidratacin o por una diuresis
Si la hipertensin es moderada, debe efectuarse pobre.
una determinacin de la actividad de la renina plas- La angiografa renal es el procedimiento de elec-
mtica, antes y despus de la prueba del captopril cin para visualizar las lesiones anatmicas de las
(inhibidor de la ECA). Si el resultado es positivo, se arterias renales. La traduccin hemodinmica de esa
realiza un renograma basal y tras captopril. lesin la proporciona el renograma poscaptopril.
El renograma puede efectuarse con frmacos que Los estudios con ecografa-Doppler color tam-
se eliminan por filtracin glomerular y tambin con bin permiten obtener una informacin funcional,
frmacos que, adems, se eliminan por excrecin tu- pero son muy dependientes de la experiencia del rea-
bular. lizador y pueden presentar falsos negativos cuando
Cuando se utilizan radiofrmacos que se elimi- existen arterias polares. Adems, todava no existe
nan por filtracin glomerular (DTPA) se valoran suficiente informacin para conocer cules son los
fundamentalmente los cambios que se producen en criterios semiolgicos ms precisos para valorar la
la primera parte de la curva (disminucin de la fun- estenosis.
cin unilateral o disminucin de la pendiente de la La angio-RM y la angio-TC espiral presentan ci-
segunda fase del renograma). fras de sensibilidad y especificidad similares a las de
Cuando se emplean radiofrmacos que se elimi- la angiografa, por lo que esta ltima tcnica puede
nan tambin por excrecin tubular (MAG-3, Hipu- reservarse para cuando se decide realizar tratamien-
ran), se valoran sobre todo los cambios en la ltima tos intravasculares.

250
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7.2. MASA RENAL

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las masas renales pueden presentarse con mani- do, la identificacin de estos cnceres de pequeo ta-
festaciones clnicas, como hematuria (macroscpica mao sera crucial para el pronstico y el tratamien-
o microscpica), dolor en flanco, masa palpable, fie- to del paciente. Asimismo, la informacin radiolgica
bre, fatiga, anorexia, anemia o, cada vez con mayor durante la estadificacin inicial del tumor es impor-
frecuencia, constituir un hallazgo incidental durante tante para plantear el tratamiento quirrgico o palia-
una exploracin radiolgica. tivo.
La masa renal ms comn del adulto es el quiste El carcinoma de clulas transicionales es la segun-
cortical simple. Suele descubrirse hasta en el 58% de da neoplasia primaria renal y representa el 90% de
la poblacin mayor de 50 aos y, generalmente, de los tumores que afectan la pelvis renal y los urteres.
forma incidental. Aproximadamente el 35% de los tumores de la pel-
Otras masas benignas incluyen: angiomiolipoma, vis renal tienen, al menos, un foco en la vejiga.
oncocitoma, adenoma (si es mayor de 3 cm se conside-
ra potencialmente maligno), nefroma qustico multilo-
cular y tumores mesenquimales, que son ms raros. El papel de la imagen en las masas renales
El carcinoma de clulas renales representa el 85% es valorar su benignidad/malignidad y detectar
de los tumores primarios de rin. Suele presentarse los carcinomas de clulas renales con una es-
durante la sexta dcada de la vida y es ms frecuen- tadificacin precisa. Esta informacin es im-
te en varones (2:1). Por lo comn se diagnostica en portante para planear el tratamiento quirrgico
estadios avanzados ya que los carcinomas de peque- o paliativo.
o tamao no suelen ser sintomticos. En este senti-
252 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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ECOGRAFIA
.-
1
1
Quiste simple
1
Indeterminada Slida

~ contra~ con

1
Di agn1Stico Indetenninado
1
Variante Quiste
1
Angiomiolipoma Tumor
normalidad
!
Uronetrol:= -.
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3 4

7.2-1. Ecografa renal. Masa redondeada, bien definida y ecognica a nivel cortical superior. Angiomiolipoma.

7.2-2. TC renal con contraste intravenoso. Masa bien definida de densidad heterognea, con predominio
de componente graso (valores de atenuacin negativos). Angiomiolipoma.

.
o;
"O
c:
:>
7.2-3. TC renal con contraste intravenoso. Masa slida, heterognea, encapsulada, con una pequea cal-
cificacin en su interior situada en la cara posterior del rin izquierdo. Se observa menor captacin de contras-
"'"c:
-o
te por la masa que el parnquima renal circundante. No hay invasin de la grasa perirrenal ni adenopatas. Car-
.~ cinoma de clulas renales (estadio 1) .
.~
:>
7.2-4. RM renal. Plano coronal, imagen potenciada en T1. Masa en el polo superior del rin izquierdo, hete-
'"
c:
.;
rognea, ms hipointensa que el parnquima renal normal y con invasin tumoral de la vena cava inferior. Carci-
ro
.0. noma de clulas renales con invasin de la vena cava inferior (estadio lila) .
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o
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z
o
CfJ
CfJ

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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La tcnica de imagen inicial en la deteccin de La punclOn biopsia aspirativa tiene una baja
una masa renal suele ser la urografa intravenosa rentabilidad para el diagnstico de las masas rena-
(UIV) o la ecografa. sta permite, adems, definir si les.
la masa es qustica o slida. La RM se ha mostrado til en la valoracin de
El quiste simple debe ser anecoico, con refuerzo masas indeterminadas con la TC y, particularmente,
posterior, y las paredes ntidas con ausencia de ma- en los casos en que est contraindicado el contraste
melones, tabiques yecos internos. El quiste hemo- yodado. La presencia de captacin de contraste en el
rrgico o infectado puede no diferenciarse ecogrfi- interior de una estructura qustica con tabiques o
camente de masas inflamatorias o tumorales. proyecciones internas obliga a considerarla proba-
Cualquier otro tipo de quiste debe ser estudiado blemente maligna.
mediante TC con contraste y sin l. Por otra parte, la RM es una tcnica excelente
La presencia de grasa dentro de una masa indica para determinar la extensin del carcinoma de clu-
que se trata de un angiomiolipoma. Dado que se han las renales, especialmente en casos avanzados. La
descrito algunos casos de carcinoma de clulas rena- RM es superior a la TC en el estudio de la invasin
les con grasa y calcio, un control radiolgico a los de la vena renal y de la cava inferior, as como en la
3-6 meses parece justificado. valoracin de la extensin perirrenal y a rganos ve-
Las pequeas lesiones (menos de 3 cm) son con cinos.
frecuencia un hallazgo incidental en la ecografa. Muchas veces la realizacin de una TC es sufi-
Cuando estos ndulos son hiperecognicos suele ciente ya que determina con claridad la extensin
tratarse de angiomiolipomas o hamartomas, pero del tumor cuando es intrarrenal. La TC pulmonar y
dado que hasta el 30% de estas lesiones pueden ser el rastreo seo se deben realizar para detectar me-
carcinomas es necesario realizar una TC y compro- tstasis antes de la ciruga.
bar si el ndulo tiene grasa. Si una masa renal se debe a un carcinoma de clu-
Cualquier lesin slida que no tenga grasa debe las transicionales, es obligatorio descartar focos sin-
considerarse maligna. crnicos en urter (UIV) y vejiga (cistoscopia).

254
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PLANTEAMIENTO CLNICO

Es la presencia de litiasis en la va renal excretora, Todas las situaciones que favorecen la estasis de
que puede cursar de forma asintomtica o presentar orina (patologa obstructiva) contribuyen de manera
clnica de clico renal cuando produce obstruccin importante en la formacin de piedras.
en los cuellos de los clices renales, la unin uretero- La estasis de orina, la infeccin y la litiasis son
pilica o el urter. tres puntos relacionados que se potencian entre s.
Es una patologa muy frecuente, que afecta alre- La clnica caracterstica de la litiasis renoureteral
dedor del 1 % de la poblacin. Aproximadamente el es el clico nefrtico: dolor clico con puopercusin
80% de las piedras del tracto urinario estn com- positiva, irradiado hacia genitales con cortejo vege-
puestas de oxalato o fosfato clcico, por lo que la tativo. En ocasiones son asintomticas si no causan
gran mayora son radiopacas. obstruccin ni se movilizan en el urter.
Las litiasis ms frecuentes son de oxalato clcico y El diagnstico diferencial debe hacerse con lumbo-
estn relacionadas con deplecin hdrica, la dieta e citica y dolores costolumbares, cuadros de irritacin
hiperoxaluria familiar. Hay que mencionar los clcu- peritoneal, como apendicitis o colecistitis, y anexitis.
los de estruvita (fosfato amnico magnsico), con la
morfologa caracterstica coraliforme y en relacin
con la infeccin por grmenes ureolticos (Proteus
mirabilis).
Las situaciones de hiperuricemia (hipercatabo-
lismo o dficit enzimticos) favorecen la precipi-
tacin de clculos de cido rico, siendo el dficit
en la reabsorcin de cistina la causa de su dep-
sito.

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255
256 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Radiografa simple
ECOGRAFA
r-- Dilatacin de va !,
S No
!
! IUlvl--l
Anulacin
Diagnstico
No diagnstico
! 1
I NEFROSTOMA I
IPIELOGRAFA ASCENDENTEI
Uronefrologla
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7.3-1. Radiografa simple. Litiasis radiopaca.

7.3-2. Urografa intravenosa. Dilatacin de la va excretora con defecto de replecin en la pelvis renal. Hi-
dronefrosis por litiasis radiotransparente.

7.3-3. Ecografa-Doppler renal. Aumento del ndice de resistencia vascular, indicativo de obstruccin de la va.
Ureterohidronefrosis.

7.3-4. Pielografa descendente. Defectos de replecin en el tercio proximal del urter. Litiasis ureteral.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple de abdomen mantiene un del flujo vascular es el estadio final de la disfun-
papel importante en esta entidad, pues alrededor cin renal.
del 80% de las litiasis son radiopacas por su conteni- El papel de la urografa contina siendo importan-
do clcico. Su utilidad se complementa con la de la te. Si hay clnica, la UIV contina siendo una tcnica
ecografa, que valora las litiasis intrarrenales, la pre- excelente para demostrar las litiasis en el interior del
sencia de dilatacin de la va excretora y la situacin sistema colector, tanto radiopacas corno radiolucentes.
del parnquima renal. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms o menos
La dilatacin de la va renal excretora es casi intensa del urter y la pelvis por encima de la obstruc-
siempre diagnstica en la ecografa, aunque la pre- cin, pudiendo valorar tambin la gravedad de la obs-
sencia de una va de calibre normal no excluye truccin si existe un nefrograrna intenso y persistente.
completamente este diagnstico, puesto que hasta Ante un clico mantenido, una hidronefrosis pro-
el 5% de los pacientes con obstruccin no presen- gresiva, la falta de respuesta al tratamiento mdico,
tan dilatacin. Para determinar la repercusin re- el empeoramiento de la funcin renal o una situa-
nal del cuadro obstructivo puede ser til la medi- cin de sepsis, ser necesaria la realizacin de una
cin del ndice de resistencia con ecografa-Doppler. nefrostorna o la cateterizacin ureteral.
Esta tcnica tiene una moderada reproducibilidad El diagnstico diferencial debe hacerse con este-
y baja especificidad debido a que la disminucin nosis de la va renal de etiologa benigna o maligna.

258
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7.4. HEMATURIA

PLANTEAMIENTO CLNICO

Se denomina hematuria a la presencia de sangre El primer paso bsico para la valoracin de una
en orina que es, a menudo, un indicador de enfer- hematuria aislada es el examen de la prstata y de la
medad significativa, incluyendo un grado de ma- uretra externa.
lignidad relativamente elevado, del 2-20% de los El examen citolgico de la orina puede proporcio-
casos. nar datos de neoplasias malignas de los riones o de
Una historia clnica detallada puede ser extraordi- las vas urinarias, que de otro modo escaparan a su
nariamente til para valorar la posible etiologa de deteccin.
la hematuria. An as, puede no encontrarse la causa de la he-
Los antecedentes traumticos o la presencia de maturia, en cuyo caso se clasifica como idioptica.
medicacin anticoagulante presuponen una etiolo- sta representa menos del 8% de todas las causas de
ga determinada. Si se acompaa de dolor, puede hematuria.
sugerir litiasis o infeccin urinaria, causas frecuentes
de hematuria.
La presencia de cilindros hemticos en el anlisis Las tcnicas de imagen contribuyer a reali-
de orina sugiere glomerulonefritis, en tanto que si zar el diagnstico diferencial de las causas de
existe piuria debe excluirse la presencia de enferme- hematuria.
dad litisica y/o infecciosa.

259
260 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I Radiografa simple de abdomen I


.. .-----1 ECOGRAFA I~-------..
Masa 2:n~::SiS . ~-"-.--~ N d. l No diagnstico
DIagnostIco o lagnstIco
~--.

J
Normal Anulacin unilateral

Cf.~o) 1 INg,RO;TO!tiAI
CISTOSCOPI +- No diagnstico Diagnstico
" /"
N o d lagnostIco A D~'"
lagnostIco
t
------ll Tf I l
Masa renal Normal Tumor va

v. algOritmoJ
7.2
n;r~<r:g~ Cft;J
Tto.
Uronefrologa 261
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3 4

7.4-1. Urografa intravenosa. Defecto de replecin en pelvis renal, con distorsin del sistema calicial. Tu-
mor de vas urinarias.
.a;g
u
e
7.4-2. RM renal. Plano coronal, imagen potenciada en T1 tras administracin de contraste. Masa en el polo
::>
superior del rin derecho, con extensin e invasin de la pelvis renal. Carcinoma de clulas transicionales.
'"e
Q)

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ro 7.4-3. Pielografa descendente. Ureterohidronefrosis grado IV. Defecto de replecin en el tercio medio del
."
N

urter. Tumor de vas urinarias.


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.
ro 7.4-4. Ecografa abdominal. Plano sagital. Masa hipoecoica pediculada en la pared posterior de la vejiga.
.5.
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o Carcinoma de clulas transicionales.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

El algoritmo se plantea excluyendo causas trau- de la hematuria (lesiones planas), especialmente en


mticas, cistitis y glomerulonefritis. pacientes adultos.
La radiografa simple de abdomen puede mos- Ante una anulacin renal se debe proceder a la
trar litiasis, aumento del tamao renal o masas rena- opacificacin directa de la va, bien mediante nefros-
les. La combinacin de radiografa simple de abdo- toma bien por cateterismo ascendente. La nefrosto-
men y ecografa aumenta la sensibilidad en el diag- ma no requiere anestesia o traslado al quirfano y
nstico de litiasis. Adems, la ecografa permite una permite un control radiolgico ms exacto que el ca-
mejor valoracin del sistema colector y de la presen- teterismo ascendente. En estos casos de obstruccin
cia de masas renales. ureteral completa, la UIV puede demostrar tanto la
La UIV se utilizar fundamentalmente para valo- no visualizacin del rin ipsolateral como un ne-
rar la patologa del sistema colector que pueda cau- frograma prolongado con falta de relleno del urter.
sar hematuria (litiasis, tumor o necrosis papilar), Por ltimo, en casos de cistoscopia negativa en
ante una exploracin radiolgica inicial no diagns- pacientes con hematuria se puede practicar una Te
tica. renal y plvica con contraste y sin ste, puesto que
Aunque la urografa y la ecografa sean norma- en algunos casos es posible detectar pequeas masas
les, la valoracin mediante cistoscopia de la vejiga que han pasado inadvertidas en los restantes estu-
puede detectar, en algunos casos, patologa causante dios. .

262
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7.5. MASA ESCROTAL AGUDA 1

PLANTEAMIENTO CLNICO

Bajo los trminos escroto agudo englobamos ca, ya sea espontneo o en relacin con un trauma-
una serie de entidades que se caracterizan por un tismo.
cuadro clnico de dolor de instauracin brusca y es- El problema fundamental reside en realizar co-
croto aumentado de tamao y/o inflamado. rrectamente el diagnstico diferencial entre torsin
La torsin testicular y la orquiepididimitis son las testicular (una emergencia quirrgica) y epididimi-
dos causas ms frecuentes de escroto agudo. Entre tis aguda (que slo requiere tratamiento mdico).
las causas menos frecuentes hay que destacar la tor- El diagnstico precoz de la torsin testicular re-
sin de los anejos, la orquitis traumtica, el edema viste fundamental importancia para evitar el com-
idioptico y las masas escrotales agudas (hemato- promiso arterial y la necrosis del testculo. Si la ci-
mas, hidroceles o tumores). ruga se efecta antes de las 3 horas, se salva el
La torsin testicular es ms frecuente en nios y 90% de los testculos, mientras que si este diagns-
adolescentes, representando slo el 20% de los es- tico se retrasa ms de 12 horas, se logra salvar slo
crotos agudos despus de la pubertad. La torsin el 20%.
causa una obstruccin del sistema venoso, provo- La clnica, el examen fsico y el laboratorio no
cando edema, hemorragia y aumento de presin en contribuyen a realizar el diagnstico diferencial del
el cordn. escroto agudo.
La epididimitis es la causa ms frecuente de es-
croto agudo despus de la pubertad, con un pico de
incidencia a los 40-50 aos. Representa el 75% de to- Las tcnicas de imagen permiten efectuar el
dos los procesos agudos intraescrotales. En el 20% diagnstico diferencial del escroto agudo y, por
de los casos la inflamacin se extiende del epiddi- lo tanto, seleccionar los pacientes con torsin
mo al testculo, produciendo una orquiepididimitis. testicular que se beneficiarn de una interven-
Hasta el 10% de los tumores testiculares pueden cin quirrgica.
presentarse clnicamente con un dolor escrotal brus-

263
264 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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,
ECOGRAFIA

(Orqui)epididimitis aguda Tumoracin


Torsin testicular testicular
ECO- Doppler-color TC abdominoplvica
Flujo testicular
Negativo Positivo
~ ~
Normal Disminuido
o aumentado ! 1
r - - - - - - . : . - - - - - -,- ,
ANGIOGAMMAGRAFIA

Flujo positivo Negativo Positivo


Uronefrologa 265
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3 4

7.5-1. Ecografa testicular. Engrosamiento del epiddimo derecho con ecoestructura heterognea. Hidroce-
le asociado y testculo aumentado de tamao. Orquiepididimitis aguda.

7.5-2. Ecografa-Ooppler. Testculo hipoecoico y aumentado de tamao. Con Doppler pulsado se confirma
la ausencia de flujo intratesticular. Torsin testicular.

7.5-3. Ecografa testicular. Importante alteracin en la ecoestructura testicular, con zonas focales hipoecoi-
cas y prdida del contorno testicular, con fstula hasta la piel. Orquiepididimitis supurada granulomatosa.

7.5-4. Gammagrafa testicular. Testculo izquierdo aumentado de tamao con una gran zona hipoactiva
<fra). Torsin testicular.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

Ante un escroto agudo la tcnica de eleccin es la Tambin es posible objetivar la existencia de un hi-
ecografa de alta resolucin con Doppler color. Me- drocele asociado.
diante esta tcnica podemos explorar las caractersti- En estos casos, el Doppler color permite demostrar
cas morfolgicas del testculo y tambin su flujo. la hiperemia testicular. En los casos dudosos, la angio-
En la torsin testicular los hallazgos ecogrficos ganunagrafa contribuye a confirmar el diagnstico.
son inespecficos, pudiendo encontrar un testculo El estudio angiogammagrfico implica la realiza-
no homogneo e hipoecoico en comparacin con el cin de dos exploraciones: fase angiogrfica (imge-
contralateral normal. Como hallazgos extratesticula- nes seriadas de la llegada del radiofrmaco al test-
res se puede observar un epiddimo aumentado de culo) y fase tarda de pool vascular.
tamao con focos hipoecoicos y ecognicos, piel en- La torsin testicular se caracteriza por una dismi-
grosada e hidrocele reactivo. En ocasiones aparece nucin de la perfusin del testculo en la fase angio-
como un testculo ecogrficamente normal. grfica, junto con una imagen en anillo en la fase tar-
El dato ms especfico es la confirmacin de la da de pool vascular. Esta imagen en anillo traduce la
ausencia de flujo testicular. Esta informacin puede existencia de una zona central sin vascularizacin,
obtenerse con el Doppler color o con la angiogam- rodeada de un halo hiperperfundido debido a la
magrafa testicular. Si mediante estas tcnicas se reaccin inflamatoria acompaante.
confirma la existencia de un flujo normal o aumen- En la orquiepididimitis se visualiza un aumento
tado, debe excluirse el diagnstico de torsin testi- de perfusin del testculo, tanto en la fase inicial an-
cular. Los resultados falsos negativos pueden de- giogrfica como en la tarda.
berse a torsiones parciales, intermitentes o crni- La mayora de los tumores se presentan como una
cas. lesin focal redondeada u oval, ms hipoecoica que
En los adultos la sensibilidad de ambas tcnicas el parnquima normal. Sin embargo, la presencia de
es similar, alrededor del 90%, siendo la especificidad hemorragia, necrosis, calcificacin o cambios grasos
de ambas prxima al 100%. En los nios la sensibili- introduce modificaciones ecogrficas que conducen
dad del Doppler color es ms reducida (80%), funda- hacia un patrn ms complejo. El diagnstico dife-
mentalmente debido al menor tamao de las arterias, rencial fundamental se plantea con las orquitis. Si
por lo que ante un estudio negativo se debe realizar persiste la duda diagnstica, se puede realizar un tra-
una angiogarnmagrafa para confirmar el diagnstico. tamiento mdico de prueba y posteriormente repetir
En la orquiepididimitis la ecografa permite vi- la exploracin. Si se confirma la existencia de un tu-
sualizar el engrosamiento del epiddimo (sobre todo mor, hay que realizar la estadificacin mediante Te.
de la cabeza), hipoecoico y con estructura heterog- En el contexto clnico de masa escrotal, el inters
nea. Cuando se produce afectacin del testculo, ste de la angiogammagrafa es limitado. En estos casos,
suele aparecer hipoecoico y aumentado de tamao. una imagen fra es inespecfica.

266
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7.6. MASA ESCROTAL AGUDA II

PLANTEAMIENTO CLNICO

En el escroto agudo se incluyen dos entidades en escrotal aguda, obstruccin intestinal, estrangula-
las que los antecedentes y la historia clnica desem- cin u otras complicaciones. El diagnstico se debe
pean un papel fundamental: los traumatismos tes- realizar por la historia clnica y el examen fsico,
ticulares y la hernia escrotal. aunque, cuando se presenta de forma atpica, la eco-
El traumatismo testicular puede ser el resultado grafa puede ser til para confirmarlo. El contenido
de una agresin penetrante o superficial. En casi to- de la hernia puede ser intestino delgado, colon o
dos los casos, la exploracin clnica est muy limita- epipln. El diagnstico diferencial incluye otras ma-
da por el importante dolor y la inflamacin local, sas paratesticulares, como piocele, hematocele o tu-
siendo en ocasiones imposible distinguir en el exa- mores extratesticulares.
men fsico entre lesiones extratesticulares, como un
hematocele complicado, y la rotura testicular. Es im-
portante realizar un diagnstico precoz de rotura Las pruebas complementarias de imagen,
testicular, porque existe una relacin directa entre el especialmente la ecografa y la radiografa
tiempo transcurrido hasta que se realiza la ciruga y simple, se deben realizar para valorar la lesin
el porcentaje de testculos salvados, que es del 90% testicular en los traumatismos y, sobre todo en
si la ciruga se realiza en las primeras 72 horas, mien- ancianos, identificar la cantidad de epipln o
tras que slo es del 45% pasadas estas 72 horas. asas contenidas desde el conducto inguinal
La hernia escrotal es una masa paratesticular fre- hasta el escroto en las herniaciones.
cuente que puede presentarse con clnica de masa

267
268 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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Traumatismo Hernia

1 !
Clnica
;
~ ~
ECOGRAFIA
1 1
Rotura
Tpica Atpica
!
Hematoma No concluyente
testicular
ECOGRAFA
Radiografa simple
Uronefrologa 269
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4
3

7.6-1. Ecografa testicular. rea focal intratesticular con alteracin de la ecogenicidad, de predominio
ecoico, que se resolvi a las 3 semanas. Hematoma intratesticular.

7.6-2. Ecografa testicular. Coleccin ecognica en la tnica vaginal, anterior al testculo, que lo comp ..... "
y desplaza hacia atrs. Hematoma extratesticular.

7.6-3. Ecografa testicular. Hematoma en la pared escrotal, con alteracin de la ecoestructura de todas las
capas escrotales, desde la tnica vaginal hasta la piel. Varios focos intratesticulares hipoecoicos representa e-
queos hematomas. Prdida de continuidad de la tnica vaginal. Rotura testicular.

7.6-4. Ecografa testicular. Masa paratesticular con espacios qusticos y zonas ecognicas, que se si~_E
por el conducto inguinal con movimientos peristlticos. Hernia escrotal.
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

En el traumatismo testicular la ecografa tiene un El seguimiento al cabo de 1 o 2 semanas puede mos-


papel muy importante para distinguir las lesiones trar una apariencia ms qustica del hematoma en
quirrgicas, como rotura testicular y torsin pos- resolucin. Un hematoma escrotal puede verse
traumtica, de las lesiones no quirrgicas, como como un engrosamiento focal o difuso de la pared
contusin, hematoma del epiddimo y hematocele. escrotal y un hematocele como una coleccin fluida
Los hallazgos especficos de rotura incluyen reas compleja paratesticular.
focales de alteracin de la ecogenicidad, hematocele Si ante una hernia escrotalla clnica y el examen
(30%) y contorno irregular con rotura de la tnica al- fsico no son concluyentes, se realizarn una eco-
bugnea, que en condiciones normales debe verse grafa escrotal y una radiografa simple abdomi-
como una fina lnea ecognica rodeando al testculo; noplvica para valorar las posibles complicaciones
en pocos casos (15%) se identificar una lnea de y la presencia de gas fuera de la cavidad abdomi-
fractura o incluso fragmentos testiculares. Los ha- nal.
llazgos de rotura testicular no son especficos, a me- Los hallazgos ecogrficos suelen ser espacios
nos que se vea una lnea de fractura dentro del test- qusticos que corresponden a asas llenas de lquido
culo. Hay que tener en cuenta su diagnstico en un y focos ecognicos que representan reas de epipln
contexto apropiado ante cualquier anormalidad en y grasa mesentrica. Cuando contiene epipln, apa-
la ecografa. Si existen dudas en el diagnstico eco- rece como una masa de muy alta ecogenicidad. La
grfico, debe realizarse una revisin quirrgica, ya presencia de asas de intestino dentro de la hernia
que la fiabilidad de esta prueba en ocasiones es baja, puede confirmarse por la comprobacin mediante
pudiendo llegar hasta el 56%. ecografa de vlvulas conniventes o haustras y la de-
En los hematomas intratesticulares la forma del mostracin de peristaltismo. El diagnstico se facili-
testculo suele estar conservada, y se ver un rea es- tar si la hernia puede seguirse por el conducto in-
trellada hipoecoica dentro de la regin hemorrgica. guinal.

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8.1. MASAS PLVICAS

PLANTEAMIENTO CLNICO

Las masas plvicas son tumores derivados del te- dad e hiperplasia adenomatosa. El carcinoma de cr-
jido conjuntivo de los rganos de localizacin plvi- vix suele diagnosticarse por la exploracin clnica y
ca, como tero y ovarios, tracto urinario y tracto di- biopsia.
gestivo. Tambin deben incluirse las lesiones no neo- Las masas anexiales pueden presentarse con clni-
plsicas, como infecciones, abscesos y hematomas, ca aguda de dolor intenso, nuseas, vmitos, masa
que se manifiestan inicialmente como masas plvi- palpable y, en ocasiones, fiebre y leucocitosis. Ante
caso Grosso modo pueden dividirse en masas gineco- este cuadro en una mujer joven, el diagnstico dife-
lgicas y no ginecolgicas. rencial incluye fundamentalmente la torsin de ova-
Las masas plvicas no ginecolgicas son funda- rio, el embarazo ectpico (que tambin puede pre-
mentalmente de origen intestinal, como neoplasias y sentarse asintomtico) y la enfermedad inflamatoria
abscesos, de origen urolgico, como globo vesical y plvica.
rin plvico, y posteriores a ciruga, como absce- Otras masas anexiales se presentarn con snto-
sos, urinomas y seromas. Se presentan con sntomas mas escasos o insidiosos, como el carcinoma de ova-
de compresin de estructuras plvicas, masa palpa-o rio y la endometriosis. El carcinoma de ovario es el
ble y clnica intestinal o urolgica dependiendo del tercer tumor ginecolgico ms frecuente, con un
rgano del que se origine o afecten. pico de edad en la sexta dcada. Se diagnostica fun-
Al considerar las masas ginecolgicas, la neopla- damentalmente con la ecografa y marcadores tumo-
sia slida uterina ms frecuente es el mioma, que rales C2SCa). La endometriosis incluye sntomas de
afecta al 20-40% de todas las mujeres en edad repro- dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Se define
ductiva. Son lesiones benignas, bien circunscritas, como la presencia de tejido endometrial fuera del
compuestas de msculo liso y cantidad variable de tero, y sus localizaciones ms frecuentes son ova-
tejido conjuntivo fibroso. Suelen regresar despus de rio, trompa, ligamento ancho y saco de Douglas. Los
la menopausia. Dependiendo de su localizacin con endometriomas o quistes de chocolate son con fre-
respecto a las capas del tero se clasifican en subse- cuencia asintomticos y mltiples.
rosos, murales (los ms frecuentes) y submucosos.
Entre los tumores uterinos malignos destaca por
su frecuencia el carcinoma de endometrio, que afec- Los mtodos de imagen son fundamentales
ta sobre todo a mujeres posmenopusicas y perime- para analizar las masas plvicas, su presencia
nopusicas y se presenta clnicamente con sangrado. y apariencia, y para efectuar la estadificacin
Aunque su etiologa es desconocida, se asocia a tra- de las lesiones tumorales.
tamiento estrognico, obesidad, diabetes, nulipari-

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273
274 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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I Radiografa simple de abdomen I


ECOGRAFA

Masa gineCOlgica!

Aguda ! No aguda
1 1 Anrial 1 Uterina
Torsin de ovario EIP Ectpico Qustica Slida

f3-hCG < 4:n:' ~cm


! I
L ) TC
RM
Otros 2 5
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3 4

8.1-1. Ecografa. Masa compleja en ovario, con presencia de saco gestacional, embrin y latido cardaco.
Embarazo ectpico.

8.1-2. Ecografa. Masa anexial compleja, predominantemente qustica, que representa la trompa dilatada.
Coleccin anecoica en el saco de Douglas. Enfermedad inflamatoria plvica.

8.1-3. Te plvica con contraste intravenoso. Masa qustica multiloculada con tabiques gruesos y compo-
~ nente slido tumoral que capta contraste. Cistadenocarcinoma de ovario.
-o
c:
~ 8.1-4. RM de la pelvis. Plano axial, imagen potenciada en T2. Masa tumoral hiperintensa en la porcin media
~ y externa del crvix, con destruccin del orificio cervical externo. Rotura de la estroma en la porcin posterior y la-
.~ teral izquierda, con extensin a parametrios (estadio IIb). Adenopatas ilacas izquierdas. Carcinoma de crvix.
o
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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La radiografa simple y la ecografa realizan una diagnstico de enfermedad inflamatoria plvica


primera aproximacin segn el tamao, la localiza- (EIP) es con frecuencia clnico, puesto que ningn
cin, el contorno externo y las caractersticas inter- hallazgo ecogrfico (masa compleja predominante-
nas (qustico, slido o complejo) de una masa plvi- mente qustica, absceso tuboovrico de caractersti-
ca. Por lo generat las masas uterinas son de predo- cas qusticas, forma tubular yecos internos) es espe-
minio slido, de forma que elleiomioma suele tener cfico. La presencia de una masa anexial compleja y
una apariencia ecogrfica homognea con distorsin una ~-hCG srica positiva son fuertes indicadores de
del contorno uterino, en ocasiones con focos de cal- embarazo ectpico, sobre todo si se identifica un
cificacin muy especficos, y reas de fibrosis y de- seudosaco en la cavidad endometrial (sensibilidad
generacin qustica. La RM aporta una excelente vi- del 94% y especificidad del 84%).
sualizacin y localizacin de los miomas, siendo su- Ante una masa anexial en un contexto no agudo,
perior a la ecografa para la localizacin preopera- es importante valorar signos de benignidad y ma-
toria. Son lesiones isointensas en TI e hipointensas lignidad. El anlisis de la lesin debe incluir tama-
en T2; los miomas degenerados tienen una aparien- o, afectacin unilateral o bilaterat qustica o sli-
cia hiperintensa nespecfica en T2. Pueden detectar- da, caracterizacin de la pared (grosor, nodulari-
se en la radiografa simple por las calcificaciones dad), presencia de engrosamientos o tabiques,
groseras agrupadas. necrosis o hemorragia, seal en TI y T2 Y captacin
El carcinoma endometrial se presenta en la eco- de contraste.
grafa como un engrosamiento endometrial (mayor Segn la edad de la paciente y las caractersticas
de 5 mm despus de la menopausia) difcil de dife- de la masa, el tratamiento ser diferente. Casi todas
renciar de plipos o hiperplasia endometriaL La eco- las masas qusticas en mujeres premenopusicas es-
grafa es til para la estadificacin del carcinoma, tn relacionadas con la ovulacin y generalmente se
aunque la RM la supera. En la RM se presenta como trata de quistes foliculares, lutenicos y quistes de in-
una hiperintensidad en T2 con rotura de la zona de clusin serosa; el tratamiento en estos casos suele ser
unin miometriaL La RM estima la profundidad de conservador hasta un tamao de 4 cm. Sin embargo,
la invasin al miometrio, serosas, anexos, vejiga e in- en mujeres posmenopusicas los quistes se conside-
testino y la afectacin ganglionar (ndulos mayores ran neoplsicos independientemente del tamao y
de 8 mm). se tratan todos.
El carcinoma de crvix aparece como una masa En el diagnstico de masas plvicas no ginecol-
hiperintensa en T2 e isointensa en TI, contrastando gicas, las neoplasias intestinales generalmente afec-
con la alta seal grasa de los parametrios. La RM tan el rectosigma, el ciego y el leon. Ecogrficamen-
permite valorar la invasin de la estroma cervical hi- te mostrarn el signo en diana de masa gastrointesti-
pointensa en T2 y de los parametrios, modificando nat con un centro ecognico rodeado por una pared
el tratamiento de quirrgico a radioterpico. engrosada hipoecoica. Los abscesos son masas ane-
Ante una masa anexial compleja, el signo ecogr- coicas con pared irregular y refuerzo posterior.
fico especfico de torsin de ovario es el hallazgo de Cuando se identifica una masa plvica qustica hay
mltiples folculos corticales en un ovario aumenta- que ver la vejiga separada de ella, ya que un globo
do de tamao en pacientes antes de la pubertad. El vesical puede confundirse con un quiste anexial.

276
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,
8.2. CANCER DE MAMA

PLANTEAMIENTO CLNICO

El cncer de mama es la primera causa de muerte cin en un estadio ms temprano permitir usar tra-
por cncer en la mujer en los pases industrializados. tamientos menos agresivos que mejoren la calidad
La mayora de las mujeres que desarrollan cncer de vida de la paciente. En este sentido se han desa-
de mama no tienen factores de riesgo. La incidencia rrollado mtodos de diagnstico precoz como medi-
aumenta significativamente despus de los 30 aos das de prevencin secundaria, entre los cuales se en-
de edad, hasta alcanzar las tasas ms altas a los 70 cuentran la autoexploracin mamaria, el examen f-
aos, con una meseta entre los 45 y los 55 aos. sico por un profesional sanitario y la mamografa.
Entre los factores de riesgo se incluyen: mujeres Existen otras tcnicas que aportan informacin
con historia personal o familiar en primer grado de adicional en pacientes sintomticas entre las cuales
cncer de mama; pacientes con patologa benigna se encuentran la ecografa, la PAAF, la biopsia y la
de mama, como hiperplasia epitelial con atipia y galactografa.
metaplasia apocrina; factores hormonales y repro-
ductivos, como menarquia precoz, menopausia tar-
da y primparas despus de los 30 aos, y factores
genticos. La imagen radiolgica es la nica que permi-
Aunque generalmente es asintomtico, puede te localizar el cncer de mama clnicamente
presentarse con masa, dolor, secreciones por el pe- oculto. El 80-85% de los cnceres de mama
zn, linfedema, retraccin de la piel o del pezn y pueden detectarse con la mamografa. La com-
adenopatas fijas axilares o supraclaviculares. binacin de examen fsico y mamografa puede
Debido a la magnitud del problema, es importan- mejorar la deteccin hasta en el 90-95%. Tam-
te su deteccin temprana. Est demostrado que la bin es til en la caracterizacin de las masas
mortalidad y morbilidad por cncer de mama se re- palpables y en el seguimiento lesional.
ducen con el diagnstico precoz. Adems, la detec-

277
278 Algoritmos en diagnstico por la imagen
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1----- MAM~GRAFAI 1
1
Normal Probablemente bemgna Probablemente maligna
Benigna r----*--- Maligna
!-I ECOGRAFA II---
Quiste Indeterminado
!
PAr!
Benigno Indeterminado Maligno

1 LB,OS,A J+------J
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3 4

~ 8.2-1. Ecografa. Ndulo bien definido de paredes lisas, anecoico, con refuerzo posterior. Quiste simple.
"O
c:
~ 8.2-2. Mamografa. Proyeccin craneocaudal de la mama izquierda con compresin localizada. Pequeo n-
5
'
dulo denso, de bordes bien definidos, sin microcalcificaciones. Ndulo indeterminado. Carcinoma intraductal.
'"
.~

~ 8.2-3. Ecografa. Masa slida, ovalada, bien definida, hipoecoica, con pequeos ecos en su interior y con
'"
.~ realce acstico posterior. Fibroadenoma gigante.
ro
'5.
g 8.2-4. Mamografa (detalle). Masa palpable, densa, de bordes espiculados y mal definidos, con microcalcifi-
,f caciones asociadas de forma y tamao diferentes. Carcinoma ductal infiltrante.

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COMENTARIOS AL ALGORITMO

La mamografa debe practicarse segn los par- Las categoras probablemente maligna y maligna
metros de edad, historia clnica, factores de riesgo y obligan siempre a practicar una biopsia para exa-
sintomatologa. La periodicidad de los controles ma- men histolgico.
mogrficos seriados se establece segn la edad y los La ecografa es til para distinguir entre quiste
factores de riesgo. benigno simple y masa slida o compleja. Adems,
Las recomendaciones en el diagnstico precoz de puede detectar la presencia de ndulos slidos en el
cncer de mama son las siguientes: interior del quiste. Tambin estara indicada en una
masa palpable en una mujer menor de 30 aos, dada
- Menores de 30 aos: autoexploracin. la baja incidencia de cncer y el mayor riesgo de la
- Entre 30 y 40 aos: mamografa de base. radiacin.
- Entre 40 y 50 aos: mamografa anual. Se considera que una lesin es indeterminada
- Mayores de 50 aos: mamografa cada 2 aos. cuando no puede establecerse con fiabilidad su na-
turaleza de benignidad o malignidad. En estos casos
El examen fsico y la mamografa se consideran
se realizara PAAF para estudio citolgico. Si la le-
procedimientos complementarios.
sin no es palpable, puede guiarse mediante control
Los resultados de la mamografa se clasifican en
ecogrfico o control estereotxico. La citologa no re-
las siguientes categoras:
presentativa o benigna debe valorarse con los ha-
1. Normal: grasa o densa. llazgos mamogrficos, pudiendo realizarse segui-
2. Benigna: se utiliza para cambios benignos. miento o repeticin de la puncin biopsia. La citolo-
3. Probablemente benigna: ndulos de contornos ga positiva para malignidad puede evitar tiempo
bien definidos, densidad uniforme; asimetras de pa- quirrgico.
rnquima; ca1cificaciones agrupadas de tipo benigno. En la estadificacin por imagen deben considerar-
4. Probablemente maligna: lesiones estrelladas; se los criterios TNM:
ndulos de contornos irregulares y ligera espicula-
cin; microca1cificaciones de densidad, tamao y T. El tamao del tumor mediante la ecografa es
forma diferentes y en nmero mayor de 10. ms fiable y ms aproximado al anatomopatolgico
5. Maligna: masa con microca1cificaciones sospe- que el medido con la mamografa, siempre que se
chosas; masa espiculada, afectacin de la piel; sn- trate de una lesin ecogrficamente visible.
drome de piel engrosada-aumento de densidad, aso- N. La ecografa detecta el 70% de los ganglios re-
ciado a masa. gionales, siendo ms sensible que el examen fsico
en la deteccin de adenopatas regionales.
La categora probablemente benigna puede re- M. Las metstasis ms frecuentes son en pulmn,
querir una consulta precoz o una prueba comple- hgado, cerebro y hueso. Los estudios rutinarios in-
mentaria: ecografa, PAAF, PAAF con estereotaxia o cluyen: radiografa de trax, ecografa heptica y
citologa de la secrecin. rastreo seo.

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~ ~

INDICE ALFABETICO DE MATERIAS

A Bocio nodular txico. V. Enfermedad Plummer.


Broncograma areo, 120.
Absceso abdominal, 187-190. Bronquiectasia, 109-112.
- Brodie, 157. - causas, 109.
- esplnico, 187. - clasificacin, 109.
- heptico, 187, 206. - TC-AR, 109, 112.
- intraperitoneal, 187.
Accidente cerebrovascular (ACV), 209, 213.
- isqumico transitorio (AIT), 209. C
Acetazolamida, 212.
Acromegalia, 31-34. Calcio inico, 15.
ACTH,39. Clculo estruvita, 255.
Adenoma, 18,47. Cncer mama, 277-280.
- heptico, 206. - - diagnstico precoz, 277.
- hipofisario, 31. - - estadificacin, 280.
- suprarrenal, 55. Carcinoma broncognico, 117.
Adenopata inflamatoria mediastino, 124. - cabeza pncreas, 167.
- mediastino, 124. - clulas renales, 251.
Adrenalina, 51. - - transicionales, 251.
Afasia progresiva, 232. - - - hematuria, 261.
Alcoholismo, pancreatitis aguda, 171. - crvix, 273.
Amenorrea, 35. - diferenciado tiroides, 27-30.
Amilasa, 171. - endometrio, 273.
Aneurisma disecante, 61. - medular, 23.
- sacular, rotura, 241. - ovario, 273.
Angina estable, diagnstico, 81-84. - suprarrenal, 55.
- - pronstico, 85-88. Cardiopata congnita, 77-80.
- inestable, 89-92. - - ecocardiografa, 77.
- pecho, 81. - isqumica, 81.
Angiogammagrafa sea, 144. Catecolamina, 51.
- testicular, 266. Cervicobraquialgia, 133-136.
Angiografa, 116, 212. Cogulo cerebral, 216.
- renal, 250. Coartacin aorta, 77.
Angioma cavernoso, 240. Colangiopancreatografa retrgrada, 169.
Angiomiolipoma, 251. Colecistitis aguda, 163-166.
Angioplastia, 88, 92,106,250. - crnica, 163.
Anticuerpo antitiroglobulina (AcTG), 30. Colecistocinina, 166.
Aorta, diseccin, 61-64. Colecistogammagrafa, 166.
Apendicitis aguda, 183-186. Coledocolitiasis, 167, 174.
- - diagnstico diferencial, 183. Colelitiasis, 163.
- - perforacin, 183. Clico renal, 255.
Arteriografa, hemorragia subaracnoidea, 244. Coma barbitrico, 221.
Arteriosclerosis, 247. Complejo demencia-SIDA, 225.
Astrocitoma, 217. Comunicacin interauricular, 77.
- interventricular, 77.
Condroblastoma, 145.
B Condrosarcoma, 149.
Contraste intravenoso, 3.
Basedowismo ydico, 19. - inico, 3.
Bilirrubina, 167. Contusin abdominorrenal, 194.
Bocio, 22. - cerebral, 236.
- intratorcico, 124. Cor pulmonale, 113.
- multinodular, 26. Coronariografa, 88,102.
- nodular, 23-26. Coronariopata, 81, 89.

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Coronariopata, deteccin, 85. Escroto agudo, causa, 263.
Cortisol,39. Espondiloartrosis, 129.
Creatinfosfocinasa, 89. Espondilodiscitis, 136.
Criptococo, 228. Estenosis conducto, 133.
Crisis epilptica, 237. - pulmonar, 77.
Cuello blanco, 29. - valvular artica, 77.
Cuerpo amarillo roto, 183. ster colesterol, 58.
Estimulacin farmacolgica coronariopata, 84.

D
F
Dficit neurolgico isqumico reversible, 209.
Demencia degenerativa, 232. Factor liberacin corticotropina, 46.
- multiinfarto, 229. Fallo bomba, 99.
- senil, 229-232. Fascitis nodular, 137.
- - causa, 229. Feocromocitoma, 51-54.
- tipo Pick, 232. (X- Fetoprotena, 199.
Dermatofibroma protuberante, 137. Fibrilacin ventricular, 99.
Derrame pericardio, 65, 69, 93. Fibromatosis, 137.
- tabicado, 72. Fibrosarcoma, 137.
Disco intervertebral, morfologa, 132. Fibrosis endorniocrdica, 73.
Diseccin artica, 61-64. - epidural, 129.
Disnea aguda inexplicable, 113. Filtro cava, 116.
Displasia fibromuscular, 247. Foco epileptgeno, 237.
- fibrosa, 145. Folculo ovrico, 183.
Doppler color, 4. Fosa ilaca derecha, 186.
- pulsado, 4. Fractura abdominorrenal, 194.
DTPA,250. - base crneo, 233.
- estrs, 153-156.
- - diagnstico diferencial, 153.
E - fatiga, 153.
- insuficiencia, 153.
ECG esfuerzo, 84.
Ecocardiografa Doppler transtorcica, 68.
- fetal, 80. G
- transtorcica (ECO-TI), 64.
Ecografa, 3-5. Galactografa, 277.
- alta resolucin Doppler color, 266. Galactorrea, 35.
- ventajas e inconvenientes, 4. . Gammagrafa anticuerpo antimiosina, 76.
Embarazo ectpico, 273. - antirniosina, 96.
Embolia, 65. - cerebral, 224.
mbolo, 113. - sea, 156.
Encefalomalacia, 240. - perfusin miocrdica talio, 102.
Endometrioma, 273. - pirofosfato, 96.
Endometriosis, 273. - ventilacin/perfusin pulmonar, 116.
Enfermedad Alzheimer, 229. Gangrena intestinal, 179.
- - incidencia, 229. Gastroenteritis aguda, 183.
- Castleman, 124. Ginecomastia,121.
- cerebrovascular aguda, 209-212, 213-216. Glndula suprarrenal, metstasis, 55.
- Cushing, 43. Glioblastoma, 217.
- Ehlers-Danlos, 61. Glioma, 217.
- Graves-Basedow, 19. Gliosis, 240.
- Huntington, 232. Glomerulonefritis, 259.
- inflamatoria plvica, 273. Glucocorticoide, 39, 43.
- - - aguda, 183. Granuloma, 117.
- - - diagnstico, 276. - eosinfilo, 145.
- metastsica, 167.
- Perthes, 141.
- Plummer, 19. H
Enzima convertidora angiotensina, inhibidores, 247.
Epididirnitis, 263. Hemangioma, 137.
Epilepsia, 237-240. - heptico, 195.
- postraumtica, 236. - - diagnstico, 198.
Equivalente anginoso, 81. Hematoma intracraneal, 236.
Esclerosis mesial, 237, 240. - intratesticular, 270.
Escroto agudo, 263. - subcapsular, 194.
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Hematuria, 259-262. Isoenzima MB creatinfosfocinasa (CPK-MB), 89.
- causas, 259. Isquemia intestinal, 175.
Hemorragia cerebral, 213.
- intraparenquirnatosa, 213.
-lobular, 213. J
- mdula espinal, 213.
- pulmonar, 113. Joroba Hampton, 116.
- subaracnoidea, 236, 241-244.
- - diagnstico diferencial, 241.
Hepatocarcinoma, diagnstico, 202. L
Hepatomegalia, 203.
Hepatopata crnica, 199. Laceracin abdominorrenal, 194.
Hernia discal, 129, 133. Lactodeshidrogenasa, 89.
- escrotal, 267. Laparatorna urgencia, apendicitis aguda, 183.
- - diagnstico, 270. Leioimiosarcoma, 137.
Hidronefrosis progresiva, 258. Lesin heptica focal, 195-198, 199-202,203-206.
Hiperaldosteronismo primario, 47-50. - sea focal, 145, 149.
Hipercalcemia, 15. - tracto urinario, 191.
Hipercatabolismo, 255. Letargia, 179.
Hiperoxaliuria familiar, 255. Leucoencefalopata multifocal progresiva, 225.
Hiperparatiroidismo, 15-18. Linfadenitis mesentrica, 183.
- causa, 18. Linfoma mediastino, 124.
- gammagrafa, 17. Lipoma, 137.
Hiperplasia bilateral, 47. Liposarcoma, 137.
- nodular focal, 206. Lquido cavidad pericrdica, 69.
Hiperprolactinemia, 35-38. Litiasis, 259.
Hipertensin vasculorrenal, 247-250. - renoureteral, 255-258.
- - causa, 247. - - diagnstico diferencial, 255.
Hiperuricemia, 255. Lumbalgia, 129-132.
Hipopotasemia, 47. - afectacin radicular, 129.
Hipotermia, 221.
Histiocitoma fibroso, 137.
- - maligno, 137. M
Hormona adrenocorticotropa, 39.
- crecimiento, 31. Macroadenoma, 34.
Hueso, lesin baja agresividad, 145. Malformacin arteriovenosa, hemorragia subaracnoidea, 241.
- - solitaria, 145. - vascular, epilepsia, 240.
- - - agresiva, 149. Mamografa, 280.
- - - causa, 145. Masa anexial, 273.
- escrotal aguda, 263-266, 267-270.
- mediastnica, 121-125.
I - partes blandas, 137-140.
- plvica, 273-276.
Ictericia obstructiva, 167-170. - - ginecolgica, 273.
leo adinmico, 175. - - no ginecolgica, 273.
- paraltico, 175. - renal, 251-254.
Incidentaloma, 42. - suprarrenal, 42, 55-58.
Infarto cerebral, 209. - - incidencial, 58.
- - riesgo, 212. - - tipificacin, 58.
- miocardio, 93. Matriz sea, lesin, 145, 149.
- - complicacin, 93. Mediastino, anatoma, 121.
- - diagnstico, 93-97. -lesin grasa, 124.
- - factor riesgo, 99. Medicina nuclear, 7-9.
- - pronstico, 99-102. Meduloblastoma, 217.
- - transmural, 93. Meningioma, 217.
- - viabilidad, 103-106. Meningitis asptica, 225.
-noQ,93. Metstasis cerebral, 220.
- seo, 141. - heptica, 199.
- pulmonar, 113. Miastenia grave, 121.
-Q,93. MIBI,97.
- sin onda Q, 89. Microadenoma, 38.
- subendocrdico, 93. Mielolipoma, 55.
Infiltracin metastsica mediastino, 124. Migracin neuronal, anomala, 240.
Intestino, obstruccin, 175. Miocardio, aporte sanguneo, 81.
Intoxicacin metablica, muerte cerebral, 221. Miocardiopata, 73-76.
Invaginacin intestinal nio, 179-182. - dilatada, 73.
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Miocardiopata hipertrfica, 73. Pericarditis exudativa, 69.


- restrictiva, 73. Persistencia conducto arterioso, 77.
Mioma uterino, 273. Placa ateromatosa ntima, 61.
Mixoma aurcula, 65. Proceso infiltrativo, miocardiopata, 73.
Muerte cerebral, 221-224. Prolactina, exceso, 35.
- - diagnstico, 221. PTH. V. Parathormona.
- sbita, 73, 98. Puncin-aspiracin aguja fina, 23.

N
Q
ecrosis asptica, 141. V. tambin Necrosis avascular.
Quiste benigno simple mama, 280.
- avascular, 141-144.
- cortical simple, 251.
- - traumtica, 141.
- heptico, 195.
Nefrostoma, 262.
- hidatdico, 198.
Neoplasia endocrina mltiple, 51.
- mediastino, 124.
- primaria renal, 251.
- seo aneurismtico, 145.
Neumoconiosis, 124.
- simple rin, 254.
Neumoenema, 182.
- contraindicacin, 182.
Neurofibroma, 137.
Ndulo fro, 22. R
- glndula tiroides, 23.
- hipercaptante, 25. Radiofrmaco,7.
-pulmonar, 117-120. Radioinmunoanlisis, 7.
- - benignidad, 120. Radiologa convencional, 3.
--causa, 117. - digital, 3.
--solitario, 117. - intervencionista, 7.
oradrenalina, 51. Rastreo seo, 148, 152.
Renina plasmtica, 47.
Renograma basal, 250.
o - tras captopril, 250.
Resonancia magntica, 6-7.
Obstruccin intestinal, 175-178. -- tipo, 6.
- - dinmica, 175. RM, 6. V. tambin Resonancia magntica.
Octretido, 46. Robo coronario, 84.
Oligomenorrea, 35. Rotura cardaca, 99.
Orquiepididimitis, 263.
Osteoblastoma, 145.
Osteomielitis, 157-160. s
- aguda, 157.
- crnica, 160. Sarcoma no clasificado, 137.
- hematgena, 157. - sinovial, 137.
Osteonecrosis, estadificacin, 144. Schwannoma, 137.
Osteosarcoma, 149. Secuela postraumtica traumatismo craneal, 236.
- diagnstico diferencial, 153. Seudotumor seo, 145.
Shock,179.
SIDA, SNC, 225.
p Signo ecogrfico Murphy, 166.
- Fleischner, 116.
Panangiografa cerebral, 224. - Westermark, 116.
Panarteriografa, 244. Sndrome Conn, 47.
Pancreatitis aguda, 171-174. - Cushing ACTH-dependiente, 43-46.
- - diagnstico diferencial, 174. - - ACTH-independiente, 39-42.
Papilotoma endoscpica, 170. - - origen ectpico, 43.
Paraganglioma, 51. - Kartagener, 109.
Parathormona, 15. - Marfan, 61.
Patrn colostsico, 167. - Mounier-Khn, 109.
Perforacin apndice, 183. -NEM,51.
Perfusin basal, 92. - vena cava superior, 121.
- disminucin, 81. - Williams-Campbell, 109.
Pericardio, calcificacin, 72. SNC, VIH, 225-228.
- fibrosis, 72. Somatomedina C, 31.
Pericarditis, 69-72. SPECT,8.
-aguda, 69. - perfusin basal, 212.
- constrictiva, 69. - - 20\alio, 105.
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Staphylococcus aureus, 157. Traumatismo, diagnstico, hemorragia subaracnoidea, 241.
Superescn, 152. - testicular, 267.
Tromboembolia, 113-116.
- pulmonar, 113.
T Tromblisis, 93.
Trombosis venosa profunda, 113.
Talio, 96. Tumor cardaco, 65-68.
Taponamiento cardaco, 69. - - primario, 65.
TC,3,5-6. - - secundario, 65.
- densidad, 5. - cerebral, 217-220.
TC-AR, 109, 112. - - recidiva tumoral posquirrgica, 220.
Tejido hibernado, 10. - epilepsia, 240.
Telerradiografa,3. - extraaxial, 220.
Teratoma, 124. - intracerebral, 217.
Tetrafosfamin, 97. - mediastino, 121.
Tetrosfomina, 83. - - asociacin, 121.
Timoma, 124. - metstasis cardaca, 65.
Tiroglobulina, 30. - neurognico mediastino, 124.
Tiroidectoma, 27, 30. - no endocrino productor ACTH, 43.
Tiroides, cncer diferenciado, 27-30. ---- CRH, 43.
- carcinoma primario, 27. - primario rin, 251.
- - secundario, 27. - productor CH, 34.
Tirotoxicosis, 19-22,23. --PRL,38.
- causa, 19. - testicular, 263.
- diagnstico clnico, 19. - uterino, 273.
- no asociada a hipertiroidismo, 19.
Tomografa computarizada, 3, 5-6. V. tambin Te.
- - alta resolucin (TC-AR), 5. u
- emisin positrones (PET), 8, 103.
Torsin ovario, 276. Unidad Hounsfield (UH), 5.
- testicular, 263. Urografa intravenosa, 254.
- - diagnstico precoz, 263.
Toxoplasmosis, encefalitis necrotizante, 228.
-SIDA,225. v
Trnsito intestinal, 178.
Trasplante rgano, 221. Valvulopata mitral, 65.
Traumatismo abdominorrenal, 191-194. Ventriculografa, 76.
- craneal, 233-236. - isotpica, 99, 102.
- craneoenceflico, 233. VIH, infeccin oportunista, 225.
- - diagnstico, 233. Virus inmunodeficiencia humana (VIH), SNC, 225-228.