CRIPTOCOCOSIS

Introduccin.
La criptococosis es una micosis sistmica aguda, subaguda o crnica, inicialmente
pulmonar causada principalmente por Cryptococcus neoformans y Cryptococcus
gattii.
La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida.
Las lesiones cutneas, seas o viscerales pueden presentarse durante la
diseminacin de la enfermedad, pero la inclusin del sistema nervioso central con
meningitis subaguda o crnica es la forma ms familiar de la micosis. Aunque el
hongo tiene una amplia distribucin mundial y se encuentra de manera abundante
en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave en personas con resistencia
inmunolgica muy baja.
En la actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el
SIDA.
Taxonoma.
Reino Fungi
Phylum Basidiomycota
Orden Tremellales
Familia Tremellaceae
Gnero Cryptococcus
Especies neoformans var. grubii,
neoformans var. neoformans
, gattii, albidus, laurentii

Ecologa.
Se ha postulado que C. neoformans/C. gatttii pueden ser hongos levaduriformes
endo o epfitos. La dispersin de las basidiosporas ocurre con la floracin de dichas
plantas; las basidiosporas areas estn presentes en el ambiente por perodos de
tiempo cortos y son propgulos infecciosos para el humano y otros animales.
Los criptococos en el suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por
accin de la intemperie, especialmente los rayos solares y microorganismos como
bacterias y amibas.
Epidemiologa
La criptococosis se consideraba espordica, pero el nmero de casos aument
exponencialmente con la aparicin del SIDA.
Se presenta en pacientes inmunocompetentes, la afeccin est ligada a personas
con deficiencias en el sistema inmunitario.

Se ha apreciado una estrecha relacin entre C. neoformans en pacientes con SIDA

y C.gattii en pacientes inmunocompetentes.
La criptococosis tiene una distribucin geogrfica amplia.
Los casos causados por C. neoformans var. grubii predominan en lugares de clima
templado, principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Japn
y C. neoformans var.neoformans (serotipo D) en Europa. Por otra parte, los casos
provocados por C. gattii provienen principalmente de frica, Latinoamrica, Sur de
EUA (California), Australia y Canad.
Morfologa.
Estado anamorfo o mitosprico.
La reproduccin asexual representa el estado anamrfico, el cual est
caracterizado por la produccin de clulas levaduriformes gemantes (propgulos
asexuales),desarrollan una gran cpsula compuesta por polisacridos.
El arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos
de la levadura: A, B, C D.
Las levaduras son redondas (4-6 m de dimetro) u ovaladas y formadoras de
seudomicelio. Tanto las levaduras, como los blastoconidios se caracterizan por la
presencia de cpsula.
Estado Teleomorfo.
El estado sexual del hongo est caracterizado por la produccin de basidiosporas
El gnero Filobasidiella es un basidiomiceto, con dos tipos sexuales: "a" y "alfa"
caracterizados por tener el micelio hialino, consistente en hifas dicariticas y un
basidio alargado, portando basidiosporas ssiles y en cadena (gemacin baspeta).

Cryptococcus neoformans.
Levaduras encapsuladas. Cryptococcus albidus.

Fisiopatogenia.
Al entrar por las vas respiratorias altas, el hongo coloniza el rbol bronquial, y la
evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con
diseminacin a la piel, huesos, vsceras abdominales y particularmente hacia el
sistema nervioso central.

Las lesiones pulmonares sanan espontneamente y son asintomticas. La

criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mnima
exposicin y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un
granuloma subpleural encapsulado.

Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar

caracterizadas por masas de clulas de C. neoformansque debido a su crecimiento
y cpsula producen desplazamiento mecnico de tejidos del hospedero. Si las
lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se descarga un gran nmero
de clulas fngicas en el esputo. Las lesiones pulmonares de criptococosis no
calcifican y es probable que la mayora de ellas sanen sin formar criptococomas y
sin dejar evidencia.
En pulmones con infeccin criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como
granulomas miliares, pequeos abscesos, o lesiones mucoides grandes y slidas
lbulos.

Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguneo, va de infeccin

habitual al sistema nervioso central y de otros rganos.

En el sistema nervioso central, los datos clnicos estn asociados con el desarrollo
de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reaccin menngea
se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas
espesas y opacas. En el espacio subaracnoideo se presenta, de forma
caracterstica, un exudado mucoide adherente semejante a pequeas "burbujas de
jabn". Quitando la membrana, en la superficie de la corteza pueden observarse
mltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos qusticos con masas de levaduras,
predominantemente localizados en la materia gris, los cuales pueden estar en
comunicacin con la superficie pero tambin pueden presentarse en la materia gris.

El mismo patrn de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso

central se da en los tejidos de cualquier rgano afectado.
La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas
clulas de C. neoformans presentes y la reaccin celular tenue. Cuando C.
neoformans/C. gattii provocan una reaccin celular marcada, las lesiones no
pueden ser distinguidas histopatolgicamente de otras enfermedades
granulomatosas.

Debido a la encapsulacin del hongo, la reaccin de defensa del hospedero es

relativamente tarda. Dependiendo del grado de desarrollo capsular, las reacciones
celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis) generalmente aparecen en
infecciones avanzadas.
Formas clnicas.
Criptococosis pulmonar.
Criptococosis del sistema nervioso central (SNC)
Critptococosis cutnea.
Criptococosis sea.
Criptococosis visceral.

La criptococosis es ms frecuente en personas con enfermedades como:

SIDA
Hodgkin
Leucemia
Linfosarcoma
Diabetes mellitus
Pacientes con terapias prolongadas con esteroides.

Diagnstico de laboratorio.

El lquido cefalorraqudeo es el espcimen en donde con mayor frecuencia se hace

el diagnstico de criptococosis; tambin en, esputo, pus, orina, material fecal y
muestras de tejido tambin pueden ser analizados.
Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina.
El tamao de C. neoformans/C. gattii (4 20 m de dimetro) permite una fcil
observacin con tincin negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con
los cuales algunas veces es confundido.

Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patolgico, lo
que revela una clara aureola, imagen debida a la cpsula, en torno a las clulas
de Cryptococcus. Muy ocasionalmente pueden observarse seudomicelios.
Ante un examen directo negativo, es de gran utilidad centrifugar el lquido
cefalorraqudeo o la orina, a 3000 rpm/10 min, reservando el sedimento para su
examen al microscopio y cultivo.
El esputo y el pus, pueden mezclarse con una solucin al 10% de hidrxido de
sodio antes del examen. En un espcimen apropiadamente preparado, las clulas
del pus y desechos celulares digeridos delinean la cpsula, la cual es resistente al
hidrxido. En un fragmento de tejido macerado, sin digestin preliminar, la cpsula
es prominente.

Cultivo.
Cryptococcus neoformans/C. gattii son fciles de cultivar en los medios
(Sabouraud dextrosa
malta dextrosa
papa dextrosa
Adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida.
Los cultivos se incuban a 30C y a 37C, al menos durante una semana.
El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se torna beige
y marrn-amarillo. Si las levaduras poseen grandes cpsulas, esto se ver reflejado
en la presentacin de una morfologa colonial de aspecto brillante, mucoide y
escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfologa
macroscpica se traducir en colonias secas y opacas.
 Cryptococcus
Cryptococcus neoformans. Cultivo
neoformans. Derecha: Ureasa +.
agar dextrosa Sabouraud.

Bioqumica.
C. neoformans/C. gattii, comparten con el resto de los miembros del gnero, las
siguientes caractersticas: son levaduras ureasa positivos, no reductores de nitratos
a nitritos, no fermentadores de azcares, pero son las nicas especies que crecen
bien a 37C y manifiestan la presencia de laccasas (productoras de melanina)
cuando crecen sobre sustratos que contienen compuestos polifenlicos como el
agar Nger o el agar-DOPA. C. neoformans se diferencia con facilidad de C.
gattiipues en agar CGB es sensible a la L-canavanina y no utiliza la glicina como
nica fuente de carbono y nitrgeno, asimila la D-prolina y sus ureasas son
resistentes a la accin del EDTA; C. gattii presenta las propiedades inversas.

Crecimiento en agar Nger a 25C.

Crecimiento en agar CGB (canavanina-
Se observa produccin de pigmento
glicina-azul de bromotimol), til para
melnico que da un color marrn
diferenciar a los agentes etiolgicos de la
obscuro a las colonias de C. gattii y
criptococosis:C. neoformans (Cn) y C.
C. neoformans.
gattii (Cg).
 Serologa.
Las pruebas tradicionales, tales como la identificacin de anticuerpos
fluorescentes, hemaglutinantes y fijadores del complemento, han sido poco
satisfactorias debido a que la produccin de anticuerpos es muy dbil; en
cambio, el polisacrido capsular es demostrable en los productos patolgicos
(especialmente en lquido cefalorraqudeo, suero y orina) durante fases activas
de la micosis.
Por lo anterior, la prueba de aglutinacin con ltex sensibilizado con anticuerpos
anti-Cryptococcus, es la prueba diagnstica de eleccin, debido a su alta
sensibilidad y especificidad para reconocer al antgeno polisacrido. La prueba
de aglutinacin con ltex tambin se correlaciona con los ascensos y descensos
de los ttulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento.
La prueba de aglutinacin con ltex es til para efectuar el diagnstico, e
identifica a los diferentes serotipos (A, B, C y D) que conforman al complejo C.
neoformans/C.gattii.

La identificacin de C. neoformans/C. gattiien la caracterstica lesin mixomatosa,

puede ser satisfactoria con la tincin de hematoxilina-eosina, en donde las clulas
fngicas aparecen de color azul plido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos
ovales o esfricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. Pero la
morfologa se estudia ms adecuadamente con tinciones fngicas especficas: los
preparados histolgicos del material de biopsia se tien con PAS, con la cual las
clulas fngicas adquieren aspecto rojo; con la tcnica de Grocott-Gomori las
clulas de Cryptococcus se observan negras y para identificar cpsula, se
recomienda la tcnica de mucicarmn de Mayer.
 Izuierda: Examen directo con tinta china. Se aprecian la
cpsula y gemacin de las levaduras. Derecha: Tejido
teido con hematoxilina-eosina con las levaduras
redondas y ovoides y cpsulas que se manifiestan como
reas no teidas. Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez
Tovar, C.M.N. Siglo XXI.
Tratamiento.
La anfotericina B y el fluconazol son las indicadas en todos los pacientes con
criptococosis del sistema nervioso central y sitios de diseminacin.