Biotica

Diagnstico antenatal
Cada ao existe una gran cantidad de consultas al comit de tica acerca de la limitacin de esfuerzo
teraputico en el rea neonatolgica.
Estas dudas pueden anticiparse en la medida que existe buena comunicacin entre el equipo de
salud tratante, la familia y el equipo de neonatologa. Muchas veces existe dificultad en esto (por falta
de tiempo, por ejemplo).
En la medida que se establece en dilogo, se puede evitar el conflicto moral.

Biotica basada en valores

Existen al menos 3 niveles en los problemas ticos:

Relacin cognitiva con el mundo

Hechos
Diagnstico, tratamiento y pronstico,adems hechos contextuales

Cada hecho estar asociado a una valoracin

Valores
Dos valores importantes se enfrentan en un conflicto moral

Nivel propiamente tico: "Qu debo hacer?"

Bsqueda de los cursos de accin. Se realizan valores. El deber es prctico,
Deberes activo y nos orienta a hacer lo correcto en cada situacin determinada

En las responsabilidades, nos hacemos cargo de los argumentos en funcin de

Responsabilidades los cuales se han determinado los deberes; publicidad, legalidad y tiempo.

A partir de estos niveles, el comit construye un tipo o varias recomendaciones. Son necesarios para realizar un
buen anlisis.
Dependiendo de qu valor se estima ms, se buscar un curso de accin que concrete y respete ese valor por
sobre los dems valores.
El conflicto tico, es un conflicto de valores. Al no ser cualidades mediables (segn Diego Gracia), es difcil
definir los valores, sin embargo, a pesar de no ser totalmente racionales, deben ser lo ms razonables posible.
 Diagnstico antenatal
El avance de la tecnologa en el rea gineco-obsttrica ha permitido realizar diagnsticos que exige al equipo
mdico enfrentar una nueva serie de situaciones complejas, derivadas del conocimiento de diagnsticos,
posibilidades pronsticas y su cruce con los limitados recursos teraputicos. Esto es muy importante, sobre
todo, en decisiones sobre proporcionalidad o limitacin de esfuerzo teraputico.
Cul es el objetivo del diagnstico prenatal?
Adelantar diagnstico, lneas pronsticas y proveer informacin sobre ciertas enfermedades para prever
complicaciones para la madre y el feto.
Esta informacin -hechos- ser valorada de diversa manera por padres, familiares, mdicos tratantes y equipo
de salud. Ante estos diagnsticos, habr que tomar decisiones, las cuales idealmente se tomarn en conjunto
y considerando los hechos, los valores y los deberes. Es en este punto donde, posiblemente, surja la mayor
cantidad de dudas y consultas de carcter tico.

Respecto del diagnstico antenatal, existen ciertos lineamientos generales propuestos por la OMS (2003):

Los servicios del diagnstico prenatal deben estar disponibles de acuerdo a la necesidad mdica,
independientemente de la capacidad de pago.
El asesoramiento gentico debe preceder al diagnstico prenatal e incluir una discusin exhaustiva de
sus riesgos, beneficios y limitaciones.
El diagnstico prenatal deben ser optativo y voluntario.
La pareja debe ser informada objetivamente de todo hallazgo clnico pertinente del diagnstico
prenatal.
Muchas de las consultas realizadas a partir de la limitacin del esfuerzo teraputico se hacen por el incipiente
temor de estar realizando prcticas eutansicas.
El neonatlogo debiese participar del equipo de diagnstico perinatal, desde el momento que se conocen
posibles complicaciones, enfermedades, posibilidad de nacimiento prematuro, sobre todo si se encuentra en
los lmites de viabilidad.
Cuando haya probable complicacin, se recomienda analizar con el equipo mdico los escenarios ms probables
con el fin de trazar acuerdos sobre posibles opciones teraputicas. No obstante lo anterior, se debe reevaluar
constantemente de acuerdo a la evolucin clnica.
Recordar que:
La limitacin de esfuerzo teraputico es un acto de detener o de limitar, o retirar tratamientos. El concepto ms
correcto es llamado proporcionalidad teraputica. El juicio de proporcionalidad siempre considera los hechos
y los valores (de familia, pacientes, etc). No es exclusivamente tcnico. No se aplican tratamientos ftiles.
Para lo anterior, el equipo clnico debe tener comunicacin, sobre todo con el equipo neonatolgico.

El diagnstico antenatal permite madurar las decisiones

Se espera eliminar la incertidumbre en la toma de decisiones cuando son apresuradas.
Recordar que siempre hay algo que hacer, aun cuando ese algo sea paliativo o mero acompaamiento. Dentro
de los fines de la medicina declarados por el Hasting Center Report destacamos El alivio del dolor y el
sufrimiento causado por males, as como La atencin y la curacin de los enfermos y los cuidados a los
incurables.
Recordar:
Principios orientadores de la toma de decisiones subrogadas:
1. Voluntad del paciente (en este caso no aplica)
2. Juicio sustituido alguien ms toma la decisin en base a los valores de quien es subrogado
3. Procurar bien mayor o mejor inters del nio disminuir al mnimo el dolor, ya que los nios logran
significar el dolor.
Se espera buscar estrategias preventivas para el control del estrs de los padres. Por ejemplo, considerar
intervencin multidisciplinaria que responda a necesidades concretas: que los padres conozcan al equipo de
salud que recibir y cuidar a su beb (matronas, enfermeras, UCI neonatlogos, etc. Este punto es bastante
difcil de cumplir), proyeccin de los tiempos de tratamiento, conocimiento del posible estado y aspecto del
recin nacido, consideraciones en torno al apego madre, padre-hijo, posibles problemas por desplazamientos
geogrficos, barreras culturales, fallas por comunicacin, entre otros.
Todo lo que buscan las recomendaciones es prever escenarios para poder tomar decisiones con la menor
incertidumbre posible (tarea de la biotica) en funcin de los valores.
El neonatlogo y su equipo deben estar preparados para responder a posibles preguntas frecuentes frente a
diagnsticos antenatales complejos (oportunidades de sobrevida? Calidad de vida? Qu opina usted o qu
hara usted?).
En este punto, parece oportuno recordar la palabras de M. Kottow: Profesionales de la salud y pacientes
necesitan reconocer y tener presente que la medicina es falible comete errores- e indeterminada sus
conocimientos cubren muy incompletamente su campo de accin-. De all que una parte importante de la
relacin mdico-paciente deba transmitir la inseguridad. Este punto es un tanto paradjico.
Por lo anterior, se recomienda prudencia a la hora de responder preguntas respecto al futuro, dada la
incertidumbre y la variabilidad de los escenarios futuros.
La comunicacin verbal e interpersonal, capacidad para aconsejar, entre otras habilidades podran no
encontrarse en personal tcnicamente capacitado. Por ello, se recomienda reflexionar sobre las propias
aptitudes y buscar estrategias para mejorar en estas reas. En el equipo neonatolgico, idealmente debiese
seleccionarse al que posea las mejores habilidades en estas reas para estar disponible en estos casos. Adems,
aconsejamos vehementemente que quienes estn en procesos de formacin acompaen en estas situaciones,
o bien discutan estos casos posteriormente, con el objeto de fortalecer la formacin de dichos aspectos.
Debe haber un establecimiento claro y oportuno de los rangos razonables de viabilidad fetal extrauterina (por
ejemplo, respecto a la decisin de reanimacin ac se pueden encontrar distintos rangos, seguramente por
la variabilidad del trmino y la necesidad de evaluacin directa). Sin embargo, la literatura tiende a afirmar la
necesidad de establecimiento previo.
Se debe registrar en la ficha clnica la decisin final, as como el razonamiento y la opinin de los padres (la
de los mdicos siempre est).
 Reproduccin humana: fertilizacin asistida

Implica el
libre
acceso
Infertilidad como enfermedad
Libre acceso igualitario a la salud

El problema Derechos sexuales y reproductivos (fundamental?)

Infertilidad
del acceso psicolgica;
parejas gay

4 posturas excluyentes respecto a la estimacin del comienzo del ser humano

Materia de opinin y creencia
Criopreservacin, posibles daos a futuro?
Diagnstico gentico preimplantacional, destino de embriones remanentes? autonoma de los
padres para desechar embriones defectuosos?
Qu tipo de investigaciones se realizaran?
El embrin

Cambios culturales en relacin a la constitucin de la familia o cambios en las representaciones

sociales
Modos de filiacin
Identidad de los donantes, acceso a la informacin por parte del nio nacido.
Procreacin-Regulacin de vientres de alquiler; gestacin o maternidad sustitutiva; madre de
intencin-madre de gestacin
Adopcin donacin de embriones criopreservados adopcin temprana?
Aspectos Donacin-mercantilizacin de gametos
culturales Regulacin de los incentivos econmicos, negocio con material biolgicos.
Vulnerabilidad de las personas que se ven obligadas a donar gametos para un sustento
econmico

Las posturas excluyentes son (ninguna tiene mayor valor que la otra):

Vida humana comienza al momento de la concepcin

 Vida humana comienza en alguna etapa del desarrollo embrionario (existen mltiples opciones para esta
perspectiva)
Vida humana comienza cuando la mujer sabe, reconoce y acepta su embarazo (es la ms polmica)
Vida humana prenatal carece de todo derecho, o lo tiene solo secundariamente a los derechos de las
personas actuales.
Materia de opinin y creencia Estimacin o valoracin, que conducir luego al establecimiento de deberes

Crio preservacin de embriones

o Posibles daos a futuro?
o Donacin
o Investigacin
o Decisin de nacimiento
o Eliminacin
Diagnstico gentico preimplantacional
o Destino de embriones remanentes? Incertidumbre moral
o Autonoma de los padres para desechar embriones defectuosos?
Qu tipo de investigaciones se realizaran?

Determinantes culturales, sociales, de gnero

Cambios culturales en relacin a la constitucin de la familia o cambios en las representaciones sociales:
o Modos de filiacin
Padres, madres, progenitores
Identidad de los donantes, acceso a la informacin por parte del nio nacido.
Procreacin-Regulacin de vientres de alquiler; gestacin o maternidad sustitutiva; madre de intencin-
madre de gestacin
Donacin de embriones crio preservados adopcin temprana?
Donacin-mercantilizacin de gametos
o Regulacin de los incentivos econmicos, negocio con material biolgico.
o Vulnerabilidad de las personas que se ven obligadas a donar gametos para un sustento
econmico
 Principales consideraciones bioticas en la atencin en salud sexual y reproductiva en adolescentes
Caractersticas psicolgicas e intelectuales de los adolescentes:

Autoimagen inestable, impulsividad, fluctuaciones en el estado de nimo, espritu de oposicin,

sentimientos de soledad, omnipotencia y egocentrismo.
Lo anterior los vuelve vulnerables a conductas de riesgo en relacin a su vida sexual, entre otras cosas.
4 principios en disputa
o Beneficencia: Enfrentamiento de modelo paternalista (tensiona y separa el profesional del
adolescente) v/s autonomista
o Autonoma respetar valores y opciones de cada individuo en decisiones vitales. Derecho a
equivocarse capacidad, competencia consentimiento informado
Es el principio que ms conflictos plantea a nivel sanitario
Debe considerarse capacidad, voluntariedad y la calidad de la informacin
Decisin autnoma: voluntaria, libre, sin coaccin con adecuada comprensin de la
informacin
Ser capaz, es poder decidir entre varias opciones, entendiendo riesgos, beneficios y
alternativas.
Depende de las experiencias propias de los adolescentes
o No maleficencia (superior jerrquicamente hablando que el principio de beneficencia)
o Justicia: distribucin equitativa de cargas y beneficios en el mbito del bienestar vital
Evitar condiciones de inequidad de acceso directrices orientadas a mejorar la calidad de la atencin
(unidades de atencin especializada, horario vespertino sin sectorizacin y con nfasis en la prevencin.
Confidencialidad: relacin entre el derecho del paciente y el deber del profesional ltimo fin,
beneficio del paciente. Es usualmente, una barrera de acceso

Resumen de clase y paper