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OBJETIVOS
1.2.1 Estandarizar la metodologa de realizacin del examen mdico legal por lesiones en
todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional, a fin de
emitir el respectivo informe pericial.
1.2.2 Uniformizar la terminologa y la valoracin mdico legal para la adecuada
elaboracin del Informe o Dictamen Pericial.
1.2.3 Uniformizar el procedimiento mdico legal por lesiones en todas las unidades
operativas a nivel nacional.
1.2.4 Orientar al mdico legista y al mdico de otras instituciones de salud, en los
procedimientos de valoracin que deben seguir para establecer sobre el descanso
mdico legal resultante.
1.2.5 Establecer pautas cientficas para la consulta e ilustracin en temas mdico legales,
para los operadores del Sistema de Justicia.
1.2.6 Garantizar una atencin pericial de calidad a los peritados y al Sistema de
Administracin de Justicia.
2. BASE LEGAL:
1
3. ALCANCE:
La presente Gua es de aplicacin en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes mdicos a
solicitud de la autoridad competente.
1 Modo de indagacin y el marco conceptual determinante de las caractersticas del proceso del pensamiento mdico. Ambos componentes
posibilitan la generacin de hiptesis vlidas y estrategias eficaces, de acuerdo a las circunstancias presentes y corroborables por la evolucin y
propia apreciacin del paciente. (Dresch Shirley Y. y Cols. Criterio Medico. Definicin, Proceso y Evaluacin (1 Parte). Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45, 1998)
2 Para hacer un diagnstico, el mdico cuenta con sus conocimientos y habilidades clnicas, pero estas no son suficientes, porque existen muchas
formas de llegar al diagnstico y muchas de pasarlo por alto. Se necesita un mtodo para aplicar el conocimiento y orientar la anamnesis y el
examen fsico.
El razonamiento mdico durante el diagnstico puede ser descrito como un proceso dual, tiene un componente intuitivo que genera hiptesis
utilizando asociaciones de memoria automticas y depende fuertemente del conocimiento experiencial, y un componente analtico, que procesa
esas hiptesis validndolas o descartndolas y cuando es necesario genera nuevas hiptesis utilizando el razonamiento causal. En los casos
rutinarios, el sistema intuitivo encuentra el diagnstico en forma rpida, pero sus conclusiones deben ser siempre revisadas por el sistema
analtico. Ambos sistemas funcionan de manera complementaria y nos permiten hacer diagnsticos correctos la mayora de las veces, a pesar de
la complejidad de los problemas clnicos. (Luis Pea G. La naturaleza dual del proceso diagnstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos. Rev Med Chile
2012; 140: 806-810)
3 ColegioMdico del Per. Cdigo de tica y Deontologa (2007). Art. 52 El acto mdico es el proceso por el cual el mdico diagnostica, trata y
pronostica la condicin de enfermedad o de salud de una persona. El acto mdico es de exclusiva competencia y responsabilidad del mdico.
2
4. CONCEPTOS GENERALES:
Lesin es cualquier alteracin somtica (fsica) o psquica, que, perturbe, amenace o inquiete
la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado,
ya sea en lo orgnico (anatmico) o funcional.
Se define lesin corporal como la alteracin, en la estructura anatmica que puede repercutir
o no con limitacin o menoscabo de la funcin de un rgano o tejido a consecuencia de agentes
externos o internos lesionantes en un determinado tiempo y espacio.
El medio o accin que produce la lesin corporal es representado por una de las formas de
energa; energa mecnica, fsica, qumica, fsico-qumica, bioqumica, biodinmica y mixta.
1. Estabilizacin mdico-legal de las lesiones que finalizan con la curacin real y ad integrum
de la lesin. Es el momento en el que se alcanza la sanacin o curacin de las lesiones, y
que al no quedar secuelas es el equivalente a la curacin clnica.4,5,6
4 Hernndez Cueto C. Valoracin mdico-legal del dao a la persona. Valoracin del dao corporal. Tomo II: doctrina medicolegal de valoracin de daos
personales. Madrid: Colex; 2010.
5 Hernndez Cueto C. Valoracin medica del dao corporal. Gua prctica para la exploracin y evaluacin de lesionados. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2001.
6 Vega Vega C., Baon Gonzlez R.M. Criterios de estabilidad lesional en la valoracin del dao corporal. Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):36---38
7 Garcia-Blazquez Prez Manuel. Garcia-Blazquez Prez Cristina Mara. Nuevo Manual de Valoracin y baremacin del dao corporal. 20 edicin. Editorial
Tras una lesin, se ponen en marcha una serie de mecanismos biolgicos destinados a reparar
los tejidos lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de
reparacin biolgica, sin necesidad de actuacin externa. En otras ocasiones se requiere la ayuda
mdica o quirrgica, para que mediante maniobras, tratamientos, intervenciones farmacolgicas
o quirrgicas se llegue a la curacin, se acorte el periodo curativo o se disminuye la posibilidad
de secuelas.
Cada lesin tiene un tiempo de curacin, dicho proceso es dinmico, evolutivo y complejo, y vara
en funcin de la naturaleza de la propia lesin, los recursos biolgicos del individuo y la actuacin
mdica sobre la lesin, este proceso de reparacin biolgica involucra:
Estadio de instalacin
Estadio de reaccin
Estadio de reparacin
Estadio de consolidacin
Los lmites habituales (promedio) de curacin de lesiones se obtienen a partir del supuesto de que:
La naturaleza de la lesin est adecuadamente diagnosticada.
Los mecanismos defensivos del individuo son normales.
La actuacin mdica es correcta en la forma y el tiempo de curacin.
8 Magalhes T (1998). Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Leso, Funo e Situao. Sua Aplicao Mdico-Legal. Almedina, Coimbra.
9 Hamonet C, Magalhes T (2001). Systme dIdentification et de Mesure des Handicaps. Edit. Eska, Paris.
10 Criado del Rio Maria Teresa. Valoracin mdico Legal del dao a la persona. Valoracin del dao corporal. Tomo II: Doctrina Mdico legal de valoracin de daos
10
En determinadas situaciones especficas, los tiempos promedio de curacin de lesiones pueden acortarse,
alargarse o puede producir secuelas no previsibles. En este caso el perito debe fundamentar el criterio
mdico con:
Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades, operaciones, accidentes).
Factores relativos a la edad de la persona lesionada.
Diagnstico y tratamiento inicial.
- Tratamiento a tiempo o a destiempo.
- Eleccin de tratamiento.
- Indicacin de tratamiento.
- Lugar donde se aplica el tratamiento.
Diagnstico y tratamiento posterior.
Tolerancia y seguimiento del tratamiento.
Tcnica quirrgica empleada, cuando corresponda.
Complicaciones sobrevenidas (Infecciones, hemorragias, cuerpos extraos, etc).
Accesibilidad a asistencia mdica. (citas diferidas, demoras considerables en cita, etc).
Establecer objetivamente el diagnstico diferencial entre no curacin y secuela.
El Artculo 2 de nuestra constitucin proclama que, toda persona tiene derecho a la vida, a su
identidad, a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. Y el cdigo
penal en su artculo 121 inicia proclamando El que causa a otro dao grave en el cuerpo o en
la salud. Por lo que desde el punto de vista estrictamente mdico el bien jurdico protegido es la
salud, el mismo que constituye un supraconcepto que incluye la integridad fsica, psquica y
social.
Segn el Cdigo Penal, no toda lesin fsica o psquica, supone la comisin de un delito, puesto
que si esta no llega a un cierto grado de gravedad, nos hallaremos ante una falta; para establecer
esta diferencia y tipificar jurdicamente un hecho, se han establecido criterios:
Respecto a la tipificacin de las lesiones de acuerdo al Cdigo Penal y Cdigo Procesal Penal,
escapan a la competencia del mdico y no debe ser consignado en el Peritaje Mdico Legal de
lesiones. Algunos aspectos requieren acceso a informacin criminalstica adicional, o son
susceptibles de la aplicacin de otros criterios jurdicos, por ejemplo:
- Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor.
- Medios lesionales: sobre la evaluacin del instrumento, arma, objeto, medio, mtodo
o forma que han producido la lesin, como susceptibles de causar graves daos o
reveladores de intencionalidad en la accin.
11
CRITERIOS JURIDICOS CUANTITATIVOS (CRONOLGICOS) PARA LA
TIPIFICACIN DE LAS LESIONES CORPORALES
Tipo Penal Lesiones Descanso Mdico Legal
Lesiones Culposas Hasta 15 das
Faltas
Lesiones Dolosas Hasta 10 das
Lesin Leve Ms de 15 y menos de 30
Culposo 30 o ms das
Lesin Grave
Delitos Ms de 10 y menos de 30
Lesin Leve
Doloso (11 a 29) das
30 o ms das
Lesin Grave
12
Evolucin mdico legal de las lesiones:11
Los das de descanso mdico legal no deben confundirse con los das de descanso mdico
asistencial o de incapacidad temporal para el trabajo, puesto que para su determinacin se
toman en cuenta criterios distintos y persiguen finalidades distintas.
- El contenido y conclusiones se fundamentan en la ciencia mdica, - Sus conclusiones se fundamentan en la ciencia mdica, y para
sin embargo en su elaboracin deben seguirse las formalidades de su elaboracin fundamentalmente el criterio mdico asistencial y
orden jurdico y las reglas de la actuacin pericial. la normativa especfica existente. 12,13,14
11 Tomado de: Cleyber Navarro Sandoval (julio 2013). Aspectos aplicables a un sistema de acreditacin de peritos criminalstico s en el sistema judicial peruano,
con arreglo al avance de la ciencia y tecnologa. [Imagen en lnea]. Disponible en: http://criminalisticamedica.blogspot.com/2013/07/aspectos-aplicables-un-
sistema-de.html [Accesada el 02 de febrero de 2014]
12 directiva N 16-GG-ESSALUD-2001 procedimiento para distribucin, emisin, registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT).
13 Directiva N 006-GG-ESSALUD-2009. Normas para el canje de certificados mdicos particulares por certificados de incapacidad temporal para el trabajo CITT.
14 Resolucin de Gerencia General N 346-GG-ESSALUD-2002. Modifican la directiva N 16-GG-ESSALUD-2001 referida al procedimiento para distribucin,
Eritema.
Tumefaccin
Contusiones sin Petequia
OCASIONADAS solucin de Equimosis Sugilacin
POR UN continuidad en piel Equimoma
MECANISMO DE Hematoma
CONTUSIN Derrames de serosidad
Derrames cavitarios
Contusiones con Erosin.
LESIONES POR solucin de Excoriacin.
AGENTE CONTUSO continuidad en piel. Herida Contusa
Humana.
Mordeduras.
LESIONES Animal.
OCASIONADAS
POR DOS O MS Aplastamiento
MECANISMOS DE Atriccin
CONTUSIN Arrancamiento
Amputacin
Cada
Precipitacin
Suceso de trnsito
Excoriacin
Herida Cortante
LESIONES POR
AGENTE CON PUNTA Herida Punzante
Y/O FILO Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
LESIONES POR Por proyectil nico.
PROYECTIL DE ARMA Por proyectiles mltiples. Penetrante y/o Perforante
DE FUEGO Y
EXPLOSIVOS Por explosivos.
Fro
Quemaduras por agentes trmicos.
Calor
LESIONES POR
Electrocucin
AGENTE FISICO Quemaduras por electricidad
Fulguracin
Quemaduras por radiacin
LESIONES POR cidos
AGENTES QUIMICOS Quemaduras por agentes qumicos. lcalis
Sales
LESIONES POR Quemaduras por agentes biolgicos Animales
AGENTES Vegetales
BIOLOGICOS
14
4.4 LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la accin violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
superficie y bordes romos, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir,
peso y volumen). Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza externa, o
producto del impacto del cuerpo sobre estos agentes.
Los mecanismos de contusin pueden actuar de manera aislada produciendo una lesin
denominada contusa simple, y cuando actan dos o ms mecanismos, la Lesin
Contusa se denomina Compleja.
16 Adams JH, Graham DI, Scott G, Parker LS, Doyle D. Brain damage in fatal non-missile head injury. J Clin Pathol. 1980; 33:1132-45.
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discussion 128-34.
17
En el pasado se utilizaban sistemas de clasificacin de la concusin, basados
principalmente en la presencia y la duracin de la perdida de la conciencia y la amnesia.
Sin embargo, la prdida de la conciencia y la amnesia son de poca utilidad para predecir
la gravedad o la duracin de la concusin45,46,47. Ninguna escala de clasificacin ha sido
universalmente aceptada. En la actualidad se han abandonado los sistemas de
clasificacin48,49,50,51.
Las concusiones se producen con mayor frecuencia en actividades deportivas. En la
segunda International Conference on Concussion in Sport se abandon explcitamente el
empleo de los sistemas de clasificacin a favor de clasificar las concusiones en simples o
complejas. La concusin simple es aquella en la que la lesin se resuelve al cabo de 7 a
10 das. La concusin se califica de compleja cuando persisten los sntomas del atleta, el
atleta ha padecido numerosas concusiones o el atleta sufre secuelas, como las
convulsiones, una prdida de conciencia > 1 min o una alteracin cognitiva prolongada52.
Se debe indicar que, en este nuevo sistema de clasificacin, una concusin no puede ser
clasificada hasta la resolucin de todos los signos y sntomas.
45 Theye F, Mueller KA. Heads up: concussions in high school sports. Clin Med Res. 2004;2(3):165-71.
46 McClincy MP, Lovell MR, Pardini J, Collins MW, Spore MK. Recovery from sports concussion in high school and collegiate athletes. Brain Inj.
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52 McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary and agreement statement of the 2nd International Confe03 rence on Concussion in Sport,
Cronocromodiagnostico de la Equimosis
Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria,
para degradar y remover la sangre; los macrfagos fagocitan a los eritrocitos y la
hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromforo absorbedor
dominante, y por ello determina el color de la piel. Esta apariencia vara (rojo, azul,
prpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro
de la piel. Esta degradacin bioqumica de la hemoglobina contenida en los
glbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloracin que pueden ser
observados en una equmosis.
53 Hamdy , M.K. , Deatherage , F.E. , Shinowara , G.Y. ( 1957 ) Bruised tissue. I. Biochemical changes resulting from blunt trauma . Proceedings of
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74 Tsur A, Galin A, Kogan L, Loberant N, Morel-Lavallee syndrome after crush injury, in Harefuah, 2006 Feb. 145(2):111-3, 166
21
Equmosis Palpebral Inferior (Infraorbitario) OI
22
Equmosis
Equmosis
23
Equimoma muslo derecho Equimoma en la regin lumbar izquierda
EXCORIACIN:
Lesin contusa simple, que
compromete la epidermis y parte de
la dermis (costra amarillenta),
24
pudiendo llegar a denudar la dermis
papilar (costra sanguinolenta). Es
generalmente ocasionado por
contacto tangencial con superficies
rugosas, arma blanca o de naturaleza
biolgica (uas).
25
Excoriaciones ungueales
MORDEDURA:
Resultado del mecanismo de presin y traccin producida por los dientes, teniendo
que hacer el diagnstico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza
por presentar erosiones, excoriaciones y/o heridas cuya disposicin por lo general se
asemeja a la forma de la arcada dentaria, acompaadas de lesiones desde tipo
contusas hasta lesiones mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como
consecuencia la impronta en forma de arcada dentaria, acompaada en algunos
casos de tumefaccin y equimosis perilesional.
Mordedu ra Humana
26
Mordeduras Animales
27
CADA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de
sustentacin.
28
4.8 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRNSITO:
Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la accin de un vehculo
que produce lesiones a las personas.
Los sucesos de trnsito representan un serio problema de salud pblica mundial, por las
muertes que causan y por el dao fsico, psicolgico y discapacidad que genera en las
vctimas.
Estos pueden ser: terrestre, martimo y areo.
Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehculo, pueden ser variados y se
clasifican segn diversas variables:
75 Jouvencel M.R. Biocinemtica del accidente de trfico. Ediciones Daz de Santos, S. A. Madrid. 2000.
29
o Lesiones en hgado, bazo, intestino y pulmones.
c) impacto rotatorio:
o Si el vehculo da vueltas las lesiones son imprevisibles.
o Si la vctima sale despedida fuera del vehculo, las lesiones sufridas
estarn en relacin con los objetos que el cuerpo encuentre en su
trayectoria.
o La probabilidad de lesin medular o muerte en la persona que sale
despedida de un automvil se incrementa.
d) colisiones frontales
o Lesiones producidas por el cinturn de seguridad:
Fracturas de clavcula.
Lesiones a nivel de trquea y trax.
Contusin pulmonar.
Compresin vesical (con posible ruptura).
Fisura o fractura de pelvis.
Traumatismo facial superior.
o La vctima es dirigida hacia arriba y por encima del volante:
Traumatismo torcico (frontal, lateral o posterior), con
contusin miocrdica, taponamiento miocrdico, neumotrax,
lesiones de grandes vasos.
Lesiones abdominales (causadas por el volante), a nivel de:
hgado, bazo, intestino, vejiga urinaria, rones.
Lesiones producidas por el parabrisas: faciales, cerebrales,
vertebrales.
Lesiones por la penetracin de objetos.
Lesiones causadas por las fuerzas de compresin y de
cizallamiento.
Lesiones debidas a la deceleracin.
o La vctima se desplaza hacia abajo y por debajo del volante:
Traumatismos en rodillas.
Traumatismos en caderas.
Luxacin posterior.
Hemorragias.
Lesiones intestinales.
Lesiones del raquis lumbar.
2. Lesiones en atencin a la regin anatmica interesada en el accidente:
3. Lesiones segn el tipo de vehculo implicado:
- vehculos ligeros.
- transportes ligeros.
- vehculos pesados.
- vehculos de dos ruedas sin motor.
- vehculos de dos ruedas con motor menor de 125 cm3.
- vehculos de dos ruedas con motor superior a 125 cm3.
Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo
de la tipologa del mismo.
Pueden ser:
Precipitacin de la nave contra el suelo
Colisin de aviones en vuelo
Explosin de la nave en vuelo
Accidentes de descompresin
Incendios
Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es
impactado por una embarcacin en movimiento. Tambin se conoce como atropello
nutico, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por
las hlices de la embarcacin. Otra modalidad de sucesos de trnsito en agua son:
Colisin de dos naves acuticas.
Explosin de la nave acutica.
Choque.
Incendios
Naufragios.
4.9.- HERIDAS
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,
que pueden comprometer planos ms profundos de uno o ms segmentos
corporales.
31
Heridas lineales, transversales, paralelas entre s, de afuera a adentro,
ocasionados por autolesin
HERIDAS CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o filo,
que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos
ms profundos.
HERIDAS PUNZANTES:
32
Heridas punzantes, de trayecto penetrante y perforante
34
Son lesiones causadas por agentes fsicos, qumicos y radiaciones que lesionan la piel y
otros tejidos acompandose de un trastorno hidroelectroltico.
Las quemaduras son producidas por agentes fsicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas
por calor, o electricidad, as como agentes qumicos: lesiones ocasionadas por cidos,
lcalis o sales. Tambin pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las
quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse tambin otros tejidos ms profundos
como el tejido celular subcutneo, fascia, msculo y hueso inclusive. Dependiendo de la
gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensin, stas
pueden estar acompaadas de un sndrome humoral, que consiste en la fuga de
lquidos y electrolitos al exterior, producindose un desbalance hidroelectroltico, que
altera el medio interno.
Las lesiones ocasionadas por accin del frio se denominan especficamente como
heladuras.
c) Frio: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposicin al
aire, lquidos, gases o metales extremadamente fros. Aparecen con mayor frecuencia
en las zonas del cuerpo menos protegidas del fro, como los dedos, los pies, las
orejas, la nariz y las mejillas. Tras una sensacin inicial de dolor o quemazn, la zona
afectada se hace insensible, y adopta una coloracin plida- crea que persistir
hasta ser calentada de nuevo. La gravedad y la extensin del dao producido no ser
evidente hasta despus de recalentar la zona.
76 Aladro Castaeda M, Dez Gonzlez S. Revisin del tratamiento de las quemaduras. Revista de Seapa 2013; XI: 12-17
35
4.12 POR AGENTES QUIMICOS:
Son lesiones producidas por cidos, lcalis y sales.
37
4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:77,78
Quemadura Superficial:
77 McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA Jr. Manual sobre quemaduras. Barcelona: Editorial JIMS; 1979.
78 FMC Protocolos. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin primaria. Form Med Contin Aten Prim. 2010 ;17:7-35
38
Afectacin: afecta todos los estratos epidrmicos,
llegando hasta la dermis papilar. No llega a afectar la
dermis reticular ni la raz de los folculos pilosebceos.
Quedan islotes de clulas epiteliales en las crestas
epidrmicas y en el interior de las glndulas y folculos,
que facilitarn la reepitelizacin.
Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o
ampolla, aunque no debe considerarse un signo
patognomnico. Debajo de la flictena o de la epidermis
retirada aparecer una superficie rosada (indica una
buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa,
brillante y muy exudativa.
Quemadura Profunda:
Afectacin: afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis
reticular, pero sin afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar con todas
las crestas epidrmicas queda necrosada. Slo quedan viables las escasas
clulas epidrmicas que forman el revestimiento de los segmentos ms
profundos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos. Las
terminaciones sensitivas superficiales estn destruidas.
Signos: flictenas o zonas de dermis denudada por prdida o retraccin de la
capa epidrmica lesionada. En ocasiones la epidermis permanece adherida a
la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma una coloracin rojo
intenso o marroncea, que se desprende al frotar con
una gasa. La superficie de la herida, una vez retiradas
las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo
muy plido o blanco (por colapso o coagulacin de los
capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillante y
exudativa.
Sntomas: dolorosas, pero menos molestas a la
exploracin tctil que las drmicas superficiales.
Evolucin: existe la posibilidad de una lenta
epitelizacin a partir de las escasas clulas epidrmicas
restantes en la raz de las glndulas y los folculos
pilosebceos, as como a partir de los bordes
de la lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20 das, en los casos ms
rpidos, hasta dos o tres meses, o incluso ms, cuando son muy extensas.
Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pueden dejar importantes
secuelas funcionales y estticas (discromas permanentes, retracciones,
cicatrices hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido
necrosado y autoinjerto cutneo) se reduce significativamente el tiempo de
cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcional.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD:
Una quemadura de igual extensin y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta
las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en nias), manos, pies,
genitales, zona perianal y todas las zonas de flexin.
Las quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas), cuando afectan estas
zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales. Por consiguiente,
representa un factor de gravedad aadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de
infeccin con relacin a la localizacin de la lesin: las quemaduras que afecten manos,
pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora
bacteriana que normalmente habita en dichas zonas.
40
Zonas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales
b) Grado II
c) Grado II
Heladura que afecta todo el espesor de la piel y del tejido subcutneo. Aparecen
ampollas violceas hemorrgicas con necrosis cutnea progresiva de coloracin
azul-griscea. El sntoma ms frecuente es la ausencia de sensibilidad y
posteriormente aparecen dolores lancinantes, ardor, etc. Se produce necrosis con
curacin al cabo de 21 das, pero las secuelas son frecuentes.
d) Grado III
4.18 FRACTURAS
41
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido seo. Los tipos y gravedad de
dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de accin de las lesiones
y la resistencia del hueso (completa y parcial).
Segn su localizacin:
Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ngulo.
Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies
correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre s, por
haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre
el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado
en el otro.
CONSOLIDACION DE FRACTURAS
El tejido seo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y est muy
bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidacin de las
fracturas. El proceso de esta consolidacin depende de la posicin de los
extremos de la fractura y de la estabilidad mecnica del hueso fracturado.
43
seos fracturados se encuentran ms o menos distantes, producindose un
hematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparacin. En condiciones
estables este tejido formar hueso membranoso que ms tarde es reemplazado
por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la
pseudoartrosis.
Inflamacin Hematoma IL-1, IL-6, y TNF- juega un rol importante en el inicio de la cascada de
reparacin.
reclutamiento de clulas madre GDF-8 es restringido al primer da, al parecer tiene un rol importante en el
mesenquimales control de la proliferacin celular.
Formacin de cartlago y Condrognesis e inicio de la Pico mximo de TGF-2, -3, y GDF-5 debido a su participacin en la
Respuesta Peristica osificacin endocondral condrognesis y formacin endocondral de hueso.
Neo-angiognesis
Reabsorcin del Cartlago y Fase de mayor actividad Elevacin de TNF- asociado a resorcin del cartlago mineralizado.
formacin de tejido seo osteogentica Promueve el reclutamiento de clulas mesenquimales (stem cells) e induce
primaria apoptosis de condrocitos hipertrficos.
Apoptosis de condrocitos y
protelisis de la matriz
Reclutamiento de los Incremento de BMP-3, -4, -7, y -8 rise asociado a resorcin del cartlago
osteoclastos y la reabsorcin del mineralizado. Promueven reclutamiento de clulas de lnea osteoblastica.
cartlago
Formacin de tejido seo Actividad osteoblstica y Elevacin de IL-1 e IL-6 asociados con la remodelacin del hueso, mientras
secundario y remodelacin remodelado seo. que RANKL y MCSF presentan niveles disminuidos.
sea
Establecimiento de mdula Disminuye expresin de los miembros de la familia de TGF-.
82 Kon T, Cho TJ, Aizawa T, Yamazaki M, Nooh N, Graves D, et al. Expression of osteoprotegerin, receptor activator of NF-kappaB ligand
(osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. J Bone Miner Res. 2001;16:10041014.
83 Cho TJ, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. Differential temporal expression of members of the transforming growth factor beta superfamily during murine
44
Modificado de Al-Aql ZS, Alagl AS, Graver DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA (2008). Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture
healing and distraction osteogenesis, Dent. Res.,J., 82(2): 107-118.
45
4.19 TRAUMATISMOS DENTARIOS:
Clasificacin Internacional de
Clasificacin de los traumatismos dentales
Enfermedades, Aplicaciones a la
segn Andreasen
Odontologa y Estomatologa de la O.M.S.
de 1985.
I. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
pulpa. N873.70: Fracturas incompletas (infraccin).
1.1. Fracturas incompletas. N873.71: Fractura no complicada de la corona
N873.72: Fractura complicada de la corona.
1.2. Fracturas no complicadas en la corona.
N873.73: Fractura de la raz.
1.3. Fractura complicada de la corona. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la
1.4. Fractura no complicada de corona y raz. raz.
1.5. Fractura complicada de la corona y de la raz. N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raz.
1.6. Fractura de raz. Lesiones de los tejidos periodontales
II. Lesiones de los tejidos periodontales. N873.75: Concusin.
2.1 Concusin. N873.75: Subluxacin (Aflojamiento).
N873.75 Luxacin lateral.
2.2. Subluxacin (aflojamiento).
N873.76: Luxacin intrusiva.
2.3. Luxacin intrusiva (dislocacin central). N873.77: Luxacin extrusiva (Dislocacin perifrica,
2.4. Luxacin extrusiva (dislocacin perifrica o avulsin parcial).
avulsin parcial). N873.78: Exarticulacin (Avulsin completa).
2.5. Luxacin lateral. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
2.6. Exarticulacin (avulsin completa). N873.70: Fracturas incompletas (infraccin).
III. Lesiones del hueso de sostn. N873.71: Fractura no complicada de la corona.
N873.72: Fractura complicada de la corona.
3.1. Fractura conminuta de la cavidad alveolar. N873.73: Fractura de la raz.
3.2. Fractura de la pared alveolar. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la
3.3. Fractura del proceso alveolar. raz.
3.4. Fractura de la mandbula o del maxilar N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raz.
superior. Lesiones de los tejidos periodontales
N873.75: Concusin.
N873.75: Subluxacin (Aflojamiento).
N873.75 Luxacin lateral.
N873.76: Luxacin intrusiva.
N873.77: Luxacin extrusiva (Dislocacin perifrica,
avulsin parcial).
N873.78: Exarticulacin (Avulsin completa).
Dolor abdominal
Contracciones uterinas
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Prdida de lquido amnitico
Sangrado vaginal
Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
48
Consideracin especial merecen hematoma retroplacentario, desprendimiento
prematuro de placenta y la rotura uterina, cuyas valoraciones deben
individualizarse segn cada caso.
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49
Proliferacin y reparacin:
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50
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51
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52
tener informacin adicional relacionado a: Estudio de la escena de los hechos,
caractersticas del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso, manifestacin
policial o fiscal de los involucrados as como de los testigos, resultados de exmenes
periciales de otros indicios o evidencias materiales (ingeniera forense, exmenes fsico
qumicos, biologa forense, balstica forense, etc); sin esta informacin de inters
criminalstico, el perito mdico estara emitiendo una opinin personal especulativa, sin
base ni fundamento cientfico; con lo cual estara realizando un acto mdico subestandar,
transgrediendo la Ley de Trabajo Mdico as como lo dispuesto por el Colegio Mdico
del Per. Siendo un acto imprudente que puede conllevar a errores de apreciacin en los
fueros jurisdiccionales.
Por tanto, para que se cumpla con lo dispuesto en el Artculo 199 del Cdigo Procesal
Penal que establece que en caso de lesiones corporales se exigir que el perito
determine el arma o instrumento que le haya ocasionado; la autoridad solicitante debe
proporcionar al perito mdico, la informacin criminalstica, as como los actuados y
exmenes periciales obrantes en el expediente judicial, que permitan al mdico legista
emitir juicios valorativos objetivos con respecto al arma o instrumento que ocasion una
lesin corporal.
53
motivo de denuncia y solicitud de evaluacin mdico legal. Las lesiones corporales que
son de diferente data (estadio de evolucin) deben registrarse en el tem
Observaciones.
Perennizacin de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio
mdico la perennizacin de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotogrfico o de
video, el cual debe de realizarse con cmara analgica y/o digital, bajo luz natural o luz
artificial blanca (halgena), con escala numrica y leyenda donde se consigne el Nmero
del Informe Pericial.
(La indicacin de los criterios cientficos o tcnicos, mdicos y reglas de los que se
sirvieron para hacer el examen)
1.- Examen Clnico Forense: Utilizamos tcnicas propias del examen clnico (Anamnesis,
Examen fsico, diagnstico, Interconsultas y Exmenes complementarios).
2.- Estudio Forense Post Facto: Utilizamos tcnicas de anlisis (identificar los
componentes de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus
principios ms elementales) de los documentos mdico legales recibidos, y posterior
sntesis (resumen lgico y ordenado) de los mismos en el informe pericial.
*Luego de la aplicacin del Mtodo Mdico legal, se llega a las conclusiones mediante
razonamiento analgico y deductivo.
Variante 1.- Despus del Examen Clnico Forense el Mdico Legista estar en la
posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podr realizar la
Valoracin del Dao Corporal segn tabla adjunta (Ver anexo 10.3); consignando el tem
salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolucin de la lesin.
Ejemplo:
Presenta signos de lesiones corporales traumticas recientes.
Presenta signos de lesiones traumticas corporales en proceso de resolucin
temprana.
54
Presenta signos de lesiones traumticas corporales en proceso de resolucin
avanzada.
En todas las alternativas se realizar la valoracin de:
Asistencia facultativa: . Descanso Mdico Legal:
Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria,
metrorragia, rectorragia, etc, no deber realizarse la valoracin cuantitativa hasta definir
la etiologa (traumtico o patolgico).
Ejemplos de conclusiones:
Para emitir conclusiones finales se requiere evaluacin por la especialidad e
informe mdico respectivo.
Para emitir conclusiones finales se requiere exmenes de (diagnstico por imgenes,
laboratoriales u otros), y el informe mdico respectivo.
Presenta signos de lesiones corporales traumticas y para emitir conclusiones finales
se requiere evaluacin por la especialidad e informe mdico respectivo.
Variante 3.- Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite
solo documentos mdicos: HCL, informes mdicos, Certificados mdicos y otros
documentos mdicos con diagnsticos. El mdico legista mediante la modalidad de
informe pericial Post Facto, emitir sus conclusiones finales.
Los informes mdicos deben ser remitidos en original, las copias de Historias
Clnicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados,
autenticados o certificados.
109 En este caso, el mdico legista en lo posible, debe procurar que se deje constancia de la negativa al examen por
escrito y con firma e impresin dactilar del evaluado en el oficio petitorio.
55
- S las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilacin de un miembro u rgano principal del cuerpo.
- Si afectan la funcin del miembro u rgano principal del cuerpo.
F.- OBSERVACIONES:
56
7.- PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIN DE LESIONES:
Las Divisiones Mdico Legales debern tomar fotografas de las lesiones que
consideren oportunas para su conservacin como pruebas, de contar con los equipos
y materiales respectivos.
El contenido de los peritajes, una vez ingresado y cerrado por el mdico no podr ser
modificado por ningn personal ajeno una vez concluido el informe pericial.
De no ser posible la actuacin del Mdico Legista del IML, se recurrir a otras
Instituciones de salud del estado, pblicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto
en el Art. 91 del C.P.P.
En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal, por
encontrarse impedida por hospitalizacin, se solicitar al nosocomio la remisin de la
Historia Clnica o copia certificada de sta, correspondiente a la atencin del(la)
lesionado(a), dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito por el
Fiscal Provincial interviniente.
Recibida la HCL, el Fiscal la remitir por Oficio para el estudio mdico legal, y la
emisin del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.
57
7.3.- AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES:
El Mdico Legista, en su informe ampliatorio podrn variar los das de atencin facultativa
y das de descanso mdico, cuando se presenten complicaciones directas que deriven
o se relacionen al dao inicial, de igual modo que al recibir informes mdicos de otras
especialidades o resultados de exmenes auxiliares complementarios que pudieran
contener elementos de juicio adicionales no evidenciados durante el examen mdico legal.
58
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61
ANEXO 9.1
9. ANEXOS
HISTOLOGA DE LA PIEL
EPIDERMIS:
Tiene grosor que vara segn la regin
del organismo que cubre
(1 mm. en planta de pies y manos).
Est formada por tres tipos de clulas
en cinco estratos superpuestos:
a) Estrato germinativo o basal. b)
Estrato espinoso o cuerpo
mucoso de Malpighi.
c) Estrato granuloso. d)
Estrato lcido.
e) Estrato crneo o superficial.
DERMIS:
Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodrmico, situada por debajo de la
epidermis.
Contiene abundantes fibras elsticas, colgenas y una rica red vascular con anastomosis
arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.
El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su lmite profundo no es definido dado que se
mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colgenas que se
conectan con las facies musculares o periostio anclando as slidamente a la piel.
A) Dermis superficial o papilar.- Est en contacto con la epidermis y toma ese nombre
porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones
coniformes o crestas que la epidermis enva en profundidad.
B) Dermis reticular.- Est constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elsticas
y reticulares y en menor proporcin colgenas delgadas. Contiene diversas
clulas propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrfagos y mastocitos. Presencia de
abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes haces de gruesas fibras colgenas
entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colgenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos,
que confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elsticas que garantizan su elasticidad.
HIPODERMIS:
62
ANEXO 9.2
ANATOMIA TOPOGRAFICA (A)
1- Regin Frontal.
2- Regin Parietal D/I*.
3- Regin Temporal D/I*.
4- Regin Occipital.
5- Regin Esfenoidal D/I*.
6- Regi6n Interciliar.
7- Regin Ciliar
8- Regin Orbitaria D/I*.
9- Regin Palpebral D/I*.
10- Regin Infraorbitaria.
11- Regin Nasal.
12- Regin Maseterina D/I*.
13- Regin Auricular.
14- Regin Geniana.
15- Regin Malar 0 Zigomtica.
16- Regin Peribucal.
17- Regin Labial sup/inferior.
18- Regin Bucal.
19- Regin Mentoniana.
20- Regin Submentoniana.
21- Regin Hioidea.
22- Regin Laringea.
23- Regin Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/I*.
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Regin Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Regin dorsal del cuello o nuca.
Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, segn corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopdico ilustrado de Medicina.
63
ANATOMIA TOPOGRAFICA (B)
64
ANEXO 9.3
66
2.6 Con desplazamiento 20 90 Reevaluacin
B HUESOS DE LA CARA ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
(Frontal, malar, arco cigomatico, maxilar superior, maxilar Inferior/mandbula, palatinos y lacrimal/ungis)
2.7 Sin desplazamiento 05 35 S/C
67
FAC. LEGAL
2.40 Sin desplazamiento 05 20 S/C
68
3.7 ACROMIO CLAVICULAR 05 20 Salvo/C
3.8 CODO 05 35 Salvo/C
69
5.16 Hemorragia Subaracnoidea 06 35 Salvo/C
5.17 Hemorragia Intraventricular 06 35 Salvo/C
70
6.23 Hemorragia moderada a severa 06 30 Salvo/C
6.24 RETINA: Ruptura retiniana (desgarro pequeo) 02 15 Salvo/C
71
limitada esmalte y dentina 6 a 10 Salvo/C
2
9.3 Fractura complicada de la corona
Uno a dos 5 11 a 15 Salvo/C
dientes
9.4 Fractura no complicada de corona y raz
Uno a dos 3 5 a 10 Salvo/C
dientes
9.5 Fractura complicada de corona y raz
Uno a dos 5 15 a 20 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias ser mayor a 30 das
9.6 Fractura de raz
Uno a dos 5 15 a 20 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias debe sealarse adems de la valoracin cuantitativa, que
se altera la funcin del sistema estomatogntico.
II. LESIONES EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES
9.7
Concusin (afecta estructuras de sostn del diente
sin movilidad ni desplazamiento anormal del diente
pero con una evidente reaccin a la percusin)
Uno a dos 2 3a5 Salvo/C
dientes
9.8 Subluxacin
Uno a dos 2 08 a 10 Salvo/C
dientes
9.9 Luxacin intrusiva
Uno a dos 5 18 a 20 Salvo/C
dientes
9.10 Luxacin (extrusiva, lateral)
Uno a dos 5 20 a 25 Salvo/C
dientes
9.11 Exarticulacin (avulsin completa)
Uno a dos 5 20 a 25 Salvo/C
dientes
*si son cuatro o ms piezas dentarias debe sealarse adems de la valoracin cuantitativa, que
se altera la funcin del sistema estomatogntico.
III. LESIONES DEL HUESO DE SOSTN
EN NIOS
A Segmento corporal ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
10.1 CLAVICULA 02 21 S/C
B HUMERO: ASIST. FAC. DESC. MED. S/C
LEGAL
10.2 Cuello quirrgico Sin desplazamiento 2 21 S/C
10.3 Con desplazamiento 5 45 S/C
72
10.4 Difisis Transversa 6 60 S/C
10.5 Espiroidea 5 45 S/C
73
ANEXO 9.4
SOLICITUD DE DOCUMENTO (S) Y/O PRUEBA AUXILIAR COMPLEMENTARIA
OF. N FECHA: .
DEPENDENCIA:
APELLIDOS Y NOMBRES: ..
TIPO DE RML:
Lesiones (agresin). ( )
Lesiones (Trnsito): ( )
Violencia Familiar: Lesiones: . ( )
Gineco-Obsttrico... ( )
Otros: ....... ( )
INFORME MDICO .. ( )
HISTORIA, CLNICA COMPLETA (Original o Copia Autenticada Legible) .. ( )
EVALUACIN POR LA ESPECIALIDAD DE: .. E INFORME ( )
Rx.H.P.NARIZ E INFORME: .. ( )
Rx. de: E INFORME ... ( )
ECOGRAFIA DE: . E INFORME ... ( )
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL E INFORME ...( )
ELECTROCARDIOGRAMA E INFORME .... ( )
TEST DE ESFUERZO FISICO E INFORME ( )
PRUEBA DE EMBARAZO E INFORME . ( )
DOSAJE DE FRACCION BETA DE HORMONA GONADOTROFINA: ... ( )
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE: E INFORME: .. ( )
RESONANCIA MAGNETICA DE: . E INFORME: .. ( )
OTROS: .... ( )
, / /2, 0
OBSERVACIONES : Adjuntar el presente documento conjuntamente con el resultado del examen solicitado y
presentarlo por Mesa de Partes.
PERITO 1 PERITO 2
74
ANEXO 9.5
DIAS DE DESCANSO MDICO LEGAL.- Se refiere al tiempo aproximado que requiere una
lesin para lograr su reparacin biolgica primaria. Su utilidad dentro del mbito jurdico,
consiste en orientar a la autoridad competente para la determinacin de imponer las
sanciones o para el conocimiento por competencias de la investigacin.
TEJIDO.- Agrupacin de clulas del mismo tipo y que realizan funciones especficas
(Tejido de revestimiento cutneo, tejido muscular, tejido nervioso)
FUNCIN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus rganos (funcin de
locomocin, funcin excretoria, funcin reproductiva)
CONCAUSAS: cosa que, juntamente con otra, es causa de algn efecto. La concausa es
una condicin necesaria, pero no suficiente por s sola para producir el resultado. Las
concausas pueden ser preexistentes o precedentes al hecho daoso, concausas
simultneas y concausas subsiguientes o sobrevinientes.
76