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Ciclo de eventos adversos (desastres)

Introduccin
A lo largo de toda la historia, la naturaleza no ha cesado de recordar al hombre su poder destructivo:
erupciones volcnicas, huracanes, incendios, sismos, maremotos. La aparicin de estos fenmenos
naturales se pierde en la noche de los tiempos y ningn progreso previsible de la ciencia ser capaz
de protegernos eficazmente de ellos en el futuro. Se trata, por consiguiente, de adoptar medidas
que limiten, ya que es imposible suprimirlos, los efectos de estos fenmenos.

Los ltimos aos han demostrado que independientemente de los estudios y predicciones
cientficas, los cambios climticos han aportado un elemento muy dinmico en la generacin y
particularidades de los fenmenos, especialmente hidrometeorolgicos, alterando las tendencias
estadsticas acerca de los mismos.

La conocida intensificacin del fenmeno ENOS (El Nio-Oscilacin del Sur) provoc trastornos
considerables en toda la regin, con un extraordinario saldo de muertes y destrucciones que ha
demostrado la debilidad de muchos de los sistemas de proteccin concebidos hasta ese momento
y obligado a disear mecanismos que tiendan a ser ms eficientes como preconiza la Estrategia
Internacional para la Reduccin de los Desastres.

Por lo antes expuesto, nosotros, habitantes de pases pobres, debemos suplir las altas tecnologas
con nuestra inteligencia y sagacidad natural, derivada de la sabidura de nuestros ancestros y la
experiencia que hasta el momento hemos acumulado en la gestin de riesgos de desastres.

Desastres. Definicin y clasificacin


Para actuar en el tema de los desastres, lo primero debe ser comprender qu es un desastre y para
ello podramos encontrar diversas definiciones que en esencia dicen lo mismo. Generalmente se
denomina como desastre a un acontecimiento o serie de sucesos de gran magnitud, que afectan
gravemente las estructuras bsicas y el funcionamiento normal de una sociedad, comunidad o
territorio, ocasionando vctimas y daos o prdidas de bienes materiales, infraestructura, servicios
esenciales o medios de sustento a escala o dimensin ms all de la capacidad normal de las
comunidades o instituciones afectadas para enfrentarlas sin ayuda, por lo que se requiere de
acciones extraordinarias de emergencia.

De esta definicin se desprende que un desastre no es un fenmeno natural, sino las consecuencias
del impacto de un determinado fenmeno de origen natural o vinculado a la tecnologa sobre una
sociedad, una comunidad y los elementos vulnerables existentes en un territorio dado.

Es importante tener en cuenta esta definicin en lo adelante, al analizar los diferentes aspectos
relacionados con la reduccin de desastres.

Los desastres pueden clasificarse a partir de diferentes puntos de vista, pero quiz la ms extendida
sea la clasificacin por su origen en naturales y tecnolgicos. Independientemente de que los
desastres llamados tecnolgicos pueden considerarse parte de lo que se conoce en el mundo como
antropognicos o antrpicos (debido a la accin o inaccin del hombre), aunque es preferible no
emplear estos trminos por la intensa manipulacin poltica a que se han sometido, al incluir los
conflictos blicos e incluso los de carcter interno de los pases, ya sean tnicos, religiosos o de otro
tipo en el marco de los desastres antropognicos, lo que con frecuencia se identifica con los
llamados desastres humanitarios, que tambin han tenido una respuesta injerencista mediante
las intervenciones humanitarias.

Como esos tipos de conflictos no existen en nuestro pas, la definicin de desastres tecnolgicos
es ms que suficiente a los efectos de la organizacin de las medidas de proteccin de nuestra
poblacin y sus riquezas econmicas. Sin embargo, alternaremos ambos trminos.

El trabajo relacionado con los desastres requiere de un ciclo ininterrumpido de actividades que
incluyen elementos como la prevencin, los preparativos para la respuesta, el enfrentamiento o
respuesta y la recuperacin, que incluye la rehabilitacin y la reconstruccin. Se considera un ciclo
ininterrumpido porque todos estos elementos estn muy relacionados entre s en una sucesin a la
que no puede imponrsele un final formal.

En las actividades de reduccin de desastres deben participar todos los sectores de la poblacin y
las mismas incluyen un gran nmero de disciplinas, propiciando que se adopte un enfoque amplio
del problema y se disminuyan los efectos de las situaciones catastrficas, como una medida de la
disposicin y la capacidad, para salvaguardar las vidas y los bienes expuestos.

Acerca del peligro, la vulnerabilidad y el riesgo


Al igual que hicimos respecto al concepto de desastre, debemos hacer con estos trminos que
forman parte de la gestin de riesgos de desastres que puede definirse como un proceso de anlisis,
identificacin, caracterizacin, estudio y control de dismiles riesgos vinculados al desarrollo
socioeconmico de un territorio, institucin o actividad.

Llamamos peligro de desastre a un probable evento extraordinario o extremo, de origen natural o


tecnolgico, particularmente nocivo, que puede producirse en un momento y lugar determinado y
que con una magnitud, intensidad, frecuencia y duracin dada, puede afectar desfavorablemente
la vida humana, la economa o las actividades de la sociedad hasta el extremo de provocar un
desastre. En el campo tecnolgico se refiere tambin a elementos con fuerzas potencialmente
peligrosas que al ser desencadenadas por alguna causa, pudieran provocar una situacin de
desastre.

Internacionalmente se emplea tambin el trmino amenaza. La opinin ms generalizada es la de


considerar ambos trminos como sinnimos en la terminologa de desastres, aunque existen
autores que establecen algunas diferencias.

Es conveniente diferenciar peligro de un fenmeno natural, ya que se considera que si pudiramos


situar un sismo (terremoto) en un lejano lugar inhabitado y sin intereses econmicos, este no
pasara de considerarse un fenmeno geofsico sin vnculos con el concepto peligro, ya que no tiene
elementos vulnerables de inters sobre los que manifestarse. Igual podra ocurrir con un huracn
en un remoto punto del ocano donde no pasan siquiera las lneas navales ni areas.

Por ello es muy importante definir vulnerabilidad a los desastres, que es la predisposicin a sufrir
prdidas o daos de los elementos expuestos al impacto de un peligro de determinada severidad.
Se relaciona directamente con las cualidades y propiedades del o de los elementos en cuestin en
relacin con el peligro o los peligros que podran incidir sobre ellos. Incluye la vulnerabilidad fsica,
estructural, no estructural, funcional y otras.
Si recordamos la representacin del desastre en forma de ecuacin, la reduccin del desastre como
producto final, debera pasar por la reduccin de la vulnerabilidad, ya que en muy pocos casos se
puede reducir el peligro.

Otro concepto importante respecto a los desastres es el de riesgo, que definimos como las prdidas
esperadas, causadas por uno o varios peligros particulares que inciden simultnea o
concatenadamente sobre uno o ms elementos vulnerables en un tiempo, lugar y condiciones
determinados.

Puede expresarse como una relacin entre la frecuencia (probabilidad) de manifestacin de un


peligro particular de desastre y las consecuencias (prdidas) que pueden esperarse.
Tericamente el riesgo puede representarse mediante una sencilla ecuacin matemtica:

Peligro Vulnerabilidad = Riesgo de desastre

Esto significa que si al otorgarle valores numricos a cada elemento de la ecuacin, se acerca a 0
el peligro o la vulnerabilidad, es muy poco probable que pueda producirse un desastre.

Segn los elementos expuestos al riesgo, este se expresa en el nmero de personas afectadas o
daos y prdidas econmicas esperados y puede considerarse para un momento dado o para un
periodo determinado.

A diferencia del paciente de traumatologa que tienen un perodo limitado de presentacin,


intervencin y recuperacin, la respuesta y la recuperacin tras un desastre es general e incluye
aspectos de tipo no slo mdico y psicosocial, sino tambin la reconstruccin de la salud pblica, de
la seguridad fsica y de las infraestructuras y recursos sociolgicos. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) ha definido un desastre como un fenmeno ecolgico sbito de suficiente magnitud
para necesitar apoyos externos. Esta amplia definicin trata de incluir conceptos que no se limiten
a la respuesta mdica, sino que incorporen la respuesta global de toda la comunidad, adems de las
respuestas sociopolticas ante un desastre de suficiente gravedad. Desde una perspectiva mdica,
la definicin se puede centrar ms definiendo un desastre como el incidente en el que el nmero
de pacientes que se presentan en un tiempo determinado es tan elevado que los profesionales
mdicos no pueden atenderlos a todos sin ayuda externa

Se puede resumir que en la definicin de desastre se incluyen dos aspectos esenciales:

1) un desastre es independiente del nmero concreto de vctimas


2) la repercusin supera a los recursos de respuesta mdica disponibles.

Los desastres no se ajustan a ninguna regla. No se puede predecir la complejidad, el momento o la


localizacin del siguiente desastre. De forma tradicional los profesionales mdicos han tenido la
percepcin errnea de que todos los desastres son distintos, especialmente los relacionados con
actos de terrorismo. Sin embargo, todos ellos, sea cual sea su etiologa, comparten unas
consecuencias mdicas y sobre la salud pblica. Los de- sastres se diferencian en el grado de
cumplimiento de estas consecuencias y en el grado de alteracin de las infraestructuras mdicas y
de salud pblica que ocasionan.
El principio clave de la asistencia mdica de los desastres es hacer el mayor bien posible al mximo
nmero de pacientes, mientras que el objetivo del cuidado mdico convencional es hacer el mayor
bien posible al paciente concreto.

Los desastres naturales, los provocados por el hombre y los derivados de actos terroristas
representan todo el espectro de posibles amenazas por desastres. Las armas de destruccin masiva,
que ocasionan un tremendo nmero de heridos y causan contaminacin ambiental , pueden ser
el mayor reto de todos.

Una aproximacin constante a los desastres, que se basa en la comprensin de las caractersticas
comunes y de la experiencia externa necesaria, se est convirtiendo en la prctica ms aceptada en
todo el mundo. Esta estrategia se denomina respuesta ante una gran catstrofe (GC). La respuesta
ante una GC tiene como objetivo principal reducir la morbilidad (lesiones, enfermedades) y la
mortalidad (fallecimientos) por el desastre. Todos los profesionales responsables de la respuesta
mdica deben incorporar los principios clave de la respuesta ante un GC en su formacin, dada la
complejidad de los desastres actuales.

El ciclo del desastre


El doctor Eric Nojic y otros mdicos han definido un patrn terico en el cual se puede dividir la
secuencia de acontecimientos en un desastre para su anlisis. Este patrn permite aprender el
proceso de estos tipos de acontecimientos y tambin desarrollar el proceso de respuesta. Se han
identificado las cinco fases siguientes:

1. El periodo de quietud o perodo entre desastres, que se corresponde con el tiempo durante
el cual se debe proceder a valorar los riesgos y planificar, analizar y aplicar las posibles
respuestas ante estas situaciones.

2. La siguiente fase es la prodrmica o de advertencia. En este momento se habr identificado


un acontecimiento especfico, que va a suceder de forma inevitable. Podra tratarse de un
fenmeno climatolgico natural (p. ej., un huracn o desprendimiento de tierra inminentes)
o la aparicin activa de una situacin hostil y potencialmente violenta. Durante este perodo
se deben adoptar los pasos para mitigar los efectos de los acontecimientos que se avecinan.
Estas maniobras defensivas pueden incluir acciones como reforzar las estructuras fsicas,
iniciar planes de evacuacin y movilizar los recursos de salud pblica para organizar una
respuesta posterior a los episodios.

3. La tercera fase es la de impacto o presentacin del acontecimiento en la realidad. Durante


este perodo, a menudo poco se puede hacer para modificar las consecuencias de lo que
sucede.

4. La cuarta fase es la de rescate, que es el momento que sigue inmediatamente al


acontecimiento y durante el cual se produce la respuesta, el tratamiento y las
intervenciones adecuadas que puedan salvar vidas. La habilidad de los equipos de primera
respuesta, de los servicios de rescate y de los servicios de apoyo mdicos contribuir a
aumentar al mximo la supervivencia tras el acontecimiento.
5. La quinta fase es la de recuperacin, o reconstruccin, que valora los recursos de la
comunidad que se pueden utilizar y surgir a partir de los efectos del desastre gracias a los
efectos coordinados de las infraestructuras mdicas, de salud pblica y comunitarias (fsicas
y polticas). Este perodo es con gran diferencia el ms prolongado, que puede durar meses
e incluso aos, antes de que se produzca una recuperacin completa de la comunidad.

Comprender el ciclo de un desastre permitir al profesional pre hospitalario valorar el


informe de acciones tras el acontecimiento y valorar las responsabilidades y respuestas
propias adems de las de los dems, determinar la eficiencia y eficacia de la respuesta e
identificar aspectos de mejora futuros.

Control de una gran catstrofe

Las grandes catstrofes (GC) son acontecimientos que producen un nmero de lesionados suficiente
para sobrepasar las capacidades de los servicios mdicos y de salud pblica de la comunidad
afectada. La gravedad y diversidad de las lesiones, adems del nmero de vctimas, sern los
principales factores a la hora de determinar si se necesitan recursos y ayudas externos a la co-
munidad afectada para controlar una Gc.

Los complejos desastres actuales, sobre todo los que implican actos terroristas o uso de armas de
destruccin masiva (biolgicas, nucleares o qumicas), pueden generar un entorno austero. Un
entorno austero es la situacin en la cual los recursos, medios de transporte y otros aspectos de la
situacin fsica, poltica, social o econmica imponen graves limitaciones a la disponibilidad y
adecuacin de la asistencia inmediata de la poblacin que la necesita.

Las preocupaciones mdicas relacionadas con las GC incluyen cuatro elementos:

Bsqueda y rescate.
Clasificacin y estabilizacin inicial.
Asistencia mdica definitiva.
Evacuacin.

Las preocupaciones de salud pblica relacionadas con las GC incluyen las siguientes:
Agua.
Alimentos.
Cobijo.
Medidas sanitarias.
Seguridad.
Transporte.
Comunicacin.
Enfermedades endmicas y epidmicas.

Las actividades de respuesta frente a un desastre mdica y de salud pblica se coordinan mediante
una estructura organizativa, el sistema de mando del incidente.

Sistema de mando del incidente

Muchas organizaciones distintas participan en la respuesta ante un desastre. El sistema de mando


del incidente (SMI) se cre para que distintos tipos de agencias y mltiples jurisdicciones dentro de
la misma (bomberos, polica, servicios de emergencias mdicas [SEM)) puedan trabajar juntos de
forma eficaz con una estructura organizativa comn y un lenguaje nico para dar respuesta a un
desastre.

Desde una perspectiva mdica, existen unos principios importantes del SMI que ayudarn en la
respuesta ante una GC, como:

1. El SMI debe ponerse en marcha pronto, antes de que el incidente quede fuera de control.

2. Los responsables de la respuesta mdica y de salud pblica, que acostumbran a trabajar de
forma independiente, deben aplicar la estructura de SMI para dar mejor respuesta a una
Ge.

Errores frecuentes en la respuesta ante un desastre

Numerosos estudios realizados tras una GC importante han identificado algunas limitaciones
constantes en la respuesta mdica ante estas situaciones. La identificacin de estas deficiencias se
ha conseguido gracias a una situacin real y tras la valoracin posterior de la respuesta y del riesgo,
la vulnerabilidad y la necesidad de la comunidad afectada segn ordena el gobierno de EE. UU. para
poder dotarlos de ms financiacin y mejorar la infraestructura de asistencia ante una catstrofe.

Comunicaciones

Muchos acontecimientos han demostrado que la falta de un sistema de comunicacin unificado


limita de forma significativa la capacidad de organizar una respuesta coordinada ante una GC. Los
sistemas de comunicacin individuales resultan eficaces, pero confiar en un solo sistema de
comunicacin est condenado al fracaso. El uso de telfonos mviles result imposible cuando el
centro de comunicacin localizado en el World Trade Center dej de existir. Adems, la incapacidad
de comunicarse de la polica, los bomberos y los SEM entre s por distintas tecnologas de radio o
frecuencias de emisin es otra deficiencia importante, que reduce la capacidad de dar respuesta
eficaz a una Ge. La redundancia del sistema tiene vital importancia, independientemente de la
fuente de comunicacin primaria elegida. Todos los sistemas de comunicacin tienen cierto grado
de vulnerabilidad, incluidas las lneas terrestres, los sistemas de telfono convencionales, los
telfonos mviles, los sistemas de telfono por satlites, las radios VHF o las frecuencias de 800
MHz. Resultan esenciales dos principios:

1. Disponer de un sistema de comunicacin unificado al cual pueden acceder todos los


responsables comunitarios de la respuesta.
2. Redundancia del sistema, de forma que si una forma de comunicacin falla o queda
inhabilitada, se pueda emplear otra de forma eficaz como reserva.

Seguridad de la escena

La seguridad de la escena es un problema cada vez ms importante en las Ge. La seguridad es


importante por:

1. Proteger a los equipos de respuesta frente a un segundo ataque que puede aumentar las
vctimas.
2. Permitir el acceso y la salida de los trabajadores de los equipos de rescate y de las vctimas
sin ser molestados por los curiosos que miran el desastre.
3. Proteger y ayudar a asegurar la escena y el mantenimiento de las pruebas fsicas.

La seguridad de la escena se convierte en un reto significativo durante un desastre porque, por


definicin, todos los recursos estn aprovechndose al mximo de sus posibilidades en situacin
lmite. La coordinacin con los responsables de las fuerzas del orden locales resulta esencial para
que los profesionales pre- hospitalarios y los mdicos tengan garantizada la seguridad.

Ayuda no solicitada

En muchas GC las agencias de seguridad pblica y los SEM de comunidades vecinas e incluso lejanas
acuden al lugar sin que se les solicite de forma oficial desde la jurisdiccin afectada. Esta ayuda no
solicitada, aunque tenga una buena intencin, a menudo slo sirve para complicar las cosas y
confundir una situacin catica todava ms. Las comunicaciones entre las agencias se dificultan
todava ms por la falta de compatibilidad de los sistemas de radio y con frecuencia resulta
imposible coordinar los esfuerzos de rescate por la falta de participacin en la estructura de mando
del incidente. Idealmente las agencias de seguridad pblica y los SEM slo deberan responder
acudiendo al lugar del desastre si se les solicita de forma especfica que lo hagan por parte de los
responsables de la jurisdiccin afectada y el jefe del incidente.

Recursos materiales y equipos


La mayor parte de los municipios cuentan con planes para la utilizacin rutinaria de recursos
materiales y realizan las compras segn estos planes. Un acontecimiento de gran magnitud agotar
estos recursos con rapidez. Resulta fundamental contar con un plan para reponer estos recursos de
cara a mantener la misin de tratar a las vctimas. Los recursos deben estar disponibles en el
momento preciso y se deben poner en marcha los mecanismos adecuados para su distribucin. En
estos planes no deben estar implicados los responsables de la asistencia sobre el terreno, que ya
estarn trabajando al mximo de sus posibilidades. Tambin se debe contar con un plan para la
reposicin de los frmacos. En las comunidades que reciben los fondos del Metropolitan Medica]
Response System (MMRS), se estn comprando o se han comprado ya reservas comunitarias para
prepararse ante acontecimientos de este tipo.

Medios de comunicacin

Los medios de comunicacin se suelen considerar negativos para el proceso fsico y operativo de
respuesta ante un desastre. Sin embargo, se anima a las comunidades a asociarse con los medios
de comunicacin, porque pueden servir de ayuda durante la respuesta al desastre. Los medios de
comunicacin pueden facilitar la transmisin de informacin precisa y adecuada a la poblacin,
darles instrucciones sobre cmo deben responder para garantizar su seguridad personal y
orientarles sobre cmo obtener informacin acerca de sus familiares o la forma de reunirse con
ellos, adems de permitir la comunicacin de cualquier informacin necesaria. Es inevitable que los
medios transmitan la informacin al pblico y como profesionales de respuesta ante la catstrofe,
el personal de asistencia sanitaria pre hospitalaria tiene la responsabilidad de ayudarlos para que
transmitan la informacin exacta y que ayude al proceso de respuesta.

Preparacin

Como responsables de respuesta en una comunidad, los profesionales prehospitalarios deben estar
preparados para la devastacin que tiene lugar en una gran catstrofe y tambin planificar este tipo
de situaciones mediante diversos medios. Aunque sea un mtodo de preparacin, el simulacro no
valora de forma real la capacidad de realizar las actividades y de conseguir disponer de recursos y
personal en la escena de forma eficiente y puntual. Los centros mdicos deben realizar tambin
simulacros realistas de desastres en los que se traigan vctimas tras un proceso de respuesta mdica
al hospital para poder valorar de forma fiable su capacidad de respuesta mdica, quirrgica y de
cuidados crticos. La capacidad de respuesta quirrgica y de contar con un gran nmero de camas y
equipos de otros tipos para las victimas debe ser bien conocida por parte de la comunidad sanitaria.

Por desgracia, pocos centros han analizado su capacidad de respuesta quirrgica en tiempo real y
se fan de los simulacros para medirla. La nica forma de valorar el verdadero grado de preparacin
de la comunidad frente a una GC es mediante un simulacro en el cual se incorporen vctimas de la
escena al proceso mdico, incluido el ingreso y el alta hospitalaria.

Respuesta mdica ante los desastres


Se deben poner en marcha varias acciones para responder de forma eficaz ante una GC.

Respuesta inicial
El primer paso es la notificacin y activacin del sistema de res- puesta del SEM. Esto suelen
realizarlo testigos del acontecimiento, que llaman al sistema de emergencias local para buscar res-
puesta por parte de la polica, los bomberos o los servicios de emergencias mdicas.

Los primeros equipos de respuesta mdica que acuden allugar tienen que realizar una serie
importante de funciones; es interesante recordar que entre ellas no se incluyen la identificacin y
tratamiento de los pacientes con lesiones ms crticas. Antes de empezar la asistencia mdica, el
personal mdico debera valorar toda la situacin global. El objetivo de esta valoracin es de-
terminar el nmero posible de lesionados, decidir qu recursos mdicos adicionales se necesitan y
valorar si se precisan equipos o personal especializados, como por ejemplo equipos de bsqueda y
rescate.

Tras completar esta valoracin, el siguiente paso es comunicar el resultado a la central de llamadas,
para que puedan buscar y enviar los recursos necesarios. Despus, el personal mdico deber
identificar lugares adecuados para realizar la clasificacin y ordenar las ambulancias. El personal y
los equipos que vengan no debern impedir el acceso y las evacuaciones rpidas cuando sean
precisos.

Adems de realizar una respuesta mdico en la escena del desastre, es muy importante que el SEM
que responde avise a los hospitales receptores de la comunidad para que puedan activar sus planes
de desastre y prepararse para recibir a los heridos.

Bsqueda y rescate

En este momento se puede empezar el proceso de asistencia del paciente sobre el terreno. En
general se empieza con un esfuerzo de bsqueda y rescate para identificar y evacuar a los heridos.
La poblacin local prxima al lugar del desastre suele ser el primer recurso de bsqueda y rescate
disponible y pueden haber empezado ya a buscar vctimas. La experiencia ha demostrado que la
comunidad local responde ante un desastre y suele empezar el proceso de ayuda a las vctimas.
Adems, muchos pases y comunidades han creado equipos especializa- dos de bsqueda y rescate
como parte integral de sus planes nacionales o locales para desastres. Los miembros de estos
equipos reciben entrenamiento especializado para trabajar en espacios cerrados y se activan
segn necesidad ante un acontecimiento determinado. Estos equipos suelen incluir:

Un grupo de especialistas mdicos.


Tcnicos especialistas con conocimientos sobre materiales peligrosos, ingeniera de
estructuras, operaciones con equipos pesados y mtodos de bsqueda y rescate tcnicos
(p. ej., equipos para escuchas, cmaras a distancia).
Perros entrenados y sus entrenadores. Las compaas de construccin locales pueden
aportar una ayuda valiosa para la bsqueda y rescate mediante la dotacin de equipos,
herramientas y planchas de madera que pueden ser utilizadas en la escena del desastre para
la retirada de escombros pesados.

Clasificacin (triage)
Conforme se identifican y evacuan pacientes, se van llevando al lugar de clasificacin en el cual se
les valora y asigna una categora de clasificacin. Para aludir a la clasificacin de los pacientes se
emplea tambin el trmino francs triage, que significa seleccionar. Desde una perspectiva mdica
la clasificacin consiste en dividir a los heridos segn la gravedad de sus lesiones. Esto sirve para
priorizar las necesidades de asistencia mdica y traslado al hospital de cada enfermo. La
clasificacin es una de las misiones ms importantes de cualquier equipo de asistencia mdica en
un desastre. Como se coment antes, los objetivos de la clasificacin convencional en situaciones
no desastrosas es hacer el mximo bien a cada paciente concreto. Sin embargo, en un desastre el
objetivo ser hacer el mximo bien al mayor nmero de personas posible. La clasificacin sobre el
terreno en situaciones de desastre debe ser controlada por un responsable formado. El oficial de
clasificacin debera tener una amplia experiencia clnica en la valoracin y tratamiento de lesiones
sobre el terreno. Este requisito lo suelen cumplir los paramdicos con experiencia sobre el terreno,
aunque tambin un mdico formado y con experiencia sobre el terreno puede tener esta capacidad.

Existen distintos mtodos para valorar y asignar una categora de clasificacin. Un mtodo frecuente
es valorar las lesiones anatmicas y asignar una prioridad de asistencia mdica y traslado segn la
gravedad de las mismas y la probabilidad de que se necesite una intervencin quirrgica. Otro
mtodo es realizar una valoracin fisiolgica y del estado mental rpida. Este proceso se denomina
algoritmo de clasificacin START (clasificacin sencilla y tratamiento rpido). En este sistema se
valora el estado respiratorio, de la perfusin y mental del paciente para priorizar la necesidad de
traslado inicial a un centro de asistencia definitiva.

Independientemente del mtodo de clasificacin utilizado, todos estos sistemas acaban clasificando
(en general) a los enfermos en una de (en general) cuatro categoras de gravedad de las lesiones.
Los pacientes de mxima prioridad son los que tienen lesiones crticas, pero que tienen opciones de
sobrevivir, que se suelen considerar prioridad de clase 1y se codifican en color rojo. Los pacientes
de clase 11 con cdigo amarillo tienen lesiones moderadas. Los pacientes con lesiones leves, que se
suelen llamar tambin heridos que caminan, se clasifican como vctimas de clase JII y se codifican
en color verde. Los pacientes que han muerto en la escena o cuyas lesiones son tan graves que la
muerte es inminente se clasifican como muerte o expectante, respectivamente, y se
consideran de clase IV y codifican en color negro. Todos estos cdigos de colores se refieren al uso
de etiquetas para desastres, que se utilizan sobre el terreno y se ponen a los pacientes tras su
clasificacin. Este cdigo de colores permite conocer de forma visual e inmediata la categora de
cada paciente.

Es importante que todo el personal de clasificacin recuerde que deben evitar la tentacin de
abandonar su misin para empezar a tratar a los pacientes crticos que se encuentren. Como se
coment antes, el principio bsico de la asistencia de una GC es hacer el mximo bien al mayor
nmero de personas posibles. En esta fase de clasificacin inicial las intervenciones mdicas se
limitan a las acciones que se realizan con facilidad y rapidez, sin costar mucho esfuerzo. Esto
determina que en general slo se pueda proceder a la apertura manual de la va area o al control
de una hemorragia externa. Otras intervenciones, como la ventilacin con mascarilla-bolsa y la
compresin torcica cerrada, exigen el uso de ms personal y no se deben realizar.

Tras clasificar a los pacientes, se les rene en funcin de la prioridad de clasificacin. Es


especialmente importante agrupar a todos los enfermos de clase I o categora roja y tambin a
los de clase II (<<amarillo) y III (<<verde). Los lugares de recogida de los heridos deben estar
suficientemente cerca del lugar del desastre para poder realizar un tratamiento rpido, pero lo
bastante lejos para resultar seguros. Entre las caractersticas importantes destacan las siguientes:

Proximidad al lugar del desastre.


Seguridad ante los riesgos y localizacin en la direccin contraria a la que sopla el viento
cuando exista contaminacin ambiental.
Proteccin frente a las condiciones climatolgicas.
Fcil visibilidad para las vctimas del desastre.
Vas de salida adecuadas para la evacuacin por tierra o aire.

Conforme vayan llegando ms recursos y personal mdico al lugar, se realizarn las intervenciones
mdicas segn la prioridad de clasificacin. Por ltimo, cuando se disponga de sistemas de
transporte se proceder al traslado de los pacientes para recibir tratamiento definitivo, de nuevo
segn su prioridad de clasificacin. Un profesional pre hospitalario nunca debe retener a un
paciente en situacin crtica para realizar tratamiento sobre el terreno si puede trasladarlo. Las
intervenciones mdicas necesarias se deberan realizar durante el traslado al centro de asistencia
definitiva. Cuando existen lesiones visibles en los pacientes crticos, el personal de emergencia
suele sentir la tendencia de considerar que estos enfermos deben ser los primeros que se traten y
trasladen, dejando a un lado el proceso de clasificacin. Esta tendencia se debe evitar porque las
lesiones con riesgo vital deben ser tratadas las primeras y se busca conseguir la mejor asistencia
para el mayor nmero posible de vctimas. Sin embargo, en algunas circunstancias puede obviarse
el proceso de clasificacin. Entre ellas destaca:

1) existencia de riesgos, como si el tiempo es malo


2) oscuridad inminente, sin opciones de iluminacin;
3) riesgo mantenido de que se produzcan lesiones por acontecimientos naturales o
innaturales;
4) falta de sitio o de oficial responsable para la clasificacin.
5) cualquier situacin tctica en la que el lugar est controlado por las fuerzas de orden
pblico y las vctimas son trasladadas con rapidez desde el lugar del acontecimiento al
centro de tratamiento

Transporte

Otro aspecto importante a la hora de responder con eficacia ante una CC es el proceso de toma de
decisiones sobre el destino del paciente cuando se le traslada. Los acontecimientos recientes han
demostrado que los heridos con lesiones que no ponen en riesgo la vida suelen abandonar el lugar
con cualquier medio de transporte disponible y se arreglan por ellos mismos para acudir al hospital.
Esto determina que muchos heridos que caminan lleguen al hospital ms cercano al lugar del
desastre. De hecho un 70%-80% de los heridos llegan al hospital sin necesidad de transporte en
ambulancia del SEM.
Los SEM deben comprender que el hospital ms cercano al lugar del desastre puede estar colapsado
por estos heridos antes de que llegue la primera ambulancia de traslado. Antes de llevar a un
paciente al hospital ms cercano, se debe llamar para confirmar en qu situacin se encuentran la
urgencia y la capacidad de aceptar y tratar a las vctimas que van en la ambulancia. Si el hospital
ms prximo est colapsado, el SEM debera trasladar a los heridos a centros ms lejanos, si es
posible. Aunque se tarde ms en el traslado, la asistencia del enfermo no se ver dificultada por la
presencia de muchos otros heridos. La dispersin de los heridos a mltiples centros mejorar la
capacidad de todos ellos de atender a los enfermos de forma ptima.

Equipos de asistencia mdica

Si el desastre tiene una magnitud tal que se necesitan recursos externos del gobierno federal o
estatal, otros equipos mdicos estarn disponibles en otros municipios. Como consecuencia del
Metropolitan Medical Response System, se han creado equipos MMRS de respuesta en muchas
ciudades. Estos equipos de respuesta incluyen expertos mdicos en medicina de urgencias, ciruga
traumatolgica y otras especialidades quirrgicas. Estos equipos pueden responder con los recursos
que han adquirido con fondos federales y estatales. Estos equipos se pueden utilizar para aumentar
o reforzar los centros mdicos y las unidades mdicas mviles establecidas para cubrir las posibles
vctimas que se puedan producir.

A mayor escala, el gobierno de EE. UD. tiene capacidad de movilizar equipos de asistencia mdica
en desastres a travs del National Disaster Medical System. Estos equipos pueden realizar asistencia
sobre el terreno y tambin crear unas unidades mdicas mviles capaces de realizar intervenciones
quirrgicas y la asistencia crtica de las vctimas. La solicitud de estos equipos se debe realizar por
los canales adecuados a travs de las autoridades estatales de control de las emergencias y de la
oficina del gobernador a travs del gobierno federal a la Federal Emergency Management Agency
(FEMA), que alberga el programa de respuesta del National Disaster Medical System.

Amenaza del terrorismo y armas de destruccin masiva

El terrorismo puede representar uno de los mayores retos para los responsables de las emergencias
en caso de Gc. El espectro de amenazas terroristas es ilimitado, desde hombres bomba suicidas,
explosivos convencionales o armas militares a armas de destruccin masiva (ADM nucleares,
biolgicas o qumicas). Los ataques terroristas se asocian a la mayor probabilidad de generar gran
nmero de muertos y heridos dentro de las acciones causadas por el hombre.

Los terroristas han demostrado que su ingenio y capacidad no se limitan a la tecnologa o


armamento tradicionales. Duran e los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 se utilizaron
aviones comerciales llenos de combustible como bombas volantes, lo que gener la destruccin
masiva de vidas y propiedades.

Una de las caractersticas propias de la amenaza terrorista, sobre todo cuando se emplean ADM, es
que predominarn las lesiones de origen psicgeno. No hace falta que los terroristas maten a
muchas personas para conseguir sus objetivos; slo necesitan generar un ambiente de terror y
pnico para superar la infraestructura mdica. En el ataque de marzo de 1995 con gas sarn en Tokio
5000 heridos consultaron en los hospitales, de los que menos de 1000 tenan efectos fsicos del gas;
todos los de- ms tenan estrs psicolgico. Los recientes incidentes con el carbunco en EE. UU.
aumentaron tambin de forma espectacular el nmero de personas que acudieron a las urgencias
con sntomas respiratorios inespecficos, no relacionados al final con una infeccin por carbunco
real.

Las explosiones y las bombas siguen siendo la causa ms frecuente de heridos mltiples en desastres
de origen terrorista. La mayor parte de estos ataques con bomba tienen lugar con explosivos
relativamente pequeos y su mortalidad es baja. Sin embargo, cuando estos explosivos se colocan
de forma estratgica en edificios, tuberas de conduccin o vehculos en movimiento, el impacto
puede ser muy superior. La elevada morbimortalidad se relaciona no slo con la intensidad de la
explosin, sino tambin con las lesiones estructurales que pueden determinar el colapso de los
edificios afectados. Una amenaza importante pueden ser los desastres causados por la combinacin
de explosivos convencionales y armas biolgicas, qumicas o radiolgicas, como una bomba sucia,
que combina explosivos convencionales con material radiactivo.

Las ADM que crean un entorno sucio pueden convertirse en el mayor reto en caso de desastre.
Los profesionales de emergencias pueden verse incapacitados para trasladar a las vctimas a los
hospitales por el peligro de contaminacin de os centros mdicos. Los responsables mdicos de la
respuesta deberan estar preparados y equipados para realizar la clasificacin, no slo para
determinar la magnitud de las lesiones, sino tambin para decidir el riesgo de contaminacin y la
necesidad de descontaminacin y estabilizacin inicial. Al mismo tiempo, los profesionales pre
hospitalarios deben dar los pasos adecuados para protegerse de una posible contaminacin.

Descontaminacin

La descontaminacin forma parte esencial de todos los desastres en los que estn implicados
materiales peligrosos o ADM. Los ataques terroristas, que generan un gran nmero de pacientes,
en los que se implican sustancias desconocidas y que generan grandes nmeros de personas
preocupa- das pero que estn bien, aumentan de forma importante la posibilidad de heridas
contaminadas o con riesgo de estarlo.

rea de tratamiento

Cuando se responde a un acontecimiento en el que estn implicados materiales peligrosos o ADM,


es fundamental que la zona de tratamiento se encuentre al menos a 150 m de la zona contaminada,
en direccin opuesta a la que sople el viento.

Respuesta psicolgica a los desastres


Los traumas psicolgicos y otras reacciones psicolgicas adversas son un efecto secundario
frecuente de los desastres naturales o de otros desastres accidentales causados por las personas.
En el caso del terrorismo, el objetivo incluye causar dolor, traumas y desequilibrios psicolgicos.

Caractersticas de los desastres que afectan a la salud mental


No todos los desastres determinan el mismo grado de impacto psicolgico. Las caractersticas del
desastre que parecen influir ms sobre el impacto en la salud mental incluyen:

Advertencia nula o escasa.


Amenaza grave para la seguridad personal.
Efectos sobre la salud posibles desconocidos.
Duracin del acontecimiento no definida.
Error humano o acto malicioso.
Simbolismo relacionado con un objetivo terrorista.

Factores que condicionan la respuesta psicolgica

Todas las personas que viven un desastre, tanto si son vctimas como si forman parte de los
equipos de respuesta, se ven afectadas por el mismo. Afortunadamente, esto no implica que la
mayor parte de estas personas desarrollen un trastorno de su salud mental. Sin embargo, todos los
individuos generarn algn tipo de respuesta psicolgica o emocional ante el acontecimiento. Del
mismo modo se producen reacciones individuales o colectivas que interaccionan conforme se
produce la recuperacin de los individuos y las comunidades tras este tipo de acontecimientos
extraordinarios. Los factores que influyen en la respuesta individual ante un desastre incluyen:

Proximidad fsica y psicolgica al acontecimiento.


Exposicin a situaciones desagradables o grotescas.
Estado de salud mermado antes o por causa del desastre.
Magnitud de las prdidas.
Antecedentes traumticos.

Los factores que condicionan la respuesta colectiva ante un trauma de este tipo son:

Grado de alteracin de la comunidad.


Estabilidad familiar y comunitaria previa al desastre.
Liderazgo en la comunidad.
Sensibilidad cultural de los esfuerzos de recuperacin.

Secuelas psicolgicas de un desastre

Las respuestas psicolgicas tras un desastre son muy variadas, desde respuestas de estrs leves a
un trastorno por estrs pos- traumtico (TEPT) completamente desarrollado, depresin mayor o
sndrome agudo por estrs. Aunque muchas personas pueden mostrar signos de estrs
psicolgico, relativamente pocas (tpicamente entre un 15%- 25% de las personas implicadas)
desarrollarn posteriormente de forma directa un trastorno mental que se pueda diagnosticar.
Intervenciones
1. En las personas con un trastorno mental diagnosticado, es til aportar materiales educativos
para ayudarles a comprender lo que estn viviendo ellos y sus familias.
2. Se debe aportar un breve asesoramiento ante la crisis, seguido de una derivacin en caso
de estar indicado tratamiento.
3. Cuando se diagnostica un trastorno mental, pueden resultar tiles las intervenciones
teraputicas, incluida la terapia cognitiva-conductual y los frmacos psiquitricos.

Estrs del trabajador

Los trabajadores que atienden un desastre se pueden convertir en vctimas secundarias del estrs y
otras secuelas psicolgicas. Esto puede influir negativamente sobre su funcionamiento durante y
despus del episodio. Tambin se puede afectar de forma negativa su bienestar personal y sus
relaciones familiares y personales.

Signos de estrs en los trabajadores

Algunos signos frecuentes de estrs en los trabajadores incluyen elementos fisiolgicos,


emocionales, cognitivos y conductuales.

Signos fisiolgicos

Fatiga, incluso despus del descanso.


Nuseas.
Temblores motores finos.
Parestesias.
Vrtigo.
Tics.
Molestias digestivas.
Palpitaciones cardacas.
Sensacin de atragantamiento o asfixia.

Signos emocionales

Ansiedad.
Irritabilidad.
Sensacin de estar superado.
Anticipacin poco realista de daos a uno mismo o a otras personas.

Signos cognitivos

Prdida de memoria.
Dificultad para la toma de decisiones.
Anomia (incapacidad de recordar el nombre de objetos o personas familiares).
Problemas de concentracin y facilidad para distraerse.
Reduccin de la capacidad de atencin.
Dificultades para el clculo.

Signos conductuales

Insomnio.
Hipervigilancia.
Llanto fcil.
Humor inadecuado.
Conducta ritual.

Tratamiento del estrs del trabajador sobre el terreno

Las siguientes intervenciones sobre el terreno pueden contribuir a reducir el estrs del trabajador:

Exposicin limitada a estmulos traumticos.


Horarios razonables.
Reposo y sueo adecuados.
Dieta razonable.
Programa regular de ejercicios.
Tiempo para uno mismo.
Hablar con otra persona que le entienda.
Vigilar los signos de estrs.
Criterios de implicacin identificables.

Educacin y entrenamiento para los desastres


El desarrollo y aplicacin de una infraestructura formal de educacin y entrenamiento mejorar la
capacidad de los profesionales pre hospitalarios de dar respuesta eficiente a una Gc. Estar
preparados a nivel formativo y de aprendizaje se consigue mediante diversos sistemas de
aprendizaje estructurados o no. Cada uno de ellos tiene sus propias ventajas y desventajas, que se
pueden medir por la influencia formativa y el coste comparado. Para conseguir un aprendizaje
ptimo con ejercicios formativos es obligado que los ejercicios de entrenamiento interdisciplinares
que se realicen se practiquen a menudo para que puedan participar todas las agencias adecuadas y
los implicados en la respuesta ante un desastre.

El aprendizaje independiente es la base de la preparacin para un desastre. Existen mltiples


recursos en la bibliografa impresa y en Internet. Los Centers for Disease Control and Prevention on
(CDC), las agencias de salud pblica y las fuerzas militares cuentan con herramientas en Internet
para el aprendizaje de las personas. Se pueden completar los cursos de forma in- dependiente y con
un horario flexible. La limitacin de este tipo de formacin es que no permite experiencias
interactivas de aprendizaje.

El entrenamiento en grupo se dirige a equipos de respuesta especficos para conseguir una respuesta
ante un desastre. Existen programas de formacin ampliamente disponibles, que incluyen el
conocimiento acerca de la estructura de mando y la preparacin para las ADM. Numerosas
organizaciones profesionales y para profesionales han desarrollado programas de este tipo y
mdulos para cubrir su espectro de prctica profesional, que incluye salud pblica, medicina de
urgencias, cuidados crticos y especialidades mdicas y quirrgicas, adems de todos los niveles de
asistencia pre hospitalaria.

Las simulaciones son una opcin de aprendizaje que rene a muchos individuos de distintas
formaciones y orgenes, algo esencial para la aplicacin de una respuesta ante un desastre. Como
se ha comentado antes, estos ejercicios se realizan en dos variantes especficas: unos simulacros
figurados y otros activos sobre el terreno. Los simulacros figurados son mtodos rentables y muy
tiles para valorar y analizar la respuesta ante un desastre. En general se establece a priori un punto
de partida y una serie de objetivos dirigidos y su orden de culminacin. Estos ejercicios simulados
permiten la comunicacin e interaccin en tiempo real entre mltiples agencias y necesitan una
direccin en forma de un facilitador que oriente a los participantes durante la valoracin objetiva y
crtica de los resultados al final del mismo.

Los simulacros sobre el terreno son los entrenamientos ms realistas, ya que se ejecuta en
realidad un plan de respuesta ante un desastre comunitario. Estos ejercicios sobre el terreno
permiten la valoracin en tiempo real de la capacidad fsica de cumplir los objetivos establecidos
por escrito. En condiciones ideales se deben incluir dentro de ellos el traslado de las vctimas
desde el lugar del incidente a travs del sistema de respuesta de SEM hasta la unidad de
tratamiento mdico definitivo. Sin embargo, estos entrenamientos consumen mucho tiempo y
tienen un elevado coste.

Experiencia boliviana
Nuestros planes de medidas contra desastres son multidisciplinarios y multisectoriales, se
confeccionan por cada peligro o amenaza, se integran por anexos en el Sistema Nacional de
Reduccin de Riesgos y Atencin de Desastres y/o Emergencias - SISRADE y se corresponden con las
posibles amenazas a que est expuesto un territorio, para lo cual se requieren medidas de
prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y recuperacin.
Los planes de medidas en el Sistema Nacional de Salud se encuentran elaborados por amenazas o
peligros a escala de nacin, provincias, municipios y en cada una de las unidades de salud,
independientemente del tamao o los servicios que preste a la poblacin (policlnico, hospital,
empresa, etc.) y se corresponden con las caractersticas propias y su ubicacin. Se dispone de
metodologas elaboradas con anterioridad y aprobadas para facilitar que el proceso de planificacin
se realice con un orden establecido por etapas.

Los niveles de direccin estn regidos por el Decreto Ley No. 602, de 14 de noviembre de 2014, de
Gestin de Riesgos, Decreto Supremo No. 2342 del 29 de abril de 2015 como documentos
complementarios de la Ley 031 del 19 julio de 2010. En l se establecen que los mximos dirigentes
de los rganos y organismos estatales, entidades econmicas e instituciones sociales, responden
por su ejecucin.

Estructura del plan


El Plan consta de tres partes:
1. Documentos textuales (segn metodologa).
2. Documentos grficos:
Mapas.
Croquis.
Esquemas.
3. Documentos complementarios:
Planes calendarios.
Plan de aviso.
Actas de cooperacin.
Reportes regulares.
Datos estadsticos.
Otros que se deben considerar.

Los planes de medidas son del dominio de los trabajadores y de la comunidad, y se mantienen
actualizados y se comprueban peridicamente mediante la realizacin de ejercicios nacionales de
simulacin que se realizan todos los aos, organizados por la Armada Boliviana.

Aspectos mdico-legales de la asistencia pre hospitalaria


Fundamentos tericos
1. Relacin paciente-profesional sanitario desde el punto de vista legal
El tipo de relacin que se establece entre el paciente y el profesional sanitario es un
contrato. Este contrato obligar al profesional a poner todos los medios que la ciencia
mdica del momento prev a disposicin del paciente, con la finalidad de obtener su
curacin. Pero no prev esta curacin como finalidad del contrato, (hay que actuar, hacerlo
de acuerdo a la correcta lex artis pero el resultado final no podemos garantizarlo, ya que
las circunstancias del accidente o enfermedad sern las responsables de las lesiones). Este
contrato se establece por el nico hecho de prestar la asistencia y de manera tcita, no est
escrito en ningn sitio, y es la forma jurdica en la que se entiende esta relacin. Su
incumplimiento originar responsabilidades. Resumiendo podemos definirlo como un
contrato tcito, de medios y no de resultados, que se establece automticamente y del que
nace la responsabilidad del profesional.

2. Responsabilidad del profesional sanitario


La definiramos segn Gisbert Calabuix (1985) como: la obligacin que tiene el profesional
de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios
dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su profesin.

Se entiende que el acto mdico-sanitario responde a un contrato (definido en punto 1)


jurdico de prestacin de servicios, del que puede nacer el derecho a la reclamacin si no se
ha cumplido o no se ha cumplido bien.

La responsabilidad puede entenderse desde dos grandes puntos de vista, entre otros:
Responsabilidad Judicial y Responsabilidad Administrativa.
Por responsabilidad judicial entenderamos la que utiliza la va judicial, es decir, la
denuncia, la instruccin y el veredicto es llevado a termino bajo la tutela de un Juzgado,
dirigida por un Juez y bajo unos criterios legales definidos. La responsabilidad
Administrativa es extrajudicial; es decir, todos los pasos anteriores hasta llegar a una
resolucin los realiza la Administracin, siendo sus resoluciones tomadas sin
intervencin Judicial y segn reglamentos administrativos concretos. Sus resoluciones,
en caso de disconformidad se pueden recurrir por la va contencioso-administrativa.
Nos centraremos en la responsabilidad Judicial.

Desde el punto de vista profesional sanitaria segn Royo Vilanova (1952) la podemos
encuadrar en dos tipos:
Responsabilidad general: La etimologa de la palabra la podemos encontrar
en el latn respondeo: responder. Y por tanto sera la condicin de la
persona libre y consciente de sus actos que como autor de ellos ha de
responder delante de si misma y delante de la sociedad. El autor tambin da
una definicin mas concreta: es la obligacin que se impone a toda persona
de responder, compensar, reparar o satisfacer de alguna manera honesta el
perjuicio que se haya ocasionado libremente a un tercero, bien por haber
cometido un acto ilcito, es decir un acto no permitido ni moral ni legalmente,
bien por haberse abstenido de ejecutar lo que la ley moral o civil ordenaba
cumplir.
Responsabilidad mdica: De la anterior definicin se deduce, hacindolo mas
preciso y aplicado al personal Sanitario: la obligacin moral y legal que
tienen los profesionales de compensar, reparar y satisfacer las consecuencias
de sus actos, de las omisiones, de ciertos errores y errores voluntarios, incluso
involuntarios, dentro de ciertos lmites cometidos en el ejercicio de su
profesin

El Tribunal Supremo, en sentencia de 8 de octubre de 1983 declara: Lo que se incrimina y da


origen a la responsabilidad criminal mdica, no son los errores de diagnstico ni tan siquiera la
falta extraordinaria de pericia en el desarrollo de actividades propias al no ser exigible la
infalibilidad, sino que la culpa se encuentra en un comportamiento inadecuado a determinadas
exigencias.

1. Tipos de responsabilidad
1.1. Responsabilidad Penal. Nace con toda accin u omisin que, originando un dao se
encuentre tipificada como falta o delito en el Cdigo Penal Boliviano. A parte de la
responsabilidad inherente a todo ciudadano en hechos en los que pueda existir
intencin de producir dao dolo, existe una responsabilidad inherente a su condicin
de profesional de la salud, en delitos que solo el puede cometer, como por ejemplo:
falsedades en informes y otros documentos de trascendencia legal, administrar drogas
o otros estupefacientes sin necesidad ni autorizacin, realizar abortos fuera de los
supuestos legales, falsos testimonios en actuaciones como perito. Pero a pesar de todo
la circunstancia jurdica mas importante en responsabilidad Penal son las imprudencias
punibles, tipificadas en el Cdigo Penal de la siguiente forma:

Art. 260.- (HOMICIDIO CULPOSO). El que por culpa causare la muerte de una persona,
incurrir en reclusin de seis meses a tres aos.
Art. 263.- (ABORTO). El que causare la muerte de un feto en el seno materno o
provocare su expulsin prematura, ser sancionado:
1) Con privacin de libertad de dos a seis aos, si el aborto fuere practicado sin el
consentimiento de la mujer o si sta fuere menor de diez y seis aos.
2) Con privacin de libertad de uno a tres aos, si fuere practicado con el
consentimiento de la mujer.
3) Con reclusin de uno a tres aos, a la mujer que hubiere prestado su
consentimiento.
4) La tentativa de la mujer, no es punible.
Art. 264.- (ABORTO SEGUIDO DE LESIN O MUERTE). Cuando el aborto con el
consentimiento de la mujer fuere seguido de lesin, la pena ser de privacin de
libertad de uno a cuatro aos; y si sobreviniere la muerte, la sancin ser agravada en
una mitad.
Cuando del aborto no consentido resultare una lesin, se impondr al autor la pena de
privacin de libertad de uno a siete aos; s ocurriere la muerte, se aplicar la de
privacin de libertad de dos a nueve aos.
Art. 265.- (ABORTO HONORIS CAUSA). Si el delito fuere cometido para salvar el honor
de la mujer, sea por ella misma o por terceros, con consentimiento de aquella, se
impondr reclusin de seis meses a dos aos, agravndose la sancin en un tercio, si
sobreviniere la muerte.
Art. 266.- (ABORTO IMPUNE). Cuando el aborto hubiere sido consecuencia de un
delito de violacin, rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicar
sancin alguna, siempre que la accin penal hubiere sido iniciada.
Tampoco ser punible si el aborto hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro
para la vida o la salud de la madre y si este peligro no poda ser evitado por otros
medios.
En ambos casos, el aborto deber ser practicado por un mdico, con el consentimiento
de la mujer y autorizacin judicial en su caso.
Art. 267.- (ABORTO PRETERINTENCIONAL). El que mediante violencia diere lugar al
aborto sin intencin de causarlo, pero sindole notorio el embarazo o constndole
ste, ser sancionado con reclusin de tres meses a tres aos.
Art. 268.- (ABORTO CULPOSO). El que por culpa causare un aborto, incurrir en
prestacin de trabajo hasta un ao.
Art. 269.- (PRCTICA HABITUAL DE ABORTO). El que se dedicare habitualmente a la
prctica de aborto, incurrir en privacin de libertad de uno a seis aos.
Art. 270.- (LESIONES GRAVSIMAS). Incurrir el autor en la pena de privacin de
libertad de dos a ocho aos, cuando de la lesin resultare:
1) Una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable.
2) La debilitacin permanente de la salud o la prdida o uso de un sentido, de un
miembro o de una funcin.
3) La incapacidad permanente para el trabajo o la que sobrepase de ciento ochenta
das.
4) La marca indeleble o la deformacin permanente del rostro.
5) El peligro inminente de perder la vida.
Art. 271.- (LESIONES GRAVES Y LEVES). El que de cualquier modo ocasionare a otro
un dao en el cuerpo o en la salud, no comprendido en los casos del artculo anterior,
del cual derivare incapacidad para el trabajo de treinta a ciento ochenta das, ser
sancionado con reclusin de uno a cuatro aos.
Si la incapacidad fuere hasta veintinueve das, se impondr al autor reclusin de seis
meses a dos aos o prestacin de trabajo hasta el mximo.
Art. 272.- (AGRAVACIN Y ATENUACIN). En los casos de los dos artculos anteriores,
la sancin ser agravada en un tercio del mximo o mnimo, cuando mediaren las
circunstancias enumeradas en el Art 252; y disminuida en la mitad, si se tratare de los
que sealan los artculos 254 y 259.
Art. 273.- (LESIN SEGUIDA DE MUERTE). El que con el fin de causar un dao en el
cuerpo o en la salud produjere la muerte de alguna persona, sin que sta hubiera sido
querida por el autor, pero que pudo haber sido previsto, ser sancionado con privacin
de libertad de uno a cinco aos.
Si se tratare de los casos previstos en el artculo 254, prrafo 1o, la sancin disminuida
ser en un tercio.
Art. 274.- (LESIONES CULPOSAS). El que culposamente causare a otro alguna de las
lesiones previstas en este captulo, ser sancionado con multa hasta de doscientos
cuarenta das o prestacin de trabajo hasta un ao.

1.2. Responsabilidad Civil. Es la obligacin de reparar un dao producido. El dao a reparar


puede haber sido producido por un hecho doloso, culposo, o sencillamente por un
simple descuido (aunque no existiera culpa) y este error no fuera punible penalmente.
Aunque no recaiga responsabilidad Penal, delante de la produccin de un dao siempre
habr responsabilidad Civil.
Art. 6.- (PROTECCIN A LA VIDA). La proteccin a la vida y a la integridad fsica de las
personas se ejerce conforme a las normas establecidas en el Cdigo presente y las
dems leyes pertinentes.
Art. 18.- (DERECHO A LA INTIMIDAD). Nadie puede perturbar ni divulgar la vida
ntima de una persona. Se tendr en cuenta la condicin de ella. Se salva los casos
previstos por la ley.
Art. 984.- (RESARCIMIENTO POR HECHO ILCITO). Quien con un hecho doloso o
culposo, ocasiona a alguien un dao injusto, queda obligado al resarcimiento.

2. Extensin de la responsabilidad
De acuerdo con los artculos 116, 120 y 121 del Cdigo Penal y el 1903 del Cdigo Civil, la
responsabilidad y con ella la obligacin de reparar el dao producido, se extienden a las
personas de las cuales dependen los autores materiales del de la falta producida.
Esta extensin viene dada bien porque el resultado de la falta fue debido a las ordenes o
instrucciones que este recibi, o bien porque han sido designados para el puesto que
ocupan por aquellas personas que han debido hacer la seleccin del puesto de trabajo de
acuerdo con las obligaciones que ha de cumplir. Por ello y con independencia de las acciones
Penales que puedan corresponder, la responsabilidad civil del autor material de la falta
puede entenderse en el mbito sanitario en:
Supervisor, jefe, jefe mdico de equipo responsable, etc. Siempre la persona
inmediatamente superior de la que el autor depende.
La Institucin Clnica o Centro Hospitalario, por los daos debidos a la negligencia del
personal, errores tcnicos de los aparatos, y dems cometidos aun en el supuesto que
sobrepasen la misin que les ha sido asignada, siempre que se trate de Servicios
Asistenciales.
Organismo gestor del Centro Hospitalario. Ya que est a cargo de la funcin gerencial y de
la organizacin de los servicios asistenciales. En Pre hospitalaria es el Estado o la Comunidad
Autnoma que habitualmente da este servicio.
El Cdigo Penal clarifica considerablemente el papel de las aseguradoras (art. 117) y el de
las administraciones sean Locales, Autonmicas o Estatales, en los casos de la
Responsabilidad Civil Subsidiaria (art. 121).

3. Funciones de los diferentes profesionales sanitarios. Conflicto de competencias


Podra definirse que toda actuacin que comporte un diagnostico encaminado a la
aplicacin de una teraputica y que esta sea farmacolgica, quirrgica o simplemente
cruenta, es competencia exclusiva del mdico. Una teraputica se considera cruenta
cuando comporte manipulaciones o actuaciones sobre el cuerpo humano o parte de este. Y
que estas manipulaciones puedan llevar a la muerte o producir lesiones graves y/o con
secuelas irreversibles, o que precisen de curas especficas para eliminarlas, producto de esta
manipulacin, tcnica o actuacin, bien como consecuencia directa de ella o como un efecto
secundario o indeseable.

Las enfermeras estn facultadas para desarrollar actuaciones derivadas directamente de


una indicacin mdica (administrar frmacos, ayuda en la ciruga, realizacin de tcnicas
cruentas ayudado o supervisado por un facultativa). Tambin tienen atribuciones
independientes; diagnsticos de enfermera, P.A.E. y las estrictamente especficas de su
campo competencial. Pero en Prehospitalaria la situacin es, dado que en muchos casos no
existe la presencia de un mdico y las diferentes actuaciones han de realizarlas con total
independencia. Segn el Real Decreto 2319/60 (B.O.E. de 17/1260) vigente a pesar de su
antigedad, sobre competencias profesionales, el D.U.E. estara habilitado para realizar
asistencia inmediata, en casos de urgencia y hasta la llegada del mdico, al que estn
obligados a avisar sin demora. Tambin segn los artculos 195 y 196 del Cdigo Penal
estaran obligados a prestar asistencia en casos de urgencia. Los dos artculos recogen la
obligatoriedad de prestar asistencia.

4. Estado de necesidad

El Artculo 20 del Cdigo Penal recoge los casos que estaran exentos de responsabilidad
criminal. En su punto 5 habla del estado de necesidad y dice:

Estar eximido de responsabilidad criminal quien, en un estado de necesidad, para evitar


un dao propio o ajeno, lesione un bien jurdico de otra persona o infrinja un deber, siempre
que existan los siguientes requisitos:
a. Que el dao causado no sea mayor que el que se trate de evitar.
b. Que la situacin de necesidad no haya sido causada intencionadamente por el sujeto.
c. Que el necesitado no tenga por oficio o cargo la obligacin de sacrificarse.

El estado de necesidad, como vemos, eximir de responsabilidad criminal. Un ejemplo de


esto en Pre hospitalaria sera: Cuando un D.U.E. realiza actuaciones propias de un mdico,
que este ltimo no se encuentra presente y con la finalidad de evitar males mayores e
incluso la muerte de la victima. Analizando extensamente este ejemplo podemos deducir:
Primero: El D.U.E. actuara realizando funciones de mdico, sin disponer de titulacin,
e infringiendo el art. 403 del Cdigo Penal delito de intrusismo-. La infraccin es
clara, pero se ve eximida la responsabilidad criminal de esta infraccin al actuar en
una situacin de urgencia vital.
Segundo: El dao causado, en este caso de un delito de intrusismo, es infinitamente
menor que el dao que intentamos evitar (la muerte del paciente o graves lesiones).
Tercero: La situacin de necesidad est producida por las circunstancias del
accidente.
Pero no es el D.U.E. el que la ha provocado, por tanto la situacin es lcita.
Adems de los supuestos de este artculo 20, el D.U.E. actuara ejerciendo su funcin
siguiendo los protocolos establecidos y sus actuaciones estaran en todo momento
de acuerdo con la ciencia mdica vigente.
Pero esto no es todo. Como vemos es fcil caer en abusos de este precepto. No podramos
eximir de responsabilidad en un delito de intrusismo, si existiera en el ejemplo anterior otra
actuacin diferente a la utilizada, tambin correcta y propia de las atribuciones
profesionales del D.U.E. Hemos de tener claras las circunstancias que intervienen en el
hecho, antes de tomar una decisin al amparndonos en el estado de necesidad.

Supuestos prcticos
1. Consentimiento, consentimiento informado
Para poder llevar a cabo cualquier actuacin teraputica sobre un paciente hay que tener
su consentimiento. Este consentimiento ha de ser producto del conocimiento de los
posibles riesgos y beneficios de la actuacin teraputica, previamente informado de forma
clara y entendedora para l. El paciente tiene derecho a negarse al tratamiento propuesto
o de escoger, de entre todas las posibles, la actuacin teraputica que quiera. Tambin el
derecho a interrumpir el tratamiento y solicitar el alta voluntaria. El hecho de contar con el
consentimiento del paciente es mas importante cuanto mas riesgo comporta la teraputica
a aplicar.

En nuestro campo y dado que la mayora de las veces la asistencia se produce en situaciones
de urgencia extrema, puede prescindirse del consentimiento siempre que se trate de
paciente inconsciente, crtico o muy grave. Nunca un familiar, por allegado que sea del
paciente, podr, mediante alta voluntaria o negativa a alguna intervencin teraputica,
evitarnos prestar la debida atencin al paciente. La doctrina jurisprudencial Espaola, as
como las leyes vigentes en todo el Estado tipifican como un delito grave la omisin de
atencin a quien la precise, y de un delito de auxilio al suicidio quien acceda a poner en
riesgo la vida de una persona que as lo ha solicitado. Si en un medio hospitalario y en una
asistencia reglada y no urgente nadie cuestiona la importancia del consentimiento del
paciente y de su derecho a la negativa de las opciones teraputicas propuestas, en
situaciones crticas y con verdadero riesgo vital, el mantenimiento de la vida humana queda
por encima de cualquier otra consideracin; invalidndose cualquier documento suscrito
por el paciente o sus familiares en la lnea de negarse a la asistencia. Ejemplos de esto
tenemos en los Testigos de Jehov y las trasfusiones de sangre.

As varios autores del Tribunal Supremo (14 marzo 1979, 23 diciembre 1983, 25 enero 1984)
se pronuncian declarando justificada la conducta mdica y del juez autorizando, sobre la
base del estado de necesidad as como la primaca del derecho a la vida y a la salud sobre
otros bienes, como son la libertad religiosa, y hasta la libertad general.

2. Asistencia a menores de edad


Nuestras leyes, as como las de la mayora de los pases del mundo, consideran y condicionan
la capacidad de decisin de los menores a sus padres, tutores o personas legalmente
facultadas para decidir. Por tanto en la asistencia ordinaria a menores, y antes de tomar
cualquier decisin teraputica, habr que consultarse con los padres o acompaantes
facultados legalmente para tomar decisiones sobre la manera de actuar. Hay que contar,
entonces, con el consentimiento escrito de estos padres o tutores para hacer intervenciones
quirrgicas, actuaciones diagnsticas o cualquier alternativa diagnstica o teraputica que
comporte riesgo, por pequeo que este sea.

En casos de urgencia vital o riesgo grave o situaciones de peligro vital se actuar


amparndose en el estado de necesidad y podr prescindirse de este consentimiento.

Dentro de este apartado hay que hacer referencia a que no puede aceptarse el alta
voluntaria de una persona menor de edad, hay que informar a los padres o tutores y si no
fuese posible se dar aviso a la Polica, para que se haga cargo de buscar a los tutores legales
para poder tomar esta decisin.
Cualquier signo de maltrato observado en un menor de edad hay que comunicarlo
inmediatamente a la autoridad judicial y obviamente retener al menor o informar a la Polica
y no darlo de alta hasta que esta se persone y se haga cargo de la situacin.

3. Enfermos Psiquitricos
La mayora de problemas producidos por estos enfermos tendrn difcil solucin in situ y
habr que proceder a su traslado (con sedacin o sin) a un centro especializado, para que
puedan recibir el tratamiento adecuado. El mdico puede, delante de una sospecha de
incapacidad por parte del paciente, trasladarlo a un Centro Psiquitrico y proceder a su
ingreso. Muchas veces este ingreso no contar con la colaboracin del enfermo y
hablaremos de ingreso involuntario. Para proceder a ingresar una persona, en la cual
sospechamos un trastorno mental importante, de manera involuntaria, nos amparamos en
el artculo 211 del Cdigo Civil; que autoriza al mdico que sospeche en un paciente, que
pueda existir riesgo para el o para terceros producido por un deterioro de sus facultades
mentales, a ingresarlo en un Centro Psiquitrico, incluso de manera involuntaria. Pide
tambin el citado artculo que se notifique al Juzgado de Guardia antes de pasadas 24 horas
de su ingreso.
En casos de ingreso involuntario, se proceder por estado de necesidad, y no se dudar en
aplicar medidas de sedacin o sujecin mecnica (en funcin del caso) para evitar daos a
terceros o a si mismo. En casos de agitaciones muy espectaculares podemos solicitar ayuda
a la Polica. Recordemos que cualquier medida que tomemos en contra de la voluntad del
enfermo acogindonos a en el artculo 211 del Cdigo Civil, ha de comunicarse al Juzgado
de Guardia antes de 24 horas.

4. Cadveres
Lo primero que hay que hacer es definir que es un cadver. De todas las definiciones
cogeremos la siguiente: Se trata de un ser que no presenta ningn signo positivo de vida.
Presenta todos los negativos de vida y presenta signos positivos de muerte de acuerdo con
el tiempo transcurrido a contar desde la fecha y hora de bito. Por tanto en un individuo que
solo presenta signos negativos de vida y no presenta ninguno positivo de muerte hay que
iniciar, sin demora, maniobras de resucitacin, ya que existen posibilidades de poderlo
remontar.

La siguiente tabla permite aproximar la hora de la muerte en funcin de los signos


observados en el cadver.
Signos negativos de vida
Son signos debidos al cese de las funciones vitales. Por si solos no son diagnstico
de muerte aunque aparezcan los tres juntos.
Signos debidos al cese de las funciones nerviosas. Lo que inmediatamente nos
llamara la atencin ser la inconsciencia como primera manifestacin del cese de
las funciones cerebrales superiores. Su comprobacin hospitalaria sera la ausencia
de actividad cerebral elctrica, objetivado por el E.C.G. plano (la ley prev que para
diagnosticar la muerte en caliente dos y espaciados al menos 6 horas. Los dos han
de ser planos).
Signos debidos al cese de las funciones circulatorias.
El principal y que primero objetivaremos ser la asistolia (ausencia total de latido
cardaco). Puede objetivarse con el E.C.G.
Signos debidos al cese de la funcin respiratoria. Se caracteriza por la apnea.

Signos positivos de muerte


Grandes mutilaciones, incompatibles con la vida. (Secciones del tronco, abdomen,
cuello). Carbonizaciones totales, fulminaciones.
Fenmenos de putrefaccin avanzada.
Algor mortis: Disminucin de la temperatura del cadver. Una temperatura de
menos de 20 C es incompatible con la vida. Cuidado con ahogados, cuerpos
expuestos a la intemperie a temperaturas extremas. Se inicia en las partes mas
distales del cuerpo y tiene un avance centrpeto.
Esquema de la disminucin de la temperatura cadavrica:
Durante la 3 primeras horas la temperatura corporal disminuye 0.5 C por hora.
Durante las siguientes 6 horas la temperatura corporal disminuye 1 C por hora.
Durante las 3 horas siguientes, disminuye 0,75 C por hora.
Entre las 12 y las 15 horas despus de la muerte, disminuye 0,5 C por hora
hasta equilibrarse con la temperatura ambiente.
Rigor mortis. Rigidez del cadver. Igual que el algor tiene un inicio distal y un avance
centrpeto. Comienza sobre las tres horas de la muerte, coge un mximo hacia las
16-
24 horas. Desaparece progresivamente a partir de las 30-48 horas a medida que se
inicia la putrefaccin del cadver.
Perdida del tono ocular. Disminucin de la presin ocular. Si medimos con un
tonmetro la tensin ocular, veremos que esta, en una persona viva y sin patologas
oculares es de 15-25 G. A la media hora aproximadamente de la muerte es tan solo
de 3 G. Y a las 2 horas es de 0 G.
Empaamiento de la cornea. Opacificacin que es visible a partir de 45 minutos (si
el cadver ha estado con los ojos abiertos) y 24 horas si ha estado con los ojos
cerrados.
Lividezas cadavricas. Aparecen en zona declives. Son unas manchas violacio-
eritematosas, de gran extensin, que se deben al xtasis vascular por el fracaso
cardiaco. Estn presentes, a veces, a partir de la primera hora de la muerte. Son
francas a las 4-6 horas.
Mancha verde abdominal. Sobre el hipocondrio derecho. Es patognomnica de
muerte. Se aprecia siempre a partir de las 24-36 horas de la muerte. A veces puede
verse antes.

5. Proteccin jurdica al Enfermero a travs del informe


Caractersticas del informe de asistencia:
1. Fsicas
Papel autocopiable
Con nmero de registro
Conservado en un archivo en la central
Escritura legible

2. Recogida de datos
Ha de contener los mximos datos posibles
Filiacin: nombre, apellidos, direccin del paciente.
Da, hora, lugar de la urgencia.
Motivo de la consulta o llamada.
Fidedigno, es decir de fe y crdito.
Apoyado en una descripcin minuciosa del entorno.
Preciso
Firma del paciente, tutor o persona mas prxima.
3. Cuerpo
Exploracin fsica y psquica fundamentada en SIGNOS objetivo y parmetros
medibles.
Signos objetivos y sntomas referidos por el paciente versus terminologa
diagnstica mdica.
En caso de lesiones por agresin, causas de las mismas siempre referidas por la
victima.
Apoyado en informes mdicos que nos presente la familia.
Apoyado en declaraciones de la familia o amigos en cuanto a antecedentes
mdicos, problemas de salud pasados y factores sociales y culturales con
influencia sobre el comportamiento de la persona.
Diagnostico orientativo (no mdico, de enfermera).
Actuacin profesional en relacin a la urgencia.
Trampas que pueden provocar un informe mal hecho:
Juicios de valor: toma de partido, etiquetaje de los actores,
simulaciones.
Interpretacin de situaciones no vividas por el equipo asistencial:
agresiones versus autolesiones.
Toma de conclusiones no procedentes: agitacin por bajade O2 victima
o agresor.
Diagnsticos mdicos.

6. Protocolos. Aplicacin en Enfermera Pre hospitalaria


Si hablamos de protocolos, la primera cuestin que nos viene a la mente es la siguiente
pregunta: Si nos resultan embarazosas las cosas que nos ligan, porque nos empeamos
aferradamente en enmarcar cualquiera de nuestras actuaciones profesionales dentro de
un protocolo?

A parte que cualquier profesin se ha de apoyar para actuar de manera cientfica y no


intuitiva, la respuesta es que los protocolos suponen una buena defensa en caso de
denuncia. No solo hemos de actuar bien, sino que hemos de poder demostrarlo. Esto no
quiere decir que sea la nica forma de demostrar una buena praxis, pero si la forma menos
complicada de hacerlo.

Tradicionalmente los protocolos mdicos nacen como resultado del trabajo de equipo que
tiene la vertiente cientfica de la medicina. Se trabaja en equipo porque la investigacin es
dinmica y se necesita compartir experiencias para avanzar, y repetir experiencias de
manera exacta para llegar al mismo punto. Por eso los mdicos se renen, hablan, discuten
y CONSENSUAN. De tal manera que cuando nace un protocolo expresa los ltimos avances
en la praxis mdica frente a un problema en concreto, y cualquier mdico que acte segn
un protocolo lo esta haciendo con la aprobacin de las figuras de reconocido prestigio que
lo firman, por tanto no es el solo el que acta sino una mayora de compaeros, estudiosos,
expertos reconocidos en la materia que lo avalan. Y estos avales se necesitan delante de
un juez.

En el campo de la Enfermera Pre hospitalaria la situacin se complica por razones diversas.


Por una parte Enfermera no tiene tradicin de trabajar con protocolos propios. Por otra
parte la actuacin de Enfermera en la calle est enmarcada de manera permanente en el
estado de necesidad. Esto hace que tenga que asumir con frecuencia competencias que
no son propias de su profesin, siendo aun mas espinosa su defensa en caso de denuncia.

Por tanto necesitaremos unos protocolos que definan cada actuacin concreta requerida
por cada emergencia. Y esta necesidad no viene dada para conseguir va libre para asumir,
de forma caprichosa, competencias que no son propias de la profesin. La necesidad de la
actuacin de la Enfermera Pre hospitalaria bajo unos protocolos radica en el propio linde
de la pre hospitalaria: Atender a la persona, de la mejor manera, en funcin de la situacin,
ofrecindole las tcnicas mas avanzadas del momento.
Caractersticas del protocolo
Actualizado. Ha de contener los ltimos avances cientficos aplicados a la situacin
que contempla. El primer objetivo es atender a la urgencia de la forma que
proporcione a la victima la probabilidad mas elevada de sobrevivir con la mejor
calidad de vida posible.
Consensuado. Estas ltimas tendencias han de estar aceptadas de manera general
por el grueso de los profesionales, y especialmente por los mas prestigiosos. Ha
de estar elaborado en equipo, por un grupo de profesionales del servicio, con un
amplio bagaje profesional en el medio. Tambin se puede nutrir de los
intercambios de experiencias entre profesionales del medio de otros servicios de
pre hospitalaria o bien de personas con experiencia reconocida.
Amplio alcance. Ha de alcanzar todas las diferentes situaciones en las que se
puede encontrar el profesional y contemplar todas las evoluciones posibles de una
determinada situacin.
Articulado. Ha de estar estructurado en pasos, fciles de identificar y estos pasos
han de responder a determinadas situaciones que puedan observarse en la
prctica profesional.
Explicito. Ha de contener los elementos necesarios para poder diagnosticar la
emergencia mdica de manera rpida y exacta. Ha de ser claro y sencillo. Las
ambigedades demoran la aplicacin del protocolo y por tanto de la asistencia.
Inflexible. Ha de ser rgido, y no permitir actuar delante de la misma situacin de
formas diferentes.
Dinmico. Ha de estar sometido a revisiones peridicas para incorporar lo antes
posible los ltimos avances en el tema.
Legal. El protocolo no puede contempla en ninguno de sus pasos ningn aspecto
de la actuacin que sea ilegal. Es decir, ha de respetar la ley. Por ejemplo no puede
contemplar el alta voluntaria en caso de menores, no puede contemplar el auxilio
al suicidio, etc.
Presencia de una salida de emergencia. Ha de contemplar una salida a las
situaciones atpicas y no recogidas en el protocolo.

Elaboracin
1. Definicin de la situacin a protocolizar. (Ej. Sobredosis. Definicin clara de lo que
es una sobredosis)
2. Identificacin de los signos y orientarlos hacia un diagnstico. (diagnstico en
funcin de o para aplicar teraputica) visin mdica.
3. Ha de definir cuando se lleva a trmino la resolucin de la situacin e identificar la
va a seguir.
4. Definir claramente los pasos a seguir en funcin de las posibles respuestas
esperadas para cada va.
5. Ha de indicar claramente cuando se consigue llegar al final del problema.
6. Ha de contemplar un mecanismo de FeedBack o reincorporacin en un paso
concreto si no existe resolucin del problema
Botiqun bsico de primeros auxilios
El Botiqun de Primeros Auxilios sirve para actuar en caso de lesiones leves o indisposiciones
que, en principio, no necesiten asistencia sanitaria. Si ocurre un accidente grave se debe
esperar a que llegue el personal calificado ya que, en caso contrario, se puede incluso
perjudicar al accidentado.

En cada hogar y en todo lugar donde exista concentracin de personas debe existir un
Botiqun de Primeros Auxilios.

El Botiqun Bsico de Primeros Auxilios debera contar con los siguientes elementos:

MEDICINAS EQUIPO Y OTROS VENDAS


Alcohol Pinza Vendas elsticas
Algodn Tijera para uso exclusivo Venda de gasa
Agua oxigenada Jeringa descartable Esparadrapo
Tintura de yodo Agujas descartables Gasa estril
Jabn desinfectante Mascarillas descartables Curitas
Sal de andrews Guantes descartables Toallitas hmedas
Sal oral rehidratante Termmetro
Analgsicos Baja lenguas
Antispticos (Betadine) Manual de Primeros Auxilios
Antiinflamatorios Lista de telfonos de emergencia
Anticidos Aguja e hilo
Antidiarreicos
Tranquilizantes
Crema para quemaduras
Crema para picaduras
Crema para lesiones
Colirio monodosis

Recomendaciones:
Use medicinas solamente con indicacin mdica.
Antes de administrar un medicamento, asegrese que quien lo va a usar no sea
alrgico al mismo. Igualmente, considere eventuales contraindicaciones indicadas
en el folleto del producto.
Si algn miembro de la familia padece alguna enfermedad, el botiqun deber contar
con aquellos frmacos que hayan sido recetados por el mdico (insulina para
diabetes, inhaladores para asma, medicina para cirrosis, entre otros)
Los medicamentos deben mantener su envase original con el fin de tener a la mano
las indicaciones que servirn de ayuda ante las posibles dudas sobre su utilizacin,
as como fecha de vencimiento.
Evite su uso en mujeres embarazadas (primer trimestre).
Los medicamentos se pueden alterar por la humedad o por el calor. No ubique el
Botiqun en el bao o en la cocina.
Es importante hacer revisiones peridicas para su correcto mantenimiento y desechar
las medicinas caducadas.
Para evitar que se alteren los medicamentos, se debe procurar que los envases estn
bien cerrados y guardados en un lugar fresco, seco y oscuro.
En el caso de lquidos, se recomienda utilizar envases plsticos, pues el vidrio puede
romperse fcilmente.
Si algn miembro de su familia sufre de alergia o tiene reaccin alrgica a picaduras de
insectos, debe tener a mano una jeringa cargada con 1/2 cm3 de adrenalina para
inyeccin subcutnea inmediata.
Antes de utilizar el botiqun deber lavarse debidamente las manos.
Despus de utilizar el botiqun deber lavarse las manos y/o desinfectarse para evitar
todo tipo de contagios.
El botiqun no debe tener cerradura y se debe colocar fuera del alcance de los nios.
Es aconsejable que todo est ordenado y etiquetado.
Haga una lista del contenido y pguelo en la contratapa del botiqun.
Debe contar con una lista de los telfonos de emergencia.
Descripcin y dosificacin botiqun bsico de primeros
auxilios

Los insumos y cantidades detallados a continuacin debern ser considerados como


referente
Botiqun de primeros auxilios para el vehculo

Siempre es conveniente llevar en el auto un Botiqun de Primeros Auxilios con el cual


hacer frente a cualquier eventualidad. Nunca se sabe que puede ocurrir en un viaje.

En este caso, adems de los elementos ya indicados en el Botiqun Bsico de Primeros


Auxilios, se deberan aadir los siguientes equipos, los cuales son de utilidad en caso
suceda alguna emergencia en la ruta:

Linterna
Manta trmica
Lupa
Caja de fsforos o encendedor
Bolsas de plstico
Libreta de notas y lpiz
Botella de plstico
Pastillas contra el mareo
Preservativos

Tome en cuenta que los medicamentos generalmente no se pueden exponer a


temperaturas superiores a los 25 grados, por lo cual se recomienda no dejarlos de manera
permanente en el vehculo.
Descripcin y dosificacin Botiqun para el vehculo

Los insumos y cantidades detallados a continuacin debern ser considerados como


referente.
Botiqun de primeros auxilios personal

En este caso usted salga de viaje es recomendable llevar consigo un Botiqun Personal que
deber incluir los elementos ya indicados en el Botiqun Bsico de Primeros Auxilios pero en
cantidades inferiores.

Adems, se aconseja consultar al mdico previamente para evaluar necesidades de


vacunacin, y consejos prcticos de higiene de acuerdo con el lugar de destino.

En caso su destino sea una localidad ubicada en zona de altura deber incluir los
siguientes elementos:

ZONA DE ALTURA
Lentes de sol
Manta trmica
Impermeable
Bolsas plsticas
Botella de plstico
Pastilla contra el mal de altura
Agua para rehidratacin
Preservativos
Artculos de higiene femenina
Paales (en caso viaje con bebs)

En caso su destino sea una localidad en la selva deber incluir los siguientes
elementos:

LOCALIDAD DE LA SELVA
Medicamento antipaldico
Mosquitero
Repelente de insectos
Bloqueador solar y para labios
Vestimenta de manga larga
Gorrita para el sol
Impermeable
Lentes de sol
Desinfectante y filtro para agua
Bolsas plsticas
Botella de plstico
Agua para rehidratacin
Preservativos
Descripcin y dosificacin Botiqun personal

Los insumos y cantidades detallados a continuacin debern ser considerados como


referente.
TABLA COMPARATIVA REFERENCIAL DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Malm GL. Enfermera en desastre. Mxico DF: Harla SA de CV, 1989.
OPS. Planificacin para atender situaciones de emergencia. Cuaderno tcnico No. 37.
Washington DC: OMS, 1993.
OPS. Los desastres naturales y la proteccin de la salud. Publicacin Cientfica 575.
Washington DC: Oficina regional de la OMS, 2000. Mapa de Riesgos y Recursos. OPS/OMS,
1995.
Elementos sobre mitigacin de desastres. Revista Stop Disaster, 0. Suplemento No. 28 de
1996. New York.
PRUD UNDRO. Mitigacin de desastres. Programa de Entrenamiento para el Manejo de
Desastres. 1ra ed. 1991.
Eric K. Noji (ed.). Impacto de los desastres en la salud pblica. Bogot: OPS, 2000
Manual Cursos APHA, 2 edicin, Chile. 2006.
PHTLS. Soporte Vital bsico y Avanzado en el Trauma Pre hospitalario, Quinta Edicin.
Enfermera medico quirrgico,10 edicin, Espaa. 2005.
Manual de Enfermera en atencin de urgencias, Chile. 2006.
Oscar Alfaro Rodrguez, Primeros Auxilios, Costa Rica. 1998. Libro de fisiopatolgica
Entregado por el ramo de fisiopatologia de Profesor Leonardo M. en la
universidad, Chile 2010.
ANEXOS
Compilacin de legislacin boliviana sobre sistemas de
servicios de emergencia

I. MARCO DE DERECHOS

GARANTA GENRICA DE ACCESO A LA ATENCIN DE SALUD

Constitucin Poltica del Estado.


http://www.laconstituyente.org/files/Libros/nuevacpebolivia.pdf

Artculo 18.
I. Todas las personas tienen derecho a la salud.
El Estado garantiza la inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusin ni discriminacin
alguna.
El sistema nico de salud ser universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participati-vo,
con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y
corresponsabilidad y se desarrolla mediante polticas pblicas en todos los niveles de gobierno.

Artculo 35.
El Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas
orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los
servicios pblicos.
El sistema de salud es nico e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgena
originario campesinos.

Artculo 36.
I. El Estado garantizar el acceso al seguro universal de salud.
El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y lo regular mediante la ley.

Artculo 37. El Estado tiene la obligacin indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye
en una funcin suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizar la promocin de la salud y la prevencin
de las enfermedades.

Artculo 38.
I. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado, y no podrn ser privatizados ni
concesionados.
II. Los servicios de salud sern prestados de forma ininterrumpida.

Artculo 39.
I. El Estado garantizar el servicio de salud pblico y reconoce el servicio de salud privado; regular y
vigilar la atencin de calidad a travs de auditoras mdicas sostenibles que evalen el trabajo de su
personal, la infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley.
II. La ley sancionar las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la prctica mdica.

Artculo 40. El Estado garantizar la participacin de la poblacin organizada en la toma de decisiones, y en la


gestin de todo el sistema pblico de salud.

Artculo 41.
I. El Estado garantizar el acceso de la poblacin a los medicamentos.
El Estado priorizar los medicamentos genricos a travs del fomento de su produccin interna y, en su caso,
determinar su importacin.
El derecho a acceder a los medicamentos no podr ser restringido por los derechos de propiedad intelectual y
comercializacin, y contemplar estndares de calidad y primera generacin.

Artculo 42.
Es responsabilidad del Estado promover y garantizar el respeto, uso, investigacin y prctica de la medicina
tradicional, rescatando los conocimientos y prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas las
naciones y pueblos indgena originario campesinos.
La promocin de la medicina tradicional incorporar el registro de medicamentos naturales y de sus principios
activos, as como la proteccin de su conocimiento como propiedad intelectual, histrica,
cultural, y como patrimonio de las naciones y pueblos indgena originario campesinos.
III. La ley regular el ejercicio de la medicina tradicional y garantizar la calidad de su servicio.

Artculo 43. La ley regular las donaciones o trasplantes de clulas, tejidos u rganos bajo los principios de
humanidad, solidaridad, oportunidad, gratuidad y eficiencia.

Artculo 44.
I. Ninguna persona ser sometida a intervencin quirrgica, examen mdico o de laboratorio sin su
consentimiento o el de terceros legalmente autorizados, salvo peligro inminente de su vida.
II. Ninguna persona ser sometida a experimentos cientficos sin su consentimiento.

Artculo 45.
I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a la seguridad social con carcter gratuito.
La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad
de gestin, economa, oportunidad, interculturalidad y eficacia. Su direccin y administracin corresponde al
Estado, con control y participacin social.
El rgimen de seguridad social cubre atencin por enfermedad, epidemias y enfermedades catastrficas;
maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y
necesidades especiales; desempleo y prdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte;
vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales.
IV. El Estado garantiza el derecho a la jubilacin, con carcter universal, solidario y equitativo.
Las mujeres tienen derecho a la maternidad segura, con una visin y prctica intercultural; gozarn de
especial asistencia y proteccin del Estado durante el embarazo, parto y en los periodos prenatal y
posnatal.
VI. Los servicios de seguridad social pblica no podrn ser privatizados ni concesionados.

Decreto Ley No. 15.629 de 18 de julio de 1978. Cdigo de Salud de la Repblica de


Bolivia. http://www.ops.org.bo/ambiental/desastres/legislacion/ley15629.pdf

Artculo 2. La salud es un bien de inters pblico, corresponde al Estado velar por la salud del individuo, la familia y
la poblacin en su totalidad.

Artculo 4. Se establece el derecho a la salud de todo ser humano, que habite el territorio nacional sin distincin de
raza, credo poltico, religin y condicin econmica y social, derecho que es garantizado por el Estado.
OBLIGATORIEDAD DE LA ATENCIN DE EMERGENCIAS A NIVEL PBLICO Y PRIVADO

Decreto Ley No. 15.629 de 18 de julio de 1978. Cdigo de Salud de la Repblica


de Bolivia. http://www.ops.org.bo/ambiental/desastres/legislacion/ley15629.pdf

Artculo 138. Los establecimientos de salud a que se refiere el presente Captulo, estn obligados a atender casos
de emergencia sin consideraciones de ninguna naturaleza. Asimismo en los casos de emergencia resultado de
cats-trofe nacional estarn obligados a prestar atencin inmediata e integrarse al sistema de defensa civil.

Cdigo Penal de Bolivia:


http://www.oas.org/juridico/spanish/gapeca_sp_docs_bol1.pdf

Artculo 281. (Denegacin de auxilio). El que debiendo prestar asistencia, sin riesgo personal, a un menor de doce
aos o a una persona incapaz, desvalida o en desamparo o expuesta a peligro grave e inminente, omitiere prestar
el auxilio necesario o no demandare el concurso o socorro de la autoridad pblica o de otras personas, ser
sancionado con reclusin de un mes a un ao.

Ley No. 3131 de 8 de agosto de 2005. Regula regular el Ejercicio Profesional


Mdico en Bolivia.
http://www.ababolivia.org/archivos/soat/LeyEjercicioMdico.pdf

Artculo 12. (Deberes del Mdico). Son deberes del profesional mdico:

f) En caso de urgencia ningn mdico, centro de salud, hospital o clnica podr negar su atencin bsica.

OBLIGACIN DE INFORMAR SOBRE EL DERECHO A RECIBIR ATENCIN DE EMERGENCIAS EN LAS


INSTITUCIONES DE SALUD PBLICAS Y PRIVADAS

Decreto Supremo No. 28.562, publicada el 3 de enero de 2006. Reglamenta la


Ley No. 3131, del Ejercicio Profesional Mdico.
http://www.google.com/search?hl=en&rls=com.microsoft%3Aen-
us&q=calidad+hospitales+ley+Bolivia &aq=f&aqi=&oq=

Capitulo VI. Derechos y deberes, obligacin de difundir

Artculo 14. (Difusin). Es obligatoria la difusin de los derechos y deberes y de los pacientes y de los derechos y
deberes de los mdicos en todos los sectores del Sistema Nacional de Salud. Esta debe realizarse en todos los
establecimientos e Instituciones de salud, en forma pblica y visible, al alcance de los pacientes y pblico en general.

DERECHOS DEL PACIENTE: CONSENTIMIENTO INFORMADO, CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS, HISTORIA


CLNICA, PROTOCOLO DE ACTA DE INTERNACIN

Ley No. 3131 de 8 de agosto de 2005. Regula regular el Ejercicio Profesional


Mdico en Bolivia.
http://www.ababolivia.org/archivos/soat/LeyEjercicioMdico.pdf

Artculo 10. (Documentos Mdicos Oficiales). Bajo el resguardo y custodia del establecimiento de salud son de uso
exclusivo del mdico, siendo los siguientes:
Expediente mdico.
Historia clnica.
Consentimiento informado.
Informes de procedimientos auxiliares de diagnstico y tratamiento.
Certificado mdico.
Informes mdicos.
Certificado de mortinato.
Certificado de nacido vivo.
Certificado de defuncin.
Protocolo de autopsia.
Informe pericial.
Hoja anestsica.
Interconsultas.
Descripcin del procedimiento quirrgico.
Epicrisis.
Transferencias.
Informes mdico legales.
Recetas mdicas.

...
Artculo 12. (Deberes del Mdico). Son deberes del profesional mdico:
Cumplir con los principios ticos de la Declaracin de Ginebra, aprobados por la Asociacin Mdica Mundial.
Estar inscrito en el Colegio Mdico de Bolivia.
Colaborar a las autoridades del Sistema Nacional de Salud en caso de epidemias, desastres y emergencias.
Respetar el consentimiento expreso del paciente, cuando rechace el tratamiento u hospitalizacin que se le
hubiere indicado.
Guiarse por protocolos oficiales cumpliendo con normas tcnicas establecidas por el Ministerio del rea de
Salud.
En caso de urgencia ningn mdico, centro de salud, hospital o clnica podr negar su atencin bsica.
Brindar atencin cuando una persona se encuentre en peligro inminente de muerte an sin el consenti-
miento expreso.
Otorgar los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite, sin distincin alguna y sin ms limi-
taciones que las sealadas por Ley.
Informar al paciente, o responsables legales, con anterioridad a su intervencin, sobre los riesgos que pueda
implicar el acto mdico.
Cumplir con el llenado de los documentos mdicos oficiales sealados en la presente Ley.
Guardar el secreto mdico, aunque haya cesado la prestacin de sus servicios.
Capacitacin mdica continua, para ello debern someterse a los programas de capacitacin y actualizacin
peridica de conocimientos que definir el Estado boliviano en forma obligatoria.

Capitulo VI. Derechos y deberes del paciente

Artculo 13. (Derechos del Paciente). Todo paciente tiene derecho a:


Recibir atencin mdica humanizada y de calidad.
La dignidad como ser humano y el respeto a sus creencias y valores tnico culturales.
La confidencialidad.
Secreto mdico.
Recibir informacin adecuada y oportuna para tomar decisiones libre y voluntariamente.
Libre eleccin de su mdico, de acuerdo a disponibilidad institucional.
Reclamar y denunciar si considera que sus derechos humanos han sido vulnerados durante la atencin
Mdica.
Disponer de un horario y tiempo suficiente para una adecuada atencin.
Respeto a su intimidad.
Trato justo y equitativo sin desmedro de su condicin socioeconmica, tnico cultural, de gnero y
generacional.
Solicitar la opinin de otro mdico en cualquier momento.
Negarse a participar en investigaciones o enseanza de la medicina, salvo en situaciones que la Ley estable-
ce.
Apoyar a la prctica mdica como voluntarios en el tratamiento de enfermedades graves y ayudar a su
rehabilitacin.

Decreto Supremo No. 28.562, publicada el 3 de enero de 2006. Reglamenta la Ley


No. 3131, del Ejercicio Profesional Mdico.
http://www.google.com/search?hl=en&rls=com.microsoft%3Aen-
us&q=calidad+hospitales+ley+Bolivia &aq=f&aqi=&oq=

Captulo V. Documentos mdicos oficiales

Artculo 12. (Expediente mdico). El Expediente mdico, est constituido por el conjunto de la Historia clnica y los
documentos relacionados con el caso que surjan por fuera del proceso asistencial.
La Historia clnica es el conjunto de documentos escritos e iconogrficos generados durante cada proceso asistencial
de la persona atendida.
Para fines de atencin, conciliacin, arbitraje, proceso judicial u otros, el expediente clnico se organiza de la
siguiente manera:
Durante la Hospitalizacin:
Grficas de temperatura
Ordenes mdicas
Evolucin
Informes de Laboratorio
Informe Quirrgico
Informe de Anestesia
Informe de Anatoma Patolgica
Notas de enfermera
Hoja de Medicamentos
Historia y Examen Fsico
Epicrisis
Informe de Ingreso y Egreso.
Secuencia de formularios de la Historia Clnica despus del Egreso:
Informe de ingreso y egreso
Epicrisis
Historia y examen fsico
Evolucin
Ordenes Mdicas
Informes de Laboratorio
Informe de Anestesia
Informe Quirrgico
Informe de anatoma Patolgica
Grafica de temperatura
Medicamentos
Notas de Enfermera
Obtencin del Consentimiento Informado. Serie de Documentos Tcnicos Normativos.
Ministerio de Salud y Deportes. La Paz Bolivia, 2008.
http://www.sns.gov.bo/redes%20y%20calidad/OBTENCION%20%20DEL%20CONSEN
TIMIEN-TO%20INFORMADO.pdf

Captulo VI. Nivel de atencin

El consentimiento informado debe ser obtenido en los tres niveles de atencin, de acuerdo con el procedimiento de
diagnstico y/o tratamiento que sea aplicado. Por tanto abarca a los profesionales y tcnicos de salud que no estn
mencionados en la Ley No. 3.131, del Ejercicio Profesional Mdico.

Captulo VII. Definicin

El consentimiento informado es la potestad que tiene el/la paciente de aceptar la realizacin en su propia persona, de
procedimientos de diagnstico y/o tratamiento clnico, de laboratorio, por imgenes, instrumental o quirr-gico, toda
vez que hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos proce-dimientos, a
partir de informacin previa que debe brindar el respectivo personal de salud que los realizar, al propio paciente, o al
familiar o tutor responsable en casos de minoridad o incapacidad fsica, psquica o mental, debidamente comprobada.

...

Norma tcnica para el Manejo del Expediente Mdico. Serie de Documentos Tcnicos Nor-
mativos. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz Bolivia, 2008.
http://www.sns.gov.bo/redes%20y%20calidad/NORMA%20TECNICA%20PARA%20EL%20MA-
NEJO%20DEL%20EXPEDIENTE%20CLINICO.pdf

Artculo 1. Fundamentacin
El Expediente Clnico (EC) es el conjunto documental bsico y fundamental para el registro de las caractersticas del
proceso salud-enfermedad que se presenta en un determinado paciente, sirviendo adems como instrumento
testimonial que evala las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretacin y anlisis
tienen un uso y aplicacin polivalente, ya sea en lo puramente clnico-nosolgico, como en lo acadmico,
investigativo, epidemiolgico, estadstico, administrativo, tico y jurdico.
Artculo 2. Objetivo general
Establecer la norma y metodologa con fundamentos cientficos, tecnolgicos, administrativos, ticos y jurdicos, para
la elaboracin, integracin, ordenamiento, uso y archivo del EC, en aras al mejoramiento de la calidad en todo el
Sistema Nacional de Salud.

Artculo 3. Objetivos especficos


Establecer la elaboracin obligatoria del EC con sus respectivos componentes documentales, en todos los servicios
de salud.
Estandarizar el manejo habitual del EC.
Sistematizar la conservacin y archivo del EC.
Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a travs del manejo adecuado del EC.

Artculo 4. mbito de aplicacin


La presente Norma es de observacin y cumplimiento obligatorio en todo el Sistema Nacional de Salud.

II. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE ATENCIN

RECTORA DE LA AUTORIDAD SANITARIA

Constitucin Poltica del Estado.


http://www.laconstituyente.org/files/Libros/nuevacpebolivia.pdf

Artculo 9. Son fines y funciones esenciales del Estado, adems de los que establece la Constitucin y la ley:

5. Garantizar el acceso de las personas a la educacin, a la salud y al trabajo.

Artculo 298.

Son competencias exclusivas del nivel central del Estado:

17. Polticas del sistema de educacin y salud

Artculo 299.

Las siguientes competencias se ejercern de forma concurrente por el nivel central del Estado y las
entidades territoriales autnomas:
Preservar, conservar y contribuir a la proteccin del medio ambiente y fauna silvestre manteniendo el
equilibrio ecolgico y el control de la contaminacin ambiental.
Gestin del sistema de salud y educacin.)

Artculo 304.

Las autonomas indgena originario campesinas podrn ejercer las siguientes competencias concurrentes:
Organizacin, planificacin y ejecucin de polticas de salud en su jurisdiccin.
Organizacin, planificacin y ejecucin de planes, programas y proyectos de educacin, ciencia,
tecnologa e investigacin, en el marco de la legislacin del Estado.

Decreto Ley No. 15.629 de 18 de julio de 1978. Cdigo de Salud de la Repblica de


Bolivia. http://www.ops.org.bo/ambiental/desastres/legislacion/ley15629.pdf

Artculo 134. La Autoridad de Salud, en coordinacin con el organismo nacional competente dictar las normas
tcnicas y administrativas sobre la organizacin, instalacin, autorizacin, funcionamiento, planta fsica de
personal necesario mnimo, planta fsica y diseo de planes del edificio, ubicacin, instalaciones y otras especiales
conforme a la naturaleza y magnitud de los establecimientos que prestan servicios de salud, sean estos pblicos
o privados, incluyendo los consultorios privados.

Artculo 136. La Autoridad de Salud, en coordinacin con el organismo nacional competente dictar las normas
tcnicas y administrativas sobre la organizacin, instalacin, autorizacin, funcionamiento, planta fsica de
personal necesario mnimo, planta fsica y diseo de planes del edificio, ubicacin, instalaciones y otras especiales
conforme a la naturaleza y magnitud de los establecimientos que prestan servicios de salud, sean estos pblicos
o privados, incluyendo los consultorios privados.

Artculo 138. Los establecimientos de salud a que se refiere el presente Captulo, estn obligados a atender casos
de emergencia sin consideraciones de ninguna naturaleza. Asimismo en los casos de emergencia resultado de
cats-trofe nacional estarn obligados a prestar atencin inmediata e integrarse al sistema de defensa civil.
Ley No. 3.351 de 21 febrero de 2006 de Organizacin del Poder Ejecutivo.
Artculo 4. Los Ministros de Estado tendrn las siguientes atribuciones especficas

Ministro de Salud y Deportes
Formular, ejecutar y evaluar el cumplimiento de los programas de salud en el marco de las polticas
de desarrollo del pas.
Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud, conformado por los subsectores
de seguridad social a corto plazo, pblico y privado, con y sin fines de lucro y medicina tradicional.
Vigilar el cumplimiento y primaca de las normas relativas a la salud pblica.
Garantizar la salud de la poblacin a travs de su promocin, prevencin de las enfermedades,
curacin y rehabilitacin.
Ejercer la rectora, regulacin y conduccin sanitaria sobre todo el sistema de salud.
Formular, desarrollar, supervisar y evaluar la implementacin del modelo de gestin y atencin en salud.
Promover la medicina tradicional y su articulacin con la medicina occidental, en el marco de la
interculturalidad y adecuacin cultural de los servicios.
Formular polticas, estrategias y planes de nutricin y seguridad alimentara en el marco de la
soberana nacional.
Formular polticas, estrategias y planes de prevencin, rehabilitacin y reinsercin para personas con
discapacidad.
Formular polticas, estrategias y planes de prevencin, rehabilitacin y reinsercin para personas
con un consumo problemtico de substancias psicoactivas legales e ilegales,
Promover la organizacin de instancias nacionales, departamentales, municipales y comunitarias,
para el control social y revisin de polticas y estrategias de salud preventiva.
Armonizar la cooperacin internacional en el sector salud con las polticas, prioridades y normas
establecidas por el Gobierno Nacional.
Regular el funcionamiento de las entidades formadoras y capacitadoras del sector salud,
exceptuando las universidades pblicas, en coordinacin con el Ministerio de Educacin y Culturas.
Formular polticas y ejecutar programas que fomenten la cultura fsica, actividades deportivas,
formativas, competitivas, profesionales y de recreacin, promoviendo la salud fsica y mental.
Elaborar y ejecutar programas de infraestructura y equipamiento, para la prctica del deporte y el
desarrollo de la cultura fsica a nivel nacional.

Ley No. 031 de 22 de julio de 2010 de Autonomas y Descentralizacin Andrs Ibez.


http://www.derechoshumanosbolivia.org/archivos/biblioteca/ley_marco_de_autonomia_promulgada.
pdf
Artculo 80. (Alcance).
El presente Captulo desarrolla las competencias asignadas en los Artculos 298 al 304 de la Constitucin
Poltica del Estado que requieren de precisin en su alcance concreto en base a los tipos de competencias
establecidos en el Artculo 297 de la Constitucin Poltica del Estado.

Artculo 81. (Salud).


De acuerdo a la competencia del Numeral 17 del Pargrafo II del Artculo 298 y la competencia concurrente
del Numeral 2 del Pargrafo II del Artculo 299 de la Constitucin Poltica del Estado, el nivel central del Estado
tendr las siguientes competencias:
Elaborar la poltica nacional de salud y las normas nacionales que regulen el funcionamiento de todos los
sectores, mbitos y prcticas relacionados con la salud.
Alinear y armonizar el accionar de la cooperacin internacional a la poltica sectorial.
Representar y dirigir las relaciones internacionales del pas en materia de salud en el marco de la poltica
exterior.
Ejercer la rectora del Sistema nico de Salud en todo el territorio nacional, con las caractersticas que la
Constitucin Poltica del Estado establece, de acuerdo a la concepcin del vivir bien y el modelo de salud
familiar comunitario intercultural y con identidad de gnero.
Garantizar el funcionamiento del Sistema nico de Salud mediante la implementacin del Seguro
Universal de Salud en el punto de atencin de acuerdo a la Ley del Sistema nico de Salud.
Elaborar la normativa referida a la poltica de salud familiar comunitaria intercultural y salud sexual en
sus componentes de atencin y gestin participativa con control social en salud.
Elaborar la legislacin para la organizacin de las redes de servicios, el sistema nacional de
medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema nico de
Salud.
Promover y apoyar la implementacin de las instancias de gestin participativa y control social.
Desarrollar programas nacionales de prevencin de la enfermedad en territorios de alcance mayor a un
departamento y gestionar el financiamiento de programas epidemiolgicos nacionales y dirigir su
ejecucin a nivel departamental.
Definir, coordinar, supervisar y fiscalizar la implementacin de una poltica nacional de gestin y
capacitacin de los recursos humanos en el sector salud que incorpore la regulacin del ingreso,
permanencia y finalizacin de la relacin laboral en las instituciones pblicas y de la seguridad social.
Coordinar con las instituciones de educacin superior mediante el sistema de la Universidad Boliviana y
el Ministerio de Educacin, la formacin de los recursos humanos de pre y postgrado, en el marco de la
poltica sanitaria familiar comunitaria intercultural.
Regular el uso exclusivo de los ambientes de los establecimientos pblicos del sistema de salud, y de la
seguridad social para la formacin de los recursos humanos por la Universidad Pblica Boliviana, en el
marco del respeto prioritario del derecho de las personas.
Definir la poltica salarial, gestionar los recursos y financiar los salarios y beneficios del personal
dependiente del Sistema nico de Salud, conforme a reglamentos nacionales especficos, para
garantizar la estabilidad laboral.

II. De acuerdo a la competencia compartida del Numeral 3 del Pargrafo II del Artculo 304 de la Constitucin
Poltica del Estado se desarrollan las competencias de la siguiente manera:
Nivel central del Estado:
Establecer la norma bsica sobre la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de los pueblos
indgena originario campesinos, sobre prcticas, conocimientos y productos de la medicina
tradicional para el registro y proteccin, con validez internacional.
Garantizar la recuperacin de la medicina tradicional en el marco del Sistema nico de Salud.
Gobiernos indgena originario campesinos:
Resguardar y registrar la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de la comunidad sobre los
conocimientos y productos de la medicina tradicional, en sujecin a la legislacin bsica del nivel
central del Estado.
Desarrollar institutos para la investigacin y difusin del conocimiento y prctica de la medicina
tradicional y la gestin de los recursos biolgicos con estos fines.
Proporcionar informacin sobre la medicina tradicional desarrollada en su jurisdiccin, al Sistema
nico de Informacin en Salud y recibir la informacin que requieran en aplicacin del principio de
lealtad institucional.
Promover la elaboracin de la farmacopea boliviana de productos naturales y tradicionales.
Fomentar la recuperacin y uso de conocimientos ancestrales de la medicina tradicional,
promoviendo el ejercicio de esta actividad.
De acuerdo a la competencia concurrente del Numeral 2 del Pargrafo II del Artculo 299 de la Constitucin
Poltica del Estado se distribuyen las competencias de la siguiente manera:
Preservar, conservar y contribuir a la proteccin del medio ambiente y fauna silvestre manteniendo el
equilibrio ecolgico y el control de la contaminacin ambiental.
Gestin del sistema de salud y educacin.)
...
Gobiernos departamentales autnomos:
Formular y aprobar el Plan Departamental de Salud en concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial
Nacional.
Ejercer la rectora en salud en el departamento para el funcionamiento del Sistema nico de Salud, en el
marco de las polticas nacionales.
Proporcionar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del tercer nivel.
Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios bsicos, equipos, mobiliario,
medicamentos, insumos y dems suministros, as como supervisar y controlar su uso.
Coordinar con los municipios y universidades pblicas el uso exclusivo de los establecimientos del Sistema
de Salud pblico para la formacin adecuada de los recursos humanos, en el marco del respeto
prioritario del derecho a las personas.
Planificar la estructuracin de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinacin con las
entidades territoriales autnomas municipales e indgena originario campesinas en el marco de la
Poltica Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Establecer mecanismos de cooperacin y cofinanciamiento en, coordinacin con los gobiernos
municipales e indgena originario campesinos, para garantizar la provisin de todos los servicios de
salud en el departamento.
Acreditar los servicios de salud dentro del departamento de acuerdo a la norma del nivel central del
Estado.
Ejecutar los programas epidemiolgicos en coordinacin con el nivel central del Estado y municipal
del sector.
Elaborar y ejecutar programas y proyectos departamentales de promocin de salud y prevencin de
enfermedades en el marco de la poltica de salud.
Monitorear, supervisar y evaluar el desempeo de los directores, equipo de salud, personal mdico y
administrativo del departamento en coordinacin y concurrencia con el municipio.
Apoyar y promover la implementacin de las instancias departamentales de participacin y control
social en salud y de anlisis intersectorial.
Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el Sistema nico de Salud en
conformidad a la ley que lo regula.
Informar al ente rector nacional del sector salud y las otras entidades territoriales autnomas sobre todo
lo que requiera el Sistema nico de Informacin en salud y recibir la informacin que requieran.
Cofinanciar polticas, planes, programas y proyectos de salud en coordinacin con el nivel central del
Estado y las entidades territoriales autnomas en el departamento.
Ejercer control en el funcionamiento y atencin con calidad de todos los servicios pblicos, privados,
sin fines de lucro, seguridad social, y prcticas relacionadas con la salud con la aplicacin de normas
nacionales.
Ejercer control en coordinacin con los gobiernos autnomos municipales del expendio y uso de
productos farmacuticos, qumicos o fsicos relacionados con la salud.
Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario del personal y poblaciones de riesgo en los
establecimientos pblicos y de servicios, centros laborales, educativos, de diversin, de expendio de
alimentos y otros con atencin a grupos poblacionales, para garantizar la salud colectiva, en
coordinacin y concurrencia con los gobiernos municipales.
Vigilar y monitorear las imgenes, contenidos y mensajes que afecten la salud mental de nios,
adolescentes y pblico en general, emitidos por medios masivos de comunicacin, asimismo las
emisiones sonoras en general.
Gobiernos municipales autnomos:
Formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su incorporacin en el Plan de
Desarrollo Municipal.
Implementar el Sistema nico de Salud en su jurisdiccin, en el marco de sus competencias.
Administrar la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de primer y segundo
nivel de atencin organizados en la Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Crear la instancia mxima de gestin local de la salud incluyendo a las autoridades municipales,
representantes del sector de salud y las representaciones sociales del municipio.
Ejecutar el componente de atencin de salud haciendo nfasis en la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales.
Dotar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal
para el funcionamiento del Sistema nico de Salud.
Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdiccin: servicios bsicos,
equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y dems suministros, as como supervisar y controlar su
uso.
Ejecutar los programas nacionales de proteccin social en su jurisdiccin territorial.
Proporcionar informacin al Sistema nico de Informacin en Salud y recibir la informacin que
requieran, a travs de la instancia departamental en salud.
Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario en los establecimientos pblicos y de servicios,
centros laborales, educativos, de diversin, de expendio de alimentos y otros conatencin a grupos
poblacionales, para garantizar la salud colectiva en concordancia y concurrencia con la instancia
departamental de salud.
Gobiernos indgena originario campesinos autnomos:
Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdiccin, priorizando la promocin de la salud y la
prevencin de enfermedades y riesgos, en el marco de la Constitucin Poltica del Estado y la Poltica
Nacional de Salud.
Promover la gestin participativa de los pueblos indgena originario campesinos en el marco de la Salud
Familiar Comunitaria Intercultural.

GARANTAS DE CALIDAD EN EL MBITO DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS Y DE INTERNACIN:


SERVICIOS DE GUARDIA, INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO, RECURSOS HUMANOS, CUMPLIMIENTO DE AL
MENOS LOS REQUISITOS BSICOS DE LA ESPECIALIDAD MDICA Y DE LOS DISTINTOS GRADOS DE
COMPLEJIDAD

Decreto Supremo No. 28.562, publicada el 3 de enero de 2006. Reglamenta la


Ley No. 3131, del Ejercicio Profesional Mdico.
http://www.google.com/search?hl=en&rls=com.microsoft%3Aen-
us&q=calidad+hospitales+ley+Bolivia &aq=f&aqi=&oq=

Artculo 2. (Alcance). Todo el Sistema Nacional de Salud se regir por la normativa vigente elaborada y validada por el
Ministerio del rea de Salud.
La autorizacin legal para el funcionamiento de los establecimientos de todos los sectores del Sistema Nacional de
Salud, es una atribucin del Ministerio del rea de Salud, bajo responsabilidad de la mxima autoridad departamental
de salud en su jurisdiccin. Los Directores y propietarios de establecimientos de salud tienen un plazo de 180 das para
regularizar su situacin a partir de la publicacin del presente Decreto Supremo.
Los requisitos para el funcionamiento de los establecimientos de salud son reglamentados por la mxima autoridad
departamental de salud, en el marco de la norma nacional vigente.

Artculo 5. (Gestin de calidad).


La gestin de calidad de los servicios de salud es inexcusable para los mdicos en los establecimientos de todos los
sectores del Sistema Nacional de Salud.
En los establecimientos de tercer y segundo nivel, la gestin de calidad de los servicios de salud es implementada
por el Departamento de Enseanza e Investigacin, que en adelante se denomina Departamento de Gestin de
Calidad, Enseanza e Investigacin. De no existir esta instancia, el Director del establecimiento debe
implementarla en un plazo mximo de 180 das a partir de la publicacin del presente Decreto Supremo, sin que
implique erogacin de recursos econmicos adicionales para el TGN.
Este Departamento tiene bajo su responsabilidad los comits contemplados en el Reglamento General de
Hospitales vigente, adems de los Comits de Gestin de Calidad y Auditora Mdica, y de Enseanza e
Investigacin, implementados mediante ste Decreto Supremo.
La seleccin del Jefe del Departamento de Gestin de Calidad, Enseanza e Investigacin se realiza siguiendo la
normativa vigente.
La gestin de la calidad de los servicios de salud en los establecimientos de nivel I, es implementada por las
gerencias de red.
Los Jefes de Departamento de Gestin de la Calidad, Enseanza e Investigacin deben cumplir con nivel de
postgrado, Diplomado como mnimo en esta materia, otorgado por institucin reconocida por el Sistema
Universitario Boliviano o el Ministerio de Educacin. El cumplimiento de esta disposicin tiene un plazo de 2 aos
a partir de la publicacin del presente Decreto Supremo.
En el marco de la gestin de calidad, se establece la necesidad del profesional mdico de conocer el idioma
nativo del rea donde ejerza su profesin. Es responsabilidad del Ministerio del rea de salud gestionar la
incorporacin de idiomas nativos en el currculum acadmico de las Carreras de Medicina mediante los
mecanismos de integracin docente asistencial.
La capacitacin y actualizacin a cargo de las Instituciones se enmarca en la gestin de calidad y evaluacin del
desempeo y se incorpora en la programacin anual operativa.

Decreto Supremo No. 24.421 de 28 Noviembre 1996. Dispone la ampliacin y reforza-


miento de los servicios de emergencia de los Centros de Salud y Hospitales
dependientes tanto del Sistema Pblico, Descentralizado y Participativo de Salud,
como de la Seguridad Social a corto plazo.

No se localiz el texto de la norma.

Manual de Acreditacin de Hospitales de Establecimientos de Salud Primer Nivel de Aten-


cin. Serie de Documentos Tcnicos Normativos. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz
Bolivia, 2008.
http://www.sns.gov.bo/redes%20y%20calidad/MANUAL%20DE%20EVALUACION%20Y%2
0
ACREDITACION%20%20DE%20ESTABLECIMIENTOS%20DE%20SALUD%20PRIMER%
20 NIVEL%20DE%20ATENCION.pdf

La norma mencionada trata de la accesibilidad y continuacin de la atencin mdica. Establece que los estable-cimientos
tienen un proceso de admisin de pacientes y que los pacientes en situacin de emergencia tienen prio-ridad en su
evaluacin y tratamiento. Dispone procesos de referencia y seguimiento, de evaluacin de pacientes, de atencin a los
pacientes, de consulta externa, odontologa, enfermera, de atencin de pacientes de alto riesgo, de gestin de
medicamentos, medicina transfusiones, trata del derecho de los pacientes y su familia, entre otras cuestiones.

Acreditacin
Definicin
La Acreditacin es el resultado de un proceso de evaluacin continuo, dinmico, obligatorio y confi-dencial,
que en base a estndares establecidos evala estructura, procesos y resultados de la atencin a los
pacientes y de la gestin de los Establecimientos de salud, con el fin de promover la calidad en la oferta de
servicios en condiciones de confiabilidad. Al mismo tiempo, determina la situacin real del establecimiento,
proponiendo medidas de correccin y ajuste a toda situacin que as lo requiera, orientados al
mejoramiento progresivo y sostenido de la calidad para satisfacer de la mejor manera las necesidades y
expectativas de los usuarios internos y externos.
Objetivos
Objetivo general
Establecer un sistema de evaluacin y acreditacin que contribuya a la mejora continua y sostenida
de la calidad de atencin de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
Objetivos especficos
Establecer estndares mnimos obligatorios como instrumentos y parmetros de evaluacin y
acreditacin.
Establecer la autoevaluacin peridica y sistemtica que involucre a todo el personal del
establecimiento de salud.
Identificar necesidades para mejorar progresivamente la calidad de atencin e imagen institucional,
a travs del proceso de acreditacin.
Conformacin del sistema de acreditacin
El objetivo de la conformacin del Sistema de Acreditacin es desarrollar una estructura organizacional
que garantice la implementacin y sostenibilidad del nuevo sistema de acreditacin de establecimientos
de salud.
Estructura organizacional de acreditacin
Comisin nacional de acreditacin:
Conformada por representantes del Ministerio de Salud y Deportes, INASES, Sector Profesional de salud,
Organizacin Social en Salud del nivel Nacional.
La Comisin Nacional de Acreditacin estar presidida por el representante del Ministerio de Salud. El
funcionamiento de la Comisin ser regulado por su Reglamento Interno. Las atribuciones de esta Comisin
son:
Gestionar la aprobacin de polticas, estrategias y directrices en materia de acreditacin.
Gestionar la Aprobacin del Manual de acreditacin y Guas de Evaluacin y su actualizacin
peridica.
Emitir los dictmenes de acreditacin.
Otorgar la certificacin correspondiente, basada en los resultados de la evaluacin.
Facilitar la capacitacin de recursos humanos en materia de acreditacin.
Coordinar y regular con las instancias e instituciones certificadoras de calidad.
Crear mecanismos de incentivo a los Establecimientos de Salud acreditados.
Regular y controlar el sistema de acreditacin

SISTEMAS DE ATENCIN TELEFNICA Y CARACTERSTICAS: NMERO Y LENGUAJE ACCESIBLE


El nmero 118 es un servicio estatal gratuito de ambulancias conducidas por personal especializado del Servicio
Departamental de Salud (Sedes). El personal se encarga de trasladar a los pacientes al centro de salud y tiene equipo
para realizar atencin prehospitalaria.

Radio patrullas 110 es otros servicio de emergencias gratuito que se encargan de transportar a la persona a un centro
de salud.

No se localizaron las normas que los crea y regulan.

SERVICIO DE TRASLADO A OTRO HOSPITAL O AL PROPIO DOMICILIO: AMBULANCIAS TERRESTRES,


AREAS, ACUTICAS

Norma Nacional de Referencia y Retorno. Serie de Documentos Tcnicos


Normativos. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz Bolivia
http://www.sns.gov.bo/redes%20y%20calidad/NORMANACIONALDEREFERENCIAYRE
TORNO.pdf

Se refiere al transporte de pacientes en el sistema de Referencia y Retorno.

Protocolizacin y documentacin: historia clnica de emergencia mdica pre hospitalaria, ficha de despacho de
radio operadores, recetas, grabacin de llamados

No se localizaron normas ms all de lo establecido por la Ley No. 3,131, del


Ejercicio Profesional Mdico y su Decreto reglamentario.
ASPECTOS DE FINANCIAMIENTO RELACIONADOS A LA ATENCIN DE EMERGENCIA: ACCESIBILIDAD Y
ASEQUIBILIDAD DE LOS SERVICIOS EN GENERAL Y DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA EN
PARTICULAR. REEMBOLSO DE GASTOS
No se localizaron normas que traten el tema.