ASUHAN KEPERAWATAN

PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai
harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi,
pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih
efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien
dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau
yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif
daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan
oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi
dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi
ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda
dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang
mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat
lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat
mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan
yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang
anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal
perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan
hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung

dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan
sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh
lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang
merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah
dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan
 yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai
pada luka bakar tertentu.

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

1. Gas

2. Cairan

3. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening.
Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
 dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas
sirkulasi.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang
terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial Kering tidak

superfisial Jilatan ada Bertambah Nyeri
api, sinar gelembung. merah.
(tingkat I) ultra
violet Oedem
(terbakar minimal
oleh atau tidak
matahari).
 ada.

Pucat bila
ditekan
dengan
ujung jari,
berisi
kembali bila
tekanan
dilepas.

Lebih dalam dari Kontak Blister besar

ketebalan partial dengan dan lembab Berbintik- Sangat
bahan air yang bintik nyeri
(tingkat II) atau ukurannya yang
bahan bertambah kurang
Superfisial padat. besar. jelas,
Dalam putih,
Jilatan api Pucat bial coklat,
kepada ditekan pink,
pakaian. dengan daerah
ujung jari, merah
Jilatan bila tekanan coklat.
langsung dilepas
kimiawi. berisi
kembali.
Sinar ultra
violet.

Ketebalan sepenuhnya Kontak Kering Putih, Tidak

dengan disertai kulit kering, sakit,
(tingkat III) bahan cair mengelupas. hitam, sedikit
atau coklat tua. sakit.
padat. Pembuluh
darah seperti Hitam. Rambut
Nyala api. arang mudah
terlihat Merah. lepas bila
Kimia. dibawah dicabut.
kulit yang
Kontak
 dengan mengelupas.
arus
listrik. Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.

Tidak pucat
bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

3. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.

3. Anatomi lokasi luka bakar.

4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.

6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association membagi dalam :

1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

1. Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa
atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.

2. Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.

2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

1. Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau
kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.

2. Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.

3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

1. Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa
atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..

2. Tingkat III 10% atau lebih.

3. Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..

4. Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.

5. Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

6. Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan
tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah
kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah critical:
1. Tingkat II : 30% atau lebih.

2. Tingkat III : 10% atau lebih.

 3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas.

2. Sedang moderate:

a) Tingkat II : 15 30%

b) Tingkat III : 1 10%

3. Ringan minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

 Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan
parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih
besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat
berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada
beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan
fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari
yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon
keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap

luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan
dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila
panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera meningkat dengan
cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan kembali normal dalam
beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata-rata
atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka
terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan
pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang
progresif pada tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang
berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama
pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang

disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk
kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana
kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan
yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah. Kulit
umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan.
Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan
pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman

homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai
kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon
tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting
untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme
kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini
merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi
ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis
yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat
vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar
kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas
kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam jumlah
besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada semua
jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini
pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar.
Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi
(chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus
pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan
ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.
 3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis

pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal
pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-
kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi
bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh untuk
aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap stress
segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau
menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau
menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan

kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif,
peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan
metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan persediaan
glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran
darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal) serta penurunan
pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna
bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ
vital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila
respon simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon
tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan
sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam 18/24 jam pertama)

Perubahan

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran
cairan Vaskuler ke Hemokonsentras Interstitial ke Hemodilusi.
ekstraseluler. insterstitial. i oedem pada vaskuler.
lokasi luka
bakar.

Aliran darah
Fungsi renal. renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.
berkurang aliran darah
karena renal karena
desakan desakan darah
darah turun meningkat.
dan CO
berkurang.

Na+
Kadar direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natrium oleh ginjal, melalui diuresis
. tapi (normal kembali
kehilangan setelah 1
Na+ melalui minggu).
eksudat dan
tertahan
dalam cairan
oedem.

K+ dilepas
Kadar sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel- dalam sel, K+
sel darah terbuang melalui
merah, K+ diuresis (mulai
berkurang 4-5 hari setelah
ekskresi luka bakar).
karena fungsi
renal
berkurang.
 Kehilangan
Kadar protein. protein ke Hipoproteinemi Kehilangan Hipoproteinemia.
dalam a. protein waktu
jaringan berlangsung
akibat terus
kenaikan katabolisme.
permeabilitas.

Katabolisme
Keseimbangan jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. kehilangan nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
protein dalam kehilangan
jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan
dari masukan.

Metabolisme
Keseimbnagan anaerob Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi bicarbonas
jarinagn melalui diuresis,
berkurang hipermetabolism
peningkatan e disertai
asam dari peningkatan
produk akhir, produk akhir
fungsi renal metabolisme.
berkurang
(menyebabka
n retensi
produk akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Terjadi karena
Respon stres. Terjadi Aliran darah sifat cidera Stres karena
karena renal berkurang. berlangsung luka.
 lama dan
trauma, terancam
peningkatan psikologi
produksi pribadi.
cortison.

Terjadi
Eritrosit karena panas, Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi
pecah termal. pada hari-hari .
menjadi pertama.
fragil.

Rangsangan
Lambung. Curling ulcer central di Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada hipotalamus dan paralise usus. jumlah cortison.
gaster), peingkatan
perdarahan jumlah cortison.
lambung,
nyeri.

Peningkatan zat
Jantung. MDF Disfungsi MDF (miokard CO menurun.
meningkat 2x jantung. depresant factor)
lipat, sampai 26 unit,
merupakan bertanggung
glikoprotein jawab terhadap
yang toxic syok spetic.
yang
dihasilkan
oleh kulit
yang terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

2. Anak/orang tua > 15%

 2. Luka bakar grade III.

3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

1. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1. Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

2. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin

iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.

2. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3. Resusitasi cairan Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

<>
 1 3 tahun : BB x 75 cc

3 5 tahun : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Monitor urine dan CVP.

5. Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

6. Obat obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang <>

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
 o Analgetik : kuat (morfin, petidine)

o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area

yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
5. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9. Keamanan:
 Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot

tetanik sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan diagnostik:

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
 2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.

3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada

luka bakar masif.

8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan

Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas

kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan
kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.

3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan

edema.

4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas

(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan
pneumoni.

5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada
kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.

7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

peningkatan rata-rata metabolisme.

9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.

10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan

penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi

asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
 8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis

situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera

Resiko bersihan nafas tetap gangguan/menelan; inhalasi
jalan nafas tidak efektif. perhatikan pengaliran air
efektif liur, ketidakmampuan
berhubungan Kriteria Hasil : menelan, serak, batuk
 mengi.
dengan obstruksi Bunyi nafas
trakheobronkhial; vesikuler, RR Awasi frekuensi, irama,
oedema mukosa; dalam batas kedalaman pernafasan ; Takipnea, penggunaan
kompressi jalan normal, bebas perhatikan adanya otot bantu, sianosis
nafas . dispnoe/cyanosis. pucat/sianosis dan dan perubahan
sputum mengandung sputum menunjukkan
karbon atau merah muda. terjadi distress
pernafasan/edema
paru dan kebutuhan
intervensi medik.
Auskultasi paru,
perhatikan stridor,
mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas, Obstruksi jalan
batuk rejan. nafas/distres
pernafasan dapat
terjadi sangat cepat
atau lambat contoh
Perhatikan adanya pucat sampai 48 jam setelah
atau warna buah ceri terbakar.
merah pada kulit yang
cidera

Tinggikan kepala tempat Dugaan adanya

tidur. Hindari hipoksemia atau
penggunaan bantal di karbon monoksida.
bawah kepala, sesuai
indikasi Meningkatkan
ekspansi paru
optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
Dorong batuk/latihan menghambat
nafas dalam dan pernafasan,
perubahan posisi sering. menyebabkan
nekrosis pada
Hisapan (bila perlu) pada kartilago telinga yang
perawatan ekstrem, terbakar dan
pertahankan teknik steril. meningkatkan
konstriktur leher.

Meningkatkan
ekspansi paru,
 memobilisasi dan
drainase sekret.
Tingkatkan istirahat
suara tetapi kaji Membantu
kemampuan untuk bicara mempertahankan
dan/atau menelan sekret jalan nafas bersih,
oral secara periodik. tetapi harus dilakukan
kewaspadaan karena
edema mukosa dan
inflamasi. Teknik
Selidiki perubahan steril menurunkan
perilaku/mental contoh risiko infeksi.
gelisah, agitasi, kacau
mental. Peningkatan
sekret/penurunan
kemampuan untuk
menelan
Awasi 24 jam menunjukkan
keseimbngan cairan, peningkatan edema
perhatikan trakeal dan dapat
variasi/perubahan. mengindikasikan
kebutuhan untuk
intubasi.

Meskipun sering
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
Lakukan program menunjukkan
kolaborasi meliputi : terjadinya/memburuk
nya hipoksia.
Berikan pelembab O2
melalui cara yang tepat, Perpindahan cairan
contoh masker wajah atau kelebihan
penggantian cairan
Awasi/gambaran seri meningkatkan risiko
GDA edema paru. Catatan :
Cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.

O2 memperbaiki
 hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
Kaji ulang seri rontgen menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan
viskositas sputum.

Berikan/bantu fisioterapi Data dasar penting

dada/spirometri intensif. untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50,
PaCO2 lebih besar
dari 50 dan penurunan
Siapkan/bantu intubasi pH menunjukkan
atau trakeostomi sesuai inhalasi asap dan
indikasi. terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema
paru tak dapat terjadi
selama 2 3 hari
setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
 bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan

Resiko tinggi mendemostrasika Perhatikan kapiler dan pedoman untuk
kekurangan n status cairan kekuatan nadi perifer. penggantian cairan
volume cairan dan biokimia dan mengkaji respon
berhubungan membaik. kardiovaskuler.
dengan
Kehilangan Kriteria evaluasi: Awasi pengeluaran urine
cairan melalui tak ada dan berat jenisnya.
rute abnormal. manifestasi Observasi warna urine Penggantian cairan
Peningkatan dehidrasi, dan hemates sesuai dititrasi untuk
kebutuhan : status resolusi oedema, indikasi. meyakinkan rata-2
hypermetabolik, elektrolit serum pengeluaran urine 30-
ketidak cukupan dalam batas 50 cc/jam pada orang
pemasukan. normal, haluaran dewasa. Urine
Kehilangan urine di atas 30 berwarna merah pada
perdarahan. ml/jam. kerusakan otot masif
Perkirakan drainase luka karena adanyadarah
dan kehilangan yang dan keluarnya
tampak mioglobin.

Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
proses inflamasi dan
Timbang berat badan kehilangan cairan
setiap hari melalui evaporasi
mempengaruhi
volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari Penggantian cairan
sesuai indikasi tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya

Selidiki perubahan Memperkirakan

mental luasnya
oedema/perpindahan
cairan yang
 mempengaruhi
volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Observasi distensi Penyimpangan pada

abdomen,hematomesis,fe tingkat kesadaran
ces hitam. dapat
mengindikasikan
Hemates drainase NG ketidak adequatnya
dan feces secara volume
periodik. sirkulasi/penurunan
perfusi serebral
Lakukan program
kolaborasi meliputi : Stres (Curling) ulcus
terjadi pada setengah
Pasang / pertahankan dari semua pasien
kateter urine yang luka bakar
berat(dapat terjadi
pada awal minggu
pertama).
Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV.

Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, Observasi ketat fungsi
albumin. ginjal dan mencegah
stasis atau refleks
urine.

Awasi hasil pemeriksaan Memungkinkan infus

laboratorium ( Hb, cairan cepat.
elektrolit, natrium ).
Resusitasi cairan
menggantikan
kehilangan
Berikan obat sesuai cairan/elektrolit dan
idikasi : membantu mencegah
komplikasi.
Diuretika
contohnya Mengidentifikasi
Manitol kehilangan
(Osmitrol) darah/kerusakan SDM
dan kebutuhan
 penggantian cairan
dan elektrolit.

Kalium
Meningkatkan
pengeluaran urine dan
membersihkan
Antasida tubulus dari debris
/mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut
karena kehilangan
urine dalam jumlah
Pantau: besar

Tanda-tanda vital Menurunkan

setiap jam selama keasaman gastrik
periode darurat, sedangkan inhibitor
setiap 2 jam histamin menurunkan
selama periode produksi asam
akut, dan setiap 4 hidroklorida untuk
jam selama menurunkan produksi
periode asam hidroklorida
rehabilitasi. untuk menurunkan
Warna urine. iritasi gaster.

Masukan dan Mengidentifikasi

haluaran setiap penyimpangan
jam selama indikasi kemajuan
periode darurat, atau penyimpangan
setiap 4 jam dari hasil yang
selama periode diharapkan. Periode
akut, setiap 8 jam darurat (awal 48 jam
selama periode pasca luka bakar)
rehabilitasi. adalah periode kritis
yang ditandai oleh
Hasil-hasil JDL hipovolemia yang
dan laporan mencetuskan individu
elektrolit. pada perfusi ginjal
dan jarinagn tak
Berat badan adekuat.
setiap hari.
 CVP (tekanan
vena sentral)
setiap jam bial
diperlukan.

Status umum
setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan
dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang

ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G),
lebih disukai melalui
kulit yang telah terluka Inspeksi adekuat dari
bakar. Bila pasien luka bakar.
menaglami luka bakar
luas dan menunjukkan
gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu
dokter dengan
pemasangan kateter vena Penggantian cairan
sentral untuk cepat penting untuk
pemantauan CVP. mencegah gagal
ginjal. Kehilangan
Beritahu dokter bila: cairan bermakna
haluaran urine <> terjadi melalui
jarinagn yang terbakar
dengan luka bakar
luas. Pengukuran
Konsultasi doketr bila tekanan vena sentral
manifestasi kelebihan memberikan data
cairan terjadi. tentang status volume
cairan intravaskular.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses ter Temuan-temuan ini
hitam. Laporkan temuan- mennadakan
temuan positif. hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
Berikan antasida yag cairan dari ruang
diresepkan atau intravaskular ke ruang
antagonis reseptor interstitial
histamin seperti menimbukan
simetidin hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan
dari kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus
(Curlings).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
 Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi
Resiko kerusakan mendemonstrasik kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran gas an oksigenasi serum. penyimpangan dari
berhubungan adekuat. hasil yang
dengan cedera diharapkan. Inhalasi
inhalasi asap atau Kriteroia asap dapat merusak
sindrom evaluasi: RR 12- alveoli,
kompartemen 24 x/mnt, warna mempengaruhi
torakal sekunder kulit normal, Beriakan suplemen pertukaran gas pada
terhadap luka GDA dalam oksigen pada tingkat membran kapiler
bakar renatng normal, yang ditentukan. Pasang alveoli.
sirkumfisial dari bunyi nafas atau bantu dengan selang
dada atau leher. bersih, tak ada endotrakeal dan Suplemen oksigen
kesulitan temaptkan pasien pada meningkatkan jumlah
bernafas. ventilator mekanis sesuai oksigen yang tersedia
pesanan bila terjadi untuk jaringan.
insufisiensi pernafasan Ventilasi mekanik
(dibuktikan dnegna diperlukan untuk
hipoksia, hiperkapnia, pernafasan dukungan
rales, takipnea dan sampai pasie dapat
perubahan sensorium). dilakukan secara
mandiri.
Anjurkan pernafasan
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam
selama tirah baring.
Pernafasan dalam
Pertahankan posisi semi mengembangkan
fowler, bila hipotensi tak alveoli, menurunkan
ada. resiko atelektasis.

Untuk luka bakar sekitar Memudahkan

torakal, beritahu dokter ventilasi dengan
bila terjadi dispnea menurunkan tekanan
disertai dengan takipnea. abdomen terhadap
Siapkan pasien untuk diafragma.
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.

Luka bakar sekitar

torakal dapat
membatasi ekspansi
 adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:

infeksi infeksi.
berhubungan Penampilan luka Mengidentifikasi
dengan Kriteria evaluasi: bakar (area luka indikasi-indikasi
Pertahanan tak ada demam, bakar, sisi donor kemajuan atau
primer tidak pembentukan dan status balutan penyimapngan dari
adekuat; jaringan di atas sisi tandur hasil yang
kerusakan granulasi baik. bial tandur kulit diharapkan.
perlinduingan dilakukan) setiap
kulit; jaringan 8 jam.
traumatik. Suhu setiap 4
Pertahanan jam.
sekunder tidak
adekuat; Jumlah makanan
penurunan Hb, yang dikonsumsi
penekanan setiap kali
respons inflamasi makan.

Bersihkan area luka

bakar setiap hari dan Pembersihan dan
lepaskan jarinagn pelepasan jaringan
nekrotik (debridemen) nekrotik
sesuai pesanan. Berikan meningkatkan
mandi kolam sesuai pembentukan
pesanan, granulasi.
implementasikan
perawatan yang
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat
ditutup dengan balutan
vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari

luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan
pada area luka bakar
Antimikroba topikal
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik
melindungi pasien
dengan ujung jari.
Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila
demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada
ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi
tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
dari infeksi. Kulit
yang gundul menjadi
media yang baik
untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi.
Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab
sehingga terapi
antibiotika yang tepat
dapat diresepkan.
Karena balutan siis
tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi
ini memberiakn media
kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril
dan tindakan
perawatan
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal
dan kebebasan
bergerak mencetuskan
pasien pada
kebosanan.
Melindungi terhadap
 seperti ensure atau tetanus.
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial Ahli diet adalah
pasien tak dapat makan spesialis nutrisi yang
per oral. dapat mengevaluasi
paling baik status
nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka
dan memenuhi
kebutuhan energi.

Pasien dapat Berikan anlgesik Analgesik narkotik

Nyeri mendemonstrasik narkotik yang diresepkan diperlukan utnuk
berhubungan an hilang dari prn dan sedikitnya 30 memblok jaras nyeri
dengan ketidaknyamanan menit sebelum prosedur dengan nyeri berat.
Kerusakan . perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; keefektifannya. Anjurkan buruk pada pasien
pembentukan Kriteria evaluasi: analgesik IV bila luka dengan luka bakar
edema. menyangkal bakar luas. luas yang disebabkan
Manipulasi nyeri, oleh perpindahan
jaringan cidera melaporkan interstitial berkenaan
contoh perasaan dnegan peningkatan
debridemen luka. nyaman, ekspresi Pertahankan pintu kamar permeabilitas kapiler.
wajah dan postur tertutup, tingkatkan suhu
tubuh rileks. ruangan dan berikan Panas dan air hilang
selimut ekstra untuk melalui jaringan luka
memberikan kehangatan. bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini
membantu
Berikan ayunan di atas menghemat
temapt tidur bila kehilangan panas.
diperlukan.
Menururnkan neyri
dengan
 mempertahankan
berat badan jauh dari
linen temapat tidur
terhadap luka dan
Bantu dengan menuurnkan
pengubahan posisi setiap pemajanan ujung
2 jam bila diperlukan. saraf pada aliran
Dapatkan bantuan udara.
tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya Menghilangkan
bila pasien tak dapat tekanan pada tonjolan
membantu membalikkan tulang dependen.
badan sendiri. Dukungan adekuat
pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

Resiko tinggi menunjukkan mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
kerusakan perfusi sirkulasi tetap atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, adekuat. pantau status penyimpangan dari
perubahan/disfun neurovaskular dari hasil yang
gsi neurovaskuler Kriteria evaluasi: ekstermitas setaip 2 jam. diharapkan.
perifer warna kulit
berhubungan normal, Pertahankan ekstermitas
dengan menyangkal bengkak ditinggikan.
Penurunan/interu kebas dan Meningkatkan aliran
psi aliran darah kesemutan, nadi balik vena dan
arterial/vena, perifer dapat menurunkan
contoh luka bakar diraba. Beritahu dokter dengan pembengkakan.
seputar segera bila terjadi nadi
ekstremitas berkurang, pengisian
dengan edema. kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Temuan-temuan ini
Siapkan untuk menandakan
pembedahan eskarotomi keruskana sirkualsi
sesuai pesanan. distal. Dokter dapat
mengkaji tekanan
jaringan untuk
emnentukan
kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
 Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau
fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan

integritas kulit regenerasi kedalaman luka, informasi dasar
b/d kerusakan jaringan perhatikan jaringan tentang kebutuhan
permukaan kulit nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan
sekunder Kriteria hasil: sekitar luka. kemungkinan
destruksi lapisan Mencapai petunjuk tentang
kulit. penyembuhan sirkulasi pada aera
tepat waktu pada graft.
area luka bakar. Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
menurunkan resiko
Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan
luka sesuai indikasi. kulit.

Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine
peptida yang melekat
Tinggikan area graft bila pada permukaan luka
mungkin/tepat. sampai lepasnya atau
Pertahankan posisi yang mengelupas secara
diinginkan dan spontan kulit
imobilisasi area bila repitelisasi.
diindikasikan.
Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
Pertahankan balutan pemisahan graft.
diatas area graft baru Gerakan jaringan
dan/atau sisi donor dibawah graft dapat
sesuai indikasi. mengubah posisi yang
mempengaruhi
 penyembuhan
optimal.
Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan Area mungkin
minyaki dengan krim, ditutupi oleh bahan
beberapa waktu dalam dengan permukaan
sehari, setelah balutan tembus pandang tak
dilepas dan reaktif.
penyembuhan selesai.

Lakukan program
kolaborasi : Kulit graft baru dan
sisi donor yang
- Siapkan / bantu sembuh memerlukan
prosedur bedah/balutan perawatan khusus
biologis. untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil

dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.