You are on page 1of 887

Salud reproductiva.

qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 1

Manual
de Salud Reproductiva
en la Adolescencia
Aspectos bsicos y clnicos
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 2

ESTE MANUAL EST BASADO EN EL ESFUERZO REALIZADO


EN LA REUNIN DEL GRUPO DE TRABAJO SOBRE
SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CONTRACEPCIN
REALIZADA EN SAN SEBASTIN EN FEBRERO DE 1999.
PATROCINADA POR LOS LABORATORIOS WYETH - LEDERLE

EDICIN PATROCINADA POR LABORATORIOS


WYETH - LEDERLE PARA SU DISTRIBUCIN
GRATUITA A PROFESIONALES DE LA MEDICINA
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 3

MANUAL
DE SALUD REPRODUCTIVA
EN LA ADOLESCENCIA
Aspectos bsicos y clnicos

GRUPO DE TRABAJO SOBRE SALUD REPRODUCTIVA


EN LA ADOLESCENCIA
SOCIEDAD ESPAOLA DE CONTRACEPCIN

COORDINADORES:
CARLOS BUIL RADA
IAKI LETE LASA
ROSA ROS RAHOLA
JOS LUIS DE PABLO LOZANO
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 4

1. Edicin, enero 2001

Sociedad Espaola de Contracepcin


Wyeth-Lederle

Diseo ilustracin cubierta: Nacho Ferrando (Arquitecto)

ISBN: 84-931912-0-5

D.L.: Z-28-2001

Fotocomposicin e impresin:
INO Reproducciones, S.A.
Ctra. Castelln, km 3,800 - 50013 Zaragoza

Printed in Spain Impreso en Espaa

Prohibida su reproduccin total o parcial sin permiso del editor.


Prohibida su venta.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 5

A Carlos Buil,
como persona, compaero, amigo y profesional
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 6
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 7

No hagas hoy lo que puedas dejar de hacer,


tambin maana.
Fernando Pessoa

No dejes para maana, lo que puedas hacer


hoy.
Refranero

Esta vez dedicado a todos aquellos que sean


capaces de comprender y poner en prctica la
sutil diferencia.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 8

RECONOCIMIENTOS

Mi agradecimiento personal a todos aquellos que han hecho ver la luz a este
libro.
El de todos nosotros a quienes hicieron posible el proyecto y nos ayudaron en
la tremolina reunin del grupo de trabajo, que inici el Manual.
Imprescindible es reconocer el esfuerzo de las PERSONAS de Laboratorios
Wyeth - Lederle en todas las fases del proceso.
Finalmente, mi gratitud y amistad hacia Marta Provencio, Blanca Gonzlez,
Carmen Casado, Marta Ferrando y Jos Ramn Martnez.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 9

AUTORES

LVAREZ GONZLEZ, JOS DOMINGO


Hospital Marqus de Valdecilla. Santander
ARAGN MARTNEZ, JUAN
C.O.F. Delegacin territorial de Sanidad. Junta Castilla y Len. Burgos
BARRANCO CASTILLO, ENRIQUETA
Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada
BERNABEU PREZ, SERGIO
Instituto Bernabeu. Alicante
BLANCO PREZ, SUSANA
Hospital Cristal Pior. Orense
BUIL RADA, CARLOS
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
CALAF ALSINA, JOAQUIM
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona
CHICA MAESTRE, JUAN DIEGO
Orientador Educativo. Instituto Albe Longa. Granada
COLL I CAPDEVILA, CARMEN
Instituto Cataln de la Salud. Barcelona
CORNELL I CANALS, JOSEP
Unidad de Atencin a Adolescentes y Jvenes. Instituto Cataln de la Salud.
Gerona
COZZETTI SUELDO, EVA
Centro de Salud Mental, Badalona. Barcelona
DE LVAREZ SOTOMAYOR, MYRIAN
Hospital Insular Lanzarote. Canarias
DE PABLO LOZANO, JOS LUIS
Hospital Txagorritxu. Vitoria
DE LOS REYES PEA, SILVIA
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
DEZ FEBRER, EDUARDO
Hospital Universitario La Fe. Valencia
DOVAL CONDE, JOS LUIS
Hospital Cristal Pior. Orense
DUEAS DEZ, JOS LUIS
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

9
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 10

ESCRIBANO TRTOLA, JUAN JOS


Hospital Severo Ochoa. Madrid
ESPINOS GMEZ, JUAN JOS
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona
GARCA CERVERA, JOAQUIM
Centro de Planificacin Familiar Masamagrell. Valencia
GARCA LPEZ, ANA J.
Psicloga. Zaragoza
GARCA VERA, EMILIO
Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada
GONZLEZ NAVARRO, JOS VICENTE
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
HAYA PALAZUELOS, JAVIER
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
IGLESIAS CORTIT, LUIS
Instituto Cataln de Fertilidad. Barcelona
LERTXUNDI BARAANO, ROBERTO
Clnica Euskalduna. Vizcaya
LETE LASA, IAKI
Hospital Santiago Apstol. Vitoria
LEWINTAL BLAUSTEIN, CECILIA
Coordinadora de Grupos BALINT de Medicina Familiar y Comunitaria.
Barcelona
LOBO LAFUENTE, IGNACIO
Centro de Atencin a la Mujer. Navarra
LPEZ ARREGUI, EDUARDO
Clnica Euskalduna. Vizcaya
LLOPIS PREZ, AZUCENA
Centro de Planificacin Familiar. Mrida
MARTNEZ ARVALO, CARMEN
Centro de Orientacin Familiar. Madrid
MARTNEZ SALMEAN, JAVIER
Hospital Severo Ochoa. Madrid
MARTNEZ SAN ANDRS, FRANCISCA
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona
MATEU SANCHS, SAGRARIO
Unidad de Salud Materno Infantil. Madrid
MORANDI GARDE, TERESA
Unidad Docente de Medicina Familiar de Costa del Ponent y Terrasa. Barcelona
NEYRO BILBAO, JOS LUIS
Hospital de Cruces. Bilbao

10
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 11

ORDS SANTO TOMS, JUAN


Hospital Maternal de la Paz. Madrid
PARERA JUNYEN, NURIA
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona
PARRILLA PARICIO, JUAN JOS
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
PREZ CAMPOS, EZEQUIEL F.
Hospital General de Requena. Valencia
PERPI CANO, JORGE
Centro de Planificacin Familiar Aldaia. Valencia
PONS TUBIO, ANTONIO
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
RAMREZ HIDALGO, NGELS
COPF La Sagrera Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria. Barcelona
RAMREZ POLO, ISABEL M
Ambulatorio Hermanos Lahul. San Fernando. Cdiz
ROS RAHOLA, ROSA
Centro Joven de Anticoncepcin y Sexualidad. Barcelona
SNCHEZ BORREGO, RAFAEL
Clnica Diatros. Barcelona
SNCHEZ QUESADA, M JOS
Colegio Virgen de las Nieves. Granada
SERRANO FUSTER, ISABEL
Federacin de Planificacin Familiar de Espaa. Madrid
SOLER, FRANOISE
Presidente ACODIPLAN. Barcelona
SURS GRANELL, JOAN CARLES
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona
VIDAL PAN, XOS A.
Hospital Juan Canalejo. La Corua

11
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 12
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 13

NDICE

Saluda
Isabel Serrano Fuster ................................................................................... 17

Prlogo
Sagrario Mateu Sanchs .............................................................................. 21

Presentacin
Iaki Lete Lasa ............................................................................................. 25

Captulo 1
La adolescencia: consideraciones biolgicas, psicolgicas y sociales
Aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales en la etapa adolescente
Psicosexualidad en la adolescencia. Identidad sexual
Adolescencia: riesgos, dificultades y prevencin
Los adolescentes en Espaa
R. Ros Rahola, T. Morandi Garde, E. Cozzetti Sueldo,
C. Lewintal Blaustein, J. Cornell i Canals, JC. Surs Granell .................... 27

Captulo 2
Fisiologa de la adolescencia
Regulacin hormonal del desarrollo puberal
J. Calaf Alsina .............................................................................................. 85

Captulo 3
Manifestaciones clnicas de la pubertad en el varn y la mujer
Desarrollo puberal en la mujer
Exmen clnico en la adolescente mujer
Desarrollo puberal en el varn
Examen clnico en el adolescente varn
N. Parera Junyet, M. de lvarez Sotomayor, J. Calaf Alsina,
R. Ros Rahola, J. Cornell i Canals ............................................................. 101

Captulo 4
La entrevista al adolescente
M. de lvarez Sotomayor ............................................................................ 149

13
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 14

Captulo 5
Alteraciones cronolgicas de la pubertad. Pubertad precoz
JV. Gonzlez Navarro, JL. Dueas Dez, E. Lpez Arregui,
J. Ords Santo Toms, R. Snchez Borrego ................................................ 171

Captulo 6
Alteraciones cronolgicas de la pubertad. Pubertad tarda
JV. Gonzlez Navarro, JL. Dueas Dez, E. Lpez Arregui,
J. Ords Santo Toms, R. Snchez Borrego ................................................ 193

Captulo 7
Alteraciones menstruales por exceso
JL. Dueas Dez, E. Lpez Arregui, JV. Gonzlez Navarro,
J. Ords Santo Toms, R. Snchez Borrego ................................................ 217

Captulo 8
Alteraciones menstruales por defecto
R. Snchez Borrego, JL. Dueas Dez, JV. Gonzlez Navarro,
E. Lpez Arregui, J. Ords Santo Toms ..................................................... 231

Captulo 9
Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia
C. Buil Rada, A. Garca Lpez, A. Pons Tubo ........................................... 267

Captulo 10
Estados hiperandrognicos
JJ. Espins Gmez ........................................................................................ 281

Captulo 11
Patologa orgnica del ovario
Tumores benignos de ovario en la adolescencia
Tumores malignos de ovario en la adolescencia
J. Martnez Salmen, JJ. Escribano Trtola ................................................. 359

Captulo 12
Patologa mamaria infantojuvenil
Desarrollo y fisiologa de la glndula mamaria
Alteraciones congnitas de la mama en la adolescente
Alteraciones del desarrollo de la glndula mamaria en la adolescencia
Patologa mamaria tumoral de la adolescente
J. Aragn Martnez ....................................................................................... 395

14
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 15

Captulo 13
Alteraciones vulvo-vaginales
JL. Doval Conde, S. Blanco Prez ................................................................ 465

Captulo 14
Dolor plvico
JL. Neyro Bilbao, I. Lobo Lafuente ............................................................... 491

Captulo 15
Enfermedades de transmisin sexual y adolescencia:
generalidades y prevencin
J. Garca Cervera, EF. Prez Campos, J. Perpi Cano ............................... 539

Captulo 16
Enfermedades de transmisin sexual y adolescencia:
entidades nosolgicas
J. Perpi Cano, J. Garca Cervera, EF. Prez Campos ............................... 581

Captulo 17
Salud y relaciones afectivas y sexuales adolescentes
E. Barranco Castillo ..................................................................................... 623

Captulo 18
Ritos de iniciacin
JD. lvarez Gonzlez ................................................................................... 657

Captulo 19
El entorno familiar y la sexualidad adolescente
F. Soler, E. Barranco Castillo, E. Garca Vera ............................................. 669

Captulo 20
La educacin afectiva y sexual en los centros educativos
E. Barranco Castillo, JD. Chica Maestre, M J. Snchez Quesada, F. Soler .. 691

Captulo 21
Anticoncepcin en la adolescencia. La consulta joven
A. Llopis Prez ............................................................................................. 705

Captulo 22
Anticoncepcin en la adolescencia. Mtodos de barrera, naturales y DIU
C. Coll i Capdevilla, I. M Ramrez Polo, F. Martnez San Andrs,
A. Ramrez Hidalgo, S. Bernabeu Prez, E. Dez Febrer ............................ 729

15
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 16

Captulo 23
Anticoncepcin hormonal en la adolescencia
L. Iglesias Cortit ........................................................................................... 771

Captulo 24
Anticoncepcin en situaciones especiales
A. Ramrez Hidalgo, F. Martnez San Andrs, S. Bernabeu Prez,
E. Dez Febrer ............................................................................................... 795

Captulo 25
Anticoncepcin postcoital
A. Ramrez Hidalgo, F. Martnez San Andrs, S. Bernabeu Prez,
E. Dez Febrer ............................................................................................... 803

Captulo 26
Embarazo en la adolescencia
I. Lete Lasa, JL. de Pablo Lozano, C. Martnez Arvalo,
JJ. Parrilla Paricio ........................................................................................ 817

Captulo 27
Aspectos legales en la adolescencia
J. Haya Palazuelos, S. de los Reyes Pea, R. Lertxundi Baraano ............ 837

Captulo 28
Donacin de gametos
R. Lertxundi Baraano, S. de los Reyes Pea, J. Haya Palazuelos ............ 851

Captulo 29
Abusos y agresiones sexuales
S. de los Reyes Pea, R. Lertxundi Baraano, J. Haya Palazuelos ............ 865

16
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 17

SALUDA

UN BUEN TRABAJO
De vez en cuando hay que luchar por lo que uno cree,
es bueno para el espritu

Cuando Carlos Buil me pidi que escribiera un breve texto para el nuevo
Manual de la SEC, sinceramente pens que no mereca ese honor ya que mi
contribucin clnica en el terreno de la atencin a jvenes es ms que modesta.
Rpidamente entend que la peticin se me haca por formar parte de un
pequeo grupo de profesionales de la ginecologa que desde hace bastantes aos
hemos puesto esfuerzo y entusiasmo no slo por acercarnos a las peculiaridades
del ser joven y sus implicaciones en la esfera sexual y reproductiva sino por
tratar de transmitir nuestro inters a los dems.

El mero entusiasmo en atender a la poblacin juvenil pudiera ser anecdtico


de no ser porque es adems una gran responsabilidad para cualquier profesional
de la salud que, entre otras cosas, est obligado a procurar las mximas cotas
posibles de bienestar y a tratar de prevenir riesgos evitables.

Tres elementos resumen esa responsabilidad: durante el perodo


comprendido entre los 15 y 24 aos, siguiendo un lmite establecido por la OMS
para definir la juventud, confluyen tal cmulo de novedades biolgicas,
psicoafectivas, sexuales y sociales que su adecuada atencin constituye un reto
para el conjunto de la sociedad adulta en general y para los que ejercemos
profesiones humanitarias en particular; los consejos sanitarios, los hbitos de
vida y los cuidados de salud que los jvenes adquieren en esta etapa tan decisiva
tendrn una gran repercusin en los procesos de salud/enfermedad de esos
futuros pacientes y, por ltimo, lo que los jvenes reciben de los profesores
sanitarios a los que van a plantearles dudas o problemas acerca de sus cambios
corporales o de los nuevos e ntimos descubrimientos de su ser sexual ser
decisivo para su acercamiento posterior al sistema sanitario, del que siempre
esperan, y sobre todo la primera vez, que responda a sus expectativas.

Y hay ms: trabajar con jvenes y hacerlo lo mejor posible puede ser, con sus
disgustos e incomprensiones, un acicate para nuestro trabajo cotidiano ya que
pocas intervenciones sanitarias son tan completas y pueden llegar a ser tan
eficaces a un plazo de tiempo tan largo como stas.

17
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 18

Siguiendo esta crnica sentimental y dado que no es posible hablar en tan


breve espacio sobre la situacin de la salud sexual y reproductiva de los jvenes
en nuestro medio, opto por hacer un breve repaso histrico y por compartir
algunas reflexiones sobre mi propia experiencia personal en este campo.

La historia de la atencin en anticoncepcin y sexualidad a los jvenes tiene


ya una cierta antigedad desde la mitad de la dcada de los 80, cuando algunos
profesionales comprometidos recibamos las demandas que ellos empezaban a
plantearnos en nuestras consultas de PF, hasta la actualidad, cuando un nutrido
grupo de excelentes profesionales han hecho posible este Manual especialmente
pensado para ellos.

Fue en 1984 cuando comenc a trabajar con jvenes de una manera


planificada en un centro municipal de salud de Madrid y cuando tuve
oportunidad de aprender, especialmente a travs de un compaero psiclogo, la
insuficiencia y vulnerabilidad de nuestra formacin acadmica. De entonces data
nuestra colaboracin en algunas de las primeras publicaciones sobre
experiencias de atencin anticonceptiva a adolescentes y tambin mi
convencimiento de que escuchar con respeto a los jvenes es indispensable para
hacer til nuestra intervencin.

Nuestro trabajo no slo se basaba en el escaso conocimiento cientfico que


entonces tenamos respecto a la fisiologa de la pubertad y sobre los
comportamientos y actitudes ante la anticoncepcin y la sexualidad de los
jvenes, tambin se basaba en la creencia de que la mayora de los problemas y
riesgos para la salud a los que los jvenes se enfrentan tienen que ver con el
hecho de ser jvenes y que lo que necesitan para evitar mayores problemas es
que asumamos que en su empeo natural en explorar lo desconocido se
encontrarn con situaciones que ellos mismos deben enfrentar.

Queramos evitar que entre todos terminramos por hablar de la


problemtica juvenil y de sus connotaciones en la esfera sexual y reproductiva,
negndoles as el apoyo social necesario. En pocas palabras: nos guiaba la
responsabilidad de tratar de evitar que los tabs sexuales, la falta de informacin
o un embarazo a destiempo aadieran dificultades al proceso de transformacin
vital, ya de por si difcil, que supone la adolescencia y la juventud.

Otra segunda etapa en este proceso de acercamiento a la atencin a jvenes


surgi a comienzos de la dcada de los 90 a travs del programa Joven de la
Federacin de Planificacin Familiar De Espaa (FPFE). Como experiencia
piloto, era un paso ms, tras conocer las deficiencia del sistema educativo y
sanitario y la experiencia de otros pases, para adems de atender sus
necesidades sanitarias en anticoncepcin y sexualidad no cubiertas, demostrar
sobre todo dos cosas: una, que cuando a los jvenes se les atiende bien, en un

18
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 19

ambiente adecuado y por unos profesionales sensibilizados, acuden sin


problemas a los centros, y dos, que para hacer una poltica eficaz frente al
embarazo adolescente es imprescindible ofrecerles una adecuada educacin
sexual y garantizar que los mtodos anticonceptivos, y por tanto los centros de
orientacin sexual, les sean
accesibles.
De esas experiencias de ms de quince aos surge el convencimiento de que
las conductas sexuales de los jvenes influyen ms en la conservacin o prdida
de su estado natural de salud que sus propias caractersticas biolgicas y que,
por ello, es fundamental conocer los factores que, ya sea a nivel personal o social,
influyen en esas conductas sexuales. Entre esos factores se encuentran:
El adelanto de la edad de la menarquia.
La disminucin de la edad de inicio de relaciones sexuales coitales.
Factores sociales como nivel socio-econmico, escasa educacin sexual,
mensajes confusos de permisividad/prohibicin, presin de medios de
comunicacin o de fuentes informales de informacin, etc.
Factores asociados a la propia estructura y formas de relacin de pareja tales
como su surgimiento imprevisto, su poca estabilidad o su carcter espordico.
Factores relacionados con las caractersticas propias del ser adolescente: baja
percepcin de las situaciones de riesgo y pensamientos mgicos sobre la
propia resistencia a ellos.
Factores asociados el entorno de iguales: presin de grupo y transmisin
errnea de informacin.
Factores derivados de los propios conocimientos y habilidades personales
como la influencia de los mitos, la falta de habilidades de comunicacin, la
baja autoestima, la ambivalencia hacia el deseo de maternidad, etc.
Factores derivados de la dificultad de acceso a los servicios preventivos para
jvenes.
Si a esta preocupacin por conocer las conductas, habilidades y
preocupaciones de los jvenes, aadimos otros conocimientos cientficos como
son, por poner un ejemplo, los relacionados con el crecimiento fsico, la
revolucin hormonal, el ciclo menstrual, o los trastornos genitales orgnicos,
estaremos en condiciones de pensar que estamos haciendo un buen trabajo.
Y un buen trabajo es este Manual de la SEC, sin duda el esfuerzo ms
completo de recopilacin, desde un punto de vista mdico, de los aspectos
ginecolgicos, endocrinolgicos, reproductivos y anticonceptivos de los jvenes.

19
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 20

La premisa de la gente que trabajamos en la FPFE siempre ha sido alegrarnos


con las cosas buenas que hacen los dems sobre todo si como en este caso los
hacen amigos/as y compaeros/as, con gran experiencia en el campo de la
ginecologa y de la medicina reproductiva, que con el paso del tiempo han tenido
oportunidad de ver que en medicina, sobre todo si se trata de jvenes, lo
biolgico, lo psicolgico y lo social van siempre unidos.
Felicitaros por este buen trabajo es para m una obligacin, pero tambin es
una suerte poder compartir con los autores y con los lectores de este magnfico
manual, el compromiso de que nuestra prctica cotidiana se debe basar siempre
en principios ticos elementales como son: formacin suficiente, respeto hacia
las creencias, deseos y necesidades de los dems y una adecuada dosis de buena
voluntad.

Isabel Serrano Fuster


Federacin de Planificacin Familiar de Espaa

20
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 21

PRLOGO

Resulta difcil determinar el invento tecnolgico o descubrimiento cientfico


ms importante del siglo: el automvil, la turbina, la mquina de coser, la nevera,
los alimentos enlatados, el impermeable, el imperdible, la bombilla elctrica, por
supuesto el televisor y el microprocesador y muchos ms.
Si de medicina o frmacos hablamos, por supuesto la Penicilina.
Si nos remontamos mas atrs: la rueda, el arado, la plvora, la brjula, el remo
y por supuesto los alimentos cmo las legumbres sin los cuales la humanidad no
habra vencido las hambrunas, plagas y pestes de la sombra y tenebrosa Edad
Media.
Segn un informe reciente titulado Predicciones de salud para el 2010 los
principales factores que impulsarn la evolucin de la medicina en la primera
dcada del siglo XXI son: el aumento progresivo de la educacin sanitaria, la
exigencia de los pacientes hacia sus mdicos y hacia los laboratorios
farmacuticos, especialmente, de informacin, los conocimientos acerca del
genoma humano y el desarrollo de aplicaciones mdicas en Internet.
Pues bien, pocos descubrimientos han influido tanto en la historia de la
humanidad ni han transformado tanto los valores humanos como el
descubrimiento de los anticonceptivos eficaces que han separado la funcin
reproductora de la especie, de la comunicacin, mediante la sexualidad, entre
hombres y mujeres.
Que esto era una antigua aspiracin humana nos lo indican referencias
histricas como la del Gnesis (38, 8-10) que nos cuenta como Onn practic el
coiptus interruptus para no fecundar a su cuada y las numerosas referencias
histricas de prcticas anticonceptivas con mas o menos eficacia en todas las
pocas y en todos los pueblos.
Que sigue siendo una necesidad futura nos lo indica el hecho de que una de
las consecuencias esperadas por los cientficos tras los descubrimientos
derivados del Proyecto Genoma Humano ser el alargamiento de la vida, y el
aumento de la calidad de la misma, por lo que las necesidades de descendencia,
no es previsible que aumenten demasiado en los prximos aos.
En la dcada de los 60 se introduce la pldora anticonceptiva y con ella un
paso decisivo para que la mujer sea independiente afectiva y socialmente.
Pero tanto la pldora como otros anticonceptivos estn al alcance de

21
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 22

cualquiera?, los conoce todo el mundo?, conocen sus efectos secundarios?

Quiero resaltar el caracter futurista de este manual que presentamos, est


dedicado a uno de los descubrimientos mas trascendentales de la humanidad y
responde a lo que como hemos dicho antes ser una de las caractersticas de la
sanidad de los prximos aos: el derecho a la informacin de la poblacin y por
lo tanto a la necesidad de los profesionales de formarse para poder satisfacer ese
derecho.

Recoge de una manera exhaustiva cuantos aspectos conciernen a la salud


Reproductiva de una etapa de la vida de suma importancia, la adolescencia y
juventud, etapa en la que es trascendente la sexualidad que despierta y en la que
los aspectos endocrinolgicos merecen un tratamiento especial tal y como en
esta obra se hace.

El embarazo en la adolescencia es otro problema de suma importancia hoy,


fundamentalmente por dos caractersticas, casi siempre es no deseado y se
produce en un momento vital de inmadurez fsica y psquica para afrontarlo,
tambin este aspecto es tratado en este libro con seriedad y rigor.

De las encuestas realizadas sobre comportamientos y hbitos sexuales de los


adolescentes espaoles destacamos que efectivamente nuestros jvenes tienen
relaciones sexuales y a temprana edad, que ellos se sienten mas informados que
la generaciones anteriores, que aceptan mejor la formacin horizontal (amigos y
pandilla) que la vertical (padres y profesores) y que claramente no tienen sentido
del peligro por lo que el riesgo de un embarazo o una enfermedad de transmisin
sexual es contemplada por ellos como una posibilidad remota que nunca le va
a suceder a uno mismo.

Dos caminos nos acercan a la solucin de estos problemas, la educacin


sexual integrada en la materia escolar que estudian y una atencin sanitaria que
acerque y facilite a los adolescentes la anticoncepcin con todos los requisitos
de calidad e informacin que, la sociedad hoy y como hemos visto en el futuro
prximo, demanda.

Todo esto se trata tambin aqu. Este tipo de manuales son esenciales, el
equipo de profesionales que lo ha elaborado, incluyendo a los de la Industria
Farmacetica que lo impulsa, son un grupo de compaeros y amigos con los que
he compartido los primeros pasos de la anticoncepcin en nuestro pas, la lucha
previa a la normalizacin de la prestacin sanitaria, la legislacin primera
tmidamente despenalizadora en un principio, los primeros centros de atencin
en Planificacin Familiar, la universalizacin de la atencin en Salud
Reproductiva y ahora por fin un texto especfico para los profesionales que
atienden a la salud de nuestros adolescentes.

22
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 23

Dos fines cumple esta obra, uno de prevencin de aspectos tan importantes
como son el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisin sexual.
Otro de promocin de la salud: aumentar la calidad de vida de los jvenes a
travs de los conocimientos que hace llegar a los profesionales para que
puedan ayudar a los adolescentes a combinar placer y afectividad mediante la
seguridad y eficacia de una anticoncepcin basada en los conocimientos
cientficos que recoge esta obra acerca de todos los aspectos de la Salud
Reproductiva.
Es un honor para m como responsable de la Salud Materno Infantil en sus
aspectos de prevencin de enfermedades y de promocin de la salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo prologarla, mi trabajo de tantos aos dentro
de la Subdireccin General de Epidemiologa, Promocin y Educacin para la
Salud, de la Direccin General de Salud Pblica se ve compensado al comprobar
que unos serios profesionales recogen el reto de profundizar en uno de los
aspectos sanitarios mas importantes en todos los pases: la salud de los
adolescentes.
Gracias a todos por este esfuerzo.

Sagrario Mateu Sanchs


Unidad de Salud Materno Infantil

23
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 24
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 25

PRESENTACIN
Con este segundo Manual, elaborado con la colaboracin de Wyeth-Lederle, la
Sociedad Espaola de Contracepcin pretende profundizar en el terreno de la salud
reproductiva de las personas jvenes. En un momento en el que, prcticamente, la
mitad de los embarazos que ocurren en mujeres menores de 20 aos finalizan en una
IVE, la Educacin Sexual sigue siendo un reto pendiente y la estructura sanitaria
adolece de recursos para dar respuesta a sus necesidades, nos pareci interesante
abordar, desde un punto de vista pluridisciplinar, el complejo mundo de los afectos,
los cambios fsicos y psquicos y las necesidades reales de nuestros adolescentes.
Para conseguir este objetivo la SEC ha contado con la inestimable colaboracin
de los autores del Manual, quienes en las pginas del mismo, vierten, tanto, sus
conocimientos, como, su especial sabidura; esa sabidura que otorga el
conocimiento profundo, la sensibilidad y el quehacer diario. A todos los posibles
lectores de este libro les puedo garantizar que no se sentirn decepcionados tras
su consulta y, adems, que en sus pginas encontrarn respuesta a muchos de los
problemas que la prctica clnica les pueda suscitar.
Como Sociedad cientfica empeada en promover, divulgar e investigar los
mtodos anticonceptivos, nos gustara que aquellos mdicos, matronas, estudiantes
de medicina, que tengan la oportunidad de caminar por las pginas del Manual,
perciban la verdadera filosofa que subyace tras los prrafos cargados de ciencia y
reflexionen, al igual que lo hicimos nosotros, sobre la importancia que tiene
asegurar, a los sectores ms jvenes de la poblacin, la cobertura de sus necesidades
sexuales y anticonceptivas. Si realmente pensamos que los adolescentes de hoy son
los adultos de maana, ser necesario un esfuerzo conjunto para que su futuro no
quede empeado, o limitado, por un deficiente desarrollo de una de sus facetas: el rea
de la sexualidad.
Por ltimo, me parece necesario agradecer a todos cuantos han hecho posible
este Manual su trabajo y colaboracin: a las Martas y Blanca de Wyeth-
Lederle, a todos los autores del Manual, a Jos Luis De Pablo por su excelente
papel como anfitrin en la reunin de San Sebastin, pero especialmente a Carlos
Buil, quien en una situacin personal delicada, no ha tenido reparos en dedicar
todo su esfuerzo y empeo para conseguir que el Manual viese la luz. Esta vez, y
ahora me tomo la libertad de convertirme en portavoz del Grupo de Trabajo, todo
nuestro trabajo te lo dedicamos a ti Carlos, y la mejor recompensa la obtendrs
cuando veas cmo este libro se convierte en referencia obligada para todos
aquellos que quieran investigar el campo de la Salud reproductiva en la
adolescencia.
Vitoria a 23 de Noviembre de 1999

25
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 27

CAPTULO 1

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES
BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES
La pubertad te va cambiando el cuerpo, la adolescencia, el alma.
Y t sobrecogido te preguntas quin fuiste, quin eres,
y en quin te vas a convertir
Antonio Gala

ROSA ROS RAHOLA


TERESA MORANDI GARDE
EVA COZZETTI SUELDO

CECILIA LEWINTAL BLAUSTEIN


JOSEP CORNELL I CANALS
JOAN-CARLES SURS GRANELL

El profesional de la salud que aspire a atender Salud integral


correctamente a los adolescentes deber conocer,
comprender y asumir el concepto de salud El concepto de salud
integral del adolescente. Es importante esta integral del adolescente
consciente toma de posicin ante una situacin abarca la interaccin entre lo
biolgico, psicolgico y
comnmente observada, en la que se asevera que
social
el ser humano es una unidad bio-psico-social, pero
que en la prctica suele reducirse a la
concentracin de esfuerzos de los programas de
salud en el rea biolgica. El objetivo de los
programas debe ser el desarrollo integral de
adolescentes y jvenes para que puedan desplegar
todas sus capacidades fsicas, psicolgicas,
afectivas e intelectuales, as como reducir las
situaciones de riesgo psicosocial a las que se
exponen de manera especial quienes viven en

27
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 28

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

situaciones menos favorables.

ASPECTOS BIOLGICOS,
PSICOLGICOS Y SOCIALES

INTRODUCCIN

El desarrollo humano se entiende como una


sucesin evolutiva de momentos por donde el
individuo va transitando, inmerso en un proceso
histrico dinmico y a menudo contradictorio.
Todo desarrollo humano se realiza en la
interdependencia de dos procesos, uno de
maduracin y otro de mutacin o cambio. El primero
lleva al segundo y el paso entre ambos corresponde
Adolescencia a lo que comnmente se denomina crisis. stas,
Etapa de transicin entre la tambin denominadas estadios o etapas, son a la vez
pubertad y el estadio adulto liberadoras y generadoras de conflicto y angustia.
Una de estas etapas es la adolescencia. Se
caracteriza fundamentalmente por ser un perodo
de transicin entre la pubertad y el estadio adulto
Caractersticas propias del desarrollo. El trmino transicin remite a la
idea de dinamismo y pasaje que no debe estar en
contradiccin con la delimitacin de
caractersticas propias y definitorias.
Adolescencia viene de la palabra latina
adolescere, que nos remite al verbo adolecer y
que en lengua castellana tiene dos significados:
tener cierta imperfeccin o defecto y crecer.
La adolescencia se contempla ya en los tratados
ms antiguos. Siempre se ha considerado una
poca de los individuos a medio camino entre la
infancia y la edad adulta, por ello muchas tribus y
pueblos establecieron claramente una serie de
Notables cambios ritos de iniciacin para marcar y favorecer el paso
entre una y otra.
En nuestra cultura debemos considerarla
simplemente como una fase de notables cambios

28
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 29

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

en cuanto al cuerpo, a los sentimientos y


sensaciones o como una etapa original y capital de
la metamorfosis de nio a adulto.

Pero tambin es cierto que en los tiempos


actuales asistimos a cambios acelerados de muchas
Influencia sociocultural
de las tradiciones, que en el mundo occidental han
sido una ayuda para esta transicin. El progreso
tecnolgico, las comunicaciones, las
multinacionales de la moda, la msica y la imagen,
los cambios de valores provocados por el contacto
con otras culturas debidos a la migracin, el
turismo y los medios de comunicacin, son
algunos de los factores que influyen en los hbitos,
costumbres y formas de vida de la adolescencia y
juventud.

Estos hechos, junto a las dificultades de los


jvenes para incorporarse al mercado de trabajo
determinan que, socialmente la edad adolescente y
juvenil se prolongue hasta los 25 aos, y se
difuminen en gran manera las peculiaridades de
esta etapa, tendiendo a una homogeneizacin de
sus hbitos, costumbres y formas de vida.

As, la adolescencia puede variar en las


diferentes sociedades y pocas, igual que varia el
reconocimiento de la identidad adulta que se le da
al individuo. El tiempo de la adolescencia est
relacionado con el tiempo de expectativa de vida
de los sujetos de un comunidad y vara en funcin
de los niveles de vida, econmicos, posibilidades 1/6 de la poblacin mundial
educativas, necesidades de mano de obra o falta de son adolescentes, que
empleo, etc. necesitan ser atendidos de
manera especfica
El Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas,
en su informe sobre el estado de la poblacin
mundial de 1998, destaca que la poblacin de
jvenes entre 15 y 24 aos es de 1.050 millones de
personas, la mayor que se haya registrado jams, y
que en muchos pases se est ampliando.
Igualmente apunta las necesidades especiales de
estos jvenes en materia de atencin a la salud y
educacin, destacando la muy importante esfera

29
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 30

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

de la salud sexual y reproductiva, tanto para


plasmar su potencial indivual como para efectuar
la mxima contribucin posible al desarrollo,
haciendo hincapi en las mujeres jvenes.
Segn los ltimos datos poblacionales, del
Instituto Nacional de Estadstica (1996), en nuestro
pas estn censadas 39.669.394 personas. En
cuanto a la poblacin proyectada por grupos de
edad para el ao 1998, las personas comprendidas
entre los 10 y los 24 aos, representan un 20,8%
de la poblacin total, de los cuales 4.226.700 son
varones y 4.038.200 son mujeres.

PROCESO DE LA ADOLESCENCIA- ETAPAS


EVOLUTIVAS

La adolescencia ha de ser entendida, pues,


como un proceso universal de cambio, de
Renuncia a la identidad desprendimiento que se teir con connotaciones
de nio/a. Duelo externas, peculiares de cada cultura, que la
favorecern o dificultarn segn las circunstancias.
El /la adolescente se encuentra en la bsqueda
de su identidad adulta, y en su recorrido se ve
obligado a renunciar a su identidad de nio/a. Ello
le exigir una labor lenta, a menudo dolorosa, de
Papel esencial de la duelo y de adaptacin a las nuevas sensaciones
sexualidad
y sentimientos que afectaran al cuerpo, la mente y
a las relaciones de objeto e identificatorias.
En este recorrido la sexualidad tiene un papel
esencial. El ser humano nace sexuado
biolgicamente, pero su sexualidad se ir
construyendo a lo largo de toda la vida y se
mostrar de diferentes maneras en cada edad o
momento de su evolucin. La sexualidad y su
expresin tendrn mucho que ver con la
universalidad de la persona, y no solamente con el
compromiso genital. Hay pocas dudas de que la
Necesidad de
reconocimiento por parte vivencia y expresin de la sexualidad es una de las
de los adultos cuestiones ms trascendentales de la etapa
adolescente.

30
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 31

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

En todo este proceso el/la adolescente necesita


de la familia y de la sociedad. El adolescente se
mira y se reconoce, en el reconocimiento que de
l/ella hacen los dems. Si la familia y la
sociedad acogen y consideran sus cambios, el/la
adolescente hace su recorrido con mayor
tranquilidad y aceptacin, e incluso con orgullo y
seguridad. En cambio, si esto no ocurre, el/la
adolescente esconde su cuerpo, se encierra en s
mismo o bien acta para llamar la atencin,
exponindose a riesgos innecesarios.

El diccionario de la Real Academia de la


Lengua Espaola, define adolescencia como la
edad que sucede a la niez y que transcurre desde
la pubertad hasta el completo desarrollo del
organismo. As su comienzo tiene lugar con la Desarrollo en tres etapas
(OMS)
aparicin de los caracteres sexuales secundarios y
termina cuando cesa el crecimiento somtico.

La OMS la delimita cronolgicamente entre los


10 y 19 aos, aunque actualmente diferencia tres
perodos, que la extienden hasta los 24 aos:

Pre-adolescencia o temprana de 10 a 14 aos,


correspondiente a la pubertad.

Adolescencia media o propiamente dicha, de 14


a 18 aos.

Adolescencia tarda de 19 a 24 aos.

Existen otras descripciones cronolgicas


distintas, segn sean establecidas por psiclogos,
socilogos, endocrinlogos o neurlogos. Pero en
vez de situarnos sobre una pirmide etaria, sera
ms interesante buscar un consenso, por encima
de controversias, que contemplara de forma ms
abierta, el amplio espectro de esta poca de
grandes metamorfosis. Es importante resaltar que
el crecimiento biolgico, social, emocional e
poca de readaptaciones
intelectual de los/las adolescentes, suele ser
continuas
totalmente asincrnico y con frecuentes perodos
de regresin.

31
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 32

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Aunque en todas las edades se puede hablar de


evolucin y cambio, aspectos como la rapidez en
las transformaciones y el aumento de estatura son
muy superiores en la adolescencia, motivados en
gran medida por la eclosin de los cambios
fisiolgicos y morfolgicos, que marcaran una
ruptura definitiva con la infancia. A menudo el
Desfase entre desarrollo espejo les devuelve una imagen no reconocida o
corporal y maduracin distorsionada, ello exige al chico y a la chica
psicolgica readaptaciones continuas.

La disarmonia en el proceso de crecimiento


durante la adolescencia, por el desajuste entre el
desarrollo corporal y el desarrollo intelectual y
emocional, lleva consigo numerosos conflictos y a
menudo conductas de riesgo. Los acontecimientos
y problemas que surgen durante este perodo
sorprenden y desconciertan a los padres, a los
profesionales de la salud y a los propios
adolescentes.

Volviendo a las etapas delimitadas por la OMS,


cada una de ellas tiene sus propias caractersticas
fisiolgicas y psico-sociales, aunque no se deben
interpretar como compartimentos estancos. La
adolescencia slo podr ser suficientemente
entendida, con carcter de continuidad e
Diversidad interconexin, en ntima relacin con el medio
Individualidad familiar y
social. La forma en que se ir desarrollando
depender en gran manera de las estructuras
psicolgicas y sobre todo de las vivencias
individuales de la infancia y en relacin al entorno
ms cercano.

En este sentido, los/as adolescentes no forman


un grupo homogneo sino que presentan una gran
diversidad en cuanto al crecimiento biolgico,
social, emocional e intelectual; los profesionales no
debemos olvidar que cada adolescente desde su
Tareas a realizar en la etapa
adolescente individualidad, responder de una forma nica y
(P. Folch Mateu)
personal a las oportunidades y exigencias de la
vida.

32
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 33

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

PARTICULARIDADES EN LAS DISTINTAS


ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA

Antes de particularizar los acontecimientos en


la cronologa de la adolescencia, sera importante
recordar las principales tareas que el/la
adolescente tendr que llevar a cabo durante los
aos de trnsito hasta la edad adulta,
admirablemente sintetizadas por el Dr. Pere Folch
Mateu en su artculo Conflicto adolescente y
relacin pedaggica.

1. La asuncin de una nueva identidad corporal


despus del impacto ocasionado por un cuerpo
vivenciado como literalmente extrao.

2. Un trabajo de luto o despedida del cuerpo y


de la identidad infantil perdida.

3. Renuncia y luto de los antiguos objetos


erticos (padres y otros miembros del grupo
familiar).

4. Dar curso a la emergencia de las nuevas


posibilidades de vida relacional.

Slo la armoniosa tramitacin de esta renuncia


asegurar el alcance de una plena animacin y
pertenencia al propio cuerpo.

Parafraseando las palabras adolescencia y


crisis, Jean Jaques Rousseau (filsofo y pedagogo,
1712-1778), en su texto L Emile, se refiere a este Avance/retroceso. Una
perodo como el segundo nacimiento y escribe: constante en la adolescencia
Esta tempestuosa revolucin se anuncia por
algunas pasiones nacientesEl nio se hace sordo
a la voz que le hace de gua o le vuelve dcil; es un
len en su fiebre; Desconoce su gua y no quiere
ser gobernado l no es ni nio ni hombre, no
puede tomar el tono de ninguno de los dos.

Una de las caractersticas que ms definira


psicologicamente el perodo de la adolescencia es
la constante alternativa de retroceso y avance en su
comportamiento afectivo, intelectual y relacional.

33
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 34

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 1

Caractersticas Adolescencia temprana Adolescencia media Adolescencia tarda


Peculiaridades (10-14) (14-18) (19-24)

Maduracin Aparicin caracteres Remodelacin morfolgica. Talla definitiva.


somtica sexuales secundarios. Se adquiere la talla definitiva. Funciones plenas para la
Estirn puberal. Alteraciones somticas por sexualidad y la reproduccin.
Importancia de la nutricin. trastornos de la alimentacin.
Imagen y Preocupacin cambios Mayor aceptacin del cuerpo. Aceptacin de la propia
cuerpo corporales y del propio yo. Preocupacin para hacer imagen.
Comparacin con los el cuerpo ms atractivo. Preferencias establecidas.
del mismo sexo.
Conciencia de sensaciones
erticas.
Necesidad de intimidad.
Independencia Ambivalencia. Necesidad Mayor conflitividad Vuelve a apreciar el valor
de independencia, con los padres. y consejo de sus padres.
nostalgia de dependencia. Trangresin de lo Creciente integracin
Desacuerdo y enfrentamiento normativizado. en el medio social.
con los padres. Mayor fuerza en sus opiniones.
Amigos Mayor contacto con amigos Vital importancia del grupo Ms relaciones ntimas.
del mismo sexo. de amigos. Formacin de parejas.
Inseguridad y necesidad Conformidad con los valores Se comparten sobre todo
de reafirmacin a travs de los amigos. las experiencias.
del grupo de iguales.
Identidad Evolucin al pensamiento Sentimiento de invulnera- Maduracin desarrollo
abstracto. bilidad y omnipotencia. cognitivo, conciencia racional.
Idealizacin de las vocaciones. Mayor capacidad intelectual. Concrecin de valores
Menor control de los impulsos Apertura de sentimientos. y objetivos personales.
Mayor mundo de fantasas. Comportamientos arriesgados. Mayor actividad sexual.
Gran creatividad. Capacidad para comprometerse
Conformacin de la identidad y establecer lmites.
sexual. Capacidad para preveer.
Modificado de: Neinstein LS. en Neinstein LS. Desarrollo psicosocial en los adolescentes normales: Adolescent
Health Care. A Practical Guide. Third Edition. Williams and Wilkins, Baltimore (USA), 1993.

A continuacin se describen algunos de los


Adolescencia temprana aspectos esenciales del proceso de la adolescencia
Cambios fsicos muy en cada una de las fases antes mencionadas. Se
rpidos consideran dos grandes apartados: crecimiento y
Lucha por la propia maduracin somtica, y cambios psicosociales. El
independencia segundo apartado incluye, la imagen y el cuerpo,

34
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 35

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

la lucha entre la dependencia y la independencia,


la integracin en el grupo de amigos y el desarrollo Crecimiento y maduracin
de la identidad. Dichos aspectos se encuentran somtica
resumidos en la tabla n 1.
Diferencias entre los sexos

ADOLESCENCIA TEMPRANA-PUBERTAD Alteraciones del


crecimiento
Se trata de un perodo en el que los cambios
fsicos son muy rpidos en donde se inicia la lucha
del adolescente por su independencia y libertad.

Crecimiento y maduracin somtica


El hecho ms destacado es el incremento de la
sntesis y secrecin de los esteroides sexuales, bajo
el control de las gonadoestimulinas FSH y LH,
dando lugar a la maduracin de los caracteres
sexuales primarios y la aparicin de los caracteres
sexuales secundarios. Ocurren aquellos cambios
morfolgicos y fisiolgicos que posibilitan el inicio
de las funciones sexuales y reproductivas.
Destacan los siguientes cambios:
1. Aceleracin del crecimiento longitudinal. Se
adquiere el 25% de la estatura.
2. Modificacin de las relaciones segmentarias
y de la composicin de los tejidos, (masa
esqueltica, peso, distribucin muscular y de
grasa, aumento del volmen sanguneo), desarrollo
del sistema respiratorio y circulatorio, desarrollo
de las gnadas y rganos reproductivos.
El llamado estirn puberal muestra diferencias
en ambos sexos, tanto en su cronologa como en su
intensidad. En las nias es un acontecimiento
Papel esencial de la
precoz casi al mismo tiempo que la aparicin de
nutricin
los caracteres sexuales secundarios, mientras que
en los nios se inicia cuando la pubertad ya est
avanzada.
La mayora de las alteraciones alrededor del
crecimiento en esta poca, van ligados a trastornos
de hipo o hipercrecimiento o del desarrollo
Cambios psicosociales
puberal y el aspecto general del adolescente y su

35
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 36

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

satisfaccin o aceptacin de la propia imagen.


Rupturas, sensacin de La nutricin juega un papel esencial en el
prdida
desarrollo y crecimiento del adolescente-pber. El
aumento de la masa corporal, la modificacin de la
composicin de los tejidos y la frecuente alteracin
en los hbitos alimentarios, tendrn una
repercusin directa en el equilibrio nutritivo.

Cambios psicosociales
Los cambios que registra el/la adolescente
significan rupturas ms o menos considerables,
que aunque normales, obligadas y necesarias,
tienen evidentemente un coste psquico personal y
una considerable repercusin sobre su entorno
ms cercano.
Estas rupturas movilizan sentimientos
Importancia del propio caractersticos, uno de los cuales podemos
cuerpo describirlo como de duelo, lgicamente a la
sensacin de haber perdido, abandonado o dejado
atrs algo.

La imagen y el cuerpo
Inters por la anatoma y
fisiologa sexual Los rpidos cambios fsicos y a menudo
Consciencia de disarmnicos llevan al adolescente a estar cada vez
sensaciones erticas ms preocupado por el aspecto de su cuerpo y por
si lo que le ocurre es o no es normal.
El cuerpo pasa ser un punto importante de
referencia para s y para los otros; es como la
Necesidad de intimidad carta de presentacin y el soporte de la
autoestima. A menudo lo compara con el de
otros adolescentes, siendo muy sensible a los
defectos.
Mayor inters por la anatoma y fisiologa
sexual; son comunes la ansiedad y las preguntas
sobre la menstruacin, las poluciones nocturnas,
la masturbacin y el tamao del pene.
Necesidad de Las sensaciones erticas comienzan a
independencia/nostalgia despertarse y se hacen ms prohibitivos los
de la dependencia contactos con los padres u otros adultos.

36
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 37

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Manifestaciones de pudor sobre todo frente al


sexo contrario. Necesidad de intimidad y
recogimiento con uno mismo. Soledad y
timidez.

Lucha entre la dependencia y la independencia

Los cambios fsicos descritos anteriormente


engendran egocentrismo y aqu empieza la lucha .
del adolescente por su independencia.

Prdida de condicin de nio/a, del rol y de la


identidad infantil. Ello le crea un vaco emocional
y a menudo sin la presencia de un grupo de apoyo Enfrentamiento con los
adultos
alternativo. Este vaco puede originar una
disminucin del rendimiento escolar. Se les
describe como sujetos fuertemente paradjicos:
tremendamente necesitados de independencia y
nostlgicos de la dependencia y la seguridad
infantil.

Prdida de los padres de la infancia. En efecto,


los padres an siendo los mismos son vistos de
modo muy diferente y ms real. La imagen que Predomina el contacto con
tienen de ellos es transmitida en trminos de el grupo de iguales
desacuerdo, de desadmiracin, y a menudo es
sustituida por otras figuras que toman un valor
significativo. La respuesta de los adultos es a
veces de aferramiento a sus propios valores y de
resistencia a aceptar el proceso de crecimiento
que los cuestiona.

Comportamiento ambivalente e inestable


(carioso/hurao, sumiso/dominador,
dependiente/independiente), actitudes de
rebelda y humor variable.

Integracin en el grupo de amigos

Comienza a disminuir el contacto y la relacin


con la familia en favor de las relaciones con los de
su grupo de edad. Evolucin del
pensamiento concreto al
Relaciones de amistad dentro del mismo sexo, abstracto o formal

37
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 38

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

aunque hay algn contacto con el sexo opuesto


dentro del grupo de amigos.
Amistades ntimas con alguien del mismo sexo,
que suelen ser idealizadas y muy intensas.
Nuevas sensaciones Sensaciones de ternura y cario fuertemente
emocionales hacia sus iguales.
Gran influencia del grupo de amigos con
aceptacin de sus normas. Ello se debe a la
inseguridad y necesidad de reafirmacin.
Exploracin de las nuevas
capacidades Desarrollo de la identidad

En esta etapa hay una mejora notable de las


capacidades cognitivas. Evolucin desde el
pensamiento operacional concreto al pensamiento
Objetivos idealizados abstracto o formal. Se inicia el desarrollo
acdemico y su preparacin para el futuro.

Enfrentamiento a la Presencia de la excitacin sexual con nuevas


autoridad sensaciones. Todo ello imprime inters y deseo
de saber y reafirmarse a partir de las vivencias
del grupo de iguales. Imaginacin y fantasa.
Actividades en soledad Toma mayor relieve la masturbacin y el contar
chistes verdes.
Exploracin de sus recin descubiertas
capacidades para la abstraccin, comenzando las
operaciones formales. Normalmente se
Impulsividad desarrolla interiormente y provoca autointers
(sentirse como centro de atencin) y fantasa.
Establecimiento de unos objetivos vocacionales
idealizados o irreales.
Enfrentamiento a la autoridad de los padres o
educadores para probar su propia autoridad.
Con ello trata de definirse a s mismo.
Necesidad de mayor intimidad, escribir en el
Adolescencia media diario, escuchar msica en la habitacin o
Intensidad de simplemente soar despierto. Estas conductas
sentimientos son absolutamente normales e importantes en el
Importancia del grupo desarrollo de la identidad.

38
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 39

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Desarrollo del propio sistema de valores y falta


de control de los impulsos, que puede derivar en Crecimiento y maduracin
un comportamiento arriesgado y peligroso. somtica

Tendencia a exagerar la propia situacin Talla definitiva


personal. Ello les puede llevar a sentir que son el
centro de atencin o bien a sentirse solos y
nicos en sus problemas.
Desequilibrios nutritivos
ADOLESCENCIA MEDIA

Se caracteriza por un creciente mbito e


intensidad de sentimientos, as como por la
importancia concedida a los valores del grupo de
amigos.

Crecimiento y maduracin somtica


En esta etapa se da el proceso de remodelacin
morfolgica y se adquiere la talla final.
La nutricin sigue jugando un papel crtico en
la evolucin del crecimiento y desarrollo. Cambios psicosociales

Aqu, cabe mencionar la influencia de las


Inicio de las relaciones
modas, la separacin parcial del medio familiar y sexuales
los hbitos adquiridos en el grupo de iguales
como algunos de los factores que pueden
determinar desequilibrios nutritivos en relacin a
la cantidad y calidad de los alimentos que se
Mayor aceptacin del
ingieren, (horario, bocadillos, alimentos refinados, propio cuerpo
etc.), que se acentan en los casos de las demandas
especiales.
En esta poca, coincidiendo con transtornos
emocionales o afectivos, puede haber una
inhibicin en el desarrollo psico-sexual y
traducirse en transtornos alimentarios: comer
exageradamente o dejar de comer.

Cambios psicosociales
Destacan la profundizacin en las relaciones Conflictos familiares
sentimentales y amorosas y el inicio de las

39
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 40

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

relaciones sexuales, todo ello en interrelacin con


los valores y experiencias del grupo de amigos.

La imagen y el cuerpo
Hay una menor preocupacin por el cuerpo,
puesto que en esta etapa la mayora de
adolescentes ya han experimentado los cambios
de su pubertad.
Aunque existe una mayor aceptacin y
comodidad con el cuerpo, ocupan mucho
Transgresin de las tiempo en intentar hacer resaltar su atractivo. La
normas ropa y el maquillaje pueden ser muy
importantes.

Lucha entre la dependencia y la independencia

Vital importancia del En esta poca predominan cada vez ms los


grupo de amigos. Valores conflictos con la familia. El/la adolescente va
compartidos mostrando menos inters por los padres y dedica
mucho ms tiempo a sus amigos.
Hacen prevalecer su propia opinin y discuten
frontalmente con sus padres.
Reivindican su espacio, su tiempo y cmo y
cundo utilizar las horas del da. Con ello
provocan discusiones con los padres en busca
de lmites, tan necesarios para la consecucin de
la identidad, la independencia y la libertad.
Transgresin de lo normativizado por los
adultos, que ser muy importante para ir
modelando el propio yo y la independencia.

Integracin en el grupo de amigos


En ningn otro perodo tiene tanta importancia
el grupo de amigos. La formacin de grupos es el
modo ms idneo para que los jvenes puedan rea-
lizar la comprobacin de las imgenes internas,
tanto idealizadas como atacadas, verifiquen
paulatinamente su diferenciacin sexual, revivan
Aumento de la capacidad
cognoscitiva la rivalidad y los celos y experimenten el amor y la

40
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 41

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

amistad de forma ms realista. Las caractersticas


de esta relacin incluyen:
Sentimiento de
Avenencia con los valores, reglas y formas de
invulnerabilidad
vestir de los amigos/as en un intento de separase
ms de su familia.
Gran creatividad
Integracin en la subcultura de los amigos/as.
Incorporacin ascendente en relaciones
heterosexuales, mostrada a travs del contacto y Localizacin vocacional
el baile en las discotecas, citas en una calle de
u n
barrio, en una plaza o en un bar, diversos
experimentos y contactos sexuales.
Apertura de sentimientos
Integracin en clubs, deportes de equipo,
pandillas y otros grupos.
Identidad sexual
Desarrollo de la identidad
Se incrementa notablemente la capacidad
cognoscitiva, el razonamiento y las habilidades para
la abstraccin, todo ello le da un nuevo sentido a la Autoestima/asertividad
individualidad, pero an persiste el pensamiento
mgico infantil (a mi no me pasar) y la dificultad
para preveer o anticiparse a las situaciones de Exposicin al riesgo
riesgo.
Aumento de la capacidad intelectual y la
creatividad.
Disminuyen las aspiraciones vocacionales
idealistas. En este perodo pueden reconocer sus
limitaciones y con ello experimentar una menor
autoestima y tambin sufrir trastornos
emocionales y depresin.
Adolescencia tarda
Aumentan el mbito y apertura de los
sentimientos.
Quedan establecidas las
Comprobacin de la identidad sexual con gran bases para las funciones
impacto emocional de las primeras relaciones de adulto
sexuales, refugindose a menudo en los mitos.
Descubrimiento de uno mismo y del otro.
Se ponen en juego la autoestima y la capacidad

41
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 42

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

de ser asertivo frente a las demandas del otro/a.


Crecimiento y maduracin
somtica Sentimientos de omnipotencia e
invulnerabilidad. Viven el momento sin tener
Talla definitiva y conciencia del riesgo. Y precisamente, esta
funciones plenas para la actitud les lleva a comportamientos arriesgados
sexualidad y la que pueden tener consecuencias. Estos
reproduccin comportamientos, constituyen un factor del alto
ndice de accidentes, embarazos, enfermedades
de transmisin sexual, drogadiccin, suicidios
que llegan a ser prevalentes en esta poca.

ADOLESCENCIA TARDA

Se considera la ltima fase del adolescente en la


lucha por su identidad e independencia. Si las
Cambios psicosociales
etapas anteriores han trancurrido de forma ms o
menos armnica, con el soporte adecuado de la
familia y grupo de amigos, el adolescente se
encuentra en buen camino para el manejo de las
tareas y la asuncin de responsabilidades de la
adultez.

Aceptacin de la propia
Crecimiento y maduracin somtica
imagen. Preferencias
establecidas Si no han habido alteraciones en las etapas
anteriores, nos encontramos con un cuerpo de
adulto con la talla definitiva y la funciones plenas
en cuanto a la sexualidad y la reproduccin.
Los hbitos y preferencias en relacin a la
alimentacin estn establecidos y normalmente se
saben cuidar. Aunque aquellos/as adolescentes
que hayan sufrido trastornos emocionales y de la
alimentacin, pueden seguir con comportamientos
Creciente integracin al
medio social
que impliquen desequilibrio en la nutricin,
provocando alteraciones de su fisiologa y
desarrollo.

CAMBIOS PSICOSOCIALES
La adolescencia tarda tiene como caracterstica
principal la preparacin para funciones del adulto,

42
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 43

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

la definicin de su vocacin de forma realista y el


establecimiento de los valores personales.

La imagen y el cuerpo

Normalmente hay una aceptacin e


identificacin de la imagen corporal y tienen ya
adquiridas las preferencias en el vestir y en cmo
hacerla ms atractiva.

Si ha habido alguna anomala en las etapas


anteriores, esta imagen puede an ser percibida de
forma distorsionada y provocar trastornos afectivos
Valores propios
y relacionales.

Lucha entre la dependencia y la independencia Formacin de pareja


Este es un perodo de menor agitacin y
creciente integracin al medio social, aunque no es
extrao que algunos adolescentes muestren
dificultades para asumir las responsabilidades de la
adultez y continuen dependiendo de su familia y
amigos.

Si el proceso de desarrollo ha sido normal


el/la adolescente:

Se convierte en una entidad independiente de


su familia. El propio Yo est casi
conformado
Puede apreciar la importancia del valor de sus
padres y de otros adultos.
Conciencia racional
Busca y acepta de nuevo el consejo de los
padres. Puede valorar todo lo aprendido en el
proceso de crecimiento.
Relaciones no narcisistas

Integracin en el grupo de amigos

En esta ltima etapa se sienten ms a gusto con


sus propios valores y su identidad personal en su
rol social y sexual. Los valores de los amigos
siguen siendo referentes pero de menor Capacidad para preveer
importancia.

43
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 44

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Es frecuente establecer la relacin con un sola


Concreccin de valores y persona en la que hay menos exigencia y se
objetivos personales comparten ms las experiencias.

La seleccin de compaeros y compaeras se


basa ms en la comprensin mutua y la
diversin que en la aceptacin de sus
Mayor actividad sexual semejantes.

Se produce la formacin de parejas.

Desarrollo de la identidad

Se encuentran en un momento de la evolucin


Conclusin en el que el propio Yo est casi conformado. Este
periodo se caracteriza por:
La adolescencia es una etapa La maduracin del desarrollo cognitivo y de una
comn a todas las personas,
pero vivida de manera
conciencia racional y realista.
particular e intransferible
El establecimiento de relaciones no narcisistas.

Comienza la definicin de los papeles


funcionales, se ampla el sentido de perspectiva
con capacidades para demorar, comprometerse y
establecer lmites.
El paso por la adolescencia
comporta, a veces, gran La capacidad de planificacin de futuro y de
sufrimiento poder anticiparse y prevenir frente al riesgo.
Puede reconocer las consecuencia de sus
acciones.

El poder hablar y discutir sobre objetivos vitales


y hacerse partcipe de todas las opciones.
Existe disociacin entre El desarrollo de objetivos vocacionales prcticos
madurez morfolgica y
y comienzo de una independencia econmica.
desarrollo cognitivo
Una mayor actividad sexual y concrecin de los
valores ticos, morales y sexuales.

El individuo sale de la adolescencia cuando la


angustia de sus padres, tutores o adultos ms
cercanos no le producen ningn efecto
desinhibidor.

44
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 45

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

A MODO DE CONCLUSIN

Y para dar paso a otros captulos ms Se da poca o ninguna


especficos, podemos manifestar que la mayoria de conciencia de riesgo
adolescentes siguen el esquema general expuesto.
Aunque cada individuo pasar por la adolescencia
de un manera particular e intransferible y
dificilmente encajar de forma exacta en la
descripcin de fases y tareas expuestas en este
apartado.
De todas maneras, en este pasaje o por este
camino, sabemos que algunos nios/as y
adolescentes lo tienen ms sencillo que otros/as. A
menudo observamos como las identificaciones o
las originales actuaciones para salir de la
confusin y la ambivalencia, comportan al
adolescente un gran sufrimiento y consecuencias
que pueden ser frenadoras y no un estmulo para
el crecimiento.
Por otro lado, la disociacin entre la madurez
morfolgica-fisiolgica y el desarrollo cognitivo les
enfrenta a riesgos no reconocidos. Por lo general,
los jvenes no reconocen la necesidad de
Adolescentes en la consulta
protegerse porque no tienen integrada la nocin
del riesgo. Es un concepto abstracto que no lo
viven como propio. La escucha es importante

A menudo perciben el comportamiento de


exposicin al riesgo como un reto o una solucin y
no como un problema. Confunden actuar con ser.
Para situarse frente al riesgo es necesario
preveer, anticiparse, pudiendo percibir y
discriminar las situaciones y estar motivado para El acceso debe ser fcil
ello. La propia estructura del adolescente se lo
hace difcil, pero hay otras variables que tienen
que ver con la posibilidad de tener conciencia de
riesgo, la ms importante sera el equilibrio psico-
afectivo y emocional y como ha transcurrido el
pasaje hacia la identidad sexual. En este sentido, Garantizar la
un/a adolescente con problemas psico-afectivos confidencialidad
puede sentirse atrado fcilmente a probar

45
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 46

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

sustancias que le estimulen y le ayuden a


deshinibirse, tener poca o ninguna motivacin
para evitar un embarazo, y poca capacidad para
determinar riesgos en general y adoptar las
correspondientes medidas preventivas.

Sin embargo la mayora de adolescentes que


consultan son individuos sanos, preocupados por
las vivencias, sentimientos, emociones y a veces
fracasos de su recin estrenado cuerpo y de su
Sexualidad
complejo proceso de crecimiento psico-afectivo y
social.

En este contexto, los profesionales


escucharemos y atenderemos la individualidad de
cada proceso, considerndolo siempre dentro de
un momento especial de superacin, sin olvidar
Identidad sexual el bagaje de la historia que cada uno/a lleva
consigo. En la atencin personalizada podemos dar
soporte, acompaar, ofrecerles elementos
posibilitadores de cambio y ayudarlos, de alguna
manera, en este camino complejo y a veces
engaoso.

Facilitar el acceso a la consulta y garantizar la


confidencialidad, sin que sta sea entendida como
Consolidacin complicidad, sern elementos a tener en cuenta
para una atencin correcta a los/as adolescentes.

Una complicacin aadida ser el desamparo


legal que existe alrededor de la sexualidad y
fertilidad de los adolescentes, as como los dobles
mensajes de invitar y a la vez prohibir que estos
reciben de la sociedad. Todo ello viene a dificultar
Nuevo lugar:
la prctica profesional, tanto para una atencin
Psquico
personalizada de la sexualidad y la reproduccin,
Fsico
como para el desarrollo de programas de
Social
prevencin dirigidos a estos grupos de edad.

PSICOSEXUALIDAD EN LA
ADOLESCENCIA. IDENTIDAD SEXUAL

46
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 47

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Como se ha dicho en el apartado anterior, en la


adolescencia la sexualidad tiene un papel esencial:
Hay pocas dudas de que la vivencia y expresin
de la sexualidad es una de las cuestiones ms
trascendentales de la etapa adolescente (Rosa
Ros Rahola).
Sexualidad genital
Efectivamente, es la constitucin psquica de la
identidad sexual y la eleccin amorosa lo que est
en juego en los aos adolescentes.
Es un perodo de indecisin subjetiva y de
incertidumbre social, durante el cual la familia y
las instituciones exigen, empujan a que el sujeto se
reconozca como nio o como adulto; es decir a que
se reconozca.
Para reconocerse ha de abocarse en un trabajo
de consolidacin: hacer, de las diferentes
versiones identificatorias que se le presentan,
una versin definitiva, para que la identidad Identificacin sexual
sexual se mantenga ya en calidad de invariante.
Pero antes de llegar a consolidarse, debe hacer
renuncias, resolver contradicciones: pues a
diferencia del mundo infantil en donde les daban
un lugar y les sostenan los ensayos, les falta
construirse un nuevo lugar tanto a nivel fsico
como psquico y social.
Y sufrir por ello una verdadera metamorfosis
que va:
De la infancia a la juventud: con sus cambios
biolgicos, que hacen que su cuerpo ya no sea el
mismo, lo que le hace sentir extrao, raro.
Psquicos, el cambio de su imagen: qu lugar
tengo?, qu soy: soy hombre, soy mujer? No es
ya quien era y no sabe quin ser. Y sociales:
modificaciones de las expectativas del entorno
familiar y social.
De una sexualidad infantil autoertica a una
sexualidad genital que implica a otro. El cuerpo
Construccin inconsciente
de sus semejantes entra en escena como objeto

47
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 48

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

posible de deseo porque la genitalidad ocupa


ahora un lugar clave para el sujeto.
Aparecen los enamoramientos, la seduccin,
los ligues y las primeras experiencias
sexuales. Se vuelve un imperativo el poner en
juego su sexualidad, de ponerse a prueba. La
Psicosexualidad
relacin con el otro sexo interroga al adolescente
sobre cmo tomar posicin en cuanto a la
sexualidad.
De una indefinicin sexual a la definicin de
una posicin sexuada: a travs de los procesos
de identificacin. La identidad sexual se
conquista en la pertenencia a uno de los dos
sexos. (etimolgicamente sexo deriva del latn
secare: separar, cortar). Posicin que no implica
el mismo camino para la chica que para el chico.
Es en la adolescencia donde se realiza esta
divergencia.
Nos proponemos describir, desde la ptica de lo
psquico, cmo se va realizando este pasaje que
tiene inicio en la infancia y un tiempo de
conclusin en la adolescencia.

Identificaciones
SOBRE LA PSICOSEXUALIDAD

La anatoma es insuficiente para establecer la


identidad sexual, ya que no hay un saber innato
sobre el sexo. Tampoco los estereotipos sociales
alcanzan a determinar cmo se llega a ser hombre
o mujer.

Imagen corporal Ese saber se ir construyendo, por ello la


identidad sexuada es un proceso complejo, una
construccin inconsciente que el saber de la
razn no alcanza a discernir, por medio de la cual
el sujeto humano se define, toma posicin de un
lado u otro de la diferencia; del lado hombre o del
lado mujer.
Por eso hablamos de psicosexualidad, al
considerar que la sexualidad no hace referencia nica

48
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 49

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

y exclusivamente a los rganos genitales, sino a todas


y cada una de las manifestaciones subjetivas que en
la realidad y en la fantasa son la expresin del deseo
humano, ese motor que nos impulsa, que nos
orienta hacia lo que nos falta; ya que deseamos
aquello que no tenemos, lo que es diferente de uno
mismo.

El sujeto humano anhela una satisfaccin


completa, pero el deseo suele encontrar lmites,
represiones, prohibiciones, de manera tal que Sexualidad comienza al
puede procurarse placer a travs de la nacer
satisfaccin siempre parcial, del mismo o
sufrimiento, puesto que no siempre ve cumplidos
sus sueos, cuestin que genera un malestar, una
falta de armona.

Entendemos la psicosexualidad como la


capacidad del cuerpo para gozar y experimentar
placer o dolor. Un cuerpo es sexuado porque
disfruta o sufre y porque su constitucin est
determinada por las identificaciones que,
establecidas desde la primera infancia lo definirn
como masculino o femenino, y decidirn las
orientaciones y deseos sexuales que acompaarn y Narcisismo infantil
marcarn al sujeto toda su vida.

Desde esta teorizacin diferenciamos el cuerpo


del organismo biolgico, pues est afectado por el
simbolismo y esto nos crea una representacin
psquica o mental del mismo, que llamamos
imagen corporal. Juego y bsqueda sobre
sexualidad
Esta es una construccin psquica que se
elabora en la historia del sujeto. Funciona para
nosotros, los humanos, como una segunda
columna vertebral, que nos posibilita sostenernos.
Se organiza durante el perodo infantil y se
consolida, en el pasaje por la adolescencia. Si bien
se ancla en el cuerpo, necesita un soporte para
constituirse; por ello es que aparece como un
acto psquico producido por los primeros
cuidados.

49
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 50

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

As es como cuerpo y psiquismo se acompaan,


se relacionan y se determinan en su constitucin,
soldndose entre ambos una alianza desde el
nacimiento hasta la muerte.

Reconocimiento
NACIMIENTO DE LA SEXUALIDAD

La sexualidad comienza a establecerse desde el


nacimiento. La indefensin con que nacemos nos
hace fuertemente dependientes del sostn de otro
para nuestra existencia orgnica y psquica. Los
primeros cuidados van ms all de la satisfaccin
de las necesidades de conservacin.

La madre, con caricias, con palabras erogeiniza el


cuerpo de los hijos. Y as surgen las primeras
sensaciones placenteras, origen de la sexualidad.
Una vez resueltas las necesidades, el nio/a pide
ms, pide repetir esas primeras experiencias de
satisfaccin.

Paulatinamente los nios sienten el placer al


Desdoblamiento entre
persona e imagen tocarse, al acariciarse, y as descubren su sexo. La
sexualidad en este primer momento tiene un
carcter autoertico, porque la obtencin de placer
est puesta en el propio cuerpo, marcado por el
narcisismo infantil.

Ms adelante, mediante el juego buscan saber


sobre la sexualidad en el cuerpo, en sus
semejantes, en el interior de los muecos, en los
Complejo edpico juguetes, etc.; a la vez que se representan sus
propias teoras o fantasas que dan respuesta a
sus preguntas: cmo vienen los nios al mundo?;
por qu hay dos sexos diferenciados?; cmo
son las relaciones sexuales de los padres y otros
adultos?

1. Cuando hablamos del Edipo nos referimos a una estructura compleja, de dimensin
inconsciente por medio de la cual se explica cmo se organiza la subjetividad humana, es decir, la
estructura de la personalidad. A travs de deseos de amor y hostilidad hacia los padres se establecen
las identificaciones que determinan su orientacin sexual y el acceso al deseo. Ha de ser entendido
como un fenmeno bsico en la socializacin del humano.

50
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 51

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Interrogan a los mayores, investigan, y a


medida que avanzan en el dominio del lenguaje,
aumenta la posibilidad de encontrar respuestas y
de elaborarlas. Calman su curiosidad y desvan sus
intereses hacia diferentes cuestiones.

La imagen del cuerpo en la infancia


Presencia paterna
La imagen del cuerpo se funda con el
narcisismo infantil. A los seis meses de vida el
nio puede reconocer como propia la imagen de s
cuando est delante de un espejo. Ese
reconocimiento lo llena de jbilo porque la imagen
de su cuerpo le brinda una unidad grandiosa,
omnipotente que le anticipa una madurez que
an no tiene y le aparece como promesa de lo que
en el futuro ser.

Con esta imagen del cuerpo gana autonoma en


funcin de soportes identificatorios provistos por
el otro la madre que lo sostiene y reconoce.
Comienza a tenerse de pie y a contar para otros.

El nio/a va a organizar el mundo de los objetos


en funcin de esta imagen del cuerpo que vara de
un sujeto a otro, de una cultura a otra, pero
siempre designa los lmites de la piel y articula el
funcionamiento corporal.

Esta posibilidad de verse por primera vez fuera


de s mismo, sella su dependencia de las
representaciones exteriores y produce un
desdoblamiento entre su persona y su imagen, su
subjetividad y su cuerpo: dualidad o duplicidad
que lo acompaar durante toda su vida y no
dejar de propiciar o interferir las relaciones Identificaciones
consigo mismo y con sus semejantes.

La imagen de s se reelabora cuando el nio/a


es introducido en el complejo edpico1. La entrada
del padre en la escena psquica como pareja de la
madre y como diferente organiza la percepcin de
la diversidad, al precio de una decepcin: el
desmoronamiento de la fantasa de un mundo

51
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 52

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

narcisista, asexuado y pleno.


Si bien conocan la diferencia de gnero-
Latencia
hombre, mujer-, no la haban relacionado con una
diversidad de genitales. Suponan a todos los
seres vivos hechos a su imagen y semejanza,
considerndolos a la luz de la teora infantil del
unisex.
La presencia paterna al lado de la madre les da
acceso a diferenciarse y significar lo masculino y
lo femenino en relacin a la conformacin
anatmica que ahora adquiere caracterstica
sexual. De esta manera se reorganiza la sexualidad
infantil y se inscribe en el psiquismo la diferencia
Regulacin de su autoestima de los sexos como un hecho nuevo.
La prohibicin de la madre como objeto ertico
permite la sexualidad regida por una ley
humanizada: la intimidad sexual con los parientes
cercanos le est vedada definitivamente. A cambio,
le deja una promesa: ms adelante podr encontrar
sus objetos amorosos y sexuales por fuera del
mbito familiar.
A partir de ese momento los caminos de ambos
nia y nio sern divergentes. El nio intentar
parecerse a su padre y podr, en el futuro,
conquistar a otra mujer. Parecindose e
identificndose con l, reprime la conflictiva
edpica.
Por el contrario, la vida de la nia estar
signada por el cambio de su objeto amoroso.
Madurez biolgica antes que Ahora el padre hereda el primitivo amor que tena
psquica por su madre, con la que deber identificarse
para darle una orientacin a su feminidad.
Es a travs de las identificaciones que se
resuelve el problema de la diferencia de sexos y se
asume una posicin sexual. Identificndose con el
progenitor del mismo sexo se llega a la
heterosexualidad, que se caracteriza por tener que
Angustia ante el propio colocarse de uno u otro lado de la diferencia:
cuerpo
siendo un sexo diferente del otro, la diferencia se

52
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 53

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

convertir en promotora del deseo. Su cuerpo


necesitar de otro, para experimentar el goce
sexual.

Perodo de latencia
Pasado el momento edpico aproximadamente
entre los 6 y los 11 aos, la sexualidad infantil
entrar en otro tiempo, que se ha dado en
denominar perodo de latencia. El nio/a cobra
valor de elemento vivo en la sociedad: se integra a
la cultura, coincidiendo con el ingreso a la
escolaridad.
Su sexualidad no se ausenta, se canaliza en el
placer por el aprendizaje, por los deportes y las Retraimiento narcisista
expresiones artsticas. Aparecen los sentimientos
de ternura, amistad, vergenza y persiste la
satisfaccin autoertica de la masturbacin.
Sus recursos internos enriquecen la regulacin
de su autoestima, y la dependencia del apoyo
parental es paulatinamente reemplazada por la
aprobacin social de sus logros.
Podemos decir que es un perodo de calma
antes del estallido de la pubertad, antes de que el
deseo apaciguado despierte con mpetu, en lo que
se llama crisis de la adolescencia.

EL RENACIMIENTO DE LA SEXUALIDAD:
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
Desinters por el mundo
exterior
La pubertad
La pubertad desde el punto de vista biolgico,
aparece como el cumplimiento del desarrollo,
como la finalizacin de la maduracin armnica.
Pero la madurez biolgica se adelanta a la madurez
psquica. Si bien lo corporal y lo psquico no van
uno sin el otro, lo hacen a ritmos diferentes, de
manera desfasada.
Las metamorfosis corporales producen una

53
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 54

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

intensificacin del inters y la angustia ante el


Pulsiones sexuales propio cuerpo. No es raro ver a los jvenes pasarse
mucho tiempo frente al espejo: la imagen que ste
les devuelve no corresponde a la que han ido
elaborando durante los aos de la niez, cuando
su cuerpo creca pero sufra pocos cambios
cualitativos. Cabe mencionar al chico que se
afeita todos los das porque le molestan los pelos
negros; o la chica que controla la transformacin
corporal con rituales alimentarios, intentando
poner freno a aquello que vive como desarrollo
disarmnico, producido por la aparicin de los
pechos o las caderas, significantes de un cuerpo
femenino.
Los cambios corporales suponen la prdida del
cuerpo infantil y de su imagen; del nio/a ideal
que ha sido, tanto para s mismo como para sus
padres; y de stos como soportes del yo infantil.
Se produce un retraimiento narcisista: los
jvenes se encuentran fascinados por sus
bsquedas y descubrimientos interiores que deben
cristalizar en su propia imagen.

Identidad sexual Se sienten desorientados por la prdida de sus


puntos de referencia y notan que algo
irremediablemente se est acabando; por eso empiezan
a hablar de la muerte y captan el mundo de otra
manera.
Los padres ya no se perciben como
omnipotentes, sabios e infalibles; pasan a ser
cuestionados, lo que se traduce en un
distanciamiento (largos encierros en su habitacin;
ausencias prolon-
gadas del hogar familiar, malhumor).
La necesidad de apartarse de sus objetos
originarios conduce al desinters por el mundo
exterior: la lbido se centra en el yo y se intenta
compensar las prdidas y heridas narcisistas
mediante el engrandecimiento de su propia
imagen. Se sienten incomprendidos, diferentes,
excepcionales.

54
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 55

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

As se pone en evidencia que la pubertad es


vivida como una ruptura. Su cuerpo no slo se
vuelve diferente, sino que cambia de valor por el
lugar clave que ocupa la genitalidad, ya que ahora
se hace posible la realizacin del acto sexual por
primera vez.
Las pulsiones sexuales los empujan hacia
adelante y les surge el deseo pero tambin el
temor de aproximarse a sus semejantes
reconocidos como objetos de amor o de amistad,
revelndose as cul es la transformacin ms Reactivacin del narcisismo
importante de la pubertad: la necesidad de entablar
relaciones con los otros.
El resurgimiento del inters y curiosidad de los
aos infantiles por el otro sexo es lo que le
posibilita salir gradualmente de la matriz
narcisista: es el encuentro con el otro lo que har
posible la resolucin de la crisis, en tanto se le
reconozca como objeto del deseo y no como parte
de s mismo.

Adolescencia
La entrada en la adolescencia implica un
aluvin de cosas nuevas, una curiosidad por la
vida destinada al descubrimiento de s mismo y
los otros y un inters por lo diferente.
Ya no es ms el tiempo de la utopa, ahora debe
reconocerse y buscar un lugar diferente en el
mundo, en las generaciones y en las diferencias
sexuales. Una pregunta que los atraviesa y pasa a
La voz como medio de
primer plano, interrogndolos profundamente es la aproximacin
referida a la identidad sexual: para qu?, con
quin?, ser homosexual o heterosexual?
Al ser un hecho la maduracin sexual, se
reactualizan las fantasas, teoras y experiencias
infantiles edpicas: todo puede llegar a ocurrir
realmente! Por ello los contactos familiares se
rehuyen y el conflicto se torna inevitable.
La sexualidad busca una salida y, por la

55
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 56

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

prohibicin, los padres quedan excluidos


expresamente como objetos erticos, por tanto hay
una exigencia de cambio de objeto de amor. El/la
adolescente debe encontrar su propio lugar fuera de
Parecerse al padre del la familia.
mismo sexo
Imagen del cuerpo en la adolescencia

El nuevo valor del cuerpo en la adolescencia


objeto posible para el deseo de otro impone
reorganizar la imagen del cuerpo para ponerla a
prueba, ms all de la mirada de los padres.

El/la adolescente necesita reubicar los primitivos


soportes identificatorios: si el soporte de la crianza
ha sido la madre y el del Edipo ambos padres, en la
adolescencia est relacionado con el otro sexo. Y
esos soportes no llevan las mismas vas, ni tienen el
mismo valor en la chica y en el chico.

En la joven se produce una reactivacin del


narcisismo. Es habitual que la aparicin de las
reglas provoque sentimientos de vergenza y
orgullo, que estn en el origen del pudor femenino.
Las modificaciones del cuerpo centran el inters
por su apariencia, que ahora se asemeja a la de su
madre y revive con ella la ambivalencia edpica. Es
importante que la madre no responda al mismo
nivel de la hija para no impedirle una
discriminacin adecuada, pues a pesar de la
apariencia de ser ya una mujer, la hija es frgil y
precisa an ser sostenida.

Aquello que la joven busca en su padres,


Vnculo de amistad familiares o amigos es una mirada que confirme
que su cuerpo ha cambiado y que es aceptado. La
coquetera, la preocupacin por el arreglo, el gusto
Estado amoroso por la ropa, los piercings, los tatuajes, son prueba
de su anhelo de ofrecer una imagen deseable para
los otros. El deseo que emerge en el otro sexo,
posibilitar el surgimiento del suyo.

Para el chico, la voz es un medio de


aproximacin al otro sexo. En la vida del joven hay

56
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 57

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

un episodio, que habitualmente se olvida: el


perodo ms o menos largo del cambio de voz,
que a veces es acompaado de afona y origina
angustia por la prdida de dominio que le supone.
La voz ms grave, lo asemejar a su padre, con el
cual se confrontar.
Si el padre posibilita una salida a dicha
confrontacin, el joven podr ser un Cyrano que
despliegue su voz en la declaracin amorosa, en la
escritura de las cartas de amor, as como en los
juegos de palabras, en las bromas y en los chistes.
Crecer implica parecerse al padre del mismo
sexo. En la adolescencia se realiza la comparacin
y confrontacin con la imagen parental idealizada Juegos de seduccin
o no. Es el momento de las semejanzas y
diferencias: no se trata de entablar una lucha en
donde el hijo ocupe el lugar del padre o la hija el
de la madre, sino de llegar a ser hombre o mujer, a
la manera en que ellos lo son.

DIFERENTES MANERAS Juegos erticos


DE APROXIMACIN AL OTRO SEXO

Como se sabe, la adolescencia es el perodo de


los grandes contrastes. Lo cierto es que la
inestabilidad e incongruencia en el estado de
nimo tienen que ver con el conflicto entre los
impulsos sexuales con sus fantasas y los
intentos de ponerlos en armona con el cuerpo y
con la realidad.
A travs de las experiencias bien divergentes,
o bien articuladas entre s el adolescente prueba
y comprueba el proceso de su identificacin
sexual. Por ello, la puesta en marcha del deseo
sexual es vacilante: los pasos adelante y atrs son
caractersticos y necesarios de este momento.
Podemos mencionar diferentes maneras de
aproximarse o enfrentarse al otro sexo:
El vnculo de amistad, el flirteo, las primeras

57
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 58

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

relaciones sexuales y el amor aparecen como


intentos de situarse en la relacin con el otro sexo.
La accesibilidad del lazo amistoso: en el grupo
de amigos el/la joven encuentra el estatuto, la
identificacin que la sociedad an no les da,
intentando afirmar all su individualidad, su
originalidad. En este contexto suele tomar
prioridad el vnculo amistoso ms que el sexual.
Como si se optara por un tipo de relacin
escalonada, en donde el tema de la sexualidad
Negacin de la diferencia pudiera quedar aparcado.
sexual
O tambin puede proclamarse la fraternidad en
los vnculos amorosos, como un intento de
relativizar las jerarquas entre sexualidad y amor.
Es un momento de intensa idealizacin de
los/las amigos/as o de los amores platnicos. La
experiencia del estado amoroso es ms importante
que el amor por otro/otra. Prueba de ello son los
enamoramientos que se suceden unos a otros, o los
que alcanzan lmites paroxsticos. Estas
exaltaciones del amor ponen en evidencia la
fantasa de tejer un lazo pleno y total.
Los juegos de seducccin adolescentes son
otra manera de dar ese rodeo necesario, para
sostener la creencia en la relacin con los otros. El
galanteo y la coquetera testimonian la presencia
de la ternura: en el ligue la chica se ofrece a la
mirada y el chico muestra su nueva maestra con
la palabra.
Esperar a la eleccin
definitiva Los juegos erticos estn relacionados con la
dimensin imaginaria del cuerpo: se trata ms de
crear un espacio ntimo de un cuerpo con el otro,
de encontrarse a solas para experimentar el placer
de acariciarse y besarse, que de llegar a un acto
sexual.

Algunas dificultades de la sexualidad


adolescente
Activismo sexual
A modo de ejemplo, entendiendo lo arriesgado

58
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 59

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

de la generalizacin ya que hay tantas adolescencias


como adolescentes y es imposible dar cuenta de
todas en este momento de transformacin subjetiva,
daremos unas pinceladas sobre algunas dificultades
con que podemos encontrarnos en las consultas:

Las primeras experiencias sexuales, se dan


sobre el propio cuerpo o sobre el otro sexo siempre
se viven con algo de culpa, con la sensacin de
hacer, pensar, o desear algo prohibido.

La culpabilidad inevitable no es en relacin al


acto, sino a los fantasmas o fantasas amorosos y
agresivos hacia los objetos de amor de su infancia,
que suelen acompaarla. Freud ha sealado que
sobre la sexualidad recae la mayor parte de la
represin y al no poder darle salida, se transforma
en sntoma.

Inhibiciones

En ocasiones se aproximan al otro con temor y


verguenza, simulan que no se interesan aunque
deseen tomar contacto con ellos. De esta manera
expresan una negacin de la diferencia sexual, una
marcada resistencia a relacionarse con el otro
sexo. Muestran gran entusiasmo por los estudios y
una adaptacin a la vida familiar que en un
principio es muy bien aceptada, pero que al
persistir suele inquietar.

Otra forma en que se expresa la negacin puede


ser el acercarse a experiencias erticas con
adolescentes o adultos del mismo sexo. Esto puede
adquirir un carcter de huida ante una situacin
temida, por ejemplo la violencia y el temor que
puede suponer para la chica la desfloracin.

Pero no siempre una prctica homosexual o


heterosexual determina la identidad sexual. Es
importante tenerlo en cuenta, ya que son
frecuentes las consultas tanto de los padres,
como de los adolescentes en que se presentan con
angustia y dudas ante esto.

59
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 60

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Si es una eleccin definitiva habr que esperar


para saberlo, pero siempre hemos de ayudarlos a
no sentirse rechazados ni excluidos por la opcin
escogida.

El activismo sexual
Hay otros/as adolescentes que se precipitan en
la sexualidad, van lanzados e intentan ligar sin
lmites, de forma compulsiva. Esta premura tiende
ms a resolver dudas, que a la posibilidad de
establecer una verdadera relacin con el otro/a.
Quieren comprobar su identidad sexual quemando
etapas, acortando el camino, buscando atajos que
simplifiquen la complejidad del momento.
Confunden el hacer con el ser.
Primeras relaciones sexuales
Esta huida hacia adelante tambin puede tener
que ver en la chica por ejemplo, con una bsqueda
de reconocimiento, un deseo de sentirse amada; y
se vuelca en el chico esperando que la ayude a
salir de relaciones conflictivas con los padres; con
la posibilidad de huir del hogar. Por su parte, el
joven necesita probar su virilidad, su potencia y su
capacidad de conquista.
Muchas veces la poca claridad ante la pregunta
qu es una mujer? suele ser confundida con ser
una madre. La chica busca asegurarse de que su
cuerpo es el de una mujer y eso puede llevarla a
caer en embarazos en pocas muy tempranas:
Puede continuar adelante y/o esconder y
esconderse la gestacin hasta lmites peligrosos,
o abortar en edad gestacional avanzada, con toda la
problemtica que esto conlleva.

La soledad
La masturbacin, presente desde otras pocas,
aparece nuevamente con una intensidad propia de
este momento de la vida, siendo tambin la
manera de canalizar las fantasas sexuales.
Sexo y amor
Para algunos/as puede adquirir un carcter

60
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 61

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

compulsivo, acrecentando el encierro, el


aislamiento, representando un intento por
liberarse de la angustia ante la proximidad del otro
sexo, ms que una experiencia sexual en s misma.

Hemos mostrado algunas de las problemticas


a las que se ven expuestos, pero tambin hemos de
decir que al tratar el tema de los/las adolescentes
no slo se ha de hablar de riesgos y conflictos.

Hay quienes atraviesan este momento con


dificultades s, es inevitable, pero sin que les
supongan situaciones de peligro y de
contradicciones insolubles. Muchas veces es la
incomprensin de los adultos lo que los coloca
como problemticos, o raros. Las diferencias
generacionales son difciles, pero si podemos
escucharlos podremos, adems de ayudarlos,
incluso enriquecernos.

La adolescencia ante el amor y el deseo

Hoy en da, la mujer y el hombre no encajan


con los modelos tradicionales; estamos en un
momento de transicin, de cambios en las formas
de actuar y de pensar, tambin de sentir. Pero hay
interrogantes que persisten para ambos.

Las primeras relaciones sexuales suelen


confrontarse con la dificultad de sostener un
equilibrio entre el amor y el deseo. El acto sexual
no tiene para la mujer y para el hombre ni la
misma funcin, ni el mismo valor: ella suele tener
con la genitalidad una relacin menos exclusiva
que l.

El interrogante sobre qu es ser una mujer? no


tiene una respuesta clara y muchas veces las
chicas creen encontrarla en el deseo del otro, de un
chico. As hay quienes aceptan una relacin sexual
por amor, sin sentir nada, sin acceder a gozar.
Aman sin desear.

Otras veces, el miedo a perder ese amor que es

61
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 62

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

necesario para su autoestima, les lleva a renunciar a


su deseo, se quedan colgadas de lo que el otro
quiere, y esto le impide tomar sus propias
decisiones.
En su relacin con el otro sexo, la chica
necesita sentirse amada, ya que si slo hay deseo,
puede llegar a sentir la pasin con sentimientos de
ser como un objeto descartable, de aquellos de
usar y tirar, con los concomitantes fantasmas de
prostitucin, de no ser valoradas, de ser utilizadas.
Por eso el discurso predominante en las jvenes
parece ser el sexo implica amor, pero el amor no
tiene necesariamente que implicar sexo.
Ser un desafo el combinar el deseo y el amor,
cada una tendr que inventar un punto en que el
amor le sirva como sostn, para pasar por la
experiencia del deseo y acceder al goce.
Por su parte, a los adolescentes varones se les
somete a presiones psquicas importantes: ser los
ms inteligentes, tener gran seguridad en s
mismos, no demostrar demasiado el afecto; no
llorar, llevar la iniciativa sexual, ser sexualmente
activo, por tanto el amor se les presenta ms del
Orientar
lado de la debilidad.
Informar Para ellos el discurso podra plantearse como:
el amor implica sexo, pero el sexo no implica
necesariamente el amor.
Pero esto tampoco es fcilmente sostenible,
pagan as diferentes precios: el fracaso escolar; un
cierto abuso de drogas desinhibitorias; la
formacin de pandillas, que pueden derivar en
violentas; otras veces tener que hacerse cargo de
una paternidad para la que no est preparado en
Contencin
absoluto, y un largo etctera.

CONCLUSIONES

Si bien la adolescencia es el perodo en que se

62
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 63

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

repiten los procesos primarios de identificacin,


las respuestas quedan en suspenso: se irn
materializando a medida que los acontecimientos
se vayan dando en la vida del sujeto: el encuentro
del objeto amoroso; el establecimiento de la pareja;
la llegada de los hijos.
Salir del universo familiar impone otro sentido
a los padres que siguen siendo sin duda,
representantes del mundo de los adultos, aunque
su valor sea cuestionado. El lugar significante Espacios para hablar
promovido por el padre permite que desfilen otras
inscripciones simblicas en su historia. Al ese
eres t del narcisismo, pueden seguirle soy yo,
fulano de tal, soy hombre/soy mujer, Tengo tal
profesin.
De esta manera, se pone en evidencia que el
proceso de la adolescencia no slo significa una
repeticin de los momentos infantiles sino que
para el adolescente sirve para completar, reafirmar
y validar los procesos identificatorios y hacerlo
entrar en una historia posible.
No se trata de hacer una imitacin de la vida
adulta: crecer es aceptar la posibilidad de
envejecer; es renunciar a la grandiosidad y
omnipotencia del narcisismo infantil; es poder
unir el deseo con el amor; implica ofrecerse en
tanto sujeto como objeto de deseo a otro, para
hacer la experiencia del deseo propio; es saber que
el cuerpo excede la imagen del cuerpo; es saber
que el goce sexual es parcial. Es tambin la
posibilidad de responsabilizarse de los actos
propios. Todo esto abre a una nueva forma de
temporalidad: el futuro cambia de sentido, el
pasado de valor y el presente de cualidad, puesto
que no existe en el orden humano una garanta
absoluta para la vida.

RECOMENDACIONES Riesgo es la posibilidad de


que ocurra algn hecho
indeseable
Todos sabemos que es muy importante orientar,

63
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 64

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

informar, porque esto permite acompaar a los/las


pberes y adolescentes frente a los cambios y las
dudas que les asaltan.
Pero la informacin no es suficiente para
cambiar los comportamientos. En la actualidad se
tiene acceso a todo tipo de informacin y a pesar
de ello se mantienen conductas de riesgo.
En algunas de las situaciones que hemos
mencionado, en las que los riesgos son
importantes es necesario que los profesionales
puedan brindar una contencin, un
esclarecimiento que ayude a frenar, a poner lmites
a las actuaciones. Los adolescentes que se
Los factores de riesgo muestran arrogantes, que se ponen en peligro
pueden ser causa de dao, o pueden estar pidiendo ayuda. Si aceptamos la
actuar como moduladores pelea, se nos har ms difcil encontrar y dejarles
del mismo encontrar vas de salida.
En cuanto a la demanda que los/las jvenes
hacen a los profesionales hemos de tener en cuenta
que sta no siempre es explcita, a veces necesitan
dar rodeos para poder hablar y generalmente es
mejor aceptado hablar del cuerpo enfermo o de sus
disfunciones que reconocer conflictos,
Distinguir entre conductas
inhibiciones, tristezas.
de riesgo reactivas, propias
de la adolescencia y aqullas Es importante brindar espacios para que
que entran en el terreno de
puedan hablar. Y soportar nuestra propia angustia
la patologa
ante lo que nos plantean, saber callar y poder
escuchar aquello que est tras la demanda
manifiesta.
Saber esperar, dejar un poco de lado el tiempo
de adultos, tan diferente al de los adolescentes.
Intentar entender sus particularidades para
comprender las paradojas que nos traen a las
consultas; sin consentir ni juzgar cuando se ubican
en el lmite, ya que es la edad de los extremos:
todo o nada; la edad de las experiencias, algunas
ms peligrosas que otras; edad que se vive
intensamente y se olvida pronto.
Pero el que podamos realizar algo de esto no

64
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 65

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

depende slo de la buena voluntad de cada uno. Es


necesaria una formacin continuada sobre: Cmo
entendemos la sexualidad de los/las
adolescentes?Cmo llevar adelante una entrevista
en algunos casos? Cmo hacer una correcta
derivacin, en otro? Cmo ayudar a encontrar
recursos?, y el poder trabajar con profesionales de
otras disciplinas los desafos que los jvenes y sus Las situaciones de riesgo son
familias nos plantean. las que ofrecen un riesgo a
toda la comunidad

LA ADOLESCENCIA:
RIESGOS, DIFICULTADES
Y PREVENCIN
Cuando se aborda la atencin a la salud integral
del adolescente debe prestarse una especial
atencin al concepto de riesgo, entendido como
probabilidad de que ocurra algn hecho
indeseable. Los riesgos no estn aislados del
contexto social, sino que se interrelacionan en una
compleja red de factores e intereses sociales,
culturales, econmicos y ambientales. El El inters por las situaciones
conocimiento de los riesgos no debe ser la excusa de riesgo debe estar presente
para refugiarnos en el pesimismo ante el devenir en la anamnesis del
de la juventud actual. Debe ser, ms bien, el adolescente
acicate para demostrar la necesidad de disear
programas preventivos, organizar sistemas
asistenciales que sean vlidos, e intervenir cuando
la ocasin lo requiera.
Conviene distinguir entre factores de riesgo,
conductas de riesgo y situaciones de riesgo.
1. Factores de riesgo: son aquellos elementos
que tienen una gran posibilidad de desencadenar
o asociarse al desencadenamiento de algn hecho
indeseable, o de una mayor posibilidad de
enfermar o morir. Los factores de riesgo pueden
ser causa directa de dao o actuar como Ante una situacin de riesgo
moduladores del mismo, en el caso de que que planteen los padres
influyan en las probabilidades de ocurrencia del hacer un sosegado anlisis y
evitar la transferencia
mismo.

65
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 66

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

2. Conductas de riesgo: son aquellas


actuaciones repetidas y fuera de determinados
lmites, que pueden desviar o comprometer el
desarrollo psicosocial normal durante la infancia o
la adolescencia, con repercusiones perjudiciales
para la vida actual o futura. Hay que entender que
ciertas conductas de riesgo del adolescente son de
t i p o
reactivo y no representan ms que una
manifestacin, ms o menos oportuna, de su
camino personal hacia la autonoma y la
Valorar:
independencia.
Gravedad Los y las adolescentes necesitan explorar los
Duracin lmites, cuestionar las normas, enfrentarse a sus
Desarrollo del adolescente dudas y emociones, desafiar las potencialidades de
Funcionamiento diario su propio cuerpo y establecer unas nuevas formas
de relacin con los adultos. Son manifestaciones
normales de la crisis fisiolgica de la adolescencia.
Solamente cuando estas situaciones se repitan
con excesiva frecuencia o excedan los lmites del
comportamiento social aceptable, podremos hablar
de conductas de riesgo.
En las conductas de riesgo suele existir con-
ciencia del peligro que se corre. Pero prima un
sentimiento de invulnerabilidad, una
infravaloracin del riesgo, y una necesidad de
demostrar a uno mismo y al entorno la capacidad
de desafo de la norma.
Valorar los trastornos
adaptativos del adolescente 3. Situaciones de riesgo: son aquellas
circunstancias que ofrecen un riesgo a toda la

Tabla 1. Trastorno adaptativo (segn el DSM-IV)

Aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante


identificable, dentro de los tres meses siguientes a la presencia de dicho factor.
Expresin:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).

66
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 67

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

comunidad o grupo social. Una situacin de


riesgo que afecte a la adolescencia y juventud
puede ser la permisividad en el uso de las drogas
o las exigencias que se imponen en la prctica de
determinados deportes. Una situacin de riesgo
que se ha relacionado con los trastornos de
conducta alimentaria puede ser el excesivo culto a
la imagen corporal.
Las variaciones del estado
de nimo son motivo de
CUANDO LOS PADRES CONSULTAN SOBRE consulta
EL RIESGO

Cuando los profesionales de la salud aceptamos


atender adolescentes en nuestra consulta, debemos
estar abiertos a recibir demandas de padres
agobiados por problemas que derivan de esta
crisis. Desde los pequeos robos hasta las huidas
temporales del hogar paterno, pasando por el
desorden en la habitacin, el tan manido tema de
La rebelda del adolescente
los porros y otras substancias txicas, las mentiras,
puede ser sntoma de un
el rechazo escolar, la violencia verbal o la conflicto en el
pertenencia a grupos automarginados. Y esta funcionamiento familiar
enumeracin representa solamente un botn de
muestra de todas aquellas pequeas alteraciones
que, sin que se puedan etiquetar como patolgicas,
representan un punto de conflicto en la familia, en
la escuela o en el entorno social del adolescente.
Para evitar ser vctimas de la transferencia de la

Tabla 2. Inquietudes de los padres (Neinstein)

1. La rebelda del adolescente.


2. La prdida de tiempo.
3. Las conductas de alto riesgo.
4. Las variaciones en el estado de nimo.
5. La experimentacin con drogas.
6. Los problemas con la escuela.
7. Los trastornos psicosomticos (y su relacin con el estrs).
8. La actividad sexual.

67
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 68

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Episodios de abulia: angustia paterna o de los intentos de manipulacin


plantearse el diagnstico por parte del adolescente, se impone una reflexin
diferencial con la depresin y un sosegado anlisis de estas situaciones que
pueden ser frecuentes en la consulta diaria. Con
una mirada optimista: la mayora de los
adolescentes que podemos etiquetar como
difciles dan ms tarde un giro psicolgico y,
Necesidad de explorar el entre los dieciocho y veinticinco aos, vuelven al
mundo camino de la normalidad. Pero, atendiendo la
unidad bio-psico-social del adolescente, se hace
imprescindible tener una adecuada preparacin
para ofrecer apoyo psicolgico, para tratar tan
bien las actitudes como los trastornos biolgicos, y
para orientar a las personas tan bien como
diagnosticar las enfermedades.
El sosegado anlisis propuesto debera consistir
Evitar juicios de valor ante
un adolescente que en valorar los siguientes puntos:
experimenta con sustancias
1. La gravedad del problema. Se trata de la
txicas
conducta habitual del adolescente, o ha habido un
marcado cambio en ella?
2. La duracin del problema: das, meses, aos.
3. El desarrollo del adolescente respecto a su
independencia, autoimagen, compaeros, escuela,
identidad. Se trata de una conducta consecuente
Orientacin de los
problemas escolares que con su nivel de desarrollo?
presente un adolescente
4. El funcionamiento diario. Son problemas
tan graves como para interferir en las actividades
diarias del adolescente en reas como la escuela o
las actividades sociales?
En la base de muchos de estos problemas se
puede encontrar un Trastorno Adaptativo del
adolescente, cuyos criterios diagnsticos, de
acuerdo con el DSM-IV se describen en la tabla n
1.

LAS CONSULTAS MS FRECUENTES


Sntomas psicosomticos

Las situaciones difciles por que puede

68
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 69

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

atravesar el adolescente y su familia pueden ser Accin preventiva ante


muchas y diversas. Enumero aqu algunas de ellas, conductas sexuales
atendiendo ms a la frecuencia con que preocupan tempranas
a los padres (tabla n 2) que al propio adolescente.

Son frecuentes las variaciones del estado de


nimo en el adolescente. Hasta un 15% de
adolescentes entre 10 y 19 aos necesitarn algn
tipo de intervencin teraputica debido a
problemas psquicos. Pero aqu tambin conviene
no tener ninguna prisa para establecer un
diagnstico ante cualquier cuadro de tristeza y
astenia que pueda aparecer. El adolescente, por las Dificultades en su
caractersticas de su propia maduracin, presenta, orientacin sexual
a menudo, sntomas depresivos o ansiosos que
nada tienen que ver con la patologa psiquitrica.

La rebelda (conducta disruptiva en el medio


familiar, con agresividad, desorden y problemas de
conducta) nos brinda la oportunidad de investigar
la dinmica familiar y el concepto que los padres
tienen sobre el uso de la autoridad en la
adolescencia. A menudo el problema del
adolescente es un sntoma visible de una patologa
del grupo familiar.

La abulia y el poco inters pueden ser


caractersticas adaptativas del adolescente, en
especial durante la primera etapa (retirada pasiva
de los intereses o actitudes habituales, encierro en
s mismo, reclusin en la propia habitacin, y
sntomas ms o menos encubiertos de tipo
depresivo).

Pero va a ser la necesidad de explorar el No culpabilizar, no


mundo que le rodea lo que va a exponer al descalificar, no medicalizar,
adolescente a riesgos que, a juicio de los adultos, contener la situacin
son innecesarios. Son las conductas de riesgo que
elevan las tasa de morbilidad y mortalidad en la
edad adolescente. Destacamos la elevada
incidencia de
accidentes con vehculos motorizados de que es
vctima el adolescente, con las secuelas que
pueden acarrear y los subsiguientes problemas de

69
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 70

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

adaptacin.

Un tema importante es el de la
experimentacin y consumo de substancias
txicas. Habr que ser cautos y diferenciar el uso
ocasional o experimental de una sustancia de su
consumo habitual o sostenido. En la primera
situacin ser muy importante el apoyo que
ofrecemos al adolescente y a sus padres, evitando
moralizar. En los casos de consumo habitual habr
que contar con la colaboracin de personal
especializado.

Los problemas escolares representan otro


motivo importante de preocupacin por parte de
los padres y profesores. La evaluacin deber
comprender una anamnesis detallada, una
exploracin fsica minuciosa, y una sencilla
exploracin psicolgica. El diagnstico diferencial
deber incluir los problemas adaptativos del
Fortalecer los factores
protectores adolescente, la
inhibicin acadmica por falta de motivacin, el
trastorno por dficit de atencin, o las dificultades
especficas de aprendizaje.

Tabla 3. Factores de proteccin en la adolescencia

1. Caractersticas personales
a) Autoestima
b) Autonoma
c) Orientacin social (no-individualismo)
2. Caractersticas familiares
a) Cohesin
b) Calidez
c) Nivel bajo de discordia
3. Sistemas de apoyo social
a) Estmulos adecuados
b) Reconocimiento de los intentos apropiados de adaptacin, ya sea por parte del
sistema escolar, instituciones, etc.

70
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 71

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

El estrs (que es una expresin de la


inadecuacin de la capacidad del adolescente con
la demanda externa que recibe) supone otro
motivo importante de consulta que, a menudo, se Resiliencia
expresa con sintomatologa psicosomtica. El
examen clnico completo y la adecuada
explicacin al adolescente constituyen el primer
acto teraputico.
Finalmente, hay que considerar las consultas
entorno a la actividad sexual, en un momento en
que el adolescente puede ser vctima de una
desconexin entre las circunstancias sociales
(aplazamiento de la entrada en el mundo adulto) y
los mensajes externos que propician el contacto
sexual. A menudo nos podemos encontrar con
conductas sexuales tempranas, marcadas por la
impulsividad y sin la debida proteccin. Aumenta La resiliencia es la
el riesgo de embarazos no deseados y de capacidad que tiene la
enfermedades de transmisin sexual. persona para resistir,
demostrar fuerza y no
Otra dificultad, no menos importante, se puede deformarse a pesar de las
derivar de las dificultades en la orientacin de la adversidades
identidad sexual. Los estudios ms recientes si-
tan en un 4,5% la prevalencia de atraccin
homosexual entre adolescentes, con un 10,7% de
sensacin de inseguridad ante dicha orientacin.
Ante estas situaciones, que empiezan a ser motivo
de consulta, el profesional de la salud deber
mostrar una actitud abierta, evitando juicios de
valor y demostrar sentirse cmodo ante el
adolescente y su familia.

CMO ACTUAR? Construir la resiliencia

La actuacin teraputica del profesional de la


Dotar de habilidades
salud puede ser muy compleja y deber abordar
distintos y variados aspectos por lo que se refiere
al adolescente, a su familia, y a su entorno. Pero, a
modo de esquema, podemos afirmar que se basa en
los cuatro puntos siguientes:
1. No culpabilizar.

71
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 72

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

2. No descalificar.

3. No medicalizar de entrada. Si bien la

La construccin de la
resiliencia se basa en los
contactos con todo el
entorno

psicofarmacologa ha avanzado mucho en estos


Personas

ltimos aos, y puede ser de gran valor en el


Colaboraciones

Actividades enfoque teraputico, conviene ser muy cautos a la

Lugar

hora de prescribirla.

72
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 73

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

4. Contener la situacin con tcnicas verbales,


sin emitir juicios de valor. En muchas ocasiones,
ms que una psicoterapia estructurada, son tiles La educacin de la
la orientacin y el apoyo prestados al adolescente, resiliencia se basa en:
a la familia y a los maestros, que pueden
englobarse en el trmino de counseling.

PREVENIR, MEJOR QUE CURAR Conocer la realidad

La promocin de la salud integral del


adolescente se basa en fortalecer los factores de
proteccin y prevenir los de riesgo. Los factores de
proteccin son los recursos personales o sociales
que atenan o neutralizan el impacto del riesgo,
sin anular la riqueza de experimentacin personal
que supone el crecimiento del adolescente entre
los riesgos.
Los factores protectores pueden ser inherentes Conquistar la independencia
a las caractersticas personales del individuo, a las y la autonoma
caractersticas de su entorno familiar, o a las
caractersticas de los sistemas de apoyo social
(tabla n 3).

RESILIENCIA: PALABRA CLAVE Ampliar posibilidades de


conexin
La resiliencia, para la fsica, es la cualidad
que tienen los materiales para no deformarse ante
presiones y fuerzas externas, la capacidad de
resistencia al choque. La resiliencia es el antnimo
de fragilidad.
La aplicacin de este trmino a las ciencias de
la salud surge de una pregunta: por qu algunos
individuos que crecen en situaciones de
adversidad son capaces de madurar de forma
saludable y productiva, mientras que existen
individuos que parece que jams sern capaces de
superar las adversidades experimentadas durante
sus primeros aos de vida? Permitir la exploracin del
entorno
La resiliencia se define como aquella capacidad

73
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 74

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

de la persona para resistir, demostrar fuerza y no


deformarse a pesar de las adversidades. En la vida
del adolescente, la fragilidad y la resiliencia van a
estar en funcin de la interaccin entre los factores
de riesgo y los factores protectores.
Mantener la capacidad de
jugar, fomentar el sentido Un objetivo prioritario en la promocin de la
del humor salud integral de los adolescentes es el desarrollo
de la resiliencia. Y este objetivo supone no
evitarles las situaciones de riesgo, ni adelantarse a
sus actos con intervenciones que limiten la
posibilidad de poner a prueba sus propias
capacidades.

La construccin de la resiliencia es el
instrumento bsico para hacer frente a las
Educar la capacidad de situaciones de riesgo (que no debemos confundir
juzgar con conductas de riesgo) que limitan las
posibilidades de xito del individuo. Construir la
resiliencia significa dotar al individuo de
habilidades para la vida, reconocer la participacin
del entorno (escuela, familia y sociedad) y dotar
cada unidad con los recursos suficientes para
adquirir nuevas aptitudes.

A nivel individual se trata de desarrollar la


auto-estima y la auto-eficacia (capacidad para
reconocer las propias habilidades para realizar
acciones positivas), mediante las relaciones
Salud integral
interpersonales, las nuevas experiencias, y el
=
aprendizaje de cmo hacer frente a los nuevos
agobio
desafos. A nivel social, se trata de crear redes
amplias y definidas de recursos y medios que
permitan al individuo obtener el apoyo necesario.

El modelo bsico de la resiliencia es el primer


paso hacia un nuevo paradigma para programar
criterios de prevencin en salud y desarrollo en la
Prevencin adolescencia y juventud. Blum resume los
elementos clave para la resiliencia con las siglas
agobio PCAP, de acuerdo con las iniciales inglesas de las
palabras: Personas (People), Colaboraciones
(Contributions), Actividades (Activities) y
Lugar (Place).

74
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 75

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Personas. El adolescente necesita la figura de

un adulto que atienda sus necesidades globales y

con quien pueda identificarse. Necesita tambin la

proximidad y el acceso a un grupo de personas

adultas comprometidas en su vida y sus

problemas. El referente del adulto es un elemento

clave para la autoafirmacin personal.

Colaboraciones. Quien quiera planificar

actividades preventivas para la salud integral de la

adolescencia deber ser capaz de aprovechar todas

la oportunidades para comprometer en el proyecto Uno de cada 8 espaoles es


un adolescente
a las familias, la vecindad y las estructuras

sociales.

Actividades. Asimismo, habr que promover

actividades en los institutos y en el entorno social

para que adolescentes y jvenes puedan

desarrollar el sentido de pertenencia.


La mayora de los
adolescentes declaran gozar
de buena salud
Lugar. Y conviene disponer de lugares fsicos

para reunirse adolescentes y jvenes, para


La mayora de los
compartir inquietudes y desarrollar relaciones de adolescentes van a su
mdico de cabecera al
amistad, con supervisin por parte de los adultos. menos una vez al ao

75
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 76

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Educar para la resiliencia

Cules son los elementos educativos


fundamentales que habr que potenciar para
fortalecer la resiliencia en adolescentes y jvenes?
Se agrupan en seis categoras distintas que indican
otras tantas vas de actuacin:

Conocer la realidad. Tiene ms resiliencia el


adolescente que ha desarrollado el hbito de
preguntar y ha obtenido respuestas honestas a sus
preguntas. Esta es la va para adquirir capacidad
para el discernimiento y la intuicin, y tener una
percepcin ms transparente de lo que acontece a
s mismo y a los dems. El conocimiento genera
tolerancia. Para que esto sea posible, precisan
disponer de personas adultas, cercanas y honestas,
a quienes dirigir sus preguntas.
Casi uno de cada 4
adolescentes no sabe Avanzar hacia la independencia y la
dnde acudir cuando tiene autonoma. Se puede conseguir cuando los
un problema de salud adultos saben reconocer la capacidad que tiene el
adolescente para orientarse segn sus necesidades.
El objetivo es generar una nueva forma de relacin
con la familia, donde la razn prime sobre el
sentimiento.

Ampliar las posibilidades para conectar y


establecer relaciones positivas con los dems.
Aumenta la resiliencia en el adolescente que no se
queda encerrado en su mundo concreto y sale a
conocer la riqueza de posibilidades que le ofrece el
entorno social. As se complementa aquello que la
familia no puede dar. La posibilidad de establecer
una buena red de contactos sociales, a muy
diversos niveles, potencia los factores de
proteccin frente a las situaciones de riesgo. El
objetivo consiste en establecer unas relaciones
interpersonales que generen mutua gratificacin,
A pesar de que las tasas de con equilibrio entre dar y recibir, y con un respeto
mortalidad han disminuido, maduro hacia el bienestar propio y de los dems.
la mayora de los jvenes
siguen muriendo por causas Potenciar la capacidad de explorar el
potencialmente evitables entorno, animando a experimentar las

76
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 77

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

posibilidades que se le ofrecen. No es ms que una


forma de lucha activa contra los sentimientos de
impotencia que muchas familias transmiten a sus
hijos. El objetivo final es completar los proyectos y
adquirir la capacidad para abordar problemas ms
difciles.
Mantener la capacidad de jugar, como
mtodo para incrementar la creatividad y
actualizar el sentido del humor. El adolescente (y
el adulto!) que sabe jugar es capaz de imponer
orden, belleza y objetivos concretos en el caos
diario de experiencia y sentimientos dolorosos. Y,
a travs del sentido del humor, es posible
contemplar lo absurdo de los problemas que nos
acongojan y a relativizar los complejos cotidianos.
Educar la capacidad de juzgar y desarrollar el
sentido crtico. El adolescente necesita una
educacin tica de calidad para juzgar la bondad o
la malicia de los numerosos mensajes que le
llegan. Necesita re-elaborar los valores que recibi
de sus padres, considerando el servicio a los
dems como una forma de compromiso social. El
objetivo final es la educacin de una conciencia
informada.
La tasa de actividad sexual
de los jvenes espaoles es
PARA CONCLUIR baja comparada con las de
otros pases occidentales

Varones (N-982) Mujeres (N=385)

Acc. De trfico
Suicidio 23% 9%
6% 1% 18%
40%
Homicidio
Otras causas ext.
12%
Tumores 30%
16% 8% 36%
Otras causas 1%

Figura 1. Causas de mortalidad. Jvenes de 15-19 aos. Espaa, 1996.

77
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 78

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Al considerar la compleja trama de elementos


que se implican en el concepto de salud integral
de la adolescencia, uno puede sentir una sensacin
de agobio. Los patologas que han sobrepasado los
espacios sanitarios para ser noticia en los medios
de comunicacin (como pueden ser los trastornos
de la conducta alimentaria) pueden acrecentar
nuestro pesimismo con respeto a las posibilidades
El preservativo es su mtodo cada vez ms complejas de tratamiento.
anticonceptivo de eleccin
Pero si somos capaces de hacer una
abstraccin para comprender todo lo que sucede
durante la etapa de la adolescencia y juventud,
podremos intuir que las posibilidades de
prevencin son muy amplias y efectivas. Nos hace
falta conocer lo que representa la salud integral de
la adolescencia, las situaciones de riesgo con que
Uno de cada cuatro se encuentra, y los factores de proteccin que
embarazos en mujeres de 15 conviene incrementar.
a 19 aos acaba en una
interrupcin legal del A partir de aqu, se tratar de desarrollar
embarazo polticas que faciliten el incremento de los factores
protectores, que permitan el acceso fcil de
adolescentes y jvenes a los servicios de salud y
que fomenten la formacin de aquellos
profesionales que quieren dedicar su trabajo a esta
tarea preventiva, desde la propia accin o desde la

Tabla 1. Actividad sexual y tipo de mtodo anticonceptivo usado

Actividad Coitus
Preservativos A. orales Otros Ninguno
coital interruptus

Barcelona1
(14-19 a.) 12,9% 75,8% 9,0% 10,5% 4,2%
Espaa1
(15-18 a.) 11,4% 84,1% 11,4% 4,6% NC
Valladolid2
(15-19 a.) 21,5% 60,4% 7,7% NC NC 9,9%
1Poblacin escolarizada.
2Poblacin general.
NC = no consta.

78
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 79

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

formacin de agentes de salud entre las propias


filas de jvenes y adolescentes.

LOS ADOLESCENTES EN ESPAA

INTRODUCCIN

La Organizacin Mundial de la Salud define la


Las chicas fuman en mayor
adolescencia como el grupo de edad entre 10 y 19
proporcin que los chicos
aos, diferenciando entre primera adolescencia o
adolescencia precoz para el grupo de 10 a 14 aos,
y segunda o tarda para los de 15 a 19. Segn esta
definicin, en Espaa hay casi 5 millones de
adolescentes, representando el 12% de la
poblacin. Sin embargo, el envejecimiento
progresivo de la poblacin hace que se estime que
en el ao 2005 sean cuatro millones (10% de la
poblacin).

Dos de cada 5 jvenes se


SU SALUD han emborrachado al menos
una vez.
Los adolescentes son un grupo al que
tradicionalmente se ha considerado sano, y ellos

60
50
1982
40
1986
% 30
1990
20 1994
10 1998

0
Varones Mujeres

Figura 2. Consumo de tabaco en jvenes de 15 a 24 aos. Catalua, 1982-98.

79
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 80

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

El 20% de los jvenes han parecen tener la misma opinin. En un estudio


probado el cannabis, realizado en Barcelona puntuaban su salud con una
mientras que el consumo de nota meda de 7,6 sobre una escala mxima de 10.
otras drogas es inferior al
5%
Globalmente, los chicos valoran mejor su salud que
las chicas.
Probablemente por ello se piensa que van poco
al mdico, aunque este mito no parece tener
fundamento. Un estudio realizado en un centro de
atencin primaria de Toledo encontr que dos
tercios de los adolescentes haban acudido a su
Un 30% de los chicos y un mdico de cabecera al menos una vez en el ltimo
18% de las chicas que ao, mientras que en un estudio barcelons la
conducen lo han hecho proporcin llegaba al 70%. Las chicas acuden a su
alguna vez intoxicados. Un mdico ms a menudo que los chicos y presentan
tercio ha subido a un
una mayor probabilidad de tomar medicacin.
vehculo cuyo conductor
estaba intoxicado Los principales motivos de consulta en el CAP
de Toledo eran las enfermedades del aparato
respiratorio, la clasificacin suplementaria
(planificacin familiar, problemas sociales y
familiares, etc.), las enfermedades dermatolgicas,
las enfermedades del aparato locomotor, y los
signos y sntomas. En una consulta privada de
Barcelona el principal motivo por el que los
jvenes acudan era la revisin peridica, seguida
La mayora de los jvenes
por los signos y sntomas, y las enfermedades
viven con sus padres y mentales.
mantienen una buena Probablemente porque el lmite superior de la
relacin con ellos
edad peditrica en nuestro pas se sita en los 15
aos, los mdicos de adultos ven a la mayora de
adolescentes (57%), seguidos por los pediatras
(14%) y otros especialistas (5%), mientras que un
18% de los jvenes no saben quien es su mdico
de cabecera y un 5% adicional declara no tener
mdico de cabecera. Es decir, casi uno de cada 4
adolescentes no sabe a donde acudir cuando tiene
Comunicacin padres-hijos un problema de salud.
sobre drogas y sexo
Sin embargo, y a pesar de que la mayora
acuden a su mdico de cabecera al menos una vez
al ao, siete de cada diez declaran que no pueden
discutir con su mdico cualquier problema que les
preocupe, siendo los motivos ms frecuentes para

80
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 81

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

no hacerlo la falta de confianza o el hecho de que


siempre les acompaa un adulto.

MORTALIDAD

La tasa de mortalidad (por cien mil) ha


disminuido de 34,6 en 1975 a 16,4 en 1996 para el
grupo de edad de 10-14 aos, mientras que para
los adolescentes de 15-19 aos ha bajado de 50,9
en 1975 a 41,2 en 1996.
Sin embargo, esta disminucin de la tasa de
mortalidad tiene su contrapartida en el aumento
de la proporcin de muertes por causas externa en
ambos grupos de edad, y, sobre todo, entre los
chicos, lo que explica que la razn de mortalidad
varones: mujeres ha pasado de 1,5 en 1980 a 1,83,
en 1996 para los adolescentes de 10 a 14 aos y de
2,2 a 2,9 en el mismo perodo de tiempo para los
de 15 a 19.
Aproximadamente uno de cada 3 adolescentes
de 10-14 aos muere por causas externas. En el
grupo de 15 a 19 aos, la proporcin aumenta a
dos tercios de los chicos y casi la mitad de las
chicas. En 1996, el 40% de los chicos de 15 a 19
aos fallecieron por accidentes de trfico, el 8%
por suicidio, el 1% por homicidio, y el 16% por
otras causas externas. Entre las chicas de la misma
edad, los accidentes de trfico representaban el
30%, los suicidios el 6%, los homicidios el 1% y
las dems causas externas el 9% (figura n 1). Estas
muertes son potencialmente evitables.

SEXUALIDAD

La proporcin de adolescentes con actividad


sexual coital en nuestro pas es relativamente baja
comparada con otros pases occidentales. En
estudios realizados en el medio escolar, entre el 11
y el 15% de los jvenes declaran haber mantenido
relaciones coitales, mientras que en trabajos

81
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 82

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

basados en poblaciones generales de jvenes, la proporcin aumenta hasta el


20%. La edad media del primer coito se sita alrededor de los 16 aos.

El preservativo es el mtodo contraceptivo ms usado entre los jvenes, con


porcentajes entre el 60% y el 84% segn los estudios, seguido por los
anticonceptivos orales (del 6 al 11%), mientras que los dems mtodos son
usados por menos del 5% de los jvenes. De todos modos, algo ms del 10%
usan el coitus interruptus y entre el 4 y el 10% no usan ningn mtodo
anticonceptivo (tabla n 1).

La proporcin de nacimientos en mujeres menores de 20 aos era del 4,7%


en 1975 y fue aumentando hasta llegar al 7,1% en 1980. Desde entonces no ha
dejado de disminuir hasta llegar al 3,1% en 1996. Para el grupo de edad de 15
a 19 aos, la tasa de interrupciones legales del embarazo en 1991 era de 3,9 por
mil, lo que representa que uno de cada cuatro embarazos (26,1%) en este grupo
de edad acababa en aborto.

Existen pocos datos referidos a las enfermedades de transmisin sexual (ETS)


en adolescentes, pero en las encuestas de salud declaran haber tenido alguna
ETS alrededor del 1% de los jvenes. Sin embargo, el 10% de los casos
diagnosticados de ETS en un centro especializado de Valladolid tena menos de
20 aos.

TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ILEGALES

Uno de cada cinco jvenes de entre 15 y 19 aos de edad fuma a diario,


siendo la proporcin ms elevada entre las chicas (25,6%) que entre los chicos
(15,3%). Datos referidos a Catalua, indican que en 1998 se rompi la tendencia
a la disminucin del consumo de tabaco entre los jvenes que se haba
observado desde 1982, objetivndose un aumento del consumo entre los
jvenes de 15 a 24 aos. Por primera vez, las chicas (45,4%) fumaban en mayor
proporcin que los chicos (43,1%) (figura n 2).

El 82% de los estudiantes de 14-18 aos ha consumido alcohol en los doce


ltimos meses, y el 41% se ha emborrachado alguna vez en su vida. El
consumo de alcohol se produce fundamentalmente los fines de semana.

82
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 83

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES

Uno de cada cinco jvenes de 15 a 18 aos ha probado los derivados del


cannabis.

Un 4% han consumido anfetaminas o drogas de sntesis en los ltimos 12


meses, y un 2,6% cocana.

SEGURIDAD VIAL

En un estudio entre estudiantes de secundaria de Barcelona, un tercio de los


chicos y casi una de cada cinco chicas que conducan lo haban hecho alguna
vez intoxicados. Un tercio de los chicos y de las chicas de 14 a 19 aos haban
subido a un vehculo cuyo conductor estaba intoxicado.

Algo ms de la mitad de los jvenes siempre usaban el cinturn de seguridad


y algo menos de la mitad el casco cuando circulaban en moto.

FAMILIA

La mayora de los jvenes tienen una buena relacin con sus padres, y el 79%
de los jvenes espaoles de 15 a 29 aos de edad viven con sus padres. El 97%
est ms bien satisfecho con su familia y casi todos (98%) creen que la familia
es bastante o muy importante en su vida. El 86% de los 15 a 19 aos recibe
dinero de sus padres para sus gastos. Un 22% acuden a su madre cuando tienen
un problema personal, un 5% a su padre y un 13% a ambos.

A pesar de que el consumo de drogas y la sexualidad son dos de los temas


que ms preocupan a los padres, slo un tercio de los jvenes espaoles declaran
hablar sobre drogas en su casa y en el 71% de los casos opinan igual que sus
padres, y un 21% de los jvenes declaran hablar sobre sexualidad en su casa y
nicamente en la mitad de los casos su opinin coincide con la de sus padres.

83
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 85

CAPTULO 2

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA
Si el todopoderoso me hubiera consultado antes de embarcarse en la
Creacin, le habra recomendado algo ms simple
Atribuido a Alfonso X el Sabio

JOAQUIM CALAF ALSINA

REGULACIN HORMONAL
DEL DESARROLLO PUBERAL
El desarrollo puberal constituye el trnsito
desde una situacin de quiescencia gonadal a la
adquisicin de la plena capacidad reproductiva.
sta, a diferencia de las dems funciones del
organismo, est orientada hacia un objetivo de
especie. No debe extraar, por tanto, que sea
operativa nicamente durante el perodo de mayor
plenitud de la vida, cuando el individuo ha
completado su crecimiento y desarrollo y, por otra
parte, an no ha entrado en una fase involutiva.
El sistema endocrino, como uno de los sistemas
de informacin esenciales del organismo, coordina
los distintos elementos involucrados en este Sistema endocrino: coordina
proceso. Desde el sistema nervioso central, en sus
mbitos de control somtico y estado psquico,
hasta el desarrollo fenotpico que llevar a la
adquisicin del fenotipo adulto. Ambos aspectos
se discutirn en otros apartados de este captulo.
En la pubertad el sistema nervioso central recoge
informacin sobre el proceso de madurez corporal y Reversibilidad
activa el eje hipfiso-gonadal a medida que el
individuo alcanza las fases ms avanzadas del
desarrollo. La ventaja ms importante de este
proceso de control reside en su reversibilidad. Si por

85
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 86

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

alguna razn se producen alteraciones psquicas,


somticas o ambientales que podran comprometer
el proceso reproductivo, los mecanismos de
neutralizacin se desencadenan de nuevo. De este
modo se evita una situacin crtica en la que los
recursos escasos sean requeridos simultneamente
tanto para la supervivencia del individuo como las
necesidades de un eventual embarazo. Estos aspectos
se analizan tambin en el captulo correspondiente.

Tal como se menciona ms adelante, la mejora en


Avance progresivo de la
las condiciones de vida y por tanto de nutricin, ha
pubertad
llevado a un avance progresivo en la aparicin de la
maduracin puberal. Los cambios en las costumbres
sexuales de las adolescentes y, en consecuencia, en
su exposicin a la patologa requieren del clnico un
mejor conocimiento de esta etapa.

ONTOGENIA DEL DESARROLLO PUBERAL

Desde etapas precoces de la vida intrauterina se


puede detectar actividad del eje
hipotlamo-hipfiso-ovrico. Antes del nacimiento
el sistema de
Desarrollo en etapas feed-back negativo es ya operativo. Una vez
precoces constituida embriolgicamente la adenohipfisis
se inicia la secrecin de gonadotrofinas que a lo
largo del segundo trimestre de gestacin pueden
alcanzar en la sangre fetal concentraciones
similares a las de la mujer menopusica. La
maduracin del sistema hipotlamo hipofisario
como unidad funcional tiene como consecuencia
la capacidad de neutralizacin del estmulo
hipotalmico por los esteroides circulantes que
provienen tanto de la gnada fetal como de la
placenta. En consecuencia los niveles de
gonadotrofinas en el feto a trmino son muy bajos.
Aunque, en trminos generales, la evolucin es
similar en ambos sexos, se observan diferencias en
En el varn mxima
produccin de testosterona la dinmica de las dos gonadotrofinas, LH y FSH
hacia la semana 20 que son consecuencia de las distintas secreciones
gonadales. En el feto de sexo masculino aparecen

86
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 87

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

los tbulos seminferos que aumentan


progresivamente en longitud adoptando una
estructura helicoidal. La produccin de
testosterona por las clulas de Leydig, bajo el
estmulo de la HCG (que no est bajo el control de
los esteroides), es mximo hacia las 20 semanas.
En el feto de sexo femenino resulta difcil
diferenciar la secrecin gonadal de la placentaria.
El contenido hipofisario y la concentracin de
gonadotrofinas alcanzan su punto ms elevado
alrededor de la semana 24 de gestacin: A partir de
este momento se encuentran folculos de Graaf y
estructuras atrsicas en los ovarios fetales.
Despus del parto, y coincidiendo con la
desaparicin de la fuente placentaria, se observa
en la recin nacida una disminucin de los niveles
de estradiol consecuencia de su desvinculacin de
la fuente placentaria. Al cabo de unas semanas
empieza un incremento progresivo tanto de las
gonadotrofinas como de los esteroides ovricos En los dos primeros aos, la
circulantes. Durante los dos primeros aos de nia presenta pulsos de FSH
vida, en la nia, puede registrarse actividad del
marcapasos hipotalmico, que se refleja en pulsos
horarios de gonadotrofinas, especialmente FSH, e
incrementos correspondientes del estradiol, sin
que se alcancen fases avanzadas de desarrollo
folicular.
En el curso del tercer ao los valores de
gonadotrofinas y esteroides descienden hasta
niveles muy bajos. Los pulsos de gonadotrofinas,
secundarios a los de GnRH, son muy poco
frecuentes y de baja intensidad. Esto ocurre,
incluso mas precozmente en los varones en los que
los valores de testosterona descienden ya en el
primer ao a pesar de que se mantienen niveles de
gonadotrofinas relativamente elevados. Con ello
entramos en lo que se ha denominado la Pausa
prepuberal. Durante este perodo la reserva
hipofisaria est tambin disminuida ya que la
respuesta al estmulo con GnRH es muy pobre.
A partir de los 8 aos se observa una reversin A partir de los 8 aos

87
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 88

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

comienzan los pulsos de de este proceso. Los pulsos de LH circulantes, que


GnRH reflejan la recuperacin de la actividad pulstil de
las neuronas de GnRH del ncleo arcuato,
reaparecen durante las etapas tardas del descanso
nocturno y relacionadas con los patrones
electroencefalogrficos de las fases del sueo.
Como consecuencia de ello se reactiva la funcin
gonadal y se registran concentraciones de
esteroides ovricos elevadas durante las primeras
horas de la maana. Estos incrementos transitorios
y de poca intensidad son los que provocan los
cambios fenotpicos que se describen ms adelante
en este captulo. Su amplitud y duracin aumenta
progresivamente hasta establecerse a lo largo de
todo el da.
La funcin menstrual depende de la
impregnacin endometrial inducida por la
secrecin ovrica. Se considera que para obtener
una proliferacin que induzca una prdida similar
a la menstrual deben alcanzarse, como mnimo,
concentraciones de 17 estradiol cercanas a lo 50
Menarquia es un ciclo pg/ml. Los primeros procesos de desarrollo
anovulatorio folicular pueden alcanzar este valor sin llegar a la
maduracin completa del folculo. Por esta razn
la menarquia es, en la mayora de los casos,
consecuencia de un ciclo anovulatorio. Esto
explica tambin que los primeros meses o incluso
aos de funcin menstrual se acompaen de un
patrn de irregularidad ya que la funcin del
ovario como marcapasos est relacionada con la
duracin de las dos fases del ciclo: folicular y
lutenica. La eficiencia de este proceso esta
directamente vinculada a la maduracin del
sistema de feed-back negativo cuya regulacin
discutiremos a continuacin.

REGULACIN DEL CONTROL HIPOTALMICO

Esta disminucin en la actividad del bloque


central se atribuy inicialmente de forma exclusiva
a una mayor sensibilidad de las clulas

88
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 89

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

productoras de GnRH al freno de los esteroides


ovricos. Sin embargo, estudios realizados en
primates en los que se haba practicado una
ovariectoma de forma temprana, o en nias
afectas de sndrome de Turner en las que el ovario
disgentico apenas produce estrgenos,
demostraron que incluso en ausencia de actividad
esteroidognica gonadal se mantena una actividad El SNC influye en los pulsos
gonadotropa muy baja. De esto se deduce, que de GnRH
durante este perodo de los 2 a los 8 aos de vida,
el sistema de feed-back negativo no es el nico
elemento que contribuye a la regulacin de la
actividad gonadotrpica. Para explicar esta
situacin se estableci la teora del inhibidor
intrnseco, segn la cual el sistema generador de
pulsos de GnRH en el ncleo arcuato estara
bloqueado por un factor inhibidor procedente del
sistema nervioso central. Probablemente no se
trate de una sustancia nica y especfica, sino de la
accin simultnea y coordinada de varios
elementos que participan en el control de las
clulas secretoras de GnRH, entre los que cabe
destacar los opiceos endgenos, la melatonina y
los neurotransmisores.

Esta situacin de bloqueo se mantiene hasta los


8 aos de edad. En estos momentos la sensibilidad Gonadostato
del sistema hipotlamo-hipofisario disminuye de
forma progresiva, y se precisan cantidades cada vez
mayores de esteroides perifricos para mantener
frenada la secrecin de gonadotrofinas. Sobre estas
evidencias, Grumbach y Kaplan establecieron la
teora del gonadostato, segn la cual el sistema
regulador del marcapasos hipotalmico actuara
como un servomecanismo complejo, integrador de
factores estimuladores y frenadores, que precisara
cantidades cada vez mayores de esteroides
gonadales para contrabalancear el desbloque que
implicara la informacin que llega desde la
periferia sobre el estado madurativo y nutricional
Gonadostato implicado en
corporal (Kelch, 1978). Con ello el concepto de una
amenorreas secundarias
disminucin espontnea en la sensibilidad a los
estrgenos de las clulas neurosecretoras de GnRH

89
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 90

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

como consecuencia de un proceso intrnseco de


maduracin est cada vez ms desprestigiado.
Actualmente se tiende a complementar las teoras
del gonadostato con aportaciones sobre que
elementos constituiran el llamado inhibidor
intrnseco y los que vehicularan la informacin
perifrica sobre el proceso madurativo. La ventaja
de este nuevo enfoque residira en su capacidad de
explicar tambin las situaciones de amenorrea
secundaria de tipo funcional que acompaan a
cuadros clnicos similares al estado corporal
prepuberal (amenorrea ponderal, anorexia nerviosa
etc.).

MECANISMOS DE ACTIVACIN
DEL GONADOSTATO
Dos teoras
Aunque el momento de presentacin del
desarrollo puberal puede estar relacionado con
numerosos factores como los antecedentes
gentico-familiares, la localizacin geogrfica o los
niveles socioeconmicos, es lgico suponer que
todos estos elementos estn mediados por un
factor comn. Son dos las hiptesis que explican la
disminucin progresiva de la inhibicin intrnseca
y el desbloqueo progresivo del gonadostato: una
considera la existencia de un reloj biolgico
natural capaz de percibir el transcurso del tiempo
y decidir el momento en el que desaparece el
efecto neutralizador o se desencadena un efecto
estimulante (Plant, 1988), y la otra se basa en la
coherencia de que la actividad reproductiva tan
slo se inicia cuando se ha completado el
crecimiento y desarrollo. Por tanto, un indicador
Glndula pineal metablico informa al gonadostato cuando se ha
alcanzado una etapa determinada de madurez.

Los estudios experimentales realizados en


primates no han podido demostrar una influencia
especfica de tipo supraquiasmtico en el
desencadenamiento de la pubertad. Las evidencias
ms sugestivas se refieren a un posible control a

90
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 91

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

travs de la glndula pineal. Esta glndula


responde a los cambios cclicos de luz y oscuridad
y es la responsable de los perodos de fertilidad y
quiescencia reproductiva en los llamados
r e p r o d u c t o r e s
estacionales. Por lo tanto, tendra coherencia
responsabilizarla de la deteccin y sealizacin
del momento adecuado para alcanzar la madurez
reproductiva. Los tumores que destruyen esta
glndula desbloquean la accin inhibidora de la
melatonina sobre las clulas secretoras de GnRH y
provocan pubertad precoz (Ariens, 1981). Por otra
parte, los niveles basales de melatonina circulante
y la importancia de los pulsos que constituyen su
incremento nictemeral disminuyen sensiblemente
Indicador metablico
con la aparicin de la pubertad y se incrementan
de nuevo en los casos de amenorrea hipotalmica.
Sin embargo, la importancia de estos hechos est
discutida, argumentndose que puede tratase ms
de una consecuencia que no de la causa de la
actividad del eje gonadal.

Por esta razn, cada vez gana ms partidarios la


idea de un indicador metablico que actuara
desbloqueando el gonadstato y disminuyendo de
forma progresiva su sensibilidad a los estrgenos.
Corresponde a Rose Frisch el mrito de
correlacionar los cambios corporales con la
activacin del eje reproductivo. Frisch observ una
clara correspondencia entre la aparicin de la
menarquia y el momento en el que se alcanza un
ndice determinado de masa corporal.
Desarrollando estas observaciones hall tambin
correlacin entre la evolucin ponderoestatural y
la velocidad de crecimiento. Ello la llev a
formular la teora del peso crtico, segn la cual
no se presenta la menarquia si no se alcanza un
peso cercano a los 47 kg para una talla media de
160 cm. Ms adelante se observ tambin una
correlacin ms precisa entre la edad de la
menarquia y una proporcin adecuada entre peso En contra: menarquia es un
graso y peso magro (Frisch, 1985). La sustancia o evento tardo
indicador metablico que actuara sobre el

91
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 92

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

gonadstato estaba en aquel momento por


determinar. Esta teora, aunque es coherente con lo
que se observa en diversas situaciones fisiolgicas
y patolgicas ha tenido numerosos detractores. El
argumento ms slido en su contra se basa en la
aparicin relativamente tarda de la menarquia
dentro del desarrollo puberal. Por tanto, la
adquisicin de un peso adecuado sera slo la
consecuencia del incremento en la velocidad de
crecimiento, que se habr producido de forma
previa y espontnea. En contra de esta objecin
puede argumentarse que antes de la menarquia y
como hemos sealado existe una activacin del eje
gonadal que, sin alcanzar los niveles estrognicos
Existen otros factores
necesarios para provocar la descamacin
endometrial, influye decisivamente en los cambios
fenotpicos y de la distribucin de la grasa
corporal.

Bien es cierto que algunos casos de retraso en el


desarrollo puberal, como los ligados al ejercicio
fsico excesivo, no siempre se acompaan de
reduccin de la masa corporal y proporcin baja
de peso graso y con ello se debe admitir la
existencia de otros factores frenadores del
gonadostato (Pellerin et al., 1987). Estos actuaran
probablemente por la va del eje adrenal,
bsicamente a travs de la secrecin excesiva de
propiomelanocortina, que se produce tanto en
Leptina
relacin con el estres como con el ejercicio fsico.

ACTIVADORES POTENCIALES
DEL GONADOSTATO

Tal como hemos dicho, un nuevo interlocutor


se ha integrado dentro del conjunto de sustancias
que pueden intervenir potencialmente en la
Neuropptido Y activacin del gonadostato. La leptina es una
protena de 167 aminocidos producida por los
adipocitos que informa al cerebro del estado de los
depsitos corporales de grasa, del gesto calrico y
por tanto funciona como un sensor del balance

92
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 93

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

energtico. Su accin central mediada por


pptidos entre los que destaca el neuropptido Y,
regulan la conducta alimenticia, el gasto de energa
y segn se ha visto recientemente la actividad
reproductiva.

El neuropptido Y es un estimulador potente


del consumo alimenticio e inhibe la termognesis Leptina como mensajero
a partir del tejido adiposo marrn. En ratones
obesos, por un dficit gentico de produccin de
leptina, la administracin de esta sustancia
disminuye las concentraciones de neuropptido Y
antes que se produzcan cambios significativos en
el peso corporal. Tambin se ha implicado a la
leptina en cambios perifricos de la regulacin
energtica como la resistencia insulnica.

Tal como hemos comentado anteriormente, se


ignoran cules son los mecanismos que
correlacionan el estado nutricional con la
actividad del sistema reproductor se vehiculan a
travs del neuropptido Y. A parte de los cambios
en la composicin corporal y en la masa corporal
total por ellos mismos, la leptina podra ser el
mensajero adecuado para informar de esta
situacin y tener por tanto un papel protagonista Leptina y su protena de
en la activacin del gonadostato. Los niveles de transporte
leptina aumentan transitoriamente antes de la
pubertad tanto en el ratn como en los varones
humanos y los niveles de leptina se encuentran
bajos en los casos de amenorrea hipotalmica
relacionada con el ejercicio fsico y la anorexia
nerviosa. Sin embargo, en el sexo femenino no se
observan incrementos mantenidos de los niveles
circulantes de leptina total durante la vida
reproductiva.

La leptina circula ligada a una protena de


transporte que, de hecho es tambin el fragmento
correspondiente al dominio extracelular de su
Leptina estimula eje
receptor de membrana. Estudios recientes han
gonadtropo
demostrado que los niveles de esta protena son
bajos durante el perodo neonatal para ascender

93
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 94

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

durante la quiescencia prepuberal y descender de


nuevo en relacin con el estadio puberal. De ello
se deducira que el desencadenamiento de la
actividad del eje gonadal estara relacionado con
un incremento en la biodisponibilidad de la
leptina consecuencia de la disminucin en la
expresin de su receptor o protena de transporte
(Quinton 1999).
La leptina podra influir sobre la actividad
reproductiva a varios niveles, ya que en el animal
de investigacin se han localizado receptores en el
ovario, testculo, hipotlamo e hipfisis. En
condiciones experimentales los tratamientos con
Propiomelanocortina leptina aumentan la secrecin de gonadotrofinas,
pero tambin intervienen en los procesos
esteroidogenticos gonadales. Sin embargo, lo ms
sugestivo es pensar que la estimulacin de la
funcin reproductora inducida por la leptina se da
a travs de su capacidad de estimular el eje
gonadotropo. El neuropptido Y influye en la
liberacin de GnRH. Se cree que los aumentos en

Figura 1.

94
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 95

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

la produccin del neuropptido Y inhiben las IGF-1


vas descendientes que estimulan a las neuronas
productoras de GnRH. La administracin de
leptina al animal de investigacin disminuye la
expresin del neuropptido Y en el ncleo arcuato
y en consecuencia desbloquean la inhibicin de la
liberacin de GnRH. Tambin se ha demostrado
una accin inhibitoria sobre la
propiomelanocortina con lo que eliminara el
posible bloqueo ejercido por va endorfnica.
Aunque esta explicacin contribuira a completar
el cuadro de regulacin de la funcin gonadal
prepuberal, est todava en vas de investigacin
(Houseknecht, 1998).

Otro protagonista potencial del cambio puberal


es el IGF-1. En el perodo prepuberal se observa un
incremento de hasta 10 veces de los niveles de
IGF-1 total, junto con un aumento de su
proporcin libre que llega hasta el 1%. Este factor
de crecimiento influye positivamente sobre el eje
gonadal. Por una parte estimula la secrecin de
GnRH por parte de las clulas del ncleo arquato y
al mismo tiempo potencia la liberacin basal y la
respuesta a la GnRH de la clula gonadotropa en
cultivo. En roedores se ha demostrado el papel
crucial del IGF-1 en el desarrollo puberal. En
ratones Knock-out, es decir en los que se ha
eliminado por manipulacin molecular el gen que
codifica la secrecin de este factor de crecimiento
hasta anularlo, no se desarrolla la capacidad
reproductiva. Por otra parte, la administracin
intraventricular de IGF-1 induce precozmente el
desarrollo puberal. Por lo tanto, la teora de que la Proceso espiral
elevacin de los niveles de IGF-1 biodisponible
juega un papel importante en el
desencadenamiento puberal, parece razonable.

Probablemente la hiptesis ms prxima a la


realidad es la que integra los distintos factores
mencionados. Durante la infancia el mecanismo de
feed-back negativo estara bloqueado por un
conjunto de sustancias del sistema nervioso

95
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 96

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

central, entre las que destacan los opiceos y los


neurotransmisores. El crecimiento estrictamente
vegetativo conduce a un desarrollo progresivo
que favorece la actividad episdica de varias
hormonas hipofisarias, entre ellas la hormona de
crecimiento, IGF-1, las gonadotrofinas y
posiblemente la TSH. Con ello se entra en un
proceso en espiral que facilita la redistribucin de
la masa corporal, el crecimiento estatural, el
desarrollo fenotpico de los caracteres sexuales
secundarios y finalmente la menarquia. En este
estadio es donde podra encajar la accin de la
Pulsos nocturnos de LH
leptina potenciando la liberacin de GnRH y la
secrecin gonadotropa. Es posible que existan
factores como el ejercicio excesivo, la restriccin
alimentaria o el estrs psquico, capaces de
bloquear este proceso madurativo por varias
vas, mientras que situaciones como la obesidad
mrbida no se acompaan de actividad menstrual,
pero no por un bloqueo directo de la actividad
hipotalmica sino por la accin aromatizadora
perifrica de la masa adiposa.

CRONOLOGA DE LA MADURACIN
DEL EJE GONADAL

Las primeras manifestaciones de actividad del


marcapasos hipotalmico consisten en la aparicin
de pulsos nocturnos de LH. Su relacin con los
niveles profundos de sueo demuestran la
Propuesta creciente de la dependencia del gonadostato de las variaciones en
hipfisis los neurotransmisores y opiceos endgenos. En
efecto, un patrn similar de pulsatilidad nocturna
se observa tambin en las fases iniciales o de
recuperacin de los sndromes de anorexia
nerviosa, caracterizados por una supresin central
de la pulsatilidad hipotalmica. Por otra parte, se
puede observar un incremento en la actividad
pulstil bloqueando el control opiceo con la
administracin de naloxona (Wilkinson, 1982).

Como consecuencia de este estmulo, las clulas

96
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 97

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

gonadotropas incrementan progresivamente su grado


de impregnacin. Con ello se modifica la respuesta
tanto cuantitativa como cualitativa a la GnRH
exgena. La aplicacin peridica de pruebas de
estimulacin demuestra una capacidad de respuesta
creciente por parte de la hipfisis. Al mismo tiempo
se ha comprobado que la relacin entre la LH
inmunodetectable y la bioactiva mejora en favor de
esta ltima, lo que refleja un perfeccionamiento en
el proceso de biosntesis de la molcula (Reiter, 1982).

Este proceso se autopotencia con la llegada de


Glndula suprarrenal
los esteroides ovricos. Los fenmenos de
biosntesis y activacin se hacen ms eficaces as
que se progresa en el desarrollo folicular. Los
estrgenos que se sintetizan en esta etapa
comportan proliferacin endometrial y prdidas
irregulares por deprivacin. En etapas avanzadas,
en ocasiones hasta dos aos despus de la primera
prdida mens-
trual, el sistema es lo bastante eficiente para
producir el mecanismo de feed-back positivo y las
primeras ovulaciones.

ADRENARQUIA

Alrededor de los 8 aos, dos antes de que se


active el eje hipofisogonadal, se detecta un
incremento en los niveles circulantes de
andrgenos de origen suprarrenal especialmente,
Se desconoce la regulacin
deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato suprarrenal
(DHEAS). Histolgicamente puede detectarse un
cambio en la composicin de la corteza
suprarrenal, con un incremento progresivo de la
importancia de la zona reticular y un aumento de
la concentracin de enzimas relacionadas con
esteroidognesis, en especial la 17-hidroxilasa y la
17-20-desmolasa. Estos niveles elevados se
mantienen hasta prcticamente los 15 aos de
edad. La accin directa de estos andrgenos o de
sus metabolitos perifricos ms potentes
(androstendiona y testosterona) provoca el

97
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 98

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

desarrollo del vello axilar y pubiano, una de las


primeras manifestaciones puberales. Este perodo
se ha denominado adrenarquia.

No se conoce el mecanismo de regulacin de


este cambio en la produccin de andrgenos
suprarrenales. Por el contrario, no se han detectado
cambios en la concentracin de ACTH o cortisol,
por lo que se supone que las modificaciones en la
sntesis suprarrenal de andrgenos se deben a la
accin de un hipottico factor estimulador de los
andrgenos suprarrenales (FEAA), que nunca ha
sido identificado y que podra ser un fragmento
especfico de la propiomelanocortina.

Se duda de la relacin existente entre los


mecanismos reguladores de la adrenarquia y la
gonadarquia, aunque algunos autores, basndose
en la disociacin entre ambos fenmenos en
circunstancias patolgicas como la pubertad
precoz idioptica, la disgenesia gonadal o el
sndrome de Kallmann, preconizan mecanismos
de regulacin distintos (Sklar, 1980). Sin embargo,
Umbral descamacin: estas diferencias pueden explicarse en la mayora
50 pg/ml de 17--estradiol de casos por la imposibilidad de actuacin del eje
gonadal o bien por la actuacin extempornea de
mecanismos sobreaadidos. Por tanto, el
mecanismo de regulacin de la adrenarquia y su
relacin con el eje gonadal sigue siendo una
incgnita.
Desarrollo folicular

FUNCIN MENSTRUAL

El incremento en los estrgenos induce


cambios en las caractersticas del aparato genital
externo (desarrollo de los labios menores,
plegamiento vaginal, etc.) y tambin interno
(crecimiento uterino, cambio en la relacin
cuerpo/cuello, eversin de la mucosa cervical). El
endometrio inicia tambin su proceso
proliferativo, pero slo se manifiesta en forma de
prdida similar a la menstrual cuando la capa

98
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 99

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

funcional alcanza un espesor suficiente para ser


sensible a la deprivacin hormonal. Esto se
consigue habitualmente cuando se alcanzan
niveles circulantes de 17--estradiol de alrededor
de 50 pg/ml. Las primeras prdidas se producen
por deprivacin de estrgenos y por ello son

99
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 100

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

irregulares tanto en su duracin como en su intensidad. Slo cuando el


desarrollo folicular alcanza etapas avanzadas, se producen estrgenos suficientes
para activar el centro de feed-back positivo e inducir una elevacin de LH; con
ello se producen los primeros ciclos ovulatorios. El periodo peripuberal, al igual
que el perimenopusico, se caracteriza, pues, por la irregularidad en la duracin
de los intervalos intermenstruales.
El perodo entre la menarquia y la instauracin de ciclos ovulatorios
regulares puede variar entre meses y aos, y no es infrecuente que se presenten
las alteraciones menstruales hemorrgicas descritas en los captulos 7 y 8. La
discrepancia evidente entre el desarrollo fenotpico y estatural y la aparicin de
la menarquia debe hacer sospechar alguna dificultad local para la produccin de
la menstruacin, y obliga a una cuidadosa exploracin genital que se expondr
en el prximo captulo.

100
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 101

FISIOLOGA DE LA ADOLESCENCIA

BIBLIOGRAFA

Ariens JK. A survey of advances in pineal research. En The


pineal gland. London: John Libbey, 1, 1- 5, 1981.

Frisch RE. Body fat, menarche and reproductive ability. Sem


Reprod Endocrinol, 3, 45, 1985.

Houseknecht KIL., Balle CA., Matteri RL., Spurlock ME. The


biology of lepnite: A review. J. Anim. Sci., 76: 1405-1420, 1998.

Kelch RP., Kaplan SL., Grumbach MH. Supression of urinary


and plasma follicle stimulating hormone by exogenous
estrogens in prepubertal and pubertal children. J Clin Invest,
52: 1122-1128, 1978.

Pellerin J., Brisson GR., Saint Pierre C., Rioux P., Rayotte D.
Effect of exercise on the onset of puberty, gonadotrofins and
ovarian inhibition. J Appl. Physiol, 63 (3): 1165-1173, 1987.

Plant TM. Puberty in primates. En Knobil E, Neill JD, eds The


physiology of reproduction. New York: Raven Press, 2,
1763-1778, 1988.

Quinton ND.,Smith RF., Clayton PE et al. Leptin binding


activity changes with age: The link between leptin and puberty.
J Clin Endocrinol Metab 84: 2336-2341,1999.

Reiter EO., Beitins IZ., Ostrea T., Gutai JP. Bioassayable


luteinizing hormone during childhood and adolescence and in
patients with delayed pubertal developement. J Clin Endocrinol
Metab., 54 (1): 155-161, 1982.

Sklar CA., Kaplan SL., Grumbach MM. Evidence for


dissociation between adrenarch and gonadarche: studies in
patients with idiopathic precocious puberty, gonadal
dysgenesis isolated gonadotropin deficiency and
constitutionally delayed growth and adolescence. J Clin
Endocrinol Metab, 51(3): 548-556, 1980.

101
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 101

CAPTULO 3

MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER
A los seis aos quera ser cocinero; a los nueve, Napolen. Pero, me lleg
la edad de razonar y desde entonces no tuve ms alta ambicin que ser Dal
Salvador Dal

NURIA PARERA JUNYET


MYRIAM DE LVAREZ SOTOMAYOR
JOAQUM CALAF ALSINA
ROSA ROS RAHOLA
JOSEP CORNELL I CANALS

DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJER

EVOLUCIN

Segn Tanner se producen los siguientes pasos


en la maduracin sexual:

1. Aumento de la talla (estirn).

2. Aparicin de los caracteres sexuales


secundarios (figura n 1).

3. Crecimiento y desarrollo rpido de gnadas y


rganos genitales.

4. Reajuste general del balance endocrinolgico


con establecimiento de menstruacin y ovulacin.

5. Desarrollo emocional y cambios de


personalidad (dificultades de comportamiento,
frustracin, etc.).

101
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 102

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

En la tabla n 1 se describe la cronologa de los


cambios puberales, segn Ducharme y Forest.

Figura 1. Esquemas de desarrollo puberal en la mujer adolescente.

102
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 103

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Tabla 1. Cronologa de los cambios puberales

Desarrollo mamario: 8-14 aos (signo ms precoz de la pubertad)


Pico de crecimiento: 11-14 aos
Menarquia: 10-16 aos
Duracin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: 3-4 aos
Intervalo desarrollo mamario - menarquia: 2 aos
Consecucin de la talla definitiva: 2 aos despus de la menarquia
Media de la edad sea al inicio de la pubertad: 10,5-11 aos
Media de la edad sea en la menarquia: 12,5-13 aos
Tiempo transcurrido entre el pico de crecimiento y la menarquia: 1,3 aos
Cierre epifisario: 15 aos

Cambios corporales generales de la pubertad


Aumento de talla
El primer cambio corporal general que tiene
lugar durante la pubertad es el aumento de la
Aumento de talla debido a
velocidad de crecimiento en talla, conocido como
crecimiento de huesos largos
estirn. El aumento de talla se produce debido a
que los huesos largos del cuerpo no estn
totalmente osificados, estando las partes distales
de los mismos o epfisis abiertas. Los huesos
largos aumentan de longitud rpidamente durante
la pubertad. A medida que avanza la misma, las
epfisis se van cerrando progresivamente, hasta
llegar al cierre definitivo de los huesos y a la talla
definitiva al final de la pubertad.
Las chicas son siempre ms maduras
esquelticamente que los chicos desde el momento
del nacimiento y concluyen su crecimiento dos
aos antes que los chicos como trmino medio;
este decalaje permite a los chicos crecer durante
ms tiempo y tener una talla definitiva ms alta,
alrededor de unos 10 cm ms que las chicas. El
mximo crecimiento en talla tiene lugar durante el
ao que precede a la menarquia. Cuando la
maduracin de los ovarios y de los otros rganos
reproductivos llega a un nivel en el cual la
menstruacin es posible, la tasa de crecimiento en
talla empieza a disminuir.

103
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 104

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

El crecimiento en talla durante los cuatro aos


antes del inicio de la pubertad es constante, siendo
de entre 4 y 8 cm por ao. Durante los primeros
Crecimiento mximo el ao dos aos de la pubertad es de entre 6 y 10 cm. por
anterior a menarquia ao. El crecimiento estatural mximo se produce
en el ao que precede a la menarquia. Las chicas
crecen aproximadamente unos 22 cm desde el pico
de crecimiento hasta la llegada de la primera
menstruacin, y hacia los 18 aos para el
crecimiento en talla. La talla media de las chicas al
final de su crecimiento es de 161 cm, con un peso
medio de 58 kg.

Aumento del vello

Vello axilar
En la infancia no hay pilosidad axilar. Con el
inicio de la pubertad tiene lugar la aparicin del
vello axilar, que va sufriendo un aumento
progresivo hasta llegar a su completo desarrollo.
El crecimiento diferencial del vello en el pubis
y la axila es debido a diferentes niveles locales de
respuesta al estmulo hormonal. La piel del pubis
tiene un mnimo nivel que responde a pequeas
cantidades de andrgenos. El vello axilar tiene un
nivel ms alto, se desarrolla ms tarde y responde
ms a la testosterona.

Vello genital
En la infancia no hay pilosidad pbica. Durante
la pubertad se inicia el crecimiento del vello
pbico. En primer lugar se desarrolla el vello a lo
largo de los labios mayores y es poco pigmentado.
Ms adelante el vello genital se vuelve ms espeso
y rizado, llegando hasta el pubis, y aumentando
progresivamente en cantidad.
Al final de la pubertad el vello pbico tiene una
distribucin tpicamente femenina en forma de
tringulo invertido, y llega hasta la cara interna de
los muslos. No hay pelo en la lnea abdominal.

104
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 105

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Generalmente tiene lugar en primer lugar el No hay pelo en lnea


desarrollo mamario que el del vello, pero en abdominal
algunas ocasiones el primer signo de desarrollo
puberal es la aparicin del vello pbico.

Vello corporal general


Durante la infancia hay una pequea cantidad
de vello corporal a nivel general, que es muy fino.
Al llegar la pubertad el vello corporal aumenta de
densidad y longitud.

Acn
En la infancia no se observa acn cutneo.
Durante la pubertad hay una formacin progresiva
de comedones y acn, debido a que las glndulas
sebceas segregan una mayor cantidad de grasa.

Otros cambios corporales generales


Se produce un ensanchamiento de las caderas
por acmulo de grasa. Asimismo las nalgas y los Ensanchamiento de caderas
muslos toman una forma ms redondeada.
Tambin se depositan acmulos de grasa en el
pubis.
Durante la pubertad se aprecia un descenso
sensible del timbre de la voz. Las secreciones
sudorparas aumentan, el olor corporal cambia
sensiblemente y el sudor axilar adquiere su olor
caracterstico.

Canbios mamarios durante la pubertad


Los cambios morfolgicos mamarios durante la
pubertad han sido descritos por Marshall y Tanner y
Fernndez-Cid, denominndose estadios puberales
(tabla n 2). En la infancia precoz tan slo se insina
el pezn, no se palpa tejido glandular mamario.
Durante la infancia hay una etapa de inactividad que
a nivel mamario se caracteriza por la ausencia de
tejido mamario; en esta poca no se palpa

105
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 106

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 2. Desarrollo puberal

Estadio 0
Mama de la primera infancia
Insinuacin del pezn
No se palpa masa glandular mamaria, ausencia de tejido subcutneo prominente
Ausencia de pilosidad pubiana y axilar
Aspecto no estimulado de la vulva
Estadio I de Tanner
Mama preadolescente o infantil
Pezn algo agrandado y prominente
Ausencia de pilosidad pubiana y axilar
Aspecto no estimulado de la vulva
Estadio II de Tanner
Elevacin de la mama y del pezn
Aumento del tejido celular subcutneo mamario
Agrandamiento del dimetro areolar, con ligera pigmentacin
Botn glandular mamario
Inicio de la pilosidad en los labios mayores, poco pigmentada
Inicio de la pilosidad axilar
Aspecto estimulado de la vulva
Estadio III de Tanner
Agrandamiento de la mama y de la areola
Pilosidad ms espesa, rizada y pigmentada
Pilosidad que alcanza el pubis
Desarrollo de los labios vulvares
Estadio IV de Tanner
Mama de mayor volumen
Prominencia de la areola y del pezn
Aparicin de las glndulas de Montgomery mamarias
Pilosidad ms abundante
Estadio V de Tanner
Mama adulta, globulosa y esfrica
Pezn prominente y erctil
Glndulas accesorias mamarias (sebceas, sudorparas, pilosas)
Pilosidad pubiana y axilar completa
Vello pubiano de distribucin femenina (tringulo invertido), extensin a cara
interna de los muslos
Menarquia

106
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 107

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

parnquima glandular pero el pezn est un poco


aumentado y es ms prominente que durante la Primer cambio en chicas es
primera infancia. el desarrollo mamario

El primer cambio puberal que se observa en las


chicas es el desarrollo mamario. Cuando se inicia
la secrecin estrognica por parte del ovario, la
mama se eleva debido a un aumento del tejido
celular subcutneo. Las areolas empiezan a
pigmentarse suavemente. En este momento se
empieza a palpar el denominado botn mamario o
botn glandular de desarrollo. El botn mamario
suele aparecer antes en un lado que en el otro (en
pocas ocasiones es simultnea la aparicin en
a m b o s
lados).
Un tiempo despus de la aparicin del botn
mamario la mama sufre cambios importantes. Se
produce una proliferacin de los elementos de la
glndula mamaria y el rgano se hace ms
prominente y turgente. Se desarrollan las areolas y
los pezones, y tambin los conductos mamarios. La
areola es lisa y rosada y destaca de la piel que
Asimetra mamaria es
recubre el resto de la superficie mamaria. Se fisiolgica
acumula grasa en las mamas.
Ms adelante la areola mamaria se encuentra
sobreelevada respecto al resto de la mama y
presenta un cierto edema. En la areola aparecen las
glndulas areolares o de Montgomery.
Posteriormente desaparecer el edema de la areola,
el pezn se hace ms prominente y presenta
capacidad de ereccin. La mama se hace ms
globulosa y esfrica. Las glndulas accesorias de la
areola (sebceas, sudorparas y pilosas) completan
su desarrollo. Es la mama adulta. Puede existir una
pequea asimetra mamaria que es totalmente
fisiolgica.
El tiempo total de duracin del desarrollo
mamario suele ser de 5 a 9 aos.

Cambios genitales durante la pubertad

107
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 108

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Cambio de tamao de la En la infancia la vulva tiene un aspecto infantil.


vulva
Con el inicio de la secrecin de estrgenos por
parte del ovario la vulva empieza a tener un
aspecto estimulado: aumentan de volumen los
labios mayores y menores, aumenta el tamao del
himen y empieza a aparecer el flujo genital,
segregado por las glndulas secretoras de moco
que estn situadas en la vulva, la vagina y el cuello
del tero. Posteriormente los labios vulvares
aumentan ms de volumen.

Cuando la pubertad es completa finaliza el


crecimiento de los labios mayores y menores y del
cltoris, que ya se puede identificar como un
rgano erctil.

La produccin de estrgenos estimula el


crecimiento en tamao de la vagina y determina su
contenido en glucgeno.

Menarquia

En los estadios finales de la pubertad tiene


lugar la menarquia o aparicin de la primera
menstruacin.

En general, el tiempo medio que transcurre


Primeras menstruaciones desde el inicio del desarrollo mamario hasta la
suelen ser cortas llegada de la menarquia es de unos dos a tres aos,
y como mnimo de un ao.

Las primeras menstruaciones suelen ser cortas


(de 2 o 3 das) con largos intervalos en medio (de
40 o 60 das).

Es frecuente en los primeros aos despus de la


menarquia que los ciclos sean irregulares. Tambin es
frecuente la anovulacin, aunque algunas chicas
tienen desde el principio ciclos regulares y ovulatorios.

Cuando los ciclos ya estn establecidos tienen


una duracin normal de entre 21 y 35 das, aunque
el promedio es de 28 das. La duracin de la
menstruacin oscila entre 2 y 8 das y la cantidad

108
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 109

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

de prdida menstrual normal es inferior a 8 Anotad las fechas de inicio


apsitos empapados por da. de menstruacin

Es aconsejable que las chicas, desde el inicio de


su menarquia, anoten en un calendario la fecha de
sus menstruaciones, para as calcular sus ciclos
menstruales.

Segn Frisch y Revelle el peso medio en el


momento de la menarquia es de 47,8 0,5 kg, y la
talla media es de 158,5 cm (que representa el 96%
de la talla adulta). En el ao despus de la
menarquia se aumentan 7 0,2 cm y 6,8 0,5 kg. Menarquia es un hecho
sociocultural

Cambios psicolgicos reactivos a la menarquia

Segn Steinberg, a parte de tratarse de uno de


los cambios fisiolgicos de la pubertad, la
menarquia es un hecho socio-cultural, quizs uno
de los ms relevantes de la pubertad femenina, con
una significacin especial. Sobre la actitud de la
adolescente frente a la menarquia y la informacin
especfica que recibe, influyen la sociedad, la
familia, los amigos, los profesionales de la salud y
de la enseanza.

Puede existir una imagen negativa de la


menstruacin antes de la adolescencia, mezcla de
excitacin y de miedo. Las actitudes actuales son
menos negativas frente a la menarquia que hace 30
aos, por una presentacin ms abierta y menos
misteriosa en la familia, la escuela y los medios de
comunicacin. La existencia de malas expectativas
frente a la menarquia crea ms reacciones
negativas ante la misma, e incluso reglas ms Importancia de la
dolorosas. informacin

Hay que explicar a las jvenes adolescentes de


manera comprensible la fisiologa de la
menstruacin, y hay que darles instrucciones sobre
la higiene los das de la menstruacin. La principal
preocupacin para las chicas adolescentes es la
inconveniencia y el miedo a sentirse avergonzadas
pblicamente porque tienen la regla. Son las

109
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 110

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

madres y hermanas ms mayores o amigas quienes


tienen que explicar los cambios que van a
experimentar. La joven, para una actitud saludable,
debe asumir la menstruacin como un fenmeno
directamente relacionado con su privilegio
reproductivo.

La reaccin de la adolescente al llegar su


primera menstruacin es sumamente variable, y
depende de las explicaciones y consejos previos
que haya recibido. Cuando la chica est
suficientemente informada y preparada, acepta la
menstruacin como lo que es: un proceso normal,
caracterstico de su condicin de mujer. Las
mujeres no preparadas para la menarquia, frente a
las que tienen algn grado de preparacin, tienen
ms sentimientos negativos frente a la menarquia,
menos sentimientos positivos y ms sorpresa.

La pubertad es un perodo de crisis rodeado por


importantes cambios biolgicos y psicolgicos.
La menarquia es un hecho que acta como eje para
la reorganizacin de la imagen corporal y de la
identidad sexual de la adolescente. El perodo que
precede a la menarquia es de relativa confusin y
desequilibrio: la chica puede tener dificultades
para organizarse y comunicar sus ideas. Parece ser
Menarquia es la prueba de
que el inicio de la menstruacin es el tiempo
que la chica es una mujer
particular durante el cual los cambios psicolgicos
y biolgicos que han tenido lugar durante la
pubertad se organizan y se integran.

La menarquia es la prueba de que la chica es


realmente una mujer; hasta que no llega la primera
menstruacin las chicas parecen no aceptar o
asimilar los cambios feminizantes de la pubertad.
Las chicas postmenstruales tienen una imagen
corporal ms diferenciada sexualmente que las
chicas prepuberales.

En general, las chicas que ya han tenido su


primera menstruacin refieren estar ms
satisfechas de las partes tpicamente femeninas de
su cuerpo que las chicas que an no la han tenido.

110
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 111

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Para las chicas, la menarquia por s misma es el


hecho crtico asociado con el cambio de imagen
corporal. La menarquia adems es una poca de
gran tensin psicolgica; es un smbolo de la
maduracin sexual y anuncia el futuro Edad muy variable
establecimiento de la chica como mujer.

Cronologa de la pubertad

Las edades en las cuales se inicia y finaliza la


pubertad son muy variables de una chica a otra. El
tiempo que dura cada estadio puberal es muy Desarrollo mamario entre 5
variable de una mujer a otra. En algunas mujeres y 9 aos
hay un paso directo del estadio III al V. En general
el tiempo total desde el inicio del desarrollo
mamario hasta la llegada de la primera regla es de
unos dos a tres aos, y como mnimo de un ao. El
tiempo total que dura el desarrollo mamario suele
ser de 5 a 9 aos. Generalmente tiene lugar primero
el desarrollo mamario que el del vello, pero en
algunas ocasiones el primer signo de desarrollo
puberal es la aparicin del vello pbico. Este
hecho se denomina pubertad disociada. La
menarquia suele ocurrir ms frecuentemente en el
estadio IV de Tanner, pero en ocasiones tiene lugar
antes o despus.

El inicio de la pubertad (definido por el inicio


de desarrollo de las mamas) puede tener lugar entre Edad media de menarquia:
los 8 y los 14 aos. El final de la pubertad (con la 12,6 aos
menarquia como hecho principal) puede tener
lugar entre los 10 y los 16 aos, aunque despus de
la menarquia siguen existiendo cambios corporales
(aumento de las mamas, aumento del vello,
aumento de la talla) pero ya con una velocidad
menor.

La edad media de la menarquia en la poblacin Edad de la menarquia


espaola es de 12,6 aos, con pequeas depende de factores
variaciones en las diferentes comunidades. Si socioeconmicos
comparamos esta media con las medias mundiales,
estas oscilan entre un mnimo de 12 aos, situado
en U.S.A. (New York) y un mximo de 16,5 aos

111
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM Page 112

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

situado en Ruanda. Se ha demostrado que uno de


los principales factores que influyen sobre la
pubertad es el nivel socioeconmico. As en los
pases con un nivel alto, como podra ser el
nuestro, la menarquia se sita ms cerca de los
mnimos. Los pases con bajo nivel de desarrollo,
que influir sobre una nutricin correcta y un
adecuado nivel de salud infantil, tendrn una
menarquia atrasada, como es el caso de Ruanda.
En la evolucin histrica de la edad media de la
menarquia, se aprecia que en el siglo XIX la media
de la menarquia estaba situada en 17 aos. Tanner
describi que la menarquia se adelantaba cuatro
meses por dcada en la Europa del oeste, pasando
de los 17 aos como media en el siglo XIX a los 13
aos en el siglo XX. Este hecho es conocido como
avance secular de la edad de la menarquia, y
como motivos principales se describan los
avances tecnolgicos y de agricultura, la mejora
de la dieta, la disminucin del trabajo infantil, la
disminucin de las diferencias entre las clases
sociales, las prcticas de salud pblica y la
urbanizacin de la poblacin, con acceso ms
fcil al cuidado de la salud. A partir de 1950 este
avance secular disminuye, al llegar a un nivel
ptimo de los factores antes mencionados.

CARACTERSTICAS CLNICAS
DE LOS CICLOS MENSTRUALES
Ciclos irregulares
Los ciclos suelen durar entre 21 y 35-40 das.
La cantidad de prdida menstrual ha de ser
80% presentan dismenorrea
inferior a 8 apsitos empapadores por da.
La duracin normal de la menstruacin es de 2
a 8 das.
La irregularidad de los ciclos menstruales es
frecuente en los dos o tres primeros aos
despus de la menarquia.
La frecuencia de dismenorrea en adolescentes es

112
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 113

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Figura 2. Curvas de crecimiento femenino.

113
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 114

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 2. Curvas de crecimiento femenino (continuacin).

114
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 115

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

del 80%, y aumenta significativamente con la


edad. La dismenorrea es severa en un 9% de los
casos. La frecuencia de problemas menstruales
es: abdominalgia 92%, lumbalgia 31 %, cefalea
24%, dolor de piernas 14%, nuseas 9%. Los
problemas menstruales tambin aumentan
significativamente con la edad. Las necesidades
de medicacin en las adolescentes durante la
menstruacin son del 45%.
La frecuencia de utilizacin de apsitos
menstruales es la siguiente: compresas 57%,
tampones 6%, ambos 37%. El uso de compresas
disminuye significativamente con la edad,
mientras que la utilizacin de tampones
aumenta.
Es aconsejable que las chicas anoten en un
calendario las fechas y la duracin de sus reglas.

CONSEJOS PRCTICOS Y RECOMENDACIONES


PARA LOS PADRES Y ADOLESCENTES

Descripcin de los rganos genitales


rganos sexuales externos o genitales externos
(figura n 3)
La vulva es la totalidad de los genitales

Figura 3. rganos sexuales externos en la mujer.

115
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 116

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

femeninos externos.
Los labios mayores son dos pliegues de piel que
protegen las partes interiores de la vulva.
Los labios menores son dos repliegues cutneos
Existen variaciones en la que estn localizados por dentro de los labios
forma y grosor del himen menores, protegiendo el orificio vaginal y la uretra.
El cltoris es una pequea excrecencia situada
donde se une la parte superior de los labios
menores. Posee una gran cantidad de
terminaciones nerviosas y capacidad erctil que
juegan un papel muy importante en la
estimulacin y el placer sexual de la mujer.
El himen es una fina membrana que recubre
parcialmente el orificio vaginal y permite la salida
del flujo menstrual. Su forma y tamao son muy
variables de una mujer a otra. Puede ser desde
muy fino (caso en el cual la introduccin de
tampones e incluso la penetracin se efectuarn
sin ningn tipo de molestia) hasta muy grueso y

Figura 4. rganos sexuales internos en la mujer.

116
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 117

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

con un orificio pequeo (motivo por el cual se


producirn molestias con la introduccin de
tampones e incluso penetracin dolorosa o con
sangrado). Tambin pueden existir variaciones de
la normalidad de la forma del himen consistente
en la presencia de tabiques o himen con varios
orificios.

rganos sexuales internos o genitales internos


(figura n 4)

Estn situados dentro de la pelvis.

Los ovarios son las glndulas que producen


hormonas sexuales femeninas y vulos (clula
reproductora femenina). A partir de la pubertad los
ovarios producen vulos. Cuando el vulo se une
con la clula reproductora masculina
(espermatozoide) despus de la penetracin coital
y la eyaculacin, se produce la fecundacin,
formndose el embrin. Durante el embarazo no
existe ovulacin y por lo tanto no se producen
tampoco menstruaciones.

Las trompas de Falopio son dos estrechos


conductos de unos 10 cm de longitud que recogen
el vulo liberado por el ovario y lo conducen hasta
el tero. Es en la trompa donde se produce el
proceso de fecundacin.

El tero o matriz es un rgano hueco en forma


de pera. Alberga al embrin, que ms adelante se
transformar en feto, durante el embarazo. Durante
el embarazo su tamao se dilata considerablemente
para dar cabida al feto. Durante el parto, mediante
las contracciones uterinas, se produce la expulsin
del feto y de la placenta hacia el exterior.

El endometrio es la membrana que recubre el


interior del tero. En ella se implanta el vulo
fecundado. Si no se produce fecundacin, se
expulsa junto con una pequea cantidad de sangre
en forma de regla o menstruacin.

117
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 118

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

FASE 1 FASE 2

FASE 3 FASE 4

Figura 5. El ciclo menstrual. Primera fase: menstruacin. Segunda fase: preovulacin.


Tercera fase: ovulacin. Cuarta fase: postovulacin.

118
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 119

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

El ciclo menstrual (figura n 5)

El ciclo menstrual es el perodo que transcurre


entre el primer da de una regla y el primer de la
regla siguiente. Durante este tiempo, el organismo
se prepara para llevar a cabo un embarazo.

Primera fase: menstruacin

Esta fase se inicia el primer da de la regla, que


suele durar entre 2 y 7 das, siendo la media de
cinco das. Durante la menstruacin se desprende
el endometrio (capa interior del tero) junto con
una pequea cantidad de sangre, que saldrn al
exterior a travs de la vagina.

Segunda fase: preovulacin

Despus de la regla empieza la fase de


preovulacin, que dura desde el 8 hasta el 13 da
del ciclo. Durante estos das el ovario empieza a
producir estrgenos y se genera la maduracin de
un vulo. A nivel del tero, el endometrio se
vuelve ms grueso, esponjoso y rico en sangre, por
lo que se denomina fase proliferativa del ciclo.

Tercera fase: ovulacin

Alrededor del da 14 o 15 del ciclo el vulo


finaliza su maduracin y es expulsado del ovario.
La trompa de Falopio lo recoge y lo conduce
hasta el tero. Si se produce fecundacin, vulo y
espermatozoide se unirn a nivel de la trompa
(fecundacin).

Cuarta fase: postovulacin

Esta fase dura aproximadamente desde el da


16 hasta el da 28 del ciclo. Durante ella el
ovario segrega progesterona, que acta sobre el
endometrio engrosndolo ms y segregando
elementos nutritivos, por lo que se denomina fase
secretora del ciclo. Si el vulo no es fecundado, se

119
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 120

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

desintegra y se expulsa junto con el endometrio y

una pequea cantidad de sangre a travs de la

vagina en forma de regla, volviendo a empezar un

nuevo ciclo.

HIGIENE Y PROTECCIN MENSTRUAL

Compresas

Son protecciones peridicas externas.

Antiguamente se utilizaban compresas de tela que

haba que lavar cada vez despus de su utilizacin.

120
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 121

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Actualmente se utilizan compresas de uso


nico, que se tiran despus de usadas. Estn
formadas por tejidos absorbentes de celulosa y una
capa plstica en su parte interior para que el flujo
menstrual no traspase. Tambin llevan
incorporadas bandas autoadhesivas para que la
compresa no se mueva.

En el mercado hay distintos tipos de


compresas: extraplanas o de espesor normal, con
absorciones diferentes, de distintos tamaos para
da y noche, de forma ovalada ms absorbente en
el centro, con protecciones laterales para no
manchar la ropa interior; algunas estn cubiertas
por tejidos especiales que dejan pasar el flujo sin
impregnarse, evitando as el contacto de la
humedad con la piel. Tambin hay pequeos
protectores de braguitas para usar en los das de
menos flujo menstrual.

Tampones Primer examen ginecolgico


es crucial
Protecciones peridicas internas que se colocan
en el interior de la vagina a travs del orificio
himeneal, que absorben el flujo menstrual
evitando su salida al exterior.

Estn constituidos por bandas de tejido y


algodn que llevan un cordn incorporado para
facilitar su extraccin.

Casi todas las chicas pueden colocarse


tampones, incluso desde las primeras reglas,
aunque es importante al principio elegir los de
tamao ms pequeo, y leer bien las instrucciones
antes de su colocacin. Es relativamente frecuente
que al principio algunas chicas tengan ciertas
dificultades para la colocacin de los tampones.
Generalmente suele ser un problema de
aprendizaje que con la prctica se solucionar. Es
importante lavarse bien las manos cuando se
cambia un tampn.

En el mercado hay varios tipos de tampones, de

121
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 122

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

tamaos distintos para escoger segn la cantidad


del flujo menstrual. Algunos de ellos llevan un
aplicador para facilitar su insercin.

Las jvenes pueden escoger cualquiera de estos


mtodos de proteccin, aqul con el que se sientan
ms cmodas y se adapte a sus necesidades
particulares.

En cualquier caso es recomendable cambiar las


protecciones cada 4-6 horas como mximo, y por
la noche es siempre ms recomendable utilizar
compresas que tampones. En cualquier caso el
aseo personal durante estos das debe ser estricto,
incluso ms que en los das sin regla.

EXAMEN CLNICO EN
LA ADOLESCENTE MUJER

Cuando la adolescente acude a la consulta


generalmente suele presentar cierto temor a la
exploracin, en ocasiones fomentado por su
Explicar cmo y qu se madre, amigas, medios de comunicacin, etc.
explora Adems, el primer examen ginecolgico de una
adolescente puede determinar actitudes ante los
mdicos que persistan el resto de su vida.

En la entrevista previa a la exploracin hay que


tranquilizar a la adolescente respecto a la
exploracin ginecolgica. Es por ello muy
importante que se explique con detalle en qu
consiste el examen ginecolgico en su caso,
insistiendo en que no se trata de una exploracin
dolorosa, a lo sumo algo molesta o preocupante
por el hecho de la vergenza que puede
ocasionarle a la joven el hecho de que la vean
desnuda. El temor que las adolescentes puedan
presentar se expresa frecuentemente como falta de
inters o como franca hostilidad. Hay que utilizar
la exploracin para realizar a la vez educacin
sanitaria. Tambin hay que informarles de que
pueden interrumpir el examen para preguntar lo

122
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 123

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

que deseen, o incluso detenerlo completamente.


Es recomendable contar con la ayuda de una
enfermera o auxiliar que explique a la adolescente
Reservad un momento para
y la ayude a desvestirse. Es importante tambin interrogar a la paciente sola
facilitarle una bata o una toalla para respetar su
pudor. Tambin puede ayudar en completar el
interrogatorio acerca de si se han mantenido
relaciones sexuales.
Mientras se realiza la exploracin hay que ir
explicando a la paciente los pasos que se realizan.
Finalizada la exploracin, hay que asegurarle a
la adolescente que todo est bien, para confirmarle
que ella es normal.
En ocasiones, dependiendo de cada paciente y
siempre que no exista un motivo urgente, la
exploracin se puede demorar a otra visita si la
adolescente ha de estar ms tranquila. Mamas sensibles a la
exploracin

EXPLORACIN GENERAL

En la exploracin fsica general se proceder a


la medicin del peso, la talla y la tensin arterial.
Se utilizan las curvas de crecimiento para valorar
peso, talla, la relacin entre ellos, la
correspondencia de estos datos dentro de la
normalidad segn cada edad cronolgica, y el
seguimiento de cada paciente dentro de una lnea
de crecimiento sin cambios de pasillo si
disponemos de datos anteriores.
Se realizar una palpacin del tiroides,

Tabla 3. Indicaciones de la exploracin intravaginal en adolescente sin relaciones


sexuales

Sospecha de cuerpo extrao


Sangramiento genital no filiado
Cultivo vaginal no contaminado por la vulva

123
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 124

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 6. Especulums vaginales: a la izquierda, especulum para la mujer que mantiene


relaciones coitales. Los tres siguientes son espculums peditricos y para adolescentes.

Figura 7. Vaginoscopio.

124
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 125

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

inspeccin de la coloracin de las mucosas, y


tambin una palpacin abdominal y de las
regiones inguinales. Hay que buscar la presencia
de signos de hiperandrogenismo: acn, hirsutismo,
seborrea. Espculums peditricos

EXPLORACIN GINECOLGICA

Se recomienda en general que la adolescente


sea explorada sola por encima de los 13 aos, y
antes de esta edad no hay una regla general. Si la
chica lo desea, la madre o acompaante pueden
asistir a la exploracin ginecolgica. Si es as
siempre hay que reservar un momento en el cual
se vea a la paciente sola, para que pueda expresar
algn problema que no querra comentar delante
de la madre o acompaante, y aprovechar ese
momento para preguntar si mantiene relaciones
sexuales.
La valoracin del desarrollo puberal se realiza
mediante los estadios de Tanner, para situar a cada
paciente dentro de la normalidad segn su edad
cronolgica. Los estadios puberales nos catalogan
el desarrollo puberal, valorando los distintos pasos

Tabla 4. Equipo necesario para la exploracin ginecolgica en la adolescente

1. Mesa ginecolgica con perneras


2. Batas, toallas
3. Fuente luminosa
4. Espculums de diferentes medidas
5. Esptulas de madera, hisopos, torundas de algodn
6. Portas y cubres
7. Hidrxido potsico al 10 % en solucin salina
8. Suero fisiolgico
9. Vaselina
10. Agua caliente
11. Jabn
12. Guantes
13. Espejo de mano
14. Pauelos de papel
15. Compresas y tampones

125
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 126

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

de esta evolucin corporal. Fueron descritos


clsicamente por Tanner en 1962.

Se realizar una inspeccin y palpacin


mamaria para valorar la consistencia de los senos
(muy frecuentemente en las adolescentes las
mamas son fibrosas) y la existencia de masas
mamarias. Al principio de la pubertad la mama es
muy sensible a la palpacin, por lo que hay que
realizarla muy cuidadosamente. Con el
crecimiento la mama se vuelve ms firme y menos
sensible.

La exploracin genital variar en funcin de la


existencia de relaciones sexuales. Si la paciente no
las mantiene la exploracin se basar en la
Ecografa ginecolgica inspeccin y si es necesaria la exploracin
intravaginal se utilizarn espculums peditricos
siempre que el himen permita su paso (figura n 6)
o bien el vaginoscopio (figura n 7). En la tabla n
3 se describen las indicaciones para la exploracin
intravaginal en estos casos.

Para la exploracin ginecolgica propiamente


dicha (tabla n 4) realizaremos una cuidadosa
inspeccin de los genitales externos. Precisaremos
de una buena iluminacin. La paciente se colocar
en decbito supino, con las piernas separadas y
dobladas. Se observa la distribucin del vello, las
caractersticas del cltoris y de los labios, el estado
de las mucosas, la conformacin del himen y el
aspecto del flujo genital. Se separan los labios
mayores y se deprime la parte posterior de la vulva
hacia abajo. Se pinzan los labios mayores con los
dedos ndice y pulgar y se estiran hacia afuera; de
esta manera se abre el orificio himeneal y se ve el
estado de la mucosa vaginal posterior en su tercio
inferior.

Para la exploracin intravaginal dispondremos


de espculums peditricos de distintos tamaos.
Asimismo dispondremos de un vaginoscopio con
Normal encontrar ovarios fuente de luz fra para la inspeccin de crvix y
multifoliculares vagina, en determinados casos con pinzas, para la

126
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 127

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Tabla 5. Diferencias en la ecografa ginecolgica segn la presencia o ausencia de


pubertad

Ecografa ginecolgica Prepuberal Postpuberal

Tamao uterino 3,5 cm >3,5 cm


Relacin cuerpo/cuello <1 >1
Lnea cavitaria ausente presente
Tamao ovrico <3 cm >3 cm
Folculos ovricos Ausentes Presentes

Tabla 6. Indicaciones de la ecografa ginecolgica

Estados intersexuales
Malformaciones genitales
Trastornos del desarrollo puberal
Alteraciones menstruales (dismenorrea, amenorrea, metrorragia)
Masas plvicas
Dolor abdomino-pelviano
Hirsutismo

extraccin de cuerpos extraos.

Tambin en algunos casos se realizar un tacto


rectal para valorar el volumen uterino y la
existencia de masas anexiales.

Cuando la adolescente mantiene relaciones


sexuales la exploracin ginecolgica ser idntica
a la de la mujer adulta. Se realizar exploracin del
crvix uterino, toma citolgica para deteccin
precoz del cncer del cuello uterino y de
determinadas infecciones ginecolgicas. Se
practicar un tacto vaginal para la valoracin de
los genitales internos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecografa ginecolgica

La ecografa ginecolgica es una tcnica rpida, Primero aparecen las clulas


indolora, cuidadosa y no invasora que nos permite intermedias
valorar con gran precisin el aparato genital

127
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 128

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

interno y nos proporciona datos sobre el desarrollo


puberal normal en las chicas. La nica dificultad
consiste en obtener la replecin vesical necesaria
para una visualizacin correcta de los rganos. En
las adolescentes que mantienen relaciones coitales
es posible realizarla por va intravaginal sin
preparacin alguna.
Los ovarios inician pronto su maduracin y el
tero empieza a crecer progresivamente a partir de
Pequea muestra de clulas los 7 aos. ste es el primer signo de pubertad en la
vaginales mujer, ya que tiene lugar incluso antes del inicio
del desarrollo mamario. Las variaciones
morfolgicas de los genitales internos en la
ecografa ginecolgica (grosor endometrial y
dimensiones uterinas) son un ndice de secrecin
de los esteroides sexuales, as como la morfologa
ovrica es una medida de la secrecin pulstil de
gonadotropinas.
En el nacimiento hay pequeos quistes ovricos
y durante la infancia el ovario contina
madurando, y el ovario puede tener un aspecto
microqustico desde los 6 aos. En las chicas
normales prepuberales alrededor de los 8 aos y
medio se observan en el ovario pequeos quistes
que le proporcionan un aspecto multiqustico.
As pues, es normal apreciar un aspecto
Indicaciones: multifolicular o microqustico en ms de un 50 %
Pubertad precoz de chicas desde los 9 aos, definido como cuatro
Cncer crvix zonas o ms de quistes de menos de 9 mm de
Infecciones dimetro. El ovario va creciendo a lo largo de la

Tabla 7. ndice de maduracin citolgica vaginal segn etapas de la vida

Etapa de la vida ndice de Maduracin

Recin nacida 0 / 95 / 5
Prepuberal 100 / 0 / 0
Puberal 0 / 40 / 60 - 0 / 30/ 70
Postpuberal 5 / 85 / 15

128
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 129

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

pubertad durante 2 aos y en el estadio IV de


Tanner se observa el primer folculo de ms de 10
mm de dimetro
En la tabla n 5 se describen las caractersticas
ecogrficas de los rganos genitales internos antes
y despus de la pubertad, y en la tabla n 6 las
indicaciones para la ecografa ginecolgica.

Citologa vaginal

Con el inicio de la pubertad la secrecin


hormonal ovrica produce cambios citolgicos en el Radiografa de mano y
mueca izquierda
crvix uterino y en la vagina: se desarrolla el
epitelio y aparecen clulas de estratos altos que
estn ausentes en la infancia. En la infancia hay una
imagen tpica de frotis atrfico nicamente con
clulas basales y parabasales. En primer lugar
aparecen las clulas intermedias y ms adelante las
superficiales.

La citologa vaginal nos dar informacin sobre


el estado de impregnacin hormonal de la mucosa,
as como de la normalidad de sus clulas y de la Edad sea mide bien
presencia de infecciones. La funcionalidad maduracin fsica
hormonal se valora segn el ndice de maduracin
(ndice BIS) o relacin entre el porcentaje de
clulas basales / intermedias / superficiales (tabla
n 7).

Para la prctica de la citologa vaginal se


precisa de un hisopo de pequeo tamao para
obtener una pequea muestra de las clulas
vaginales. Solamente es necesario tocar
ligeramente el epitelio vaginal inferior, aunque
suele ser algo molesto en las nias prepuberales.
Puede humedecerse el hisopo en suero fisiolgico
para facilitar la toma.

En la recin nacida es normal que se observe


accin hormonal estroprogestgena por influjo
materno, por lo tanto las extensiones tienen
abundantes clulas intermedias con ncleos de
tamao mediano. En la nia prepuberal el frotis es

129
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 130

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Importante en pubertad de aspecto atrfico (100 % de clulas basales).


precoz Durante la pubertad se observa un desarrollo
epitelial con signos de madurez citolgica:
aparecen clulas intermedias y superficiales.
Despus de la pubertad se observa un predominio
de clulas superficiales e intermedias segn la fase
del ciclo.
Las indicaciones de la citologa vaginal son la
sospecha de pubertad precoz, el diagnstico
precoz del cncer de cuello uterino y el
diagnstico de las infecciones genitales.

Edad sea
Durante el crecimiento puberal cambia la
Metrorragias: morfologa de los huesos por el progresivo cierre
Hemograma epifisario. Los huesos de la mano y de la mueca
Sideremia proporcionan una secuencia larga de crecimiento
Grupo y Rh desde el nacimiento hasta la edad adulta.
Coagulacin
Para su determinacin se realiza una radiografa
de la mano y la mueca izquierdas y se comparan
sus datos con el atlas de Greulich y Pyle, que
contiene radiografas tpicas de nios en
distintas edades. Una radiografa determinada
debe corresponder con la mayor precisin posible
a alguna de las radiografas standard. Es una
tcnica subjetiva pero nos da una idea aproximada
de si el estadio madurativo seo de la paciente se
corresponde con la edad cronolgica, y si hay
avances o retrasos. La edad sea es una buena
medida de la maduracin fsica.
La determinacin de la maduracin esqueltica
es de importancia para el diagnstico de los
problemas endocrinolgicos y los trastornos del
crecimiento (talla baja, gran talla, alteraciones
cronolgicas de la pubertad). Tiene utilidad para la
prediccin de la talla adulta y para asegurar a los
jvenes con retrasos de crecimiento no patolgicos
su normalidad.

Analtica hormonal

130
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 131

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Dependiendo de la patologa presentada por


cada paciente nos ser de utilidad para el
diagnstico la analtica hormonal. Las
determinaciones de estradiol, LH, FSH y
prolactina nos servirn para el diagnstico de
sospecha de pubertad precoz, amenorrea y
oligomenorrea. Se debern realizar en fase folicular
precoz (3 a 5 das de ciclo) si existen ciclos
menstruales o en amenorrea. La determinacin de
beta HCG nos ayudar en el diagnstico de la
amenorrea secundaria, y sta misma unida a la
alfa-fetoprotena en los casos de sospecha de
tumores ovricos productores de hormonas.
Para el estudio del hirsutismo de la adolescente
y de la menarquia precoz utilizaremos la
determinacin de testosterona libre, sulfato de
dehidroepiandosterona, delta-4 androstendiona y
17 hidroxiprogesterona. Estos anlisis se realizarn
en los das 3 a 5 del ciclo si los ciclos son
normales, o en 8 a 10 si son largos.
Respecto a los tests funcionales, pueden ser de
utilidad el de LH-Rh para el estudio de la pubertad
precoz, y el de ACTH para el hirsutismo.

Otras exploraciones complementarias La pubertad hace referencia


a los aspectos biolgicos de
En las metrorragias de la adolescente se la adolescencia
estudiarn: hemograma, pruebas de coagulacin,
sideremia y grupo sanguneo y Rh. Comprende una aceleracin
del crecimiento
La temperatura basal nos puede ayudar en el
estudio de los ciclos largos de la adolescente,
Modificaciones en la
aunque es difcil para las jvenes la constancia en
composicin corporal,
la toma de la misma. desarrollo de los sistemas
cardiovascular y respiratorio
En los casos de sospecha tumores
intracraneales se realizar radiografa de crneo,
Desarrollo y puesta en
RNM, TAC. funcionamiento de las
gnadas
Se determinar el cariotipo para el diagnstico
de la amenorrea primaria y secundaria, estados
intersexuales y malformaciones genitales

131
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 132

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

En determinados casos (estados intersexuales,


malformaciones genitales) ser necesaria la
prctica de una exploracin bajo anestesia o de
una laparoscopia.

Indicaciones de la consulta ginecolgica


1. Trastornos de la pubertad femenina.
2. Trastornos menstruales como amenorrea,
oligomenorrea, hemorragia uterina, dismenorrea
Las transformaciones que no responde al tratamiento.
puberales pueden presentar
variaciones importantes en 3. Trastornos mamarios.
su cronologa
4. Sntomas de infeccin vulvovaginal o uterina.
5. Patologa vulvar.
6. Signos de hiperandrogenismo.
7. Sospecha de masa plvica.
8. Dolor abdominal.
Los estadios de Tanner: 9. Abuso sexual.
poder valorar en cada
momento la evolucin del 10. Informacin.
proceso puberal
11. Anticoncepcin.
12. Revisin ginecolgica en jvenes sin
patologa. En general, en las chicas que no tienen
patologa slo se indican las revisiones peridicas
en caso de que mantengan relaciones sexuales. En
las chicas que no mantienen relaciones sexuales
no est indicada la revisin ginecolgica;
La cronologa de los cambios solamente est indicada si ellas lo solicitan.
puberales en el varn sigue
un esquema cronolgico

DESARROLLO PUBERAL
Posibilidad de sobreposicin EN EL VARN
de estadios y de variaciones
fisiolgicas en el orden El trmino pubertad se refiere al componente
biolgico de la adolescencia, ya que sta abarca
tambin las transformaciones intelectuales,
emocionales, sociales y culturales que van a

132
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 133

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Tabla 8. Estadios puberales de Tanner

Genitales externos:
Estadio G1: pene, testculo y escroto de tamao infantil.
Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y del escroto (el pene no suele
aumentar todava). La piel del escroto, ms fina y enrojecida.
Estadio G3: siguen aumentando los testculos y el escroto. Aumenta la longitud
del pene.
Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del escroto. El pene
aumenta en dimetro y longitud. Pigmentacin de la piel del escroto.
Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su
tamao como por su forma.
Vello pbico:
Estadio P1: no hay vello pbico.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado,
liso o ligeramente rizado en la base del pene.
Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado, que se extiende por
la snfisis pbica.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor
cantidad.
Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo
como por su cantidad.

transformar al nio en persona adulta.


Propugnamos el concepto de salud integral del
adolescente, como trmino que indica la
complejidad y la interaccin de los fenmenos bio-
psico-sociales que tiene lugar durante la
adolescencia.

La pubertad, como momento definido en la


biografia del ser humano, comprende los
siguientes elementos.

1. Aceleracin y desaceleracin del crecimiento


en la mayor parte de las dimensiones seas y una
gran parte de los rganos internos (estirn puberal).

2. Modificaciones de la composicin corporal


que comprenden crecimiento del esqueleto y de
los msculos, as como de la cantidad y
distribucin de grasa.

3. Desarrollo del sistema cardiovascular y

133
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 134

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

respiratorio, con incremento de la fuerza y


resistencia principalmente del sexo masculino.
4. Desarrollo de las gnadas, los rganos de
reproduccin y los caracteres sexuales secundarios
(maduracin sexual).
Existe una enorme variabilidad en la

DESARROLLO GENITAL DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO


(Tanner, 1962) (Tanner, 1962)

Estadio 1 (G1) Estadio 1 (P1)

Estadio 2 (G2) Estadio 2 (P2)

Estadio 3 (G3) Estadio 3 (P3)

Estadio 4 (G4) Estadio 4 (P4)

Estadio 5 (G5) Estadio 5 (P5)

Figura 8.

134
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 135

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

presentacin de las transformaciones puberales,


dependiendo de cada persona y de cada grupo
poblacional. Solamente desde su conocimiento y
c o m p r e n -
sin podr ofrecerse una adecuada orientacin al El adolescente puede tener
adolescente y a sus padres que puedan consultar dudas sobre la normalidad
ante la duda de si su desarrollo se ajusta a los de su proceso puberal
patrones de normalidad.
Para evaluar el proceso de maduracin sexual
(conjunto de transformaciones morfolgicas y
fisiolgicas que culminan en un cuerpo adulto con
capacidad de procrear), se han propuesto unos
modelos o patrones, ya clsicos, que resultan de la
observacin del desarrollo de los genitales
externos y del vello pbico, y que se conocen El retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo
como estadios de Tanner (tabla n 8 y figura n 8). constituye una de las
La pubertad representa la puesta en marcha de primeras causas de
un reloj interno que va a desencadenar toda esta preocupacin
serie de cambios que va a conducir la persona
humana desde la niez hasta la plena madurez
biopsicosocial. Estos cambios siguen, en el varn,
un cierto orden cronolgico que puede presentar
algunas variaciones, pudiendo, incluso,
sobreponerse algunos estadios:
1. El aumento de volumen testicular, como
expresin del desarrollo de los conductos
Conocer el concepto de
seminferos. El orquidmetro de Prader resulta de normalidad del desarrollo
gran utilidad para valorar el proceso madurativo del sexual
muchacho. Un volumen de 4 cc indica que la
pubertad ya ha empezado, mientras que un
volumen superior a 12 cc puede considerase ya
como adulto.
El varicocele debe ser
2. Crecimiento del pene. investigado, examen clnico
al adolescente.
3. Aparicin del vello pbico.
4. Primera eyaculacin. La edad en que se
produce es bastante variable y se corresponde, por
lo general, con una fase bastante avanzada en la
maduracin sexual.
5. Aceleracin del crecimiento estatural

135
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 136

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

La ginecomastia en el (especialmente en brazos y piernas). Al iniciarse el


adolescente suele ser de tipo
I: No requiere tratamiento
desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene

una velocidad constante de crecimiento (5 a 6 cm

por ao). La fase de aceleracin comienza un ao

despus, cuando el adolescente se encuentra ya en

el estadio G3, siendo en el G4 cuando se produce

el pico mximo en la velocidad de crecimiento. El

estadio G5 representa ya el momento de la

desaceleracin gradual.
Las curvas de velocidad de
crecimiento tiene ms
inters que las lineales y nos
permite discernir las
pequeas variaciones que se 6. Cambio de voz y crecimiento de la laringe.
producen

7. Aparicin del vello axilar (unos dos aos

despus de la aparicin del vello pbico).

8. Actividad de las glndulas sudorparas y

sebceas.

9. Aparicin del vello facial y en el resto del

cuerpo.

136
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 137

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

EL ADOLESCENTE, SUS DUDAS


Y SUS INTERROGANTES

A menudo el adolescente varn puede tener


dudas sobre su maduracin sexual o puede
interrogarse sobre ciertos cambios corporales que
no comprende. Y tambin, a menudo, el
adolescente se encuentra solo con sus dudas, sin
saber a quin y cmo consultar. El profesional de
la salud que atiende adolescentes debe ser muy
sensible ante estas posibles preocupaciones,
ofreciendo la posibilidad de consultar dudas e Lo ms importante es la
interrogantes. Los temas de mayor preocupacin adecuada anamnesis, el
son: correcto uso de las tablas, y
una detallada exploracin
1. Los retrasos de crecimiento y desarrollo. fsica
Conviene estar bien informado para explicar y
tranquilizar. Las curvas de velocidad de
crecimiento nos pueden ser de gran ayuda en
nuestra explicacin, sin olvidar dejar muy claro el
concepto de normalidad. El adolescente y sus
padres deben entender que cuando el proceso de
maduracin se inicia ms tarde que el promedio de
la poblacin, existir tambin un retraso en lo que
respeta al crecimiento y al desarrollo. Pero que al
La edad sea expresa el
finalizar este proceso se alcanzar la talla que
valor ms aproximado de la
genticamente le corresponde. edad fisiolgica del
individuo. Pronstico sobre
2. La normalidad de los rganos sexuales. el crecimiento
Tambin aqu habr que tratar el concepto de la
normalidad y sus variaciones fisiolgicas y hacer
frente a los tabes que pueden atemorizar al
adolescente respecto a su potencia sexual.

3. Problemas testiculares. Las molestias


testiculares durante el ejercicio fsico pueden ser
debidas a un varicocele, que habr que explorar
minuciosamente, y que merece una explicacin
clara y concisa al adolescente sobre su
fisiopatologa. En otras ocasiones habr que
abordar el tema del testculo que no desciende, del
hidrocele, o de otras patologas.

4. Ginecomastia. Suele ser motivo de gran

137
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 138

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 9. Curvas de crecimiento masculino.

138
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:45 PM Page 139

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Figura 10. Curvas de crecimiento masculino.

139
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 140

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 11.

140
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 141

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

preocupacin en la adolescencia, ya que plantea


dudas sobre el rol sexual, la virilidad, o las
fantasas homosexuales. Por ello, el adolescente
que consulta por una ginecomastia requiere
nuestra especial atencin. La anamnesis debe
recoger el uso de frmacos o marihuana. La
exploracin fsica debe ser completa, incluyendo
gnadas. En la mayora de los casos se tratar de
una ginecomastia de tipo I (botn mamario
subaerolar, doloroso, uni o bilateral), y aparece en
el estadio II de Tanner. Suele desaparecer en
menos de un ao y no necesita ms tratamiento
que asesorar y tranquilizar al adolescente. Cuando El examen fsico debe
se trata de una ginecomastia de tipo II (pechos aprovecharse para: detectar
femeninos) puede ser necesario el tratamiento situaciones y factores de
quirrgico, ya que puede comprometer mucho la riesgo, iniciar la educacin
autoimagen y la autoestima del adolescente. para la salud

Las curvas de crecimiento, instrumento bsico


La evaluacin del crecimiento se basa en la
aplicacin de las tcnicas antropomtricas y en el
registro de los datos en las grficas
correspondientes, de una manera sistemtica. Para
que los datos registrados sean vlidos, conviene
que los instrumentos de medicin tengan una
buena calibracin, evitando los errores de posicin
del adolescente o del propio observador. El estricto
cumplimiento de las normas bsicas de medicin
se hace aun ms importante cuando son diversos
los observadores que evalan un mismo proceso
de crecimiento.
La determinacin de la normalidad de un
proceso de crecimiento se basa en la comparacin
que se hace en las grficas utilizadas. Aportamos
en este texto las grficas de Tanner (figuras nos 9 y
10), por considerar que son las ms
universalmente aceptadas y utilizadas. Lugar reservado y acogedor,
El seguimiento de la velocidad de crecimiento y del instrumental
adecuado. Acompaar la
es ms importante que la simple observacin de la exploracin con las
curva lineal. Para obtener este valor se divide el explicaciones oportunas

141
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 142

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

incremento estatural expresado en cm por el


intervalo de tiempo, expresado en fracciones
decimales de ao. Las curvas de velocidad de
crecimiento (figura n 11) magnifican las pequeas
variaciones de talla que pasaran prcticamente
desapercibidas en las curvas lineales.

OTRAS APROXIMACIONES PARA


EL ESTUDIO DE LA PUBERTAD

La anamnesis exhaustiva y la observacin


clnica minuciosa (que incluya la valoracin de los
estadios de Tanner y la calibracin del volumen
testicular mediante el orquidmetro de Prader)
representan los dos mejores mtodos para la
valoracin del proceso puberal, as como el
registro de los datos de crecimiento y desarrollo en
las tablas adecuadas. No obstante, en algunas
ocasiones, pueden ser de utilidad algunos
exmenes complementarios que nos ayuden a su
mejor comprensin.

El ms til es la determinacin de la edad sea,


ya que representa el indicador ms aproximado de
la edad fisiolgica del individuo. Para su
determinacin se utiliza la radiografa antero-
posterior de mano y mueca por contener gran
La sistemtica deber cantidad de ncleos en distintas etapas de
adecuarse a las maduracin, precisar una pequea cantidad de
caractersticas de cada radiaciones y ser de fcil alejamiento del rea de
paciente
las gnadas. La valoracin ms precisa se obtiene
con la utilizacin del mtodo de Tanner-
Whitehouse.

Los otros posibles exmenes complementarios


deberan ser practicados de acuerdo con los
trastornos que en cada caso se sospechen. Una
ecografia de escroto puede ser de gran valor en la
valoracin de un varicocele, mientras que las
La exploracin fsica debe determinaciones hormonales puden ayudar en el
ser general y completa enfoque diagnstico de un retraso puberal.

142
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 143

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

EXAMEN CLNICO EN
EL ADOLESCENTE VARN
El examen clnico en el adolescente debe ser
una prolongacin natural y sin solucin de
continuidad de la entrevista. Debe evitarse que se
convierta en un acto fro y rutinario. El examen
clnico es un acto mdico de gran trascendencia y
que debe ser aprovechado para tranquilizar sobre
el terreno, contestar dudas, e iniciar la educacin
sanitaria.
Los objetivos del examen clnico son:
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
2. Confeccin de una historia clnica adecuada,
con seguimiento peridico (trimestrales o
semestrales durante la pubertad y anuales
posteriormente).
3. Deteccin de patologas especficas
(Trastornos del desarrollo puberal, patologa
nutricional, tuberculosis, patologa ortopdica,
ETS).
4. Deteccin de signos de alarma en el rea
psicosocial (trastornos de aprendizaje o conducta,
situaciones traumticas en funcin del entorno
familiar, contacto o uso de substancias txicas,
falta de comunicacin social, patologa
psicosomtica, crisis depresivas, angustia,
dependencia, etc.).
5. Educar para la salud, promoviendo hbitos
saludables y fortaleciendo los factores de
proteccin.
La exploracin de los
rganos sexuales incluye la
ES TAN DIFCIL EXPLORAR BIEN valoracin del estado de
UN ADOLESCENTE? Tanner

Existe una falsa creencia de que el examen


fsico del adolescente ofrece ciertas dificultades.
Pero la nica dificultad estriba en la capacidad del

143
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 144

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

mdico para adaptarse a las necesidades


cambiantes del adolescente. Para ello ser bueno
recordar estos tres puntos como ms esenciales:
1. Disponer de un lugar adecuado. El lugar
fsico donde se realiza la exploracin debe ofrecer
un ambiente adecuado que sea garanta de
intimidad. Puede ser una sala aislada o tras una
mampara o biombo. En cada caso conviene valorar
la conveniencia de la presencia de familiares o
Posible patologa psico-
personal auxiliar.
social
2. Utilizar instrumentos adecuados. Sern los
habituales, pero de dimensiones adecuadas:
molesta al adolescente que se le explore con
intrumentos peditricos; pero an le molesta ms
una actitud poco comprensiva por parte del
mdico. Para la exploracin genital se precisa el
orquidmetro de Prader y una potente fuente
No todo adolescente con luminosa. Son imprescindibles las grficas de
sntomas depresivos padece desarrollo puberal de Tanner, y es til que las
una enfermedad depresiva acompaemos de esquemas fciles de entender por
los propios adolescentes.
3. Dar explicaciones sobre lo que se explora,
cmo se explora, y cules son los hallazgos de la
exploracin.

CUL ES LA SISTEMTICA EXPLORATORIA


MS ADECUADA?

Ms que una sistemtica concreta, se requiere


una capacidad de adaptacin a cada paciente, de
Problemas en el rendimiento manera que la amplitud con que se explore cada
escolar sistema o el orden que se siga puedan ser
modificados segn requiera el caso. Es importante
tener presente el motivo de consulta, que suele ser
lo que ms preocupa al adolescente, pero sin
olvidar que nuestro objetivo es realizar una
La sospecha del abuso exploracin lo ms completa posible.
sexual debe estar presente
ante sntomas de difcil
explicacin LA EXPLORACIN GENERAL

144
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 145

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

La exploracin general del adolescente deber


recoger la impresin global sobre su desarrollo,
tipo constitucional, as como la actitud ante la
exploracin. De una manera sistemtica se
deberan recoger los datos siguientes:
Consumo de substancias
Somatometra: peso, talla e ndice de masa txicas
corporal. Registrar en las curvas.
Signos vitales: pulso y tensin arterial.
rganos de los sentidos.
Examen bucodental: halitosis, tejidos blandos,
dientes. Ante cuadro psicosomtico
hacer un exhaustivo examen
Piel y mucosas: valorar acn, tatuajes, zonas de fsico
puncin.
Adenopatas cervicales, supraclaviculares,
axilares, inguinales.
Cabeza y cuello: palpar tiroides, descartar bocio.
Trax: auscultacin cardaca y respiratoria, Son pocas las exploraciones
valoracin de ginecomastia puberal. complementarias que se
precisan, con una buena
Abdomen: inspeccin y palpacin minuciosa. historia clnica y una
exploracin adecuada
Aparato locomotor: descartar escoliosis y
dismetras de extremidades inferiores.
Sistema nervioso: reflejos superficiales y
profundos, pares craneales, coordinacin esttica
(Romberg) y dinmica (dedo-nariz, taln-rodilla).
Valorar tambin la fuerza muscular.

LA EXPLORACIN DE LOS RGANOS


SEXUALES

La exploracin de los rganos genitales en el


varn debe incluir los exmenes siguientes:
1. Inspeccin general para valorar el estadio de
desarrollo en que se encuentra.
2. Inspeccin del pene, valorando fimosis,

145
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 146

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 12.

Instruccin para el exudados, ppulas, mculas, vesculas o lceras.


autoexamen de testculos

146
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 147

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

3. Inspeccin y palpacin de los testculos. Medicin del volumen testicular


mediante el orquidmetro de Prader. Maniobra de Valsalva para descartar
varicocele y otras masas escrotales.

VALORACIN DE LA SINTOMATOLOGA
PSICO-SOCIAL

Atendiendo el concepto de salud integral del adolescente, la exploracin


clnica no sera completa si no existiera una valoracin adecuada del bienestar
psico-social. Nuestra atencin se centrar en cinco grandes reas:

Sntomas depresivos
En los adolescentes son frecuentes los sntomas depresivos, lo que no
siempre son indicativos de efermedad depresiva. La entrevista y la exploracin
clnica ofrecen unas magnficas oportunidades para valorar el humor disfrico, la
anhedonia y los sentimientos de desamparo y desesperanza. Nos puede ayudar
un cuestionario sencillo, como el Children Depression Scale de Tisher y Lang o
el Children Depression Inventory de Beck. Estos cuestionarios permiten preparar
una entrevista semiestructurada de modo parecido. Conviene evaluar los
adolescentes con alto riesgo de actos suicidas.

Problemas escolares
El inters por la progresin acadmica del adolescente puede ponernos sobre
la pista de trastornos especficos del aprendizaje que no se resolvieron durante la
etapa infantil, el absentismo escolar (sea justificado o no), as como el Trastorno
por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad.

Abusos sexuales
Habr que sospecharlo siempre en caso de sntomas raros, trastornos de
conducta, quejas psicosomticas, problemas escolares, absentismo escolar,
huidas del hogar, etc.

Experimentacin y abuso de sustancias


En caso de sospecha, existen diversos tests de laboratorio para su deteccin.
Luego habr que valorar la conveniencia de orientarlos hacia un centro de
deshabituacin.

Sntomas psicosomticos

147
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 148

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Hay que valorar de las quejas fsicas con escaso substrato orgnico. Las formas
de expresin ms comunes en el adolescente son las abdominalgias, las
toracoalgias y las cefaleas. En estos casos conviene evaluar el nivel de ansiedad
y descartar un trastorno depresivo.

Exploraciones complementarias
Los exmenes de laboratorio que se puedan pedir durante la adolescencia no
difieren de los que pediramos durante la infancia o la edad adulta. Conviene
tener en cuenta:
1. La hemoglobia aumenta con los andrgenos y con la masa muscular.
2. La concentracin de hierro srico aumenta con la pubertad.
3. La ferritina srica es un buen indicador de las reservas de hierro del
organismo.
4. Las fosfatasas alcalinas aumentan durante el crecimiento estatural.
5. Las concentraciones hormonales irn aumentando conforme avance el
proceso puberal.

Consejo sobre el auto-screening


Uno de los objetivos de la exploracin fsica del adolescente varn es la
instruccin y el consejo sobre el autoexmen de los testculos. A pesar de ser un
tema controvertido en diversos estudios, es importante incluirlo siempre que la
relacin mdico-adolescente as lo permita. Nos podemos ayudar de unos
grficos (figura n 12) y ofrecer siempre al adolescente la posibilidad de
preguntar todo lo que quede en duda.

148
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 149

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

BIBLIOGRAFA

American Medical Association. Ama Guidelines For


Adolescent Services (GAPS). Recomendations and Rationale.
Williams & Wilkins. Baltimore (U.S.A.), 1994.
Andr C., Kalifa G. Ecografa plvica en la nia. En: Ardaens Y.,
Gurin B., Coquel Ph. Ecografa en la prctica ginecolgica.
Barcelona: Masson, S. A., 55-77, 1996.
Catwell DP., Carlson GA. Trastornos afectivos en la infancia y
adolescencia. Ediciones Martnez Roca, S.A., Barcelona
(Espaa), 1987.
Ducharme JR., Forest MG. Dveloppement pubertaire normal.
En: Bertrand. Endocrinilogie pdiatrique. Paris: Doin, 315-317,
1982.
Fernndez-Cid A. Desarrollo mamario normal. En: Fernndez-
Cid A. Patologa mamaria infanto-juvenil. Barcelona: Salvat, 5-
21, 1989.
Fernndez-Cid A., Lpez-Marn L. Estudio citolgico
crvicovaginal. En: Fernndez-Cid A. Citolpatologa
ginecolgica y mamaria. Tomo II. Barcelona: Salvat, 12-27,
1985.
Forest MG., Bertrand J. Pubertad femenina. En: Mauvais-Jarvis
P. Medicina de la Reproduccin. Ginecologa Endocrinolgica.
Barcelona: Flammarion, 163-189, 1982.
Frisch RE., Revelle R. Height and weight at menarche and a
hypotesis of critical body weights and adolescent events.
Science, 169: 397-399, 1970.
Gravelle K., Gravelle J. El libro de la regla. Barcelona: Mdici,
1999.
Greulich WW. y Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal
development of the hand and wrist. 2 ed. Stanford: Stanford
University Press, 1959.
Gua Evax. T y tu regla. Barcelona. Arbora, 1994.
Litt Iris F. Evaluation of the Adolescent Patient. Hanley &
Belfus, INC.. Philadelphia (U.S.A.), 1990.
Marshall WA., Tanner JM. Variations in the pattern of puberal
changes in boys. Arch Disc Child 45: 13-33, 1970.
Marshall WA., Tanner JM. Variations in pattern of puertal
changes in girls. Arch Dis Child, 44: 291-303, 1969.
Mndez Ribas JM. Enfoque actual del adolescente por el
gineclogo. Buenos Aires. Argentina: Ascune Hnos, 1993.
Neinstein LS. Salud del Adolescente. JR. Prous Editores,
Barcelona (Espaa), 1991.
Neinstein LS. Adolescent Headth Care. A practical Guide. Ed.
Williams and Wilkins. Mid Ed. Baltimore (U.S.A.), 1993.

149
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 150

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Parera N. Anatomofisiologa del desarrollo mamario

(mamognesis). Estudio clnico combinado. En: Fernndez-Cid

A., Mallafr J. Patologa mamaria en la gestacin y el puerperio.

Lactancia. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 7-16, 1995.

Parera N., Carrera JM. y Penella J. Menarquia, avance secular y

datos antropomtricos. Prog Obs Gin, 40 (1): 30-7, 1997.

Parera N. Edat de la menarquia i les seves relacions amb

diferents parmetres biolgics (tesis doctoral). Barcelona:

Universitat de Barcelona, 1995.

Parera N., Surs JC. Edad de la menarquia y problemas

menstruales en adolescentes de Barcelona, 37 (9): 551-6, 1994.

Pokorny S. En: Sanfilippo JS. et al. Pediatric and Adolescent

Gynecology. Philadelphia: Saunders, 170-86, 1994.

150
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 151

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

Rey-Stocker I. Pricipes gnraux dexamen gyncologique. En:


Salomon Y., Thibaud E., Rappaport R. Gyncologie mdico-
chirurgicale de lenfant et de ladolescente. Paris: Doin, 63-75,
1992.

Steinberg L. Puberty and its impact. En: Steinberg L.


Adolescence. 2 ed. N York: McGraw-Hill, 46-47, 1989.

Tanner JM. Growth at adolescence. 2 ed. Oxford: Blackwell,


1962.

Tanner JM. Growth at adolescence. 2 ed. Oxford: Blackwell,


1962.

Tanner JM. Pubertad y adolescencia. En: Mitchell RG.


Crecimiento y desarrollo del nio. Barcelona: Peditrica. 225-
248. 1975.

Tanner JM., Whitehouse RH., Cameron N., Marshall WA.,


Healy MJR., Goldstein H. Assessment of skeletal maturity and
prediction of adult height. 2nd de. Academic Press, London,
1883.

Thibaud E., Duflos-Cohade C. Examen gyncologique (et


chographie pelvienne): spcificit chez lenfant et
ladolescente. En: Sultan Ch editor. La pubert feminine et ses
desordres. Proceedings of the 2me Colloque Europen de
Gyncologie de lEnfance et de lAdolescence, Dec 17-18;
Montpellier, France, 1998.

Vaughan VC., Litt IF. Child and Adolescent Development:


Clinical Implications. W.B. SAUNDERS COMPANY.
Philadelphia (U.S.A.), 1990.

151
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 149

CAPTULO 4

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE
Para dialogar, preguntad primero: despus... escuchad
Antonio Machado

MYRIAM DE LVAREZ SOTOMAYOR

EXAMEN DE CONCIENCIA PREVIO


A LA ENTREVISTA
No existe ningun libro que pueda ensear
correctamente el arte de relacionarse con los La personalidad del mdico,
pacientes en general ni con los adolescentes en y su filosofa sobre la
atencin mdica es lo ms
especial. La personalidad del mdico y su
importante
filososofa sobre la atencin mdica es sin duda lo
ms importante. Si slo se le plantea al mdico el
recoger informacin y detectar alguna patologa
podemos perder la nica oportunidad para
asesorar, corregir u orientar al adolescente. Hemos
de pensar que en general el (la) adolescente es una
persona sana y, tras la primera entrevista le debe
quedar claro el tono para interacciones futuras.
J. Cornell nos sugiere un examen de Examen de conciencia
conciencia para quien vaya a atender a previo
adolescentes:
Tengo una correcta y slida formacin clnica
de los aspectos somticos y psicolgicos del
desarrollo humano?
En caso negativo, estoy dispuesto a reconocer
mis dficits y adquirir formacin?
Me siento cmodo y a gusto atendiendo a
adolecentes?
Acepto trabajar en un equipo

149
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 150

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

interdisciplinario? Los problemas que pueden


plantear los adolescentes, requiere que tengamos
contacto estrecho con otros profesionales.
Acepto trabajar con otros profesionales no
mdicos: trabajadores sociales, psiclogo/as?
Soy capaz de seguir los cambios en la sociedad
y en el perfil de los adolescentes?
Madurez, equilibrio y distancia. Puedo evitar la
proyeccin de mi propia historia personal?
Es importante no proyectar los propios
conflictos de una adolescencia mal resuelta sobre
el (la) joven que tenemos nos consulta.

CONSIDERACIONES INTERNAS
Recordar como era nuestra
propia adolescencia puede Aunque deberamos tener cuidado en no
ayudarnos para conectar con proyectar los sentimientos de nuestra propia
los jvenes
adolescencia, sin embargo, el recordar cmo
ramos nosotros puede ayudarnos para conectar
con los jvenes.
Preguntas para
autorreconocimiento Pruebe a hacerse stas preguntas:
Cmo era yo a los 13? a los 15? a los 18 aos?
Qu cosas me avergonzaban ms?
Qu cosas me inquietaban ms?
Qu problemas fsicos eran los que ms me
preocupaban?
Qu cosas me hacan sentirme impotente,
dependiente?
Cmo fue mi primera relacin sexual?
Qu cosas me gustaban ms a esa edad?
Quin era mi mejor amigo/a? Qu hacamos
juntos?
Qu tipo de cosas provocaban discusiones con

150
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 151

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

mi padre, con mi madre?


Cmo me senta con mis padres y hermanos?
Cmo fue mi primera cita?
Qu era lo que ms me gustaba del colegio? Y
lo que menos?
Qu sueos tena de cara al futuro?

Actitudes incorrectas del


ACTITUDES INCORRECTAS DEL MDICO mdico:
Mdico adolescente
Mdico que asume el papel de adolescente. Mdico paternalista
El adolescente busca un profesional que le Mdico dominador
pueda asesorar y ayudar y no un colega Mdico moralizante
pasota de la pandilla que habla y se comporta
igual que ellos.
Mdico sustituto de los padres.
El adolescente lo ve como una alianza con los
padres y en contra suya. Se cierra toda
posibilidad de ayuda
Mdico dominador.
Forcejeo entre el mdico y el adolescente a ver
quien puede ms. Los jvenes responden
retrayndose o siendo exageradamente
provocadores si ven que el mdico quiere
demostrar que es ms fuerte que ellos
(dialcticamente).
Mdico moralizante.
Es otra forma de pacto con los padres. Se hace
sermoneando o sencillamente enjuiciando la
conducta del adolescente por medio de frase
como: deberas hacer... deberas ser ms.....

LNEAS GENERALES DE
COMUNICACIN PARA LA ENTREVISTA
Para establecer una buena relacin, al
profesional sanitario deben de gustarle los

151
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 152

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

adolescentes, no slo debera sentir simpata por


ellos sino que tendra que sentirse cmodo con
Establecer una relacin: ellos.
Presentarse y saludar
Comenzar con preguntas
inofensivas sobre la salud ESTABLECER UNA RELACIN
Escuchar sus comentarios
seriamente Es lo que dar lugar a que el/la joven adquiera
Usar un lenguaje cmodo confianza y se encuentre cmodo/a.
y realista
Evitar las interrupciones
Presentacin: presentarse y saludar, levantar la
por telfono cabeza y mirarle. Quizs si hay otra persona en
la consulta (auxiliar sanitario) tambin hay que
presentarla.
Comenzar la entrevista hablando de una manera
informal. Si ves que est muy nervioso/a o
tenso/a no es conveniente que sigas siempre el
mismo protocolo y quizs puedes empezar
hablando de otra cosa, del colegio por ejemplo.
Comenzar con preguntas inofensivas sobre la
salud. Algunas veces es mejor hacer preguntas
de algo tan asptico como el historial mdico
antes que preguntar el motivo de consulta.
Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando
se va por las ramas.
Escuchar sus comentarios seriamente. Es
importante que se sienta escuchado. Considerar
seriamente y con respeto todo comentario,
preocupacin o pregunta.
Es frecuente or en la consulta seguro que es
una pregunta tonta lo que voy a decir, pero me
gustara saber si es cierto que....
Evitar los silencios prolongados. Pueden dar
lugar a interpretacin moralista o de
enjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en la
conversacin.
Usar un lenguaje cmodo y realista: ni lenguaje
mdico lleno de tecnicismos ni argot juvenil.
Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra

152
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 153

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

persona, llamadas por telfono, etc.

Escribir poco y escuchar


ms

Complicidad simblica

Atencin a claves no
verbales

Idea de motivo oculto de


consulta

Evitar juicios de valor

153
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 154

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

ASEGURAR LA CONFIANZA

Escribir poco y escuchar ms. Evitar escribir


Explorar: especialmente en las preguntas ms sensibles.
Familia
Amistades Establecer una complicidad simblica.
Colegio
Cambiando por ejemplo el bolgrafo por el lpiz
en las preguntas que desea permanezcan ocultas
Txicos
a sus padres.
Objetivos
Riesgos Dar apoyo que implique comprensin. Imagino
Estima lo mal que lo has pasado sin podrselo contar a
Sexualidad nadie!.

En algunos casos el/la adolescente est reacio,


incluso agresivo Supongo que te obligaron a
venir. Qu pesada tu madre, pero es que se
preocupa por ti!.

CLAVES NO VERBALES

El/la adolescente tiene muy diferentes formas


de presentarse. Es por lo tanto importante captar
los mensajes no verbales.

Registrar mentalmente las impresiones iniciales


sobre el adolescente: ropas, gestos, nimo; tambin
hay que observar cmo dicen las cosas, su tono de
voz, el nerviosismo, los silencios, las pausas, los
lloros, la expresin de su cara, su mirada, la
postura...

Nos pueden indicar el motivo oculto de


consulta o posibles conductas o situaciones de
riesgo.
Posibilidad de ser mediador
EVITAR LOS COMENTARIOS QUE IMPLICAN
JUICIOS DE VALOR

Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre es


mejor esperar que el (la) joven sea el que emita sus
propios juicios de valor:

154
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 155

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

A ti que te parece?, Qu quieres decir con


eso?, Cmo te sentiste?
Postura neutral

EXPLORAR TODAS LAS REAS DEL/DE LA


ADOLESCENTE

Es til tener presente un guin, en ste sentido


nos sirve el acrnimo de Garca Tornel.
F.A.C.T.O.R.E.S. Favorecer cita personal o
con los amigos
Familia: relacin con los padres y hermanos,
grado de respeto a su intimidad.
Amistades: tipo de relaciones, actividades y
deportes compartidos.
Presencia de los padres, que
Colegio-trabajo: rendimiento, satisfaccin. entren ms tarde

Txicos: experimentacin-abuso, tabaco,


alcohol, drogas.
Objetivos: ideales, ilusiones.
Riesgos: deportes, moto y seguridad vial en
general (uso del casco, uso del cinturn de
seguridad, conduccin tras beber alcohol..),
rgimen diettico.
Estima: aceptacin personal, autoestima, Mensajes no verbales:
valoracin de la propia imagen. Tono de voz
Nerviosismo
Sexualidad: identidad, actividad, precauciones:
Silencios
Sales con alguien?, Te has planteado tener
Mirada
relaciones sexuales?, Te lo ha planteado l?,
Postura
Habis hablado de mtodos anticonceptivos?.

ACTUAR COMO MEDIADOR

En ocasiones hay que perder el miedo a la


confidencialidad y exponer llanamente al (la)
adolescente, la conveniencia de que sus padres se
enteren, sobre todo si hay un riesgo para su salud.
Se le puede proponer una reunin a tres partes,

155
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 156

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

en donde el mdico apoya al adolescente. La


confidencialidad no quiere decir complicidad.

ADOPTAR UNA POSTURA NEUTRAL

No es de extraar que acuda algn/a


adolescente que te irrite. Por mucho que te irrite,
recuerda que siempre es mejor que no deje de
acudir.

FAVORECER LA CITA PERSONAL


O ACOMPAADO CON AMIGOS O AMIGAS

Eso les hace encontrarse ms arropados y con


personas de su mismo ambiente. Adems los
compaeros se atreven a preguntar ms cosas.

SI ESTN LOS PADRES O UNO DE ELLOS


Se debe preguntar directamente al/a la
adolescente y dar las explicaciones directamente a
ellos.
En ocasiones es conveniente hacer que los
padres se queden fuera y luego entren acordando
con el/la joven lo que se va a hablar con sus
padres.

FORMAS DE PRESENTACIN
DEL ADOLESCENTE

1. El adolescente hablador. Es frecuente el


Preguntas abiertas habla excesiva como camuflaje para evitar ser
sincero y decir lo que realmente preocupa. El
adolescente puede irse por las ramas y explicar
cosas que estn fuera de su inters emocional, es
bueno captar esta situacin, dejarle hablar, pero no
perderse en su laberinto y conducir la
conversacin hacia la reflexin personal.
2. El adolescente nervioso. Suelen ser ms las

156
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 157

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

chicas las que estn nerviosas. Tienen miedo a la


exploracin ginecolgica y esto bloquea la
comunicacin, slo estn pendientes de CUNDO
ocurrir. Quiz se le puede explicar que la
exploracin no es siempre necesaria y en caso de
que s lo sea, dejar bien claro que es una cuestin Respuestas espejo
de mutuo acuerdo y entendimiento entre el
mdico y ella.

3. El adolescente silencioso. Pueden ser varios los No enjuiciar


motivos: se siente culpable (si se ha quedado
embarazada), le han obligado a venir y piensa que no
era necesario, o bien tiene miedo a que le regaen.

4. El adolescente burln. Es provocativo. Suele


ocurrir al sentir que no controla la situacin. Se
hace el chulo, el gallito, y comenta lo que les
ocurre con bromas, como si no tuviera
importancia. No hay que dejarse engaar y
probablemente est angustiado.

5. El adolescente enojado o agresivo. El mdico Resumir de vez en cuando


debe recordar que l no es el motivo del enfado y
no involucrarse en una escalada mutua de
agresin. De todas formas no es malo pedir excusas
si la falta es del profesional o del servicio (quiz
una espera muy larga).

6. El adolescente lloroso. Es conveniente


algunas veces dejarle llorar y apoyarle de forma
silenciosa, darle un pauelo. Puede sentirse ms
aliviado y servir de acercamiento.

TCNICAS DE ENTREVISTA
Interiorizar
Al establecer las lneas generales de
comunicacin ya nos hemos encontrado con
algunos aspectos tcnicos de la entrevista y tipos
de preguntas

Algunas tcnicas recomendadas son:

157
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 158

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

PREGUNTAS ABIERTAS
Tranquilizar
Facilitan ms la comunicacin que las preguntas
directas al no dar opcin a un s o un no.
Preguntas abiertas: Cuntame ms acerca de
ello, Qu significa eso para ti?, Este dolor,
qu te impide hacer?. Las drogas son muy
frecuentes en el colegio: Qu tipo de droga ves
ms en tu colegio?.
Preguntas directas: Aquello te haca sentirte
mal?. Solo da pie a un s o un no: Tomas a
veces drogas?, Eres sexualmente activo?.

Escucha activa
RESPUESTAS ESPEJO

Se refieren a hacerse eco de lo que dice el


adolescente. -No me gusta la pldora, no quiero
tomarla No te gusta la pldora? no la quieres?
No, mis amigas dicen que engorda.
Cmo te sientes con tus padres -Los ignoro,
los odio.
Los ignoras, los odias? -S, porque nunca
me escuchan y....

REPLANTEAMIENTO Y RESUMEN
Pararse a resumir lo que se lleva dicho en la
entrevista a menudo ayuda a clarificar el problema
o animar al adolescente a que haga ms
comentarios.

CLARIFICACIN
Pedir al adolescente que clarifique una frase o
situacin puede ayudar. Qu quieres decir con
eso?, explcamelo por favor.
El admitir que el facultativo no lo sabe todo
hace que el adolescente lo vea con una faceta ms
humana, menos perfecto y por lo tanto ms

158
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 159

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

accesible.

PREGUNTAS DE INTERIORIZACIN

Qu cosas se te dan bien?, Qu haces

cuando ests enfadado(a)?.

Cundo te sientes ms feliz?.

159
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 160

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

PREGUNTAS TRANQUILIZADORAS

Utilizando afirmaciones que faciliten la


respuesta.
Masturbarse es normal, casi todos los chicos de
tu edad lo hacen. Te ha ocurrido a ti tambin?.

APOYO Y NIMO

Reconocer el esfuerzo que ha podido costarle,


acudir a la consulta.

ESCUCHA ACTIVA

El enfoque personalizado ha sido desarrollado


por Carl Rogers desde los aos 70. Se trata de
potenciar los recursos de autocomprensin que
tiene cada individuo y la posibilidad de alteracin
de conceptos propios y actitudes bsicas. Se
potencia un clima de actitudes psicolgicas
facilitadoras teniendo una actitud positiva y de
aceptacin del paciente (cliente). Se aprecia al
cliente no de un modo condicional sino en su
totalidad.

Fcil acceso
ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA
La totalidad de la entrevista se compone de 3
Cntrico
fases: un principio, un centro y un final.
Horario flexible
PRINCIPIO
Precio (mdico)
Debera incluir las presentaciones, los intentos
para que se sienta cmodo/a, el hacer las preguntas
inofensivas como dijimos antes, hablando de los
antecedentes por ejemplo para asegurar la
confianza. Se debe dejar que hable.
Hay que dar una explicacin de lo que va a
suceder durante la entrevista y por qu. Adems

160
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 161

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

hay que comentar si se le va hacer exploracin o


no. Mantener la privacidad

CENTRO

La parte central de la entrevista debera


ocuparse en determinar los problemas y
sentimientos de el/la adolescente. Aqu entra la
historia ginecolgica y los motivos de consulta,
valorando las conductas o situaciones de riesgo en
Primera consulta sin cita
que se encuentra.
previa

FINAL

Este sera despus de la exploracin, en el caso


de que se hubiera realizado.
Se debe proporcionar un breve resumen del
diagnstico y tratamiento propuestos.
Personal simpatizante
Comentar cualquier recurso que est a su al-
cance.
Concederle tiempo para que comunique sus
ltimas preguntas o preocupaciones
Implicarle en el mantenimiento o recuperacin
de su salud, no debe delegar su salud en un
profesional es importante que se implique l/ella
mismo/a.
Fijar las citas de seguimiento, cundo es
recomendable que vuelva.
Informarle que el mdico y los dems
profesionales estn a su disposicin (citas
imprevistas, llamadas por telfono...).
Se puede resumir el funcionamiento de la
entrevista de sta forma:

OREJAS PARA ESCUCHAR


OJOS PARA OBSERVAR Y MIRAR

161
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 162

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Historia clnica BOCA PARA HABLAR

Datos de filiacin

162
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 163

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

ORGANIZACIN DE LA CONSULTA

LA CONSULTA

El Centro ideal, perfecto versus el Centro que


podemos tener.
La organizacin de la consulta va directamente
relacionada con los recursos que se tengan.
Es muy diferente trabajar en un Centro de Historia mdica
Salud que no tenga un programa para jvenes que
en otro que s lo tenga. Actividad sexual de la chica

Probablemente muchas consultas parten con


una historia pasada con la que se tengan que
acoplar, es lo que puede ocurrir con algunos
Centros de Planificacin Familiar.
Adems, estn los facultativos que trabajan en
consultas privadas, consultas de pediatra, de
medicina general o de ginecologa.

ACCESIBILIDAD

Los centros que proporcionen servicios


sanitarios a los adolescentes deben ser accesibles
Actividad sexual del chico
por medio de su:
1. Ubicacin: deben estar situados en un sitio
cntrico, cerca de un transporte pblico.
2. Horario: deben tener algn da o das alternos
que est abierto despus del colegio o incluso los
fines de semana.
3. Precio: los servicios deben ser lo ms baratos
posibles si es que no se pueden hacer gratuitos.
4. Espacio: la sala de espera no debe hacer
sentirse incmodas a las personas que ah estn, es
conveniente que no sea excesivamente espaciosa y
adems se pueda emplear como lugar de
informacin colocando por ejemplo una mesa
redonda u ovalada con libros y folletos.

163
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 164

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

El primer contacto, donde se determine a


grandes rasgos el motivo de consulta debe ser una
habitacin donde pueda mantenerse la privacidad.

Es recomendable que el lugar donde se realice


la consulta no sea adems la sala de exploracin
tambin es conveniente no colocar una mesa entre
el/la joven y el entrevistador.
Enfermedades sistmicas
5. Citas: la consulta, dependiendo de la
urgencia, se realizar en el mismo da, sin cita
previa. Por ejemplo, para intercepcin postcoital o
hacer un test de embarazo. Para ello es muy
importante que exista una persona que determine
la urgencia de la consulta y distribuya a los
adolescentes. Adems, tienen que estar informados
de la posibilidad de tener la cita acompaado por
amigos(as)

6. Personal: los jvenes se relacionan con


recepcionistas, empleados, auxiliares sanitarios y
tcnicos de laboratorio. Los trabajadores deben ser
elegidos por su buena disposicin y receptividad
hacia los adolescentes.

En general deben de agilizarse todos los


Hbitos e higiene
trmites necesarios lo mximo posible.

INFORMACIN Y EDUCACIN

El Centro debe ser una fuente de informacin


sobre temas que afectan directamente a los
jvenes: contracepcin, enfermedades de
transmisin sexual y sexualidad.
Intervenciones pendientes
Se puede hacer por medio de folletos, psters,
grupos o talleres.
Antecedentes familiares Tambin se le proporcionaran los recursos que
tenga la Comunidad: Servicios de contracepcin,
Servicios de interrupcin de embarazo, ayudas
econmicas, ayudas psicolgicas...

164
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 165

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

LA HISTORIA CLNICA

DATOS EL/LA USUARIO/A

Nombre y apellidos.
Edad.
Fecha de nacimiento.
Natural de...
Estado civil y convivencia con pareja.
Situacin laboral.
Nivel de estudios.
Tipo de seguro sanitario.
Direccin. Historia ginecolgica

Telfono (voluntario) (Desea que no se le


llame?).
Cuadro familiar (n de hermanos, lugar que
ocupa dentro de ellos, con quin vive).
Lo primero que se nos plantea, es la divergencia
de intereses que existe, pues aunque lo mejor para
el adolescente es sentirse lo ms annimo posible
y no facilitar ningn dato, para el Centro es
necesario tener una historia clnica escrita. No
solamente por lo que ya es evidente en cualquier
otra consulta mdica sino tambin para una
evaluacin posterior o visitas posteriores del/de la
adolescente y para uso interno en estudios de
poblacin.
Por lo tanto se nos plantea la duda sobre la
adquisicin de los datos personales:
Se deben tomar siempre?
Se puede hacer algn cdigo, que permita
recuperar la historia y tomar los datos en otra
visita?

165
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 166

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Hay algn dato imprescindible?


Cundo hay que pedirlos?
Quin?, el mdico?, la auxiliar o enfermera?,
recepcionista?
Motivo de consulta
Difiere segn dnde acuda No es mejor empezar primero por el motivo de
consulta?
Si se est realizando algn cuestionario, en
qu momento es conveniente darlo?

HISTORIA MDICA: CHICO Y CHICA

Sobre la actividad sexual de la chica:


Edad de la primera relacin sexual.
Mtodo anticonceptivo usado en la 1 relacin
sexual.
Relaciones sexuales en la actualidad y
frecuencia.
Mtodo anticonceptivo usado actualmente.
Utilizacin del preservativo.
Embarazos y resolucin de ellos:
Prematuros.
Abortos espontneos.
Partos, hijos, tipo de lactancia.
Interrupcin voluntaria del embarazo, n;
semanas de gestacin y fecha aproximada.
Sobre la actividad sexual del chico:
Antecedentes de fimosis o parafimosis.
Ginecomastia y/o mastitis.
Crecimiento y desarrollo durante la infancia y
la pubertad.
Distribucin y cantidad del vello.
Enfermedades infecciosas con repercusin
genital.
Problemas testiculares: orquititis, varicocele,
torsin del epididimo, epididimitis.

166
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 167

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

Edad de la primera relacin sexual con


penetracin.
Mtodo anticonceptivo utilizado entonces.
Relaciones sexuales anteriores sin
penetracin, utilizacin del preservativo o
no.
Utilizacin del coitus interruptus.
Estructura del pene.
Trastornos en la ereccin.
Eyaculacin precoz o variaciones: eyaculacin
rpida.
Embarazo de su pareja.
Resolucin de se embarazo: ive, aborto, parto.
Antecedentes de ETS.
Coitalgias.
Sobre las enfermedades sistmicas actuales o
pasadas:
Hematolgicas.
Respiratorias.
Hepticas.
Dermatolgicas (acn, hirsutismo, distribucin
del vello).
Digestivos (hbito intestinal..).
Psquicas (estado psicolgico y emocional).
Neurolgicas (epilepsia, cefaleas).
Endocrinolgicas (obesidad, diabetes, tiroides).
Urinarias.
Infecciosas.
Oftalmolgicas.
Alergias a medicamentos.
Hbitos e higiene:
Tabaco (n cigarrillos al da).
Alcohol y otras drogas.
Ejercicio fsico.
Hbitos alimentarios.
Cambios de peso, dietas.

167
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 168

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Actividad: Estudio, trabajo.


Operaciones pasadas:
Intervenciones pendientes.

ANTECEDENTES FAMILIARES (CHICO Y CHICA)

Diabetes.
HTA.
TBC.
Enf. cardiovasculares, enf. tromboemblica.
Enf. renales.
Enf.congnitas y rbol genealgico.
Neurolgicas (epilepsia).
Neoplasia en general.
Cncer de mama.
Antecedentes familiares de alteracin del
desarrollo puberal.
Otras.

HISTORIA GINECOLGICA

Edad de la menarquia.
Tipo menstrual (regular o irregular) en das:
ejemplo 3/30 (duracin de la menstruacin e
intervalo entre los periodos).
FUR (fecha de ltima regla).
Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea,
hipermenorrea, n de reglas por ao.
Dismenorrea: intensidad.
Sntomas vaginales: prurito, flujo y los cambios
recientes del mismo: leucorrea: color, duracin.

168
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 169

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

Coitalgias-coitorragias.
Exploraciones ginecolgicas previas (citologas anteriores).
Antecedentes de vaginitis y ETS (condilomas).
Historia sexual: actividad sexual presente o pasada.
Anticoncepcin actual.
(La historia sexual y contraceptiva detalladas se vern en los captulos
asignados respectivamente).

MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta vara segn donde acuda el/la adolescente y tambin


difiere segn el gnero.
Los adolescentes acuden a su mdico de cabecera por problemas que se
podran considerar como normales. Las enfermedades del aparato respiratorio
eran el primer motivo de consulta en un estudio de un Centro de Atencin
Primaria de Toledo.
En Italia, el 38% el principal motivo de consulta era la verificacin del
crecimiento adecuado, seguido de la patologa pondo-estatural.
Desde el punto de vista de los adolescentes, los problemas de salud que ms
les preocupaban eran en Canad: acn (47%), problemas menstruales (32%),
problemas emocionales, problemas dentales y sobrepeso, cada uno (26%) y
problemas de visin (22%).
En Suecia los problemas mas indicados por los adolescentes eran acn
(32,5%), lesiones deportivas y dolores de crecimiento (32,4%), cansancio
(29,3%), cefalea (28,4%).
En un Centro de Planificacin Familiar el principal motivo de primera
consulta es la adquisicin o control de un mtodo anticonceptivo y luego los
trastornos ginecolgicos y controles citolgicos (15,4% y 13%).
Si se estudia el motivo de consulta en un Centro Joven, la joven acude en
demanda de un tratamiento postcoital (29,9%), mientras que el chico viene en
demanda de un consejo asistido con relacin a la infeccin por HIV y
asesoramiento en algo relacionado a la sexualidad. Hay que tener en cuenta que
muchas veces el verdadero motivo no se dice explcitamente y sale durante el
transcurso de la consulta.

169
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 171

CAPTULO 5

ALTERACIONES CRONOLGICAS
DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ
Qu es un adulto? Un nio inflado por la edad
Simone de Beauvoir

JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO


JOS LUIS DUEAS DEZ
EDUARDO LPEZ ARREGUI
JUAN ORDS SANTO TOMS
RAFAEL SNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIN

La llegada de la pubertad se caracteriza por el


inicio de una serie de cambios genitales y
somticos que condicionan el paso de la infancia a
la adolescencia, y por lo tanto una progresiva
maduracin orgnica, alcanzndose as el inicio de
la capacidad reproductiva.

Como todo proceso biolgico sujeto a una


cronologa, se presenta dentro de unos lmites que
consideramos normales (8 a 16 aos). La edad de
inicio de la pubertad aunque determinada
genticamente, se puede ver influenciada por una
serie de factores externos (climatologa, nivel
socioeconmico, etc.) que puede actuar tanto en
sentido positivo como negativo, as por ejemplo,
encontramos que en los pases desarrollados se
presenta ms precozmente.

Cuando la pubertad se inicia antes de los 8 aos


hablaremos de pubertad precoz, mientras que si se

171
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 172

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

inicia despus de los 16 aos lo haremos de


pubertad tarda o retardada.
La importancia de delimitar en el tiempo este
proceso se debe a las posibles consecuencias,
tanto a corto como a largo plazo, que supone la
aparicin de la pubertad fuera de estos lmites.
Aunque dentro de los lmites normales, se est
produciendo un adelanto en la aparicin de la
pubertad con respecto a pocas anteriores, este
adelanto est probablemente relacionado con
mejores condiciones socioambientales. As
observamos que se ha producido un avance en la
fecha de la menarquia en los EEUU de los 14 aos
y dos meses a los 12 aos y nueve meses entre
1905 y 1955.

CONCEPTO
Consideramos como pubertad precoz la
Pubertad precoz puede ser
aparicin de los caracteres sexuales por debajo de
de manera aislada
2,5 desviaciones estndar respecto a la media de la
poblacin, y en trminos generales se admite antes
de los ocho aos en las nias, o advenimiento de la
menarquia antes de los 10 aos.
Cuando el proceso puberal se inicia entre los 8-
9 aos (entre 1 y 2 DS por debajo de la
normalidad), podemos considerarlo como una
pubertad temprana, forma sta aceptada como
extremo inferior de la normalidad.
La aparicin de la pubertad precoz puede
producirse de una manera armnica, con desarrollo
paralelo de todos los caracteres sexuales y somticos
(pubarquia, menarquia, brote de crecimiento, etc.), o
con la aparicin aislada de alguna de estas
manifestaciones (formas incompletas de pubertad
precoz).
Por otra parte, nos podemos encontrar con que
el desarrollo sexual precoz se establezca de
acuerdo con el sexo del individuo (precocidad

172
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 173

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

isosexual), o con la aparicin de caracteres


sexuales propios del otro sexo (precocidad
heterosexual), que condicionara la aparicin de
virilizacin en la nia y feminizacin en el varn.

La aparicin de pubertad precoz es un hecho


poco frecuente (1/5.000-1/10.000), siendo mayor la
incidencia entre las nias (10/1 respecto a los
varones).

ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIN

La aparicin de los caracteres sexuales


secundarios que determina la existencia de una
pubertad precoz, es el resultado de un aumento en
la produccin de esteroides sexuales; hecho ste
que puede deberse a una estimulacin precoz del
ovario, por una mayor secreccin de
gonadotropinas hipofisarias, o al aumento en la
produccin esteroidea por parte de la glndula
suprarrenal o del ovario, secundaria a procesos
intrnsecos de estas glndulas. En base a ello,
podemos clasificar estos procesos en dos grandes
grupos:

Pubertad precoz central. En la que


encontraremos una mayor liberacin de
gonadotropinas, con el resultado de la aparicin
de la pubertad y la posibilidad de ser frtil.

Pubertad precoz perifrica. Presentaran niveles


elevados de esteroides sexuales, pero con
niveles bajos de gonadotropinas y sin
maduracin ovrica, se origina una pubertad
adelantada, pero no frtil.

Estos cuadros pueden conducir a la aparicin


de una pubertad precoz central secundaria, si el
aumento de los esteroides sexuales produce un
adelanto en la madurez del eje hipotlamo-
hipofisario lo suficiente como para iniciar la
secreccin pulstil de gonadotropinas.

173
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 174

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

La aparicin aislada de alguno de los caracteres sexuales secundarios, nos

I. Pubertad precoz central (gonadotropinas elevadas).


A. Constitucional, idioptica, verdadera.
B. Tumores del sistema nervioso central.
Hamartomas del tuber cinereum.
Otros tumores hipotalmicos: craneofaringiomas, gliomas, disgerminomas,
astrocitomas, ependidomas, neuroblastomas, pinealoma, corioepitelioma.
Tumores hipofisarios: prolactinoma.
C. Trastornos del sistema nervioso central:
Procesos inflamatorios: toxoplasmosis, meningitis, encefalitis, granulomas,
abcesos cerebrales.
Malformaciones: mielomeningocele con hidrocefalia, craneosinostosis,
microcefalia, hidrocefalia, quiste aracnoideo, quiste porenceflico traumtico,
estenosis del acueducto de Silvio, quiste del tercer ventrculo, aneurismas,
displasia septo-ptica, Sndr. de Prader-Willi, silla turca vaca.
Enfermedades neurodegenerativas: Sndr. De Rett, adrenoleucodistrofia.
Enfermedades infiltrativas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.
Sndrome de Sturge-Weber, encefalopatia difusa, epilepsia idioptica.
D. Traumatismos craneoenceflicos.
E. Sndromes especficos que cursan con un aumento de las gonadotropinas:
Hipotiroidismo.
Neurofibromatosis.
Esclerosis tuberosa.
Sndrome de Rusell-Silver.
Sndrome de nevus epidrmico.
F. Tumores secretores de gonadotropinas (extrahipofisarios): coriocarcinoma,
teratoma, hepatoblastoma, disgerminoma.
G. Irradiacin intracraneal.

II. Pubertad precoz perifrica.


A. Sndrome de McCune Albright.
B. Tumores ovricos:
De la granulosa-tecal.
Cistoadenomas.
Gonadoblastoma.
Carcinoma.
Quistes foliculares.
Lipoides.
C. Tumores suprarrenales virilizantes: adenomas o carcinomas.

174
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 175

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

D. Hiperplasia suprarrenal congnita:


Dficit de 21 hidroxilasa.
Dficit de 11 hidroxilasa.
Dficit de 3 beta deshidrogenasa.
E. Administracin exgena de estrgenos: ingesta de AHO, cremas con estrgenos,
ingesta de alimentos tratados con estrgenos.

III. Precocidad sexual incompleta.


A. Telarquia prematura.
B. Adrenarquia / pubarquia prematura.
C. Menarquia prematura.

obliga a considerar un tercer grupo, que


denominaremos Precocidad sexual incompleta
(tabla n 1).

Tabla 1. Clasificacin etiopatognica de la pubertad


precoz

FORMAS CLNICAS

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

Pubertad precoz constitucional, idioptica o


verdadera
Pueden existir lesiones del
Aparece como consecuencia de la activacin SNC
del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, similar a la
que se produce en la pubertad normal, con una
secuencia de acontecimientos normal, y sin que se
pueda identificar ninguna lesin del sistema
nerviosos central o gonadal, tras un estudio
exhaustivo de los mismos.
Es la causa mas frecuente de pubertad precoz,
constituyendo el 75% de los cuadros presentados
en nias. Aunque conforme han ido
incorporndose nuevos mtodos diagnsticos, el
nmero de pubertades precoces etiquetadas como

175
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 176

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

idiopticas ha disminuido. El hallazgo de una


elevada incidencia de trazos
electroencefalogrficos anormales en estas
pacientes sugiere la posibilidad de que en muchas
ocasiones existan lesiones del sistema nervioso
central, todava no determinadas.
Las expectativa reproductiva de estas nias
generalmente es normal y la edad de menopausia
tiende a retardarse, ms que adelantarse.

Tumores del sistema nervioso central


Entre los tumores intracraneales responsables de
una mayor produccin de gonadotropinas, el de
mayor importancia es el hamartoma
hipotalmico.
Un inicio muy precoz (primer o segundo ao de
vida) de las caractersticas sexuales secundarias, es
tpico de nias portadoras de este tipo de tumor. El
incremento de la produccin hormonal es la
consecuencia del estmulo que produce sobre la
hipfisis la GnRh producida por las neuronas
neurosecretoras que encontramos en los
hamartomas (foco ectpico).

Trastornos del sistema nervioso central,


Descartar hipotiroidismo traumatismos craneoenceflicos, irradiacin
intracraneal
Dentro de estos apartados podemos encontrar
un numeroso grupo de posibles causas de
produccin precoz de gonadotropinas, teniendo en
comn todas ellas la estimulacin extempranea
del sistema nervioso central (tabla n 1).

Sndromes especficos
Entre ellos destacaremos el hipotiroidismo. El
mecanismo por el que este proceso puede
desencadenar una pubertad precoz no est
esclarecido completamente, siendo adems la
nica forma clnica que se acompaa de un

176
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 177

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

enlentecimiento de la velocidad de crecimiento.


En ocasiones se asocia con hiperprolactinemia y
galactorrea que se normaliza al tratar el
hipotiroidismo (sndrome de Van Wyck-
Grumbach).
Recientemente se ha sugerido la posibilidad de
que el desarrollo puberal precoz se debera a la
estimulacin de los receptores de FSH por los
niveles elevados de TSH.
Las pacientes con hipotiroidismo primario
asociado con precocidad sexual constituyen una
excepcin a la correlacin habitual entre la edad
sea y la iniciacin de la pubertad. En estos casos es
posible que la edad cronolgica sea apropiada para
la pubertad, pero de ordinario, en la mayora de las
ocasiones est muy retardada, as como la estatura.

PUBERTAD PRECOZ PERIFRICA

Sndrome de McCune Albright


(displasia fibrosa poliosttica)
Es un proceso poco comn que incluye lesiones
cutneas (manchas caf con leche) y seas Aumento de secrecin de
(displasia fibrosa: ms frecuente fmur y tibia, con GH
fracturas frecuentes; el crneo puede presentar
lesiones hiperostsicas, que producen
abultamiento frontal y occipital; pueden aparecer
obliteracin de los senos, sordera o ceguera como
consecuencia de las lesiones del crneo), as como
precocidad sexual.
El desarrollo de los caracteres sexuales se debe
a la produccin de estrgenos, aparentemente
originados en los quistes foliculares que se
encuentran en estas nias (los niveles estrognicos
descienden tras la involucin de los quistes), y que
se deben a la estimulacin tnica de los ovarios
por proteinas-G defectuosas, sin presencia de LH o
FSH
En un nmero considerado de pacientes

177
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 178

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

afectados del sndrome de McCune-Albright


encontramos la presencia de lesiones
poliglandulares, asocindose hipertiroidismo por
ndulos tiroideos autnomos (enfermedad de
Graves), hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
e hiperparatiroidismo. Se ha descrito aumento de
la secreccin de GH, incluso sin pubertad precoz y
acromegalia, as como de la secreccin de
prolactina y raquitismo hipofosfatmico
hipofosfatrico.
Estos trastornos endocrinolgicos sugieren una
hiperfuncin autnoma de las glndulas
perifricas debida a una regulacin anormal de la
Quistes foliculares tienden a concentracin intracelular de AMP cclico, que es
regresar espontneamente el segundo mensajero para las hormonas FSH, LH,
TSH, GHRH, ACTH y PTH.
No se obtiene respuesta tras la estimulacin con
aGnRH.
Las mujeres con sndrome de McCune-Albright
son frtiles, aunque pueden desarrollar
irregularidades menstruales.

Tumores ovricos
Tumores de la granulosa-teca.
La forma ms comnmente encontrada son los
tumores mixtos de la granulosa-teca, lesiones
generalmente benignas que pueden alcanzar
gran tamao. La aparicin de los caracteres
sexuales puede progresar con mucha rapidez.
El sndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno
familiar que comprende precocidad isosexual,
pigmentacin mucocutnea y poliposis
intestinal. La secreccin de estrgenos se debe a
un tumor medular sexual que posee una
apariencia histolgica similar a la de los tumores
de la granulosa o tecales.
Quistes foliculares.
Los quistes foliculares benignos pueden inducir
un aumento mamario e hiperplasia endometrial,

178
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 179

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

as como sangrado vaginal cclico. Tienden a


regresar de forma espontnea, por lo que se
recomienda una actitud expectante.

Otros tumores.
Tumores con estroma funcional.
Son muy raros como causa de pubertad precoz,
aunque se acompaan con alguna frecuencia
de una secreccin estrognica que produce
manifestaciones clnicas muy superfluas.
Tumores de las clulas de Sertoli-Leydig.
Tumores muy raros, que normalmente suelen
ser virilizantes. Tan slo las formas puras de
clulas de Sertoli (Sertolioma puro) pueden Los trastornos suprarrenales
ser productoras de estrgenos. no provocan desarrollo
Tumores de clulas lipoideas. mamario
En nias la presencia de clulas de tipo
suprarrenal y su efecto andrognico pueden
desencadenar la aparicin de una pubertad
precoz heterosexual.
Coriocarcinoma primario de ovario.

Trastornos suprarrenales

La hiperproduccin de andrgenos y/o


estrgenos suprarrenales, bien debida a hiperplasia
suprarrenal o tumoral, y la consecuente exposicin
prolongada hipotalmica a los mismos, produce la
maduracin de esta glndula y el
desencadenamiento de pubertad precoz iso o
heterosexual en las nias. Habitualmente no se
observa desarrollo mamario, a menos que este
asociado con pubertad precoz central secundaria.

Administracin exgena de estrgenos

La ingesta accidental de estrgenos


(anticonceptivos orales, tratamiento hormonal
sustitutivo de la menopausia), de alimentos
tratados con estrgenos o la aplicacin de cremas,
cosmticos o productos para el cabello, pueden
desencadenar la aparicin de una pubertad precoz.

179
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 180

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

PRECOCIDAD SEXUAL INCOMPLETA

Telarquia prematura

La hiperplasia de tejido mamario en el neonato


es un acontecimiento normal, y persiste
comnmente durante los primeros seis meses de
vida, en ambos sexos. Cuando esta situacin se
prolonga ms all de este periodo, o aparece de
nuevo durante los primeros aos de vida, se
conoce como telarquia prematura o precoz. Estas
nias no presentan ningn otro signo de desarrollo
sexual secundario y su edad sea es normal. El
origen debemos buscarlo en elevaciones de los
niveles de estrgenos, generalmente de manera
transitoria. La aparicin de un quiste ovrico
puede ser la causa del padecimiento, o el aumento
de la sensibilidad del tejido mamario a las
cantidades circulantes, normalmente bajas, de
estradiol. Otra posible causa es la exposicin a
estrgenos exgenos.

El resto de los eventos caractersticos de la


pubertad se producen en la edad esperada.
La adrenarquia acelera el
crecimiento
Adrenarquia/pubarquia prematura

De ordinario aparece a una edad entre los tres y


ocho aos, y muestran una progresin pequea o
muy gradual del vello pbico sin desarrollo de
otras caractersticas sexuales secundarias. En
ocasiones, la presencia de acn, vello axilar y
perspiracin de tipo adulto, pueden preceder al
desarrollo del vello pbico.

En las nias afectadas, a menudo aumentan la


velocidad de crecimiento y la edad sea
corresponde con la cronolgica, o est
moderadamente aumentada.

La adrenarquia precoz se produce como


consecuencia de una produccin precoz de
andrgenos suprarrenales, que coinciden con la
maduracin de la zona reticular de las glndulas

180
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 181

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

suprarrenales, asociado a una disminucin de la Las nias afectas de


actividad 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa. adrenarquia prematura
Estos cambios producen el aumento de tienen mayor riesgo de
padecer un sndrome de
dehidroepiandrosterona (DHEA), delta- ovario poliqustico
androstenodiona y estrona, que pueden aumentar
a niveles observados al inicio de la pubertad.
Siempre deber establecerse el diagnstico
diferencial con la hiperplasia suprarrenal
congnita forma no clsica (determinacin de 17-
OH-progesterona y test de estimulacin con
ACTH) y con la presencia de tumores de origen
suprarrenal.
Las nias afectas de adrenarquia prematura
presentan mayor riesgo de padecer un sndrome de
hiperandrogenismo o de ovario poliqustico en la
edad adulta.

Menarquia prematura
Ante la aparicin de una hemorragia genital,
sin otros signos de pubertad, hay que descartar
otras posibles causas de hemorragia (cuerpos
extraos, lesiones, infeccin, tumores sarcoma
botroide, etc.). Su aparicin se ha asociado con la
presencia de quistes foliculares aislados de ovario
y elevaciones leves de los niveles de estradiol, o a
un incremento de la sensibilidad uterina a la
accin de stos. El hipotiroidismo tambin puede Cuanto ms precoz mayor
ser la causa de una hemorragia vaginal, sin otra compromiso habr de la
evidencia de desarrollo puberal. estatura definitiva

MANIFESTACIONES CLNICAS
El primer sntoma suele ser un aumento del
desarrollo mamario, a menudo seguido de la
aparicin de vello pbico. Sin tratamiento, pronto
se puede producir la menarquia, tras alcanzarse el
estadio III-IV de Tanner.
Este proceso se acompaa de aumento de la

181
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 182

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

talla, del peso y de la maduracin sea. La mayor

velocidad de osificacin determina un cierre

precoz de las epfisis y la talla final adulta,

generalmente, no alcanza el tercer percentil.

Cuanto ms precoz sea su aparicin mayor

compromiso habr de la estatura definitiva.

La exploracin fsica debe


incluir una exploracin El desarrollo mental suele corresponderse con
neurolgica

la edad cronolgica, y no suelen tener desarrollo

de la lbido.

182
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 183

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA / ANAMNESIS

Una exhaustiva anamnesis orientada tanto a la


bsqueda de posibles hallazgos de desarrollo
sexual, como de signos sistmicos, nos puede
orientar hacia la causa de la aparicin de la
pubertad precoz. En el interrogatorio deberemos de
recoger:
Signos de afectacin neurolgica: cambios de
personalidad, aumento del apetito, cefaleas,
sntomas visuales.
Antecedentes de traumatismo o infeccin del
sistema nervioso central.
Exposicin a frmacos.
Cronologa de los acontecimientos puberales.
Cronologa puberal de otros miembros de la
familia.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica debe de ser lo ms


completa posible, incluyendo una exploracin
neurolgica y estableciendo el grado de
maduracin sexual (estadios de Tanner). As
mismo es importante observar la posible aparicin
de:
Signos de hipotiroidismo (estatura corta, piel
reseca, rasgos faciales inmaduros, voz ronca y
mixedema).
Signos de estimulacin estrognica (maduracin
puberal).
Presencia de glndulas sebceas (acn) en la
cara, hirsutismo, aumento de la masa muscular,
manchas de color con leche, y lesiones
neurofibromatosas.
Cambios del aparato genital: tamao clitorideo,

183
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 184

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

aspecto vulvar, estrogenizacin vaginal.


Existencia de masas abdominales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Estructuras anatmicas
La valoracin de una
pubertad precoz mediante Para valorar las estructuras anatmicas
laboratorio debe realizarse posiblemente implicadas en el desarrollo de una
de una manera lgica pubertad precoz disponemos de las siguientes
pruebas complementarias

1. Radiografa de crneo:

Evaluacin de la silla turca.

Presencia de calcificaciones intracraneales.

Pruebas de presin intracraneal aumentada.

2. Radiografa de la mano izquierda (edad sea).


Adems de medir la madurez sea, nos permite
estimar el potencial de crecimiento de la nia.

3. Tomografa axial computerizada (TAC)


craneal.

4. Resonancia nuclear magntica, prueba


complementaria del TAC, no siendo excluyente
una de otra.

5. Campo visual.

6. Ecografa plvica. til no slo en la


evaluacin inicial del desarrollo del aparato
genital interno, y de la posible existencia de
tumoraciones ovricas, sino que nos permitir la
evaluacin y control del tratamiento.

7. Frotis vaginal, urocitograma. La estimacin


del ndice picntico indica el nivel de
impregnacin estrognica de la mucosa vaginal.

Pruebas de laboratorio

184
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 185

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

El inters fundamental para la realizacin de


determinaciones hormonales es el de poder
establecer un diagnstico diferencial de las
posibles causas de la pubertad precoz. Es
importante que la valoracin de una pubertad
precoz mediante pruebas de laboratorio se realice
paso a paso, de una manera lgica.

Determinaciones hormonales basales


1. Determinacin de gonadotropinas (LH, FSH).
De utilidad limitada, encontraremos niveles
prepuberales o puberales precoces, lo cual
difcilmente nos ayuda a establecer un diagnstico
diferencial.
Ms til puede resultar la determinacin de la
secreccin nocturna de LH, pero al ser una tcnica
cara, engorrosa y con el riesgo de aparecer falsos
negativos si la paciente no se aclimata al ambiente
de la prueba, ha quedado relegada a su uso en
estudios clnicos.
2. Determinacin de estrgenos (beta-estradiol).
Poco sensible con los mtodos de laboratorio
utilizados habitualmente.
3. Determinacin de DHEA y DHEAS.
4. Determinacin de 17-OH-progesterona, para
descartar la existencia de una hiperplasia
suprarrenal congnita.
5. Determinacin de testosterona.
6. Determinacin de delta-androstenodiona.
7. Determinacin de HCG.
8. Determinacin de TSH, para descartar un
hipotiroidismo.

Test de estimulacin
De mayor utilidad clnica para el diagnstico
diferencial puede ser la realizacin de estudios

185
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 186

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

dinmicos hormonales, entre ellos destacaremos:

186
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 187

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

1. Test de GnRH. Se administran en bolo 100


microgramos/m2 de LHRH sinttica, y se realizan
la determinacin basal, y a los 15, 30, 45, 60y
90de LH y FSH. Los individuos con
pseudopubertad precoz tienen una respuesta
suprimida o prepuberal, mientras que en la
pubertad precoz central se produce una respuesta
puberal (LH superior a 15 mUI/ml, incremento en
3-4 veces su valor basal, elevacin de la relacin
LH/FSH sobre 0,6 en la nia).

2. Test de anlogos GnRH. La estimulacin


con un aGnRH suficientemente potente, como la
nafarelina, puede usarse para probar la funcin
hipofisaria y ovrica al mismo tiempo. La dosis a
administrar es la de 1 mcg/kg de nafarelina, en
inyeccin subcutnea nica. En caso de tratarse de
una pubertad precoz central la respuesta de FH,
FSH y estradiol en las primeras veinticuatro horas
despus de la administracin ser la normal para
la pubertad, no respondiendo en casos de
pseudopubertad precoz.

A los treinta das de la administracin del


aGnRH, se procede a la valoracin de los niveles
de estradiol, si no se modifican respecto a las cifras
previas, sospecharemos que se trata de una
pubertad precoz perifrica, por el contrario en la
pubertad precoz central, encontraremos unos
niveles de estradiol muy bajos o bloqueados.

3. Test de estimulacin con ACTH (ante la


sospecha de hiperplasia suprarrenal). Se
determinan los valores de 17-OH-progesterona,
DHEA y androstenodiona basales y a los 30 y 60
minutos de la administracin de 0,25 mg de ACTH
sinttica intravenosa. Si obtenemos cifras
superiores a los 6ng/ml. Podemos establecer el
diagnstico de hiperplasia suprarrenal por dficit
de 21-hidroxilasa.

4. Test de frenacin con dexametasona. Ante


cifras basales elevadas de DHEAS y testosterona,
podemos realizar un test de frenacin mediante la

187
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 188

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

administracin de 1 mg de dexametasona la noche


anterior a la nueva determinacin, obteniendo un
descenso en las mismas si su origen es funcional
(hiperplasia), y permaneciendo en los mismos
rangos si su origen es tumoral.

TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser individualizado,
debiendo conocer la edad de comienzo, velocidad
de crecimiento, maduracin sea, estadio de
desarrollo sexual, pronstico de la talla y etiologa
del proceso.
Los objetivos a conseguir con el tratamiento
son:
Detencin del proceso.
El tratamiento de eleccin
son los GnRH Freno del eje hipfiso-ovrico.
Deceleracin de la maduracin sea.
Deceleracin de la velocidad de crecimiento.
Mejora del pronstico de la talla.
Disminucin del desarrollo o revertir los
caracteres sexuales secundarios.
Desaparicin de las menstruaciones, si las
hubiere.
Tratamiento de las causas determinantes
(tumores, malformaciones).
Apoyo psicolgico a la paciente y su familia
para tratar de evitar la aparicin de trastornos
emocionales o de personalidad.

TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ


CONSTITUCIONAL

Actualmente el tratamiento de eleccin de la

188
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 189

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

pubertad precoz constitucional es el uso de un


anlogo de las gonadotropinas (aGnRH). Pero antes El tratamiento produce una
de describir su utilizacin comentaremos algunos disminucin de la velocidad
de los tratamientos que han sido utilizados con el de crecimiento
mismo fin.

Acetato de ciproterona. Inhibe las


gonadotropinas, bloquea la funcin gonadal y
tiene un efecto antiesteroideo a nivel de los
tejidos perifricos por competicin con los
esteroides sexuales. No encontramos
unanimidad en la literatura respecto su efecto
sobre la talla definitiva. Entre sus efectos
secundarios se ha descrito un mayor riesgo de
aparicin de adenomas hepticos y la posible
supresin suprarrenal, que puede llegar a exigir
la administracin de corticoides en casos de
estrs.

Testolactona. Inhibidor de la aromatasa que


impide la conversin de androstenodiona en
estrona y de testosterona en estradiol. Produce la
disminucin del tamao de los ovarios y cese de Es importante mantener las
las menstruaciones, as como disminucin de la dosis adecuadas de aGnRH
velocidad de crecimiento.

Espironolactona.

Ketoconazol.

Acetato de medroxiprogesterona. A travs de la


inhibicin de las gonadotropinas hipofisarias se
obtiene una disminucin de la funcin gonadal.
Con ello se consigue que la nia permanezca sin
reglar y la regresin del desarrollo mamario, as
como la desaparicin de los signos de
estrogenizacin del epitelio vaginal. Por otra
parte, tiene un pobre efecto sobre la progresin
de la edad sea. Ha sido utilizado con xito en el
tratamiento de los quistes ovricos benignos,
evitando su recurrencia.
Entre sus posibles efectos secundarios se
describe la aparicin de hirsutismo, incrementos
de peso e hipertensin arterial.

189
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 190

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Glucocorticoides, en caso de hiperplasia


suprarrenal congnita.

Danazol. Ejerce un buen freno sobre las


gonadotropinas, pero el riesgo de hirsutismo
generalizado en las nias desaconseja su uso.

ANLOGOS DE GnRH

Los anlogos de GnRH producen la


desensibilizacin de las clulas productoras de LH
y FSH y modifican en sentido inhibitorio su
secreccin pulstil, frenando de manera indirecta
la produccin de esteroides ovricos y la regresin
de los caracteres sexuales secundarios. Se puede
administrar por va subcutnea, nasal o
i n t r a m u s c u l a r ,
en administracin diaria o de depsito (cada 28
das).

Preparados:

Trytorelina (Decapeptil). La pauta de


tratamiento recomendada es la administracin
de una inyeccin intramuscular de 3,75 mg
cada 28 das.

Acetato de Leuprolide (Procrin Depot). La


dosis inicial recomendada es de 0,3 mg/kg
(mnimo de 7,5 mg) cada 28 das. Las nias ms
pequeas requieren dosis relativamente mas
altas, pudiendo seguir la siguiente
recomendacin:
< De 25 kg: 7,5 mg.
25-37,5 kg: 11,25 mg.
> 37,5 kg: 15 mg.

Goserelina (Zoladex). La dosis recomendada es


de 10,8 mg subcutnea cada 9-12 semanas.

Nafarelina (Synarel). A dosis de 200 g/12


horas por pulverizacin intranasal. La necesaria
continuidad en el tratamiento no la hace muy
adecuada para el uso en nias.

190
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 191

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

En el momento actual, slo las dos primeras


presentaciones han sido aceptadas por el
Ministerio de Sanidad en nuestro pas, para el
tratamiento de la pubertad precoz.
Este tratamiento produce una disminucin en
la velocidad de crecimiento, que se normaliza
hacia el tercer mes de tratamiento, generalmente
hasta valores adecuados a su edad, con
enlentecimiento de la madurez sea, que se hace
patente a partir del final del primer ao de
tratamiento. El pronstico de la talla es variable y
en cualquier caso no suelen alcanzar las tallas
estimadas derivadas de las tallas promedio de sus
padres.
El desarrollo de las mamas puede regresar a
partir del tercer mes de tratamiento en aquellas
que se encuentren en estadios II-III de Tanner y
suelen permanecer invariables en los estadios IV-
V. La cantidad de tejido glandular disminuye y
ocasionalmente aumenta el tejido adiposo. El vello
pbico no progresa durante el tratamiento. El
tamao uterino y de los ovarios tambin regresa
durante el tratamiento, as como los folculos
existentes y los macroquistes.
Si se trata con dosis inadecuadas de aGnRH, o
administradas intermitentemente, la progresin
de la pubertad puede exacerbarse en vez de
frenarse, debido a la actividad agonista de los
anlogos, por lo que es importante mantener las
dosis adecuadas.
Entre los efectos adversos de los aGnRh se han
descrito el descenso de la mineralizacin sea
(podra recomendarse la asociacin de la toma de
1 g de calcio diario, la realizacin de ejercicio y
tomar el sol), reacciones anafilcticas, absceso
estril en el lugar de la inyeccin, y exantemas
mculo-papulares.
Un buen indicador del control del proceso es la
ausencia de respuesta de la LH al estmulo con

191
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 192

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

GnRH (niveles de LH < 5 mUI/ml).


No hay criterios definidos respecto a cundo debe suspenderse el tratamiento
con los anlogos de GnRH, pero se recomienda continuar con el mismo hasta que
se alcance la edad normal de pubertad, una maduracin sea no superior a 12-
12,5 aos, o su estatura potencial
La recuperacin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario se produce a los pocos
meses de suspender el tratamiento.
En nias con un freno de crecimiento marcado, se est utilizando la
administracin de hormona del crecimiento, como tratamiento complementario,
con resultados favorables.
Como se ha comentado con anterioridad, algunos casos de pubertad precoz
central es secundario a una pubertad precoz perifrica. En estos casos, adems
del uso de aGnRH deberemos realizar el tratamiento etiolgico de la entidad
responsable del cuadro.

TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ PERIFRICA

El tratamiento de la pubertad precoz perifrica ha de ser etiolgico. En


aquellos casos en los que se consiga identificar la causa de la pubertad precoz se
establecer el tratamiento especfico del proceso desencadenante:
Tratamiento mdico: procesos inflamatorios, hipotiroidismo, etc.
Eliminar agentes externos: cese de la ingesta o aplicacin de estrgenos.
Tratamiento quirrgico: masas ovricas, suprarrenales, craneales.
Tratamiento radioterpico: tumores de clulas germinales de glndula pineal
y de la regin suprasillar.
Ademas del tratamiento etiolgico, en el momento actual se complementa
con el uso de aGnRH, aprovechando el freno que estas sustancias ejercen sobre
los rganos perifricos.
En otras ocasiones, como son algunos tumores craneales, su tratamiento
etiolgico est sujeto a importantes riesgos, por lo que dados los buenos
resultados que se obtienen con el tratamiento mdico (aGnRH), ser esta
ltima la opcin a recomendar.
No debemos, por ltimo, olvidarnos de prestar el adecuado apoyo
psicolgico, tanto a las nias afectas como a sus familiares, para evitar la
aparicin de trastornos en su relacin social.

192
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 193

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

193
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 194

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

BIBLIOGRAFA

Baker ER. Peso corporal e iniciacin de la pubertad. Clinc.


Obstet. Gynecol., 3: 721-729, 1985.
Boek Jensen AM., Brocks V., Holm K., Laursen EM., Mller J.
Central precocious puberty in girls: internal genitalia before,
during, and after treatment with long-acting gonadotropin-
releasing hormone analogues. The Jornal of pediatrics, vol 132
n 1 105-108, 1998.
Breyer P., Haider A., Pescovitz OH. Agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropinas en el tratamiento de las nias con
pubertad precoz central. Clinc. Obstet. Gynecol., 3: 725-732,
1993.
Bueno M., Sarria A., Bueno-Lozano M., Bueno-Lozano G.
Desarrollo puberal normal: etapas clnicas y valoracin. En
Crecimiento y desarrollo humanos y sus trastornos. Ergn.
Madrid, 69-82, 1993.
Calaf J. Pubertad y menopausia normal y patolgica. En
fertilidad y esterilidad humanas. Vanrell JA. Masson-Salvat
Editores. Barcelona, 79-96, 1992.
Caete R. Patologa de la pubertad Pediatr. Integral, 3(2): 124-
145, 1998.
Garagori JM. Pubertad retardada. En Crecimiento y desarrollo
humanos y sus trastornos. Ergn. Madrid, 121-130, 1993.
Hung W. Ovarios y variantes del desarrollo sexual femenino. En
Endocrinologa peditrica clnica. Mosby editores. Madrid, 226-
267, 1992.
Ivker R., Resnick SD., Skidmore RA. Hypophosphatemic
vitamin D-resistant rickets, precocious puberty, and the
epidermal nevus syndrome. Arch-Dermatol., 133(12): 1557-61,
1997.
Jay N., Mansfield MJ., Blizzard RM. et al. Ovulation and
menstrual function of adolescent girls with central precoccious
puberty after therapy with gonadotropin-releasing hormone
agonists. J. Clin. Endocrinol Metab., 75: 890-894, 1992.
Kulin HE. Pubertad precoz. Clinic. Obstet. Gynecol., 3(3):
679-698, 1987.
Neinstein LS., Kaufmau FR. Crecimiento y desarrollo fsicos
normales. En Salud del adolescente. JR. Prous editores.
Barcelona, 3-36, 1991.
ODea LL., Siegel S., Lee PA. Pubertal disorders: precocious and
delayed puberty. En San Filipo. Muran-Lee- Dewhurst. De. W.B.
Saunders Company, 1994.
Pasquino AM., Pucarlli I., Segni M., Matrunola M., Cerrone F.
Adult height in girls with central precocious puberty treated
with gonadotropin-realeasing hormone analogues and growth
hormone. J. Clin. Endocrinol.Metab, 84(2): 449-52, 1999 Feb.

194
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 195

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

Paterson WF., McNeill E., Reid S., Hollman A.S., Donaldson

MD. Efficacy of Zoladex LA (Goserelin) in the treatmen of girls

with central precocious or early puberty. Arch. Dis. Child,

79(4): 323-7, 1998 Oct.

Reindollar RH. Procesos neuroendocrinos previos a los aos de

la infancia Clinic. Obstet. Gynecol., 3: 599-608, 1987.

Schawarstz ID., Bercu BB. Crecimiento y desarrollo normales.

En Endocrinologa peditrica clnica. Mosby, Barcelona, 1992.

Schmidt H., Kiess W. Secundary central precocious puberty in

girl with McCune Albright syndrome responds to treatmen with

GnRH analogue. Journal of Pediatric Endocrinology &

Metabolism 11, 77-87, 1998.

195
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 193

CAPTULO 6

ALTERACIONES CRONOLGICAS
DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA
Cuando se es joven de verdad, se es joven para toda la vida
Pablo Ruiz Picasso

JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO


JOS LUIS DUEAS DEZ
EDUARDO LPEZ ARREGUI
JUAN ORDS SANTO TOMS
RAFAEL SNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIN / CONCEPTO

En el extremo contrario de los trastornos


cronolgicos de la pubertad, nos encontramos con
el retraso en la aparicin de la misma, conocido
como pubertad tarda o retardada. En este cuadro
no se produce la aparicin de los caracteres sexuales
ni de la menstruacin, una vez superada la edad
considerada como extremo superior de la
normalidad.

En funcin de la edad cronolgica de la nia,


podemos definir la pubertad tarda, usando un
intervalo de confianza del 99% (2,5 DS), como la
ausencia de desarrollo mamario despus de los
trece aos, o la ausencia de menstruacin despus
de los diecisis. Podemos igualmente etiquetar la
aparicin de la pubertad como tarda cuando se
detiene la progresin de la misma durante ms de
dos aos.

Adems de las consecuencias genitales y

193
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 194

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

psicolgicas que puede tener el retraso en la


El retraso en el tiempo de aparicin de la pubertad, estudios recientes
maduracin puberal provoca sugieren que el retraso en el tiempo de maduracin
un mayor riesgo de puberal puede interferir en la ganancia sea que
osteoporosis
ocurre durante este periodo, con un mayor riesgo
de desarrollar osteoporosis en pocas ms
precoces.
Su aparicin es ms frecuente que la de la
pubertad precoz, pudiendo afectar al 2-3% de las
nias.
En este captulo no trataremos aquellos cuadros
clnicos que cursan con amenorrea primaria
secundarios a alteraciones anatmicas genitales.

ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIN
Como vimos en captulos precedentes, la
llegada de la pubertad es la consecuencia de la
activacin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario
(HHO), y en ltimo trmino del influjo que los
esteroides ovricos producen sobre los rganos
diana.
La aparicin tarda de la pubertad puede
deberse simplemente a un retraso en la normal
aparicin de los mecanismos de activacin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario (HHO) que originan el
despertar puberal (pubertad tarda constitucional
o idioptica). En este caso nos encontramos con un
potencial funcional normal, aunque no se haya
realizado todava su puesta en marcha.
Por otro lado, existe la posibilidad de que el
retraso puberal se deba a procesos que alteran el
correcto funcionamiento del eje HHO. La
localizacin del trastorno, dentro del eje, nos
ayuda a completar la clasificacin de la pubertad
tarda. Aquellas que se deben a un fallo en la
actividad hipotalmica, o de la transmisin
hipofisaria de la seal hipotalmica cursan con un
hipogonadismo hipogonadotropo, mientras que

194
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 195

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

las que se originan por un fallo ovrico primitivo


cursan con un
I. Pubertad tarda constitucional.
hipogonadismo
hipergonadotropo (tabla n 1).
II. Hipogonadismo hipogonadotropo.
Tabla 1
A. Alteraciones del sistema nervioso central (hipotlamo/hipfisis).
Hipogonadismo hipogonadotropo familiar.
Anomalas congnitas: displasia septo-ptica, disrafias completas,
holoprosencefalia, fisura palatina, labio leporino.
Tumoral: prolactinoma, craneofaringioma, glioma ptico, astrocitoma,
histiocitosis X, granulomas, etc.
Trastornos inflamatorios: encefalitis viral, tuberculosis.
Traumatismos craneoenceflicos.
Postquirrgicos.
Postradioterapia.
Accidentes vasculares.
B. Dficit mltiple de hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo).
C. Dficit aislado idioptico de hormona liberadora de gonadotropinas.
Con sentido del olfato normal.
Sndrome de Kallmann.
D. Miscelnea
Sndromes polimarfomativos:
Sndrome de Lauren-Moon-Biedl.
Sndrome de Prader-Willi.
Sndrome de Alstrm.
Sndrome de Rud.
Sndrome de Bloom.
Enfermedades crnicas sistmicas:
Gastrointestinales: enfermedad celaca, fibrosis qustica, cirrosis, atresia
biliar.
Renales.
Hematolgicas: anemia de Fanconi, drepanocitosis, talasemia major, anemia
de clulas falciformes.
Endocrinopatas: dficit aislado idioptico de Gh, hipotiroidismo primario,
sndrome de Cushing, hiperprolactinemia, hiperandrogenismos, diabetes (s.
de Mauriac)
Anorexia y bulimia.
Neurolgicas: ataxia de Friedreich.
Psquicas: amenorrea psicgena, estrs psicosocial, deprivacin afectiva.
Cardiopatas congnitas.
Colagenosis: artritis reumatoide juvenil, Lupus eritematoso, sarcoidosis.
Errores congnitos del metabolismo: glucogenosis, lipoidosis, fenilcetonuria.
Infecciosas: VIH.
Degenerativas: ataxia de Friedreich
Neoplasias.
Ejercicio intenso: deporte, ballet.

195
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 196

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

III. Hipogonadismo hipergonadotropo.


A. Disgenesia gonadal:
Sndrome de Turner.
Sndrome de Noonan.
Disgenesia gonadal pura:
Disgenesia gonadal XX.
Disgenesia gonadal XY (sndrome de Swyer).
Disgenesia gonadal mixta.
B. Otras formas de insuficiencia ovrica primaria:
Ovariectoma bilateral.
Tratamiento antineoplsico.
Ooforitis autoinmune.
Sndrome de ovario resistente (S. de Savage).
Txicos ovricos: galactosemia.
C. Dficit de 17-hidroxilasa.

DIAGNSTICO DE LA PUBERTAD
TARDA

Ante una nia que acude a consulta por el


retraso en el inicio de las modificaciones
puberales, debemos dirigir nuestros esfuerzos a
realizar un correcto diagnstico diferencial, que
Diagnstico: nos permita etiquetar el origen de su retraso. A este
Historia diagnstico podremos llegar tras la realizacin de
Analtico una anamnesis personal y familiar detallada,
Exploracin seguida de una exploracin fsica lo ms completa
posible y de la solicitud de estudios
complementarios, tal como se detallan a
continuacin.

HISTORIA CLNICA

En la historia clnica se recoger informacin


sobre el nacimiento, desarrollo posterior de la nia
(grficas de crecimiento), antecedentes de
enfermedades sistmicas, as como de los hbitos

196
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 197

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

alimentarios y de la realizacin de ejercicio. Una


detallada anamnesis por aparatos nos ayudar a
descartar procesos sistmicos desapercibidos hasta
ese momento.
Se recabar igualmente informacin de las
caractersticas auxolgicas del resto de los
miembros de la familia, as como de las edades de
desarrollo puberal de la madre y hermanas.

EXPLORACIN FSICA

La medida de la talla y del peso, adems de


comprobar el desarrollo somtico, nos permite
valorar el estado nutricional, mediante el clculo
del ndice de masa corporal (peso/cuadrado de la
talla). Constataremos tambin las proporciones
de los segmentos corporales (extremidades
superiores/inferiores).
Para establecer el grado de maduracin sexual
se utilizan los estadios de desarrollo de Tanner.
Deberemos igualmente realizar una exploracin
general lo ms completa posible, incluyendo una
valoracin tiroidea, pulmonar, cardiaca, abdominal
y neurolgica.
La exploracin ginecolgica nos permite
comprobar el grado de estrogenizacin de la nia,
as como la permeabilidad de las vas inferiores del
aparato genital.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

La realizacin de un hemograma y un perfil


bioqumico bsico nos permitirn valorar el estado
general de la adolescente y descartar algunas
patologas sistmicas.
En aquellos casos que cursen con
hipogonadismo hipergonadotropo es necesaria la
realizacin del cariotipo, para el diagnstico de

197
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 198

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

disgenesia gonadal.

La valoracin hormonal basal deber incluir la


determinacin de los niveles plasmticos de
gonadotropinas (LH, FSH), tiroestimulina (TSH),
tiroxina (T4), prolactina y de esteroides sexuales
(estradiol, progesterona y andrgenos, en caso de
virilizacin).
En la mayora de las En la mayora de las ocasiones los valores
ocasiones, los valores hormonales basales no nos permiten diferenciar
hormonales basales no nos una pubertad tarda constitucional de un
permiten diferenciar una
pubertad tarda
hipogonadismo hipogonadotropo, por lo que es
constitucional de un H. necesario recurrir a la realizacin de estudios
hipogonadotropo hormonales dinmicos. No disponemos de ningn
procedimiento definitivo para el diagnstico
diferencial de estas entidades, y ser el tiempo en
muchos casos, el encargado de etiquetar
finalmente el cuadro.

Estudios hormonales

1. Test de estimulacin con LH-RH. Puede


ayudar a determinar si una paciente tiene una
funcin hipofisaria normal, pues refleja la cantidad
disponible de gonadotropinas en los depsitos de
liberacin inmediata y la capacidad de las clulas
gonadotropas para sintetizar nuevas molculas de
gonadotropinas.

Previamente y despus de la perfusin de 0,1


mg/m2 LH-RH se determina la cantidad de LH y
FSH en suero cada treinta minutos, durante tres
horas. En la pubertad tarda constitucional la
respuesta es pequea, pero acorde con el estado
puberal y edad sea de la nia, mientras que en el
fallo hipofisario se observar un ligero aumento. La
medicin de los esteroides sexuales nos ayudar a
interpretar los niveles de gonadotropinas.

2. Test de anlogos de GnRH (aGnRH). Tras la


administracin de un aGnRH, tal como se
describi en el captulo anterior, se produce un
aumento de LH en la pubertad tarda

198
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 199

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

constitucional, no habiendo respuesta en los


hipogonadismos hipogonadotropos.

ESTUDIOS RADIOLGICOS

La valoracin de la madurez sea de la nia se


determinar tras la realizacin de una radiografa
anteroposterior de la mano izquierda.
Una ecografa plvica nos permitir comprobar
la morfologa del aparato genital.
Deberemos completar el estudio con la
realizacin de una radiografa de silla turca y de
una tomografa axial computerizada y/o una
resonancia nuclear magntica cerebral, para
valorar la integridad anatmica cerebral.

CUADROS CLNICOS

PUBERTAD RETARDADA CONSTITUCIONAL


O IDIOPTICA

Es la causa ms frecuente de retraso puberal, La pubertad retardada


representando el 90-95% de los diagnsticos. constitucional es la causa
ms frecuente de retraso
Su etiologa se desconoce, aunque casi todas las
puberal
evidencias sugieren que se debe a un retraso
fisiolgico en la maduracin del eje hipotlamo-
hipfisis-ovario. Presentan una mayor correlacin
entre el desarrollo puberal y la maduracin
esqueltica (edad sea), que con la edad
cronolgica de la adolescente. Con frecuencia
encontramos antecedentes semejantes en otros
miembros de la familia.
Al diagnstico se llega por exclusin, tras la
realizacin del estudio diagnstico referido.
Neinstein estableci una serie de criterios
diagnsticos, cuyo uso puede ser de utilidad
prctica, y que diferenci en criterios necesarios y
criterios secundarios:

199
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 200

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

1. Criterios necesarios:
Anamnesis detallada por sistemas negativa.
Estado nutricional adecuado.
Crecimiento lineal de al menos 3,7 cm/ao.
Exploracin fsica normal, incluyendo aparato
genital, olfato y relacin en los sistemas
corporales de los segmentos inferior y superior.
Hematimetria y bioqumica normales.
LH, FSH, T4, en suero, normales.
Radiografia de crneo con silla turca normal.
Edad sea retrasada de 1,5 a 4 aos con respecto
a la edad cronolgica.
2. Criterios secundarios:
Historia familiar de retraso puberal.
Estatura entre el percentil 3 y 25 para su edad
cronolgica.
Tras la realizacin de los estudios dinmicos
hormonales nos encontraremos con una respuesta
H. Hipogonadotropos
normal prepuberal o puberal inicial en el caso de
Ausencia total una pubertad tarda constitucional (PTC).
Ausencia parcial

HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROPOS

El retraso en la aparicin de la pubertad se debe


a una deficiente funcin gonadal secundaria a una
secrecin baja o nula de gonadotropinas. Puede
tratarse de una ausencia total o parcial de una o
ambas gonadotropinas, y su origen puede ser
hipofisario, hipotalmico o suprahipotalmico.
Los estudios hormonales basales revelarn unos
niveles de gonadotropinas y de estradiol
inapropiadamente bajos. Los tests dinmicos
hormonales demostrarn una respuesta normal a la
estimulacin con GnRH si se debe a una causa

200
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 201

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

hipotalmica, pero anormal si es de causa


hipofisaria.
En la tabla n 1 se relaciona las mltiples
causas de pubertad tarda que cursan con
hipogonadismo hipogonadotropo, de las que
queremos destacar por su especial significacin
algunos cuadros clnicos.

Dficit aislado idioptico de hormona liberadora


de gonadotropinas con sentido del olfato normal
Cuadro de aparicin espordica o transmitido
de manera autosmica recesiva que cursa con un
dficit completo o incompleto de gonadotropinas.
Podemos encontrar tres situaciones diferentes en
funcin de la respuesta a la administracin
exgena de GnRH: que se produzca la posterior
liberacin de LH y FSH, que haya una liberacin
nica y escasa de LH o la ausencia de respuesta de
ambas gonadotropinas.
Tan slo con el control evolutivo de la
adolescente podremos diferenciar una pubertad
tarda constitucional de un dficit de hormona S. Kallman
liberadora de gonadotropinas, ya que en el ltimo Espordico
caso se produce un retraso puberal permanente. Familiar

Sndrome de Kallmann o de maestre de San Juan


Se debe a la aplasia del bulbo olfatorio, con
hipfisis normal e hipoplasia hipotalmica. Este
trastorno origina el fallo de la migracin de las
neuronas productoras de GnRH de la placa medial
hasta el hipotlamo, a lo largo de los nervios
olfatorios, durante la diferenciacin fetal. La causa
probablemente sea el dficit de la protena KAL,
molcula codificada por el gen KAL (situado en la
regin Xp 22,3). Su aparicin puede ser espordica
o familiar. Su frecuencia es baja (1/50.000 mujeres)
y cursa con la triada de hiposmia o anosmia,
hipogonadismo y ceguera cromtica.
La evaluacin de la funcin de la

201
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 202

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

adenohipfisis es normal, con niveles bajos de LH


y FSH. La estimulacin con GnRH sugiere niveles
bajos hipotalmicos de GnRH.
La realizacin de un TAC o RNM pone de
manifiesto la hipoplasia del bulbo olfatorio. El
compuesto que se ha demostrado ms eficaz para
la comprobacin del olfato ha sido el
feniletilmetilcarbimol.
La estructura gonadal es la de unos ovarios
normales, pero inmaduros.

Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
Adems de con pubertad tarda, cursa con
retraso mental, polidactilia, obesidad, retinitis
pigmentaria, sordera nerviosa, estatura baja y
diabetes inspida.

Sndrome de Prader-Willi
Cuadro clnico caracterizado por la aparicin
de hipotona neonatal, retarso mental, estatura
corta, hipogonadismo y obesidad marcada.
Su etiologa parece deberse a un trastorno
gentico, pues en muchas pacientes afectas de este
sndrome se ha encontrado una deleccin de la
regin q11-13 del cromosoma 15.

Enfermedades crnicas sistmicas


La mayora de las enfermedades sistmicas
crnicas, si no estn compensadas, pueden
producir una deceleracin del crecimiento y una
ausencia o retraso del inicio de la pubertad, as
como su detencin, si sta se haba producido. Los
mecanismos son multifactoriales, en los que la
nutricin tiene una funcin relevante. Los dficits
de macro o micronutrientes, la falta de aporte de
oxgeno a los tejidos, el acmulo de sustancias
txicas, algunas medidas teraputicas (corticoides),
la carencia afectiva, infecciones o factores

202
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 203

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

genticos conducen a la malnutricin e influyen


negativamente sobre el desarrollo del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario con retraso de
pubertad. Retraso, que es transitorio y se recupera
espontneamente cuando se instaura el
tratamiento adecuado de la enfermedad que lo
origin.

La relacin de los procesos sistmicos que


cursan con pubertad tarda (tabla n 1) incluye
patologas de todos los rganos de la economa.

Ejercicio intenso (deporte, ballet) Ejercicio intenso:


Multifactorial
Un amplio espectro de disfunciones
menstruales, como la deficiencia de la fase ltea,
oligoamenorrea, anovulacin, amenorrea y
pubertad tarda, han sido relacionadas con la
realizacin de ejercicio fsico intenso,
especialmente en disciplinas como el atletismo, la
gimnasia rtmica o el ballet. La incorporacin de la
mujer al deporte de elite ha supuesto que el inicio
de la formacin y entrenamiento intensivo se
produzca en edades cada vez ms tempranas, por
lo que los posibles efectos deletreos sobre la
funcin reproductiva se manifieste ya en nias,
condicionando un retraso en la aparicin de la
pubertad. Algunos estudios reflejan un retraso en
la aparicin de la menarquia de 0,4 aos por cada
ao de entrenamiento intenso, respecto a la media
de edad de su entorno.

Una observacin comn en atletas con


disfunciones menstruales es la reduccin de los
episodios de secreccin de GnRH. El mecanismo
que da origen a estos trastornos es desconocido,
barajndose la posible influencia inhibitoria sobre
la secreccin de GnRH de diversos factores como
los pptidos opiceos, la actividad de
catecolamina mediada por el cido
gammaaminobutrico (GABA), la hormona
liberadora de corticotropina o el factor de
crecimiento insulina-like tipo I.

203
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 204

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Mltiples factores etiolgicos pueden contribuir


al retraso puberal inducido por el ejercicio, siendo
Porcentaje de grasa corporal los que se mencionan a continuacin, los ms
mnima: 17% frecuentemente relacionados con estos trastornos.

La composicin corporal
Frisch y McArthur (1974) fueron los primeros
en postular la asociacin entre la ausencia de
menstruacin y la reduccin del porcentaje de
grasa corporal, resultante del ejercicio intenso o de
dietas excesivas. Ellos refieren que es necesario un
17% de grasa corporal para el inicio de las
menstruaciones. A partir de esta afirmacin, la
alteracin en la composicin corporal ha sido la
explicacin mas frecuentemente utilizada para
justificar la aparicin tarda de la pubertad, en
relacin con el ejercicio. La disminucin en la
proporcin de grasa podra alterar los niveles
circulantes de estrgenos y andrgenos, y en
consecuencia alterar los mecanismos de feedback
sobre el hipotlamo o la hipfisis. Recientemente
se ha investigado el posible efecto de la leptina
como mediador entre el tejido adiposo y el sistema
reproductivo. La leptina es una protena codificada
en el gen de la obesidad (gen Ob) y producida por
los adipocitos. Kopp report que un nivel crtico
de leptina es necesario para la maduracin y el
mantenimiento de la funcin menstrual. Laughlin
y Yen encontraron una reduccin en los niveles de
leptina en atletas con alto nivel de entrenamiento.

La dieta
La ingesta de protenas y grasas est disminuida
en las atletas que presentan alteraciones
menstruales. Ademas la ingesta calrica total suele
sufrir una disminucin relativa, debido al
incremento de la demanda de energa.

El tipo de deporte
La presencia de amenorrea es ms frecuente en

204
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 205

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

adolescentes que practican atletismo, gimnasia


rtmica o ballet, que entre las que realizan otras
disciplinas deportivas. Esto podra deberse al
diferente tipo de ejercicio requerido en cada
deporte.
Las adolescentes que practican la natacin,
tambin suelen presentar trastornos menstruales
con ms frecuencia, pero el origen de estas
alteraciones no parece asociarse a un
hipoestronismo, sino a un moderado
hiperandrogenismo (aumento de DHEAS y
androstenodiona con valores de testosterona
normales).

La madurez del eje reproductivo Estrs. Multifactorial

El efecto del ejercicio parece ser ms intenso


cuanto ms precozmente se inicie la prctica del
deporte, y por lo tanto mayor sea la inmadurez del
eje hipotlamo-hipfisis-ovario.

El estrs psicolgico
El estrs psicolgico durante la competicin es
otro de los factores frecuentemente asociado a este
tipo de trastornos en las deportistas, sin embargo
hay pocas evidencias que soporten esta hiptesis.
Las deportistas con tendencia a presentar
desordenes en la alimentacin pueden representar
una categora especial, y tener signos psicolgicos
similares a las pacientes con anorexia nerviosa.
Ms relevante puede ser el impacto del estrs
psicolgico durante el entrenamiento, y ms si ste
es precoz. La liberacin de cortisol puede suprimir
la secrecin de gonadotropinas por la hipfisis y el
factor de liberacin de corticotropina suprimir la
secreccin de GnRH por el hipotlamo, por un
incremento de la inhibicin opicea hipotalmica.

Caractersticas personales
Una explicacin alternativa a la comn

205
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 206

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

observacin de retraso en la pubertad de estas


adolescentes es que las nias que son
constitucionalmente destinadas a tener una
pubertad tarda tienen una ventaja competitiva
respecto al resto de las nias de su edad, lo que
condiciona su mayor dedicacin a las actividades
deportivas mencionadas.

HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTROPOS

Se trata de situaciones en las que el fallo del eje


hipotlamo-hipfisis-ovario se produce a nivel
gonadal, con una actividad hipotlamo-hipofisaria
normal. Las gonadotropinas hipofisarias estn
elevadas como consecuencia de la prdida del
feedback negativo de los esteroides sexuales.

Sndrome de Turner
El sndrome de Turner fue descrito por este
autor en 1938 como infantilismo sexual, estatura
baja, cuello corto y ancho a veces con pliegue
cutneo y cubitus valgus. Posteriormente
Grumbach utiliz el trmino de Disgenesia
gonadal por primera vez, y ms adelante se
determinara la ausencia de un cromosoma sexual,
presentando las pacientes un cariotipo 45 X. Su
incidencia es de 1/3000 mujeres nacidas vivas.
El sndrome de Turner se caracteriza por la
existencia de un fenotipo propio, con un amplio
espectro de signos clnicos y una estructura
gonadal que incluye la presencia de al menos una
cintilla gonadal. Entendemos por cintilla gonadal
a la existencia de una gnada rudimentaria, de
pequeo tamao, constituida por tejido estromal y
conjuntivo, con ausencia de elementos germinales.
En el 98-99% de los embriones con sndrome
de Turner se produce un aborto espontneo, y el
10% de los fetos de abortos espontneos presentan
un sndrome de Turner.
Los cariotipos ms frecuentemente encontrados

206
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 207

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

son: 45 X [el ms frecuente, 50-60%], 45 X/46XX


[10-15%] y 45 X/46 XY [2-5%], aunque caben otras
posibilidades de mosaicismos, as como la de
anomalas estructurales consistentes en deleccin
o microdeleccin de un fragmento del brazo corto
o en un isocromosoma [20%]. Estos cariotipos no
siempre pueden ser determinados en cultivo de
leucocitos perifricos, siendo preciso en muchos
casos el cultivo de material gonadal.

Es importante conocer la presencia de


cromosoma Y, dado el mayor riesgo de
malignizacin gonadal (gonadoblastoma,
disgerminoma) que existe en estos casos. Los
disgerminomas pueden aparecer en pacientes 45 X
(sin Y), aunque es ms frecuente en los casos de
mosaicismos con Y.

Las pacientes 45 X tienen una estructura S. Turner. Gran variedad


gonadal normal hasta el 4 mes de gestacin, a fenotpica
partir de ese momento la alteracin en la
maduracin y la degeneracin acelerada de los
gonadocitos progresa hasta un punto en que el
ovario queda constituido nicamente por estroma
conjuntivo, sin folculos. Se ha especulado que
estos hechos se deban a una ausencia de material
gentico en el cromosoma X, deficiencia que se
mantiene al aportar el folculo primario y el vulo.

En el sndrome de Turner (45 X) se ha descrito


una gran relacin de signos clnicos acompaantes
(tabla n 2), entre los que destacaremos como ms
habituales:

Talla baja (142 cm-147 cm), con proporciones


corporales anormales; extremidades inferiores
muy cortas. Puede influir en su aparicin un
retraso en el crecimiento intrauterino, la
disminucin gradual de la progresin de la
estatura durante la infancia, la ausencia de
estmulo puberal, y la resistencia de los rganos
terminales por displasia esqueltica.

Implantacin baja del cabello.

207
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 208

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 2

Caractersticas clnicas del Sndrome de Turner


Talla baja.
Linfedema congnito.
Implantacin baja del cabello.
Pterigium Colli.
Orejas prominentes.
Paladar escavado.
Micrognatia.
Trax escavado.
Cubitus valgus.
Acortamiento del cuarto metacarpiano.
Ensanchamiento y deformidad del cndilo tibial.
Nevus pigmentados.
Anomalias de las uas.
Riones en herradura.
Teleangiectasias intestinales.
Pezones hipoplsicos.
Anomalas cardiovasculares:
Coartacin artica.
Diseccin aneurismtica de senos articos y aorta descendente.
Hipertensin arterial.
Estenosis valvular artica.
Drenaje venoso pulmonar parcial anmalo.
Prolapso de vlvula mitral.
Vlvula artica bicspide aislada.
Tiroiditis linfoctica crnica.
Mayor frecuencia de diabetes.
Predisposicin a la formacin de queloides.
Dficit especfico en la capacidad espacial y disfuncin motora.

Pterigium colli, que parece deberse a la


persistencia intrauterina de sacos linfticos
embrionarios con el resultado de linfedema
severo.

Trax escavado.

Cubitus valgus.

Mltiples nevus pigmentados.

Pezones hipoplsicos y separados.

208
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 209

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

Las pacientes con mosaicismos parecen tener


menos estigmas fenotpicos.

Se estima que del 3-8% de las pacientes con un


cariotipo 45 X y el 12-21% de los mosaicismos
pueden tener un desarrollo normal de la pubertad
y periodos menstruales espontneos. Algunas
presentaciones de fallo ovrico precoz en mujeres
jvenes no son ms que mosaicismos de un
sndrome de Turner, incluso se han descrito
gestaciones en mujeres con cariotipos 45 X y 45
X/46 XX.

Sndrome de Noonan

Se trata de mujeres con rasgos fenotpicos de


Turner, pero con gnadas normales, que, aunque
generalmente tienen una funcin ovrica normal,
pueden presentar amenorrea. Su etiologa es
desconocida y presentan un cariotipo 46 XX.

A las caractersticas fenotpicas propias del


sndrome de Turner, ya referidas, pueden asociarse
otras ms especficas como son un puente nasal
Disgenesia:
aplanado, ptosis parpebral, orejas grandes y de
XX
implantacin baja, pliegues epicnticos y
XY
moderado retraso mental.
Mosaico XX/XY

Disgenesia gonadal pura

Son mujeres con fenotipo femenino, cariotipo


XX, genitales normales, desarrollo normal del
conducto de Mller, cintillas gonadales bilaterales,
ausencia o escaso desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios y amenorrea primaria.
Podemos distinguir tres tipos:

1. Disgenesia gonadal XX. Presentan un


fenotipo femenino, con cariotipo 46 XX, estatura
normal, ausencia o escaso desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios (hbito eunocoide)
y amenorrea primaria o secundaria.

Tiene una presentacin espordica o familiar

209
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 210

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

con un patrn autosmico recesivo.


La estructura gonodal es de una cintilla,
exactamente igualmente que en el sndrome de
Turner. Puede presentar signos de hirsutismo por
la produccin andrognica por las cintillas
gonadales.
Tras la sospecha ecogrfica de la existencia de
cintillas gonadales, el diagnstico definitivo se
establece por biopsia laparoscpica.
2. Disgenesia gonadal XY (Sndrome de Swyer).
Es un sndrome de regresin gonadal, que ocurre
debido a mecanismos no aclarados, antes de la
semana octava de gestacin. Puede presentarse de
Cintillas gonadales
forma aislada o de transmisin familiar.
Extirpar si XY Aparentemente la etiologa del sndrome de Swyer
aislado son mutaciones en el gen relacionado con
el sexo (SRY) localizado en Yp que interfiere el
desarrollo testicular. El sndrome de Swyer
familiar probablemente se debe a un segundo gen
en la cascada de desarrollo testicular que est
situado en los cromosomas X. Las mutaciones en
este gen, que puede ser la diana de la protena SRY,
interrumpen el desarrollo testicular y originan el
fenotipo Swyer.
Clnicamente presentan cintillas gonadales
bilaterales, con estatura normal o alta, infantilismo
sexual, genitales externos e internos femeninos, y
cariotipo XY. Pueden presentar signos de
virilizacin (mayor tamao del cltoris).
3. Disgenesia gonadal mixta. Son individuos
cromatn negativos y que pueden presentar varias
formas de cariotipo (mosaicos), el ms frecuente es
X/XY, aunque podemos encontrar XX/XY, X/XX/
XY.
Desde el punto de vista gonadal podemos hallar
una cintilla gonadal en un lado y una disgenesia
testicular en el otro lado. Otras formas de
presentacin menos frecuentes pueden ser
testculo en ambos lados, una gnada rudimentaria

210
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 211

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

en un lado y un tumor en el otro, un testculo y un


tumor contralateral, o slo tumor.

Las estructuras mullerianas son normales. El


fenotipo puede ser parecido o no al del sndrome
de Turner. Los genitales externos estn virilizados.

Disfuncin ovrica tras tratamiento antineoplsico

La mayor supervivencia de los nios afectados


de patologa neoplsica en los primeros aos de
vida, que se ha conseguido gracias a la aplicacin
de tratamientos de quimio y radioterapia, ha
condicionado que cada da sean mas las nias que
alcanzan la edad puberal tras haber sido sometida
a alguno de estos procesos terapeticos. En este
sentido podemos encontrarnos con trastornos
gonadales secundarios al uso en la infancia de:

Quimioterapia (Citostsicos). El uso de


sustancias citotxicas (como la ciclofosmamida,
clorambucil, busulfan, etc.) produce la
inhibicin de la madurez folicular ms que
deplecin de los folculos primordiales, por lo
que se asocian con cambios funcionales
reversibles, ms que permanentes.

Radioterapia. El posible efecto de la radioterapia


sobre la estructura gonadal es dosis dependiente,
de manera que dosis mayores a 1.500 rads en la
pelvis puede producir la destruccin de las
clulas germinales.

Ooforitis autoinmune

Es un proceso que puede asociarse a otras


enfermedades autoinmunes (hipoparatiroidismo,
enfermedad de Addison, vitligo, hipotiroidismo,
anemia falciforme) e incluye cambios histolgicos
ovricos, presencia de anticuerpos antiovrico
circulante, y recuperacin de la menstruacin en
algunos individuos tras el tratamiento con
glucocorticoides.

211
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 212

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

La biopsia de ovario manifiesta una infiltracin


de las clulas plasmticas y linfocitos alrededor de
los quistes en desarrollo y folculos atrsicos.

Sndrome de ovario resistente o de Savage


El sndrome de ovario resistente puede cursar
con retraso en el desarrollo de la pubertad y
amenorrea primaria.
Los criterios diagnsticos para etiquetar el
cuadro son el aumento de las gonadotropinas
sricas, la presencia de numerosos folculos
primordiales en la biopsia ovrica (algunos de los
cuales progresa hasta el estado antral, sin que
ninguno llegue ms all) y la respuesta insuficiente
de los ovarios a la estimulacin exgena con
gonadotropinas.
Su etiologa es desconocida, postulndose la
teora de que se deba a un dficit en la protena del
receptor especfico de la FSH.

Tomar la tensin arterial


Sustancias txicas
En pacientes afectas de Galactosemia, es
frecuente (85%) el retraso en la aparicin de la
pubertad, probablemente secundario a los efectos
txicos de la galactosa o de sus metabolitos sobre
el parnquima ovrico.

Dficit de 17-Hidroxilasa
Como consecuencia de esta alteracin
enzimtica se produce la disminucin en la
sntesis de todos los glucocorticoides y esteroides
sexuales y un aumento de la secrecin de
mineralcorticoides. Cursa, a nivel sistmico, con
hipertensin arterial y alcalosis hipopotasmica.
Mientras que ginecolgicamente destaca la
existencia de un infantilismo sexual y amenorrea
primaria, debido a que la 17-hidroxilasa es
necesaria para la sntesis ovrica y adrenal de
estrgenos y andrgenos.

212
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 213

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

Las pruebas de laboratorio nos reflejan niveles


descendidos de glucocorticoides, estradiol y
andrgenos; aumento de la corticosterona y
desoxicorticosterona; y aumento de las
gonadotropinas.

TRATAMIENTO

La instauracin de tratamiento en adolescentes


con pubertad tarda va a depender ms de los
objetivos que queramos alcanzar con el mismo,
que de su causa, con independencia del
tratamiento etiolgico de aquellos procesos que
originen el retraso puberal (enfermedades
sistmicas, tumoral, etc.). La finalidad del
tratamiento es producir el desarrollo puberal lo
ms parecido al fisiolgico y, as mismo, el
mantenimiento posterior de los caracteres sexuales
secundarios, conseguir un crecimiento adecuado
optimizando la talla adulta, evitar la prdida de
masa sea, asegurar la lbido y relaciones sexuales
correctas y alcanzada la edad de reproduccin,
favorecer su fertilidad.
Con independencia de las medidas teraputicas
que adoptemos no debemos olvidar el realizar un
apoyo psicolgico, tanto a la adolescente como a
su familia.
Reposicin de estrgenos y
gestgenos
PUBERTAD TARDA CONSTITUCIONAL

El primer paso es tranquilizar a la adolescente


y a su familia, manifestando un pronstico
favorable, tanto en lo que se refiere al desarrollo
sexual posterior, como a su futura fertilidad. El
control evolutivo posterior nos permitir seguir la
cronologa del desarrollo puberal y confirmar el
diagnstico.
En aquellas adolescentes con importante
desequilibrio emocional por el retraso, podemos
plantearnos un tratamiento hormonal sustitutivo,

213
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 214

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 3

Tratamiento hormonal sustitutivo


1. Estrgenos:
Etinilestradiol: 2,5-5-10 mcg/da, oral.
Estrgenos conjugados: 0,3-0,625-1,25 mg/da, oral.
17 Beta estradiol transdrmico: 5-10-25 mcg/da.
2. Gestgeno:
Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/da, 12 das por ciclo.

que mantendramos hasta que alcance el estadio III


de Tanner. El uso de estrgenos puede contribuir al
cierre precoz de las epfisis seas y comprometer la
estatura definitiva, adems de contribuir a retrasar
an mas la maduracin del eje hipotlamo-
hipfisis-ovario, por lo que deberemos seleccionar
cuidadosamente las adolescentes a tratar.

El tratamiento hormonal sustitutivo consiste en


la reposicin estrognica mediante el uso de uno
de los preparados referidos en la tabla n 3. Su
administracin se realizar de manera progresiva,
con incrementos de su dosificacin cada 6-9
meses, hasta alcanzar las dosis definitivas. A
partir de los 18-24 meses de tratamiento es
necesaria la asociacin de un gestgeno para evitar
la excesiva
estimulacin endometrial, y el desarrollo de
hiperplasias de endometrio. El desarrollo mamario
suele iniciarse a los tres meses de tratamiento, y el
inicio de las menstruaciones a los dos aos.

En adolescentes con relaciones sexuales, el


uso de un anticonceptivo oral, con baja dosis de
estrgeno y un gestgeno de tercera generacin,
puede ser una alternativa, que adems de aportarle
la reposicin hormonal deseada evitar un posible
embarazo.

Se han referido buenos resultados con la

214
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 215

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

administracin de GnRH de forma pulstil a dosis


bajas, por va subcutnea, mediante bombas; pero
es un tratamiento caro, complicado y difcil de
cumplir en la nia, por lo que su uso es
excepcional.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

Adems del tratamiento etiolgico en aquellos


casos que lo permita su origen (enfermedades
sistmicas, tumores, etc.), la induccin del inicio
puberal se realiza mediante la utilizacin del
tratamiento hormonal de reposicin, en los
trminos ya referidos.
En nias el empleo de gonadotropinas (HCG)
est contraindicado por el riesgo de producir un
sndrome de hiperestimulacin con dolor
abdominal, quistes ovricos con ruptura
hemorrgica y ascitis.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

El tratamiento de todos estos cuadros ser la


reposicin hormonal, ya comentada, para
estimular y mantener el desarrollo puberal. En
muchas ocasiones el diagnstico se habr realizado
antes de la edad de pubertad, por lo que se puede
plantear la duda de cundo iniciar el tratamiento
de reposicin, recomendndose en estos casos
que se comience al alcanzar la edad de inicio
familiar.
Adems algunas de las entidades englobadas en
este grupo precisarn unos cuidados teraputicos
especficos.
En pacientes con sndrome de Turner se ha
utilizado hormona del crecimiento,
consiguindose una mejora en la velocidad de
crecimiento y probablemente una mayor estatura
final.

215
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 216

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

En la disgenesia gonadal XY (s. de Swyer), ante el riesgo de malignizacin, se


proceder a la extirpacin de las gnadas, lo antes posible.
En la disgenesia gonadal mixta, adems de la extirpacin de las cintillas, por
el riesgo de malignizacin, es recomendable la realizacin de clitoroplastia en
edades tempranas, en caso de clitoromegalia.
El tratamiento en caso de dficit de 17-hidroxilasa, consiste en la reposicin
de glucocorticoides y estrgenos, que corregirn la hipertensin, la
hipopotasemia e inducirn la feminizacin.

216
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 217

ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDA

BIBLIOGRAFA

Calaf J. Pubertad y menopausia normal y patolgica. En


Fertilidad y esterilidad humana. Vanrell JA. Masson-Salvat
Barcelona, 79-96, 1992.

Caete R. Patologa de la pubertad. Pediatr. Integral, 3(2): 124-


145, 1998.

Carrascosa Lezcano A. Patologa del desarrollo puberal en


nias. Protocolos de la SEGO.

Constantini NW., Warren MP. Menstrual dysfunction in


swimmers: a distinct entity. J. Clin Endocrinol Metab., 80(9):
2740-4, 1995.

Conte-Dovolx B. Retard pubertaire. En Gynecologie de


ladolescente de Blanc B. Eska editores, Pars, 1998.

Chen EC., Brzyshi RG. Exercise and reproductive dysfunction


Fertility and Sterility, 77(1): 1-6, 1999.

Emans SJH., Goldstein DP. Irregularidades Menstruales en


Ginecologa de la nia y de la adolescente. Editorial Mdica y
Tcnica S.A. Barcelona, 83-118, 1981.

Garagorri JM. Pubertad retrasada. En Crecimiento y desarrollo


humanos y sus trastornos. De Ergn. Madrid, 121-130, 1993.

Grumbah MM., Van Wyk JJ., Wilkins L. Chromosomal sex in


gonadal disgenesis (ovarian disgenesis) relationship to male
pseudohermaphroditism and theories of human sex
differentiation. J. Clinic. Endocrinol. Metab., 15: 1161, 1955.

Neinstein LS. Crecimiento y desarrollo anormales. En Salud del


adolescente. De Prous JR., Barcelona, 119-144, 1991.

Mayayo-Dehesa E. Anomalas del desarrollo puberal en la


adolescencia: pubertad retrasada. Anales Espaoles de
Pediatra, 4-17, 1998.

ODea LL., Siegel S., Lee PA. Pubertal disorders: precocious and
delayed puberty. En Growth and development de Asan Filipo,
Muran-Lee-Dewhurst. W.B. Saunders Company editores, 1994.

Turner HH. A syndrome of infantilism congenital webbed neck


and cubitus valgus. Endocrinology, 23: 566, 1938.

Wellington H. Ovarios y variantes del desarrollo sexual


femenino. En Endocrinologa peditrica clnica. De. Mosby,
Madrid, 226-267, 1992.

217
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 217

CAPTULO 7

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO


Puede suceder lo que sea; siempre hay uno que lo vea venir
Fernandel

JOS LUIS DUEAS DEZ


EDUARDO LPEZ ARREGUI
JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO
JUAN ORDS SANTO TOMS
RAFAEL SNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIN

El ciclo menstrual normal viene determinado,


desde el punto de vista clnico, por tres parmetros
inter-relacionados: la duracin del sangrado
menstrual, la intensidad del mismo y el intervalo
entre los menstruaciones. Actualmente, se aceptan
como parmetros de normalidad, una duracin del
perodo de sangrado de 2 a 6 das, una cantidad de
fluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y un
intervalo de tiempo entre dos menstruaciones que
oscila entre 26 y 35 das. La modificacin de
cualquiera de estos parmetros puede dar lugar a
diferentes tipos de transtornos menstruales, tanto
por exceso como por defecto. Los tipos clnicos de
las alteraciones menstruales por exceso (tabla n 1)
son: la polimenorrea, la proiomenorrea, la
hipermenorrea, la menorragia y la metrorragia. Con
frecuencia, se produce un cierto confusionismo
terminolgico que hace que trminos que expresan
conceptos diferentes, se empleen como sinnimos.
A fin de evitar errores semnticos y de unificar
criterios, procederemos a definir cada uno de los

217
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 218

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 1. Clasificacin de la alteraciones menstruales por exceso

Tipo de alteracin menstrual Caractersticas


Polimenorrea, Proiomenorrea
o ciclos acortados. Intervalo menstrual inferior a 25 das.
Hipermenorrea*. Cantidad de fluido menstrual superior a 80ml/ciclo.
Menorragia*. Asociacin de Hipermenorrea y Polimenorrea.
Metrorragias. Sangrado irregular.
*Ambos trminos podran sustituirse por Exceso de sangrado menstrual.

tipos clnicos de las alteraciones menstruales por


exceso.

Los trminos polimenorrea y proiomenorrea se


utilizan, actualmente, para definir aquellas
alteraciones menstruales que cursan con un
intervalo, entre dos menstruaciones, inferior a
v e i n t i c i n c o
das. Ambos trminos en origen definan
conceptos diferentes. El trmino proiomenorrea
s e
reservaba para definir el acortamiento del
intervalo menstrual, mientras que el de
polimenorrea expresaba el exceso de duracin
del nmero de das de sangrado menstrual. Sin
embargo, el empleo en los pases anglosajones del
trmino polymenorrhea para referirse al
acortamiento del intervalo entre dos
menstruaciones, hizo que en los pases hispano-
parlantes, polimenorrea se hiciera sinnimo de
proiomenorrea y, ste ltimo, se abandonase.
Aunque actualmente pueden emplearse ambos
trminos como sinnimos, para evitar equvocos se
tiende a emplear acortamiento del ciclo para
Polimenorrea, proiome- definir este tipo de alteracin menstrual por
norrea y acortamiento del exceso.
ciclo menstrual pueden
emplearse como sinnimos
El trmino hipermenorrea expresa un
incremento de la cantidad de sangrado menstrual
superior al normal, estimado en 80 ml/ciclo.
Menorragia se reserva para expresar las

218
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 219

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

alteraciones que cursan con un intervalo normal


pero asociado a un incremento de la cantidad y de
la duracin del sangrado. Aunque estos trminos
no generan confusin, s pueden resultar difciles
de recordar para aquellos profesionales de la
Salud que no estn especficamente relacionados
con la Salud Femenina, por lo que puede
emplearse como sinnimo el trmino sangrado
menstrual excesivo o exceso de sangrado
menstrual. Finalmente, la metrorragia define a
cualquier sangrado irregular.

ETIO-PATOGENIA DE LAS
ALTERACIONES MENSTRUALES
POR EXCESO
Algunas de las causas que dan lugar a
alteraciones menstruales por exceso son comunes
en los diferentes perodos de la vida de la mujer
(adolescencia, etapa de madurez reproductiva,
climaterio y senectud). Sin embargo, existen
diferencias etio-patognicas en los diferentes
perodos que es preciso analizar por la repercusin
que tienen en la orientacin diagnstica de cada
caso. Genricamente pueden dividirse en dos
grandes grupos. Uno que engloba todas las causas
de origen orgnico y otras en las que se incluira la
etiologa exclusivamente funcional. Las causas
orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de

Orgnicas Funcionales Orgnicas Funcionales Orgnicas

90% 75% 75% 75% 100%

Premenopausia Postmenopausia

Niez Juventud Madurez Senectud

Figura 1. Crono-patologa de las alteraciones menstruales por exceso.

219
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 220

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

madurez reproductiva (75%), en la


postmenopausia y en la senectud (100%), mientras
que las funcionales predominan durante la
adolescencia y el climaterio pre-menopusico
Las alteraciones menstruales (75%) (figura n 1).
por exceso de causa
funcional son las ms
frecuentes durante la CAUSAS ORGNICAS
adolescencia
Durante la etapa pre-puberal las causas
orgnicas ms frecuentes son las lesiones vulvo-
vaginales, la presencia de cuerpos extraos en la
vagina, la pubertad precoz, la existencia de
algunos tumores raros, pero muy especficos de
esta etapa de la vida, como son los tumores de las
clulas germinales del ovario, el rabdomiosarcoma
y el adenocarcinoma de clulas claras de la vagina
observado, este ltimo, con frecuencia en las hijas
de mujeres tratadas con dietil-estil-bestrol durante
el embarazo. No hay que olvidar las causas
yatrognicas, la mayor parte de las veces
relacionadas con la administracin accidental de

Tabla 2. Alteraciones menstruales por exceso de causa orgnica. Etio-patogenia


comparada en las diferentes etapas de la vida

Etapa Pre-Puberal Adolescencia Madurez Pre-Menopausia Post-Menopausia


Vulvo-Vaginitis Gestacin Gestacin Miomas Patologa Endometrial
Cuerpos Extraos Endocrinopatias1 Yatrogenia Quistes Ovario Prolapsos Genitales
Pubertad Precoz Alt. Coagulacin2 Miomas Plipos Endometrio Colpitis atrfica
Yatrogenia (esteroides) Yatrogenia3 Pat. Cervix Disfuncin Tiroidea Yatrogenia (THS)
Abusos Sexuales Tumores Ovario4 Disf. Tiroidea Gestacin T. Ovario (malignos)
Traumatismos T. Ovario T. Ovario
Prolapso Uretral
Tumores5
1 Cushing, Hipotiroidismo e Hiperplasia Suprarrenal Congnita.
2 Prpura Trombocitopnica Idioptica, enf. Von Villebrand, E. De Glanzmann, Anemia de Fanconi
y Talasemia.
3 Cosmticos, Anabolizantes, Corticoides, Contraceptivos Orales, Hormonas Esteroideas.
4 Tumores funcionantes del ovario: Tecomas, Tumores de la clulas de la granulosa.
5 Hemangiomas, Rabdomiosarcoma, Adenocarcinoma de clulas claras de vagina, Tumores de las

clulas germinales del ovario.

220
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 221

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

estrgenos por va tpica . En la tabla n 2 pueden

observarse, de forma comparativa, las causas que

La Hemorragia Uterina
Disfuncional (HUD) es un
trmino genrico que
engloba a todas las
alteraciones menstruales por
exceso de causa funcional

dan lugar, con mayor frecuencia, a las alteraciones

La manifestacin clnica
ms frecuente de una HUD
de etiologa anovulatoria
suele ser el sangrado
menstrual excesivo
La manifestacin clnica
menstruales por exceso de causa orgnica.
ms frecuente de una HUD
ovulatoria suele ser el
acortamiento del ciclo
(proiomenorrea o
polimenorrea)

221
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 222

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

FUNCIONALES

Las alteraciones menstruales por exceso en la


adolescente y en la etapa premenopusica
responden a una causa funcional en el 75% de los
casos (frente al 25% en la madurez). Actualmente,
a todas ellas se las engloba bajo el trmino comn
de Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) que
incluye a un conjunto de alteraciones menstruales
por exceso, originadas por la existencia de ciclos
anovuladores, o de alteraciones de la funcin del
cuerpo lteo. Entre un 10 y un 15% de todas las
mujeres que acuden a una consulta de ginecologa,
presentan una HUD, pero donde su diagnstico es
ms comn es en las adolescentes. Atendiendo a
su etiologa las HUD pueden clasificarse en:
Anovulatorias: la hemorragia se produce como
consecuencia de un estmulo prolongado de los
estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de
progesterona. Esta es la causa ms frecuente
durante la adolescencia, siendo su principal
Ante una HUD en una manifestacin clnica la menorragia o el
adolescente lo primero que sangrado menstrual excesivo.
debemos de preguntarnos es:
Existe compromiso Ovulatorias: la hemorragia es causada,
sistmico que justifique una generalmente, por una insuficiencia del cuerpo
intervencin teraputica? lteo. La produccin reducida de estrgenos y de
progesterona durante la segunda mitad del ciclo
menstrual, condiciona tambin una duracin de
ste anormalmente corta. Suele manifestarse
clnicamente como un acortamiento del ciclo,
precedida o no, por un pequeo sangrado
(spotting) pre-menstrual y presentarse con
frecuencia en la adolescente, una vez adquiridos
los ciclos ovulatorios.
El principal factor etiolgico es la inmadurez
del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, especialmente
en los primeros 18 meses tras la menarqua, siendo
secundaria en el 70% de los casos a ciclos
anovulatorios. De hecho, se ha observado que
entre el 55 y 82% de todos los ciclos, son
anovulatorios en las adolescentes que se

222
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 223

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

encontraban en los dos primeros aos post-


menarqua, entre el 30 y el 55% cuando el perodo
de tiempo transcurrido se situaba entre los dos y
los cuatro aos, e incluso se detectaba en el 20%
de las jvenes que haban sobrepasado los cinco
aos post-menarqua. Las HUD de las adolescentes
secundarias a una insuficiencia del cuerpo lteo
son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en
una fase de la adolescencia ms tarda que las
causadas por los ciclos anovulatorios.

A diferencia de lo que ocurre en la


adolescencia, en la etapa reproductiva las
alteraciones funcionales se deben, al igual que en
la fase precoz de la premenopausia, a una
insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un
descenso precoz de los niveles de estrgenos y de
progesterona, induciendo un adelanto de la
menstruacin y, en consecuencia, originando
ciclos cortos. Si la expresin clnica de la
alteracin menstrual es una
En la HUD se plantea una cuestin muy hemorragia acclica, la causa
importante que afectar especialmente al ms probable es la orgnica
tratamiento Hasta dnde llega la fisiologa y
donde comienza la patologa? La respuesta va a
depender siempre del impacto sistmico que tiene
el sangrado para cada mujer, lo que nos conducir
a adoptar posturas intervencionistas, desde el

Hipermenorrea Hipermenorrea
Metrorragia Metrorragia Metrorragia
Polimenorrea Polimenorrea
Aborto
Cuerpo extrao Spotting C.O. Sptting THS
en vagina HUD HUD
Mioma Ca Endometrio

Premenopausia Postmenopausia

Niez Juventud Madurez Senectud

Figura 2. Crono-patologa de las alteraciones menstruales por exceso de una mujer con
mala suerte.

223
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 224

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

punto de vista teraputico, en aquellos casos en los


que el sangrado plantee un compromiso sistmico
y a adoptar una actitud expectante, sin
intervencionismo, en el caso contrario.
En conjunto, las alteraciones menstruales por
exceso, sean de causa funcional u orgnica,
constituyen un problema frecuente para la mujer,
en general y para las adolescentes en particular,
hasta el punto de que la inmensa mayora de las
mujeres presentan alguna alteracin, al menos
una vez en su vida y muchas otras las tendrn
presentes, por diferentes etiologas, en cada una de
las etapas de su vida. En la figura n 2 se representa
lo que podra ser la cronopatologa de las
alteraciones menstruales a lo largo de toda la vida
de una mujer con mala suerte.

ORIENTACIN DIAGNSTICA

En general, cuando nos encontramos, en la


prctica clnica, con una mujer que presenta una
alteracin menstrual por exceso, inicialmente hay
dos factores a considerar que son claves: la edad y
el tipo clnico de alteracin menstrual. Ambos
datos, se obtienen en la elaboracin de la

Tabla 3. Alteraciones menstruales por exceso: orientacin diagnstica

Exploraciones mnimas recomendadas:


Inspeccin general, genitales externos, vagina y crvix.
Palpacin abdominal.
Exploraciones convenientes:
Palpacin del tiroides, mamas y genitales internos.
Pruebas complementarias imprescindibles en adolescentes:
Estudio de la coagulacin.
Peso, talla y T.A.

Ecografa, estudio endocrino o laparoscopia no son necesarios salvo que la sospecha de patologa
orgnica subyacente lo aconseje.

224
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 225

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

anamnesis, donde adems de precisar con detalle


las caractersticas del sangrado (intensidad,
duracin, cronologa, relacin o no con el ciclo o
con el coito), interesa tambin ahondar en los
antecedentes familiares, especialmente en los de
cncer de ovario y de mama, la conducta sexual
(conductas de riesgo de ETS por su relacin con el
cncer del crvix) y en los tratamientos La biopsia del endometrio
farmacolgicos, con especial inters en los no debe emplearse en el
tratamientos con hormonas esteroideas. Al final de estudio de las alteraciones
la anamnesis podremos establecer el tipo de menstruales por exceso de
alteracin menstrual y las hiptesis diagnsticas las adolescentes
que puedan perfilar la/s causa/s mas probables del
sangrado. Si llegamos a la conclusin de que se
trata de una hemorragia acclica (metrorragia y/o
spotting) la causa, probablemente, ser de tipo
orgnico y dependiendo de la edad, el diagnstico
mas probable ser, en la nia en la etapa
prepuberal, un cuerpo extrao o una vulvo-
vaginitis, en la adolescente la gestacin, las
alteraciones de la coagulacin o la yatrogenia, en la
etapa de madurez y en la premenopausia la
gestacin, la yatrogenia, la patologa tumoral
benigna del tero o la patologa tiroidea y en la Cuando la expresin clnica
mujer postmenopusica la patologa endometrial o de las alteraciones es una
la tumoral ovario-dependiente. hemorragia cclica
probablemente se trata de
La inspeccin de los genitales externos y de la una HUD
vagina y el crvix (mediante valvas o espculo),
junto con la palpacin abdominal, pueden ser
elementos muy tiles en el diagnstico diferencial.
Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin
mamaria, la del tiroides y la de los genitales
internos (tacto). En ocasiones es obligada, como en
el caso de las adolescentes, la realizacin de un
estudio bsico de coagulacin, ya que hasta el 19%
de las menorragias de causa aguda en esta etapa de
la vida est asociada a una alteracin de la
coagulacin (tabla n 3). En el caso de las nias y
de las adolescentes, la aplicacin de exploraciones
y de pruebas complementarias, especialmente las
de carcter genital, deben tener siempre presente
dos normas fundamentales de conducta. La

225
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 226

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

primera, actuar con gran prudencia y cuidado en


el examen ginecolgico, ya que si no se realiza de
forma adecuada y con el intrumental especfico,
puede tener graves consecuencias psicolgicas, e
influir posteriormente, incluso en una percepcin
negativa de la propia sexualidad. La segunda
norma importante, consiste en evitar, en lo posible,
tcnicas agresivas para el estudio de la alteracin
menstrual. En este sentido, la biopsia del
endometrio, prueba complementaria muy
utilizada en el estudio de las alteraciones
Lo primero que hay que
menstruales por exceso de la mujer adulta, debe
discriminar en una proscribirse en la adolescente, especialmente, si
alteracin menstrual por tenemos en cuenta que la patologa endometrial
exceso de una adolescente preneoplsica y neoplsica, es excepcional en
es si se trata de una esta etapa de la vida. La ecografia abdominal (o
hemorragia aguda intensa y vaginal), el estudio endocrinolgico o la
su grado de compromiso
laparoscopia no son necesarias, salvo en aquellos
sistmico
casos en los que la sospecha de patologa orgnica
subyacente lo aconsejen. Una vez realizado el
diagnstico la conducta a seguir ser la especfica
de la causa que ha determinado el sangrado.

Cuando se trata de una hemorragia de carcter


cclico la mayor probabilidad diagnstica es la de
una HUD. Sin embargo, sta representa para el
clnico dos problemas diagnsticos. El primero, la
exclusin de toda causa orgnica, condicin
fundamental para establecer el diagnstico de
HUD. El segundo, su tipificacin etiolgica. La
Una hemorragia aguda e HUD debe incluirse entre las hiptesis
intensa en una adolescente diagnsticas que se establecen en toda la
debe de considerarse una adolescente presenta un acortamiento del ciclo o
urgencia clnica y tratarse, un sangrado menstrual excesivo. Aunque, como
de primera eleccin, con veremos posteriormente, desde el punto de vista
hemostasia farmacolgica teraputico, es bastante irrelevante que la HUD sea
ovulatoria o anovulatoria, ya que ambos tipos
responden al mismo enfoque teraputico, la
manera de realizar un diagnstico previo de la
causa ser establecer, una vez descartada la
existencia de patologa orgnica, la existencia o no
de ovulacin. Para ello, puede ser til,
dependiendo de los medios diagnsticos

226
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 227

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

disponibles por cada profesional, desde la


interpretacin de las grficas de temperatura basal,
donde puede establecerse la existencia de ciclos
bifsicos (HUD ovulatoria) o monofsicos (HUD
anovulatoria), el estudio del moco cervical o el Si no hay respuesta a la
empleo de determinaciones hormonales, hemostasia farmacolgica
especialmente la de progesterona en la segunda ser necesario plantear un
fase del ciclo. legrado hemosttico

TRATAMIENTO

El tratamiento de las alteraciones menstruales


por exceso en la adolescente debe tender a ser
siempre etiolgico. En el caso de las alteraciones
de causa orgnica el tratamiento ser el especfico
del agente que la determina.

El enfoque teraputico de la HUD depende de


la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si se
trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro
debe de considerarse una urgencia exigiendo, en El abordaje del HUD de
muchos casos, la hospitalizacin de la paciente. evolucin crnica depende
En aquellos casos en los que el estado general lo del grado de compromiso
permite, es de primera eleccin, en las sistmico, de que mantenga
adolescentes, el empleo de una hemostasia o no relaciones sexuales
coitales y de sus
farmacolgica realizada con estro-progestgenos a
expectativas reproductivas
altas dosis. Para ello, puede emplearse una

Tabla 4. Tratamiento de la H.U.D. aguda e intensa: tratamiento de continuacin*

A.O. (20 30 gr de EE)


Estrgenos y gestgenos naturales:
Estrgenos del 1 al 25 das del ciclo:
25 mcg de 17 BE2 TTS
1 mgr de VE2 o 0,625 mg. de E.C.E. V.O.
Gestgeno del 12 al 25 das del ciclo:
200 mgr de Progesterona micronizada V.O.
100 mgr de Pogesterona micronizada vaginal
Otros gestgenos: Dihidrogesterona, MG, AMP...

* Tras buena respuesta de la Hemostasia Farmacolgica.

227
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 228

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 5. Hemorragias Cclicas: conducta

En obesas primera medida reduccin peso


Sin compromiso sistmico: vigilancia expectante.
Con compromiso sistmico: ciclos controlados.
Con necesidades contraceptivas: C.O. de baja dosis de EE o DIU con LNG.
Sin relaciones sexuales, coitales: gestgenos 2. fase del ciclo.

teraputica combinada por va intramuscular, a


base de 0,01 mg de etinil-estradiol y 2 mg de
acetato de noretisterona que puede repetirse 2 3
veces con intervalos de 8-12 horas, o bien con
contraceptivos orales 3-4 comprimidos /da
durante 10 das consecutivos. Una vez cedida la
hemorragia inicial y transcurridos los 10 das, al
desaparecer el efecto del inyectable o al suspender
la terapia oral, se produce una hemorragia por
deprivacin, a partir de la que se procede a realizar
tres a seis ciclos controlados con una asociacin
de estro-progestgenos. Pueden emplearse, para
ello, contraceptivos orales de bajas dosis de
etinilestradiol (20 30 g) o bien, estrgenos
naturales (25 g de 17 E2 dos veces por semana,
durante tres semanas consecutivas, o si se
prefieren estrgenos por via oral pueden emplearse
1 mg de valerianato de estradiol (VE) o 0,625 mgr
de estrgenos conjugados equinos (ECE) desde el 1
al 25 das del ciclo, secuenciados, en ambos casos,
con 200 mg de progesterona natural micronizada
Los AO son de primera por va oral del 12 al 25) (tabla n 4). La eleccin de
eleccin en adolescentes y
preparados naturales, o de anticonceptivos orales,
jvenes con HUD crnica
que precisan tratamiento
est en relacin directa con las necesidades
farmacolgico y mantienen contraceptivas de la adolescente y de su capacidad
relaciones sexuales coitales para la asumir la mayor complejidad teraputica
sin deseo reproductivo de los preparados naturales. En el caso de no
obtener una respuesta precoz a la hemostsia
farmacolgica inicial, ser necesario practicar un
legrado hemosttico que, ante un cuadro de este
tipo, es la actitud teraputica de primera eleccin
en las mujeres en la etapa reproductiva o en la

228
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 229

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

premenopausia.
Las HUD de evolucin crnica, o de aparicin aguda pero de intensidad
moderada, puede tratarse de forma ambulatoria. Cuando el nico objetivo es la
regulacin del ciclo y no existe un compromiso sistmico, ni necesidades
contraceptivas, es deseable, en las adolescentes, la vigilancia sin tratamiento,
ya que en muchos casos se produce la autorregulacin del ciclo, como
consecuencia de la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (tabla n 5).
Cuando se plantea la necesidad de un tratamiento farmacolgico, la primera
opcin, en jvenes sin necesidades contraceptivas, es la administracin de un
gestgeno durante la segunda mitad del ciclo, tratamiento comn tanto para las
de causa anovulatoria, como para las ovulatorias por insuficiencia del cuerpo
lteo, ya que en ambos casos la causa de la hemorragia es la ausencia de
progesterona durante la segunda mitad del ciclo que se oponga a la accin
estimuladora de los estrgenos en el endometrio. Los gestgenos de primera
eleccin son, para la adolescente, o la progesterona natural micronizada (100
mg/da por va intravaginal o 200 mg/da por va oral) o la dihidrogesterona (10-
20 mg/da por va oral), y deben de prescribirse desde el 12 al 25 das del ciclo.
En algunos casos en los que se sospeche que el cumplimiento teraputico puede
ser bajo, es una buena alternativa el empleo de 250 mg de caproato de
hidroxiprogesterona en inyeccin nica el da 12 del ciclo. Otros gestgenos que
pueden ser una alternativa a la progesterona (aunque sta es de primera
eleccin en las adolescentes) y a la dihidrogesterona son: la medrogestona (MG),
el acetato de medroxiprogesterona (AMP) o, incluso, la noretisterona.
En adolescentes y jvenes que precisan de tratamiento farmacolgico y
cobertura contraceptiva sera de primera eleccin la utilizacin de
anticonceptivos orales microdosificados. Otra alternativa, aunque no de primera
eleccin eleccin en adolescentes podra ser el dispositivo intrauterino medicado
con levonorgestrel.

229
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 231

CAPTULO 8

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO


Los nmeros redondos son siempre falsos
Samuel Johnson

RAFAEL SNCHEZ BORREGO


JOS LUIS DUEAS DEZ
JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO
EDUARDO LPEZ ARREGUI
JUAN ORDS SANTO TOMS

TERMINOLOGA.
VARIANTES FISIOLGICAS

El ciclo menstrual se define como el nmero de


das que transcurren entre el primer da de
hemorragia con la ltima menstruacin hasta el
primer da de hemorragia con la siguiente. Es
normal cierta variabilidad de la duracin del ciclo
de un mes a otro. La mayora de las mujeres
presenta hemorragia durante 3 a 7 das y pierde
alrededor de 30 a 40 ml de sangre.

El ciclo menstrual normal es de 28 +/- 7 das, El ciclo menstrual normal


es decir, dura de 21 a 35 das; y la mujer muestra es de
10 a 13 ciclos cada ao; se conoce como situacin 28 +/- 7 das
regular o eumenorreica.

Menos de 0,5% de las mujeres tienen ciclos de


menos de 21 das, y menos de 1%, de ms de 35
das. Aun cuando el ciclo de 28 das se utiliza para
describir el patrn normal, slo 15% de los
ciclos en mujeres en edad reproductiva tiene esa
duracin.

231
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 232

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Actualmente, se prefiere las La oligomenorrea comprende la aparicin de


definiciones de ciclos largos tres a seis ciclos por ao a intervalos mayores de
y ciclos cortos 35 das. Tambin tiene otras denominaciones,
como opsomenorrea, espanomenorrea (de
espano, del gr. Spans, escaso, y menorrea).
Actualmente, se tiende a desechar estas
denominaciones y aunarlas todas en ciclos largos.
La amenorrea se define como la ausencia o
cese de sangre menstrual, y es la manifestacin
clnica de varios trastornos. En la amenorrea son
La amenorrea es la
manifestacin clnica de menos de dos los ciclos menstruales por ao, y
varios trastornos ninguno durante los ltimos tres a seis meses. La
amenorrea primaria es la ausencia de periodos
menstruales para los 16 aos, en tanto que la
secundaria es la ausencia de tres a 12 ciclos
menstruales consecutivos despus de ocurrir la
menarquia normal.
Se ha referido, cuando existe un obstculo
para la salida del producto menstrual, como
criptomenorrea. Criptomenorrea (del gr. kripts,
oculto) (de cripto = carencia o extraordinaria
reduccin). Entre ellas destaca por ser ms
frecuente la imperforacin himenal.

DESARREGLOS MENSTRUALES
EN EL PERIODO PUBERAL

Los primeros ciclos de la adolescente se


Los primeros ciclos de la caracterizan por su longitud irregular, la
adolescente se caracterizan
variabilidad de la duracin y de la abundancia de
por su irregularidad
las reglas y la frecuencia de la anovulacin. La
irregularidad de los ciclos es mxima durante el
primer ao, su duracin vara de 15 das hasta
varios meses. Estos sucesos disminuyen
rpidamente en el curso del primer ao y de
forma progresiva en el curso de los 3 a 5 aos
siguientes. Los ciclos largos (35 das) son ms
frecuentes que los ciclos cortos (inferior a 25
das). La ovulacin se establece progresivamente.
El sangrado menstrual es de cantidad variable pero
las reglas del primer ao son a menudo largas y

232
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 233

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

abundantes.

La fisiologa de la funcin
ETIOPATOGENIA. menstrual depende de
CLNICA (SEGN ETIOLOGA) diferentes niveles

La fisiologa de la funcin menstrual depende


de diferentes niveles. Esto es til para evaluar el
diagnstico de las diferentes causas de amenorrea
segn el nivel de afectacin (figura n 1).

Aunque muchas entidades son tratadas en

Tabla 1. Diagnstico diferencial de amenorreas

Trastornos del sistema nervioso central


Sndrome de Kallman.
Hipotiroidismo.
Amenorrea inducida por el ejercicio.
Prdida de peso / anorexia.
Trastornos de la parte anterior de la hipfisis
Sndrome de la silla turca vaca.
Sndrome de Sheehan.
Adenomas hipofisarios secretores de prolactina.
Adenomas no funcionantes.
Anovulacin.
Trastornos del ovario
Sndrome de Turner.
Disgenesia gonadal.
Agenesia gonadal.
Sndrome de ovario resistente.
Insuficiencia ovrica prematura.
Efecto de radiacin y quimioterapia.
Trastornos del tero
Sndrome de Asherman.
Anomalas del conducto de Mller.
Agenesia del conducto de Mller.
(sndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser).
Feminizacin testicular.

233
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 234

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Ambiental

Nivel IV Sistema
Nervioso
Central

Hipotlamo

Nivel III GnRH

Hipfisis
anterior

FSH LH
Nivel II

Ovario

Nivel I Estrgeno Progesterona

tero

Sangrado Menstrual

Figura 1.

234
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 235

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

apartados especficos, haremos referencia de los


cuadros ms propios de la adolescencia, segn el
nivel de afectacin (tabla n 1).

NIVEL I: TRASTORNOS DE LOS RGANOS


EFECTORES
Ante una amenorrea debe
Cuando se presenta un desarrollo puberal comprobarse siempre la
normal sin menstruacin debe sospecharse permeabilidad de los
siempre la posibilidad de un obstculo para la rganos efectores
salida del sangrado menstrual o criptomenorrea.
Por ello, cualquier clnico consultado por un
retraso en la menarquia debe comprobar la
permeabilidad del himen. Ms difcil resulta el
diagnstico de las obstrucciones ms altas, como
los tabiques vaginales transversos o las atresias
cervicales. En estos casos la ecografa, capaz de
detectar la acumulacin de producto menstrual
por encima de la obstruccin, puede ser de gran
utilidad. Las malformaciones ms complejas como
la atresia tero-
vaginal o sndrome de Rokitanski puede detectarse
con la exploracin clnica complementada con la
ecografa y la laparoscopia. En las pacientes con
sndrome de Asherman, las adherencias y
esclerosis endometriales impiden el desarrollo
Las causas adquiridas de
normal del endometrio secretor.
insuficiencia ovrica son las
ms frecuentes

NIVEL II: TRASTORNOS DEL OVARIO

La anormalidad cromosmica ms usual es el


sndrome de Turner. Las causas adquiridas de
insuficiencia ovrica son ms frecuentes y,
entonces, fcilmente reconocibles ya que se
presenta tras quimioterapia, irradiacin o ciruga
con extirpacin amplia de tejido ovrico.
Talla baja, cintillas
gonadales, infantilismo
Sndrome de Turner sexual y anomalas
somticas
Cualquier alteracin en el material gentico del
cromosoma X tiene repercusiones morfolgicas

235
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 236

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

que se acompaan a menudo de disgenesia


gonadal. En 1938, Turner describi un sndrome
caracterizado por estatura reducida, cubitus
valgus, pterigium colli e infantilismo sexual. Las
caractersticas clnicas de este sndrome incluyen
trax en escudo, as como anormalidades
cardiovasculares y renales. Las manifestaciones
fenotpicas pueden ser muy variables en cada
caso, por lo que se catalogan como sndrome de
Turner a las personas que presentan como mnimo
fenotipo femenino, infantilismo sexual, talla baja y
gnadas disgensicas independientemente de otras
Estatura normal, cintillas
alteraciones fenotpicas. Cuando existen rasgos
gonadales, infantilismo que se asocian con el sndrome pero con funcin
sexual y habitualmente gonadal normal se consideran simplemente como
ausencia de anormalidades fenotipo Turner.
somticas

Disgenesia gonadal

Se denomina as a la alteracin que cursa con


un desarrollo gonadal anmalo (cintillas gonadales
fibrosas desprovistas de clulas germinales),
cariotipo normal XX o XY, y fenotipo femenino
normal.

El sndrome de Swyer o disgenesia gonadal


pura con cariotipo XY se acompaa en la mayora
de los casos de un fenotipo femenino normal, con
Efecto edad y dosis- buen desarrollo mamario y distribucin de la
dependiente
grasa corporal. Existe riesgo de desarrollarse
gonadoblastomas, por lo que est indicada la
gonadectoma sistemtica.

Efectos de la radiacin y quimioterapia


La trasposicin de los
ovarios previene la fertilidad
El efecto de la radiacin es dependiente de la
edad y de las dosis de irradiacin. El elevado
nmero de oocitos que existe en esta edad es el
responsable de que no se produzca un fallo ovrico
total en la adolescente expuesta a una radiacin
Los agentes alquilantes son intensa. Si se produce embarazo, no existe un
gonado-txicos mayor riesgo de anomalas congnitas. Cuando la
irradiacin se excluye del campo de la pelvis no

236
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 237

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

existe riesgo de fallo ovrico prematuro. Por lo


tanto, la transposicin extraplvica de los ovarios,
antes de la irradiacin, es una medida para
prevenir la fertilidad ulterior.
Es posible el transplante de
Los agentes alquilantes son muy txicos para tejido ovrico
las gnadas. Como con la radiacin, existe una
relacin inversa entre la dosis requerida para el
fracaso ovrico y la edad de inicio de la terapia. Es
factible la reaparicin de la regla y la posibilidad
de gestacin. No podemos predecir qu paciente
puede readquirir el funcionalismo ovrico.
Actualmente, es posible criopreservar tejido La glndula pituitaria ejerce
ovrico, previamente extrado, y autotrasplantarlo de transductor entre el
con posterioridad al tratamiento. hipotlamo y el ovario

NIVEL III: TRASTORNOS DE LA PARTE


ANTERIOR DE LA HIPFISIS

La glndula hipofisaria acta como transductor


entre la informacin que se genera en el
hipotlamo y el nivel gonadal. Su funcin se basa
en convertir un mensaje cualitativamente nico
el GnRH recibido a pulsos ms o menos
frecuentes, en un mensaje dual FSH y LH en
proporciones variables emitido de forma
intermitente.
Para que esto tenga lugar es preciso que las
comunicaciones vasculares entre hipotlamo e
hipfisis se mantengan y que las clulas
gonadotropas, dispuestas de forma irregular en el
parnquima adenohipofisario, no vean afectada su
capacidad funcional.
Ante una anovulacin hipogonadotropa es
necesario diferenciarla de las de causa
hipotalmica.

Sndrome de la silla turca vaca


Relacin con el embarazo
Se conoce con este nombre la existencia de
lquido cefalorraqudeo de las cisternas

237
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 238

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

pontoquiasmticas dentro del espacio sellar,


acompaado de sintomatologa neurolgica o
endocrina. Es consecuencia de la herniacin de la
aracnoides a travs del diafragma de la silla.

Sndrome de Sheehan
Se denomina as la aparicin de un
Debe realizarse estudio de la hipopituitarismo que afecta a todas las funciones
silla turca hipofisarias en mujeres con antecedentes de un
episodio hemorrgico importante en el curso del
parto o puerperio inmediato.
La expresin clnica del sndrome depende de
Los prolactinomas se tratan la cantidad de tejido hipofisario lesionado y del
farmacolgicamente
tiempo transcurrido desde el parto.

Lesiones tumorales de la hipfisis


Cuando hay cifras altas de prolactina es
necesario obtener imgenes de la silla turca para
identificar neoplasias hipofisarias. La prueba que
se utiliza con mayor frecuencia y que es ms
sensible es la resonancia magntica (RNM). Los
prolactinomas en ocasiones se relacionan con
defectos de campos visuales y cefalalgias. Casi
todos los prolactinomas se tratan mdicamente con
agonistas de la dopamina. La normalizacin de las
concentraciones de prolactina conduce a la
aparicin de ciclos normales menstruales.
Ante la sospecha de un El craneofaringioma es una neoplasia que
tumor hipofisario es
puede encontrarse en la silla turca, y se presenta
necesaria una campimetra
como retraso de la pubertad y amenorrea.
Radiolgicamente, existen dos signos sugestivos:
los quistes intratumorales, habitualmente llenos de
lquido amarillento y brillante que le confieren su
riqueza en cristales de colesterol, y/o las
microcalcificaciones intratumorales, que se dan
raramente en el prolactinoma.
A menudo se dan alteraciones campimtricas
por compresin quiasmtica, por lo que, al igual
que en cualquier tumor hipofisario con extensin

238
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 239

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

suprasellar, debemos practicar sistemticamente


una campimetra.

Anovulacin

La hiperprolactinemia es una forma especial


dentro de las causas hipofisarias de anovulacin
y se discute ampliamente en un apartado
especfico. Es muy variable en su presentacin.
Slo alrededor del 50% de las pacientes tienen
galactorrea. Algunas desarrollan
hipoestrogenismo. Otras presentan una fase
ltea corta o inadecuada, caracterizada por
ciclos menstruales menores de 22 das. Otras
tienen anovulacin hipotalmica y se presentan
En el SOP puede haber
con amenorrea por prdida de peso o sangrado ovarios poliqusticos, pero
uterino disfuncional. Una presentacin no es un requisito para el
alternativa es con un cuadro hiperandrognico diagnstico
que clnicamente semeja un sndrome de ovarios
poliqusticos (PCOS). En muy pocas pacientes,
sntomas como defectos del campo visual
pueden derivarse de una extensin suprasellar.

La causa ms frecuente de menstruaciones


irregulares es la anovulacin hiperandrgena, El trmino anovulacin
hiperandrgena es ms
llamada con mayor frecuencia sndrome de
preciso
ovarios poliqusticos. Este trmino es
desorientador. Puede haber ovarios agrandados
y poliqusticos, pero no es un requisito para el
diagnstico. El trmino anovulacin
hiperandrgena es ms preciso, porque describe
una caracterstica constante de este trastorno:
produccin excesiva de andrgenos. Las
pacientes con ovarios poliqusticos pueden
presentarse con oligomenorrea o episodios de
amenorrea de ms de seis meses entre los ciclos
menstruales. El sndrome de ovarios
poliqusticos es clnico, y se define Es primordial la accin del
principalmente por un conjunto de sntomas, SNC en la modulacin de la
funcin gonadotropa
entre ellos menstruaciones irregulares y signos
de excesos de andrgenos (acn, hirsutismo).
Este sndrome se ha relacionado con obesidad,
pero no es necesaria para el diagnstico.

239
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 240

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

NIVEL IV: TRASTORNOS DEL SISTEMA


Las agresiones ambientales NERVIOSO CENTRAL
bloquean el eje hipotlamo-
hipfisis-ovario El sistema nervioso central (SNC) juega un papel
manifiesto en la modulacin de la funcin
gonadotropa. Por ello, es normal que existan
mecanismos para interrumpir de forma temporal la
actividad del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico
Se denominan amenorreas cuando las circunstancias ambientales son ad-
hipotalmicas versas.
El sistema reproductor femenino se altera ante
las agresiones externas de tipo psquico, fsico o
nutricional. Sin embargo, pueden presentarse de
forma diferenciada como causas del bloqueo
hipotlamo-hipfisis-ovrico y se consideran
formas clnicas distintas.
Se denominan amenorreas hipotalmicas, y
son debidas a una alteracin en la sntesis y/o
secrecin de la liberacin pulstil de hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH), con la
consiguiente incapacidad para estimular la
liberacin de gonadotrofinas hipofisarias.
Constituye una de las causas ms frecuentes de
amenorrea secundaria.
La anosmia es un sntoma Las causas ms frecuentes de amenorrea de
inconstante y no siempre es
total
origen hipotalmico son anorexia y prdida de
peso, as como ejercicio intenso. La imposibilidad
de medir directamente los niveles de GnRH obliga
a diagnosticarlas en funcin de los niveles de
gonadotrofinas, incluyndolas globalmente en el
grupo de amenorreas hipogonadotropas.

Dficit congnito de GnRH


Las formas ms frecuentes de amenorrea
hipotalmica orgnica son, dentro de su rareza, las
de transmisin gentica, caracterizada por
El estmulo suprarrenal alteraciones del desarrollo de las neuronas
favorece la aparicin de productoras de GnRH, acompaadas o no de
algunos caracteres sexuales malformaciones de las vas olfatorias (Sndrome
secundarios
de Kallmann). La anosmia es un sntoma

240
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 241

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

acompaante de gran ayuda para el diagnstico,


pero inconstante en su presentacin. En las formas
completas coinciden hipogonadismo y anosmia,
pero no son infrecuentes los casos con
hipogonadismo aislado. La anosmia no siempre es
total, ya que puede ser en mayor o menor grado, o Tanto las gonadotropinas
selectiva para algunos olores. como los estrgenos estn
muy disminuidos
Las pacientes suelen consultar por ausencia de
desarrollo puberal y amenorrea primaria. El
desarrollo mamario es ausente o escaso. Sin
embargo, es posible hallar un cierto grado de
vello axilar y pubiano debido a que su desarrollo
responde a un estmulo de los andrgenos
suprarrenales y tiene lugar durante la adrenarquia.
La amenorrea-galactorrea
puede ser la primera
La determinacin de gonadotrofinas detecta
manifestacin de un
niveles muy bajos, con valores de FSH superiores hipotiroidismo
a los de LH. Los niveles de estrgenos son tambin
muy bajos, con lo que puede establecerse el
diagnstico diferencial con cualquier forma de
fallo gonadal primitivo, causa ms frecuente de
amenorrea primaria.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo primario puede provocar un


estado hiperprolactinmico. En estos casos el
hipotlamo segrega cantidades elevadas de TRH
que a su vez estimulan la secrecin de TSH, en un
intento infructuoso de elevar la produccin de
tiroxina. Ello conlleva una hiperplasia de las Son muchos los efectos
positivos del ejercicio
clulas tirotropas y de las lactotropas que poseen
aerbico, no competitivo
receptores para TSH. La hiperprolactinemia
induce un hipertono dopamingico que bloquea la
secrecin de GnRH. En estos casos la amenorrea
con hiperprolactinemia puede ser la primera
manifestacin, permaneciendo el hipotiroidismo
en estado subclnico.
Algunas competiciones
deportivas pueden ser la
Amenorrea inducida por ejercicio fsico causa de trastornos
menstruales
Actualmente, el nmero de mujeres que

241
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 242

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

realizan deportes de alta competicin es cada vez


mayor. Son muchos los efectos positivos de las
competiciones deportivas, desde un punto de
vista fsico y mental, pero junto con los efectos
positivos del ejercicio han aflorado problemas
adicionales que pueden tener consecuencias a
largo plazo.
La amenorrea secundaria y otros trastornos
El ejercicio intenso provoca
menstruales se asocian con diversos deportes
retraso de la menarquia,
anovulacin y amenorrea
como las carreras de larga distancia, la natacin y
el ballet. Esta disfuncin menstrual est
posiblemente relacionada con la intensidad y la
duracin del entrenamiento. Alteraciones en el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario resultan
estrechamente relacionadas con la actividad
atltica, y persisten mientras contina el ejercicio
agotador. Se ha demostrado que el ejercicio
aumenta las concentraciones plasmticas de -
endorfinas y este efecto es facilitado por el
entrenamiento.
El entrenamiento fsico causa innumerables
cambios en la deportista en aspectos como peso,
composicin corporal, utilizacin de energa y
adaptaciones cardiovasculares. Los efectos del
ejercicio intenso en el ciclo menstrual podran
dividirse en tres tipos:
Retraso de la menarquia.
Anovulacin, oligomenorrea y deficiencia de la
fase lutenica.
Amenorrea inducida por el ejercicio.
Se desconoce la
fisiopatologa de los cambios Est aceptada la relacin entre ejercicio intenso
de la funcin ovulatoria y retraso en la menarquia, aunque no existan
vinculados con el ejercicio
pruebas basadas en la evidencia.
Estudios prospectivos del ciclo menstrual en
mujeres que hacen ejercicio fsico han demostrado
La disfuncin menstrual repetidamente cambios de la funcin ovulatoria
ms severa asociada al y lutenica. El aumento del ejercicio fsico se
ejercicio intenso es la vincula con una variedad de trastornos de la
amenorrea ovulacin que alcanzan desde insuficiencia

242
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 243

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

lutenica en ciclos con duracin lutenica normal


hasta fase lutenica corta y ciclos anovulatorios.
Los ciclos de fase ltea corta
No se conoce la fisiopatologa de los cambios provocan prdida de masa
de la funcin ovulatoria vinculados con el sea
ejercicio. Es posible que la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) generadora de pulsos en el
hipotlamo se altere durante el aumento del
ejercicio fsico. Un aspecto importante de los
defectos de fase lutenica relacionados con el
ejercicio es que forman la transicin de
menstruacin cclica ovulatoria normal a
amenorrea. La disfuncin menstrual ms severa
asociada al ejercicio intenso es la amenorrea.
En el ciclo de fase lutenica corta o fase
lutenica insuficiente, la duracin y la cantidad de La amenorrea atltica es ms
la prdida sangunea pueden ser normales. Hay frecuente en determinados
pruebas de que las cifras de estradiol disminuyen deportes
dentro de lmites normales durante el ejercicio
fsico vinculado con cambios en el intervalo de los
ciclos, pero el principal cambio hormonal es una
secrecin anormalmente baja de progesterona,
dando como resultado un hiperestronismo relativo
que podra aumentar el riesgo de hiperplasia
endometrial. Los ciclos de fase lutenica corta
recidivantes y la anovulacin se han vinculado
con prdida excesiva de hueso de casi 2 a 4% por
ao.
El Comit Olmpico Internacional define la
amenorrea atltica como un ciclo menstrual al
ao o menos. La prevalencia de la amenorrea
inducida por el ejercicio vara de un 5-20% en las Trada atltica: anorexia,
mujeres con ejercicio intenso hasta el 40-50% en amenorrea y osteoporosis
las deportistas profesionales, de elite, dependiendo
sobre todo del tipo de deporte (corredoras de
fondo y bailarinas de ballet). Los factores que al
parecer intervienen en la gnesis de la amenorrea
inducida por el ejercicio son el entrenamiento,
nutricin, cambios en la composicin corporal,
modificaciones hormonales con el ejercicio, estrs
e inmadurez del aparato reproductor (nuliparidad,
retraso de la menarquia y oligomenorrea). La

243
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 244

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

amenorrea atltica puede presentarse con


anterioridad a la prdida de peso.

Se ha demostrado que los trastornos de la


alimentacin y la disfuncin menstrual aparecen
con frecuencia cada vez mayor en mujeres
deportistas; los dos problemas, junto con la
Algunos deportes conceden
demasiada importancia al osteoporosis, han sido denominados la trada
peso corporal atltica femenina.

Normalmente suele presentarse junta la trada


clsica, aunque cualquiera de los sntomas puede
preceder a otro.

Las deportistas que deben resaltar la apariencia


de su cuerpo (ballet, natacin, gimnasia) son las de
mayor riesgo. La obsesin por alcanzar o
mantenerse en un bajo peso corporal puede ser la
razn fundamental del desarrollo de la Trada.

Trastornos de la alimentacin en la deportista

Es prcticamente imposible separar peso y


composicin corporal del ejercicio fsico. El
trastorno diettico puede intervenir en la
disfuncin menstrual experimentada por algunas
atletas.

Actividades como ballet, gimnasia, natacin y


patinaje son ejemplos de deportes en que es
evidente la importancia concedida al aspecto
fsico, por la asociacin de delgadez con una
mejor actividad deportiva. Las deportistas a
menudo emprenden medidas extraordinarias para
llegar a tener bajo peso corporal, porque en
opinin de ellas se necesita tal situacin para la
competicin.
El hueso tiene una funcin
primordial en la Las atletas amenorreicas tienen menor peso o
homeostasis del calcio menor porcentaje de grasas en su cuerpo, o han
perdido mucho ms peso desde el inicio de los
entrenamientos que las atletas eumenorreicas. El
aporte de protenas y grasas est disminuido en las
atletas afectadas, y el total de caloras ingeridas

244
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 245

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

puede reducir relativamente el incremento de El dficit estrognico est


demanda de energa. relacionado con una menor
masa sea
Son necesarias ms investigaciones para
conocer la fisiopatologa de lo que ocurre, y los
mecanismos que puedan explicarla. Es difcil
identificar a las deportistas con trastornos de la
alimentacin, especialmente en deportes en que se
necesita un alto grado de entrenamiento y
disciplina. La osteoporosis es causa de
morbi-mortalidad
Osteoporosis

El hueso se sintetiza y degrada incesantemente


y tiene una funcin importante en la homeostasis
del calcio.

El ejercicio tiende a estimular la formacin de


hueso. Sin embargo, cuando el ejercicio ocasiona
amenorrea se pierden los beneficios. Los Debe instaurarse un
estrgenos son imprescindibles junto con una diagnstico y tratamiento
precoz
cantidad adecuada de calcio para que se deposite
tejido seo. El dficit de estrgenos guarda relacin
con una menor masa sea. Se ha sealado un
incremento alarmante en el peligro de fracturas por
fatiga sea (sobrecarga) en deportistas con
amenorrea, y al parecer ello depende de la baja
densidad sea.

La osteoporosis se define como la prdida de


masa sea acompaado de una menor resistencia,
con lo cual se incrementa la posibilidad de
fracturas, particularmente en los cuerpos
vertebrales, la zona proximal del fmur y la zona
distal del radio. La osteoporosis es una de las
mayores causas de morbilidad y muerte en fases
posteriores de la vida.

El pico de masa sea es el mayor determinante


del riesgo de osteoporosis, y la segunda dcada es
el periodo crtico de adquisicin de dicho pico. La
Tanto la obesidad como la
prdida ms rpida de hueso, hasta un 4% por desnutricin producen
ao, se produce al inicio del desarrollo de la anovulacin y amenorrea
amenorrea, y persiste durante tiempo con ritmo

245
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 246

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

ms lento.

El tratamiento para prevenir la disminucin de


densidad mineral sea (DMO) o promover la
acumulacin sea debe iniciarse pronto,
probablemente en los primeros 6 meses despus de
que aparezca la amenorrea.

Por lo tanto, es importante establecer un


diagnstico temprano con el fin de proteger contra
el peligro de osteoporosis. Los profesionales de la
salud necesitan conocer los factores que afectan a
la mineralizacin sea durante este periodo, y
hacerlos comprender a las adolescentes.

Amenorrea y prdida de peso / anorexia

La prdida de peso relacionada slo con la


La dieta vegetariana se ha dieta, sin ejercicio excesivo, tambin puede
asociado con alta disfuncin originar anovulacin crnica y amenorrea y, as
menstrual mismo, se ha comprobado que guarda relacin con
la actividad pulstil LH de baja frecuencia. Es
paradjico que tanto la obesidad como la
desnutricin estn asociados con la amenorrea.

Se ha sugerido que uno de los acontecimientos


que desencadena el inicio de la pubertad es la
adquisicin de un determinado peso corporal
(aproximadamente de 48 kg) y una relacin
La leptina es un codificador apropiada entre grasa y masa corporal magra. Se
del gen de la obesidad y que
acepta que la desnutricin retarda la pubertad. Si
se expresa en los adipocitos
el componente adiposo de la masa corporal total
desciende por debajo del 10-20% aparecen
alteraciones menstruales y amenorrea secundaria.
Tambin pueden intervenir otros factores, como la
rapidez con la que se pierde peso o el porcentaje
total de masa corporal perdida,
independientemente de su composicin. El tipo de
dieta tambin puede influir, ya que la dieta
vegetariana se ha asociado con una incidencia alta
de disfuncin menstrual en comparacin con una
dieta equilibrada omnvora.

Se ha sugerido que la alteracin en la

246
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 247

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

composicin corporal es una hiptesis para alterar


los niveles de estrgenos y andrgenos circulantes
y de este modo alterar el feedback de la regulacin
del hipotlamo o la hipfisis.

La leptina es un mediador entre el tejido


adiposo y el sistema reproductivo. La leptina es
La sociedad concede gran
una protena que es un codificador del gen de importancia a la delgadez
obesidad y que se expresa en los adipocitos. Es corporal
necesario un nivel crtico de leptina tanto para la
maduracin como para el mantenimiento de la
funcin menstrual.

En atletas de elite, existen niveles de leptina


tres veces menores comparados con controles y
una menor tasa de leptina circulante diurna en Espaa tambin presenta un
atletas amenorreicas comparado con atletas aumento de los casos de
trastornos de alimentacin
eumenorreicas y los controles. Los anticonceptivos
orales no afectan a las concentraciones sricas de
leptina. Se requieren ms estudios para corroborar
el papel de la leptina como un signo metablico
entre la composicin corporal y la maduracin y la
regularidad del sistema reproductor. Se desconoce por qu, a
veces, se evoluciona a
anorexia nerviosa
Anorexia nerviosa

Generalmente, la anorexia nerviosa aparece en


mujeres de raza blanca menores de 25 aos, e
incluye una historia de prdida de peso,
amenorrea y alteraciones en el comportamiento. La
sociedad concede gran importancia a la delgadez
corporal, como se puede advertir al mirar
simplemente los anuncios de revista o de
televisin.

En Espaa, existe en la actualidad un aumento


de la prevalencia de trastornos de alimentacin en
las estudiantes adolescentes. Dos terceras partes de
una muestra de mujeres adolescentes present
por lo menos un sntoma de conducta perturbada
en la ingesta de alimentos durante la adolescencia,
con anterioridad a la entrada en la universidad.

Se considera que la amenorrea relacionada con

247
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 248

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 2. Criterios DSM (psiquitricos) para el diagnstico de anorexia nerviosa y bulimia

Anorexia nerviosa
Rechazo para conservar el peso corporal normal.
Prdida de ms de 15% del peso corporal original.
Perturbacin de la imagen corporal.
Miedo intenso de engordar.
No hay enfermedades mdicas identificadas que ocasionen la prdida ponderal.
Amenorrea.
Bulimia nerviosa
Episodios recurrentes de ingestin excesiva de alimentos.
Tres de los factores siguientes, cuando menos:
Consumo de alimentos ricos en caloras y de fcil digestin durante el episodio
de glotonera.
Terminacin de la glotonera por la aparicin de dolor abdominal, sueo o
vmitos.
Consumo inadvertido de alimentos durante el lapso de glotonera.
Intentos repetidos para perder peso.
Fluctuaciones ponderales frecuentes mayores de 4,5 kg.
Conciencia de un patrn de alimentacin anormal y miedo de no tener control para
interrumpir dicha conducta.
Talante deprimido durante el lapso de glotonera.
No se debe a anorexia nerviosa ni a algn trastorno fsico.

la prdida de peso constituye una forma inicial del


trastorno, pero en el momento actual se
desconocen las razones de la progresin de la
enfermedad a bulimia o hasta el sndrome de
anorexia nerviosa, trastorno que se acompaa de
alteraciones psicolgicas agudas (tabla n 2).

Se conocen esencialmente tres tipos de


trastornos de la alimentacin:

Anorexia nerviosa
Sndrome psiquitrico de prdida ponderal
intensa por inanicin autoimpuesta, y se debe al
deseo imperioso de ser una persona delgada.
No siempre se recupera la
Sobre todo surge en adolescentes y adultas
funcin menstrual al jvenes. An disminuyendo un 15% de su peso
recuperar el peso corporal ideal, se miran a s mismas como
gordas y perseveran en su prdida ponderal,

248
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 249

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

porque siguen teniendo un aspecto


insatisfactorio.
Se purgan despus de las comidas, mediante
recursos como vmito autoinducido y consumo
de diurticos o laxantes.
Las chicas se vuelven amenorreicas y presentan
concentraciones de estrgenos disminuidas. Al
parecer, son distintos los mecanismos de la
amenorrea en la anorexia nerviosa y en la
amenorrea inducida por el ejercicio, aunque es
difcil diferenciarlas desde el comienzo.

Bulimia nerviosa
Es semejante a la de las personas que tienen el
deseo de estar delgadas, pero el peso corporal
suele estar en niveles normales o por encima de
los mismos.
Las mujeres tienen, de forma caracterstica,
lapsos de ingestin excesiva y desordenada de
alimentos, seguidas por sentimiento de culpa
y algn tipo de maniobras de purga. A
menudo, pasan por periodos breves de inanicin
autoimpuesta y pueden presentar
irregularidades menstruales, pero en menor
severidad que las mujeres con amenorrea
nerviosa.

Trastornos no clasificados
Tpicamente, estas mujeres muestran peso
promedio, y a pesar de que no tienen lapsos de
consumo excesivo de alimentos, emprenden
procedimientos de purga. Se sienten
preocupadas por su imagen y peso corporal y El hipercortisolismo junto
tienen sentimiento de culpa en cuanto a la con el hipoestrogenismo son
alimentacin. los causantes de la
osteopenia
Se producen varios cambios fsicos, y
generalmente se considera que los signos y
sntomas de la anorexia nerviosa son el resultado
de la adaptacin fsica y metablica a un estado de
semi-inanicin. Las alteraciones endocrinas
incluyen secrecin deficiente de FSH y de, sobre
todo, de LH.

249
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 250

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

La paciente con anorexia nerviosa a menudo


desarrolla disfuncin menstrual con anterioridad a
la prdida de peso. Adems, una vez que la
anorxica recupera el peso, la funcin menstrual
normal no se recupera necesariamente.

Los trastornos de la alimentacin conllevan


innumerables riesgos, y de hecho en esta categora
se advierte una alta cifra de mortalidad. Con
mucho, las deficiencias en la nutricin son la
norma, y disminuye la capacidad de superar
infecciones y de cicatrizacin de heridas. Las
secuelas a largo plazo incluyen menor densidad
sea con todas sus complicaciones, infecundidad,
desnutricin, disminucin de la funcin
inmunitaria, trastornos de electrolitos, y problemas
gastrointestinales y de tipo psiquitrico. Se ha
sugerido que tanto el aumento en los niveles de
cortisol como el hipoestrogenismo observados en
la anorexia son los causantes de la osteopenia.

Seis por ciento de personas con anorexia


nerviosa fallece por inanicin, por fallo cardaco,
sepsis o suicidio, aunque este ltimo problema es
la causa de la mayora de los fallecimientos.

DIAGNSTICO DE TRASTORNOS
MENSTRUALES POR DEFECTO

La orientacin diagnstica de una amenorrea


primosecundaria consiste en verificar el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios y controlar
cada uno de los niveles del eje gonadotropo.

Las razones ms frecuentes de amenorrea en la


adolescencia son embarazo y anovulacin. Antes
de empezar el estudio de amenorrea es necesario
excluir embarazo. Muchas adolescentes pueden
sentirse incmodas al revelar sus antecedentes
sexuales; no obstante, una prueba en orina para
detectar embarazo debe ser una prueba de
laboratorio sistemtica en la valoracin de

250
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 251

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

amenorrea.
Con demasiada frecuencia las adolescentes son
sometidas a una gran cantidad de pruebas
diagnsticas que generalmente son innecesarias. El
diagnstico etiolgico se basa en datos clnicos
simples y pruebas complementarias bsicas. Como
en cualquier proceso, hemos de esquematizar los
pasos para realizar un diagnstico:

ANAMNESIS, EXPLORACIN Y PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS

En las adolescentes, el diagnstico diferencial


incluye endocrinopatas como hiperprolactinemia
o disfuncin tiroidea, trastornos de la
alimentacin, y un estado anovulatorio
postmenarquia fisiolgico.
El diagnstico de estos procesos se apoya sobre
todo en la anamnesis.
Debe realizar un interrogatorio cuidadoso, que
no incomode a la adolescente y un examen genital
que corrobore la anatoma normal. La presencia de
himen permeable puede visualizarse sin introducir
un especulum en la vagina. La ecografa abdominal
nos confirmar la normalidad de genitales internos.

Tabla 3. En estas situaciones de trastornos funcionales del ciclo menstrual en la


adolescente, las normas de conducta general son las siguientes

Las exploraciones excesivas pueden inquietar intilmente a la adolescente.


Las exploraciones insuficientes pueden pasar por alto un diagnstico.
Es preciso tener en cuenta la posible inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-
ovrico.
Tener en cuenta el efecto que la carencia estrognica produce sobre la
mineralizacin sea.
Evaluar los riesgos y consecuencias desde un punto de vista de la fertilidad,
aunque sin generar inquietud en la adolescente por su futura fertilidad.

251
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 252

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 2.

252
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 253

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

Tambin, debe valorarse el contexto psico-


diettico y el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios (tabla n 3).
Se necesitan pocas pruebas
para un diagnstico
SE EVALUAR CADA NIVEL DEL EJE
GONADOTROPO

Desde los efectores perifricos (anomalas


congnitas o adquiridas del tracto genital) a las
estructuras corticales (anorexia nerviosa) pasando
por los ovarios (agenesia ovrica, sndrome de
Turner, y distrofia ovrica multiqustica), la
hipfisis y el hipotlamo (insuficiencia
La disfuncin tiroidea puede
gonadotrfica constitucional o tumoral). producir amenorrea
Es posible determinar la causa de amenorrea,
con relativamente pocas pruebas complementarias
y de laboratorio, si seguimos un diagnstico
esquemtico (figura n 1).

Medicin de TSH, prolactina y una exposicin


a gestgenos
El hipotiroidismo puede causar tanto amenorrea Es necesario descartar la
como galactorrea a consecuencia del efecto hiperprolactinemia
estimulante de la hormona liberadora de tirotropina iatrognica por frmacos
(TRH) sobre las clulas hipofisarias, que secretan
prolactina. El hecho de detectar valores de TSH
anmalos nos deriva a un estudio completo
tiroideo.
Una concentracin alta de PRL indica un adenoma
secretor de esta ltima. Dado que muchos frmacos
psicotropos pueden causar cifras altas de PRL, es
necesario descartar la ingesta de frmacos.
La exploracin fsica y la ecografa plvica nos
descartar cualquier anomala morfolgica de las
vas efectoras perifricas. Desde el punto de vista
prctico, cuando el examen de los genitales
internos y externos resulta normal, y en ausencia
de antecedentes de infeccin o traumatismo, es
poco probable que haya anormalidad del tero. Las

253
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 254

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Una respuesta positiva se pacientes con anormalidades del conducto de


relaciona con niveles de Mller o agenesia del mismo se identifican por
estradiol circulantes tero o cuello uterino anormal o falta del mismo.
adecuados que han actuado
previamente sobre el
Sin embargo, en ausencia de una razn para
endometrio sospechar una anormalidad del tero, puede
omitirse este paso. La aplasia del tero o himen
puede suceder sin estados intersexuales. La atrofia
endometrial resulta de trastornos como
endometritis secundaria a enfermedad plvica
La positividad oscila entre
un manchado mnimo de inflamatoria o a complicaciones actnicas por
color marrn hasta un radioterapia.
sangrado menstrual normal
El propsito de la exposicin a gestgenos es
valorar la concentracin de estrgenos
endgenos, as como la competencia de la va de
flujo de salida (tero y cuello uterino).

Test de la progesterona
Se emplea para la valoracin indirecta de los
niveles estrognicos endgenos, para inducir
descamacin del endometrio por la deprivacin
hormonal, y constatar en caso de que aparezca esta
regla por deprivacin, la ausencia de patologa
obstructiva en el tracto genital.
Dos a siete das despus de tomar el compuesto
progesternico, la mujer ha de presentar sangrado
por deprivacin. Cualquier volumen de sangrado
se considera como resultado positivo de la prueba.
Si ocurre deprivacin, y como en un principio
comprobamos que las concentraciones de hormona
estimulante del tiroides y prolactina eran
normales, se diagnostica de anovulacin. No se
En ausencia de signos, no es requiere ms valoracin diagnstica.
necesario valorar la
produccin de andrgenos Pautas:
Progesterona
Se administra progesterona micronizada
(Utrogestan, Progecfik) a dosis de 200
mg/12h va oral, durante cinco das.
Gestgenos
Acetato de medroxiprogesterona (Progevera

254
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 255

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

10 mg/da/5 das por va oral) o medrogestona


(Colpro 10 mg/da/5 das por va oral) o
dehidrogestona (Duphaston 20 mg diarios
durante 5 das por va oral).
En ausencia de hirsutismo o virilizacin, no es
necesario valorar la produccin de andrgenos.
Cuando hay hirsutismo y acn, deben medirse las
concentraciones de testosterona total y libre, as
como de sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS). La testosterona se secreta
principalmente en ovario, y el DHEAS, en las
suprarrenales.
Otras dos enfermedades que deben
considerarse es la hiperplasia suprarrenal
congnita (CAH) de inicio tardo y el sndrome de
Cushing. La CAH se diagnostica con una
cuantificacin de 17-OHP temprano por la
maana, y el sndrome de Cushing con una
concentracin de cortisol en ayuno y
concentraciones de cortisol en orina de 24 horas.
Ante ausencia de hemorragia despus de la
exposicin a gestgenos:

El objetivo es investigar si el tero funciona


normalmente

Se administra una pauta bifsica de estrgenos


y gestgenos. Existen preparados de tratamiento
hormonal sustitutivo (THS) y de anticonceptivos
orales con pauta bifsica.

Determinar si la falta de estrgenos (exposicin


a gestgenos con resultado negativo) se debe a un
defecto en los ovarios o en el eje sistema nervioso
central-hipofisario.
La medicin de las gonadotropinas, FSH
(hormona folculo-estimulante) y LH (hormona
luteinizante), permite hacer esta valoracin.
Concentraciones altas de gonadotropinas. Las
cifras de FSH y LH propias de la posmenopausia

255
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 256

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

indican insuficiencia ovrica. Todas las mujeres


menores de 30 aos con cifras altas de
gonadotropinas, requieren valoracin
cromosmica (disgenesias gonadales con o sin
anomalas del cariotipo, insuficiencia ovrica
auto-inmune, galactosemia congnita).
Concentraciones normales o bajas de
gonadotropinas. Esto indica una causa
hipofisaria o del sistema nervioso central-
hipotlamo para la amenorrea.
De no haberse realizado una valoracin inicial
de prolactina al inicio del estudio y, llegado este
La histeroscopia es el
momento, se descubren cifras altas de prolactina
mtodo de eleccin debe realizarse un estudio de la
hiperprolactinemia. Las pacientes con amenorrea
que han llegado a este punto del estudio y tienen
prolactina y resonancia magntica normales se
clasifican como amenorrea de origen hipotalmico.
Por ltimo, para el difcil problema de las
amenorreas u oligomenorreas que conducen a la
identificacin de un hiperandrogenismo de origen
ovrico, es preciso hacer hincapi en que la
disfuncin ovrica puede ser pasajera y evidenciar
la inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario-
ovrico.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
MENSTRUALES POR DEFECTO
El tratamiento de la amenorrea depende de la
causa especfica. La reduccin de la funcin
menstrual por alguna razn en una temprana vida
(siempre mas all de la adolescencia) puede dejar
un dficit residual en la densidad de los huesos
que no podran recuperarse totalmente con la
reanudacin de las menstruaciones o con
tratamiento de hormonas

TRASTORNOS DEL TERO

256
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 257

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

En el pasado, el sndrome de Asherman fue


tratado con dilatacin y legrado para liberar las
sinequias. Actualmente, el uso de la histeroscopia
es definitiva. La histeroscopia con lisis directa de
las adherencias por corte, cauterizacin o lser
resulta ms efectiva que el curetaje a ciegas.
Posteriormente a la intervencin, se inserta un DIU
para evitar de nuevo las adherencias.

TRASTORNOS DEL OVARIO

No debe ignorarse la importancia de una


menstruacin mensual para una mujer joven. El
sangrado menstrual visible y regular es siempre
una grata experiencia en las pacientes jvenes con
disgenesia gonadal y sirve para reforzar su
identificacin con el rol del gnero femenino.

Durante la adolescencia y en situaciones


irreversibles como los hipogonadismos,
especialmente la disgenesia gonadal, el fallo
ovrico prepuberal, el hipopituitarismo y algunas
otras formas de amenorrea primaria en las que el
pronstico para la aparicin de un desarrollo
sexual y ciclo menstrual espontneo es
prcticamente nulo, la teraputica estrognica no
slo es beneficiosa sino tambin necesaria para
conseguir el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios. En el sndrome de Turner, adems, la
administracin de estrgenos a baja dosis a partir
de los 10-12 aos puede contribuir a incrementar la El objeto del tratamiento de
los estados
talla de la mujer, ya que la baja estatura de estas
hiperprolactinmicos es
pacientes se debe en parte a la ausencia de brote normalizar la prolactina
de crecimiento puberal por el dficit estrognico
existente. A largo plazo, el tratamiento en mujeres
con el sndrome de Turner previene la prdida de la
densidad de los huesos.

TRASTORNOS DE LA PARTE ANTERIOR


DE LA HIPFISIS

257
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 258

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Desde el punto de vista teraputico la


distincin con las amenorreas hipotalmicas
podra parecer innecesaria, pero la posibilidad de
la estimulacin ovulatoria con GnRH pulstil hace
necesario un diagnstico adecuado del nivel de la
lesin.
El tratamiento de los casos de silla vaca con
repercusin hormonal debe ser individualizado,
adaptado a la sintomatologa ms significativa y a
las necesidades de la paciente.
En el sndrome de Sheehan, como es lgico, el
tratamiento debe ser sustitutivo y correr a cargo
del endocrinlogo. Al gineclogo le corresponde,
dentro del rea reproductiva, el mantenimiento del
trofismo del aparato genital y de la masa sea, y
cuando hay deseos de un nuevo embarazo, la
induccin de la ovulacin.
En las lesiones tumorales de la hipfisis
(adenomas, craneofaringionas, tumores secretores)
la va quirrgica es de eleccin.
El objetivo del tratamiento de los estados
hiperprolactinmicos debe ser la normalizacin
de las cifras de prolactina. Con ello se obtiene la
desaparicin de la sintomatologa perifrica y la
reanudacin de la actividad cclica.
Las razones para tratar la hiperprolactinemia
son varias: en los casos de esterilidad, recuperar la
ovulacin y en consecuencia la fertilidad. Pero an
cuando no se desee el embarazo, existen motivos
para normalizar la prolactina: el estado de
hipoestrogenismo mantenido genera una prdida
progresiva de masa sea y un mayor riesgo de
fracturas. La galactorrea, las alteraciones
menstruales y otras manifestaciones menores de la
hiperprolactinemia resultan molestas para la
paciente. En los casos de origen tumoral la
evolucin puede mejorarse con el tratamiento
mdico, que facilita, a largo plazo, la remisin.
Debe establecerse un diagnstico etiolgico,

258
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 259

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

buscando conocer el mecanismo de accin que


interviene en cada caso y aplicar una actitud
teraputica adecuada.

Para normalizar farmacolgicamente la


prolactina debemos incrementar la oferta de
dopamina a la clula lactotropa. Como las
sustancias de origen exgeno llegan a la hipfisis
desde la circulacin general, actuamos
directamente sobre las clulas tumorales. El paso
ms importante en el tratamiento mdico de la
hiperprolactinemia ha sido la introduccin de los
dopaminrgicos derivados de las ergolinas o
alcaloides del cornezuelo de centeno, como la
bromocriptina. Son sustancias que se fijan con
gran afinidad al receptor de la membrana de la
clula lactotropa, reducindose la produccin de
AMPc intracelular y la sntesis de prolactina.

El tratamiento quirrgico consiste en la La recuperacin de la regla


extirpacin selectiva del tejido tumoral no debe ser un objetivo, sino
preservando la glndula sana, a travs de una consecuencia
microciruga transesfenoidal. Los resultados de la
ciruga estn directamente relacionados con las
caractersticas histolgicas del tumor, su tamao y
su capacidad secretora.

El tratamiento de la anovulacin
hiperandrgena se dirige a corregir las
irregularidades menstruales y el exceso de
andrgenos.

La adicin de tratamiento mensual intermitente Hacer hincapi en la


con progesterona o con anticonceptivos orales posibilidad de ovulacin,
combinados regula la menstruacin. Este mtodo aunque exista amenorrea
reducir mucho el riesgo aumentado de
hiperplasia endometrial. El hirsutismo puede
tratarse con una combinacin de antiandrgenos,
como la espironolactona, para evitar el crecimiento
futuro de pelo, y electrlisis para eliminar el pelo Aunque los anticonceptivos
existente. El tratamiento con anticonceptivos orales pueden ser de
orales ayuda en la teraputica a largo plazo del eleccin, no existen estudios
hirsutismo al aumentar las concentraciones de aleatorizados que lo
demuestren
globulina de unin a hormona sexual y, por lo

259
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 260

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

tanto, disminuir las de testosterona libre. El nico


tratamiento conocido para mujeres con
hiperinsulinemia es la prdida de peso.

TRATAMIENTO DE LAS AMENORREAS


HIPOTALMICAS

La recuperacin de la funcin menstrual no


Para que la estrgenoterapia debe ser un objetivo sino una consecuencia de la
sea beneficiosa debe, mejora del estado psquico y fsico. No debe
primero, recuperarse el peso prescribirse esteroides, y menos, inductores de la
ponderal ovulacin, por el simple hecho de provocar una
regla para satisfacer a los padres angustiados por la
amenorrea, ya que pueden acrecentar el rechazo
por parte de la adolescente. La separacin del
medio familiar puede ser en ocasiones aconsejable,
y si el deterioro fsico es importante es
recomendable el ingreso hospitalario y si es
preciso la alimentacin parenteral.

Ante adolescentes con formas leves debe


informarse de la posibilidad de reaparicin
espontnea de la ovulacin antes de la primera
menstruacin y por tanto del riesgo de embarazo,
Explicacin para la atleta a pesar de la amenorrea, en caso de mantener
relaciones sexuales no protegidas. Como medida
anticonceptiva, no hay inconvenientes en
administrar anticonceptivos orales (AOs), que
adems pueden tener un efecto beneficioso sobre
la masa sea disminuyendo el riesgo de fracturas
Estabilizacin del peso patolgicas en mujeres jvenes con amenorrea
hipotalmica, pero esta no ha sido establecida en
un estudio doble-ciego, randomizado y controlado.

De todas formas, realizar un estudio doble-ciego


usando AOs puede ser difcil, ya que las chicas
con dficit de estrgenos, cuando son tratadas con
Estabilizacin del ejercicio AOs hace que tengan deprivacin menstrual,
mientras que aquellas tratadas con placebo no
deprivarn. Adems, existe riesgo de embarazo en
chicas con actividad sexual. El hecho de que no
sepan si estn recibiendo AOs o no, con el posible

260
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 261

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

riesgo de gestacin, es tambin inaceptable. Se desconocen los


mecanismos de la amenorrea
En pacientes con desrdenes de la inducida por el ejercicio
alimentacin, la densidad mineral sea se
correlaciona con el peso del cuerpo. La accin
beneficiosa de la estrgenoterapia no ser
manifiesta mientras el peso no se recupere.
El fracaso de la teraputica hormonal en el
incremento de la DMO puede deberse a la accin
adversa de los huesos a los efectos del
hipercortisolismo asociado con trastornos por un
estrs.
El manejo de los trastornos menstruales
asociados al ejercicio comprende: Los estrgenos no han
evidenciado una mejora de
Es necesario darle a entender que tales cambios
la DMO en jvenes con
son adaptativos, reversibles y no signos de amenorrea hipotalmica
enfermedad subyacente. La regularidad en las
menstruaciones y la fertilidad deben volver a la
normalidad cuando disminuya la intensidad de
la actividad.
Los cambios a la dieta de la atleta necesitan
hacerse con sensibilidad. Ella necesita entender
que una persona musculosa puede ser de peso
normal para su altura y sin embargo tener muy
pocas reservas de grasa. Es importante
asegurarse de que tenga una nutricin adecuada En dficits de fase ltea
para su salud sea. debe administrarse
El modelo de adaptacin indica que un gestgenos en segunda fase
programa de ejercicio al que se acostumbra la
atleta no altera la fase lutenica. En general, el
ejercicio de larga distancia debe sustituirse
parcialmente por entrenamiento de peso o
formas menos intensas de ejercicio.
Aunque existe gran desconocimiento en cuanto
a los mecanismos que explican la amenorrea que
aparece cuando la mujer realiza deportes de
forma intensa, s est demostrada la disminucin
de la masa sea que se produce por este estado
hipoestrognico. No obstante, desconocemos
qu papel tiene la estrgenoterapia en estas

261
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 262

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

mujeres, y si es razonable permitir que las


deportistas sigan participando en competiciones,
administrando slo estrgenos como forma de
evitar mayor prdida de hueso.
Las posibles medidas farmacolgicas incluyen:
Estrgenos:
Los estrgenos conjugados, en dosis que
mejoran la mineralizacin sea en mujeres
postmenopusicas y en combinacin con la
medroxiprogesterona, no han demostrado una
mejora del DMO en mujeres jvenes con
amenorrea hipotalmica.
Gestgenos:
El papel de la medroxiprogesterona
administrada por va oral en dosis de 10
mg/da, 10
das al mes, para mejorar la DMO en chicas
adolescentes con amenorrea o oligomenorrea
permanece an sin esclarecerse.
Parece ser que la progesterona participa en el
metabolismo seo y que las mujeres con ciclos
de fase lutenica corta pierden masa sea. Por
lo tanto, se debera administrar progesterona
durante la segunda mitad del ciclo.
Debe recordarse que pudiera aparecer
hipersensibilidad mamaria, edema, y cambios
de apetito. Estos signos y sntomas son prueba
de que el aparato reproductor se recupera y no
efectos colaterales del gestgeno.
Anticonceptivos orales combinados:
Las atletas y otras interesadas en evitar la
menstruacin pueden tomar anticonceptivos
orales cada da, sin intervalo libre.
Las necesidades de calcio se incrementan a
1.500 mg/da.
Tanto los profesionales de la salud, como las
propias jvenes, y sus maestros, entrenadores y
padres, necesitan mayor orientacin y
enseanza para identificar a muy corto plazo

262
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 263

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

Tabla 5. Recomendaciones ante indicios de trastornos alimentarios

Si se sospechan indicios de un trastorno de este tipo:

Manejo ante trastornos alimentarios.


No culpabilizar a la adolescente.
No culpabilizar a la familia.
Asegurar la confidencialidad (discrecin absoluta), brindar apoyo.
estos problemas
No prohibir las de alimentacin
competiciones de y
lasemprender
chicas deportistas. nicamente cuando
medidas teraputicas
existan signos cuando
de que peligre estnde
la salud indicadas.
la deportista.
Los mdicoslos
Diferenciar que atienden
problemas a los adolescentes
emocionales que existan antes de que comenzara el
deben prevenir,
problema reconocer, tratar
de la alimentacin y reducir
(depresin, losy poca concentracin).
angustia
riesgos derivados
Remitir a la chica adeunesta terrible
experto enfermedad
en nutricin.
social.
Psicoterapia adaptada y completa.
Vigilancia especfica.
No se debe hablar
TRATAMIENTO DE con las compaeras
LA ANOREXIA de su trastorno de alimentacin, sino de
NERVIOSA
los trastornos de la alimentacin y sus consecuencias en general.
Dado que que
No exigir la amenorrea
interrumpaes
suuna parte aprecoz
conducta cambiodel
de exponerla a un castigo.
proceso patolgico,
No pretender usualmente
que resuelva es el
el problema solaprimer
o que no lo manifieste.
sntoma por el que consulta la mujer. Por tal
No restar importancia a signos premonitorios.
motivo, los mdicos que atienden a las
adolescentes deben estar particularmente atentos a
los antecedentes de dietas y prdida de peso en las
chicas. La identificacin de jvenes en peligro de
mostrar trastornos de la alimentacin es la primera
parte de un plan teraputico, y sin duda constituye
la tarea ms difcil. El tratamiento de trastornos de
la alimentacin suele ser difcil y
desdichadamente no siempre se obtienen buenos
resultados (tabla n 5).
Las pacientes que se recuperan de anorexia
nerviosa pero nunca ms tienen menstruaciones,
deben recibir tratamiento sustitutivo con
estrgenos para evitar el riesgo de la osteoporosis
precoz que puede determinar fracturas por
esfuerzo. Incluso se desconoce la eficacia del
tratamiento sustitutivo prolongado con estrgenos.
Por desgracia, muchas pacientes que continan
bajas de peso rechazan la terapia con estrgenos
debido a su fobia continua por aumentar de
peso.

263
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 264

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

En estos trminos, la anorexia nerviosa


contina siendo un desafo teraputico mayor que
hasta el momento no ha sido resuelto. La
El tratamiento depende de la restauracin de los niveles normales hormonales
prdida ponderal no es suficiente; la reanudacin de una dieta
adecuada y la recuperacin del peso son
esenciales. Todas las pautas teraputicas estn
dirigidas hacia el logro de un peso corporal
normal. El tratamiento incluye varias
En casos extremos, debe combinaciones de psicoterapia (con terapia
hospitalizarse en Unidades familiar), psicoanlisis y, ocasionalmente,
Especficas frmacoterapia. Se han empleado diversos
psicofrmacos (antidepresivos tricclicos,
ciproheptadina, levodopa y metoclopramida) con
xito variable. As como tcnicas de modificacin
de conducta con cierto xito, aunque varan las
opiniones sobre su eficacia. Sin embargo, a pesar
de grandes estudios sobre la causa y psicognesis
de la anorexia nerviosa, se disponen de pocas
modalidades de terapias especficas o nuevas.

264
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 265

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

El tratamiento depende de la cantidad

de prdida de peso

En general, las personas que tienen un peso inferior al 75% del peso ideal

requieren una intervencin enrgica. Se recomienda la hospitalizacin

(recomendable en Unidades Especficas) por un equipo con experiencia en

anorexia, constituido por psiquiatras o psiclogos, internistas o pediatras, y un

experto en nutricin. La finalidad principal incluye restaurar y conservar el peso.

Adems debe prestarse atencin a psicoterapia, terapia familiar y a veces

frmacos antidepresivos.

Tambin debe considerarse el grado de las anomalas electrolticas y la

presencia de otros problemas, como el empleo de diurticos, laxantes o abuso de

sustancias, as como de complicaciones mdicas inmediatas que supongan una

situacin de riesgo vital.

265
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 267

CAPTULO 9

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA
El amor es la nica razn que logra hacer soportable
una dieta de adelgazamiento
Almudena Grandes

CARLOS BUIL RADA


ANA GARCA LPEZ
ANTONIO PONS TUBO

INTRODUCCIN

Nueve aos despus del nacimiento de Johann Antecedentes histricos


Sebastian Bach (1685-1750) y de Georg Friderich
Hndel (1685-1759), Richard Morton describi un
cuadro que denomin consuncin nerviosa y
que podra considerarse la primera descripcin
escrita del cuadro que actualmente conocemos
como anorexia nerviosa.

Ms adelante, en 1874, mientras Charles


Darwin proclamaba la teora de la evolucin de las Gull: anorexia nerviosa
especies, el mdico de la corte victoriana William
W. Gull, y el francs Ernest Charles Lasgue, Lasgue: anorexia histrica
describen un cuadro clnico que se presentaba en
mujeres jvenes y adolescentes, con edades entre
16 y 25 aos y que cursaba con delgadez extrema,
disminucin o falta de apetito, sin causa fsica
demostrable, con amenorrea, bradicardia, astenia,
estreimiento e hiperactividad psicomotriz, que
definieron como anorexia nerviosa y anorexia
histrica respectivamente.

267
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 268

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

La bulimia tampoco es un trastorno nuevo, ya


en 1743 James describe un conjunto de sntomas
Bulimia: James: boulimus que define como boulimus, aunque no es hasta
la dcada de los 70, cuando la bulimia es
reconocida como una entidad clnica, a raz de un
artculo publicado en 1979 por G. Russell.

Actualidad de los cuadros Poco ha cambiado desde entonces, pero ese


clnicos poco nos puede dar respuestas a algunas de las
preguntas que nos planteamos en este texto.

Por qu la rabiosa actualidad de unos cuadros


clnicos, que como hemos visto fueron descritos
hace siglos, y que han pasado desapercibidos
socialmente prcticamente hasta la actualidad?
Existe un lmite claro entre la anorexia y la actual
tendencia generalizada al adelgazamiento?
Existen factores de riesgo detectables que puedan
marcar a una persona como posible enfermo de
estas patologas? Es la malnutricin y sus
consecuencias biolgicas causa o consecuencia de
la organicidad de la enfermedad? Quin puede
detectar y quin debe tratar este tipo de patologas?
Cul es el papel de la familia? Hay algo claro?

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es uno de los trastornos


psicolgicos cuyo desenlace puede ser la muerte.
En la mayora de los casos el inicio de la
enfermedad suele coincidir con el de la
adolescencia. Aunque el rango de edad ha ido
variando a lo largo de la historia de la enfermedad,
el inicio del trastorno se sita entre los 14 y los 18
aos, encontrndose la franja de riesgo entre los 10
y los 24 aos, sin embargo en la actualidad se estn
describiendo casos en nias cada vez ms
pequeas, este dato, unido al aumento de la edad
peditrica hasta los 14 aos, hace que se trate de
un cuadro que se pueda detectar desde la consulta
del Pediatra.

268
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 269

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

La caracterstica fundamental de la anorexia


nerviosa consiste en una prdida significativa de
peso, por debajo del nivel normal mnimo,
originada por la propia persona, mediante un
exhaustivo control de la ingesta de alimento,
asociado a un intenso miedo a ganar peso y a una
distorsin grave de su imagen corporal (dismorfia),
esta prdida de peso lleva asociado un trastorno
hormonal que se manifiesta en la mujer como
amenorrea.

La prdida de peso se consigue mediante una


disminucin de la ingesta total, acabando en la
mayora de los casos con una dieta muy
restringida, limitada a unos pocos alimentos. Les
cambian los hbitos alimentarios, obvian el comer
con ms gente, sin embargo les encanta preparar
comidas con un alto grado calrico para que
disfruten los dems de ellas. Existen otras formas
de perder peso como la utilizacin de vmitos
autoprovocados y el uso de laxantes y diurticos
(purgas), as como el ejercicio excesivo.

Segn el Manual diagnstico y estadstico de


los trastornos mentales DSM IV, podemos
distinguir dos subtipos en la anorexia nerviosa:

Tipo restrictivo: este subtipo describe cuadros


clnicos en los que la prdida de peso se
consigue haciendo dieta, ayunando o realizando
ejercicio intenso. Durante los episodios de
anorexia nerviosa, estas personas no recurren a
atracones ni purgas.

Tipo compulsivo/purgativo: este subtipo se


utiliza cuando el individuo recurre regularmente
a atracones y purgas (o ambos). La mayora de
los individuos que pasan por los episodios de
atracones tambin recurren a purgas,
provocndose el vmito o utilizando diurticos,
laxantes o enemas de una manera excesiva.
Existen algunos casos incluidos en este subtipo
que no presentan atracones, pero que suelen
recurrir a purgas, incluso despus de ingerir

269
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 270

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Poblacin de riesgo: pequeas cantidades de comida.


mujeres adolescentes
La poblacin que podramos denominar de
riesgo para padecer esta enfermedad, es
fundamentalmente las mujeres en edad
adolescente, ya que su inicio corresponde con la
adolescencia en un 80% de las veces, con un claro
predominio del sexo femenino, en una proporcin
de 1/10 varones/mujeres.
Clase media-alta. Socio-culturalmente pertenecen a la clase
Ambiente urbano y
media-alta, ambientes urbanos y desarrollados,
desarrollado
en los que se ha producido una idealizacin de la
imagen corporal. La prevalencia de la enfermedad
va en aumento, los estudios ms fiables nos hablan
de entre el 0,2 y el 0,8 % de la poblacin
(prevalencia en adolescentes de escuelas privadas
del 1,1%).

La desaparicin de la menstruacin, suele ser


Amenorrea. muy precoz, puede producirse incluso antes de
Consultas ginecolgicas perder peso de forma significativa, cuando
empieza la obsesin, aunque en la mayora de los
casos suele padecer una amenorrea en los tres
primeros meses de evolucin. Es en este punto
donde la labor del gineclogo puede llegar a ser
muy eficaz en el diagnstico de la anorexia, ya que
suele ser frecuente que los casos de amenorrea,
acudan en primer lugar a las consultas
ginecolgicas, si adems sta no va acompaada de
una prdida excesiva de peso, por lo que se tiene
que estar alerta ante un posible diagnstico de esta
Consulta peditrica nia- enfermedad.
adolescente
Problemas con los hbitos Sin embargo, hay que plantearse que en primer
alimentarios lugar se acuda a la consulta peditrica, ya que nos
estamos refiriendo en la mayora de los casos a una
nia-adolescente, que generalmente va
acompaada de la madre (habitualmente obesa), la
cual est muy preocupada porque la nia come
m u y
poco y est adelgazando mucho. En muchas
ocasiones esta demanda viene enmascarada bajo
sntomas ms inespecficos y que son causa de

270
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 271

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

frecuentes consultas en la edad adolescente, como


pueden ser los dolores abdominales, el
estreimiento, etc. Es en este punto donde el
compromiso del profesional est en poder
discriminar lo importante de lo leve. Si desde la
consulta del pediatra, se deja pasar un proceso
anorxico estructurado sin diagnstico, se pospone
un tratamiento, empeorando el pronstico, sin
embargo con esto hay que tener cuidado, ya que
tambin se puede valorar un simple rechazo Perfil de personalidad:
alimentario como anorexia nerviosa, y con ello lo Inmadurez
que se crea es una alarma familiar totalmente Baja autoestima
innecesaria. Rigidez y autocontrol
Perfeccionamiento
Aunque no existe un perfil de personalidad
anorxica, podramos decir que fundamentalmente
son personas muy inmaduras, que no quieren
madurar y se aferran a la niez, no aceptando los
cambios corporales que conlleva el cambio de la
niez a la adolescencia. Con una autoestima muy
baja. Con una rigidez y un autocontrol muy
grandes, y muy perfeccionistas.
Atracones y mtodos
compensatorios, vmitos
BULIMIA NERVIOSA autoprovocados, laxantes y
diurticos

Las caractersticas esenciales de la bulimia


nerviosa consisten en atracones y en mtodos
compensatorios inapropiados para evitar la
ganancia de peso. Estos mtodos pueden ser,
vmitos autoprovocados (suele ser el ms Transtorno en el control de
los impulsos
empleado) abuso de laxantes y diurticos, periodos
de ayuno o consumo de frmacos.

En la bulimia nerviosa, hay una excesiva


preocupacin por la comida, existiendo un
trastorno en el control de los impulsos, con una
gran dificultad para evitar los atracones o DSM-IV
acabarlos, consumiendo grandes cantidades de
comida, en periodos cortos de tiempo.

Segn el Manual diagnstico y estadstico de


los trastornos mentales DSM-IV, se pueden

271
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 272

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

emplear los siguientes subtipos para determinar la


Tipo purgativo

Tipo no purgativo

Prevalencia sexos
presencia o ausencia del uso regular de mtodos
Mujeres 2-3%
Varones: diez veces menor
Edad comienzo 16-20 aos

Obesidad
Anorexia

Perfil de personalidad:
Baja autoestima de purga, con el fin de compensar la ingestin de
Falta control de los
impulsos
Baja tolerancia a la
frustracin
Autoimagen negativa

Multicausal

alimento durante los atracones:

272
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 273

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

Tipo purgativo: este subtipo describe cuadros


clnicos en los que el enfermo se ha provocado Importancia meditica
el vmito y ha hecho un mal uso de laxantes, Mundo moda
diurticos y enemas durante el episodio.

Tipo no purgativo: este subtipo describe cuadros


clnicos en los que el enfermo ha empleado otras
tcnicas compensatorias inapropiadas, como
ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se Factores predisponentes y
ha provocado el vmito ni ha hecho un mal uso precipitantes
de laxantes, diurticos o enemas durante el
episodio.

La bulimia nerviosa es ms comn que la


anorexia nerviosa entre la poblacin. La
prevalencia de esta enfermedad entre las
adolescentes es aproximadamente del 2-3%, entre
los varones es diez veces menor. En la mayora de
Alarma social,
los casos el comienzo de la enfermedad se
presin familiar
encuadra entre los 16 y 20 aos, aunque esta
edad de inicio parece adelantarse, en la actualidad.

En la bulimia hay pacientes que con


anterioridad han sido obesas, en mayor proporcin
que en la anorexia. Otras que llegan a episodios
bulmicos desde la anorexia.

El perfil de personalidad de la adolescente


bulmica, suelen ser personas que tienen una baja
autoestima, falta de control de los impulsos, una
baja tolerancia a la frustracin, un elevado Antecedentes familiares,
egocentrismo, una autoimagen negativa y daada, trastornos alimentarios y
tendencia al perfeccionismo. afectivos

ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS


DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Podramos decir que no existe una sola causa, Disfuncin familiar


sino que es multicausal, ya que depende tanto de Cuadros depresivos
factores personales, como psicolgicos, sociales y
culturales, interpersonales y familiares.

273
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 274

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

No podemos dejar de hablar de la influencia e


importancia de los medios de comunicacin y del
mundo de la moda, en el desarrollo y prevalencia
de estos trastornos, sobre todo por el nfasis que
pone nuestra sociedad en la delgadez, entre la
poblacin femenina, asociando las adolescentes el
xito a su imagen corporal.
Signos de alerta
Pero existen ms casos o se diagnostican ms?
Como hemos comentado con anterioridad parecen
existir factores predisponentes y precipitantes,
por lo que nos encontramos actualmente con
mayor nmero de casos. Factores a tener en
cuenta, adems de la delgadez como ideal en el
actual modelo femenino, podran ser los nuevos
Base gentica? sistemas de clasificacin de las enfermedades
Cultura occidental mentales (slo lo conocido se diagnostica) y la
Interaccin: factores mayor sensibilidad por parte de los profesionales.
ambientales genticos Aunque tambin podramos decir que en la
actualidad existe una gran alarma social y presin
por parte de los familiares y profesionales, ante
una enfermedad con una prevalencia y mortalidad
muy inferior a otras patologas (asma por ejemplo),
pudiendo ser incluso catalogada en algunas
ocasiones, desde los medios de comunicacin,
como una epidemia.

Entrevista inicial HISTORIA CLNICA


Centrar el problema
En los antecedentes familiares se debern
recoger no slo las patologas clsicas, sino que
deberemos profundizar en la historia de
antecedentes de trastornos alimentarios, afectivos,
actitudes sobreprotectoras sobre el/la adolescente,
etc. Existe una mayor prevalencia de trastornos de
la conducta alimentaria en familiares de pacientes
afectados de anorexia nerviosa.
Hay que valorar la existencia de disfuncin
familiar y de cuadros depresivos, aunque tiene que
quedar claro que la presencia de este tipo de
procesos, no puede tomarse como un factor

274
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 275

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

predisponente para que un adolescente desarrolle


un cuadro anorxico. En la vivencia familiar de un
conflicto de este tipo, la disfuncin y las crisis
entre los diferentes miembros de la familia van a
ser habituales. Naturalmente, aparecen
porcentualmente ms trastornos depresivos en
familias con problemas en la conducta alimentaria
(hasta el triple que en una familia tipo), pero
tambin esto ocurre en familias de depresivos,
ansiosos y otro tipo de patologas, sern por lo
tanto signos de alerta, pero no especficamente de
procesos anorxicos.

En la familia pueden existir varios casos


(hermanos, madre-hija) con trastornos en la
conducta alimentaria, por lo que podemos pensar
en una base gentica en este tipo de patologas. Se
ha determinado una concordancia del 50% en
gemelas monocigticas, frente a un 7% en gemelas
dicigticas. Pero algo ms debe desencadenar este
proceso cuando no existe ningn caso descrito
entre la poblacin del tercer mundo, pero s
cuando emigrantes de estas poblaciones se
integran en nuestra cultura occidental. Qu es lo
que se predispone genticamente? La anorexia o
una cierta predisposicin a la inestabilidad
emocional o a un escaso control de los impulsos,
que combinado con los factores ambientales pueda Inicio del proceso. Decisin
desencadenar esta enfermedad. de adelgazar

Es importante plantear una serie de preguntas


durante la entrevista que nos ayuden a centrar el
problema:

Mecanismos de control de peso que utiliza la


adolescente.
Prcticas deportivas, figura
Cunto le gustara pesar. y/o peso determinado

Cundo comprueba su peso.

Cul es su imagen corporal. Se ve gorda o


delgada? Existe alguna parte de su cuerpo con
la que est menos satisfecha?

275
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 276

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Si est utilizando algn frmaco: purgantes,


Diagnstico de TCA diurticos, pastillas adelgazantes.
Criterios DSM-IV
Tiene algn comportamiento adelgazante
(vmitos)?
Indagar sobre si existen episodios de atracones,
ya que aproximadamente la mitad de las
pacientes anorxicas, fundamentalmente a partir
de los 17 aos, presentan episodios bulmicos.
Cambios de comportamiento. Todo lo
relacionado con el objetivo de perder peso, es
realizado de forma compulsiva (ejercicio en
exceso, pautas de alimentacin).
Irritabilidad, ansiedad y depresin aparecen
frecuentemente.
Delgadez extrema
Rendimiento escolar. La actitud compulsiva
Aspecto caquctico tambin llega a este rea, inicialmente este
Hipotermia hecho es valorado positivamente por la familia,
Prdida del esmalte dentario pero podra constituir una seal de alerta.
Lanugo
Existencia de amenorrea (prdida de al menos
tres ciclos seguidos). Este dato constituye un
importante criterio diagnstico, est asociada a
una regresin de la estructura ovrica secundaria
a una disfuncin hipotalmica. La amenorrea,
aparece aproximadamente en el 80% de las
mujeres al perder un 12% de su peso ideal.
Otro punto fundamental de la historia clnica, es
localizar el punto de inicio del proceso. Este
Descartar patologa orgnica comienza en la mayora de los casos despus de
una decisin personal de adelgazar, por lo general
como consecuencia de un desacuerdo con el peso
(aunque slo una pequea parte de las pacientes
tienen sobrepeso en el momento de tomar la
decisin).
No obstante, en algunas ocasiones, la decisin
de adelgazar es debida a otras causas, destacando
entre ellas, algunas prcticas deportivas que
precisan una figura y/o un peso determinado.
Entre los deportes de riesgo se encuentran la

276
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 277

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

danza, gimnasia, carreras de fondo, patinaje Leucopenia


artstico, natacin, saltos y culturismo en mujeres. Trombocitopenia
Boxeo, lucha, carreras de fondo, halterofilia y Colesterol elevado
remo, en varones. Transaminasas
Estradiol
Si hemos realizado una historia clnica Testosterona
adecuada, podemos acercarnos al diagnstico de la
Hipokaliemia
existencia de un Trastorno de la conducta
Hiponatremia
alimentaria (TCA), basndonos como
anteriormente nos hemos referido, a la presencia o
no de los criterios de diagnstico del DSM-IV.
Diferencias entre los
distintos TCA:
EXPLORACIN FSICA Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Si la historia nos centra en el diagnstico, la Trastorno de la conducta
exploracin puede confirmrnoslo e incluso alimentaria no
indicarnos signos de mal pronstico. especificado

Es probable que la primera impresin que


tenemos de nuestros pacientes cuando entran en la
consulta, no sea excesivamente valorable. El/la
paciente anorxico suele vestir ropa ancha o llevar
varios jerseys que disimulen su delgadez. Una vez Mal pronstico
desnuda la paciente, nos encontramos a la simple
exploracin visual, con una delgadez extrema, en
ocasiones de aspecto caquctico, piel fra y con
acrocianosis, lesiones hiperqueratsicas en el
dorso de los dedos y prdida del esmalte dentario
secundario a la provocacin efectiva de vmitos
(sobre todo en la bulimia), lanugo, hipertrofia
parotidea. Si profundizamos en los controles,
detectaremos: bradicardia, arritmias, hipotensin,
hipotermia, edemas, etc. Hospitalizacin

An con todos estos datos, debemos


plantearnos la necesidad de realizar exmenes
complementarios que descarten una patologa
orgnica como causante de los signos comentados.
Hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus,
sndromes malabsortivos, tumores cerebrales,
enfermedad de Addison, entre otras, son
patologas que podramos confundir con una

277
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 278

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

anorexia nerviosa.
En dichos exmenes, dentro del cuadro de
anorexia nerviosa, podemos encontrarnos
leucopenia, trombocitopenia, colesterol elevado,
transaminasas elevadas, T3 baja,
Tratamiento
hipocomplementemia, BUN elevado, estradiol bajo
Equipos multidisciplinares
en mujeres, testosterona baja en varones,
Salud mental
hipokaliemia e hiponatremia. La mayora de estos
hallazgos son explicados por la disminucin
importante del aporte de nutrientes, la
desorganizacin en la ingesta de los mismos, y el
empleo de sustancias que favorezcan la prdida de
peso.
Con los datos obtenidos tras este enfoque de
Curso de la enfermedad
historia, exploracin y pruebas complementarias
bsicas, podremos haber llegado a diferenciar
varios grupos de adolescentes. Probablemente los
ms llamativos y fcilmente discernibles seran
aquellos que presentan signos de mal pronstico o
aquellos que presentan criterios de ingreso
hospitalario. Cuando entresaquemos estos grupos
poblacionales, tendremos adolescentes que
pueden presentar un trastorno inespecfico de la
conducta alimentaria y otros grupos con bulimia
nerviosa o anorexia nerviosa, de posible
tratamiento ambulatorio.
Criterios de mal pronstico:
Comienzo tardo.
Ambiente familiar disfuncional.
Obesidad premrbida.
Desarrollo de bulimia tras fase anorxica.
Persistente inmadurez sexual.
Ingreso previo con fracaso teraputico.
Criterios de hospitalizacin:
Prdida de ms del 30% de peso durante tres
meses.

278
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 279

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

Alteraciones biolgicas graves que supongan riesgo para la vida del paciente.
Comorbilidad grave, especialmente cuando se trata de un episodio depresivo
mayor, con ideacin autoltica.
Desorganizacin conductual generalizada e interaccin familiar gravemente
conflictiva.
Fracaso verificado del tratamiento ambulatorio.
El enfoque del profesional, ante un paciente que pueda diagnosticar dentro
de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), debe ser inicialmente el de
evitar alarmismo a la familia, adoptar una actitud receptiva hacia el adolescente
y, en general, una actitud contenedora de la situacin, que permita una
evaluacin a muy corto plazo de la evolucin del proceso y con ello poder
derivarlo a los equipos multidisciplinares, relacionados con el campo de la salud
mental.
Ya para acabar, decir que en estos tipos de trastornos (TCA) algunas personas
pueden recuperarse totalmente despus de un nico episodio, otras presentaran
un patrn fluctuante de ganancia de peso seguida de recadas, mientras que otras
sufren un deterioro progresivo crnico a lo largo de los aos, de muy difcil
curacin.

279
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 281

CAPTULO 10

ESTADOS HIPERANDROGNICOS
El pudor es una virtud relativa, segn se tengan veinte,
treinta o cuarenta y cinco aos
Honor de Balzac

JUAN JOS ESPINS GMEZ

INTRODUCCIN

Los estados hiperandrognicos estn


constituidos por una serie de cuadros clnicos que
en su conjunto se caracterizan por presentar una
oferta andrognica superior a los rganos diana. Oferta andrognica superior
Ello implica que podemos encontrarnos ante una en rganos diana
sntesis y/o secrecin excesiva desde las glndulas
esteroidognicas hacia el torrente circulatorio, con
anomalas en el transporte de los andrgenos y/o
finalmente con un aprovechamiento perifrico
superior. Clsicamente, el hirsutismo perifrico o
idioptico no ha sido considerado estrictamente
como un estado hiperandrognico, sin embargo su
clnica puede ser similar a la que presentan los
hiperandrogenismos y adems en estos casos
existe una regulacin metablica perifrica
anmala.

Los andrgenos son esteroides de 19 carbonos


con capacidad de unin al receptor andrognico.
Estn producidos en las clulas estromales del
ovario, en la capa reticular de la glndula
suprarrenal y a partir de la conversin de otros
precursores circulantes en el compartimento
perifrico (piel, grasa, hgado, etc.). La testosterona
(T) es el principal andrgeno circulante y junto a la
dihidrotestosterona (DHT) constituyen los

281
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 282

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

esteroides andrognicos ms potentes. La


dehidroepiandrosterona (DHEA) y la
androstenodiona (4) no tienen actividad
andrognica por s mismos debiendo ser
convertidos perifricamente para ejercer su accin.
Testosterona: Por ltimo, existen metabolitos andrognicos de la
50% conversin perifrica DHT como el androstenodiol o la androsterona que
25% ovario son productos terminales. En una mujer normal se
25% suprarrenal producen diariamente de 0,2 a 0,3 mg de T
procediendo el 50% de la conversin perifrica, el
25% del ovario y el 25% de la suprarrenal. La 4
procede a partes iguales por ambas glndulas
mientras que la DHEA es producida
preferentemente en la glndula adrenal (un 90%).
La T circula unida a la protena portadora de
esteroides (SHBG) a la que se une con una alta
afinidad siendo la fraccin libre del 1 al 2%. La
produccin y el metabolismo de la SHBG estn
regulados por los esteroides y la insulina. Los
estrgenos aumentan sus concentraciones mientras
que el hiperandrogenismo y el hiperinsulinismo se
acompaan de concentraciones ms bajas.

Una forma prctica de clasificar los estados


hiperandrognicos es dependiendo de su fuente,
en ovricos, suprarrenales o perifricos. Sin
embargo, no es infrecuente la existencia de formas
mixtas en las que un mismo defecto favorece un
Clasificacin incremento de la andrognesis ovrica y
suprarrenal. Independientemente de la fuente,
otro sistema de clasificacin es el que se basa en el
grado de autonoma correspondiendo, las formas
funcionales a aquellos cuadros en los que existe
una dependencia (de las gonadotrofinas en el
ovario o de la ACTH en la suprarrenal) y las
tumorales cuando la hiperproduccin no requiere
un estmulo especfico. La mayora de los estados
hiperandrognicos corresponden al sndrome
descrito en 1935 por Stein y Leventhal y
rebautizado posteriormente como sndrome de
los ovarios poliqusticos, que en su forma clsica
se caracteriza clnicamente por hirsutismo,
anovulacin, esterilidad, obesidad y ovarios de

282
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 283

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

aspecto poliqustico. En la actualidad sabemos,


gracias a la incorporacin de nuevos mtodos Distintas etiologas con el
diagnsticos (radioinmunoensayo, pruebas de mismo fenotipo
estimulacin y frenacin, ecografa transvaginal de
alta definicin, biologa molecular, etc.), que
diferentes cuadros etiolgicos pueden manifestarse
con un fenotipo similar por lo que podremos
establecer un diagnstico diferencial de diferentes
entidades. En este captulo analizaremos la mayora
de los cuadros que cursan con hiperandrogenismo
aunque dada su elevada frecuencia as como las
repercusiones tanto a corto como a largo plazo nos
centraremos bsicamente en la anovulacin
hiperandrognica (AH) o hiperandrogenismo
ovrico funcional (HOF).

CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO

OVRICAS

Sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ)

Con el paso de los aos ha recibido diferentes


denominaciones siendo hoy las ms aceptadas la
AH o el HOF ya que reflejan de forma ms Es la endocrinopata ms
fidedigna el origen de este complejo problema. El comn en las jvenes
HOF es la endocrinopata ms comn en la
poblacin joven y quizs tambin las ms
frecuente en toda la poblacin femenina. Un 1-5%
de la poblacin general rene las caractersticas
clnicas clsicas, aunque as excluimos a las
pacientes con ciclos ovulatorios que podran
corresponder a formas leves. Un 20-25% de las
mujeres en edad reproductiva presentan criterios
ecogrficos de ovario poliqustico (OP), no
obstante, slo un 25% de stas presentan
alteraciones menstruales y menos de un 50%
hirsutismo. Esta variabilidad en los porcentajes de
la poblacin supuestamente afecta viene
condicionada por las diferencias que existen entre
los diferentes autores para definir que pacientes

283
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 284

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

tienen una AH. La conferencia de consenso del


Instituto Nacional de la Salud americano de 1990
estableca como criterios bsicos el
hiperandrogenismo asociado a la anovulacin
crnica, tras haber sido descartadas otras causas de
No existe perfil anovulacin como la hiperprolactinemia o las
caracterstico enfermedades congnitas enzimticas
suprarrenales. Esta definicin que incluye un
porcentaje elevado de estas pacientes, no refleja de
modo fidedigno el estado actual de la cuestin ya
que criterios que son y fueron considerados por
otros autores esenciales para el diagnstico pueden
estar presentes solos o asociados sin que exista un
perfil caracterstico que permita diferenciar grupos
etiopatognicos. Una de las conclusiones ms
importantes que se derivan es que nos
encontramos ante una poblacin heterognea en la
que es difcil delimitar grupos especficos y an
mas complicado homogeneizar criterios clnicos y
diagnsticos como lo demuestra la gran disparidad
de resultados que presentan los diferentes
estudios. Es por ello por lo que, a riesgo de que
parezcan datos inconexos, presentaremos algunos
evidencias actuales que reflejan cual es el estado
actual de la AH.

Se desconoce la causa
Factores etiolgicos

Se desconoce una causa nica y comn a todos


los casos de HOF, por lo que se acepta que su
origen es multifactorial. El hiperandrogenismo
ovrico, comn denominador en la mayora de
pacientes, est condicionado por factores
genticos, disfunciones neuroendrocrinas,
anomalas enzimticas y/o metablicas o
combinaciones de varias de las anteriores. El
problema reside en saber si una paciente con
alteraciones menstruales, ovario poliqustico pero
sin hiperandrogenismo es lo mismo que otra con
ciclos atxicos, hiperandrogenismo pero ovario
ecogrficamente normal o que una tercera
clnicamente asintomtica pero con una imagen

284
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 285

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

sonogrfica compatible con una poliquistosis


ovrica y as continuar comparando con las
mltiples combinaciones posibles. Si
consideramos la respuesta como afirmativa
entonces sera fcil suponer que existe un origen Distintas etiologas con
comn y que las condiciones ambientales clnica similar
modificaran las caractersticas fenotpicas de cada
caso. Sin embargo, este extremo no ha podido ser
demostrado. Es ms lgico pensar que estas
pacientes slo compartiran caractersticas clnicas
similares siendo el punto de partida diferente en
cada caso. De ello se deducen aspectos que
despus comentaremos como la posibilidad de que
existan diferentes factores etiolgicos o la
necesidad de dar un enfoque personalizado tanto
teraputico como de pronstico.

1. Factores genticos. La evidencia clnica de


que exista una alta prevalencia familiar llev a la
realizacin de estudios con el objetivo de
establecer un patrn comn de transmisin
hereditaria. Un factor gentico de base explicara Asotnico dominante
dos caractersticas casi patognomnicas de este Distintos genes
sndrome: el inicio precoz de la sintomatologa y el
carcter crnico de la enfermedad. Existen al
menos cuatro estudios en los que se ha
determinado un tipo de herencia autosmico
dominante con una penetrancia superior al 90%,
en la que los hombres con calvicie prematura y
unas concentraciones ms elevadas de andrgenos
actuaran como portadores. Sin embargo, tambin
se han publicado otros posibles patrones de
herencia. Entre los genes afectos se encuentra el
CYP17 que codifica para el citocromo P450c17 del
que se han identificado polimorfismos en
pacientes con HOF. Recientemente, tambin se han
detectado polimorfismos del gen CYP11A que
codifica para el citocromo P450scc responsable de
la esteroidognesis en sus primeros pasos.
Asimismo, se han comunicado delecciones del
brazo corto del cromosoma X. En los sndromes de
insulinoresistencia (IR) grave se han detectado
mutaciones del gen que codifica para el receptor

285
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 286

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

de la insulina. Se han descrito hasta 39 mutaciones


con diferentes patrones de transmisin
(dominantes y recesivos). La mayora de casos
corresponden a cambios simples de un par de
bases que dan lugar a sustituciones de un
aminocido por otro en la protena del receptor
para la que codifican. Otras alteraciones tienen una
base epigentica con cambios en la expresin del
DNA pero sin modificaciones de su secuencia. Sin
embargo, en la mayora de los casos en los que
existe una IR, sta se atribuye a defectos
postreceptor sin que hasta la fecha se hayan
podido demostrar alteraciones del gen que codifica
para el dominio de la tirosin-cinasa ni que exista
una base gentica para los problemas de
fosforilacin. Otro de los genes estudiados es el
responsable de la produccin de insulina ya que
en los casos de HOF se ha apreciado anomalas en
Alteracin en la glndula
la primera fase de su secrecin. En particular el
suprarrenal
VNTR (insulin gene variable number tandem
repeat) del cromosoma 11p15,5. Los resultados
demuestran una asociacin entre los alelos de
clase III de este gen y el SOPQ.

2. Adrenarquia exagerada. En la hiptesis de


la adrenarquia el hiperandrogenismo ovrico se
origina a partir de un desarrollo anmalo de la
glndula suprarrenal. Un defecto enzimtico
primario o estmulos desconocidos no ACTH-
dependientes induciran una hiperplasia de la
Alteraciones hipotlamo- zona reticular. Esta alteracin adrenal en la fase
hipofisarias precoz de la maduracin sexual o adrenarquia
excesiva se acompaa de un hiperandrogenismo
que conducira a cambios neuroendocrinos y a
alteraciones de la homeostasis ovrica.

3. Alteraciones hipotlamo-hipofisarias. Una


tercera escuela es la top-down que defiende que
las alteraciones neuroendocrinas, secundarias a
anomalas en los ncleos centrales y en el
hipotlamo, constituyen el defecto primario. Se ha
descrito que una exposicin precoz (peripuberal)
del eje central a los andrgenos podra cambiar su

286
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 287

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

patrn de secrecin en sentido masculino. Otras


hiptesis destacan los defectos congnitos de la Alteraciones en la teca a
dopamina, la disminucin del tono opiceo central nivel celular
o los dficits de un factor atenuante del pico de LH
que se produce por los folculos de pequeo y
mediano tamao.

4. Teora de la disregulacin enzimtica. El


hiperandrogenismo parece ser la consecuencia de
una disregulacin en la produccin de andrgenos
por las clulas de la teca. Estas clulas responden
mediante la produccin de esteroides ante el
estmulo de dosis bajas de LH. Sin embargo,
cuando sus concentraciones superan los rangos
fisiolgicos no se obtiene un incremento paralelo
de andrgenos debido a la desensibilizacin que la
LH ejerce sobre s misma. Las pruebas de
estimulacin ovrica indican que el ovario de
estas pacientes escapa a la regulacin negativa
obtenindose un patrn caracterstico de secrecin
de andrgenos. Barnes y Rosenfield gracias a la
administracin nica de un anlogo de la GnRH
objetivaron una hiperactividad de algunas enzimas
de la esteroidognesis que dependen del citocromo
P45017. ste regula entre otras la actividad de la
17 hidroxilasa y de la 17,20 liasa tanto ovrica
como adrenal. En situacin basal existira una
sobreactividad de ambas que escapara a la
regulacin negativa de los estrgenos sobre la LH.
El resultado es un aumento de la produccin de la
17 hidroxiprogesterona y de la androstenodiona.
Tras un estmulo con GnRH esta situacin se hace
ms evidente, aprecindose una respuesta de la 17
OHP a las 24 horas similar a la que presentan los
hombres. Paradjicamente el aumento de 4 no es
paralelo al de la 17 OHP. De ello se deduce que la
17,20 liasa s que respondera parcialmente a la
regulacin negativa tras un estmulo agudo. Estas
alteraciones estn presentes ya desde la menarquia
Hiperinsulinismo
y se han detectado tambin en mujeres con ciclos
ovulatorios. Se podra concluir que las alteraciones
se derivan de una anomala en el metabolismo
celular, y que por lo tanto, no sera necesario una

287
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 288

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

hiperplasia o hipertrofia de la teca o un


incremento excesivo de LH para que se
manifestara el hiperandrogenismo.

5. Teora de la insulinoresistencia e
hiperinsulinismo secundario. Un 60-70% de las
Hiperinsulinismo pacientes con HOF presenta una IR e
vs.
hiperinsulinismo (HI) secundario. En un estudio
Hiperandrogenismo
realizado en nuestro centro se apreci tras tres
determinaciones basales de insulina (I) y glucosa
(G) y una sobrecarga oral con 100 g que las
concentraciones de insulina, el cociente I/G y las
reas bajo las curvas respectivas eran superiores a
las de un grupo control (figura n 1). La IR es
independiente del grado de obesidad, aunque su
severidad est ligada al sobrepeso. Durante aos ha
sido motivo de discusin qu fenmeno era
primario, si el hiperandrogenismo o el
hiperinsulinismo. Las diferentes lneas de
investigacin que apoyan la hiptesis de que la
hiperinsulinemia causa hiperandrogenismo se
pueden resumir en tres: en primer lugar la I y/o el

Figura 1. rea bajo la curva de la insulina (I), glucosa (G), cociente I/G 1 en pacientes con
HOF (n = 14) y en un grupo control (n = 9).

288
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 289

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

IGF 1 tienen receptores en el ovario y su estmulo


induce una respuesta funcional estimulando la
sntesis y el acumulo de 4, testosterona y
dihidrotestosterona en la teca y la estroma, la
actividad del sistema del citocromo P450 o la
induccin de los
receptores de LH. En segundo lugar, la
administracin aguda de insulina o glucosa a las
pacientes afectas de ovario poliqustico induce un
incremento en las concentraciones de andrgenos.
Por ltimo, en las mujeres obesas con ovario
poliqustico, la dieta y el ejercicio que consiguen
una prdida de peso se acompaan de un descenso Alteraciones en receptor de
en las concentraciones de insulina y la insulina
secundariamente de los andrgenos. Los
mecanismos por los que el HI puede dar lugar a un
HOF son mltiples y van desde la accin
estimuladora directa de la I sobre el ovario al
efecto depresor sobre la SHBG, los efectos sobre la
esteroidognesis adrenal y/o a ni el
neuroendrocrino central. La disminucin en la
sensibilidad a la insulina como ya se ha
comentado puede estar condicionada por un
dficit congnito de receptores de insulina.
Tambin se ha descrito la existencia de
autoanticuerpos contra el receptor de la insulina
como en los casos de la IR tipo B de Khan en la
que suelen asociarse otras enfermedades
autoinmunes. En la mayora de pacientes con
HOF e IR no se han apreciado alteraciones en los
genes que codifican para el receptor no
disminuyendo el nmero y/o la afinidad de los
mismos. Recientemente, Adashi y cols. trabajando
con adipocitos abdominales apreciaron que los
receptores eran menos sensibles a la I. Resultados
similares son los de Dunaif y cols en fibroblastos y
msculo esqueltico. En un 50% de los casos la
capacidad de autofosforilacin insulin-
dependiente era normal, y en consecuencia, la
incorporacin de fosfato a la tirosin-cinasa era
comparable a la de un grupo control. Sin embargo,
el resto de pacientes presentaba una capacidad de

289
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 290

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

autofosforilacin subptima a expensas de una


incorporacin del fosfato a los residuos de serina,
proceso insulin-independiente. Los residuos de
serina fosforilados inhiben la actividad tirosin-
cinasa, de la cual dependen entre otras, la
movilizacin del GLUT4 que facilita la entrada de
glucosa en el citoplasma celular. Asimismo, la
fosforilacin de residuos regula la actividad de la
17-20 liasa por lo que una etiologa nica podra
explicar el hiperinsulinismo y el
hiperandrogenismo.

Figura 2. Fisiopatologa del sndrome de ovarios poliqusticos. Crculo vicioso descrito


por Yen.

290
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 291

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

Fisiopatologa
Ovario:
En el HOF el hipotlamo, la hipfisis, el ovario Atresia folicular
y el compartimento perifrico modifican su Aromatizacin
respuesta en virtud del estmulo que reciben. Por insuficiente
lo tanto, se establece una situacin que Yen defini Aumento de andrgenos
de circulo vicioso con potenciales mltiples Disminucin de SHB6
entradas (figura n 2). Una vez establecida esta
situacin, el ciclo se autoperpeta sin que persista
necesariamente el estmulo inicial. Los rganos
involucrados mantienen indemne su
funcionalismo y, por lo tanto, no existe un sustrato
anatmico especfico. Cuando rompemos la
situacin de crculo vicioso conseguimos restaurar
el ciclo reproductivo. Las alteraciones ms
significativas se producen en el ovario donde es
caracterstico un aumento de la concentracin de
andrgenos. La esteroidognesis ovrica anmala
precisa un soporte anatmico y otro funcional: el
primero viene condicionado por la atresia folicular
con predominio de las clulas teca-intersticiales
productoras de andrgenos sobre las clulas de la
granulosa que metabolizan los anteriores a
estrgenos. Funcionalmente podemos distinguir
alteraciones en el estmulo que recibe el ovario y
en la respuesta del mismo: respecto al primero, la
teca produce andrgenos bajo la accin de la LH
que sern metabolizados a estrgenos en la
granulosa, proceso FSH-dependiente. En el HOF
existen dos grupos de pacientes: aquellas en las
que un aumento de la LH ejercera un efecto
tnico directo sobre la produccin de andrgenos.
Un segundo grupo se acompaara de
concentraciones normales de LH que sin embargo
generan un estmulo anmalo si otros metabolitos
como la I, el IGF 1, la GH, etc. favorecen la
adquisicin de receptores para LH o aumentan su
sensibilidad. A esto se le aade que tambin
podra existir un dficit relativo de FSH. La
respuesta del ovario a la LH est condicionada por
la hiperfuncin de la 17 hidroxilasa y la 17,20
liasa. Sin embargo, no existira un
hiperandrogenismo si la capacidad de

291
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 292

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

aromatizacin fuera normal. En las clulas de la


granulosa del ovario poliqustico existe una
aromatizacin insuficiente. El principal factor que
la condiciona es el dficit de FSH. Tambin se han
apreciado mutaciones del gen que codifica para la
actividad aromatasa del citocromo P450 o incluso
factores inhibidores de la aromatizacin que se
producen en los folculos atrsicos. El resultado
final de la interaccin de estos fenmenos es el
aumento de la concentracin de andrgenos
intraovricos y un defecto en la produccin de
Hiperestronismo por estradiol y progesterona. La testosterona es
conversin perifrica secretada a la circulacin general y vehiculada por
la SHBG hacia los tejidos diana. Las pacientes con
Alteracin HT-hipofisaria HOF presentan unas concentraciones
anormalmente bajas de SHBG. Este hecho se ha
atribuido clsicamente a la influencia negativa de
los andrgenos sobre su produccin heptica. Sin
embargo, a concentraciones equiparables de
testosterona la depresin de la protena portadora
es muy superior en mujeres obesas
hiperinsulinmicas que en las pacientes delgadas.
Se ha demostrado que la I y el IGF 1 inhiben la
sntesis y la secrecin de la SHBG por lo que
constituye un factor determinante. El resultado
final es un aumento de la testosterona libre que
accede a los tejidos. Las pacientes obesas tienen
una capacidad aromatizadora perifrica tambin
superior por el aumento de tejido graso. Al ser la T
y 4 metabolizadas perifricamente se crea una
situacin de hiperestronismo mantenido no
compensado por una adecuada produccin de
progesterona. Ha sido motivo de controversia el
efecto de los estrgenos (estrona (E1) y estradiol
(E2)) sobre el eje hipotlamo-hipofisario. Si bien se
aprecia una correlacin entre las concentraciones
de E1 y los pulsos de LH, la administracin o
inhibicin de E1 no induce cambios en el patrn
de secrecin de las gonadotrofinas. Tampoco se ha
podido concretar el papel de los andrgenos,
aunque la mayora de estudios sealan su escasa
influencia sobre la LH. En definitiva, una

292
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 293

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

alteracin hipotalmica primaria o un feed back


esteroideo anmalo, inducen un aumento de la
pulsatilidad del GnRH y/o un sensibilidad
hipofisaria superior al estmulo hipotalmico. Ello
se refleja en unas concentraciones superiores de
LH (aumento de la amplitud y posiblemente
tambin de la frecuencia de los pulsos) y en unas
concentraciones de FSH normales o disminuidas.
Este patrn de secrecin de gonadotrofinas cierra Hipertecosis: clulas tecales
el crculo vicioso ya que como describimos, luteinizadas en estroma
induce un estmulo anmalo sobre las estructuras ovrico
esteroidognicas ovricas.

Hipertecosis ovrica

Es un trastorno no tumoral caracterizado por la


presencia de islotes de clulas tecales luteinizadas
en el estroma ovrico. Se asocia frecuentemente a
obesidad, insulinoresistencia y acantosis nigricans.
En la actualidad se piensa que ms que una
entidad clnica propia la hipertecosis constituira
una forma ms florida de hiperandrogenismo
ovrico funcional siendo sus sntomas en muchos
casos indistinguibles de los que se presentan en
tumoraciones ovricas de andrgenos. De hecho
constituye la nica forma funcional clnicamente
reconocible durante la menopausia. Se produce
como consecuencia de un proceso de
diferenciacin de las clulas intersticiales del
ovario en clulas estromales luteinizadas que son
esteroidognicamente activas. Su etiologa no es
del todo conocida aunque la LH por su capacidad
de inducir hiperplasia de las clulas intersticiales
y de que stas adquieran el potencial necesario
para producir esteroides andrognicos podra ser
la principal responsable. Sin embargo, si
excluimos los casos que se presentan durante la
menopausia, el resto se caracteriza por presentar
concentraciones de LH normales. Por ello se ha
hipotetizado que podran existir sustancias que
Infrecuentes
amplificaran su efecto. De ellas tanto la insulina
como la IGF I son capaces de inducir luteinizacin

293
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 294

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Figura 3. Aspecto macroscpico de la pieza quirrgica de un ovario correspondiente a


una hipertescosis ovrica.

de las clulas estromales. De hecho la hipertecosis


se asocia frecuentemente a IR e hiperinsulinismo
secundario lo cual se traduce clnicamente en
una frecuencia superior de obesidad, diabetes,
Edades avanzadas hipertensin arterial o acromegalia.

La hipertecosis se caracteriza por la presencia


de unos ovarios de aspecto slido aumentados de
tamao con una cpsula engrosada de color
amarillento (figura n 3). Microscpicamente se
aprecian clulas luteinizadas (grandes y
polidricas) en el estroma ovrico que en los casos
moderados se acompaan de mltiples folculos
que estn ausentes en casos ms severos.

Tumores ovricos productores de andrgenos

Los tumores productores de andrgenos son


una entidad ms bien infrecuente que dan lugar a

294
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 295

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

Tabla 1. Caractersticas de algunos tumores producidos por andrgenos

Tumoracin Edad (aos) Tamao (cm) Malignidad Bilateral Virilizacin

Fibrotecoma 59 (19-81) 1-20 Raro 3% 10%


Sertoli-Leidig 25 (2-84) 5-15 10% Raro 25-77%
Luteoma del 58 (28-74) < 2-3 No No 12%
estroma
Tumor de clulas 61 <5 Raro Raro 75%
de Leidig

un hiperandrogenismo marcado, y
consecuentemente, a signos y sntomas de
virilizacin. El origen del hiperandrogenismo
puede tener lugar en la misma tumoracin o
corresponder a la activacin del estroma
circundante de tumoraciones no productoras de

Figura 4. Tumor de Sertoli-Leydig. Aspecto macroscpico.

295
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 296

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

esteroides. La mayora se suelen presentar en


edades avanzadas, sin embargo, su presencia no
puede ser descartada en la adolescencia por lo que
a continuacin se describen los ms importantes
(tabla n 1).

Entre los primeros destacan los tumores de los


cordones sexuales-estroma. De ellos el fibroma-
tecoma es el ms frecuente aunque slo un 10%
producen andrgenos. Son tumoraciones benignas,
unilaterales y que se presentan en edades
No hay una clasificacin
unnime avanzadas (media de 59 aos). Las clulas tpicas
del tecoma presentan abundantes lpidos
intracitoplasmticos, lo que confiere al tumor un
color amari-
llento caracterstico. Algunos pueden presentar
clulas luteinizadas.

Los tumores de Sertoli-Leydig


(androblastomas o arrenoblastomas) (figura n 4)
constituyen el 0,2% de las tumoraciones ovricas
presentndose en pacientes jvenes (media de 25
aos) que se acompaan de manifestaciones
andrognicas en un 25 a un 77% de los casos.
Suelen ser unilaterales, qusticos y/o slidos y
lobulados variando su dimetro entre 5 y 20 cm.
Las tumoraciones de mayor tamao corresponden
a aquellas que histolgicamente son ms
indiferenciadas. No existe un acuerdo unnime
respecto a cmo clasificar los diferentes subtipos,
habindose descrito desde las formas muy
diferenciadas hasta aquellas que tienen
componentes heterlogos (msculo esqueltico,
cartlago o epitelio gastrointestinal). La mayora se
suelen diagnosticar en estadio Ia y menos de un
2% se extienden ms all del ovario. La
supervivencia media a los 5 aos es de un 66%.
Histolgicamente las formas diferenciadas
contienen estructuras tubulares rodeadas de
estroma con clulas de Leydig que contienen los
tpicos cristales intracitoplasmticos de Reinke.
Las formas indiferenciadas presentan un escaso
desarrollo tubular rodeado de un estroma tpico de

296
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 297

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

una gnada inmadura.


El ginandroblastoma es un tumor muy raro en
el que se combinan elementos ovricos (clulas de
la granulosa-teca) y testicular (Sertoli-Leydig). Son
tumores unilaterales de 2 a 25 cm de dimetro que
aparecen en pacientes jvenes.
Los tumores de los cordones sexuales con
tbulos anulares (SCTAT) estn compuestos por
cordones sexuales en crculos concntricos
rodeando material hialinizado eosinfilo. Un
tercio de estos casos se asocian al sndrome de
Peutz-Jeghers siendo en estos frecuentemente
bilateral y multifocal aunque benigno. Cuando se
presenta aislado es unilateral pero en cambio
puede metastatizar a los linfticos.
Los tumores de las clulas esteroideas,
tambin denominados de clulas lipoideas, estn
constituidos por clulas semejantes a las
productoras de esteroides ya sean luteinizadas, de
Leydig o adrenocorticales, constituyendo el 0,1%
de todos los tumores ovricos. El luteoma del
estroma que se presenta en mujeres
postmenopasicas (media de 58 aos) est
constituido por clulas luteinizadas rodeadas de
estroma que frecuentemente presenta reas de
hipertecosis. Suele ser pequeo y unilateral
acompandose raramente de hiperandrogenismo
que en la mayora de casos se deriva de la Tumores no productores
hipertecosis circundante. El tumor de clulas de
Leydig que puede ser de tipo hiliar (80% de los
casos) o no, tambin se suele presentar en edad
avanzada (media de 61 aos), unilateralmente, de
pequeo tamao y caractersticas benignas. En la
mayora de casos producen testosterona dando
lugar a cuadros de virilizacin. Se componen de
clulas poligonales con citoplasma eosinoflico y
vacuolado en cuyo interior se identifican los
cristales de Reinke. Los tumores de clulas
esteroides de tipo corticoadrenal son raros y de
origen controvertido (restos de la corteza adrenal

297
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 298

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

del ovario situados ectpicamente o directamente


de las clulas de Leydig). Al igual que los
anteriores suelen ser pequeos, unilaterales y
benignos. Por ltimo, los ms frecuentes son
aquellos imposibles de clasificar. Un elevado
porcentaje produce andrgenos (bsicamente 4)
siendo tumores de aproximadamente 7 a 10 cm,
color anaranjado y en un 6% de los casos
bilaterales. Hasta un 25% de los mismos son
malignos, la mayora de ellos grandes y con
Produce una virilizacin en mitosis y zonas de necrosis y hemorragia.
el feto hembra
Un segundo grupo est constituido por los
tumores no productores de andrgenos con
estroma funcionante. La activacin del estroma
puede estar producida por la HCG de tumores que
contienen clulas sincitiotrofoblsticas o durante
el embarazo en pacientes que tenan un tumor de
Krukenberg. Para el resto de los casos la
hiperproduccin andrognica se atribuye a un
incremento del volumen estroma estimulado por
sustancias HCG-like. Este hecho se ha descrito con
tumoraciones diversas entre las que se incluyen
tumores primarios tanto epiteliales (serosos y
mucinosos), como teratomas, disgerminomas,
quistes benignos y tumores metastsicos.

Hiperandrogenismo y embarazo

Se han descrito entidades que cursan con


hiperandrogenismo durante el embarazo:

Luteoma. De etiologa desconocida aunque


No produce virilizacin
probablemente ligada al estmulo de la HCG,
cursa en un 10-50% (media del 35%) de los
casos con sntomas de virilizacin durante la
gestacin y diferentes grados de masculinizacin
de los fetos hembra en el momento del
nacimiento (hasta un 75% de los fetos hembra si
la madre tena sntomas de virilizacin). Su
incidencia es desconocida siendo en muchos
casos un hallazgo
accidental durante el curso de una cesrea. Se

298
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 299

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

trata de una lesin pseudotumoral slida,


amarillenta y frecuentemente bilateral hasta en
un 50%) de 6 a 10 cm de dimetro. Tanto las
alteraciones ovricas como la clnica de
hiperandrogenismo suelen regresar
espontneamente tras el embarazo.

Quistes teca-lutenico (hiperreactio lutcinalis).


Suelen aparecer en mujeres con antecedentes de
anovulacin y ovario poliqustico como
consecuencia de un aumento de la sensibilidad
del ovario a la HCG. Asimismo se asocia a
concentraciones muy elevadas de HCG como las
que acompaan a gestaciones mltiples, hidrops
fetalis, molas hidatidiformes o neoplasias
trofoblsticas. Clnicamente se aprecian ovarios
aumentados de tamao (hasta 30 cm de
dimetro) con mltiples quistes de lquido claro
o hemorrgico. Microscpicamente existe una
marcada luteinizacin de la teca interna y de la
granulosa. Tambin suelen ser un hallazgo
accidental aunque un 25% de las pacientes
presentan sntomas de virilizacin, pero a
diferencia de la entidad anterior no inducen
alteraciones fetales lo que probablemente se
debe al efecto protector de la placenta que acta
metabolizando los esteroides. Tambin regresa
de forma espontnea tras la finalizacin de la
gestacin.

ADRENALES

La glndula suprarrenal, al igual que el ovario,


posee toda la maquinaria suficiente para la sntesis
de hormonas esteroideas. Por lo tanto, alteraciones
intrnsecas de la esteroidognesis como un
estmulo excesivo de origen externo pueden dar
lugar a un aumento en la produccin de
andrgenos. La frecuencia de estos cuadros es
claramente inferior en la mujer si lo comparamos
con los casos en que el hiperandrogenismo tiene
un origen ovrico, sin embargo no por ello son

299
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 300

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 2. Formas ms comunes de hiperplasia suprarenal congnita

Enzima Metabolismo Esteroide Esteroides


Nombre Cromosoma
defectuoso hidroelectroltico incrementado en defecto

21 hidroxilasa Perdedora Perdedora 17 OHP, 4 Aldosterona 6p


de sal de sal Cortisol
Simple Normal 17 OHP, 4 Cortisol 6p
virilizante
Parcial o Normal 17 OHP, 4 No 6p
no clsica
11 hidroxilasa Clsica Hipertensin DOC, 11- Cortisol, 1/- 8q
dexosicortisol Aldosterona
No Clsica Normal 11 dexosicortisol, No 8q
+/- DOC
3b hidroesteroide Clsica Perdedora DHEA, 17OH Aldosterona 1q
deshidrogenasa de sal Pregnenolona Cortisol
Testosterona
No Clsica Normal DHEA, 17 OH No ?
Pregnenolona
DOC: Desoxicortisol, DHEA: Dehidroepiandrosterona, 17 OHP: 17 hidroxiprogesterona, 4: androstenodiona.

menos importantes ya que en muchos casos es


posible una terapia especfica. Entre las
alteraciones se pueden destacar:

Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)

Constituyen un conjunto de cuadros, heredados


de forma autosmica recesiva, en los que los
enzimas responsables de la metabolizacin de los
diferentes productos de la cascada esteroidea
funcionan de forma anmala. El resultado es un
acmulo de los metabolitos previos al lugar en
donde se encuentra el enzima afectado junto a un
dficit de productos terminales, lo que se traduce
es una activacin del sistema de retroalimentacin
negativo entre la suprarrenal y la hipfisis. El
consiguiente incremento de ACTH conducir a

300
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 301

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

una hiperplasia de la glndula adrenal. Tanto la Correlacin entre defecto


cantidad como el tipo de esteroides acumulados gentico y clnica
as como las deficiencias depender de donde se
produce el bloqueo y si este es parcial o total. Entre
los diferentes procesos se pueden destacar (tabla n
2):

Dficit de 21-hidroxilasa

La 21 hidroxilasa media la sntesis de 11


desoxiconisol a partir de la 17 OHP en una va que
conduce a la produccin de cortisol y aldosterona
como productos finales. Constituye el defecto ms
frecuente (entre el 90-95% de todos los casos de
HSC). La frecuencia depende de la poblacin
estudiada variando de 1/600 a 1/12.000 para la
forma clsica o total y de 1/27 a 1/300 para las
formas parciales de HSC. En las mujeres con
hiperandrogenismo sta ltima es la responsable
de un 1-5% de todos los casos.

Gentica molecular

La 21 hidroxilasa es catalizada por el citocromo


P450c21 que est codificado por el gen CYP21 y el
pseudogen CYP21P, cada uno de ellos con 10
exones y 9 intrones, localizados cerca de los genes
del complemento C4B y C4A en el brazo corto del
cromosoma 6. Ambos genes son homlogos en el
98% de las secuencias de nucletidos de los
Prdida de sal
exones y en un 96% de los intrones. Todas las
Virilizacin
mutaciones descritas son el resultado de
delecciones de CYP21 o de conversiones del
mismo como consecuencia de transferencias de
fragmentos mutados desde el pseudogen. En
general existe una correlacin entre la severidad
del defecto gentico y el de las manifestaciones
clnicas, aunque no siempre es posible relacionar
un fenotipo con un genotipo determinado.

Formas clnicas

Se han descrito tres formas clnicas siendo las


que cursan con prdida de sal y la virilizanle las

301
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 302

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

que presentan caractersticas especficas. La


primera, que corresponde a un 75% de los casos, se
caracteriza por una produccin inadecuada de
aldosterona lo que se traduce en la aparicin
precoz (segunda semana de vida) de crisis de
Hipertensin arterial vmitos, decaimiento y falta de incremento
Retencin de lquidos ponderal. La afectacin suele ser mayor en varones
ya que la ausencia de genitales ambiguos retarda su
diagnstico. La alteracin hidroelectroltica se
caracteriza por una hiponatremia, hiperpotasemia,
disminucin de la excrecin de sodio y un
aumento de la actividad de la renina plasmtica
que si no se corrigen llegan al fallecimiento del
neonato. En la forma virilizante hay cierto grado de
produccin de cortisol y aldosterona por lo que las
manifestaciones se limitaran a una masculinizacin
de los genitales externos (clitoromegalia, fusin de
pliegues labioescrotales y alteraciones del
desarrollo del seno urogenital). La elevada
exposicin a los andrgenos confiere un aspecto
masculino (incremento de la masa muscular, vello
pubiano, etc.) y favorece el cierre precoz de las
epfisis siendo la talla final corta. La pubarquia
suele estar adelantada siendo habitual la calvicie
frontotemporal, la voz ronca, la hipoplasia
mamaria y el acn severo. En tercer lugar tenemos
las formas parciales o no clsicas de HSC. En estos
casos la actividad enzimtica es suficiente para
que la produccin de cortisol y aldosterona se
encuentren dentro de los lmites de la normalidad
mientras que el acmulo de esteroides
andrognicos (bsicamente 17 OHP) se manifiesta
de forma prcticamente indistinguible a la del
HOF.

Dficit de 11-hidroxilasa

Constituyen el 5% de los cuadros de HSC. El


Tumores gen que codifica la 11 hidroxilasa se encuentra en
el cromosoma 8. Su dficit da lugar a un acmulo
de 11 desoxicortisol y 11 desoxicorticosterona
dando lugar a retencin de lquidos e hipertensin

302
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 303

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

arterial. Dependiendo de la gravedad y momento


en que se produce el hiperandrogenismo las
manifestaciones fenotpicas van desde una
ambigedad sexual (clitoromegalia, fusin de
l a b i o s ,
hipospadias, etc.) a unos genitales externos
normales.

Dficit de 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa

Su dficit se comporta una alteracin en la


transformacin de metabolitos de la va delta 5
(pregnenolona y 17 hidropregnenolona) a la va
delta 4 (progesterona y 17 OHP). Se desconocen
los genes implicados siendo muy raro su dficit
total. La precariedad de cortisol y aldosterona
conlleva una clnica similar a la forma perdedora
de sal que acompaa al defecto de la 21
hidroxilasa. Al acumularse slo andrgenos
dbiles (DHEA y su forma sulfatada)(SDHA) no se
producen signos de virilizacin siendo los
genitales externos normales o existiendo slo una
ligera clitoromegalia.

Se han descrito otros defectos entre los que se


incluyen los de la colesterol desmolasa, la 17,20 Hipersensibilidad a
liasa, la 17 hidroxilasa o la corticosteona-metil- andrgenos
oxidasa de los que slo existen casos
referenciados.

Tumoraciones suprarrenales productoras


de andrgenos

Los adenomas suprarrenales son tumores


benignos pequeos de menos de 7 cm de dimetro
ms frecuentes en la mujer y que se diagnostican
en la cuarta dcada de la vida. Pueden producir
uno o ms andrgenos adrenales y/o testosterona.

303
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 304

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Los carcinomas adrenocorticales son tumores


de gran tamao que frecuentemente en el
momento de diagnstico ya presentan cierto grado
de invasividad local. La mitad son funcionantes
produciendo tanto andrgenos como
corticosteroides y/o mineralcorticoides. Pueden
metastatizar a pulmn, hgado, cavidad peritoneal,
hueso, etc.
Diagnstico por exclusin

HIRSUTISMO IDIOPTICO O PERIFRICO

En la actualidad es motivo de controversia si el


hirsutismo perifrico constituye una entidad
propia. En teora deberan incluirse en este grupo
a las pacientes que presentan sntomas de
hiperandrogenismo (hirsutismo asociado o no a
Amplio espectro clnico acn), ciclos menstruales regulares y parmetros
hormonales andrognicos (T, 4, etc.) en el rango de
la normalidad. Sin embargo, se ha apreciado que
pacientes catalogadas de hirsutismo idioptico
presentaban concentraciones bajas de SHBG (y en
consecuencia un incremento de la testosterona
libre) y/o incrementos leves de la produccin
ovrica y/o suprarrenal de andrgenos que no se
detectaban con los mtodos convencionales de
estudio (determinaciones hormonales basales) o un
patrn ecogrfico de ovario poliqustico. Desde un
punto de vista etiopatognico estas pacientes
deberan presentar un aumento de la sensibilidad
perifrica a un estmulo andrognico normal. La
hipersensibilidad vendra condicionada por un
aumento de la conversin perifrica de
testosterona a DHT (principio activo) o por un
aumento de la sensibilidad y/o afinidad del
receptor andrognico. No obstante, los diferentes
mtodos de estudio que disponemos no han
aportado datos clarificadores al respecto. No
existen diferencias entre los niveles de DHT entre
las pacientes con o sin hirsutismo. Suponiendo
que existiera un aumento del nmero de
receptores o de la afinidad de stos a los

304
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 305

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

a n d r g e n o s
debera existir un aumento paralelo de los
metabolitos de la DHT. En este sentido el 3 alfa
androstenodiol y/o su forma glucuronada podran Sntoma casi constante
constituir un buen marcador del metabolismo
perifrico. Sin embargo, tanto las pacientes con
hiperandrogenismo como aquellas en las que no se
detecta hiperproduccin andrognica presentan
valores que se correlacionan con las
concentraciones de andrgenos plasmticos. En
conclusin, no existen parmetros objetivos de una
aprovechamiento perifrico superior, y en estos
casos el diagnstico suele realizarse por exclusin.

CLNICA

Las pacientes con hiperandrogenismo


presentan un amplio espectro clnico debido a la
gran heterogeneidad etiolgica. Los signos y
sntomas estn condicionados tanto por el carcter Alteraciones en la ovulacin
y la cantidad de andrgenos secretados como por
el momento de la vida en que se inician los
trastornos y la evolucin de cada cuadro. Estas
diferencias son tangibles cuando el diagnstico
diferencial se establece entre una forma tumoral
(ovrica o suprarrenal) o una funcional (como el
HOF o las formas no clsicas de HSC) o cuando el
hiperandrogenismo es precoz como en los cuadros
clsicos de HSC o tardo siendo un ejemplo las
tumoraciones ovricas que suelen diagnosticarse
durante la menopausia. El mapa se complica si
tenemos en cuenta que una misma enfermedad
puede presentarse con una diversidad de
fenotipos, siendo el HOF el mximo exponente de
este grupo ya que una paciente con alteraciones
menstruales, ovario poliqustico pero sin
hiperandrogenismo, otra con ciclos atxicos,
hiperandrogenismo pero ovario ecogrficamente
normal o una tercera clnicamente asintomtica
pero con una imagen sonogrfica compatible con
una poliquistosis ovrica pueden corresponder al

305
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 306

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

mismo grupo etiopatognico. A continuacin se


describirn los diferentes sntomas.

No slo es la anovulacin
ALTERACIONES MENSTRUALES
Y DE LA FERTILIDAD

Constituye un sntoma casi constante de los


estados hiperandrognicos y abarca desde la ataxia
menstrual (oligomenorreas y polimenorreas) hasta
la amenorrea. En las formas funcionales estn
presentes en un 75-80% de las pacientes siendo
caracterstico que las alteraciones menstruales se
inicien tras la menarquia. De stas, un 40-50%
cursan con amenorrea y un 25-30% con
oligomenorrea. En cambio las pacientes con
tumores productores de andrgenos se caracterizan
por presentar ciclos menstruales regulares previos
y el deterioramiento es progresivo en un corto
espacio de tiempo. Las alteraciones menstruales
son en la mayora de casos la consecuencia de los
ciclos anovulatorios y en el resto de insuficiencias
del cuerpo lteo.

La imposibilidad de gestacin esta asociada a


las alteraciones en los procesos normales de
desarrollo folicular, ovulacin y formacin del
cuerpo lteo. Hull en 1987 apreci que un 73% de
las mujeres con infertilidad por anovulacin
correspondan a pacientes con HOF. Basndonos
en criterios ecogrficos en una poblacin de 1741
mujeres con ovario polifolicular exista un 23% de
mujeres estriles. En cambio, el anlisis de 1.079
mujeres con HOF diagnosticadas por biopsia
Inicio precoz
ovrica reflej un porcentaje del 74%.
Clsicamente la esterilidad se ha atribuido a la
anovulacin. No conocemos todos los mecanismos
involucrados en las alteraciones del desarrollo
folicular de estas pacientes. Bsicamente el exceso
de la LH o el incremento de su actividad que
condicionan otros factores metablicos como la
insulina, la GH y IGF 1 favorecen una
hipersecrecin ovrica de andrgenos. Ello unido

306
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 307

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

a un dficit relativo (disminucin de la


sensibilidad de la clula de la granulosa) o
absoluto de FSH (niveles circulantes bajos)
condiciona una produccin subptima de estradiol
y una androgenizacin folicular. La consecuencia Aumento de pelo terminal
de todos estos fenmenos es que existe un
desarrollo folicular deficiente entrando los
folculos en un proceso de atresia. Sin embargo,
todos los casos de esterilidad no pueden ser
atribuidos exclusivamente a la anovulacin, ya que
el porcentaje de pacientes con HOF que la
presentan no supera el 50%. Se ha demostrado un
nexo de unin entre el incremento en las
concentraciones de LH, una disminucin en las
tasas de fertilizacin y/o un incremento de la de
abortos. Este efecto parece estar mediado por la
influencia negativa que unas concentraciones
anormalmente elevadas de LH (en general superior
a 10 UI/I) en fase folicular temprana y media
ejercen sobre el folculo. Dekel en 1990 demostr Acantosis nigricans
que la LH en exceso puede inducir una disrupcin
de los procesos de intercambio en el espacio
intercelular que existe entre las clulas del cmulo
y el oocito. Como consecuencia se producira una
disminucin del AMPc intrafolicular y de
inhibidor de la maduracin oocitaria
reanudndose la meiosis. La maduracin precoz
del oocito condicionara un intervalo superior
entre la finalizacin del proceso de maduracin y
su potencial fertilizacin quedando sta
comprometida, y en caso contrario, favorecindose
la fecundacin poliespermtica con el
consiguiente aumento de la tasa de abortos.

MANIFESTACIONES CUTNEAS

Las manifestaciones cutneas constituyen el


sntoma ms caracterstico de los estados
hiperandrognicos. En los cuadros funcionales
los sntomas se suelen iniciar de forma precoz tras
la menarquia siendo las primeras manifestaciones

307
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 308

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

el acn y la dermatitis seborreica que se presentan


en un 25-30% de los casos y en un 10-20% de los
mismos, respectivamente. El acn como
manifestacin nica y en la etapa peripuberal no
suele ser signo de un hiperandrogenismo
especialmente si su presentacin es cclica con
relacin a las menstruaciones. Se produce como
consecuencia de un estmulo excesivo de la
secrecin de la glndula sebcea que se acompaa
de alteraciones en la composicin del sebo y
queratinizacin anormal. El hirsutismo que afecta
a un 60-70% de las pacientes, se caracteriza por un
aumento de pelo terminal en las zonas andrgeno-
sensibles, preferentemente el labio superior, el
mentn y la zona infraumbilical. Otras zonas
afectadas son la parte superior e inferior de la
espalda, el trax, el antebrazo y los muslos.
Aparece de forma progresiva y su intensidad est
en relacin con el grado del hiperandrogenismo, el
tiempo de evolucin y la sensibilidad perifrica.
Tambin existen factores genticos
predeterminados que condicionan que el nmero
de folculos pilosos a estimular por unidad de
superficie sea diferente, hecho que es obvio
cuando comparamos poblaciones como la asitica
y la mediterrnea. Por ltimo, la acantosis
Obesidad es un factor de
HOF
nigricans (AN) es una alteracin dermatolgica
caracterizada clnicamente por la presencia de
lesiones verrugosas, aterciopeladas e
hiperpigmentadas localizadas en la nuca, axila,
pliegue submamario, y ocasionalmente en otros
pliegues de la piel. Su examen anatomopatolgico
evidencia una proliferacin de los queratinocitos
de la epidermis (hiperqueratosis), papilomatosis e
hiperpigmentacin. Cerca de estas zonas pueden
apreciarse otras alteraciones, en especial
acrocordomas. Mediante tcnicas de
histocitoqumica se ha determinado la existencia
en la dermis papilar, y en las propias lesiones, de
un acmulo de glicosaminoglicanos, en especial
de cido hialurnico. No se conoce la causa de esta
alteracin. Inicialmente se pens que esta lesin

308
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 309

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

podra tener un origen autoinmune o ser el


resultado del exceso de andrgenos que presentan Obesidad androide: en la
estas pacientes. Sin embargo, existe una relacin cintura
directa entre el grado de hiperinsulinemia y el de Obesidad ginecoide: en la
cadera
acantosis, lo que implica un posible estmulo
directo de la insulina sobre la epidermis. La AN es
un epifenmeno de otras enfermedades benignas y
malignas. Se ha utilizado como un marcador de
varios tipos de adenocarcinoma, siendo el de
estmago el tumor con el que ms frecuentemente
se asocia. Si la AN se presenta en ausencia de
enfermedad maligna, en un 90% de los casos
existe una IR marcada. A la asociacin de
hiperandrogenismo, AN e IR se le ha denominado
s n d r o m e
hairan. No existen fundamentos slidos de que se
trate de una sndrome con entidad propia
correspondiendo a formas graves o avanzadas de

Figura 5. Paciente diagnosticada de HOF en la que se aprecia un hirsutismo moderado


junto a una obesidad de predominio superior o androide.

309
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 310

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

hiperandrogenismo funcional. La mayora de estos


cuadros se acompaan de hipertecosis ovrica
aunque tambin se han descrito asociados a
Riesgo de patologa en la ovarios poliqusticos. En estos casos la clnica de
madurez hiperandrogenismo suele tener un curso trpido y
de larga evolucin a semejanza del HOF clsico.
Sin embargo, se producen altas concentraciones de
andrgenos que muchas veces estn en el rango de
las tumoraciones por lo que no es infrecuente que
al hirsutismo le acompaen sntomas de
virilizacin.

OBESIDAD

La obesidad clsicamente formaba parte de los


sntomas signos y sntomas que definan el SOPQ.
Hoy sabemos que slo se asocia al HOF en un 35 al
60% de los casos. El hiperandrogenismo puede
alterar el ndice de masa corporal (IMC)
incrementando la masa muscular o estimulando la
ingesta de alimentos. Sin embargo, no se han
encontrado diferencias respecto a estos parmetros
Alteraciones en los lpidos en pacientes obesas y no obesas. Tambin se han
involucrado alteraciones en el consumo
energtico. Independientemente de los aspectos
puramente estticos, la reduccin de peso conlleva
en un porcentaje elevado de casos la restauracin
de ciclos menstruales normales y una
normalizacin de los parmetros bioqumicos.
Ambos datos indican que la obesidad podra
constituir un cofactor a considerar en la
fisiopatologa del HOF. Cuando sta es mrbida se
suele asociar a insulinoresistencia e
hiperinsulinismo y es caracterstica la presencia de
acantosis nigricans. Se han descrito dos tipos de
obesidad: la androide o de predominio superior
en la que el acumulo de tejido graso en la cintura
predomina sobre el de la cadera y la obesidad
ginecoide o de predominio inferior en la que la
relacin es inversa (figura n 5). Recientemente se
ha apreciado una relacin directa entre la IR y el

310
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 311

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

grado de hiperinsulismo y la presencia de una


obesidad androide. Tambin se ha demostrado su
asociacin a otras alteraciones entre las que
destacan las enfermedades cardiovasculares, los Activacin de la coagulacin
accidentes cerebrovasculares, la diabetes o el
cncer.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Las caractersticas fenotpicas de algunas


pacientes, entre las que cabe destacar como ya se
ha comentado la obesidad de predominio superior,
as como las alteraciones bioqumicas
(bsicamente el hiperinsulinismo y el
hiperandrogenismo) que se asocian con el HOF
Ms diabetes
dan lugar a toda una serie de alteraciones
metablicas que aumenta el riesgo de diferentes
patologas a partir de la cuarta o quinta dcada de
la vida.

Entre los cambios en el metabolismo cabe


destacar los detectados en el perfil lipdico
derivados de una disminucin de la actividad
lipoltica, alteraciones en la actividad de la
lipoproteinlipasa heptica y de las protenas
responsables de la transferencia de los steres del
colesterol. Ello se traduce en un incremento de las
concentraciones de VLDL, IDL, LDL y triglicridos
y un descenso de las HDL. Cuando predomina la Mayor riesgo de HTA
grasa a nivel abdominal, sus adipocitos poseen
caractersticas diferenciales de los que se
encuentran en los tejidos perifricos. Su volumen
es mayor y presenta una tasa de lipolisis elevada.
Esta alta sensibilidad al estmulo lipoltico
probablemente consecuencia de la alta
concentracin de receptores beta-adrenrgicos.
Los andrgenos aumentan el nmero de receptores
beta del tejido adiposo. El resultado neto es una
alta concentracin de los cidos grasos libres en la
circulacin portal que accedern al hgado.
Estudios recientes sugieren que la accin de la
insulina en los hepatocitos es sensible a los cidos

311
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 312

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

grasos libres. Producen una inhibicin de la


capacidad de unin de la insulina, consecuencia
de una disminucin en el nmero de receptores
Siete veces ms riesgo de y/o de una alteracin de la capacidad funcional del
IAM complejo insulina-receptor. Los cidos grasos
tambin estimulan la gluconeognesis mediante la
activacin de los enzimas especficos y favorecen
la sntesis de VLDL, con aumento de la LDL y de la
apoB.

Tambin son destacables las alteraciones que se


producen sobre el sistema de la homeostasis. El
hiperandrogenismo favorece un aumento de la
activacin plaquetar. A su vez la IR se acompaa
de un incremento de la capacidad de adhesin de
las plaquetas, favorece la expresin de
glicoprotenas de superficie que se unen al
fibringeno y aumentan la produccin de
tromboxano. En conjunto hay una activacin de la
cascada de la coagulacin lo que se traduce en un
aumento del fibrinopptido A y de los complejos
trombina-antitrombina que a su vez activan al
factor X y el PAI 1 que disminuyen la capacidad de
fibrinolisis.

En su conjunto, todas las alteraciones


metablicas pueden traducirse a largo plazo en un
incremento del riesgo relativo de diferentes
enfermedades:

Intolerancia a los carbohidratos y diabetes del


adulto. La primera alcanza una prevalencia en las
Ambiente hormonal pacientes con HOF de un 30-40% y la diabetes se
anmalo presenta hasta en un 15% de la poblacin afecta,
porcentaje muy superior al 2-3% del grupo
control. Adems es caracterstico que en estos
casos el cuadro debute a edades ms tempranas
(entre los 30 y 40 aos).

Hipertensin arterial. No existen datos que


demuestren diferencias significativas entre las
cifras tensionales de pacientes con HOF respecto a
los grupos control en edades jvenes aunque si que
se aprecian tendencias hacia unas tensiones

312
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 313

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

superiores. En cambio, en edades avanzadas si que


se ha demostrado un riesgo de hasta 3 veces ms Aumenta riesgo de Ca. de
alto, constituyendo las alteraciones del ciclo endometrio
(intervalo superior a 40 das) un factor predictivo
del riesgo de hipertensin arterial. Entre los
factores implicados se encuentran el aumento de la
actividad simptica consecuencia del
hiperinsulismo, la liberacin adrenal de
catecolaminas y glucocorticoides y factores
hemodinmicos como el incremento del volumen
cardaco, la vasoconstriccin vascular perifrica o
el aumento de la reabsorcin renal de sodio.

Enfermedad cardiovascular. Se ha descrito un


incremento de riesgo de infarto agudo de
miocardio (IAM) de entre 4 y 11 veces superior en
pacientes con HOF. Dahlgren usando un modelo
predictivo sobre la base de los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular, atribuy a esta
poblacin una probabilidad 7 veces superior de
IAM. Asimismo en estudios relativamente cortos
se ha apreciado una incidencia superior de
arteriosclerosis. No obstante, Pierpont no apreci
diferencias significativas respecto a la mortalidad
por enfermedad cardiovascular hecho que atribuy
al efecto beneficioso que podra tener el
hiperestronismo relativo en estas pacientes. La
predisposicin a una enfermedad cardiovascular
probablemente est condicionada por los factores
de riesgo asociados entre los que destaca la
obesidad, la hiperlipemia, la hipertensin arterial
o la diabetes.

Complicaciones durante la gestacin.


Diferentes estudios han demostrado un aumento
de la incidencia de diabetes gestacional y estados
hipertensivos del embarazo (EHE). Los resultados
Individualizar cada caso
difieren situndose la incidencia de la primera
entre un 16 y un 38% de las mujeres con
antecedentes de HOF respecto a un 25% de la
poblacin normal, datos que sitan el RR en 4,6.
Los datos respecto a los EHE son menos
concluyentes aunque los resultados disponibles

313
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 314

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

tambin demuestran una incidencia superior. En


ambos casos la obesidad parece ser un factor
independiente del incremento del riesgo.

Como ya se ha comentado los estados


hiperandrognicos se acompaan de un ambiente
hormonal anmalo. De todas las causas de
anovulacin es la nica que se acompaa de un
estrogenismo basal mantenido a expensas de un
incremento de la metabolizacin perifrica de
andrgenos a estrgenos. Ello se traduce en la
existencia de un hiperestronismo mantenido sin
contraprestacin gestagnica por ausencia de
actividad lutenica. Como consecuencia se ha
demostrado un aumento de la incidencia de
cuadros de hiperplasia endometrial y cncer de
endometrio especialmente en mujeres jvenes. Se
ha cifrado la prevalencia de neoplasia endometrial
en mujeres con HOF en un 1% y el riesgo relativo

Tabla 3. Caractersticas de la anamnesis de pacientes que consultan por signos


o sntomas de hiperandrogenismo

Inicio y evolucin
Si est presente la pubertad y la evolucin ha sido lenta o en cambio es de aparicin tarda
y rpida evolucin.
Otros sntomas acompaantes
Acn, piel grasa, alteraciones menstruales, aumento del tamao clitorideo, cambios de
volumen de la voz o en el hbito corporal, cada del cabello (especialmente parietal y
occipital), aumento de la lbido.
Otros sntomas acompaantes sugestivos de una endocrinopata
Acromegalia, hipotiroidismo, etc.
Factores que pudieran modificar la evolucin del observador
Si realiza algn mtodo de depilacin o cosmtico. Frecuencia con la que se aplica
estos mtodos.
La edad. El ciclo de crecimiento del pelo cambia con la edad en zonas del cuerpo como
la cara, los dedos o el cuero cabelludo.
La poca del ao. Durante el verano el ritmo de crecimiento es superior al invierno.
La toma de medicamentos, ya sea antiandrgenos o drogas que puedan inducir un
crecimiento superior como los corticosteroides, los andrgenos sintticos, la fenitona,
los anticonvulsivantes o el minoxidil.

314
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 315

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

de 3. Ms controvertida es la relacin entre HOF y


cncer de mama. Los datos de que disponemos
presenta resultados contrapuestos y van desde un
incremento de riesgo en mujeres
postmenopasicas de 3,6 hasta una disminucin
de la OR (0,47; IC:0,26-0,85) pasando por la
ausencia de interferencia entre ambos procesos.
Medicin del pelo

VIRILIZACIN

Este trmino define la presencia de signos


cutneos de hiperandrogenismo severo a los que se
aaden otros sntomas entre los que destacan un
aumento del tamao del cltoris, un incremento de
la masa muscular de aspecto masculino, un
agravamiento de la voz, el aumento de la lbido, la
hipotrofia mamaria y/o la cada de pelo
preferentemente en la regin frontotemporal. En
general reflejan una exposicin a hormonas con
actividad andrognica, en especial a la
testosterona, y suelen acompaar a las
tumoraciones productoras de andrgenos y a los
cuadros de hiperplasia suprarrenal congnita en
sus formas completas.

DIAGNSTICO

El diagnstico de los estados hiperandrognicos


requiere un enfoque global de cada paciente del
Mtodos semicuantitativos
que forman parte los datos de la anamnesis y la
exploracin fsica, las determinaciones
hormonales incluyendo las pruebas dinmicas, y
por ltimo, las exploraciones radiolgicas.
Asimismo es necesario individualizar cada caso
adaptndose las diferentes pruebas a las
caractersticas clnicas y al contexto de cada
paciente. A continuacin se expondr la mayora
de estas pruebas para posteriormente realizar un
enfoque racionalizado de las mismas.

315
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 316

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

EXPLORACIN FSICA

La consulta por hirsutismo es consecuencia de


la percepcin corporal subjetiva de la paciente. En
estos casos debe tenerse en cuenta cual es el
mbito cultural y social que la rodea. Situaciones
como la dificultad en encontrar pareja, la reaccin
de su pareja tras un primer contacto ntimo, la
posibilidad de hirsutismo en su descendencia o la
simple migracin a otra poblacin de
caractersticas tnicas diferentes son factores que
pueden obligar a una mujer a buscar consejo
mdico. Tras esta valoracin previa, el
interrogatorio debe encaminarse hacia los posibles
factores etiolgicos que figuran en la tabla n 3.

La evaluacin del crecimiento piloso se puede


realizar por mtodos cuantitativos o

Figura 6. Sistema de evaluacin del hirsutismo descrito por Ferriman y Gallwey. Las
diferentes zonas andrgeno-sensibles se puntan de 1 a 4 correspondiendo la puntuacin
total a la suma de las diferentes reas.

316
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 317

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

semicuantitativos. Los primeros son ms objetivos,


aunque tambin ms sofisticados y, en
consecuencia, limitados a estudios clnicos. Entre
estos destacan:

1. Rasurado y pesado o medicin del pelo. Zonas ms especficas de


Consiste en rasurar una zona del rea corporal hirsutismo
definida, y tras un perodo de crecimiento Abdomen
predeterminado proceder a un nuevo rasurado y Brazos
evaluacin. Se requiere la evaluacin de un Espalda
nmero determinado de pelos en cada paciente
Mentn
(entre 10 y 20). El pesado se realiza con una
microbalanza y tiene el inconveniente que parte
del peso obtenido corresponde a clulas muertas
por descamacin. La medicin se realiza con un
microscopio de 10 aumentos al que se incorpora
una regla milimetrada que se hace coincidir con
ambos extremos del pelo. Slo se medirn aquellos
pelos con ambos extremos en forma de bisel (ya
que slo estos corresponden a los previamente
rasurados).

2. Burgess y Edwards describieron la tcnica de


la fotografa. Mediante un mtodo fotogrfico se
mide la relacin del crecimiento piloso. Sin
embargo, este mtodo no permite evaluar la
pigmentacin de la mdula ni el calibre del pelo.

3. La tcnica de Peerebomm-Wynia se basa en


la medicin de la densidad y dimetro del pelo en
zonas determinadas.

4. Existen tricmetros especialmente diseados


que se acompaan de una lupa binocular. Se
suelen asociar a una localizador de la zona con Cociente abdomen/cadera
brazos ajustables.

Los mtodos semicuantitativos, aunque menos


objetivos, son de fcil aplicacin clnica. Desde los
estudios pioneros de Danforth y Trotter muchos
trabajos han evaluado diferentes tests que incluan
un nmero variable de zonas del cuerpo (dos, tres,
etc., hasta 29), que a su vez eran graduadas sobre la
base del color, textura o longitud del pelo (desde 2

317
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 318

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

hasta 9 grados). Los ms destacables son:

1. Calificacin facial simple de Bardin y Lipsett.


Mtodo sencillo que valora la presencia (+l) o
ausencia (0) de pelo facial en tres regiones: labio
superior, mentn y mejillas. A la barba completa se
le asigna 4.

2. Mtodo de Ferriman y Gallwey, modificado


por Hacht (figura n 6). Es el mtodo ms
difundido ya que proporciona una apreciacin del
pelo total del cuerpo, teniendo en cuenta su
distribucin y crecimiento. Esta tcnica permite
realizar un diagnstico y un seguimiento posterior
de la paciente, evaluando la respuesta del pelo a
los diferentes tratamientos. Bsicamente se valoran
de 11 reas del cuerpo androgenosensibles. Cada
zona es graduada de 0 a 4 con relacin al volumen,
textura y color del pelo. Para la mayora de autores
una puntuacin superior a 8 tras la suma de las
diferentes reas es diagnstico de hirsutismo. Sin
embargo, algunos investigadores slo consideran a
un paciente hirsuta cuando presentan una
puntuacin superior a 10. Este hecho se debe a que
este mtodo que no establece diferencias de tipo
tnico o gentico y un 15% de las mujeres
normales presentan puntuaciones superponibles a
la de mujeres hirsutas. Por esta razn, se han
Pruebas dinmicas son un
investigado las zonas que tendran una capacidad
complemento superior de discriminacin entre ambos grupos.
Estas corresponden al abdomen, los brazos, la
espalda y el mentn. En definitiva, la mayor
sensibilidad y especificidad (y por tanto la no
superposicin de puntuaciones) se obtiene tras la
suma de las puntuaciones del labio superior, el
mentn, el abdomen inferior y el muslo. Se ha
demostrado que la puntuacin total guarda buena
correlacin con el grado de hiperandrogenismo.
Asimismo, existe una escasa variabilidad entre las
evaluaciones de diferente observadores en una
misma paciente. Estas razones justifican que sea el
mtodo ms utilizado en la actualidad.

318
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 319

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

La virilizacin representa un estado ms


avanzado de hiperandrogenismo. Entre sus Test gestgenos positivo:
sntomas destaca la clitoromegalia que Anovulacin con
consideramos cuando la longitud del cltoris desde estrogenismo endgeno
la base es superior a 1 cm. Otra posibilidad es
calcular el ndice clitorideo mediante el producto
largo x ancho considerndose como diagnstico si
es superior a 35 mm2.
La exploracin fsica tambin incluir una
revisin ginecolgica si procede, el clculo del
ndice de masa corporal (IMC) mediante la
frmula: Peso/Talla2. Aunque no existe un acuerdo
unnime la mayora de autores adoptan un IMC de
25 kg/m como lmite entre el normopeso y la
obesidad. El cociente entre el permetro del
abdomen (a la altura del ombligo) y de la cadera (a
la altura del trocnter) o waist-hip ratio (WHR)
permite evaluar el tipo de obesidad. Un cociente
superior a 0,85 es reflejo de una obesidad de
predominio superior o androide.

DETERMINACIONES HORMONALES BASALES

Proporcionan informacin sobre la existencia o


no de un hiperandrogenismo y el origen del
mismo. En mujeres con ciclo conservado las
determinaciones deberan realizarse en fase
folicular temprana (de los das 2 a 5 del ciclo)
mientras que cuando estamos ante una amenorrea
existen discrepancias si deben practicarse
postdeprivacin gestagnica o pueden realizarse
en cualquier momento. Entre estas tenemos:
Determinacin de gonadotrofinas: FSH y LH.
Prolactina (PRL).
Esteroides gonadales y suprarrenales: T, 4, 17
OHP, SDHA, cortisol, desoxicortisol.
Otras determinaciones: I y G, SHBG.
El ndice de testosterona libre (ITL) se puede

319
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 320

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

determinar directamente pero en la prctica se


obtiene del cociente entre la T y la SHBG por 100.

PRUEBAS DINMICAS

Las pruebas dinmicas constituyen un


complemento de las determinaciones basales y se
recurre a ellas con el objetivo de aumentar la
capacidad diagnstica del resto de pruebas. En
algunos casos constituyen elementos claves en el
proceso diagnstico ya que permiten discriminar
entre diferentes patologas. Genricamente las
podemos dividir en aquellas que estn orientadas
en el diagnstico diferencial del tipo de amenorrea
como la prueba de impregnacin como gestgenos,
las que permiten investigar si el
hiperandrogenismo es funcional o tumoral como la
supresin con anlogos de la GnRH o por ltimo
las que ayudan a diferenciar su origen como la
estimulacin con ACTH o con anlogos. A
continuacin describiremos las ms utilizadas:

Test de impregnacin con gestgenos. Con ella


pretendemos evaluar el estrogenismo basal. Para
Buena correlacin con el test ello junto a la determinacin del estradiol
de testosterona libre plasmtico tambin se han descrito otras
pruebas que valoran el trofismo vaginal. En este
caso se evala el grado de impregnacin
estrognica endometrial. Consiste en la
administracin de progesterona natural (100 a
200 mg/d durante 5 das) o acetato de
medroxiprogesterona (AMP) (10 mg/d/5 das).
Un test positivo (hemorragia por deprivacin
tras el tratamiento) implica que existe un
estrogenismo endgeno correspondiendo la
mayora de estos casos a anovulaciones
hiperandrognicas. Un test negativo puede
completarse con la prctica de una prueba de
impregnacin con estrgenos y gestgenos (con
un preparado contraceptivo oral combinado o
mediante la asociacin de valerianato de
estradiol y progesterona o AMP). Si esta prueba

320
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 321

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

es positiva existe una integridad anatmica del


tero y vagina e indica la existencia de una
anovulacin hipoestrognica.

El test de supresin con dexametasona y el de


estimulacin con ACTH tienen como objetivo
discriminar entre el origen ovrico o adrenal de
los andrgenos. En ambos casos el metabolito
estudiado es la 17 OHP basal y postestmulo y
eventualmente el cortisol. La supresin con
dexametasona puede ser corta (1 mg de DXM a
las 11 de la noche y determinaciones
hormonales a las 8 de la maana del da
siguiente) o larga (2 mg al da de DXM durante 7
das consecutivos). En ambos casos los
individuos normales presentan un cortisol
inferior a 5 ng/ml mientras que en la enfermedad
de Cushing los valores suelen ser superiores. La
prueba de estimulacin com ACTH se utiliza
para el diagnstico de las formas parciales de
hiperplasia suprarrenal congnita estando
especialmente indicada cuando obtenemos
valores basales de 17 OHP moderadamente
elevados (superiores a 6 nmol/l o dos veces ms
altos que los valores de la poblacin normal e
inferiores a los considerados como diagnsticos).
Consiste en la administracin de 250 mcg de
tetraocstido soluble por va endovenosa con
medicin de la 17 OHP basal, a los 30 y/o 60
minutos. Si las concentraciones
postestmulo son superiores a 30 nmol/l o el
incremento (17 OHP a los 30 menos 17 OHP
basal) superior a 9,5 nmol la paciente es
portadora de una deficiencia enzimtica
suprarrenal. La medicin de 17
Tcnica muy laboriosa
hidroxipregnenolona, la SDHA y el 11
desoxicortisol tambin permite descartar otros
defectos como los de 3 beta
hidroxiesteroidedeshidrogenasa o los de 11
betamonooxigenasa.

El test de estimulacin con agonistas de la


GnRH (nafarelina o leuprolerina) tiene como

321
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 322

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

objetivo determinar alteraciones enzimticas en


la esteroidognesis ovrica. Consiste en la
administracin de acetato de leuprolerina (500
mcg por va subcutnea) con determinacin de
17 OHP a las 21 horas del estmulo. La respuesta
de la 17 OHP en pacientes con HOF es
significativamente superior (de ms de 4,75
nmol/l) a la obtenida en mujeres normales o con
otras causas de hiperandrogenismo. Ehrmann
demostr que en un 85% de los casos exista una
buena correlacin entre esta prueba y las
concentraciones de testosterona libre tras la
supresin con dexametasona. Slo un 50% de
las pacientes con LH elevada o una imagen
ecogrficamente compatible con ovario
poliqustico presentan esta prueba positiva.

La evaluacin del grado de IR tiene su inters


tanto pronstico (dada su relacin con una
incidencia ms alta de diabetes tipo II o
enfermedad cardiovascular) como teraputico
(administracin de frmacos que mejoren la
sensibilidad a la insulina). Existen mltiples
pruebas de laboratorio diseadas con el objetivo
de evaluar el grado de IR. El test de tolerancia
Slo con altos niveles de oral a la glucosa constituye el mtodo ms
andrgenos difundido en la actualidad. La resistencia a la
insulina se pone de manifiesto por la aparicin
de hiperinsulinemia durante la prueba. No
obstante, constituye una prueba poco especfica
y de baja reproductibilidad. Del apartado
anterior se desprende que puede ser ventajosa la
utilizacin de mtodos que eviten el feedback
entre la clula beta pancretica y el
aprovechamiento de la glucosa a nivel celular. El
test de tolerancia intravenosa a la glucosa
permite evitar el metabolismo enteroheptico.
Bergman propuso el minimal model para
distinguir la compleja interaccin entre la
secrecin de insulina, su accin perifrica, su
metabolismo, as como, la accin de otras
hormonas contrareguladoras. Este modelo
permite mediante un anlisis computado

322
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 323

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

evaluar el metabolismo de la glucosa


independientemente de su respuesta a la I, y
determinar la sensibilidad tisular a la misma. De
Fronzo y cols describieron un mtodo
(euglycemic insulin clamp) que consiste en la
infusin de insulina para mantener sus Varios criterios ecogrficos
concentraciones plasmticas constantes a
niveles elevados (1.000 U/ml) o a niveles bajos
(100 U/ml). Simultneamente se administra G
para mantener unas concentraciones prefijadas.
Cuando se administra la I el consumo de glucosa
aumenta, disminuyendo su produccin a partir
del glucgeno. El resultado es un descenso de la
G plasmtica, que puede ser estimado mediante
la medicin de la cantidad de glucosa
perfundida. Si se mantienen estables las
concentraciones de glucosa obtenemos el efecto
neto de la I perfundida sobre el metabolismo
glucdico y procedemos de la misma forma.
Esta tcnica es extremadamente laboriosa y
particularmente molesta para la paciente, ya que
requiere dos cateterizaciones intravenosas. El
test de tolerancia intravenosa a la insulina
consiste en estimular la incorporacin de G al
comportamiento intracelular. Una sensibilidad
superior implica un descenso ms rpido de la
glucemia. Este descenso de la glucosa plasmtica
puede ser cuantificado mediante una constante
(KITT) que se expresa en por ciento y por
minuto. Por ltimo, el test de supresin de la
insulina se basa en la capacidad de inhibicin TAC ideal para
de la produccin de I mediante la tumoraciones suprarrenales
administracin de epinefrina, propanolol o
somatostatina, junto a la administracin exgena
de G e I. Se asume que la infusin concomitante
de estos productos acta suprimiendo el
metabolismo heptico de la G. La cantidad de
glucosa perfundida representar la G total que es
incorporada al organismo.

Prueba de supresin con anlogos de la GnRH o


anticonceptivos hormonales orales (AHO). El
objetivo de este test es determinar el grado de

323
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 324

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

dependencia de la produccin de andrgenos


ovricos. Por ello se ha utilizado en el
diagnstico diferencial entre las formas
funcionales y las tumorales. Consiste en la
administracin de un anlogo de depsito o un
AHO de 30 mcg o macrodosificado y evaluar la
respuesta a la frenacin de los andrgenos y ms
concretamente de la testosterona. La
determinacin concomitante de las
gonadotrofinas servirn como parmetro de
control de la inhibicin del eje hipotlamo-
hipofiso-ovrico. Slo tiene inters cuando los
niveles basales de andrgenos son compatibles
con los de una tumoracin. El principal
inconveniente de esta prueba es que se han
descrito tumoraciones que son gonadotropin-
dependientes en las que se aprecian
Cuatro grupos:
disminuciones de las concentraciones de T
Hiperandrogenismo
durante la frenacin.
ovrico funcional
Tumores productores
Defectos enzimticos
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
Patologa sistmica
Estas pruebas complementan los datos
obtenidos con la exploracin fsica y las
determinaciones hormonales y en algunos casos
constituyen una pieza fundamental en el
diagnstico. Las ms utilizadas son:

Ecografa transvaginal. La sonda de 7,5 MHz


permite la visualizacin de ambos ovarios
ofreciendo toda una serie de caractersticas
(tamao, morfologa, etc.) que junto al doppler
color puede orientar hacia una u otra patologa.
Para algunas escuelas la ecografa constituye un
criterio fundamental para el diagnstico del
HOF. En la actualidad siguen vigentes los
criterios diagnsticos de Franks y Adams que
definen el ovario poliqustico por la presencia
de 8 o ms folculos inferiores a 10 mm de
dimetro y localizados en la periferia del ovario
(imagen en rueda de carro) junto a un refuerzo
del estroma que se muestra hiperecognico. A

324
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 325

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

stos se han incorporado nuevos parmetros


como una superficie ovrica de ms de 6 cm2, el
engrosamiento de su cpsula, un ndice de
esfericidad superior a 0,7 o una velocidad de
ms de 15 cm/s registrada con el doppler.
Incluso se han establecido subclasificaciones de
HOF sobre la base de la morfologa sonogrfica
ovrica. En la prctica siguen siendo los criterios
clsicos los comunmentes utilizados. La
ecografa tambin se utiliza para el diagnstico
de tumoraciones ovricas ya que hoy pueden ser
visualizadas tumoraciones de hasta 0,5 cm de
dimetro. En estos casos la tomografa axial
computerizada (TAC) o la resonancia magntica
Inicio rpido de hirsutismo
nuclear (RMN) no aumentan la capacidad es tpico de los tumores
diagnstica de la ecografa.
La TAC abdominal constituye el mtodo de
eleccin para descartar tumoraciones
suprarrenales y debe realizarse siempre que
existe una sospecha tumoral, y sobre todo, si la
ecografa de ambos ovarios es normal.
Cateterizacin venosa selectiva. Constituye un
mtodo agresivo de diagnstico que consiste en
la introduccin de un catter en una vena
perifrica que es guiado hasta localizar las venas
ovricas y suprarrenales en donde se realizan
extracciones para la determinacin de los
parmetros andrognicos. Su utilizacin ha de
ser excepcional y slo reservada a aquellos
casos en que las otras tcnicas de imagen sean
negativas, exista una probabilidad muy elevada
de que exista una tumoracin y el equipo de
radilogos estn familiarizados con la tcnica.
No existen suficientes estudios que indiquen
cual ha de ser el gradiente entre las diferentes
determinaciones que confirme la localizacin de
la tumoracin aunque concentraciones
superiores a 270 ng/ml son altamente negativas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

325
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 326

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

De lo expresado en los apartados anteriores se


podra deducir que tanto la orientacin diagnstica
de los estados hiperandrognicos puede ser
relativamente fcil o muy compleja y depender de
lo que el observador desee encontrar y de su
experiencia en el campo y de los medios de que
Testosterona es el parmetro disponga. Antes de plantearse un esquema de
ms discriminador decisin deberamos preguntamos que es lo que
buscamos, con qu frecuencia se presenta y cmo
lo definimos. En la prctica podramos encuadrar
los estados hiperandrognicos en cuatro grupos: el
hiperandrogenismo ovrico funcional (HOF), los
tumores productores de andrgenos, los defectos
enzimticos y los casos asociados a otras
enfermedades (Sd de Cushing, hiperprolactinemia,
acromegalia, etc.). Se pueden resumir los objetivos
del diagnstico diferencial en:

1. Evidenciar si existe una hiperproduccin


andrognica o un aprovechamiento perifrico
superior.

2. En los casos en que la produccin


andrognica est elevada, discriminar entre los
trastornos funcionales y tumorales.

3. Descartada la patologa tumoral, apreciar si el


17 OHP diferencia
origen del hiperandrogenismo es ovrico o
hiperandrogenismos
suprarrenal.

Existen una serie de datos de la anamnesis que


sern bsicos para un correcto diagnstico
diferencial de los estados hiperandrognicos:

Edad de la menarquia y patrn menstrual tras la


misma. Las alteraciones menstruales se suelen
asociar a una hiperproduccin andrognica
ovrica. En el HOF son caractersticos que los
sntomas se inicien tras la menarquia y que la
evolucin sea lenta y progresiva. No suele
p r e s e n -
tarse en los casos de hirsutismo idioptico, as
como en las tumoraciones adrenales productoras
de andrgenos poco potentes.

326
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 327

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

Figura 7. Esquema diagnstico utilizado en el Hospital de Santa Creu i Sant Pau para el
despistaje de las formas parciales de hiperplasia suprarrenal congnita.

El momento en que la paciente tuvo la sensacin


subjetiva de hirsutismo y que progresin ha
tenido. En los trastornos funcionales la clnica se
inicia precozmente (tras la menarquia) y es de
lenta evolucin. Los tumores productores de SDHA suele estar elevado en
casos de HSC
andrgenos se caracterizan por un inicio tardo
sin relacin con la pubertad y una rpida
progresin de los sntomas (1-2 aos). El
hirsutismo debe diferenciarse de la hipertricosis
que cursa con la presencia de vello fino, no
pigmentado y distribuido en zonas no
andrgeno-sensibles como la columna lumbar o
los brazos (parte posterior). Los traumatismos,
los procesos inflamatorios crnicos, la
aplicacin local de esteroides, el mixedema
pretibial, los nevus o las anomalas congnitas
(ej.: espina bfida) se acompaan de una
hipertricosis localizada. De forma generalizada
puede asociarse a la anorexia nerviosa, el
hipotiroidismo, la porfiria o a alteraciones del
sistema nervioso central.

327
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 328

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Historia familiar de diabetes, ataxia menstrual,


hirsutismo o neoplasias hormonodependientes
(hiperplasias o adenocarcinomas de endometrio).

Sntomas como la sudoracin profusa, el


aumento o disminucin de peso, las estras rojo-
vinosas, la obesidad troncular, etc. pueden
orientar el diagnstico hacia otros cuadros como
el hiper o hipotiroidismo o el sndrome de
Cushing.
Cociente LH/FSH no es tan
vlido El primer objetivo del diagnstico diferencial es
discriminar las formas funcionales de
hiperandrogenismo de las tumorales (ovricas o
adrenales). La historia clnica es de gran valor, ya
que la patologa tumoral suele ser de inicio brusco,
relativa corta evolucin y donde son caractersticos
los signos de virilizacin. La T constituye el
parmetro ms discriminador ya que valores
superiores a 2,5-3 veces los de la poblacin normal

Figura 8. Parmetros andrognicos basales y protena portadora de esteroides. Porcentaje


de pacientes con HOF (n = 150) que presentan de cada uno de los metabolitos
estudiados alterado.

328
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 329

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

son altamente sugestivos de tumoracin


productora de andrgenos. El diagnstico se
completar con la realizacin de una ecografa y
una tomografa axial computerizada suprarrenal.
En caso de duda pueden realizarse tests de
frenacin, aunque se han descrito tumoraciones
que responden parcialmente a estas pruebas. La
laparotoma exploradora constituir el mtodo
definitivo de diagnstico dado el gran nmero de
falsos positivos y negativos de las exploraciones
previas. En la hipertecosis ovrica tambin suelen
apreciarse concentraciones de T anormalmente
elevadas que se suelen acompaar de
hiperinsulinismo y acantosis nigricans.

Una vez descartada la presencia de una


tumoracin debe diferenciarse los
hiperandrogenismos ovricos de los adrenales
(figura n 7). La determinacin de 17 OHP se ha
demostrado como un buen parmetro
discriminador. La 17 OHP puede estar aumentada
en las mujeres con HOF debido a la mencionada

Figura 9. Cociente LH/FSH en pacientes con HOF.

329
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:46 PM Page 330

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

disregulacin del citocromo P-450, aunque


concentraciones superiores a 6 nmol/l o 800 ng/dl
en fase folicular temprana son altamente
sugestivas de una hiperplasia suprarrenal
congnita en su forma tarda o parcial. Cada
Presencia de mltiples laboratorio debe establecer a qu nivel se decide
folculos se acompaa de indicar un test de ACTH para descartar una forma
mayor riesgo de parcial de HSC. En nuestro medio cuando las
hiperestimulacin concentraciones basales superan los 15 nmol/l nos
encontramos ante una FPHSC. Si las
concentraciones superan los 6 nmol/l o 2 veces los
valores de la poblacin normal pero son inferiores
a 15 nmol/l se deben realizar pruebas funcionales
de frenacin (test de dexametasona) y/o
estimulacin (test de ACTH). La ausencia de
frenacin o el un incremento sobre la basal de ms
de 9 nmol/l respectivamente, son indicadores de un
origen adrenal. El diagnstico definitivo slo puede
completarse con un estudio gentico del que en la
prctica no disponemos. El SDHA suele estar
elevado en los casos de hiperplasia suprarrenal
congnita (precoz y tarda), sin embargo se han
descrito casos con valores normales.

Tras descartar estas patologas nos quedan los


hiperandrogenismos ovricos funcionales. Existen
dos aproximaciones diferentes: la hormonal y la
ecogrfica. Ambas pueden combinarse con un test
de gestgenos ya que nos encontramos ante
prcticamente el nico tipo de anovulacin normo
o hiperestrognica. Sin embargo, existen falsos
positivos que se producen en los casos de
hipogonadismo hipogonadotropos que estn en
fase de resolucin. Si a los parmetros
andrognicos antes mencionados le aadimos la
SHBG y calculamos el ndice de testosterona libre
podramos detectar un hiperandrogenismo en un
90% de los casos (figura n 8). Las determinaciones
de 4 son de poco valor diagnstico si no se
acompaan del resto de determinaciones
hormonales andrognicas. Dado su origen mixto
(ovrico y adrenal) pueden apreciarse
concentraciones elevadas en adenomas adrenales,

330
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 331

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

Figura 10. Esquema diagnstico de los estados hiperandrognicos (modificada de los


documentos de la SEGO, 1998).

carcinomas, cuadros de hiperplasia suprarrenal


congnita y ocasionalmente en tumores ovricos.
Su aumento moderado aislado o coincidiendo
con una elevacin de la testosterona se aprecia en
el HOF. El resto de parmetros andrognicos junto
al cociente LH/FSH ofrecern pocas ventajas
diagnsticas respecto a los metabolitos antes
Si bloqueo enzimtico es
citados. Concretamente de forma clsica se importante se tratan con
consideraba criterio diagnstico del HOF el corticoides
aumento de la concentracin basal de LH con FSH
normal o algo superior y un cociente LH/FSH
superior a 2 o 3. Sin embargo, existen evidencias
de dos grupos de pacientes (con LH alta y LH
normal o ligeramente aumentada) y por tanto no es
un criterio vlido para pacientes obesas con
insulina alta. Este hecho junto a la variabilidad de
la LH consecuencia de su secrecin pulstil hacen
que su sensibilidad y especificidad sean bajas en
una sola determinacin (figura n 9). En cambio

331
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 332

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

cuando se practican determinaciones seriadas slo


en un 10% de los casos se encuentran dentro de la
normalidad.

No existen datos que avalen el valor de


determinar sistemticamente la glucosa y/o
insulina basal aunque s es aconsejable en
pacientes muy obesas o con antecedentes de
diabetes gestacional realizar un test de tolerancia
oral a la glucosa. Adornaran el diagnstico la
determinacin del ITL previa supresin con
dexametasona o el test de estimulacin con GnRH,
pero en la prctica clnica diaria su inters es

Figura 11. Esquema teraputico de los HOF (modificada de los documentos de la SEGO,
1998).

332
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 333

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

relativo con la ecografa podemos ampliar el


espectro diagnstico (recuerden los casos silentes)
pero como prueba nica tiene una baja
sensibilidad y especificidad (en un 30% de las
pacientes con anovulacin hiperandrognica los
ovarios son ecogrficamente normales y hasta en
un 90% de las formas parciales de hiperplasia
suprarrenal congnita el ovario cumple criterios de
OP). Adems slo se ha validado cuando se
practica por va transvaginal. La ecografa tiene Si sobrepeso existe debemos
valor pronstico cuando la paciente tenga deseos tratarlo en primer lugar
gestacionales y es sometida a programas de
induccin de la ovulacin ya que la presencia de
mltiples folculos se acompaar de un riesgo
superior de hiperestimulacin y embarazo
mltiple.

Las pacientes con hirsutismo y parmetros


andrognicos normales son catalogadas como
hirsutismo idioptico o perifrico. En estos casos
existe un aprovechamiento perifrico superior ya
sea por un aumento de la metabolizacin perifrica
de testosterona a su metabolito activo, la DHT o por
un aumento de la sensibilidad del folculo piloso.
Si bien en estos casos las concentraciones
perifricas de los metabolitos de la DHT (el 3
androstenodiol y su forma glucuronada) estn
elevadas, tambin lo estn en los casos de HOF, por
lo que su valor tienen escaso valor discriminatorio.
En la figura n 10 se puede apreciar el algoritmo
para el diagnstico diferencial de los estados
hiperandrognicos.

TRATAMIENTO
Tendencia a recuperar el
peso
Una vez finalizada la etapa diagnstica la
decisin teraputica variar en funcin de dos
elementos: la fuente del hiperandrogenismo y los
objetivos del tratamiento. En el caso de identificar
una causa tumoral se proceder a la extirpacin de
la tumoracin. Teniendo en cuenta que puede

333
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 334

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

localizarse tanto en la suprarrenal como en el


ovario y que puede tratarse de distintos tipos de
tumores el proceso de toma de decisiones es
complejo y se adaptar a las circunstancias de cada
paciente. En algunos casos la decisin final puede
depender del resultado del estudio preoperatorio.

En los casos funcionales de la suprarrenal


(dficits enzimticos) la decisin de frenar la
suprarrenal depender del grado de afectacin. A
mayor grado de alteracin enzimtica ms altos
Tres motivos de consulta: sern los niveles de andrgenos y ms
Alteracin menstrual comprometida estar la actividad glucocorticoide.
Manifestaciones En los casos leves el tratamiento con
andrognicas contraceptivos orales que contengan gestgenos
Deseo gestacional antiandrognicos puede reducir la sintomatologa
cutnea y normalizar el ritmo menstrual si est
alterado. Cuando el bloqueo enzimtico es
importante el tratamiento con corticoides restaura
los niveles de cortisol y frena el exceso de
esteroides precursores. Se pueden administrar
dosis bajas de dexametasona (entre 0,25 y 1 mg en
dosis nica por la noche) o hidrocortisona (10-20
mg/m2 al da), usando como control los niveles
plasmticos de 4 y 17 OHP. Si se desea un
embarazo y la administracin de dexametasona no
normaliza la funcin ovulatoria puede recurrirse a
las tcnicas de induccin de la ovulacin que se
especificarn ms adelante. Cuando se obtiene una
gestacin se mantendr la dosis de dexametasona
y se aplicarn las tcnicas de diagnstico prenatal
adecuadas para detectar precozmente la afectacin
fetal e iniciar si procede el tratamiento con
corticoides.

En la prctica la mayora de los


hiperandrogenismos corresponden a diferentes
formas clnicas de HOF. Dada la disparidad clnica
es sumamente importante que el enfoque
teraputico siempre est condicionado por las
necesidades de cada paciente (figura n 11).
Genricamente los objetivos a conseguir son:

334
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 335

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

Inhibir la hiperproduccin de andrgenos.

Corregir la clnica de hiperandrogenismo.

Regulacin de los ciclos menstruales. Anlogos de la GnRH no


justificados
Restablecer la fertilidad de las pacientes u
ofrecer una proteccin contraceptiva
dependiendo de las necesidades de cada caso.

La primera medida teraputica en mujeres con


sobrepeso, independientemente de que deseen o
no una gestacin, es intentar la reduccin del
mismo. Mltiples estudios han demostrado que
una reduccin de un 5-10% del peso comporta
una mejora de la resistencia a la insulina
aprecindose reducciones en las concentraciones
basales y estimuladas de insulina, glucosa y cidos
g r a s o s
libres y una mejora del perfil andrognico
(reduccin de T, 4, etc. y aumento de la SHBG)
restablecindose ciclos menstruales regulares y la
fertilidad de estas pacientes. Se obtienen mejores
resultados con dietas bajas en grasas y ricas en
protenas que contengan durante las primeras
cuatro semanas entre 400 y 500 kcal/d para
continuar con una dieta de mantenimiento de
1.500 kcal/d, no siendo tan importante conseguir
un peso ideal sino la propia restriccin calrica, ya
que se aprecian efectos beneficiosos con ndices de
masa corporal incluso superiores a 27 kg/m2. Sin Acetato de ciproterona
embargo, lo que parece tan fcil en teora no lo es
en la prctica ya que muchas de estas pacientes
suelen abandonar el tratamiento por falta de
motivacin y especial dificultad para experimentar
descensos significativos del peso. Adems en
aquellas en las que se consiguen resultados
positivos se produce una recuperacin del peso
inicial antes de un ao del cese de la dieta. Ambos
factores parecen estar ntimamente relacionados a
una alteracin del metabolismo glucdico que es
independiente de la obesidad. Las mujeres afectas
de HOF presentan una respuesta pancretica
exagerada a un estmulo glucdico normal. Entre

335
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 336

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

los factores responsables se han sealado un


volumen superior de clulas beta-pancreticas y/o
una sensibilidad superior. En ambos casos el
hiperinsulinismo que ser primario y central
Espironolactona estimulara la ingesta de carbohidratos
favoreciendo la obesidad y creando anovulacin
con el consiguiente dficit de progesterona. Ello se
acompaara de un aumento de la actividad del
cortisol en el tejido grado, y por lo tanto, de una
tasa superior de lipolisis que junto a la obesidad
daran lugar a una IR perifrica secundaria.

En la prctica diaria una paciente afecta de un


hiperandrogenismo ovrico o suprarrenal
funcional puede consultar por tres razones, que
pueden darse de forma aislada o concomitante:
alteracin menstrual, manifestaciones
andrognicas cutneas o deseo gestacional.
Flutamida

PACIENTES QUE NO DESEAN EN


LA ACTUALIDAD UNA GESTACIN O
CON DESEOS GENERATIVOS YA CUMPLIDOS

Podramos clasificar las modalidades de


tratamiento en cuatro:

Aquellas que suprimen la fuente de andrgenos

Los anticonceptivos orales constituyen el


tratamiento de eleccin en estas pacientes. Al
inhibir el eje hipotlamo-hipofiso-ovrico reducen
la produccin de andrgenos en el ovario. El
componente estrognico aumenta la produccin de
SHBG limitando el acceso de los andrgenos al
compartimento perifrico. Asimismo inducen un
patrn menstrual regular con prdidas peridicas
por deprivacin. Ya que el objetivo bsico es
actuar sobre el eje reproductivo, puede prescribirse
cualquier anticonceptivo oral microdosificado.
Sin embargo, dado que uno de los objetivos es
actuar sobre la clnica de hiperandrogenismo son
recomendables las preparaciones con un gestgeno

336
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 337

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

antiandrognico (acetato de ciproterona) o el uso


de nuevos compuestos de baja potencia
andrognica (desogestrel o gestodeno).

La administracin de anlogos de la GnRH de


depsito o de forma continua da lugar a una
hipofisectoma qumica, y en consecuencia, reduce
Screening previo de
los niveles de LH, 4 y T. Su accin es dosis hepatopata
dependiente, y tras la interrupcin del tratamiento
se restablece la relacin anmala entre la LH y la
FSH. Los efectos secundarios derivados de su
Finasteride
administracin a largo plazo, junto a su elevado
coste no justifican su utilizacin en los estados
hiperandrognicos

Aqullas que slo regulan el patrn menstrual

Los gestgenos cclicos va oral(5 a 10 mg de


AMP desde los das 15 al 25 del ciclo), continuos
(30 mg/d) o los preparados de depsito de la
medroxiprogesterona (150 mg cada 3 meses va im
o 30 mg/d va oral) son una alternativa vlida.
Estos preparados son tiles slo en aquellos casos
en los que predominan las alteraciones
menstruales.

Frmacos con efecto antiandrognico perifrico

Son sustancias que bloquean la metabolizacin


de la T a DHT inhibiendo la 5reductasa y/o
compiten por el receptor perifrico de los
andrgenos. El ms utilizado en Europa es el
acetato de ciproterona (AC), gestgeno de sntesis
derivado de la 17 OHP. Principalmente acta
como antigonadotropo y antiandrognico, aunque
tambin favorece el aclaramiento de la testosterona
y aumenta las concentraciones perifricas de
SHBG. El AC se almacena en el tejido graso, por lo
que la administracin durante un perodo de 10
das permite mantener durante un mes unos
niveles detectables en sangre perifrica. Las dosis
recomendadas son de 25 a 100 mg diarios. Su
administracin se suele asociar a un CHO o a

337
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 338

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Tabla 4. Diferentes modalidades terapeticas en los estados hiperandrognicos.


Mecanismo de accin, vas y dosis de administracin y efectos secundarios

AHO Gestageno ACP EspironolactonaFlutamida Finasteride Cimetidina Ketoconazol


Inhibicin
eje HH xxx xx x
Esteroidogenesis xx xx xx
ovaria
Esteroidogenesis x xx xx
suprarrenal
Inbicin 5 xxx
alfareductasa
Bloqueo receptor x xxx xxx xxx xxx
Via oral oral/im/vaginal oral oral oral oral oral oral
Dosis 30 mcg 5-10 mg/ 50-150 mg 100-200 mg 125-750 mg 5mg 1500mg/d 600 mg/d
recomendada 100-300 mg
Forma de 21/18 10-12 d/mes C. invertido Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria
administracin
Efectos
secundarios
Cefaleas x x x
Aumento de peso x x x
Nuseas/vmitos x x x x
Alt. menstruales x x
Mastalgia x x x x
Teratogenia x x x x
Otros Diueresis Heptico Diarrea Heptico
Lbido Dolor ms Prurito
Galactorrea Hiper TGC
Alopecia
ACP: Acetato de ciproterona, AHO: Anticonceptivos hormonales orales.

etinilestradiol (30 kg) en ciclo invertido desde el


da 5 al 14. Entre sus erectos secundarios destacan
las alteraciones menstruales, el aumento de peso,
la disminucin de la lbido, las nuseas y las
cefaleas.

338
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 339

ESTADOS HIPERANDROGNICOS

La espironolactona es un antagonista de la
aldosterona con una alta afinidad por el receptor
de la DHT utilizado como diurtico en el
tratamiento de la hipertensin leve. Su metabolito
activo es la canrenona. Tambin acta sobre la
esteroidognesis ovrica y suprarrenal ya que
inhibe el citocromo P150c17. Las dosis
recomendadas varan
desde 25 a 200 mg/da. Las polimenorragias e
hipermenorreas son el efecto adverso ms
frecuente por lo que no suele indicarse en los casos
en los que el ciclo menstrual no est conservado.
Tambin se han descrito nuseas, cefaleas,
cansancio o lasitud.

La flutamida es un antiandrgeno no esteroideo


puro sin actividad gluco o mineralcorticoide que
se une al receptor intracitoplasmtico de la
dihidrotestosterona formando complejos inactivos.
Adems de impedir que los andrgenos accedan al
receptor perifrico se ha demostrado que
disminuye la actividad del citocromo P450 y
aumenta la metabolizacin de los andrgenos. En
los ensayos iniciales se administraba a dosis de
750 mg/da, aunque estudios recientes sealan que
con 250 mg/d se obtiene un resultado similar por
lo que las dosis recomendadas se sitan entre 125
y 500 mg. Se ha mostrado efectivo en la reduccin
tanto del hirsutismo como del acn siendo su
efecto ya positivo a partir de los dos meses de
tratamiento. Los estudios comparativos,
bsicamente con espironolactona, muestran una
eficacia como mnimo similar. Entre los efectos
secundarios se encuentra la sequedad de piel, el
Diazxido
incremento del apetito o la disminucin de la
lbido. Un comentario aparte merece los casos de
hepatitis medicamentosa asociados a la
administracin de flutamida. Se han registrado
hasta 14 muertes en Estados Unidos siendo la
incidencia aproximada del 0,36%. Se ca-
racteriza por un incremento agudo de las
transaminasas junto a cambios anatomopatolgicos
hepticos compatibles con un proceso inflamatorio

339
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:47 PM Page 340

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

agudo (necrosis y esteatosis). En general se suele


presentar durante las primeras cuatro semanas de
tratamiento y se resuelve espontneamente a las
pocas semanas de suspender la medicacin. No
existen evidencias de que con dosis bajas (125 a
250 mg/d) se hayan producido cuadros de
hepatopata aunque se recomienda un screening
previo al inicio del tratamiento y controles
peridicos.

El Finasteride es un inhibidor de la 5
Metformina
reductasa que tambin se ha demostrado efectivo
en el tratamiento del hirsutismo y el acn. Su
efecto parece superior si se asocia a un
anticonceptivo hormonal oral siendo los
principales efectos secundarios las cefaleas y las
molestias gastrointes-
tinales.

Existen otros antiandrgenos como el


ketoconazol o la Cimetidina, sin embargo slo son
efectivos a dosis altas e inducen importantes
efectos secundarios. En la tabla n 4 se exponen las