HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

1. FILIACIN:

Nombres y Apellidos: S.R.P.L.

Edad: 45 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Conviviente
Religin: Catlico
Grado de Instruccin: Superior completa
Procedencia: Castilla
Fecha de Ingreso: 24/04/17

ANTECEDENTES:

En sus antecedentes patolgicos se menciona hipotiroidismo sintomtico con

mal apego al tratamiento 2 aos previos al EVC. En sus antecedentes
heredofamiliares refiere diabetes mellitus tipo 2 en 2 hermanos y padre fallecido
por carcinoma gstrico.

MOLESTIA PRINCIPAL:
Hemiparesia de cuerpo izquierdo

Enfermedad Actual:
TE: 6 horas Forma de Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Paciente femenino de 45 aos de edad que ingresa al servicio de urgencias del

Hospital Regional Cayetano Heredia, con monoparesia del miembro plvico
izquierdo y que posteriormente, en el transcurso de 6 horas, se generaliza al
hemicuerpo ipsilateral. Sin otros sntomas aadidos.
 II. EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL

Presin Arterial: 120/80 mmHg.

FC: 72 latidos/ minuto

FR: 16 respiraciones / minuto

Temperatura: 37C

SO2: 97%

ASPECTO GENERAL

Paciente adulta cuya edad aparente concuerda con edad la cronolgica.

Estuporosa. Aparenta regular estado general, de hidratacin y nutricin. Ventila
espontneamente, con va permeable en antebrazo derecho, en posicin
decbito dorsal activo, sin halitosis, con facie simtrica, no marcha caracterstica.
Vestido acorde a la estacin, normoesplcnico, lenguaje coherente y entendible.
No conectado a dispositivos de monitorizacin.

Piel: Lisa, normo-trmica, hidratada, no ictrica, no plida

Uas: De caractersticas lisas, de las manos y pies unidas al lecho ungueal, sin
estras, con un llenado capilar < 2 segundos en uas de miembros superiores e
inferiores.

Sistema piloso: Cabello de color negro, de buena distribucin e implantacin,

sin alopecia. Liso y suave.

TCS: No presenta edemas

Sistema Linftico: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de

cabeza, cuello, axila, regiones inguinales, o zonas anexas a las mismas.
EXAMEN REGIONAL:

Crneo: A la inspeccin se nota un crneo normoceflico, simtrico, sin lesiones

en la piel y cuero cabelludo, cabello de color negro de buena distribucin e
implantacin, sin alopecia.

A la palpacin de crneo se confirma la inexistencia de cicatrizaciones de

lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos.

Ojos: Paciente a la inspeccin no presenta exoftalmos, endoftalmos, ni

manifiesta alteraciones como estrabismo.

Prpados: No presenta edema bipalpebral, ptosis, ectropin, ni

entropin. Pestaas presentes en toda la regin exterior al parpado
superior e inferior.
Esclertica: Coloracin blanquecina sin presencia de alteraciones, no
ictrica.
Conjuntiva: Conjuntiva tarsal conservada.
Pupilas: Pupilas cntricas, isocricas, reactivas a la luz y la acomodacin,
reflejo fotomotor y consensual conservado.

Nariz: A la inspeccin simtrica, con fosas nasales libres de obstruccin, tabique

nasal sin desviaciones, sin lesiones en la regin del dorso, raz, cuerpo y alas
nasales.

Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares visibles, sin alteraciones ni signos

de lesiones como cicatrices, traumatismos o laceraciones.

Conducto auditivo externo: presencia de serumen, presencia de vello adems

ausencia de puntos dolorosos preauricular y tambin ausencia de dolor a la
traccin.

Boca y garganta:

Labios: Coloracin rosada evidencia la ausencia de cianosis, queilosis,

y pigmentacin alguna.
Mucosas y encas: Mucosas orales hmedas, ausencia de ulceracin,
ausencia de supuracin, sin halitosis y sangrado.
 Lengua: Hmeda, sin presencia de dolor, ulceracin alguna o atrofia.

Cuello:

A la inspeccin simtrico, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias

de la piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa
ingurgitacin yugular.

A la palpacin, no se perciben ndulos, lesiones, atrofias drmicas o musculares,

no se palpan cadenas ganglionares.

Tiroides: A la palpacin no se encuentran anomalas, realizado por

maniobra de Quervain.
Trquea: De una posicin central, simtrica, movimiento al deglutir.

TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: A la inspeccin pasiva observamos trax simtrico, sin

abombamientos o depresiones, visualizacin de puntos de referencia como
clavculas y esternn. Se observa respiracin costal superior, sin tirajes
intercostales y con expansin conservada. Frecuencia Respiratoria: 16
respiraciones / minuto.

Palpacin: Amplexacin conservada. Presencia de frmito vocal con intensidad

conservada. Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas palpables.

Percusin: sonoridad pulmonar en la zona infraclavicular derecha, hasta el

quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del 5to
espacio intercostal, En hemitorax izquierdo, sonoridad pulmonar hasta el tercer
espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial.

Auscultacin: A la auscultacin murmullo larngeo traqueal conservado,

murmullo broncovesicular conservado, murmullo vesicular ausente en ambos
ambas bases pulmonares, sin presencia de ruidos agregados. Vibraciones
vocales normales (broncofona), sin presencia de egofona y pectoriloquia.
CARDIOVASCULAR - Regin Precordial.

Inspeccin: Sin presencia de choque punta. No se aprecian latidos anormales.

Ni deformaciones de la regin precordial.

Palpacin: Presencia del choque de punta en el 4to espacio intercostal a nivel

de la lnea medio clavicular izquierda.

Percusin: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

izquierdo.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, simtricos, de gran intensidad y buena

amplitud, con una frecuencia de 72 lat/min, sin presencia de soplos.

ABDOMEN

Inspeccin: en la inspeccin esttica podemos observar un abdomen plano, no

se evidencia circulacin colateral. A la inspeccin dinmica, inspiracin y
espiracin profundas sin presencia de dolor.

Auscultacin: RHA conservados, de leve intensidad 15/ minuto. No presencia

de soplos.

Percusin: Matidez heptica por debajo del 5to espacio intercostal derecho,
matidez esplnica a nivel de la lnea axilar anterior y media, debajo del reborde
costal izquierdo. Adems se aprecia timpanismo en zona del epigastrio y
mesogastrio.

Palpacin: Con la maniobra del esfuerzo, el paciente no mostr dolor. A la

palpacin superficial, tampoco present dolor, defensa ni tensin abdominal. A
la palpacin profunda, no hay presencia de.

ANO Y RECTO: No realizado

GENITO URINARIO:

PRU superiores y medios bilaterales (-)

Puo percusin de guyon (-)
MUSCULO ESQUELTICO

Huesos: Postura conservada, no presenta deformaciones, sin presencia de

gonartrosis, coxalgia o alguna otra clase de dolor.
Msculos: No se evidencian atrofias, ni impotencia funcional.
Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado, realiza extensin,
flexin, aduccin, abeduccin: miembros superiores e inferiores. No
presencia de artralgias.
Columna: Postura conservada no se evidencia cifosis, escoliosis o lordosis.

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Paciente estuporoso, disartria y presenta trastornos de

atencin.

Reflejos:

Reflejos profundos: Hiperreflexia rotuliana, bicipital y aquiliano.

Reflejos superficiales: Abdominal (abolido)

Reflejos Anormales: Babinsky (+) Kerning(-), Brudzinski (-)

Sensibilidad:

Superficial:

Tctil: conservada en todas las zonas del cuerpo

Dolorosa: conservada normal en todas las extremidades

Trmica: No explorada

Sensibilidad profunda:
Sensibilidad vibratoria: No explorado
Coordinacin dinmica: Prueba ndice nariz, realizada sin dificultad.
Problemas de salud

1. Sndrome de Primera Neurona Motora

2. Sndrome Hipotiroideo

Hiptesis diagnstica

1. ECV isqumico
2. Hipotiroidismo Primario

Plan de trabajo:

Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda, secundaria al proceso

txico-inflamatorio pancretico.

Hematocrito: deber medirse a las 0, 12 y 24 horas desde el ingreso del

paciente. Una cifra de hematocrito mayor por hemoconcentracin secundaria a
perdida de lquidos en un tercer espacio es un factor de riesgo independiente
para necrosis pancretica.

Tomografa

Se debe realizar TAC con doble contraste a las 48 horas a todo paciente que no
mejore con el manejo conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin
(las complicaciones locales se observan mejor al cuarto da) .Las reas de
necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas (menos de 50 U
Hounsfield) despus del contraste intravenoso. La TAC tiene sensibilidad de 87
a 90% y especificidad de 90 a 92%.en casos de alergia a contraste yodado o de
insuficiencia renal tiene una gran utilidad la resonancia magntica.

Resonancia magntica

Buena correlacin con la TAC contrastada. Sus ventajas son: ausencia de

nefrotoxicidad y mejor diferenciacin para saber si la coleccin lquida es
hemorragia, absceso, necrosis o pseudoquiste
TRATAMIENTO:

Dieta blanda + Lquidos a voluntad

CFV c / h y BHE c / 6h
O2 PRN SaO2 <92%
NaCl 0.9% 15 gotas / min
Clopidrogel 75mg / 24h
Levotiroxina 1.7ug / kg / da