E D I T O R I A L

La importancia que tiene en

la actualidad la
salud mental
es un asunto que ya no se pone a discusin. Por fortuna, cada vez hay ms evidencia de
su incuestionable valor. Los reportes de los ltimos aos de la Organizacin Mundial de
la Salud han arrojado datos aplastantes que colocan a los trastornos mentales como unas
de las entidades de mayor impacto en los sistemas de salud de todo el mundo. La carga,
medida a travs de la discapacidad resultante, sita a los trastornos afectivos, los proble-
mas relacionados con las sustancias de abuso, las psicosis crnicas y a las demencias como
retos complejos de ms que trascendente peso epidemiolgico.
De ah que nuestra primer nmero de la revista SALME est dedicado a la Depresin.
Un problema global que los expertos estiman que en unos cuantos aos ser la principal
causa de discapacidad en todo el orbe. Presentamos, en un dossier especial, artculos clari-
ficadores de los psiquiatras Gustavo Vzquez, Martha Ontiveros y Eduardo Madrigal donde
se exponen los aspectos ms bsicos y ms importantes sobre este impactante tras-
torno; as como un par de guas, especialmente dirigidas para el nivel primario de atencin,
para dar manejo correcto a la depresin, desde las perspectivas farmacolgica y no farma-
colgica, estupendamente llevados por los doctores Amado Nieto y Rebeca Robles.
Informe de nuestras actividades, las realizadas y las que esperamos llevar a cabo, infor-
macin de nuestros servicios, resmenes que presenten un poco de nuestra intensa acti-
vidad en el rea de la investigacin, muestras del trabajo acadmico y literario de nuestros
mdicos residentes y hasta un espacio generoso para los artistas plsticos de Jalisco es lo
que conforma con entusiasmo el universo de nuestra publicacin. Sin embargo, antes que
nada, SALME, la revista, tiene como principal objetivo ser un gran canal de comunicacin
entre el Instituto Jalisciense de Salud Mental y todos los niveles de atencin de nuestra Se-
cretara de Salud, as con la sociedad a la que nos debemos. Con entusiasmo extendemos
esta mano, esperamos ser correspondidos.

Dr. Daniel Ojeda Torres

Director SALME
 CIDAPE
COMIT INTERINSTITUCIONAL
DE ADMINISTRACIN, PLANEACIN
Y EVALUACIN
Dr. Alfonso Gutirrez Carranza
SECRETARIO DE SALUD
Ing. Guillermo A. Orrellana Alonso
DIRECTOR GENERAL DE ADMINISTRACIN
Dr. Arturo Mzquiz Pea
DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN
Dr. Jos Antonio Zambrano Velarde
DIRECTOR DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES
Dr. Juan Carlos Olivares Glvez
DIRECTOR GENERAL DE REGULACIN SANITARIA
contenido
Dr. Salvador Garca Uvence
DIRECTOR DE SALUD PBLICA 1 Editorial
Lic. Fidel Ortega Robles
DIRECTOR DE ASUNTOS JURDICOS
L.C.P. Mara Antonia Rodrguez Guerrero
Dossier: depresin
DIRECTOR DE CONTRALORA 3 Algunas generalidades en relacin
Lic. Nelda Judith Anzar Martnez a los Trastornos Afectivos
DIRECTOR DE COMUNICACIN SOCIAL GUSTAVO H. VZQUEZ
9 Por qu se deprimen ms las mujeres?
DRA. MARTHA ONTIVEROS URIBE
DR. ENRIQUE CHVEZ LEON
20 La depresin y los sntomas fsicos
CSAR GONZLEZ GONZLEZ
EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN
DIRECTORIO SALME BERTA LIDIA NUO-GUTIRREZ
DR. DANIEL OJEDA TORRES 25 Psicoterapia Cognitivo Conductual
Director del Instituto Jalisciense
de Salud Mental como tratamiento de la Depresin Mayor:
DR. EDUARDO MADRIGAL DE LEN Una gua para profesionales
Suabdirector de Desarrollo Institucional de la salud mental
DR.VCTOR HUGO RAMREZ SIORDIA
Director CAISAME Estancia Prolongada
REBECA ROBLES GARCA, PHD.
DR. EDUARDO VALLE OCHOA 31 Uso de los Inhibidores de Recaptura
Director CAISAME Estancia Prolongada de Serotonina en el Tratamiento
DR. RAFAEL MEDINA DVALOS
de la Depresin en el primer Nivel
Editor
de Atencin
cOMIT CIENTFICO DR. AMADO NIETO CARAVEO
DR. EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN
DR. EDUARDO VALLE OCHOA
DR.VCTOR HUGO RAMREZ SIORDIA 36 Investigacin Salme
DR. LUIS FERNANDO CERDN SNCHEZ
DRA. REBECA ROBLES GARCA Informativa
COMIT EDITORIAL
44 Promocin de la Salud mental
DR. DANIEL OJEDA TORRES PSIC. MIRNA ALICIA RIVERA GONZLEZ
DR. CSAR GONZLEZ GONZLEZ 46 Actividades
DR. GUILLERMO GONZLEZ MNDEZ
DR. ALEJANDRO VARGAS SOTELO
48 Directorio

DISEO EDITORIAL 51 Arte

D3TALLEREDITORIAL/ANTONIO MARTS Scott Neri
antoniomarts@gmail.com
CORRECCIN
RAQUEL MEJA
 dossier: depresin
depresin

Algunas generalidades
en relacin a los
Trastornos Afectivos
GUSTAVO H. VZQUEZ
Mdico Psiquiatra

En los ltimos treinta aos los conceptos vigentes en psiquiatra sobre la depresin en
general y sobre los trastornos afectivos en particular han sufrido un desarrollo par-
ticularmente notable. Mucho ha tenido que ver la aparicin de nuevos frmacos para
combatirlos y, como desprendimiento casi natural de este avance psicofarmacolgico,
el surgimiento de teoras patofisiolgicas, como la del disbalance de las aminas bigenas
o las hiptesis neurotrficas, que estn basadas en un modelo completamente mdico
de la enfermedad mental. A su vez, estos importantes avances han sido acompaados 3
por la creacin de modernos esquemas diagnsticos, como el Manual Diagnstico y
Estadstico de los trastornos mentales (DSM) o la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades (ICD) que, a pesar de las crticas, se han venido sosteniendo en el tiempo a
nivel mundial y representan una importante ventaja al unificar conceptos que hasta su
aparicin se encontraban dispersos en mltiples y oscuros sistemas diagnsticos.

GUSTAVO Generalidades y aclaraciones terminolgicas

L
H.VZQUEZ. a palabra depresin puede significar en psiquiatra, siguiendo a los clsicos, en primer
Director lugar un sntoma consistente en un sentimiento patolgico de tristeza o abatimiento, en
del Departamento segundo lugar un sndrome en el cual ese sntoma es generalmente un elemento esencial,
de Neurociencias y por ltimo, cuando se une a un adjetivo que indica la eventual etiologa o caracterstica del
de la Universidad sndrome, una enfermedad. Es importante aclarar que el trmino depresin por s solo carece
de Palermo, de valor diagnstico. Cuando decimos que alguien padece depresin nos estamos refiriendo
Buenos Aires, a una persona que tiene ciertos sntomas y signos que conforman el sndrome depresivo. Esto
Argentina. equivaldra a decir, por ejemplo en medicina interna, que un paciente est sufriendo un cuadro
Representante febril, el conjunto de sntomas no alcanza para obtener un diagnstico de utilidad clnica para
para Latinoamrica iniciar una teraputica especfica y adecuada.
de la International El empleo del trmino melancola se presenta incluso como mucho ms cuestionable.
Society for Dejando de lado aquel remoto origen de la antigua Grecia vinculado a la teora de los
Affective Disorders humores, observamos que ingresa en la nosografa psiquitrica a travs de Emil Kraepelin,
(ISAD). quien en sus ltimos trabajos la utiliz para designar los perodos depresivos de la amplia
patologa manacodepresiva original. Posteriormente fue Eugen Bleuler, discpulo suizo de
 Kraepelin, quien rebautiz a las llamadas sufren de depresin, no nos olvidaremos
psicosis manacodepresivas de su maestro de evaluar la potencial existencia de sinto-
y acu el trmino trastornos afectivos matologa bipolar.
que utilizamos en la actualidad. Por eso en El proceso diagnstico de los trastor-
realidad, los dos tipos principales de depre- nos afectivos debera cumplir con al menos
sin son los que conforman los trastornos tres pasos (Esquema 1). Una vez que hemos
depresivos unipolares y los bipolares. En la identificado el sndrome depresivo como tal,
depresin unipolar, la eutimia (o nimo nor- debemos descartar que sea de origen se-
mal) es el nico estado afectivo experimen- cundario (es decir, que sea producto de la
tado por el paciente que es distinto a la de- presencia cierta de una enfermedad mdica
presin. En la depresin bipolar adems, los o del abuso de sustancias). Si no existiera
estados de nimo pueden fluctuar desde la una patologa definitiva previa, nos encontra-
eutimia hacia la euforia o exaltacin (co- mos frente a un cuadro depresivo primario.
nocida como estados de hipomana o de Recin entonces deberamos distinguir si se
mana). Esta distincin terminolgica entre trata de un cuadro unipolar o bipolar (in-
depresiones unipolares y bipolares ingresa vestigando acerca de la presencia de pero-
de manera consistente a la nosografa psi- dos pasados de exaltacin). Es importante
quitrica a partir de la publicacin del DSM tener presente que siguiendo este esquema
III en 1980. Es una equivocacin frecuente diagnstico, slo llegamos a la confirmacin
hablar de depresin y trastorno bipolar del cuadro de depresin unipolar como un
como si representaran dos grupos patol- diagnstico de descarte.

Esquema 1: Secuencia diagnstica en la depresin

4
DEPRESIN:
1ro: Es secundaria?
abuso de sustancias o enfermedad mdica?

2do: entonces es primaria

etiologa no definida

3ro: Es Bipolar?:
episodios hipomanacos o manacos previos

Slo entonces es una Depresin Unipolar

gicos totalmente separados. En general la Clasificaciones y criterios

gente confunde la mana como algo opues-
to a la depresin. Algunos investigadores
contemporneos, como Ghaemi, Angst o
Akiskal, sostienen que es mejor pensar en
los trastornos afectivos como cuadros de-
presivos, con variaciones unipolares y bipo-
lares. Si adoptamos esta posicin, cuando
nuestros pacientes nos consultan porque
diagnsticos actuales
para los episodios depresivos
(DSM-IV-TR)
La herramienta diagnstica ms utilizada no
slo en nuestro medio sino tambin a nivel
mundial es el Manual Diagnstico y Estads-
tico de los trastornos mentales, cuya ltima
versin corresponde al texto revisado de

la edicin nmero cuatro (DSM-IV-TR), pu-
blicado en ingls en el ao 2000 y en espa-
ol en 2002. El DSM es una gua multiaxial
elaborada por la Asociacin Americana de
Psiquiatra (APA) con utilidad para la apli-
cacin clnica, docente y de investigacin
en psiquiatra, que ha facilitado la comuni-
cacin entre los especialistas de distintas
orientaciones. Es utilizado no slo por los
psiquiatras sino tambin por mdicos de
otras especialidades, psiclogos, asisten-
tes sociales, enfermeras, terapeutas ocu-
pacionales y de rehabilitacin, consejeros,
y otros profesionales de la salud. El DSM
IV es el producto de 13 grupos de traba-
jo, cada uno de los cuales estuvo integrado
por 5 o ms expertos en el rea que traba-
jaron con entre 50 y 100 consejeros como
grupos de consenso para determinar las
distintas categoras diagnsticas, basados
en la revisin de la literatura, reanlisis de
datos y estudios de campo.
El otro gran sistema de clasificacin de
la enfermedades es el producto del trabajo
realizado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), conocido como la Clasifi-
cacin Estadstica Internacional de Enfer-
medades y Problemas de Salud (ICD) en
su versin nmero 10, publicada en el ao
1992. En realidad, la ICD 10 y el DSM IV
comparten criterios diagnsticos muy si-
milares y los autores de ambos sistemas
han intentado aumentar la congruencia y
reducir las diferencias poco significativas
que existen entre los trminos de ambos
sistemas.
La seccin de los trastornos del nimo
del DSM IV TR incluye los trastornos que
tienen como caracterstica principal una
alteracin del humor. En primer lugar se
describen los episodios afectivos (episodio
depresivo mayor, episodio manaco, mixto e
hipomanaco) que se utilizan para diagnos-
ticar correctamente los trastornos del es-
tado del nimo (trastorno depresivo mayor,
trastorno distmico o trastorno bipolar).
Tambin se incluyen los criterios para las
especificaciones que describen al episodio
afectivo ms reciente o el curso de los epi-
sodios recidivantes.
El trastorno depresivo mayor se carac-
dossier: depresin
depresin
teriza por la presencia clnica de uno o ms
episodios depresivos mayores sin historia
previa de episodios manacos, mixtos o hi-
pomanacos. Adems se deber descartar,
como fuera mencionado ms arriba, que
la sintomatologa no se deba a la presencia
de una enfermedad mdica, los efectos de
una droga, medicamento o exposicin a un
txico. Por otro lado, los episodios no se
explican mejor por la presencia de un tras-
torno esquizoafectivo, y no estn super-
puestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante
o un trastorno psictico no especificado.
Criterios
para el diagnstico
de un episodio
depresivo mayor:1
A. Presencia de cinco (o ms) de los si-
guientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un cam-
bio respecto a la actividad previa; uno
de los sntomas debe ser (1) estado de 5
nimo depresivo o (2) prdida de inte-
rs o de la capacidad para el placer
1. Estado de nimo depresivo la mayor
parte del da, casi cada da segn lo
indica el propio sujeto (por ej, se
siente triste o vaco) o la obser-
vacin realizada por otros (por ej,
llanto). Nota: en los nios y adoles-
centes el estado de nimo puede
ser irritable.
2. Disminucin acusada del inters o
de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, casi cada da
(segn refiere el propio sujeto u ob-
servan los dems).
3. Prdida importante de peso sin
hacer rgimen o aumento de peso
(por ej, un cambio del 5% del peso
corporal en 1 mes), o prdida o
aumento del apetito casi cada da.
Nota: en nios hay que valorar el
fracaso en lograr los aumentos de
peso esperables.
1 (*) tomado del DSM IV TR
 4. Insomnio o hipersomnia casi cada
da.
5. Agitacin o enlentecimiento psico-
motores casi cada da (observable
por los dems, no meras sensacio-
nes de inquietud o de estar enlente-
cido).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada
da.
7. Sentimientos de inutilidad o de cul-
pa excesivos o inapropiados (que
pueden ser delirantes) casi cada da
(no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar
enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para
pensar o concentrarse, o indecisin,
casi cada da (ya sea una atribucin
subjetiva o una observacin ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muer-
te (no slo temor a la muerte), idea-
cin suicida recurrente sin un plan
especfico o una tentativa de suicidio
o un plan especfico para suicidarse.
6 mientras que la Organizacin Mundial de
B. Los sntomas no cumplen los criterios
para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clni-
camente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efec-
tos fisiolgicos directos de una sustan-
cia (por ej, una droga o un medicamen-
to) o una enfermedad mdica (por ej,
hipotiroidismo).
F. Los sntomas no se explican mejor por
la presencia de un duelo (por ej, des-
pus de la prdida de un ser querido),
los sntomas persisten durante ms de
2 meses o se caracterizan por una acu-
sada incapacidad funcional, preocupa-
ciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o enlenteci-
miento psicomotor.
Si se cumplen los criterios establecidos
para el diagnstico del episodio depresivo
mayor, ste puede ser clasificado a su vez
como leve, moderado, grave sin sntomas
psicticos o grave con sntomas psicticos, curren para ser atendidos en los servicios
dependiendo de la cantidad de sntomas
presentes, la incapacidad funcional y males-
tar que producen, y de la presencia de ideas
delirantes o alucinaciones congruentes o
no con el estado de nimo. Estas caracte-
rsticas particulares sern analizadas con
ms detalle en el prximo captulo.
Los criterios diagnsticos del ICD
10, a diferencia del DSM, mencionan diez
sntomas para el episodio depresivo y re-
quiere la presencia de al menos 2 de 3 de
los siguientes sntomas: estado de nimo
depresivo, prdida de inters y prdida de
energa. La definicin de la ICD 10 de los
episodios con sntomas psicticos excluye
la presencia de sntomas de primer nivel y
delirios extraos.
Epidemiologa
y prevalencia
de la depresin
La Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) ha catalogado a los trastornos afecti-
vos como epidemia en nuestro continente,
la Salud (OMS) ha proyectado para el ao
2020 que la depresin ser la primera causa
de discapacidad a nivel mundial, por encima
de las enfermedades cardiovasculares que
hoy ocupan ese puesto. El riesgo para el
trastorno depresivo mayor a lo largo de la
vida en la poblacin general es de entre el
10 al 25% para las mujeres y entre el 5 y el
12% para los hombres. La prevalencia pun-
tual del trastorno depresivo mayor varan
entre el 5 al 9% para las mujeres y el 2 y 3%
para los hombres. Las tasas de prevalencia
en la poblacin general no parecen estar re-
lacionadas con la raza, el nivel de estudios o
de ingresos econmicos, ni con el estado ci-
vil. El trastorno depresivo mayor es una en-
fermedad que se asocia con una alta tasa de
morbilidad y mortalidad, as como con una
significativa alteracin en la funcin social
y ocupacional. En el Reino Unido, ms del
50% de los pacientes con discapacidad men-
tal tiene diagnstico de trastornos afectivos
y menos del 10% de esquizofrenia.
Se ha calculado en diferentes estudios
que del 20 al 30% de los pacientes que con-

de asistencia primaria padecen sntomas
depresivos, y que el 15% de esos pacientes
cumplen con los criterios clnicos para el
diagnstico de depresin mayor. Se ha re-
conocido desde hace varios aos atrs que
la enfermedad depresiva est subdiagnosti-
cada. Dos tercios de los pacientes que sufren
de depresin no consulta por sus sntomas
a ningn profesional de la salud, solamente
el 34% de los pacientes solicita tratamiento
por sus sntomas, de este porcentaje el 65%
consulta a un mdico generalista o de aten-
cin primaria, y slo el 35% lo hace con un
especialista en salud mental. Finalmente, slo
el 50% de los pacientes que consultan por
depresin recibe tratamiento. Es decir que
se calcula que de 100 pacientes depresivos
solamente 17 sern tratados. Estos datos
alarmantes que hacen del trastorno depre-
sivo una verdadera epidemia oculta resaltan
la urgente necesidad de alcanzar una mayor
concientizacin del problema por parte de
la poblacin, y un adecuado entrenamien-
to y educacin mdica para detectar esta
enfermedad. Tambin es necesario contar
con un continuo esfuerzo en investigacin
psicofarmacolgica a fin de poder obtener
tratamientos ms efectivos y mejor tolera-
dos, ya que mientras la tasa de respuesta
promedio de los antidepresivos es del 66%
y la de remisin del 33%, el abandono de los
tratamientos alcanza segn algunos estudios
alrededor del 50%.
Uno de los principales factores que jue-
ga en contra de un rpido reconocimiento
del trastorno por parte de los profesio-
nales mdicos y psiclogos es la variabi-
lidad en la presentacin sintomtica de la
depresin. Clsicamente se clasifican los
sntomas depresivos en tres dimensiones
bsicas: los sntomas emocionales (tristeza,
humor deprimido, anhedonia, sentimientos
de culpa, ideas de suicidio, llanto), snto-
mas de tipo ansioso (irritabilidad, falta de
concentracin, fobias, rumiacin obsesiva,
alteraciones psicomotoras) y sntomas so-
mticos (falta de energa, dolores y mialgias,
molestias digestivas, alteraciones del sueo
y del apetito).
dossier: depresin
depresin
Curso de la depresin
El trastorno depresivo mayor puede em-
pezar en cualquier momento, sin embargo
la edad promedio de inicio es alrededor de
los 30 aos. En general se postula que el
inicio de los primeros episodios suele estar
relacionado con un estrs psicosocial grave
desencadenante, mientras que la aparicin
de los episodios posteriores no presenta
detonantes externos. En este sentido, la re-
peticin de los episodios depresivos parece
ser la regla en la mayora de los casos. Al-
gunos estudios sostienen que entre el 75 al
95% de todos los pacientes que padecen un
episodio depresivo mayor volver a sufrir
al menos otro cuadro afectivo en el futuro,
convirtindose por tanto esta enfermedad
en una patologa de elevada recurrencia. Se
postula an hoy que los perodos de remi-
sin duran ms en las fases ms tempranas
de la enfermedad. A su vez, el nmero de
episodios depresivos previos es un buen
predictor de las probabilidades de sufrir un
nuevo episodio posterior. Se ha calculado
que luego de un primer episodio depresivo 7
mayor el riesgo de sufrir un segundo epi-
sodio es del 50 al 60%, si se han padecido
dos episodios anteriores, el riesgo de sufrir
un tercer episodio depresivo se eleva al 75%
y aquellos que ya han tenido tres episodios
anteriores, tienen una probabilidad del 90%
de padecer un cuarto episodio. En una revi-
sin sobre depresin mayor en la literatura
mdica publicada hasta el ao 2006, la pro-
fesora Jan Scott encontr que el promedio
de episodios afectivos previos en los pacien-
tes con diagnstico de trastorno depresivo
mayor era de 11, mientras que la tasas de
suicidio se encontraban entre el 13 y el 17%.
La presencia de enfermedades mdicas cr-
nicas y el abuso de sustancias pueden con-
tribuir a la aparicin o a la exacerbacin del
cuadro depresivo mayor. En un estudio de
relevamiento nacional a nivel de atencin
primaria en Australia, se detect que el 68%
de los pacientes diagnosticados como de-
presin mayor padeca en ese momento, o
haba padecido en los ltimos 12 meses, una
enfermedad fsica comrbida.
Por otro lado, hasta el 10% de los indivi-
duos que sufren un primer episodio depre-
 sivo mayor pueden desarrollar un episodio
manaco en el futuro (trastorno bipolar I) y
el riesgo es mucho mayor para el desarrollo
de un cuadro hipomanaco (trastorno bipo-
lar II), llegando a postularse que hasta el 50%
de todos los episodios depresivos mayores
corresponde a la depresin bipolar.
Diversos estudios apoyan la hiptesis de
que en realidad la depresin mayor es una
patologa de curso crnico. Esta afirmacin
no slo est avalada por las altas tasas de
recurrencia sino que adems se ha calcula-
do que del 14 al 30% de los pacientes que
padecen un trastorno depresivo mantienen
los sntomas por ms de dos aos a pesar
del tratamiento (depresin crnica) y hasta
un 30% de los pacientes que han cursado
con un episodio depresivo mayor quedan
padeciendo sntomas residuales (remisin
parcial), teniendo en esos casos un mayor
riesgo de padecer recadas depresivas pos-
teriores. Los estudios de seguimiento del
curso natural de la depresin (es decir, sin
tratamiento alguno) sugieren que despus
8 de un ao del diagnstico de un episodio
depresivo mayor hasta el 40% de los pa-
cientes mantiene los criterios completos
para ese diagnstico, el 20% se encuentra
en remisin parcial, y el otro 40% se en-
cuentra recuperado.
Bibliografa recomendada
American Psychiatric Association (2000). Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders: DSM-IV-TR. Washington, D.C. (USA). Ed
Masson S.A.
Geller, B., Zimmerman, B. Williams, M., Bolhof-
ner, K., Craney, J.L. (2001). Bipolar disorder at
prospective follow-up of adults who had prepu-
bertal major depressive disorder. AM J Psychia-
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Ghaemi, N. (2003). The Diagnosis of Bipolar Di-
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episodes, and stressful life events in predicting
onset of major depression. Am J Psychiatry.
158:582-586.
Kessing L.V., Andersen P.K. (1999). The effect of
episodes on recurrence in affective disorder. J
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La locura manaco- depresiva, La catatona, La he-
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Winokur G, Cadoret R, Baker M, Dorzab J.
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pure depressive disease: some further data. Brit
J Psychiat 127: 75-78.
 dossier: depresin
depresin

Por qu
se deprimen
ms las mujeres?
DRA. MARTHA ONTIVEROS URIBE
DR. ENRIQUE CHVEZ LEN

El inters de este texto es revisar la prevalencia, caractersticas

clnicas y factores de riesgo del trastorno depresivo mayor en las
mujeres.

Depresin: diferencias de gnero en la prevalencia.

La depresin afecta a 51 millones de personas en el mundo.

D
e acuerdo con la Fundacin Mexicana para la Salud en Mxico, en 1994 las enfermeda- 9
des neuropsiquitricas: trastorno depresivo mayor, fase depresiva del trastorno bipolar
(TBP), esquizofrenia, epilepsia, dependencia al alcohol y demencias, ocuparon el quinto
lugar en la lista de enfermedades con mayor prdida de aos de vida saludables (AVISA), estos
aos se pierden debido a muertes prematuras y a das vividos con discapacidad. Dichas enfer-
medades neuropsiquitricas se distribuyen como se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1. Enfermedades neuropsiquitricas con mayor prdida de AVISA en Mxico. Poblacin urbana.
TRASTORNO HOMBRES MUJERES TOTAL
T. Depresivo Mayor 0.61 1.79 2.40
Fase Depresiva TBP 0.26 0.28 0.54
Esquizofrenia 0.52 0.45 0.97
Epilepsia 0.94 0.85 1.79
Dependencia OH 3.67 0.22 3.89
Demencia 0.73 0.70 1.43

DRA. MARTHA En las mujeres en edad reproductiva la depresin es la principal causa de discapacidad.
ONTIVEROS URIBE Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar un primer episodio depresivo desde la
Presidenta Asociacin adolescencia temprana hasta la sexta dcada de la vida.
Psiquitrica Mexicana La depresin, entendida como estado de nimo, como sintomatologa depresiva y como
DR. ENRIQUE trastorno clnico, ha sido reconocida en pases de diversas culturas como el problema de
CHVEZ LEN salud mental ms comn y, por lo tanto, ms importante en la poblacin femenina.
Secretario Actividades Los datos epidemiolgicos nacionales e internacionales coinciden en sealar que la
Acadmicas Asociacin prevalencia de la depresin es de dos mujeres por un hombre.
Psiquitrica Mexicana. En Estados Unidos, de acuerdo con el Escrutinio de Comorbilidad Nacional (NCS, por
sus siglas en ingls) en el grupo de edad de 15 a 54 aos, la prevalencia a lo largo de la vida
 para depresin unipolar es de 21.3% para
las mujeres y de 12.7% para los hombres.
Es decir, 1.7 veces ms en las mujeres que
en los hombres. La prevalencia a lo largo
de la vida para distimia en las mujeres es de
8% y en los hombres de 4.8%.
En 1999, Caraveo y colaboradores publi-
caron los resultados de un estudio clnico-
epidemiolgico de los trastornos depresivos.
Utilizaron la entrevista CIDI-Fresno, basada
en la dcima Clasificacin de Enfermedades
de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE
10). Encontraron una tasa de prevalencia de
episodios depresivos a lo largo de la vida de
7.9 por cada 100 habitantes, en la Ciudad de
Mxico. La tasa de prevalencia por 100 habi-
tantes a lo largo de la vida para desarrollar
episodios depresivos en los hombres fue de
5.2 y en las mujeres de 10. La tasa de inciden-
cia por 100 habitantes, en los ltimos 12 me-
ses, para desarrollar episodios depresivos en
la muestra total fue de 1.3; en los hombres de
0.9 y en las mujeres de 1.6. Queda muy claro
el predominio de la depresin en las mujeres,
10 la razn por gnero es de dos mujeres por un
hombre. El rango de edad en la muestra fue
de 18 a 65 aos. Estos datos se muestran en
el cuadro 2.
Cuadro 2. Tasa de depresin por 100 habitantes en la Ciudad de Mxico
HOMBRES
Prevalencia a lo largo de la vida 5.2
Incidencia en el ltimo ao 0.9
En agosto de 2003, la doctora Medina-
Mora public los resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en
Mxico, con datos correspondientes a una
muestra total de 2,432 individuos: 1,126
(46.3%) hombres y 1,306 (53.7%) mujeres.
Encontr que los trastornos afectivos se
presentan con una prevalencia a lo largo de la
vida de 9.1% y se distribuyen como se puede
ver en el cuadro 3.
Cuadro 3. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico.
Depresin
Prevalencia Hombres Mujeres Total
A lo largo vida 2.0 4.5 3.3
ltimo ao 0.9 2.1 1.5
ltimo mes 0.3 0.8 0.6
Caractersticas especficas
de la depresin en la mujer
1. Las mujeres presentan depresin de ini-
cio ms temprano, antes de los 22 aos,
con mayor frecuencia que los hombres, lo
que correlaciona con mayor riesgo de re-
currencia y cronicidad.
Precisamente es en la pubertad cuan-
do la depresin se presenta en una rela-
cin 2:1 en mujeres/hombres. En la mujer,
la edad de inicio de la depresin coincide
con los cambios en las hormonas sexuales
femeninas.
2. Las mujeres con depresin tienen mayor
probabilidad de tener antecedentes fami-
liares de trastornos psiquitricos que los
hombres, en particular de trastornos afec-
tivos. En el cuadro 4 se seala el riesgo de
desarrollar trastornos afectivos en familia-
res de primer grado de pacientes con estos
trastornos.
3. Las mujeres tienden a tener mayor n-
mero de sntomas vegetativos inversos o
reversos de depresin: hipersomnia es de-
cir un total de 10 horas de sueo por da
o dos horas ms de lo habitual cuando no
MUJERES TOTAL
10 7.9
1.6 1.3
se est deprimida, aumento del apetito o
hiperfagia, con mayor apetencia por carbo-
hidratos, y aumento de peso.
En 2000, Carter public un estudio con
170 pacientes con diagnstico de depre-
sin mayor tratados en forma ambulatoria.
Encontr que las mujeres deprimidas infor-
maron ms apetencia por carbohidratos,
ms aumento de apetito y ms aumento de
peso que los hombres.
Distimia
Hombres Mujeres Total
0.5 1.1 0.9
0.4 0.5 0.4
0.2 0.2 0.2
 dossier: depresin
depresin

4. Las mujeres presentan dos a tres veces
ms depresin atpica que los hombres. La
depresin atpica se caracteriza por: snto-
mas vegetativos inversos, reactividad emo-
cional teniendo la capacidad de presentar
mejora del nimo en respuesta a eventos
positivos a diferencia de lo que sucede en
la depresin con melancola, hipersensibili-
dad al rechazo interpersonal que altera el
funcionamiento social y ocupacional y la
sensacin de una pesadez de plomo en
las extremidades.
La comorbilidad de depresin con tras-
tornos de la personalidad es de 50 a 70%,
con abuso de sustancias 50%, con trastor-
nos de ansiedad como fobias 32%, crisis de
angustia 31% y trastorno obsesivo-compul-
sivo 11%. Tambin existe esta relacin con
los trastornos de la alimentacin, los cua-
les son ms prevalentes en mujeres. De las
personas que presentan anorexia o bulimia
nervosa, 90% son mujeres.
Las mujeres con depresin crnica
tienen mayor comorbilidad a lo largo de

Cuadro 4. Riesgo en familiares de primer grado de pacientes con trastornos afectivos comparados con poblacin general
PROBANDOS TRASTORNO BIPOLAR T. DEPRESIVO MAYOR
PREVALENCIA 1% PREVALENCIA 15-25%
Con Trastorno Bipolar 8 a 18 veces ms 2 a 20 veces ms
Con T. Depresivo mayor 1.5 a 2.5 veces ms 2 a 3 veces ms
Concordancia Gemelos
Monocigotos 33-90% 50%
Dicigotos 5-25% 0-25%

5. El trastorno afectivo estacional es cuatro a seis
veces ms prevalente en las mujeres que en los
hombres. De 60 a 90% de las personas que lo
presentan son mujeres. La prevalencia aumenta
en las latitudes altas en el hemisferio norte y es
ms frecuente en personas jvenes. Los episo-
dios inician en otoo e invierno y remiten en la
primavera. La depresin estacional se caracteriza
por anergia y sntomas vegetativos inversos.
6. De manera general la comorbilidad de la
depresin con otros trastornos psiquitricos
es de 60%.
la vida con: trastornos de ansiedad, so-
bre todo con trastorno de pnico 11.1%
en mujeres vs. 4.4% en hombres, con an- 11
siedad generalizada 5.35% de las mujeres
vs. 0.7% de los hombres, y con las fobias. Y
tambin con trastornos de la alimentacin,
con bulimia 4.7% en las mujeres vs. 0.75%
en los hombres. Los hombres tienen mayor
comorbilidad con abuso y dependencia al
alcohol y a sustancias.
En el cuadro 5 se muestra el porcen-
taje de comorbilidad de depresin mayor
crnica y depresin doble con trastornos

Cuadro 5. Comorbilidad psiquitrica a lo largo de la vida en pacientes con depresin mayor crnica y depresin doble
EJE I HOMBRES N=235 MUJERES N=400
PORCENTAJE PORCENTAJE
Abuso/dependencia OH 39.1 ** 23.3
Cannabis 20.0** 11.3
Estimulantes 9.4* 5.5
Alucingenos 5.1* 1.5
Cocana 6.4 3.5
Trastorno Pnico 5.1 8.3
T. Ansiedad Generalizada 4.3 5.8
Fobia social 14.0 10.8
Fobia especfica 3.8 7.3
Anorexia 0.4 1.3
Bulimia 0.4 3.5
EJE II
Obsesivo Compulsivo 24.3** 14.3
Autodevaluatoria 11.5 18.5**
Pasivo agresiva 8.9* 4.8
Limtrofe 6.4 10.3
Cualquier T. Personalidad 49.8 51.4
* p < 0.05 ** p < 0.01
 del Eje I y del Eje II, presentados por Su-
san Kornstein en el 149 Congreso Anual
de la Asociacin Psiquitrica Americana,
en Nueva York en 1996. La comorbilidad
de depresin con condicin mdica es de
80% y es ms frecuente en las mujeres, con
padecimientos como colon irritable, fatiga
crnica, fibromialgia, migraa, enfermedades
tiroideas y enfermedades autoinmunes.
La comorbilidad aumenta la gravedad,
cronicidad, deterioro, resistencia al trata-
miento y riesgo de suicidio en los trastor-
nos comrbidos.
7. Las mujeres reportan un mayor nmero de
sntomas depresivos, sobre todo: alteraciones
del sueo, retardo psicomotor, sentimientos
de desesperanza, de culpa, ansiedad y sntomas
somticos como alteraciones del apetito, del
sueo, fatiga y dolor. En Mxico, en la Encuesta
Nacional de Salud Mental, en 1988, se encon-
tr que en las mujeres son ms frecuentes los
sentimientos de incapacidad y el pesimismo.
Los sntomas que predominan en los hom-
12 bres son: el insomnio, la prdida de confianza
en ellos mismos, acompaada de sentimientos
de inferioridad, dificultad para concentrarse y
menor entusiasmo de lo habitual.
Cuadro 6. Tasa de depresin de acuerdo con gravedad y sexo. Tasas por 100 casos
DEPRESIN HOMBRES
LEVE 17.1
MODERADA 51.8
GRAVE 31.1
Angst y Dobler Mikola, en Suiza, encon-
traron que los hombres se quejan de me-
nos sntomas (tres en promedio) que las
mujeres (cinco en promedio). Al conside-
rar dentro del cuadro depresivo nicamen-
te afecto depresivo de al menos dos sema-
nas de duracin y alteracin ocupacional,
sin considerar un nmero mnimo de sn-
tomas, encontraron la misma proporcin
de depresin en ambos sexos.
Kessler en el Escrutinio Nacional de
Comorbilidad en Estados Unidos, encontr
que cuando se consideran slo uno o dos
sntomas para hacer el diagnstico de de-
presin la proporcin de mujeres/hombres
es de 1.43; si se consideran cuatro o ms
sntomas la proporcin es de 1.68 y si se
requieren ocho sntomas es de 2.5
8. Las mujeres reportan una mayor gravedad
de los sntomas depresivos y esto lleva a una
mayor alteracin funcional sobre todo en las
relaciones de pareja y familiares.
Los hombres deprimidos reportan una
mayor alteracin en el funcionamiento labo-
ral. En 1988 en nuestro pas, en la Encues-
ta Nacional de Salud Mental se separaron
los episodios depresivos de acuerdo con
la gravedad. Se encontr que los episodios
de intensidad leve (cinco sntomas en to-
tal) fueron ligeramente ms frecuentes en
las mujeres. La tasa de depresin leve por
100 casos fue de 21.1: para los hombres de
17.1 y para las mujeres de 22.6. Los episo-
dios moderados fueron ms frecuentes en
hombres, adems de constituir la mayora
del total. La tasa de depresin moderada
por 100 casos fue de 48.1: para los hombres
51.8 y para las mujeres 46.6. Los episodios
graves se presentaron en igual proporcin
en ambos sexos. La tasa de depresin grave
por 100 casos fue de 30.8: para los hombres
31.1 y para las mujeres 30.8. (Cuadro 6).
MUJERES TOTAL
22.6 21.1
46.6 48.1
30.8 30.8
9. La depresin tiende a ser un trastorno
crnico y recurrente que a menudo re-
quiere tratamiento a largo plazo. Un ter-
cio de los pacientes deprimidos desarrolla
depresin crnica. Las formas crnicas de
depresin incluyen: la depresin crnica de
dos o ms aos de duracin con remisin
incompleta, el trastorno distmico, la depre-
sin doble (que es depresin mayor sobre-
impuesta a distimia el 75% de los pacientes
con distimia desarrolla episodios depresi-
vos), y depresin recurrente con recupera-
cin incompleta entre los episodios.
La depresin crnica se presenta en 5%
de la poblacin general. Hay autores que
reportan que no hay diferencias de gnero

en la cronicidad o en la recurrencia de la
depresin, sin embargo hay otros estudios
longitudinales que sugieren que las mujeres
pueden presentar mayor depresin crnica
y depresin recurrente.
La depresin crnica se asocia con una
mayor alteracin funcional incluso ms gra-
ve que la causada por condiciones mdicas
crnicas como la hipertensin, la diabetes y
la artritis. Un pobre nivel de funcionamien-
to psicosocial se asocia con pobre prons-
tico para la recuperacin.
La depresin crnica en Estados Unidos
genera costos anuales de 44 billones de d-
lares por ausentismo y prdida de la pro-
ductividad. Una mujer de 21 aos que tenga
depresin de inicio temprano tendr una
disminucin de 12 a 18% de ganancias labo-
rales futuras comparada con una mujer de
21 aos que tenga depresin de inicio tardo.
La probabilidad de respuesta en la depresin
crnica es slo de 40 a 55% comparada con
70% en la depresin episdica.
Adems, los pacientes con depresin
crnica tardan ms tiempo en responder al
tratamiento, usualmente requieren de ocho
a doce semanas o ms.
10. El suicidio puede ser una manifestacin
de la depresin. De las personas que cursan
con depresin, 15% se suicida. En las perso-
nas jvenes influye el consumo creciente
de drogas y la violencia. Y en los adultos
las enfermedades crnicas que limitan su
autonoma. En Mxico, en 2002 la tasa de
suicidio en hombres era de 6 a 7 x 100 mil
habitantes y en las mujeres de 1 a 2 x 100
mil habitantes. El suicidio consumado afecta
principalmente a los hombres. En Mxico,
la relacin de suicidio hombre/mujer es
de 4:1. Los hombres utilizan ms los me-
canismos violentos como el arma de fuego
y el ahorcamiento, y las mujeres usan ms
la intoxicacin con sustancia toxicas, psi-
cofrmacos y barbitricos. Las mujeres se
suicidan generalmente por problemas fami-
liares, econmicos y afectivos, mientras que
los hombres se suicidan por enfermedades
mentales e incurables y por consumir al-
cohol. En Dinamarca, los factores de ries-
go para cometer suicidio en los hombres
dossier: depresin
depresin
son: el desempleo, la jubilacin y no tener
pareja. En ambos sexos el antecedente de
hospitalizacin por enfermedad mental fue
el factor de riesgo ms importante, y en las
mujeres se encontr que un factor protec-
tor es tener hijos de menos de dos aos.
En Mxico, el suicidio es la cuarta cau-
sa de muerte entre los adolescentes, hay
que sealar que pas del octavo al cuarto
lugar en una dcada. En nuestro pas, en las
mujeres en el grupo de edad entre 11 y 20
aos la cifra de suicidio se ha triplicado con
relacin al ao de 1990.
China es el nico pas en el cual las mu-
jeres se suicidan ms que los hombres, es-
pecialmente en las reas rurales.
Las mujeres presentan con mayor fre-
cuencia intentos suicidas. En Estados Uni-
dos se estima que entre 1.1 y 4.3% de la
poblacin general realiza un intento de sui-
cidio en algn momento de su vida. Se sabe
que se presentan 20 intentos de suicidio
por un suicidio consumado. Las mujeres in-
tentan suicidarse tres a cuatro veces ms
que los hombres. De acuerdo con el NCS 13
de Kessler, en 1999, los factores de riesgo
para realizar intentos de suicidio son: ser
mujer, ser previamente casada, de edad
menor a 25 aos y con escolaridad baja.
Grunebaum, en 2004, estudi en Estados
Unidos la relacin del riesgo de suicidio y
la prescripcin de antidepresivos de 1985
a 1999. Encontr que la tasa de suicidio
disminuy 13.5%, sobre todo en mujeres, y
la prescripcin de antidepresivos aument
cuatro veces, sobre todo de inhibidores se-
lectivos de recaptura de serotonina.
Las mujeres reciben la prescripcin de
antidepresivos dos veces ms que los hom-
bres, sobre todo por trastornos afectivos,
que son la condicin que ms se asocia con
el suicidio. La prescripcin de ISRS tiene
una relacin inversamente proporcional
con la tasa de suicidios.
No hay que olvidar que el predictor
ms fuerte de intentos suicidas futuros y de
suicidio consumado es el antecedente de
intento suicida. En los adolescentes, adems
de la depresin, el enojo, la inestabilidad
afectiva y la automutilacin seria son facto-
res de riesgo para intento de suicidio. Las
 mujeres incurren ms que los hombres en
autolesiones deliberadas, con el propsito
de comunicar su malestar o de modificar la
conducta y las reacciones de los otros.
En 1987, Saltijeral informa que en la
Repblica Mexicana a finales de los aos
70 lograban suicidarse tres hombres por
una mujer. En los aos 80 lo lograron dos
hombres por una mujer. En 1989, Gutirrez
encuentra que en San Luis Potos en una
muestra de 389 sujetos, de 1975 a 1984, de
68.1% de hombres que intenta suicidarse
47.8% lo logra y de 22.6% de mujeres que
lo intenta, lo logra 9.2%
11. Se ha propuesto que las mujeres
presentan un mayor riesgo de desarrollar
episodios depresivos despus de experi-
mentar un evento de vida estresante, ge-
neralmente eventos que involucran a los
hijos, el hogar o problemas reproductivos.
Kendler encontr que el riesgo para desa-
rrollar depresin despus de vivir un even-
to estresante es similar entre hombres y
14 mujeres. La diferencia es que las mujeres
informan ms eventos estresantes en sus
relaciones interpersonales y los hombres
ms eventos estresantes relacionados con
su trabajo o con problemas de tipo legal.
Se ha explorado el papel del matrimonio,
la paridad y la escolaridad en la etiologa de
la depresin en la mujer. Costelo estudi
la relacin entre depresin y escolaridad,
estado civil, crianza y empleo. Encontr que
las mujeres casadas y con hijos son ms sa-
nas y felices. Pero si se trata de mujeres ca-
sadas y con mayor escolaridad (bachillerato
o ms) con hijos, tienen cuatro veces ms
riesgo de tener depresin que las de me-
nor escolaridad. En las mujeres de mayor
escolaridad que trabajan fuera del hogar
disminuye el riesgo de depresin. En dos
estudios independientes, Brown y Wade
encontraron que las madres solteras tie-
nen dos veces mayor riesgo de depresin
que las madres casadas, lo que se relaciona
con mayores presiones econmicas.
Brown, adems encuentra que las ma-
dres solteras tienen ms riesgo de desa-
rrollar depresin crnica. En otro estudio
Sargeant encuentra un riesgo mayor de de-
presin persistente despus de un ao de
seguimiento en mujeres comparadas con
hombres, sobre todo en mujeres solas
divorciadas, viudas, separadas o en mujeres
con menor escolaridad.
12. Las mujeres tienen una mayor vulnera-
bilidad para desarrollar depresin despus
de vivir un evento estresante. Los eventos
traumticos, negativos o desfavorables son
factores de riesgo muy poderosos para
que una mujer se deprima. Eventos lejanos
como la prdida de los padres, o recientes
como el divorcio, la separacin, los proble-
mas de pareja, la presencia de una enfer-
medad fsica grave, ser vctima de robo o
asalto, la prdida del trabajo, la muerte o la
enfermedad seria de un ser querido.
13. Los cambios hormonales a los que es-
tn sometidas a lo largo del ciclo vital, des-
de la menarca hasta la menopausia, pueden
precipitar sntomas depresivos en la fase
premenstrual, en el posparto y en la peri-
menopausia. (Cuadro 7).
Cuadro 7.
Caractersticas de la depresin en las mujeres
1. Edad de inicio ms temprano.
2. Ms antecedentes familiares.
3. Ms sntomas vegetativos inversos.
4. Mayor depresin atpica.
5. Mayor depresin estacional.
6. Mayor comorbilidad.
7. Mayor nmero de sntomas.
8. Mayor gravedad de los sntomas.
9. Mayor nmero de recurrencias y mayor
cronicidad.
10. Mayor nmero de intentos de suicidio.
11. Informan mayor nmero de eventos estresantes
recientes.
12. Desarrollan depresin despus de experimentar
una situacin estresante.
13. Los episodios depresivos se relacionan con
cambios hormonales.
Factores que contribuyen
a la mayor prevalencia
de depresin en las mujeres
Los expertos se preguntan por qu a partir
de la pubertad se da una mayor prevalen-
cia de depresin en las mujeres. Kendler
propone que el aumento del riesgo de de-

presin en las adolescentes se debe a una
interaccin compleja entre factores genti-
cos, antecedente de depresin mayor, tem-
peramento (neuroticismo) y experiencias
traumticas de la vida. Cuadro 8.
Cuadro 8.
Factores que contribuyen a la mayor prevalencia
de depresin en la mujer.
1. Carga gentica. Antecedentes familiares.
2. Eventos traumticos lejanos o recientes.
3. Desarrollo, pobre apego prepuberal con los
padres.
4. Temperamento ansioso o inhibido.
5. Autoimagen negativa.
6. Cambios hormonales que afectan el estado de
nimo: pubertad, fase premenstrual, embarazo,
postparto, abortos, perimenopausia.
1. Carga gentica. Antecedente de trastor-
nos afectivos u otros trastornos psiqui-
tricos en la familia. Algunas adolescentes
tienen una predisposicin gentica para
experimentar los eventos negativos de la
vida como particularmente estresantes.
2. Eventos traumticos lejanos o recientes.
Las mujeres tienen un mayor riesgo de su-
frir abuso sexual y son ms sensibles al
efecto de las experiencias adversas en la
infancia como la separacin o el divorcio
de los padres. Las experiencias adversas en
la infancia aumentan el riesgo de depresin
en la adolescencia y en el adulto a travs
de diferentes vas: mecanismos biolgicos
como disregulacin en el eje hipotlamo-
hipfisis-adrenales; vulnerabilidad personal
por baja autoestima, sentimientos de des-
amparo, locus de control externo, pobres
estrategias de afrontamiento; factores so-
ciales como falta de apoyo social, bajo nivel
socioeconmico, embarazos no planeados,
ser madre soltera. Los episodios depresi-
vos en la niez y en la adolescencia pre-
dicen ms episodios depresivos y de ms
larga duracin en la vida adulta.
Cuadro 9. Hiptesis propuestas para explicar la mayor prevalencia de depresin en las mujeres
1. Las mujeres buscan ayuda con mayor frecuencia.
2. Las mujeres identifican ms fcilmente sus sntomas depresivos.
3. Las mujeres recuerdan ms sus sntomas depresivos.
4. El abuso y/o la dependencia al alcohol y la personalidad antisocial son equivalentes masculinos de depresin.
5.Vulnerabilidad y estilos de afrontamiento.
6. Condicin social desventajosa.
7. Factores biolgicos: cambios hormonales.
dossier: depresin
depresin
3. Durante el desarrollo algunas nias tie-
nen el antecedente de pobre apego a los
otros en la etapa prepuberal, lo cual les im-
pide satisfacer la necesidad de afiliacin,
de cercana con el sexo opuesto, que con-
dicionan los cambios hormonales. La secre-
cin de oxitocina aumenta la necesidad de
comunicacin emocional ms cercana, de
mayor intimidad y de reactividad hacia los
otros en las adolescentes.
4. Las adolescentes que tienen dificultad o
a las que les falta una liga emocional sana
con los padres tienden a tener un tempe-
ramento ansioso o inhibido, situacin que
dificulta el desarrollo de habilidades de
afrontamiento, y con ello aumenta el riesgo
de depresin. En el momento en que los
cambios hormonales condicionan una ne-
cesidad de cercana estas chicas no la pue-
den satisfacer.
5. Trnsito difcil de la infancia a la adoles-
cencia. Sobre todo en aquellas adolescentes
de temperamento ansioso o inhibido que 15
con dificultad aceptan y se adaptan a los
cambios en su imagen corporal. Las nias
que se desarrollan sexualmente ms tem-
prano tienen ms dificultad para adaptarse
a los cambios que sus pares y esto puede
contribuir al desarrollo de depresin.
6. Los cambios hormonales afectan el es-
tado de nimo en mujeres vulnerables du-
rante la pubertad, los cambios hormonales
premenstruales, el embarazo, el posparto y
la perimenopausia.
Por qu las mujeres
se deprimen ms?
Se han propuesto diversas hiptesis para tra-
tar de explicar porqu las mujeres se depri-
men ms que los hombres: (Cuadro 9)
 1. Slo 10 a 40% de los pacientes depri-
midos recibe tratamiento adecuado. Las
mujeres utilizan ms los servicios de sa-
lud, incluidos los de salud mental, que los
hombres. Kessler encontr que las muje-
res tienden a buscar ayuda psiquitrica ms
que los hombres. Por lo tanto, hay mayor
proporcin de mujeres que de hombres
deprimidos cuando se realizan estudios en
poblacin que busca atencin; sin embargo,
cuando se realizan estudios en poblacin
general la proporcin de depresin es ma-
yor en mujeres.
Tanto en el caso de la depresin como
del trastorno distmico, las mujeres buscan
ayuda por lo menos dos veces ms fre-
cuentemente que los hombres. En el caso
de la depresin 34.4% busc ayuda, 38.5%
son mujeres y 24.1% son hombres, con una
razn 2:1. En el caso del trastorno distmi-
co 26.5% busca ayuda, 33.8% son mujeres
y 7.2% son hombres, con una razn 4:6. El
hecho de que los hombres casi no busquen
ayuda a pesar de que los sntomas les ge-
16 neren malestar puede deberse al temor al
estigma. En el caso del trastorno distmico
88% de los hombres indic haber perdido
el inters sexual y la confianza en ellos mis-
mos, adems de experimentar sentimien-
tos de inferioridad. Estas caractersticas
representan una afrenta en trminos del
estereotipo predominante de los hombres.
En tales circunstancias, buscar ayuda puede
ser una afrenta mayor: hacer patente su in-
capacidad, hablar con otro acerca de ella y
exponerse a su juicio.
En Mxico, en el Instituto Nacional de
Psiquiatra, Medina-Mora, en 1997, encontr
que de 7 a 22% de los hombres y de 3 a 26%
de las mujeres con trastornos afectivos y de
ansiedad utilizan servicios de salud mental.
Lara y colaboradores publicaron en nuestro
pas un estudio de la utilizacin de servicios
para problemas de salud mental en pobla-
cin femenina, estudiaron tres muestras de
sujetos: la primera incluy 265 hombres y
464 mujeres en poblacin urbana, la segunda
incluy 48 mujeres en poblacin urbana y la
tercera 200 mujeres en poblacin rural. Las
razones que dieron los hombres para no so-
licitar ayuda fueron: que les preocupa perder
dinero por dejar de trabajar y piensan que
alguna otra persona los puede ayudar (ami-
gos, familiares); su papel principal de provee-
dor se ve amenazado y, por otro lado, no les
resulta fcil acercarse a pedir ayuda formal.
Las mujeres manifiestan que no solicitan
ayuda por vergenza, porque nadie podra
ayudarlas y nadie entendera sus problemas.
Cuando la depresin no es grave, las mu-
jeres la viven como un defecto personal y
temen no ser comprendidas por los dems
o ser juzgadas.
Otra de las razones que dan las mujeres
para no solicitar ayuda son: piensan que otra
persona puede ayudarlas (amigos, familiares),
no disponen de los servicios y no tienen quin
les cuide a sus hijos pequeos; es decir, que
las mujeres necesitan de ayuda adicional para
que les cuiden a sus hijos con el fin de poder
acudir a sitios de atencin.
En Mxico, Lara y colaboradores estu-
diaron a 30 mujeres con edad promedio
de 37 aos que experimentaban sintoma-
tologa depresiva. Encontraron que tenan
antecedente de depresin o problemas de
nervios en la familia (generalmente la ma-
dre), una tercera parte tena un familiar que
beba en exceso y provocaba problemas
familiares (generalmente el padre), haban
sufrido abuso sexual antes de los 17 aos,
una cuarta parte en los ltimos seis meses
haba vivido tres o cinco acontecimientos
muy estresantes (despidos o nuevos traba-
jos, problema de salud de los hijos, ruptura
amorosa, separacin del marido, embarazo)
y presentaban baja autoestima.
2. Las mujeres tienden a reconocer ms fcil-
mente sus sentimientos, tanto positivos como
negativos. Las mujeres aceptan con mayor
facilidad la presencia de sntomas depresivos,
porque los perciben como femeninos.
3. Los hombres tienden a olvidar o minimi-
zar ms los episodios depresivos que han
experimentado en el pasado.
4. En los hombres se presentan con
mayor frecuencia abuso y/o dependencia
al alcohol y/o sustancias y personalidad
antisocial, considerados como equivalen-

tes depresivos. El concepto de espectro
depresivo sugiere que hay una interaccin
especfica genes/medio ambiente, que lleva
a la depresin en las mujeres y al alcoholis-
mo en los hombres.
En Mxico, Medina-Mora y colaboradores
encontraron que el ndice de consumo fuerte
de alcohol, es decir, de cinco o ms copas por
ocasin, al menos una vez al mes, llega a 3.6%
en los hombres y a 1.5% en las mujeres de
edades entre 12 y 17 aos. En la poblacin
adulta la tasa de bebedores fuertes es de 16%
en los varones y de 0.8% en las mujeres. El
patrn tpico de consumo entre varones es
de baja frecuencia (mensual o semanal) y se
asocia ms bien con grandes cantidades (cin-
co copas o ms por ocasin), caracterstico
de 65% de este grupo.
Los patrones de uso frecuente en canti-
dades limitadas siguen siendo poco usuales
y alcanzan slo 3.6%. Entre las mujeres, el
consumo poco frecuente en bajas cantida-
des es ms comn y ha aumentado de 21%
en 1988 a 35% en 1998.
En zonas urbanas de la Repblica Mexi-
cana, el alcoholismo afecta a 9% de los va-
rones y a 1% de las mujeres con edades
entre 18 y 65 aos. A pesar de los elevados
ndices de consumo, son pocas las personas
que buscan ayuda.
Solamente una de cada tres personas
dependientes del alcohol solicita ayuda
para atender el problema.
En otro trabajo, Medina-Mora concluye
que en las culturas en las que se consume
alcohol se espera que las mujeres se abs-
tengan o beban menos que los hombres,
y, de hecho, beben menos. Sin embargo,
cuando desarrollan un problema derivado
de su forma de beber son rechazadas por-
que una mujer decente no debe beber.
En una muestra de Alcohlicos Annimos
(AA) 33% de las mujeres estaba separada o
divorciada, en comparacin con slo 8% de
los hombres. Las mujeres que beben tienen
ms problemas y ocultan ms su adiccin,
lo que dificulta detectarlas y tratarlas de
manera oportuna. A las mujeres que no be-
ben alcohol el que la pareja beba les afecta
en su papel de madres o esposas de perso-
nas dependientes. Son vctimas de adiccin
dossier: depresin
depresin
y de la incapacidad para proveer al hogar
de sus parejas.
5. La vulnerabilidad individual para depri-
mirse tiene que ver con las caractersticas
de personalidad y con el estilo cognoscitivo
de afrontamiento. Las expectativas negati-
vas de s mismo cuando se evalan como
incompetentes, y hacia el futuro, llevan a
sentimientos de desamparo y desesperanza,
lo cual puede evolucionar a depresin. Los
hombres tienden a involucrarse en activi-
dades fsicas e instrumentales para desen-
tenderse de su estado de nimo, en cambio
las mujeres tienden a ser menos activas y a
rumiar sobre las posibles causas e implica-
ciones de su depresin, lo cual prolonga los
sntomas depresivos. La rumiacin verbal
puede producir un aumento de la actividad
del hemisferio posterior izquierdo a dife-
rencia de la actividad fsica que estimula el
hemisferio posterior derecho.
La activacin del hemisferio izquierdo
en vez del derecho se ha relacionado con
una mayor vulnerabilidad para depresin. 17
Adems, las mujeres requieren de un mayor
apoyo social para su bienestar psicolgico,
por lo tanto tienden a tener un estilo de afi-
liacin mayor al de los hombres, lo que las
hace ms vulnerables a los eventos que afec-
tan a sus seres queridos cercanos y ste es
otro factor de riesgo para que se depriman.
6. Condicin social desventajosa. La mu-
jer tiene que enfrentar una discriminacin
econmica, legal y social. Wilhelm y Parker
subrayan que las diferencias de gnero en la
prevalencia de la depresin son ms marca-
das durante los aos reproductivos, cuando
los roles sociales masculino y femenino son
ms divergentes.
Las mujeres deprimidas informan ms
experiencias de devaluacin, humillacin
y de sentirse atrapadas que los hombres.
Las mujeres casadas que trabajan fuera del
hogar y que tienen que cumplir una doble
o triple jornada combinando el desempeo
laboral con el papel de esposa, ama de casa
y madre, tienen mayor riesgo de desarro-
llar depresin.
 El matrimonio puede tener un efecto
negativo en el estado de nimo posible-
mente debido a las demandas especficas y
al nmero limitado de roles para las mu-
jeres. Dedicarse al trabajo domstico y al
cuidado de los nios disminuye la posibi-
lidad de las mujeres de tener un empleo
remunerado o implica responsabilidades
adicionales para las mujeres casadas que
trabajan fuera del hogar. Las mujeres casa-
das que no tienen un empleo remunerado
deben basar su identidad y autoestima en
el rol de ama de casa, un rol con muchos
para la depresin mayor en las mujeres,
con los datos de 1,942 mujeres gemelas
adultas, entrevistadas cuatro veces a lo
largo de un periodo de nueve aos. En el
ltimo ao de la muestra total, 176 (9.1%)
desarrollaron un episodio depresivo mayor
de acuerdo con los criterios diagnsticos
del DSM-III-R. Kendler propone que la de-
presin es un trastorno multifactorial con
muchas variables etiolgicas interrelaciona-
das a travs de diferentes vas de desarrollo.
El autor identifica 18 factores de riesgo en
cinco etapas del desarrollo. (Cuadro 10).

CUADRO 10. Factores de riesgos en las etapas de desarrollo en el Ciclo Vital

I. INFANCIA II. ADOLESCENCIA TARDA
1. Riesgo gentico. 1. Bajo nivel de escolaridad.
2. Familia disfuncional. 2. Eventos traumticos.
3. Abuso sexual en la infancia. 3. Pobre apoyo social.
4. Prdida de los padres. 4. Uso de sustancias.
II. ADOLESCENCIA TEMPRANA IV. EDAD ADULTA
1. Neuroticismo. 1. Divorcio.
2. Baja autoestima. 2. Presencia de episodio depresivo.
3. Ansiedad de inicio temprano. V. LTIMO AO
4. Trastorno de conducta. 1. Problemas de pareja.

18 2. Dificultades en la vida.
3. Eventos estresantes ocasionados por uno mismo
4. Eventos estresantes independientes de uno mismo

elementos frustrantes y devaluado en las Kendler confirm que la depresin es un

sociedades modernas. Y las que s tienen un
empleo remunerado tienen que enfrentar la
discriminacin, la desigualdad econmica, el
conflicto y la sobrecarga que causa trabajar
y tener responsabilidades primarias con-
currentes de cuidado del hogar y los hijos.
Aunque ganar un sueldo tiene efectos ben-
ficos sobre el bienestar psicolgico que pue-
de revertir dicho conflicto y la sobrecarga.
7. En 2002, Kendler public el artculo Ha-
cia un modelo de desarrollo comprensivo
trastorno complejo y multifactorial y su mo-
delo predice 52% de la varianza, es decir, el
modelo de Kendler explica el desarrollo de
depresin en 52% a travs de tres vas prin-
cipales que se enlistan en el Cuadro 11.
Hay diferencias de gnero
en el tratamiento de la depresin?
A pesar de que a lo largo de la vida 21%
de las mujeres, comparado con 13% de los
hombres, sufre un episodio depresivo ma-
yor, histricamente se haba excluido a las

CUADRO 11. Modelo de Kendler. Tres vas principales que influyen en el desarrollo de depresin en la mujer.
1. SNTOMAS INTERNALIZADOS:
a. Neuroticismo.
b. Ansiedad de inicio temprano.
2. SNTOMAS EXTERNALIZADOS:
a. Trastorno de conducta.
b. Uso de sustancias.
3. ADVERSIDAD PSICOSOCIAL:
a. Infancia: familia disfuncional, abuso sexual, prdida de uno de los padres.
b. Adolescencia tarda: bajo nivel de escolaridad, eventos traumticos, pobre apoyo psicosocial.
 dossier: depresin
depresin

mujeres de los ensayos clnicos controla- Lecturas Recomendadas:

dos en las fases tempranas del desarrollo
de los psicofrmacos. Y adems, los inves- Altshuler L.: The use of SSRIs in depressive di-
tigadores no analizaban en forma rutinaria sorders specific to women. J Clin Psychiatry
los resultados de los ensayos clnicos de 63 (suppl 7): 3-8, 2002.
acuerdo con el gnero. Fue apenas en 1993
cuando en Estados Unidos la FDA (Food Burt V.K., Stein K.: Epidemiology of depression
and Drug Administration) empez a alentar throughout the female life cycle. J Clin Psy-
la inclusin de mujeres en los estudios far- chiatry 63 (suppl 7): 9-15, 2002.
macocinticas y el anlisis de los resultados
de acuerdo a sexo y edad, por lo tanto la Harris T.: Depression in women and its sequelae.
informacin al respecto no es abundante. Journal of Psychosomatic Research 54: 103-
Se ha propuesto que dado que en las 112, 2003.
mujeres predomina la depresin atpica
con ms disforia y ansiedad y que este tipo Kessler R. C., Neale M. C.:The prediction of ma-
de depresin responde mejor a los inhibi- jor depression in women: toward an inte-
dores de monoaminooxidasa (IMAO), se grated etiologic model. Am J Psychiatry 150:
ha propuesto que las mujeres deprimidas 1139-1148, 1993.
podran tener una mejor respuesta a estos
frmacos. Kornstein S. G., Schatzberg A. F., Thase M. E.:
Las diferencias farmacocinticas en Gender differences in chronic major and
absorcin, biodisponibilidad, distribucin, double depression. J Affect Disord 60:1-11,
metabolismo y eliminacin que existen en- 2000.
tre hombres y mujeres pudieran ocasionar
mayores niveles plasmticos de los antide- Medina Mora M. E., Borges G., Lara-Muoz M. 19
presivos en las mujeres. En general, estas C.: Prevalencia de trastornos mentales y
diferencias parecen ser sutiles y no clnica- uso de servicios: Resultados de la Encuesta
mente relevantes. De hecho, no se requiere Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en
de un ajuste de la dosis por sexo. Mxico. Salud Mental 26: 1-16, 2003.
Hay controversia en si existen diferen-
cias de gnero en la actividad de las enzi-
mas del citocromo P450. Algunos estudios
han encontrado que la actividad de la en-
zima CYP3A es mayor en mujeres y la de
la enzima CYP1A2 es menor en mujeres.
Es posible que la actividad de las enzimas
hepticas involucradas en el metabolismo
de los antidepresivos est influenciada por
el sexo y que esto lleve a diferencias en el
nivel srico del frmaco que pudieran in-
fluir en la respuesta al tratamiento y en la
presencia de efectos secundarios.
Los factores biolgicos-hormonales re-
lacionados con el ciclo menstrual, el em-
barazo, el parto y la menopausia, influyen
en la mayor prevalencia de la depresin en
las mujeres. La revisin de stos deber ser
motivo de otra publicacin.
 La depresin
y los sntomas fsicos
CSAR GONZLEZ GONZLEZ
EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN
BERTA LIDIA NUO-GUTIRREZ

Es bien conocida la asociacin entre la depresin y los sntomas

fsicos como manifestaciones clnicas de este trastorno, sobre
todo en la poblacin aosa, as como la presencia de depresin
asociada a otras enfermedades crnicas discapacitantes que pue-
den o no cursar con dolor.

L
20 GONZLEZ GONZLEZ
CSAR os manuales de clasificacin diagnstica incluyeron en sus criterios desde su con-
cepcin y diseo, tems que hacen referencia a los sntomas fsicos de la depresin
Mdico Psiquiatra, con
subespecialidad en Psico- (prdida de peso o aumento de peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o prdida de
geriatra e investigacin y energa) (1).
clinimetra en psiquiatra.
Jefe de Investigacin del
Los sntomas fsicos que se presentan en los episodios depresivos corresponden o
Instituto Jalisciense de pueden corresponder a enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los
Salud Mental. Investiga- que puede ser aparente o no el trastorno del estado de nimo (2).
dor asociado A de la
Secretara de Salud.
Existen numerosas investigaciones que han asociado sntomas fsicos como el dolor,
parestesias, trastornos gastrointestinales, sntomas neurolgicos, neurovegetativos, ano-
EDUARDO NGEL rexia, prdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia y disfunciones sexuales (3,4,5).
MADRIGAL DE LEN
Mdico Psiquiatra y Hamilton en un estudio de 1989 describe la frecuencia de sntomas depresivos en
Psicoterapeuta. Profesor una muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describiendo la presencia de sntomas fsi-
Investigador Titular B cos, as en los hombres el 83.7% present insomnio inicial, 82% somatizaciones, el 80.3%
del Centro Universitario
de Ciencias de la Salud trastornos gastrointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5% insomnio intermedio, el 69%
de la Universidad de prdida de peso y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de las mujeres el 94.2% present
Guadalajara. Subdirector somatizaciones, el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7% insomnio inicial, 71.9% des-
de Desarrollo
Institucional del Instituto pertar precoz, el 68.8% refiri prdida de peso, 66.5% insomnio intermedio y 49.6% con
Jalisciense de Salud trastorno de la libido (6).
Mental.
En un estudio reciente Abdel-Khalek en el 2004 en una muestra de 215 pacientes en-
BERTA LIDIA contr un relacin muy alta entre sntomas somticos y depresin; los sntomas que ms
NUO-GUTIRREZ se relacionaron con depresin fueron: tensin, debilidad general, fatigabilidad, trastornos
DR. Investigadora
Titular A y Jefe de la
del sueo, agotamiento, migraa, insomnio, somnolencia, dolores generalizados del cuerpo
Unidad de Investigacin y taquicardia, asimismo encuentra que la presencia de algunos sntomas fsicos tales como
Epidemiolgica y en tensin, debilidad general, dolores de cabeza, trastornos del sueo, anorexia, ganancia de
Servicios de Salud del
Adolescente. Instituto
peso y migraa predicen la aparicin de depresin (3).
Mexicano del Seguro Muchos otros autores han estudiado este fenmeno que han dado en llamar elementos
Social. Delegacin Jalisco, somticos en trastornos emocionales, preocupacin somtica, somatizacin, sntomas fsicos
Mxico. Profesora en
la Preparatoria # 5
de la Universidad de
Guadalajara.

sin aparentes causa fsica, sntomas mdicos
inexplicables (3), que los autores clsicos lla-
maron depresiones enmascaradas o equiva-
lentes depresivos (2), y que son sndromes
fsicos que llegan a representar casi la mi-
tad de la totalidad de las depresiones y que
constituyen retos diagnsticos que llegan a
desorientar a los clnicos. Otra considera-
cin importante que se tiene que hacer es
la asociacin entre la enfermedad fsica cr-
nica discapacitante y la depresin (3).
El objetivo del presente trabajo es analizar
la evidencia cientfica disponible sobre la aso-
ciacin entre el trastorno depresivo mayor
(TDM) y los sntomas fsicos, haciendo hinca-
pi en las molestias y padecimientos crnicos
como el dolor, cncer, enfermedades cardio-
vasculares y enfermedades neurolgicas.
Depresin y dolor
En varios estudios han detectado dolor
hasta en un 76 % de pacientes con trastor-
no depresivo mayor (7), los sndromes do-
lorosos ms frecuentemente encontrados
son el dolor muscular, en especial la fibro-
mialgia (8), dolor abdominal, dolor de espal-
da baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor
articular, dolor plvico (9) y el dolor cervical
(7). La presencia de dolor genera dificultad
para diagnosticar depresin, hasta un 50 %
de pacientes con dolor padecen depresin
que no es diagnosticada (7). Parece ser que
el gnero y la duracin del dolor y no la
intensidad del mismo condiciona la presen-
cia de depresin, as, es frecuente encontrar
sntomas depresivos en pacientes con en-
fermedades que cursan con dolor crnico
(10,11). Otro aspecto importante de este
fenmeno se refiere al tratamiento, la mayo-
ra de antidepresivos, sobre todo los triccli-
cos mejoran considerablemente el sntoma
doloroso en patologas crnicas, es decir la
coexistencia de la dimensin dolorosa y la
depresin es muy alta (7).
Los sntomas dolorosos en la depresin
podran deberse a un aumento en la sus-
ceptibilidad a la disforia psquica y fsica y a
una tendencia a magnificar la disforia fsica
debido al estrs psicolgico. Tambin podra
ser una respuesta compartamental maladap-
tativa a un dolor que se sufri al principio
dossier: depresin
depresin
y que luego desapareci y, en una tercera
posibilidad es que el dolor sea uno el que
desencadene o agrave la depresin (12).
Tanto los sntomas emocionales como
los dolorosos que se presentan en la de-
presin estaran regulados por las vas se-
rotoninrgicas y noradrenrgicas en el ce-
rebro y la mdula espinal (12).
De forma muy simple, podramos decir
que el dficit serotoninrgico y noradre-
nrgico se acompaa tanto de la depresin
como de disminucin del umbral sensitivo
para la nocicepcin y esa es la clave de la
presencia de dolor en la depresin (12).
Depresiny enfermedad
cardiovascular
Aproximadamente el 18 % de los sujetos
diagnosticados con enfermedad coronaria
sin sndrome coronario agudo, cumplen
criterios para el trastorno depresivo mayor
y su prevalencia es similar en el infarto agu-
do de miocardio y en los sujetos hospitali-
zados por insuficiencia cardaca congestiva.
Comparado con los sujetos no deprimidos, 21
los pacientes con (TDM) estn expuestos
a un riesgo un 72% mayor de muertes por
eventos cardiovasculares hasta 10 aos
despus del diagnstico de enfermedad co-
ronaria (13, 14, 15).
Numerosos estudios han sugerido la re-
lacin directa del TDM con la enfermedad
cardiovascular (ECV) a travs de los cambios
encontrados en el sistema serotoninrgico
y el sistema nervioso autnomo (15).
Los datos encontrados en estudios ex-
perimentales sugieren la hiptesis de que
en sujetos con TDM la reduccin crnica
de los niveles centrales de serotonina pue-
den llevar a la interrupcin de sus efectos
inhibitorios sobre las reas simpticas cen-
trales y una disminucin del tono vagal car-
daco (15).
La mayora de los resultados obtenidos
en estudios fisiolgicos de evaluacin de la
funcin autonmica en sujetos con depre-
sin mayor apoyan la hiptesis de un tono
simptico incrementado y una funcin pa-
rasimptica disminuida (15).
Las elevadas concentraciones de catecola-
minas contribuyen al aumento de riesgo car-
 diovascular en sujetos con depresin mayor a
travs de diferentes efectos. As la norepine-
frina y la epinefrina actan en los receptores
Beta adrenrgicos cardacos mediante el au-
mento de la frecuencia cardaca y la contrac-
tilidad del msculo cardaco en sujetos con
TDM; adems producen vasoconstriccin, lo
que aumenta el estrs de rozamiento en el
endotelio vascular (15, 16).
Los niveles aumentados de catecolami-
nas aumentan tambin la agregacin pla-
quetaria e incrementan el riesgo de trom-
bosis coronaria e isquemia del miocardio.
Adems, la hiperactividad del sistema nora-
drenrgico ejerce un efecto inhibitorio so-
bre la sntesis de eicosanoides vasculares,
lo que bloquea las acciones de prostaglan-
dinas y leucotrienios sobre la inhibicin de
la agregacin plaquetaria, la permeabilidad
y la contraccin vascular (15).
Otro factor presente en la depresin
asociado con el riesgo cardiovascular es la
variabilidad de la frecuencia cardaca (VFC),
en pacientes con enfermedad coronaria es-
22 table o infarto agudo al miocardio existe
una baja VFC, lo que sugiere que las alte-
raciones en la regulacin autonmica car-
daca pueden contribuir al incremento del
riesgo de eventos cardiovasculares y mor-
talidad en pacientes deprimidos despus de
un infarto de miocardio.
Gran cantidad de evidencia demuestra la
hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal (HHS) en pacientes con TDM
sin tratamiento. Esta actividad se ve refleja-
da en: concentraciones elevadas de factor
liberador de corticotrofina (CRF), respuesta
disminuida de la hormona adrenocortico-
tropra (ACTH) a la administracin de CRF,
no supresin de la secrecin de cortisol en
respuesta a dexametasona, hipercolestero-
lemia, crecimiento glandular hipofisiario y
adrenal, y aumento del nmero de neuronas
CRF hipotalmicas en el tejido post mortem
de pacientes deprimidos en comparacin
con los controles. La hiperactividad del eje
HHS puede ser uno de los factores clave
en la patognesis de la ECV en sujetos de-
primidos. Las concentraciones elevadas de
cortisol promueven los trastornos del me-
tabolismo de los lpidos como hipercoleste-
rolemia e hipertrigliceridemia, y aceleran el
dao a la ntima y a las clulas endoteliales
vasculares, y el desarrollo de ateroesclerosis
e hipertensin (15,17,18).
Sntomas
fsicos inespecficos
La presencia de sntomas fsicos inespecficos,
aislados, sin causa aparente debe hacernos
pensar en la posibilidad de depresin, ade-
ms del diagnstico negativo que descarta
la causalidad orgnica, el diagnstico positivo
de la depresin se establece en funcin de
los siguientes puntos: a) comparacin con
los rendimientos y actividades previos; b)
presencia de sntomas depresivos mitigados
(astenia, anorexia, trastornos del sueo, etc.);
c) pluralidad sintomtica que contrasta con la
parquedad y concrecin de sntomas de las
enfermedades somticas; d) atipicidad y ritmi-
cidad de la presentacin y e) buena respuesta
al tratamiento antidepresivo (2).
Finalmente, con relacin a la asociacin
entre enfermedades crnicas discapacitan-
tes o dolorosas y la depresin. Son muchos
los cuadros clnicos asociados con esta pa-
tologa. Entre los ms frecuentes se expo-
nen en la tabla 1 (19).
Depresin y enfermedades
neurolgicas
La depresin se asocia con la enfermedad
de Parkinson en el 40 al 50 % de los casos.
En la enfermedad de Alzheimer hay humor
depresivo de breve a severa intensidad en
aproximadamente el 20 - 40 % de los casos.
La depresin asociada a la demencia vascular
aparece comnmente. La relacin entre de-
presin, fallos cognoscitivos y demencia est
muy confirmada. Padecer depresin aumenta
3 veces el riesgo de padecer demencia (19).
Los traumatismo craneales se acompa-
an de depresin en un tercio de los casos,
sobre todo si se lesionan los ganglios basales
y regiones dorsolaterales y frontales del he-
misferio izquierdo. La epilepsia y sobre todo
la del lbulo temporal, tambin puede pro-
vocar depresin y riesgo suicida alto (19).
La depresin es ms frecuente en los
pacientes que han sufrido un accidente vas-
cular en el hemisferio izquierdo, sobre todo

si se localiza en la regin frontal. Despus
de un infarto cerebral aparecen depresiones
en el 20-40% de los casos. Se han detectado
microinfartos en la sustancia blanca periven-
tricular o ganglios basales en depresiones de
inicio tardo, confirmadas por estudios de
neuroimagen en los que se han encontrado
anomalas funcionales o estructurales: hiper-
intensidad periventricular, halos y senos ad-
yacentes a los ventrculos, que en las formas
graves rodean la sustancia blanca profunda y
las estructuras grises profundas (18).
Cncer y depresin
En aproximadamente 20 % de los pacientes
con cncer, un cuadro depresivo precede al
diagnstico (12).
Los cuadros depresivos y los sndromes
dolorosos son muy frecuentes en los pa-
cientes oncolgicos y pueden darse conco-
mitantemente, pueden estar relacionados
y pueden potenciarse. Hay una asociacin
intuitiva entre el dolor oncolgico y la de-
presin, y ambas son entidades multidimen-
sionales. No hace falta decir que los antide-
presivos son los frmacos de eleccin para
el tratamiento de la depresin y algunos de
ellos, son unos de los coadyuvantes ms
utilizados en el tratamiento de dolor crni-
co originado por el cncer (12,20).
Los cuadros depresivos asociados a fac-
tores fsicos, suelen presentarse en personas
con ms edad. La asociacin enfermedad fsica
con depresin mengua la respuesta teraputi-
ca y aumenta la mortalidad y las estancias hos-
pitalarias; en general manifiesta un pronstico
ms lento y ms alta mortalidad (19) .
Conclusiones
En resumen el trastorno depresivo mayor
es pues un padecimiento que tiene ml-
tiples manifestaciones fsicas que pueden
confundirse con padecimientos mdicos
o que puede coexistir con padecimientos
mdicos empeorando su evolucin y pro-
nstico y que muchos de estos padecimien-
tos pueden tambin desencadenarla.
La depresin puede ser origen, comor-
bilidad o consecuencia y en cualquiera de
estas situaciones agrava el pronstico de
las personas que la padecen.
dossier: depresin
depresin
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and depression: A systematic review of age-
related patterns. Pain Res Manage, 2007; 12(3):
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Tabla 1. Cuadros clnicos asociados con depresin.

Afecciones dermatolgicas Hipertparatiroidismo

Dermatitis. Hipertiroidismo
Escoriaciones. Hipoglucemia
Urticaria. Hipotiroidismo

24 Afecciones del sistema nervioso central

Arterioesclerosis cerebral Gripe
Enfermedades Virales

Contusin cerebral Hepatitis

Demencia Herpes
Enfermedad de Huntington Neumonas virales
Enfermedad de Parkinson VIH
Esclerosis mltiple
Hematoma subdural Otras infecciones
Hemorragia subaragnoidea Sfilis
Hidrocefalia normotensa Tifoidea
Infarto cerebral Toxoplasmosis
Lesiones focales del Hemisferio Dominante
Meningoencefalitis Intoxicacin por metales
Mercurio
Artritis Reumatoide y Lupus Monxido de carbono
Talio
Carcinoma
Cncer de cabeza de pncreas Otros
Cncer gstrico o pulmonar Dolor crnico
Tumor Cerebral Incapacidades funcionales diversas
Infarto de miocardio
Cuadros Carenciales y Hemticos Insuficiencia renal o heptica
Anemia
Dficit de Folatos Tratamientos Radicales
Dficits de Vitamina B(B12, B6, B1) Ciruga Grave
Hemodlialisis Trasplantes
Pelagra Histerectoma
Mastectoma
Endocrinopatas y trastornos metoblicos Dilisis
Diabetes Radioterapia
Enfermedad de Adisson
Enfermedad de Cushing
 dossier: depresin
depresin

Psicoterapia
Cognitivo-Conductual
como tratamiento
de la Depresin Mayor:
Una gua para profesionales de la salud mental
REBECA ROBLES GARCA, PHD.
CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIZADOS ARG
INSTITUTO PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES EN SALUD: FOCUS SALUD MXICO

El presente texto tiene por objetivo presentar una gua prctica para que los profesio-
nales de la salud mental interesados puedan aplicar las tcnicas bsicas de la psicotera-
pia cognitivo conductual para el tratamiento de la depresin mayor. No se ahondar en
la descripcin y anlisis de conceptos tericos, ni en la revisin exhaustiva de la mucha
literatura cientfica que abona datos sobre su efectividad en muy diversas poblaciones.
Son muchos los artculos al respecto y lo que se pretende aqu es ms bien impulsar el 25
ejercicio de la psicoterapia basada en evidencia cientfica para este problema de salud
pblica.

Lo cognitivo y lo conductual
La psicoterapia cognitivo-conductual comprende un conjunto de tcnicas, unas cognitivas
y las otras conductuales. Ambas provienen de cuerpos tericos diferentes. Las primeras
de las teoras sobre el procesamiento de la informacin y las segundas de las teoras
del aprendizaje social (condicionamiento clsico, operante y vicario). Es deseable aplicar
ambos grupos de tcnicas, pues as, adems de modificar lo que nosotros percibimos o
interpretamos del mundo (la parte cognitiva), estaremos en posibilitad de cambiar las
situaciones ambientales especficas que licitan las conductas, emociones y pensamientos
desadaptativos.
En el caso concreto de la depresin propiciaremos que nuestros pacientes superen las
fallas de procesamiento de la informacin caractersticas de este trastorno (generalizacin
y personalizacin, por ejemplos) as como las creencias negativas acerca de s mismos, el
mundo y el futuro; pero tambin habremos de ocuparnos de una modificacin real de las
situaciones ambientales concretas que se relacionan con la presencia de la tristeza, como lo
son la falta de reconocimientos sociales o reforzadores y/o la presencia de castigos o con-
secuencias negativas ante conductas de la vida diaria, por ejemplo.
De tal manera, una forma sencilla de explicar la psicoterapia cognitivo-conductual y
lograr la aplicacin de, al menos, sus tcnicas bsicas, es dividirle en estos sus dos compo-
nentes de tratamiento: el cognitivo y el conductual.
En trminos generales, el problema cognitivo o de pensamiento relacionado con la
depresin es pensar de forma negativa, ilgica, irracional, demandante y automtica acer-
ca de uno mismo, el mundo y el futuro. Generalmente las personas deprimidas tienden a
 culparse de todo lo que sucede (al revs
del enojn, que generalmente culpa a los
dems por lo que ocurre), a cuestionar su
propia vala personal ante los errores (di-
cindose a s mismo algo as como No val-
go) y a percibir el mundo y el futuro de for-
ma negativa. Para superar esto es necesario
entrenar a los pacientes en la identificacin y
modificacin de tales formas y contenidos de
pensamiento.
Por su parte, el problema conductual
de la depresin es, por una parte, no ha-
cer o dejar de hacer conductas placenteras
o que impliquen logros y por otra, no re-
cibir premios o refuerzos propios o de los
dems por realizar conductas adecuadas
o funcionales. Por esa razn, las tcnicas
conductuales mayormente utilizadas para
su tratamiento son el hacer cosas que
impliquen placer o logro personal, y el
refuerzo o autorefuerzo.
Tcnicas cognitivas
para la depresin
Beck, psiquiatra creador de un sistema
de psicoterapia cognitivo-conductual para
la depresin (terapia cognitiva estndar),
como muchos otros autores cognitivos
(Ellis, por ejemplo) propone, en trminos
generales, que los contenidos de pensa-
miento depresivos pueden modificarse con
base en cuatro procedimientos: 1) explica-
cin de la relacin entre el pensamiento, las
emociones y la conducta, 2) entrenamiento
en la identificacin de pensamientos irra-
cionales o automticos, 3) el debate o an-
lisis de la evidencia a su favor y en contra
de los pensamientos irracionales o auto-
mticos, y 4) la generacin de pensamien-
tos alternativos y equilibrados relacionados
con emociones y conductas adaptativas.

26
Procedimiento para la modificacin
de pensamientos automticos. Primera parte.

1. Explicacin de la relacin entre pensamiento y emocin

1.1) El facilitador introduce la exposicin del Modelo ABC: A= Acontecimiento, B=

creencia, C= Consecuencia (conducta, emocin y/o pensamiento). Ejemplo: Ahora apren-
der otra habilidad para controlar sus emociones negativas como la tristeza: controlar sus
pensamientos. Esto quiere decir que si aprendemos a pensar adecuadamente nos senti-
mos bien, nuestras emociones desagradables no son muy intensas y podemos controlarlas.
Pensar bien es pensar de forma lgica, con sentido comn, no confundirnos o hacernos
bolas con pensamientos negativos que slo nos ocasionan malestar, y no nos ayudan
siquiera a resolver las cosas.

1.2) El facilitador explica el modelo ABC. Ejemplo: Generalmente las personas cree-
mos que son las cosas que nos pasan las que nos hacer sentir mal (tristeza o angustia),
pero no es as. La mayora de las veces las emociones intensas y desagradables son ocasio-
nadas por algo que pensamos, ms que por algo que nos sucede realmente: Nos son las
cosas que nos pasan lo que nos afecta sino lo que pensamos o interpretamos de ellas.
 dossier: depresin
depresin

Procedimiento para la modificacin

de pensamientos automticos. Segunda parte.

2. Identificacin y auto registro de pensamientos

automticos relacionados con la depresin.

2.1) Se define qu es un pensamiento irracional y automtico. Ejemplo: Los

pensamientos irracionales son pensamientos negativos, automticos que nos ocasionan
emociones intensas y negativas. Son cosas que nos decimos a nosotros mismos. Estos
pensamientos son irracionales porque no son lgicos, por el contrario, con absurdos,
pero creemos que son ciertos. Podemos distinguirlos porque generalmente se pre-
sentan en forma de comandos rgidos, imperativos, para lo que empleamos las pala-
bras: debo, debera, tengo, tendra, siempre, nunca, horrible, espantoso, terrible, bueno,
y malo. Palabras exageradas, porque podemos cambiarlas por palabras racionales,
lgicas como: quiero, prefiero, sera deseable, desagradable, adecuado e inadecuado,
respectivamente.

2.2) Se ejercita la identificacin y modificacin de pensamientos: Ejemplo: Para

empezar a identificarlos debemos estar alerta de ellos. Generalmente estos pensa-
mientos pasan rpidamente por nuestra cabeza, son automticos, porque ya los
tenemos muy aprendidos, y son un hbito. Para modificar estos pensamientos negativos
y poder controlar nuestras emociones negativas, primero tenemos que hacernos ex-
pertos en identificarlos o detectarlos. As que primero practicar el AUTO-REGISTRO 27
de pensamiento, que no es ms que darnos cuenta de que pensamos cuando nos
sentimos mal y anotarlo en una hoja como sta.

Hoja de registro de pensamientos automticos

Pensamientos Evidencia Evidencia Pensamientos Nueva

ilgicos a favor del que no apoya alternativos valoracin
Situacin Emociones
y automticos pensamiento el pensamiento y equilibrados de emociones

Adaptado de: Greenberg y Padesky. El control de tu estado del nimo. Editorial Paids.
 Procedimiento para la modificacin
de pensamientos automticos.Tercera parte.

3. Modificacin de pensamientos automticos

y generacin de pensamientos alternativos y equilibrados

El facilitador explica que, una vez que se han identificado o detectado los pensa-
mientos ilgicos y automticos, el siguiente paso es modificarlos. La modificacin
de los pensamientos se hace de la siguiente manera: a) se identifican los pensa-
miento, b) se analiza la evidencia o hechos concretos que apoyan ese pensamiento
o conclusin, c) se analiza la evidencia en contra de ese pensamiento o conclusin,
d) se generan pensamientos alternativos, racionales, lgicos, y e) se vuelve a valorar
el estado emocional en el que uno se encuentra pensando de forma racional. Esto
ltimo para constatar que el pensamiento racional nos conduce a emociones me-
nos desagradables que el pensamiento irracional. En algunos casos las emociones
cambiarn, y en otros (la mayora) las emociones bajarn de intensidad. Esto es,
pensar racionalmente no quita por completo la depresin o el miedo, pero s los
convierte en una tristeza o preocupacin manejable, tolerable, que no nos paraliza
ni nos incomoda demasiado.

28

Tcnicas conductuales para la

depresin
Aqu dos pasos contra la depresin. Las Ejemplos
tcnicas conductuales bsicas para comba- de actividades placenteras
tir este trastorno son: o que implican logro:

1. Hacer cosas placenteras

o que impliquen logro 1. Planear algo con lo que
Algunas situaciones y actividades nos ayu- se disfruta
dan a sentirnos mejor. Cuando hacemos 2. Salir a divertirse
cosas placenteras o que implican algn 3. Asistir a una reunin social
logro personal, aunque sea pequeo, nos 4. Practicar un deporte
sentimos bien. Empezar a hacer cosas nue- 5. Divertirse en casa
vas nos ayuda a dejar de sentirnos tristes 6. Hacer bien un trabajo
y deprimidos. As una de nuestras funcio- 7. Cooperar con alguien
nes como psicoterapeutas ser promover en una tarea comn
que nuestros pacientes deprimidos lleven 8. Iniciar una conversacin
a cabo actividades placenteras y/o que im- 9. Hacer cumplidos o alabar
pliquen logro. Ello ayudar a que puedan a alguien
sentir, al menos por un momento, la alegra 10. Mostrar afecto fsico o amor
o el orgullo que piensan, desesperanzados,
que jams volvern a experimentar.
 dossier: depresin
depresin

Hoja de modificacin de pensamientos automticos

(con preguntas clave para completar los espacios)

Pensamientos Evidencia Pensamientos Nueva

Evidencia a favor
Situacin Emociones ilgicos que no apoya alternativos valoracin de
del pensamiento
y automticos el pensamiento y equilibrados emociones

Quin? Qu sentas? Qu estaba pasando Qu hechos o He tenido alguna expe- Hay alguna forma Qu siento ahora
Qu? Con qu inten- por mi mente justo datos reales apoyan riencia que muestre que alternativa o diferente que pienso de forma
Cundo? sidad (0-100%)? antes de empezar este pensamiento o este pensamiento no es de pensar acerca de la distinta?
Dnde? a sentirme de esta conclusin? siempre cierto? situacin? Con qu intensidad
forma? (Evitar la interpreta- Si mi mejor amiga, hijo(a) Si lo que pienso es (0-100%)?
Qu imgenes o cin de los hechos) o esposo tuviera este pen- verdad, cul es la peor
recuerdos tengo de samiento, qu le dira? consecuencia, y cul
esta situacin? Qu es lo que pienso de es el resultado ms
esta situacin cuando no realista?
estoy sintindome de esta Puede alguien de mi
forma? confianza interpretar
Hay algo que contradiga de otra forma esta
mis pensamientos? situacin, cmo?
Estoy culpndome a m
mismo por algo de lo cual
no tengo el control?
Estoy anticipando cosas
que es poco probable que
sucedan?

Adaptado de: Greenberg y Padesky. El control de tu estado del nimo. Editorial Paids.
2. Refuerzo y/o Auto-refuerzo
por conductas adecuadas
Skinner, uno de los psiclogos ms prol-
ficos de nuestros tiempos, demostr que
la conducta operante de los individuos
(aquella que se dirige a obtener algo de
su entorno y que no es simple respuesta
condicionada ante estmulos) est determi-
nada por la historia de consecuencias de la
misma. Si una conducta es premiada o con-
sigue sus objetivos (logra su funcin), esta
conducta se refuerza y tender a repetirse.
Por el contrario, si un comportamiento no
es til para lograr sus objetivos y ms an
si tiende a tener consecuencias negativas o
castigos, entonces tender a disminuir en
frecuencia.
Uno de los sntomas caractersticos de
la depresin: la inactividad, bien puede en-
tenderse como el producto de la carencia
de refuerzos y/o la presencia de castigos
ambientales ante conductas de la vida dia-
ria. Este factor puede incluso explicar, al
menos en parte, la mayor prevalencia de
depresin en mujeres en comparacin de
29
los hombres.
As pues, cuando de prevenir y tratar la
depresin se trata, el terapeuta habr de in-
tentar activar o reactivar refuerzos sociales
y desactivar castigos ambientales, si los hay.
En el caso de que no se cuente con la disposi-
cin o competencia de la red social de apoyo
para lograr este objetivo, la solucin ser en-
sear a los pacientes a auto-reforzarse: a que
ellos mismos se administren premios por ha-
cer conductas adecuadas en la vida diaria.
Conclusin
Para finalizar, una advertencia sobre el uso de
la informacin aqu vertida, y algunas sugeren-
cias literarias que pueden ser de utilidad para
aquellos que deseen una gua pormenorizada
para la aplicacin de la terapia cognitivo con-
ductual como tratamiento de la depresin.
La gua que se presenta aqu, a manera
de facilitar la introduccin de tcnicas bsi-
cas que han demostrado ser efectivas para
prevenir y tratar la depresin, no represen-
ta de modo alguno una receta de cocina
 El procedimiento para el auto-refuerzo

El proceso para auto-refuerzo por conductas o logros se compone bsicamente

de dos partes: 1) Debemos aprender a reconocer nuestros logros, y 2) Aprender a
premiarlos.

Primero hay que reconocer lo que hacemos, para poder premiarnos despus por ha-
cerlo. Entre las razones que explican la dificultad para hablar de los logros personales
destaca el hecho de que nuestro medio ambiente, la sociedad en general, nos ensea
a ser modestos acerca de los logros que tenemos, para no ser presuntuosos. En
otras ocasiones la enseanza ha sido incluso de una autoexigencia desmedida con
la que nos hacemos incapaces de reconocer nuestros logros.

Adems de aprender a reconocer nuestros logros debemos aprender a premiarnos

por ellos. Es curioso, pero generalmente aprendemos muy bien a auto-rechazarnos
por haber fracasado, pero no aprendemos a auto-reforzarnos, o al menos a elogiar-
nos cuando logramos algo, por insignificante que sea. Es necesario practicar esta ha-
bilidad de auto-reforzamiento para poder sentirnos valiosos cuando hacemos cosas
adecuadas. Esto previene y alivia la tristeza o depresin.

30

que pueda y deba aplicarse a raja tabla.
Por el contrario, es con base en una for-
mulacin de caso y por medio de la adapta-
cin de un clnico experimentado que tales
procedimientos son tiles.
Los lectores as interesados pueden con-
sultar textos que tratan ampliamente cmo
aplicar las tcnicas aqu apenas descritas. Se
sugiere el manual de terapia cognitiva para
la depresin del propio Beck, que bajo este
nombre se encuentra publicado en nuestro
idioma. Otra alternativa, tambin ya en espa-
ol, es el manual de auto ayuda de Greenberg
y Padesky, publicado por la editorial Paids,
bajo el ttulo: El control de tu estado de ni-
mo. Aqu pueden encontrarse ejemplos cla-
ros, ejercicios estructurados y material didc-
tico para aprender a controlar la depresin, la
ansiedad y el enojo, entre otras emociones.
 dossier: depresin
depresin

Uso de los inhibidores

de recaptura de serotonina
en el tratamiento
de la depresin en el Primer
Nivel de Atencin
DR. AMADO NIETO CARAVEO

El tratamiento de la depresin mayor se ha venido dando prin-

cipalmente en el mbito de la atencin mdica especializada. En
general, las diversas herramientas teraputicas utilizadas, farma-
colgicas y no farmacolgicas, han mostrado similar efectividad
para mejorar los sntomas depresivos. La tasa de respuesta a
corto plazo se ha presentado en un rango entre 60 y 80% .
31

N
o obstante esta buena respuesta, las tasas de remisin y recada a largo plazo tam-
DR. AMADO bin son muy altas. Durante mucho tiempo se ha cuestionado si el tratamiento
NIETO CARAVEO de la depresin en el mbito de la atencin primaria tendra un comportamiento
Departamento semejante al observado en la atencin especializada y si los lineamientos de tratamiento
de Epidemiologia seran los mismos. Algunos autores han propuesto que a nivel comunitario la depresin
Clnica tendra una presentacin menos severa y que en primera instancia el tratamiento indicado
Facultad sera la terapia cognitiva breve. Muchos programas de atencin primaria implementados
de Medicina en el mundo tienen este enfoque, donde el tratamiento farmacolgico es menos agresi-
Universidad vo en trminos de dosis y tiempo de utilizacin. Sin embargo, recientes estudios llevados
Autnoma de a cabo a larga escala, con un diseo que combina la aleatorizacin y control (eficacia) y
San Luis Potos la prctica comn en pacientes atendidos en centros comunitarios, han revelado que la
depresin se presenta con similares niveles de severidad y que su tratamiento requiere
de estrategias farmacolgicas agresivas. El estudio STAR*D, llevado a cabo en los Estados
Unidos mostr que estos pacientes tienen tasas de recadas similares, lo cual siguiere que
una gran cantidad de pacientes tratados en nivel de atencin primaria, finalmente seran
atendidos en centros especializados. Ello impacta directamente la calidad de vida de las
personas y los costos directos e indirectos de un tratamiento.
Las siguientes lineamientos de manejo tienen como objetivo optimizar el tratamiento
farmacolgico de la depresin en el mbito de la atencin primaria, basado en el uso de
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), frmacos de amplio uso actual
en el mbito especializado, cuyo acceso ha ido creciendo conforme se han integrado en
los cuadros bsicos del sector pblico.

Los ISRS
Las dcadas de los 50 a los 70 estuvieron marcadas por el uso de antidepresivos tric-
clicos como primera lnea de tratamiento contra la depresin. No obstante la efectivi-
 dad comprobada de estos medicamentos,
su bajo margen de tolerabilidad y la toxi-
cidad asociada en casos de sobredosis, los
hacan medicamentos de uso exclusivo del
especialista. Lo mismo puede decirse de los
inhibidores de la monoaminoxidasa. En la
dcada de los 80 surgen frmacos que, a
diferencia de los antidepresivos tricclicos,
tienen una accin selectiva sobre la recap-
tacin de monoaminas, y adems ofrecan
mrgenes de tolerabilidad y seguridad muy
amplios. El primer ISRS, la fluoxetina, pron-
to se convirti en el tratamiento ms utili-
zado en el mundo para la depresin, siendo
de hecho su marca, un cono de la dcada
(Prozac). En el Cuadro 1 se muestran los
ISRS disponibles en Mxico, de acuerdo a
su aparicin en el mercado, as como la do-
sis diaria recomendada
Eleccin de un ISRS
Si bien todos los ISRS comparten el mis-
mo mecanismo de accin (bloqueo de la
recaptura de la serotonina en la neurona
32 presinptica), existen diferencias farmaco-
cinticas y farmacodinmicas que las hacen
diferentes y que pueden influir en la deci-
sin del mdico para elegirlas en un trata-
miento. Por ejemplo, la fluoxetina tiene una
vida de accin muy larga (hasta de 7 das
tomando en cuenta metabolitos activos), lo
cual determina que sea el ISRS con menos
sntomas de descontinuacin (ver adelan-
te).Tambin deber tomarse en cuenta que
tienen distintos caminos metablicos en el
sistema del citocromo P450 y que por lo
mismo su interaccin con otros frmacos
no es igual. As, el citalopram (y su isme-
ro escitalopram) tienen la menor cantidad
de interacciones metablicas. En principio,
los ISRS tienen una efectividad similar. Los
estudios no han mostrado en forma defini-
tiva que alguno tenga ventajas en relacin
a su eficacia o efectividad. De este modo,
puede decirse que la eleccin de un ISRS
para iniciar el tratamiento de la depresin
depender de la disponibilidad del medica-
mento, de la experiencia del mdico y de
la exposicin previa del paciente. Fuera de
ello, no existe razn alguna para afirmar
que uno es mejor que otro.
Inicio del tratamiento
Al igual que el tratamiento con antidepresi-
vo tricclicos, el efecto antidepresivo de los
ISRS se origina en una cascada de eventos
neurofisiolgicos que se inician con un incre-
mento de la disponibilidad serotoninrgica
en la hendidura sinptica. La mayora de los
estudios en animales y en vivo realizados en
humanos sugieren que el efecto antidepresi-
vo de los medicamentos aparece alrededor
de las dos semanas de tratamiento. Es posi-
ble que efectos ms tempranos puedan ser
debidos a un efecto placebo o bien al efecto
del manejo general del paciente. Por ello es
importante indicar al paciente, como linea-
miento general, que la mejora de los snto-
mas se iniciar despus de la segunda sema-
na de tratamiento. La importancia radica en
que durante los primeros das es posible que
los sntomas del paciente se vean acentuados
por los efectos adversos de los ISRS, tales
como empeoramiento del insomnio, de la
ansiedad y molestias gastrointestinales (ver
siguiente seccin). Durante estas primeras
semanas es fundamental que el mdico logre
una alianza con el paciente para que, dentro
del sufrimiento del paciente, pueda darse el
tiempo suficiente para que se inicie el efec-
to antidepresivo. Entre las estrategias para
incrementar la tolerabilidad de los ISRS al
inicio del tratamiento se encuentran el uso
durante los primeros das de la mitad de la
dosis teraputica inicial recomendada. No
existe un criterio definitivo para elegir el ho-
rario para la toma. Algunos pacientes toleran
mejor el medicamento durante la maana y
otros mejor durante la noche. Por lo gene-
ral, se sugiere iniciar con una toma matutina.
Tambin es muy comn que durante las pri-
meras semanas se aada al tratamiento al-
gn hipntico o ansioltico a dosis bajas, para
mejorar algn sntoma de forma emergen-
te, sobre todo cuando es muy severo. Estos
medicamentos deben suspenderse luego de
que aparece el efecto antidepresivo del ISRS.
Se sugiere que el mdico dedique una buena
parte de la primera entrevista para explicar
el tiempo de accin del frmaco y las po-
sibles molestias asociadas o incluso utilizar
una consulta completa adicional. Este punto
es clave en las probabilidades de que el pa-

ciente contine con el tratamiento. Asimis-
mo se sugiere darle al paciente un consulta
a los 7 das para ajustar la dosis (si es que se
inici con la mitad de la dosis) y para reafir-
mar la informacin al paciente.
Efectos adversos
iniciales de los ISRS
Uno de cada 5 pacientes suspende prematu-
ramente el tratamiento debido a efectos ad-
versos de los ISRS. Es posible que la cantidad
sea mayor en el mbito de la atencin primaria
o no especializada. Los efectos adversos de los
ISRS son causados por el repentino incremen-
to de la accin serotoninrgica central. Esto
es, la razn de las molestias iniciales tienen el
mismo mecanismo que el efecto benfico fi-
nal. Los sntomas ms comunes son la nusea
y otras molestias gastrointestinales, cefalea,
sudoracin, insomnio, somnolencia, incremen-
to de la ansiedad y sudoracin. La mayora
de las veces estos sntomas son tolerables y
desaparecen paulatinamente a lo largo de las
siguientes semanas. La toma del medicamento
junto con la comida puede reducir la nusea.
En casos ms raros, puede presentarse un sn-
drome serotoninrgico central, caracterizado
por confusin, hiperactividad autonmica, hi-
pertermia y alteraciones neuromusculares. A
dosis teraputicas el sndrome serotoningico
central es raro, aunque se puede presentar en
un 15 a 20% de los casos de sobredosis. La
mayor parte de la veces es el resultado de la
interaccin del ISRS con otro frmaco sero-
toninrgico. El mdico deber tener la pre-
caucin de advertir al paciente para que sus-
pende medicamentos inhibidores de la MAO,
triptanos o cualquier otro que incremente la
actividad serotoninrgica central.
Respuesta y remisin
El primer objetivo del tratamiento de la de-
presin es la mejora en los sntomas. Esta
respuesta inicial, como ya se mencion,
suele ocurrir a partir de la segunda semana
pero en algunos casos puede requerir un
tiempo de espera hasta de 6 semanas. Es
probable que pocos pacientes puedan to-
lerar este tiempo sin hacer algn cambio.
En la prctica la mayor parte de las veces
el mdico hace cambios a las 4 semanas de
dossier: depresin
depresin
no-respuesta. Por otro lado, la remisin sig-
nifica la desaparicin casi completa de los
sntomas centrales del sndrome depresivo.
La remisin debe ser el objetivo final del
tratamiento, dado que la presencia de sn-
tomas residuales representa un factor de
riesgo para recadas y recurrencia de la en-
fermedad. Es posible esperar que la remi-
sin se obtenga entre las 4 y 8 semanas de
tratamiento. Cuando ello no ocurre ser
necesario reevaluar el tratamiento.
Tanto en el caso de que no se obten-
ga la respuesta esperada o la remisin, la
conducta ms apropiada es incrementar la
dosis del ISRS, al doble de la dosis inicial re-
comendada. Todos los medicamentos ISRS
tienen un efecto dosis-respuesta, en virtud
de que a dosis mayores aparece un efecto
noradrenrgico relacionado con la inhibi-
cin de la recaptura de dicha monoamina.
Este efecto es particulamente cierto para
la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina.
Las dosis mximas diarias recomendadas
para estos medicamentos son 80 mg, 200
mg y 60 mg, respectivamente. Luego de in- 33
crementar la dosis, se recomienda esperar
hasta 6 semanas para observar un cambio
significativo. En caso de no presentarse la
mejora quizs sea necesario canalizar al
paciente a un servicio especializado.
Switch
Existe controversia acerca de cmo cam-
biar un antidepresivo. Como ya se mencio-
n, suele ser tarea de un especialista. Los
siguientes seran algunos lineamientos ge-
nerales sobre la conducta a seguir en caso
de no observar mejora luego de un perio-
do de tratamiento a dosis ptimas durante
un suficiente tiempo:
Evaluar la posibilidad de que exista alguna
otra condicin mdica que interfiera con el
tratamiento, por ejemplo, hipotiroidismo.
En la actualidad se sugiere que es posible
hacer un cambio de un ISRS a otro. Al hacer-
lo se sugiere cambiar el medicamento a dosis
equivalentes. Por ejemplo, cambiar 60 mg de
fluoxetina por 40 mg de paroxetina, o 150 mg
de sertralina por 40 mg de citalopram.
Existen varias estrategias de poten-
ciacin. Las ms efectivas son, en primer
 lugar, agregar 25 a 50 microgramos de levo-
tiroxina al tratamiento empleado; tambin
puede agregarse litio, si bien este medica-
mento requiere de un monitoreo sangu-
neo y cuidado especial propio de un servi-
cio especializado.
Finalmente, para el mbito de atencin
primaria, puede cambiarse el ISRS por otro
antidepresivo de distinta familia. No est bien
demostrado que combinar dos ISRS sea una
buena estrategia, pero s se ha estudiado que
agregar un antidepresivo de distinto mecanis-
mo de accin puede ser beneficioso. Por ejem-
plo, la combinacin Fluoxetina+bupropin. De
nueva cuenta, se sugiere que este tipo de tra-
tamiento combinado sea implementado en un
servicio especializado.
Mantenimiento
La recomendacin actual para continuar el
tratamiento antidepresivo es mantener la
misma dosis del medicamento con la que
se obtuvo la remisin durante en periodo
continuo entre 6 y 12 meses. Cada vez son
34 ms los datos a favor de que este periodo
dure el ao completo. La descontinuacin
prematura del tratamiento se asocia a una
mayor probabilidad de recadas. Durante
esta fase se recomienda seguir atendiendo
al paciente con la finalidad de vigilar el ape-
go al tratamiento y apoyar su rehabilitacin
psicosocial. Las personas deprimidas suelen
abandonar sus actividades fundamentales,
como el estudio, el trabajo o las tareas del
hogar, y requieren de apoyo psicosocial y
psicoeducacin para volver a recuperar su
funcionalidad. A menudo se requiere infor-
mar a la pareja o al resto de los familiares
sobre el proceso de recuperacin del epi-
sodio depresivo.
No existe un criterio definitivo para de-
cidir cunto tiempo debe una persona to-
mar un antidepresivo. A menudo se toma
en cuenta el nmero de episodios que el
paciente ha tenido durante un cierto lapso de
tiempo. O sea, la recurrencia y cronicidad de
la enfermedad. Se calcula que la probabilidad
de presentar un nuevo episodio se incremen-
ta en 15% con cada nuevo episodio, partien-
do de un riesgo base de entre 20 y 30%. Esto
quiere decir que una persona que ha presen-
tado 4 episodios depresivos tiene un riesgo
de casi 70% de volver a tener otro, a pesar del
tratamiento. Mucho mdicos sugeriran a este
paciente que tomara su tratamiento en forma
indefinida.
Efecto adversos
a largo plazo
En general, los ISRS son muy bien tolera-
dos a largo plazo. Los efectos adversos ms
comunes durante el periodo de manteni-
miento son los trastornos de sueo y los
trastornos sexuales. Cuando un paciente
se queja de problemas para dormir, y se
sospecha que pudiera estar asociado con
el uso del ISRS, puede intentarse modificar
el horario del medicamento (tomarlo en la
maana si acaso lo tomaba en la noche).
Puede llegar a ser necesario indicar algn
inductor del sueo, preferentemente no
benzodiacepnico, como el zolpidem. En re-
lacin a los efectos sexuales, es importante
preguntar especficamente al paciente so-
bre su funcin sexual, dado que a menudo
estos sntomas no son expresados espon-
tneamente por el paciente. En lo hombres
suele ser comn el retraso en la eyacula-
cin y en la mujeres la disminucin de la
libido.
Sndrome
de descontinuacin
Luego de cierto tiempo de haberse estado
administrando, la descontinuacin abrupta
de un ISRS suele producir un conjunto de
manifestaciones, debidas a la sensibilizacin
de receptores serotoninrgicos. La inten-
sidad del sndrome suele estar asociada al
tiempo de consumo, a la vida media y a la
afinidad del frmaco por el receptor. Los
sntomas ms comunes son: vrtigo, insom-
nio, malestar general, dolor en articulacio-
nes, ansiedad y sobresaltos. Es importante
advertir al paciente desde un principio sobre
estos sntomas, dado que muchos pacientes
tienen a dejar pasar algunas dosis (por ejem-
plo, dos o tres das mientras llegan a la nueva
consulta). As que es necesario ordenar al
paciente que no suspenda por ningn moti-
vo el medicamento por la posible aparicin
de sntomas de descontinuacin. Algunos

ISRS se asocian a mayores sntomas de des-
continuacin, como la paroxetina y la sertra-
lina. La descontinuacin de la fluoxetina suele
provocar mnimas molestias debido a su vida
media tan larga. De igual manera, el citalopram
y escitalopram se asocian a sntomas de me-
nor severidad. Entre las estrategias para evitar
estos sntomas al descontinuar un ISRS se en-
cuentran la disminucin paulatina. Se reduce
la dosis a la mitad cada dos semanas hasta su
descontinuacin. Otra estrategia exitosa pue-
de ser cambiar el ISRS a fluoxetina durante
dos semanas y luego descontinuar.
ISRS y embarazo
El uso de antidepresivos durante el emba-
razo es un tema que debe discutirse entre
el mdico, la mujer embarazada y su pareja
o familiares. Tanto tratar como no tratar la
depresin durante el embarazo conlleva
riesgos. Los riesgos teratognicos del uso
de ISRS son bajos. Se ha reportado que el
uso de ISRS durante el primer trimerste
puede incrementar el riesgo de defectos
de septales en el corazn. As mismo se ha
publicado que que el uso de ISRS durante
la segunda mitad del embarazo incrementa
el riesgo relativo de hipertensin pulmonar
del recin nacido. En trminos absolutos,
dada la baja prevalencia de ambos proble-
mas, puede decirse que el riesgo es bajo,
comparado con los riesgos de que una mu-
jer embarazada permanezca deprimida. Sin
embargo, como se ha sealado, ello deber
discutirse abiertamente con la pareja. Tam-
bin se han reportado sntomas menores,
por ejemplo gastrointestinales, en el recin
nacido, debidos probablemente a efectos
de descontinuacin. De todos los ISRS, la
fluoxetina es la que ms se ha estudiado
dossier: depresin
depresin
durante el embarazo. Una estrategia a se-
guir pudiera ser la siguiente: mantener a
la paciente libre de medicamento durante
el primer trimestre, iniciar fluoxetina a la
12va semana y mantener el medicamento
hasta seis meses despus del parto.
ISRS y otras
condiciones mdicas
Es muy comn que los pacientes que toman
ISRS estn tomando otros medicamentos
debido a otras condiciones: hipoglucemian-
tes, antihipertensivos, analgsicos, esteroi-
des, anticoagulantes, etc. Ello se debe a que
la presencia de una condicin mdica crni-
ca incrementa la prevalencia de depresin
y viceversa, una persona deprimida es ms
probable que se enferme de una enfermedad
crnico degenerativa. Como se mencion al
principio, algunos ISRS, como la fluoxetina o
la paroxetina, pueden presentar interaccio-
nes farmacolgicas debido a que comparten
sistemas enzimticos en su va metablica.
As pues, en algunos casos pueden disminuir
y en otros incrementar el nivel sanguneo de 35
otros medicamentos. Debido a la gran can-
tidad de interacciones, se sugiere consultar
tablas ya publicadas al respecto.
Lecturas recomendadas
Jacobs D. Et al. Depression and Generalizad
Anxiety Disorder: A Guide for Health Care
Clinicians.
Mann J.J. Drug Therapy: The Medical Manage-
ment of Depression. N Engl J Med, 353(17)
27, 2005.1819-1834
ICSI, Healt Care Guidelines: Major Depression
in Adults in Primary Care, 2003.
 Reseas: Dra. Rebeca Robles Garca.
FOCUS Salud Mxico / Centro de Estudios Especializados ARG
Grupo de Estudios Mdicos y Familiares Carracci
Universidad Iberoamericana

Prevalencia de Depresin y distimia en el Estado de Jalisco.

Reporte parcial de datos del Estudio Epimediolgico
de Trastornos mentales en el Estado de Jalisco.

Antecedentes diagnstica internacional compuesta diseada por la OMS)

* Aplicacin de PSE y encuesta de adicciones 1988 a una por 25 enfermeras previamente capacitadas. Como era de
muestra nacional representativa. esperarse, el riesgo relacionado al gnero fue mayor para
* Estudio realizado por el Instituto Mexicano de Psiquiatra las mujeres (OR=1.93).
utilizando el CIDI y abarcando ZM de la Ciudad de Mxico.
* Estudio con CIDI en poblacin migrante de Los Altos. Resultados sobre Depresin y Distimia:
Comparacin de prevalencias por gnero
Justificacin y ajustadas para la poblacin general.
Necesidad de estudios en el interior del pas para una
Prevalencia
planeacin adecuada de los servicios locales de salud Diagnstico Hombres Mujeres
promedio
mental. Depresin
4.4 % 8.2 % 6.3%
Mayor
Objetivo Distimia 1% 3.52% 2.26%
Determinar la prevalencia durante la vida de trastornos
36 mentales, empleando el CIDI, en una muestra represen- Conclusin:
tativa de la poblacin adulta de reas urbanas, del Estado De acuerdo al Estudio epidemiolgico de trastornos
de Jalisco, Mxico. mentales en el Estado de Jalisco (Becerra, Pez, Gonzlez,
Robles y Gallardo, 1999), la depresin mayor constituye
Anlisis Estadstico un problema de salud pblica del Estado de Jalisco; y el
Se realiz el diagnstico al integrar los criterios mayores riesgo de padecerla a lo largo de la vida es prcticamente
(A,B,C,D) propuestos por el DSM-III-R por ser la base de el doble para las mujeres (respecto de los hombres). Es-
estructuracin del CIDI. Luego se realiz el cruzamiento tos datos son congruentes con las prevalencia estimadas
de variables y el anlisis con estadstica no paramtrica. en la reciente encuesta nacional (Medina-Mora, Borges,
Se balance por sexo de acuerdo con el Conteo 95 de Lara, Benjet, Blanco, Fleiz,Villatoro y cols., 2003), en donde
INEGI (ltimo censo nacional). emplearon la misma forma de evaluacin de las entidades
psiquitrica (CIDI), y resultaron de utilidad para gestionar
Descripcin de la muestra la creacin del Instituto Jalisciense de Salud Mental.
Total de sujetos: 1,200
Edad: 34.96 13.55 aos.
Escolaridad: 8.32 4.24 aos. Autores del estudio:
Nmero de hijos: 2.98 2.88
Becerra B, Pez F, Gonzlez G,
Mtodo Robles R y Gallardo H.
* Muestreo con procedimiento polietpico estratificado, Institucin de adscripcin
con U=2395,458. Unidad muestral AGEBs del INEGI. La (en el momento del estudio)
poblacin de stas corresponde al 67 % de la poblacin Secretara de Salud Jalisco
adulta (16-65 aos) del Estado de Jalisco.
* Tamao muestral 1,520 sujetos, 21% de no respuesta.
* Empleo como instrumento el CIDI 1.1 (entrevista
 dossier: depresin
investigacin

Comorbildiad de Depresin Mayor en menores con Trastorno por dficit de atencin

atendidos en una unidad mdico-psiquitrica de la ZMG, Jalisco
(CAISAME EB / SALME)

Introduccin
En un estudio efectuado por Varelas, Lpez, Ros, Tovar y Robles (2006), con el objetivo principal de determinar la preva-
lencia de nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDA-H) que acudieron a atencin a CAISAME
EB de febrero de 2005 al 31 de enero de 2006, se observ tambin su comorbilidad con depresin mayor.

Mtodo:
Del total de nios atendidos en el Centro de atencin Integral en Salud Mental de Estancia Breve del Instituto Jalisciense de Salud
Mental durante este periodo de tiempo (2, 879) se incluyeron todos aquellos expedientes que contuvieran diagnstico psiqui-
trico basado en entrevista semi estructurada para cubrir los criterios de la Asociacin Psiquitrica Americana y la Organizacin
Mundial de la Salud. Los datos se capturaron los datos en una forma ad hoc de variables sociodemogrficas y clnicas.

Resultados:
Se evalu un total de 274 expedientes, de menores con una edad promedio de 9.09+3.43 aos, de los cuales 194
(70.8%) fueron varones (y 80, 29.2% mujeres). Ms de la mitad (n=55;56.6%) cursaba la primaria. Un total de 123 casos,
(44.89%) present algn tipo de TDAH. La frecuencia de TDA-H fue mayor en hombres que en mujeres (101 vs. 22 casos,
chi2=13.81, gl=1, p<.0001). En la tabla 1 se presentan las frecuencias y porcentajes para cada subtipo de TDA presente en
la muestra. Como puede observarse, el ms frecuente fue el combinado (n=98, 35.8%).

Tabla 1. Subtipos de TDA en la muestra

F r e c u e n c ia P o r c e n ta je
S in T D A
D e s a n te n to
151
20
5 5 .1
7 .3
37
Im p u ls iv o 5 1 .8
C o m b in a d o 98 3 5 .8

Por su parte, la tabla 2 presenta la frecuencia y porcentaje de trastornos psiquitricos comrbidos. El ms frecuente fue
la depresin mayor (126 casos, 45.98%).

Tabla 2. Diagnsticos psiquitricos comrbidos

F r e c u e n c ia P o r c e n ta je
S in c o m o r b i li d a d 21 7 .7
A n s ie d a d 141 5 1 .5
D e p r e s i n 126 46
T ra s to rn o d e c o n d u c ta 50 1 8 .2
o p o s ic io n a l d e s a fia n te
D is tim ia 6 2 .2
L e s i n d e l l b u lo 5 1 .8
te m p o ra l

Conclusin: En congruencia con los reportes internacionales al respecto, la primera causa de consulta del servicio de
paidopsiquiatra fue el TDA-H; y el diagnstico psiquitrico comrbido de mayor frecuencia fue la depresin mayor.

Autores del estudio:

Dr. Baltasar Varelas *, Dra. Erika Lpez **, Dra.Adelina Ros **, Dra.Anglica Tovar **, Dra. Rebeca Robles-Garca * ***

Instituciones de adscripcin
(en el momento del estudio): * Instituto Jalisciense de Salud Mental, Secretara de Salud Jalisco; ** Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Estado; *** Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
 Evaluacin de la depresin y constructos cognitivos relacionados en poblacin infantil

Introduccin
Existen, entre otras, tres teoras psicolgicas cognitivo-conductuales que pretenden explicar la presentacin clnica y el man-
tenimiento de los cuadros depresivos: a) la presencia de un esquema de distorsiones negativas sobre uno mismo, el mundo y
el futuro se asocian a la depresin (2,3); b) la desesperanza conduce a la depresin (4,5); y c) la prdida de la capacidad para
experimentar placer, a consecuencia de la disminucin real y/o percibida de reforzamientos positivos del ambiente se relacionan
con la depresin (6).
Justificacin
En las ltimas dcadas se han desarrollado instrumentos vlidos y confiables para evaluar la depresin y los constructos cognosci-
tivos relacionados con la misma. La gran mayora de las escalas con las que se cuenta a la fecha han sido elaboradas para poblacin
adulta, y de aquellas diseadas para nios, son francamente escasos los estudios de adaptacin al castellano.
Objetivos
1) Determinar las propiedades psicomtricas de la traduccin al espaol de: Inventario de Depresin Infantil de Kovacs, Cuestionario de
Pensamientos Automticos, Escala de Desesperanza Infantil, y Escala de Evaluacin de Anhedonia.
2) Determinar las relaciones entre las diferentes medidas de constructos cognitivos y la severidad de sintomatologa depresiva en nios.
Muestra:
En una muestra tipo censo, se evaluaron todos los nios, de ambos sexos, que cursaban de tercero a sexto grado de primaria en la
Escuela Federal Fuerza Area Mexicana, en la Delegacin Tlalpan, al sur la Ciudad de Mxico. Se solicit y obtuvo la autorizacin
para la realizacin del proyecto a la direccin de la escuela y a la Sociedad de Padres de Familia de la misma. Se explic que el
proyecto no implicaba ninguna maniobra de riesgo para los nios y que los resultados seran manejados en forma confidencial.
Resultados:
La muestra de estudio fue de 256 nios, 53% hombres y 46% mujeres, con una edad promedio de 9.8 + 1.15 aos.
Las estructuras factoriales de las escalas fueron francamente similares a las reportadas para sus versiones originales en ingls.
38 Los coeficientes alpha de Cronbach se muestran en la tabla 1, posibilitando su contraste con el reportado para las versiones
originales de la totalidad de escalas evaluadas.

Tabla 1. Promedios, desviaciones y consistencia interna de los instrumentos

Media desviacin Alfa de Alfa de Cronbach
Instrumento estndar Cronbach Original
Anhedonia 91.87 13.83 .91 0.96
Desesperanza 4.54 2.69 .63 0.97
Pensamientos
67.98 15.67 .87 0.96
Automticos
Depresin 10.91 5.95 .80 0.80

Por su parte, las correlaciones entre las escalas fueron todas estadsticamente significativas. La escala de pensamientos automticos
y los sntomas depresivos mostraron la ms alta correlacin (r=0.39).
Finalmente, se encontraron diferencias significativas entre grados escolares, con menores valores promedio a mayor escolaridad.

Conclusin:
Los instrumentos evaluados demostraron de mediana a alta consistencia interna y en las estructuras factoriales que se haba
predicho. Los sntomas depresivos en poblacin infantil normal se relacionan dbil pero significativamente con los constructos
cognoscitivos estudiados, tal y como se ha reportado en adultos normales.

Referencia del estudio: Pez F., Nez, R., Robles R., Aguayo, L., Nieto, R., y Atriano, M.A. (2001). Evaluacin de constructos
cognitivos relacionados con la depresin en nios normales. Actas Espaolas de Psiquiatra, 30 (1), 19-24.
 dossier: depresin
investigacin

Estudio de cualidades e intensidad de dolor en pacientes con Depresin Mayor.

Introduccin:
Este estudio tuvo por objetivos: 1) Describir la cualidad e intensidad de dolor de pacientes con depresin y ansiedad, 2) establecer
la relacin entre severidad de sintomatologa depresiva, ansiosa y dolorosa, y 3) Comparar la intensidad dolorosa subjetiva entre
personas con depresin mayor y trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pnico) en adultos
mexicanos.

Mtodo:
Sujetos:
Pacientes con depresin mayor, o trastornos de ansiedad generalizada o trastorno de pnico, referidos por los servicios de con-
sulta externa u hospitalizacin, del Centro de Atencin Integral en Salud Mental de Estancia Breve del Instituto Jalisciense de Salud
Mental, Secretara de Salud.
Criterios de inclusin:
Ambos sexos, entre 18 y 65 aos de edad, cuya condicin clnica permitiera la evaluacin, sin comorbilidad diagnstica, que desea-
ran participar de forma annima y voluntaria en el estudio.
Instrumentos:
1. Confirmacin diagnstica con entrevista estructurada MINI
2. Aplicacin de versin en castellano del Cuestionario de dolor de McGill
Instrumento multidimensional de 84 reactivos para la evaluacin de los sndromes del dolor. Consta de 78 palabras (descriptores)
de dolor agrupadas en las dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa. Se divide en 20 subclases. Un ndice de intensidad del dolor
(PPI) mide la intensidad en su conjunto.
3. Aplicacin de la versiones en castellano de los Inventarios de Ansiedad y Depresin de Beck
Escalas de 21 reactivos c/u que evalan severidad de sintomatologa en formato Lickert de 4 puntos

Resultados:
En 88.9 % (n=80) de la muestra calific al menos alguno de los descriptores de dolor del McGill. Slo el 11.1% (n=10) no pre-
sent ningn tipo de dolor. En la tabla 1 se presentan las puntuaciones promedio en las sub-escalas y el total del McGill en los dos
grupos de estudio, y el resultado de su comparacin.
39
Tabla 1. Comparacin de dolor entre personas con DM y Trastornos de ansiedad
TRASTORNOS
Sub- escalas McGill DEPRESIN MAYOR COMPARACIN ENTRE GRUPOS
DE ANSIEDAD
Sensorial 12.28 8.80 11.76 7.54 T = -.275, P = 0.78
Afectiva 4.60 4.75 3.83 4.17 T = -.75, P = 0.45
Evaluativa 1.33 1.42 1.53 1.50 T = .617, P = 0.53
Miscelnea 3.90 4.26 2.70 3.67 T = -1.31, P = 0.19
Total 22.11 16.67 19.83 14.23 T = -.642, P = 0.52

En el anlisis de correlacin entre la severidad de la sintomatologa ansiosa o depresiva, segn el trastorno, no se relacion de
forma estadsticamente significativa con la intensidad del dolor. El ndice de correlacin entre severidad de sintomatologa ansiosa
y del dolor para el grupo con trastornos de ansiedad fue de r =.29, p =0.12. Por su parte, el ndice de correlacin entre severidad
de sintomatologa depresiva y del dolor para el grupo de personas con depresin mayor fue r = .19, p = 0.14.

Conclusiones:
La mayora de los pacientes, sea con TA o DM, presentaron algn tipo de dolor que se describe generalmente como SENSO-
RIAL. Entre los descriptores ms frecuentemente utilizados destacan: 1) En tanto que corresponde al de mayor intensidad de su
subclase, el de PESANDO, y 2) En tanto que es el de mayor frecuencia de la categora sensorial (aunque de menor intensidad
para su subclase) el de TENSIONANTE. Prcticamente una cuarta parte de la muestra seleccion como descriptor de su
dolor la palabra PESSADO, y ms de la mitad de los sujetos mencionaron presentar un dolor TENSIONANTE. Cuando se
compararon a los pacientes con TA o DM, resulta interesante que NO se encontraron diferencias estadsticamente significativas
en la intensiedad de dolor de ambos grupos. Estos hallazgos apoyan los resultados de mltiples estudios, que han encontrado una
alta correlacin entre ambas entidades diagnsticas.

Referencia del estudio: Mara del Carmen Flores Amador. (2005). Cualidades e intensidad de dolor en personas con depresin
mayor o trastornos de ansiedad de un centro de atencin en salud mental de Jalisco, Mxico.Tesis de Especialidad en Psiquiatra.
Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Sede: Instituto Jalisciense de Salud Mental. Directores de
tesis: Dra. Rebeca Robles Garca y Dr. Francisco Pez Agraz.
 Depresin y climaterio en mujeres jaliscienses

Objetivo general: Comparar la severidad de sintomatologa depresiva y/o ansiosa con niveles de apoyo y funcionamiento familiar
en mujeres en etapa de climaterio. Sujetos: La muestra total estar conformada por mujeres de 40 a 60 aos, de la Consulta
Externa de la clnica 1 de medicina familiar, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado que acep-
taron participar en el estudio de manera voluntaria. Procedimiento e instrumentos: La investigadora solicit la participacin en el
estudio a mujeres en etapa de climaterio que acudieron a solicitar atencin mdica en los consultorios de ginecologa y medicina
familiar de la clnica 1 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Aquellas que aceptaron y
firmaron la carta de consentimiento correspondiente, completaron los siguientes instrumentos: 1) ESCALA DE APOYO SOCIAL
FUNCIONAL DE DUKE-UNC; 2) EVALUACIN DEL APGAR FAMILIAR, 3) INVENTARIO DE BECK DE ANSIEDAD (BAI),
4) INVENTARIO DE BECK PARA DEPRESIN (BDI). Resultados: Un total de 100 mujeres admitieron voluntariamente y de
manera annima participar en el proyecto. Presentaron una edad promedio de 51.93 + 5.16 aos (rango = 40 60 aos).

Tabla 1. Comparacin de depresin, ansiedad y sntomas del climaterio

entre mujeres de familias normofuncionales, moderadamente disfuncionales y gravemente disfuncionales.
Sntomas Grupo de funcionamiento Media + desviacin Contraste y
afectivos y del familiar estndar Significancia
climaterio (APGAR FAM.) estadstica

Ansiedad 1) Normofuncional 12.48 + 7.14 1 vs. 2, p=.000

2) Moderadamente disfuncional 20.15 + 7.47 1 vs. 3, p=.000

3) Gravemente disfuncional 27.10 + 7.88 2 vs. 3, p=.023

Depresin 1) Normofuncional 11.13 + 7.09 1 vs. 2, p=.000

2) Moderadamente disfuncional 22.45 + 8.26 1 vs. 3, p=.000

3) Gravemente disfuncional
25.9 + 10.06 2 vs. 3, p=.650

Sntomas del 1) Normofuncional 4.48 + 1.53 1 vs. 2, p=.000

climaterio
2) Moderadamente disfuncional 5.66 + 1.38 1 vs. 3, p=.141

3) Gravemente disfuncional 5.50 + .97 2 vs. 3, p=1.00

40 Tabla 2. Comparacin de depresin, ansiedad y sntomas del climaterio

entre mujeres con apoyo familiar escaso o suficiente.
Sntomas afectivos y Grupo de Media + desviacin Contraste y
del climaterio apoyo familiar estndar Significancia estadstica

Ansiedad Apoyo afectivo:

Suficiente 14.45+ 7.45 T=-5.24, gl=86,
Escaso 22.72 + 8.03 P=.000
Apoyo Confidencial:
Suficiente 14.09 + 7.36 T=-5.39, gl=94
Escaso 22.42 + 8.01 P=.000
Total de apoyo:
Suficiente 14.00 + 7.34 T=-5.71, gl=93,
Escaso 22.71 + 7.82 P=.000

Depresin Apoyo afectivo:

Suficiente 13.70 + 8.20 T=6.98, gl=91
Escaso 25.11 + 8.00 p=.000
Apoyo Confidencial:
Suficiente 13.05 + 8.11 T= -7.45, gl=97
Escaso 24.87 + 7.73 P=.000
Total de apoyo:
Suficiente 13.11 + 8.04 T=-7.57, gl=96,
Escaso 25.06 + 7.70 P=.000

Sntomas del Apoyo afectivo:

climaterio Suficiente 4.70 + 1.54 T=-4.36, gl=97
Escaso 5.88 + 1.15 P=.000
Apoyo Confidencial:
Suficiente 4.60 + 1.51 T=4.77, gl=96,
Escaso 5.89 + 1.18 P=.000
Total de apoyo:
Suficiente 4.64 + 1.54 T=-4-49, gl=96,
Escaso 5.89 + 1.16 P=.000

Conclusiones: En tanto ms disfuncin familiar se registr hubo mayor severidad de sintomatologa ansiosa
(F=20.09, gl=97, p=.000), depresiva (F=26.14, gl=97, p=.000) y propia del climaterio (F=7.75, gl=97, p=.001). Asi-
mismo, el grupo con apoyo familiar escaso present mayores niveles de ansiedad, depresin y sntomas fsicos del
climaterio en comparacin con el grupo con apoyo familiar suficiente.

Referencia del estudio: Adelina Ros Peralta. (2007). Depresin y ansiedad en el climaterio: el papel del ajuste y soporte fami-
liar.Tesis de Especialidad en Medicina Familiar. Universidad de Guadalajara. Sede: Hospital Regional Dr.Valentn Gmez Faras del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Direccin de tesis: Dra. Rebeca Robles Garca.
 dossier: depresin
investigacin

Depresin en mujeres con cncer de mama: prevalencia y relacin con afectividad y soporte social

Introduccin: Los objetivos centrales de este trabajo fueron: 1) determinar la prevalencia de depresin y ansiedad en una mues-
tra de mujeres con cncer de mama que habitan en la regin centro occidente de Mxico; y 2) Establecer la relacin del perfil de
afectividad y soporte social con la presencia y severidad de depresin y ansiedad en mujeres con cncer de mama.
Mtodo: La muestra estuvo integrada por 235 pacientes atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Guadalajara, Jalis-
co. La sintomatologa depresiva y ansiosa fue evaluada con base en las Escalas Hospitalarias de Depresin y Ansiedad, por su parte,
el perfil de afectividad se estableci por medio de las Escalas de Afectividad Positiva y Negativa (PANAS), y el grado y satisfaccin
con el soporte social, con el Cuestionario de Soporte Social SSQ-6.
Resultados: La puntuacin promedio en la escala de depresin fue de 5.54.0, y en la de ansiedad de 8.14.5. De acuerdo al pun-
to de corte propuesto para las escalas (10 puntos), la prevalencia de depresin y ansiedad fue de 14.2% (IC95%=10-19%) y 26.5%
(IC95%=21-32%), respectivamente. En la Tabla 1. Se presentan los resultados de la comparacin de las diferentes variables sujetas a
estudio, entre los grupos con y sin depresin o ansiedad. Se incluyen a la afectividad y el soporte social. Como puede observarse, el
nmero de personas que brindan apoyo a la paciente es clnica y estadsticamente superior entre aquellas que no presentan depre-
sin y ansiedad; y fue mayor el nivel de afectividad negativa (como estado y rasgo) y menor el de afectividad positiva entre las que
presentaron trastornos mentales.

Tabla 1. Comparacin de variables demogrficas, clnicas, soporte social y afectividad entre pacientes con y sin depresin o ansiedad.
Variables Depresin1 Valor p2 Ansiedad1 Valor p2

Edad (aos), Con: 50.10 11 Con: 52.5 12

Media DE Sin: 50.4 11 0.87 Sin: 49.9 11 0.22
Sin cnyuge, Con: 33, 56% Con: 16, 50%
n, % Sin: 112, 68% 0.09 Sin: 63, 32.6% 0.06
Primaria, Con: 28, 47% Con: 18, 56%
n, % Sin: 98, 60% 0.10 Sin: 80, 41.5% 0.12
Menopausia, Con: 22, 69% Con: 34, 58%
n, % Sin: 115, 60% 0.32 Sin: 102, 62% 0.54
Tiempo de evolucin de la enfermedad (aos), Media Con: 1.6 1.8 Con: 1.2 1.7

41
DE Sin: 0.9 1.0 0.04 Sin: 0.9 1.0 0.19
Soporte social
Nmero de personas que brindan soporte social, Media Con: 1.8 1.13 Con: 2.8 1.8
DE Sin: 4.10 2.13 < 0.001 Sin: 4.1 2.2 0.001
Grado de satisfaccin con el soporte social, Media Con: 1.4 0.97 Con: 1.6 0.8
DE Sin: 1.4 0.69 0.75 Sin: 1.4 0.7 0.28
Afectividad
Afectividad positiva como estado, Con: 20.9 6.0 Con: 25 8.6
Media DE Sin: 29.9 7.8 < 0.001 Sin: 30 7.8 < 0.001
Afectividad positiva como rasgo, Con: 22.9 7.2 Con: 29 8.6
Media DE Sin: 29.9 7.1 < 0.001 Sin: 29 7.0 0.80
Con: 26.2 7.8 Con: 28 7.9
Afectividad negativa como estado, Media DE
Sin: 19.6 7.8 < 0.001 Sin: 18 6.2 < 0.001
Afectividad negativa como rasgo, Con: 23.7 7.2 Con: 25 7.1
Media DE Sin: 18.2 6.9 < 0.001 Sin: 17 6.0 < 0.001
. De acuerdo al punto de corte del HADS, las pacientes con depresin fueron 59, pacientes sin depresin: 194; pacientes con ansiedad: 32, y las pacientes sin ansiedad: 193.
1

. Comparacin de medias con t-Student de muestras independientes; y de porcentajes con Chi cuadrada.
2

En el anlisis de regresin mltiple, en donde la variable dependiente fue la sintomatologa depresiva, entraron al modelo
final: afecto positivo en las ltimas semanas, afecto negativo en las ltimas semanas, nmero de personas que apoyan a la
paciente, afecto negativo generalmente y tiempo de evolucin de la enfermedad. En el anlisis de regresin mltiple, en don-
de la variable dependiente fue la sintomatologa ansiosa, entraron al modelo final: afecto negativo en las ltimas semanas,
afecto positivo en las ltimas semanas, afecto negativo generalmente y nmero de personas que apoyan a la paciente.

Conclusiones: En congruencia con reportes internacionales al respecto, las mujeres mexicanas con cncer de
mama presentan altas prevalencias de depresin y ansiedad, que sugieren la necesidad de implementar pro-
gramas y servicios de salud mental efectivos para esta poblacin. Adicionalmente, un bajo puntaje de afectividad
positiva y una alta afectividad negativa explicaron la presencia depresin y ansiedad, con lo que este estudio suma evi-
dencia a la reportada relacin entre tales entidades clnicas y el grado de apoyo social con que cuenta una persona que
cncer de mama.

Referencias del estudio: 1) Sobre la prevalencia: Morales M, Robles R, Jimnez LM y Morales J. (2007). Prevalencia de depresin
y ansiedad en mujeres mexicanas con cncer de mama. Salud Pblica de Mxico. Vol. 49 (5).
2) Sobre la relacin con afectividad y soporte social: Robles R., Morales, M., Jimnez, L.M. y Morales J. (2008). Depresin y ansiedad
en mujeres con cncer de mama: El papel de la afectividad y el soporte social. Manuscrito enviado a publicacin.
 Efectividad de la terapia-cognitivo conductual para depresin de mujeres que habitan zonas rurales de Jalisco

ANTECEDENTES:
La depresin mayor y los trastornos de ansiedad, se anticipan como algunas de las primeras causas de aos de vida perdidos
ajustados por discapacidad y calidad de vida. A pesar de que se dispone de herramientas efectivas de manejo (farmacolgicas y
psicoteraputicas), la accesibilidad a ellas en Mxico, es escasa. El principal elemento de salud que cubre las necesidades de las
zonas marginadas es el pasante en servicio social de la carrera de medicina. Por ello, este trabajo pretendi evaluar el impacto de
una maniobra psiocoteraputica aplicada por un pasante de medicina con un entrenamiento especfico en dicho procedimiento.
Esto es planteado como una solucin inicial para llevar acciones en salud mental al primer nivel de atencin.

OBJETIVO:
Determinar la efectividad de una intervencin psicolgica cognitivo-conductual grupal, breve, manualizada y impartida por un
pasante de medicina previamente entrenado para disminuir sintomatologa depresiva y ansiosa en mujeres que habitan zonas
rurales.

MATERIAL Y MTODOS:
Los sujetos elegibles fueron mujeres adultas, que supieran leer y escribir y que fueran residentes de la cabecera municipal de Gua-
chinango y una de sus localidades, llamada la Estanzuela. Ambas, zonas rurales del Estado de Jalisco. Un pasante de medicina invit
de forma indistinta a por lo menos 80 mujeres a participar en el estudio, anticipando una tasa de desercin del 25%. La meta
era concluir con al menos 20 mujeres en el grupo de intervencin y 20 controles. Todas las mujeres firmaron voluntariamente
un consentimiento de participacin. El pasante de medicina (J.C.P) cont con un entrenamiento de cuatro horas impartido por
una psicloga con maestra en Psicologa Clnica (R.R.G), quien dise la intervencin psicolgica y los manuales para el terapeuta
y las usuarias. La intervencin consiste en un programa teraputico fundamentado en los principios de psicoterapia cognitivo-
conductual, que se caracteriza por ser una aproximacin activa, enfocada, directiva y de corta duracin. La intervencin consisti
en 4 sesiones semanales de dos horas cada una. Los instrumentos de medicin de sintomatologa, los Inventarios de Ansiedad
(IAB) y Depresin (IBB) de Beck, fueron aplicados antes de la intervencin para casos y controles, una evaluacin posterior a la
intervencin para el grupo de casos y una a los 5 meses para ambos grupos.

42 RESULTADOS:
El grupo de intervencin (GI) (n=27), y el grupo control (GC) (n=24) no difirieron estadsticamente en ninguna variable
sociodemogrfica ni en la severidad de los sntomas de depresin y ansiedad en los basales. En el ANOVA de medidas
repetidas para la sintomatologa depresiva, incluyendo basal y a los 5 meses se encontr un efecto significativo para los cam-
bios en el tiempo (F 22.7, gl 1, 50, p <0.001) y la interaccin tiempo por grupo experimental (F 5.5 Gl 1, 50, p=0.02). El IBB
basal del GI fue de 20.89.8, y el de 5 meses fue de 11.010.3. El IBB basal para el GC fue de 21.211.6, y el de 5 meses de
17.913.9. En el caso de la ansiedad, se encontr un efecto significativo para cambios en el tiempo (F4.7. Gl 1, 50,, p=0.03)
pero no significativa para la interaccin tiempo por grupo experimental. El IAB basal del GI fue de 12.98.6, y el de 5 meses
fue de 8.57.9. El IAB basal para el GC fue de 17.113.7, y el de 5 meses de 15.210.3. En la Tabla 1 se ofrecen las puntua-
ciones promedio de sintomatologa depresiva y ansiosa de ambos grupos, tanto al inicio como al final y a los cinco meses de
la intervencin. Adicionalmente pueden observarse los estadgrafos producto de su comparacin.

Tabla 1. Comparacin de sintomatologa depresiva y ansiosa al inicio, final y cinco meses de la intervencin
Sintomatologa Sintomatologa a Comparacin
Grupo Sintomatologa Final
Inicial 5 meses de Medias

Casos Depresin 20.8 9.9 Depresin 10.2 9.8 Depresin 11 10.3 F= 22.7 gl= 1,50 p=<.001
n= 27 Ansiedad 12.9 8.6 Ansiedad 8.2 8.0 Ansiedad 8.5 7.9 F= 4.7 gl= 1, 50 p=0.03

Controles Depresin 21.2 + 11.4 Depresin 18.4 13.8 Depresin 17.9 13.9 F= 5.5 gl= 1, 50 p=0.02
n= 25 Ansiedad 16.9 13.5 Ansiedad 15.2 10.1 Ansiedad 15.2 10.3 No significativa

CONCLUSIONES:
Las mujeres que recibieron una intervencin psicolgica grupal por un pasante de medicina redujeron los niveles de sintomatolo-
ga depresiva hasta 5 meses despus en forma significativa en comparacin del grupo control. En el caso de la ansiedad, los grupos
no difirieron. Los sntomas depresivos pueden ser ms susceptibles a este tipo de intervenciones que los ansiosos.

Autores del estudio: Pez F, Robles R y Chvez J.

Instituciones (en el momento del estudio): Instituto Jalisciense de Salud Mental y Universidad de Guadalajara.
 dossier: depresin
investigacin

Efectividad del entrenamiento asertivo para reducir sintomatologa depresiva

Introduccin: Los pacientes que presentan sintomatologa de ansiedad o depresin muestran dficit conductuales en asertivi-
dad o habilidades sociales, lo que sugiere que pueden resultar beneficiados de un entrenamiento asertivo.

Objetivo: Determinar la efectividad de un entrenamiento asertivo para disminuir sintomatologa depresiva y ansiosa en adultos
que acuden a servicios de Psicologa con la queja de depresin, ansiedad y problemas interpersonales.

Mtodo: Se imparti un entrenamiento asertivo manualizado, de forma grupal y breve (Ver Tabla 1 para una descripcin); y se
evaluaron antes y despus del mismo con base en los Inventarios de depresin y ansiedad de Beck, y el Inventario de Asertividad
de Gambrill y Richey.

Tabla 1. Entrenamiento asertivo: Contenido

SESIN 1. Presentacin y expectativas del curso
ENCUADRE Exposicin de reglas para trabajo grupal
Aplicacin de instrumentos
Definicin de marco conceptual del entrenamiento y del programa de trabajo

SESIN 2. Definicin de relajacin muscular

RELAJACION MUSCULAR Procedimientos de relajacin de pares de msculos de Jacobson
SESIN 3. Identificacin de ideas irracionales o pensamientos inadecuados relacionados
MODIFICACION COGNITIVA Anlisis y modificacin de pensamientos con base en tcnicas de TRE.
Definicin.
SESIN 4.
Identificacin de conductas agresivas, pasivas y asertivas.
ENTRENAMIENTO ASERTIVO
Identificacin de relaciones comerciales, de autoridad y de igualdad
Ejercicios (presentaciones y relajacin muscular)
Definicin e Identificacin de Conducta no verbal.
SESIN 5.
Prctica Grupal de Ejercicio Tpicos superficiales, ejercicio SI-NO, y ejercicio saludo de mano.
CONDUCTA NO VERBAL
Introduccin a derechos asertivos.
Prctica Grupal del Ejercicio derechos humanos en imaginacin
SESIN 6.
TECNICAS ASERTIVAS
Tcnicas asertivas: Definicin y prctica grupal (Libre informacin, autorrevelacin, asercin
negativa). Interrogacin negativa
43
SESIN 7. Tcnicas asertivas: Definicin y prctica grupal (Disco rayado, banco de niebla, compromiso viable,
TECNICAS ASERTIVAS hacer y rehusar peticiones, hacer declaraciones sin explicacin
SESIN 8. Entrenamiento en solucin de problemas: Descripcin y prctica grupal de solucin de problemas
SOLUCION DE PROBLEMAS de la vida cotidiana
SESIN 9. Aplicacin de instrumentos de evaluacin.
EVALUACION Evaluacin del curso, cierre y despedida
Nota: En todas las sesiones se llev asignacin y revisin de tareas para casa.

Resultados: La muestra final del estudio estuvo conformada por 10 pacientes, 7 de los cuales eran mujeres (70%), y 3 hombres
(30%), con una edad promedio de 26.2 + 9.57 aos, y una escolaridad de 13.66 + 2.06 (rango = 11 16) aos. En la Tabla 2 que
se muestra a continuacin se presentan las puntuaciones promedio de depresin, ansiedad, y asertividad antes y despus del
entrenamiento, as como los resultados de su comparacin.

Tabla 2. Comparacin de puntuaciones de asertividad y sintomatologa depresiva y ansiosa antes y despus del entrenamiento asertivo.
Media y DS Media y DS Comparacin
Escala
antes del entrenamiento despus del entrenamiento de medias
Depresin 21.16 + 18.45 11.6 + 7.66 -.94 p=.34
Ansiedad 22.57 + 16.34 11.14 + 7.55 -2.02 p=.043
Grado de incomodidad 118 + 26.43 81.9 + 24.09 -2.80 p=.005

Probabilidad de respuesta 111.7 + 16.04 89.20 + 17.67 -2.70 p=.007

Conclusiones: Despus del entrenamiento asertivo se present una disminucin de sintomatologa depresiva y ansiosa y del
grado de incomodidad para el comportamiento asertivo, as como un aumento de probabilidad de conducta asertiva.
Este estudio, que con suerte representa un esfuerzo por divulgar la utilizacin del entrenamiento asertivo por parte de los
profesionales de la salud, presenta sin embargo limitaciones metodolgicas, entre las que destaca el tamao de la muestra. En esta
direccin resultan necesarios estudios adicionales que hagan posible la generalizacin de sus resultados.

Referencia del estudio:

Robles, R., Flores, E., Jurado, S. y Pez, F. (2002). Efectividad del entrenamiento asertivo para disminuir sintomatologa depresiva y
ansiosa. Psiquiatra, 18 (3), 176-179.
 Promocin
de la Salud mental
PSIC. MIRNA ALICIA RIVERA GONZLEZ

La Promocin de la salud es una disciplina bsica de la salud

pblica; interviene en las condiciones en que encuentra el ser
humano e instrumenta las acciones necesarias para incidir en un
saludable desarrollo.

P
or otro lado la salud mental es el estado de bien-
estar por medio del cual los individuos recono-
cen sus habilidades, son capaces de hacer frente
al estrs normal de la vida, trabajar de forma producti-
va y fructfera, y contribuir a sus comunidades.
44 De este modo la promocin de la salud mental se
identifica como el proceso orientado a estimular los
recursos, habilidades y fortalezas de los individuos y las
comunidades con el fin de obtener el control de sus
propias vidas y mejorar su salud mental.
Para lograr incidir en la salud mental de la pobla-
cin es importante no perder de vista que se encuen-
tra fuertemente vinculada a la conducta. Esto implica
identificar los problemas mentales, sociales y de con-
ducta, estos interactan de forma tal que intensifican
sus efectos sobre el bienestar del individuo.
El abuso de sustancias, la violencia, y los abusos de
mujeres y nios por una parte y los problemas de salud
como la enfermedad cardaca, la depresin y ansiedad
por la otra, tienen mayor prevalencia y son ms difciles
de afrontar cuando existen condiciones de altos niveles
de desempleo, bajo ingreso, educacin limitada, condi-
ciones estresantes de trabajo. Discriminacin de gnero,
estilo de vida no saludable y violaciones a los derechos
humanos.
Diversos estudios de salud pblica han demostrado
que las polticas y prcticas no saludables pueden afec-
tar la salud mental.
En general la salud mental y los problemas menta-
les estn determinados por muchos factores que in-
teractan en forma social, psicolgica y biolgica. La
mayor evidencia se refiere a los riesgos de enfermeda-
des mentales, los cuales en los pases desarrollados y
en vas de desarrollo estn asociados con indicadores
de pobreza, incluyendo bajos niveles de educacin. La
asociacin entre pobreza y trastornos mentales parece
ser universal, ocurre en todas las sociedades, indepen-
dientemente de los niveles de desarrollo.
A partir de esto, la Organizacin Mundial de la Salud
plantea que la promocin de la salud mental debe tener
enfoques tanto en el individuo como en el ambiente.
Esto exige la participacin de una gama mucho ms am-
plia de intervenciones y actores que la que conlleva el
modelo tradicional de la medicina que se centra en ca-
pacitar a los especialistas para que devuelvan la funcin
a los individuos.
En este sentido la carta de Ottawa para la promo-
cin de la salud (OMS 1986) propone las siguientes
estrategias de accin:
1. Conformar polticas pblicas saludables
2. Crear ambientes de apoyo
3. Fortalecer la accin comunitaria
4. Desarrollar habilidades personales
5. Reorientar los servicios de salud.
Prctica de la promocin
para la salud mental
A pesar de los diversos entornos, el trabajo para la
salud presenta caractersticas comunes basadas en la
colaboracin y ciclos recurrentes de planificacin, im-
plementacin y evaluacin de programas. Los modelos
preponderantes (Tones & Tilford 2001; Raeburn 1998)
destacan la intencin de desarrollar el potencial de las
 informativa
personas para controlar su propia salud y trabajar en
colaboracin. En este sentido la mayora de los mode-
los prcticos de promocin para la salud incluyen:
Un estudio detallado de las necesidades, recursos,
prioridades, historia y estructura de una comunidad en
colaboracin con la comunidad haciendo en conjunto
con en lugar de haciendo para.
Un acuerdo sobre un plan de accin, recopilacin
de recursos, implementacin y monitoreo de las accio-
nes y demandas de condiciones nuevas o cambiantes,
as como una vigilancia constante y reflexin sobre la
prctica.
Un nfasis en la evaluacin y diseminacin de las
mejores prcticas, con atencin al mantenimiento de la
calidad a medida que evoluciona la diseminacin.
En el sentido de las acciones dirigidas a la promo-
cin de la salud mental se sugiere realizar especial nfa-
sis en promover la salud mental en las primeras etapas
de la vida. Durante las primeras etapas de la vida, el
funcionamiento mental, social y fsico es mayor que en
cualquier otro periodo de la vida. Lo que sucede desde
el nacimiento hasta la edad de tres aos influye en la
forma en que se desarrolla el resto de la infancia y la
adolescencia (UNICEF, 2002). Un inicio saludable en la
vida contribuye enormemente a un mejor desempeo
posterior en el nio en la escuela, con los compaeros,
en las relaciones ntimas y con conexiones ms amplias
con la sociedad.
Respecto a ello es importante realizar intervencio-
nes educativas y psicosociales para escolares, lo cual
comprende: programas de lectura para familias en bi-
bliotecas, deteccin de problemas de salud, programas
Bibliografa:
Promocin
de la Salud Mental,
Organizacin Mun-
dial de la Salud,
Ginebra 2004.
Modelo Operativo
de Promocin de la
Salud, Secretara de
Salud, 2001-2006
de recreacin organizada y programas televisivos que
ensean las habilidades de lectura y valores socioemo-
cionales a nios de escuela primaria.
Por otro lado es importante reducir la violencia y
mejorar el bienestar emocional en el entorno esco-
lar; debido a la conveniencia de realizar intervenciones
en un entorno donde los jvenes pasan gran parte de
su tiempo, las escuelas se han convertido en uno de
los entornos ms importantes para las intervenciones
en nios y jvenes. Para que los nios se desempeen
efectivamente, necesitan destrezas sociales y emocio-
nales. Tambin necesitan la seguridad que les permita
usar esas destrezas en forma constructiva y las opor-
tunidades para practicar sus habilidades, con el fin de
ayudar a desarrollar un sentido de identidad. ste es un
proceso que se denomina aprendizaje social y emo-
cional.
Coadyuvando a las anteriores premisas, es de vital
importancia generar un ambiente psicosocial positivo
en las escuelas (escuelas cordiales para nios) lo que
puede impactar en forma positiva la salud mental y el
bienestar de los jvenes. (OMS, 2003). Los componen-
tes de un ambiente psicosocial positivo en la escue-
la incluye proporcionar una atmsfera amistosa, gra-
tificante y de apoyo; respaldando la cooperacin y el 45
aprendizaje activo y prohibiendo el castigo fsico y la
violencia.
Apoyando estas acciones, se propiciar el empode-
ramiento de nios y jvenes sobre su salud integral, fa-
voreciendo el ejercicio de sus derechos e invitndolos
a buscar mejores condiciones de salud fsica y mental.
 Actividades SALME

Actividades 2008

46

Actividades 2008

Actividades 2008
informativa

47
 DIRECTORIO 2008
DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL
EN EL ESTADO DE JALISCO
Servicios de Salud Jalisco
Instituto Jalisciense de Salud Mental
Red Estatal de Mdulos Comunitarios de Salud Mental
Lnea telefnica de intervencin en crisis
TEL: 075
RESPONSABLE: Dr. Eduardo Valle Ochoa
SERVICIOS: informacin, orientacin, intervencin y canaliza-
cin
HORARIO: las 24 horas del da los 365 das del ao
LADA SIN COSTO: 01 800 227 47 47
Mdulos comunitarios de salud mental
y prevencin de adicciones
SERVICIOS:
Consulta psiquitrica y/o psicolgica (individual, parejas, fa-
48 milias, grupos)
Promocin de la salud mental y estilos de vida saludables
Prevencin de los trastornos mentales y las adicciones
HORARIO:
De lunes a viernes de 8:00 a 15:30 hrs.
REGIN SANITARIA I: Colotln
Bolaos / Colotln / Chimaltitn / Huejucar / Huejuquilla el Alto
Mezquitic / San Martn de Bolaos / Santa Maria de los ngeles
/ Totatiche / Villa Guerrero
NOMBRE DE LA UNIDAD: Hospital de Primer Contacto
DIRECTOR DEL HOSPITAL DE PRIMER CONTACTO:
Dr. Jos de Jess Gonzlez Curiel
DIRECCIN: Conocido
CIUDAD: Colotln, Jal. C.P.: 46200
TEL/FAX: 01 (499) 992-17-42, 992-17-43
RESPONSABLE DEL PROGRAMA: Lic. Blanca Gabriela Lpez Maciel
PSIQUIATRA:
PSICLOGO: Lic. Diana Margarita Carrillo vila
TRABAJADORA SOCIAL: Noem Snchez Martnez
REGIN SANITARIA II: Lagos de Moreno
Encarnacin de Daz / Lagos de Moreno / Ojuelos / San Diego de Ale-
jandra / San Juan de Los Lagos / San Julin / Unin de San Antonio /
Teocaltiche / Villa Hidalgo
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Lagos de Moreno
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Pedro Graciliano Garca
DIRECCIN: Calle Divisin del Norte s/n Col. San Miguel
CIUDAD: Lagos de Moreno, Jal. C.P.: 47420
TEL: (01-474) 742-42-60 FAX: 741-18-26
RESPONSABLE DEL PROGRAMA:
PSIQUIATRA: Dr. Mario Mendoza Rentera **
PSICLOGO: Lic. Elsa Aldana Ruiz Esparza
TRABAJADOR SOCIAL: Lic. Ma. de Jess Macas Veloz
REGIN SANITARIA III: Tepatitln
Encarnacin de Daz / Lagos de Moreno / Ojuelos / San Diego de Ale-
jandra / San Juan de Los Lagos / San Julin / Unin de San Antonio /
Teocaltiche / Villa Hidalgo
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Tepatitln
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Rubn Ramos Acua
DIRECCIN: Calle Aldama y Calle Tepeyac
CIUDAD: Tepatitln, Jal. C.P.: 47600
TEL/FAX: 01 (378) 782-03-63
RESPONSABLE DEL PROGRAMA: Dra. Maria Guadalupe Padilla Ji-
mnez
PSIQUIATRA: Dr. Miguel Ramrez Rodrguez
PSICLOGO: Lic. Ana Silvia Hernndez Castellanos
TRABAJADOR SOCIAL: Lic. Irma Berenice Lpez Ramrez
REGIN SANITARIA III: Tepatitln
Acatic / Arandas / Jalostotitln / Jess Mara / Mexticacn / San Miguel el
Alto / Tepatitln / Valle de Guadalupe / Villa Obregn / Yahualica
NOMBRE DE LA UNIDAD: Mdulo Municipal de Salud Mental de
Arandas
PRESIDENTE MUNICIPAL: Jos Luis Magaa Coss y Len.
UBICACIN: Hospital del Sagrado Corazn.
DIRECCIN: Calle lvaro Obregn No. 268
CIUDAD: Arandas, Jal. C.P.: 47600
Tel/fax: 01 (348) 78-304-31
PSIQUIATRA: Mdico residente en rotacin
PSICLOGO: Lic. Ariadna de Guadalupe Muoz Bustos.
TRABAJADOR SOCIAL: L.T.S. Ana Isabel Herrera..
REGIN SANITARIA IV: La Barca
Bolaos / Colotln / Chimaltitn / Huejucar
Huejuquilla el Alto / Mezquitic / San Martn de Bolaos
Santa Mara de los ngeles / Totatiche / Villa Guerrero
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud La Barca
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. David Cerda Vzquez
DIRECCIN: Adolfo Ruiz Cortines #29
CIUDAD: La Barca, Jal. C.P.: 47910
TEL/FAX: 01 (393) 93-5-11-12
RESPONSABLE DEL PROGRAMA: Lic. Rosa Elvira Zapin Gonzlez
PSIQUITRA: Dra. Carolina Rangel Fonseca.
PSICLOGA: Lic. Carmen Araceli Gonzlez Arceo
TRABAJADOR SOCIAL: L.T.S.Viviana Alejandra Flores Arceo.
REGIN SANITARIA V: Tamazula
Concepcin de Buenos Aires / Jilotln de los Dolores
Manuel M. Diguez / Manzanilla de la Paz / Mazamitla
Pihuamo / Quitupan / Tamazula / Tecalitln / Valle de Jurez
NOMBRE DE LA UNIDAD: Hospital de Primer Contacto Tamazula
DIRECTOR: Dr. Paulo Salvador Garca Reyes
DIRECCIN: Quintanar #50 C.P.: 49650
CIUDAD: Tamazula, Jal.
TEL/FAX: 01 (358) 416-06-44 y 416-03-41
PSIQUIATRA: Dr. Luis Arturo Ramrez Lomel **
PSICLOGO: Lic. Mnica Snchez Mendoza
TRABAJADORA SOCIAL: LTS. Liliana Margarita Milans Magaa
RESPONSABLE: Lic. Salvador Corona Anzaldo.
REGIN SANITARIA VI: Ciudad Guzmn
Amacueca / Atemajac de Brizuela / Atoyac / Chiquilistln / Ciudad Guz-
mn / Gmez Faras / Sayula / Tapalpa / Techaluta / Teocuitatln de Corona
/ Tolimn / Tonila / Tuxpan / Venustiano Carranza / San Gabriel / Zacoalco
de Torres / Zapotiltic / Zapotitln de Vadillo
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Ciudad Guzmn
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Adrin Ren Gonzlez
Ochoa
DIRECCIN: Av. Constituyentes #162
CIUDAD: Ciudad Guzmn, Jal. C.P.: 49000
TEL/FAX: 01 (341) 413-25-26 y 413-68-64
RESPONSBLE DEL PROGRAMA: Dr. Miguel ngel Medina Gmez
PSIQUIATRA: Dr. Sergio Ramrez Ortega**
PSICLOGO: Lic. Mnica Morales Chvez
TRABAJADOR SOCIAL: Lic. Ma. Guadalupe Naranjo Lpez
REGIN SANITARIA VII: Autln
Atengo / Autln / Ayutla / Casimiro Castillo / Cihuatln / Cuautitln / Ejut-
la / El Grullo / La Huerta / Juchitln / El Limn / Purificacin / Tecolotln /
Tenamaxtln / Tonaya / Tuxcacuesco / Unin de Tula
NOMBRE DE LA UNIDAD: Hospital de las Montaas
DIRECTOR: Dr. Guadalupe Parra Romero
DIRECCIN: Antonio Borbn S/N o Aldama No. 18-A
CIUDAD: Autln, Jal. C.P.: 48900
TEL/FAX: 01 317 381 35 00 01 (317) 382-00-55
RESPONSABLE DEL PROGRAMA: Dra. Lorena de Niz Olmedo
PSIQUIATRA: Dra.Ana Rosa Deniz Gmez
PSICLOGO: Lic. Nancy Cecilia Salazar Moreno
TRABAJADOR SOCIAL: Ma. Guadalupe Vega Navarro.
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Juchitln
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Gilberto Gmez Ruiz
DIRECCIN: Constitucin # 108 C.P.: 48600
TEL/FAX: (01-349) 374-01-44
PSIQUIATRA: Dra. M. Del Carmen Amador Flores
PSICLOGO: Lic.Adriana Covarrubias Amaral
TRABAJADORA SOCIAL: L.T.S. Ricardo Mrquez Mndez
REGIN SANITARIA VIII: Puerto Vallarta
Cabo Corrientes / Mascota / Puerto Vallarta / San Sebastin del Oeste
Talpa de Allende / Tomatln
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Puerto Vallarta
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Ricardo Uribe Gonzlez
DIRECCIN: Jurez #956
CIUDAD: Puerto Vallarta, Jal. C.P.: 48300
TEL: 01 (322) 223-39-29,
FAX: 01(322) 222-11-04 Regin Sanitaria 49
PSIQUIATRA: Dr. Hctor Hernndez Fuentes
PSICLOGO: Plcido Estrada Mrquez
TRABAJADOR SOCIAL: Lic. Ma. Josefina Quijas Gmez **
REGIN SANITARIA IX: Ameca
Ahualulco del Mercado / Ameca / Antonio Escobedo
Atenguillo / Cocula / Etzatln / Guachinango / Hostotipaquillo
Magdalena / Mixtln
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Ameca
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Rogelio Preciado
Ramrez
DIRECCIN: Flavio Romero de Velasco # 162
CIUDAD: Ameca, Jal. C.P.: 46600
TEL/FAX: 01 (375) 758-00-66
PSIQUIATRA: Dr. Gerardo Plascencia Dorado
PSICLOGO: Lic. Luis Rafael Uribe Topete
TRABAJADOR SOCIAL: L.T.S. Benita Alcntar Nungaray
REGIN SANITARIA XIII GUADALAJARA CENTRO.
Sector Jurez / Sector Reforma / Sector Hidalgo /
Sector Libertad
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud N 3
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD:
DIRECCIN: Circunvalacin Divisin del Norte y Federalismo
CIUDAD: Guadalajara, Jal. C.P.: 45150
TEL/FAX: 38-233262
 RESPONSABLE DEL PROGRAMA:
PSIQUIATRA:.
PSICLOGA: Lic. Esthela Hidalgo Torres.
Region Sanitaria X Zapopan
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Zapopan Norte II
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr.Tiberio Cervantes Arce
DIRECCIN:Av. Laureles y Perifrico Norte C.P.: 45149
TEL/FAX: (013) 38-54-41-22 Fax (013) 38-53-35-598
PSIQUIATRA: Dra. Emma Casillas Prez **
PSICLOGO: Lic. Martha Amelia Durn Hernndez
TRABAJADORA SOCIAL:
REGIN SANITARIA XIII: GUADALAJARA
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud # 4 Yugoslavia
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Rigoberto de la Rosa Ra-
mos
DIRECCIN: Juan de Dios Robledo #230 C.P.: 44370
CIUDAD: Guadalajara, Jal.
TEL/FAX: 36-43-04-62 Fax 36-44-20-50-
PSIQUITRA: Dra. Claudia Gabriela Incln Sigala
RESPONSABLE DEL PROGRAMA SALUD MENTAL: LT.S. Ma. Elena
Flores
PSICLOGA: Lic. Rosa Mara Barba Huerta
50 TRABAJADOR SOCIAL: Lic. Jos Fernando Bravo Cisneros
REGIN SANITARIA XIII: GUADALAJARA
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud No. 1
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr Ramn N. Pelayo Pelayo
DIRECCIN: Churubusco #143 C.P.: 44360
CIUDAD: Guadalajara, Jal.
TEL/FAX: 36-17-19-25 y 36-17-65-23
PSIQUIATRA:
PSICLOGA: Juana Martnez Lpez
TRABAJADORA SOCIAL
REGIN SANITARIA XIII: GUADALAJARA
NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Lzaro Crdenas
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Ramn Gonzlez Enr-
quez
DIRECCIN: Av. Patria # 2257 Col. Lpez Portillo C.P.: 44980
TEL/FAX: 36-45-74-83
PSICLOGO: Lic. Lilia Raquel Delgado Covarrubias **
Centros de Atencin Integral
en Salud Mental (C.A.I.S.A.M.E.)
UNIDAD: Centro de Atencin Integral
en Salud Mental de Estancia Breve
DIRECCIN: Av. Zoquipan 1000-A Col. Zoquipan C.P. 45170
CIUDAD: Zapopan, Jal.
TEL/FAX: 36-33-19-01, 36-33-93-83, 36-33-94-74 y 36-33-95-35
DIRECTORA: Dr. Eduardo Valle Ochoa.
SERVICIOS:
Consulta externa en clnicas especializadas,
hospitalizacin breve y atencin integral de pacientes mentales
agudos, urgencias psiquitricas.
UNIDAD: Centro de Atencin Integral en Salud Mental de Estan-
cia Prolongada
DIRECCIN: Km. 17.5 Antigua Carretera a Chapala,
Zapote del Valle
CIUDAD: Tlajomulco de Ziga, Jal.
TEL/FAX: 36-96-02-81, 36-96-02-01, 36-96-02-74
DIRECTOR: Dr.Vctor Hugo Ramrez Siordia.
SERVICIOS:
Hospitalizacin y atencin integral de pacientes mentales crni-
cos, Rehabilitacin y reinsercin social.

NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de San Andrs II

DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Enrique Efran Plascencia
Palacios
DIRECCIN:Andrs Bello # 3419 C.P.: 44810
TEL/FAX: 36 43-40-98
PSIQUIATRA:
PSICLOGO: Lic. Lourdes Ramrez Godnez **

REGIN SANITARIA XIII: GUADALAJARA

NOMBRE DE LA UNIDAD: Centro de Salud Echeverra
DIRECTOR DEL CENTRO DE SALUD: Dr. Joaqun Lpez
DIRECCIN: Salvador Mota #1284 Col. Echeverra C.P.: 44970
CIUDAD: Guadalajara, Jal.
TEL/FAX: 36-46-30-00
PSICLOGA: Lic. Bertha Alicia Quintero Tapia
 a r t e

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Scott Neri

phsicodelicias
s c o t t n e r i
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La fuerza 2

Pgina anterior Dreamthatneverends

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The beat
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LeRunThelDiavolo
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La fundacin
 El amor
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La sabidura
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La compasin

Pgina derecha La majestad

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Mistic Escalier
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El reino
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S
cott Neri. Guadalajara (18 de Diciembre de 1972). Estudi en Ar-
tes Plsticas (UdeG), Cine y video en el Centro de Arte Audio
Visual (CAAV) bajo la direccin de Daniel Varela y Guionismo en
el Centro de Actores y Autores de Occidente (CAAO) bajo la direc-
cin de scar Trejo. Ha ilustrado varias portadas de libros en editoria-
les independientes. Tiene publicados un par de libros en Ediciones del
Plenilunio (Ritos, 1997 y Extraas Entraas, 1998). Ha tomado cursos
literarios con: Len Plascencia ol, Luis Fernando Ortega, Bernardo Es-
quinca, Blanca Estela Ruiz, entre otros. Ha hecho el arte para la portada
de varios albums de bandas mexicanas. (www.scottneri.com.mx). Tra-
baj en el peridico Siglo 21, Pblico, Televisa de Occidente, Publicidad
de Aguinaga y otros. Actualmente es director General de Conspiracin
Tomarte (www.tomarte.com) y Director de arte en EterUltra Studio.
(www.eterultra.com). Toma clases de pintura con los pintores Carlos
Larracilla, Rita Basulto y Enrique Monraz.

Sirena plagiada

Pgina izquierda Zooflica