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Fragebogen

fr Mietinteressenten und Mieter

A. Persnliche Angaben
Persnliche Daten 1. Interessent/Mieter 2. Interessent/Mieter

Name, Geb.Name Mohammadi


Vorname/n Mahmood
(Rufname unterstrichen)

Anrede* !
Herr ! Frau ! Herr ! Frau

PLZ, Wohnort 10551

Strae, Haus-Nr. Siemensstr.20A

Telefonnummer* 0179 7406612

Mobil erreichbar* 0179 7406612


mahmoodmohammadi85@gmail.com
E-Mail-Adresse

Geburtsdatum* 21.3.1985

Anzahl, Namen
und Geburtsdaten
der mit einziehenden
Personen*

*Freiwillige Angaben bei allgemeinem Interesse. Bei konkretem Anmietwunsch vor Mietvertragsschluss bitte die mit *
gekennzeichneten Felder ergnzen.

B. Angaben zum Wohnungswunsch


m max. Gesamtmiete senioren-
Anzahl
Wohnflche inkl. Heiz-, Betriebs- und Nebenkosten Altbau Neubau gerecht/
Zimmer
min.max. (entspricht ca. 1/3 des Familiennettoeinkommens) barrierearm
1 18-42 364,50 ! ! !

Aufzug
kein Tierhaltung Balkon Stellplatz Ofenheizung
erforderlich Wanne/Dusche
Erdgeschoss erwnscht (Art*) erwnscht erwnscht mglich
ab Etage
! ! ! ! ___________* ! ! !

Bezug ab: ________________ Mietdauer: ! unbefristet / ! befristet bis _______________________

Angaben zur Lage:

Charlottenburg-Wilmersdorf !
Neuklln ! Steglitz-Zehlendorf !

Friedrichshain-Kreuzberg !
Pankow ! Tempelhof-Schneberg !

Lichtenberg !
Reinickendorf !
Treptow-Kpenick !

Mitte !
Spandau !
ggf. Stadtteil/e:

Zur Prfung, ob wir Ihnen ein Mietangebot fr eine konkrete Wohnung machen knnen, bitte wenden
und die weiteren Angaben machen.
Bitte machen Sie die folgenden weiteren Angaben und ergnzen Sie die mit * gekennzeichneten Felder auf
der ersten Seite, wenn Sie an der Anmietung einer konkreten vorausgewhlten oder besichtigten Wohnung
Interesse haben:

C. Angaben zur wirtschaftlichen Situation


Persnliche Daten 1. Interessent/Mieter 2. Interessent/Mieter
Nettoeinkommen/Rente/Unterhalt 500 -1000
monatlich in Euro
Summe der regelmigen 0
monatlichen Belastungen
wie Lohn-/Gehaltspfndungen,
Unterhaltszahlungen, Darlehensraten
und sonstige Dauerschuldverhltnisse
Beruf/Ttigkeit* Schneider, z.Z. ohne Arbeitserlaubnis

Haben Sie in den letzten nein


drei Jahren eine eidesstattliche
Versicherung abgegeben?
Ist ber Ihr Vermgen ein nein
Insolvenzverfahren erffnet?
bernimmt ein Dritter/ LAV
Leistungstrger ggf. teilweise
die Mietzinszahlung, z. B.
bei ALG II-Bezug?

D. Angaben zum Wohnberechtigungsschein (WBS)


Anzahl der Einkommensbescheinigung
vorhanden bes. Wohnbedarf Personenkreis gltig bis nach 9 WoFG vorhanden
Zimmer
! ! !

nen Wohnbere h un ss he n W und die erforderliche Einkommensbescheinigung nach 9 Wohnraum-


frderungsgesetz (WoFG) erha en e m Brgeramt/Wohnun sam des Stadtbe r s n dem e a ue ohnen.

Die Gewobag MB Mieterberatungsgesellschaft mbH, Alt-Moabit 101 A, 10559 Berlin, bermittelt meine/unsere Daten und Angaben
entsprechend der Erforderlichkeit zum Zwecke des Abschlusses eines Mietvertrages sowie zur Betreuung im Mietverhltnis an die
Gewobag Wohnungsbau-Aktiengesellschaft Berlin, die Gewobag PB Wohnen in Prenzlauer Berg GmbH und/oder die Gewobag WB
Wohnen in Berlin GmbH, alle geschftsansssig Alt-Moabit 101 A, 10559 Berlin. Ausknfte ber die gespeicherten Daten erteilt der
Datenschutzbeauftragte der Gewobag.

Ich/Wir versichere/versichern, dass meine/unsere personenbezogenen und sonstigen Angaben den Tatsachen
entsprechen.

X Bitte hier eigenhndig unterschreiben. X


Datum und Unterschrift des Datum und Unterschrift des
1. Interessenten/Mieters 2. Interessenten/Mieters

Wird von der Gewobag ausgefllt.


Checkliste einzureichende Unterlagen:
! Ausweisdokument (Original) Ausstellende Behrde: ! Einkommensnachweis 3 Monate ! WBS/Antragsunterlagen
Ausweisnr.: ________________ ! Verbraucherauskunft
___________________ ! ggf. Vermgensnachweis (1. Teil der Schufa-
Datum der
Bonittsauskunft)
Ausstellung:
! Meldebescheinigung ! Mietvertrag
! Aufenthaltsgenehmigung ________________ ! ggf. Mietschuldenfreiheitsbesttigung
! Einzugsermchtigung
Fragebogen fr Mietinteressenten und Mieter, Stand Mai

Datenschutzhinweis:
Ihre Daten werden elektronisch verarbeitet. Nach Ablauf der Gltigkeit des Wohnberechtigungsscheines bzw. 6 Monate nach
Vormerkdatum betrachten wir Ihre Anfrage als erledigt, sofern wir Ihnen bis dahin keine Wohnung vermitteln konnten. Sollten
Sie zu diesem Zeitpunkt weiterhin an einem Wohnungsangebot interessiert sein, so reichen Sie bitte eine neue Anfrage herein.
Wir lschen Ihre Wohnungsanfrage sptestens nach Ablauf eines Jahres, wenn wir Ihnen keinen Mietvertrag anbieten konnten.