AUT

OR:
MPS
S
MA
RA
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AND
FAC
RA
ULTA
RUI
D DE
Z
CIEN
RUI
CIAS
Z
 NDICE

Recuerdo embriolgico y anatmico del aparato urinario 2

Recuerdo Histolgico y Fisiolgico del aparato urinario 4

Glomerulonefritis primarias 10

- Definicin

- Etiologa

- Epidemiologa

- Clasificacin

- Tratamiento

Nefropata por cambios mnimos 14

Glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria 16

Glomerulonefritis membranosa 18

Glomerulonefritis membranoproliferativa 20

Glomerulonefritis postestreptoccica 21

Nefropata IgA 22

Glomerulonefritis extracapilar 23

Conclusiones 25

Anexos 26

Bibliografa 30

1
 EMBRIOLOGA Y ANATOMA DEL APARATO URINARIO.

Rin y urter.

Los riones se originan a partir del mesodermo intermedio o gononefrotomos. Este

evoluciona formando dos columnas celulares dispuestas paralelas al eje longitudinal del
embrin, y se subdivide en dos crestas:

La cresta genital, ms cercana a la lnea media del cuerpo del embrin.

La cresta urinaria, dispuesta ms lateralmente que la anterior.

De esta ltima se formarn las estructuras urinarias temporarias y la definitiva. Esta cresta
urinaria se metameriza en tres porciones, que de ceflico a caudal se denominan:

Pronefros

Mesonefros

Metanefros

El pronefros est formado por tbulos cortos y delgados que involucionan rpidamente por
no tener funcionalidad alguna.

El mesonefros tambin est formado por tbulos que son algo ms alargados y que
contactan en su extremo proximal con un ovillo vascular (lo que les confiere una
funcionalidad parcial, al filtrar la sangre y producir una pseudo-orina) y desembocan en
su extremo distal en un conducto formado en el mismo mesonefros y que se dispone en

2
sentido longitudinal y desemboca en la cloaca: el conducto mesonfrico o de Wolff. Poco
antes de desembocar en la cloaca, de cada conducto de Wolff nace una evaginacin, el brote
ureteral. En los embriones femeninos, el mesonefros involuciona por completo, al igual que
el conducto de Wolff, mientras que en los embriones masculinos, los tbulos mesonfricos
ceflicos y caudales involucionan y los tbulos mesonfricos intermedios se transforman en
los conductillos eferentes de los testculos; por su parte el conducto de Wolff dar origen a
conductos que formarn parte del sistema genital masculino.

El metanefros dar origen al rin definitivo, junto con el brote ureteral, mediante el
siguiente proceso: cada brote ureteral crece desde el conducto de Wolff haca el metanefros
y al llegar a l, continpua creciendo pero empieza a dividirse por dicotoma; los extremos
ciegos de cada una de estas divisiones van induciendo en el metanefros la formacin y el
desarrollo de las nefronas. Despus de 14 divisiones de estos conductos, se detiene el
crecimiento y consecuentemente las divisiones.

De la primera porcin de este brote, que simplemente haba crecido en longitud para
alcanzar el metanefros, derivan los urteres. Al llegar al metanefros, este brote se dilata
para dar origen a la pelvis renal, las primeras divisiones se transforman en los clices
mayores, las siguientes en los clices menos y las ltimas en los tbulos colectores.

Del metanefros derivan las nefronas, es decir, la cpsula de Bowman, tbulo contorneado
proximal, asa de Henle y tbulo contorneado distal.

Vejiga y uretra.

El crecimiento del tabique urorrectal, a partir de la 5 semana del desarrollo produce la

divisin longitudinal de la cloaca en dos porciones, una anterior, el seno urogenital y una
posterior, el seno urogenital y una posterior, el seno anorrectal.

El seno urogenital se subdivide en tres porciones que, ordenadas de ceflico a caudal, se

denominan:

Vesicouretral

Plvica

Flica

De cada una de estas porciones surgen derivados diferentes, segn se trate de un embrin
femenino o masculino, derivados que perteneces algunos al sistema urinario y otros al
genital.

3
 ANATOMA DEL APARATO URINARIO
Los riones en el humano son dos, y se encuentran situados en la pared posterior del
abdomen, por fuera de la cavidad peritoneal. Tienen un peso en el adulto de 150 gr. La cara
interna de cada rin tiene una regin en forma de muesca denominada HILIO, a travs del
cual pasan la arteria y vena renal as como vasos linfticos, nervios y los urteres que
transportan la orina del rin a la vejiga.
En el rin pueden delimitarse dos zonas principales la corteza renal o externa y la regin
interna o mdula. La mdula renal a su vez est dividida en tejido de forma cnica
pirmides renales, la base de cada pirmide nace en el lmite entre corteza y mdula y
termina en la papila que penetra en la pelvis renal que es una prolongacin de la parte
superior del urter que tiene forma de embudo. Y a su vez el borde externo de la pelvis
renal se divide en los clices mayores, los cuales se extienden hacia abajo y se dividen en
clices menores, que se encargan de recoger la orina de los tbulos de cada papila.
Las paredes de los clices, la pelvis y el urter cuentan con elementos contrctiles que
propulsan la orina hacia la vejiga.
HISTOLOGA Y FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO
Los riones realizan las siguientes funciones:
-Excrecin de los productos metablicos de desecho, sustancias qumicas extraas,
frmacos y metabolitos de hormonas.
-Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico
-Regulacin de la presin arterial
-Regulacin del equilibrio acido bsico: Los riones son el nico medio para eliminar del
cuerpo ciertas clases de cidos generados por el metabolismo de las protenas, como cidos
sulfrico y fosfrico.
-Regulacin de la produccin de eritrocitos: A travs de la produccin de eritropoyetina.
-Regulacin de la formacin de 1,25, dihidroxivitamina D3: Los riones producen la forma
activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol) por hidroxilacin de esta
vitamina en la posicin 1. El calcitriol es esencial para el depsito normal de calcio en el
hueso y la absorcin de calcio en el tubo digestivo.

4
-Sntesis de glucosa: Los riones sintetizan glucosa a partir de aminocidos y de otros
precursores en situaciones de ayuno prolongado, proceso conocido como gluconeognesis.
IRRIGACIN
El flujo sanguneo de los riones constituye aproximadamente el 22% del gasto cardaco
(1100 mL/minuto). Estn irrigados por la arteria renal, la cual al entrar por el hilio se
ramifica formando las arterias interlobulares, y las arteriolas aferentes que dan lugar a los
capilares glomerulares. Los extremos distales de los capilares de cada glomrulo confluyen
y forman la arteriola eferente que da lugar a una segunda red capilar formada por capilares
peritubulares que rodean a los tbulos renales, estos, se vacan en los vasos del sistema
venoso, que forman la vena interlobulillar, la vena aciforme y la vena interlobular y por
ltimo la vena renal.
NEFRONA
Cada rin est formado por un milln de nefronas, cada una de ellas capaces de formar
orina, estas, no se regeneran, por lo cual cuando existe lesin o enfermedades en las cuales
existe destruccin de nefronas, el dao es irreversible.
Cada nefrona est conformada por: una agrupacin de capilares glomerulares, denominado
glomrulo, a travs del cual se filtran grandes cantidades de lquido, un tbulo largo en el
que el lquido filtrado se convierte en orina.
Existen diferencias entre las nefronas dependiendo de la profundidad en la que se
encuentran dentro de la masa renal, existiendo:
Nefronas corticales: Glomrulos situados en la parte externa de la corteza y tienen asas de
Henle cortas.
Nefronas yuxtamedulares: Glomrulos situados profundamente en la corteza renal y tiene
asas de Henle largas.
Vasos rectos: Son capilares peritubulares que irrigan a las nefronas yuxtamedulares y
desempean un papel esencial en la formacin de orina concentrada.
GLOMRULO
Cada glomrulo est constituido por una red de capilares glomerulares que se ramifican y
anastomosan entre s y tienen presiones hidrostticas elevadas (60 mmHg). Estos capilares
estn recubiertos por clulas epiteliales. Cada glomrulo est revestido en su totalidad por
la cpsula de Bowman. El lquido filtrado por los capilares glomerulares pasa por el interior
de la cpsula de Bowman y posteriormente por el tbulo proximal localizado en la corteza
del rin, despus pasa por el asa de Henle que se localiza en la mdula renal. Cada asa est
formada por una rama ascendente y descendente, debido a que la rama descendente y el
extremo inferior de la rama ascendente son muy delgadas, se denominan segmento delgado
del asa de Henle, despus las paredes de la rama ascendente del asa se vuelve ms gruesa
denominndose segmento grueso de la rama ascendente, al final de esta rama existe un

5
segmento corto que es una placa denominada mcula densa, que regula la funcin de las
nefronas.
Despus de la macula, el lquido atraviesa el tbulo distal, y ste, va seguido del tbulo
colector y del tbulo colector cortical. Ocho a diez conductos colectores corticales se juntan
y forman un conducto ms grande que penetra en la medula y se denomina conducto
colector y finalmente los conductos colectores confluyen en la pelvis renal. Cada rin
cuenta con 250 conductos colectores grandes cada uno recoge orina de aproximadamente
4000 nefronas. La barrera glomerular es selectiva para la filtracin de determinadas
molculas. El dimetro molecular de la albumina plasmtica es de 6 nm, y el de los poros
de la membrana glomerular es de 8 nm, sin embargo la filtracin de la albmina est
restringida debido a su carga negativa y a la repulsin electrosttica que ejercen sobre ella
las cargas negativas de los proteoglicanos de la pared capilar glomerular.
La presin en la cpsula de Bowman es normalmente es de 18 mmHg. As el aumento de la
presin hidrosttica en la cpsula de Bowman disminuye la tasa de filtracin glomerular,
mientras que la disminucin de esa presin aumenta la tasa de filtracin glomerular.
Capilares glomerulares
Tienen tres capas: endotelio capilar, membrana basal, podocitos (capa de clulas
epiteliales). Estas capas en conjunto forman la barrera filtrante.
Endotelio capilar: Esta perforado por miles de pequeos agujeros llamados fenestras. Las
clulas endoteliales poseen una gran cantidad de cargas negativas que impiden el paso de
las protenas plasmticas.
Membrana basal: Consta de una red de colgeno y de fibrillas de proteoglucano con
grandes espacios a travs de los cuales se filtran grandes cantidades de agua y solutos.
Podocitos: Estas clulas no conforman una capa continua, rodean la superficie externa de
los capilares. Tienen carga negativa.
FORMACIN DE ORINA
Las cantidades de diferentes sustancias excretadas por la orina representan la suma de tres
procesos renales:
1. Filtracin glomerular. La formacin de orina comienza con la filtracin de grandes
cantidades de lquido a travs de capilares glomerulares a la cpsula de Bowman. La
mayora de las sustancias del plasma excepto las protenas se filtran libremente. Cuando el
lquido filtrado sale de la cpsula de Bowman y pasa por los tbulos, su composicin se va
modificando debido a la reabsorcin de agua y de solutos devueltos a la sangre. La
concentracin del filtrado glomerular es semejante a las concentraciones del plasma. Una
capacidad de filtracin de 1.0 indica que esa sustancia se filtra con la misma facilidad que
el agua. El filtrado glomerular pasa por los tbulos renales, atraviesa sucesivamente las
distintas partes del mismo: el tbulo proximal, el asa de Henle, el tbulo distal, el tbulo
colector y el conducto colector, antes de ser excretado como orina.

6
2. Reabsorcin de sustancias desde los tbulos renales a la sangre. La reabsorcin
tubular es cuantitativamente ms importante que la secrecin tubular dentro del proceso de
formacin de orina. La mayora de las sustancias de la sangre que tienen que ser depuradas
como urea, creatinina, cido rico y uratos se reabsorben poco y por lo tanto se excretan en
grandes cantidades por la orina. Sustancias extraas y frmacos se reabsorben poco y se
secretan desde la sangre a los tbulos de modo que sus tasas de excrecin son elevadas. Los
electrolitos se reabsorben intensamente por lo cual aparecen en pequeas cantidades en la
orina.
3. Secrecin de sustancias desde la sangre al interior de los tbulos renales. Existen
sustancias que son secretadas por los tbulos mediante un transporte activo secundario.
Ejemplo de ello es la secrecin activa de iones hidrogeno acoplada con la reabsorcin de
sodio en la membrana luminal del tbulo proximal. La entrada de sodio est acoplada con
la expulsin de hidrogeno por la clula mediante el cotransporte de sodio-hidrogeno.
TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR
La tasa de filtracin glomerular est determinada por:
Equilibrio de las fuerzas hidrostticas y coloidosmticas que actan a travs de la
membrana capilar
Coeficiente de filtracin capilar (producto de la permeabilidad por la superficie de
filtracin de los capilares)
*En el adulto la tasa de filtracin glomerular es de 125 mL/min, lo que es igual a 180 L/da.
Los factores determinantes de la tasa de filtracin glomerular que son variables y estn
sometidos a control fisiolgico son: presin hidrosttica glomerular y presin
coloidosmotica capilar glomerular. Estas variables estn influidas por el sistema nervioso
simptico, hormonas y autacoides (sustancias vasoactivas) liberadas por los riones y que
actan localmente.
FLUJO SANGUNEO RENAL
El flujo sanguneo de los dos riones es de unos 1100 mL/min o alrededor del 22% del
gasto cardaco. El flujo sanguneo aporta a los riones nutrientes y elimina los productos de
desecho. Est determinado por el gradiente de presin a travs de la vascularizacin renal
(diferencia entre presin hidrosttica de la arteria renal y vena renal), dividido por la
resistencia vascular renal total. La presin en la arteria renal es igual a la presin arterial
sistmica. La mayora de las resistencias vasculares renales residen en tres segmentos
principales: arterias interlobulillares, arteriolas aferentes y arteriolas eferentes. La
resistencia de estos vasos est controlada por el sistema nervioso simptico, hormonas y
mecanismos locales internos. Los mecanismos eficaces para mantener el flujo sanguneo
renal y la tasa de filtracin glomerular se conocen como autorregulacin. La principal
funcin de la autorregulacin del flujo sanguneo es mantener el aporte de oxgeno y otros
nutrientes a los tejidos en cantidades normales y eliminar los productos de desecho del
metabolismo a pesar de los cambios que pueda experimentar la presin arterias. Por lo cual

7
e principal objetivo de la autorregulacin en los riones es mantener una tasa de filtracin
glomerular relativamente constante y permitir el control exacto de la excrecin de agua y de
solutos por el rin.
La arteriola aferente y eferente estn inervadas por fibras nerviosas simpticas. Por
lo tanto la activacin enrgica de los nervios simpticos renales puede producir
constriccin de las arteriolas renales y disminuir el flujo sanguneo renal y la tasa de
filtracin glomerular.

La noradrenalina y adrenalina liberadas por la mdula suprarrenal as como la

endotelina producen constriccin de los vasos sanguneos renales y disminuyen la
tasa de filtracin glomerular.

La endotelina es un pptido que puede librearse por las clulas del endotelio
vascular lesionado de los riones o de otros tejidos. Puede favorecer la hemostasia.

Angiotensina: Es producida por los riones, tiene un potente efecto v

vasoconstriccin.

xido ntrico: Es liberado por el endotelio vascular y tiene la funcin de disminuir

la resistencia vascular renal. Evita la vasoconstriccin renal excesiva y favorece la
excrecin de cantidades normales de sodio y agua.

Prostaglandinas y bradicinina: Aumentan la tasa de filtracin glomerular ya que

producen vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo renal.

REABSORCIN Y SECRECIN EN LA NEFRONA

Reabsorcin tubular proximal. En el tbulo proximal se reabsorbe el 65% de la carga de
sodio y agua filtrados y un porcentaje menor de cloruro de sodio. Estos porcentajes pueden
elevarse o descender en distintas condiciones fisiolgicas. La capacidad para la reabsorcin
se debe a las clulas epiteliales en l, tienen una actividad metablica intensa y un gran
nmero de mitocondrias, adems de que tienen un extenso borde en cepillo en el lado de la
luz de la membrana, as como un amplio laberinto de conductos intracelulares y basales lo
cual proporciona una extensa rea superficial a la membrana luminal y basolateral que
permite el transporte rpido de iones sodio y otras sustancias.
El tbulo proximal es tambin un sitio importante para la secrecin de cidos y bases
orgnicas, como sales biliares, oxalato, urato y catecolaminas, muchas de ellas productos
finales del metabolismo. Los productos txicos potentes y muchos frmacos son secretados
por los riones directamente a travs de las clulas tubulares al interior de los tbulos para
ser depurados rpidamente de la sangre. Algunos de los frmacos rpidamente depurados
en el tbulo proximal son la penicilina y salicilatos, as como el cido paraaminohiprico,
este ltimo se secreta muy rpidamente, por lo que se puede utilizar para estimar el flujo
plasmtico renal.

8
Asa de Henle. Formada por tres porciones: porcin descendente delgada, ascendente
delgada y ascendente gruesa. La parte descendente delgada es muy permeable al aguay
moderadamente permeable a la mayora de los solutos incluidos la urea y el sodio. Su
funcin principal es la de permitir la difusin simple de sustancias a travs de sus paredes.
El 20% del agua filtrada se reabsorbe en el asa de Henle. La rama ascendente delgada y
gruesa es impermeable al agua.
La porcin gruesa del asa de Henle es capaz de reabsorber activamente sodio, cloruro y
potasio.
Tbulo distal. La porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle desemboca en el
tbulo distal. El extremo inicial del tbulo distal forma parte del complejo yuxtaglomerular
que proporciona una regulacin por retroaccin de la tasa de filtracin glomerular y del
flujo sanguneo en la nefrona. La ltima porcin del tbulo distal y del tbulo colector
cortical estn formadas por clulas que reabsorben sodio y agua de la luz y secretan iones
hidrgeno al interior de la luz tubular. Tambin reabsorben sodio y secretan potasio. Y
secretan iones hidrgeno y reabsorben iones bicarbonato y potasio.
Conducto colector medular. Reabsorben menos del 10% de agua y del sodio filtrados y
constituyen el ltimo sitio para la elaboracin de orina. Es capaz de secretar iones
hidrgeno contra un elevado gradiente de concentracin, por lo cual tiene un papel esencial
en la regulacin del equilibrio acido bsico.
Regulacin de la reabsorcin tubular. Existen muchos mecanismos nerviosos,
hormonales y locales que regulan la reabsorcin tubular. Uno de los mecanismos ms
elementales de control es la capacidad intrnseca de los tbulos de aumentar la reabsorcin
en respuesta a la carga tubular excesiva, fenmeno que se conoce como equilibrio
glomerulotubular.
Los dos factores determinantes de la reabsorcin en los capilares peritubulares que estn
directamente influidos por los cambios hemodinmicos renales son la presin hidrosttica y
la presin coloidosmtica de los capilares peritubulares. La presin hidrosttica est
influida por la presin arterial y las resistencias de las arteriolas aferente y eferente. La
presin coloidosmotica de los capilares peritubulares est determinada por: la presin
coloidosmotica del plasma en la circulacin general, la fraccin de filtracin.
Natriuresis por presin. Los aumentos, de la presin arterial producen elevaciones
considerables de la excrecin urinaria de sodio y agua, a lo que se conoce como natriuresis
por presin y diuresis por presin.
Control hormonal de la reabsorcin tubular. La aldosterona aumenta la reabsorcin de
sodio y la secrecin de potasio. La aldosterona secretada por las clulas de la zona
glomerular de la corteza suprarrenal, es un importante factor regulador de la reabsorcin de
sodio y la secrecin de potasio por los tbulos renales. El lugar fundamental de accin de la
aldosterona son las clulas principales de los tbulos colectores corticales.

9
La angiotensina II aumenta la reabsorcin de sodio y agua. La mayor formacin de
angiotensina II ayuda a la normalizacin de la presin arterial y del volumen de los lquidos
extracelulares a travs de un aumento de la reabsorcin de sodio y agua por los tbulos
renales.
La hormona antidiurtica aumenta la permeabilidad al agua del tbulo distal, el tbulo
colector y los epitelios del conducto colector. Este efecto ayuda al cuerpo a conservar agua
en circunstancias como la deshidratacin.
El pptido auricular natriurtico disminuye la reabsorcin de sodio y agua. Las
concentraciones elevadas de este pptido inhiben la reabsorcin de agua y sodio por lo
tbulos renales, sobre todo en los conductos colectores. Esta menor reabsorcin de sodio y
agua aumenta la excrecin de orina y eso ayuda a que se normalice el volumen sanguneo.
La hormona paratiroidea aumenta la reabsorcin de calcio. Su principal accin en los
riones es aumentar la reabsorcin tubular de calcio, sobre todo en los tbulos distales y en
el asa de Henle.
Control del sistema nervioso simptico. La activacin del sistema nervioso simptico
puede disminuir la excrecin de sodio y agua al producir constriccin de las arteriolas
renales con lo cual disminuye la tasa de filtracin glomerular. Los impulsos simpticos
aumentan la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal y en la porcin gruesa de la rama
ascendente del asa de Henle. Y tambin aumenta la liberacin de renina y la formacin de
angiotensina II.

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

El trmino glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que afectan a la

estructura y funcin del glomrulo, aunque posteriormente se pueden ver implicadas las
dems estructuras de la nefrona. Hablamos de glomerulonefritis primarias cuando la
afectacin renal no es la consecuencia de una enfermedad ms general y las
manifestaciones clnicas estn restringidas al rin, y de glomerulonefritis secundarias
cuando la afectacin est en el seno de una enfermedad sistmica, por ejemplo, Lupus
Eritematoso Sistmico, Diabetes Mellitus, entre otras.

ETIOLOGA

Las Glomerulonefritis primarias son enfermedades de base inmunolgica aunque en la

mayora se desconoce el antgeno o causa ltima de la enfermedad. La inmunidad
desempea un papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones
glomerulares. En algunos casos la activacin inespecfica de la inflamacin puede causar o
agravar el dao glomerular. Tambin microorganismos infecciosos pueden desencadenar
respuestas inmunes anmalas o frente a antgenos microbianos. Por ltimo, los factores
10
genticos pueden ser causa de nefropata glomerular pero tambin pueden influir sobre la
predisposicin al desarrollo de lesin glomerular, sobre la progresin de la misma o sobre
la respuesta al tratamiento.

EPIDEMIOLOGA

Segn datos del registro espaol de GN con datos de biopsia renales del periodo 1994-2010
y ms de 18.800 biopsias, la nefropata IgA (13,4%), la glomerulosclerosis segmentaria y
focal (7,9%) y la GN membranosa (7,2%) constituyen casi la mitad de la patologa renal
biopsiada.

El sndrome nefrtico es la forma clnica ms frecuentemente biopsiada (31,8%) aunque

en pacientes mayores de 65 aos se iguala a la insuficiencia renal aguda. Por edades, la
nefropata por lesiones mnimas sigue siendo la patologa ms frecuente en menores de 15
aos (23,2%) y las GN rpidamente progresiva en sujetos mayores de 65 aos (16,8%).

CLASIFICACIN.

Las GN primarias son entidades muy heterogneas tanto por su etiologa como por su
evolucin. No es posible hacer una clasificacin nica que permita diferenciar las GN en
grupos homogneos. De acuerdo a datos evolutivos, histolgicos y clnicos podemos
clasificar las GN en diversos tipos.

Segn su evolucin:
Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con sntomas claros.
Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas, hipertensin arterial e
insuficiencia renal.
Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de funcin renal
progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la mejora.
Crnica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en aos. Suele
cursar con hematuria, proteinuria, hipertensin arterial sistmica e insuficiencia
renal con evolucin variable a lo largo de los aos pero con tendencia a progresar
una vez que se instaura el dao.

Segn la histologa:

GN proliferativas: aumento del nmero de algunas clulas glomerulares.

GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.

GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar.
GN postestreptoccica o endocapilar difusa.
GN extracapilar.

GN no proliferativas: sin aumento del nmero de clulas de los glomrulos.

Nefropata por cambios mnimos.

11
 Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
GN membranosa o extramembranosa.

Segn la clnica:

La expresin clnica de las GN es el resultado de la combinacin de hematuria, macro o

microscpica, proteinuria, con o sin sndrome nefrtico, e insuficiencia renal en los casos
en los que se produce bien aguda, sndrome nefrtico, o crnica. La hipertensin arterial
sistmica se asocia en una tercera parte de los casos.

De acuerdo a los datos clnicos podemos clasificar las GN segn 6 patrones:

Alteraciones urinarias asintomticas: analticamente se manifiesta como hematuria

microscpica y/o proteinuria nunca mayor de 3 gramos al da
Hematuria macroscpica: brotes de hematuria macroscpica sin cogulos que
tpicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el
sujeto suele estar asintomtico salvo que puede persistir hematuria microscpica y/o
proteinuria leve-moderada.
Sndrome nefrtico: la presencia de proteinuria mayor a 3.5 gramos al da en
adultos y mayor de 40 mg/h/m2 en nios, con hipoalbuminemia.
Sndrome nefrtico: cuadro clnico agudo caracterizado por oliguria, hematuria,
proteinuria generalmente menor de 3g/da, edema e hipertensin arterial sistmica.
GN rpidamente progresiva: se caracteriza por la aparicin gradual de proteinuria,
hematuria e insuficiencia renal que progresa en un periodo de das o semanas.
GN crnica: se caracteriza por anomalas urinarias persistentes como hematuria
microscpica, deterioro lento y progresivo de la funcin renal y proteinuria
moderada o intensa. El tiempo de progresin hacia la IR terminal es variable.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS.

Medidas generales:
Dieta: restriccin de la sal en caso de que exista HTA. En caso de SN ser precisa
una restriccin moderada de sal (2-4g/da) y de lquidos y slo en casos de edema
importante restricciones ms severas En cuanto a la ingesta proteica, en el SN se
recomienda una dieta de 1 g/Kg/da. Si existe IR reducir la ingesta a 60 g/da.
Adems es muy recomendable el control de la obesidad, el abandono del tabaco y el
ejercicio fsico regular. Slo en situacin de SN con anasarca es recomendable el
reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo trombtico.
Tratamiento de la HTA: Importante como factor de riesgo cardiovascular y de
progresin de la enfermedad. Los frmacos de eleccin, especialmente si existe
proteinuria, son los inhibidores de la ECA (IECA) y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA II). El objetivo de control debe ser 130/80
mmHg si existe IR y 125/75 mm Hg en caso de proteinuria > 1g/24h. Si es preciso
aadir otros frmacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo.

12
 Control de la proteinuria - Inhibicin del sistema renina angiotensina (SRA): El
objetivo del uso de IECA/ARA II es la reduccin de la proteinuria adems del
control de la TA. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, incrementndolas
progresivamente hasta alcanzar la dosis mxima tolerada o conseguir el objetivo
ideal de < 0.5g/da. Grandes estudios han demostrado que el efecto renoprotector de
los IECA/ARA II est estrechamente asociado al descenso de la proteinuria. El
efecto antiproteinrico es variable dependiendo del tipo de entidad: en la nefropata
IgA tienen un efecto demostrado, siendo menor en la glomerulosclerosis
segmentaria y focal, GN membranosa o GN membrana-proliferativa. En cualquier
caso, si existe proteinuria no nefrtica constituyen el tratamiento de primera
eleccin. En otras entidades, como en la GN extracapilares y en las
postestreptoccicas no tienen ningn efecto favorable salvo para el control de la
HTA. En las lesiones mnimas no estn indicados, salvo si existe HTA, dada
la respuesta tan rpida a esteroides; de hecho en las fases iniciales del SN con
anasarca pueden estar contraindicados, especialmente si existe hipovolemia o
hipotensin. Por ltimo, diversos estudios han demostrado el efecto sinrgico sobre
la proteinuria del doble bloqueo del SRA, y en los ltimos aos tambin se ha
comprobado el efecto antiproteinrico de los antialdosternicos. En estos casos y
sobre todo si existe IR deben vigilarse cuidadosamente los niveles sricos de
potasio
Tratamiento de la hiperlipemia. Es un trastorno frecuente en las GN que cursan con
SN resultado de un incremento en la sntesis heptica de lpidos y apolipoproteinas.
En caso de hiperlipemia transitoria (lesiones mnimas) el tratamiento diettico sera
la nica medida justificable a no ser que sea muy marcada. En el resto, el
tratamiento mdico de eleccin son los inhibidores de la reductasa de HMGCoA
(estatinas) ya que la hipercolesterolemia es la anomala ms frecuente.
Tratamiento del edema: en el SN con edema importante se pueden utilizar
diurticos de asa de inicio a dosis ms altas (furosemida o torasemida). En caso de
anasarca o albmina <2g/dl puede ser til la infusin combinada de albmina y
furosemida intravenosa. Si la respuesta con los diurticos de asa es escasa se pueden
asociar tiazidas o antialdosternicos.
Complicaciones tromboemblicas: La trombosis de la vena renal y en general los
fenmenos tromboemblicos constituyen una de las complicaciones ms graves del
SN. Oscilan entre un 5-60% de los pacientes. El riesgo aumenta con
hipoalbuminemias severas (<2g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombtica
(heparinas de bajo peso molecular) especialmente en pacientes que precisen reposo.
Ante cualquier episodio trombtico se debe iniciar tratamiento anticoagulante.
Tratamiento del sndrome nefrtico: los puntos bsicos son el control del edema
vigilando la posible aparicin de insuficiencia cardaca y la HTA. La indicacin del
tratamiento antibitico depender de cada caso. Una vez establecido la IR aguda el
tratamiento consiste en una serie de medidas mdicas y de soporte dialtico, si se
precisa, hasta la resolucin del cuadro.
Tratamiento de la insuficiencia renal crnica: En las GN que cursan con IR
crnica el tratamiento persigue prevenir la aparicin de sntomas derivados de la IR,
minimizar las complicaciones y preservar la funcin renal. Todos estos aspectos
sern tratados con ms profundidad en otros captulos.

13
 Tratamiento de la hematuria macroscpica: Los brotes de hematuria macroscpica
se autolimitan y no precisan tratamiento, sin embargo es recomendable asegurar una
abundante ingesta lquida y alcalinizar la orina en casos severos. No hay tampoco
un tratamiento especfico en caso de hematuria aislada.

NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS

En una GN tpicamente peditrica, siendo ms frecuente entre los 2-6 aos y en varones.
Clnicamente se presenta como un sndrome nefrtico puro. Es responsable del 80% de los
casos de SN del nio y de un 15-20% de los del adulto.

Etiologa: podra estar en relacin con una posible disfuncin de los linfocitos
T pero algunos autores proponen que podra tratarse de una alteracin transitoria en
la expresin de protenas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con diversas
enfermedades infecciosas, alrgicas, neoplsicas (sndrome de Hodgkin) o
farmacolgicas (AINEs).
Histologa: Histolgicamente, en la microscopia ptica no se observan anomalas,
siendo los glomrulos y los capilares normales, y en la IF no se detectan depsitos.
El microscopio electrnico puede revelar cambios caracterizados por un

14
 ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no est indicada
en los casos infantiles en donde la cortico-sensibilidad es casi constante, pero si en
los adultos donde las posibilidades diagnosticas se amplan.
Clnica: se caracteriza casi exclusivamente por SN, junto con las manifestaciones
clnicas que este provoca. Su pronstico renal es bueno. No es infrecuente el
deterioro de funcin renal reversible y en relacin a factores funcionales
(hipovolemia severa o tras tratamiento diurtico intenso, administracin IECA/ARA
II, AINES, trombosis bilateral de la vena renal, etc).
Tratamiento:
1. Tratamiento de primera eleccin: Los corticoides siguen siendo
el tratamiento de eleccin. El plan teraputico general consiste en
la administracin de prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/da sin
exceder los 60-80 mg/da en el adulto. Se recomienda administrar
los esteroides en dosis nica matinal y con un protector gstrico.
La respuesta al tratamiento se define como la desaparicin de la
proteinuria durante al menos 3 das. Los adultos se consideran
cortico-resistentes cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas
de tratamiento o cuando la proteinuria no ha descendido nada tras
8-12 semanas de tratamiento. La remisin del SN se consigue en
un 81-90% de los adultos tratados, al igual que en los nios,
aunque el tiempo necesario para conseguirla es mayor. Un
aspecto controvertido es la pauta descendente de prednisona tras
la respuesta inicial. La interrupcin brusca o una pauta
descendente demasiado rpida, una vez lograda la remisin
completa, pueden dar lugar a una recidiva. En general la duracin
de las dosis altas de prednisona debe ser de 8 a 16 semanas (o 1-
2 semanas tras la remisin completa). El paciente debe iniciar
entonces un rgimen a das alternos (1mg/Kg) durante 1 mes y
luego ir reduciendo poco a poco la prednisona de manera que la
duracin total del tratamiento sea de unos 4 meses como mnimo.
2. Tratamiento de segunda lnea: En caso de recidivas frecuentes
o corticoresistencia se emplean otras opciones teraputicas. Los
pacientes cortico-resistentes pueden responder a ciclofosfamida, 2
mg/Kg/da durante 812 semanas. En caso de recidiva con
ciclofosfamida se pueden emplear
anticalcineurinicos: ciclosporina A (dosis inicial de 3-5 mg/Kg/da
en dos dosis y niveles 100-150 ng/ml) o tacrolimus (dosis inicial
0,05-0,1 mg/Kg/da en dos dosis), aunque la recidiva es frecuente
tras su suspensin. Un tratamiento de un ao, seguido de
disminucin paulatina puede ayudar a mantener la remisin.
Existen datos esperanzadores con el uso de micofenolato, en
general de forma indefinida a la dosis de 1-1,5 g/da, asociado
inicialmente a esteroides (0,5 mg/kg/da) que se van disminuyendo
hasta 10 mg/da, en pacientes en los que han fracasado otras
terapias y tambin como alternativa a tratamientos con ms
efectos secundarios o ms nefrotxicos.

15
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL PRIMARIA

Es otra entidad responsable del SN en el nio (<10%) pero su frecuencia aumenta a medida
que aumenta la edad llegando a un 20% en adolescentes y adultos jvenes. No hay

16
diferencias en el sexo. Ya que su diagnstico es histolgico su epidemiologa depende de la
poblacin estudiada as como de los criterios de biopsia.

Etiologa: Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe
ningn agente o condicin asociada) de las formas secundarias (por hiperfiltracin,
por txicos, por cicatrizacin por procesos glomerulares previos, etc.) ya que el
planteamiento teraputico es diferente. En las formas primarias, a las que no
referimos, basndose en la elevada recurrencia tras el trasplante, se habla a favor de
un posible factor circulante aun no caracterizado. Existen tambin raras formas
genticas probablemente relacionadas con alteraciones de genes que codifican
protenas de la membrana basal.
Histologa: La lesin caracterstica en microscopia ptica es la esclerosis del ovillo
glomerular que afecta focalmente a algunos glomrulos, especialmente en las fases
iniciales a los de la zona yuxtamedular. Las luces capilares de la zona afecta estn
obliteradas por material acelular con zonas de hialinosis. En la IF habitualmente se
detectan depsitos de IgM y C3. Por criterios histolgicos se distinguen cinco
subtipos, existiendo una correlacin clnica-histolgica:
1. Forma clsica: exige la exclusin de los otros subtipos.
2. Forma perihiliar: lesin esclerosante prxima al hilio.
3. Forma celular: destaca un aumento de clulas endoteliales,
extracapilares y polimorfonucleares.
4. Forma tip lesion: lesin prxima al tbulo.
5. Forma colapsante: colapso generalizado de los glomrulos.
Clnica: la manifestacin clnica ms frecuente es la proteinuria generalmente con
SN, aunque en adultos su intensidad es variable. Adems en los adultos es frecuente
que existan hematuria e HTA y muchas veces en el momento del diagnstico existe
ya IR, sobre todo en las formas colapsantes. La evolucin la marca la intensidad de
la proteinuria, el grado histolgico, la presencia de IR y la respuesta al tratamiento.
Los casos resistentes suelen evolucionar a IR terminal (50% a los 10 aos); en
algunos casos la evolucin es rpida (2-3 aos). El riesgo de recidiva tras el
trasplante (habitualmente durante los primeros das) es de alrededor de un 25%.
Tratamiento: se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mnimas pero
los ndices de respuesta son claramente inferiores.
1. Tratamiento de primera eleccin: Deben tratarse todos los
pacientes con SN y funcin renal normal, siendo de eleccin
la prednisona durante un tiempo prolongado (6-8 meses). Iniciar a
la dosis de 1 mg/Kg/da y mantener esta dosis durante 8-12
semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada. Si no se
produce una remisin significativa de la proteinuria durante este
tiempo, prolongar el tratamiento hasta 16 semanas. Si hay
respuesta seguir con 0,5 mg/Kg durante 6-8 semanas, bajando
hasta suspensin en otras 8 semanas. La poca evidencia existente
no hace recomendable iniciar el tratamiento asociando otro
inmunosupresor. Los enfermos que presentan SN e IR pre-
tratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a
das alternos son menos exitosas. Los IECA/ARA II deben utilizarse,

17
 especialmente en los pacientes con proteinuria no nefrtica en los
que son la primera opcin antes de los inmunosupresores.
2. Tratamiento de segunda lnea: La ciclosporina A es el nico
frmaco que ha demostrado su eficacia en situaciones de crtico-
resistencia o crtico-dependencia en el SN del adulto y por tanto
se recomienda su utilizacin en estas circunstancias (dosis de 3-5
mg/Kg/da, niveles entre 125-175 ng/ml). Si hay respuesta
mantener como mnimo un ao. Otra opcin podra ser el
tacrolimus (0,1-0,2 mg/Kg/da). Sin embargo, hay que destacar la
alta incidencia de recidivas y el riesgo de nefrotoxicidad. En caso
de corticorresistencia y no tolerancia a anticalcineurnicos podra
emplearse el micofenolato asociado a prednisona.

18
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Es la causa ms frecuente de SN en el adulto (25-30%). Es una glomerulopata poco

frecuente en nios; su pico de incidencia se encuentra en la 4-5 dcada de la vida con ms
frecuencia en varones.

Etiologa: Habitualmente es idioptica y podra explicarse por la presencia de auto-

anticuerpos no identificados formando depsitos de inmunocomplejos tras respuesta
humoral. Esta enfermedad puede tener relacin tambin con otras enfermedades
(neoplasias, enfermedades sistmicas, infecciones, drogas, etc.). Las enfermedades
neoplsicas son responsables del 5-10% de los casos de GN membranosa,
particularmente el carcinoma de pulmn, mama y colon.
Histologa: Se observa engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares
glomerulares, a veces no evidente en las fases iniciales, que comienza por la
formacin de agregados inmunes subepiteliales. Con plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular En fases avanzadas puede
observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad del glomrulo
suele ser normal. Por IF se objetivan depsitos granulares difusos de IgG y C3.
Clnica: La forma tpica es el SN de comienzo insidioso en el 80% de casos. A
veces se presenta como slo proteinuria. La hematuria microscpica es frecuente as
como la HTA. Un 30% de casos se asocia con IR que puede evolucionar a IR
terminal. Debe valorarse siempre la posible presencia de una causa identificable.
Con frecuencia se asocia a trombosis de la vena renal. La frecuencia de remisin
espontnea es variable, en torno a un 25%, siendo ms alta en nios. La incidencia
de IR terminal es de un 35% a los 10 aos. Es difcil predecir la evolucin pero los
factores pronsticos son: proteinuria importante persistente (> 8g/da), la presencia
de IR y el grado de fibrosis tbulo-intersticial en el momento del diagnstico. La
edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de HTA tambin pueden influir.
Tratamiento:
1. Tratamiento conservador: En pacientes sin SN o con grados de
proteinuria moderados (< 4 g/da) el tratamiento con IECA/ARA-
II junto a un manejo general conservador es la opcin ms
recomendable, aplicable tambin a los casos con IR establecida y
signos de cronicidad en la biopsia renal. En los casos con SN y
funcin renal normal, se recomienda un perodo de observacin,
que incluir tratamiento general conservador con IECA/ARA-II, de 6
meses si la proteinuria es > 8 g/da, sobre todo en varones de
edad > 50 aos. Si la proteinuria oscila entre 4-8 g/da, el perodo
de observacin puede extenderse a 12 meses, sobre todo en
mujeres de edad < 50 aos.
2. Tratamiento especfico: Una vez transcurrido dicho perodo sin
que aparezca remisin espontnea completa o parcial (proteinuria
< 0,3 o < 3,5 g/da, respectivamente), o una clara tendencia a la
disminucin de la proteinuria nefrtica, se recomienda tratamiento

19
con una de las dos opciones que han demostrado eficacia en
estudios randomizados: anticalcineurnicos (ciclosporina [4-5
mg/Kg/da] o tacrolimus [0.05 mg/Kg/da], con ajuste de dosis
manteniendo niveles sricos en rangos teraputicos bajos; o un
ciclo con esteroides (0.5mg/Kg/da) ms ciclofosfamida (1.5-2
mg/kg/da) o clorambucil (0.2 mg/Kg/da) administrado durante 6
meses alternando. El tratamiento con ciclofosfamida ofrece similar
eficacia al clorambucil y se asocia a menos efectos secundarios. El
tratamiento aislado con esteroides no induce efectos favorables
por lo que no se recomienda esta opcin. En los pacientes con
deterioro de funcin renal se han combinado prednisona y
ciclofosfamida por periodos ms largos. En los pacientes en los
que no ha habido respuesta pueden considerarse otras opciones
teraputicas: el micofenolato, el rituximab y el ACTH.

20
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA.

La GN membranoproliferativa (GNMP) primaria afecta principalmente a nios entre 8-16

aos, sin diferencias segn el gnero. Su frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas
secundarias son ms frecuentes en adultos.

Etiologa: La GNMP tipo I es una enfermedad mediada por

inmunocomplejos aunque la identidad del antgeno se desconoce habitualmente.
Cuando se identifica puede estar en relacin a infecciones, neoplasias,
enfermedades autoinmumes. La GNMP tipo II se caracteriza por depsitos densos
que no contienen inmunoglobulinas pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una caracterstica comn (80% en tipo I y 100 % tipo II),
activndose por va clsica en la tipo I y por va alterna en la tipo II.
Histologa:
1. La GNMP tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de
la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y mesangial con
acentuacin de la segmentacin glomerular que se denomina
lobulacin. Tpicamente se produce una duplicacin de la
membrana basal. Por IF de objetivan depsitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.
2. La GNMP tipo II se conoce como enfermedad de depsitos
densos debido a la aparicin de depsitos densos
intramembranosos en banda. Tambin existe hipercelularidad
lobular. La inmunofluorescencia demuestra una tincin de la pared
capilar para C3 lineal o en banda.
3. GNMP tipo III: es similar a la tipo I pero con la existencia de
depsitos subepiteliales.
Clnica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan
proteinuria y hematuria asintomtica y otro 25% puede cursar como sndrome
nefrtico. La HTA puede aparecer. La IR puede estar presente en la mitad de los
casos al diagnstico. La GNMP tipo I tienen a cursar ms con nefritis mientras que
la tipo II con SN. Se describe una supervivencia renal <65% a los 10 aos y
el pronstico es peor en la tipo II.
Tratamiento:
1. En nios con SN y con IR se recomienda la prednisona, aunque el
rgimen y duracin del tratamiento no est bien definido. El nico
estudio con evidencia utiliz 40 mg/m 2 a das alternos durante 130

21
 meses de media. En nios con proteinuria < 3 g/da la prednisona
puede ser til sin que exista evidencia del efecto positivo de los
antiagregantes.
2. En caso de sndrome nefrtico y deterioro progresivo de funcin
renal se recomienda ciclofosfamida o micofenolato con esteroides;
en estos casos si se recomienda el uso
de antiagregantes y/o anticoagulantes.
3. Control agresivo de HTA y proteinuria con uso de IECA/ARA II.

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA.

La GNPE afecta principalmente a poblacin infantil con incidencia mxima entre 2-6 aos.
Puede ser epidmica o espordica.

Etiologa: es el prototipo de GN asociada a infeccin aunque el mecanismo

patognico ltimo no se conoce. Podra ser un efecto txico directo de una protena
estreptoccica o una lesin mediada por inmunocomplejos. En la actualidad el
espectro de agentes infecciosos se ampla a otras bacterias aparte de
los estreptococos.
Histologa: Hipercelularidad global difusa de clulas mesangiales y endoteliales por
proliferacin endocapilar con neutrfilos. Por IF se detecta un patrn de tincin
granular gruesa para C3 en la pared capilar.
Clnica: la presentacin clsica es el sndrome nefrtico agudo que puede aparecer
con gravedad variable, desde casos asintomticos hasta IR aguda oligoanrica. El
periodo de latencia desde la infeccin oscila entre 7-21 das para las faringitis y 14-
21 das para las cutneas. En las fases iniciales suele existir
hipocomplementemia transitoria y con frecuencia se detectan ttulos de ASLO
elevados. El pronstico en general es bueno pero un pequeo porcentaje desarrolla
HTA, proteinuria e IR terminal.
Tratamiento: el tratamiento consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la HTA y
de la sobrecarga de volumen con diurticos, y administracin de los antibiticos
pertinentes. No existen pruebas que justifiquen el uso de agentes inmunosupresores
a no ser que se objetive proliferacin extracapilar.

22
NEFROPATA IGA

Sigue siendo la forma ms frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad pero
fundamentalmente en la 2-3 dcada de la vida; su incidencia es ms elevada en varones.

Etiologa: es el resultado de la activacin de complemento tras el depsito de

inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA. La patogenia se debe probablemente
a un defecto inmunitario de las mucosas produciendo una exposicin a varios
antgenos ambientales.
Histologa: Suele manifestarse como una GN proliferativa focal o difusa donde se
observa expansin segmentaria e hipercelularidad de la matriz mesangial. En otros
casos puede haber formas agresivas con semilunas. El diagnstico definitivo slo
puede hacerse con IF donde se objetiva la tincin mesangial para IgA. Los niveles
sricos de IgA se encuentran elevados en un 50% y los niveles de complemento
suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasificacin histolgica
(Oxford classification of IgA) segn la presencia de: hipercelularidad mesangial y
endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular definiendo un
score de gravedad de progresin.
Clnica: En el 40-50% de los casos en el momento del diagnstico se presenta como
hematuria macroscpica asintomtica. Los episodios suelen sobrevenir con estrecha
relacin temporal con una infeccin de vas respiratorias superiores. Puede
desarrollarse IR aguda durante los brotes de hematuria. Otro 30-40% de los
pacientes presentan hematuria microscpica acompaada de HTA. El resto de los
casos se presentan en forma de SN o GN crnica con hematuria, proteinuria e IR
crnica. En un 5% de los casos uno de los signos de presentacin es la HTA
maligna. Hoy da no se considera a esta entidad tan benigna ya que un 20-30% de
los casos desarrolla IR terminal a los 20 aos. Los factores de mal pronstico son la
HTA, la presencia de IR y la proteinuria persistente, as como el sexo varn y la
edad elevada al diagnstico.
Tratamiento:
1. Tratamiento conservador: los pacientes deben recibir IECA/ARA
II en especial si son hipertensos o si presentan proteinuria elevada.

23
 Los enfermos con pronstico desfavorable pueden recibir dosis
elevadas de cidos grasos omega 3-.
2. Tratamiento con inmunosupresores: el tratamiento
con prednisona ha sido objeto de controversia y no hay consenso a
la hora de tratar las formas leves. Esta claramente indicado en los
casos de SN con lesiones mnimas en la biopsia (pauta de
esteroides similar a la nefropata de cambios mnimos) o cuando
existe una extensa formacin de semilunas debiendo
considerarse la administracin de prednisona y/o ciclofosfamida en
pauta similar a las GN extracapilares. En las formas ms agresivas
que cursan con IR, HTA y proteinuria se han publicado estudios
que sugieren que los corticoides podran tener un efecto
beneficioso pero an no hay evidencia suficiente.

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR

La GN extracapilar (GNEC) representa el fenmeno estructural ms agresivo de las

lesiones causadas por inflamacin glomerular. Las GNEC por inmunocomplejos son las
ms frecuentes en nios, mientras que en adultos es la GNEC pauciinmunitaria.

Etiologa: Se distinguen 3 tipos:

1. Tipo I o mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular
(AMBG) dirigidos contra el colgeno tipo IV (20%). Su incidencia
tiene dos picos, en la 2- 3 dcada, ms frecuente en varones, y a
menudo asociada a hemorragia pulmonar (sndrome de
Goodpasture), y en la 6-7 dcada, en mujeres y limitada al rin.
2. Tipo II o medida por inmunocomplejos (40%): presenta
manifestaciones clnicas y analticas propias de las GN primarias.
3. Tipo III o pauciinmune o GN necrotizante idioptica (40%):
constituye el tipo ms frecuente en adultos, sobre todo de edad
avanzada.
Histologa: las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de las
clulas parietales. Las semilunas empiezan siendo epiteliales y acaban siendo
fibrosas. En la tipo I suelen estar en el mismo estadio evolutivo a diferencia de las
del tipo III. En la tipo II el aspecto mediante microscopia ptica depende de la GN
subyacente que se reconoce mejor en los glomrulos intactos. En la tipo III es
frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis El patrn de IF permite diferenciar
los tres tipos:
1. Tipo I: tincin lineal de la membrana basal IgG.

24
2. Tipo II: con depsitos granulares; el patrn y tipo de Ig dependen
de la GN por inmunocomplejos subyacente.
3. Tipo III: ausencia o escasez de tincin glomerular para Ig.
Clnica: La forma de presentacin suele ser subaguda aunque depende del subtipo.
La GNEC tipo I se caracteriza por instauracin rpida de una GN aguda con oliguria
o anuria. Rara vez se presenta de forma ms insidiosa. Si el tratamiento no se
instaura de forma rpida el riesgo de progresin a IR terminal es elevado, ya que
incluso con tratamiento agresivo el riesgo de progresin es de un 40%. El hallazgo
de laboratorio ms caracterstico es la deteccin de AMBG en el 90%.
Aunque la tipo III suele presentarse como un deterioro rpidamente progresivo de la
funcin renal con hematuria, proteinuria e HTA, en algunos pacientes el curso
clnico es ms indolente y con menos alteraciones urinarias. Es frecuente observar
fiebre, artralgias y fatiga. Cerca del 80-90% de los pacientes presentan anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad
se asocia a vasculitis sistmica los pacientes pueden presentar trastornos
pulmonares, cutneos o multisistmicos simultneos. Los tres sndromes clnicos
principales asociados con ANCA son: la poliangeitis microscpica, la
granulomatosis de Wegener y el sndrome de Churg-Strauss.
El marcador pronstico principal es el nivel de creatinina al inicio del tratamiento,
as como las caractersticas histolgicas en cuanto a fibrosis intersticial y tipo de
semiluna. El retraso en el diagnstico y el inicio del tratamiento aumentan el riesgo
de IR terminal.
Tratamiento: El tratamiento suele ser similar en las tres emplendose pautas
de prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de induccin debe realizarse con
pulsos de metil-prednisolona (0,5-1 g/da 3 das consecutivos) y
posteriormente prednisona oral (1mg/Kg/da un mes y pauta descendente en 3-4
meses). Simultneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/Kg/da) o
intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m2) en funcin de los recuentos
leucocitarios. El tratamiento se mantiene 6-12 meses hasta la remisin. En la fase de
mantenimiento, a los 3-6 meses, cambiar a azatioprina (2 mg/Kg/da)
o micofenolato (1-2 g/da) en sustitucin de ciclofosfamida. En los pacientes que no
abandonan la dilisis el beneficio de mantener la inmunosupresin ms de 12
semanas es escaso y aumenta la toxicidad. Otra alternativa a la ciclofosfamida
puede ser el rituximab (375 mg/m2/4 dosis). En caso de insuficiencia renal aguda
que requiera dilisis se recomienda plasmafresis.
En la GNEC tipo I debe instaurarse un tratamiento con plasmafresis intensiva
reponiendo con albmina, salvo hemorragia o tras la biopsia, hasta que los niveles
de anticuerpos se vuelvan indetectables. En la tipo III esta tcnica aporta beneficios
en los pacientes que requieren dilisis.
Por ltimo, el tratamiento de la GNEC tipo II depende el tipo de GN primaria.

25
CONCLUSIONES

La razn de las diferencias de filtracin est en que las cargas negativas de la membrana
basal constituyen un medio para restringir la filtracin de molculas cargadas
negativamente como las protenas plasmticas.

El reconocimiento temprano de la enfermedad glomerular es de gran importancia en

prevenir dao renal irreversible.

La presentacin clnica brinda informacin valiosa para identificar la causa y poder definir
un tratamiento adecuado y oportuno, adems de brindar informacin til para hacer un
abordaje diagnstico lgico y prctico que repercutir no slo en el paciente sino en los
costos de atencin en salud.

La clasificacin histolgica es la clasificacin ms utilizada y la que aporta informacin

pronostica de utilidad.

Las diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clnicas lo

que dificulta el diagnstico y explica el papel decisivo que desempea la biopsia. En este
sentido, adems, la biopsia renal permite al clnico no solo disponer de un diagnstico para
aplicar un tratamiento especfico, sino detectar el tipo de lesin aguda o crnica que puede
no sospecharse por la historia clnica.

26
La presencia de lesiones ms crnicas, potencialmente no reversibles, puede evitar tratar
lesiones con pocas probabilidades de responder.

ANEXOS

IMAGEN 1

TABLA 1

27
TABLA 2

TABLA 3

ALGORITMO 1

28
ALGORITMO 2

ALGORITMO 3

29
30
BIBLIOGRAFIA

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31