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FACULTAD DE ENFERMERIA
DOCENTE:
Enf. Fresia Manrique Tovar
TEMA:
FRACASO RENAL AGUDO
ESTUDIANTES:
DEL CARPIO ALVARADO DALMA
AREQUIPA-PER
2017
1
INDICE
INTRODUCCION 3
DEFINICION DE FRACASO 4
RENAL AGUDA
CLASIFICACION 5
ETIOLOGIA 6
CUADRO CLINICO 7
FISIOPATOLOGIA 9
INVESTIGACIONES 10
TRATAMIENTO 18
PROFILAXIS DEL 2O
FRACASO RENAL
INTERVENCION DE 21
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE 24
ENFERMERIA
ACCIONES DE 27
ENFERMERIA
CIRUGA ABIERTA 28
BIBLIOGRAFIA 46
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INTRODUCCIN
Si los riones fallan, necesitar tratamiento para reemplazar las funciones que
hacen normalmente. Las opciones de tratamiento son dilisis o un trasplante renal.
Cada tratamiento tiene sus beneficios y desventajas. Independientemente del
tratamiento que escoja, deber hacerle algunos cambios a su estilo de vida,
incluyendo el tipo de alimentacin y planificar sus actividades. Pero, con la ayuda
de los profesionales de la salud, la familia y los amigos, la mayora de las
personas con insuficiencia renal puede llevar una vida plena y activa.
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DEFINICIN
La IRA es un sndrome clnico, potencialmente reversible, caracterizado por el
rpido deterioro de la funcin renal, en ocasiones horas, das o semanas, y cuyo
elemento comn se traduce en un aumento de la concentracin de productos
nitrogenados en sangre, representados principalmente por la urea y la creatinina.
Su progresin deriva en una incapacidad para la regulacin de la homeostasis del
medio interno, con consecuencias clnicas graves en caso de la no resolucin de
la situacin o de la no instauracin de tratamiento sustitutivo.
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CLASIFICACIN
Las situaciones que conducen al FRA son muy variadas y segn su sitio de lesin se
clasifican en tres grandes grupos:
IRA POST-RENAL:
Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida
la salida de la orina formada, provocando un aumento de
presin que se transmite retrgradamente, comprometiendo el filtrado glomerular.
Supone un 5% de las causas de IRA. Pueden ser lesiones extra renales de
urteres-pelvis (litiasis,tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, cogulos, tumores,
prosatatismo, vejiga neurgena), uretra (estenosis, fimosis) o tambin lesiones
intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas
produzcan una
IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que afecte a tracto
urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de
manera bilateral o unilateral en paciente con un nico rin funcional.
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ETIOLOGA:
IRA PRE-RENAL O FUNCIONAL:
Se debe a deshidratacin, shock, hipovolemia y otras afecciones.
Reduccin del volumen circulante: hemorragias, quemaduras, perdidas
gastrointestinales.
Bajo gasto cardiaco: insuficiencia cardiocirculatoria, arritmias
Acumulacin liquido en tercer espacio: ascitis, pancreatitis
Vasodilatacin perifrica
IRA POST-RENAL:
Se debe a obstrucciones del tracto excretor, aunque las causas ms frecuentes
son:
litiasis renal, malformaciones de vas urinarias, tumores de prstata, tumores
vesicales, infiltracin de tumores y estenosis inflamatorias de las vas urinarias por
tuberculosis y fibrosis retroperitoneal. En general, se resuelve con tratamiento
quirrgico.
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CUADRO CLINICO Y DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Las diversas formas de presentacin de la IRA tienen, por lo general, criterios
diagnsticos diferentes. Por lo general los signos y sntomas de la IRA no se
presentan en las primera 24 a 48 horas de la lesin, a cambio el paciente tendr
manifestaciones clnicas de la causa desencadenante, posteriormente se
agregarn los de la falla renal propiamente dicha que son secundarios a la
retencin de productos nitrogenados, al desequilibrio hidroelectroltico y
alteraciones del equilibrio cido base.
En la IRA pre-renal puede haber sed, hipotensin ortosttica, taquicardia,
reduccin de la presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea,
sequedad de las mucosas y reduccin de la sudoracin.
En la IRA intrnseca puede haber dolor en flanco debido a oclusin arterial aguda
o debido a enfermedades parenquimatosas que distienden la cpsula renal. La
presencia de placas color naranja brillante en las arteriolas retinianas asociadas a
ndulos subcutneos e isquemia digital sugiere ateroembolia. La IRA asociada
con oliguria, edema, hipertensin y sedimento urinario sugiere glomerulonefritis
aguda o vasculitis. La presencia de fiebre, artralgias y erupcin eritematosa
pruriginosa tras la exposicin a un frmaco sugiere nefritis intersticial
medicamentosa.
En la IRA pos-renal se presenta dolor suprapbico o en flanco si se produce
distensin aguda de la vejiga, del sistema colector renal o de la cpsula. El dolor
clico en flanco con irradiacin a la ingle sugiere obstruccin ureteral aguda. Es
posible que exista vejiga neurognica en pacientes tratados con anticolinrgicos o
que presenten signos de insuficiencia autnoma. En pacientes varones con
antecedentes de nicturia, poliaquiuria, miccin intermitente y prstata aumentada
de tamao al tacto rectal se debe sospechar de enfermedad prosttica.
Retencin de productos nitrogenados
La elevacin de estos productos depende del catabolismo y otros factores. La
creatinina se eleva de 0.5 a 1 mg/dl por da y el BUN de 10 a 15 mg/dl por da en
pacientes con IRA, sin embargo estas cifras pueden variar en pacientes
hipercatablicos. Las manifestaciones generales de la uremia, son anorexia,
nuseas, vmito, diarrea, halitosis y disgeusia. La incidencia de hemorragia del
tracto digestivo alcanza hasta el 10% y es secundaria a hiperemia de la mucosa,
dilatacin de las venas submucosas y edema. La anemia se presenta en 65 a 95%
de los casos, es ms frecuente a los catorce das y slo se recupera cuando se
normaliza la funcin renal. En la IRA la disfuncin plaquetaria es la principal causa
de alteraciones de la coagulacin. Si la IRA est bien controlada es inusual que se
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presenten otras manifestaciones, sin embargo puede haber dermatitis,
gastroenteritis, neumonitis, encefalitis y carditis urmica.
Desequilibrio hidroelectroltico
Los pacientes con IRA oligrica pueden presentar sobrecarga hdrica debido a la
disminucin de la filtracin glomerular asociada con la administracin excesiva de
lquidos parenterales, nutricin, medicamentos endovenosos, etc. Si la precarga
excede la capacidad contrctil ventricular, puede llevar al paciente a edema agudo
pulmonar. La hiperkalemia usualmente es asintomtica, sin embargo afecta al
corazn, por lo que se observan anormalidades en el ECG (dependientes del nivel
de potasio srico) como ondas T acuminadas, aplanamiento de la onda P,
prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento progresivo del QRS, desarrollo de
onda S profunda y presencia de arritmia ventricular o paro cardiaco. La
hiperfosfatemia es secundaria a la retencin de fosfatos por el dao renal y que se
liberan del compartimiento intracelular por hemlisis, isquemia intersticial,
rabdomilisis y sndrome de lisis tumoral. La mayora de los pacientes con IRA
tienen disminucin tanto del calcio ionizado como del total. Las causas son
hipoalbuminemia, hiperfosfatemia y menor absorcin de calcio intestinal por
diminucin de metabolitos de la vitamina D
Alteraciones del equilibrio cido-base
Es frecuente encontrar en estos pacientes diversos grados de acidosis
metablica, aunque pueden observarse alteraciones mixtas del equilibrio cido-
base. La realizacin de una historia clnica completa permite establecer la etiologa
en la mayora de los casos, debe indagarse sobre la existencia previa de
enfermedad renal o de factores predisponentes para la misma, as como el uso de
frmacos o sustancias nefrotxicos. El examen fsico completo del paciente debe
estar enfocado a evaluar el estado hemodinmico del paciente y a buscar signos
de enfermedades sistmicas o de obstruccin del tracto urinario. Aunque la
hipertensin es rara, la homeostasis de los lquidos se encuentra alterada de
manera frecuente.
La evolucin de la IRA se divide en cuatro fases:
- Fase oligrica: Aunque antes se plante, puede no presentarse; no obstante, es
muy frecuente y se caracteriza por: disminucin del volumen urinario, menor de
400 mL/da, y trastornos del equilibrio hidroelectroltico, edema en miembros
inferiores, edema cerebral, hiperpotasemia, por lo que el paciente presenta
parestesia, debilidad muscular, sub-saltos musculares, paro cardiaco y arritmias
cardiacas; en el sistema cardiovascular ocurre insuficiencia cardiaca e
hipertensin arterial; en el sistema respiratorio aparece acidosis metablica,
edema agudo del pulmn, mientras que en el sistema hemolinfopoytico es
caracterstica la anemia. As mismo, se presenta intoxicacin acuosa que da lugar
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a excitabilidad, estupor, coma, vmitos y nuseas. El filtrado glomerular llega a su
punto ms bajo En esta fase el gasto urinario se ve disminudo notablemente (por
debajo de 400 ml/da)
- Fase diurtica: Se presenta a continuacin de la fase anterior. En los pacientes
que sobreviven hay un aumento progresivo de la diuresis, que puede llegar a 3
L/da en dependencia del grado de hidratacin previa.
Primero hay poliuria ineficaz, pero paulatinamente la diuresis se va volviendo
eficaz, aumenta el aclaramiento renal, pero an se mantiene la alteracin de la
capacidad de concentracin del rin y la capacidad de excrecin de
hidrogeniones.
- Fase de recuperacin: Representa la mejora de la funcin renal y puede
prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para
concentrar la orina.
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Como consecuencia de la hipoperfusin disminuye la presin de perfusin renal,
sin embargo, la perfusin glomerular, la presin de ultrafiltrado y la tasa de
filtracin se preservan debido a la presencia de receptores en las arteriolas
aferentes que se activan en respuesta a la reduccin de la presin intraglomerular.
Esta respuesta se caracteriza por vasodilatacin de la arteriola aferente debido a
un reflejo miognico local. Otro mecanismo que genera dilatacin de la arteria
aferente es la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, principalmente la
prostaglandina E2 y la prostaciclina. La dilatacin mxima de la arteriola aferente
se da con una presin arterial media de 80mmHg, por lo tanto cifras menores a
dicho valor se asocian a disminucin crtica de la presin de ultrafiltrado
glomerular y de la tasa de filtrado glomerular. La angiotensina II induce la
constriccin de la arteriola eferente. La suma de estos mecanismos
compensadores ayudan a mantener la presin intraglomerular, sin embargo en la
hipoperfusin severa estos mecanismos se ven superados.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POS-RENAL
La obstruccin del tracto urinario representa menos del 5% de los casos de IRA.
Para que la IRA pos-renal se presente es necesaria la obstruccin del flujo urinario
entre el meato uretral externo y el cuello de la vejiga, obstruccin ureteral bilateral
u obstruccin uretrica unilateral en un paciente con un rin o con IRC
preexistente. La obstruccin del cuello de la vejiga representa la causa ms
comn de IRA pos-renal. Durante las primeras horas de la obstruccin continua el
FG, lo que produce aumento de la presin intraluminal por arriba del sitio de la
obstruccin. Como resultado de dicha presin hay distensin gradual del urter
proximal, pelvis y clices renales que finalmente genera una cada en el filtrado
glomerular.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA
Desde el punto de vista clnico-patolgico las causas de IRA intrnseca pueden
dividirse en:
1) enfermedades de los grandes vasos renales,
2) enfermedades de la microcirculacin renal y glomrulos,
3) IRA isqumica y nefrotxica y
4) enfermedades tubulointersticiales.
La mayora de los casos se deben a isquemia o a nefrotoxicidad, ambos
mecanismos culminan en la necrosis tubular aguda (NTA), la cual es una entidad
anatomoclnica que se caracteriza morfolgicamente por destruccin de las
clulas del epitelio tubular y clnicamente por la prdida de la funcin renal. La
NTA originada por isquemia o por nefrotoxicidad comparte fenmenos
fisiopatolgicos esenciales como la lesin tubular, as como trastornos graves y
duraderos del riego sanguneo.
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LA IRA por isquemia se caracteriza por necrosis y apoptosis focales del epitelio
tubular en varios puntos a lo largo de la nefrona con extensas zonas entre ellas
que conservan la normalidad y se acompaan a menudo de ruptura de la
membrana basal (tubulorrexis) y oclusin por cilindros de las luces de los tbulos.
Se presenta cuando la hipoperfusin induce lesin isqumica a las clulas del
parnquima renal, principalmente el epitelio tubular. En su forma ms grave la
isquemia genera necrosis cortical bilateral y falla renal irreversible.
Durante el desarrollo de la IRA por isquemia se han identificado tres fases:
1. Fase inicial. Abarca desde la instauracin de la hipoperfusin hasta una o dos
semanas despus, es el periodo inicial de la hipoperfusin renal durante el cual
comienza la lesin isqumica. La lesin se puede limitar si se restaura el flujo
sanguneo renal en este periodo.
2. Fase de mantenimiento. Dura de una a dos semanas, que es el tiempo en que
se establece la lesin de las clulas renales. El filtrado glomerular llega a su punto
ms bajo y se presentan complicaciones por uremia.
3. Fase de recuperacin. Puede haber diuresis importante debido a la excrecin
de sodio y agua retenidos durante las dos primeras fases. Para la normalizacin
de la perfusin renal se requiere la regeneracin de las clulas renales.
La lesin isqumica es ms importante en la porcin recta del tbulo proximal y la
rama gruesa ascendente del asa de Henle en la mdula renal. Los segmentos
mencionados tienen mayor propensin a la lesin isqumica por que tienen gran
concentracin de transportadores activos dependientes de ATP y estn
localizados en la zona del rin que es relativamente isqumica an en
condiciones bsales. Adems existen otros factores que predisponen a los tbulos
a la lesin celular como la presencia de una extensa superficie de reabsorcin
tubular dotada de carga elctrica y la capacidad para concentrar eficazmente la
orina.
La hipoxia genera diversas alteraciones celulares como el agotamiento del ATP y
con ello la energa necesaria para el funcionamiento de los mecanismos de
transporte de membrana y mitocondriales, lo que genera acidosis intracelular,
inhibicin del transporte activo de sodio y otros iones, edema celular, ruptura del
citoesqueleto, alteracin en la polaridad celular, desprendimiento de las clulas,
acumulacin del calcio intracelular y finalmente activacin de enzimas fosfolipasas
y proteasas. El conjunto de estas alteraciones finalmente conducen a la apoptosis
o necrosis
Un resultado precoz, pero reversible, de la isquemia tubular es la prdida de la
polaridad de la clula, debido a redistribucin de las protenas de membrana que
pasan desde la superficie baseolateral a la superficie luminal celular, lo que da
lugar a un transporte anormal de iones que salen de la clula y generan mayor
oferta de sodio a los tbulos distales. Este fenmeno produce la llamada
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retroalimentacin tubuloglomerular, la cual produce vasoconstriccin. La
reperfusin posterior aumenta las lesiones con la generacin de radicales libres de
oxgeno e infiltracin de leucocitos que se da por la expresin de molculas de
adhesin ICAM-1 que originan su reclutamiento. La necrosis del epitelio tubular y
su desprendimiento en la luz de los tbulos junto con la protena de Tamm-
Horsfall, secretada por la porcin ascendente del tbulo distal, da lugar a la
formacin de cilindros celulares que obstruyen la luz de los tbulos renales.
Esta obstruccin origina un aumento de presin hidrosttica intratubular, que se
transmite al espacio de Bowman, disminuyendo el FG. Tambin el lquido de los
tbulos lesionados puede escapar y filtrarse al intersticio, lo que provoca aumento
de la presin intersticial y colapso de los tbulos.
La principal alteracin hemodinmica de la lesin renal isqumica es la
vasoconstriccin renal que origina disminucin del flujo plasmtico glomerular con
la consecuente disminucin en la liberacin de oxgeno hacia los tbulos
funcionalmente importantes de la porcin externa de la mdula (porcin gruesa de
la rama ascendente y porcin recta del tbulo proximal). En la vasoconstriccin
estn implicados factores como la disfuncin endotelial que genera liberacin de
endotelina y disminuye la produccin de oxido ntrico y de PGI2, as como la
activacin del sistema reninaangiotensina estimulado por el aumento de sodio en
la nefrona distal.
La NTA nefrotxica tiene una incidencia elevada en pacientes de la tercera edad y
en aquellos con IRC preexistente. Los agentes nefrotxicos pueden dividirse en
exgenos o endgenos. Las sustancias exgenas son generalmente frmacos o
agentes de radiocontraste. El mecanismo pivote en la NTA nefrotxica generada
por ciclosporina, tacrolimus y agentes de radiocontraste es la vasoconstriccin.
Estos agentes inducen los mismos mecanismos fisiopatolgicos que en la IRA pre-
renal. Frmacos como aciclovir, aminoglucsidos, anfotericina B, pentamida,
cisplatino, carboplatino e isofosfamida inducen NTA provocando dao tbulo-
epitelial directo y obstruccin intratubular.
Las nefrotoxinas endgenas ms comunes son el calcio, mioglobina,
hemoglobina, urato y oxalato. La hipercalcemia puede comprometer el FG
mediante la induccin de vasoconstriccin intrarrenal. La mioglobina y la
hemoglobina o cualquier otro compuesto derivado del msculo o de eritrocitos
causan NTA por lesin txica de las clulas epiteliales. La hemoglobina y la
mioglobina son inhibidores potentes del xido ntrico, lo que promueve
vasoconstriccin e isquemia. La hiperuricosuria y la hiperoxaluria producen
obstruccin intratubular. La IRA por causas glomerulares se puede producir por
cualquier lesin glomerular severa, sin embargo, la gomerulonefritis rpidamente
progresiva es la causa ms comn. Esta entidad se caracteriza por proliferacin
de clulas epiteliales en el espacio urinario junto con una mezcla de fagocitos
mononucleares, ocasionalmente neutrfilos y precipitacin de fibrina. La lesin
puede variar segn su tamao y va de focal y segmentara a extensa y oclusiva.
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En la fase extensa existe dao fibrocelular, mientras que en la focal solo hay
adhesiones capsulares.
Una de las principales causas vasculares de IRA es la vasculitis, cuyo mecanismo
fisiopatolgico es similar al isqumico. Otras causas importantes son la
microangiopata trombtica y la coagulacin intravascular diseminada. Se piensa
que la sepsis produce dao renal debido a una combinacin de factores como:
hipotensin sistmica, vasoconstriccin renal, infiltracin de clulas inflamatorias
en el rin, lesin tubular y disfuncin de la cascada de la coagulacin y del
sistema fibrinoltico que contribuye a trombosis intraglomerular.
EXAMENES DE LABORATORIO
- Cituria.
- Urea.
- Creatinina.
- Ionograma.
- Conteo de Addis.
- cido rico.
- Bilirrubina.
- Minicultivo.
- Filtrado glomerulal.
- Rayos X trax.
- Biopsia renal.
- Ultrasonido.
- Ultrasonido.
- Renograma.
- Gammagrafa renal.
- Pielografa renal.
Tambin puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro del aclaramiento de
creatinina.
El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular. El
valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe reducirse un
50%.
La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente, con un aporte
excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la hiponatremia.
B/. Hemograma:
Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal crnica
(IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con una
IRC .
El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica ya que el rion
es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles.
Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier medicacin
(sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo:
Volumen urinario: Debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA en
general no tiene gran valor diagnstico, aunque si sirve para clasificar la IRA como oligrica
y no oligrica.
Sedimento urinario: En la IRA pre renal el sedimento no contiene clulas pero si cilindros
hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen cilindros
granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria
microscpica.
Proteinuria: Suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h.
Sistemtico de orina: El estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al
sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico diferencial de ira pre renal de nta
ECG:
Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la
hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y aplanamiento de la onda
T) o hipocalcemia.
ESTUDIO RADIOLGICO:
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
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as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para distinguir entre IRA e IRC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El primer diagnstico diferencial que se plantea es si estamos ante una IRA o una IRC. La mejor
gua es una buena historia clnica: antecedentes familiares y personales de enfermedades renales,
hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis, clicos renales. Tambin ser de utilidad, si
disponemos de ella, una analtica anterior donde se reflejen alteraciones hematolgicas, bioqumicas
o en el sedimento urinario.
El tamao renal, comprobado mediante radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre IRA e
IRC: la presencia de riones pequeos o asimtricos es indicativa de IRC. En segundo lugar se debe
descartar la existencia de una causa obstructiva de IRA.
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El ms sensible y valiosa es la fraccin excretada de sodio.
Otro ndice til es el de fallo renal que proporciona una informacin similar
Ante la sospecha de un paciente con IRA que acude a la Unidad de Urgencias es necesario su
ingreso, en principio en el rea de Observacin.
En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la necesidad de dilisis,
si al menos transformar una IRA oligrica en otra no oligrica lo que permitir un mejor manejo del
enfermo. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado anterior se forzar la
diuresis por medio de diurticos y dopamina. As se puede intentar el uso de diurticos de asa como
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la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, segn los valores de diuresis y creatinina.
Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8
horas, en funcin de la respuesta. La dopamina a dosis de 3-5 g/kg/min puede ser otra herramienta
til para mejorar la perfusin renal. Para ello se diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado
y se perfunde a 5-10 gotas/min. El mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y
favorecer la accin de los diurticos. La nueva catecolamina sinttica dopexamina, ha demostrado
tambin ser muy eficaz.
Se deben usar antagonistas de los receptores de histamina H-2 para la prevencin de hemorragias
digestivas. No se recomienda el uso de antibiticos de manera profilctica.
Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso
inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina.
El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayora de las causa que la producen son quirrgicas,
por lo que ser necesaria la consulta con el urlogo. De manera transitoria se proceder al sondaje
vesical en el caso de patologa prosttica.. En caso de obstruccin ureteral con hidronefrosis ser
necesario la realizacin de nefrostomia percutanea.
Las indicaciones de dilisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia graves, acidosis metablica
con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/l, sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o
insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica urmica y
azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).
TRATAMIENTO
- Aporte hdrico y calrico por va parenteral para obtener un ligero balance hdrico negativo,
teniendo en cuenta el agua endgena que se produce en el organismo, con el fin de eliminar
peso en la fase oligoanrica.
Tratamiento de la hiperpotasemia:
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- Enemas de intercambio y evacuante con resinas.
- Dieta restringida en protenas a pacientes sin mtodo depurador por la hipercatabolia existente.
Dieta rica en protenas a los tratados con procedimientos dialticos. Lquidos restringidos en la
fase de oliguria con lquidos libres en la fase de diuresis.
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PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO. INTERVENCIN DE ENFERMERA
Si el enfermo crtico, adems de ser portador de un riesgo se le agrega una injuria de las
referidas
en el cuadro I, se debe monitorizar la funcin renal con pruebas funcionales glomerulares
y tubulares para demostrar si el rin es capaz de compensarla y slo desarrolla una
disfuncin o verdaderamente sufre dao (lesin) en sus estructuras (glomrulos, vasos y
tbulos)
En los pacientes con injuria, la mejor profi laxis es mantener una volemia discretamente
elevada (presin venosa central), mayor de 14 cm de agua con cristaloides a base de
solucin de cloruro de sodio al 0.9%. Una presin arterial moderada no menor de 60 Torr,
no utilizar medicamentos neurotxicos como ANIES, aminoglucsidos sin analizar el
riesgo costo-benefi cio. Si se produce destruccin muscular o de eritrocitos, agregar
alcalinizacin de la orina por medio de bicarbonato de sodio para mantener un pH mayor
de 7.5, lo cual se puede lograr con el paso de 50 mEq de bicarbonato de sodio en frasco
de 50 mL cada 12 horas y la utilizacin de diurticos osmticos como el manitol al 10% a
razn de 100 mL a pasar en una hora y efectuarlo cada 12 horas dependiendo de la
diuresis, el estado de la prueba de la funcin renal y del riesgo del procedimiento si ste
es secundario al mismo.
El uso de dopamina a dosis de 3 g/kg/min como vaso dilatador y natriurtico, en
mltiples estudios y metaanlisis ha demostrado que es ineficaz. El empleo de
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vasodilatadores para bloquear la activacin neurohumoral que acompaa la hipoperfusin
tisular se ha utilizado el Fenoldopam, que es un agonista dopaminrgico puro del receptor
A-1. En un estudio de metaanlisis, 16 de ellos que estudiaron 1,300 pacientes crticos,
concluyen que su uso en las UCI previene la IRA, reduce la necesidad de terapia
sustitutiva de la funcin (TSR) y la mortalidad en el enfermo grave (0.09 g/kg/min de
Fenoldopam.
En otros pases, una de las causas ms frecuentes de IRA es la secundaria a
procedimientos radiolgicos por el medio de contraste y representa la tercera parte de
ingresos por IRA las UCI. La fisiopatologa se debe a la disminucin de la perfusin renal
por vasoconstriccin y el efecto txico directo sobre el tbulo, por lo que se recomienda
utilizar medios de contraste de baja osmolaridad, no inicos.
- Cuidados extremos para el uso de drogas nefrotxicas. Ajustar la dosis segn el peso
corporal.
- Tener en cuenta el descenso brusco de la diuresis que indique sufrimiento renal, por
lo que debe hacerse un control horario de volumen urinario.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
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b) Informar al paciente y su familia del personal responsable de sus cuidados y
las normas de funcionamiento del hospital y la unidad.
1. En su aspecto fsico:
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a) Mantener debidamente atendidas las necesidades psico-sociales de los
enfermos.
OTRAS FUNCIONES
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Exceso de Volumen de lquidos r/c falla de los mecanismos reguladores
(funcin renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH
(positivo), edema, taquicardia, PVC aumentada.
2. Proteccin Inefectiva r/c falla de la funcin renal m/p aumento de los
productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electroltico:
aumento de Na, aumento del K.
3. Riesgo de Infeccin r/c presencia de invasivos: CVC, SNG, S. Foley.
4. Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos r/c aumento excesivo de
peso, edemas, disnea.
5. Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilacin-perfusin
m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.
6. Riesgo de lesin r/c funcin bioqumica reguladora (uremia), perfil
hematolgico anormal.
7. Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica) r/c hipovolemia, cianosis
distal, llenado capilar prolongado, disminucin de la concentracin de la Hb.
8. Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (zonas de
presin), inmovilizacin fsica, herida quirrgica, presencia de invasivos
(CVC), edemas.
9. Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber
los nutrientes debido a factores biolgicos.
10. Temor relacionado con desconocimiento de la evolucin y desenlace de su
enfermedad, manifestado por dificultad para conciliar y mantener el sueo y
por expresiones verbales del propio paciente.
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Peso cada da (si la condicin del paciente lo permite).
Cuidados de Sonda Trans-uretral (si es necesaria).
Toma y reporte oportuno de exmenes de laboratorio segn indicacin
mdica.
Diluir los frmacos indicados al lmite de su solubilidad para reducir el
aporte de lquidos.
Cumplir diurticos segn indicacin mdica.
Cambios de posicin (depende de la condicin del paciente).
Orientar a paciente y familia sobre el tratamiento y prevencin de futuros
eventos.
ACCIONES DE ENFERMERA
a) Acciones dependientes:
Peso diario si el estado del paciente lo permite, con el objetivo de valorar
la evolucin de los edemas.
b) Acciones interdependientes:
Asegurar la dieta que corresponda al paciente para garantizar su
suministro en coordinacin con la diettica.
c) Acciones independientes:
Recepcin del paciente en la sala de cuidados intensivos.
27
Ciruga abierta La ciruga abierta se usa para extraer clculos de gran tamao o
de acceso difcil por otros medios. El mdico hace una incisin en el costado, abre
el rin o el urter, extrae el clculo y luego cierra de nuevo el rin o urter
mediante sutura. Se deja un tubo cerca de la incisin para drenar la orina de la
herida.
Otra forma de usar la ciruga abierta es en una nefrectoma es la extraccin
quirrgica de un rin.
Seguidamente hablaremos de un tipo de ciruga abierta y desarrollaremos
diagnsticos post operatorios.
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- Incisin toraco o esternoabdominal (toracoabdominal supracostal a nivel de la
undcima o dcima costilla): Para grandes tumores del polo superior, en caso de
trombo de la vena cava con infiltracin de las grandes venas hepticas o la
presencia de infiltracin de la pared de la vena cava inferior.
- Laparotoma transversa horizontal o Chevron: Para tumores bilaterales. La
posicin es en decbito supino con ligera hiperextensin.
- Incisin en Y o abordaje tipo Mercedes-Benz: Permite un abordaje ptimo de
las regiones supraclica y subdiafragmtica. Es apropiada para tumores renales
bilaterales. La posicin es en decbito supino con mnima hiperextensin (Fig. 2)
2. TCNICA QUIRRGICA
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La tcnica extraperitoneal unilateral es similar a la nefrectoma simple, aunque el
pedculo debe ser disecado en primer lugar.
La tcnica transperitoneal difiere segn el lado afecto y es similar
independientemente de la va de acceso. Los pasos se exponen a continuacin.
Exposicin primaria de las arterias renales:
- Movilizacin del epipln mayor y el colon transverso en sentido craneal.
- Se desplazan las asas del intestino delgado hacia el trax y hacia el lado
derecho.
- Identificacin de la flexura duodenoyeyunal y del ligamento de Treitz.
- Incisin del peritoneo parietal posterior con exposicin de la aorta abdominal y de
ambas arterias renales (Fig. 3).
30
En esta fase tambin se pueden disecar los ndulos linfticos pre e interaortocava
para visualizar mejor la salida de la arteria renal derecha. La arteria renal del lado
afecto se puede ligar con ligaduras de c. poliglic- lico (DEXON) del 2, prximas
a la salida de la aorta.
Nefrectoma radical derecha
- Incisin paraclica derecha a lo largo de la lnea blanca de Toldt.
- Movilizacin de la flexura hep- tica y colon ascendente, exponiendo la cara
anterior de la fascia de Gerota y duodeno (Fig. 5).
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- Si no se ha realizado la exposicin primaria arterial, en esta fase, se puede
exponer la arteria renal derecha para su seccin y ligadura mediante la diseccin
del lado izquierdo de la vena cava hasta identificar y disecar la vena renal
izquierda. Mediante traccin de la misma en sentido craneal y de la vena cava
hacia la posicin del cirujano con un separador palpebral, queda expuesta la
arteria renal derecha (Fig. 7).
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Nefrectoma radical izquierda
- Incisin paraclica a lo largo de la lnea de Toldt con seccin de los ligamentos
esplenorrenales y esplenoclicos para movilizar bazo y pncreas hacia arriba y
hacia la derecha. Movilizacin del colon izquierdo incluyendo la flexura izquierda
del mismo (Fig. 9).
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- Extirpacin en bloque del rin, glndula suprarrenal, grasa perirrenal y de la
fascia de Gerota.
Linfadenectoma para tumores renales derechos:
- Se tracciona con cuidado de la vena cava hacia el lado del cirujano. La vena
renal izquierda se levanta en sentido caudal con separadores palpebrales o vessel
loops. Se diseca el tejido linftico interaorto-cava comenzando 2 cm en sentido
craneal a la salida de la arteria renal, pasando dicho tejido por debajo de la vena
cava para proseguir con su diseccin en sentido caudal. Para su reseccin se
utilizan ligaduras reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) del 0 de 2/0 o clips
metlicos pequeos.
- Se rechaza la vena cava hacia la izquierda, y se diseca este tejido desde detrs
de la vena cava y desde el lado derecho de la aorta.
- La diseccin se debe extender hasta la bifurcacin artica (Fig. 11).
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Linfadenectoma para tumores renales izquierdos:
- Se rechaza la vena cava hacia la derecha para acceder a la superficie anterior y
lateral de la aorta. Se diseca todo el tejido a lo largo de la aorta desde los pilares
diafragmticos, preservando la arteria mesentrica superior as como los ganglios
celiacos y los nervios esplcnicos. El lmite inferior de la reseccin es el
nacimiento de la arteria mesentrica inferior o la bifurcacin de la aorta (Fig. 12).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se retira el drenaje cuando ha cesado el dbito.
Complicaciones:
- HEMORRAGIA QUIRRGICA: La hemorragia puede tener su origen en la
arteria o vena renal, aorta o cava o algn vaso espasmodizado durante la ciruga
- LEO PARALTICO SECUNDARIO: Se debe reiniciar la tolerancia cuando el
paciente recupere la peristalsis.
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- LESIN PANCRETICA: La lesin intraoperatoria requiere la consulta con un
cirujano. Su reparacin se realiza con puntos de colchonero con material no
reabsorbible de polister multifilamento (MERSILENE) de 2/0. Puede ser
necesaria la colocacin de un drenaje en el coldoco. La lesin pancretica
inadvertida la sugiere concentraciones elevadas de amilasa, drenaje alcalino o la
presencia de una coleccin retroperitoneal. La actitud debe ser expectante hasta
el cierre espontneo de la fstula, con drenaje percutneo de la coleccin.
- LESIN DUODENAL: Precisa de reparacin en tres planos con una sutura de
glicmero monofilamento (BYOSIN) de 2/0 alrededor de una sonda que se
exteriorizar a travs de una herida por contraincisin.
- LESIN HEPTICA: Su reparacin requiere sutura con puntos reabsorbibles de
colchonero horizontales y separados de c. poligliclico (DEXON) o reseccin
parcial.
- LESIN ESPLNICA: Puede ocurrir si no se seccionan adecuadamente los
ligamentos esplenoclicos y esplenofrnicos que permitan la correcta separacin
del bazo del campo. Su lesin puede requerir su extirpacin, si sta es grande.
- COMPLICACIONES PULMONARES (ATELECTASIA Y COLAPSO LOBAR): Se
pueden prevenir mediante aspiracin y ventilacin adecuadas en el acto
operatorio. La pleura puede lesionarse durante la diseccin de ganglios
retrocrurales o durante el acceso toracoabdominal. Requiere colocacin de tubo
de drenaje aspirativo sellado en agua y el cierre primario de la pleura mediante
puntos sueltos aproximativos y una sutura continua reabsorbible de c.
poligliclico (DEXON) de 2/0 sobre la superficie pleural.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
VALORACIN
1.1 DATOS DE IDENTIFICACIN:
-Nombre F.A.V
-Sexo: Masculino
-Edad: 52 aos
-Domicilio: Pacasmayo
-Ocupacin: Obrero
-Estado Civil: Casado
-Procedencia: Pacasmayo
-Religin: Catlica
-Servicio: Ciruga Especialidades
Hospital Lazarte Trujillo
-Fecha de ingreso: 01 de setiembre 2017
-Admisin: Emergencia ( x ) Otros ( )
- DIAGNOSTICO MEDICO: Nefrectoma izquierda por pielonefritis
crnica + abceso renal + litiasis coraliforme
1.2-MOTIVO DE INGRESO:
Ingresa por Emergencia, referido del Hospital de Pacasmayo en sopor, anuria
desde hace dos das, por sndrome urmico (Creatinina: 20 UREA: 450) y
signos de shock sptico. (P. A: 70/40/ F.C. 100 x,)
HOSPITALIZACIONES:
-Chocope, (2014) por ITU mas Litiasis renal Tratamiento de Litotricia en Clinica
particular
-Octubre del 2015. Segunda Litrotricia
-16 Noviembre del 2015, eliminacin de pus por fstula nefrocutnea
hospitalizado 46
das en HOSPITAL Chocope
-Marzo del 2016, por ITU y eliminacin de pus por fistula nefrocutnea hosp.
20 dias
INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
-Litotripsia 2014
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-Litotripsia 2015
-Fstula Nefrocutnea ( oct 2015)
1.5.-EXMENES DE LABORATORIO
SEGUNDO DA POST-OPERATORIO
-Dieta blanda. Vol.800 cc. Kcal. 1500. Na, 3 gr. Baja en
Potasio, Prot, 90 gr. De alto valor biolgico. NEPRO, 600 ml, en 24 horas
-C.F.V. BHE.
-valsartn 80 mg. Vo c/24 hs.
-Imipenem 250 mg. E.V c /12 hs
-Omeprazol 40 mg, E.V. c 24 hs.
-Metoclopramida 10 mg. E.V. c/ 8 hs
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-Gluconato de calcio 1 Amp. E.V. C/ 8 HS.
- Vancomicina: 1 gr- cada 5 dias
- Hemodilisis tres veces por semana
- Eritropoyetina 2 amp Sc. L-M-V
- Alopurinol 300 mg, vo c/24 hs.
- cido flico 1 tab. Vo c / 24 hs.
2.- NUTRICIN:
PESO: 51 Kg.
TALLA: 1.60 Mt.
Paciente con bajo peso, con anemia, plido +++/+++, Est con dieta blanda
Tolera muy poco. Tambin recibe NEPRO. (Leche especial)
3. ELIMINACIN:
Segn los datos del balance hdrico se observa diuresis de un promedio de
1200 ml. En 24 horas en el post- operatorio. Se encuentra con sonda Foley
eliminando orina de caractersticas normales.
Ingres con sndrome urmico. Urea: 20 Creatinina: 420 por lo que le
programaron inmediatamente una hemodilisis de urgencia; ya que a su
Ingreso se encontraba en anuria, y sopor con sndrome urmico por injuria
renal.
Actualmente continuar con sesiones de hemodilisis por alteraciones en el
filtrado glomerular por IRC V estado; pues ya se le extirp el rion Izdo.
Y segn la clnica del paciente, el rion derecho , tambin se
encuentra daado.
4: ACTIVIDAD REPOSO:
Actualmente el paciente necesita apoyo para movilizarse, se encuentra muy dbil,
con poca fuerza; permanece encamado con cuidados de enfermera
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.Anteriormente se movilizaba slo, incluso trabajaba como obrero, normalmente
no requiere ayuda para sus cuidados.
En cuanto a la actividad circulatoria presenta F.C. de 88 X`, tiene una respiracin
regular con Saturacin de oxgeno de 98 %, est con ayuda ventilatoria con cnula
binasal a 4 Lit. X . P.A: 140/ 80 mm. Hg.
5: PERCEPCIN COGNICIN
Se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona, se comunica normalmente
y responde coherentemente las interrogantes. Pero con dificultad.
6: AUTOPERCEPCION:
Refiere que por su enfermedad ya no es la mismo de antes, he sido una
persona muy trabajadora, sociable y; pero ahora slo estoy pensando en mi
enfermedad y eso me pone muy triste .
7: ROL RELACIONES:
EL paciente es casado, tiene cuatro hijos. Refiere que se llevan bien toda La
familia quienes lo apoyan continuamente.
8: SEXUALIDAD:
Tiene cuatro hijos, actividad sexual activa.
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Dominio 3: Eliminacin e Intercambio
Actividades
Evaluacin Vigilar y mantener un buen manejo de la sonda vesical con toda la
tcnica asptica y de esta manera prevenir las infecciones.
Ensear al paciente el manejo de la sonda vesical.
Vaciar la bolsa recolectora por turno y mantenerla por debajo de la altura de la
vejiga.
Limpiar la regin periuretral 2 veces al da para proporcionar higiene y
comodidad al paciente.
Actividades
Vigilar que el paciente recupere favorablemente la eliminacin urinaria
monitoreo y registro de las caractersticas de la diuresis; frecuencia, olor, volumen
y color.
Vigilar presencia de edemas e ingurgitacin yugular.
Observar signos de retencin y/0 infeccin del tracto urinario.
Realizar balances hidroelectroltico
Valorar los electrolitos en sangre y el hematocrito.
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Mantener la herida tapada y seca
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
Vigilar color de la piel.
Actividades
Realizar cura de la incisin del modo estril
Mantener apsito limpio y seco
Vigilar aspecto, exudados y aparicin de hematomas.
Prevenir la aparicin de seromas.
Medir lo drenado en cada turno
Vigilar signos de infeccin local y/o dehiscencia de bordes
Retirar grafes y/o suturas y drenajes cuando proceda
Vigilar puntos de incisin de drenajes y aspecto de volumen de drenado
Dominio 4: actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Intervencin Enseanza:
OBJETIVO: el paciente mejorara su actividad/ ejercicio
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Actividades:
Movilizar al paciente indicndole la importancia de moverse
Instruir en la realizacin de sencillos ejercicios de flexo extensin que se
puedan hacer en la cama.
Actividades:
Levantar al silln al da siguiente de la ciruga si procede.
Fomentar la deambulacin precoz.
Actividades:
Determinar las limitaciones fsicas del paciente.
Desarrollar actividades que ayuden a mantener el tono y la fuerza muscular al
igual que el arco articular normal
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor del movimiento o
actividad
Favorecer le reposo
Actividades:
Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito
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Control de constantes vitales, volumen drenado, y aparicin de hematuria.
Vigilar signos externos de hemorragia y aparicin de distensin abdominal.
Vigilar palidez cutnea, cianosis, sudoracin y agitacin.
Actividades:
Administrar terapia intravenosa segn prescripcin.
Realizar registro preciso de ingesta y eliminacin.
Realizar sondaje vesical, si es preciso.
Vigilar estado de hidratacin (membranas mucosas, pulso, presin
sangunea ortosttica, etc.)
Incentivar ingesta hdrica progresiva tras tolerancia.
INTERVENCIONES
Actividades:
Actividades:
- Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del paciente
- Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos IV
-Comprobar fecha de caducidad de los frmacos y las soluciones
- Preparar correctamente el equipo para la administracin de la medicacin
Preparar la concentracin adecuada de medicacin intravenosa
- Mantener la esterilidad del sistema intravenosa o abierto
- Etiquetar el recipiente con la medicacin Verificar la colocacin del catter en la
va venosa
- Administrar la medicacin a la velocidad adecuada
CONCLUSIN
Enfermera Quirrgica desde una perspectiva holstica toma en consideracin
todas las dimensiones del individuo y su entorno, teniendo en cuenta las
necesidades fisiolgicas, psicolgicas, sociales, ecolgico-culturales y espirituales
del ser humano.
Ante cualquier factor que impida o dificulte la satisfaccin de las necesidades de
cada paciente, es necesaria seguir fases o momentos que en su conjunto
constituye el PAE, conformado por cinco fases que son: Valoracin, Diagnstico,
Planificacin de cuidados, Ejecucin y Evaluacin, orientados a facilitar el
bienestar del ser humano.
BIBLIOGRAFA:
45
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3099151.pdf
WEBGRAFIA
file:///C:/Users/mi%20pc/Downloads/S35-05%2061_III.pdf
http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-
insuficiencia-renal-aguda-25
Sanchz, V. Atencin de enfermera en paciente con falla renal aguda.
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Plan de cuidados en una paciente con insuficiencia renal aguda. Disponible en:
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http://www.amc.org.mx/web2/images/media/enfermedad/IRA.ACAD.DR.MANUEL.
DIAZ.DE.LEON.pdf
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