Tabela Atualizada Unimed

TB.
039 - REV05
Rol de Procedimentos Mdicos Unimed 2017.01

Baseado na RN n 387, RN n 395 e TUSS
VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR
4 edio da CBHPM com deflator de 20%, para os procedimentos que esto correlacionados de CBHPM para CBHPM
Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40

Vigncia 1/1/2017
Valor com
Porte Valor do Porte Porte Valor do Porte
Redutor
1A R$ 8.00 R$ 6.40 AN0 Anestesia Local
1B R$ 16.00 R$ 12.80 AN1 3A R$ 69.00
1C R$ 24.00 R$ 19.20 AN2 3C R$ 100.00
2A R$ 32.00 R$ 25.60 AN3 4C R$ 148.00
2B R$ 42.00 R$ 33.60 AN4 6B R$ 220.00
2C R$ 50.00 R$ 40.00 AN5 7C R$ 340.00
3A R$ 69.00 R$ 55.20 AN6 9B R$ 476.00
3B R$ 88.00 R$ 70.40 AN7 10C R$ 676.00
3C R$ 100.00 R$ 80.00 AN8 12A R$ 892.00
4A R$ 120.00 R$ 96.00
4B R$ 132.00 R$ 105.60 UCO R$ 11.50
4C R$ 148.00 R$ 118.40
5A R$ 160.00 R$ 128.00
5B R$ 172.00 R$ 137.60
5C R$ 184.00 R$ 147.20
6A R$ 200.00 R$ 160.00
6B R$ 220.00 R$ 176.00
6C R$ 240.00 R$ 192.00
7A R$ 260.00 R$ 208.00
7B R$ 280.00 R$ 224.00
7C R$ 340.00 R$ 272.00
8A R$ 368.00 R$ 294.40
8B R$ 384.00 R$ 307.20
8C R$ 408.00 R$ 326.40
9A R$ 436.00 R$ 348.80
9B R$ 476.00 R$ 380.80
9C R$ 524.00 R$ 419.20
10A R$ 560.00 R$ 448.00
10B R$ 608.00 R$ 486.40
10C R$ 676.00 R$ 540.80
11A R$ 716.00 R$ 572.80
11B R$ 784.00 R$ 627.20
11C R$ 860.00 R$ 688.00
12A R$ 892.00 R$ 713.60
12B R$ 960.00 R$ 768.00
12C R$ 1,176.00 R$ 940.80
13A R$ 1,292.00 R$ 1,033.60
13B R$ 1,420.00 R$ 1,136.00
13C R$ 1,570.00 R$ 1,256.00
14A R$ 1,750.00 R$ 1,400.00
14B R$ 1,900.00 R$ 1,520.00
14C R$ 2,100.00 R$ 1,680.00
de CBHPM para CBHPM
Valor com
Redutor
Anestesia Local
R$ 55.20
R$ 80.00
R$ 118.40
R$ 176.00
R$ 272.00
R$ 380.80
R$ 540.80
R$ 713.60
R$ 9.20
UNIMED NOROESTE
Cdigo TUSS Descrio TUSS5 INTERCAMBIO Qtde. UT
FLUMINENSE
40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 30.72 128 36.0192
40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628

40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!
Acetilcolinesterase, em eritrcitos - pesquisa e/ou

40301044 R$ 4.95 20 5.628
dosagem
40301060 cido ascrbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301087 cido flico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrcitos R$ 21.05 85 23.919
40301109 cido lctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442

40301117 cido ortico - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40301125 cido oxlico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40301133 cido pirvico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40301141 cido silico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40301150 cido rico - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301168 cido valprico - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40301184 cidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 15 4.221
40301192 cidos orgnicos (perfil quantitativo) R$ 326.88 1362 383.2668
Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz

40301206 R$ 280.56 1169 328.9566
definida pela ANS - n 2)
Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz

40301214 R$ 418.32 1743 490.4802
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 15 4.221

40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.69 27 7.5978
40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 9.91 40 11.256
40301257 Alfa-1-glicoprotena cida - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256

40301273 Alumnio, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 37.15 150 42.21
40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301290 Aminocidos, fracionamento e quantificao R$ 188.88 787 221.4618
40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem R$ 125.28 522 146.8908
Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou

40301311 R$ 17.34 70 19.698
dosagem
40301320 Amnia - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40301346 Antibiticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada R$ 24.77 100 28.14
40301354 Apolipoprotena A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40301362 Apolipoprotena B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) -

40301370 R$ 30.72 128 36.0192
pesquisa e/ou dosagem
40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.21 17 4.7838
Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou

40301397 R$ 3.72 15 4.221
dosagem
40301400 Clcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301419 Clcio inico - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
Capacidade de fixao de ferro - pesquisa e/ou

40301427 R$ 3.47 14 3.9396
dosagem
40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21

40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou

40301486 R$ 74.30 300 84.42
dosagem
40301494 Clearance de cido rico R$ 6.19 25 7.035

40301508 Clearance de creatinina R$ 6.19 25 7.035
40301516 Clearance de fosfato R$ 6.19 25 7.035
40301524 Clearance de uria R$ 6.19 25 7.035
40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou

40301648 R$ 12.38 50 14.07
dosagem
Creatino fosfoquinase - frao MB - massa - pesquisa

40301656 R$ 30.72 128 36.0192
e/ou dosagem
Creatino fosfoquinase - frao MB - atividade -

40301664 R$ 24.77 100 28.14
Cromatografia de aminocidos (perfil qualitatitivo) -

40301672 R$ 24.77 100 28.14
40301680 Curva glicmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 16.10 65 18.291
Desidrogenase alfa-hidroxibutrica - pesquisa e/ou

40301699 R$ 9.91 40 11.256
dosagem
40301702 Desidrogenase glutmica - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40301729 Desidrogenase lctica - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
Desidrogenase lctica - isoenzimas fracionadas -

40301737 R$ 24.77 100 28.14
Benzodiazepnicos e similares (cada) - pesquisa e/ou

40301745 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698

40301761 Eletroferese de protenas R$ 9.91 40 11.256
40301770 Eletroforese de glicoprotenas R$ 9.91 40 11.256
40301788 Eletroforese de lipoprotenas R$ 9.91 40 11.256
40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 41.36 167 46.9938
40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
40301826 Fenitona - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40301842 Ferro srico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 18 5.0652
40301850 Formaldedo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
Fosfatase cida frao prosttica - pesquisa e/ou

40301869 R$ 5.45 22 6.1908
dosagem
40301877 Fosfatase cida total - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 18 5.0652

40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 18 5.0652
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas -

40301893 R$ 13.62 55 15.477
Fosfatase alcalina frao ssea - Elisa - pesquisa e/ou

40301907 R$ 34.68 140 39.396
dosagem
Fosfatase alcalina termo-estvel - pesquisa e/ou

40301915 R$ 4.95 20 5.628
dosagem
40301923 Fosfolipdios - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 15 4.221

40301931 Fsforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40301940 Fsforo, prova de reabsoro tubular R$ 4.95 20 5.628
Frutosaminas (protenas glicosiladas) - pesquisa e/ou

40301958 R$ 11.15 45 12.663
dosagem
40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou

40301982 R$ 170.16 709 199.5126
dosagem (com diretriz definida pela ANS - n 26)
40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) -

40302016 R$ 16.59 67 18.8538
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose +
40302024 lactato (quando efetuado no gasmetro) - pesquisa R$ 26.50 107 30.1098
e/ou dosagem
Glicemia aps sobrecarga com dextrosol ou glicose -

40302032 R$ 7.43 30 8.442
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou

40302059 R$ 7.43 30 8.442
dosagem
40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou

40302075 R$ 16.80 70 19.698
dosagem
Hemoglobina plasmtica livre - pesquisa e/ou

40302083 R$ 4.95 20 5.628
dosagem
40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem R$ 259.44 #REF! #REF!

40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40302113 Homocistena - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 200 56.28
40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou

40302130 R$ 24.77 100 28.14
dosagem
40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14

40302164 Lactose, teste de tolerncia R$ 19.81 80 22.512
40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!
40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 15 4.221
40302229 Ltio - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
40302237 Magnsio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.96 16 4.5024
40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem R$ 14.37 58 16.3212
40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem R$ 39.63 160 45.024
40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem R$ 82.80 345 97.083
Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou

40302300 R$ 4.46 18 5.0652
dosagem
40302318 Potssio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

40302326 Pr-albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.92 83 23.3562
40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!
40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!
40302377 Protenas totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
Protenas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou

40302385 R$ 3.72 15 4.221
dosagem
40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!
Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou

40302407 R$ 3.47 14 3.9396
dosagem
40302415 Sacarose, teste de tolerncia R$ 19.81 80 22.512

40302423 Sdio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com

40302431 R$ 266.88 1112 312.9168
diretriz definida pela ANS - n 63)
40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem R$ 146.64 #REF! #REF!

40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
Teste de tolerncia a insulina ou hipoglicemiantes

40302482 R$ 22.29 90 25.326
orais (at 6 dosagens)
40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.37 58 16.3212
Transaminase oxalactica (amino transferase

40302504 R$ 3.47 14 3.9396
aspartato) - pesquisa e/ou dosagem
Transaminase pirvica (amino transferase de alanina)

40302512 R$ 3.47 14 3.9396
- pesquisa e/ou dosagem
40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884

40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem R$ 45.84 #REF! #REF!
40302547 Triglicerdeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.37 58 16.3212
40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.30 86 24.2004

40302580 Uria - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40302598 Urobilinognio - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.48 10 2.814
40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 17.59 71 19.9794
Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz

40302610 R$ 82.80 #REF! #REF!
40302628 Xilose, teste de absoro R$ 19.81 80 22.512

40302636 Lipdios totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.48 10 2.814
40302644 Maltose, teste de tolerncia R$ 19.81 80 22.512
40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40302709 Teste oral de tolerncia glicose - 2 dosagens R$ 14.40 60 16.884
Eletroforese de protenas de alta resoluo (com
40302717 R$ 30.72 128 36.0192
Imunofixao - cada frao (com diretriz definida

40302725 R$ 30.72 128 36.0192
pela ANS - n 47)
Hemoglobina glicada (Frao A1c) - pesquisa e/ou

40302733 R$ 11.15 45 12.663
dosagem
40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem R$ 259.44 #REF! #REF!
Perfil lipdico / lipidograma (lpidios totais,

40302750 colesterol, triglicerdios e eletroforese lipoprotenas) R$ 17.34 70 19.698
40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem R$ 87.60 365 102.711
Peptdeo natriurtico BNP/PROBNP - pesquisa e/ou

40302776 R$ 75.12 313 88.0782
dosagem
Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem

40302830 R$ 16.56 #REF! #REF!
(Vitamina D3)
40302881 cido Micofenlico, dosagem soro R$ 329.58 1373 386.3622

40302890 cidos graxos cadeia longa R$ 1,089.72 4540 1277.556
40302903 cidos graxos cadeia muito longa R$ 1,109.63 4623 1300.9122
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.96 54 15.1956
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxirus R$ 3.72 15 4.221
Coprolgico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,

40303039 R$ 12.38 50 14.07
amnia, cidos orgnicos e interpretao)
40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 4.95 20 5.628
Hematoxilina frrica, pesquisa de protozorios nas

40303063 R$ 3.47 14 3.9396
fezes
Identificao de helmintos, exame de fragmentos -

40303071 R$ 2.48 10 2.814
nas fezes
40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 2.48 10 2.814

40303098 Leuccitos e hemcias, pesquisa nas fezes R$ 2.48 10 2.814
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 2.48 10 2.814
40303110 Parasitolgico - nas fezes R$ 4.95 20 5.628
Parasitolgico, colheita mltipla com fornecimento do

40303128 R$ 4.95 20 5.628
lquido conservante nas fezes
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 2.48 10 2.814
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa

40303144 R$ 6.19 25 7.035
aps bipsia retal
40303152 Substncias redutoras nas fezes - pesquisa R$ 2.48 10 2.814

40303160 Tripsina, prova de (digesto da gelatina) R$ 3.47 14 3.9396
40303179 Esteatcrito, triagem para gordura fecal R$ 25.44 106 29.8284
40303187 Estercobilinognio fecal, dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunolgica R$ 17.47 72 20.2608
40303268 Oograma nas fezes R$ 4.95 20 5.628
40304019 Anticoagulante lpico, pesquisa R$ 16.59 67 18.8538
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40304035 Anticorpos antiplaquetrios, citometria de fluxo R$ 23.03 93 26.1702
40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem R$ 33.44 135 37.989
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a

40304051 temperatura ambiente e 37 e teste indireto de R$ 9.91 40 11.256
coombs)
40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 19.81 80 22.512
Ativador tissular de plasminognio (TPA) - pesquisa

40304078 R$ 24.77 100 28.14
e/ou dosagem
CD... (antgeno de dif. Celular, cada determinao) -

40304086 R$ 49.54 200 56.28
Citoqumica para classificar leucemia: esterase,

40304094 fosfatase leucocitria, PAS, peroxidase ou SB, etc - R$ 12.38 50 14.07
cada
40304108 Coombs direto R$ 4.95 20 5.628
Enzimas eritrocitrias, (adenilatoquinase,

desidrogenase lctica, fosfofructoquinase,
40304116 fosfoglicerato quinase, gliceraldedo, 3 - fosfato R$ 6.69 27 7.5978
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 -
fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation
40304132 Falcizao, teste de R$ 2.48 10 2.814

40304140 Fator 4 plaquetrio, dosagens R$ 13.13 53 14.9142
40304159 Fator II, dosagem R$ 7.43 30 8.442
40304167 Fator IX, dosagem R$ 9.91 40 11.256
40304175 Fator V, dosagem R$ 7.43 30 8.442
40304183 Fator VIII, dosagem R$ 9.91 40 11.256
40304191 Fator VIII, dosagem do antgeno (Von Willebrand) R$ 105.38 #REF! #REF!
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 13.13 53 14.9142

40304213 Fator X, dosagem R$ 13.13 53 14.9142
40304221 Fator XI, dosagem R$ 9.91 40 11.256
40304230 Fator XII, dosagem R$ 9.91 40 11.256
40304248 Fator XIII, pesquisa R$ 9.91 40 11.256
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti

40304256 R$ 16.59 67 18.8538
Rh(C) + anti Rh(E)
40304264 Fibrinognio, teste funcional, dosagem R$ 4.95 20 5.628

40304272 Filria, pesquisa R$ 3.47 14 3.9396
40304280 Grupo ABO, classificao reversa - determinao R$ 7.44 31 8.7234
Grupo sanguneo ABO, e fator Rho (inclui Du) -

40304299 R$ 7.43 30 8.442
determinao
40304302 Ham, teste de (hemlise cida) R$ 4.95 20 5.628

40304310 Heinz, corpsculos, pesquisa R$ 2.48 10 2.814
40304337 Hematcrito, determinao do R$ 2.48 10 2.814
40304345 Hemoglobina, dosagem R$ 2.48 10 2.814
40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
Hemograma com contagem de plaquetas ou fraes

40304361 R$ 7.43 30 8.442
(eritrograma, leucograma, plaquetas)
40304370 Hemossedimentao, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.48 10 2.814
Hemossiderina (sidercitos), sangue ou urina -

40304388 R$ 2.48 10 2.814
40304418 Leuccitos, contagem R$ 2.48 10 2.814

40304434 Meta-hemoglobina, determinao da R$ 7.43 30 8.442
Plaquetas, teste de agregao (por agente agregante),
40304450 R$ 16.35 66 18.5724
cada
40304469 Plasminognio, dosagem R$ 6.69 27 7.5978

40304477 Plasmdio, pesquisa R$ 3.47 14 3.9396
Medula ssea, aspirao para mielograma ou

40304485 R$ 8.17 33 9.2862
microbiolgico
Produtos de degradao da fibrina, qualitativo -

40304493 pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela R$ 12.38 50 14.07
ANS - n 19)
40304507 Protena C - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 125 35.175

40304515 Protena S, teste funcional R$ 75.12 313 88.0782
Protoporfirina eritrocitria livre - zinco - pesquisa

40304523 R$ 14.86 60 16.884
e/ou dosagem
40304531 Prova do lao R$ 2.48 10 2.814

40304540 Resistncia globular, curva de R$ 3.47 14 3.9396
40304558 Reticulcitos, contagem R$ 2.48 10 2.814
40304566 Retrao do cogulo - pesquisa R$ 2.48 10 2.814
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40304582 Tempo de coagulao - determinao R$ 2.48 10 2.814
40304590 Tempo de protrombina - determinao R$ 3.72 15 4.221
40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminao R$ 8.17 33 9.2862
40304620 Tempo de trombina - determinao R$ 4.95 20 5.628
Tempo de tromboplastina parcial ativada -

40304639 R$ 3.72 15 4.221
determinao
40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 3.47 14 3.9396

40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.03 93 26.1702
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou

40304671 R$ 141.12 588 165.4632
dosagem
40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.13 53 14.9142

40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 9.91 40 11.256
40304701 Imunofenotipagem para doena residual mnima R$ 226.32 943 265.3602
Imunofenotipagem para hemoglobinria paroxistica

40304710 R$ 144.40 583 164.0562
noturna
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome

40304728 R$ 268.24 1083 304.7562
mielodisplsica
Imunofenotipagem para linfoma no hodgkin /

40304736 R$ 144.40 583 164.0562
sindrome linfoproliferativa crnica
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 108.00 450 126.63
Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com

40304760 R$ 106.80 445 125.223
40304787 Protena S livre, dosagem R$ 30.96 125 35.175
40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40304817 Enzimas eritrocitrias, rastreio para deficincia R$ 6.69 27 7.5978
40304825 Esplenograma (citologia) R$ 17.34 70 19.698
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.

40304850 reticulcitos, corpos de H, T. falcizao hemcias, R$ 20.56 83 23.3562
resist. osmtica, termo estabilidade)
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinao da R$ 3.47 14 3.9396

40304884 Coombs indireto R$ 9.91 40 11.256
40304892 Mielograma R$ 24.77 100 28.14
Dmero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz

40304906 R$ 75.12 313 88.0782
40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinao R$ 2.48 10 2.814
Coagulograma (TS, TC, prova do lao, retrao do

cogulo, contagem de plaquetas, tempo de
40304922 R$ 14.86 60 16.884
protombina, tempo de tromboplastina, parcial
ativado) - pesquisa e/ou dosagem
40304930 Bao, exame de esfregao de aspirado R$ 82.56 344 96.8016

40304949 Linfonodo, exame de esfregao de aspirado R$ 82.56 344 96.8016
Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz

40304973 R$ 95.33 397 111.7158
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem R$ 43.34 175 49.245
17-cetosterides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa

40305066 R$ 13.13 53 14.9142
e/ou dosagem
17-cetosterides relao alfa/beta - pesquisa e/ou

40305074 R$ 8.67 35 9.849
dosagem
17-cetosterides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou

40305082 R$ 9.91 40 11.256
dosagem
40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem R$ 34.18 138 38.8332
40305112 cido 5 hidrxi indol actico, dosagem na urina R$ 21.70 90 25.326

40305120 cido homo vanlico - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.79 92 25.8888
40305163 AMP cclico - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40305228 Curva glicmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem R$ 89.16 360 101.304
Curva insulnica (6 dosagens) - pesquisa e/ou

40305236 R$ 59.44 240 67.536
dosagem
Dosagem de receptor de progesterona ou de

40305279 R$ 148.61 600 168.84
estrognio
Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa

40305287 R$ 24.77 100 28.14
e/ou dosagem
40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem R$ 77.52 313 88.0782
Gad-Ab-antidescarboxilase do cido - pesquisa e/ou

40305341 R$ 49.54 200 56.28
dosagem
40305368 Glucagon, dosagem R$ 34.68 140 39.396
Hormnio antidiurtico (vasopressina) - pesquisa e/ou

40305384 R$ 24.77 100 28.14
dosagem
IGF BP3 (protena ligadora dos fatores de crescimento

40305406 R$ 41.36 167 46.9938
"insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem
40305449 N-telopeptdeo - pesquisa e/ou dosagem R$ 59.94 242 68.0988
Paratormnio - PTH ou frao (cada) - pesquisa e/ou

40305465 R$ 49.54 200 56.28
dosagem
40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de

40305546 R$ 16.10 65 18.291
medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de

40305554 R$ 16.10 65 18.291
medicamento (cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento
40305562 R$ 21.05 85 23.919
do material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento

40305570 R$ 21.05 85 23.919
do material (cada)
Prova para diabete inspido (restrio hdrica NaCL 3%

40305589 R$ 16.59 67 18.8538
vasopressina)
Estrognios totais (fenolesterides) - pesquisa e/ou

40305597 R$ 9.91 40 11.256
dosagem
40305627 Provas de funo tireoideana (T3, T4, ndices e TSH) R$ 53.25 215 60.501
40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 56.64 #REF! #REF!
Hormnio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-

40305767 R$ 18.96 79 22.2306
Beta-HCG) - dosagem
40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 64.32 268 75.4152
17-hidroxicorticosterides (17-OHS) - pesquisa e/ou

40305783 R$ 56.64 236 66.4104
dosagem
40306011 Adenovrus, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538

40306020 Adenovrus, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou

40306046 R$ 16.59 67 18.8538
dosagem
40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538

40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 8.17 33 9.2862
40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 96 27.0144
40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40306160 Anticentrmero - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
Anticorpo antivrus da hepatite E (total) - pesquisa

40306194 R$ 49.54 200 56.28
e/ou dosagem
Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou

40306208 R$ 19.81 80 22.512
dosagem
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) -

40306259 R$ 52.26 211 59.3754
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 9.91 40 11.256

40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 17.34 70 19.698
40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
40306305 Antigliadina (glten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40306313 Antigliadina (glten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.80 88 24.7632

40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 105 29.547
40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40306372 Antimsculo cardaco - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40306380 Antimsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40306399 Antimsculo liso - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40306402 Antineutrfilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40306410 Antineutrfilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 96 27.0144
40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628

40306453 Aspergilus, reao sorolgica R$ 19.81 80 22.512
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,

40306461 rubloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 129 36.3006
(com diretriz definida pela ANS - n 06)
40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 74.30 300 84.42
Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou

40306488 R$ 19.81 80 22.512
dosagem
40306496 Blastomicose, reao sorolgica R$ 7.43 30 8.442

40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8.17 33 9.2862
40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.40 85 23.919
40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 129 36.3006
40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.40 42 11.8188
40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.29 90 25.326
40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.29 90 25.326
40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40306666 Citomegalovrus IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40306674 Citomegalovrus IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou

40306682 R$ 28.98 117 32.9238
dosagem
40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 25.51 103 28.9842

40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.20 55 15.477
40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12.38 50 14.07
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 3.47 14 3.9396
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade

40306771 R$ 37.15 150 42.21
para transplante renal)
Cultura ou estimulao dos linfcitos "in vitro" por

40306780 R$ 34.68 140 39.396
concanavalina, PHA ou pokweed
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.10 65 18.291
40306801 Echovrus (painel) sorologia para R$ 84.21 340 95.676
40306810 Equinococose (Hidatidose), reao sorolgica R$ 4.95 20 5.628
40306852 Fator antincleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.40 42 11.8188
Fator reumatide, quantitativo - pesquisa e/ou

40306860 R$ 14.37 58 16.3212
dosagem
40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538

40306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 74.30 300 84.42
40306895 Giardia, reao sorolgica R$ 19.81 80 22.512
40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 117.36 489 137.6046
40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) -

40306950 R$ 24.77 100 28.14
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) -

40306968 R$ 29.72 120 33.768
Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou

40306976 R$ 24.77 100 28.14
dosagem
Hepatite B - HBeAG (antgeno "E") - pesquisa e/ou

40306984 R$ 24.77 100 28.14
dosagem
Hepatite B - HBSAC (anti-antgeno de superfcie) -

40306992 R$ 19.81 80 22.512
Hepatite B - HBSAG (AU, antgeno austrlia) - pesquisa

40307018 R$ 17.34 70 19.698
e/ou dosagem
40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 200 56.28
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 129 36.3006
40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem R$ 145.20 #REF! #REF!
Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou

40307050 R$ 49.54 200 56.28
dosagem
Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou

40307069 R$ 36.96 154 43.3356
dosagem
40307077 Hepatite delta, antgeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 36.96 #REF! #REF!
40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
Hipersensibilidade retardada (intradermo reao

40307123 IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, R$ 6.69 27 7.5978
PPD, tricofitina, vrus vacinal, outro(s), cada
40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512

40307158 Histoplasmose, reao sorolgica R$ 6.69 27 7.5978
40307166 HIV - antgeno P24 - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 200 56.28
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 37.15 150 42.21
HIV1+ HIV2, (determinao conjunta), pesquisa de
40307182 R$ 49.54 200 56.28
anticorpos
40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem R$ 132.01 533 149.9862

40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem R$ 165.20 667 187.6938
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 30.96 125 35.175
40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40307255 IgE, grupo especfico, cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
40307263 IgE, por alrgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.79 92 25.8888
40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698

40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou

40307298 R$ 30.96 125 35.175
dosagem
40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.80 45 12.663
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa

40307336 R$ 29.72 120 33.768
e/ou dosagem
40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
Isospora, pesquisa de antgeno - pesquisa e/ou

40307352 R$ 6.72 28 7.8792
dosagem
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 57.71 233 65.5662
Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou

40307395 R$ 7.43 30 8.442
dosagem
40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538

40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
40307425 Leptospirose, aglutinao - pesquisa R$ 8.17 33 9.2862
Linfcitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-

40307433 R$ 49.54 200 56.28
4+) citometria de fluxo
Linfcitos T supressores contagem de (IF com OKT-8)

40307441 R$ 49.54 200 56.28
(D-8) citometria de fluxo
40307450 Listeriose, reao sorolgica R$ 9.91 40 11.256

40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 44.58 180 50.652
40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 44.58 180 50.652
40307484 Malria - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
40307492 Malria - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442
Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou

40307522 R$ 16.59 67 18.8538
dosagem
Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou

40307530 R$ 24.77 100 28.14
dosagem
Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou

40307565 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou

40307573 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou

40307581 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
Outros testes bioqumicos para determinao do risco

40307603 R$ 62.64 261 73.4454
fetal (cada)
40307611 Parvovrus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 53.04 #REF! #REF!
40307620 Peptdio intestinal vasoativo, dosagem R$ 363.24 1513 425.7582
40307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 4.95 20 5.628
40307689 Reao sorolgica para coxsackie, neutralizao IgG R$ 15.36 62 17.4468
40307697 Rubola - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884

40307700 Rubola - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.69 27 7.5978
40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.20 55 15.477
40307735 Sfilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa R$ 7.43 30 8.442
40307743 Sfilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa R$ 10.40 42 11.8188
40307751 Sfilis - TPHA - pesquisa R$ 6.69 27 7.5978
40307760 Sfilis - VDRL R$ 4.95 20 5.628
40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
40307840 Urease, teste rpido para helicobacter pylori R$ 4.95 20 5.628
Vrus sincicial respiratrio - Elisa - IgG - pesquisa e/ou

40307859 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
Waaler-Rose (fator reumatide) - pesquisa e/ou

40307867 R$ 4.95 20 5.628
dosagem
Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou

40307875 R$ 173.38 700 196.98
dosagem
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) -

40307883 R$ 173.38 700 196.98
Alrgenos - perfil antignico (painel C/36 antgenos) -

40307905 R$ 173.38 700 196.98
Antifgado (glomrulo, tub. Renal corte rim de rato),

40307948 R$ 17.34 70 19.698
IFI - pesquisa e/ou dosagem
40307964 Chagas, hemoaglutinao R$ 14.37 58 16.3212

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 7.43 30 8.442
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolomtrico C3A -

40307999 R$ 14.37 58 16.3212
40308014 Crioglobulinas, caracterizao - imunoeletroforese R$ 24.77 100 28.14
40308022 DNCB - teste de contato R$ 6.69 27 7.5978
Fator reumatide, teste do ltex (qualitativo) -

40308030 R$ 4.95 20 5.628
pesquisa
40308090 NBT estimulado R$ 12.38 50 14.07
40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 51.27 207 58.2498
40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 51.27 207 58.2498
40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562

40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 67 18.8538
40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 83 23.3562
HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida

40308235 R$ 145.20 #REF! #REF!
pela ANS - n 30)
40308286 Sfilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.56 #REF! #REF!
40308294 Sfilis IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.24 #REF! #REF!
40308308 Amebase, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 70 19.698
40308316 Amebase, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.11 96 27.0144
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-

40308340 R$ 16.82 #REF! #REF!
Bunnel), cada
40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.52 198 55.7172

40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 60.24 251 70.6314
40308383 Protena C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 16.88 70 19.698
Protena C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou

40308391 R$ 16.59 67 18.8538
dosagem
40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.16 #REF! #REF!
Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG -

40308413 R$ 52.00 #REF! #REF!
40308421 Ameba, pesquisa R$ 3.47 14 3.9396

40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 129.51 #REF! #REF!
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 47.50 #REF! #REF!
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 335.65 #REF! #REF!
Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem

40309010 R$ 18.58 75 21.105
em lquidos orgnicos
Bioqumica ICR (protenas + pandy + glicose + cloro) -

40309029 R$ 11.64 47 13.2258
pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos
Clulas, contagem total e especfica - pesquisa e/ou

40309037 R$ 4.95 20 5.628
dosagem em lquidos orgnicos
Clulas, pesquisa de clulas neoplsicas (citologia

40309045 onctica) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos R$ 24.77 100 28.14
orgnicos
Criptococose, cndida, asprgilus (ltex) - pesquisa

40309053 R$ 29.72 120 33.768
e/ou dosagem em lquidos orgnicos
Eletroforese de protenas no lquor, com concentrao

40309061 R$ 19.81 80 22.512
- pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e

40309070 C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos R$ 8.67 35 9.849
orgnicos
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos

40309088 R$ 19.81 80 22.512
(cada)- pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos
ndice de imunoproduo (eletrof. e IgG em soro e

40309096 R$ 59.94 242 68.0988
lquor) - pesquisa e/ou dosagem
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + ndice de cor

+ contagem global e especfica de leuccitos e
hemcias + citologia onctica + protena + glicose +
40309100 R$ 22.29 90 25.326
cloro + eletroforese com concentrao + IgG +
reaes para neurocisticercose (2) + reaes para
neuroles (2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + ndices de

cor + contagem global e especfica de leuccitos e
40309118 hemcias + protena + glicose + cloro + reaes para R$ 22.29 90 25.326
neurocisticercose (2) + reaes para neurolues (2) +
bacterioscopia + cultura + ltex para bactrias)
LCR pronto socorro (aspectos cor + ndice de cor +
contagem global e especfica de leuccitos e
40309126 R$ 22.29 90 25.326
hemcias + protena + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + ltex para bactrias)
Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizao -

40309134 R$ 149.28 622 175.0308
Protena mielina bsica, anticorpo anti - pesquisa

40309142 R$ 61.92 250 70.35
e/ou dosagem em lquidos orgnicos
40309266 Aminocidos no lquido cefalorraquidiano R$ 915.84 3816 1073.8224
Anticorpo antiespermatozide - pesquisa e/ou

40309304 R$ 7.43 30 8.442
dosagem em lquidos orgnicos
Espermograma (caracteres fsicos, pH, fludificao,

40309312 R$ 9.91 40 11.256
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetrao "in vitro",

40309320 velocidade penetrao vertical, colocao vital, teste R$ 16.10 65 18.291
de revitalizao
40309401 Clements, teste R$ 3.47 14 3.9396

40309410 Espectrofotometria de lquido amnitico R$ 4.95 20 5.628
Fosfolipdios (relao lecitina/esfingomielina) -

40309428 R$ 9.91 40 11.256
Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem

40309436 R$ 27.24 110 30.954
em lquidos orgnicos
Rotina do lquido amnitico-amniograma (citolgico

40309444 R$ 14.86 60 16.884
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem

40309509 R$ 2.48 10 2.814
em lquidos orgnicos
40309517 Ragcitos, pesquisa R$ 2.48 10 2.814
Rotina lquido sinovial - caracteres fsicos, citologia,

40309525 R$ 16.59 67 18.8538
protenas, cido rico, ltex p/ F.R., BACT.
40310019 A fresco, exame R$ 3.47 14 3.9396
Antibiograma p/ bacilos lcool-resistentes - drogas de

40310035 R$ 26.25 106 29.8284
2 linhas
40310043 Antgenos fngicos, pesquisa R$ 24.77 100 28.14
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescncia, pesquisa direta e

40310051 R$ 7.43 30 8.442
aps homogeneizao) - pesquisa
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lmina R$ 3.72 15 4.221
40310078 Chlamydia, cultura R$ 22.29 90 25.326

40310086 Clera - identificao (sorotipagem includa) R$ 37.15 150 42.21
40310094 Corpsculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 4.21 17 4.7838
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4.21 17 4.7838
40310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 12.38 50 14.07
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biolgicos) R$ 12.38 50 14.07
40310132 Cultura para bactrias anaerbicas R$ 12.38 50 14.07

40310140 Cultura para fungos R$ 12.38 50 14.07
40310159 Cultura para mycobacterium R$ 17.34 70 19.698
Cultura quantitativa de secrees pulmonares, quando
40310167 R$ 32.20 130 36.582
necessitar tratamento prvio c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli

40310175 enteropatognicas, enteroinvasora (sorol. Includa) + R$ 12.38 50 14.07
campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrgica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli

40310183 R$ 14.86 60 16.884
enteropatognicas (sorologia includa)
40310191 Cultura, herpesvrus ou outro R$ 44.58 180 50.652

40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 16.59 67 18.8538
40310213 Cultura, urina com contagem de colnias R$ 12.38 50 14.07
40310221 Estreptococos - A, teste rpido R$ 16.59 67 18.8538
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da

40310230 R$ 4.95 20 5.628
China)
40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 12.38 50 14.07

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 14.37 58 16.3212
40310264 Hemocultura para bactrias anaerbias (por amostra) R$ 12.38 50 14.07
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa R$ 13.13 53 14.9142

40310280 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 4.95 20 5.628
Leptospira (campo escuro aps concentrao)

40310299 R$ 4.95 20 5.628
pesquisa
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC,

40310302 R$ 51.52 208 58.5312
por droga testada
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 4.95 20 5.628
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por colorao especial R$ 17.34 70 19.698
40310337 Rotavrus, pesquisa, Elisa R$ 12.38 50 14.07

40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa R$ 4.95 20 5.628
40310361 Citomegalovrus - shell vial - pesquisa R$ 339.84 1416 398.4624
40310370 Microspordia, pesquisa nas fezes R$ 12.38 50 14.07
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4.08 17 4.7838
40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA R$ 14.86 60 16.884
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibiticos e

40310418 R$ 4.95 20 5.628
quimioterpicos), por bactria - no automatizado
40310426 Antibiograma automatizado R$ 22.29 90 25.326

40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa R$ 48.24 201 56.5614
40310515 Pesquisa de antgenos bacterianos R$ 26.75 108 30.3912
40310540 Protozorios, cultura para R$ 12.38 50 14.07
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material R$ 12.00 50 14.07
Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de

40310566 R$ 26.25 106 29.8284
bactrias
40310604 Antifungigrama R$ 54.72 #REF! #REF!
Cultura, para agentes multirresistentes, vrios

40310620 R$ 29.87 125 35.175
materiais
40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 12.38 50 14.07

40310671 Cultura em leite materno R$ 12.38 50 14.07
40311015 cido ctrico - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.47 14 3.9396
40311023 cido homogentsico - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.95 20 5.628

40311040 Clculos urinrios - anlise R$ 7.43 30 8.442
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,

40311058 R$ 53.75 217 61.0638
norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina
40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.95 20 5.628
40311082 Corpos cetnicos, pesquisa - na urina R$ 1.98 8 2.2512

40311090 Cromatografia de acares - na urina R$ 24.77 100 28.14
Dismorfismo eritrocitrio, pesquisa (contraste de fase)

40311104 R$ 4.95 20 5.628
- na urina
Erros inatos do metabolismo baterias de testes

40311112 R$ 8.17 33 9.2862
qumicos de triagem em urina (mnimo de 6 testes)
40311120 Frutosria, pesquisa R$ 3.72 15 4.221

40311139 Galactosria, pesquisa R$ 3.72 15 4.221
40311147 Lipides, pesquisa - na urina R$ 3.72 15 4.221
40311155 Melanina, pesquisa - na urina R$ 3.72 15 4.221
40311163 Metanefrinas urinrias, dosagem R$ 19.81 80 22.512
40311171 Microalbuminria R$ 24.77 100 28.14
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinrio R$ 2.48 10 2.814
40311198 Porfobilinognio, pesquisa - na urina R$ 3.47 14 3.9396

40311201 Protenas de Bence Jones, pesquisa - na urina R$ 4.95 20 5.628
Rotina de urina (caracteres fsicos, elementos

40311210 R$ 4.95 20 5.628
anormais e sedimentoscopia)
40311228 Uroporfirinas, dosagem R$ 4.32 18 5.0652

40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 19.92 83 23.3562
40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.95 20 5.628
40311252 Porfobilinognio - na urina R$ 19.92 83 23.3562
40311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 2.48 10 2.814
40311309 Eletroforese de protenas urinrias, com concentrao R$ 12.38 50 14.07
40311317 Fenilcetonria, pesquisa R$ 3.72 15 4.221

40311325 Histidina, pesquisa - na urina R$ 3.72 15 4.221
40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina R$ 30.72 128 36.0192
40311350 Osmolalidade, determinao - na urina R$ 7.43 30 8.442
Prova de concentrao (Fishberg ou Volhard) - na

40311368 R$ 3.47 14 3.9396
urina
40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina R$ 3.72 15 4.221

40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) R$ 2.48 10 2.814
40311473 Teste de concentrao urinria aps DDAVP R$ 16.59 67 18.8538
Pesquisa de sulfatdeos e material metacromtico na

40311503 R$ 30.80 #REF! #REF!
urina
Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida

40312020 R$ 7.43 30 8.442
pela ANS - n 110)
Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de

40312046 R$ 12.38 50 14.07
cloro
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinfilos e mastcitos R$ 7.43 30 8.442
Perfil metablico para litase renal: sangue (Ca, P,

40312062 AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP- R$ 66.13 267 75.1338
cclico
Gastroacidograma - secreo basal para 60' e 4
40312070 amostras aps o estmulo (fornecimento de material R$ 19.81 80 22.512
inclusive tubagem), teste
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 24.77 100 28.14
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres

40312100 R$ 24.77 100 28.14
fsicos e microscpicos inclusive tubagem)
Perfil reumatolgico (cido rico, eletroforese de

40312127 R$ 24.77 100 28.14
protenas, FAN, VHS, prova do ltex P/F. R, W. Rose)
Prova atividade de febre reumtica (aslo, eletroforese

40312143 R$ 30.96 125 35.175
de protenas, muco-protenas e protena "C" reativa)
Provas de funo heptica (bilirrubinas, eletroforese

40312151 R$ 34.43 139 39.1146
de protenas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
Teste do pezinho bsico (TSH neonatal + fenilalanina +

40312160 R$ 46.80 #REF! #REF!
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH

40312178 progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + R$ 87.38 #REF! #REF!
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
Espectrometria de massa em tandem (com diretriz

40312224 R$ 1,957.28 8155 2294.817
40312267 Lquido pleural citolgico R$ 24.77 100 28.14
cido delta aminolevulnico (para chumbo inorgnico)

40313018 R$ 7.43 30 8.442
cido delta aminolevulnico desidratase (para chumbo

40313026 R$ 14.86 60 16.884
inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem
cido fenilglioxlico (para estireno) - pesquisa e/ou

40313034 R$ 14.86 60 16.884
dosagem
40313042 cido hiprico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
cido mandlico (para estireno) - pesquisa e/ou

40313050 R$ 14.86 60 16.884
dosagem
cido metilhiprico (para xilenos) - pesquisa e/ou

40313069 R$ 14.86 60 16.884
dosagem
40313077 cido saliclico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628
Carboxihemoglobina (para monxido de carbono

40313093 R$ 7.43 30 8.442
diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem
40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
Colinesterase (para carbamatos organofosforados) -

40313115 R$ 6.19 25 7.035
Coproporfirinas (para chumbo inorgnico) - pesquisa

40313123 R$ 6.19 25 7.035
e/ou dosagem
40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884
40313166 Flor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 60 16.884

40313174 Formaldedo - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) -
40313182 R$ 7.43 30 8.442
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s)
40313190 R$ 29.72 120 33.768
absoro atmica (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 50 14.07
40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgnico) -

40313247 R$ 4.95 20 5.628
40313263 Sulfatos orgnicos ou inorgnicos, pesquisa (cada) R$ 4.21 17 4.7838
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,

40313280 tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou R$ 7.43 30 8.442
dosagem
40313301 cido metil malnico - pesquisa e/ou dosagem R$ 278.88 #REF! #REF!
40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 120 33.768
40313336 Salicilatos, pesquisa R$ 4.46 18 5.0652
40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem R$ 25.68 107 30.1098
Citomegalovrus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com

40314022 R$ 140.43 567 159.5538
40314030 Citomegalovrus - quantitativo, por PCR - pesquisa R$ 233.85 #REF! #REF!
40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa R$ 61.92 250 70.35
Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz

40314057 R$ 160.99 650 182.91
Doenas do gene CFTL (fibrose cstica) pesquisa de

40314065 uma mutao (DF508) (com diretriz definida pela R$ 167.04 696 195.8544
ANS - n 110)
Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz

40314081 R$ 276.66 1117 314.3238
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa R$ 138.21 558 157.0212

40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa R$ 276.66 1117 314.3238
Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz

40314111 R$ 513.36 2139 601.9146
40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa R$ 276.66 1117 314.3238

40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa R$ 132.01 533 149.9862
HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida

40314146 R$ 554.64 2311 650.3154
pela ANS - n 31)
HPV (vrus do papiloma humano) + subtipagem quando

40314154 R$ 72.32 292 82.1688
necessrio PCR - pesquisa
40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa R$ 185.76 750 211.05

40314170 Mycobactria PCR - pesquisa R$ 113.44 458 128.8812
40314197 Protena S total + livre, dosagem R$ 161.76 #REF! #REF!
X-Frgil por PCR, pesquisa (com diretriz definida

40314235 R$ 289.04 1167 328.3938
pela ANS - n 110)
40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa R$ 41.61 168 47.2752

40314251 Citogentica de medula ssea R$ 290.52 #REF! #REF!
Amplificao de material por biologia molecular

40314260 (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - n R$ 100.08 417 117.3438
110)
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 140.43 567 159.5538
Pesquisa de mutao de alelo especfico por PCR (com

40314286 R$ 100.05 #REF! #REF!
Resistncia a agentes antivirais por biologia molecular

40314294 (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela R$ 290.64 1211 340.7754
ANS - n 29 e n 31)
40314359 Epstein BARR vrus por PCR R$ 147.60 615 173.061
Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz

40314413 R$ 595.40 2480 697.872
40314448 HPV oncoprotenas virais E6/E7, pesquisa R$ 72.32 292 82.1688
HIV amplificao do DNA (PCR) (com diretriz definida

40314502 R$ 132.10 533.33 150.079062
pela ANS - n 31)
40314537 Chlamydia - PCR, ampliao de DNA R$ 47.55 192 54.0288

40314545 Mycobactria amplificao de DNA (PCR) R$ 256.34 1068 300.5352
Virus Zika - por PCR (com diretriz definida pela ANS -

40314561 R$ 250.00 0
n 111)
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 27.60 115 32.361
3 alfa androstonediol glucorondeo (3ALFDADIOL) -

40316025 R$ 24.77 100 28.14
40316033 cido vanilmandlico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
Adrenocorticotrfico, hormnio (ACTH) - pesquisa

40316041 R$ 52.01 210 59.094
e/ou dosagem
40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 125 35.175

40316068 Alfa-fetoprotena - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 125 35.175
40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem R$ 39.63 160 45.024
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou

40316084 R$ 51.52 208 58.5312
dosagem
40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512
Anticorpos antitireide (tireoglobulina) - pesquisa

40316106 R$ 26.01 105 29.547
e/ou dosagem
40316114 Antgeno Austrlia (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
Antgeno carcinoembriognico (CEA) - pesquisa e/ou

40316122 R$ 47.06 190 53.466
dosagem
Antgeno especfico prosttico livre (PSA livre) -

40316130 R$ 51.27 207 58.2498
Antgeno especfico prosttico total (PSA) - pesquisa

40316149 R$ 37.15 150 42.21
e/ou dosagem
40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.04 #REF! #REF!

40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 55.73 225 63.315
40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou

40316181 R$ 37.15 150 42.21
dosagem
40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 75 21.105
Crescimento, hormnio do (HGH) - pesquisa e/ou

40316203 R$ 22.29 90 25.326
dosagem
Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou

40316211 R$ 26.01 105 29.547
dosagem
40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem R$ 39.63 160 45.024

Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,
40316238 R$ 37.15 150 42.21
digitlico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14

40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 27.24 110 30.954
40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 125 35.175
Folculo estimulante, hormnio (FSH) - pesquisa e/ou

40316289 R$ 16.10 65 18.291
dosagem
40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14
Globulina de ligao de hormnios sexuais (SHBG) -

40316300 R$ 51.52 208 58.5312
Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa

40316319 R$ 44.58 180 50.652
e/ou dosagem
Gonadotrfico corinico, hormnio (HCG) - pesquisa

40316327 R$ 16.10 65 18.291
e/ou dosagem
40316335 Hormnio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 15.60 63 17.7282
40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698
40316351 ndice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 85 23.919
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.62 55 15.477
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA

40316378 R$ 61.92 250 70.35
15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21

40316394 Peptdeo C - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 125 35.175
40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 105 29.547
40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 85 23.919
40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 200 56.28
40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem R$ 27.24 110 30.954
40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 200 56.28
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa

40316459 R$ 27.24 110 30.954
e/ou dosagem
40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 85 23.919

40316475 T3 reteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.62 55 15.477
40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem R$ 48.30 195 54.873
40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 85 23.919
40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21
40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 105 29.547
Tireoestimulante, hormnio (TSH) - pesquisa e/ou

40316521 R$ 21.05 85 23.919
dosagem
40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 34.68 140 39.396

40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.10 65 18.291
40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.10 65 18.291
40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.44 #REF! #REF!
40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 85 23.919
40316599 AMP cclico nefrognico na urina (24h) R$ 88.45 369 103.8366
40316602 AMP cclico nefrognico na urina (amostra isolada) R$ 88.45 369 103.8366
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 41.69 174 48.9636

40316785 Dosagem de cido hiprico em urina R$ 14.86 60 16.884
40316831 Glicose aps estmulo/glucagon R$ 75.07 313 88.0782
40316866 Gonadotrofina corinica - hemaglutinao ou ltex R$ 9.91 40 11.256
40316874 HGH estmulo com exerccio e clonidina, HGH R$ 53.26 222 62.4708
40316955 Insulina livre R$ 13.62 55 15.477
40316963 Insulina total e livre R$ 13.62 55 15.477
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 22.29 90 25.326
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 41.01 171 48.1194
40317137 Teste com clcio para dosar calcitonina R$ 106.05 442 124.3788
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona R$ 48.27 201 56.5614
40317153 Teste com estmulo para renina aps captopril R$ 83.25 347 97.6458
Teste de estmulo com cortrosina para11

40317161 R$ 90.88 379 106.6506
desoxicortisol
40317170 Teste de estmulo com TRH para dosagem de GH R$ 65.20 272 76.5408
Teste de estmulo do GH pela insulina (4 dosagens de

40317188 R$ 73.91 308 86.6712
GH)
Teste de estmulo do GH pelo exerccio (cada

40317196 R$ 46.37 193 54.3102
dosagem de GH)
Teste de estmulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de

40317200 R$ 124.30 518 145.7652
GH)
Teste de supresso do GH pela sobrecarga de glicose

40317226 R$ 57.84 241 67.8174
(cada dosagem de GH)
40317269 Curva insulnica e glicmica (2 dosagens) R$ 55.05 229 64.4406

40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 55.85 233 65.5662
40317404 Metanefrinas urinria aps clonidina R$ 55.70 232 65.2848
40317412 Paratomnio, protena relacionada, dosagem R$ 256.34 1068 300.5352
Protena ligadora do hormnio de crescimento (HGH),

40317420 R$ 25.66 107 30.1098
dosagem
40317439 Restrio hdrica, teste R$ 16.59 67 18.8538
Prova funcional de estmulo da prolactina aps TRH

40317471 R$ 42.72 178 50.0892
sem fornecimento do medicamento (por dosagem)
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 352.53 1468 413.0952

40319091 Fator X ativado R$ 13.13 53 14.9142
40319113 Hemcias, contagem R$ 2.48 10 2.814
40319121 Hemcias, tempo de sobrevida das R$ 12.38 50 14.07
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 3.47 14 3.9396
40319148 Hemlise R$ 4.95 20 5.628
40319172 Microesfercitos, pesquisa de R$ 3.10 12.5 3.5175
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina R$ 95.20 #REF! #REF!
40319288 Teste cruzado de grupos sanguneos R$ 2.48 10 2.814
Teste de estmulo DDAQVP para dosagem de cortisol e

40319296 R$ 115.37 481 135.3534
ACTH
Anlise de multmeros para pacientes com doena de

40319318 R$ 347.10 #REF! #REF!
Von Willebrand
Protrombina, pesquisa de mutao (com diretriz
40319326 R$ 159.35 #REF! #REF!
40319334 CD 52 marcador isolado R$ 65.50 273 76.8222

40319369 CD3, imunofenotipagem R$ 76.85 320 90.048
40319377 CD34, imunofenotipagem R$ 247.35 1031 290.1234
40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 644.29 2684 755.2776
Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida

40319440 R$ 98.67 411 115.6554
pela ANS - n 49)
Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida

40319458 R$ 93.54 390 109.746
pela ANS - n 49)
40319466 Fibrinognio quantitativo, nefelometria R$ 11.13 46 12.9444

40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue perifrico R$ 33.93 141 39.6774
Deficincia da MCAD (com diretriz definida pela

40321029 R$ 124.85 520 146.328
ANS - n 2 e n 110)
40321142 Efexor, dosagem R$ 475.39 1980 557.172

40321223 Imipenem, dosagem R$ 10.48 43 12.1002
40321312 Itraconazol R$ 429.09 1787 502.8618
40321347 Levetiracetam, dosagem R$ 37.15 150 42.21
40321410 Neurontin R$ 37.15 150 42.21
40321460 Paroxetina, dosagem R$ 420.18 1750 492.45
40321479 Penicilina, dosagem R$ 24.77 100 28.14
40321509 Porfirinas fracionadas plasmticas R$ 278.51 1160 326.424
40321568 Sirolimus, dosagem R$ 221.08 921 259.1694
40321614 Topiramato, dosagem (sangue) R$ 227.03 946 266.2044
40321681 Vigabatrina, dosagem R$ 71.64 299 84.1386
40321703 Ceftriaxona dosagem R$ 251.66 1048 294.9072
40321711 Clindamicina, dosagem R$ 127.60 532 149.7048
40321720 Clobazam dosagem R$ 129.63 540 151.956
40321738 Clonazepan, dosagem R$ 92.27 385 108.339
40321754 Clozapina, dosagem R$ 157.23 655 184.317
40321770 Disopiramida, dosagem R$ 320.07 1333 375.1062
40321789 Dissulfiram, dosagem R$ 705.03 2937 826.4718
40321797 Doxepina, dosagem R$ 160.77 670 188.538
40321800 Flunitrazepam, dosagem R$ 269.89 1124 316.2936
40321819 Fluoxetina, dosagem R$ 217.37 906 254.9484
40321827 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 429.67 1790 503.706
40321916 Lorazepam, dosagem R$ 177.70 741 208.5174
40321967 Manganes srico, dosagem R$ 26.57 111 31.2354
40321975 Maprotilina, dosagem R$ 203.73 849 238.9086
40321983 Midazolam, dosagem R$ 548.96 2287 643.5618
40322025 Pirimetamina, dosagem R$ 491.47 2047 576.0258
40322050 Sulfametoxazol, dosagem R$ 320.07 1333 375.1062
40322084 Swelling test R$ 44.87 187 52.6218
40322114 Vancomicina, dosagem R$ 97.80 408 114.8112
40322165 cido hialuronico R$ 166.26 693 195.0102
40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 30.96 125 35.175
40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 30.96 125 35.175
40322270 cido ctrico (Citrato), dosagem sangue R$ 61.56 256 72.0384
40322289 cido ctrico (Citrato), dosagem esperma R$ 13.38 55 15.477
40322300 Curva glicmica clssica (5 dosagens) R$ 26.39 110 30.954
40322319 Everolimus, dosagem R$ 106.32 443 124.6602
40322351 10,11 Epxido carbamazepinam, soro R$ 64.13 267 75.1338
40322360 Alfa fetoprotena L3, lquor R$ 30.96 125 35.175
40322378 Albumina, lquor R$ 14.00 58 16.3212
40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plsmatica R$ 30.96 125 35.175
40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 3.47 14 3.9396
40322505 Zinco eritrocitrio, dosagem R$ 41.29 172 48.4008
Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS -

40322564 R$ 3,661.36 15,255 4292.757
n 110)
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 335.52 1398 393.3972

40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 412.08 1717 483.1638
40323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 756.90 #REF! #REF!
40323480 Imunofenotipagem T e B R$ 176.34 735 206.829
Neuropatia motora, painel (com diretriz definida

40323552 R$ 379.56 1581 444.8934
pela ANS - n 110)
40323595 Pesquisa de adenovirus R$ 16.59 67 18.8538

40323897 Anticorpos antidifteria R$ 469.36 #REF! #REF!
40323900 Anticorpos antittano R$ 63.64 #REF! #REF!
40323919 Teste rpido para deteco de HIV em gestante R$ 43.97 #REF! #REF!
40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem R$ 4.95 20 5.628
40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM R$ 109.71 457 128.5998
40324060 Epstein BARR vrus antgeno precoce, anticorpos R$ 102.50 427 120.1578
40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rpido) R$ 57.97 241 67.8174

40324176 Chikungunya, anticorpos R$ 270.00 0
40324192 Antgeno NS1 do vrus da dengue, pesquisa R$ 40.00 0
40324362 Hepatite E - anticorpos IgG R$ 760.74 3169 891.7566
40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM R$ 1,116.99 4654 1309.6356
40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rpido) R$ 20.00 0
40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rpido) R$ 20.00 0
Virus Zika - IgG (com diretriz definida pela ANS - n

40324591 R$ 200.00 0
113)
Virus Zika - IgM (com diretriz definida pela ANS - n

40324605 R$ 200.00 0
112)
A Unimed Executora deve solicitar
autorizao Unimed Origem,
informando o valor negociado com o
Cdigo TUSS Descrio TUSS prestador, at que a Unimed do
Porte UCO
Brasil determine o valor a ser pago
no Intercmbio Nacional.
20103743 Exerccios de pleptica

40102122 pH-metria gstrica de 24 horas com quatro canais
40103803
Avaliao da funo auditiva central (com diretriz definida pela
ANS - n 5)
40103820 Pesquisa do nistagmo optocintico
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais
40103870 Potencial evocado do nervo trigmeo
40201350 Colonoscopia com cromoscopia
40201368 Broncoscopia com cromoscopia
40308804
Anticorpos anti peptdeo cclico citrulinado - IgG (com diretriz
40310612
Chlamydia trachomatis, exame direto para vrios materiais
40314430
HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - n 32)
40317250 Curva insulnica e glicmica clssica
40319032 Cadeia Kappa leve livre
40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
40321690 Cefalexina dosagem
40322041 Sulfadiazina, dosagem
40322068 Sulfapiridina, dosagem
40322076 Sulfisoxazol, dosagem
40323153 C4d fragmento
40404013
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de
medula ssea (com diretriz definida pela ANS - n 70)
40501230 Cultura de fibroblastos (pele)
40501248
HER2 FISH para amplificao gnica em tumor de mama (com
diretriz definida pela ANS - n 30 e n 110)
40501256
HER2 CISH para amplificao gnica em tumor de mama (com
diretriz definida pela ANS - n 30 e n 110)
40501264 Translocao PML/RARA t(15;17) FISH em medula ssea
40501272
Translocao PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periferico
40501280
Hibridizao in situ pela prata ou cromognica (CISH)
Histoqumica (com diretriz definida pela ANS - n 30)
40502244
Defeitos congnitos da glicolizao - Focalizao isoeltrica da
transferrina (com diretriz definida pela ANS - n 110)
40503267
Translocao AML1-ETO t(8,21) por PCR (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503275
Anlise da mutao IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina (com
40503283
CCR-5, pesquisa de mutao por PCR (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503313
Cromossomo Y, microdelees por PCR (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503348
Distrofia miotonica, anlise por DNA (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503356
Disautonomia familiar, anlise por DNA (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503364
Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular (com diretriz
40503372
JAK2 (gene), deteco das mutaes por PCR (com diretriz
40503380
CCND1 e IGH (genes), hibridizao in situ por fluore (com diretriz
40503399
Hemofilia A, anlise do DNA (com diretriz definida pela ANS - n
110)
40503402
Hemofilia B, anlise do DNA (com diretriz definida pela ANS - n
110)
40503410
Hipolactasia, anlise molecular (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
40503429
Hormnio de crescimento, estudo do gene receptor (com
40503437
Hormnio de crescimento, estudo molecular do gene (com
40503445
Neoplasia endcrina mltipla, tipo 1, sangue total (com diretriz
40503453
Hemocromatose, anlise por PCR (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503461
Prader-Willi/Angelman, sndrome, diagnstico (com diretriz
40503470
PROP1, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz
40503488
PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz
40503496
Rearranjo 8q24 fish (medula ssea) (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503500
Rearranjo 8q24 fish (sangue) (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
40503518
Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
40503526
Rearranjo gnico clulas B por PCR (com diretriz definida pela
ANS n 110)
40503534
Rearranjo gnico clulas T por PCR (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503542
Rearranjo gnico quantitativo BCR/ABL por PCR (com diretriz
40503577
SHOX, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz
40503585
Translocao 4;14 fish (IgH/FGFR3) (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503593
C kit anlise mutacional (com diretriz definida pela ANS - n
110)
40503607
CYP21, estudo molecular do gene, sangue (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503615
Deteco de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503623
Deteco de mutaes no gene MLH1 MSH2 (com diretriz
40503631
Deteco de mutaes no gene MSH6 (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503640
FLT3 pesquisa de mutaes por PCR (cada) (com diretriz
definida pela ANS)
40503658
Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR (com diretriz
40503674
Mucolipidosis tipo 4 anlise da mutao (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503682
FLT3 pesquisa de mutaes por eletroforese capilar (cada) (com
40503690
Distrofia muscular (Duchenne), por PCR (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503712
Pesquisa dea mutao 35delg da conexina (com diretriz definida
pela ANS - n 110)
40503739
Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total (com
40503747
Deteco de Niemann Pick tipo Cc (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
40503763
EGFR, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n
21)
40503771
K-RAS, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n
50)
40503780
BRAF, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n
9)
NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutaes nos xons

40503798
2,3 e 4 do gene, no tumor (com diretriz definida pela ANS - n
57)
40503801 Sequenciamento de Nova Gerao (NGS) - genes isolados, paineis

e grandes regies genmicas (inclui Captura, Amplificao e
Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
40503810 Sequenciamento de Nova gerao de todas as regies

codificadoras (exons) de todos os genes do genoma -
sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificao e
Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
40503828 Rearranjo PML/RARA t ((15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo

real)
40503836
Mutao familial especifica - PCR do loccus identificado (com
40503844
Mutao familial especifica - sequenciamento de Sanger do
loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - n 110)
40701158
Cintilografia de perfuso do miocrido, associada Dobutamina
40702146
Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutcio - 177
40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina -

iodo-123
40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecncio -

99m
40710106 Controle aps terapia com lutcio
50000675
Avaliao do processamento auditivo central por fonoaudilogo
50000713 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente

independente ou com dependencia parcial, com disfuno
decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente

50000721
dependente com disfuno decorrente de leso do sistema
nervoso central e/ou periferico
50000730
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente
com disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratorio
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos

50000748
pacientes com disfuno decorrente de alteraes no sistema
respiratrio
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente

50000756
com disfuno decorrente de alteraes no sistema
cardiovascular
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos

50000764
pacientes com disfuno decorrente de alteraes no sistema
cardiovascular
50000772 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual por

alteraes endocrino-metabolicas
50000780 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo por

alteraes endocrino-metabolicas
50000799 Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente

independente ou com dependencia parcial, com disfuno
decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente dependente

50000802
com disfuno decorrente de lesao do sistema nervoso central
e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com

50000810
disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio com
assistencia ventilatria

50000829
disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio sem
assistencia ventilatria
50000900 EMG no invasivo
Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade

50000926
Inspiratoria, volume minuto,volume corrente e todos indices
derivados destas avaliaes)
Analise Eletroterapeutica no invasiva, identificao de ponto

50000934
motor, cronaximetria, reobase, acomodao e curva I/T - por
segmento ou membro
50001000
disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratorio sem
Assistencia Ventilatria Mecnica

50001019
disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratorio com
Assistencia Ventilatria Mecnica

50001043
dependencia parcial com disfuno decorrente de leso do
sistema nervoso central e/ou periferico

50001051
dependencia toal com disfuno decorrente de lesao do sistema
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com

50001060
dependencia parcial com disfuno decorrente de leso do
sistema nervoso central e/ou periferico
50001078 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com

dependencia total com disfuno decorrente de leso do sistema
Procedimentos cobertos pela RN387, mas sem precificao.

Aba "cobertos- Nestes casos, a Unimed Executora deve solicitar autorizao
autorizao" Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador,
at que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no
Intercmbio Nacional.
PROCEDIMENTOS SINALIZADOS - VER LEGENDA ABAIXO
20103158 Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) R$ 16.66 1B 0.420
20103166 Confeco de prtese imediata R$ 74.30 1C 6.3

20103174 Confeco de prtese provisria R$ 61.92 1B 5.500
40103013 Anlise computadorizada da voz R$ 54.00 2A 3.087
40103161 Decay do reflexo estapdico R$ 20.64 1C 0.158
0,25 de
40310590 Antgenos bacterianos / vrios materiais R$ 133.27 14.312
1A
0,04 de
40310728 Fungos morfologia/bioqumica R$ 36.01 3.886
1A
0,04 de
40310736 Identificao de bactrias por mtodo sorolgico/bioqumico R$ 60.37 6.534
1A
0,01 DE
40311031 Alcaptonria - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.72 0.603
1A
0,04 DE
40311066 Cistinria, pesquisa R$ 3.72 0.81
1A
0,04 de
40311465 Substncias redutoras, pesquisa (urina) R$ 47.29 5.112
1A
0,04 de
40312194 Coleta de escarro induzida R$ 41.66 4.500
1A
0,04 de
40312232 Identificao de verme R$ 27.76 2.989
1A
0,10 de
40312240 Isolamento de microorganismos especiais R$ 108.28 11.700
1A
0,25 DE
40314308 Quantificao de outros agentes por PCR R$ 277.44 29.970
1A
0,01 de
40319199 Neutrfilos, pesquisa de R$ 12.34 1.335
1A
0,01 de
40319229 Pesquisa hemoglobina H R$ 16.04 1.737
1A
0,50 de
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) R$ 591.36 63.930
1A
0,10 de
40319393 Adesividade plaquetria R$ 123.63 13.369
1A
0,01 de
40319407 Tempo de coagulao ativado (TCA) R$ 22.12 2.398
1A
Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros 0,10 de

40319415 R$ 123.63 13.369
materiais 1A
0,10 de
40319431 Cross match plaquetrio R$ 118.36 12.796
1A
0,50 de
40321096 Dosagem de ferro em tecido heptico R$ 437.69 47.227
1A
0,04 de
40321207 Homocistina, pesquisa de R$ 24.58 2.643
1A
0,01 de
40321231 ndice de saturao de ferro R$ 10.48 1.133
1A
0,25 de
40321380 Marcadores cardacos diagnsticos R$ 195.82 21.111
1A
0,25 de
40321762 Colinesterase com inibio de Dibucaina R$ 252.01 27.219
1A
40322157 cido fitnico R$ 1,085.63 4C 105.134
0,10 de
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem R$ 108.45 11.719
1A
0,10 de
40322220 Pentaclorofenol, dosagem R$ 94.01 10.149
1A
0,25 de
40322246 Receptor solvel de transferrina R$ 204.32 22.035
1A
0,25 de
40322394 Alfa L-iduronase, plasma R$ 192.14 20.711
1A
0,04 de
40322432 Cobre eritrocitrio, dosagem R$ 38.22 4.126
1A
0,01 de
40322467 ndice de cido rico/creatinina R$ 10.92 1.180
1A
0,01 de
40322475 ndice de clcio/creatinina R$ 11.68 1.263
1A
0,01 de
40322483 ndice de protena/creatinina R$ 11.17 1.208
1A
0,04 de
40322491 Tripsina, dosagem R$ 40.96 4.424
1A
0,25 de
40323471 HLA locus C R$ 246.21 26.588
1A
0,50 de
40323510 Lyme para Western Blot R$ 544.52 58.839
1A
0,50 de
40323889 ZAP-70 R$ 424.36 45.778
1A
HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resoluo, sangue 0,50 de

40324389 R$ 541.27 58.486
total 1A
Transaminase pirvica - TGP ou ALT por componente 0,10 DE

40403840 R$ 1.73 0.510
hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem 1A
Transaminase pirvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - 0,10 DE
40403858 R$ 3.47 0.760
pesquisa e/ou dosagem 1A
Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) - Anlise de 50 clulas

40501221 R$ 607.20 3A 60.000
para deteco de mosaicismo
Dosagem quantitativa de metablitos na urina e/ou sangue para o

40502082 R$ 800.24 2B 83.330
diagnstico de erros inatos do metabolismo (cada)
Rastreamento neonatal para o diagnsitco de EIM e outras

40502228 R$ 773.04 1A 83.330
doenas
0,25 de
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais R$ 236.44 25.526
1A
40704092 Renograma R$ 80.50

40806200 RX - Videodefecograma R$ 107.94 3B 4.080
40807088 RX - Pnis R$ 24.02 1B 1.220
RX - Esqueleto (incidncias bsicas de: crnio, coluna, bacia e

40808114 R$ 169.97 3A 16.340
membros)
40901629 US - Ecodopplercardiograma com anlise do sincronismo cardaco R$ 410.80 3B 37.000
40902137 Monitorizao por Doppler transcraniano R$ 43.44 1B 3.330
TC - Puno para introduo de contraste (acrescentar o exame

41002040 R$ 55.20 3A
de base)
41203208 Sangues e derivados (por unidade) R$ 63.91 1C 4.860

41301552 Vulvoscopia por vdeo R$ 62.64 1C 4.712
Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento

41401018 R$ 28.56 1C 1.020
informatizado (isocintico)
Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento

41401026 R$ 19.20 1C 0.000
mecnico (dinamometria/mdulos de cargas)
41401042 Prova de auto-rotao ceflica R$ 70.56 2A 4.875
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) R$ 12.80 1B 0.000
Procedimentos que so considerados cobertos pelo buscador ANS,

mas que por entendimento da Comisso de Adequao do Rol no
h cobertura, ou j esto contemplados em outros
procedimentos. Desta forma fica a critrio da Unimed Origem
autorizar ou no o procedimento.
CDIGOS QUE NO CONSTAM NA CBHPM

40302946 Bilirrubina transcutnea [labo]
40312259 Lavado gstrico, colheita por
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
40404536
Prova de compatibilidade para transfuso de plaquetas (MAIPA)
40601412 AP bispia mltiplas (at 6 reas)
40601420 AP bipsia mtliplas (de 7 a 10 reas)
40803155 RX - Escafide
40806189 RX - Trnsito colnico
40901548 Doppler convencional rgo/estrutura isolada
40901572 Ultrassom com doppler abdme total e pelve feminino
40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artrias
40901645
US - Ecocardiograma com Doppler convencional - cartidas
40901653
US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronizao
41101472 RM - Planejamento
41301498 Exame neuro oftalmlgico
41401646 Testes cutneos de contato (patch tests) 14.8608 0
41501225 Oximetria arterial, perfil
41501233 Oximetria venosa, perfil
50000012 Sesso de psicomotricidade individual

50000160
disfuno decorrente de alteraes do sistema musculo-
esqueletico
50000195 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com

disfuno decorrente de queimaduras

50000209
disfuno decorrente de alteraes do sistema linfatico e/ou
vascular periferico
50000217 Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pr ou ps

cirurgico e em recuperao de tecidos
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alteraes

50000233
inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario e
reprodutor, e/ou proctolgico

50000365
disfuno decorrente de alteraes do sistema musculo-
esqueletico
50000381
disfuno decorrente de alteraes do sistema cardiovascular
50000390 Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com

disfuno decorrente de queimaduras

50000403
disfuno decorente de alteraes do sistema linfatico e/ou
vascular periferico
50000411 Atendimento fisioterapeutico hospitalar no pr e ps cirurgico e

em recuperao de tecidos
50000420 Atendimento fisioterapeutico hospitalar por alteraes

endocrino-metabolicas
50000454 Atendimento fisioterapeutico hospitalar para alteraes

inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario,
reprodutor e/ou proctolgico
Procedimentos que so considerados cobertos pelo buscador ANS,

mas que por entendimento da Comisso de Adequao do Rol no
h cobertura, ou j esto contemplados em outros
procedimentos. Desta forma fica a critrio da Unimed Origem
autorizar ou no o procedimento.
Nmero de Porte
INC. Filme m AMB
Auxiliares Anestsico
20103743
40102122
40103803
40103820
40103862
40103870
23010029
40201368
40308804
40310612
40314430
40317250
40319032
40321037
40321517
40321690
40322041
40322068
40322076
40323153
40404013
40501230
40501248
40501256
40501264
40501272
40501280
40502244
40503267
40503275
40503283
40503313
40503348
40503356
40503364
40503372
40503380
40503399
40503402
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488
40503496
40503500
40503518
40503526
40503534
40503542
40503577
40503585
40503593
40503607
40503615
40503623
40503631
40503640
40503658
40503674
40503682
40503690
40503712
40503739
40503747
40503763
40503771
40503780
40503798
40503801
40503810
40503828
40503836
40503844
40701158
40702146
40703096
40703100
40710106
50000675
50000713
50000721
50000730
50000748
50000756
50000764
50000772
50000780
50000799
50000802
50000810
50000829
50000900
50000926
50000934
50001000
50001019
50001043
50001051
50001060
50001078
20103158
25090020
25090038
40103013
40103161
40310590
40310728
40310736
28130421
28130138
40311465
40312194
40312232
40312240
40314308
40319199
40319229
40319253
40319393
40319407
40319415
40319431
40321096
40321207
40321231
40321380
40321762
40322157
40322181
40322220
40322246
40322394
40322432
40322467
40322475
40322483
40322491
40323471
40323510
40323889
40324389
27040399
27040380
40501221
40502082
40502228
40601382
31040098
8 0.2304 40806200
2 0.1728 40807088
19 3.0340 32080093
2 0.3800 40901629
0.3400 40902137
41002040
41203208
41301552
41401018
41401026
41401042
41401468
40302946
40312259
40319261
40404536
40601412
40601420
40803155
40806189
40901548
40901572
40901637
40901645
40901653
41101472
41301498
19010125
41501225
41501233
50000012
50000160
50000195
50000209
50000217
50000233
50000365
50000381
50000390
50000403
50000411
50000420
50000454
A Unimed Executora deve
solicitar autorizao Unimed
Origem, informando o valor
Descrio AMB Qtde. UT INC. negociado com o prestador, at
que a Unimed do Brasil determine
o valor a ser pago no Intercmbio
Nacional.
Exerccios de pleptica
pH-metria gstrica de 24 horas com quatro canais
Avaliao da funo auditiva central (com diretriz definida pela ANS - n 5)

Pesquisa do nistagmo optocintico
Eletroencefalograma com eletrodos especiais
Potencial evocado do nervo trigmeo
Colonoscopia
Broncoscopia com cromoscopia
Anticorpos anti peptdeo cclico citrulinado - IgG (com diretriz definida pela
ANS - n 4)
Chlamydia trachomatis, exame direto para vrios materiais
HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - n 32)

Curva insulnica e glicmica clssica
Cadeia Kappa leve livre
Deficiente de carboidrato, transferrina
Prozac, dosagem (sangue)
Cefalexina dosagem
Sulfadiazina, dosagem
Sulfapiridina, dosagem
Sulfisoxazol, dosagem
C4d fragmento
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ssea

Cultura de fibroblastos (pele)
HER2 FISH para amplificao gnica em tumor de mama (com diretriz definida
pela ANS - n 30 e n 110)
HER2 CISH para amplificao gnica em tumor de mama (com diretriz definida
pela ANS - n 30 e n 110)
Translocao PML/RARA t(15;17) FISH em medula ssea
Translocao PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periferico
Hibridizao in situ pela prata ou cromognica (CISH) Histoqumica (com

Defeitos congnitos da glicolizao - Focalizao isoeltrica da transferrina
Translocao AML1-ETO t(8,21) por PCR (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Anlise da mutao IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina (com diretriz

CCR-5, pesquisa de mutao por PCR (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Cromossomo Y, microdelees por PCR (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Distrofia miotonica, anlise por DNA (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Disautonomia familiar, anlise por DNA (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular (com diretriz definida pela ANS - n

110)
JAK2 (gene), deteco das mutaes por PCR (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
CCND1 e IGH (genes), hibridizao in situ por fluore (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
Hemofilia A, anlise do DNA (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Hemofilia B, anlise do DNA (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Hipolactasia, anlise molecular (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Hormnio de crescimento, estudo do gene receptor (com diretriz definida pela

ANS - n 110)
Hormnio de crescimento, estudo molecular do gene (com diretriz definida

pela ANS - n 110)
Neoplasia endcrina mltipla, tipo 1, sangue total (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
Hemocromatose, anlise por PCR (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Prader-Willi/Angelman, sndrome, diagnstico (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
PROP1, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS
- n 110)
PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
Rearranjo 8q24 fish (medula ssea) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Rearranjo 8q24 fish (sangue) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Rearranjo gnico clulas B por PCR (com diretriz definida pela ANS n 110)
Rearranjo gnico clulas T por PCR (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Rearranjo gnico quantitativo BCR/ABL por PCR (com diretriz definida pela
ANS - n 110)
SHOX, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS
- n 110)
Translocao 4;14 fish (IgH/FGFR3) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
C kit anlise mutacional (com diretriz definida pela ANS - n 110)
CYP21, estudo molecular do gene, sangue (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Deteco de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Deteco de mutaes no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Deteco de mutaes no gene MSH6 (com diretriz definida pela ANS - n 110)
FLT3 pesquisa de mutaes por PCR (cada) (com diretriz definida pela ANS)
Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR (com diretriz definida pela ANS -
n 110)
Mucolipidosis tipo 4 anlise da mutao (com diretriz definida pela ANS - n

110)
FLT3 pesquisa de mutaes por eletroforese capilar (cada) (com diretriz

Distrofia muscular (Duchenne), por PCR (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Pesquisa dea mutao 35delg da conexina (com diretriz definida pela ANS - n
110)
Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total (com diretriz

Deteco de Niemann Pick tipo Cc (com diretriz definida pela ANS - n 110)
EGFR, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n 21)
K-RAS, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n 50)
BRAF, pesquisa de mutao (com diretriz definida pela ANS - n 9)
NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutaes nos xons 2,3 e 4 do

gene, no tumor (com diretriz definida pela ANS - n 57)
Sequenciamento de Nova Gerao (NGS) - genes isolados, paineis e grandes

regies genmicas (inclui Captura, Amplificao e Sequenciamento) (com
Sequenciamento de Nova gerao de todas as regies codificadoras (exons) de

todos os genes do genoma - sequenciamento do Exoma (inclui Captura,
Amplificao e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - n 110)
Rearranjo PML/RARA t ((15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)
Mutao familial especifica - PCR do loccus identificado (com diretriz definida

pela ANS - n 110)
Mutao familial especifica - sequenciamento de Sanger do loccus identificado

Cintilografia de perfuso do miocrido, associada Dobutamina (com diretriz

Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutcio - 177
Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123
Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecncio - 99m

Controle aps terapia com lutcio
Avaliao do processamento auditivo central por fonoaudilogo (com diretriz

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente independente ou com

dependencia parcial, com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso
central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente dependente com

disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com

disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratorio
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com

disfuno decorrente de alteraes no sistema respiratrio
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com

disfuno decorrente de alteraes no sistema cardiovascular
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com

disfuno decorrente de alteraes no sistema cardiovascular
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual por alteraes endocrino-

metabolicas
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo por alteraes endocrino-

metabolicas
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente independente ou com

dependencia parcial, com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso
central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente dependente com disfuno

decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfuno decorrente

de alteraes no sistema respiratrio com assistencia ventilatria

de alteraes no sistema respiratrio sem assistencia ventilatria
EMG no invasivo
Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume

minuto,volume corrente e todos indices derivados destas avaliaes)
Analise Eletroterapeutica no invasiva, identificao de ponto motor,

cronaximetria, reobase, acomodao e curva I/T - por segmento ou membro
de alteraes no sistema respiratorio sem Assistencia Ventilatria Mecnica

de alteraes no sistema respiratorio com Assistencia Ventilatria Mecnica
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia parcial

com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia toal com

disfuno decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia

parcial com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou
periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia total

com disfuno decorrente de leso do sistema nervoso central e/ou periferico
Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) 69 0 R$ 16.66
Confeccao de protese imediata (honorarios) 300 0 R$ 74.30

Confeccao de protese provisoria (honorarios) 250 0 R$ 61.92
Anlise computadorizada da voz 225 0 R$ 54.00
Decay do reflexo estapdico 86 0 R$ 20.64
Antgenos bacterianos / vrios materiais 556 R$ 133.27
Fungos morfologia/bioqumica 150 R$ 36.01
Identificao de bactrias por mtodo sorolgico/bioqumico 251 R$ 60.37
Alcaptonuria, pesquisa 15 0 R$ 3.72
Cistinuria, pesquisa 15 0 R$ 3.72
Substncias redutoras, pesquisa (urina) 197 R$ 47.29
Coleta de escarro induzida 173 R$ 41.66
Identificao de verme 115 R$ 27.76
Isolamento de microorganismos especiais 451 R$ 108.28
Quantificao de outros agentes por PCR 1156 0 R$ 277.44

Neutrfilos, pesquisa de 51 R$ 12.34
Pesquisa hemoglobina H 66 R$ 16.04
Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) 2464 R$ 591.36
Adesividade plaquetria 515 R$ 123.63
Tempo de coagulao ativado (TCA) 92 R$ 22.12
Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais 515 R$ 123.63
Cross match plaquetrio 493 R$ 118.36
Dosagem de ferro em tecido heptico 1823 R$ 437.69
Homocistina, pesquisa de 102 R$ 24.58
ndice de saturao de ferro 43 R$ 10.48
Marcadores cardacos diagnsticos 816 R$ 195.82
Colinesterase com inibio de Dibucaina 1050 R$ 252.01
cido fitnico 4523 R$ 1,085.63
N-Acetilgalactosaminidase, dosagem 452 R$ 108.45
Pentaclorofenol, dosagem 392 R$ 94.01
Receptor solvel de transferrina 852 R$ 204.32
Alfa L-iduronase, plasma 801 R$ 192.14
Cobre eritrocitrio, dosagem 159 R$ 38.22
ndice de cido rico/creatinina 45 R$ 10.92
ndice de clcio/creatinina 48 R$ 11.68
ndice de protena/creatinina 46 R$ 11.17
Tripsina, dosagem 170 R$ 40.96
HLA locus C 1,026 R$ 246.21
Lyme para Western Blot 2,268 R$ 544.52
ZAP-70 1768 R$ 424.36
HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resoluo, sangue total 2,255 R$ 541.27
Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico 7 0 R$ 1.73

Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total 14 0 R$ 3.47
Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) - Anlise de 50 clulas para

2,530 R$ 607.20
deteco de mosaicismo
Dosagem quantitativa de metablitos na urina e/ou sangue para o diagnstico

3334.32 0 R$ 800.24
de erros inatos do metabolismo (cada)
Rastreamento neonatal para o diagnsitco de EIM e outras doenas 3221 R$ 773.04
DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 985 R$ 236.44
Renograma 325 0 R$ 80.50

RX - Videodefecograma 449 8 R$ 107.94
RX - Pnis 100 2 R$ 24.02
Esqueleto (incidencias basicas de cranio, coluna, bacia e membros) 640 19 R$ 169.97
US - Ecodopplercardiograma com anlise do sincronismo cardaco 1711 2 R$ 410.80
Monitorizao por Doppler transcraniano 181 R$ 43.44
TC - Puno para introduo de contraste (acrescentar o exame de base) 230 R$ 55.20
Sangues e derivados (por unidade) 266 R$ 63.91

Vulvoscopia por vdeo 261 R$ 62.64
Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento informatizado

119 0 R$ 28.56
(isocintico)
Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento mecnico

80 0 R$ 19.20
(dinamometria/mdulos de cargas)
Prova de auto-rotao ceflica 294 0 R$ 70.56
Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 53 0 R$ 12.80
Bilirrubina transcutnea [labo]

Lavado gstrico, colheita por
Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
Prova de compatibilidade para transfuso de plaquetas (MAIPA)

AP bispia mltiplas (at 6 reas)
AP bipsia mtliplas (de 7 a 10 reas)
RX - Escafide
RX - Trnsito colnico
Doppler convencional rgo/estrutura isolada
Ultrassom com doppler abdme total e pelve feminino
US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artrias
US - Ecocardiograma com Doppler convencional - cartidas
US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronizao

RM - Planejamento
Exame neuro oftalmlgico
Testes de contato (at 15 sbstncias) 60 0 14.8608
Oximetria arterial, perfil
Oximetria venosa, perfil
Sesso de psicomotricidade individual
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfuno

decorrente de alteraes do sistema musculo-esqueletico

decorrente de queimaduras

decorrente de alteraes do sistema linfatico e/ou vascular periferico
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pr ou ps cirurgico e em

recuperao de tecidos
Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alteraes inflamatorias e ou

degenerativas do aparelho genito-urinario e reprodutor, e/ou proctolgico

de alteraes do sistema musculo-esqueletico

de alteraes do sistema cardiovascular

de queimaduras
Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfuno decorente

de alteraes do sistema linfatico e/ou vascular periferico
Atendimento fisioterapeutico hospitalar no pr e ps cirurgico e em

Atendimento fisioterapeutico hospitalar por alteraes endocrino-metabolicas
Atendimento fisioterapeutico hospitalar para alteraes inflamatorias e ou

degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctolgico
Valor dos
Qtde. UTs de Qtde. UTs de
Honorrios Valor do Custo Nmero de Porte
Hon. Md. nos Custo Filme m Classificao Quantidade
Mdicos nos Operacional Auxiliares Anestsico
Exames Operacional
Exames
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
53.33 R$ 12.80 16.08 R$ 3.86 Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
107 25.68 118 R$ 28.32 Racionalizao
80 19.20 6 R$ 1.44 Racionalizao
7 R$ 1.60 549 R$ 131.67 Racionalizao
1 R$ 0.26 149 R$ 35.75 Racionalizao
1 0.26 250 R$ 60.11 Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
3 R$ 0.64 448 R$ 107.64 Racionalizao
7 R$ 1.68 1149 R$ 275.76 Racionalizao

0.25 R$ 0.06 51 R$ 12.28 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 66 R$ 15.98 Racionalizao
13 R$ 3.20 2451 R$ 588.16 Racionalizao
3 R$ 0.64 512 R$ 122.99 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 92 R$ 22.06 Racionalizao
3 R$ 0.64 512 R$ 122.99 Racionalizao
3 R$ 0.64 490 R$ 117.72 Racionalizao
13 R$ 3.20 1810 R$ 434.49 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 43 R$ 10.42 Racionalizao
7 R$ 1.60 809 R$ 194.22 Racionalizao
7 R$ 1.60 1043 R$ 250.41 Racionalizao
493 R$ 118.40 4030 R$ 967.23 Racionalizao
3 R$ 0.64 449 R$ 107.81 Racionalizao
7 R$ 1.60 845 R$ 202.72 Racionalizao
7 R$ 1.60 794 R$ 190.54 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 45 R$ 10.86 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 48 R$ 11.62 Racionalizao
0.25 R$ 0.06 46 R$ 11.11 Racionalizao
7 R$ 1.60 1,019 R$ 244.61 Racionalizao
13 R$ 3.20 2,255 R$ 541.32 Racionalizao
13 R$ 3.20 1,755 R$ 421.16 Racionalizao
13 R$ 3.20 2,242 R$ 538.07 Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
230 R$ 55.20 2,300 R$ 552.00 Racionalizao
140 R$ 33.60 3194.32 R$ 766.64 Racionalizao
27 R$ 6.40 3194 R$ 766.64 Racionalizao
7 R$ 1.60 978 R$ 234.84 Racionalizao
100 R$ 24.77 225 R$ 55.73 0.1900 Racionalizao

293 R$ 70.40 156 R$ 37.54 0.2304 Racionalizao
53 R$ 12.80 47 R$ 11.22 0.1728 Racionalizao
200 R$ 53.12 440 R$ 116.86 3.0340 Racionalizao
293 R$ 70.40 1418 R$ 340.40 0.3800 Racionalizao
53 R$ 12.72 128 R$ 30.72 0.3400 Racionalizao
Racionalizao
80 R$ 19.20 186 R$ 44.71 Racionalizao

80 R$ 19.20 181 R$ 43.44 Racionalizao
Racionalizao
107 R$ 25.68 187 R$ 44.88 Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Racionalizao
Prazo
Documentao Executora Origem Total
Justificativa Clnica 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis
Documentao conforme Diretriz de Utilizao

definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colgio 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis
de Auditores


definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colgio 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis
de Auditores
Justificativa Clnica 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis

de Auditores

Relatrio Mdico detalhado 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis
Relatrio Mdico 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis

de Auditores
Relatrio Mdico Detalhado 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis

de Auditores

de Auditores
Relatrio Mdico 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis

de Auditores
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de Auditores

Relatrio detalhado 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis

Relatrio Mdico + laringoscopia 2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis
Relatrio Mdico 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis
Justificativa clinica 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis
Justificativa clinica 4 dias teis 6 dias teis 10 dias teis
Relatrio Mdico detalhado 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis








Justificativa Clinica 1 dia til 2 dias teis 3 dias teis

A Unimed Executora
deve solicitar
autorizao
Unimed Origem,
informando o valor
negociado com o Nmero de
Cdigo TUSS Descrio TUSS prestador, at que
Porte UCO INC.
Auxiliares
a Unimed do Brasil
determine o valor a
ser pago no
Intercmbio
Nacional.
Aplicao de medicao no coberta prescrita em consultrio nos

20105045 R$ 0.001
casos em que h autorizao da Unimed Origem
Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes

20106017 relacionados a tratamentos antineoplsicos (com diretriz definida R$ 0.001
pela ANS - n 54)
Aba
"cobertos- Cdigo criado para atender a RN n 387, mas sem codificao TUSS.
codificao A Unimed do Brasil solicitar ANS a incluso.
Unimed"
A Unimed Executora
deve solicitar
autorizao
Unimed Origem,
informando o valor
Porte negociado com o
Filme m AMB Descrio AMB Qtde. UT INC.
Anestsico prestador, at que
a Unimed do Brasil
determine o valor a
ser pago no
Intercmbio
Nacional.
Aplicao de medicao no coberta prescrita em consultrio nos

20105045 R$ 0.001
casos em que h autorizao da Unimed Origem
Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes

20106017 relacionados a tratamentos antineoplsicos (com diretriz definida R$ 0.001
pela ANS - n 54)
Valor dos
Qtde. UTs de Qtde. UTs de
Honorrios Valor do Custo Nmero de Porte
Hon. Md. nos Custo Filme m Classificao Quantidade
Mdicos nos Operacional Auxiliares Anestsico
Exames Operacional
Exames
Racionalizao
Racionalizao
Prazo
Documentao na Racionalizao Executora Origem Prazo
Relatrio Mdico
4 dias teis 6 dias teis 10 dias teis
Documentao conforme Diretriz de

Utilizao definida pela ANS ou Protocolo
aprovado pelo Colgio de Auditores
2 dias teis 3 dias teis 5 dias teis
Valor total do
Procedimentos (No inclui o
Cdigo TUSS Descrio TUSS Porte
valor do filme, nem a taxa
de custeio administrativo)
20101198 Teste e adaptao de lente de contato (sesso) - binocular R$ 16.50 1B

20102062 Monitor de eventos sintomticos por 15 a 30 dias (LOOPER) R$ 301.68 2A
Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrio - no

20102119 continua R$ 24.00
20103115 Atividade reflexa ou aplicao de tcnica cinesioterpica especfica R$ 24.00 1B
20103123 Atividades em escola de postura (mximo de 10 pessoas) - por sesso R$ 19.20 1C

20103336 Manipulao vertebral R$ 33.60 2B
20103549 Procedimentos mesoterpicos (por regio anatmica) R$ 20.16 1C
20103557 Procedimentos mesoterpicos com calcitonina (qualquer segmento) R$ 20.16 1C
Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma

20103573 e/ou saturao de O2 - sesso individual R$ 6.40 1A
Programa de exerccio supervisionado com obteno de eletrocardiograma

20103581 e/ou saturao de O2 - sesso coletiva R$ 6.40 1A
Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma

20103590 e/ou saturao de O2 - sesso individual R$ 6.40 1A
Programa de exerccio supervisionado sem obteno de eletrocardiograma

20103603 e/ou saturao de O2 - sesso coletiva R$ 6.40 1A
40102017 Bilimetria gstrica ou esofgica de 24 horas R$ 235.20 5B
40103021 Anlise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) R$ 90.00 3A
40103030 Anlise computadorizada do segmento anterior - monocular R$ 113.04 3A
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) R$ 34.08 2A
Avaliao neurofisiolgica da funo sexual (inclui eletroneuromiografia de

40103129 MMII, RBC, NCDP, PEGC) R$ 291.12 4B
40103145 Variao de contingente negativo (PE/Tardio) R$ 124.08 2C
40103153 Craniocorporografia R$ 78.48 2B
40103420 Imitanciometria de alta frequncia R$ 39.84 2A
40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular R$ 55.20 3A
40103552 Posturografia R$ 78.48 2B
40103676 Rinometria acstica R$ 13.20 2C
40103684 Reflexo cutneo-simptico R$ 54.48 2A
40103765 Videonistagmografia infravermelha R$ 78.48 2B
40103781 Audiometria ocupacional ou de seleo R$ 11.52
40104044 Ergotonometria msculo-esqueltico (tetra, paraparesia e hemiparesia) R$ 10.80 1B

40201317 Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica R$ 221.28 4B
40201325 Videoquimografia larngea R$ 136.08 3B
40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cpsula endoscpica R$ 348.72 9A
40301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 19.92 0,10 DE 1A
40301079 cido beta hidroxi butrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 0,10 DE 1A
40301095 cido glioxlico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A
40301176 cidos biliares - pesquisa e/ou dosagem R$ 42.96 0,25 DE 1A
40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem R$ 109.44 0,75 DE 1A
40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 42.48 0,25 DE 1A
40301451 Carnitina total e fraes - pesquisa e/ou dosagem R$ 280.56 0,75 DE 1A
40301532 Clearance osmolar R$ 6.00 0,04 DE 1A
40301575 Cocana, pesquisa e/ou dosagem R$ 107.52 0,75 DE 1A
40301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 89.04 0,75 DE 1A
40301710 Desidrogenase isoctrica - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A
40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 0,01 DE 1A
40302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A
40302202 Lipase lipoprotica - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 0,10 DE 1A
40302210 Lipoprotena (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.32 0,01 DE 1A
40302253 Nitrognio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A
40302261 Nitrognio total - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 0,10 DE 1A
40302369 Protena ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.92 0,10 DE 1A
40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilao) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.32 0,10 DE 1A
40302466 Tlio, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A
40302660 Mucoprotenas - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 0,01 DE 1A
40302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 138.72 0,50 DE 1A
40302784 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem R$ 204.72 0,01 DE 1A
40302822 Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem R$ 30.48 0,01 DE 1A
40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem R$ 517.92 0,01 DE 1A
40303047 Eosinfilos, pesquisa nas fezes R$ 2.40 0,04 DE 1A
40304329 Hemcias fetais, pesquisa R$ 3.36 0,04 DE 1A
40304396 Heparina, dosagem R$ 12.72 0,10 DE 1A
40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,50 DE 1A
40304604 Tempo de reptilase - determinao R$ 4.80 0,01 DE 1A
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional R$ 95.28 0,25 DE 1A
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) R$ 144.72 0,50 DE 1A
40304779 Produtos de degradao da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,10 DE 1A
40304795 Clulas LE - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A
40304833 Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 0,01 DE 1A
40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.40 0,01 DE 1A
40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem R$ 15.12 0,04 DE 1A
40305040 17-cetognicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,04 DE 1A
40305058 17-cetognicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.72 0,04 DE 1A
40305422 Leptina - pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A
40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem R$ 91.92 0,10 DE 1A
40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A
40305600 Iodo protico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A
40305619 Lactognico placentrio hormnio - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00 0,10 DE 1A
40305635 Somatotrfico corinico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00 0,10 DE 1A
40305759 Hormnio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa R$ 15.36 0,01 DE 1A

40306178 Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.08 0,04 DE 1A
40306186 Anticorpo anti-hormnio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem R$ 148.08 0,50 DE 1A
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A
40306321 Antigliadina (glten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 0,04 DE 1A
40306526 Brucela, prova rpida R$ 4.80 0,01 DE 1A
40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.04 0,10 DE 1A
40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.04 0,10 DE 1A
40306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem R$ 127.68 0,10 DE 1A
40306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 0,10 DE 1A
40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 0,04 DE 1A
40306836 Esporotricose, reao sorolgica R$ 12.72 0,01 DE 1A
40306844 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A
40307131 Histamina, dosagem R$ 30.96 0,10 DE 1A
40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A
40307310 Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A
40307328 Imunocomplexos circulantes, com clulas Raji - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 0,04 DE 1A
40307360 Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A
40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.32 0,04 DE 1A
40307506 Mantoux, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A
40307514 MCA (antgeno crcino-mamrio) - pesquisa e/ou dosagem R$ 67.20 0,10 DE 1A
40307590 Montenegro, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A
40307654 Protena C, teste imunolgico R$ 198.72 0,50 DE 1A
40307662 Protena eosinoflica catinica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00 0,75 DE 1A
40307778 Teste de inibio da migrao dos linfcitos (para cada antgeno) R$ 24.00 0,10 DE 1A
40307786 Teste respiratrio para H. Pylori R$ 57.60 0,25 DE 1A
40307816 Toxoplasmina, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A
40307891 Widal, reao de R$ 5.28 0,04 DE 1A
40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.20 0,10 DE 1A
40307921 Anti-hialuronidase, determinao da R$ 4.80 0,10 DE 1A
Antidesoxiribonuclease B, neutralizao quantitativa - pesquisa e/ou

40307930 dosagem R$ 9.60 0,25 DE 1A
40307956 Antgenos metlicos solveis do BCG (1 aplicao) R$ 12.00 0,01 DE 1A
40308049 Frei (linfogranuloma venreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 0,04 DE 1A
40308065 Gonococo - hemaglutinao (HA) R$ 10.08 0,04 DE 1A
40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.92 0,04 DE 1A
40308197 Vrus sincicial respiratrio - pesquisa direta R$ 36.00 0,10 DE 1A
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reao de aglutinao R$ 9.60 0,04 DE 1A
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem R$ 290.64 0,50 DE 1A
40308243 Poliomelite sorologia R$ 53.04 0,25 DE 1A
40308251 Protena Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem R$ 53.04 0,25 DE 1A
40308278 Schistosomose, pesquisa R$ 29.52 0,01 DE 1A
40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 0,04 de 1A
40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 0,04 de 1A
40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 60.24 0,10 DE 1A
40309177 Nonne-Apple; reao R$ 2.40 0,01 DE 1A
40309185 Takata-Ara, reao R$ 3.36 0,01 DE 1A
40310353 Vacina autgena R$ 9.60 0,25 DE 1A
40310523 Pesquisa de antgenos entamoeba histolytica R$ 96.31 0,01 de 1A
40311260 Acidez titulvel - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.36 0,10 DE 1A
40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 19.20 0,10 DE 1A
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidria,pesquisa - na urina R$ 3.36 0,10 DE 1A
40311333 Incluso citomeglica, pesquisa de clulas com - na urina R$ 7.20 0,10 DE 1A
40311376 Prova de diluio - na urina R$ 3.60 0,10 DE 1A
40311384 Sobrecarga de gua, prova - na urina R$ 2.40 0,01 DE 1A
40312011 Cristalizao do muco cervical, pequisa R$ 4.80 0,04 DE 1A
40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste R$ 24.00 0,10 DE 1A
40312119 Tubagem duodenal R$ 12.72 0,01 DE 1A
40312135 pH - tornassol - pesquisa R$ 1.92 0,01 DE 1A
40313085 Azida sdica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 9.60 0,04 DE 1A
40313131 Dialdedo malnico - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.08 0,10 DE 1A
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,04 DE 1A
40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,04 DE 1A
40313255 Selnio, dosagem R$ 120.00 0,10 DE 1A
40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifticas) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A
40313298 cido actico - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.92 0,10 DE 1A
40314014 Apolipoprotena E, genotipagem R$ 202.56 0,25 DE 1A
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa R$ 146.88 0,25 DE 1A
40314189 Parvovrus por PCR - pesquisa R$ 204.00 0,50 DE 1A
40314200 Rubola por PCR - pesquisa R$ 163.92 0,50 DE 1A
40314219 Sfilis por PCR - pesquisa R$ 127.92 0,25 DE 1A
40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa R$ 108.00 0,25 DE 1A
40314421 Papiloma virus humano, genotipagem R$ 167.85 0,25 de 1A
Deteco de consumo de oxignio (O2) por unidade de concentrado de

40403874 plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador mltiplo) R$ 77.76 0,50 de 1A

40403882 plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por afrese) R$ 226.80 0,50 de 1A
40404110 PCR em tempo real para diagnstico de adenovrus R$ 233.86 0,25 DE 1A
40404153 PCR em tempo real para os vrus para influenza e influenza R$ 233.86 0,25 DE 1A
40404161 PCR em tempo real para vrus respiratrio sincicial R$ 233.86 0,25 DE 1A
40501140 Diagnstico gentico pr-implantao por fish, por sonda R$ 230.39 3B
40502210 Terapia de reposio enzimtica por infuso endovenosa, por procedimento R$ 159.40 1A
Diagnstico gentico pr-implantao por DNA, por sonda de FISH ou por

40503070 primer de PCR, por amostra R$ 275.04 3B
40503135 Transcrio reversa de RNA, por amostra R$ 156.96 4C
40601048 Necrpsia de adulto/criana e natimorto com suspeita de anomalia gentica R$ 264.00 9A
40601056 Necrpsia de embrio/feto at 500 gramas R$ 400.08 7A

40601064 Microscopia eletrnica R$ 408.00 7B
40601315 Procedimento diagnstico em citometria de imagens R$ 366.72 4C
40701026 Cintilografia com hemcias marcadas R$ 314.40 3A
40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em cmara hibrda R$ 567.84 3C
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em cmara hbrida R$ 567.84 3C
40711013 Dacriocintilografia R$ 101.04 1C
40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traado R$ 17.04 1B
40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traado R$ 17.52 1B
40801160 RX - Arcada dentria (por arcada)- planilha de no coberto R$ 16.31 1B
40801179 RX - Radiografia peri-apical - planilha no coberto R$ 3.43 1A
40801187 RX - Radiografia oclusal - planilha no coberto R$ 5.29 1A
40808300 Mamotomia por RM (no inclui o exame de imagem) R$ 313.92 5B
40809013 Ductografia (por mama) R$ 37.44 2C
40809129 Broncografia unilateral R$ 46.56
40809137 Pneumoperitnio (RX) R$ 50.88
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal R$ 252.00 4C
40813045 Ablao percutnea de tumor (qualquer mtodo) R$ 307.20 8B
40901327 US - Histerossonografia R$ 167.76 4C
40901491 US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 60.24 2B
40901564 Ecoencefalograma R$ 43.20
40902145 Ecodopplercardiograma intracardaco R$ 832.00 4A
41001087 TC - Corao - para avaliao do escore de clcio coronariano R$ 319.68 3A
41001192 TC - Escanometria digital R$ 109.44 2B
TC - Reconstruo tridimensional de qualquer rgo ou estrutura -

41001206 acrescentar ao exame de base R$ 78.48 1C
Endoscopia virtual de qualquer rgo ou estrutura por TC - acrescentar ao

41001214 exame de base R$ 78.48 1C
41001362 TC - Vias urinrias (Urotomografia) R$ 500.88 4A
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) R$ 180.24 3B
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base R$ 150.00 2C
41101383 RM - Reconstruo tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 150.00 2C

41101634 RM - Endorretal R$ 574.80 3C
41101642 RM - Endovaginal R$ 574.80 3C
41101669 RM para planejamento oncolgico R$ 214.31 3C
41203160 Radioterapia Intra-operatria (IORT) - por tratamento R$ 5,411.28 14A
Radioterapia Rotatria com acelerador linear com ftons e eltrons - por
41203178 volume tratado e por dia R$ 345.60 4C
Radioterapia Rotatria com acelerador linear s com ftons - por volume

41203186 tratado e por dia R$ 195.12 3C
Radioterapia Rotatria com unidade de cobalto - por volume tratado e por

41203194 dia R$ 170.40 3A
41301404 Avaliao da funo muscular por movimento manual (por membro) R$ 6.40 1A
41301412 Calorimetria direta R$ 22.08 1B
41401050 Prova de Lombard R$ 13.68 1B
41401093 Teste de adaptao patolgica (tone decay test) R$ 20.64 1C
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos R$ 26.64 1C
41401123 Teste de desempenho anaerbico em laboratrio (T. de Wingate) R$ 19.20 1C

41401140 Teste de exerccio dos 4 segundos R$ 6.40 1A
41401158 Teste de exerccio em ergmetro com determinao do lactato sanguneo R$ 25.60 2A

41401280 Teste de SISI R$ 14.40 1B
41401310 Testes aerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo R$ 19.20 1C

41401328 Testes aerbicos em campo com medida de gases expirados R$ 19.20 1C
41401336 Testes aerbicos em campo com telemetria da frequncia cardaca R$ 19.20 1C
41401344 Testes anaerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo R$ 6.40 1A
41401352 Testes anaerbicos em campo sem determinao do lactato sanguneo R$ 6.40 1A
Testes de aptido em laboratrio (agilidade, equilbrio, tempo de reao e

41401417 coordenao) R$ 19.20 1C
41401549 Teste de monitorizao contnua da glicose (TMCG) R$ 127.68 2A
41401620 Teste sensibilidade ao sal R$ 19.92
41401662 Teste de estimulao musclo-esqueltica "in vitro" (mnimo seis) R$ 80.00 3C
41401670 Teste de fibronectina fetal - indicador bioqumico para parto prematuro R$ 12.80 1B
41501110 Medida de ndice de artelhos com registro grfico R$ 34.80 2A
Termometria cutnea (por lateralidade: pescoo, membros, bolsa escrotal,

41501136 por territrio peniano) R$ 16.50 1A
41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento R$ 42.24 2A

41501187 Medida de presso segmentar (nos quatro segmentos) R$ 35.76 1C
CDIGOS QUE NO CONSTAM NA CBHPM

20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal
20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
20102127 Holter 7 dias
20102135 Holter cerebral
20102143 Tilt teste com provas farmacolgicas
20103751 Leme, anlise de marcha
20104405 Terapia fotodinmica
40102114 Impedncio pH-metria esofgica
40102149 Manometria Biliar
40103790 Audiometrias de altas frequncias
40103811 Eletrodiagnstico
40103838 Prova de Doerfler-Stewart
40103846 Prova de Stenger
40103854 Teste de Fowler
40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta
40105113 Regulao ventilatria - 1) medida de ventilao e do padro ventilatrio
40105121 Regulao ventilatria - 2) determinao da presso de ocluso

40105130 Regulao ventilatria - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia
40201376 Aplicao de plasma de argnio por endoscopia digestiva alta
40201384 Aplicao de plasma de argnio por broncoscopia
40201392 Aplicao de plasma de argnio por colonoscopia
40201406 Aplicao de plasma de argnio por sigmoidoscopia
40302857 6-Monoacetilmorfina urinria
40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem
40302873 cido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
40302911 AP 50, dosagem
40302920 Atividade de precalicreina
40302938 Beta 2 transferrina
40302954 Cartilagem oligomrica protena (COMP)
40302962 Cistatina C
40302989 Clearance de amilase
40302997 Colgeno ensaio de ligao
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
40303209 Helicobacter pylori nas fezes
40303217 Lactoferrina fecal
40303225 Nitrgenio fecal, dosagem
40303241 Toxina botulinca, pesquisa (fezes)
40303276 Resduos alimentares, identificao, fezes
40303284 Elastase pancretica fecal
40303292 Fibrinopeptdeo A, antgeno
40303306 Hemoglobina A2, cromatografia
40303314 Hemoglobina cromatografia
40303322 TAT - complexo Trombina/Antitrombiona
40304957 Adenograma (inclui hemograma)
40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
40304981 Analisador da funo plaquetaria PFA-100
40308430 Ameba, pesquisa antgeno nas fezes, Elisa
40308448 Anti 68 KD (Cclea)
40308456 Anti citosol heptico
40308464 Anti cromatina - IgG
40308472 Anti GM1 - IgG/IgM
40308480 Anti HU (Western Blot)
40308499 Anti KU
40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3
40308510 Anti PCNA
40308537 Anti RI (Western Blot)
40308545 Anti ribossomal P
40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG
40308570 Anti YO
40308588 Anti YO lquor
40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase
40308618 Anticorpos anti anexina
40308626 Anticorpos anti antgeno heptico solvel
40308634 Anticorpos anti coccidiides, soro
40308642 Anticorpos anti colgeno tipo 2
40308650 Anticorpos anti fator intrinseco
40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro
40308677 Anticorpos anti Fibrilarina
40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
40308693 Anticorpos anti granulcitos
40308707 Anticorpos anti Hantavirus
40308723 Anticorpos anti lquor bartonella
40308731 Anticorpos anti lquor gangliosdeo, painel
40308740 Anticorpos anti lquor GM1
40308758 Anticorpos anti MAG
40308766 Anticorpos anti MI-2 auto
40308774 Anticorpos anti Mielina
40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
40308790 Anticorpos anti pele
40308812 Anticorpos anti PM1
40308820 Anticorpos anti reticulina
40308839 Anticorpos anti strongilides
40308847 Anticorpos anti sulfatdeo
40308855 Anticorpos anti vrus herpes 6 lquor - IgG/IgM
40308863 Anticorpos anti vrus herpes 6
40308871 Anticorpos anti vrus rbico
40308880 Anticorpos arbovrus, painel
40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA
40308910 Anticorpos contra canal de clcio regulado por voltagem
40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
40308936 Anticorpos CV2 auto, soro
40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
40308960 Anticorpos Gangliosdeos, soro
40308979 Anticorpos Gd1A - IgG
40308987 Anticorpos Gd1A - IgM
40308995 Anticorpos Gd1B - IgG
40309193 Babesia microti em lquor
40309207 Coccidiides em lquor
40309215 Lquor cisticercose Western Blot
40309223 Lquor encefalite, painel
40309231 Lquor imunofenotipagem T e B
40309240 Lquor ndice IgG para citomegalovirus
40309258 Lquor ltex para meningite
40309452 Azul de nilo no lquido amnitico
40310442 Chlamydia pneumoniae, painel
40310450 CMV para imunofluorescncia direta
40310469 Cultura para listeria
40310477 Gardnerella, cultura
40310485 Helicobacter pylori, cultura de bipsia
40310493 Herpes para imunofluorescncia direta
40310531 Poder bactericida (ps administrao de antibitico)
40310574 Trichomonas, cultura para
40310582 Yersinia enterocolitica
40310639 Demodex folliculorum, pesquisa
40310655 Influenza vrus, isolamento
40310663 Lactamase, teste da cepa
40310680 Acanthamoeba, pesquisa, vrios materiais
40310698 Acanthamoeba, cultura
40310701 Corynebacterium diphiteriae, pesquisa
40310710 Pesquisa de VRE
40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)
40311414 Ferro urinrio (urina 24h)
40311422 Gordura na urina, pesquisa de
40311449 MDMA (xtase), triagem (urina)
40311457 Pesquisa de espermatozide na urina
40311481 Urina, pesquisa antgeno para Legionella
40311490 Urocitograma
40312186 Clculo biliar, anlise qumica
40312208 Cristalografia anlise de clculo
40312216 Esclerose mltipla, painel
40312275 Pepsinogenio 2
40312283 Perfil para lquidos biolgicos
40312291 Protena 14-3-3
40312305 Prova de restrio calrica
40312313 Prova frmaco-dinmica
40312321 Semiologia para impotncia
40312330 Sexagem fetal
40312364 Vrus respiratrio, triagem aspirado nasofaringeo
40312372 Vrus respiratrio, triagem lavado nasofaringeo
40312380 Vrus respiratrio, triagem secreo orofaringe
40312399 Vrus respiratrio, triagem secreo traqueal
40312402 Vrus respiratrio, triagem swab nasal
40312410 Teste respiratrio da xylose
40312429 Teste respiratrio de intolerncia a frutose
40312437 Teste respiratrio de intolerncia a glicose
40312445 Teste respiratrio de intolernica a lactose
40312453 Teste respiratrio de intolerncia a sacarose
40312461 Teste respiratrio de intolerncia a sorbitol
40312470 Teste respiratrio da lactulose (8 amostras)
40313352 Berlio, soro
40313360 Brometo, sangue total
40314316 SCIH tipagem molecular de bactrias
40314324 Clonalidade para clulas B, deteco por PCR, vrios materiais
40314332 Clonalidade para clulas T, deteco por PCR, sangue total
40314340 Coronavirus, deteco por PCR
40314367 Hepatite B, genotipagem
40314375 Herpes vrus humano 1,2 por PCR
40314383 Herpes vrus humano 6,7 por PCR
40314391 Herpes vrus humano 8 por PCR
40314405 Herpes vrus zoster, (Varicella) por PCR
40314456 Clostridium Difficile Toxignico, pesquisa DNA, fezes
40314472 Deteco de bactrias e fungos em sangue perifrico (Septifast), por PCR

40314480 Anlise de quimerismo ps transplante (STR), cada
40314499 Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congnita
40314510 Pesquisa de mutao pr-core vrus hepatite B
40314529 TMA qualitativo para hepatite C
40316580 Adiponectina
40316610 Anabolizantes esterides na urina (amostra isolada)
40316629 Androsterona
40316637 Angiotensina II
40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro
40316653 Antgenos prosttico especfico complexado, soro
40316661 Aquaporina 4 (AQP4)
40316670 Capacidade de ligao da vitamina B12
40316688 Corticosterona
40316696 CRH
40316718 Cromogranina A, soro
40316726 Curva de peptdeo C e insulina
40316734 Curva glicmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada

40316742 DCB
40316750 Dehidro rodamina teste de oxidao
40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona
40316793 Dosagem de cido trans-mucnico em urina
40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
40316815 Fator II de crescimento, smile a insulina
40316823 Fator liberador hormnio do crescimento GH
40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)
40316858 Globulina ligadora do cortisol
40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
40316890 Hormnio anti muleriano
40316904 Hormnio estimulador do alfa melancito
40316912 ICA 512
40316920 IGFBP-1
40316939 IGFBP-2
40316947 ndice de recuperao da tireoglobulina
40316971 Megateste
40316998 Melatonina (sangue)
40317013 Monitorizao de glicose 1 dia
40317021 Monitorizao de glicose 2 dias
40317030 Monitorizao de glicose 3 dias
40317056 Pregnenolona, dosagem
40317064 Pr-insulina
40317072 Protena ligadora hormnio de crescimento GH
40317099 Receptor fator de crescimento epidermal
40317102 Sub-unidade Alfa hormnios glicoproteicos
40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina corinica livre
40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina
40317234 Tetrahidroaldosterona
40317242 TRH, dosagem do
40317307 Curva insulnica e glicmica (7 dosagens)
40317331 Curva glicmica prolongada (7 dosagens)
40317340 C-Telopeptdeo
40317366 Grelina, polipeptdeo liberador da gastrina, dosagem
40317382 Testosterona na saliva, dosagem
40317447 Teste de estmulo para cortisol com insulina (cada)
40317455 Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol
40317463 Curva de HGH com clonidina (cada dosagem)
Prova de Testosterona, aps HCG sem fornecimento do medicamento (por

40317480 dosagem)
40319016 APT teste
40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand
40319059 Clulas tumorais circulante mama Cellsearch
40319067 Coenzima Q10
40319075 Fator alfa necrose tumoral
40319083 Fator B properdin, dosagem soro
40319105 Ferro medula ssea
40319156 ndice de segmentao dos neutrfilos
40319164 Linfcitos, cultura com candida albicans
40319180 Molibidenio (sangue)
40319202 Pesquisa de alfa talassemia
40319210 Pesquisa de beta talassemia
40319237 Protrombina fragmento 1 e 2
40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia
40319300 Viscosidade plasmtica ou sangunea
40319342 Disfibrinogenemia, pesquisa
40319350 HPA1 genotipagem
40319423 Anti-fator Xa, atividade
40319482 Imunofenotipagem Imunod nvel 2
40321010 Colesterol esterificado
40321045 Dexametasona
40321053 Dixido de carbono, dosagem
40321061 Dosagem de cafena
40321070 Dosagem de cortisona
40321088 Dosagem de eletrlitos (sol. dilise)
40321100 Dosagem de metilfenidato
40321118 Dosagem de mitotane
40321126 Dosagem de pema, soro
40321134 Drogas de abuso, triagem
40321169 Estrncio, dosagem
40321193 Haloperidol, dosagem
40321240 Inibina A
40321258 Inibina B, dosagem
40321266 Interleucina 10
40321274 Interleucina 1B
40321282 Interleucina 6
40321290 Isoenzimas de CPK
40321304 Isotretinoina, dosagem
40321320 Ketamina, dosagem soro
40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reao de
40321355 Lindane, dosagem
40321363 Maconha, dosagem soro
40321371 Macroamilase
40321398 Metanefrinas plasmticas
40321401 Morfina (sangue)
40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
40321436 Nifedipina, dosagem
40321444 Opiceos quantitativo (urina)
40321452 Painel qualitativo para diurtico (urina)
40321487 Pesquisa de nitritos
40321495 Polipeptdeo pancretico
40321525 Reserpina, dosagem
40321533 Resistncia a protena C ativada
40321541 Respiridona, dosagem
40321550 Serotonina (sangue)
40321576 Somatostatina
40321584 Substncia P, dosagem
40321592 Tioridazina, dosagem
40321606 Titnio, dosagem
40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
40321665 Triptase, dosagem
40321673 Vandio, dosagem
40321746 Clorpromazina, dosagem
40321835 Herona, dosagem
40321843 Herona, dosagem, cabelo
40321851 Interleucina 4, dosagem
40321860 Interleucina 8, dosagem
40321878 Iodo, dosagem na urina
40321886 Isopropanol, sangue total
40321894 Lioresal, dosagem
40321908 Isopropanol, urina
40321924 LSD, dosagem
40321932 LSD, dosagem cabelo
40321940 Macrocreatinoquinase, pesquisa
40321959 Manganes eritrocitrio, dosagem
40321991 Opiaceos, deteco
40322017 Opiaceos, deteco no cabelo
40322033 Serotonina, dosagem urinria
40322092 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem
40322106 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo
40322122 Vitamina H (Biotina), dosagem
40322130 Zolpidem, dosagem
40322149 cido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxlico
40322203 Neopterina, dosagem
40322211 N-Metil formamida, dosagem
40322238 Piretrides inseticidas, dosagem
40322254 Superoxido dismutase, dosagem
40322262 Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem
40322297 Creatina eritrocitria
40322327 Radicais livre no soro
40322335 Radicais livre na urina
40322343 Teste de absoro de triglicrides (sobrecarga)
40322416 Carnitina, dosagem
40322424 Cistatina C, dosagem no sangue
40322440 Cocana, dosagem, sangue total
40322459 Colesterol LDL peroxidada
40322513 Transcobalamina, dosagem
40322521 Acetoacetato, dosagem
40322530 Biperideno, dosagem
40322548 Catalase eritrocitria
40322556 1,3-Beta-D-Glucan, soro
40323013 Anticorpos GQ1B - IgG
40323021 Anticorpos Hama
40323056 Anticorpos neutralizado do interferon
40323064 Anticorpos PLA-2, soro
40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM
40323099 Anticorpos vrus Herpes 8
40323102 Antigenemia para citomegalovirus
40323110 Antgenos de aspergillus galactomannan
40323129 Antgenos inalatrios anticorpos
40323137 Antgenos proteinas S
40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
40323161 C6 complemento
40323200 Campylobacter, sorologia
40323218 Cisticercose Western Blot
40323234 Coxsackie A,
40323242 Deteco antgeno histoplasma (urina)
40323250 Deteco de CMV para RNA nasba
40323269 Deteco de enterovirus no lquor
40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso heptico)
40323315 Epstein BARR antgeno nuclear - IgM
40323323 Esquisocitos, pesquisa de
40323331 Febre amarela, sorologia
40323340 Febre do mediterrneo
40323358 Fenotiazinas qualitativas urina
40323366 Fenotipagem virtual para HIV
40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
40323412 Heptimax, dosagem
40323420 Herpes vrus 7 - IgG/IgM
40323439 Herpes vrus, citologia (pesquisa de clulas herpet) ou IFD
40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem
40323455 Histoplasma, pesquisa de
40323498 Isoprostano
40323501 Kleihauer
40323528 Mata autoanticorpo
40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
40323560 Painel para meningoencefalite (lquor)
40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosdeo
40323587 Pesquisa antgeno da legionella
40323609 Pesquisa de antgenos de giardia lamblia
40323617 Pesquisa de clulas Tzanck
40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescncia
40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
40323650 Pesquisa para Gardnerella
40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi
40323676 Pesquisa rpida para influenza A e B
40323684 Pesquisa rpida para vrus sincicial respiratrio
40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
40323706 Protena C antgeno
40323714 Protena ligadora frao C4 complemento
40323722 Protena para ribossomal anticorpo soro
40323730 Reatividade contra painel de linfcitos
40323749 Receptor de interleucina 2
40323757 Rubola, IHA para
40323765 Screening para anticorpos anti HLA
40323773 Sorologia para Babesia microti
40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa
40323790 Sub-classes de IgA
40323803 T3 autoanticorpo
40323811 T4 autoanticorpo
40323846 Tularemia, anti
40323854 Unidades avanadas - triagem HCG
40323862 Vrus respiratrio, pesquisa rpida
40323870 West Nile sorologia lquor LCR
40323927 Filagrina, anticorpos IgG
40323935 Bartonella, anticorpos IgG
40323943 Bartonella, anticorpos IgM
40323951 Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgG
40323960 Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgM
40323986 Calprotectina, deteco nas fezes
40323994 Contraimunoeletroforese
40324010 Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG
40324028 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG
40324036 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM
40324044 Coxsackie A9, anticorpos IgM
40324087 Imunoglobulina M, dosagem no lquor
40324095 LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot
40324109 Norovirus, pesquisa
40324117 Profilagrina, anticorpos IgG
40324125 Proteinase 3, anticorpo
40324133 Quantiferon tb gold test
40324141 SP 100/PML, anticorpo IgG
40324150 Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro
40324168 Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem
40324184 Gangliosdeo 4, anticorpos
40324206 Antgenos de histocompatibilidade (sries A ou B)
40324214 Anticorpos contra canal de potssio regulado por voltagem
40324222 Fosfatidilserina, anticorpos IgG
40324230 Fosfatidilserina, anticorpos IgM
40324249 Fosfatidilserina, anticorpos IgA
40324257 HU (anti neurnio), anticorpos
40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue
40324273 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, lquor
40324290 Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA
40324303 CTX interligadores C terminais
40324311 Profilagrina, anticorpos, soro
40324320 Filagrina, anticorpos, soro
40324338 Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgG
40324346 Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgM
40324354 Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgA
40324397 Imunoglobulina G, lquor
40324400 Mitocndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro
40324419 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA
40324427 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG
40324435 Receptor insulina, anticorpos
40324443 Rotavrus, anticorpos
40324451 Antgeno HTLV III (HIV), EIE
40324460 Estreptococus A, sorologia
40324478 Imunoglobulina A, dosagem no lquor
40324486 Trichinella Spiralis, anticorpos
40324494 RNA Polimerase III, anticorpos
40324508 Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos
40324516 Clulas Sesary, pesquisa
40324524 Determinao de Apoptose
40324532 Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos
40324575 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
40324583 Toxina butolinca A, anticorpo
40402177 Concentrado de hemcias CMV negativos
40404293 Genotipagem Duffy_Gata
40404307 Genotipagem Kell
40404315 Genotipagem Kidd
40404323 Genotipagem para zigosidade D
40404331 Genotipagem RhD parcial
40404340 Imunofluorescncia direta de pele
40404358 Descalcificao de tecido, anatomia patolgica
40404366 NAT teste de cido nucleico HIV/HCV/HBV
40404374 S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total
40404382 S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total
40404390 Concentrado de hemcias raras congeladas
40404412 Fotofrese
40404420 Genotipagem completa plaquetria (HPA 1, 6 e 15)
40404439 Genotipagem HPA por sistema
40404447 Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata
40404455 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene
40404463 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell
40404471 Genotipagem Ss
40404480 Granulcitos CMV negativos
40404498 Pesquisa de hemolisina
40404501 Pesquisa e identificao de anticorpos plaquetrios (MAIPA)
40404510 Plaquetafrese CMV negativos
40404528 Plaquetafrese HLA compatvel
40404544 Tcnicas de adsoro
40503291 Citocromo P450 2C19 genotipagem
40503305 Colinesterase, estudo gentico
40503321 Diabetes tipo MODY 2, teste gentico
40503330 Diabetes tipo MODY 3, teste gentico
40503550 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene
40503569 Sensibilidade gentica a Warfarina padro
40503666 MPL W515 e MPL S505 anlise mutacional
Clulas B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular -T(14;14) e clulas

40503704 de manto - T(11;14), FISH
40503720 Identificao gentica - exame de paternidade (cada pessoa)
40503755 Deteco/tipagem herpes vrus 1/2 lquor
40702120 Absoro de gorduras
40702138 Perdas proteicas
40805085 RX - Abreugrafia 100 mm
40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
40806138 RX - Colangiografia venosa
40806146 RX - Colangiografia venosa com tomografias
40806154 RX - Colecistograma oral
40806162 RX - Colecistograma oral com prova motora
40806170 RX - Duodenografia hipotnica
40806197 RX - Colangiografia endoscpica
40806219 RX - Videodefecograma com manometria anorretal
40807100 RX - Nefrograma, basal e aps captopril
40808173 Xeromamografia
40808181 Bipsia de mama, dirigida por RM
40809110 Broncografia (por puno ou entubao traqueal)
40809145 Colocao de marcador de local da interveno
40812154 Angiografia Medular
40814173 Escleroterapia de cistos (renais, hepticos, ovarianos), orientada por imagem

40901580 US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (masculino)
40901599 US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (feminino)
40901670 US - Prova de Boyden
40901688 US - Adicional de reconstruo 3D - ECO
40901726 US - Neurossonografia fetal
41001249 TC - Artrias de membro superior
41001257 TC - Cisternografia por tomografia
41001265 TC - Colonoscopia virtual
41001290 PET-CT cardiolgico
41001303 PET-CT infeco
41001311 PET-CT neurolgico
41001320 TC - Tomossntese digital mamria
41001346 TC - Multifase (dinmica)
41001354 TC - Articular dinmica
41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior
41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior
41001494 Angiotomografia arterial de membro superior
41001508 Angiotomografia venosa de membro superior
41101430 RM - Avaliao de ferro (corao ou fgado)
41101448 RM - Tractografia
41101456 RM - Difuso por RM
41101464 RM - Multiparamtrica transretal da prstata
41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)
41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)
41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)
41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)
41101650 RM - Neuronavegador
41301447 Glare (BAT) - binocular
41301455 Olfatometria
41301480 Ceratoscopia computadorizada da crnea por orbscan, olho
41301510 Topografia do disco ptico - HRT - binocular
41401573 Estudo cito-alergolgico (ECA)
41401590 Teste de imagens
41401603 Teste de Teller - binocular
41401611 Teste de Wepmann
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
41401689 Metabolismo de repouso
41401697 Estudo da halitose
41401700 Teste de Wada
41501217 Injeo intracavernosa
41501241 Perfil de presso uretral
41501250 Presso intra abdominal urolgica
50000020 Sesso de psicomotricidade em grupo
50000039 Sesso de ludoterapia individual
Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfuno

50000250 decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

50000268 decorrente de alteraes do sistema musculo-esqueletico

50000276 decorrente de alteraes no sistema respiratorio

50000284 decorrente de alteraes do sistema cardiovascular
50000292 decorrente de queimaduras.

50000306 decorrente de alteraes do sistema linfatico e/ou vascular periferico
Atendimento fisioterapeutico domiciliar no pre e pos cirurgico e em

50000314 recuperao de tecidos
Atendimento fisioterapeutico domiciliar por alteraes endocrino-

50000322 metabolicas
Atendimento fisioterapeutico domiciliar para alteraes inflamatorias e ou

50000330 degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctologico
50000446 Reeducao Postural Global 2B
50000667 Anlise acstica da voz por fonoaudilogo
50000837 Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia)
50000845 Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia)
50000853 Atendimento fisioterapeutico individual em Pilates
50000861 Atendimento fisioterapeutico em grupo em Pilates
50000870 Atendimento fisioterapeutico em Quiropraxia
50000888 Baropodometria
50000896 Avaliao ergonmica
50000918 Estabilometria
50001167 Confeco de recursos de tecnologia assistiva
Procedimentos sem cobertura pela RN387, com codificao TUSS. Podero

Aba "sem trafegar no Intercmbio Nacional, mediante senha de autorizao da Unimed
cobertura" de Origem para a realizao do procedimento.
Nmero de Porte
UCO INC. Filme m AMB
Auxiliares Anestsico
0.000 50010140
30.000 20102062
0.000 20102119
0.760 25090070
0.000 20103123
0.000 20103336
0.100 20103549
0.100 20103557
0.000 20103573
0.000 20103581
0.000 20103590
0.000 20103603
10.620 40102017
3.770 40103021
6.290 40103030
0.910 40103048
20.160 40103129
9.150 40103145
4.875 40103153
1.560 40103420
0.000 40103471
4.875 40103552
2.275 51010208
3.151 40103684
4.875 40103765
0.000 51010372
1.000 25010050
12.585 40201317
7.150 40201325
40201341
2.097 40301052
1.764 40301079
2.097 28010078
4.500 40301176
11.385 40301338
4.455 40301443
29.970 40301451
1.053 28010442
11.178 40301575
9.144 40301613
0.720 28010647
0.720 28011058
0.720 28011074
1.764 40302202
1.764 40302210
2.097 28011155
2.097 28011163
4.050 40302369
2.039 28011317
3.267 28011627
1.170 28011139
14.742 40302687
22.240 40302784
33.620 40302792
33.620 40302806
9.941 40302814
3.322 40302822
56.292 40302849
0.423 28030044
0.387 28040392
3.204 28040511
12.686 28041054
0.810 28040759
10.188 40304663
15.372 40304744
5.544 28040619
1.170 28040112
0.514 28040457
0.567 28040465
1.800 28062590
1.670 28050096
2.330 28050100
5.330 28051025
5.330 28051041
1.670 28050401
2.041 28050363
5.330 28050371
5.330 28050525
1.670 40305759
1.170 28062698
21.789 28062680
1.800 28060610
2.484 28060628
1.800 28060610
2.484 28060628
2.484 40306321
0.720 28060270
4.797 28062019
4.797 28062027
13.815 40306585
3.294 40306720
0.720 28060466
1.170 28060474
0.720 28060482
3.294 40307131
1.413 28060598
2.187 28061411
2.484 40307328
0.720 28060679
0.720 28060687
0.720 28060776
3.294 28061616
0.720 28060814
21.249 40307654
11.331 28062337
3.204 28061470
6.750 28062663
0.720 28061489
0.720 28061039
1.800 28061586
6.017 28060199
4.100 28060172
1.514 28061250
0.720 28060512
2.187 28062167
2.187 28062205
4.050 28061519
0.720 28060881
31.230 40308219
5.580 40308243
5.580 40308251
3.189 40308278
1.800 40308324
2.484 40308332
6.490 40308375
0.514 28090055
0.514 28090101
3.897 28100557
10.462 40310523
0.434 28130014
3.267 28130081
0.434 28130090
3.474 28130251
0.434 28130359
0.567 28130383
0.693 28140184
2.950 28110021
1.514 28120035
1.050 28140125
1.053 28150074
2.340 40313131
1.440 28150210
1.440 28150228
2.340 28150350
2.097 28150244
2.097 40313298
21.852 40314014
10.701 28062469
36.477 28170245
36.477 28170210
21.852 28170237
21.852 28170229
18.071 40314421
8.100 40403874
24.300 40403882
25.245 40404110
25.245 40404153
25.245 40404161
17.390 40501140
16.670 40502210
22.256 40503070
4.210 40503135
16.000 21010072
5.800 21010250
20.000 40601064
27.000 40601315
28.173 0.38 40701026
53.016 0.57 40707024
53.016 0.95 40708055
8.898 40711013
1.070 1 0.072 32010184
1.220 2 0.144 32010192
0.960 0.1296 32010206
0.300 1 0.0216 32010214
0.390 1 0.1296 32010222
19.160 40808300
2.870 4 0.6 32090056
32090013
32090048
14.510 40810038
1 5 40813045
5.360 3 0.51 40901327
2.890 4 0.68 40901491
22010068
80.000 2 0.34 40902145
28.750 1 41001087
8.250 0.5 41001192
6.450 0.5 41001206
6.450 0.5 41001214

44.000 5 41001362
11.950 1 41101049
11.950 1 41101375
11.950 0.5 41101383

53.780 4 41101634
53.780 4 41101642
58.397 4 41101669
436.000 41203160
24.690 41203178
12.520 41203186
12.520 41203194
0.000 41301404
1.000 41301412
0.091 41401050
0.162 41401093
0.800 41401115
0.000 41401123
0.000 41401140
0.000 41401158
0.162 41401280
0.000 41401310
0.000 41401328
0.000 41401336
0.000 41401344
0.000 41401352
0.000 41401417
11.100 41401549
15020118
41401662
41401670
1.000 41501110
0.000 39010074
1.800 41501179
1.800 41501187
20102089
20102097
20102100
20102127
20102135
20102143
20103751
20104405
40102114
40102149
40103790
40103811
40103838
40103846
40103854
40105105
40105113
40105121
40105130
40201376
40201384
40201392
40201406
40302857
40302865
40302873
40302911
40302920
40302938
40302954
40302962
40302989
40302997
40303195
40303209
40303217
40303225
40303241
40303276
40303284
40303292
40303306
40303314
40303322
40304957
40304965
40304981
40308430
40308448
40308456
40308464
40308472
40308480
40308499
40308502
40308510
40308537
40308545
40308561
40308570
40308588
40308596
40308618
40308626
40308634
40308642
40308650
40308669
40308677
40308685
40308693
40308707
40308723
40308731
40308740
40308758
40308766
40308774
40308782
40308790
40308812
40308820
40308839
40308847
40308855
40308863
40308871
40308880
40308898
40308910
40308928
40308936
40308944
40308952
40308960
40308979
40308987
40308995
40309193
40309207
40309215
40309223
40309231
40309240
40309258
40309452
40310442
40310450
40310469
40310477
40310485
40310493
40310531
40310574
40310582
40310639
40310655
40310663
40310680
40310698
40310701
40310710
40311406
40311414
40311422
40311449
40311457
40311481
40311490
40312186
40312208
40312216
40312275
40312283
40312291
40312305
40312313
40312321
40312330
40312364
40312372
40312380
40312399
40312402
40312410
40312429
40312437
40312445
40312453
40312461
40312470
40313352
40313360
40314316
40314324
40314332
40314340
40314367
40314375
40314383
40314391
40314405
40314456
40314472
40314480
40314499
40314510
40314529
40316580
40316610
40316629
40316637
40316645
40316653
40316661
40316670
40316688
40316696
40316718
40316726
40316734
40316742
40316750
40316777
40316793
40316807
40316815
40316823
40316840
40316858
40316882
40316890
40316904
40316912
40316920
40316939
40316947
40316971
40316998
40317013
40317021
40317030
40317056
40317064
40317072
40317099
40317102
40317110
40317218
40317234
40317242
40317307
40317315
40317323
40317331
40317340
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40323250
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40323331
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40323382
40323412
40323420
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40323455
40323498
40323501
40323528
40323536
40323560
40323579
40323587
40323609
40323617
40323625
40323641
40323650
40323668
40323676
40323684
40323692
40323706
40323714
40323722
40323730
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40323757
40323765
40323773
40323781
40323790
40323803
40323811
40323846
40323854
40323862
40323870
40323927
40323935
40323943
40323951
40323960
40323986
40323994
40324010
40324028
40324036
40324044
40324087
40324095
40324109
40324117
40324125
40324133
40324141
40324150
40324168
40324184
40324206
40324214
40324222
40324230
40324249
40324257
40324265
40324273
40324290
40324303
40324311
40324320
40324338
40324346
40324354
40324397
40324400
40324419
40324427
40324435
40324443
40324451
40324460
40324478
40324486
40324494
40324508
40324516
40324524
40324532
40324575
40324583
40402177
40404293
40404307
40404315
40404323
40404331
40404340
40404358
40404366
40404374
40404382
40404390
40404412
40404420
40404439
40404447
40404455
40404463
40404471
40404480
40404498
40404501
40404510
40404528
40404544
40503291
40503305
40503321
40503330
40503550
40503569
40503666
40503704
40503720
40503755
40702120
40702138
40805085
40805093
40806138
40806146
40806154
40806162
40806170
40806197
40806219
40807100
40808173
40808181
40809110
40809145
40812154
40814173
40901580
40901599
40901670
40901688
40901726
41001249
41001257
41001265
41001290
41001303
41001311
41001320
41001346
41001354
41001478
41001486
41001494
41001508
41101430
41101448
41101456
41101464
41101553
41101561
41101570
41101588
41101650
41301447
41301455
41301480
41301510
41401573
41401590
41401603
41401611
41401638
41401689
41401697
41401700
41501217
41501241
41501250
50000020
50000039
50000250
50000268
50000276
50000284
50000292
50000306
50000314
50000322
50000330
50000446
50000667
50000837
50000845
50000853
50000861
50000870
50000888
50000896
50000918
50001167
Valor total do
Procedimentos (No
Qtd. UTs de
inclui o valor do
Descrio AMB Qtde. UT INC. Hon. Md.
filme, nem a taxa de
nos Exames
custeio
administrativo)
Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular 50 0 R$ 16.50

Monitor de eventos sintomticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 1257 0 R$ 301.68 107
Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrio - no

continua 100 0 R$ 24.00
Atividade Reflexa 100 0 R$ 24.00
Atividades em escola de postura (mximo de 10 pessoas) - por sesso 80 0 R$ 19.20

Manipulao vertebral 140 0 R$ 33.60
Procedimentos mesoterpicos (por regio anatmica) 84 0 R$ 20.16 80
Procedimentos mesoterpicos com calcitonina (qualquer segmento) 84 0 R$ 20.16 80
Programa de exerccio supervisionado com obteno de

eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual 27 0 R$ 6.40
Programa de exerccio supervisionado com obteno de

eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva 27 0 R$ 6.40
Programa de exerccio supervisionado sem obteno de

eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso individual 27 0 R$ 6.40
Programa de exerccio supervisionado sem obteno de

eletrocardiograma e/ou saturao de O2 - sesso coletiva 27 0 R$ 6.40
Bilimetria gstrica ou esofgica de 24 horas 980 0 R$ 235.20 573
Anlise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular

(GDX) 375 0 R$ 90.00 230
Anlise computadorizada do segmento anterior - monocular 471 0 R$ 113.04 230
Audiometria (tipo Von Bekesy) 142 0 R$ 34.08 107
Avaliao neurofisiolgica da funo sexual (inclui

eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) 1213 0 R$ 291.12 440
Variao de contingente negativo (PE/Tardio) 517 0 R$ 124.08 167
Craniocorporografia 327 0 R$ 78.48 140
Imitanciometria de alta frequncia 166 0 R$ 39.84 107
Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular 230 0 R$ 55.20
Posturografia 327 0 R$ 78.48 140
Rinomanometria 40 0 R$ 13.20
Reflexo cutneo-simptico 227 0 R$ 54.48 107
Videonistagmografia infravermelha 327 0 R$ 78.48 140
Audiometria Ocupacional ou de selecao 48 0 R$ 11.52
Exame muscular 45 0 R$ 10.80

Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica 922 R$ 221.28 440
Videoquimografia larngea 567 0 R$ 136.08 293
Enteroscopia do intestino delgado com cpsula endoscpica 1453 R$ 348.72
Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro 83 0 R$ 19.92 3
cido beta hidroxi butrico - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 3
Acido Glioxilico 30 0 R$ 7.20
cidos biliares - pesquisa e/ou dosagem 179 0 R$ 42.96 7
Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem 456 0 R$ 109.44 20
Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem 177 0 R$ 42.48 7
Carnitina total e fraes - pesquisa e/ou dosagem 1169 0 R$ 280.56 20
Clearance osmolar 25 0 R$ 6.00
Cocana, pesquisa e/ou dosagem 448 0 R$ 107.52 20
Cotinina - pesquisa e/ou dosagem 371 0 R$ 89.04 20
Desidrogenase isocitrica 40 0 R$ 9.60
Isomerase fosfohexose 27 0 R$ 6.48
Leucino Aminopeptidase 20 0 R$ 4.80
Lipase lipoprotica - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 3
Lipoprotena (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem 68 0 R$ 16.32 0.3
Nitrogenio amoniacal 20 0 R$ 4.80
Nitrogenio total 27 0 R$ 6.48
Protena ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem 158 0 R$ 37.92 3
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) 18 0 R$ 4.32

Talio, dosagem de 100 0 R$ 24.00
Mucoproteinas 15 0 R$ 3.60
Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem 578 0 R$ 138.72 13
Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem 853 0 R$ 204.72 0.3
Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem 127 0 R$ 30.48 0.3
Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem 2158 0 R$ 517.92 0.3
Eosinofilos, pesquisa de 10 0 R$ 2.40
Hemacias fetais, pesquisa 14 0 R$ 3.36
Heparina, dosagem 53 0 R$ 12.72
Inibidor do TPA (PAI) 100 0 R$ 24.00
Tempo de reptilase 20 0 R$ 4.80
Alfa-2antiplasmina, teste funcional 397 0 R$ 95.28 7
Imunofenotipagem para perfil imune (*) 603 0 R$ 144.72 13
Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E - cada) 50 0 R$ 12.00

Celulas LE, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
Hemoglobina Instabilidade a 37 Graus 15 0 R$ 3.60
Hemoglobina, Solubilidade (HbS e HbD) 10 0 R$ 2.40
Streptozyma 63 0 R$ 15.12
17-cetogenicos (17-CGS) 40 0 R$ 9.60
17-cetogenicos cromatografia 53 0 R$ 12.72
Leptina 150 0 R$ 36.00
Piridinolina, dosagem 383 0 R$ 91.92
Pregnandiol 60 0 R$ 14.40
Iodo proteico (PBI) 20 0 R$ 4.80
Lactogenico placentario, hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00
Somatotrofico corionico (HCS ou PHL), hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00
Hormnio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) -

pesquisa 64 0 R$ 15.36 0.3
Anticorpo anti-DNAs e B 42 0 R$ 10.08
Anticorpo anti-hormonio do crescimento 617 0 R$ 148.08
IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00
IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00
IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00
IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00
Antigliadina (glten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80
Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) 20 0 R$ 4.80
CA 50 196 0 R$ 47.04
CA-242 196 0 R$ 47.04
CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem 532 0 R$ 127.68 3
Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem 129 0 R$ 30.96 3
Equinococose, RFC para 27 0 R$ 6.48
Esporotricose, aglutinacao pelo latex para 53 0 R$ 12.72
Esporotriquina, ID para 20 0 R$ 4.80
Histamina, dosagem 129 0 R$ 30.96 3
IgA, IDR para 50 0 R$ 12.00
Imunocomplexos circulantes 100 0 R$ 24.00
Imunocomplexos circulantes, com clulas Raji - pesquisa e/ou dosagem 96 0 R$ 23.04 1

Ito (cancro mole), ID de 20 0 R$ 4.80
Kveim (sarcoidose), ID de 68 0 R$ 16.32
Mantoux Tubreculose), ID de 20 0 R$ 4.80
MCA - EIE 280 0 R$ 67.20
Montenegro (Leishmaniose), ID de 20 0 R$ 4.80
Protena C, teste imunolgico 828 0 R$ 198.72
Proteina eosinofilica cationica (ECP) - fluoroimunoensaio 125 0 R$ 30.00
Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno) 100 0 R$ 24.00
Teste respiratorio para H. Pylori 240 0 R$ 57.60
Toxoplasmina, ID para 20 0 R$ 4.80
Widal (febre tifoide), reacao de 22 0 R$ 5.28
Anti-DMP 80 0 R$ 19.20
Anti-hialuronidase, determinacao da 20 0 R$ 4.80
Anti-Desoxiribonuclease B, Neutrlizacao Quantitativa para 40 0 R$ 9.60

Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) 50 0 R$ 12.00
FREI (linfogranuloma Venereo), ID de 27 0 R$ 6.48
Gonococo - hemaglutinacao (HA) 42 0 R$ 10.08
Hidatidose (equinococose) IDi dupla 58 0 R$ 13.92
Vrus, (sincicial, respiratrio) pesquisa direta (IFI) 150 0 R$ 36.00
Ricketsiose (WEIL-FELIX), reacao de aglutinacao para 40 0 R$ 9.60
Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem 1211 0 R$ 290.64 13
Poliomelite sorologia 221 0 R$ 53.04 7
Protena Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem 221 0 R$ 53.04 7
Schistosomose, pesquisa 123 0 R$ 29.52 0.3
Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 1
Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem 96 0 R$ 23.04 1
Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 251 0 R$ 60.24 3
Nonne-Apple; reacao de 10 0 R$ 2.40
Takata-Ara reacao 14 0 R$ 3.36
Vacina autogena 40 0 R$ 9.60
Pesquisa de antgenos entamoeba histolytica 401 R$ 96.31 0.25
Acidez Titulavel 14 0 R$ 3.36
Barbituratos, pesquisa de 80 0 R$ 19.20
Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa 14 0 R$ 3.36
Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com 30 0 R$ 7.20
Prova da diluicao 15 0 R$ 3.60
Sobrecarga de agua, prova 10 0 R$ 2.40
Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
Hollander (inclusive tubagem) teste 100 0 R$ 24.00
Tubagem duodenal 53 0 R$ 12.72
pH - tornassol 8 0 R$ 1.92
Azida sodica, teste da (para dissulfeto de carbono) 40 0 R$ 9.60
Dialdedo malnico - pesquisa e/ou dosagem 92 0 R$ 22.08 3
P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30 0 R$ 7.20
Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) 30 0 R$ 7.20

Selenio, dosagem 500 0 R$ 120.00
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) 30 0 R$ 7.20

cido actico - pesquisa e/ou dosagem 83 0 R$ 19.92 3
Apolipoprotena E, genotipagem 844 0 R$ 202.56 7
Hepatite B - PCR 612 0 R$ 146.88
Parvovirus 850 0 R$ 204.00
Rubeola 683 0 R$ 163.92
Sifilis 533 0 R$ 127.92
Toxoplasmose 450 0 R$ 108.00
Papiloma virus humano, genotipagem 700 R$ 167.85 7

plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador
mltiplo) 324 0 R$ 77.76 13

plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por afrese) 945 0 R$ 226.80 13
PCR em tempo real para diagnstico de adenovrus 974 0 R$ 233.86 6.67
PCR em tempo real para os vrus para influenza e influenza 974 0 R$ 233.86 6.67
PCR em tempo real para vrus respiratrio sincicial 974 0 R$ 233.86 6.67
Diagnstico gentico pr-implantao por fish, por sonda 960 0 R$ 230.39 293.33
Terapia de reposio enzimtica por infuso endovenosa, por
procedimento 663 R$ 159.40 26
Diagnstico gentico pr-implantao por DNA, por sonda de FISH ou

por primer de PCR, por amostra 1146 0 R$ 275.04 293
Transcrio reversa de RNA, por amostra R$ 156.96 493
Necropsia de adultos ou criancas 1100 0 R$ 264.00
Necropsia pre (natimortos) ou pos-natal, com investigacao macro e

microscopica de anomalias congenitas, documentacao fotografica e
laudo diagnostico (solicitada quando h suspeita de etiologia genetica) 1667 0 R$ 400.08
Microscopia eletrnica 1700 0 R$ 408.00 933
Procedimento diagnstico em citometria de imagens 1528 0 R$ 366.72 493
Cintilografia com hemcias marcadas 1310 0 R$ 314.40 230
Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em cmara hibrda 2366 0 R$ 567.84 333
Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em cmara hbrida 2366 0 R$ 567.84 333
Dacriocintilografia 421 0 R$ 101.04 80
Teleperfil em cefalostato - sem tracado 71 1 R$ 17.04 36
Teleperfil em cefalostato - com tracado 73 2 R$ 17.52 38
RX - Arcada dentria (por arcada)- planilha de no coberto 60 8 R$ 16.31 31
RX - Radiografia peri-apical - planilha no coberto 13 1 R$ 3.43 5
RX - Radiografia oclusal - planilha no coberto 20 1 R$ 5.29 8
Mamotomia por RM (no inclui o exame de imagem) 1308 R$ 313.92 573
Ductografia (por mama) 156 4 R$ 37.44 89
Broncografia Unilateral 194 7 R$ 46.56 112
Pneumoperitonio 212 4 R$ 50.88 112
Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 1050 0 R$ 252.00 493
Ablao percutnea de tumor (qualquer mtodo) R$ 307.20
US - Histerossonografia 699 3 R$ 167.76 493
US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base 251 4 R$ 60.24 140
Ecoencefalograma 180 0 R$ 43.20
Ecodopplercardiograma intracardaco 3466 2 R$ 832.00 400
TC - Corao - para avaliao do escore de clcio coronariano 1332 0 R$ 319.68 230
TC - Escanometria digital 456 0 R$ 109.44 140
TC - Reconstruo tridimensional de qualquer rgo ou estrutura -

acrescentar ao exame de base 327 0 R$ 78.48 80
Endoscopia virtual de qualquer rgo ou estrutura por TC - acrescentar

ao exame de base 327 0 R$ 78.48 80
TC - Vias urinrias (Urotomografia) 2087 R$ 500.88 400
Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) 751 0 R$ 180.24 293
Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base 625 0 R$ 150.00 167
RM - Reconstruo tridimensional - acrescentar ao exame de base 625 0 R$ 150.00 167

RM - Endorretal 2395 R$ 574.80 333
RM - Endovaginal 2395 R$ 574.80 333
RM para planejamento oncolgico 893 R$ 214.31 333
Radioterapia Intra-operatria (IORT) - por tratamento 22547 0 R$ 5,411.28 5833
Radioterapia Rotatria com acelerador linear com ftons e eltrons -
por volume tratado e por dia 1440 0 R$ 345.60 493
Radioterapia Rotatria com acelerador linear s com ftons - por

volume tratado e por dia 813 0 R$ 195.12 333
Radioterapia Rotatria com unidade de cobalto - por volume tratado e

por dia 710 0 R$ 170.40 230
Avaliao da funo muscular por movimento manual (por membro) 27 0 R$ 6.40

Calorimetria direta 92 0 R$ 22.08 53
Prova de Lombard 57 0 R$ 13.68 53
Teste de adaptao patolgica (tone decay test) 86 0 R$ 20.64 80
Teste de caminhada de 6 minutos 111 0 R$ 26.64 80
Teste de desempenho anaerbico em laboratrio (T. de Wingate) 80 0 R$ 19.20

Teste de exerccio dos 4 segundos 27 0 R$ 6.40
Teste de exerccio em ergmetro com determinao do lactato

sanguneo 107 0 R$ 25.60
Teste de SISI 60 0 R$ 14.40 53
Testes aerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo 80 0 R$ 19.20

Testes aerbicos em campo com medida de gases expirados 80 0 R$ 19.20
Testes aerbicos em campo com telemetria da frequncia cardaca 80 0 R$ 19.20
Testes anaerbicos em campo com determinao do lactato sanguneo 27 0 R$ 6.40
Testes anaerbicos em campo sem determinao do lactato sanguneo 27 0 R$ 6.40
Testes de aptido em laboratrio (agilidade, equilbrio, tempo de

reao e coordenao) 80 0 R$ 19.20
Teste de monitorizao contnua da glicose (TMCG) 532 0 R$ 127.68 107
Teste de sensibilidade ao sal 83 0 R$ 19.92
Teste de estimulao musclo-esqueltica "in vitro" (mnimo seis) R$ 80.00
Teste de fibronectina fetal - indicador bioqumico para parto

prematuro R$ 12.80
Medida de ndice de artelhos com registro grfico 145 0 R$ 34.80 107
Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa

escrotal, por territorio peniano) 50 0 R$ 16.50
Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento 176 0 R$ 42.24 107

Medida de presso segmentar (nos quatro segmentos) 149 0 R$ 35.76 80
Sistema Holter - 12 horas - 1 canal

Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
Holter 7 dias
Holter cerebral
Tilt teste com provas farmacolgicas
Leme, anlise de marcha
Terapia fotodinmica
Impedncio pH-metria esofgica
Manometria Biliar
Audiometrias de altas frequncias
Eletrodiagnstico
Prova de Doerfler-Stewart
Prova de Stenger
Teste de Fowler
Espirografia Simples - capacidade vital lenta
Regulao ventilatria - 1) medida de ventilao e do padro

ventilatrio
Regulao ventilatria - 2) determinao da presso de ocluso

Regulao ventilatria - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia
Aplicao de plasma de argnio por endoscopia digestiva alta
Aplicao de plasma de argnio por broncoscopia
Aplicao de plasma de argnio por colonoscopia
Aplicao de plasma de argnio por sigmoidoscopia
6-Monoacetilmorfina urinria
7 Dihidrocolesterol, dosagem
cido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
AP 50, dosagem
Atividade de precalicreina
Beta 2 transferrina
Cartilagem oligomrica protena (COMP)
Cistatina C
Clearance de amilase
Colgeno ensaio de ligao
Gordura fecal, pesquisa de
Helicobacter pylori nas fezes
Lactoferrina fecal
Nitrgenio fecal, dosagem
Toxina botulinca, pesquisa (fezes)
Resduos alimentares, identificao, fezes
Elastase pancretica fecal
Fibrinopeptdeo A, antgeno
Hemoglobina A2, cromatografia
Hemoglobina cromatografia
TAT - complexo Trombina/Antitrombiona
Adenograma (inclui hemograma)
Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
Analisador da funo plaquetaria PFA-100
Ameba, pesquisa antgeno nas fezes, Elisa
Anti 68 KD (Cclea)
Anti citosol heptico
Anti cromatina - IgG
Anti GM1 - IgG/IgM
Anti HU (Western Blot)
Anti KU
Anti parainfluenza tipo 1,2,3
Anti PCNA
Anti RI (Western Blot)
Anti ribossomal P
Anti transglutaminase tecidual - IgG
Anti YO
Anti YO lquor
Anticorpos anti 21 hidroxilase
Anticorpos anti anexina
Anticorpos anti antgeno heptico solvel
Anticorpos anti coccidiides, soro
Anticorpos anti colgeno tipo 2
Anticorpos anti fator intrinseco
Anticorpos anti febre, qualquer soro
Anticorpos anti Fibrilarina
Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
Anticorpos anti granulcitos
Anticorpos anti Hantavirus
Anticorpos anti lquor bartonella
Anticorpos anti lquor gangliosdeo, painel
Anticorpos anti lquor GM1
Anticorpos anti MAG
Anticorpos anti MI-2 auto
Anticorpos anti Mielina
Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
Anticorpos anti pele
Anticorpos anti PM1
Anticorpos anti reticulina
Anticorpos anti strongilides
Anticorpos anti sulfatdeo
Anticorpos anti vrus herpes 6 lquor - IgG/IgM
Anticorpos anti vrus herpes 6
Anticorpos anti vrus rbico
Anticorpos arbovrus, painel
Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA
Anticorpos contra canal de clcio regulado por voltagem
Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
Anticorpos CV2 auto, soro
Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
Anticorpos Gangliosdeos, soro
Anticorpos Gd1A - IgG
Anticorpos Gd1A - IgM
Anticorpos Gd1B - IgG
Babesia microti em lquor
Coccidiides em lquor
Lquor cisticercose Western Blot
Lquor encefalite, painel
Lquor imunofenotipagem T e B
Lquor ndice IgG para citomegalovirus
Lquor ltex para meningite
Azul de nilo no lquido amnitico
Chlamydia pneumoniae, painel
CMV para imunofluorescncia direta
Cultura para listeria
Gardnerella, cultura
Helicobacter pylori, cultura de bipsia
Herpes para imunofluorescncia direta
Poder bactericida (ps administrao de antibitico)
Trichomonas, cultura para
Yersinia enterocolitica
Demodex folliculorum, pesquisa
Influenza vrus, isolamento
Lactamase, teste da cepa
Acanthamoeba, pesquisa, vrios materiais
Acanthamoeba, cultura
Corynebacterium diphiteriae, pesquisa
Pesquisa de VRE
Fenciclidina na urina (amostra isolada)
Ferro urinrio (urina 24h)
Gordura na urina, pesquisa de
MDMA (xtase), triagem (urina)
Pesquisa de espermatozide na urina
Urina, pesquisa antgeno para Legionella
Urocitograma
Clculo biliar, anlise qumica
Cristalografia anlise de clculo
Esclerose mltipla, painel
Pepsinogenio 2
Perfil para lquidos biolgicos
Protena 14-3-3
Prova de restrio calrica
Prova frmaco-dinmica
Semiologia para impotncia
Sexagem fetal
Vrus respiratrio, triagem aspirado nasofaringeo
Vrus respiratrio, triagem lavado nasofaringeo
Vrus respiratrio, triagem secreo orofaringe
Vrus respiratrio, triagem secreo traqueal
Vrus respiratrio, triagem swab nasal
Teste respiratrio da xylose
Teste respiratrio de intolerncia a frutose
Teste respiratrio de intolerncia a glicose
Teste respiratrio de intolernica a lactose
Teste respiratrio de intolerncia a sacarose
Teste respiratrio de intolerncia a sorbitol
Teste respiratrio da lactulose (8 amostras)
Berlio, soro
Brometo, sangue total
SCIH tipagem molecular de bactrias
Clonalidade para clulas B, deteco por PCR, vrios materiais
Clonalidade para clulas T, deteco por PCR, sangue total
Coronavirus, deteco por PCR
Hepatite B, genotipagem
Herpes vrus humano 1,2 por PCR
Herpes vrus humano 6,7 por PCR
Herpes vrus humano 8 por PCR
Herpes vrus zoster, (Varicella) por PCR
Clostridium Difficile Toxignico, pesquisa DNA, fezes
Deteco de bactrias e fungos em sangue perifrico (Septifast), por

PCR
Anlise de quimerismo ps transplante (STR), cada
Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congnita
Pesquisa de mutao pr-core vrus hepatite B
TMA qualitativo para hepatite C
Adiponectina
Anabolizantes esterides na urina (amostra isolada)
Androsterona
Angiotensina II
Anticorpos antinucleossomo, soro
Antgenos prosttico especfico complexado, soro
Aquaporina 4 (AQP4)
Capacidade de ligao da vitamina B12
Corticosterona
CRH
Cromogranina A, soro
Curva de peptdeo C e insulina
Curva glicmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada

DCB
Dehidro rodamina teste de oxidao
Dosagem de 18 hidroxicortisterona
Dosagem de cido trans-mucnico em urina
Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
Fator II de crescimento, smile a insulina
Fator liberador hormnio do crescimento GH
Glicosuria fracionada (4 dosagens)
Globulina ligadora do cortisol
Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
Hormnio anti muleriano
Hormnio estimulador do alfa melancito
ICA 512
IGFBP-1
IGFBP-2
ndice de recuperao da tireoglobulina
Megateste
Melatonina (sangue)
Monitorizao de glicose 1 dia
Monitorizao de glicose 2 dias
Monitorizao de glicose 3 dias
Pregnenolona, dosagem
Pr-insulina
Protena ligadora hormnio de crescimento GH
Receptor fator de crescimento epidermal
Sub-unidade Alfa hormnios glicoproteicos
Sub-unidade Beta da gonadotrofina corinica livre
Teste de reserva funcional com l-arginina
Tetrahidroaldosterona
TRH, dosagem do
Curva insulnica e glicmica (7 dosagens)
Curva glicmica prolongada (7 dosagens)
C-Telopeptdeo
Grelina, polipeptdeo liberador da gastrina, dosagem
Testosterona na saliva, dosagem
Teste de estmulo para cortisol com insulina (cada)
Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol
Curva de HGH com clonidina (cada dosagem)
Prova de Testosterona, aps HCG sem fornecimento do medicamento

(por dosagem)
APT teste
Atividade de protease fator Von Willebrand
Clulas tumorais circulante mama Cellsearch
Coenzima Q10
Fator alfa necrose tumoral
Fator B properdin, dosagem soro
Ferro medula ssea
ndice de segmentao dos neutrfilos
Linfcitos, cultura com candida albicans
Molibidenio (sangue)
Pesquisa de alfa talassemia
Pesquisa de beta talassemia
Protrombina fragmento 1 e 2
Prova funcional DDAVP - hemofilia
Viscosidade plasmtica ou sangunea
Disfibrinogenemia, pesquisa
HPA1 genotipagem
Anti-fator Xa, atividade
Imunofenotipagem Imunod nvel 2
Colesterol esterificado
Dexametasona
Dixido de carbono, dosagem
Dosagem de cafena
Dosagem de cortisona
Dosagem de eletrlitos (sol. dilise)
Dosagem de metilfenidato
Dosagem de mitotane
Dosagem de pema, soro
Drogas de abuso, triagem
Estrncio, dosagem
Haloperidol, dosagem
Inibina A
Inibina B, dosagem
Interleucina 10
Interleucina 1B
Interleucina 6
Isoenzimas de CPK
Isotretinoina, dosagem
Ketamina, dosagem soro
Kunkel (sulfato de zinco), reao de
Lindane, dosagem
Maconha, dosagem soro
Macroamilase
Metanefrinas plasmticas
Morfina (sangue)
Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
Nifedipina, dosagem
Opiceos quantitativo (urina)
Painel qualitativo para diurtico (urina)
Pesquisa de nitritos
Polipeptdeo pancretico
Reserpina, dosagem
Resistncia a protena C ativada
Respiridona, dosagem
Serotonina (sangue)
Somatostatina
Substncia P, dosagem
Tioridazina, dosagem
Titnio, dosagem
Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
Trifluoperazina, dosagem soro
Triptase, dosagem
Vandio, dosagem
Clorpromazina, dosagem
Herona, dosagem
Herona, dosagem, cabelo
Interleucina 4, dosagem
Interleucina 8, dosagem
Iodo, dosagem na urina
Isopropanol, sangue total
Lioresal, dosagem
Isopropanol, urina
LSD, dosagem
LSD, dosagem cabelo
Macrocreatinoquinase, pesquisa
Manganes eritrocitrio, dosagem
Opiaceos, deteco
Opiaceos, deteco no cabelo
Serotonina, dosagem urinria
Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem
Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo
Vitamina H (Biotina), dosagem
Zolpidem, dosagem
cido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxlico
Neopterina, dosagem
N-Metil formamida, dosagem
Piretrides inseticidas, dosagem
Superoxido dismutase, dosagem
Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem
Creatina eritrocitria
Radicais livre no soro
Radicais livre na urina
Teste de absoro de triglicrides (sobrecarga)
Carnitina, dosagem
Cistatina C, dosagem no sangue
Cocana, dosagem, sangue total
Colesterol LDL peroxidada
Transcobalamina, dosagem
Acetoacetato, dosagem
Biperideno, dosagem
Catalase eritrocitria
1,3-Beta-D-Glucan, soro
Anticorpos GQ1B - IgG
Anticorpos Hama
Anticorpos neutralizado do interferon
Anticorpos PLA-2, soro
Anticorpos protombina - IgG/IgM
Anticorpos vrus Herpes 8
Antigenemia para citomegalovirus
Antgenos de aspergillus galactomannan
Antgenos inalatrios anticorpos
Antgenos proteinas S
BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
C6 complemento
C7 complemento
C8 complemento
C9 complemento
Campylobacter, sorologia
Cisticercose Western Blot
Coxsackie A,
Deteco antgeno histoplasma (urina)
Deteco de CMV para RNA nasba
Deteco de enterovirus no lquor
Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso heptico)
Epstein BARR antgeno nuclear - IgM
Esquisocitos, pesquisa de
Febre amarela, sorologia
Febre do mediterrneo
Fenotiazinas qualitativas urina
Fenotipagem virtual para HIV
Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
Heptimax, dosagem
Herpes vrus 7 - IgG/IgM
Herpes vrus, citologia (pesquisa de clulas herpet) ou IFD
Hipersensibilidade pneumonite triagem
Histoplasma, pesquisa de
Isoprostano
Kleihauer
Mata autoanticorpo
Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
Painel para meningoencefalite (lquor)
Perfil para anticorpos anti gangliosdeo
Pesquisa antgeno da legionella
Pesquisa de antgenos de giardia lamblia
Pesquisa de clulas Tzanck
Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescncia
Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
Pesquisa para Gardnerella
Pesquisa para haemophilus ducreyi
Pesquisa rpida para influenza A e B
Pesquisa rpida para vrus sincicial respiratrio
Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
Protena C antgeno
Protena ligadora frao C4 complemento
Protena para ribossomal anticorpo soro
Reatividade contra painel de linfcitos
Receptor de interleucina 2
Rubola, IHA para
Screening para anticorpos anti HLA
Sorologia para Babesia microti
Sorologia para febre da montanha rochosa
Sub-classes de IgA
T3 autoanticorpo
T4 autoanticorpo
Tularemia, anti
Unidades avanadas - triagem HCG
Vrus respiratrio, pesquisa rpida
West Nile sorologia lquor LCR
Filagrina, anticorpos IgG
Bartonella, anticorpos IgG
Bartonella, anticorpos IgM
Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgG
Borrelia burgdorferi em lquor, anticorpos IgM
Calprotectina, deteco nas fezes
Contraimunoeletroforese
Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG
Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG
Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM
Coxsackie A9, anticorpos IgM
Imunoglobulina M, dosagem no lquor
LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot
Norovirus, pesquisa
Profilagrina, anticorpos IgG
Proteinase 3, anticorpo
Quantiferon tb gold test
SP 100/PML, anticorpo IgG
Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro
Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem
Gangliosdeo 4, anticorpos
Antgenos de histocompatibilidade (sries A ou B)
Anticorpos contra canal de potssio regulado por voltagem
Fosfatidilserina, anticorpos IgG
Fosfatidilserina, anticorpos IgM
Fosfatidilserina, anticorpos IgA
HU (anti neurnio), anticorpos
Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue
Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, lquor
Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA
CTX interligadores C terminais
Profilagrina, anticorpos, soro
Filagrina, anticorpos, soro
Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgG
Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgM
Glicoprotena Beta 2, anticorpos, IgA
Imunoglobulina G, lquor
Mitocndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro
Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA
Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG
Receptor insulina, anticorpos
Rotavrus, anticorpos
Antgeno HTLV III (HIV), EIE
Estreptococus A, sorologia
Imunoglobulina A, dosagem no lquor
Trichinella Spiralis, anticorpos
RNA Polimerase III, anticorpos
Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos
Clulas Sesary, pesquisa
Determinao de Apoptose
Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos
Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
Toxina butolinca A, anticorpo
Concentrado de hemcias CMV negativos
Genotipagem Duffy_Gata
Genotipagem Kell
Genotipagem Kidd
Genotipagem para zigosidade D
Genotipagem RhD parcial
Imunofluorescncia direta de pele
Descalcificao de tecido, anatomia patolgica
NAT teste de cido nucleico HIV/HCV/HBV
S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total
S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total
Concentrado de hemcias raras congeladas
Fotofrese
Genotipagem completa plaquetria (HPA 1, 6 e 15)
Genotipagem HPA por sistema
Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata
Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene
Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell
Genotipagem Ss
Granulcitos CMV negativos
Pesquisa de hemolisina
Pesquisa e identificao de anticorpos plaquetrios (MAIPA)
Plaquetafrese CMV negativos
Plaquetafrese HLA compatvel
Tcnicas de adsoro
Citocromo P450 2C19 genotipagem
Colinesterase, estudo gentico
Diabetes tipo MODY 2, teste gentico
Diabetes tipo MODY 3, teste gentico
Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene
Sensibilidade gentica a Warfarina padro
MPL W515 e MPL S505 anlise mutacional
Clulas B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular -T(14;14) e

clulas de manto - T(11;14), FISH
Identificao gentica - exame de paternidade (cada pessoa)
Deteco/tipagem herpes vrus 1/2 lquor
Absoro de gorduras
Perdas proteicas
RX - Abreugrafia 100 mm
RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
RX - Colangiografia venosa
RX - Colangiografia venosa com tomografias
RX - Colecistograma oral
RX - Colecistograma oral com prova motora
RX - Duodenografia hipotnica
RX - Colangiografia endoscpica
RX - Videodefecograma com manometria anorretal
RX - Nefrograma, basal e aps captopril
Xeromamografia
Bipsia de mama, dirigida por RM
Broncografia (por puno ou entubao traqueal)
Colocao de marcador de local da interveno
Angiografia Medular
Escleroterapia de cistos (renais, hepticos, ovarianos), orientada por

imagem
US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (masculino)
US - Estudo sonogrfico dinmico das vias urinrias (feminino)
US - Prova de Boyden
US - Adicional de reconstruo 3D - ECO
US - Neurossonografia fetal
TC - Artrias de membro superior
TC - Cisternografia por tomografia
TC - Colonoscopia virtual
PET-CT cardiolgico
PET-CT infeco
PET-CT neurolgico
TC - Tomossntese digital mamria
TC - Multifase (dinmica)
TC - Articular dinmica
Angiotomografia arterial de membro inferior
Angiotomografia venosa de membro inferior
Angiotomografia arterial de membro superior
Angiotomografia venosa de membro superior
RM - Avaliao de ferro (corao ou fgado)
RM - Tractografia
RM - Difuso por RM
RM - Multiparamtrica transretal da prstata
Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)
Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)
Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)
Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)
RM - Neuronavegador
Glare (BAT) - binocular
Olfatometria
Ceratoscopia computadorizada da crnea por orbscan, olho
Topografia do disco ptico - HRT - binocular
Estudo cito-alergolgico (ECA)
Teste de imagens
Teste de Teller - binocular
Teste de Wepmann
Teste suplementar de sensibilidade
Metabolismo de repouso
Estudo da halitose
Teste de Wada
Injeo intracavernosa
Perfil de presso uretral
Presso intra abdominal urolgica
Sesso de psicomotricidade em grupo
Sesso de ludoterapia individual

decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

decorrente de alteraes do sistema musculo-esqueletico

decorrente de alteraes no sistema respiratorio

decorrente de alteraes do sistema cardiovascular
decorrente de queimaduras.

decorrente de alteraes do sistema linfatico e/ou vascular periferico
Atendimento fisioterapeutico domiciliar no pre e pos cirurgico e em

Atendimento fisioterapeutico domiciliar por alteraes endocrino-

metabolicas
Atendimento fisioterapeutico domiciliar para alteraes inflamatorias

e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou
proctologico
Reeducao Postural Global
Anlise acstica da voz por fonoaudilogo
Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia)
Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia)
Atendimento fisioterapeutico individual em Pilates
Atendimento fisioterapeutico em grupo em Pilates
Atendimento fisioterapeutico em Quiropraxia
Baropodometria
Avaliao ergonmica
Estabilometria
Confeco de recursos de tecnologia assistiva

Valor dos
Qtd. UTs de
honorrios Valor do Custo Nmero de
Custo Filme m Porte Anestsico
medicos nos Operacional Auxiliares
Operacional
exames
R$ 25.68 1150 R$ 276.00
R$ 19.20 4 R$ 0.96
R$ 19.20 4 R$ 0.96
R$ 137.52 407 R$ 97.68
R$ 55.20 145 R$ 34.80

R$ 55.20 241 R$ 57.84
R$ 25.68 35 R$ 8.40
R$ 105.60 773 R$ 185.52

R$ 40.08 350 R$ 84.00
R$ 33.60 187 R$ 44.88
R$ 25.68 59 R$ 14.16
R$ 33.60 187 R$ 44.88
R$ 25.68 120 R$ 28.80

R$ 33.60 187 R$ 44.88
R$ 105.60 482 R$ 115.68

R$ 70.32 274 R$ 65.76
R$ 0.72 80 R$ 19.20
R$ 0.72 67 R$ 16.08
R$ 1.68 172 R$ 41.28
R$ 4.80 436 R$ 104.64
R$ 1.68 170 R$ 40.80
R$ 4.80 1149 R$ 275.76
R$ 4.80 428 R$ 102.72

R$ 4.80 351 R$ 84.24
R$ 0.72 67 R$ 16.08
R$ 0.07 67.7 R$ 16.25
R$ 0.72 155 R$ 37.20
R$ 3.12 565 R$ 135.60

R$ 0.07 852.7 R$ 204.65
R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29
R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29
R$ 0.07 380.7 R$ 91.44
R$ 0.07 126.7 R$ 30.41
R$ 0.07 2157.7 R$ 517.85
R$ 1.68 390 R$ 93.60

R$ 3.12 590 R$ 141.60
R$ 0.07 63.7 R$ 15.29
R$ 0.72 529 R$ 126.96

R$ 0.72 126 R$ 30.24
R$ 0.72 126 R$ 30.24
R$ 0.24 95 R$ 22.80
R$ 3.12 1198 R$ 287.52

R$ 1.68 214 R$ 51.36
R$ 1.68 214 R$ 51.36
R$ 0.07 122.7 R$ 29.45
R$ 0.24 69 R$ 16.56
R$ 0.24 95 R$ 22.80
R$ 0.72 248 R$ 59.52
R$ 0.06 401 R$ 96.25
R$ 0.72 89 R$ 21.36
R$ 0.72 80 R$ 19.20
R$ 1.68 837 R$ 200.88
R$ 1.60 693 R$ 166.25
R$ 3.12 311 R$ 74.64
R$ 3.12 932 R$ 223.68

R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0
R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0
R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0
R$ 70.40 666.63 R$ 159.99
R$ 6.40 637 R$ 153.00
R$ 70.32 853 R$ 204.72

R$ 118.32 161 R$ 38.64
R$ 223.92 767 R$ 184.08

R$ 118.32 1035 R$ 248.40
R$ 55.20 1080 R$ 259.20 0.38
R$ 79.92 2033 R$ 487.92 0.57
R$ 79.92 2033 R$ 487.92 0.95
R$ 19.20 341 R$ 81.84
R$ 8.64 35 R$ 8.40 0.072
R$ 9.12 35 R$ 8.40 0.144
R$ 9.35 29 R$ 6.96 0.1296
R$ 1.51 8 R$ 1.92 0.0216
R$ 2.41 12 R$ 2.88 0.1296
R$ 137.52 735 R$ 176.40
R$ 21.36 67 R$ 16.08 1.1088
R$ 26.88 82 R$ 19.68 0.504
R$ 26.88 100 R$ 24.00 0.508
R$ 118.32 557 R$ 133.68
1 5
R$ 118.32 206 R$ 49.44 0.51
R$ 33.60 111 R$ 26.64 0.68
R$ 96.00 3066 R$ 736.00 0.34

R$ 55.20 1102 R$ 264.48 1
R$ 33.60 316 R$ 75.84 0.5
R$ 19.20 247 R$ 59.28 0.5
R$ 19.20 247 R$ 59.28 0.5

R$ 96.00 1687 R$ 404.88 5
R$ 70.32 458 R$ 109.92 1
R$ 40.08 458 R$ 109.92 4
R$ 40.08 458 R$ 109.92 0.5

R$ 79.92 2062 R$ 494.88 4
R$ 79.92 2062 R$ 494.88 4
R$ 80.00 560 R$ 134.31 4
R$ 1,399.92 16714 R$ 4,011.36
R$ 118.32 947 R$ 227.28
R$ 79.92 480 R$ 115.20
R$ 55.20 480 R$ 115.20
R$ 12.72 39 R$ 9.36
R$ 12.72 4 R$ 0.96
R$ 19.20 6 R$ 1.44
R$ 19.20 31 R$ 7.44
R$ 12.72 7 R$ 1.68
R$ 25.68 425 R$ 102.00
R$ 25.68 38 R$ 9.12
R$ 25.68 69 R$ 16.56
R$ 19.20 69 R$ 16.56
0
DIRETRIZES CLNICAS - RN 387
1. CONSULTA DE AVALIAO AMPLIADA EM GERIATRIA

2. CONSULTA PUERICULTURA
3. TRATAMENTO CIRRGICO DA HRNIA DE DISCO LOMBAR
1. CONSULTA DE AVALIAO AMPLIADA EM GERIATRIA

Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliacao ampliada em geriatria devera atender os seguintes criterios:
1. Para pacientes acima de 60 anos, devera ser realizado por medico geriatra e contemplar alem da avaliacao clinica convencional, a
Geriatrica Ampla (AGA), utilizando instrumento especifico reconhecido pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG),
eletronico www.sbgg.org.br, sendo obrigatoria a emissao de laudo em duas vias,preenchido pelo menos um dos criterios abaixo:
a. Trinta dias apos internacoes clinicas com duracao igual ou superior a dez dias
b. Trinta dias apos cirurgia de medio ou grande porte, independente do tempo de internao
c. Anualmente, em idosos com idade . 60 anos, mesmo sem comorbidades, sendo que a primeira servira como referencia para futuras aval
(Avaliacao de Referencia).
d. Semestralmente, apos os sessenta e cinco anos, quando houver declinio funcional instalado.
e. Semestralmente, apos os setenta anos, independente de resultado de avaliacoes anteriores.
f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrencia de qualquer uma das grandes sindromes geriatricas:
i. - Insuficiencia cognitiva;
ii. - Incontinencia urinaria e/ou fecal;
iii. - Instabilidade postural e/historia de quedas;
iv. - Imobilidade;
v. - Iatrogenia.
g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnostico de:
i. - Incapacidade funcional;
ii. - Neoplasias malignas;
iii. - Insuficiencia cardiaca . CF II;
iv. - Fragilidade psicossocial e/ou depressao.
Diretrizes para a realizao de uma AGA:
a. A AGA dever ser realizada por mdicos especialistas com ttulo em
Geriatria pela SBGG/AMB;
b. Ter um carter avaliativo multidimensional;
c. Necessita prover ao seu trmino, um perfil de resultados nos seus escores,
que revelem no somente uma listagem de doenas e problemas, mas seus
impactos funcionais;
d. Permitir no seu laudo tcnico final, apontar recursos de tratamentos que
envolvam aspectos farmacolgicos, planos de cuidados, intervenes em
reabilitao e a necessidades de recursos comunitrios.
2. CONSULTA- PUERICULTURA
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura dever atender os seguintes critrios:
a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendrio abaixo;
b. incluir as aes a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:
avaliao do estado nutricional da criana pelo indicadores clnicos definidos pelo Ministrio da Sade;
avaliao da histria alimentar;
avaliao da curva de crescimento pelos parmetros antropomtricos adotados pelo Ministrio da Sade;
estado vacinal segundo o calendrio oficial de vacinas do Ministrio da Sade;
avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor;
avaliao do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola;
avaliao do padro de atividades fsicas dirias conforme parmetros recomendados pelo Ministrio da Sade;
exame da capacidade visual;
avaliao das condies do meio ambiente conforme roteiro do Ministrio da Sade;
avaliao dos cuidados domiciliares dispensados criana;
avaliao do desenvolvimento da sexualidade;
avaliao quantitativa e qualitativa do sono;
avaliao da funo auditiva;
avaliao da sade bucal.
Referncia: CBHPM, 2012.
3. TRATAMENTO CIRRGICO DA HRNIA DE DISCO LOMBAR
O tratamento cirrgico da hrnia de disco lombar est indicada para pacientes portadores de discopatia lombar sintomtica comprov
exames de imagem, associada ou no a ciatalgia, com dor discognica, comprovadamente refratria ao tratamento conservador/clni
menos um dos critrios abaixo descritos:
a. Espondilolistese;
b. Instabilidade na coluna lombar;
c. Escoliose do adulto;
d. Artrose ou degenerao facetria;
e. Histria de cirurgia prvia em coluna lombar;
f. Estenose de canal vertebral;
g. Fratura vertebral de origem traumtica, neoplsica, osteoportica, infecciosa e/ou reumatolgica.
Aba Diretrizes Clnicas: consta as Diretrizes Clnicas previstas pela RN 387.
PROTOCOLO DE UTILIZAO - PROUT (RN 387)
1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL
1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEM
URINA
1) Para fins desta Resoluo Normativa sero utilizadas as seguintes definies:
a) Os termos ostomias e estomias sero utilizados para o mesmo fim.
b) Pessoa com estomia aquela que em decorrncia de um procedimento cirrgico que consiste na exteriorizao do sistema (digestrio e/ou
uma abertura artificial entre os rgos internos com o meio externo.
c) Estomia um procedimento cirrgico que consiste na exteriorizao do sistema digestrio e/ou urinrio, criando um orifcio externo que se
d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) so intervenes cirrgicas realizadas, tanto no clon (intestino grosso) como no intestino d
na exteriorizao de um segmento intestinal, atravs da parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a sada do contedo fec
e) Estomias urinrias ou derivaes urinrias so uma abertura abdominal para a criao de um trajeto de drenagem da urina. So realizadas p
cirrgicos, com objetivo de preservar a funo renal.
f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios referem-se a bolsas de sistemas nicos ou compostos, descartveis, fixadas
estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental importncia para o processo de reabilitao biopsicossocial
estomizada. Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios so constitudos basicamente de bolsa coletora, para recolhimento
adesivos, para a fixao da bolsa pele periestoma.
g) Os equipamentos adjuvantes de proteo e segurana para estomas intestinais e urinrios referem-se a barreiras protetoras de pele necess
com estomias.
a. Referncia: Associao Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinncias - SOBEST. Definies operacionais das caractersticas do
adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006.
2) Para solicitao de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, necessrio o relatrio mdico onde obrigatoriamente conste:
que levou a confeco do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanncia do estoma: temporrio, definitivo ou indeterminado; tipo da estom
duas bocas ou outras; localizao da regio abdominal e do sistema digestrio ou urinrio: leo, clon ascendente, transverso, descendente, si
derivaes urinrias; data da realizao do procedimento cirrgico; quadro clnico atual; definio dos equipamentos necessrios, conforme o
n 400, SAS/MS, 2009.
3) Cabe operadora de planos privados de assistncia sade a definio da distribuio dos equipamentos, a organizao da orientao para
cuidado por meio de rede prpria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante reembolso.
4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a s
oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA,
caractersticas especificadas.
5) De acordo com as caractersticas da estomia, ser definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para cada caso.
6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessrio o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com
Portaria SAS/MS n 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas no mbito do Sistema nico
Relao dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteo e segurana, conforme Portaria n 400, SAS/MS, 2009.
1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO
Descrio: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plstico antiodor, transparente ou opaca, com filtro de carvo ativad
resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico (no mximo 60 por ms).
2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENVEL
Descrio: bolsa drenvel para estoma intestinal adulto, peditrico ou neonatal, plstico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segu
ou sem filtro de carvo ativado, resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico
ms).
3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL
Descrio: sistema compatvel de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou peditrico, bolsa drenvel, fechada ou protetor de est
antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvo ativado, base adesiva de resina sinttica, recortvel ou pr-cortada, com ou sem
microporoso hipoalergnico. (no mximo de 10 por ms).
4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTTICA E/OU MISTA EM FORMA DE P / PASTA E/OU PLACA
Descrio: barreira protetora de pele, de resina sinttica ou formadora de pelcula disponibilizada como 1 (um) tubo de p ou 1 (um) tubo de
anis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (u
de pelcula (1 tubo/frasco ou 1 kit por ms).
5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS
Descrio: bolsa para estoma urinrio adulto ou peditrico, plstico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-refluxo e vlvula de dr
de zinco ou resina sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo 30 po
6 - COLETOR URINRIO DE PERNA OU DE CAMA
Descrio: coletor urinrio de perna ou de cama, plstico antiodor, com tubo para conexo em dispositivo coletor para estomas ou incontinn
sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem. O coletor de perna dever conter cintas de fixao para pernas. (no mximo 4 por ms).
7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS
Descrio: sistema compatvel de duas peas (bolsa e base adesiva), para estoma urinrio adulto ou peditrico, bolsa com plstico antiodor, tr
opaca, sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem, base adesiva de resina sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com ou sem
microporoso hipoalergnico. (no mximo de 15 por ms).
Aba Protocolo de Utilizao: consta os Procotolos de Utilizao previstos pela RN 387.

DIRETRIZES DE UTILIZAO RN 387
1. ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/
CNCER PRIMRIO HEPTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO PERCUTNEA DO CNCER
PRIMRIO HEPTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
4. ANTICORPOS ANTI PEPTDEO CCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
7. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
9. BRAF
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE FSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO REPOUSO

11. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA/ LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA)
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
14. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO, POR PCR
15. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA
16. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUNCIA
18. DERMOLIPECTOMIA
19. DMERO-D
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
21. EGFR
22. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO
23. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA
24. ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA
25. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
30. HER-2
31. HIV, GENOTIPAGEM
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
33. IMPLANTE COCLEAR
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS)
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTVEL)
44. IMPLANTE DE PRTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)
46. IMPLANTE INTRAVTREO DE POLMERO FARMACOLGICO DE LIBERAO CONTROLADA
47. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS
48. INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SLING OU ESFNCTER ARTIFICIAL
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
50. K-RAS
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
53. MAPEAMENTO ELETROANATMICO CARDACO TRIDIMENSIONAL
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLSICOS
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.3- TERAPIA PARA DIARRIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM FATORES DE CRESCIME
DE COLNIAS DE GRANULCITOS
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NUSEA E VMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLSICOS
55. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)
56. MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
57. N-RAS
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
59. PANTOFOTOCOAGULAO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
60. PET-SCAN ONCOLGICO
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO
62. RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
63. SUCCINIL ACETONA
64. TERAPIA ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER
65. TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPO
TERAPIA IMUNOBIOLGICA SUBCUTNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPOND
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER

67. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)
68. TESTE ERGOMTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
69. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA
70. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA
71. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA
72. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULNICA
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA MORFOLGICA
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
78. ADEQUAO DO MEIO BUCAL
79. APLICAO DE CARIOSTTICO
80. APLICAO DE SELANTE
81. BIPSIA DE BOCA
82. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
83. BIPSIA DE LBIO
84. BIPSIA DE LNGUA
85. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
87. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO
88. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENT
DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
89. REABILITAO COM COROA DE ACETATO/AO OU POLICARBONATO
90. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF)
91. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA
92. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA
93. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIA- INCLUI A PEA PROTTICA
94. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA PROTTICA
95. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA
96. REDUO DE LUXAO DA ATM
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
98. TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCOSINUSAL
99. TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILOFACIAL; TRATAMENTO CIRRGICO DE H
TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL ...
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO
101. TUNELIZAO
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
104. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO
105. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO
106. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
107. CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
108. SESSO DE PSICOTERAPIA
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO
110. ANLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION);
DE MICROSSATLITES (MSI), DETECO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AME
110.7 - CNCER DE MAMA E OVRIO HEREDITRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
110.9 - DEFICINCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
110.10 - DISPLASIA CAMPOMLICA
110.11 - DISTROFIA MIOTNICA TIPO I E II
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
110.13 -DOENA DE HUNTINGTON
110.14 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPNDILOEPIFISRIA CONGNITA, DISPLASIA
ESPNDILO-EPI-METAFISRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDLICA DO TIPO TORRANCE, SNDROME DE STICKLER TIPO I
110.15 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL FAMILIA
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SNDROME DO X FRGIL, SNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRGIL - FXTA
PREMATURA - FOP)
110.17 - FIBROSE CSTICA E DOENAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
110.18 - HEMOCROMATOSE
110.19 - HEMOFILIA A
110.20 - HEMOFILIA B
110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE
110.22 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO I-MEN1
110.23 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO 2A MEN2A
110.24 - OSTEOGNESE IMPERFEITA
110.25 - POLIPOSE COLNICA
110.26 - SNDROME CHARGE
110.27 - SNDROME DE ANGELMAN E SNDROME DE PRADER-WILLI
110.28 - SINDROME DE COWDEN
110.29 - SNDROME DE HIPOFOSFATASIA
110.30 - SNDROME DE LI-FRAUMENI
110.31 - SNDROME DE LYNCH CNCER COLORRETAL NO POLIPOSO HEREDITRIO (HNPCC)
110.32 - SNDROME DE MARFAN
110.33 - SNDROME DE NOONAN
110.34 - SNDROME DE RETT
110.35 - SNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
110.36 - SNDROME DO CNCER GSTRICO DIFUSO HEREDITRIO
110.37 - SNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS SUBMICROSCPICAS NO RECONHECVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
110.38 - SNDROMES DE DELEES SUBMICROSCPICAS RECONHECVEIS CLINICAMENTE
110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
111 - Vrus Zika por PCR
112 - Vrus Zika - IgM
113 - Vrus Zika - IgG
1. ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR LAPAROTOMIA;

RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAO POR RADIOF
PERCUTNEA DO CNCER PRIMRIO HEPTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COM
Cobertura obrigatria para pacientes Child A ou B com carcinoma heptico primrio quando a doena for restrita ao fgado e as leses fore
que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM
Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. crianas de qualquer idade que apresentem um episdio ou episdios recorrentes de hipoglicemia hipocettica ou deteriorao neurol
(letargia, ataxia, convulses ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vmitos, ou por aume
necessidades energticas (exerccio prolongado, febre, infeces); heptica);
b. crianas de qualquer idade com sndrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda no inflamatria com hiperamonemia e disfun
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica sem diagnstico etiolgico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esqueltica (fraqueza e dor muscular, episdios de rabdomilise) ou doenas neuromuscular
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios (realizao apenas em aparelhos multislice com 64 colu
a. avaliao inicial de pacientes sintomticos com probabilidade pr-teste de 10 a 70% calculada segundo os critrios de Diamond Forreste
outros mtodos diagnsticos de doena arterial coronariana;
b. dor torcica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatveis com sndrome coronariana aguda ou equivalente angin
ao ECG e marcadores de necrose miocrdica;
c. para descartar doena coronariana isqumica, em pacientes com diagnstico estabelecido de insuficincia cardaca (IC) recente, onde p
etiologia da IC mesmo aps a realizao de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clnico e exames complementares conflitantes, quando permanece dvida diagnstica mesmo aps a realiza
avaliao de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronrias anmalas.
Referncias Bibliogrficas
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4. ANTICORPOS ANTI PEPTDEO CCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)

Cobertura obrigatria na investigao diagnstica de Artrite Reumatide, quando o fator reumatide for negativo.
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
1. Cobertura obrigatria para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicao do mdico assistente, quando preenchido pelo me
nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. dificuldades de aprendizagem;
b. dificuldade de compreenso em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicao oral e/ou escrita;
d. agitados, hiperativos ou muito quietos;
e. alterao de comportamento e/ou de ateno;
f. dificuldades auditivas no orgnicas (resultado de audiometria tonal normal).
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apre
b. ausncia de avaliao audiolgica bsica prvia.

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6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

1. Cobertura obrigatria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes cr
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada aps intervalo de 3 a 4
7. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTO

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. estudo histopatolgico de leses no palpveis;
b. ndulos mamrios menores que 2 cm;
c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACI
1. Cobertura obrigatria para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I
II:
Grupo I
a. blefaroespasmo;
b. distonia larngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular; e
f. cimbra do escrivo.
Grupo II
a. gravidez ou amamentao;
b. hipersensibilidade toxina botulnica ou a um de seus componentes;
c. doena neuromuscular associada (por exemplo: doenas do neurnio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosdeos);
e. presena provvel de anticorpos contra a toxina botulnica, definida por perda de resposta teraputica, aps um determinado nmero d
melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retrao tendnea.
1. Portaria SAS/MS n 376, de 10 de novembro de 2009.
2. Cobertura obrigatria para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecim
osteomusculares, desde que esteja garantida a segurana do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento,
adversos e adeso s medidas institudas) quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. Paraplegia espstica tropical (CID G04.1);
b. Paralisia cerebral espstica (CID G80.0 );
c. Diplegia espstica (CID G80.1);
d. Hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. Hemiplegia espstica (CID G81.1);
f. Paraplegia espstica (CID G82.1);
g. Tetraplegia espstica (CID G82.4);
h. Sequelas de hemorragia subaracnidea (CID I69.0);
i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas no traumticas (CID I69.2);
k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. Sequelas de acidente vascular cerebral no especifcado como hemorrgico ou isqumico (CID I69.4);
m. Sequelas de outras doenas cerebrovasculares e das no especificadas (CID I69.8);
n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e
o. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabea (CID T90.8).
Grupo II
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulao das apresentaes de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenas da juno neuromuscular (miastenia gravis, sndrome de Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infeco no local de aplicao;
f. gravidez ou amamentao;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosdios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento mdico e de manuteno dos cuidados de reabilitao propostos.
1. PORTARIA SAS/MS n 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009.
9. BRAF
1. Cobertura obrigatria para o diagnstico de elegibilidade de pacientes com indicao de uso de medicao em que a bula determine a
genes para o incio do tratamento.
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO

FARMACOLGICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE FSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO
1. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica em repouso na suspeita de Sndrome Coronariana Aguda quando ECG no
inconclusivo) e marcador de necrose miocrdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. suspeita de infarto de ventrculo direito;
b. suspeita de infarto com reperfuso, no diagnosticado por exames convencionais;
c. na investigao de dor torcica em situao de emergncia.
2. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica em repouso em pacientes com dor torcica aguda na suspeita de inflama
3. Cobertura obrigatria da cintilografia de perfuso miocrdica de repouso e de estresse na avaliao e estratificao de risco de pacient
Aguda confirmada para:
a. avaliao de isquemia miocrdica residual, avaliao de miocrdio vivel e para avaliao funcional de leses coronarianas detectadas
coronrias;
b. Identificao da gravidade e extenso da rea de isquemia induzida em pacientes com estabilizao clnica com terapia medicamentos
4. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso na identificao do vaso relacionado isquemia qu
dos seguintes critrios:
a. doena arterial coronria (DAC) comprovada quando h necessidade de localizao e/ou quantificao da rea isqumica a ser revascul
b. avaliao de isquemia em leso intermediria (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnstica ou angiotomografia
5. Cobertura obrigatria para deteco de viabilidade miocrdica em pacientes com disfuno ventricular grave (frao de ejeo do vent
suspeita ou confirmada.
6. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso para estratificao de risco, quando h suspeita de
menos um dos seguintes critrios:
a. na estratificao pr-operatria de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clnicos: his
insuficincia cardaca, histria de doena cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina srica maior que 2mg/dL;
b. estratificao pr-operatria de cirurgia geral em pacientes com diagnstico confirmado das seguintes cardiopatias: infarto agudo do m
meses, angina instvel, insuficincia cardaca descompensada ou doena valvar grave;
c. estratificao pr-operatria antes de cirurgia geral de risco intermedirio ou alto 6 em pacientes com capacidade funcional menor ou
impossvel avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: histria prvia de DAC, histria
de doena cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina srica maior que 2mg/dL.
7. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso para estratificao de risco, quando h suspeita de
preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. paciente sintomtico com probabilidade pr-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade realizao de teste ergo
b. paciente com teste ergomtrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermedirio ou alto, quando houver suspeita de ser falso po
necessidade de quantificar o grau e extenso da isquemia para definio de tratamento;
c. probabilidade pr-teste menor ou igual a 10%, pelos critrios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforo ou c
interpretao devido a ritmo de marcapasso, sndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;
d. paciente sintomtico com leso coronria com estenose inferior a 50%, documentada por mtodos anatmicos, para definio da presen
funcional.
8. Paciente com suspeita de DAC submetidos a exames prvios para avaliao de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:
a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: com doena h pelo menos dez anos ou mic
de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidncia de aterosclerose documentada por exames complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.
9. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso na investigao de pacientes com revascularizao
percutnea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. presena de resultados sub-timos ou complicaes durante o procedimento, para definio de isquemia residual;
b. recorrncia dos sintomas ou equivalentes isqumicos como dispnia, sncope ou arritmia ventricular aps revascularizao;
c. estratificao de risco do paciente aps revascularizao.
10. Cobertura obrigatria da cintilografia miocrdica de repouso e de estresse na avaliao e estratificao de risco de paciente com DAC
medicamentosa aps 6 meses de inicio e/ou alterao do tratamento.
1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M. Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich
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11. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPARO

1. Cobertura obrigatria em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assina
preenchidos todos os seguintes critrios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e in
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeit
efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade.
2. vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:
a. durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao;
c. quando a manifestao de vontade expressa para fins de esterilizao cirrgica (laqueadura) ocorrer durante alteraes na capacidade
de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
1. Lei n 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)

A esterilizao masculina por mtodo cirrgico um conjunto de aes complexas das quais o ato mdico-cirrgico de ligadura bilateral d
deferentes apenas uma das etapas.
A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da Vasectomia (Cirurgia para esterilizao masculina) tem cobertu
preenchidos todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e in
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeit
efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em pronturio e ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema
mdico executor do procedimento faz-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso;
h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados, inc
permanente e devidamente registradas no parecer psicolgico e/ou psiquitrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei.
Referncia Bibliogrfica:
Lei n 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatria para pacientes com mais de 18 anos e grau estvel h pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos s
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com a refrao m
b. hipermetropia at grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida atravs de cilindro ne
14. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na resposta imunolgica detectvel por mtodo sorolgico);
b. pacientes com infeces congnitas.
15. COLOBOMA CORREO CIRRGICA

a. Exposio corneal;
b. Risco de lcera e perfurao de crnea.
16. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMIC

1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos
mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenas agravadas pela obesidade e que melhoram
forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.

Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de s
c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos;
d. hbito excessivo de comer doces.
1. Resoluo do CFM n 1.942/2010.
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUNCIA

a. dor de origem neoplsica;
b. espasticidade em pacientes paraplgicos no deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).
18. DERMOLIPECTOMIA
1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequn
obesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicaes: candidase de repet
devido s escoriaes pelo atrito, odor ftido, hrnias, etc.
19. DMERO-D
a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional a partir de 18 semanas de gestao no momento da solicitao de autorizao
21. EGFR
Cobertura obrigatria para o diagnstico de elegibilidade de pacientes com indicao de uso de medicao em que a bula determine a an
22. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO

Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoprolife
23. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA

1. Cobertura obrigatria para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomticos ou miomas mltiplos sintomticos na p
preenchidos todos os critrios do grupo I e nenhum dos critrios do grupo II:
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor plvica, sensao de presso supra-pbica e/ou compresso de rgos adjacentes
b. alterao significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do dimetro na cavidade uterina);
e. eiomioma intraligamentar;
f. dimetro maior que 10 cm;
g. extenso do mioma acima da cicatriz umbilical;
h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presena de malignidade;
j. gravidez/amamentao;
k. doena inflamatria plvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. histria de irradiao plvica;
n. coagulopatias incontrolveis;
o. inficincia renal;
p. uso concomitante de anlogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas teraputicas conservadoras.
24. ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios do grupo II:
Grupo I
a. dor neurognica;
b. dor msculo-esqueltica;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor ps-traumtica;
f. dor leve a moderada ps-operatria;
g. espasticidade da leso medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular enceflico.
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestao;
b. para melhora do equilbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crnica;
c. pacientes portadores de:
marcapassos cardacos;
arritmias cardacas, a menos que tenha sido recomendada pelo mdico assistente;
dor de etiologia desconhecida;
epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo mdico assistente.
d. quando a estimulao ocorrer nas seguintes regies:
na parte anterior do pescoo;
na regio da cabea, quando posicionado de forma transcerebral;
pele com soluo de continuidade;
pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
abdomen durante a gestao;
regies com implantes metlicos;
reas recentemente irradiadas;
prximo boca e sobre os olhos;
sobre o seio carotdeo.
25. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO

a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica;
c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocrdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentrao sangunea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clssica.
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROT

1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos
mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenas agravadas pela obesidade e que melhoram
forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II
a. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de s
b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos.
1.Resoluo do CFM n 1.942/2010.
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

a. para a caracterizao da fase replicativa da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirrt
avaliao para incio de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliao inicial pr-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg posit
negativo;
c. na monitorizao aps o tratamento medicamentoso de pacientes com provveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1 ano
perodo, uma vez por ano.
29. HEPATITE C GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatria na avaliao para incio de tratamento da hepatite C, na presena de atividade necro-inflamatria e fibrose mod
bipsia heptica realizada nos ltimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios
Grupo I
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crnica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neu
Grupo II
a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no ribavirina;
b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doena da tireide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difcil controle ou descompensada;
h. convulses no controladas;
i. imunodeficincias primrias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com variz
ecogrficos dessa situao, por ser a bipsia heptica contra-indicada nestas situaes.
30. HER-2
31. HIV, GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) h pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectvel acima de 5.000 cp
b. gestantes em uso regular de TARV h pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cpias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Tcnica n 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
Grupo II
a. genotipagem anterior indicando multi-resistncia (presena de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipage
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ml; e/ou

c. no adeso ao tratamento.
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
Cobertura obrigatria na investigao diagnstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonncia magntica for inconclusiva para a pre
33. IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatria, unilateral ou bilateral, conforme indicao do mdico assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianas com at 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilate
seguintes critrios:
a. experincia com uso de aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) por um perodo mnimo de trs meses. Em casos de meningit
etiologia gentica comprovada, no obrigatria a experincia com AASI;
b. idade mnima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mnima de 18 meses na perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequ
d. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao
2. Em crianas a partir de 4 at 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profund
todos os seguintes critrios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. presena de indicadores favorveis para o desenvolvimento de linguagem oral;
c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitao
3. Em crianas a partir de 7 at 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profun
todos os seguintes critrios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, co
zero em conjunto fechado;
b. presena de cdigo lingustico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento lingustico predominantemente oral. Podem
desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronolgica, manifestado por simplificaes fonolgicas, alteraes sinttica
por trs a quatro palavras), alteraes semnticas (uso de vocabulrio com significado em menor nmero e em menor complexidade, pode
domiciliares, escolares e outras situaes do seu cotidiano) e alteraes no desenvolvimento pragmtico, com habilidades de narrativa e a
c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de
d. uso de AASI contnuo e efetivo desde no mnimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulao das vias auditivas centrais desde a infn
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pr-lingual de grau sev
quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, co
zero em conjunto fechado;
b. presena de cdigo lingustico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo mtodo oral;
c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de
d. uso de AASI efetivo desde o diagnstico da perda auditiva severa a profunda.

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial ps-lingual de grau sev
quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de
6. Em crianas com perda auditiva pr-lingual, com diagnstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguinte
a. uso obrigatrio de AASI por um tempo mnimo de 12 meses em prova teraputica fonoaudiolgica;
b. o desempenho nos testes de percepo auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
c. idade mnima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mnima no exigncia nos
espectro da neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critrios de indicao do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados faixa etria e poca de i
7. Em pacientes com perda auditiva ps-lingual, com diagnstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguin
a. o desempenho nos testes de percepo auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
b. os demais critrios de indicao do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados faixa etria e poca de i
8. Em pacientes com cegueira associada surdez, independente da idade e poca da instalao da surdez, quando preenchidos todos os se
a. resultado de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e para o processo de
Est vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:
1. Surdez pr-lingual em adolescentes e adultos no reabilitados por mtodo oral (exceto nos casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicaes clnicas.
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
1. Cobertura obrigatria, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem viso insatisfatria com uso de culos e lentes de con
intolerncia a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clnico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos o
dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. ceratometria anterior mxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
b. ausncia de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 m.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da crnea;
b. hidropsia da crnea;
c.associao com processo infeccioso local ou sistmico em atividade;
d. sndrome de eroso recorrente da crnea.
35. IMPLANTE DE CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADO

a. sobreviventes de parada cardaca documentada devido taquicardia ventricular espontnea hemodinamicamente instvel ou fibrilao
reversvel;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel, espontnea, de causa no reversvel, com cardiopatia estrutural;
c. sncope de origem indeterminada com induo ao estudo eletrofisiolgico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente i
d. preveno primria na cardiopatia isqumica, em sobreviventes de infarto agudo do miocrdio h pelo menos 40 dias, sob tratamento f
miocrdica passvel de revascularizao cirrgica ou percutnea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;
frao de ejeo menor ou igual a 30% e classe funcional I;
frao de ejeo menor ou igual a 40%, TV no sustentada espontnea e TV / FV sustentada indutvel ao estudo eletrofisiolgico.
e. preveno primria na cardiopatia no isqumica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica, com FEVE menor ou igual
f. preveno primria em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risc
1. Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardacos eletrnicos implantveis (DCEI)- Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas - SOBRAC/SB
Cardaca Artificial DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237.
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSTIO - TRC-D

(GERADOR E ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatria para preveno secundria quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e todos os critrios do Gru
2. Cobertura obrigatria para preveno primria em pacientes com cardiopatia isqumica ou em sobreviventes de infarto agudo do mioc
40 dias, sob tratamento farmacolgico timo, sem isquemia miocrdica passvel de revascularizao cirrgica ou percutnea quando preen
todos os critrios do Grupo II.
3. Cobertura obrigatria para preveno primria na cardiopatia no isqumica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica
todos os critrios do Grupo II.

Para efeito de observncia dos critrios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definio dos grupos I e II.
Grupo I
a. sobreviventes de parada cardaca documentada devido taquicardia ventricular espontnea hemodinamicamente instvel ou fibrilao
de causa no reversvel;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel, espontnea, de causa no reversvel, com cardiopatia estrutural;
c. sncope de origem indeterminada com induo ao estudo eletrofisiolgico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente i
ventricular;
Grupo II
a. frao de ejeo de ventrculo esquerdo menor ou igual a 35%;
b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia mdica recomendada tima (incluindo betabloqueadores, sempre q
acompanhamento em ambulatrio por pelo menos 3 (trs) meses;
d. dissincronia cardaca, evidenciada por QRS de durao entre 120-149 milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincro
cardaca, evidenciada por QRS de durao maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio completo de ramo esquerdo.
Referncias Bibliogrficas:
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade PORTARIA N 152, DE 8 DE MARO DE 2007. Definir que os procedimentos de
marcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados, prioritariamente, nas condies listadas no Anexo II.
2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Aus
Updated July 2011. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. 2011; 37-38.
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 an
technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.
37. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR
1. Cobertura obrigatria para pacientes adultos com sndrome de dor crnica de origem neuroptica quando haja relatrio mdico e fisiot
melhora da dor, ou reduo inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterpico realizado continuamente por um
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA

Cobertura obrigatria para:
1. Pacientes portadores de doena de Parkinson idioptica, quando haja relatrio mdico descrevendo a evoluo do paciente nos ltimos
preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. diagnstico firmado h pelo menos 5 anos;
b. resposta levodopa em algum momento da evoluo da doena;
c. refratariedade atual ao tratamento clnico (conservador);
d. existncia de funo motora preservada ou residual no segmento superior;
e. ausncia de comorbidade com outra doena neurolgica ou psiquitrica incapacitante primria (no causada pela doena de Parkinson)
2. Pacientes com tremor essencial, no parkinsoniano, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitao funcional que interfira nas atividades dirias;
b. tenha havido tratamento conservador prvio por no mnimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista funo motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primria, quando atestado pelo mdico a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. no haja indicao de resseces corticais ou o paciente j tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso;
c. o paciente j tenha sido submetido estimulao do nervo vago sem sucesso.
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO

1. Estimulao do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. no haja indicao de resseces corticais ou o paciente j tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulao do plexo sacral em pacientes com incontinncia fecal ou com incontinncia urinria por hiperatividade do detrusor, quand
preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudana de dieta alimentar, treinamento da musculatura
b. teste prvio demonstrando eficcia do dispositivo para neuromodulao sacral.
3. Estimulao de plexos ou nervos perifricos para tratamento de dor crnica quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os
a. a dor interfere significativamente nas atividades dirias e na qualidade de vida em geral;

b. no haja resposta aos tratamentos farmacolgico e fisioterpico ou fisitrico, realizados por no mnimo 6 meses;
c. teste prvio demonstrando reduo da dor com a estimulao eltrica percutnea.
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULA

1. Doena do n sinusal. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. presena de bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e indispensveis ao tratamento, na presena de
pr-sncopes, sncopes, tonturas ou insuficincia cardaca ou intolerncia aos esforos, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presena de intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica;

c. bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes pr-sncope
bradicardia, mas no documentadas;
d. sncope de etiologia indefinida, na presena de Doena do N Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiolgico.
2. Sndrome do Seio Carotdeo. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. quando houver sncope recorrente em situaes que envolvam a estimulao mecnica do seio carotdeo, provocando assistolia> 3 segu
b. sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo e com resposta
seio carotdeo;
c. sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por massagem do seio carotdeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. irreversvel, com sncopes ou pr-sncopes e estudo eletrofisiolgico que demonstre uma localizao intra ou infra-His e com agravamen
farmacolgico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de frmacos indispensveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebr
relacionada bradicardia, independente do tipo e localizao;
b. tipo II, com QRS largo e localizao abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversvel, mesmo sem presena de sintom
c. com flutter/fibrilao atrial com documentao de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou in
bradicardia;
d. tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agu
e. tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel;
f. com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frma
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficincia c
bradicardia;
b. persistente aps 15 dias de episdio de Infarto Agudo do Miocrdio ou Cirurgia Cardaca, independente de presena de sintomatologia;
c. assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercc
f. irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia;
g. irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva;
h. congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa;
j. irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao da juno do n AV.
6. Bloqueios Intraventriculares Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacient
tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico
causas;
e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico
causas.
7. Sncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para sncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo (forma cardioinibitria)
b. marcapasso definitivo na sncope associada a um importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado durante condio c
refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas.
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICU

1. Doena do n sinusal. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. presena de bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e indispensveis ao tratamento, na presena de
pr-sncopes, sncopes, tonturas ou insuficincia cardaca ou intolerncia aos esforos, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presena de intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica;

c. bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes pr-sncope
bradicardia, mas no documentadas;
d. sncope de etiologia indefinida, na presena de Doena do N Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiolgico.
2. Sndrome do Seio Carotdeo. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. quando houver sncope recorrente em situaes que envolvam a estimulao mecnica do seio carotdeo, provocando assistolia> 3 segu
b. sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo e com resposta
seio carotdeo;
c. sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por massagem do seio carotdeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. irreversvel, com sncopes ou pr-sncopes e com estudo eletrofisiolgico que demonstre uma localizao intra ou infra-His e com agrav
teste farmacolgico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de frmacos indispensveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebr
relacionada bradicardia, independente do tipo e localizao;
b. tipo II, com QRS largo e localizao abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversvel, mesmo sem presena de sintom
c. com flutter/fibrilao atrial com documentao de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou in
bradicardia;
d. tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agu
e. tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel;
f. com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frma
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficincia c
bradicardia;
b. persistente aps 15 dias de episdio de Infarto Agudo do Miocrdio ou Cirurgia Cardaca, independente de presena de sintomatologia;
c. assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercci
f. irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia;
g. irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva;
h. congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i.adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa;
j. irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao da juno do n AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacient
tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico
causas;
e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico
causas.
7. Sncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para sncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo (forma cardioinibitria)
b. marcapasso definitivo na sncope associada a um importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado durante condio c
refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas.
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatria para pacientes com FEVE 35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clni
pelo menos um dos seguintes critrios:
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS120 ms;
b. CF III ou IV ambulatorial, sem padro de BRE, mas com QRS150 ms.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com FA permanente, FEVE 35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento clnico otimizado, com e
1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo 95%) por ablao do nodo AV ou controle farmacolgico do ritmo.
3. Cobertura obrigatria para pacientes com FEVE 35%, com indicao formal de implante ou troca de marcapasso para controle de pelo
expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clnico otimizado.
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTVEL)

1. Cobertura obrigatria para pacientes com histria de pelo menos 3 sncopes (perda completa e transitria da conscincia e do tnus po
nos ltimos 2 anos e que no preencham nenhum dos seguintes critrios:
a. histria Clnica que indique sncope de origem neuromediada ou causas metablicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotd
b. ECG prvio que apresente achados que justifiquem a sncope
c. ecocardiograma que demonstre doena cardaca estrutural
44. IMPLANTE DE PRTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO

1. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quan
critrios:
a. m formao congnita ou condies anatmicas ou infecciosas de orelha mdia e/ou externa que impossibilite adaptao de aparelho
(AASI);
b. com gap maior que 30 dB na mdia das frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar mdio melhor que 60 dB para via ssea nas frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;
d. ndice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monosslabos sem aparelho de amplificao sonora individual (AA
2. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quand
critrios:
a. m formao congnita ou condies infecciosas de orelha mdia e/ou externa que impossibilite adaptao de aparelho de amplifica
b. mom gap maior que 30 dB na mdia das frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz;

c. limiar mdio melhor que 60 dB para via ssea nas frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;
d. ndice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monosslabos sem aparelho de amplificao sonora individual
e. a diferena interaural entre as mdias dos limiares por via ssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz no deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em
3. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para paciente com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau pr
transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b. limiares normais na orelha contralateral.
4. Cobertura obrigatria do processador de som adaptado a uma faixa (banda elstica) para crianas pequenas ou pacientes com espessura
colocao do pino, enquanto a cirurgia ainda no pode ser realizada, desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
1. Priwin C, Jnsson R, Hultcrantz M, Granstrm G. BAHA in children and adolescents with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a
Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.
2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral boneanchored hearing aid application in patients with bilateral
Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.
3. Priwin C, Stenfelt S, Granstrm G, Tjellstrm A, Hkansson B. Bilateral boneanchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation.
PMID: 14709999.
4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aid
5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granstrm G, Tjellstrm A, Hkansson B. Unilateral versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAH
Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.
6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Bi
Otol Suppl 2002; 28: 3746.
7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Boneanchored
hearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 27.
8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinol
17196671.
9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing rehabilitation in congenital aural atresia using the
audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.
http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone

published: April 2013. Disponvel em:
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENT

1. Pacientes portadores de dor crnica, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. dor interfere significativamente nas atividades dirias e na qualidade de vida em geral;
b. no houve resposta aos tratamentos farmacolgicos e fisioterpicos ou fisitricos, realizados por no mnimo 6 meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opiides administrados por via sistmica em tratamento prvio;
d. existe intolerncia intensa aos opiides orais; e. verifica-se melhora com a infuso de opiides no compartimento epidural raquidiano r
dias;
f. o paciente no esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias malignas.
2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mnimo, dois membros;
b. presena de sintomas incapacitantes, mesmo aps a realizao de tratamento medicamentoso e fisioterpico;
c. tenha havido resposta satisfatria aplicao intratecal de baclofeno.
46. IMPLANTE INTRAVTREO DE POLMERO FARMACOLGICO DE LIBERAO CONTROLADA

1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem um dos seguintes critrios:
a. uvete crnica no infecciosa intermediria ou posterior;
b. edema macular nas ocluses venosas de ramo e central da retina;
c. edema macular diabtico.
47. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS

1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunopro
48. INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SLING OU ESFNCTER ARTIFICIAL

1. Cobertura obrigatria para pacientes com incontinncia urinria grave (confirmada por exame de urodinmica) aps prostatectomia pa
prstata, quando o paciente preencha todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. prostatectomia realizada h pelo menos 12 meses;
b. nveis sricos de PSA <0,01 ng/ml nos ltimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi submetido a radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina 3,5 g/dl e IMC > 22kg/m);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diria;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prvio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. histria de alergia ao silicone;
d. doenas uretrais crnicas.
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolo
determinar se a causa do prolongamento a deficincia de um ou mais fatores ou a presena de um inibidor.
50. K-RAS
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE

1. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para preveno e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnstic
pescoo.
2. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para preveno e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnstic
quando a proposta teraputica for o transplante de medula ssea.
3. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnstico de cncer h
52. MAMOGRAFIA DIGITAL

1. Cobertura obrigatria para mulheres na faixa etria entre 40 e 69 anos.
53. MAPEAMENTO ELETROANATMICO CARDACO TRIDIMENSIONAL
1. Cobertura obrigatria do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critrios:
a. fibrilao atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presena de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presena de doena atrial;
d. insucesso da ablao prvia ou recorrncia de arritmia aps ablao.
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTO

54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
1. Cobertura obrigatria de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratame
de concentraes decrescentes de hemoglobina e nveis inferiores a 10g/dL, quando a transfuso for contra-indicada.
OBS: Se o paciente no apresentar resposta aps 12 semanas do uso do medicamento, este dever ser descontinuado.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darb
Patients With Cancer - 2010
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLSICOS
1. Cobertura obrigatria de antibiticos (medicamentos antibacterianos, antifngicos e antivirais) na profilaxia primria (visa evitar o des
pacientes com exposio prvia ao agente infeccioso) ou secundria (visa evitar a recidiva) de infeces relacionadas ao uso de antineopl
intermedirio ou alto.
2. Cobertura obrigatria de antibiticos (medicamentos antibacterianos, antifngicos e antivirais) no tratamento de infeces relacionada
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-
54.3- TERAPIA PARA DIARRIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS
1. Cobertura obrigatria de antidiarrico para pacientes com diarria relacionada ao uso de antineoplsicos que tenham este efeito colate
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS

1. Cobertura obrigatria de analgsicos, opiceos e derivados, de acordo com prescrio mdica, para pacientes com dor relacionada ao u
este efeito colateral previsto em bula.
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM FATORES DE CR
GRANULCITOS
1. Cobertura obrigatria na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplsico, em pacientes que estejam utilizando qu
mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. na profilaxia primria da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco para neutropenia febril);
b. na profilaxia primria da neutropenia febril de pacientes com risco intermedirio (> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em q
fatores inerentes ao paciente e que sejam inalterveis e que a inteno do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundria da neutropenia febril de pacientes que j apresentaram episdio anterior de neutropenia febril e que a inten
2. Cobertura obrigatria para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de antineoplsico, quando o paciente j estiver em uso d
Colnia de Granulcitos e forem preenchidos todos os critrios do grupo I e um dos critrios do grupo II:
Grupo I (Definio)
a. uma medida de temperatura 38,30C ou 38,0C por mais de 1h;
b. neutropenia 500 neutrfilos/mcL ou < 1000 neutrfilos/mcL com probabilidade de queda at 500 neutrfilos/mcL ao longo das 48h
Grupo II
a. paciente j estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos;
b. paciente ainda no fez uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos e apresenta fatores de risco para complicaes associ
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos contraindicado para pacientes em tratamento concomitante com quim
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-83
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NUSEA E VMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLSICOS
Profilaxia/Preveno de nuseas, vmitos relacionados a agentes antineoplsicos
1. Cobertura obrigatria para a preveno de nuseas ou vmitos relacionados ao uso de antineoplsicos, conforme o risco emetognico ca
a seguir:
Nuseas e vmitos antecipatrios

1. Cobertura obrigatria de alprazolan e/ou lorazepan para nuseas e vmitos antecipatrios associado ao uso de antineoplsicos.
Tratamento de Nuseas e vmitos
1. Cobertura obrigatria para o tratamento de nuseas ou vmitos relacionados ao uso de antineoplsicos, conforme o risco emetognico c
modo escalonado a seguir:
a. caso a profilaxia para nuseas e vmitos no tenha sido efetiva e o paciente apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esq
de uma classe diferente das j utilizadas;
b. se permanecerem os sintomas aps a incluso de mais uma droga, ajustar as doses dos medicamentos, substituir as drogas j utilizadas
c. se permanecerem os sintomas aps o ajuste das doses, substituio das drogas ou a incluso de mais uma droga, avaliar a utilizao de
alto risco de emetogenicidade para o prximo ciclo.
Tratamento de resgate para nuseas e vmitos

1. Cobertura obrigatria de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana
olanzapina para o tratamento de resgate de nuseas e vmitos associado ao uso de antineoplsicos.
Tabela de Risco Emetognico para Antineoplsico

Clculo de risco para associaes de antineoplsicos
Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplsicos associados, sejam eles orais ou venosos o clculo de risco deve ser realiza
a. identificar e pontuar o antineoplsico mais emetognico

b. somar 1 ponto para cada outro de nvel 3 ou 4
c. somar 1 ponto para um ou mais de nvel 2
OBS: Para os medicamentos que no estejam nas listas apresentadas acima, a indicao do nvel de risco deve ser feita pelo mdico assist
mdica.
1. Diretrizes em Antiemticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of Supportive Care in Cancer.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Antiemesis
3. ASCO Guidelines Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2011
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLSICOS
1. Cobertura obrigatria de antibiticos (tpicos e/ou via oral) e/ou corticide tpico com ou sem antibitico para pacientes com rash cut
antineoplsicos.
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLSICOS
1. Cobertura obrigatria de heparina fracionada, no fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina
tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnstico de mieloma mltiplo, em uso de agentes antiangiognicos e quimioterapi
2. Cobertura obrigatria de heparina fracionada, no fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia
tromboembolismo com diagnstico prvio de tromboembolismo venoso ou tromboembolismo pulmonar.
3. Cobertura obrigatria de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina para pacientes includos nos itens 1 e/ou 2 e que ap
induzida por heparina.
Journal of Clinical Oncology (2010) American Society of Clinical Oncology / ESMO Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 suppl
National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.
55. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DRE
a. espasticidade em pacientes paraplgicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplgicos;
c. espasticidade assimtrica em crianas;
d. dor neuroptica - leso perifrica (deaferentao, membro fantasma, causalgia ou sndrome complexa da dor regional).
56. MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)

a. suspeita de hipertenso do avental branco;
b. avaliao de normotensos no consultrio com leso de rgos-alvo e suspeita de hipertenso mascarada;
c. avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva;
d. quando a presso arterial permanecer elevada apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo;
e. quando a presso arterial estiver controlada e houver indcios da persistncia, ou progresso de leso de rgosalvos.
57. N-RAS
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA

1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. pacientes com doena descompressiva;
b. pacientes com embolia traumtica pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalao de fumaa;
e. pacientes com envenenamento por gs ciandrico/sulfdrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com sndrome de Fournier, com classificao de gravidade III ou IV;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeco de stio cirrgico), com classificao de gravidade II, III ou IV
i. pacientes com isquemias agudas traumticas, leso por esmagamento, sndrome compartimental ou reimplantao de extremidades am
gravidade II, III ou IV;
j. pacientes em sepse, choque sptico ou insuficincias orgnicas devido a vasculites agudas de etiologia alrgica, medicamentosa ou por
k. pacientes diabticos com ulceraes infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendes) quando no houv
convencional realizado por pelo menos um ms, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses mximas, controle est
completo da leso e tratamento da insuficincia arterial (incluindo revascularizao, quando indicada).
ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAO PARA TRATAMENTO COM OHB *

59. PANTOFOTOCOAGULAO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade no estgio 3 diagnosticada atravs de oftalmoscopi
60. PET-SCAN ONCOLGICO

1. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer pulmonar de clulas no pequenas comprovado por bipsia, quando pelo me
preenchido:
a. para caracterizao das leses;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e distncia;
c. na deteco de recorrncias.
2. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. no estadiamento primrio;
b. na avaliao da resposta teraputica;
c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e no-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. cncer recidivado potencialmente ressecvel;
b. CEA elevado sem evidncia de leso por mtodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiolgicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatria para avaliao de ndulo pulmonar solitrio quando preenchido todos os seguintes critrios:
a. ressonncia magntica ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b. ndulo maior que um centmetro;
c. no espiculados;
d. sem calcificaes.
5. Cobertura obrigatria para o diagnstico do cncer de mama metasttico quando os exames de imagem convencionais apresentarem ac
6. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo, quando pelo menos um dos critrios for preenchido:
a. presena de imagem pulmonar ou heptica ou em outro rgo que seja suspeita de metstase quando outros exames de imagem no for
esclarecedores quanto natureza da leso;
b. quando a bipsia por agulha de uma leso ou linfonodo cervical apresentar como resultado carcinoma de clulas escamosas, adenocar
anaplsico cujo tumor primrio for desconhecido e se outro exame de imagem no for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor 1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinic
metstases e quando os exames convencionais no forem suficientemente esclarecedores;
b. para avaliao de recidiva detectada por outro mtodo diagnstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para leses de SN
mm de espessura).
8. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer de esfago localmente avanado para a deteco de metstase distncia
imagem no foram suficientemente esclarecedores (TC de trax e USG ou TC de abdome).
Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de servio para este procedimento na localidade de ocorrncia do evento, a operad
na localidade mais prxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoo ou transporte.
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO

a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica;
c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos
62. RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUNCIA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com dor facetria (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critr
critrios do Grupo II:
Grupo I
a. limitao das Atividades da Vida Diria (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b. reduo >50% da dor referida medida pela VAS aps infiltrao facetria utilizando anestsico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
a. cirurgia espinhal prvia no segmento analisado;
b. hrnia discal;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirrgicas;
2. Cobertura obrigatria para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo aps a realizao de trat
fisioterpico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigmio, glossofarngeo, occipital ou intermdio, refratrios ou intolerantes ao tratamento
meses.
63. SUCCINIL ACETONA

a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrao sangunea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditria tipo I.
64. TERAPIA ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER

* apesar das evidncias relacionadas ao desfecho no demonstrarem os resultados esperados e utilizados pelo Grupo Tcnico do Rol como
medicamentos orais para rim e melanoma foram includos nesta lista de medicamentos obrigatrios por demonstrarem mais benefcios em
quando comparados aos medicamentos j cobertos para o mesmo fim.
65. TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOEN
ANQUILOSANTE; TERAPIA IMUNOBOLGICA SUBCUTNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSOR
ESPONDILITE ANGUILOSANTE
1. Cobertura obrigatria quando preenchidos os seguintes critrios:
a. artrite reumatoide: pacientes com ndice de atividade da doena maior que 10 pelo CDAI (ndice Clnico de Atividade da Doena), maio
Simplificado de Atividade da Doena) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes), refratrios ao tratam
perodo mnimo de trs meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) de primeira lin
combinada;
b. artrite psorisica: pacientes com comprometimento perifrico, ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Ativ
articulaes) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analgica) na presena de no mnimo trs articulaes dolorosas ou edemaci
convencional por um perodo mnimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) e, nos pacient
associado ao perifrico, ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espo
ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no hormonais (
c. doena de Crohn: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior a 220 pelo IADC (ndice de Atividade da Doena de Chron
imunossupressoras ou imunomoduladoras por um perodo mnimo de trs meses; ou com ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo
Doena - 28 articulaes), nos casos de comprometimento articular perifrico; ou com ndice de atividade da doena igual ou maior do qu
Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;
d. espondilite anquilosante: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade d
Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao trata
perodo mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doena
com ausncia de resposta sufassalazina ou ao metotrexato, por perodo adicional de 3 meses.
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER

1. Cobertura obrigatria em adjuvncia braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coride.
NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Sup
Health and Medical Research Council. 2008
67. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)

a. sncope recorrente na ausncia de doena cardaca conhecida ou suspeita, para avaliao do componente neurocardiognico;
b. sncope recorrente na presena de doena cardaca, aps excluso de causas cardiognicas de sncope;
c. quando a demonstrao da susceptibilidade sncope neuromediada e o autonmica possam trazer implicaes no tratamento;
d. sncope de origem indeterminada ocorrida em situao de alto risco de trauma fsico ou com implicaes ocupacionais.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of th
(ESC).
68. TESTE ERGOMTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)

Cobertura obrigatria nas seguintes situaes:
1. Na avaliao do comportamento da presso arterial em indivduos com histria familiar de hipertenso, com sndrome metablica ou co
2. Como teste de screening em pacientes assintomticos, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. histria familiar de DAC precoce ou morte sbita;
b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pr-operatrio de cirurgias no cardacas em pacientes com risco intermedirio a alto pelo escore de Framingham;
d. avaliao de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos candidatos a programas de exerccio;
e. avaliao de indivduos com ocupaes especiais responsveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcae
f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediria ou alta de doena coronariana pelos critrios de D
3. Na investigao da doena coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade pr-teste intermediaria pelo escore de Diamond e
4. Na investigao de pacientes de baixo risco, com suspeita de sndrome coronariana aguda.
5. Na avaliao de pacientes com doena coronariana comprovada por coronariografia ou ps-infarto agudo do miocrdio diagnosticado pe
avaliao de risco antes da alta hospitalar e prescrio de atividade fsica.
6. Na avaliao de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardaco por meio da ergoespirometria.
7. Na investigao das arritmias induzidas pelo esforo ou sintomas que possam ser dependentes de arritmia.
8. Na estratificao de risco para morte sbita cardaca nas sndromes arritimognicas e sndromes eltricas primrias.
9. No diagnstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torcica com sintomas atpicos e com possibilidade de doena cor
10. Na avaliao do prognstico em pacientes com doena cardiovascular estvel.
11. Na suspeita de angina vasoespstica.
12. Na tomada de deciso em leses intermedirias aps a realizao de cineangiocoronariografia.
13. Na avaliao seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular
69. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido um dos seguintes critrios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterpico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambm conhecid
Degenerao macular relacionada idade DMRI), incluindo o exame inicial realizado antes do incio do tratamento antiangiognico;
b. acompanhamento e confirmao diagnstica das seguintes patologias retinianas:
edema macular cistide (relacionado ou no obstruo venosa);
edema macular diabtico;
buraco macular;
membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em
degenerao Macular Relacionada Idade, estrias angiides, alta miopia,
tumores oculares, coroidopatia serosa central);
membrana epirretiniana;
distrofias retinianas.
70. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA

1. Os TCTH (transplante de clula tronco hematopoticas) de medula ssea em que o receptor e o doador so consanguneos podem ser re
mieloablao, e sero de cobertura obrigatria desde que preenchidos os seguintes critrios:
1.1. Com mieloablao:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielide aguda com falha na primeira induo;
c. leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso;
d. leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores;
e. leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso;
f. leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao);
g. anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;
h. sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil -
i. imunodeficincia celular primria;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia at 2 (dois) centmetros do rebordo costal
adequadamente com quelante de ferro;
k. mielofibrose primria em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablao:
Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doena associada (co-morbidade);
b. leucemia linfide crnica;
c. mieloma mltiplo;
d. linfoma no Hodgkin indolente;
e. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimio
2. Os TCTH de medula ssea em que o receptor e o doador no so consanguneos so de cobertura obrigatria quando o receptor tiver ida
apresentar uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso;
c. leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores;
d. leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso;
e. leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao);
f. anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;
g. sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas adulto e juvenil -
h. imunodeficincia celular primria;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primria em fase evolutiva.
71. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA

1. Cobertura obrigatria para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira ou segunda remisso;
b. linfoma no Hodgkin de graus intermedirio e alto, indolente transformado, quimiossensvel, como terapia de salvamento aps a prime
c. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimio
d. mieloma mltiplo;
e. tumor de clula germinativa recidivado, quimiossensvel, excludos os doentes que no se beneficiaram de um esquema quimioterpico
f. neuroblastoma em estdio IV e/ou alto risco (estdio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde qu
quimioterapia definida como remisso completa ou resposta parcial), em primeira terapia.
72. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovao da p
colaterais intolerveis aps o uso de, no mnimo, trs antiepilpticos em dose mxima tolerada por no mnimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastrficas da infncia, quando comprovada a deteriorao do desenvolvimento psicomotor, indep
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULN
1. Cobertura obrigatria para pacientes com bexiga hiperativa, no responsiva aos tratamentos clnicos, no limite mximo de trs aplica
12 semanas, quando o paciente preencher todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II. O tratamento deve ser descont
preencha o critrio do Grupo III:
Grupo I (Incluso)
a. bexiga hiperativa h pelo menos 6 meses com incontinncia urinria de urgncia;
b. insucesso no tratamento clnico com modificao comportamental;
c. contra-indicaes ao uso de antimuscarnico ou efeitos adversos intolerveis ou insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos d
meses cada;
d. excluso de doenas urolgicas que possam confundir o diagnstico (infeco urinria, litase vesical ou tumor vesical).
Grupo II (Excluso)
a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicaes ou alergia ao uso da toxina botulnica;
c. resduo urinrio ps-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinaes objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d. infeco urinria ativa.
Grupo III (Descontinuidade)
a. reduo de pelo menos 50% na frequncia de episdios de incontinncia urinaria aps a primeira aplicao.
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO

1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de degenerao macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no in
os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II. Aps o incio do tratamento a cobertura no ser mais obrigatria caso o olho tr
do Grupo III:
Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausncia de dano estrutural permanente da fvea central;
c. tamanho das leses inferior ou igual a 04 reas de disco na maior dimenso linear;
d. crescimento de novos vasos sanguneos, constatado por tomografia de coerncia ptica ou angiografia com fluorescena e piora da acuid
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fvea, quando no mais possvel a preveno de mais perda visual;
b. evidncia ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiognicos.
Grupo III
a. reao de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
b. reduo da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado atravs de uma segunda av
ausncia de outra doena;
c. aumento progressivo do tamanho da leso confirmada por tomografia de coerncia ptica ou angiografia com fluorescena, apesar de te
aplicaes consecutivas;
d. OCT que evidencie presena de edema, apesar de terapia otimizada por mais de trs aplicaes consecutivas.
1. NICE. Aflibercept solution for injection for treating wet age-related macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 294. 201
2. NICE. Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of agerelated macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 155 - Re
3. Ophthalmologists TRC of. Age-Related Macular Degeneration: Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists. 2013.
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA MORFOLGICA

1. Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e 24 semanas de gestao no momento da solicitao de
quando a solicitao de autorizao do procedimento ocorrer at a idade gestacional de 24 semanas.
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL

1. Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestao e quando a solicitao
ocorrer at a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM

1. Cobertura obrigatria para pacientes sintomticos que apresentem quadro clnico de ataxia cerebelar.
78. ADEQUAO DO MEIO BUCAL

1. Cobertura obrigatria como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
79. APLICAO DE CARIOSTTICO

1. Cobertura obrigatria como tratamento provisrio em dentes decduos, visando interromper a atividade da crie, devendo ser seguido d
associado a aes de promoo da sade e preveno de doenas, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
80. APLICAO DE SELANTE

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente:
a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decduos e permanentes;
b. procedimento preventivo em fssulas e fissuras de dentes decduos e permanentes.
81. BIPSIA DE BOCA
1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a r
ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
82. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR

83. BIPSIA DE LBIO

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do
ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
84. BIPSIA DE LNGUA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso permitirem a realizao do
85. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

1. Cobertura mnima obrigatria de 03 (trs) sesses/ano para beneficirios com comportamento no cooperativo/de difcil manejo, confo
dentista assistente.
87. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRU

88. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXI

CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-F
89. REABILITAO COM COROA DE ACETATO, AO OU POLICARBONATO

a. dentes decduos no passveis de reconstruo por meio direto;
b. dentes permanentes em pacientes no cooperativos/de difcil manejo.
90. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE RESTAURAO METLIC
1. Cobertura obrigatria como procedimento de carter provisrio, em dentes permanentes no passveis de reconstruo por meio direto
91. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA

1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a localizao e caractersticas da leso permitirem a realizao
92. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) no passveis de reconstruo por meio direto, conforme
assistente.
93. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIA- INCLUI A PEA PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores (pr-molares e molares) no passveis de reconstruo por meio direto nem R
conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
94. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA PR

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes com tratamento endodntico prvio, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente
95. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA - INCLUI A PEA PRO
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indica
a. dentes com comprometimento de 3 (trs) ou mais faces, no passveis de reconstruo por meio direto;
b. dentes com comprometimento de cspide funcional, independente do nmero de faces afetadas.
96. REDUO DE LUXAO DA ATM

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica quando o procedimento for passvel de realizao em ambiente ambulatorial, confo
97. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentao odontolgica a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas da leso permitirem a r
98. TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BU
99. TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRAT
HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO

a. tratamento temporrio ou definitivo em dentes decduos;
b. tratamento temporrio em dentes permanentes.
101. TUNELIZAO
1. Cobertura obrigatria em dentes multirradiculares com razes divergentes e Leso de Furca Grau II avanado ou III com ou sem tratame
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA

1. Cobertura obrigatria de 2 consultas, por ano de contrato, de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequent
novo diagnstico fisioteraputico.
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
1. Cobertura mnima obrigatria, de 12 consultas/sesses, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:
a. crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22 kg/m);
d. pacientes com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica;
e. pacientes com diagnstico de obesidade ou sobrepeso (IMC 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. aps cirurgia gastrointestinal.
2. Cobertura mnima obrigatria, de 18 sesses por ano de contrato, para pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus em uso de insuli
diagnstico.
3. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 6 consultas/sesses de nutrio por ano d
104. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO

1. Cobertura mnima obrigatria de 24 consultas/sesses, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
b. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
d. pacientes com transtornos hipercinticos TDAH (CID F90);
e. dislexia e outras disfunes simblicas, no classificadas em outra parte (CID R48);
f. pacientes com apnia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corroso da cabea e pescoo (T-20);
h. pacientes com queimadura e corroso do trato respiratrio (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia no crnica (CID R49.0).
a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);
b. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno no especificado do desenvolvimento da
CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutio comprometendo e/ou impedindo a alimentao por via oral do pa
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);
e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), plipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, pre
neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenas das cordas vocais e da laringe e outras doenas de corda vocal (CID J3
Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);
f. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficincia auditiva como perda auditiva bilateral, parcia
decibis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no captulo II d
dezembro de 2004;
g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental no especificado com transtorno de fala
a. pacientes portadores de Implante Coclear;
b. pacientes portadores de Prtese Auditiva Ancorada no Osso;
c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (
F84.5; CID F84.9);
d. pacientes portadores do diagnstico de disfasia e afasia (CID R47.0).
4. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 12 consultas/sesses por ano de contrato.
105. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO
1. Cobertura mnima obrigatria de 12 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao feminina e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do pr
Esterilizao Feminina (Laqueadura Tubria / Laqueadura Tubria Laparoscpica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao masculina e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do p
Esterilizao Masculina (Vasectomia);
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do procedimento: Gastrop
videolaparoscopia ou por via laparotmica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do proced
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critrios estabelecidos no Protocolo de Utilizao do procedimento: Forn
Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.
106. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mnima obrigatria de 40 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da alimentao (CID F50);
d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33).
107. CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mnima obrigatria de 12 consultas/sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03);
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79);
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos do desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunes de origem traumato/ortopdica e reumatolgica (CID M00 A M99).
108. SESSO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura mnima obrigatria de 18 sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos soma
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e emocionais da infncia e adolescncia (CID F90 a
d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30a F39);
f. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (
g. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos de personalidade. (CID 60 a 69).
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes critrios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
110. ANLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE
INSTABILIDADE DE MICROSSATLITES (MSI), DETECO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
1. Cobertura obrigatria quando for solicitado por um geneticista clnico, puder ser realizado em territrio nacional e for preenchido pelo
a. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilizao, quando seg
cada subitem para as patologias ou sndromes listadas.
b. para as patologias ou sndromes listadas a seguir a cobertura de anlise molecular de DNA no obrigatria: ostecondromas hereditrio
mltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonria.
c. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas no contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente
indicativos da doena atual ou histria familiar e, permanecerem dvidas acerca do diagnstico definitivo aps a anamnese, o exame fsic
exames diagnsticos convencionais.
OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por tcnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridiza
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Gerao (NGS), Sequenciamento completo de todos os xon
Sequenciamento do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomtico quando desvinc
esto contemplados no item c.
OBS geral 1: Nas diretrizes de utilizao abaixo so considerados:
OBS geral 2: Para as diretrizes de utilizao em que o mtodo escalonado contemple a tcnica CGH-Array (Hibridizao Genmica Compar
obrigatria a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP- array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo), a reso
densidade de 750k.
OBS geral 3: O sequenciamento por NGS ou Sanger dos exons dos genes associados a cada sndrome deve ser realizado na regio codificado
s regies intrnicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente dez nucleotdeos imediatamente adjacentes s extremidades 5' e
OBS geral 4: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento o DNA.

Patologias ou sndromes de cobertura obrigatria referentes ao item a desta Diretriz de Utilizao:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada quando restarem dvidas diagnsticas acerca da
investigao clnica e radiolgica e for preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte ampla e/ou rizomelia e/ou limitao da extenso d
e/ou configurao das mos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos e/ou estreitamento da distncia interpedicular da co
lombar e/ou ilacos arredondados e acetbulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquitica pequena e/ou radioluscncia femural proxim
metafisrias);
b. achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesom
dos cotovelos e/ou leve frouxido ligamentar e/ou mos e dedos curtos e/ou geno varo e/ou hiperlordose lombar e/ou deficincia intelec
epilepsia do lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve alterao metafisria e/ou braquid
distncia interpedicular da coluna espinhal e/ou ilacos encurtados e quadrados e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongame
e/ou teto do acetbulo raso).
Mtodo de anlise:
1. Em caso de achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Acondroplasia, realizar anlise apenas das mutaes especficas para Acondrop
gene FGFR3.
2. Em caso de achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar anlise apenas das mutaes especficas para Hipoc
c.1620C>G no gene FGFR3.
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com manifestaes clnicas (forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, a
de Addison) e diagnstico bioqumico (dosagem de cidos graxos de cadeia muito longa).
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com manifestaes clnicas de adrenomieloneuropatia com diagnstico bioqumi
cadeia muito longa) inconclusivo.
3. Cobertura obrigatria em crianas do sexo masculino assintomticas, cuja me possua diagnstico molecular confirmado de heterozigot
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de mulheres assintomticas (parentes de 1, 2 e 3 graus do caso ndice na fam
de adrenoleucodistrofia no caso ndice na famlia.
Mtodo de anlise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutao gentica j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Para os casos no enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento bidirecional pelo mtod
gene ABCD1.
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia autonmica ou sensrio-motora lentamente progre
demonstrando depsito de substncia amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um
a. bloqueio da conduo cardaca;

b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
d. opacidade do corpo vtreo.
2. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1 grau ou 2 graus de caso confirmado atravs de diagnstico molecular de amiloi
na famlia.
1. Nos casos em que a mutao gentica j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Anlise da mutao VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos xons 2, 3 e 4 do gene TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
1. Cobertura obrigatria para o diagnstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padro de herana familiar auto
preenchidos pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. perda de propriocepo;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberao piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alteraes eletroneuromiogrficas;
g. resistncia insulina ou diabetes;
h. atrofia cerebelar em ressonncia nuclear magntica.
1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos GAA no ntron 1 do gene FXN por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR
eletroforese capilar.
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
1. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com ataxia de marcha associada ou no a outros sinais neurolgicos (distonia, neuro
alteraes da movimentao ocular) independente da idade e com histria familiar de herana autossmica dominante.
2. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com ataxia de marcha associada ou no a outros sinais neurolgicos (distonia, neuro
alteraes da movimentao ocular) independente da idade e sem histria familiar desde que preencha todos os seguintes critrios:
a. doena de incio insidioso e curso progressivo;
b. incio dos sintomas h mais de 6 meses;
c. ressonncia magntica de encfalo que no sugira outra causa para a ataxia (esclerose mltipla, infeco de sistema nervoso central, t
e/ou cerebelares, siderose superficial).
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos maiores de 18 anos quando o
SCA tiver sido confirmado na famlia. No caso em que o diagnstico molecular confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivduos assinto

1. Nos casos em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da expanso no gene especfico.
2. Pesquisa de expanso CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doena de Machado- Joseph) por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com anlis
capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expanso de nucleotdeos CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e e
ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com anlise de fra
ou por PCR multiplex fluorescente.
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110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AME
1 . Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas congnitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripos
neuropatia axonal congnita) com hipotonia grave e dependncia de suporte respiratrio.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo I com incio dos sintom
apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculao da lngua;
c. tremor postural dos dedos;
d. ausncia de reflexos tendneos;
e. ausncia de perda sensria.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo II com incio dos sintom
com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. fasciculao da lngua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausncia de reflexos tendneos;
d. ausncia de perda sensria.
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo III com incio dos sintom
fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. fraqueza muscular simtrica proximal;
b. fasciculao da lngua ou outros grupos musculares;
d. hiporreflexia;
e. cibras.
5. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal tipo IV com incio dos sintomas
eletroneuromiografia com denervao e reduo da amplitude do potencial de ao motor, quando presentes pelo menos dois dos seguint
a. fraqueza muscular simtrica proximal;

b. fasciculao da lngua ou outros grupos musculares;
d. hiporreflexia;
e. cibras.
6. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos, com parentes de 1 ou 2 graus com diagnstico m

Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:
1. Realizar anlise da deleo ou converso do xon 7 de ambas as cpias do gene SMN1 por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em ge
capilar.
2. Realizar pesquisa de mutao por Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificadora do gene SMN1 quando for dia
7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. eletroneuromiografia revelando denervao e reduo da amplitude do potencial de ao motor;
b. bipsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar nos pais do paciente reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar para testar a dele
SMN1 para a deleo do xon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleo do xon 7, testar para a mutao familiar do gene SMN1 j detectada.
1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular analysis in spinal muscular atrophy Eur J Human
www.nature.com/ejhg
2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A. Consensus Statem
Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI: 10.1177/0883073807305788
110.7 - CNCER DE MAMA E OVRIO HEREDITRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
1. Cobertura obrigatria para mulheres com diagnstico atual ou prvio de cncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguin
a. Diagnstico de cncer de mama em idade 35 anos;
b. Diagnstico de cncer de mama em idade 50 anos e mais um dos seguintes critrios:
I. um segundo tumor primrio da mama (*);
II. 1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama e/ou ovrio;
c. Diagnstico de cncer de mama em idade 60 anos se cncer de mama triplo negativo (Receptor de estrognio (RE), Receptor de proge
negativos);
d. Diagnstico de cncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:
I. 1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama feminino em idade 50 anos;
II. 1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama masculino em qualquer idade;
III. 1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de ovrio em qualquer idade;
IV. 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado da famlia com cncer de mama em qualquer idade;
V. 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado da famlia com cncer de pncreas ou prstata (escore de Gleason > 7) em qualquer id
(*) No caso de cncer de mama bilateral ou duas neoplasias primrias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patolgicos), cad
considerado independentemente.
2. Cobertura obrigatria para mulheres com diagnstico atual ou prvio de cncer de ovrio (tumor epitelial) em qualquer idade e indepe
3. Cobertura obrigatria para homens com diagnstico atual ou prvio de cncer de mama em qualquer idade e independente da histria f
4. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer de pncreas e 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado da famlia com cncer
pncreas ou prstata (escore de Gleason 7) em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer de prstata (escore de Gleason 7) e 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lad
e/ou ovrio e/ou pncreas ou prstata (escore de Gleason 7) em qualquer idade.
6. Cobertura obrigatria para teste das 3 mutaes fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashke
menos um dos seguintes critrios:
a. cncer de mama em qualquer idade e independente da histria familiar;
b. cncer de ovrio em qualquer idade e independente da histria familiar;
c. cncer de pncreas em qualquer idade com 1 familiar de 1, 2 e 3. Graus com cncer de mama, ovrio, pncreas ou prstata (escore
7. Cobertura obrigatria para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou no com cncer, independente do sexo, quando houver mu
BRCA2 em familiar de 1, 2 e 3 graus.
8. Cobertura obrigatria para indivduos com cncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausncia de 2 familiares de 1, 2 ou
sexo feminino em uma das linhagens materna ou paterna - que tenha vivido alm dos 45 anos de idade).
1. Nos casos em que a mutao gentica j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica. Para pacientes d
judaica Ashkenazi nos quais a mutao familiar for uma mutao fundadora, est justificada a realizao da anlise das 3 mutaes funda
Ashkenazi ao invs da anlise somente da mutao familiar pela possibilidade da ocorrncia de mais de uma mutao em genes BRCA em f
Ashkenazi. Se a famlia for de origem judaica Ashkenazi e a mutao familiar no for uma das 3 mutaes fundadoras, ainda assim justific
a realizao do teste destas 3 mutaes alm da mutao que sabidamente segrega na famlia.
2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame escalonado conforme descrito abaixo:
a. Sequenciamento de Nova Gerao de toda regio codificadora de BRCA1 e BRCA2;
b. Se o Sequenciamento de Nova Gerao no estiver disponvel iniciar com Sequenciamento bidirecional por Sanger no gene BRCA1, exce
casos que envolvam cncer de mama masculino ou cncer de pncreas em que se inicia pelo gene BRCA2. Quando o primeiro sequenciame
negativo, realizar o sequenciamento do outro gene (BRCA2 ou BRCA1);
c. Em caso de resultado negativo nos itens a ou b, realizar MLPA dos genes BRCA1 e BRCA2.
3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutaes fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber:
185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhum
mutaes for identificada e outros critrios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser
a anlise seguindo os critrios de anlise escalona descrito para cada item.
OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutaes patognicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomticos, a mastecto
salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstruo das mamas so de cobertura obrigatria da mesma forma que a cober
para pacientes com diagnstico de cncer, quando indicado pelo mdico assistente.
OBS 2: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama sero considerados igualmente na definio cncer de mama. Para fins
sero includos na definio cncer de ovrio os tumores epiteliais de ovrio, trompas de falpio e tumores primrios de peritnio.
1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino Krepischi AC, de Carvalho AF, de Carvalho Mota LD, Pug
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110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose Tuberosa Possvel e preencham um critrio do Grupo
menos dois critrios do Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois critrios do Grupo I ou um critrio do Grupo I e dois
Grupo II, a cobertura do diagnstico molecular no obrigatria.
Grupo I (Sinais maiores):
a. Angiofibromas (trs ou mais) ou placas fibrticas ceflicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanticas (trs ou mais; 5 mm de dimetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Mltiplos hamartomas nodulares de retina;
f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migrao radial na substncia branca cerebral;
g. Ndulo subependimrio;
h. Astrocitoma subependimrio de clulas gigantes;
i. Rabdomioma cardaco;
j. Linfangiomiomatose;
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):
a. Mltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentrio(trs ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma no renal;
d. Mancha acrmica na retina;
e. Leses de pele em "confete";
f. Cistos renais mltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles sero considerados sinal clnico nico.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos de ambos os sexos com parentes de 1, 2 ou 3 graus com diagnst
molecular confirmado.
1. Nos casos em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao de toda regio codificante dos genes TSC1 e TSC2.
3. Quando no for possvel realizar o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar o Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se no for d
mutao patognica atravs do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por Sanger gene TSC1.
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplif
para o gene TSC2.
5. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Ampl
para o gene TSC1.
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http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICINCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou doena heptica crnica ou pa
necrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrfilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos u
seguintes critrios:
a. nveis plasmticos diminudos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presena de incluses intra-hepticas positivas para cido peridico-schiff (PAS);
c. presena de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de trax em pacientes com menos de 45 anos.
Mtodo de anlise:
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1
110.10 - DISPLASIA CAMPOMLICA
1. Cobertura obrigatria para recm-nascidos e crianas que apresentem displasia ssea e encurtamento de membros, quando preenchido
um dos seguintes critrios:
a. alteraes nos achados clnicos e radiolgicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla e/ou arqueamento do fmur ou tbia e/ou hipo
escpula e/ou hipoplasia de pbis e/ou asas ilacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de mos e ps e/ou platispondilia cervic
e/ou trax estreito e/ou hipomineralizao do esterno e/ou braquidactilia e/ou sequncia de Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitlia ambgua.
Mtodo de anlise:
1. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos trs xons e das regies de transio xon/ntron do gene SOX9.
110.11 - DISTROFIA MIOTNICA TIPO I E II
1. Cobertura obrigatria para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a forma clssica ou tardia, com ou sem histria
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Alteraes eletroneuromiogrficas;
b. Alteraes eletrocardiogrficas;
c. Alteraes nos nveis de CK srica;
d. Intolerncia glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou congnita, com histria
Distrofia Miotnica.
3. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1 grau ou 2 grau de caso confirmado atravs de diagnstico molecular quando ho
previso de procedimento cirrgico com anestesia geral.
1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos CTG no ntron 1 do gene DMPK por Reao em Cadeia da Polimerase (PC
agarose ou eletroforese capilar ou Mtodo de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clssica ou tardia em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs do item acima, realizar pe
mutao dinmica por expanso de repeties CCTG no ntron 1 do gene ZNF9 por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)
em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Mtodo de Southern Blot.
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
1. Cobertura obrigatria para indivduos do sexo masculino, sintomticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG
[eletroneuromiografia] alterada, com ou sem bipsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.
2. Para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus do lado materno e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser p
doena recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Quando o caso ndice tiver diagnstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso ndice for falecido, mas tiver diagnstico clnico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnstico molecular.
Para o item 1:
a. Para pesquisa de delees ou duplicaes: PCR multiplex ou MLPA para xons do gene DMD. Delees de um xon simples devem ser co
um procedimento independente.
b. Apenas se no esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger da
codificantes de todo o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutao ter sido identificada na famlia, realizar somente a anlise especfica desta mutao (deleo, duplicao ou anli
especfico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem anlise molecular, a investigao deve ser escalonada c
descrito a seguir:
I. Pesquisa da me portadora obrigatria (me do caso ndice):
por um procedimento independente.
codificantes de todo o gene DMD.
II. Caso a me portadora obrigatria (me do caso ndice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco:
um procedimento independente.
regies codificantes de todo o gene DMD.
110.13 -DOENA DE HUNTINGTON
1. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com presena de pelo menos 2 dos seguintes critrios:
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distrbios psiquitricos (mudanas na personalidade ou declnio cognitivo ou depresso) independente da faixa etria;
c. Histria familiar de coreia progressiva sugestiva de herana autossmica dominante.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos sintomticos que apresentem familiares de 1, 2 ou 3 graus com
de doena de Huntington confirmados por anlise molecular.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem famili
ou 3 graus confirmados por anlise molecular.
1. Pesquisa de expanses de trinucleotdeos CAG por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com anlise de fragmentos por eletroforese c
HTT.
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntingtons disease European Journal of Human Genetics (2014) 22,
doi:10.1038/ejhg.2013.206; published online 9 October 2013
2. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated 2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird
CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014. Avail
110.14 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPNDILO-EPIFISRIA CONGNITA , DIS
KNIEST, DISPLASIA ESPNDILO-EPI-METAFISRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDLICA DO TIPO TORRANCE, SNDROME DE
TIPO I
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem caractersticas clnico-radiolgicas sugestivas de displasia esqu
colagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 crit
do Grupo I e pelo menos 3 critrios do Grupo II.
Grupo I (Critrios clnicos):
a. Alta miopia, acima de 6DP;
b. Hipoplasia de tero mdio de face com rbita rasa;
c. Fenda palatina ou vula bfida;
d. Perda auditiva.
Grupo II (Critrios radiolgicos):
a. Atraso de ossificao da epfise proximal da cabea femoral e do pbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificao anterior;
c. Hipoplasia de processo odontide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisria ou metafisria e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificao da plvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabea femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificao dos ossos do carpo e tarso.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com at 28 dias de vida que apresentem baixa estatura desproporcionada (abai
percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critrios do Grupo II.
Grupo II (Critrios radiolgicos):
a. Atraso de ossificao da epfise proximal da cabea femoral e do pbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificao anterior;
c. Hipoplasia de processo odontide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisria ou metafisria e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificao da plvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabea femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificao dos ossos do carpo e tarso.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos de ambos os sexos com parentes de 1, 2 ou 3 graus com diagnst
molecular confirmado.
1. Nos casos em que a mutao gentica j tiver sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificante do gene COL2A1.
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140
2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing Spondyloep
Dysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.
110.15 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL F
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem caractersticas sugestivas de sndrome de Ehlers-Danlos (EDS) t
deformidades esquelticas quando preenchido 1 critrio do Grupo I e pelo menos 2 critrios do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. Histria familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;
b. Dismorfismos faciais caractersticos (lbios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno, nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fstula arteriovenosa em cartida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulaes;
f. Rotura muscular ou tendnea;
g. Varizes precoces;
h. Pneumotrax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontneos ou aps trauma mnimo;
j. Luxaes ou subluxaes articulares crnicas;
k. Ps equinovaros;
l. Recesso gengival;
* Para pacientes que preencham dois critrios do Grupo I a cobertura do diagnstico molecular no obrigatria.
2. Cobertura obrigatria para parentes de 1, 2, e 3 graus de ambos os sexos sem necessidade de quadro clnico, quando j tiver sido ide
mutao no caso ndice.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento por Sanger de toda regio codificante do gene COL3A1.
1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SNDROME DO X FRGIL, SNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRGIL
OVARIANA PREMATURA - FOP)

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com deficincia intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou
apresentando pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Histria familial positiva de deficincia intelectual na linhagem materna;
b. Caractersticas fsicas ou comportamentais sugestivas da sndrome do X frgil
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com falncia ovariana antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e aps
de caritipo, dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tre
inteno com histria familiar positiva de doenas relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns no genticas de ataxia tenham sido exclu
4. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1, 2 ou 3 graus de caso confirmado atravs de diagnstico molecular.
5. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1, 2 ou 3 graus de caso confirmado clinicamente, quando o caso ndice for falec
confirmao molecular.
1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos CGG no gene FMR1 por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) por polim
comprimento dos fragmentos de restrio em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Em caso de Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutao completa ou pr-mutao grande, confirmar por Mtodo de So
eletroforese capilar.
110.17 - FIBROSE CSTICA E DOENAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com manifestaes clnicas de Fibrose Cstica e pelo menos dois testes bioqum
duvidosos ou normais realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limtrofes <60meq/l).
2. Cobertura obrigatria para recm-nascido com teste de triagem neonatal alterado para fibrose cstica (hipertripsinemia - IRT) em pelo
dosagens realizadas em dias diferentes.
3. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com caritipo normal e azoospermia obstrutiva confirmada atravs de pelo men
espermogramas realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos deferentes.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos e sem histria de pai ou me com Fibrose Cstica, q
parceiro/cnjuge tiver diagnstico bioqumico ou molecular de Fibrose Cstica.
1. Nos casos em que as mutaes nos dois alelos do gene CFTR j tiverem sido identificadas na famlia, realizar apenas a pesquisa destas m
especficas.
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar anlise da mutao DF508 no gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutao DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo mt
Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene CFTR.
4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutao DF508 realizar painel para fibrose cstica com
as seguintes mutaes G542X, S549R, G551D, Q552X no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo menos
para o sexo feminino e 32 mutaes e pesquisa variantes poliT no intron 8 para o sexo masculino.
1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-Related Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas De
Cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627635.
2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 13411345.
3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur J Hum Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.
4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Sc
Schwartz M, Witt M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis and CFTR-related dis
European recommendations. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 December; 2(12
5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008
179196.
6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR
J. Dodge, Doull I, Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schw
Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS Genet Med. 2008 December; 10(12): 851868.
7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling f
and CFTR-related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22 http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-man
anddiagnosis? topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedVie w=full (acesso em 09/03/2015)
8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elas
Wolff DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for validation of a next-generation sequencing in vitro
device for cystic fibrosis testing.
110.18 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatria para confirmao diagnstica em pacientes nos quais as causas secundrias de sobrecarga de ferro tiverem sido e
haja persistncia de ndice de saturao de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
Mtodo de anlise:
1. Deteco de mutaes nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do co
dos fragmentos de restrio (RFLP) ou PCR multiplex.
110.19 - HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico, de pacientes do sexo masculino e com diagnstico bioqumico de hemofilia no c
parentes de 1 e 2 graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintom
doena recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnstico molecular do caso ndice.
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a deteco da inverso do ntron 22.
b. Sequenciamento Nova Gerao dos 26 xons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Gerao no estiver disponvel, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 xo
F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gera
dos 26 xons do gene F8.
110.20 - HEMOFILIA B
1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico, de pacientes do sexo masculino e com diagnstico bioqumico de hemofilia, no
parentes de 1 e 2 graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintom
doena recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnstico molecular do caso ndice.
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciame
por Sanger dos 8 xons do gene F9.
110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico enzimtico de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene
aconselhamento gentico de parentes de 1 e 2 graus com desejo de engravidar com finalidade de diagnstico pr-natal.
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com diagnstico enzimtico de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/g
para aconselhamento gentico de parentes da linhagem materna de 1, 2 e 3 graus com desejo de engravidar.
3. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico de mulheres assintomticas com histria familiar de parentes de 1, 2 e 3 graus d
masculino com mucopolissacaridose II e mutao patognica identificada.
4. Cobertura obrigatria de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutao do caso ndice for conhec
1. No caso em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa de mutao especfica.
2. Para os casos do item 1 dos critrios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova G
dos xons do gene correspondente mucopolissacaridose de acordo com anlise enzimtica identificada.
3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gen
detecte alteraes, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridizao Comparativa para pesquisa de dele
cromossomo X.
4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger, Sequenciam
Gerao e MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudoge
110.22 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO I-MEN1
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2 critrios do Grupo I com ou sem histria familia
Grupo I:
a. Tumores das glndulas paratireoides;
b. Tumores da glndula pituitria;
c. Tumores endcrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancretico.
2. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico de pacientes assintomticos, familiares de 1, 2 ou 3 graus de caso ndice com di
molecular de MEN1 .
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar Sequenciamento por Nova Gerao do gene MEN1.
3. Se no for possvel o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 no forem conclusivos, realizar MLPA.
110.23 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO 2A MEN2A
1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de cncer medular de tireide com ou sem histria familiar.
2. Cobertura obrigatria para pacientes que preencham pelo menos um dos critrios do Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnstico de:
a. Feocromocitoma;
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hbito marfanide.
Grupo II:
Parentes de 1 e 2 graus com diagnstico de:
a. Carcinoma medular de tireide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;
e. Hbito marfanide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hbito marfanide isoladamente nos Grupos I e II.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiares de 1, 2 e 3 graus aps o diagnstico molecular do caso ndice.
2. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos xons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento d
do gene RET.
OBS: Nos pacientes assintomticos em que forem encontradas mutaes no gene RET a tireoidectomia profiltica de cobertura obrigatr
indicada pelo mdico assistente.
1. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar Cncer Medular de Tireide: Tratamento 31/01/2011.
110.24 - OSTEOGNESE IMPERFEITA
1. Cobertura obrigatria para pacientes sintomticos com quadro clnico e radiolgico sugestivo de alguma das formas de apresentao da
ou sem histrico familiar, com dosagem srica de clcio e fsforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus genito
individuo sintomtico tenham desejo de engravidar.
1. Pesquisa da mutao nica c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger da regio 5UTR do gene IFITM5,
casos em que houver calcificao da membrana interssea do antebrao ou perna, deslocamento da cabea do rdio ou calo sseo hiperpl
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.
3. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, confo
abaixo:
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso no seja encontrada alterao patognica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene COL1A2.
110.25 - POLIPOSE COLNICA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com a forma clssica de polipose colnica caracterizada pela presena de mais de 100 plipos, qu
excludo o diagnstico de Sndrome Lynch a partir de critrios clnicos, endoscpicos e histopatolgicos, e nos quais o diagnstico molecul
necessrio para avaliao de risco da prole.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com a forma no clssica de polipose colnica caracterizada pela presena de 10-100 plipos, qua
excludo o diagnstico de Sndrome Lynch a partir de critrios clnicos, endoscpicos e histopatolgicos, e nos quais o diagnstico molecul
necessrio para avaliao de risco da prole.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiares de 1, 2 e 3 graus aps o diagnstico molecular de mutao patog
gene APC no caso ndice.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de irmos e irms de pacientes que j tenham mutao patognica identificada

1. Nos casos em que a mutao j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Nos casos no enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Gerao dos xons dos genes APC e MUTYH ou, se este n
disponvel, Sequenciamento bidirecional por Sanger dos exons de APC seguido de Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons de MU
de APC for negativo).
3. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Ampli
4. Nos casos com cncer colorretal e/ou polipose colnica em 2 ou mais irmos(s), sem evidncia de cncer colorretal e/ou polipose col
geraes, ou nos casos isolados de cncer colorretal e/ou polipose colnica em que os pais so consangneos, realizar inicialmente Seque
Gerao ou Sequenciamento Sanger dos xons de MUTYH.

OBS: Nos pacientes com polipose adenomatosa, a colectomia de cobertura obrigatria, quando indicada pelo mdico assistente.
110.26 - SNDROME CHARGE
1. Cobertura obrigatria pacientes de ambos os sexos com caritipo normal e com pelo menos 2 caractersticas maiores e pelo menos 2 ca
menores da sndrome CHARGE.
Caractersticas maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de ris e/ou retina e/ou coride e/ou disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfuno de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de degluti
d. Alteraes de orelha caracterstica de charge (orelha displsica, malformaes ossiculares em orelha mdia, malformao de mondini,
anormalidades do osso temporal, ausncia ou hipoplasia de canais semicirculares).
Caractersticas menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrfico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformao cardiovascular;
d. Dficit de crescimento;
e. Fenda orofacial;
f. Fstula traqueoesofgica;
g. Dismorfismos faciais.
1. Excluir anomalias cromossmicas no caritipo
2. Pesquisa de mutao no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.27 - SNDROME DE ANGELMAN E SNDROME DE PRADER-WILLI
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e manifestaes clnicas sugestivas da doena (
Sndrome de Angelman ou Sndrome de Prader-Willi.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiar de 1 grau assintomtico do caso ndice com diagnstico molecular d
UBE3A (para Sndrome de Angelman).

1. Nos casos de Sndrome de Angelman em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mu
gene UBE3A.
2. Para confirmao diagnstica em pacientes sintomticos com suspeita de Sndrome de Angelman ou Sndrome de Prader-Willi, realizar t
da regio cromossmica do gene SNRPN (15q11.2):
a. Se metilao alterada, realizar FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para
da regio 15q11.2
b. Se FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification) forem normais, realizar Anlise de
Microssatlites para pesquisa de dissomia uniparental da regio 15q11.2.
3. Para confirmao diagnstica em pacientes sintomticos com suspeita de Sndrome de Angelman e teste de metilao normal, realizar
mutaes nos xons do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos
UBE3A.
110.28 - SINDROME DE COWDEN
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Pelo menos um cncer do espectro da Sndrome de Cowden (cncer de mama, cncer de endomtrio, cncer de tireoide folicular);
b. Pelo menos uma leso benigna tpica da Sndrome de Cowden entendida como presena de pelo menos um dos itens abaixo:
i. mltiplos hamartomas gastrointestinais;
ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentao macular da glande do pnis;
iv. um triquilemoma comprovado por bipsia;
v. mltiplas queratoses palmo-plantares;
vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inmeras ppulas faciais.
c. Com diagnstico de transtorno do espectro autista.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnstico atual ou prvio de pelo menos trs leses be
da Sndrome de Cowden entendida como presena de pelo menos trs dos itens abaixo:
a. Cncer de mama;
b. Cncer de endomtrio;
c. Cncer de tireoide folicular;
d. Mltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentao macular da glande do pnis;
g. Triquilemoma comprovado por bipsia;
h. Mltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inmeras ppulas faciais.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de pelo menos quatro dos critrios menores da
Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de clon, Cncer de tireide papilfero, 3 Acantoses esofgicas glicognicas, lipomas, lipom
adenoma de tireoide, ndulo de tireoide ou bcio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas in
desenvolvimento, Dficit cognitivo com QI 75, transtorno do espectro autista).
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com um cncer do espectro da Sndrome de Cowden (cncer de mama, cncer
cncer de tireoide folicular) e mais trs das leses menores da Sndrome de Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de clon, Cnce
papilfero, 3 Acantoses esofgicas glicognicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, ndulo de tireoide ou bcio multino
anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Dficit cognitivo com QI 75, transtorno d
5. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de uma leso benigna tpica da Sndrome de Co
hamartomas gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentao macular da glande do pnis, triquilemomas, mltiplas queratoses palmo-pla
de mucosa oral, inmeras ppulas faciais) e mais trs das leses menores da Sndrome de Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de
tireoide papilfero, 3 Acantoses esofgicas glicognicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, ndulo de tireoide ou bci
tireoide, anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Dficit cognitivo com QI 75, tra
espectro autista).
6. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doena de Lhermitte-Duclos n
7. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnstico atual ou prvio de pelo menos dois triquilem
por bipsia.
8. Cobertura obrigatria para indivduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou no com cncer, com ou sem achados clnicos da Sndrome
independente do sexo, quando houver mutao deletria em PTEN em familiar de 1, 2 ou 3 graus.
1. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutaes na regio promotora do gene por Sequenciamento bidirecional pelo mtodo
1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:
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2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and G
National Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi:
10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13. 1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous polypo
Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.

Ovarian. Version 2.2014. Disponvel em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.
3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic
revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.
110.29 - SNDROME DE HIPOFOSFATASIA
1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de pacientes sintomticos com quadro clnico e radiolgico compatvel com algu
de apresentao da doena com ou sem histrico familiar, com dosagem srica de fosfatase alcalina diminuda, quando os seus genitores o
sintomtico desejarem uma gestao.
Mtodo analtico:
1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene TNSAP.
110.30 - SNDROME DE LI-FRAUMENI
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de sarcoma antes dos 45 anos e histria familia
um familiar de 1 grau antes dos 45 anos e mais um caso de cncer em um familiar de 1 ou 2 graus do mesmo lado da famlia com cncer
anos ou sarcoma em qualquer idade.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico atual ou prvio de tumor caracterstico da Sndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de
osteossarcoma, tumor de Sistema Nervoso Central, cncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo) an
quando preenchido um dos seguintes critrios:
a. Diagnstico de outro tumor primrio no mesmo indivduo tpico da Sndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma,
cncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo);
b. Um familiar de 1 ou 2 graus com cncer antes dos 56 anos;
c. Um familiar de 1 ou 2 graus com mltiplos tumores primrios caractersticos da Sndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, o
de Sistema Nervoso Central, cncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo). Se o caso ndice tiver sid
diagnosticado com cncer de mama, o familiar dever ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni diferente de cncer de mama
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de carcinoma adrenocortical em qualquer idad
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de carcinoma de plexo coride em qualquer id
5. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de cncer de mama 35 anos de idade.
6. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos quando o diagnstico molecul
de Li-Fraumeni tiver sido confirmado na famlia.
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3 e 4:
1. Anlise da mutao especfica p.R337H no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gen
3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 5:
1. Para pacientes enquadrados no item 5, deve-se realizar inicialmente a pesquisa de mutao dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme mtod
descrito na diretriz especfica de BRCA1 e BRCA2.
2. Caso os exames anteriores sejam negativos, realizar a mutao especfica p.R337H no gene TP53.
3. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gen
110.31 - SNDROME DE LYNCH CNCER COLORRETAL NO POLIPOSO HEREDITRIO (HNPCC)
1. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer colorretal que preencham um dos Critrios de Bethesda listados abaixo:
a. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com menos de 50 anos;
b. Presena de pelo menos 2 tumores colorretais sincrnicos, metacrnicos ou pelo menos 2 outras neoplasias extracolnicas associadas
Lynch (HNPCC) diagnosticadas em qualquer idade;
c. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com instabilidade de microssatlites de alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60
d. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com um ou mais parentes de 1 grau acometidos por neoplasias associadas Sndrome de
sendo uma destas diagnosticada antes dos 50 anos;
e. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com dois ou mais parentes de 1 grau acometidos por neoplasias associadas Sndrome de
independentemente da idade.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de tumores do espectro da Sndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adeno
endomtrio, carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovrio, adenocarcinoma gstrico; cncer de intestino delga
adenocarcinoma sebceo; cncer do trato biliar e cncer de pncreas) desde que preenchidos todos os critrios de Amsterdam II para a hi
Critrios de Amsterdam II :
a. Trs membros do mesmo lado da famlia, dois dos quais sejam parentes de 1 grau, com cncer do espectro da S. Lynch (conforme desc
b. Duas geraes sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com cncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excludo o diagnstico de polipose adenomatosa familiar.
3. Cobertura obrigatria para mulheres com adenocarcinoma de endomtrio diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamen
de histria familiar.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiares de 1, 2 e 3 graus aps o diagnstico molecular de mutao patog
ndice.
1. Nos casos em que a mutao j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critrios 1 e 3:
a. Realizao de Pesquisa de Instabilidade de Microssatlites (PIM) e Imunohistoqumica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
b. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que h deficincia do sistema MMR; se houver perda de MSH2 ou MSH6 na
realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou se no for possvel realizar Sanger para estes genes especificamente;
c. Se resultado da investigao do item anterior for negativo, realizar MLPA para MSH2 e MSH6;
d. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que h deficincia do sistema MMR; se houver perda de MLH1 e/ou PMS2 n
realizar pesquisa da mutao V600E do gene BRAF ou metilao do promotor do gene MLH1 no tumor para diferenciar instabilidade de orig
hereditria;
e. Se o resultado da investigao descrita no item d for negativa, realizar Sequenciamento Sanger ou NGS do gene MLH1;
f. Se resultado da investigao do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
g. Nos casos de ausncia conjunta das protenas MSH2 e MSH6; iniciar com sequenciamento de MSH2 e na ausncia de mutaes por seque
realizar MLPA para pesquisa de rearranjos em MSH2 e EPCAM;
h. Se as duas anlises do subitem g forem negativas, realizar sequenciamento de MSH6.
3. No caso de pacientes enquadrados no critrio 2:
a. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.
b. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, confo
abaixo:
I - Sequenciamento por Sanger do gene MLH1;
II - Caso no seja encontrada alterao patognica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH2;
III - Caso no seja encontrada alterao patognica nos itens I e II, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH6.
IV Se nenhuma mutao deletria for identificada em nenhum dos genes acima, realizar MLPA para os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e E
1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Costeffectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algor
diagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.
Version 2.2014. Disponvel em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.
110.32 - SNDROME DE MARFAN
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com escore sistmico 7 quando preenchido apenas um dos critrios abaixo (ca
preencha ambos os critrios abaixo, a cobertura do diagnstico molecular no obrigatria):
a. Luxao de cristalino;
b. Dilatao da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z 2 em pacientes acima de 20 anos ou Z 3 em pacientes abaix
Clculo do Escore Sistmico:
Sinal do punho e do polegar 3 (punho ou polegar 1)
Peito carenado 2 (peito escavado ou assimetria de trax 1)
Deformidade dos ps 2 (ps planos 1)
Pneumotrax 2
Ectasia dural 2
Protruso acetabular 2
Relao Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relao Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve 1
Escoliose ou cifose toracolombar 1
Extenso reduzida do cotovelo 1
Caractersticas faciais (3/5) 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinao para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)
Estrias na pele 1
Miopia > 3 dpt 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) 1
Total = 20 pontos; escore 7 indica envolvimento sistmico; SS/SI = razo do segmento superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatria para indivduos assintomticos em risco de herdarem a mutao e de desenvolverem a Sndrome Marfan que apre
familiares de 1, 2 ou 3 graus confirmados por anlise molecular.
2. Pesquisa de mutao no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Gerao
3. Se no for possvel realizar o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Ampl
gene FBN1.
1. Escore sistmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de maro de 2015
2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility
Marfan syndrome type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi: 10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.
110.33 - SNDROME DE NOONAN
1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com ou sem histrico familiar da doena, quando o paciente apresentar manifes
sugestivas da doena e excluda a Sndrome de Turner.
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com ou sem histrico familiar da doena, quando o paciente apresentar manife
sugestivas da doena.
1. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS.
2. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, confo
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene PTPN11.

b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene KRAS.
110.34 - SNDROME DE RETT
1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um perodo de desenvolvimento normal e um per
do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperao parcial ou estabilizao e que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Sndrome de Rett Clssica que preencham todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Sndrome de Rett Atpica que preencham pelo menos 2 critrios do Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critrios principais):
a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicao adquiridas ao longo do desenvolvimento, como a lalao;
c. Alteraes de marcha: dispraxia ou ausncia da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mo.
Grupo II (Critrios de excluso):
a. Diagnstico prvio de leso cerebral secundria a trauma perinatal ou psnatal, doenas neurometablicas ou infeces com sequelas n
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida, sem aquisio de marcos de desenvolvimento.
Grupo III (Critrios de apoio):
a. Distrbios respiratrios (apnia e/ou hiperpnia) quando a paciente encontrase acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distrbios de padro de sono;
d. Tnus muscular alterado;
e. Distrbios vasomotores perifricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Dficit de crescimento;
h. Mos e ps pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivao aparente;
j. Pouca resposta a estmulos dolorosos;
k. Comunicao intensa com o olhar.
1. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificante do gene MECP2;
2. Caso no tenha sido identificada mutao patognica no item anterior, realizar anlise de delees e duplicaes no gene MECP2 por M
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A
AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:94450. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31
2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, e
GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31 de maro de 2015
110.35 - SNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
1. Cobertura obrigatria para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestaes clnicas sugestivas da d

1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) quando o ML
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) no estiver disponvel.
2. No caso em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs da Hibridao in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex Liga
Probe Amplification).
110.36 - SNDROME DO CNCER GSTRICO DIFUSO HEREDITRIO
1. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso e com pelo menos um familiar de 1,
com cncer gstrico difuso, sendo um deles com diagnstico em idade 50 anos
2. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso com pelo menos dois familiares de 1
cncer gstrico difuso em qualquer idade.

3. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso em idade 40 anos.
4. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso e um caso de carcinoma de mama do
pelo menos um deles diagnosticado em idade 50 anos.

5. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos quando o diagnstico molecul
do Cncer Gstrico Difuso Hereditrio tiver sido confirmado na famlia.
1. Nos casos em que a mutao j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene CDH1.
3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Gerao no estiver disponvel, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gen
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs dos itens anteriores, realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Am
gene CDH1.
1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse
International Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management
future research. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.

2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic susceptibility, pathology, and implications fo
Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):e60-e70.
110.37 - SNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS SUBMICROSCPICAS NO RECONHECVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com caritipo normal e suspeita clnica de anomalias cromossmicas submicros
preenchidos pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. Deficincia intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presena de pelo menos uma anomalia congnita maior ou pelo menos trs menores;
c. Baixa estatura ou dficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com caritipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critrios:
a. Cromossomo marcador;
b. Translocaes ou inverses cromossmicas aparentemente balanceadas identificadas pelo caritipo com fentipo anormal;
c. Presena de material cromossmico adicional de origem indeterminada;
d. Presena de alterao cromossmica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlao gentipo-fentipo).
3. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CG
(Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo) no caso ndice.
4. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico dos pais em que tenha sido identificada uma variao no CGH-Array (Hibridizao
Comparativa) por provvel micro-rearranjo (translocao equilibrada ou inverses) no caso ndice.
Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:
1. Realizar CGH- Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo) do caso ndice.
2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura ser obrigatria de CGH- Array (Hibridizao Genmica Comp
(Polimorfismo de um nico nucleotdeo) dos pais do caso ndice.

Nos pacientes (pais do caso ndice) enquadrados no item 4:
1. Realizar caritipo.
2. Nos casos em que o diagnstico no for confirmado atravs do item anterior, realizar FISH (Hibridao In Situ Fluorescente).
110.38 - SNDROMES DE DELEES SUBMICROSCPICAS RECONHECVEIS CLINICAMENTE
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com suspeita clnica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Dele
Magenis (del17p11) ou Deleo 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. apresente caritipo normal;
b. manifestaes clnicas sugestivas da doena (fentipo).
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiar com caritipo normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com
molecular ou citogentico (Caritipo ou FISH - Hibridao In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Dele
Magenis (del17p11) ou Deleo 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).

1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleo da regio crtica para a doena por FISH (Hibridao In S
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

2. Nos casos em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs dos mtodos analticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridizao
Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo).
110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com manifestaes clnicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quand
presentes pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficincia intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformao do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alteraes identificadas no caritipo;
c. Sndrome do X-Frgil.
1. Excluir anomalias cromossmicas no caritipo e Sndrome do X Frgil
2. Se no forem encontradas alteraes no item anterior realizar CGH- Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array do caso
3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura ser obrigatria de CGH-Array (Hibridizao Genmica Comp
dos pais do caso ndice.

1. Primeiras diretrizes clnicas na sade suplementar verso preliminar / organizado por Agncia Nacional de Sade Suplementar, Associa
Brasileira. Rio de Janeiro: ANS, 2009. http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics. http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html
3. GeneReviews. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2013.
4. OMIM Online Mendelian Inheritance in Man An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK pathway sndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;9
111. VIRUS ZIKA - PCR
1- Cobertura obrigatria para realizao de PCR para vrus Zika em gestantes com quadro sugestivo de infeco pelo vrus Zika at
o quinto dia do incio dos sintomas.
Para fins de utilizao dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infeco pelo vrus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
Febre
Hiperemia conjuntival sem secreo e prurido
Poliartralgia
Edema periarticular
Fonte: Ministrio da Sade. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovi
zika. Site visitado em 20/04/2016.
Observaes:
1- Uma vez que o conhecimento da infeco pelo vrus Zika ainda est em construo, a partir da disponibilizao de novas evidncias cie
essa diretriz poder ser revista a qualquer tempo.
2- Cabe ao mdico assistente orientar a gestante quanto limitao dos testes diagnsticos atualmente disponveis.
112. VIRUS ZIKA - IgM
1- Cobertura obrigatria de Pesquisa de anticorpos IgM para Infeco pelo vrus Zika para:
a. Gestantes com quadro sugestivo de Infeco pelo vrus Zika que realizaram teste de PCR cujo resultado foi negativo, a partir do sexto d
sintomas.
b. Gestantes com quadro sugestivo de Infeco pelo vrus Zika cujos sintomas se iniciaram h mais de cinco dias.
c. Gestantes com quadro sugestivo de Infeco pelo vrus Zika cujo resultado da primeira pesquisa de IgM foi negativa.
d. Gestantes assintomticas no incio do pr-natal e no segundo trimestre de gestao.
e. Gestantes em que foi detectada a presena de microcefalia fetal ou de calcificaes intracranianas em qualquer etapa da gestao.
f. Recm-nascidos cujas mes tenham apresentado teste diagnstico (PCR ou pesquisa de anticorpos IgM) com resultado positivo
para infeco pelo vrus
g. Recm-nascidos com microcefalia e/ou outras alteraes do SNC possivelmente relacionadas infeco pelo vrus Zika durante a gesta
Febre
Poliartralgia
Edema periarticular
Observaes:
3- Uma vez que o conhecimento da infeco pelo vrus Zika ainda est em construo, a partir da disponibilizao de novas evidncias cie
essa diretriz poder ser revista a qualquer tempo.
113. VIRUS ZIKA - IgG
1- Cobertura obrigatria de Pesquisa de anticorpos IgG para Infeco pelo vrus Zika para:
a. Gestantes ou recm-nascidos que realizaram pesquisa de anticorpos IgM cujo resultado foi positivo.
Febre
Poliartralgia
Edema periarticular
Observaes:
5- Uma vez que o conhecimento da infeco pelo vrus Zika ainda est em construo, a partir da disponibilizao de novas evidncias
cientficas essa diretriz poder ser revista a qualquer tempo.
Cdigo TUSS Descrio do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed Alteraes
40801110 RX - Articulao temporomandibular - bilateral Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme CONAR **
40801136 RX - Panormica de mandbula (ortopantomografia) Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme CONAR **
41001044 TC - Articulaes temporomandibulares Remanejado para tabela de Racionalizao e alterado prazo, conforme CONAR **
41001052 TC - Dental (dentascan) Remanejado para tabela de Racionalizao e alterado prazo, conforme CONAR **
41001273 TC - Mandbula Remanejado para tabela de Racionalizao e alterado prazo, conforme CONAR **
41001281 TC - Maxilar Remanejado para tabela de Racionalizao e alterado prazo, conforme CONAR **
40314421 Papiloma virus humano, genotipagem Remanejado para aba sem cobertura, conforme deciso do CONAR **
40201155 Histeroscopia diagnstica com bipsia Retirado valor porte anestsico coluna U
40302903 cidos graxos cadeia muito longa Alterado coluna L
41301544 Colposcopia por vdeo Remanejado da aba cobertos-autorizao para cobertos, conforme ata 80 do CNA
41401360 Testes cutneo-alrgicos para alrgenos da poeira Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme ata 80 CNA
41401379 Testes cutneo-alrgicos para alimentos Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme ata 80 CNA
41401387 Testes cutneo-alrgicos para fungos Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme ata 80 CNA
41401395 Testes cutneo-alrgicos para insetos hematfagos Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme ata 80 CNA
41401409 Testes cutneo-alrgicos para plens Alterado quantidade tabela de Baixo Risco, conforme ata 80 CNA
Remanejado para aba cobertos-autorizao na classificao Racionalizao,

41401646 Testes cutneos de contato (patch tests)
conforme ata 80 CNA
** CONAR - Comisso Nacional de Adequao do Rol
Planilha com funo informativa referente s alteraes da verso 2016.04 -

Aba "diferenas
Adequao para a 2017.01. No deve ser utilizada como parmetro de autorizao
entre as verses"
ou pagamento no Intercmbio Nacional.

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Rol de Procedimentos Mdicos Unimed 2017.01

Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40

40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628

Acetilcolinesterase, em eritrcitos - pesquisa e/ou

40301060 cido ascrbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

40301109 cido lctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz

Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz

40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 15 4.221

40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 9.91 40 11.256

40301257 Alfa-1-glicoprotena cida - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256

40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256

Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou

40301320 Amnia - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442

40301354 Apolipoprotena A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512

40301362 Apolipoprotena B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 80 22.512

Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) -

40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.21 17 4.7838

Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou

Capacidade de fixao de ferro - pesquisa e/ou

40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 150 42.21

Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou

40301494 Clearance de cido rico R$ 6.19 25 7.035

Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou

Creatino fosfoquinase - frao MB - massa - pesquisa

Creatino fosfoquinase - frao MB - atividade -

Cromatografia de aminocidos (perfil qualitatitivo) -

40301680 Curva glicmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 16.10 65 18.291

Desidrogenase alfa-hidroxibutrica - pesquisa e/ou

40301702 Desidrogenase glutmica - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256

40301729 Desidrogenase lctica - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 30 8.442

Desidrogenase lctica - isoenzimas fracionadas -

Benzodiazepnicos e similares (cada) - pesquisa e/ou

40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698

Fosfatase cida frao prosttica - pesquisa e/ou

40301877 Fosfatase cida total - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 18 5.0652

Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas -

Fosfatase alcalina frao ssea - Elisa - pesquisa e/ou

Fosfatase alcalina termo-estvel - pesquisa e/ou

40301923 Fosfolipdios - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 15 4.221

Frutosaminas (protenas glicosiladas) - pesquisa e/ou

40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou

40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 20 5.628

Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) -

Glicemia aps sobrecarga com dextrosol ou glicose -

40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou

40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 40 11.256

Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou

Hemoglobina plasmtica livre - pesquisa e/ou

40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem R$ 259.44 #REF! #REF!

40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 70 19.698

Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou

40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 100 28.14

Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou

40302318 Potssio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 14 3.9396

Protenas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou

40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 #REF! #REF!

Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou

40302415 Sacarose, teste de tolerncia R$ 19.81 80 22.512