Leitthema
Orthopde
DOI 10.1007/s00132-016-3327-9
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Die Epicondylitis humeri radialis
ist eine hufige und schmerzhafte
Erkrankung des Unterarmextenso-
renansatzes, die zum ersten Mal von
Runge im Jahr 1873 als Schreib-
krampf beschrieben wurde. Im
weiteren Verlauf wurde diese Erkran-
kung mit der hufig verwendeten
Bezeichnung des Tennisellenbo-
gens beschrieben, obwohl diese
Bezeichnung mittlerweile eher
den lateralen Ellenbogenschmerz
beschreibt. Die Inzidenz der Er-
krankung liegt bei 3,4 unter 1000
Patienten, wobei sie am hufigsten
zwischen 40 und 49 Jahren auf-
tritt, gefolgt von dem Altersbereich
zwischen 50 und 59 Jahren [38].
tiologie
Trotz der hugen Assoziation mit Ten-
nis kann die Epicondylitis humeri radialis
durch unterschiedliche repetitive ber-
beanspruchungen der Unterarmexten-
soren entstehen. Die Kombination von
mehreren Faktoren, die mit Schlger-
sportarten assoziiert sind, knnen zu der
Entstehung der Erkrankung beitragen
[2, 41]:
4 Technische Fehler (Schnappen des
Handgelenks in Rckhand, inkor-
rekte Fupositionierung, spter
Ballschlag oder Ballschlag mit ge-
beugtem Ellenbogen was mit einer
Kraftentwicklung mehr durch die
Unterarmextensoren als durch die
Schulter und Oberkrpermuskulatur
einhergeht),
4 Verlngerte Spieldauer,
4 Spielfrequenz,
Burak Altintas Stefan Greiner
Sporthopaedicum Regensburg, Regensburg, Deutschland
Epicondylitis humeri radialis:
konservativ operativ
4 Ausma des Schlgerhandgris
(beeinusst den Hebelarm des Unter-
armkraftvektors),
4 Schlgergewicht.
Van Rijn konnte eine arbeitsbedingte As-
soziation bei Benutzung von Gegenstn-
den mit >1 kg, Gewichten >20 kg fr
>10-mal tglich und wiederholte Bewe-
gungen fr mehr als 2 Stunden tglich
identizieren. Des Weiteren spielen der
geringe persnliche Einuss auf die be-
ruiche Ttigkeit (low job control) und
eine mangelnde soziale Untersttzung als
psychosoziale Begleitfaktoren eine Rolle
[36].
Pathogenese
Obwohl der Terminus Epicondylitis
eine entzndliche Genese suggeriert,
konnten histopathologische Untersu-
chungen des Sehnenansatzes eher eine
Tendinose im Rahmen degenerativer
Prozesse zeigen. Nach berbeanspru-
chung der Sehne kommt es zu Mikro-
rissen, die im Verlauf bei frustranem
Heilverlauf zu einer Tendinose fh-
ren. Nirschl unterteilt diesen Prozess
in 4 Stadien: Im Stadium 1 kommt
es zu einer akuten Entzndung, die
manchmal problemlos spontan heilt.
Wenn nicht, dann entsteht eine angio-
broblastische Hyperplasie, bestehend
aus Fibroblasten, vaskulrer Hyperpla-
sie und unorganisiertem Kollagen. Dies
fhrt zur Tendinose (Stadium 2). Sta-
dium 3 kennzeichnet die Phase, in der
die pathologische Vernderung der Seh-
ne zu einer Teil- oder Komplettruptur
fhrt. Fibrose und Weichteilkalzikatio-
nen sowie harte ossre Kalzikationen
zeichnen das Stadium 4 aus [20].
Klinik
Die Diagnose der Epikondylopathie ba-
siert hauptschlich auf der klinischen
Untersuchung, wobei der lokale Druck-
schmerz ber dem radialen Epicondylus
sehr typisch ist. Des Weiteren ermglicht
die Schmerzangabe unter Provokation,
wie bei isometrischer Extension oder
passiver Flexion des Handgelenks oder
Mittelngers mit gestrecktem Ellenbo-
gen, eine Scoreeinteilung, die mit der
globalen Patientenbewertung korreliert
[33].
Die klinische Beschwerdesymptoma-
tik kann anhand der validierten Patient
Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE)
klassiziert werden. Dieser Evaluations-
bogen beinhaltet Fragen nach Schmerz
und Funktionsstrung bei bestimmten
und alltglichen Ttigkeiten. Somit ist ein
Vergleich der individuellen Beurteilung
des Therapieergebnisses mglich [37].
Radiologische Diagnostik
Die radiologische Bildgebung wird zwar
nicht routinemig fr die Diagnose der
Epikondylopathie eingesetzt, ist aber in
rezidivierenden und therapieresistenten
Fllen hilfreich, um Begleitpathologien
auszuschlieen. In der Rntgendiagnos-
tik knnen pathologische Vernderun-
gen, wie Verkalkungen im Bereich der
lateralen Epikondyle oder Osteophyten
am Proc. coronoideus, beobachtet wer-
den [34].
Eine Metaanalyse von 10 Studien mit
1077 Ellenbogen konnte fr die sonogra-
phische Bildgebung eine variable Sensi-
tivitt von 64100 % sowie eine Spezitt
von 36100 % zeigen. Zwar gibt es Evi-
denz fr die Benutzung von Ultraschall
in der Diagnostik der Epikondylopathie,
Der Orthopde
 Leitthema
Abb. 1 8 In dieser Protonendichte (PD)-
gewichteten, koronaren MRT-Schicht wer-
den die Extensorentendinopathie (dem im
Bereich des Ansatzes) und die Extensorenlsion
(Partialruptur des M. extensor carpi radialis
brevis) dargestellt
aber die Genauigkeit der Untersuchung
iststarkabhngig vonverschiedenenFak-
toren, wie der Erfahrung des Benutzers,
der Gertequalitt und dem Stadium der
Erkrankung [23].
Die Magnetresonanztomographie
(MRT) kann eine erhhte Signalin-
tensitt mit Verdickung sowie Ablsung
der M. extensor carpi radialis brevis
(ECRB)-Sehne vom lateralen Epicon-
dylus zeigen (. Abb. 1; [3, 39]). Zudem
dient sie in chronischen Fllen zum Aus-
schluss anderer Ursachen des lateralen
Ellenbogenschmerzes wie Arthrose, Os-
teochondrosis dissecans, einer Fraktur
oder freien Gelenkkrpern, sowie einer
Extension der Extensorensehnenlsion
in das laterale Kollateralband [15].
Konservative Therapie
Zur konservativen Behandlung der Epi-
kondylopathie existieren mehr als 50 ver-
schiedene Therapieoptionen von unter-
schiedlicher medizinischer Evidenz. Die-
se Behandlungsmanahmen kann man
folgendermaen unterteilen:
Der Orthopde
1. Medikamentse Therapie (Antiphlo-
gistika, topische Diclofenacapplikati-
on)
2. Inltrationstherapie mit Lokalan-
sthetika und Kortikosteroiden,
Botulinumtoxin oder Platelet-rich
Plasma (PRP)
3. Manuelle Therapie
4. Ultraschalltherapie
5. Ruhigstellung mittels orthopdie-
technischer Hilfsmittel (Gipsschiene,
Bandage)
6. Extrakorporale Stowellentherapie
(EKSWT)
In den nchsten Abschnitten werden wir
auf die einzelne Therapieoption nher
eingehen.
1. Medikamentse Therapie
Die orale medikamentse Therapie
beinhaltet gewhnlich die Einnahme
von nichtsteroidalen Antirheumatika
(NSAR). Labelle et al. konnten in ei-
ner multizentrischen, doppelblinden,
randomisierten Studie eine signikante
langfristige Schmerzreduktion bei oraler
Diclofenaceinnahme zeigen [22]. Ande-
re Arbeiten konnten eine Eektivitt der
topikalen NSAR-Therapie (Diclofenac,
Naproxen) zeigen [7, 42].
Tipp der Autoren: In der akuten Phase
empfehlen wir Patienten hug eine ora-
le Therapie mit NSAR (Diclofenac oder
Ibuprofen) fr 2 Wochen in Kombination
mit einem Protonenpumpenhemmer.
2. Inltrationstherapie
Fr die Inltrationstherapie bieten sich
folgende Substanzgruppen an:
a) Kortikosteroide,
b) Botulinumtoxin,
c) autologe Blutinjektion (ABI) und
Platelet-rich Plasma (PRP).
a) Kortikosteroide
Kortikosteroidinjektionen werden hu-
g zur Schmerzlinderung bei Epikondy-
lopathiepatienten eingesetzt, wobei sie
kurzfristig (in der Regel fr 26 Wo-
chen)evtl. zu einerBeschwerdebesserung
fhren, aber keine langfristige Wirkung
zeigen. Ein Wiederauftreten der Epikon-
dylopathie ist huger als bei anderen
Therapieoptionen.
In einer bersichtsarbeit mit 5 rando-
misierten kontrollierten Studien (RKS)
waren die Kortikoidinjektionen zwar
nach 6 Wochen eektiver als Physiothe-
rapie hinsichtlich der Schmerzredukti-
on, Gristrke und Funktionsbesserung,
aber zeigten Rezidivraten von bis zu 72 %
in einer Studie. Die Behandlung mittels
Physiotherapie zeigte bessere Langzeit-
ergebnisse [6]. Eine Metaanalyse von
16 RKS mit 1731 eingeschlossenen
Patienten zeigte ebenfalls eine besse-
re Wirkung der Kortisoninjektionen
hinsichtlich der kurzfristigen Schmerz-
linderung und Funktionsverbesserung
(bis zu 8 Wochen) im Vergleich zu an-
deren Therapieoptionen (Abwarten und
Physiotherapie u. a.), wobei der thera-
peutische Eekt vergleichbar mit der
Einnahme von NSAR war [19]. Eine
weitere RKS mit 198 Patienten konnte
eine berlegenheit der Physiotherapie
in den ersten 6 Wochen gegenber ei-
nem abwartenden Verhalten und auch
gegenber Kortisoninjektionen zeigen.
Obwohl die Injektionen kurzfristig zu
einer Linderung fhrte, kam es zu hohen
Rezidivraten nach 6 Wochen [8]. Auf
der anderen Seite konnte in einer Studie
sogar keinerlei signikante Schmerzlin-
derung oder Funktionsbesserung nach
4 Wochen, 8 Wochen oder 6 Mona-
ten nach Kortisoninjektion festgestellt
werden, whrend ein Rehabilitationspro-
gramm mit Eismassagen, Dehnungs- und
Strkungsbungen zu einer lngerfristi-
gen Schmerz- und Funktionsbesserung
fhrte [26].
Tipp der Autoren: Bei fehlender lang-
fristiger Wirkung und diversen Kompli-
kationen (lokale Hautatrophie, Muskel-
atrophie, Infektion u. a.) empfehlen wir
keine lokale Injektionstherapie mit Kor-
tison.
b) Botulinumtoxin
Botulinumtoxin A zeigte eine gewisse po-
sitive Wirkung bei der Behandlung der
Epikondylopathie. Die zugrunde liegen-
de Theorie ist, dass es ber eine tem-
porre Atonie der behandelten Extenso-
ren zu einer Ausheilung der Erkrankung
kommen kann. Botulinumtoxin konnte
bei 68 Patienten mit Epikondylopathie

die Schmerzen ab der 6. Woche im Ver-
gleich zu Placebo signikant lindern. Die
Besserung der klinischen und visuellen
Analogskala (VAS)-Scores konnten ber
einen Zeitraum von 18 Wochen nachge-
wiesen werden. Als Nebenwirkung kann
eine temporre Streckschwche insbe-
sondere des Mittelngers auftreten [32].
Im Gegensatz hierzu verglichen Lin et al.
die Behandlung mit Botulinuminjektion
mit einer Cortisoninjektion und konnten
keine signikant bessere Schmerzlinde-
rung oder Gristrke bei der Botulinum-
gruppe feststellen [25].
Tipp der Autoren: Botulinumtoxin
zeigt in einer Metaanalyse einen nachge-
wiesenen Nutzen, kann jedoch mit einer
temporren Parese der Fingerstrecker
vergesellschaftet sein [21]. Eine Behand-
lung sollte daher nur nach vorheriger
ausfhrlicher Aufklrung des Patienten
ber diese mgliche Nebenwirkung er-
folgen. Derzeit ist die Behandlung der
Epicondylitis mit Botulinumtoxin nur
als o label use mglich. PubMed zum Thema konservative und
c) Autologe Blutinjektion und
Platelet-rich Plasma
Autologe Blutinjektionen zeigten eine
Schmerzlinderung und Funktionsver-
besserung bei der Behandlung der Epi-
kondylopathie. Peerbooms et al. konnte
eine signikant bessere Schmerzlinde-
rung und Funktionsverbesserung nach
ABI verglichen mit Kortisoninjektion
nach 26 und 52 Wochen feststellen [31].
In einer anderen Studie konnte eine sig-
nikante Schmerzreduktion bei 22 von
28 Patienten erreicht werden [17].
3. Manuelle Therapie
Nach manualtherapeutischer Behand-
lung des Ellenbogens konnte ein positiver
Eekt auf die schmerzfreie Gristrke current literature, it is shown which treatment
und den Druckschmerz bei Patienten mit
Epikondylopathie nachgewiesen werden
[30, 46].
Eine RKS mit 28 Patienten zeigte, dass
eine manualtherapeutische Mobilisation
des Handgelenkes (max. 9 Therapieein-
heiten in 6 Wochen) nach 6 Wochen zu
einer besseren Schmerzreduktion als Ul-
traschall, Friktionsmassage und Krfti-
gungs-/Dehnungsbungen fhrte [43].
Zusammenfassung Abstract
Orthopde DOI 10.1007/s00132-016-3327-9
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
B. Altintas S. Greiner
Epicondylitis humeri radialis: konservativ operativ
Zusammenfassung
Hintergrund. Die Epicondylitis humeri radialis
ist eine huge Krankheit des humeralen
Unterarmextensorenansatzes. Obwohl die
Erkrankung hug spontan ausheilt, kann es
bei ausbleibender Heilung zu chronischen
therapieresistenten Beschwerden mit
erheblichen Funktionseinschrnkungen des
betroenen Arms kommen.
Fragestellung. Die unterschiedlichen kon-
servativen und operativen Therapieverfahren
bei Epicondylitis humeri radialis werden dar-
gestellt und untereinander auf ihre Vor- und
Nachteile verglichen. Weiterhin erfolgt die
Beschreibung gngiger Operationstechniken
und ihrer Komplikationen. Anhand aktueller
Literatur wird herausgearbeitet, inwieweit
die einzelnen Therapieverfahren Anwendung
nden.
Material und Methoden. Diese bersichts-
arbeit wurde basierend auf einer selektiven
Literaturrecherche in u. a. der Datenbank
Schlsselwrter
operative Therapie der Epicondylitis humeri
radialis und der klinischen Erfahrungen der
Autoren erstellt.
Ergebnisse. Die konservative Therapie gilt als
primre Wahl zu Behandlung der lateralen
Lateral epicondylitis: conservative operative
Abstract
Background. Lateral epicondylitis is
a common disease of the common extensor
origin at the lateral humerus. Despite its
common self-limitation it can lead to chronic
therapy-resistant pain with remarkable
functional disability of the aected arm.
Objectives. Dierent conservative and
operative treatment options of lateral
epicondylitis are described and compared
regarding benets and risks. Additionally,
recent surgical techniques and their
complications are mentioned. Based on the
option can be recommended.
Methods. This review was based on the
literature analysis in PubMed regarding
conservative and operative therapy of
lateral epicondylitis as well as the clinical
experience of the authors.
Results. Conservative treatment is the
primary choice for the treatment of lateral
Epicondylitis, wobei eine Begleitpathologie
ausgeschlossen werden sollte. Sie sollte eine
Krftigung gegen Widerstand beinhalten,
mit exzentrischen Dehnungsbungen der
Extensorengruppe. Bei persistierenden
Beschwerden ist die operative Therapie
erforderlich. Dabei zeigt die Resektion des
pathologisch vernderten Extensorensan-
satzes mit Anfrischung und Rexation gute
Ergebnisse.
Schlussfolgerung. Die meisten Patienten
mit Epicondylitis lateralis knnen mit
konservativer Therapie erfolgreich behandelt
werden. Bei therapierefraktrem Verlauf
sollte eine weitere radiologische Bildgebung
erfolgen. Bei hhergradigen Teil- oder
Komplettrupturen des gemeinsamen Sehnen-
ansatzes und einer fraglichen Mitbeteiligung
des lateralen Kollateralbandkomplexes sollte
eine Operation erwogen werden.
Epicondylitis humeri radialis Ellenbogen-
schmerz Tennisellenbogen Konservative
Therapie Operative Therapie
epicondylitis if concomitant pathologies such
as instability among others can be excluded.
It should include strengthening against
resistance with eccentric stretching of the
extensor group. In persistent cases, operative
treatment is warranted. Resection of the
pathologic tissue at the extensor origin with
debridement and rexation of the healthy
tendinous tissue yields good results.
Conclusions. Most patients with lateral
epicondylitis can be treated conservatively
with success. Radiological evaluation should
be performed in therapy-resistant cases.
In the case of partial or complete rupture
of the extensor origin, operative therapy is
indicated.
Keywords
Lateral epicondylitis Elbow pain Tennis
elbow Conservative therapy Operative
therapy
Der Orthopde
 Leitthema
Abb. 2 8 a ber dem soft spot wird ein Wechselstab eingebracht und ber die bare area der Ulna
eingeschoben. Somit kann die Stabilitt des Gelenks anhand der Aufklappbarkeit beurteilt werden.
b Es wird versucht, den Wechselstab im Bereich des radioulnaren Gelenkspaltes in Richtung Koronoid
zu schieben, um auch hier einen Eindruck der Gelenksstabilitt zu gewinnen
Eine Metaanalyse von 76 RKS (da-
von 28 RKS in die Metaanalyse einge-
schlossen) ber physikalische Manah-
men als Epikondylopathietherapie konn-
te keine Evidenz fr eine langfristigen
Therapieerfolg aufzeigen. Jedoch konn-
te durch manuelle Therapie und Krfti-
gungsbungen eine deutliche kurzfristi-
ge Verbesserung der Beschwerdesympto-
matik nachgewiesen werden [9]. 92 % der
25 Patienten, die mit manueller Therapie
und Krftigungsbungen behandelt wur-
den, waren im Verlauf in der Lage, die
vorher schmerzhaften Bewegungen nun
schmerzfrei durchzufhren und hatten
eine bessere Gristrke [1].
Tipp der Autoren: Die manuelle The-
rapie mit exzentrischer Dehnung und
Strkung der Extensorengruppe zeigt bei
einem groen Teil gute Ergebnisse und
sollte fester Bestandteil der konservativen
Therapie der Epikondylopathie sein.
4. Ultraschalltherapie
Eine RKS konnte bei 55 Patienten mit
chronischer radialer Epikondylopathie
keinen Unterschied der Therapieeek-
tivitt von pulsierter Niedrigintensi-
ttsultraschalltherapie gegenber einer
Placebobehandlung nachweisen [14].
5. Orthesenbehandlung des
Ellenbogens
Die Therapie mit tglicher Ruhigstel-
lung mit einer Kompressionsbandage
Der Orthopde
ber 2 Wochen konnte in einer RKS fr
krzere Zeit eine signikante Schmerz-
linderung im Vergleich zur Ultraschall-
therapie (Frequenz von 1 MHz und
Intensitt von 1,5 W/cm2 fr 5 min/Tag
an 5 Tagen pro Woche und lokale Wr-
meapplikation) und zur Lasertherapie
(He-Ne-Laser, Wellenlnge 632,8 nm
und Spannung 10 mV fr 10 min/Tag an
5 Tagen pro Woche ber 2 Wochen und
lokale Wrmeapplikation) erzielen [28].
In einer prospektiven randomisierten
Studie konnte eine Beschwerdelinderung
nach 6 Wochen sowohl bei Kompressi-
onsbandage als auch bei Handgelenks-
extensionsgipsschiene erreicht werden,
wobei die Schienengruppe eine signi-
kant bessere Schmerzlinderung hatte
[18].
Tipp der Autoren: In der Akutphase
kann eine Behandlung mit einer Kom-
pressionsbandage den Therapieverlauf
gnstig beeinussen ohne die Beweg-
lichkeit zu limitieren.
6. Extrakorporale Stowellen-
therapie
In der Literatur nden sich zahlrei-
che Studien ber den Nutzen der ex-
trakorporalen Stowellentherapie mit
vielfltigen Durchfhrungsmethoden
und uneinheitlichen Ergebnissen. Eine
Metaanalyse von 9 placebokontrollier-
ten Studien mit 1006 Patienten zeigte
einen beschwerdelindernden Eekt der
EKSWT, welcher jedoch nicht hoch sig-
nikant war [10]. Whrend ein Teil der
Studien eine signikante Verbesserung
hinsichtlich Beschwerdereduktion und
Gristrke aufzeigten, konnten andere
Studien keinen Vorteil gegenber einer
Placebogruppe nden [9, 44]. In einer
aktuellen doppelblinden randomisier-
ten placebokontrollierten Studie mit je
28 Patienten pro Behandlungsgruppe
konnte in der EKSWT-Gruppe kein
signikanter Unterschied hinsichtlich
Schmerzlinderung, Funktionsbesserung
oder Gristrke im Vergleich zur sham-
EKSWT festgestellt wurden. Diese Daten
sind in bereinstimmung mit der oben
erwhnten Metaanalyse [12].
Tipp der Autoren: Aufgrund der kon-
troversen Datenlage mit fehlendem
langzeitigem positivem Therapieeekt
und mglichen Komplikationen wie
Schmerzverstrkung und Hmatombil-
dung verzichten wir auf die EKSWT.
Operative Therapie
Bei fehlender Beschwerdelinderung un-
ter konservativer Therapie ist erst nach
einem Zeitraum von 912 Monaten an
eine operative Therapie zu denken, da
insbesondere in diesem Zeitraum eine
rckluge Symptomatik zu erwarten ist
[11, 44]. Die operative Therapie beinhal-
tet oene und arthroskopische Verfah-
ren, wobei folgende Anstze im Vorder-
grund stehen:
a) Operation nach Hohmann
b) Operation nach Wilhelm
c) Operation nach Nirschl
a) Operation nach Hohmann
Nach der Hohmann-Technik werden die
Unterarmextensoren oen vom Ansatz
am Epicondylus radialis abgelst [45].
Bei diesem Operationsverfahren wird
der Extensorenursprung der ECRB-Seh-
ne dargestellt und komplett von der
lateralen Epikondyle abgelst. Dabei
wird auch der Anteil der Gelenkkap-
sel getrennt, der mit den Extensoren
in engem Kontakt ist. Eine Rexation
erfolgt in aller Regel nicht. Es werden
hier unterschiedlichste Modikationen
in der Literatur beschrieben.
Tipp der Autoren: Die komplette Ab-
lsung der Extensoren kann mglicher-
a b
Abb. 3 8 a Es zeigt sich die sog. Nirschl-Lsion (Pfeil). b Es werden zwei Knochenperforationen im Bereich des lateralen Epi-
condylus gesetzt, durch welche transossr jeweils ein 2er FiberWire -Faden eingebracht wird. c Die Extensoren werden trans-
ossr rexiert
weise zu einer Narbenheilung in diesem
Bereich und somit Beschwerdelinderung
fhren. Trotzdem wird das pathologisch
vernderte Gewebe nicht entfernt. Zu-
dem kann bei der Extensorendurchtren-
nung das Auenband verletzt werden. Bei
fehlender Einheilung bzw. Nichtheilung
der Extensoren kommt es zu einer Schw-
chung der Extensoren mit konsekutiver
Schwchung der radialen Stabilisatoren
und daraus folgenden mglichen persis-
tierenden Beschwerden. Somit wird diese
Operationsmethode von uns nicht emp-
fohlen.
b) Operation nach Wilhelm
Dieses Operationsverfahren basiert auf
der Denervierung des radialen Epikon-
dylus mit einem Elektrokauter [47]. Nach
einer bogenfrmigen Inzision ber der
dorsolateralen Epikondyle und Darstel-
lung des Kollateralastes des N. radialis im
lateralen intermuskulren Septum wird
dieser Ast samt Begleitgefen mit dem
Elektrokauter bis zum Knochen durch-
trennt. Die restlichen Nervenfasern, die
die Epicondylusregion anteroposterior
und distal erreichen, werden durch die
komplette Desinsertion des M. extensor
carpi radialis longus (ECRL) durch-
trennt. Danach werden die anterioren
und lateralen Teile des M. supinator-Ur-
sprungs inzidiert, um die Schmerzfasern
in diesem Bereich zu durchtrennen und
die Supinatorarkade zu dekomprimie-
ren. Die posteriore Nervenversorgung
wird durch die komplette Desinserti-
on der distalen Trizepsfasern und des
M. anconeus unterbrochen. In der Origi-
naltechnik nach Wilhelm erfolgt danach
die Rexation der Extensoren. Auch hier
werden die unterschiedlichsten Modi-
kationen in der Literatur beschrieben.
Tipp der Autoren: Die alleinige Dener-
vierung ist nach Meinung der Autoren
nicht zielfhrend.
c) Operation nach Nirschl
Nach der Charakterisierung der soge-
nannten Nirschl-Lsion wurde als ope-
rative Therapie die Exzision des patholo-
gisch vernderten Gewebes des ECRB-
bzw. M. exor carpi ulnaris (FCU)-/
Pronator-teres-Ursprungs beschrieben
[27]. Dabei erfolgt eine ca. 23 mm
tiefe Inzision zwischen der ECRL- und
Extensorenaponeurose. Danach wird
die ECRL nach anterior gezogen, um
c
den pathologisch vernderten ECRB-
Ursprung zu exponieren. Das patho-
logisch vernderte Sehnengewebe zeigt
eine charakteristische graue Farbe und
ist hug demats und brselig. Dieses
und hnlich pathologisch erscheinen-
des Gewebe des anterioren Anteils des
Extensor digitorum communis werden
reseziert. Um die Durchblutung zu ver-
bessern, wird ein einziges Bohrloch in
den Kortex distal der lateralen Epikon-
dyle gesetzt. Die Schnittche zwischen
ECRL- und Extensorenaponeurose wird
danach verschlossen [40]. Die Nach-
untersuchung von 137 Patienten nach
9,8 Jahren postoperativ zeigte gute bis
exzellente subjektive Ergebnisse in ber
90 % der Patienten [13].
Mit der Weiterentwickelung der Ellen-
bogenarthroskopie wurde diese Methode
in die Therapie der Epikondylopathie in-
tegriert, auch um eine genauere Diagnos-
tik und ggf. Therapie der Begleitpatholo-
gien, wie posterolaterale Instabilitt, freie
Gelenkkrper, Knorpelschden u. a., ge-
whrleisten zu knnen [4, 35]. Latterman
und Oki et al. konnten mit arthroskopi-
schem Debridement des ECRB sehr gute
Resultate zeigen [24, 29].
Der Orthopde
 Leitthema
Beschwerden
< 6 Monate > 6 Monate
Konservativ MRT
NSAR
Ellenbogenbandage
Therapie mit
Dehnungsbungen
Partial-/Komplettruptur
der Extensoren
Ellenbogen-
arthroskopie
LUCL-Rekonstruktion mit
autologem
Trizepssehnen-
transplantat
Eine aktuelle Studie beschreibt eine ul-
traschallgesttzte perkutane Tenotomie
mit Debridement als eine alternative, kor-
respondierende Therapieform [5].
Tipp der Autoren: Wir bevorzugen die
Ellenbogenarthroskopie mit Ausschluss
einer Begleitinstabilitt und nachfolgen-
der oener Resektion des erkrankten Ge-
webes am Extensorenansatz und ossrer
Rexation (modizierte Nirschl-Opera-
tion), so wie von Ries et al. bereits be-
schrieben [35].
OP-Technik der Autoren
Lagerung
Vor der Lagerung erfolgt die Untersu-
chung des Ellenbogens in Narkose, wobei
der Bewegungsumfang und die Bandsta-
bilitt im Vergleich zum wachen Zustand
geprft werden. Eine Blutsperre wird an-
gelegt, um die Sicht bei der diagnos-
tischen Arthroskopie zu verbessern. In
der Blutsperre wird ein Druck von rund
80 mmHg oberhalb des systolischen Blut-
drucks angelegt (etwa 200250 mmHg).
Der Patient bendet sich in Seitenlage-
rung. Der Arm ist in 90-Schulterabduk-
Der Orthopde
Abb. 4 9 Thera-
piealgorithmus in
Resektion der Lsion unserer Klinik. LUCL
und laterales ulnares
Extensorenrefixation
Kollateralligament,
NSAR nichtsteroida-
le Antirheumatika
tion und 90-Ellenbogenexion ber eine
gepolsterte Rolle gelagert. Dies erlaubt
einen problemlosen Wechsel auf das of-
fene Verfahren [16].
Diagnostische Arthroskopie
Bei jedem Patienten wird mit einer di-
agnostischen und ggf. therapeutischen
Arthroskopie des Ellenbogens begonnen,
um jegliche intraartikulre Pathologie zu
erfassen. Nach Anlage eines hohen pos-
terolateralen Portals und Einbringen des
Arthroskops werden die Fossa olecra-
ni, das Olecranon, die posteriore Troch-
lea humeri sowie der ulnare und radiale
Recessus inspiziert. Dabei knnen peri-
artikulre Verkalkungen und Adhsio-
nen mit dem Shaver ber das postero-
zentrale Arbeitsportal entfernt werden.
Des Weiteren knnen freie Gelenkkr-
per mit einer Fasszange entfernt werden.
Danach wird mit dem Arthroskop in
den posteroradialen Recessus eingegan-
gen. Dies ermglicht die Inspektion des
Capitulum humeri, des Radiuskopfes und
des Ligamentum anulare. Zur Beurtei-
lung der Stabilitt wird unter arthrosko-
pischer Kontrolle zunchst ein posterior
drawer Test durchgefhrt. Nach Anlage
eines posterolateralen Portals ber dem
soft spot wird ein Wechselstab einge-
bracht und ber die bare area der Ulna
eingeschoben. Somit kann die Stabilitt
des Gelenks anhand der Aufklappbarkeit
beurteilt werden (. Abb. 2a). Weiterhin
wird versucht, den Wechselstab im Be-
reich des radioulnaren Gelenkspaltes in
Richtung Koronoid zu schieben, um auch
hier einen Eindruck der Gelenksstabilitt
zu gewinnen (. Abb. 2b). Knorpelsch-
den im Bereich des Capitulum hume-
ri und des Radiuskopfes knnen danach
gut ber das Soft spot Portal behandelt
werden. Ebenso kann die Resektion von
hypertrophem Plicagewebe ber dieses
Portal erfolgen. Zur Inspektion des an-
terioren Gelenkkompartiments wird das
Arthroskop ber ein anteromediales Por-
tal eingebracht. Somit knnen Capitu-
lum humeri, Radiuskopf, Trochlea hume-
ri und Processus coronoideus dargestellt
werden. Zur Therapie der osteophytren
Anbauten, Adhsionen oder freien Ge-
lenkkrper wird ggf. ein anterolaterales
Arbeitsportal angelegt.
Debridement und transossre
Refixation der Extensoren
Die weitere Vorgehensweise erfolgt of-
fen. Nach einem leicht bogenfrmigen
Hautschnitt etwas medial des Epicondy-
lus humeri radialis erfolgt die Prparation
des Extensorenursprunges. Es erfolgt die
Prparation mit Teilablsung des Exten-
sorensehnenursprunges von proximal
nach distal. Hierbei sollte die Schnitt-
fhrung innerhalb der oberen 50 % des
Capitulum humeri stoppen, da sonst eine
Schdigung des radialen Seitenbandur-
sprungs droht. Die angiobroblastisch
vernderten Sehnenfasern der ECRB-
Sehne und der begleitenden Sehnen
werden reseziert (. Abb. 3a). Danach
erfolgt ein ausfhrliches Debridement
des Ursprungsgebietes der betroenen
abgelsten Sehnen mit dem Luer und
Resektion von nekrotisch verndertem
Knochengewebe oder ossren Anbauten.
Nun werden mithilfe einer Spitz-Spitzen-
Tuchklemme 2 Knochenperforationen
im Bereich des lateralen Epicondylus ge-
setzt, durch welche transossr jeweils ein
2er FiberWire -Faden (Fa. Arthrex) ein-
gebracht wird (. Abb. 3b). Im Anschluss
werden die Extensoren mittels dieses
FiberWire transossr rexiert, wobei
darauf geachtet wird, dass die Knoten
in der Tiefe versenkt werden knnen
(. Abb. 3c). Vor Verknoten der Fden
erfolgt eine komplette berprfung des
Bewegungsumfanges, um eine Limitie-
rung durch eine zu ausgedehnte Raung
zu vermeiden. Danach erfolgt der Ver-
schluss der Extensorenfaszie mit einem
20 Vicrylfaden und der schichtweise
Wundverschluss.
Tipp der Autoren: Bei Patienten mit
einer vorbestehenden Hyperlaxizitt des
Ellenbogens mit einer berstreckbar-
keit von mehr als 510 fhren wir
eine FiberWire -Naht U-frmig nach
dorsokaudal durch das laterale Kolla-
teralband im Sinne einer Raung der
lateralen Bandstrukturen und somit einer
protektiven Stabilisierung des lateralen
Extensoren- und Kollateralbandkomple-
xes.
Postoperative Nachbehandlung
Postoperativ wird eine Oberarmgips-
schiene in 90-Flexion ohne Hand-
gelenkseinschluss angepasst, die fr
14 Tage postoperativ Tag und Nacht
getragen wird. In den ersten 2 Wochen
werden abschwellende Manahmen (lo-
kale Khlung, Hochlagerung, manuelle
Lymphdrainage u. a.) bevorzugt, wobei
auf die aktive Bewegung des Schulter-
und Handgelenks sowie der Finger (ak-
tiver Faustschluss) geachtet wird. Ab
der 3. Woche wird die Gipsschiene ab-
genommen und mit der Physiotherapie
begonnen. Dabei erfolgt die Mobilisation
des Ellenbogens ohne Bewegungslimitie-
rung mit ggf. lokaler Wrmeanwendung
(heie Rolle, Fango). Bis zur 6. postope-
rativen Woche wird auf Belastung des
Ellenbogens oder Training gegen Wider-
stand verzichtet. Ab der 6. Woche wird
isometrisches Training der Extensoren
und Flexoren des Ellenbogens und der
Hand im geschlossenen System ohne
Seitenbandstress mit Kapseldehnungs-
bungen empfohlen. Zudem erfolgen
die Anleitung der aktiven Krftigungs-
bungen sowie der langsame bergang
zur Vollbelastung. Ab der 12. postope-
rativen Woche ist die Vollbelastung des
Ellenbogens erlaubt. Allerdings wird auf
Kontaktsportarten und schwere Belas-
tungen mit insbesondere Varusstress fr
6 Monate postoperativ verzichtet.
Tipp der Autoren: Bei Patienten mit
gleichzeitiger Bandraung aufgrund ei-
ner vorbestehenden Hypermobilitt folgt
im Anschluss an die 14-tgige Schienen-
behandlung die Behandlung mit einer
beweglichen Ellenbogenschiene mit 30-
Extensionsblock fr weitere 4 Wochen.
Therapiealgorithmus der
Autoren
Der eigene Therapiealgorithmus wird
schematisch in der . Abb. 4 dargestellt.
Fazit fr die Praxis
4 Die konservative Therapie der Epi-
kondylopathie fhrt bei einem Gro-
teil der Patienten in 912 Monaten
zum Erfolg.
4 Bei fehlender Beschwerdelinde-
rung nach konservativer Therapie
stellt die operative Therapie nach
arthroskopischem Ausschluss an-
derer Begleitpathologien, wie einer
hhergradigen Instabilitt, Knorpel-
lsionen u. a., mit Exzision der Lsion
und Refixation der Extensoren ein
zuverlssiges Therapieverfahren dar.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. S. Greiner
Sporthopaedicum Regensburg
Hildegard-von-Bingen-Str. 1, 93053 Regens-
burg, Deutschland
greiner@sporthopaedicum.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. B. Altintas und S. Greiner geben
an, dass kein Interessenkonikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgefhrten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH (2001) The initial
eects of an elbow mobilization with movement
technique on grip strength in subjects with lateral
epicondylalgia. Man Ther 6:163169. doi:10.1054/
math.2001.0408
2. Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS et al (2013)
Lateral epicondylitis: a review of pathology and
management. BoneJointJ95 B:11581164. doi:10.
1302/0301-620X.95B9
3. Aoki M, Wada T, Isogai S et al (2005) Magnetic
resonance imaging ndings of refractory tennis
elbowsandtheirrelationshiptosurgicaltreatment.
J Shoulder Elbow Surg 14:172177. doi:10.1016/j.
jse.2004.07.011
4. Baker CL, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT (2000)
Arthroscopic classication and treatment of lateral
epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder
Elbow Surg 9:475482. doi:10.1067/mse.2000.
108533
5. BarnesDE,BeckleyJM,SmithJ(2015)Percutaneous
ultrasonic tenotomy for chronic elbow tendinosis :
a prospective study. J Shoulder Elbow Surg
24:6773. doi:10.1016/j.jse.2014.07.017
6. Barr S, Cerisola FL, Blanchard V (2009) Eectiveness
of corticosteroid injections compared with physio-
therapeutic interventions for lateral epicondylitis:
a systematic review. Physiotherapy 95:251265.
doi:10.1016/j.physio.2009.05.002
7. Bakurt F, Ozcan A, Algun C (2003) Comparison
of eects of phonophoresis and iontophoresis
of naproxen in the treatment of lateral epi-
condylitis. Clin Rehabil 17:96100. doi:10.1191/
0269215503cr588oa
8. BissetL, BellerE, JullGetal(2006)Mobilisationwith
movement and exercise, corticosteroid injection,
or wait and see for tennis elbow: randomised trial.
BMJ 333:939. doi:10.1136/bmj.38961.584653.AE
9. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E
(2005) A systematic review and meta-analysis of
clinical trials on physical interventions for lateral
epicondylalgia. Br J Sports Med 39:411422.
doi:10.1136/bjsm.2004.016170
10. Buchbinder R, Green SE, Youd JM et al (2005)
Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochra-
ne Database Syst Rev. doi:10.1002/14651858.
CD003524.pub2
11. Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L et al (2011)
Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database
Syst Rev. doi:10.1002/14651858.CD003525.pub2
12. Capan N, Esmaeilzadeh S, Oral A et al (2015) Radial
extracorporeal shock wave therapy is not more
eective than placebo in the management of
lateral epicondylitis: a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. Am J Phys Med Rehabil.
doi:10.1097/PHM.0000000000000407
13. Coleman B, Quinlan JF, Matheson JA (2010)
Surgical treatment for lateral epicondylitis: a long-
term follow-up of results. J Shoulder Elbow Surg
19:363367. doi:10.1016/j.jse.2009.09.008
14. DVaz AP, Ostor AJK, Speed CA et al (2006) Pulsed
low-intensity ultrasound therapy for chronic
lateral epicondylitis: a randomized controlled trial.
Rheumatology (Oxford) 45:566570. doi:10.1093/
rheumatology/kei210
15. Dewan AK, Chhabra AB, Khanna AJ et al (2013)
MRI of the elbow: techniques and spectrum of
disease: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg
Am 95(e99):113. doi:10.2106/JBJS.L.01621
16. Dexel J, Kasten P (2013) Technik der Ellenbogen-
arthroskopie. Arthroskopie 26:174180. doi:10.
1007/s00142-012-0727-7
17. Edwards SG, Calandruccio JH (2003) Autologous
blood injections for refractory lateral epicondylitis.
J Hand Surg Am 28:272278. doi:10.1053/jhsu.
2003.50041
18. Garg R, Adamson GJ, Dawson PA et al (2010)
A prospective randomized study comparing a
forearm strap brace versus a wrist splint for the
Der Orthopde
 Leitthema
treatmentoflateralepicondylitis. JShoulderElbow
Surg 19:508512. doi:10.1016/j.jse.2009.12.015
19. Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L (2009)
Ecacy and safety of steroid injections for
shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis
of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis
68:18431849. doi:10.1136/ard.2008.099572
20. Kraushaar BS, Nirschl RP (1999) Tendinosis of
the elbow (tennis elbow). Clinical features and
ndings of histological, immunohistochemical,
and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg
Am 81:259278
21. Krogh TP, Bartels EM, Ellingsen T et al (2013)
Comparative eectiveness of injection therapies
in lateral epicondylitis: a systematic review and
network meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Sports Med 41:14351446. doi:10.
1177/0363546512458237
22. Labelle H, Guibert R (1997) Ecacy of diclofenac in
lateral epicondylitis of the elbow also treated with
immobilization. Arch Fam Med 6:257262. doi:10.
1001/archfami.6.3.257
23. Latham SK, Smith TO (2014) The diagnostic test
accuracy of ultrasound for the detection of lateral
epicondylitis: a systematic review and meta-
analysis. Orthop Traumatol Surg Res 100:1015.
doi:10.1016/j.otsr.2014.01.006
24. Lattermann C, Romeo AA, Anbari A et al (2010)
Arthroscopic debridement of the extensor carpi
radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis.
J Shoulder Elbow Surg 19:651656. doi:10.1016/j.
jse.2010.02.008
25. Lin Y-C, Tu Y-K, Chen S-S et al (2010) Comparison
between botulinum toxin and corticosteroid
injection in the treatment of acute and subacute
tennis elbow: a prospective, randomized, double-
blind, active drug-controlled pilot study. Am J
Phys Med Rehabil 89:653659. doi:10.1097/PHM.
0b013e3181cf564d
26. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM et al (2001)
Corticosteroid injection in early treatment of
lateral epicondylitis. Clin J Sport Med 11:214222.
doi:10.1097/00042752-200110000-00002
27. Nirschl RP (1992) Elbow tendinosis/tennis elbow.
Clin Sports Med 11:851870
28. ken , Kahraman Y, Ayhan F et al (2008) The
short-term ecacy of laser, brace, and ultrasound
treatment in lateral epicondylitis: a prospective,
randomized, controlledtrial. JHandTher21:6368.
doi:10.1197/j.jht.2007.09.003
29. Oki G, Iba K, Sasaki K et al (2014) Time to functional
recovery after arthroscopic surgery for tennis
elbow. J Shoulder Elbow Surg 23:15271531.
doi:10.1016/j.jse.2014.05.010
30. Paungmali A, OLeary S, Souvlis T, Vicenzino
B (2003) Hypoalgesic and sympathoexcitatory
eects of mobilization with movement for lateral
epicondylalgia. Phys Ther 83:374383
31. Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T
(2010) Positive eect of an autologous platelet
concentrate in lateral epicondylitis in a double-
blind randomized controlled trial: platelet-rich
plasma versus corticosteroid injection with a
1-year follow-up. Am J Sports Med 38:255262.
doi:10.1177/0363546509355445
32. Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G et al
(2007) Treatment of chronic radial epicondylitis
with botulinum toxin A. A double-blind, placebo-
controlled, randomized multicenter study. J Bone
Joint Surg Am 89:255260. doi:10.2106/JBJS.F.
00401
33. Placzek R, Lang M, Perka C, Rompe JD (2006)
InsertionstendopathiendesEllenbogens.ZOrthop
Der Orthopde
Ihre Grenzgeb 144:R1R18. doi:10.1055/s-2006-
923843
34. PomeranceJ(2002)Radiographicanalysisoflateral
epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg 11:156157.
doi:10.1067/mpn.2002.121147
35. Ries C, Franke S, Dietrich F et al (2013) Die
transossre Rexation der Extensoren bei chro-
nischer radialer Epikondylopathie mit und ohne
Rekonstruktion des LUCL-Komplexes eine re-
trospektive Analyse von 101 Patienten. Z Orthop
Unfall 151:296301. doi:10.1055/s-0032-1328578
36. van Rijn RM, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf
A (2010) Associations between work-related
factors and specic disorders of the shoulder
A systematic review of the literature. Scand J
Work Environ Health 36:189201. doi:10.1093/
rheumatology/kep013
37. Rompe JD, Overend TJ, MacDermid JC (2007)
Validation of the patient-rated tennis elbow
evaluation questionnaire. J Hand Ther 20:311.
doi:10.1197/j.jht.2006.10.003
38. SandersTL,MaraditKremersH,BryanAJetal(2015)
Theepidemiologyandhealthcareburdenoftennis
elbow: a population-based study. Am J Sports Med
43:10661071. doi:10.1177/0363546514568087
39. Savnik A, Jensen B, Nrregaard J et al (2004)
Magnetic resonance imaging in the evaluation
of treatment response of lateral epicondylitis of
the elbow. Eur Radiol 14:964969. doi:10.1007/
s00330-003-2165-4
40. Schipper ON, Dunn JH, Ochiai DH et al (2011)
Nirschl surgical technique for concomitant lateral
and medial elbow tendinosis: a retrospective
review of 53 elbows with a mean follow-up of 11.7
years. Am J Sports Med 39:972976. doi:10.1177/
0363546510390452
41. de Smedt T, de Jong A, van Leemput W et al (2007)
Lateralepicondylitisintennis: updateonaetiology,
biomechanics and treatment. Br J Sports Med
41:816819. doi:10.1136/bjsm.2007.036723
42. Spacca G, Cacchio A, Forgacs A et al (2005)
Analgesic ecacy of a lecithin-vehiculated
diclofenac epolamine gel in shoulder periarthritis
and lateral epicondylitis: a placebo-controlled,
multicenter, randomized, double-blind clinical
trial. Drugs Exp Clin Res 31:147154
43. Struijs PAA, Damen P-J, Bakker EWP et al (2003)
Manipulation of the wrist for management of
lateral epicondylitis: a randomized pilot study.
Phys Ther 83:608616
44. ThieleK,PerkaC,GreinerS(2013)Epicondylopathia
humeri radialis et ulnaris. Obere Extrem 8:915.
doi:10.1007/s11678-013-0202-8
45. Verhaar J, Walenkamp G, Kester A et al (1993)
Lateral extensor release for tennis elbow. J Bone
Joint Surg Am 75:10341043
46. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A
(2001) Specic manipulative therapy treatment for
chronic lateral epicondylalgia produces uniquely
characteristic hypoalgesia. Man Ther 6:205212.
doi:10.1054/math.2001.0411
47. Wilhelm A (1996) Tennis elbow: Treatment of
resistant cases by denervation. J Hand Surg
Eur Vol 21:523533. doi:10.1016/S0266-
7681(96)80059-3