Grammatica Inglese

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Azienda Sanitaria Locale di Matera

GUIDA PER LA REDAZIONE E
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GESTIONE DELLE PROCEDURE E del 26/07/2010 1/37
ISTRUZIONI OPERATIVE
Servizio Professioni Sanitarie
GUIDA PER LA REDAZIONE E GESTIONE

DELLE PROCEDURE E
ASM – Servizio Professioni Sanitarie . Stesura a cura di: Dott.ssa Chiara Gentile 1
Matera 26/07/2010 La riproduzione è consentita citando la fonte e la bibliografia.
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INDICE
1. PREMESSA ................................................................................................3
2. DEFINIZIONE DI PROCEDURA TECNICO-PROFESSIONALE .................................. 4
3. CRITERI DI BUONA QUALITA’ DELLE PROCEDURE ....................................6
4. MODALITA' DI ELABORAZIONE DI UNA PROCEDURA .............................. 13
4.1 Format della documentazione ................................................................ 14
4.2 Realizzazione di una Procedura ............................................................. 16
4.3 I contenuti di una Procedura .................................................................. 21
5. STESURA DELLE ISTRUZIONI OPERATIVE ............................................... 24
6. CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEI DOCUMENTI ....................................... 26
7. GLOSSARIO..................................................................................................................................... 27
7. BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................. 37
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1. PREMESSA
In un Servizio delle Professioni Sanitarie, le "procedure" vengono introdotte

come strumenti con cui rendere il più possibile oggettivo, sistematico e
verificabile lo svolgimento delle attività, soprattutto quando la complessità
delle attività, l’implementazione di percorsi assistenziali di qualità, lo
richiedono.
Il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni e la gestione del

rischio clinico richiedono un grande attenzione per la produzione e la gestione di
documenti che debbono avere delle regole precise e comuni rispetto alla loro
redazione, completezza, facilità di applicazione, chiarezza, aggiornamento,
accessibilità e diffusione.
Una parte importante della dote documentale di un’ organizzazione sanitaria

dunque, è rappresentata dalle procedure, che quindi sono i documenti che più
dovrebbero rispondere a criteri di buona qualità.
E’ inoltre necessario, per prevenire il rischio di errori, utilizzare un modello

comune per la redazione delle procedure, in modo tale che qualunque
operatore possa immediatamente comprenderne il senso e le modalità di
attuazione, anche se di UO o di Struttura diversa da quella che ha curato la
redazione.
Alla luce di quanto sopra si è ritenuto utile fornire delle istruzioni essenziali per
compiere un percorso corretto nella redazione e gestione di una procedura, dal
momento in cui si è individuato il bisogno di elaborarla.
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2. DEFINIZIONE DI PROCEDURA TECNICO-PROFESSIONALE
Procedura
“Modalità definite per eseguire un’attività o serie di attività e comunicazioni, tra
loro interrelate, per portare a compimento un servizio per il cliente/utente. Una
procedura deve esprimere chi fa, cosa fa, come è fatto, dove, quando, perché
e chi ne è responsabile”. (Acrreditamento, Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza)
Il termine procedura non indica tutto ciò che invece viene descritto con i
termini:
⇒ Protocollo
⇒ Istruzione operativa
⇒ Linea guida
⇒ Profilo assistenziale
⇒ Regolamenti
Protocollo
“Schema predefinito, localmente concordato, di comportamento ottimale
secondo ragioni, vincoli, obiettivi delle attività in oggetto”. (Acrreditamento,
Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza)
Istruzioni operative
“Disposizione che stabilisce un’azione da compiere o precisa il modo con cui
svolgere un’attività. E’ un documento sintetico e descrittivo, di facile
interpretazione che specifica le varie fasi di uno schema di flusso quando
l’attività (o il “servizio”) da fornire richiede maggiori informazioni o quando sia
necessario trasferire know-how mediante note ed avvertimenti”.
(Acrreditamento, Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza)
Linee guida / raccomandazioni

“Insieme di indicazioni procedurali suggerite, finalizzate ad assistere gli
operatori in specifiche circostanze”.
L’obiettivo primario delle linee guida è di garantire l’appropriatezza delle
prestazioni erogate rispetto ai vari problemi di salute, secondo le conoscenze
scientifiche del momento.
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Sono basate sul consenso delle specialità interessate, sulle evidenze cliniche e
tendono, oltre che a garantire l’ appropriatezza, anche al contenimento dei
costi degli interventi e ad arrecare il minor disagio possibile al paziente.
Percorsi diagnostico-terapeutici o profili assistenziali linee guida cliniche

adattate alla organizzazione locale che specificano in maniera dettagliata i
luoghi, i tempi ed i personaggi coinvolti nel processo assistenziale definito a
partire da specifici bisogni dei pazienti. Hanno spesso carattere di
sperimentazione e richiedono impegnative esperienze applicative ai fini della
loro validazione e pubblicizzazione.
Regolamenti
“Definisce le modalità i comportamento o successione di azioni, definite da
regolamenti formali o dalla normativa che devono essere sistematicamente
ottemperate”. (Acrreditamento, Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza)
Sono atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di un’ organizzazione.
Quasi sempre includono i principi ispiratori della struttura, la definizione della
sua politica ed i riferimenti normativi. A corredo della parte riguardante la
pianificazione delle attività e gli obiettivi, possono essere descritti l’organico,
l’organigramma e l’attribuzione delle responsabilità.
Possono essere redatti dai vertici della struttura e diffusi in versione anche
fortemente vincolante in modo tale che le deviazioni dei singoli dalla norme in
esso contenute possono dar luogo a sanzioni di tipo disciplinare.
In altri casi il loro scopo è di regolare i rapporti all’interno e/o con le interfacce
dell’organizzazione in modo da rendere i processi gestionali più coerenti con il
mandato e le disposizioni normative ed i processi tecnico professionali più
efficienti e adeguati alle risorse assegnate.
All’interno dei regolamenti possono essere allegate delle procedure gestionali.
Ad esempio, per quanto concerne la gestione della documentazione, è
sicuramente necessaria una procedura che dia precise regole sulla
registrazione, consultazione e conservazione della documentazione formale
della struttura e che abbia tra gli obiettivi quello di dare la possibilità a tutti gli
aventi diritto di accedere alle informazioni di cui in quel momento c’è necessità.
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3. CRITERI DI BUONA QUALITA’ DELLE PROCEDURE
Fondamentalmente, l'esigenza di definire delle procedure nasce dalla necessità

di avere chiarezza e trasparenza sui meccanismi che permettono il
funzionamento dei processi fondamentali di un'organizzazione.
PROCEDURA
Modalità definite per eseguire un’attività o serie di attività e comunicazioni, tra loro interrelate, per
portare a compimento un servizio per il cliente/utente. Una procedura deve esprimere chi fa, cosa fa,
come è fatto, dove, quando, perché e chi ne è responsabile.
Il documentare in procedure tali modalità di funzionamento soddisfa diverse

esigenze:
• chiarezza: a volte, in particolare nei processi complessi che coinvolgono
attori diversi (per professionalità o area organizzativa di appartenenza), non
risulta ben definito il sistema di responsabilità relativo;
• trasparenza: anche se i singoli attori conoscono le azioni e responsabilità di
propria competenza, non sempre hanno ben chiaro il ruolo di chi interviene
prima o dopo di loro nei processi.
In genere una procedura tende a standardizzare un preciso processo

che mira a garantire uno specifico output
La definizione di una procedura rientra pienamente nella logica del ciclo di

miglioramento PDCA
• P - Plan. Programmazione.
• D - Do. Esecuzione del programma,
dapprima in contesti circoscritti.
• C - Check. Test e controllo, studio e
raccolta dei risultati e dei feedback.
• A - Act. Azione per rendere
definitivo e/o migliorare il processo.
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l'impostazione di una procedura dovrebbe garantire:

• chiarire l'obiettivo della procedura: ovvero che cosa si vuole garantire con la
sua definizione;
• chiarire i rapporti fornitore-cliente all'interno del processo;
• rendere chiaramente comprensibili le attività che devono essere svolte per il
raggiungimento dell'obiettivo;
• rendere trasparente il sistema di responsabilità inerenti al processo, sia per
quanto riguarda il processo nel suo insieme che per le singole attività;
• garantire la disponibilità in forma aggiornata della procedura a tutti i soggetti
interessati.
L’indice tipo utilizzato, di norma, per strutturare il contenuto di una

procedura è il seguente:
Redazione, emissione, approvazione, verifica, autorizzazione

• Chi ha fatto la stesura.
• Quando è stata emessa la prima versione sperimentale e quando sono
emesse le edizioni successive.
• Chi verifica e approva i contenuti.
• Chi autorizza la emissione e applicazione.
Scopo/Obiettivo della procedura

• Perché è stata sviluppata la procedura.
• Cosa si prefigge la procedura.
• Quali sono gli obiettivi specifici del processo da perseguire.
Campo di applicazione
• Dove e quando si applica la procedura.
Riferimenti
• Specificare i riferimenti ad altra documentazione (altre procedure, modulistica
di registrazione).
• Indicare normative o altri documenti di riferimento (ad esempio : linee guida
professionali).
Definizioni
• Chiarimenti rispetto a tecnologie particolari, acronimi o abbreviazioni.
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Definire una procedura rappresenta quindi un momento dell'attività di

pianificazione fondamentale per avere il controllo dei processi.
L'avere sintetizzato le modalità operative e le responsabilità relative ad un
processo, permette di creare un punto di partenza da cui avviare interventi che
mirino a migliorare efficienza ed efficacia del processo stesso.
La predisposizione di procedure è fondamentale per rendere il più possibile

oggettivo, sistematico e verificabile lo svolgimento delle attività, soprattutto
quando la complessità della struttura e l’importanza dell’attività lo richiedono.
Nell’elaborazione dei contenuti, i punti da seguire sono:

a) Individuazione del processo tecnico-professionale
b) Selezione delle informazioni
c) Individuazione dei compiti professionali
d) Definizione dello scopo e del campo di applicazione
e) Stesura
f) Verifica
g) Approvazione e diffusione
h) Monitoraggio e revisione
i) Archiviazione
a) Individuazione del processo tecnico-professionale

La prima fase è l’ individuazione e la delimitazione del processo (attività) che si
intende descrivere e supportare attraverso la stesura della procedura: quanto
più è delimitato e preciso il processo, tanto più sarà semplice la costruzione
della procedura.
Nelle strutture sanitarie possono essere individuati due tipi di processi:
⇒ i processi gestionali/organizzativi, detti anche di supporto
⇒ i processi tecnico-professionali
Rientrano nel primo caso la definizione del piano formativo, la valutazione del
personale, o la gestione del budget ecc.
Rientrano nella seconda tipologia tutte le attività di erogazione di assistenza e
cura, come ad esempio le attività di prevenzione, la diagnostica, il trattamento
ecc.
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Una struttura che sia orientata alla qualità dovrebbe disporre di una “mappa”
dei principali processi e di un set di indicatori adeguati per il loro costante
monitoraggio.
La “mappa” consiste in una ricognizione puntuale di tutte le attività svolte che
parte da quelle complesse (macro attività) e progressivamente raggiunge livelli
di dettaglio sempre più specifici con l’individuazione delle linee di attività, delle
singole attività e dei compiti professionali.
Innanzitutto è importante stabilire il criterio logico con il quale suddividere le
macro-attività, esso può rispondere a diverse esigenze:
- facilità di lettura
- completezza dei processi individuati all’interno di ogni macro-attività
- eventuale corrispondenza con aree funzionali interne alla struttura
- eventuale corrispondenza con le macro attività già contenute nel mandato
eventuale corrispondenza a caratteristiche degli utenti ai quali si rivolge la
struttura (fasce di età, o tipo di patologie ecc.)
Una volta stabilita la “mappa” complessiva dei processi, sarebbe opportuno

attribuire un “peso” ad ognuno di essi.
Il peso dovrebbe essere valutato sulla base di criteri condivisi che possono
essere i più diversi, quali ad esempio:
• maggior rischiosità per il paziente

• maggiore complessità organizzativa
• maggiore necessità di integrazione tra più figure professionali
• maggiore costo complessivo
• maggiore criticità nell’attuazione
• indicatori di esito con valori negativi rispetto all’atteso
• avvio di nuovi modelli organizzativi mai sperimentati
In questo modo è possibile stabilire una master list di processi per quali
sarebbe opportuno costruire delle procedure.
b) La selezione delle informazioni normative, scientifiche e derivate

dalla esperienza
E’ necessario raccogliere più informazioni possibili a riguardo ai fini della
stesura della procedura la cui prima fonte è senza dubbio la letteratura
scientifica, dove si raccoglie tutto il materiale disponibile riguardante quel
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particolare processo, sia nei termini di “buone pratiche, che Evidance Based
Nursing, Evidance Based Riabilitation sia in riferimento a Protocolli e linee
guida esistenti.
Da ultimo, ma da non tralasciare mai per l’importanza che ha, la raccolta di
informazioni sul campo. Questo è un ottimo presupposto per garantire la
successiva condivisione della nascitura procedura.
Al termine della raccolta di informazioni, il gruppo che dovrà affrontare la
redazione della procedura ha il compito di:
- selezionare le informazioni raccolte

- ordinarle con criteri di rilevanza per l’organizzazione e per la salute dei
pazienti
- dare coerenza alle informazioni ricevute, scartando quelle incomplete o
incongrue o non del tutto sostenute da evidenze scientifiche
- costruire un diagramma di flusso che documenti con precisione la successione
nel tempo delle azioni da compiere all’interno del processo
c) Individuazione dei compiti professionali ed attribuzione delle

relative responsabilità
Una volta che il processo sia stato selezionato e che siano disponibili tutte le
informazioni necessarie si attribuiscono le responsabilità collegate ai singoli
compiti professionali. Questo è il punto nodale del processo e richiede la
massima attenzione.
d) La definizione dello scopo e del campo di applicazione della

procedura
Va definito con precisione l’obiettivo (scopo) della procedura. Questa
operazione è strettamente collegata alla raccolta di dati e informazioni, perché
in un ottica di miglioramento della qualità la stesura di una procedura può
rappresentare una possibile azione correttiva scaturita dall’analisi delle cause
di un problema, oppure una azione preventiva che mira a contenere i rischi di
malfunzionamento. Di conseguenza , il valore aggiunto che ci si aspetta
attraverso l’implementazione della procedura sarà quello di ottenere un
processo migliorato in funzione della sua efficacia, efficienza, appropriatezza e
sicurezza. Sarà responsabilità di chi verifica la procedura, valutare quanto i
suoi contenuti siano coerenti rispetto allo scopo dichiarato.
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Altrettanto importante è definire il campo di applicazione della procedura, in

altri termini si tratta di indicare con chiarezza i parametri spazio-temporali in
cui la procedura deve essere applicata e ha validità. In questo modo si
contiene il rischio che si faccia un uso improprio e fuori contesto della
procedura.
e) La stesura
Solitamente la stesura di una procedura viene effettuata da un piccolo gruppo
di professionisti, spesso di diverso profilo professionale. Di conseguenza lo
sforzo che si richiede al gruppo è quello di riuscire, per quanto possibile, a
trovare consenso su una pratica comune che poi diventerà procedura scritta.
La condivisione rappresenta l’aspetto più critico nella stesura della procedura,
ma anche l’elemento che ne garantisce di più l’applicazione, l’efficacia e la
stabilità. Di norma il Responsabile della struttura non ha la possibilità di
elaborare in proprio una procedura senza il valido e costruttivo sostegno di
tutte le parti interessate. Ed è anche importante redigere e conservare una
serie di verbali di riunioni o di documenti paralleli che dimostrino chiaramente
che l’elaborazione è avvenuta con la più ampia partecipazione possibile. Questa
accortezza riduce il rischio che, successivamente alla sua diffusione, si creino
conflitti tra gli operatori o tra questi e la leadership.
f) La verifica
A garanzia della correttezza e dell’ adeguatezza, prima della sua diffusione, la
procedura deve essere verificata dal Responsabile delle Procedure e delle
Istruzioni operative, individuato dal Responsabile del Servizio delle Professioni
Sanitarie.
La verifica consiste nel confrontare la procedura redatta con una serie di
parametri che ne convalidino la stesura e nel valutarne la coerenza con altri
documenti, quindi essa :
- deve essere coerente con l’obiettivo che si prefigge
- deve essere sovrapponibile al processo tecnico professionale che intende
descrivere
- deve indicare chiaramente le responsabilità singole per ogni sequenza del
processo
- deve indicare chiaramente le ragioni della sua costruzione, il suo scopo e il
campo di applicazione
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La firma della/e persona/e che compie l’atto di verifica è il prerequisito

indispensabile per accedere alla sua approvazione.
Nel caso in cui Il Responsabile della verifica individui degli scostamenti dai
parametri di buona qualità, la procedura dovrà tornare al gruppo di redazione o
al responsabile della redazione per le eventuali correzioni.
g) L’approvazione e la diffusione
A seguito della verifica della procedura la stessa viene trasmessa al
responsabile della sua approvazione. Questi, che corrisponde al responsabile
del Servizio delle Professioni Sanitarie, il quale ha il compito di esaminare il
contenuto in tutte le sue parti e di valutare se le modalità operative proposte
siano appropriate e coerenti con il mandato, le risorse, gli obiettivi generali e la
pianificazione corrente delle attività di quella determinata struttura.
La valutazione ai fini dell’ approvazione può anche riguardare la onerosità della
procedura in termini di risorse aggiuntive (tecnologiche e/o umane) necessarie
alla sua applicazione, se richieste.
L’atto di approvazione rappresenta inoltre la conferma che la procedura può
essere applicata esclusivamente nel settore indicato come “Campo di
applicazione”.
Se la procedura non venisse approvata può essere o immediatamente
eliminata o rinviata per eventuali correzioni.
h) Il monitoraggio e la revisione
Il monitoraggio dell’implementazione di una procedura deve tener conto di
alcuni parametri tra i quali:
• completezza delle informazioni fornite
• chiarezza delle azioni necessarie e delle responsabilità attribuite
• correttezza delle successione delle azioni
• applicabilità (in quanto tiene conto delle risorse disponibili e del contesto
dato)
• Reperibilità o disponibilità alla consultazione
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4. MODALITA’ DI ELABORAZIONE DI UNA PROCEDURA

Sintetizzando le procedure debbono:
1) descrivere in modo efficace cosa deve essere fatto , da chi, in che modo
e in quale luogo, rendendo trasparente e leggibile il processo tecnico-
professionale selezionato;
2) chiarire il ruolo e le responsabilità di tutti gli attori coinvolti;
3) definire le singole azioni e gli specifici compiti professionali, rendendo più
agevole la valutazione delle sequenze più complesse o più rischiose o più
costose;
4) avere una valenza didattica, cioè essere uno strumento di formazione e
addestramento per operatori che si affiancano o si inseriscono in una
nuova attività;
5) documentare l’applicazione di un sistema di gestione della qualità di una
struttura;
6) permettere attraverso la loro stesura o revisione di ridisegnare alcune
sequenze dei processi ritenute obsolete, o troppo onerose, o rischiose per
gli operatori e per i pazienti;
7) indicare chiaramente come e da chi sono state effettuate redazione,
verifica, approvazione, diffusione, monitoraggio, revisione, archiviazione
delle procedure;
8) essere condivise con tutti gli aventi titolo;
9) essere classificate attraverso un codice di identificazione;
10) essere realmente disponibili per la loro consultazione nei luoghi e nei tempi
formalmente definiti dal responsabile della Struttura;
11) utilizzare il format previsto nella procedura Cod. PRSAS001000 “La
Documentazione dei processi assistenziali attraverso Procedure e
Istruzione Operative” redatta il 10/08/2007 dal Servizio Assistenza
dell’Azienda sanitaria Locale Matera:
4.1 Format della documentazione

La documentazione prodotta dalle strutture afferenti al Servizio delle
Professioni Sanitarie dovrà avere, la seguente impostazione:
In prima pagina1: Definizione tipologia di documento (PR-IO), Codice, Titolo
Elenco Emissioni/Approvazioni/Revisioni.
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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE BASILICATA

ASM - MATERA
SERVIZIO PROFESSIONI SANITARIE
PROCEDURA
Cod. IOSAS
TITOLO
Elenco emissioni/approvazioni/revisioni
Autorizzazioni
Rev.
Redazione Verifica Approvazione
Dirigenti Servizio
Data Data Resp. Procedure Data Professioni Sanitarie
Nome di chi ha
0.0 ed Istruzioni Dott. V. Petrara
redatto
Operative Dott.ssa V Saponaro
Distribuzione:
___ copia in distribuzione controllata ___ copia in distribuzione non controllata
Note:
La responsabilità dell’eliminazione delle copie obsolete dell’istruzione operativa è dei destinatari di questa
documentazione
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All’interno
In Intestazione:
TIPOLOGIA DI DOCUMENTO:
PROCEDURAO ISTRUZIONE COD:IOSAS
OPERATIVA
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TITOLO Pagina 15/
SOMMARIO
1. SCOPO/OBIETTIVO
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
3. RIFERIMENTI NORMATIVI E DOCUMENTALI
4. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA
5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
6. PROCESSO/MODALITÀ OPERATIVE
7. ALLEGATI
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4.2 Realizzazione di una procedura

La procedura è uno strumento che permette di comunicare le modalità
(validate) di realizzazione di un processo.
La formalizzazione e l’ufficialità della procedura comporta che i professionisti
siano tenuti a rispettarne i contenuti ed a riferire al Dirigente del Servizio
Assistenza, documentandone il motivo. Lo sforzo collettivo deve essere quello
di adeguarne e perfezionarne continuamente i contenuti in sintonia con i
cambiamenti organizzativi che dovessero verificarsi. Quindi è auspicabile un
uso dinamico della procedura, considerando la sua stesura in continuo e
progressivo miglioramento. Secondo una mappa dei processi esplicitati nei
seguenti punti:
A. REDAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE

B. SCOPO/OBIETTIVO DELLA PROCEDURA
C. CAMPO DI APPLICAZIONE
D. RIFERIMENTI NORMATIVI DOCUMENTALI
E. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI, TERMINOLOGIA
F. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
G. PROCESSO/MODALITA’ OPERATIVE E DIAGRAMMA DI FLUSSO
A. REDAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE

Autorizzazioni
Rev.
Redazione Verifica Approvazione
Data Data chi verifica Data chi autorizza
Nome di chi ha
0.0 ed approva l’emissione e
redatto
i contenuti l’applicazione
B. SCOPO/OBIETTIVO DELLA PROCEDURA

- perché è stata sviluppata la procedura
- cosa si prefigge la procedura
- quali sono gli obiettivi specifici del processo da seguire
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C. CAMPO DI APPLICAZIONE
a. dove e quando si applica la procedura
D. RIFERIMENTI NORMATIVI DOCUMENTALI

a. specificare i riferimenti ad altra documentazione (altre procedure,
modulistica di registrazione)
b. indicare normative o altri documenti di riferimento (es: linee guida
professionali)
Autore Titolo Data
E. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI, TERMINOLOGIA

a. chiarimenti rispetto a tecnologie particolari, acronimi, abbreviazioni
ABBREVIAZIONI
DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA
F. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

si costruisce secondo il seguente schema:
Funzione
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9
Attività
Descrizione attività 1 C R C R R C C R R
Descrizione attività 2
Descrizione attività 3
la matrice delle responsabilità indica chi è responsabile [R] di una specifica

attività e chi è coinvolto [C] in quanto fornisce un contributo essenziale di
attività o informazioni.
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G. PROCESSO/MODALITA’ OPERATIVE E DIAGRAMMA DI FLUSSO

Un diagramma di flusso è una rappresentazione grafica della sequenza delle
attività all’interno di un processo.
Il diagramma di flusso è un ottimo mezzo per comprendere il processo
(insieme di attività da analizzare) al fine:
• di renderlo noto;
• identificare i problemi potenziali;
• individuare i passaggi critici.
Lo sviluppo di un tale diagramma si definisce partendo dall’analisi di macro
attività per poi scendere nella definizione delle Modalità Operative cioè:
definire in dettaglio le modalità che devono essere applicate per lo sviluppo ed
il controllo delle attività;
- il diagramma di flusso è una rappresentazione grafica della sequenza delle
attività all’interno di un processo
Inizio e fine di un processo Documento

Decisione
Attività specifica Documenti

Flusso del processo
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ESEMPIO DI UN DIAGRAMMA DI FLUSSO

Inizio e fine di un
processo
Attivitàspecifica
Attività specifica
Decisione
Documento
Decisione
Flusso di processo
Fine del processo
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Livelli di produzione di Procedure e di Istruzioni Operative

Coerentemente con le articolazioni organizzative del Servizio Assistenza
potranno essere prodotte procedure ed istruzioni operative a livello di:
- Direzione del Servizio Assistenza (livello aziendale)
- Area Assistenziale (o Professionale) Omogenea del Servizio Assistenza
- Unità Assistenziale/Unità Funzionale.
Tutte le procedure emesse saranno identificate con un numero progressivo

sequenziale secondo le modalità descritte più in basso.
Approvazione dei documenti

La verifica e l’approvazione dei documenti fa riferimento all’attività volta a
controllare l’adeguatezza dei contenuti del documento.
Tutte le Procedure e Istruzioni Operative emesse dalle strutture del Servizio
Assistenza devono essere:
⇒ verificate e validate dal Processo Organizzativo Direzionale - Dott.ssa

C. Gentile;
⇒ autorizzate:
le procedure/I.O. multidisciplinari dal Dirigente del Servizio
Assistenza Dott. V. Petrara e dal Dirigente del Servizio Tecnico
Riabilitativo e Sociale Dott.ssa Vita Saponaro;
le procedure/I.O. relative alle figure Infermieristiche ed al
personale O.S.S., dal Dirigente del Servizio Assistenza Dott. Vito
Petrara;
le procedure/I.O: relative alle figure Tecnico-Riabilitative e Sociali
dal Dirigente Dott.ssa Vita Saponaro.
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4.3 I contenuti della procedura

Se le procedure mirano ad avere sotto controllo i processi, è innanzitutto
necessario avere ben chiaro qual è la distinzione tra processi e attività, in
quanto questa è direttamente correlata al rapporto tra procedure e istruzioni.
PROCESSO ATTIVITA’ AZIONI

Sequenza logica e temporale Insieme di operazioni Atti, conseguenti a decisioni
delle attività che permettono organizzate e finalizzate che assunte, finalizzati al
di raggiungere obiettivi si realizzano per il concorso conseguimento di uno o più
definiti o stimati, partendo da equilibrato di individui, metodi obiettivi
una situazione iniziale nota. di lavoro e tecnologie
(Acrreditamento, (Acrreditamento, (Acrreditamento,
Certificazione ISO Certificazione ISO Certificazione ISO
9001/2000, Eccellenza) 9001/2000, Eccellenza) 9001/2000, Eccellenza)
La mappatura completa di un processo comporta l'individuazione delle attività

che lo compongono. In caso di processi complessi o che comunque si articolano
in diverse attività, è opportuno stabilire una gerarchia di documenti, in cui le
procedure rimandino, per le modalità di esecuzione di particolari attività, a
documenti più legati all'operatività (istruzioni, norme specifiche, ecc..).
In questo modo:
• ognuno potrà ricevere solo l'informazione che gli è effettivamente necessaria
e concentrarsi su questa;
• sarà possibile aggiornare solo i documenti interessati da eventuali
cambiamenti delle modalità operative dell'organizzazione.
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Per arrivare alla stesura di una procedura occorre "mappare" il processo.

Per far ciò è possibile seguire due diversi iter:
• dall'alto al basso, ovvero individuare in prima battuta le macro attività che
costituiscono il processo ed approfondire poi il dettaglio;
• dal basso all'alto, ovvero rilevando, seguendo il flusso del processo le singole
attività e modalità operative, rimandando ad un secondo momento
l'individuazione di macro attività.
La prima soluzione, per alcuni aspetti auspicabile, appare però di difficile
adozione quando il processo da rilevare, come in genere accade, coinvolge più
interlocutori appartenenti ad aree organizzative differenti: una corretta
dentificazione delle macro fasi diventa difficoltosa in quanto tutti gli attori
hanno una visione parziale del processo.
Comunque si intenda procedere, è bene distinguere momenti di :
• raccolta dei dati e delle informazioni

• sistematizzazione delle informazioni raccolte
• stesura della procedura
Nella raccolta dei dati diventa necessario, al fine di evitare errori e dare
un'interpretazione personale (soggettiva) delle informazioni raccolte,
focalizzarsi sulla raccolta accurata, cioè ad un basso livello di astrazione, di
tutti i dettagli del processo descritto.
Le classiche domande CHI, A CHI, DA CHI, COSA, COME, QUANDO, DOVE
possono sicuramente aiutare a raccogliere tutti gli elementi utili.
Già in questa fase, sarebbe opportuno cercare di rappresentare graficamente il

processo attraverso una bozza di diagramma di flusso. Questo per verificare se
effettivamente le attività descritte permettono di delineare un processo logico e
completo.
Nel caso in cui la raccolta di informazioni avvenga operando in gruppo, la
rappresentazione grafica del flusso di attività permette ai partecipanti di:
• verificare la coerenza delle informazioni raccolte e l'eventuale mancanza o
non chiarezza di specifiche fasi o attività;
• identificare le fasi ed i punti critici del processo e le relazioni tra una fase e
l'altra.
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Per ogni fase del processo, la raccolta di informazioni non potrà essere
considerata terminata sino a che per ogni attività non sia stato chiarito:
• chi svolge un ruolo (attivo o passivo);
• come deve essere eseguita l'attività;
• quali strumenti devono essere utilizzati;
• se e dove è possibile ritrovare traccia della corretta esecuzione dell'attività .
La fase di raccolta delle informazioni si può concludere (dopo le eventuali

integrazioni di informazioni che si rendano necessarie), con la stesura di un
diagramma di flusso di dettaglio.
La fase successiva è costituita dalla sistematizzazione delle informazioni

raccolte.
In questa fase è necessario riuscire a riconoscere nel processo le sue fasi
principali (attività complesse). L’utilizzo del PDCA (pianificazione, esecuzione,
verifica, reazione) è in genere una buona guida per una corretta articolazione
del processo, dato che nella maggioranza dei processi risultano presenti
attività di pianificazione, esecuzione e verifica.
Se la fase di raccolta delle informazioni serve per conoscere, la fase di

sistematizzazione delle stesse permette di capire il processo.
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5. STESURA DELLE ISTRUZIONI OPERATIVE
ISTRUZIONE OPERATIVA
Disposizione che stabilisce un’azione da compiere o precisa il modo con cui svolgere un’attività. E’ un documento
sintetico e descrittivo, di facile interpretazione che specifica le varie fasi di uno schema di flusso quando l’attività
(o il “servizio”) da fornire richiede maggiori informazioni o quando sia necessario trasferire know-how mediante
note ed avvertimenti
Spesso le procedure devono descrivere attività complesse, specifiche e ripetute

che necessitano di una trattazione ampia e dettagliata. Al fine di non
appesantire inutilmente l’attività di sviluppo e gestione documentale delle
procedure, è consigliabile trattare tali attività complesse mediante specifiche
istruzioni operative. Queste debbono sempre fare riferimento alle procedure
che le hanno generate.
La stesura dell’Istruzione Operativa riguarda la descrizione di una attività.
Possono anche essere attività complesse che vengono opportunamente
analizzate e descritte mediante specifiche Istruzioni Operative. Quasi sempre
devono far riferimento alle procedure che le hanno generate.
Per stendere una Istruzione Operativa occorre seguire il seguente modello che
esplicita il contenuto dell’Istruzione Operativa stessa:
⇒ REDAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE

⇒ SCOPO/OBIETTIVO DELLA PROCEDURA
(In questo paragrafo vengono descritti scopi/obiettivi dell’I.O. in oggetto:
perché è stata sviluppata l’I.O., cosa si prefigge, quali sono gli obiettivi specifici
da perseguire)
⇒ CAMPO DI APPLICAZIONE
(Si individua a quali attività/situazioni o contesto clinico e a quale procedura
dovrà essere applicata)
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⇒ RIFERIMENTI NORMATIVI DOCUMENTALI

(Si elencano le norme cogenti e/o le linee guida in conformità delle quali
l’istruzione operativa in oggetto viene redatta)
⇒ ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI, TERMINOLOGIA

(Per la corretta lettura dell’I.O., si esplicitano in questo paragrafo le
abbreviazioni usate, gli acronimi, i termini di non immediata comprensione
presenti nell’I.O. e vengono fornite definizioni utili per capire il documento)
⇒ PROCESSO/MODALITA’ OPERATIVE E DIAGRAMMA DI FLUSSO

(Vengono descritte dettagliatamente le attività oggetto dell’I.O., individuando
le modalità e i tempi, in stretta coerenza con quanto indicato nel diagramma di
flusso che è rappresentazione grafica della sequenza delle attività necessarie
all’attuazione dell’I.O. – quando necessario).
Moduli e tabelle
Ad ogni procedura e/o Istruzione Operativa possono essere allegati moduli
(MD) e tabelle (TB).
Deve essere rispettato il format previsto e la codifica sopra descritta.
Modalità di codifica
Tipologia di documento Numero progressivo Indice di revisione
PR Procedura Il numero L’indice di

IO Istruzione progressivo indica la revisione indica la
Operativa sequenza con cui progressione
MD Modulo sono elaborati ed dell’aggiornamento
TB Tabella emessi i documenti
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Ogni Procedura o Istruzione Operativa deve avere un numero sequenziale che

viene attribuito dalla Direzione del Servizio Assistenza, presso cui è istituito
l’archivio della documentazione assistenziale prodotta dalle diverse
articolazione del Servizio.
6. CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEI DOCUMENTI

Il documento originale sarà archiviato e registrato su apposita modulistica
presso la Direzione del Servizio Assistenza, al fine di garantire una gestione
centralizzata della documentazione prodotta.
Tutti i documenti sono conservati in originale e con tutte le revisioni, presso
l’archivio appositamente istituito presso la direzione del Servizio Assistenza,
catalogati in apposito elenco.
È necessario che a Procedure e Istruzioni Operative sia data la massima
diffusione, soprattutto all’interno dei servizi in cui dovranno essere applicate.
Tutti i documenti sono disponibili e scaricabili dal sito aziendale
www.asmbasilicata.it (andare in Struttura Aziendale – Servizi di Staff –
Coordinamento del Servizio Aziendale delle Professioni)
I documenti vanno:
• conservati in modo corretto la documentazione;
• sostituiti con le revisioni successive in caso di modifica.
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8. GLOSSARIO
Appropriatezza Caratteristica di un servizio/prestazione che definisce lo stesso adatto,

pertinente coerente e conveniente per lo scopo per cui è erogato, alla
persona che ne ha bisogno. Si possono distinguere:
A) clinica o specifica: indica in che misura un particolare
intervento(preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) è al
tempo stesso efficace e indicato per la persona che lo riceve;
B) organizzativa o generica: indica in che modo una prestazione –
appropriata da un punto di vista clinico – è erogata e a quale livello
Attività Insieme di operazioni organizzate e finalizzate che si realizzano per il
concorso equilibrato di individui, metodi di lavoro e tecnologie
Azienda Soggetto giuridico, pubblico o privato, che offre attività o prestazioni
sanitaria sanitarie. Azienda sanitaria pubblica: azienda senza finalità di reddito
(non profit). Si prefigge come scopo l’acquisizione e/o l’erogazione di
servizi di interesse collettivo primario.
Azione Azione intrapresa per eliminare la causa di una non conformità o di
correttiva altre situazioni indesiderabili rilevate. (Acrreditamento, Certificazione ISO
9001/2000, Eccellenza)
Azione Azione per eliminare la causa di una non conformità potenziale o di
preventiva altre situazioni potenziali indesiderabili. (Acrreditamento, Certificazione ISO
9001/2000, Eccellenza)
Benchmarking Tecnica manageriale che consiste nel confrontare il vissuto della
propria azienda con quello delle aziende migliori al fine di razionalizzare
obiettivi, strategie e processi e raggiungere l’eccellenza individuando i
fattori critici di successo ed elementi guida (enabler).
Il confronto avviene alla pari su risultati e processi di produzione.
Tipologie di benchmarking:
• associato: condotto dalle organizzazioni che hanno stretto un’alleanza
di benchmarking: il protocollo di questa cooperazione è sintetizzato nel
Codice di comportamento per il benchmarking ;
• competitivo: misurazione della performance di un’azienda e suo
confronto con quella delle concorrenti ; studi di specifici prodotti, abilità
di processo o metodi amministrativi propri di aziende concorrenti;
• interno: del processo eseguito all’interno dell’organizzazione,
confrontando la
performance di unità aziendali simili o di processi analoghi;
• strategico: applicazione del benchmarking del processo al livello di
strategia aziendale; processo sistematico per valutare alternative,
realizzare strategie e migliorare la performance aziendale, mediante la
comprensione e l’adattamento delle strategie usate con successo da altre
organizzazioni associate in un’alleanza strategica.
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Circoli di qualità Piccoli gruppi di professionisti, volontari e interprofessionali, legati a

precisi contesti organizzativi (Unità Operative) per i quali ricercano il
miglioramento continuo, intervenendo con metodi predefiniti (PDCA).
Competenza Aspetto organizzativo “hard”: sono le capacità individuali agite. E un
insieme che deriva
Conformità Soddisfacimento documentato di requisiti specificati.
Controlli di Si intende per controllo l’attività di misura, esame, prova, verifica per
funzionalità e una o più caratteristiche dell’apparecchiatura o accessorio, a fronte di
requisiti specificati, al fine di accertarne la relativa conformità in
sicurezza riferimento alle norme EN 60601 o altre che si riferiscono in modo
specifico all’apparecchiatura oggetto di controllo.
Cultura “Insieme di assunti di base inventati, scoperti o sviluppati da un
aziendale gruppo determinato quando impara ad affrontare i propri problemi di
adattamento con il mondo esterno e di integrazione al suo interno, che
si è rivelato così funzionale da essere considerato valido e, quindi, da
essere indicato a quanti entrano nell’organizzazione come il modo
corretto di percepire, pensare e sentire in relazione a quei problemi.”
[Schein, 1990]
La cultura determina i valori, la mission (Vedi), la vision (Vedi),
legittima la
configurazione organizzativa.
Delega Azione con cui si autorizza qualcuno a compiere un atto in propria
vece.
Errore (Error) Azione od omissione non intenzionale che determina insuccesso nel
compimento di una azione pianificata come disegnata; inidoneità di
quanto pianificato al raggiungimento dello scopo. E’ distinto dalla
violazione.
Evento Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un
(Incident) incidente. Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la
potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero
ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la
perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe
dar luogo a contenzioso.
In ambito giuridico, si considera invece l’evento penalmente rilevante
come l’offesa (lesione o messa in pericolo) dell’interesse tutelato dalle
norme.
Evento avverso Un danno causato dalla gestione clinica piuttosto che dal processo della
(Adverse event) malattia che si traduce in un prolungamento della degenza o in una
disabilità al momento della dimissione.
Evidenza Informazione la cui veridicità può essere dimostrata sulla base di fatti
oggettiva acquisiti a seguito di osservazioni, misurazioni, prove o altri nessi.
Facilitatore Soggetto che opera nell’organizzazione, sulla base di precisi mandati,
supportando lo sviluppo di processi di miglioramento della qualità e di
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cambiamento organizzativo. Il mandato al facilitatore viene in genere

conferito, su specifici incarichi o progetti, da chi ha autorità sull’area
oggetto di interesse. Il facilitatore sa utilizzare metodi che mette a
disposizione di singoli soggetti o gruppi di lavoro (modalità di
conduzione di gruppi, tecniche di comunicazione e comportamento
organizzativo, metodi per la valutazione della conformità a particolari
modelli (tecniche di audit), metodi e strumenti di analisi dei processi e
loro miglioramento, tecniche di problem solving, tecniche statistiche).
A seconda dei progetti in cui è coinvolto, il facilitatore dovrà inoltre
acquisire una conoscenza di base sul modello di riferimento
(Accreditamento, ISO 9000, Premi Qualità, Revisione fra pari, audit
clinico, etc…).
Gantt Strumento grafico di organizzazione e programmazione del lavoro che
(diagramma di) identifica sinteticamente quando deve essere fatto un lavoro e ciascuna
sua componente; consiste nella collocazione di ciascuna azione
programmata (rappresentata con barre orizzontali di diversa
lunghezza) entro un calendario in cui giorni, settimane, mesi, anni
sono rappresentati da colonne verticali. Le attività si estendono
trasversalmente alle colonne (a seconda della loro effettiva durata).
Gestione Attività coordinate per guidare e tenere sotto controllo
un’organizzazione [UNI EN ISO 9000 P.to 3.2.6]
Gestione del La cultura, la struttura, i processi che hanno lo scopo di gestire
rischio efficacemente effetti negativi ed opportunità di miglioramento in tema
di sicurezza. [Standards Association of Australia, Risk Management
(AS/NZ S 4360: Strathfield, 1999)] Processo sistematico e continuativo
costituito dalle fasi di identificazione, valutazione e trattamento dei
rischi. L’identificazione comprende il monitoraggio dei risultati del
trattamento.
Gestione del E’ l’insieme sistematico di metodi, strategie e strumenti che
rischio clinico consentono identificare, valutare e ridurre la possibilità e probabilità di
danni o lesioni a pazienti conseguenti al trattamento sanitario.
Gestione per la Attività coordinate per guidare e tenere sotto controllo
qualità un’organizzazione in materia di qualità [UNI EN ISO 9000:2000 P.to
3.2.8]. E’ un insieme di azioni pianificate e sistematiche.
Nota: Guidare e tenere sotto controllo, in materia di qualità,
un’organizzazione implica, di regola, definire la politica per la qualità,
gli obiettivi per la qualità, la pianificazione della qualità, il controllo
della qualità, l’assicurazione della qualità ed il miglioramento della
qualità.
Governo clinico Si intende la capacità dei servizi di sviluppare e mantenere una
sistematica attenzione alla qualità dell’assistenza da essi erogata, con
particolare riferimento alla efficacia ed alla appropriatezza clinica delle
prestazioni. Rappresenta una delle parole chiave del Piano Sanitario
Regionale 3/5/99. Nei contesti aziendali è posta in capo al Direttore
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Sanitario, ma identifica nei direttori di dipartimento e nelle loro

responsabilità clinico-organizzative
i protagonisti di politiche aziendali capaci di documentare – attraverso
iniziative di audit clinico- la qualità delle proprie prestazioni e di
garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori attraverso
l’adozione di strumenti di gestione del rischio clinico. Il Collegio di
direzione rappresenta l’organismo aziendale deputato al coordinamento
delle singole iniziative dipartimentali di governo clinico, alla loro
coerenza con gli obiettivi generali dell’azienda ed alla valutazione dei
loro risultati e delle loro implicazioni.
Gruppi di Piccoli gruppi volontari di professionisti, interfunzionali e
miglioramento interprofessionali, che intervengono sui processi di lavoro con le
metodologie del miglioramento continuo presidiando globalmente il
percorso del cambiamento (analisi, diagnosi, terapia, valutazione,
implementazione e documentazione).
Inchiesta Un modo per raccogliere informazioni nella ricerca sociale e valutativa,
(campionaria) consistente nell’interrogare individui appartenenti a un campione
mediante una procedura standardizzata (solitamente un questionario)
per potere poi studiare le relazioni fra variabili. Si distingue dal
sondaggio per il fatto di essere collegata ad una problematica teorica o
ad una prospettiva di intervento sociale [Corbetta, 1999].
Incident E’ la modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi indesiderati,
reporting effettuati volontariamente dagli operatori. Per l’attuazione di tale
sistema, è necessario che all’interno delle organizzazioni, sia garantita
(sistema di) la confidenzialità delle segnalazioni e la non punibilità di coloro che
segnalano.
Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie ed
azioni di miglioramento.
Incidente Evento imprevisto e sfavorevole che ha avuto conseguenze, e quindi
(Accident) causativo un danno, per l’utente/cittadino/paziente o per l’operatore
sanitario.
Indicatore Caratteristica qualitativa (paragonabile) o quantitativa (misurabile) di
un oggetto o di un fenomeno che su questi consente di inferire (=
costruire ipotesi, dare giudizi).
Il risultato della osservazione della caratteristica in questione, sia essa
uno stato o un evento, definisce il ‘valore’ o la misura dell’indicatore. In
senso traslato indicatore può essere:
• il ‘valore’ che fornisce indicazioni sullo stato e permette, se ripetuto,
una evidenza della tendenza alla evoluzione nel tempo di specifici
output di una organizzazione;
• lo strumento utilizzato per misurare l’oggetto dell’osservazione.
Gli indicatori possono essere classificati in vari modi: in base alla loro
relazione con l’oggetto (diretti, proxi), in base all’oggetto indagato
(struttura, processo, risultato), alla tipologia di informazioni veicolate
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(statiche, dinamiche), in base all’utilizzo (descrittivi, predittivi…), al

livello di applicazione (di articolazione operativa, aziendali, regionali,
nazionali).
Input Le entità in ingresso di un processo (Vedi). Possono essere di diversa
natura (risorse, materie prime, informazioni, ecc)
Linee guida Si tratta di raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate
cliniche attraverso un formale percorso metodologico che include una revisione
sistematica delle informazioni scientifiche disponibili e la
interpretazione multidisciplinare e multiprofessionale di queste ultime.
Il loro obiettivo è indirizzare le decisioni cliniche in modo da favorire
l’impiego di interventi di documentata efficacia nelle circostanze
cliniche e nei contesti organizzativi appropriati.
Manuale della Documento che descrive il sistema di gestione per la qualità di
Qualità un’organizzazione
Nota: I manuali della qualità possono differenziarsi, per grado di
dettaglio, formato, ecc. in modo da adattarsi alla dimensione ed alla
complessità della singola organizzazione.
[UNI EN ISO 9000:2000]
Il Manuale della Qualità comprende di regola, o richiama, come
minimo:
• politica per la qualità
• sistema di responsabilità e autorità
• procedure ed istruzioni del sistema qualità.
Miglioramento Approccio alla qualità secondo le logiche della razionalità limitata,
continuo proiettato verso il superamento delle difettosità (qualità negativa) e
l’aggiunta di valore (qualità positiva), alla ricerca di nuovi e più
soddisfacenti output (Vedi).
La cultura della Qualità evidenzia due modalità di approccio al
miglioramento : la prima è costituita da un cambiamento radicale e
veloce, così come si realizza mediante il ricorso a tecniche manageriali
quali il Business Process Re-engineering (BPR) (Vedi).
La seconda modalità è rappresentata dal miglioramento a “piccoli
passi”, che
maggiormente recupera il concetto del Process Management e utilizza
le tecniche che vi sono correlate: coinvolgimento del personale, utilizzo
degli strumenti del Problem Solving, il Benchmarking (Vedi) o altre
ancora.
Le condizioni organizzative orientano l’approccio con l’uno o l’altro di
questi strumenti/metodologie che si integrano reciprocamente in
funzione dell’obiettivo del miglioramento.
Modello per Insieme normalizzato o selezionato di requisiti generali e specifici del
l’accreditamento sistema qualità, associati in modo da soddisfare le esigenze di
assicurazione di qualità in una determinata organizzazione.
Monitoraggio Misurazioni ripetute e continuative di una varietà di indicatori, operate
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per identificare potenziali problemi (WHO), per presidiare un

fenomeno, per misurare l’evoluzione e il miglioramento continuo.
Organigramma Modo di rappresentare la configurazione di una organizzazione per
livelli di
responsabilità.
Outcome Effetto prodotto da output connotati in termini di qualità (indicatori e
standard conseguenti ai requisiti).
Output Indica la prestazione/servizio come risultato di un processo.
PDCA Il “ciclo PDCA” rappresenta la sequenza logica del pianificare (plan),
realizzare (do), verificare (check), re-agire (act) per consolidare o
migliorare i risultati ottuenuti. Elaborato concettualmente e
operativamente da Deming costituisce lo “strumento” base
dell’approccio alla qualità mediante il Miglioramento Continuo.
All’interno di ognuna delle fasi può essere realizzato un ulteriore ciclo
PDCA.
“L’applicazione del PDCA congloba numerosi atteggiamenti mentali alla
base della
‘Qualità Totale’:
• analizzare i dati e parlare con i fatti;
• concentrarsi su poche priorità fondamentali;
• ricercare le cause e le cause delle cause;
• controllare sempre più a monte;
• applicare le statistiche a tutti i problemi;
• orientarsi alla prevenzione e non al rimedio;
• enfatizzare la preparazione/impostazione e non il rimedio;
• focalizzare suo processo e non sul suo output”.
[Merli G., Binoli M., Organizzazione e gestione per processi, ISEDI ‘96]
Percorsi clinico - Piani che disegnano i passaggi fondamentali nella assistenza di pazienti
assistenziali affetti da specifiche condizioni cliniche e descrivono i risultati attesi.
Performance Azioni manifeste e oggettivabili di un soggetto (singolo o équipe) come
espressione concreta e misurabile attraverso appositi indicatori delle
abilità dello stesso. In ambito organizzativo le performance riguardano
la risposta a precisi mandati e ad ambiti di lavoro riconosciuti in
funzione della realizzazione del servizio/prodotto.
Le performance sono il campo privilegiato dell’intervento formativo: il
loro
miglioramento può riguardare la sostanza (nuove p.) oppure le
modalità concrete di esecuzione (forma, metodo, relazione...).
Migliorare la performance appartiene, nella logica dell’agire
processuale, al campo del metodo (protocolli, procedure, etc.) e delle
persone.
Pericolo È la situazione o causa potenziale di danno per
(Hazard) l’utente/cittadino/paziente o per l’operatore sanitario.
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Piano della Documento che, per uno specifico progetto, prodotto, processo o
qualità contratto, specifica quali procedure, e le risorse associate, devono
essere utilizzate e da chi e quando [UNI EN ISO 9000:2000 P.to 3.7.5].
Nota 1. Le procedure di cui sopra comprendono di regola, quelle
attinenti ai processi di gestione per la qualità ed ai processi di
realizzazione del prodotto.
Nota 2. Un piano della qualità fa spesso riferimento a parti del manuale
della qualità o a procedure.
Nota 3. Un piano della qualità può costituire uno dei risultati della
pianificazione della qualità.
Prestazione Rappresenta l’aspetto di contenuto tecnico specifico della relazione di
sanitaria servizio ed è connotata da livelli di complessità differenti in funzione
della richiesta.
Problema Qualcosa che ci si presenta davanti e che offre opportunità diverse di
approccio, lettura, soluzione (comprende sia l’accezione di “pericolo”
che di “opportunità”).
Procedura Documento descrittivo e prescrittivo che individua uno specifico
processo di erogazione di assistenza e di cure, stabilendone
chiaramente le fasi di svolgimento, i singoli compiti professionali e le
responsabilità ad essi collegate nella realtà locale.
Scopo delle procedure nel modello di riferimento di Sistema Qualità
ISO 9000 è
garantire l’efficacia e l’efficienza del Sistema Qualità, consentendo la
riproducibilità e la
trasferibilità del ‘come si fa’ specifico.
Una procedura deve esprimere chi fa, cosa fa, come viene fatto, dove,
quando, perché e
chi è il responsabile delle attività descritte.
Processo Successione strutturata di attività finalizzate a produrre un risultato
(prodotto, servizio...) che ha valore per il cliente finale.
• Strumenti per il raggiungimento del risultato sono le risorse umane,
le tecnologie, i metodi.
• Il processo è indifferente alla struttura organizzativa (l’organizzazione
formale) pensata per una razionalità interna: le attività che
compongono il processo possono pertanto riferirsi a diverse linee di
responsabilità.
• Definiscono un processo l’evento scatenante, l’input (Vedi), la
sequenza di azioni (che produce il valore aggiunto), l’output (Vedi). Ha
precisi confini e precise interfacce.
• Il processo è descritto da indici e misure quali: tempo di durata,
risorse consumate, volumi di attività, difettosità, rilevazioni, metodi,
tecnologie.
• Si usa il termine “processo” per indicare gli insiemi fondamentali delle
attività aziendali:
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a) processi di management (o direzionali) e pianificazione;

b) core business (processi operativi), es. erogare assistenza di base;
c) processi di supporto (funzionali al core business), es. gestione
risorse umane.
• I processi rappresentano l’organizzazione ed evidenziano
operativamente la Mission e le strategie conseguenti alla sua
collocazione nel contesto.
• Assumere un approccio di processo (come struttura per agire)
significa adottare il punto di vista del cliente.
Prodotto Risultato di una sequenza di azioni organizzate e finalizzate (processo)
Professionalità Spazio operativo riconosciuto ad un soggetto all’interno di una
organizzazione, concepito direttamente come risultato di una
negoziazione dove entrano in relazione il voler essere (potenziale
dinamico), dover essere (posizione), e poter essere (profilo di ruolo).
Mix di competenza (skills), capacità (abilities), atteggiamenti
(judgement).
Si realizza su tre direttrici principali: il contributo tecnico specifico della
attività professionale; l’operatività quotidiana; la gestionalità e la
leadership.
Progetto Processo a se stante che consiste in un insieme di attività coordinate e
tenute sotto controllo, con dati di inizio e fine, intrapreso per realizzare
un obiettivo conforme a specifici requisiti, ivi inclusi i limiti di tempo, di
costi e di risorse. [UNI EN ISO 9000 P.to 3.4.3]
Protocollo Schema pre-definito, localmente concordato, di comportamento
ottimale come dato di partenza per attività cliniche (o operative). Dà
conto delle ragioni, vincoli, obiettivi delle attività in oggetto.
Qualità Insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto e/o di un
servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare i bisogni espliciti e
impliciti del cliente/fruitore.
Nota: ogni Azienda traduce il concetto in una propria definizione
operativa.
Tale definizione deve essere conseguente agli obiettivi strategici della
organizzazione.
Qualità attesa E’ costituita dalle caratteristiche che i cittadini si attendono di vedere
espresse in un prodotto servizio.
Essa dipende prevalentemente dai bisogni impliciti, ovvero quelli dei
quali il paziente non richiede esplicitamente la soddisfazione perché la
ritiene scontata.
Qualità ‘E il modo in cui i cittadini/utenti percepiscono le proprietà e le
percepita caratteristiche di un prodotto e/o di un servizio. Essa dipende dalle
aspettative coscienti (espresse o implicite) e dalle supposizioni
inconsce: gli utenti sono insoddisfatti quando la loro esperienza del
servizio è inferiore alle loro aspettative o supposizioni.
Le loro aspettative o supposizioni possono essere in relazione a un
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valore, un modello ideale, a un servizio simile già fruito o a ciò che

pensano sia possibile ottenere da un servizio, oppure a ciò di cui
pensano di avere bisogno. La qualità percepita può essere valutata
come dato complessivo o articolato su varie dimensioni.
Qualità totale Filosofia, tessuto connettivo di tutto l’agire organizzativo in funzione
del miglioramento continuo, orientato al cliente/fruitore e incentrato
sulla risorsa professionale.
Questionario Metodologia di rilevazione delle opinioni caratterizzata da un insieme
strutturato di domande e categorie di risposta, definite a priori da chi
costruisce il questionario (le domande chiuse), e/o di domande aperte,
che non prevedono delle risposte predeterminate. Il questionario non è
solo le ‘domande’, o più in generale gli item che contiene, ma anche il
supporto fisico, il lessico adottato, le definizioni operative che lo
riguardano [Bezzi – Palombo, 1995; Masoni, 1997, 169-174].
Regolamenti Modalità di comportamento o la successione di azioni definite da
interni documenti formali o dalla normativa, che devono essere
sistematicamente ottemperati.
Revisione clinica Ogni attività valutativa sull’assistenza erogata ad un paziente e sulla
sua efficacia. Essa include anche attività di verifica dell’utilizzo (ACHS).
Revisione tra Tecnica di valutazione e miglioramento della qualità della erogazione
pari delle cure. I valutatori e coloro la cui attività viene valutata
appartengono alla stessa professione; vengono utilizzati criteri
accettabili per la professione con l’intenzione di promuovere, attraverso
la valutazione, la qualità delle cure erogate (CBO).
Riesame Attività effettuata per riscontrare l’idoneità, l’adeguatezza, l’efficacia di
qualcosa (esempio: la pianificazione della direzione, la progettazione) a
conseguire gli obiettivi stabiliti. [UNI EN ISO 9000:2000 P.to 3.8.7]
Nota: Il riesame può anche attenere all’efficienza
Rintracciabilità È la possibilità di risalire il processo produttivo, da valle a monte, dal
prodotto finito all’origine della materia prima.
E’ la capacità di risalire alla storia, all’utilizzazione o all’ubicazione di ciò
che si sta considerando. [UNI EN ISO 9000:2000 P.to 3.5.4]
Nota: Parlando di un prodotto, la rintracciabilità può riferirsi:
- all’origine di materiali e di componenti;
- alla storia della sua realizzazione;
- alla distribuzione e all’ubicazione del prodotto dopo la consegna.
Rischio (Risk) Indica la relazione tra la probabilità che accada uno specifico
accadimento e la gravità delle sue possibili conseguenze.
Sistema di Sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo
gestione per la un’organizzazione con riferimento alla qualità. [UNI EN ISO 9000:2000
P.to 3.2.3]
qualità
Sistema Qualità Insieme di responsabilità, struttura organizzativa, procedure, attività,
capacità, risorse, che mira a garantire che processi, prodotti, servizi
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soddisfino bisogni e aspettative dei clienti/fruitori al minor costo.

Standard Valore assunto o auspicato da un indicatore su di una “scala” di
riferimento.
Valore soglia: valore predeterminato dell’indicatore che divide in due
sotto insiemi di diverso significato l’insieme dei possibili valori
dell’indicatore stesso.
Standard di Connotazione di un prodotto/servizio attraverso la definizione delle
prodotto caratteristiche delle relative misure Indicatore e dei livelli di
accettabilità
Tracciabilità Indica il percorso da monte a valle, la possibilità di seguire il processo
produttivo dalle materie prime fino al prodotto finito.
Validazione Conferma, sostenuta da evidenze oggettive che i requisiti relativi ad
una specifica utilizzazione o applicazione prevista sono soddisfatti (UNI
EN ISO 9000:2000 p.to 3.8.5) Ciò che differenzia la validazione dalla
verifica è pertanto il riferimento alla idoneità all’uso finale del progetto,
processo, prodotto, servizio.
Valutatore Persona che ha competenza per effettuare una verifica ispettiva (UNI
EN ISO 9000 P.to 3.9.9).
Valutazione Processo scientifico e sistematico con cui viene determinato il grado in
cui un intervento o programma pianificato raggiunge pre-determinati
obiettivi (WHO).
Verifica Conferma sostenuta da evidenze oggettive del soddisfacimento di
requisiti specificati (UNI EN ISO 9000:2000 P.to 3.8.4).
Si tratta cioè di una operazione di controllo per mezzo della quale si
procede, con prove, misure, confronti e testimonianze all’accertamento
delle congruenze, regolarità, congruenze di un fatto, di un atto, di un
progetto, un prodotto.
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7. BIBLIOGRAFIA
A. A. Franchini, Agenzia Sanitaria Regione Emilia – Romagna “LA DOCUMENTAZIONE DEI
PROCESSI ATTRAVERSO PROCEDURE” 1998
B. LAZIOSANITA’, Agenzia di Sanità Pubblica “Guida per la redazione e gestione delle
procedure tecnico- professionali”
C. P. Morosini, F. Perraro: “Enciclopedia della gestione di Qualità in Sanità”, Centro
Scientifico Editore. 2002
D. Beccastrini S., Gardini A., Tonelli S.: “Piccolo dizionario della Qualità”, Centro Scientifico
Editore, 2001
E. ASM – Servizio Assistenza, : “Procedura Cod. PRSAS001000 La documentazione dei
processi assistenziali attraverso Procedure e Istruzioni Operative” 2007
F. Bruna Magi, Enrico Meregalli, Ulrich Wienand ASR – Agenzia Sanitaria Regione Emilia-
Romagna, “Documento elaborato dal Gruppo Responsabili Aziendali Qualità” 2001
G. ANMDO Associazione Nazionale dei Medici delle direzioni Ospedaliere “Accreditamento,
Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza – Benchmarking delle Direzioni Sanitarie del
Presidio Ospedaliero – Settembre 2005

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MODULO

Azienda Sanitaria Locale di Matera

GUIDA PER LA REDAZIONE E GESTIONE

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In un Servizio delle Professioni Sanitarie, le "procedure" vengono introdotte

Il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni e la gestione del

Una parte importante della dote documentale di un’ organizzazione sanitaria

E’ inoltre necessario, per prevenire il rischio di errori, utilizzare un modello

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2. DEFINIZIONE DI PROCEDURA TECNICO-PROFESSIONALE

Linee guida / raccomandazioni

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Percorsi diagnostico-terapeutici o profili assistenziali linee guida cliniche

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3. CRITERI DI BUONA QUALITA’ DELLE PROCEDURE

Fondamentalmente, l'esigenza di definire delle procedure nasce dalla necessità

(Acrreditamento, Certificazione ISO 9001/2000, Eccellenza)

Il documentare in procedure tali modalità di funzionamento soddisfa diverse

In genere una procedura tende a standardizzare un preciso processo

La definizione di una procedura rientra pienamente nella logica del ciclo di

Azienda Sanitaria Locale di Matera

l'impostazione di una procedura dovrebbe garantire:

L’indice tipo utilizzato, di norma, per strutturare il contenuto di una

Redazione, emissione, approvazione, verifica, autorizzazione

Scopo/Obiettivo della procedura

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Definire una procedura rappresenta quindi un momento dell'attività di

La predisposizione di procedure è fondamentale per rendere il più possibile

Nell’elaborazione dei contenuti, i punti da seguire sono:

a) Individuazione del processo tecnico-professionale

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Una volta stabilita la “mappa” complessiva dei processi, sarebbe opportuno

• maggior rischiosità per il paziente

b) La selezione delle informazioni normative, scientifiche e derivate

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- selezionare le informazioni raccolte

c) Individuazione dei compiti professionali ed attribuzione delle

d) La definizione dello scopo e del campo di applicazione della

Azienda Sanitaria Locale di Matera

Altrettanto importante è definire il campo di applicazione della procedura, in

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La firma della/e persona/e che compie l’atto di verifica è il prerequisito

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4. MODALITA’ DI ELABORAZIONE DI UNA PROCEDURA

4.1 Format della documentazione

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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE BASILICATA

SERVIZIO PROFESSIONI SANITARIE

___ copia in distribuzione controllata ___ copia in distribuzione non controllata

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4.2 Realizzazione di una procedura

A. REDAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE

A. REDAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE

B. SCOPO/OBIETTIVO DELLA PROCEDURA

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D. RIFERIMENTI NORMATIVI DOCUMENTALI

Autore Titolo Data

E. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI, TERMINOLOGIA

F. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

la matrice delle responsabilità indica chi è responsabile [R] di una specifica

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G. PROCESSO/MODALITA’ OPERATIVE E DIAGRAMMA DI FLUSSO

_ copia in distribuzione controllata _ copia in distribuzione non controllata