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  • Tratamientoconductual Niñosyadoles

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    Psicologia Conductusl Vol 10. N° 2. 2002. pp. 451-479 TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: UNA REVISION DE SU EFICACIA DESDE EL META-ANALISIS Julio Sanchez-Meca', Xavier Méndez, José Olivares, José P. Espada, Candido J. Inglés y Ana |. Rosa Universidad de Murcia (Espana) Resumen Dentro dei marco de la investigacién sobre la eficacia de tratamiento psc00- ‘90, el meta-andliss surge como un procedimiento complementano de las reviso~ nes tradiconaies que ayuda a dar sentido a ls gran cantisad de dats existentes. Et “nterés despertado por esta metodologie ha generade la realzacgn de estudios ‘meta-analitis en maitiples areas de ls Cencias del comportariertoy de is salud. neste articulo se exponen las fases ticas de una revision mata-anaitia. Se revi san los principales meta-andlisis sobre a eficacia global de! tratamiento psKolbaco ena infanaa, comprobandose que su eficaca alcanza un tamato global del efecto por encima de Ia magnitud media, equiparable a! obtenido en los metarandlsis sobre el tratamiento con adultos Se analiza la eficacia dela terapia de conducta en problemas especificos como la depresn a (a enuresis. que alcanza una efcacia medi en (a mayor's de trastomes psicologcos. Se estuda Ia efieacia te los trala~ imventos conductuales en otras areas como Id delincuencia juver, 136 enfermeda- des cronicas, la intervencidn temprana, Ia terap.a tami y los programas de prevencion, Pasansas. cum: Adolescenci, infancia, meta endit, tratamiento psicolbgico, Abstact Within the ramewerk of research into the effectiveness of psychological Ureatment, meta-anaiysis has become a complementary procedure to the traditional reviews that Neip to interpret large amounts of data. The inverest Atoused by this methodology Nas led to studies focused on different areas of behavior and health scences. in ths artiie, the standard phases of a meta- Hchnrabitinseubbonsidesip Meta-analysis principles of the overall effectiveness of psychological treatment in chighood are revewed. Results Show that treatment effectveness reaches an overall effect size above the mean and comparable to that 1 Correspordereia iio Sancnez-Meca, DDt0. ce Hi ologls Binks y Netodoogs, Feadtad de Pocalogh, (d0@ Las Vives, Camous Unierstirte oc Cxpinarca, Univeral de Murcia, Abo 1021, ‘onan Fyne, Mura tsoahe) Een perecatben # Ente estat Ro ado hnaneisde 00" ef Projo #80700. 0491 dol MAnteere 3e Canes y Terabe 452 SANCHEEMECA, Mince, OvUaNS, Eons, GES Y ROSA obtained by meta-analysis in treatment with adults. The effectiveness of behavior therapy for specific problems such as depression or enuresis is analyzed and an average effectiveness is goinsd in the majonty of psychological disorders. The effectiveness of behavior treatments in other areas such as teenage delinquency, chronic illnesses, child operations, family therapy and prevention programs are also considered Key wows: Adolescence, chilohood, meta-analysis, psychologial waste Introduccién, Fn los tities 20 aftos, la investigacién sobre Ia eticacia de) tratamiento psicol6- gico ha sufrido importantes cambios en su forma de estudio. A las revisiones tradi- Gionales de la investigacién se han sumado los meta-andlisis como Un procecimiento alternativo 0 complementario, La principal razbn de la popularidad que ha alcanzado el meta-analisis como técnica de revision de la literatura cientifca esta en el creci- miento exponencial que ha experimentado la investigacion. Ante las dificultades de las rexisiones tradicionales, o cualitativas, de ‘extraer el sentido’ de la ingente canti- dad de datos existentes sobre cualquier tema, el meta andiisis tha surgido como un procedimiento objetivo y cuantitativo para intagrar los resultados de las investiga ciones sobre un mismo problema (Cooper, 1989; Glass, McGaw y Smith, 1981; Rosenthal, 1991; Sanchez y Ato, 1989). Habitualmente, un meta-andlisis aplicado af ambito de la evaluacion de Is eficacia de (as intervenciones psicolégicas permite contestar las siguientes preguntas: £5 eficaz, en términos generales, el trata- miento?, cual es la magnitud del efecto, en promedio?, ¢son homogeneos Jes resultados de los estudios en torno al tamato det efecto medio?, gexiste eficacia Uiferencial entre distintos tipos de intervencién sobre un mismo problema psicol6- gico?, silos estudos se muestran heterogéneos, gcudles son las caracteristicas dife- fenciales de los estudios que provocan tal heterogeneided? Para responder a estos interrogantes, desde et meta-analisis se considera que €l proceso de revision de la investigacion sobte un tema @s en si mismo una investigacion y, como tal, debe ester sometido a las mismas normas de rigor cientifico que se exigen 2 los estudkos emp ticos. El gran interés despertada por esta nueva metodologia ha generado |a tealiza- ion de estudios mete-analiticos en miltiples reas de las ciencias del comporta- miento y de la Salud, La evaluacion de la eficacia de! tratamiento psicolégico, en general y.con nifios y adolescents, en particular, no ha sido gjena @ esta tendencia, Como revelan los numerosos estudios meta-analiticos publicados en este ambito Wipsey y Wison, 1993; Rosa, Olivares y Sanchez, 1999). Y ello a peser de que el mete-andlisis germinal de Smith, Gfass y Miller (1980) sobre la eficacia del trata~ miento psicolégico generé una intensa polemics entre defensores (e.g. Cooper y Atkin, 1981; Fiske, 1983; Kendall y Maruyama, 1985; Strube, Gardner y Hartmann, 1985; Strube y Hartmarin, 1982, 1282) y detractores (e.g., Eysenck, 1978, 1983, 1994; Gallo, 1978; Kazdiny Wilson, 1978; Mansfield y Bussey, 1977; Presby, 1978; Rachman y Wison, 1980; Wilson, 1985), Tratamiento pscoidgica en fa inancia y adolescencia 453, Actualmente, se puede afirmar que el meta-andlisis se ha consolidado como una metodologia aceptada para la revision sisterndtica y cuantitativa de la investigaci6n (Olivares, Sanchez y Rosa, 1999). Prueba de ello es la reciente creacién de la Colaboracén Cochrane’, una organizacién intemacional que tiene como objetivo preparar, coordinar, actualizary promover la reelizacion de revisiones metaranaliticas Yel acceso a sus resultados por todos os colectivos profes onales interesados en el ‘estudio de los efectos de las intervenciones en el £mbito sanitario (ero y Rennie, 1995). Las revisiones sistematicas oftecen resultados que pueden utlizarse para el desarrollo de la ‘medicina basada en la evidencia’, una corriente de pensamiento que se define como el uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia cis- ponible en la actualidad pera la toma de decisiones dlinicas en relacion al cuidado individual de los pacientes (Bonfill, Gabriel y Cabello, 1997; Navarro, Giribet y Aguinaga, 1999; Sackett, Rosenbera, Gray et al., 1996), Aunque originada en el campo de la medicna, diversos orupos de revision de la Colaboracién Cochrane estin desarrollando estudios meta-analiticos en el ambito de la psicalogia, como son los grupos de revisién sobre ‘demencia y trastornos cognitivos’, 'deoresion, ansiedad y Reurosis’, ‘drogas y alcohol’, ‘esquizofrenia’, ‘adiccién al tabaco’ y ‘problemas de desarrolo, psicosociales y de aprendizaje’. En estrecha relacion con la Colaboracion Cochrane, este mes ce febrero pasado se cred en la Universidad de Pensilvania Filadelfia) una organizacién smilat pare pro- mocionar y coordinar la reaiizacién de revisiones sistematicas sobre los efectos de las intervenciones educativas y sociales, la Colaboracisn Campbell, con los mismos abjetives pero circunscribiéndose a los émbitos de la psicologia, la educacion, el tra bajo social y la criminologia. As! pues, la creacién de estas orgenizaciones pone de manifiesto e! reconocimiento que la comunidad cientifica esta otorgando al meta~ analiss como una metodovogia capaz de aportar informaciGn muy relevante para lograr que avance el conocimiento sobre qué tratamientos funcionan mejor, bajo que condiciones, con qué tipos de pacientes y en qué contextos, Para su realizacién, un meta-analisis tiene que pasar por las fases tipicas de una investigacion (Cooper y Hedges, 1994), En primer lugar, es preciso formular e! objetivo de la revision, definir los cons- tructos y Sus operacionalizaciones y, en su caso, plantear las hipotesis que se pre- tenden probar, En segundo lugar, tiene que rezlizarse una busqueda, lo mas exhaustiva posible, de [a literatura para localizar los estudios empiricas que cumplen con una serie de criterios de seleccion previamente establecidos y que aseguran que no queda excluido ningin estudio relevante a los objetivos del meta-andliss En tercer lugar, se procede a la codificacion de los estudios, para lo cual se defi- nen las caracterstices de los estudios, o variables moderadoras, que pueden afectar a los resultados de eficacia, y se aplican a los estudios seleccionados. En los meta~ 1 Puede consultare la pigina we de esta organzacon en: beta venn.cocnrane det. En Espana 1 Centro Cochrane time su sede en Barcelona ytambitn cispone de pia ra web iterconectaca com los bversos centrosdel mundo: https cochrane ey, 2. Puede consultarse la pagina web de esta organizaci6n en: hitoz/earmobel se upern ed. 454 Saucrar-Meca, Minoe, Ounants, ESD, Incts V ROSA anilisis sobre la eficacia del tratamiento psicolégico es muy comin que se analicen variables relacionadas con las caracteristicas de los tratamientos (orientacién teorica, tipo de técnica, duracion e intensidad de la imervencion, integridad del tratamiento, etc), can las caracteristicas de fos pacientes (edad, géneto, estatus socioeconomico, tipo de problema, gravedad del problema. cardcter clinico 0 antlogo de la pobla- i6n, etc), con el contexto de la intervencién (lugar de aplicacién del tratamiento, pats), con la metodologia del estudio ttipo de diserio, tipo de grupo de control, mor- talidad experimental, calidad del disefio, periodo de zeguimiento, tipo de registro de las variables, etc.), y con caracteristicas extrinsecas a la propia investigacion (afila- cion del investigador, fuente de publicacion, género del investigador, fecha de publ- cacion, etc.) En cuarto lugar, se resume cuantitativamente el resultado de cada estudio mediante el cAlcuio de un indice del tamaho del efecto 0 magnitud del fenémeno objeto de estudio. El indice del tamaio del efecto de uso més comin en los meta andlisis sobre la eficacia del tratamiento psicoldgico es la diferencia media tpificada, d, que se define como la ciferencia entre las medias de dos grupos (usualmente, {grupos tratado y de control) en ei postest (0 en el seguimiento) dividida por una esti- ‘macién de la desviacién tipica conjunta de ambos grupos, o bien, por la desviacion tipica del grupo de contro?. Por regla general. 1os estudios no suelen informnar los valores d, por lo que es preciso calcularlos a partir de la informacion estadistica dis- porible en el mismo (tablas de medias y desviaciones tipicas, resultados de las prue- bas de significacién, etc.) En quinto lugar, se realizan los andlisis estadisticos pertinentes y se interpretan los, resultados. En meta-analisis, el tameno del efecto constituye la variable dependiente cuya variabilidad se pretende explicar mediante un conjunto de variables predictoras, que son las caractersticas diferenciales de los estudios (0 variables moderadoras) previamente codificadas. Junto con et 4,5 afios: PND = 18%). En cuanto @ los tipos de problemas, encontraron diferencias significativas en eficacia entre los tres tipos, aunque las intervenciones reflejaron una eficacia de magnitud moderada en los tres casos. Destacé, no obstante, la eficacia sobre nifos con sinto- mas autistas (PND = 93%), seguida del retraso mental (PND = 69%) y de los proble- mas de conducta (PND = 63,5%). En esta misma linea, Mastropieri y Scruggs (1985-1986) meta-analizaron 18 disefios de caso tinico dirigidos a evaluar la eficacia de las intervenciones conduc- tuales en la mejora de las interacciones sociales de nifios en edad preescolar. Los estudios fueron publicados entre los afios 1964 y 1984, y los nifios evaluados pre- sentaban problemas de comportamiento, aislamiento social, autismo, retraso men- tal ligero retraso en el desarrollo. El rango de edades estuvo entre los 2,5 y los 5,3, affos (media = 4 afios) y las intervenciones conductuales utilizadas en los estudios fueron técnicas de reforzamiento, de modelado, o ambas. Se estimé la eficacia mediante el porcentaje de no solanamiento, PND. Los autores na aportan resultados globales de eficacia, sino en funcién del tipo de intervencin, entre otros analisis. Asi, cuando a los compafietos colaboradores en la intervencién se les reforzaban directamente las conductas de relacién en pre~ sencia de los sujetos experimentales, la eficacia fue muy alta (PND = 100%), mien- tras que ésta descendié ostensiblemente cuando no se reforzaban tales conductas (PND = 67%). En cuanto al modelado, éste solo tuvo un efecto discreto sobre la mejora de los sujetos cuando no se combin6 con teforzamiento (PND = 44%). Sin ‘embargo, la combinacién del modelado con el reforzamiento de las conductas de relaci6n social fue muy eficaz (PND = 100%). Finalmente, ia generalizacién de las conductas de relacion de los sujetos experimentales fue muy limitada (PND = 33%). Otro meta-anélsis de disefios de caso Unico centrado en intervencién temprana fue el de Scruggs, Mastropieri, Forness y Kavale (1988), en el cual integraren los resultados de 20 estudios que aportaban datos de 44 niios en edad preescolar con retraso en lenguaje (fundamentalmente, mutismo autista). El rango de edades fue del medio afio a os 5,25 afios (mediana = 4 afios). Los estudios se realizaron entre los afios 1968-1986 y los tipos de intervencion conductual aplicados se clasificaron en: reforzamiento solo, instruccién directa de conductas verbales, demora temporal, modelo de instrucciones verbales e intervenciones no conductuales (terapia musical y estimulacién vestibular). 472 Sancre2-Meca, Menoez, OLVARKS, ESPADA, INES Y ROSA Los resultados globales, cuantificados mediante la mediana del porcentaje de no solapamiento, fueron claramente favorables a la eficacia de estos programas de intervencién en problemas de lenguaje (PND = 83,3%); un resultado que se man- tuvo en las medidas de sequimiento (PND = 100%), si bien la eficacia en cuanto ala capacidad de generalizacién fue algo inferior (PND = 62,2%). Los autores no encon- traron diferencias significativas entre los diferentes tinos de intervencién, asi como tampoco las obtuvieron en cuanto a variables de sujeto, tales como la edad, el ‘género y la gravedad del retraso. S{ encantraton diferencias en cuanto al tipo de conductas evaluadas, siendo las intervenciones més eficaces cuando se midieron variables relacionadas con la adquisicién del lenguaje que cuando se midié el uso esponténeo del lenguaje. Finalmente, los autores recomiendan la necesidad de que las intervenciones incluyan el estudio de la generalizacién de las conductas entrena- des, Siguiendo con os programas de intervencién temprana, Casto y Mastropieri (1986) integraron los resultados de 74 estudios de grupo que aplicaron este tipo de intervencion a nifios en edad preescolar con retraso infantil (0-5 afos). El periodo buscado abarcé los afios 1937-84 y casi la mitad de los estudios utilizaron muestras de nifios con retraso mental. Desafortunadamente, los autores no especificaron los, tipos de intervencién conductual aplicados. Asl, tan s6lo presentan el tamafo del efecto medio alcanzado, d. = 0,68, a partir del cual llegaron a la conclusién de que los programas de intervencién temprana ejercen un claro beneficio inmediato sobre los nifios con problemas de retraso mental. Ademas, encontraron evidencia en favor de a hipotesis, ampliamente extendida, de que estos programas se muestran mas eficaces cuanto més estructurados, mas prolongados y mas intensos son. Por el con- trario, sus resultados no apoyan otras dos hipétesis muy extendidas, a saber, que las intervenciones sean ras eficaces cuanto mener es la edad de inicio de las mismas, y que la participacion de los padres resulte esencial para alcanzar buenos resultados. En términos generales, puede afirmarse que los tratamientos conductuales mues- tran una eficacia de magnitud media-alta en intervencién temprana para tratar pro- blemas de conducta, retraimiento social, retraso mental y retraso en lenguaje. No obstante, a excepcién del meta-andlisis de Casto y Mastropieri (1986), los dems estudios revisados han integrado disefios de caso Gnico aplicando un indice del tamario del efecto (el porcentaje de no solapamiento) cuya adecuacion no esté pro- bada y, de hecho, el uso de este indice en meta-andlisis ha recibido algunas criticas (Allison y Gorman, 1994). En consecuencia, se recomienda precaucién en la inter- pretacion de esta evidencia, Terapia familiar El primer meta-andlisis de que tenemos constancia sobre la eficacia de la terapia familiar en el Ambito de la infancia y la adolescencia se debe a Hazelrigg, Cooper y Borduin (1987), que integraron 20 estudios que compararon algun tipo de terapia familiar con algin grupo de contrcl, siendo el objetivo de la terapia el tratamiento de algtin problema infantil, €! rango temporal aubierto por los estudios fue 1966-84. El Tratamiento psicotégico en la infancia y adolescencia 473 tamafo del efecto medio alcanzado fue moderado, d. = 0,46, y disminuyé con el paso del tiempo. Los resultados fueron similares cuando se micieron los efectos mediante interacciones familiares (4. = 0,45) y mediante escalas de conducta (ds = 0,50). Hazelrigg et al. (1987) integraron los dos tipos de terapia familiar dominantes, el conductual y el estructural, pero desafortunadamente no aportan estimaciones del tamafio del efecto por separado para cada una de ellas Un estudio més completo es el de por Shadish, Montgomery et al, (1993; véase también Shadish, 1992), en el que lograron identificar 163 estudios aleatorizados que aplicaron algin tipo de terapia familiar © de pareja y se comparé con algun grupo de control. El periodo de busqueda abarc6 los afios 1963-88. Sin embargo, el alcance de este meta-analsis excede los Ilmites de esta revisién, ya que ademas de incluir diferentes orientaciones tedricas aparte de la modificacion de conducta (sis- ‘témica, humanista, psicodindmica y ecléctica), el tipo de problemas tratados no se circunscribfa exclusivamente al Ambito infantil y de la adolescencia, sino a otros que afectan a la unidad familiar 0 al matrimonio. Limitndonos a la eficacia de la terapia familiar conductual sobre problemas de la infancia y de la adolescencia, el meta-andlisis de Shadish et al. (1993) arrojé un tamafio del efecto medio estadisticamente significativo, d. = 0,55 (13 estudios), similar al obtenido por Hazelrigg et al. (1987), y a diferencia de los tamafios del efecto no significativos obtenidos con los modelos sistémico (d, = 0,26, 8 estu- dios) y humanista (d, = -0,15, un estudio). Otras intervenciones familiares eficaces fueron las que procedian del enfoque ecléctico (d. = 0,57, 7 estudios). Ast pues, la eficacia de la terapia familiar desde el modelo conductual recibe el apoyo de la evi- dencia para el tratamiento de problemas psicolégicos de la infancia y la adoles- cencia En un plano mas restringido, Serketich y Dumas (1996) integraron los resultados de 36 estudios que evaluaron la eficacia del entrenamiento conductual a padres para tratar problemas de conducta antisocial en casa o en la escuela (agresion, rabietas, desobediencia). Las intervenciones debian incluir entrenamiento en reforzamiento diferencial y/o tiempo fuera que, a su vez, podtan combinarse con entrenamiento en comunicacién y/o técnicas de resolucién de problemas. Los estudios incluyeron muestras de familias cuyos nfo objeto del tratamiento tenian edades no superiores alos 10 afos, con una edad media de 6 afi. Los resultados mostraron una clara eficacia del entrenamiento conductual a padres, con un tamario del efecto medio d= 0,86, que también fue muy alto para los estudios aleatorizados: d, = 0,88. Esta eficacia se hizo evidente cuando el resultado se midi mediante el informe de los padres (d. = 0,84), de un observador (d, = 0,85) © del profesor (d, = 0,73). Asimismo, también se observd un mayor ajuste de los padres (d. = 0,44). Por otra parte, los autores encontraron mayor eficacia cuando los nifios eran de mayor edad, en el estrecho rango de edades incluido. Finalmente, Serketich y Dumas comentan la escasez de datos referentes al mantenimiento de la eficacia en el tiempo y a la comparacién con otras técnicas de intervencién ‘Asi pues, [a evidencia meta-analitica de estos estudios permite concluir que a terapia familiar en general, y la basada en el modelo conductual en particular, pre- senta unas estimaciones de eficacia de magnitud media-alta 474 SincaezMeca, Mewoez, Ouvants, Esrane, NLS Y Rosa Programas de prevencién En su meta-andlisis sobre la eficacia de los programas de prevencién secunda- ria en salud mental sobre nifios y adolescentes de entre 3 y 19 afios, Durlak y Wells (1998) establecieron una clasificacién genérica de los programas en con- ductuales (reforzamiento, modelado, desensibilizacién), cognitivo-conductuales (entrenamiento en auto-instrucciones y otros) y no conductuales (rogerianos, adle- rianos y otras terapias verbales). Clasificaron los tipos de problemas en cinco cate- gorias: problemas interiorizados (ansiedad, depresi6n), problemas exteriorizados (agresién, conductas disruptivas, desobediencia), combinacién de ambos tipos de problemas, nifios con relaciones dificles con sus iguales y problemas de rendi- miento académico. Su busqueda de la literatura, que abarcé los afios 1960-1991, les permitio identificar 121 informes de investigaci6n que dieron lugar a un total de 130 estudios independientes que comparaban un grupo tratado con un grupo de control Sus resultados pusieron de manifesto una clara eficacia de las tres aproximacio- nes te6ricas, aunque siendo los programas coriductuales (d+ = 0,51) y cognitivo-con- ductuales (d, = 0,53) mas eficaces que los no conductuales (d = 0,27). Cuando se analiz6 la eficacia diferencial de estos tipos de tratamiento segtin que la medida de la eficacia hubiera estado dirigida a la resolucién de problemas ola mejora de com- petenecias, se produjo una interesante interacci6n. En concreto, el enfoque

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