Usted es un internista general en el personal de un gran hospital comunitario.

El
departamento de medicina conoce su interés en la medicina basada en la evidencia y le
pide que la ayude a resolver un problema. El comité de farmacia y terapéutica del hospital
ha estado tratando de decidir sobre las pautas del formulario para el uso del activador del
plasminógeno de tipo estriboquinasa ortotipo en el tratamiento del infarto agudo de
miocardio (IAM). Los miembros del comité han estado discutiendo durante semanas sobre
la Utlización Global de la Estreptoquinasa y el Activador de Plasminógeno tisular para
Arterias Coronarias Ocluidas (GUSTO) 1 y si el gasto adicional de t-PA lo vale. El comité ha
llegado a un callejón sin salida y le ha pedido al jefe de medicina alguna ayuda externa para
llegar a una buena decisión. Sabiendo que el hos-
Pital se enfrenta a la presión para mantener bajos los costos, el jefe quiere buena
información sobre
esta pregunta para llevar a la próxima reunión del comité a fines de esta semana. Ella le
pide a usted que ayude a encontrar un análisis algorítmico diferencial que compare los
agentes trombóticos para el IAM y luego la ayude a presentarlo al comité.

La búsqueda
Desde la computadora de su oficina ingresa al sistema MEDLINE CD-ROM de la biblioteca
del hospital a través de la red de información del hospital. En el archivo MEDLINE actual, se
cruzan los términos "infarto de miocardio" (11099 citas),
"terapia trombolítica" (3350 citas) y "análisis de costo-beneficio" (4232 citas)
). Este es el resultado de solo 11. Al revisar estos en la pantalla, encontrará 3 artículos
directamente relevantes para su pregunta. Uno es un análisis económico realizado como
parte del estudio GUSTO, y otro análisis económico diferente utilizando datos del ensayo
GUSTO en un modelo de decisión.3 Su programa de búsqueda incluye un campo "Mensajes
locales", y este campo informa que ambos estudios están disponibles en la biblioteca de su
hospital. Su búsqueda también le da otro análisis basado en el modelado, pero la nota
"Mensajes locales" indica que este diario no está disponible en su biblioteca.
Brary.

En el curso de su trabajo, los médicos toman muchas decisiones sobre la atención de cada
persona. Los médicos también son pacientes. se le pidió que participara en las decisiones
para grandes grupos de pacientes, ya sea para establecer una clínica para una institución
("¿Debería recomendarse streptokmase o t-PA de rutina para los pacientes con un IAM que
se presente en nuestro hospital?"), o más nivel macro ("¿Qué agentes trombolíticos debería
elegir nuestra autoridad nacional o local para comprar y proporcionar a nuestros
ciudadanos que sufren de IAM?").

Este es particularmente el caso en los entornos de atención administrada donde, en

esencia, hay una suma fija disponible para proporcionar atención a los afiliados. Por lo
tanto, cada vez más, los médicos tendrán que convencer a sus colegas y a los responsables
de las políticas de salud de que los beneficios de sus intervenciones justifican los costos.
Para informar estas decisiones, los clínicos pueden utilizar los análisis económicos de las
prácticas clínicas. Los análisis económicos son un conjunto de métodos cuantitativos y
formales utilizados para comparar estrategias alternativas con respecto a su uso de los
recursos y sus resultados esperados.
Las evaluaciones económicas buscan informar las decisiones de asignación de recursos, no
hacerlas.

Los ensayos aleatorizados generan datos sobre la eficacia del tratamiento relativo, pero
algunas veces los investigadores también pueden recopilar datos sobre el costo. Al igual
que con otros estudios integradores como el análisis de decisiones y
guías de práctica, los análisis económicos pueden usar estimaciones de costo y efectividad
a partir de resúmenes de varios estudios de y Ei - terapia, diagnóstico, pronóstico.
Por cierto, la principal distinción entre análisis económicos y otros estudios es
la medición y valoración explícita del consumo de recursos o el costo. La integración de los
datos de costes a menudo implica valores en los resultados de salud para que puedan
relacionarse con los costes de las estrategias de tratamientos alternativos

El MARCO PARA LAS GUIAS DEL USUARIO

Son los resultados válidos?

Esta pregunta aborda si un análisis económico realmente determina cuál de las estrategias
clínicas proporcionaría el mayor beneficio para los recursos disponibles. Al igual que con
otros tipos de estudios, la validez de un análisis económico se determina principalmente
por la fuerza de los métodos utilizados.

¿Cuáles fueron los resultados? Si la primera pregunta fue

sí, y es probable que el análisis económico arroje una evaluación imparcial de los costes y
resultados de las estrategias clínicas en estudio, por lo que vale la pena seguir examinando
los resultados. Las guías de la segunda pregunta consideran el tamaño de los beneficios y
costos esperados de adoptar la estrategia más eficiente y el nivel de incertidumbre en los
resultados.

Ayudarán los resultados?

En Cuidar a mis pacientes?
Si el análisis económico resulta válido e importantes resultados, puede examinar cómo
aplicar estos resultados en su propio entorno clínico.
La Tabla 1 resume las preguntas específicas que puede formular al abordar estas 3 áreas.
Exploraremos las guías aplicándolas a los artículos encontrados en nuestra búsqueda. Este
artículo tratará sobre las guías de validez, mientras que el siguiente de la serie abordará
los resultados y la aplicabilidad.
¿El análisis proporcionó una economía completa?
comparación de las estrategias de atención de la salud?

¿Los costos y resultados fueron medidos y valorados adecuadamente?

¿Se hizo una concesión apropiada para las incertidumbres en el análisis?
Son estimaciones de costos y resultados relacionados con el
riesgo inicial en la población de tratamiento?

Una comparación económica completa requiere que tanto los costos como los resultados
sean analizados por cada una de las estrategias comparadas.

SE ADOPTO UN PUNTO DE VISTA SUFICIENTEMENTE AMPLIO?

Esto es una evaluación.

Adopción de, por ejemplo, el punto de vista del hospital será útil en
estimar el impacto presupuestario de las terapias alternativas para esa institución. Sin
embargo, la evaluación económica es usu¬
aliado dirigido a informar las políticas desde una perspectiva social más amplia.
Por ejemplo, en una evaluación de un
programa de alta temprana, no es suficiente informar solamente los costos hospitalarios,
ya que
los pacientes dados de alta temprano pueden consumir recursos sustanciales en la
comunidad
Estos costos pueden no ser sufragados por el hospital, pero es probable que afecten a un
tercero o al paciente de otra manera. Esta fue la limitación del estudio de Topol et al, que
evaluó la viabilidad y el ahorro de costos del alta hospitalaria 3 días después del AMI,
considerando solo gastos hospitalarios y profesionales.
Esto es particularmente cierto en países como Estados Unidos,
donde las decisiones de asignación de recursos se realizan de forma descentralizada por un
rango de actores en lugar de un ministerio de salud.

La perspectiva del paciente también puede merecer una consideración específica si los
costos (por ejemplo, en viaje) reducir el acceso a la atención. Además, algunos pacientes
pueden no ser capaces de par participar en programas de atención comunitaria si estos
imponen costos importantes en términos de apoyo de enfermería informal en el hogar.
En algunos países, sobre todo en los Estados Unidos, los pacientes también pueden ser re
sponsible por una considerable proporción de sus facturas de atención médica. Muchos
analistas económicos no rastrean todos estos costes, debido al tiempo y al esfuerzo
requerido. Sin embargo, la perspectiva del paciente se integra parcialmente en el análisis
midiendo los resultados de la terapia, como el impacto en la calidad de vida.

La forma en que los artículos de Mark

et al2 y Kalish et al3 manejan estos y otras cuestiones metodológicas clave se presentan en
la Tabla 2. Mark et al2 señalan la importancia de considerar un punto de vista amplio y
social, mientras que Kalish et al3 no discutas el problema. En la práctica, ambos análisis se
concentran en la identificación y cuantificación de los costos directos de atención médica,
tanto dentro como fuera del hospital. Las razones para la exclusión de otros elementos de
coste, como los costes de los pacientes, no se discuten explícitamente, pero puede estar
relacionado con los problemas prácticos de la recopilación de datos.
escala donde 0 representa la muerte y 1 representa la salud completa, cuanto mayor es la
discapacidad, menor es el valor de un estado de salud en particular. Estos enfoques son
particularmente útiles cuando los tratamientos alternativos producen resultados de
diferentes tipos, o cuando la supervivencia aumentada se compra a cambio de una calidad
de vida reducida.

Finalmente, en los análisis de costo-beneficio, las consecuencias para la salud se valoran

preguntando a los consumidores de atención médica qué estarían dispuestos a pagar por
los servicios de salud que logran combinaciones de resultados de tipos particulares. Esto
tiene la ventaja de que sería posible evaluar directamente si la intervención vale la pena
para la sociedad, ya que todos los costos y resultados se valorarían en las mismas unidades
(generalmente dólares). Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de los
métodos de evaluación económica en última instancia conducen a algún tipo de valoración
social, como que estamos dispuestos a pagar para ganar un año adicional de vida o no. un
QALY extra. Además, el enfoque QALY introduce otro tipo de sesgo a favor de aquellos
individuos con potencialmente más años para vivir en un buen estado de salud.

Otro tipo de consecuencia es el impacto que la terapia puede tener en la capacidad del
paciente para trabajar y, por lo tanto, su contribución a la producción de la nación. Estos
impactos se conocen como costos indirectos y beneficios en gran parte de la literatura sobre
economía de la salud, pero esto
la terminología está cayendo en desgracia, ya que está en desacuerdo con el uso contable
de la término costos indirectos, para significar sobrecarga.

El problema de la inclusión o exclusión de

los cambios de productividad son un tema frecuente de debate. Por un lado, estos
representan cambios en el uso de los recursos, al igual que los que ocurren en el sistema de
salud. Por otro lado, la producción puede no perderse realmente si un trabajador está
ausente por un corto período de tiempo.

¿Se compararon todas las estrategias clínicas relevantes?

La segunda evaluación de la amplitud de una evaluación económica se relaciona con el
rango de estrategias alternativas examinadas.

En medicina, no es a menudo una pregunta

de si se debe adoptar una prueba en particular o aplicar una terapia en particular, pero
cuánto de ella se debe aplicar.
Por lo tanto, las preguntas más interesantes y más relevantes a menudo se refieren a si los
procedimientos dados deben aplicarse de manera selectiva o no, tanto si se debe
administrar un tratamiento a pacientes de bajo riesgo como a pacientes de alto riesgo, o si
se debe intensificar el uso de antibióticos.

una dificultad a la que se enfrenta el análisis económico es que las comparaciones que les
gustaría realizar están limitadas hasta cierto punto por la disponibilidad de datos clínicos.
Una preocupación particular es el hecho de que los ensayos clínicos de muchos
medicamentos nuevos hacen una comparación con el placebo en lugar de otra terapia
activa. Esto significa que, a menudo, los análisis económicos no pueden basarse ni en un
ensayo clínico en particular ni en un ensayo clínico en particular.
visión general de varios ensayos.

Por el contrario, se convierten en estudios integradores que, necesariamente, emplean una

serie de suposiciones. Por lo tanto, los usuarios de
los análisis deben verificar los métodos
de los estudios que generan los datos clínicos
para el análisis económico y si
tales estudios son realmente comparables. Pueden preocuparse si los datos clínicos
El uso en una evaluación económica provino de estudios que reclutaron pacientes de
diferentes centros básicos, o resultados médicos medidos de una manera ligeramente
diferente.

Tanto los artículos de Mark et al2 como los de Kalish et al.3 examinan solo las estrategias
comparadas en el estudio GUSTO. Es razonable porque los ensayos aleatorizados previos
muestran que la trombolisis fue efectiva y rentable cuando
comparado con ningún tratamiento, entonces el problema de una estrategia de "no hacer
nada" no surge. Sin embargo, la pregunta de qué pacientes deben tratarse con una terapia
particular es probable que sea importante (volvemos a este punto más adelante).

___________________________
Las evaluaciones económicas presentan otro tipo de evidencia que bien podría figurar en el
examen del examen crítico. Los conceptos descritos en las evaluaciones económicas
pueden parecer un tanto ajenos a primera vista y los médicos pueden sentirse desalentados
por la jerga económica desconocida que contienen estos documentos.
Sin embargo, la familiarización con los conceptos básicos de evaluación económica
ciertamente mostrará estos documentos como lo que realmente son: ¡presentaciones
directas de evidencia clínicamente importante! Los candidatos también se sentirán
tranquilos al saber que los informes de evaluación económica generalmente se escriben en
un formato similar a los artículos clínicos como los ensayos clínicos aleatorizados, etc.

El material presentado a los médicos por "representantes de medicamentos" no solo

comprende datos sobre eficacias comparativas de medicamentos y efectos colaterales, sino
que también incluye datos separados sobre costos comparativos, derivados de
evaluaciones económicas. Por lo tanto, este no es un territorio tan desconocido como
podría pensarse inicialmente.

Costos y resultados en economía de la salud

Costos
'Costos' describe el valor total de los recursos (dinero, tiempo, energía, etc.) que se gastan
en la consecución de un fin.
Por lo tanto, cuando 'Sharon' decida un peinado, el costo asignado en una evaluación
económica incluiría el pago directo por el servicio junto con otros costos, como los costos
de combustible o las tarifas de autobús, etc. También se incluirán los costos indirectos,
como el costo del tiempo total que pasó en las peluquerías, el costo de cuidar a su bebé de
un año y otros costos asociados con la pérdida de productividad durante la excursión.
Los "costos de oportunidad" se definen como el costo de una decisión en términos de la
siguiente alternativa mejor (perdida). Esto está en contraste con la descripción del costo en
términos del valor directo de la compra. Los costos de oportunidad se producen porque los
humanos tienen un sinfín de necesidades con recursos limitados para satisfacer estas
necesidades. Por lo tanto, se debe elegir qué necesidades deben satisfacerse y con qué
prioridad.

En este escenario, Sharon puede optar por la Opción 1 porque califica el costo de
oportunidad de un peinado (¡hambre!) como más alto que el de una comida (¡se ven
horribles!), aunque ambas opciones tienen los mismos costos directos. Por lo tanto, es
importante considerar el costo de oportunidad de cualquier decisión, ya que puede tener
un valor mayor que el costo directo de esa decisión.

Costos en cuidado de la salud

En un contexto de provisión de salud, el costo "directo" del Programa de tratamiento X
incluiría todos los costos de tratamiento identificables junto con otros costos, como la
planificación del proyecto, la construcción y las instalaciones, los salarios del personal, el
equipo, la administración, etc. Los costos "indirectos" incluirían los costos generados por el
paciente, como la ausencia del trabajo y otras tareas durante el período de tratamiento, la
pérdida de ganancias y pérdidas debido a los efectos secundarios del tratamiento, etc. Aquí,
el costo de "oportunidad" sería el valor de otro cosas de las que los recursos utilizados por
el Programa de Tratamiento X se habrían gastado de otra manera, como otros programas
de tratamiento.

Incertidumbre
El concepto de "incertidumbre" juega un papel importante en las evaluaciones económicas,
y surge debido a varios factores. Por ejemplo, es un hecho generalmente aceptado que las
personas consideran que los beneficios tienen más valor en el presente que en el futuro,
mientras que los inconvenientes actuales se consideran peores que los futuros.
Ganar unas vacaciones exóticas que se tomarán más adelante este año significaría mucho
más para la mayoría de nosotros que si dichas vacaciones estuvieran programadas para 20
años a partir de ahora. Encontrar el amor verdadero ahora tiene más valor que una garantía
de verdadero amor programado para dentro de 10 años. De manera similar, la gente
preferiría entregar el costo de £ 5000 de un automóvil nuevo en 20 años más que entregarlo
ahora.
Esta incertidumbre sobre el futuro resulta de las dudas sobre la longevidad de la vida, la
salud futura, la riqueza futura, la inflación futura, las guerras futuras o el hambre, e incluso
el apocalipsis. Además, la mayoría de la gente aparentemente expresa una preferencia por
el "aquí y ahora", incluso cuando están seguros de los beneficios futuros ("preferencia de
tiempo pura").
Aparte de los efectos del tiempo, la incertidumbre también puede ser el resultado de las
dudas sobre el grado de éxito que alcanzarán las empresas actuales. Estas fuentes de
incertidumbre son las razones y la justificación para la devaluación de los beneficios
derivados de eventos futuros. Este procedimiento de devaluación se denomina 'descuento'
en las evaluaciones económicas

Descuento
El descuento describe un proceso en el que las valoraciones actuales se reducen de acuerdo
con una tasa de descuento específica a lo largo del tiempo. Esto es para permitir los efectos
de la incertidumbre descritos anteriormente al calcular los costos y beneficios de eventos
futuros. Los costos obtenidos después del descuento se denominan 'valor actual neto' (NPV)
y representan el valor actual de los eventos futuros.
Las tasas de descuento utilizadas en las evaluaciones económicas varían, dependiendo del
país, la economía, el grado de incertidumbre sobre los beneficios futuros, etc. En el Reino
Unido, sin embargo, la tasa de descuento del Tesoro para los costos se establece en 6% por
año.

Resultados
En las evaluaciones económicas, los "resultados" se definen como los eventos que ocurren
como resultado del gasto de recursos. Naturalmente, los resultados son muy variados,
incluyendo cualquier cosa desde peinados hasta trasplantes de órganos. Los beneficios
derivados de estos resultados son igualmente infinitos en variedad, incluyendo

Resultados
En las evaluaciones económicas, los "resultados" se definen como los eventos que ocurren
como resultado del gasto de recursos. Naturalmente, los resultados son muy variados,
incluyendo cualquier cosa desde peinados hasta trasplantes de órganos. Los beneficios
derivados de estos resultados son infinitamente similares en variedad, incluidos aspectos
tales como la satisfacción de los impulsos biológicos, el placer, la comodidad, la
conveniencia, la salud, la longevidad, etc.
Los resultados específicos de salud pueden incluir cosas como la disminución del colesterol
o la presión sanguínea, detección temprana del cáncer, partos saludables, prevención del
accidente cerebrovascular, alivio del dolor, restablecimiento del estado de ánimo normal,
etc. Además, algunos resultados (detección temprana del cáncer) generalmente son
costosos. a la sociedad más que a otros (disminución de la presión arterial), mientras que
otros resultados (reemplazos de cadera) son vistos por la sociedad como más importantes
que otros (liposucción).
En las evaluaciones económicas, los beneficios conferidos por diversos resultados deben
cuantificarse de tal forma que se puedan hacer comparaciones entre los resultados
alternativos o competitivos. El problema es cómo se cuantifican los resultados?

Cuantificación de resultados
Los beneficios derivados de los resultados pueden cuantificarse en términos de unidades
identificadas como "naturales" para el resultado considerado o en términos "monetarios",
o en términos de unidades económicas especiales llamadas "utilidad". (Consulte al final de
este capítulo los detalles específicos de cómo los resultados se cuantifican en términos
monetarios y utilidades).
Unidades naturales
Los resultados se pueden cuantificar en términos de alguna unidad identificada que se
produce de manera natural que se relaciona lógica y directamente con los beneficios
derivados de ellos (Tabla 11.1). Sin embargo, esto puede no ser posible, con algunos
resultados (particularmente en el cuidado de la salud), cuyos beneficios pueden verse como
más vagos y menos tangibles.

Este método de cuantificación de resultados se utiliza especialmente en un tipo de

evaluación económica llamada 'análisis de costo-efectividad'.

Términos monetarios
Los beneficios también se pueden cuantificar en términos monetarios. Aquí, los
economistas de la salud atribuyen valores monetarios a los beneficios derivados de un
resultado usando algunos de los métodos descritos en detalle al final del capítulo. Los
siguientes son algunos ejemplos:
• El tratamiento exitoso de la adicción a la heroína puede valorarse como un valor de £
125,000 para la sociedad en relación con el aumento de la productividad, menos días libres
de trabajo, mejor crianza, menos agresión, menos crimen, etc.
• La discapacidad controlada de los niños puede ser valuada en £ 950,000 para la sociedad
en comparación con menos ajustes, mejor educación, mayor productividad durante 60 años
hasta la jubilación menos 999 llamadas, etc.
• El reemplazo de cadera puede valorarse como un valor de £ 75,000 para la sociedad en
comparación con el alivio del dolor, menos la discapacidad, el retorno a las tareas
habituales, menos visitas a médicos de cabecera, etc.
Habiendo cuantificado los beneficios en términos monetarios, se hacen comparaciones
entre los resultados competitivos en las evaluaciones económicas. Este método de
cuantificación de resultados se utiliza especialmente en un tipo de evaluación económica
llamada "análisis de costo-beneficio".
El principal peligro de este procedimiento es que existe un gran potencial para la
subjetividad y el prejuicio, dependiendo de quién atribuya dichos valores monetarios. Por
ejemplo, una anciana puede asignar un valor más alto a los reemplazos de cadera que un
adulto más joven, y la madre de un niño gravemente epiléptico puede ver de manera similar
una cura para esta afección que vale mucho más que un adolescente.
Los economistas de salud o los clínicos no suelen ser mujeres mayores o madres de niños
epilépticos y, por lo tanto, siempre hay un elemento de subjetividad y parcialidad.

Utilidad
Los beneficios derivados de un resultado se pueden describir de manera similar en términos
de una unidad económica especial llamada 'utilidades'. Las utilidades reflejan la totalidad
de los beneficios derivados de un resultado y se utilizan principalmente en un contexto de
atención médica.
Por lo tanto, a la utilidad atribuida a un peinado se le puede dar una calificación subjetiva
basada en una serie de beneficios derivados que incluyen cosas tales como arreglarse, verse
bien, salir del ambiente hogareño, cotillear en el salón, información sobre moda de pelo,
etc.
En un contexto de cuidado de la salud, los servicios públicos tienden a reflejar
particularmente los aspectos de "calidad de vida" y "longevidad" de los beneficios de salud
conferidos a los pacientes. Esto se debe a que, en última instancia, todo lo que queremos
como personas es mantenernos lo más sanos posible el mayor tiempo posible.
La "calidad de vida" en función de la utilidad abarca una escala de 0-1. Zero se atribuye a la
muerte y uno a la salud perfecta (máximo). A algunos estados de salud a menudo se les
asignan puntajes menores a cero, es decir, peor que la muerte. La "longevidad" como una
función de la utilidad se mide en términos de la cantidad de años vividos en un estado de
salud particular. Los puntajes de calidad de vida generalmente se combinan con el número
de años vividos en ese estado de salud particular para producir una medida de resultado
llamada 'Años de vida ajustados por calidad' (QALY). 1-QALY representa un año pasado en
plena salud. El siguiente ejemplo ilustra cómo se puede calcular para un estado de salud
particular.

Después de haber cuantificado los beneficios en utilidades, se hacen comparaciones entre

los resultados competitivos en las evaluaciones económicas. Del ejemplo anterior, los
beneficios derivados de diferentes tratamientos se cuantificaron como utilidades (QALY), lo
que permite comparaciones:
• El tratamiento A otorgó una ganancia de 3.9 QALY. • El tratamiento B otorgó una ganancia
de 3.4 QALY. • El tratamiento C otorgó una ganancia de 2.4 QALY.
Este método de cuantificación de resultados se utiliza especialmente en un tipo de
evaluación económica llamada 'análisis de costo-utilidad'.

EJEMPLO DE RESULTADOS DE DESCUENTO

De los ensayos clínicos, un nuevo tratamiento "TXPDT" para la artritis muestra la promesa
de mejorar la "calidad de vida" de los pacientes en un promedio de 0.4 por año (0.4 QALY).
Los QALY totales obtenidos durante un período de 10 años se pueden calcular después de
realizar un descuento, ya que hasta el momento se han discutido tanto el lado del costo
como el resultado de las evaluaciones económicas. La siguiente sección examina los cuatro
tipos de evaluaciones económicas y sus indicaciones. Los tomadores de decisiones emplean
análisis apropiados para tomar decisiones sobre los programas que deberían tener mayor
prioridad y los métodos de tratamiento que deberían emplearse para lograrlos. (Nota: tasa
de descuento @ 1.5%):

Dos requisitos previos de cualquier evaluación económica

• Debe examinar tanto los costos como los resultados de las alternativas que se comparan.
Los cuatro tipos de evaluaciones económicas
• Análisis de minimización de costos. • Análisis de costo-efectividad. • Análisis de costo-
utilidad.
• Análisis coste-beneficio.
Un estudio solo puede describirse como una evaluación económica cuando estos
se cumplen dos criterios.

Análisis de minimización de costos

Este tipo de evaluación económica se realiza en los casos en que se considera que los
resultados en competencia son similares en naturaleza (es decir, que se logran objetivos
similares) y, fundamentalmente, se demuestra que confieren iguales beneficios, es decir, se
establecen como equivalentes. Dado que los resultados bajo consideración confieren los
mismos beneficios, las comparaciones pueden hacerse solo sobre la base de los costos. Sin
embargo, el proceso de determinar la equivalencia tiene que estar justificado, ser
exhaustivo y estar claramente establecido en la evaluación económica.

EJEMPLO
¿Cuál sería la forma más barata de reducir el delito de hurto en las tiendas de un centro
comercial? Contratar guardias de seguridad de la 'firma Securis' o de la 'firma de seguros'.
Ambas firmas tienen reputaciones similares y la misma eficacia en la reducción de los delitos
de hurto en tiendas. La elección, por lo tanto, seguramente se reduce a los costos El ejemplo
anterior ilustra cuán directos pueden ser los análisis de minimización de costos. Esta falta
de complejidad se debe principalmente a la equivalencia establecida de los resultados que
se consideran.

EJEMPLO DE SALUD
¿Cuál sería la forma más barata de tratar la depresión? Prescriba un antidepresivo o
prescriba un curso de terapia cognitiva conductual. Ambos tratamientos han demostrado
en ensayos aleatorizados tener la misma eficacia en la reducción de los síntomas
depresivos. Un análisis de minimización de costos sería apropiado aquí.

Análisis de costo-efectividad
Este tipo de evaluación económica se realiza en casos en que los resultados competitivos
se consideran de naturaleza similar (es decir, se logran metas similares) pero se consideran
no equivalentes en la magnitud o calidad de los beneficios que confieren (es decir,
beneficios desiguales).
En otras palabras, cuando se considera que los resultados logran efectos similares pero
difieren en cuanto al tamaño de esos efectos, se puede hacer una elección entre estos
resultados, basados en una medida de resultado común compartida identificada como las
"unidades naturales" descritas anteriormente (p 172). El costo por unidad de medida de
resultado comúnmente compartida se puede calcular para hacer comparaciones como se
muestra en la Tabla 11.2.

EJEMPLO
¿Cuál es la mejor manera de reducir el delito de hurto en tiendas en un centro comercial?
Instalar CCTV o contratar a una empresa de guardias de seguridad? La medida de resultado
identificada para la comparación en este caso podría ser una medida de "reducción del
crimen porcentual" o incluso una medida de "número de arrestos anuales".

Claramente, CCTV cuesta £ 1438 menos por reducción del 1% o £ 54 menos por arresto que
los guardias de seguridad y por lo tanto es más rentable. Algunos compradores, sin
embargo, pueden ver los beneficios adicionales proporcionados por la opción de guardia de
seguridad con gran interés a pesar del mayor costo y la menor relación costo-efectividad.
Para dilucidar aún más las cuestiones, puede ser necesario realizar un cálculo de costo-
efectividad incremental.

COSTE-EFECTIVIDAD INCREMENTAL (COSTO POR UNA UNIDAD EXTRA DE BENEFICIO)

Cada vez que una alternativa cuesta más y también proporciona más beneficios que otra
alternativa (como en el ejemplo anterior), se puede obtener una idea más clara de la
relación costo-eficacia calculando una relación costo-efectividad incremental. Esta relación
se puede definir como el costo por unidad de beneficio adicional y se obtiene al dividir los
costos incrementales (adicionales) por los beneficios incrementales (adicionales).
En el ejemplo anterior, un cálculo de rentabilidad incremental arrojaría luz sobre el costo
exacto por unidad de beneficio adicional proporcionado por la opción de guardia de
seguridad como se muestra a continuación.

De los datos anteriores, los beneficios incrementales (reducción adicional del 6% o arrestos
adicionales 82) conferidos por la opción de guardias de seguridad tuvieron un costo
adicional de £ 35,000. Específicamente, £ 5833 por cada reducción adicional del 1% del
crimen sobre la cifra del 10% obtenida con CCTV o £ 427 por cada arresto adicional más allá
de la cifra de 60 arrestos para CCTV. Si este costo incremental está justificado o no sería una
cuestión de opinión.
Esta es la principal fortaleza del uso de costo-efectividad incremental. Proporciona una
visión más profunda de los costos al aclarar el costo exacto de los beneficios adicionales.
Las medidas incrementales de costo-utilidad y costo-beneficio incremental también se
utilizan en esos tipos respectivos de análisis económicos.

EJEMPLO DE SALUD
¿Cuál es la forma más rentable de tratar la insuficiencia renal? Invierta en una unidad de
diálisis o en una unidad de trasplante renal. La medida de resultado común identificable
aquí podría ser una medida de 'año de vida salvado'. La tabla a continuación ilustra un
análisis preliminar de costo-efectividad realizado antes del descuento.

Claramente, un programa de diálisis parece ser más costo-efectivo que un programa de

trasplante, ya que cuesta £ 6667 por año de vida ahorrado en comparación con £ 10,417
con un programa de trasplante, una diferencia de £ 3750.
Sin embargo, realizar un análisis incremental de costo-efectividad, como se muestra a
continuación, revela un costo de £ 16,667 por vida extra ahorrada en un programa de
trasplante además de las 150 vidas salvadas en un programa de diálisis. Si el beneficio
adicional vale el costo incremental sería una cuestión de juicio para los compradores.

Análisis de costo-utilidad
A diferencia de las unidades naturales o las unidades monetarias, los análisis de costo-
utilidad describen los beneficios en términos de utilidades. El tipo de utilidad más
comúnmente utilizado es el 'año de vida ajustado por calidad' (QALY) que captura los
elementos de calidad y duración de los beneficios derivados.
se obtienen al combinar los valores de calidad de los estados de salud con la cantidad de
años que se pasan en dichos estados. Como ya hemos visto, 1-QALY es equivalente a un año
de vida en plena salud. (Consulte el final de este capítulo para obtener detalles específicos
sobre cómo llegamos a los valores de calidad).
Debido a que las medidas de "calidad de vida" son aplicables en la mayoría de los aspectos
de la atención médica, los servicios públicos son, por lo tanto, un método versátil para hacer
comparaciones entre los más variados resultados de salud. Esta es una fortaleza principal
de los análisis de costo-utilidad y, por lo tanto, son aplicables siempre que los resultados de
salud que se comparan sean de naturaleza diferente (diferentes objetivos), por lo tanto,
producen beneficios de salud completamente diferentes.

EJEMPLO
¿En cuál de estas dos alternativas nuestra amiga Sharon debería gastar sus ahorros de £
1000?
• Un estiramiento facial de £ 900 que durará ocho años y mejorará su calidad de vida de 0.5
a 0.9 (confianza en la autoestima, etc.) o
• Un automóvil de £ 700 que durará 10 años y mejorará su calidad de vida de 0.5 a 0.8
(mejora del aislamiento social, conveniencia, etc.).