SECCION UNO

TEMA CUATRO

ENDOCRINOLOGIA

REVISADO POR
DR GUSTAVO MONTALDO
SRTA. LEONOR MUÑOZ

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 MEDICINA INTERNA : ENDOCRINOLOGÍA,
DIABETES Y NUTRICIÓN.
Perfil: Cáncer Tiroides SiCl
3.- Paciente de 27 años, hace 2 meses con el
diagnóstico de feocromocitoma. Se solicitó un
cintigrama tiroideo que informa nódulo tiroideo
frío, único; calcitonina plasmática: 2600 pg/ml.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A.- Adenoma tiroideo.
B.- Carcinoma medular de tiroides.
C.- Hiperparatiroidismo primario.
D.- Carcinoma folicular de tiroides.
E.- Carcinoma paratiroídeo.
Respuesta: B.
Los feocromocitomas pueden presentarse en
forma hereditaria, aislados, o lo que es más
frecuente, asociados a otras neoplasias formando
parte de los síndromes MEN tipos II, IIb o III. La
afectación neoplásica multiglandular de diversos
órganos endocrinos se conoce como neoplasia
endocrino múltiple (MEN por sus siglas en
inglés). Se conocen 3 patrones fundamentales de
NEM:
a) hiperplasia de paratiroides asociada a adenoma
de islotes pancreáticos y a adenoma de islotes o
hiperplasia de hipófisis (MEN-I)
b) carcinoma medular de tiroides asociado a
feocromocitoma y a hiperplasia de paratiroides
(MEN-II o MEN-IIa).
c) carcinoma medular de tiroides asociado a
feocromocitoma y a neuromas mucosos múltiples.
(MEN-III o MEN-Iib) (respuesta B correcta)
El carcinoma medular tiroideo
semiológicamente indistinguible de otros nódulos
fríos en el cintigrama. El nivel normal de
calcitonina es menor a 10 pg/ml ,y su elevación,
constituye un marcador tumoral precisamente de
carcinoma medular de tiroides.
El carcinoma folicular de tiroides suele
presentarse como un nódulo tiroideo único,
indoloro, a veces muy duro, pero no parece ser la
clínica de este paciente (respuesta D incorrecta).
El hiperparatiroidismo se caracteriza por
hipercalcemia que es un estímulo para la
producción de calcitonina, y puede formar parte
de MEN I y II, pero el hallazgo en el cintigrama
orienta a compromiso tiroideo (respuesta C y E
incorrectos).
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 2140, 2193.
Perfil:. Hipercolesterolemia SiCl
23.- Mujer de 45 años en tratamiento por
hipertensión e hipercolesterolemia. Presenta dolor
y debilidad muscular generalizada. Examen de
laboratorio: Creatininkinasa elevada en sangre.
¿Cuál de los siguientes fármacos causó con mayor
probabilidad el cuadro?
A.- Captopril.
B.- Hidroclorotiazida.
C.- Lovastatina.
D.- Ácido acetilsalicílico.
E.- Propanolol.
Respuesta: C
La tolerabilidad de las estatinas es muy alta.
Pueden producir molestias gastrointestinales,
aumentos ocasionales y transitorias de CK,
miopatías (0.1%), rabdomiolisis, miopatía
mitocondrial y dermatomiositis. También pueden
elevar las transaminasas hepáticas (AST y ALT)
hasta más de tres veces por encima de su nivel
normal (0-35 U/L, ambas)
Bibliografía:
Florez, J; Farmacología Humana, 3ª edición, pag.
es 952.
Perfil: Hipocalcemia SiCl.
78.- Paciente de 46 años ingresado al servicio de
cirugía, que a los dos días de ser intervenido,
presenta el signo de Trousseau. ¿Cuál de las
siguientes alteraciones metabólicas es más
probable que presente el paciente?
A.- Hipocalcemia.
B.- Hipokalemia.
C.- Hipomagnesemia.
D.- Hipercalcemia.
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E.- Hiperkalemia.
Respuesta: alternativa A
El signo de Trousseau es una prueba diagnóstica
de la tetania latente consistente en inducir
espasmos del carpo al inflar el manguito de un
esfigmomanómetro alrededor del brazo a una
presión superior a la sistólica durante tres minutos.
Resulta positiva en hipocalcemia (respuesta A
correcta).
Incrementos en los niveles de calcio reducen la
excitabilidad neuromuscular, lo que lleva a una
hipotonicidad en el músculo tanto liso como
estriado, y no a tetania. Entre los síntomas
neuromusculares se encuentran la debilidad y la
disminución de reflejos profundos en los tendones
(respuesta D incorrecta).
Las manifestaciones más acusadas de
hipopotasemia se refieren al sistema
neuromuscular, con concentraciones de potasio
sérico entre 2 y 2,5 mEq/L aparece debilidad
muscular que puede transformarse en parálisis
arrefléxica si el potasio sérico disminuye aún más
(respuesta B incorrecta).
La hiperpotasemia se manifiesta principalmente
en forma de alteraciones neuromusculares y
cardíacas. En el sistema neuromuscular puede
producir parestesias, debilidad muscular e incluso
parálisis fláccida (respuesta E incorrecta).
En numerosos enfermos, la disminución de
magnesio sérico no ocasiona manifestaciones
clínicas. Cuando aparecen síntomas (generalmente
con niveles de magnesio inferiores a 1,5 mg/dL)
se localizan de modo principal en el sistema
neuromuscular, con astenia, hiperexcitabilidad
muscular manifestada en forma de
fasciculaciones, mioclonías, signos de Chvostek y
Trousseau positivos o incluso tetania, pero en el
caso de hipomagnesemia no suele presentarse el
signo de Trousseau aislado (respuesta C
incorrecta).
Bibliografía:
Harrison 15ª ed., pág 2597. Farreras 14ª ed., pág
1841.
Perfil: Alcoholismo SiCl.
93.- Hombre de 45 años, con antecedente de
hepatopatía alcohólica y diabetes en tratamiento
con hipoglicemiantes orales. Presenta en forma
brusca sudoración, palpitaciones, parestesias,
ansiedad y a los 10 minutos marcha inestable,
comportamiento agresivo y confusión mental.
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¿Cuál de los siguientes eventos es el
desencadenante más probable de este cuadro?
A.- Ingesta de alcohol.
B.- Embolia cerebral.
C.- Transgresión alimentaria.
D.- Abandono de hipoglicemiantes.
E.- Automedicación con insulina.
Respuesta: A
El cuadro concuerda con un episodio de
hipoglicemia (respuestas C y D incorrectas puesto
que son causa de hiperglicemia).
Pacientes con daño hepático en general tienden a
la coagulopatía (disminución del tiempo de
protrombina y trombopenia) y no a estados
protrombóticos que predispongan a embolias
(respuesta B incorrecta). Como se trata de un
paciente con el antecedente de hepatopatía
alcohólica, se asume una ingesta importante de
alcohol en el pasado, lo que aumenta el riesgo de
ingesta de alcohol en el presente. En estos
pacientes el consumo de etanol y las sulfonilureas
son causa relativamente frecuente de
hipoglicemia (respuesta A correcta).
Bibliografía:
Harrison 15ª ed., pág 2503, 2049
Perfil: Diabetes Mellitus SiCl.
96.- Hombre de 75 años diabético no insulino
dependiente en tratamiento con dieta y
sulfonilureas. Actualmente en coma. Dentro de los
exámenes de urgencia se pesquisa glicemia de 50
mg/dL. Se administra glucosa intravenosa
produciéndose una mejoría evidente en su estado
clínico. ¿Cuál de las siguientes es la conducta
inmediata a realizar?
A.- Iniciar tratamiento con insulina.
B.- Ajustar requerimientos de hidratos de carbono.
C.- Hospitalizar para manejo.
D.- Enviar a su domicilio con control de
hemoglucotest seriado.
E.- Enviar a su domicilio con control de glicemia
venosa a las 12 horas.
Respuesta: C
Las sulfonilureas pueden producir con relativa
frecuencia estados de hipoglicemia, que en un
anciano se puede presentar como una urgencia
neurológica. La vida media de las sulfonilureas es
bastante larga y la hipoglicemia provocada por
éstas puede reaparecer después de varias horas o
incluso días, es por esto está indicado ingresar y
vigilar al paciente un mínimo de 24 horas (incluso
3 días), e ir suministrando glucosa según las
necesidades (respuesta C correcta).
La insulina es hipoglicemiante per se por lo que
no está indicada en este paciente (respuesta A
incorrecta).
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 1957.
Perfil: Hiperparatiroidismo SiCl
117.- Mujer de 55 años, intervenida de cáncer de
mama hace 3 años, con buen estado general. En
exámenes de control se pesquisa una calcemia de
11, 1 mg/dL. ¿Cuál es la primera prueba a
realizar?
A.- Niveles de PTH.
B.- Densitometría ósea.
C.- Niveles de 25-OH-D.
D.- Niveles de péptido relacionado con la PTH
(PrPTH).
E.- Gammagrafía ósea.
Respuesta: A
El nivel normal de calcio total es de 9.0 a 10.5
mg/dL por lo tanto se trata de una hipercalcemia
asintomática cuya causa más frecuente es el
hiperparatiroidismo primario, que debe
confirmarse con la medición de PTH que debiera
encontrarse anormalmente elevada para los
niveles de hipercalcemia (respuesta A correcta).
La hipercalcemia también puede ser la primera
manifestación de una neoplasia maligna (segunda
frecuencia en causa de hipercalcemia) pero lo
frecuente es que la enfermedad de fondo sea
evidente, y donde la hipercalcemia sería causada
por la elaboración de mediadores tumorales por
parte de células malignas como PrPTH, que no es
el caso (respuesta D incorrecta).
Las hipercalcemias relacionadas a la vitamina D
son mucho menos frecuentes y pueden deberse a
ingesta excesiva o a el metabolismo anormal de la
misma. La prueba tiene escasa especificidad y no
resulta rentable para el diagnóstico diferencial
(respuesta C incorrecta).
Cuando existe hipercalcemia sin niveles altos de
PTH, se debe sospechar una neoplasia oculta y
debe realizarse estudio exhaustivo en busca de
neoplasia mediante radiografía de tórax, TC de
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tórax y abdomen y gammagrafía ósea (respuesta B
y E incorrectas).
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 2098, 2107. Harrison 15ª ed.,
pág 2583-90.
Perfil: Tiroiditis Aguda
118.- Mujer de 22 años presenta dolor de
aparición brusca en la región anterior del cuello.
Examen físico: T 38 ºC, aumento de tamaño del
tiroides con ligero eritema de la zona; exámenes
de laboratorio: VHS: 70 mm/hr, T4 libre: 3 mg/dL
(normal: 0.5-4 mg/dL), TSH 3.0 mU/mL (normal:
0.5-5 mU/ml). ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?
A.- Nódulo solitario hiperfuncionante
B.- Bocio Hipertiroídeo
C.- Tiroiditis subaguda de Quervain
D.- Tiroiditis de Hashimoto
E.- Tiroiditis aguda
Respuesta: E
La tiroiditis aguda es un proceso infrecuente
debido a infección supurativa de la glándula
tiroides. En niños y adultos jóvenes, la segunda
causa más frecuente de este trastorno es la
presencia de un seno piriforme, vestigio de la
cuarta bolsa branquial que conecta la bucofaringe
con el tiroides, comprometiendo
predominantemente el lóbulo izquierdo. Los
pacientes acuden a consulta con dolor tiroideo, a
menudo referido a la garganta o los oídos y un
bocio pequeño e hipersensible que puede ser
asimétrico. Son frecuentes la fiebre, la disfagia, el
eritema sobre la glándula tiroides, al igual que los
síntomas sistémicos de enfermedad febril y la
linfadenopatía. El dolor de aparición brusca ayuda
al diagnostico diferencial. La VHS está elevada y
el recuento leucocitario también, pero la función
tiroidea es normal. La biopsia muestra PMN. El
tratamiento se basa en la antibioticoterapia.
La tiroiditis subaguda de Quervain cursa con
alteraciones de la hormona tiroidea. Además como
su nombre lo indica, no es un cuadro de aparición
brusca.
Las respuestas A, B y D no cursan con dolor.
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 2355, Harrison 15ª ed., pág
2426

Perfil : Diabetes Mellitus SiCl
145.- Mujer de 18 años, diabética desde los 13
años, en tratamiento regular e intensivo con
insulina, Hemoglobina glicosilada:7 %; IMC:20.
Comienza a tener crisis de mareo y sudoración al
final de la mañana. ¿Cuál de las siguientes es la
conducta correcta?
A.- Retirar la insulina.
B.- Descartar insulinoma.
C.- Agregar colación a mitad de la mañana.
D.- Agregar hipoglicemiantes orales.
E.- Sustituir insulina por hipoglicemiantes orales.
Respuesta: C
Los pacientes con DM tipo1, son habitualmente de
difícil manejo y son proclives a hipoglicemias. En
este caso, podemos inferir que ella lleva un muy
buen control metabólico: el peso normal y tiene
una excelente hemoglobina glicosilada. Por lo
tanto, la solución no pasa por introducir cambios
en la dosis de insulina que recibe en la mañana, ni
menos agregar hipoglicemiantes orales, sino que
la solución eficaz ,fácil y sin riesgo corresponde a
administrar una colación a mitad de mañana.
(respuesta C correcta).
El objetivo del tratamiento es alcanzar el óptimo
control glicémico, que en el caso de Diabetes
Mellitus (DM) tipo 1 requiere forzosamente el uso
de insulina (respuesta A y E incorrectas).
Se han descrito casos de insulinomas en pacientes
con DM tipo 2, pero nunca con DM tipo 1,
además los síntomas de hipoglicemia de este
cuadro debieran ser descritos fundamentalmente
luego de ayuno prolongado, debido a la secreción
continua y abundante de insulina, como ocurre
previo al desayuno (respuesta B incorrecta)
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 1969-1971.
Perfil: Enfermedad de Adisson SiCl
152.- Mujer de 35 años con cuadro de debilidad,
pérdida de peso y lipotimias. Exámenes de
laboratorio: Na+: 115 mEq/L; HCO3 17 mEq/L;
K:5.3 mEq/L, Sodio urinario : 43 mEq/L. ¿Cuál
de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A.- Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
B.- Síndrome hepatorenal.
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C.- Diabetes insípida.
D.- Enfermedad de Addison.
E.- Síndrome paraneoplásico.
Respuesta: D.
Los valores normales son: Na+ 136-145 mEq/L;
HCO3: 24-31 mEq/L; K: 3.5-5.0 mEq/L; Na+
urinario 40-220 mEq/L. Por lo tanto nos
encontramos frente a una hiponatremia,
hiperpotasemia, bicarbonato bajo y sodio urinario
normal.
El síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH) presenta sodio elevado en orina, bajo en
sangre por hipovolemia, pero el potasio no está
alterado (respuesta A incorrecta).
En el síndrome hepatorenal, en cambio, la
concentración de sodio urinaria suele ser menor a
20 mEq/L (respuesta B incorrecta).
La diabetes insípida causada por una deficiencia
de ADH, presenta natremia ligeramente elevada
con potasio conservado (respuesta C incorrecta).
El carcinoma pulmonar de células pequeñas puede
ser una causa de SIADH.
La diabetes insípida se debe a la disminución de la
secreción o acción de la ADH constituyendo un
síndrome que se caracteriza por la producción de
cantidades anormalmente elevadas de orina
diluida, cursando con osmolaridad sérica
aumentada (respuesta E incorrecta).
La insuficiencia suprarrenal (enfermedad de
Addison) se manifiesta por debilidad muscular
generalizada , pigmentación de la piel, inapetencia
progresiva y pérdida de peso, hipotensión
(disminución del tono vascular adrenérgico y
pérdidas urinarias de sodio). En el laboratorio el
cloro, bicarbonato y sodio están disminuidos,
existe una gran pérdida de sodio urinario (déficit
de aldosterona) y se eleva el potasio en la sangre
(respuesta D correcta)
Bibliografía:
Farreras 14ª ed., pág 2394, Harrison 15ª ed., pág
2454.
Perfil: Hipotiroidismo SiCl
160.- Hombre de 60 años, hipotiroideo, que inicia
tratamiento con levotiroxina, 25 mcg que aumenta
en forma progresiva. Durante esta fase del
tratamiento aparece angina estable que resulta de
difícil control. Los niveles de TSH aún no llegan
al valor normal. ¿Cuál de las siguientes es la
conducta apropiada?
A.- Suspender la tiroxina.
B.- Incrementar tiroxina en forma más lenta.
C.- Indicar diálisis.
D.- Derivar para revascularización coronaria.
E.- Agregar hidrocortisona al tratamiento.

Respuesta: B
El objetivo terapéutico del hipotiroidismo
primario consiste en ajustar la dosis según los
niveles de TSH, pero ésta no sirve para ajustar el
tratamiento en el hipotiroidismo secundario. La
enfermedad coronaria puede agudizarse con el
tratamiento de sustitución, por lo que se debe
aumentar lentamente la dosis y vigilar si empeora
la angina de pecho, si aparecen arritmias o si
empeora la insuficiencia cardíaca. Si los síntomas
cardíacos empeoran a pesar del tratamiento
médico hay que pensar en la revascularización
coronaria, que se puede efectuar sin ningún
inconveniente en pacientes hipotiroideos
(respuesta D incorrecta).
Como se trata de un paciente hipotiroideo que aún
no resuelve su patología no está indicada la
suspensión de tiroxina (respuesta A incorrecta).
En el caso de pacientes con cardiopatía isquémica
la terapia hormonal de sustitución con
levotiroxina, suele ser un factor desencadenante o
agravante de crisis de angina, por lo que las dosis
iniciales de levotiroxina deben ser muy bajas (
12.5 mcg. o 25 mcg.) y los incrementos deberán
implementarse lenta y espaciadamente (respuesta
B correcta).
La hidrocortisona se debe agregar en el caso de
hipotiroidismo secundario o terciario con
hipocortisolismo asociado, que no es el caso de
este paciente (respuesta E incorrecta).

Bibliografía:
Manual Washington de Terapéutica Médica 10ª
Edición págs. 488 – 489. Harrison 15ª edición
págs. 2420, Farreras 14ª ed., pág 2072

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