ӄౚΓტߥᓀިҽԖज़Ϧљ

Ѡчѱ 10484 ࡌ୯чၡ 2 ࢤ 238 ဦ 15 ኴ

Ꮲғიᡏߥᓀ౛፝ҙፎਜ UFM烉)13*3617.9911!GBY烉3614.6182!

٣ࡺ೏ߥᓀΓ‫ۉ‬Ӝ ੤ભࣽ‫س‬ Ꮲဦ ‫ي‬ϩ᛾ӷဦ рғВය

張○德（學生） ○○所 B01XXXXXX 請填學生的身分證號10碼 ҇୯ 9x ԃ xx Д xxВ

ҙ ፎ ᅿ ᜪ ɍ‫ ࡺي‬ɍූቲ ɍѨᙫ ɍғࢲံշ ɍᙴᕍ ɍख़εЋೌ ɍ‫ځ‬дǺ

123
౛፝ҙፎΓ೯ૻӦ֟Ǻɍɍɍ ○○市○○區○○路○○段○○號○○樓

ཀѦ໾্ᇥܴ วғਔ໔Ǻ填寫醫療診斷證明書上面事發日期
ԃ Д В ϱ ਔ ӦᗺǺ ౛፝ҙፎΓᆶ೏ߥᓀΓᜢ߯

ፎ၁ॊ٣ࡺวғ࿶ၸ௃‫׎‬Ϸӄ೽൩ᙴଣ‫܌‬Ǻ ɍҁΓ ɍР҆ ɍ‫ځ‬дǺ

詳述「重點」即可。

ҁ໨౛፝ߥᓀߎǴፎ٩ΠӈБԄЍбǺ Ȑ༊ීʏЍ౻ȑ
๏бჹຝǺɍ‫੻ڙ‬ΓȐᙴᕍߥᓀߎϐ‫੻ڙ‬Γࣁ೏ߥᓀΓȑ !ɍ‫੻ڙ‬Γϐ‫ۓݤ‬ж౛ΓȐ‫ي‬ϩ᛾ӷဦǺ 學生未滿20歲，受益
ȑ
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ȑ΋ȑɍ༊ී ‫ීڙ‬ΓЊӜǺ
學生姓名 人可指定法定代理人
銀行必填，郵局可不填 ሌՉʏແֽ 必填欄位 ϩՉʏЍֽ ஦ဦǺ請填寫存槢或提款卡上面的號碼
ȐёߕӸᄙቹҁǹऩӢ஦Њၗ਑Ԗᇤ‫ځ܈‬дӢનठ҂ૈ༊ීਔǴҁϦљஒаЍ౻๏бǶȑ

ȐΒȑɍЍ౻
ᇆ໣ǵೀ౛ϷճҔঁΓၗ਑֋‫ޕ‬٣
٣໨
ӄౚΓტߥᓀިҽԖज़ϦљȐΠᆀӄౚΓტȑ٩ᏵঁΓၗ਑ߥៈ‫ݤ‬ೕ‫ۓ‬Ǵӛா֋‫ޕ‬Πӈ٣໨Ǵፎா၁᎙Ǻ
΋ǵᇆ໣Ҟ‫ޑ‬Ǻ୺ՉΓ‫ߥي‬ᓀ཰୍Ƕ ϤǵঁΓၗ਑ճҔБԄǺаԾ୏ϯᐒᏔ‫ځ܈‬дߚԾ୏ϯБԄǶ
ΒǵঁΓၗ਑ᜪձǺੰᐕǵᙴᕍǵᔠ᝾Ϸҁҙፎਜ฻इᒵϐঁΓၗ਑Ƕ ΎǵӄౚΓტߥԖா‫ঁޑ‬Γၗ਑ਔǴ୷‫ঁܭ‬Γၗ਑ߥៈ‫ݤ‬ϐೕ‫ۓ‬ǴாளՉ٬
ǵঁΓၗ਑ճҔය໔Ǻ߻໒ᇆ໣Ҟ‫ޑ‬Ӹុය໔Ϸ٩‫ݤ‬зೕ‫ࠨ܈ۓ‬ऊऊ‫ۓ‬ϐ Πӈ៾ճǺ
ය໔ǵӄౚΓტӢ୺Չ཰୍‫܌‬ѸሡϐߥӸය໔Ƕ Ȑ΋ȑࢗ၌ǵፎ‫؃‬᎙ំঁΓၗ਑‫܈‬ፎ‫؃‬ᇙ๏ঁΓၗ਑ፄᇙҁǴӄౚΓტ
ǵঁΓၗ਑ճҔӦ୔Ǻҁ୯ǵӄౚΓტբ཰‫ہ‬Ѧᐒᄬ‫܌‬ӧӦǵᆶӄౚΓტ ٩‫ݤ‬ளଜԏѸाԋҁ຤ҔǶ
཰୍۳ٰᐒᄬᔼ཰ೀ‫܌܌‬ӧӦǶ ȐΒȑፎ‫ံ؃‬к‫ঁ҅׳܈‬Γၗ਑Ǵோ٩‫ݤ‬ாᔈࣁ፾྽ϐញܴǶ
ǵঁΓၗ਑ճҔჹຝǺӄౚΓტǵύ๮҇୯Γტߥᓀ୘཰ӕ཰Ϧ཮ǵ଄ი ȐΟȑፎ‫؃‬ଶЗᇆ໣ǵೀ౛‫܈‬ճҔϷፎ‫؃‬մନঁΓၗ਑ǴோӄౚΓტ٩
‫ݤ‬Γߥᓀҍ࿾ٛ‫ڋ‬ύЈǵ‫ځ‬д཰୍‫ہ‬Ѧᐒᄬǵӆߥᓀ཰୍۳ٰϐϦљǵ ‫ݤ‬зೕ‫୺܈ۓ‬Չ཰୍‫܌‬Ѹ໪‫ޣ‬Ǵளό٩ாፎ‫؃‬ᒤ౛Ƕ !
଄ი‫ݤ‬Γߎᑼ੃຤ຑ᝼ύЈǵ٩‫ݤ‬Ԗፓࢗ៾ᐒᜢ‫ߎ܈‬ᑼᅱ౛ᐒᜢǶ
ӄౚΓტ୷‫ܭ‬΢ॊচӢԶሡᇆ໣ǵೀ౛‫܈‬ճҔா‫ঁޑ‬Γၗ਑Ǵऩாᒧ᏷όග‫ঁٮ‬Γၗ਑‫ࢂ܈‬ග‫ٮ‬ϐঁΓၗ਑όֹӄǴӄ
ౚΓტஒёૈ‫܈ࡕۯ‬ค‫ݤ‬຾ՉѸाϐቩਡϷೀ౛բ཰ǴӢԜёૈᒨ‫܈ۯ‬ค‫ݤ‬ග‫ٮ‬ாֹ๓‫ޑ‬Γ‫ߥي‬ᓀ୍ܺǴۘፎፊჸǶ
ӕཀᖂܴ٣໨
΋ǵӢҙፎߥᓀߎ๏бϐሡाǴҁΓӕཀ௤៾ӄౚΓტߥᓀިҽԖज़ϦљȐΠᆀӄౚΓტȑ઩Їǵፓ᎙ǵ‫כ‬ᒵ‫܈‬ቹӑᆶ
೏ߥᓀΓϐੰᐕǵᙴᕍǵᔠ᝾฻इᒵ࣬ᜢ‫ޑ‬ႝတᔞਢ‫܈‬ၗ਑ǴаࣁୖҔǶҁӕཀᖂܴϣ৒ቹҁᆶচҁӕឦԖਏǶ
ΒǵҁΓӕཀӄౚΓტ൩ೀ౛຾ࡋǵ๏бܴಒǵ‫๊ܔ‬๏б‫܈‬ှନߥᓀࠨऊ฻࣬ᜢ٣‫ە‬Ǵள‫཮ޕ‬ଌҹΓǴаճҁΓᒌ၌Ƕ!

౛፝ҙፎᄤӕཀΓᛝകǺ
必填欄位（通常 ‫ۓݤ‬ж౛ΓʏᅱៈΓʏᇶշΓᛝക Ǻ 若受益人為法定代
為同學本人） 理人的話，請填寫
Ȑߚ‫ࡺي‬ҹࣁ೏ߥᓀΓǴ‫ࡺي‬ҹࣁ‫੻ڙࡺي‬Γȑ Ȑ౛፝ҙፎΓࣁ҂ԋԃǵ‫ڙ‬ᅱៈ‫܈‬ᇶշ࠹֋‫ޣ‬ਔᛝകȑ

౛፝ҙፎΓᖄ ๎ႝ၉ Ǻ 必填同學本人手機 ‫ۓݤ‬ж౛ΓʏᅱៈΓʏᇶշΓᖄ๎ႝ၉Ǻ 若受益人為法定代

Ȑ༤ቪՉ୏ႝ၉ஒග‫ٮ‬౛่፝ਢᙁૻ୍ܺȑ
理人的話，請填寫
ҁҙፎਜ‫܌‬ၩӚ໨࿶ࢗឦჴǴ੝ԜᖂܴǶ!
‫!׫‬ !
! !
ߥ! ‫ߥ׫‬ᏢਠǺ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ਠӑ!!!!ᏢਠжဦǺ!!!LHJ.82536!!!!!!!!!!!!!!!!
! !
Ꮲ! !
! ਠ!!!ߏǺ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)ᙍകȑ!ႝηແҹ஦ဦǺ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ਠ! !
! !
᛾! ࿶!ᒤ!ΓǺ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Ȑᙍകȑ!ႝ၉Ǻ!!!!!!!!!!!!!!!ϩᐒ!!!!!!!!!
! !
ܴ! !
! ᏢਠӦ֟Ǻ!!ѠчѱεӼ୔ᛥථᅽၡѤࢤ 2 ဦ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ឯ!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ҙፎВයǺύ๮҇୯!!!!!!!!!!ԃ!!!!!!!!!!Д!!!!!!!!В!
‫ـ‬᛾ᄤଌҹΓȐტᓀೕჄৣȑǺ ଌҹΓжዸ‫ي܈‬ϩ᛾ဦǺ
E-maim
ᔼ཰ೀʏ࿶жжဦǺ ᖄ๎ႝ၉Ǻ
Ǻ
!

*OBJTFRM-CLMM* 2013.03 ‫ހ‬

ߥൂဦዸǺ!!!!

ੰᐕǵᙴᕍϷ଼நᔠࢗ฻ঁΓၗ਑ᇆ໣ǵೀ౛ϷճҔӕཀਜ
ҁϦљ٩ᏵঁΓၗ਑ߥៈ‫ݤ‬Ϸߥᓀ‫ݤ‬ಃ 177 చϐ 1 ᄤ‫ځ‬௤៾ᒤ‫ݤ‬฻ೕ‫ۓ‬炻ᜢ‫ܭ‬
ੰᐕǵᙴᕍϷ଼நᔠࢗ฻ঁΓၗ਑‫ࣁ܌‬ᇆ໣ǵೀ౛ϷճҔ炻ନҁϦљϐȨტᓀ཰ቬ
ՉঁΓၗ਑ߥៈ‫ޕ֋ݤ‬က୍ϣ৒ȩ‫܌‬ӈ֋‫ޕ‬٣໨ѦǴ൩!!ѠᆄঁΓੰᐕǵᙴᕍϷ଼
நᔠࢗ฻ၗ਑ϐᇆ໣ǵೀ౛ϷճҔ炻ஒ‫ܭ‬Γ‫ߥي‬ᓀ཰୍ϐ࠼Њ୍ܺǵ‫ܕ‬ᡙǵਡߥǵ
౛፝ǵࠨऊߥӄǵӆߥᓀǵଓᓭǵҙນϷ‫ݾ‬᝼ೀ౛ˣϦљᒤ౛ϣ೽௓‫ڋ‬Ϸዽਡϐ཰
୍Ϸ಄ӝ࣬ᜢ‫ݤ‬зೕጄ฻ϐҞ‫ޑ‬Ϸጄൎϣ٬Ҕˤऩ ѠᆄόӕཀҁϦљᇆ໣ǵೀ౛
ϷճҔ߻ॊၗ਑炻ҁϦљஒёૈค‫ݤ‬ග‫ٮ‬ Ѡᆄ࣬ᜢΓ‫ߥي‬ᓀ཰୍ϐҙፎϷᒤ౛ˤ

ҥӕཀਜΓςᕕှ΢ॊᇥܴ炻٠ӕཀ ຦Ϧљ‫ܭ‬಄ӝ࣬ᜢ‫ݤ‬зೕጄጄൎϣ炻ள
ࣁᇆ໣ǵೀ౛ϷճҔҁΓϐੰᐕǵᙴᕍϷ଼நᔠࢗ฻ঁΓၗ਑ǴаϷஒ΢໒ၗ਑ᙯ
ଌᆶ ຦ϦљԖ཰୍۳ٰϐӆߥᓀϦљᒤ౛ӆߥᓀਡߥ‫܈‬౛፝཰୍ǶҥӕཀਜΓ‫ٳ‬
ԜᖂܴǴԜӕཀਜ߯р‫ܭ‬ҁΓཀᜫΠ‫ࣁ܌‬ϐཀࡘ߄ҢǶ

Ԝठ
ӄౚΓტߥᓀިҽԖज़Ϧљ

ҥӕཀਜΓ)֖Ьǵߕऊϐ೏ߥᓀΓ*!

ा ߥ Γ ᛝ Ӝ!
Ǻ! 國立臺灣大學
)ाߥΓߕऊ೏ߥᓀΓ*!
必填欄位（通常為同學本人）
೏ ߥ ᓀ Γ ᛝ Ӝ! Ǻ!

ଛ ଽ ᛝ Ӝ!
Ǻ!
) ౱ ឦ ߕ ऊ ೏ ߥ ᓀ Γ *!

η ζ ΋ ᛝ Ӝ!
) ౱ ឦ ߕ ऊ ೏ ߥ ᓀ Γ *! Ǻ

η ζ Β ᛝ Ӝ!
Ǻ!
) ౱ ឦ ߕ ऊ ೏ ߥ ᓀ Γ *!
學生未滿20歲，應請法定代理人（通常為父母）簽名
‫ ۓ ݤ‬ж ౛ Γ ᛝ Ӝ! Ǻ!
Ɂ҂
҂ᅈΎྃ‫ޣ‬Ǵҗ‫ۓݤ‬ж౛ΓжࣁᛝӜϷ‫ۓݤ‬ж౛ΓᛝӜǹΎྃȐ֖ȑа΢҂ᅈΒΜ‫ޣྃى‬ǴҗҁΓϷ‫ۓݤ‬ж౛ΓᛝӜǶ
Ɂҁߥൂऩा0೏ߥᓀΓόӕΓЪाߥΓԖ‫ߥ׫‬ाߥΓߕऊ)ӵ;ᖷխߥᓀ຤ߕऊ*‫܈‬Ԗ‫ߥ׫‬౱ឦߕऊਔǴाߥΓϷӚ౱ឦҭ
ឦ೏ߥᓀΓǴ
ǴࣣᔈᛝӜӕཀǶ

ύ๮҇୯ ԃ Д В

*OBJTPIA-S*
* OBJTPIA-S *੝ᅿঁၗӕཀਜ*  䈯