HOJA GRAFICA

MONITOREO DE GLUCOSA

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 MONITOREO DE GLUCOSA

DIA HORA GLUCOSA INSULINA OBSERVACIONES

 RP
• Dieta
• Infusiones
• Endovenosas
• Orales
• Medidas de precaucion
• Posicion
• Actividad fisica
• Control de funciones vitales, balance hidrico
 HISTORIA CLINICA
• Impresión diagnostica
• Plan de trabajo
 NOTA DE INGRESO
• HORA Y FECHA
• DATOS DE FILIACION
– Paciente sexo, edad, estado civil, natural,
procedencia, ocupación, grado de instrucción,
religión .
 NOTA DE INGRESO
• ANTECEDENTES
– Personales
• Enfermedades previas y su tratamiento.
• Hospitalizaciones previas.
• Intervenciones quirúrgicas
– Ginecológicas
• FUR, GP
– Generales
• Hábitos nocivos, exposición.
• Actividad física, historia sexual.
– Familiares
• Enfermedades y hábitos nocivos.
 NOTA DE INGRESO
• RELATO
– TE
– Inicio y curso
– Signos y síntomas de importancia
– Paciente llegada a emg, su permanencia en otros
servicios y llega a piso.
 NOTA DE INGRESO
• Funciones biológicas
• Examen físico
– Funciones vitales: FC, FR, PA, Sat O2, Peso y Talla
– Aspecto general: estado general, nutrición, hidratación,
posición, nivel del sensorio, signos que llamen la atención,
y aditamentos.
– Piel
– TCSC
– Faneras
– Osteomuscular: huesos, músculos, articulaciones
(palpación, liquido)
– Linfático: ganglios
 NOTA DE INGRESO
• Examen Físico:
– Cabeza: cráneo, ojos, conjuntiva.
– Cuello: tiroides, frémitos, soplos, otras tumoraciones
– Mamas, si hay presencia masas.
– Tórax y pulmones: inspección, palpación, percusión,
auscultación.
– Cardiovascular:
• región cuello: latidos, IY, frémitos, soplos.
• Precordio: Inspección choque de punta, Palpación, Latidos,
Auscultación.
• Arterias: pulso, ruidos patológicos.
• Venas varices, flebitis
 NOTA DE INGRESO
• Examen Físico
– Abdomen: Inspección, palpación, percusión,
auscultación.
– Genito urinario: PPL, PRU, genitales externos
– Ano y recto: prolapso, TR
– S. Nervioso:
• Función cerebral: General, comportamiento general, nivel de
conciencia.
• Pares craneales
• Función motora: masa muscular, tono muscular, fuerza,
movimientos involuntarios.
 NOTA DE INGRESO
– SN:
• Función sensitiva: sensación táctil, dolor superficial.
• Pruebas función cerebelar: indice-indice. Índice-nariz
• Coordinación estática: romberg
• Reflejos y patológicos.
• Signos meníngeos
 NOTA DE INGRESO
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
– Diagnostico principal (Sindromico)
– Diagnostico secundario
• PLAN DE TRABAJO
– Exámenes de laboratorio (hematológicos,
bioquímicos, inmunológicos, microbiológicos)
– Estudios de imágenes
– Procedimientos diagnósticos y tratamiento
– Interconsultas
 EXAMENES
• SANGRE
• ORINA
• IMÁGENES
• PROCEDIMIENTOS
INTERCONSULTAS
HOJA DE EMERGENCIA