LEMBAR OBSERVASI PENERAPAN PEMBERIAN KONSUMSI

BAWANG PUTIH TERHADAP TEKANAN DARAH PADA PASIEN

HIPERTENSI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELIMING BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018

Sebelum dan sesudah pemberian bawang putih terhadap pasien hipertensi

Pertemuan Klien 1 Klien 2

Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Hari ke-4
Hari ke-5
Hari ke-6
Hari ke-7
 LEMBAR KUESIONER 1

A. Identitas Klien
Isilah data berikut dengan benar
1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Alamat :
6. Agama :

Petunjuk pengisisan : pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling
benar, dengan memberi tanda (√) pada pilihan tersebut.

No Jenis Perilaku Perilaku

Ya Tidak
1. Apakah ada keluarga anda yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, dll ?
2. Apakah anda paham dan mengerti tentang penyakit diabates
melitus ? Terutama dibetes melitus tipe 2 ?
3. Apakah anda sering mengalami hipertensi atau tekanan darah
tinggi ?
4. Apakah anda sering buang air kecil ?
5. Apakah anda cepat merasa haus dan lapar ?
6. Apakah berat badan anda sering turun ?
7. Apakah anda memiliki luka yang sukar sembuh ?
8. Apakah penglihatan anda mulai kabur ?
9. Apakah anda mengkonsumsi obat anti diabetes melitus ?
10. Apakah anda memiliki program diet ?
11. Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan sayuran ?
12. Apakah anda sering melakukan latihan fisik ?
13. Apakah anda sering memeriksakan kadar gula darah secara
rutin ?
14. Apakah sebelumnya anda pernah mengkonsumsi obat herbal
seperti jus buah apel romebeauty untuk mengurangi kadar
gula darah anda ?
15. Apakah anda selalu datang ke fasilitas kesehatan seperti
puskesmas, klinik atau rumah sakit untuk berobat ?
 LEMBAR KUESIONER 2

B. Identitas Klien
Isilah data berikut dengan benar
7. Tanggal pengisian kuesioner :
8. Nama :
9. Umur :
10. Pendidikan terakhir :
11. Alamat :
12. Agama :

Petunjuk pengisisan : pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling
benar, dengan memberi tanda (√) pada pilihan tersebut.

No Jenis Perilaku Perilaku

Ya Tidak
1. Apakah ada keluarga anda yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, dll ?
2. Apakah anda paham dan mengerti tentang penyakit diabates
melitus ? Terutama dibetes melitus tipe 2 ?
3. Apakah anda sering mengalami hipertensi atau tekanan darah
tinggi ?
4. Apakah anda sering buang air kecil ?
5. Apakah anda cepat merasa haus dan lapar ?
6. Apakah berat badan anda sering turun ?
7. Apakah anda memiliki luka yang sukar sembuh ?
8. Apakah penglihatan anda mulai kabur ?
9. Apakah anda mengkonsumsi obat anti diabetes melitus ?
10. Apakah anda memiliki program diet ?
11. Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan sayuran ?
12. Apakah anda sering melakukan latihan fisik ?
13. Apakah anda sering memeriksakan kadar gula darah secara
rutin ?
14. Apakah sebelumnya anda pernah mengkonsumsi obat herbal
seperti jus buah apel romebeauty untuk mengurangi kadar
gula darah anda ?
15. Apakah anda selalu datang ke fasilitas kesehatan seperti
puskesmas, klinik atau rumah sakit untuk berobat ?
 STANDAR OPERASIONAL PELAKSANAAN
PENERAPAN JUS BUAH APEL ROMEBEAUTY UNTUK MENURUNKAN
KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEMILING BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018
Nama :
Usia :
Hari/ tanggal :
No Item Yang di Nilai Dilakukan
Ya Tidak
A. Fase Pre Interaksi
1. Mengecek pasien yang akan dilakukan penelitian
2. Mengecek program terapi medik
3. Mempersiapkan alat :
a. Lembar observasi
b. Bolpoint untuk menulis hasil observasi
c. Blender untuk membuat jus
d. Timbangan untuk mengukur berat buah apel
e. Gelas plastik untuk minum
f. Alat pengukur kadar glukosa darah (GDS digital)
B. Fase Interaksi
4. Mengucapkan salam terapeutik
5. Melakukan evaluasi/ falidasi
6. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
7. Menjelaskan tujuan langkah-langkah tindakan
8. Menjaga privasi klien
9. Menanyakan kepada klien apa yang dirasakan saat ini sebelum
diberikan jus buah apel romebeauty
C. Fase Kerja
10. Menyiapkan alat
11. Mencuci tangan
12. Mengukur kadar gula darah klien sebelum diberikan jus buah apel
romebeauty
13. Mencuci buah apel romebeauty
14. Membuat jus buah apel romebeauty
15. Memberikan jus buah apel romebeauty kepada klien dengan dosis
3x100 gr setiap hari selama 7 hari
16. Bereskan alat
17. Mencuci tangan
D. Fase Terminasi
18. Memberikan inforcement positif
19. Menjelaskan kontrak selanjutnya
20. Pendokumentasian

Keterangan : Bandar Lampung, Desember 2017

Ya : Bila dilakukan
Peneliti
Tidak : Bila tidak dilakukan

Yulia Amarilis Purnami