Unidad de Terapia de Pareja.

Primera Entrevista de Pareja

A. Antecedentes y Motivo de Consulta

1. Nombre ____________________________________________________
Edad_____
Actividad_______________________________Estudios______________
Estado Civil_______________ Hijos________

2. Nombre: ____________________________________________________
Edad: ______
Actividad_______________________________Estudios_______________
Estado Civil________________Hijos__________

Fecha de consulta_______________________

3. Genograma (Relaciones previas, duración de la relación actual

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4. Como se construyó la consulta: Que conversaciones hubo sobre la decisión

de venir?
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5. Motivo de Consulta. (Descripción del problema, historia del problema,

soluciones
intentadas, terapias anteriores).
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Contenidos del motivo de consulta (Marque con una x, 1 o más posibilidades)

Si Si No No
RAUL PRISCILLA RAUL PRISCILLA
Demostraciones
de afecto

Sexualidad

Finanzas Familias de
origen

Violencia
Temas de recreación
Filosofía de vida
(creencias, valores)

Convencionalismos
(deberes, derechos)

Amistades
Desconfianza
Infidelidad
B. Despliegue del problema y Recursos de la pareja

Despliegue del problema

1. Breve descripción de los contenidos:
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2. Descripción de las pautas relacionales:

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3. Descripción del clima emocional y de los sentimientos

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Recursos de la pareja
¿Qué les gustó al uno del otro al elegirse?
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¿Qué es lo rescatable de la relación?
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¿Qué es lo que a pesar de todo los ha mantenido juntos?

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C. Expectativas de ayuda.
¿En que los podría ayudar el venir a esta terapia?

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Muestre en la escala el punto que mejor describe el grado de felicidad, considerando
todos los aspectos, de su actual noviazgo. El punto del medio "feliz", representa el
grado de felicidad que la mayoría de las
personas obtienen de su noviazgo y la escala gradualmente va desde los que están
muy infelices hasta los pocos que sienten una extrema felicidad.

___________________________________________________________________________________________________
0 2 7 15 20 25 30
Muy infeliz Feliz Completamente feliz

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0 2 7 15 20 25 30
Muy infeliz Feliz Completamente feliz
 Diga el estado aproximado de desacuerdo entre Ud. y su pareja en los siguientes
items: D=DIEGO R=ROSIBEL

Siempre Casi Ocasionalme Frecuentem Casi siempre Siempre en

de siempre de nte de ente de en desacuerdo desacuerdo
acuerdo acuerdo acuerdo acuerdo
5 4 3 2 1 0
D R D R D R D R D R D R

Manejo de las
finanzas
familiares

Temas de
recreación

Demostracion
es de
afecto

Amistades

Relaciones
sexuales

Convenciona
lismos
Derechos,
deberes

Filosofías de
la vida

Formas de
tratar con la
familia del
otro
Test de Ajuste Marital de Locke-Wallace (LWMAT)
D=Diego R= Rosibel

Cuando surge Cede el hombre Cede la mujer Ceden

un desacuerdo, ambos
generalmente
terminan en
que: D R D R D R

Ud. y su pareja Todos Algunos Muy pocos Ninguno

tienen intereses
en conjunto:?
D R D R D R D R

En sus tiempos Salir Quedarse en Desacuerdo

de ocio, Ud. casa
generalmente
prefiere:
D R D R D R

Alguna vez ha Frecuentemente Ocasionalmente Rara vez Nunca

deseado no
tener pareja?
D R D R D R D R

Si Ud. volviera Se haría de la Se haría de una Estaría solo

a vivir, Ud. misma pareja pareja diferente
piensa que:

D R D R D R

Ud. confía en Casi nunca Rara vez En la En todo

su pareja: mayoría de
las cosas

D R D R D R D R