Tema 17.

INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA

Glándula suprarrenal tiene 2 partes metabólicamente activas:

1. Corteza adrenal
- Zona glomerular (más externa): produce mineralocortocoides (aldosterona)
- Zona fascicular: produce glucocorticoides
- Zona reticularis: síntesis de andrógenos
2. Médula adrenal: produce catecolaminas

Si existe un déficit de la zona fascicular tendremos los que se llama insuficiencia adrenal, lo cual
representa una emergencia clínica que si no se atiende a tiempo conlleva a la muerte del
paciente.

Fisiología: las adrenales que producen cortisol tienen un efecto de retroalimentación negativa,
con la ACTH (producida a nivel de la
hipófisis) y la CRH (producida a nivel del
hipotálamo).

Ritmo circadiano: la cantidad de cortisol

presente en la sangre está sometida a
una variación diurna, con niveles más
altos por la mañana (entre 8-10 am), se
libera de 5 a 25 microgramos/dL y luego
en la tarde disminuye a la mitad. Los
niveles se encuentran más bajos entre
las 11-12 de la noche.
Hormonas de contrarregulación: glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento.

Insuficiencia adrenal: síndrome clínico caracterizado por una deficiencia de glucocorticoides y

mineralocorticoides de las glándulas adrenales.

Clasificación
1. Primaria o enfermedad de Addison: destrucción o disfunción de la corteza adrenal.
Enfermedad autoinmune donde por anticuerpos específicos se destruyen las células
adrenales produciendo una deficiencia absoluta del cortisol.
2. Secundaria: fallo en la secreción de ACTH por la hipófisis
3. Terciaria: fallo en la secreción de CRH por el hipotálamo

Causas más frecuentes de insuficiencia adrenal primaria

Adrenalitis autoinmune (80%)
Infecciones
- Tuberculosis (hace 30-40 años era la causa más frecuente)
- Micosis sistémica
- Sífilis
- SIDA
- Citomegalovirus (CMV)
- Pneumocystis jirovecii
- Mycobacterium avium
- Hongos
- Toxoplasma
CA metastásico (pulmón, mama, riñón, gástrico, colon, melanoma maligno, linfoma)
Trombosis adrenales
Hemorragia adrenal
- Enfermedad tromboembólica
- Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (meningococcemia fulminante que provoca
hemorragia a nivel de las adrenales)
- Quemaduras (2do y 3er grado)
- Shock
- Uso de anticoagulantes en dosis excesivas (heparina y warfarina)
- Trombocitopenia por heparina
- Púrpura trombocitopenica idiopática (PTI)
Enfermedades infiltrativas
- Sarcoidosis
- Hemocromatosis
- Amiloidosis
- Histiocitosis X
Genéticas
- Adrenoleucodistrofia (depósito de ácidos grasos de cadena larga)
- Síndrome de resistencia ACTH (deficiencia glucocorticoides familiar y síndrome de la
triple A: acalasia y alacrima)
 - Hipoplasia adrenal congénita (deficiencia de 21OHlasa, 3BHSD, proteína STAR)
- Síndrome Kearns-Sayre
- Síndrome Smith-Lemli-Opitz

Síntesis del cortisol

Una deficiencia de cualquiera de estas hormonas puede producir una deficiencia de cortisol
Deficiencia de 3 beta deshidrogenasa: déficit cortisol + déficit de los andrógenos
La proteína STAR se encarga de integrar el colesterol desde afuera de la mitocondria hacia
adentro, y una deficiencia de esta puede llevar a un déficit de cortisol.

Adrenalitis autoinmune (80%)

Principal causa de insuficiencia adrenal primaria
Destrucción de la corteza por linfocitos citotóxicos
Anticuerpos anti células adrenales (60-70%) y anticuerpos anti-21-OH
- 60-84% de las insuficiencias adrenales por Addison se presentan de forma aislada
- 92% se asocia a síndrome poliglandular autoinmune tipo I
- 100% del síndrome poliglandular autoinmune tipo II se asocia a adrenalitis autoinmune
Asociación con halelos HLA-B8 (DW3), DR3 y DR4, excepto en el síndrome poliglandular
autoinmune (SPGA) tipo I
Sindromes pologlandulares autoinmunes
50% de Addison se asocian a estos síndromes
1. Tipo I (autosómico recesivo)
- Hipoparatiroidismo (89%)
- Candidiasis mucocutánea (75%)
- Addison autoinmune (60%)
- Fallo gonadal (45%)
- Enfermedad tiroidea autoinmune (12%)- Hashimoto y Graves
- DM tipo I (1%)

2. Tipo II (Schmidt)
- Addison autoinmune (100%)
- Enfermedad tiroidea autoinmune (70%)
- DM tipo I (50%)
- Fallo gonadal (20-50%)

Síndrome de resistencia ACTH

Hay una mutación inactivadora del receptor de ACTH (mc2r), que produce una disfunción de la
corteza adrenal.
El síndrome de Allgrove (triple A): mutación del gen AAAs que produce resistencia ACTH,
acalasia, alacrima y posteriormente una disfunción de la corteza adrenal.

Sindrome de Kearns-Sayre
Citopatía mitocondrial descrita en 1958 caracterizada por retinopatía pigmentaria y/u
oftalmoplefia externa progresiva + una o más de las siguientes condiciones: defectos de
conducción cardiaca, ataxia cerebelar o concentración de proteínas en LCR > 1.0g/L (100 mg/dL)
e insuficiencia adrenal.

Medicamentos que intervienen en el metabolismo del cortisol

1. Disminuyen la síntesis del cortisol

Ketoconazol, fluconazol, aminoglutetimida, mitotane (adrenalitico citotóxico que sirve para
pacientes con carcinomas adrenales), metirapona (inhibe 11β-hidroxilasa), trilostane,
etomidato, suramina.

2. Aumentan catabolismo del cortisol (aceleran CYP3A4)

Rifampicina, fenitoina, fenobarbital, barbitúricos, opiáceos, carbamacepina, inhibidores de la
tirosina kinasa (sunitinib).

3. Disminuyen catabolismo del cortisol (CYP3A4)

Ritonavir, fluoxetina, cimetidina y diltiazem, aumentando los niveles de hidrocortisona.

4. Destrucción de la corteza adrenal: mitotane

5. Antagonizan receptores de glucocorticoides: mifepristona (abortivo)
Paciente con AMC de insuficiencia adrenal manejada con prednisona de 7.5mg, se presenta a la
emergencia con cuadro sugestivo de tuberculosis; el manejo de este paciente incluirá un
aumento en la dosis de prednisona para poder administrar rifampicina.

Causas de insuficiencia adrenal secundaria

1. Suspensión brusca del uso de glucocorticoides en dosis de 5 mg de prednisona por más
de 4 semanas (tópica, oral, inhalada, inyectada). Esta es la causa más frecuente
- Se atrofian las glándulas adrenales luego de 3 semanas de uso de 5-7.5 mg de
prednisona
- Los esteroides luego de 7 días de uso deben retirarse paulatinamente, en caso de
prednisona se disminuye 2.5 mg cada 3-5 días.

2. Suspensión brusca del acetato de megestrol (aumenta el apetito y se utiliza en pacientes

con caquexia, se administra 500 mg cada 12 horas).

3. Tratamiento prolongado con corticoides o acetato de megestrol.

4. Supresión adrenal luego de hipercortisolismo endógeno. Por ejemplo: paciente con un

corticotropoma es operado y se le remueve el tumor, pero el eje hipotálamo-hipofisario-
adrenal está inhibido porque la fuente del cortisol era el tumor. A este paciente se le debe
administrar antes y después de la cirugía glucocorticoides para evitar insuficiencia
adrenal.

5. Panhipopituitarismo
- Invasión tumoral hipotálamo-hipófisis
- Infarto hipofisario (Sheehan, apoplejia)
- Infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X)
- Injuria (trauma craneal, lesión tallo hipofisario)
- Iatrogénica (cirugía, radioterapia)
- Infecciosa (TB, SIDA, sífilis, toxoplasmosis, hongos, piogenica)
- Idiopática
- Inmunológica
- Isolated (aislada)

Manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia adrenal primaria se hace clínicamente manifiesta cuando al menos 90% de la

corteza adrenal es destruida, igual que la DM tipo I.

Entre las manifestaciones que se pueden presentar se encuentran cansancio, debilidad,

depresión, anorexia, pérdida de peso, mareos, hipotensión ortostática (90%), náuseas, vómitos
y diarreas.
Se debe pensar en insuficiencia adrenal aguda en todo paciente que llega con shock
hipovolémico, hiponatremia, hipoglucemia y dolor abdominal. Se debe indicar prueba de cortisol.

Presentación típica de insuficiencia adrenal aguda: hipotensión severa o shock hipovolémico,

dolor abdominal aguda, vómitos y fiebre.

Insuficiencia adrenal primaria: hiperpigmentación, hiperkalemia, salt craving y enfermedades

autoinmunes.

Insuficiencia adrenal secundaria: piel pálida, hipopituitarismo, cefalea y signos visuales (en caso
de macroadenoma hipofisario que comprima quiasma óptico).

El signo más importante de la insuficiencia adrenal es la hipertensión arterial, la cual se produce

por una deficiencia de mineralocorticoides, lo que lleva a una disminución de la retención de Na+,
causando una disminución del mismo y una disminución del volumen intravascular. Mientras que
el déficit de glucocorticoides produce una disminución de angiotensinógeno, disminución de la
sensibilidad de AII y NE, y un aumento de la producción de PGI2 (prostaciclina). Un aumento de
la AVP también producirá hiponatremia, y una disminución del volumen intravascular.
Diagnóstico

- Un resultado <18 al realizar prueba de cortisol se debe hacer una prueba corta de ACTH
- El diagnóstico se confirma con la prueba corta de ACTH

Paciente con apoplejía pituitaria o remoción quirúrgica reciente de un tumor hipofisario

Prueba de ACTH corta NORMAL  prueba de hipoglucemia inducida por insulina
Prueba de tolerancia a la insulina: administrar insulina regular 0.05 en niños y 0.1 en adultos U/kg
vía EV. Se mide glicemia y cortisol plasmáticos basal y cada 15 minutos hasta llegar a 120 minutos.
Cuando la glicemia esta en <40 mg/dL y el cortisol no supera 20 Ug/dL es indicativo de IA
secundaria y hay que medicar al paciente con glucocorticoides. Contraindicaciones: pacientes
>60 años o riesgo de evento coronario inmediato.

Estudios de imagen en IA

IA primaria: TAC de adrenales

- Crecimiento adrenal bilateral
- TB, hongos, CA metastásico, linfoma, SIDA, hemorragia
No necesaria en adrenalitis autoinmune y adrenomieloneuropatia

IA secundaria: RMN de región hipotalámica-hipofisaria o TAC (al sospechar invasión ósea por un
tumor hipofisario o calcificaciones por craneofaringioma).

Manejo de la crisis adrenal aguda

Tratamiento de emergencia
1. Medir ionograma, glucosa, cortisol y ACTH en plasma (opcional medir actividad renina
plasma, aldosterona)
2. Solucion salina al 0.9% o mixta con dextrosa al 5% 1L/h ocn monitoreo cardiaco contiuo, tan
rápido como sea posible.
3. Mantener soluciones EV por 24-48 horas como sea necesario
4. Dexametasona 4mg o 100 mg de hidrocortisona por 24 horas en infusión continua

La mejoría de los síntomas se observa a las 12 horas de la sustitución con los glucocorticoides
40-50 mg de hidrocortisona = 0.1 g fludrocortisona

Tratamiento después de estabilizar al paciente

1. Continuar infusión EV con solución salina al 0.9% por 24-48 horas.
2. Identificar y tratar a causa precipitante de la crisis adrenal y hacer la prueba corta de ACTH
para confirmar diagnóstico.
3. Disminuir la dosis de corticoides en 1-3 días y luego pasar a la dosis de mantenimiento via
oral.
4. Iniciar la fludrocortisona cuando se suspenda la solución salina.

Tratamiento de mantenimiento de la IA primaria crónica

1. Reemplazo de glucocorticoides VO:
- Cortisol 20-30 mg/día
- Prednisona 5-7.5 mg/día
- Dexametasona 0.5-0.75 mg/día
- Cortisona 25-37.5 mg/día
- Prednisolona 5-7.5 mg/día
2. Reemplazo de mineralocorticoides:
- Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día VO
- Evaluar TA, electrolitos y edema
3. Reemplazo de andrógenos (controversial)
- DHEA-S 25-50 mg/día en la mañana

Emergencias adrenales
Set de emergencias adrenales
- Supositorios rectales de prednisona (Rectodeit) 100 mg
- Prednisona IM 100 mg

Diferencias entre dexametasona e hidrocortisona:

1. Dexametasona tiene una vida media más larga
2. Efecto mineralocorticoide es menor con dexametasona
3. Dexametasona no interfiere con la prueba corta de ACTH