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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TOMO I
República de Colombia

Ministerio de la Protección Social


Viceministerio de Salud y Bienestar

Guías
para Manejo de
Urgencias
3a Edición
TOMO I
Grupo Atención de Emergencias y Desastres

Convenio
FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM

2009
Advertencia

L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas terapéuticas, los autores y los editores han realizado el mayor es-
fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este
documento, garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-
bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-
ción adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los
exámenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomenda-
ciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de
cada paciente.

Los Editores

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS


TOMO I
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
© 2009. 3a Edición
Bogotá, D. C., Colombia

ISBN Obra Completa! 978-958-8361-66-6


ISBN Tomo I! 978-958-8361-67-3

DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Imprenta Nacional de Colombia

DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproducción parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorización del Ministerio de la
Protección Social.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
Presidente de la República

DIEGO PALACIO BETANCOURT


Ministro de la Protección Social

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA


Viceministro de Salud y Bienestar

CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO


Viceministro Técnico

ANA LUCÍA NOGUERA TORO


Viceministra de Relaciones Laborales (E)

ROSA MARÍA LABORDE CALDERÓN


Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA


Coordinador Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD

COMITÉS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
HUGO ALBEIRO PUERTO GRANADOS, MD
ANDRÉS LEONARDO VIRACACHÁ BLANCO, MD
VÍCTOR HUGO MORA, C.S.

FEPAFEM
JOSÉ FÉLIX PATIÑO RESTREPO, MD
MARTHA LUCEMA VELANDIA ESCOBAR, ENF. ESP.
JOSÉ NEL CARREÑO RODRÍGUEZ, MD
MARÍA TERESA DOMÍNGUEZ, MD
GUSTAVO A. GUZMÁN, MD
KAREN V. FORD, MD
Autores

ACERO RAFAEL, MD BERNAL RAMÍREZ MARIO, MD


Jefe Sección Neumología Decano Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna Universidad de los Andes
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
BRAVO CAMACHO SONIA LUCÍA, MD
AGUIRRE MATALLANA DIEGO ANDRÉS, MD Sección de Medicina Interna Hospital de Engativá
Jefe Departamento de Imágenes Diagnósticas Sección de Urgencias Clínica Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
BUITRAGO ANDRÉS F., MD
AMAYA BERNAL OSWALDO, MD Posgrado de Cardiología
Departamento de Anestesiología Universidad El Bosque
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
BUSTOS MARTÍNEZ YURY FORLAN, MD
ANDREWS ACOSTA SHIRLEY PAOLA, MD Medicina de Emergencias
Departamento de Medicina Interna Universidad del Rosario
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
CAMACHO DURÁN FIDEL, MD
ARANGO ENRIQUE, MD Director del Programa de Posgrado de Cirugía de Tórax
Jefe Departamento de Anestesiología Universidad El Bosque
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
CAÑAS A. ALEJANDRA, MD
Unidad de Neumología,
ARIAS AMÉZQUITA FERNANDO, MD
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario San Ignacio
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
BALLESTEROS JORGE, MD CARREÑO RODRÍGUEZ JOSÉ NEL, MD
Sección de Psiquiatría Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Clínica Universitaria Teletón
Bogotá, Colombia Chía, Colombia
BARRIOS CALDERÓN MARGARITA, MD CARRIZOSA ALAJMO EDUARDO, MD
Posgrado de Dermatología Jefe Unidad Renal
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Hospital San José Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
CASTAÑO GIOVANNI, MD
BAUTISTA ALEJANDRO Profesor y Jefe Unidad de Oftalmología
Departamento de Gineco-Obstetricia Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional Hospital Universitario San Ignacio
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

BELTRÁN MELGAREJO DIEGO ANDRÉS, MD CASTILLO SALAS JUAN CARLOS, MD


Departamento de Urgencias Posgrado de Medicina Interna, Sección de Neumología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario Clínica San Rafael
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CELIS R. ÉDGAR, MD DENNIS V. RODOLFO, MD, MSC


Departamento de Anestesiología Sección de Neumología
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario San Ignacio
Bogotá, Colombia Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
CENDALES REY JUAN GABRIEL, MD DEVIA GERMÁN, MD
Director Tecnologías de Información Medicina de Emergencias,
División de Educación Universidad del Rosario
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
DÍAZ CAMPOS ANDRÉS, MD
CHALELA MANTILLA JUAN GUILLERMO, MD Posgrado de Neurología
Departamento de Medicina Interna, Universidad El Bosque
Sección de Dermatología Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
DÍAZ JUAN CARLOS, MD
Bogotá, Colombia
Departamento de Anestesiología
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico
CHALELA SERRANO SORAYA, ENF. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Bogotá, Colombia
Enfermera Especialista en Oncología
Sociedad Española de Cuidados Paliativos DOMÍNGUEZ AURA, MD
Bogotá, Colombia Reumatóloga
CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
CHICA SANTANA LUIS GUILLERMO, MD
Posgrado de Endocrinología DOMÍNGUEZ TORRES MARÍA TERESA, MD
Universidad del Rosario Oficina de Recursos Educacionales
Bogotá, Colombia Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
COHEN OLIVILLA ELIÉCER, MD Fepafem
Especialista Medicina de Emergencias Bogotá, Colombia
Universidad del Rosario
DOMÍNGUEZ TORRES LUIS CARLOS, MD
Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario San Ignacio
COIFFMAN FELIPE, MD Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía, Sección de Cirugía Plástica
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá DUPERLY JOHN, MD, PHD
Bogotá, Colombia Profesor asociado, Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogotá, Colombia
CONTRERAS RUBÉN DARÍO, MD
Jefe Departamento de Neumología DURÁN ROJAS CLARA INÉS, ENF. MSC
Hospital Universitario Clínica San Rafael Departamento de Urgencias
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
CORTÉS PÁRAMO CARLOS ROBERTO, MD
Grupo de Cirugía de Pie y Tobillo DURÁN LÓPEZ HILSEN, ENF.
Clínica del Country Enfermera Jefe
Grupo Pie Diabético Clínica de Heridas
Hospital Central Policía Nacional Hospital Militar Central
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
ECHEVERRI DE PIMIENTO SONIA, ENF. MSC
DE LA HOZ JAIME, MD Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metabólico
Profesor Honorario de Cirugía y Nutricional
Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

8
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

FAJARDO GÓMEZ ROOSEVELT, MD GÓMEZ HERNANDO, MD


Departamento de Cirugía Instructor Asociado Soporte Vital Básico y Avanzado
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Jefe División de Educación
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá GÓMEZ JUAN MANUEL, MD
Bogotá, Colombia Sección de Infectología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
FERRADA D. RICARDO, MD Bogotá, Colombia
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle GÓMEZ LÓPEZ ARLEY, MD
Cali, Colombia Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Medicina Tropical
FORD GARZÓN KAREN VIVIANA, MD Universidad del Rosario
Oficina de Recursos Educacionales Bogotá, Colombia
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
GÓMEZ MEJÍA MABEL, MD
Fepafem
Bogotá, Colombia Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
GARCÍA DIEGO, MD Bogotá, Colombia
Sección Nefrología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá GÓMEZ CHANTRAINE MARGARITA, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
GARCÍA DUPERLY RAFAEL, MD Bogotá, Colombia
Sección de Cirugía de Colon y Recto
Clínica Reina Sofía GRACIA GUILLERMO, ODONTÓLOGO
Bogotá, Colombia Departamento de Salud Oral
Sección de Cirugía Maxilofacial
GARCÍA GÓMEZ JUAN MANUEL, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Jefe Sección Otorrinolaringología Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá GUASCA CAICEDO ESPERANZA, ENF.
Bogotá, Colombia Departamento de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
GARCÍA HERREROS LUIS GERARDO, MD Bogotá, Colombia
Jefe Asociado, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá GUELL CAMACHO LUISA FERNANDA, ENF.
Bogotá, Colombia Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
GARCÍA SACIPA WÍLMAR, MD Bogotá, Colombia
Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obstétrico
Clínica Partenón GUERRA BENEDETTI BAYRON, MD
Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia
Posgrado Cirugía General
Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
GÓMEZ ÁLVARO, MD Bogotá, Colombia
Sección de Otorrinolaringología
Departamento de Cirugía GUERRERO FORERO MARÍA CLARA, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
GÓMEZ FLÓREZ CARMEN CECILIA
Departamento de Medicina Interna GUERRERO SERRANO LINDA, MD
Fundación Cardio Infantil Directora Ejecutiva Fundación del Quemado
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

GÓMEZ JARAMILLO CÉSAR FELIPE, MD GUTIÉRREZ DE SALAZAR MYRIAM, MD


Sección Urología Profesora Asociada, Departamento de Toxicología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

9
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

GUZMÁN GÓMEZ GUSTAVO ADOLFO, MD LATIFF CONDE ALFONSO, MD


Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones Sección Urología
DEA-ER- ATC- Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
PLA Export Fundación para las Américas Bogotá, Colombia
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades LEAL GARCÍA EFRAÍM, MD
[Escuelas] de Medicina Departamento de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia Hospital Universitario San Ignacio
GUZMÁN MORA FERNANDO, MD Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Cirujano Cardiovascular Bogotá, Colombia
Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica
Bogotá, Colombia LEÓN SILVA JAVIER, MD
HORLANDY LAURA MARCELA, MD Sección de Psiquiatría
Medicina de Emergencias, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Universidad del Rosario Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
LIZCANO LOSADA FERNANDO, MD, PHD
IDROVO VÍCTOR, MD Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Sección Hepatología Universidad de la Sabana
Clínica de Marly Endocrinólogo Asociado, Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
JARAMILLO ANTONIO CARLOS, MD
Director Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas LONDOÑO SCHIMMER EDUARDO, MD
Profesor Universidad El Bosque Jefe Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Servicio de Cirugía de Colon y Recto
JARAMILLO JARAMILLO MÓNICA, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia LÓPEZ ALBA LUCY CAROLINA, ENF.
Enfermera Jefe Departamento de Urgencias
JÁUREGUI EDWIN, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Reumatólogo Bogotá, Colombia
CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
LÓPEZ RAMOS HUGO
JIMÉNEZ HAAG ROSEMARY, MD Servicio de Urología
Posgrado Anestesiología y Reanimación Clínica del Country
Universidad El Bosque Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
JIMÉNEZ HAKIM ENRIQUE, MD LOZANO CONSTANZA, ODONTÓLOGA
Jefe Sección Neurocirugía Departamento de Salud Oral
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Cirugía Maxilofacial
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
JIMÉNEZ QUIJANO ANDRÉS, MD
Posgrado Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque
LOZANO SANDRA LUCÍA, MD
Hospital Santa Clara
Bogotá, Colombia Coordinadora Programa de Tecnología
en Atención Prehospitalaria
JIMÉNEZ SANDRA JULIANA, MD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle
Sección de Nefrología, Secretaria General Asociación Colombiana de Atención
Departamento de Medicina Interna Prehospitalaria
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)
Bogotá, Colombia Cali, Colombia
KATTAH WILLIAM, MD
Jefe Sección de Endocrinología LUENGAS RAMÍREZ LUISA MARÍA, ENF.
Departamento de Medicina Interna Enfermera Jefe Hospitalización Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

10
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

MALDONADO JAVIER DARÍO, MD MORALES URIBE CARLOS HERNANDO, MD


Jefe Sección de Cirugía Cardiovascular Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia Hospital Universitario de San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia
MARTÍNEZ CARLOS ELÍ, MD
Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Médico
Sección de Neumología MORENO ESCALLÓN BERNARDO, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Ginecología y Obstetricia
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
MAYOR LUIS CARLOS, MD
Sección de Neurología MOYANO JAIRO, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Clínica de Dolor y Cuidado Paliativo
Bogotá, Colombia Departamento de Anestesia
MENÉNDEZ R. SALVADOR, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Posgrado Medicina de Emergencias Bogotá, Colombia
Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia MÜLLER EDITH ÁNGEL, MD
Profesora Asociada
MERCADO PEDROZA MANUEL ESTEBAN, MD Departamento de Obstetricia y Ginecología
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Obstetricia y Ginecología Instituto Materno Infantil
Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
MILLÁN ANA, MD NASSAR BECHARA RICARDO, MD
Departamento de Psiquiatría Jefe Sección Cirugía Mínimamente Invasiva
Clínica Reina Sofía Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
MOJICA MUÑOZ ELISA, MD
Hospital de Puerto Colombia NOVOA CANDIA MÓNICA PAOLA, MD
Puerto Colombia, Atlántico Sección de Dermatología
MOJICA PEÑARANDA MANUEL, MD Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Profesor Titular de Gastroenterología Hospital San José
Universidad Libre de Barranquilla Bogotá, Colombia
Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología
Barranquilla, Colombia OLMOS OLMOS ÉDGAR, MD
Jefe Servicio de Dermatología
MONTAÑEZ PUENTES ZENAIDA M., ENF. Hospital San José
Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Bogotá, Colombia
Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia
OROZCO VÉLEZ JORGE LUIS, MD
MONTENEGRO ZAPATA MARTHA HELENA, MD Unidad de Neurociencias
Sección de Oftalmología Fundación Valle del Lili
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Cali, Colombia
Bogotá, Colombia
ORÓZTEGUI VÍCTOR, MD
MONTOYA ENRIQUE, MD Posgrado de Otología Otoneurología
Sección de Cardiología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina Interna Hospital San José
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
MORALES GONZÁLEZ ÁLVARO, MD OSPINA LONDOÑO JORGE ALBERTO, MD
Sección Neumología Profesor Asociado Departamento de Cirugía
Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Director Médico, Clínica del Country
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

11
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ORTIZ PERALTA JULIANA, MD PEÑARANDA SANJUÁN AUGUSTO, MD


Posgrado de Dermatología Sección de Otorrinolaringología
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Hospital San José Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia

OSUNA ÉDGAR, MD PÉREZ MONTAGUT LUIS FRANCISCO, MD


Profesor Titular Facultad de Medicina Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia
OTERO NUBIA, MD
Posgrado de Otología Otoneurología
PESANTEZ RODRIGO, MD
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Ortopedia
Hospital San José
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
OTERO RUIZ EFRAÍM
Sección de Endocrinología PIMIENTO JOSÉ MARIO, MD
Departamento de Medicina Interna Posgrado de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital St. Mary’s- Yale University Affiliate
Bogotá, Colombia Waterbury, CT, USA
PACHECO SUSANA, MD
Médico General Universidad del Rosario PINEDA BONILLA FREDDY, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Cirugía General
Bogotá, Colombia Clínicas Saludcoop y Caprecom
Ibagué, Colombia
PATIÑO RESTREPO JOSÉ FÉLIX, MD
Profesor Honorario de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia PINILLA ALARCÓN MARIBEL, LIC.
Profesor Titular Docente Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Bogotá, Colombia
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia PINZÓN NAVARRO MARTÍN, MD
Sección Otorrinolaringología
PAVIA ALBOR JACQUELINE PATRICIA, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Sección de Neumología Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
POSADA VILLA JOSÉ A., MD
Consultor Salud Mental
PAUWELS ANDRÉS, ODONTÓLOGO
Grupo Atención de Emergencias y Desastres
Departamento de Salud Oral
Ministerio de la Protección Social
Sección Cirugía Maxilofacial Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
PRADA GAVIRIA DIANA MARÍA
PEDRAZA YEPES JAIME, MD Sección de Neurología
Departamento de Ortopedia Hospital Central de la Policía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia

PEÑA QUIÑONES GERMÁN, MD PRADA GUILLERMO, MD


Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque Jefe Sección de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente Departamento de Medicina Interna
Academia Nacional de Medicina de Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

12
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

PUENTES BELTRÁN WILFREDO, MD RODRÍGUEZ LUIS MARTÍN, MD


Posgrado de Anestesiología y Reanimación Departamento de Ginecología y Obstetricia
Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

QUINTERO LAUREANO, MD RODRÍGUEZ ORTEGÓN LUIS MARTÍN, MD


Sección de Cirugía Plástica Instituto Materno Infantil
Hospital Universitario del Valle Universidad Nacional de Colombia
Profesor de Cirugía, Universidad del Valle Bogotá, Colombia
Cali, Colombia
RODRÍGUEZ QUINTERO MÓNICA
Fisioterapeuta Sección de Neumología
REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Médico Internista, Universidad El Bosque Bogotá, Colombia
Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá RODRÍGUEZ ACOSTA NADIEZHDA, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
REYES JUAN CARLOS, MD Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá ROVERSI ALVARADO MARÍA DE LOS ÁNGELES, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Anestesiología
Clínica San José de Cúcuta
RIVERA CASTRO SANDRA PIEDAD, ENF. Cúcuta, Colombia
Enfermera, Fundación Clínica Valle del Lili
Cali, Colombia RUBIANO ANDRÉS M., MD
Fellow Neurotrauma y Cuidado Crítico (AANS)
RIVERA TOQUICA ALEX, MD Miembro Consultor
Comité de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS)
Sección de Cardiología,
Presidente
Departamento de Medicina Interna
Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Unidad de Cuidado Intensivo Médico
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá RUIZ PARRA ARIEL IVÁN, MD
Bogotá, Colombia Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
RIVERO RAPALINO ÓSCAR MAURICIO, MD Bogotá, Colombia
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá RUIZ ÓSCAR, MD
Bogotá, Colombia Reumatólogo CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
ROA JAIRO H., MD, MSC
Jefe Departamento de Medicina Interna SALAS LUCAS ANDRÉS, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá División de Salud Comunitaria
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
ROA S. XIMENA, MD
Posgrado de Urología SALAZAR BELTRÁN LUZ DARY, ENF.
Universidad del Rosario Coordinadora de Urgencias
Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
RODRÍGUEZ GIL HILDA CRISTINA, MD SALCEDO JORGE, MD
Posgrado de Medicina de Emergencias Jefe Departamento de Urgencias
Universidad del Rosario Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

RODRÍGUEZ LEGUIZAMÓN GIOVANNI ANTONIO, MD SALCEDO VÉLEZ PATRICIA, MD, MSC


Investigador de la Unidad de Medicina Tropical Medicina Interna, Microbiología
y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Profesora invitada, Universidad de la Sabana
Bogotá, Colombia Chía, Colombia

13
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

SÁNCHEZ ANGARITA JACINTO, MD TOBÍAS EDGARDO, MD


Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Reumatólogo CIREI Ltda.
Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
TOBÓN ACOSTA LUIS IGNACIO, MD
SÁNCHEZ DAVID CARLOS, MD Sección de Vascular Periférico
Profesor Asociado, Universidad El Bosque Universidad de Antioquia
Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Bogotá, Colombia Medellín, Colombia

SÁNCHEZ YANETH, ENF. TORRES CÓRDOBA SANDRA MARÍA DEL PILAR, LIC.
Instituto Nacional de Cancerología Enfermera Jefe Clínica de Heridas
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
SARAVIA GÓMEZ JAIME, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina TRAUB DIETER, MD
Universidad Nacional de Colombia Urólogo,
Infectólogo, Fundación Hospital San Carlos Clínica del Country
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
SARMIENTO KARINA, ODONTÓLOGA TRIVIÑO DIEGO, MD
Departamento de Salud Oral Servicio de Trasplantes de Órganos
Sección Cirugía Maxilofacial y Servicio de Cirugía Hepatobiliar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
SEGURA EVAN KETTY M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
URIBE MÚNERA JOSÉ ANDRÉS, MD
Sección de Neumología
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
SERRANO ACEVEDO ADOLFO, MD Medellín, Colombia
Sección Urología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá URIBE MORENO RICARDO, MD
Bogotá, Colombia Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Cirugía de Emergencia Hospital Militar Central
SIERRA A. FERNANDO, MD, MSC Bogotá, Colombia
Jefe, Sección Gastroenterología
Departamento de Medicina Interna VARGAS B. CARLOS ALBERTO, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección de Oncología,
Bogotá, Colombia Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
SOLANO MARIÑO JAIME, MD Bogotá, Colombia
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Departamento de Cirugía VARGAS FERNANDO, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Cirugía Cardiovascular
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
SUSSMMANN P. OTTO A.
Jefe de Infectología VARGAS GALLO JUAN PABLO, MD
Fundación Abood Shaio Especialista Medicina de Emergencias
Profesor Infectología Universidad del Rosario Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

TARAZONA JOSÉ LUIS, MD VARGAS T. LUIS EDUARDO, MD


Departamento de Ginecología y Obstetricia Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

14
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

VELANDIA ESCOBAR MARTHA LUCENA, ENF. VERGARA GÓMEZ ARTURO, MD


Departamento de Urgencias Jefe Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
VELÁSQUEZ MAURICIO, MD Bogotá, Colombia
Posgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia VILLEGAS DE MERINO NHORA, MD
Miembro Consultor, Patología y Laboratorio Clínico
VÉLEZ SÁNCHEZ PATRICIA JULIETA, MD
Reumatóloga CIREI Ltda. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
VERA ALONSO, MD
Jefe Servicio de Trasplante de Órganos ZERRATE MISAS ANDRÉS, MD
y Servicio de Cirugía Hepatobiliar Posgrado Cirugía de Tórax
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia

15
Tabla de Contenido
TOMO I
Presentación ........................................................................................................................................... 21

Introducción ........................................................................................................................................... 23

PRIMERA PARTE
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS

SEGUNDA PARTE
TRAUMA

ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ............................................................................. 39

MANEJO DE LA VÍA AÉREA ..................................................................................................................... 49

SHOCK HEMORRÁGICO ......................................................................................................................... 57

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO .................................................................................................. 66

TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................................................................................................ 78

TRAUMA OCULAR .................................................................................................................................. 85

FRACTURA NASAL ................................................................................................................................... 90

HERIDAS DE LA CARA ............................................................................................................................. 96

TRAUMA DE CUELLO .............................................................................................................................. 105

TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA ........................................................................................................... 112

TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESÓFAGO ......................................................................................... 121

TRAUMA RAQUIMEDULAR .................................................................................................................... 128

TRAUMA DE TÓRAX ................................................................................................................................ 137

TRAUMA CARDÍACO............................................................................................................................... 148

TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR ............................................................................................... 158

17
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LESIONES DEL DIAFRAGMA ................................................................................................................... 163

TRAUMA ABDOMINAL ........................................................................................................................... 169

TRAUMA DEL HÍGADO Y LAS VÍAS BILIARES ......................................................................................... 180

TRAUMA DEL PÁNCREAS Y DUODENO ................................................................................................. 191

TRAUMA DEL BAZO ................................................................................................................................ 204

TRAUMA DE COLON Y RECTO................................................................................................................ 211

MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL ................................................................. 217

FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS................................................................................................... 225

TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................................................. 235

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO ........................................................................................................... 242

HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SÍNDROME COMPARTIMENTAL ..................................................... 250

ESGUINCES ............................................................................................................................................. 253

TRAUMA EN EL EMBARAZO ................................................................................................................... 256

TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS............................................................................................... 265

QUEMADURAS ....................................................................................................................................... 271

TERCERA PARTE
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS

SOPORTE VITAL BÁSICO ......................................................................................................................... 289

DOLOR TORÁCICO ................................................................................................................................. 301

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS................................................................................................... 311

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST ............................................................. 325

ARRITMIAS .............................................................................................................................................. 339

SHOCK CARDIOGÉNICO ........................................................................................................................ 363

CRISIS HIPERTENSIVAS
(Emergencia y urgencia hipertensiva).................................................................................................. 373

FALLA CARDIACA .................................................................................................................................... 382

PERICARDITIS .......................................................................................................................................... 402

18
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TAPONAMIENTO CARDÍACO ................................................................................................................ 421

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ...................................................................................................... 431

DISECCIÓN AÓRTICA ............................................................................................................................. 447

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR .................................................................................................. 462

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR ............................................................. 467

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ............................................................................................... 473

ANAFILAXIA............................................................................................................................................. 485

OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR .......................................................................... 490

HEMOPTISIS ............................................................................................................................................ 501

ASMA BRONQUIAL ................................................................................................................................ 511

BRONQUITIS AGUDA ............................................................................................................................. 523

EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA – EPOC ......... 528

EDEMA PULMONAR AGUDO ................................................................................................................ 537

EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS .................................................................................................. 547

COR PULMONALE .................................................................................................................................. 552

DERRAME PLEURAL ................................................................................................................................ 560

NEUMOTÓRAX ....................................................................................................................................... 569

CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBOLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIÓN .................................... 577

USO DE TERAPIA ELÉCTRICA .................................................................................................................. 589

PERICARDIOCENTESIS ............................................................................................................................ 596

PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA ............................................................................................ 601

TRANSFUSIONES, INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS ....... 613

19
Presentación

E
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-
ción son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitución Política de Colombia así lo reconoce al establecer como
objetivo fundamental de la actividad del Estado la solución de las necesida-
des insatisfechas en salud, en educación, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitución Política con-
sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-
moción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y le asigna al
Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de los servicios públicos de atención en salud, establecer las polí-
ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestación
de servicios de salud.

Así las cosas, al Ministerio de la Protección Social le complace presentar una


nueva edición de las Guías para Manejo de Urgencias, material que en sus
ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida
tanto en el ámbito nacional como en el internacional y se ha convertido en
elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestación de los ser-
vicios de urgencias. Este trabajo resultó posible gracias al denodado esfuerzo
y la especial dedicación de los profesionales que convoca para esta publica-
ción la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de
Medicina, FEPAFEM.

Estas guías fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes


actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los
requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-
cios de Salud que laboran día a día en los servicios de urgencias del país. Las
guías son lineamientos teórico-prácticos que les permiten abordar y manejar
entidades clínicas que implican una urgencia médica, conductas que, en cual-
quier caso, se basan en la mejor evidencia científica disponible.

21
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Además de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que


se involucraron en la elaboración de las guías, queremos motivar a los traba-
jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego
consideren su aplicación. Tenemos la seguridad que este mejora la gestión
institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.

Ministerio de la Protección Social

22
Introducción

L
as patologías de urgencia son una causa de consulta médica que re-
quieren de una adecuada y pronta atención por parte del personal que
labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible,
las urgencias médicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano.
A su vez, el conocimiento médico evoluciona y se actualiza constantemente
gracias a los trabajos de investigación científica que se realizan en todo el
mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera más efi-
caz, este tipo de enfermedades o condiciones.

Es por esto que los textos de consulta, idóneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio médico y, en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-
cación, teoría y práctica, y concluyen en una mejor atención en salud a la
comunidad y en la disminución de la morbimortalidad prevalente.

Las Guías para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su pri-


mera edición se ralizaron 160 guías a cargo de 86 autores, impresas en 10
fascículos y en formato electrónico. El Ministerio las puso a disposición del
personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo me-
diante acceso gratuito en la Red (www.minprotección.gov.co). En esa época
ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mu-
cho mayor que en la actualidad. La segunda edición fue publicada en 2003
en dos tomos impresos (1.537 páginas) con un total de 220 guías, elaboradas
por 183 autores y, como la primera edición, también en formato electrónico
(CD Rom) y en Internet en las páginas del Ministerio de la Protección Social
y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante
registrar las consultas que se han hecho de regiones geográficas distantes
como Australia y países del Asia.

23
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Esta tercera edición es el resultado del esfuerzo de la Coordinación del Grupo


Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social y
el trabajo de elaboración de 206 guías, por parte de 190 autores, especialistas
de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros
académicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinación editorial de un gru-
po médico y de enfermería de FEPAFEM. De la edición anterior se excluyeron
algunos capítulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados
por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el
caso de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria y las Guías para
Manejo de Urgencias Toxicológicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total,
de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Básico,
Síndrome HELLP, el Paciente Violento, Atención de Enfermería del Paciente
con Dolor, entre otros. Además, se incluye la guía del Consenso Colombiano
de Trombolisis y Terapias de Reperfusión elaborada por las asociaciones cien-
tíficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.

En esta edición se ha dado especial énfasis a lo pertinente a los procesos de


enfermería, por cuanto es el personal de enfermería el que determina en
gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clínica de urgen-
cia. Al final de cada Guía aparecen referencias bibliográficas como Lecturas
Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en
las bibliotecas médicas del país y en Internet.

Es necesario recordar que las Guías de Práctica Clínica, de obligatoria imple-


mentación según lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del “estado
del arte” y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el pro-
pósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atención,
con máxima seguridad, de condiciones patológicas específicas y la preven-
ción de eventos adversos.

Su objetivo es la superación de las conductas de atención médica con base


en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los
patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atención para lograr ópti-
mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-
sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las
conductas y protocolos institucionales.

El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec-


ción Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposición la tercera edición de
las Guías para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta
les pueda orientar en su práctica clínica, mejore su quehacer profesional e
impacte de manera positiva las estadísticas en salud de la población colom-
biana.

Comité Editorial

24
PRIMERA PARTE
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS
Andrés M. Rubiano, MD
Miembro Consultor Comité de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS)
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Sandra Lucía Lozano, MD
Médica Coordinadora de Programa de Tecnología en Atención Prehospitalaria
Secretaria General Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Universidad del Valle
Cali, Colombia

INTRODUCCIÓN financiera y de capacidad técnico-administrativa,

L
indispensables para la entrada y permanencia en
a realización de guías para urgencias y para el sistema. Los responsables de la verificación del
atención prehospitalaria basada en evidencia cumplimiento de las condiciones son las entida-
ha sido un paso importante en la unificación des departamentales y distritales de salud, que
de esfuerzos para mejorar la calidad de atención deben contar con un equipo humano de carácter
de los pacientes. Este proceso ha sido promovido interdisciplinario para la inspección, la vigilancia y
por diversas asociaciones científicas y, más recien- el control del Sistema Único de Habilitación.
temente, es parte fundamental del trabajo de co-
mités especializados de la Organización Mundial La Resolución No. 1043 de 2006 del Ministerio de
de la Salud. la Protección Social establece las condiciones que
deben cumplir los prestadores de servicios de
salud para habilitar sus servicios y su capacidad
MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA
tecnológica y científica. En el caso específico del
El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores campo de la atención prehospitalaria, la resolu-
de servicio de salud a las instituciones prestado- ción en su anexo técnico 1 menciona como servi-
ras de servicios de salud, los profesionales inde- cio no solo las ambulancias de traslado asistencial
pendientes de salud y los servicios de transporte básico y avanzado, sino que incluye la atención
especial de pacientes, y hace de esta forma una prehospitalaria de urgencias, emergencias y de-
clara alusión a la atención prehospitalaria. En este sastres, así como la atención domiciliaria.
documento se define como Sistema Único de
En el anexo técnico 2, igualmente, se establecen
Habilitación el conjunto de normas, requisitos y las definiciones que son importantes para la co-
procedimientos, mediante los cuales se estable- rrecta interpretación de estas normas:
ce, registra, verifica y controla el cumplimiento
de las condiciones básicas de capacidad tecno- !" #$%&'()&" *+%,-.*($/0/+(/1" comprende el
lógica y científica, de suficiencia patrimonial y conjunto de acciones de salvamento, aten-

27
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ción médica y rescate que se le brindan a un !" 8-*-+$%"9($/0":6.('-1"se define como la aten-
paciente urgente en el mismo lugar donde ción no invasiva que se hace a un paciente y
sucedió el hecho, o durante su transporte ha- debe incluir la valoración primaria, el manejo
cia un centro asistencial, o cuando es remitido básico de la vía aérea, la oxigenoterapia, la
de un centro a otro. Esta atención la realiza el desfibrilación automatizada externa, la con-
personal capacitado y equipado que busca tención de hemorragias, la inmovilización y
fundamentalmente interrumpir el daño a la el traslado de pacientes.
salud, estabilizar las condiciones del paciente
y transportarlo de forma segura a un hospital. !" 8-*-+$%" 9($/0" /9/&;/2-1" se define como la
atención invasora y no invasora que se hace
!" #$%&'()&"2%"3+4%&'(/1 es el conjunto de ac- a un paciente y que debe incluir la valoración
ciones realizadas por un equipo de salud de- primaria y secundaria, el manejo básico y
bidamente capacitado y con los recursos ma- avanzado de la vía aérea, la oxigenoterapia,
teriales necesarios para satisfacer la demanda la desfibrilación automatizada externa, el
de atención generada por las urgencias. reconocimiento electrocardiográfico, la con-
tención de hemorragias, la inmovilización, el
!" #$%&'()&"(&('(/0"2%"3+4%&'(/1"son todas las traslado de pacientes, la reposición de volu-
acciones brindadas a una persona que pre- men y la administración de medicamentos.
senta alguna patología de urgencia, con el
ánimo de estabilizarlo en sus signos vitales, A continuación se describe lo definido específi-
hacer un diagnóstico de impresión y definir camente para los servicios de atención prehospi-
el destino o la conducta inmediata por seguir, talaria:
tomando como base el nivel de atención y el
grado de complejidad de la entidad que reali- !"" 8%+9('(-" 2%" /<:30/&'(/" 2%" $+/.0/2-" /.(.-
za la atención inicial de urgencia, al tenor de $%&'(/01"la ambulancia de traslado asistencial
los principios éticos y las normas que deter- básico puede ser tripulada por un auxiliar de
minan las acciones y el comportamiento del enfermería o de urgencias médicas, o un
personal de salud. tecnólogo o técnico profesional en atención
prehospitalaria, con entrenamiento certifica-
!" #35(0(/+%."%&"0/."6+%/."2%"0/"./0321"se con- do en soporte vital básico de mínimo 20 ho-
sidera como personal auxiliar en las áreas de ras. El conductor debe tener capacitación en
la salud los siguientes: auxiliar en salud oral, primeros auxilios de 40 horas mínimo.
auxiliar en salud pública, auxiliar en enfer-
mería, auxiliar en servicios farmacéuticos y En cuanto a la ambulancia de traslado asis-
auxiliar administrativo en salud. Su aplicación tencial avanzado, debe ser tripulada por un
debe ajustarse a las denominaciones, perfi- médico general con entrenamiento certifica-
les ocupacionales y de formación, y realizarse do en soporte vital avanzado de 48 horas, mí-
en los plazos establecidos en el Decreto 3616 nimo, y auxiliar de enfermería o de urgencias
de 2005 o demás normas que lo adicionen, médicas, o tecnólogo o técnico en atención
modifiquen o sustituyan. prehospitalaria, en cualquier caso, con entre-
namiento certificado en soporte vital básico
!" 7+-$-'-0-1" es el conjunto de normas y acti- mínimo de 20 horas. El conductor debe tener
vidades por realizar dentro de un servicio o capacitación en primeros auxilios mínimo de
programa, frente a una situación específica 40 horas.
dentro de la institución; su ejecución debe ser
de carácter obligatorio. Obviamente, en las ins- Para el traslado aéreo médico, el médico ge-
tituciones solo se exigirán las guías y los proto- neral debe contar además con una capaci-
colos de los procedimientos que realicen. tación en medicina de aviación, mínimo de

28
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

12 horas. Los servicios de traslado básico y dico general o especialista, este debe contar
médico deben cumplir los requisitos técnico- con entrenamiento certificado en soporte
mecánicos para la habilitación de las ambu- vital avanzado de 48 horas, mínimo.
lancias terrestre, fluvial o marítima y aérea.
La atención domiciliaria debe contar con médico
Asimismo, en el caso de ofrecer traslado terres- u otros profesionales de salud en las disciplinas
tre, se debe contar con un certificado de revisión ofrecidas. En este caso, debe mediar remisión por
técnico-mecánica de la ambulancia, expedido por el médico.
un centro de servicio autorizado, con vigencia no
En los casos en que el transporte que se habili-
superior a un año, y con rutinas permanentes de
te para dicho servicio sea una ambulancia, esta
mantenimiento preventivo y correctivo de los ve-
debe cumplir con los requisitos para transporte
hículos.
asistencial básico y médico mencionados ante-
Todas las ambulancias terrestres, fluviales o marí- riormente.
timas y las aéreas, aparte de los requisitos de sa- Los vehículos para el traslado de personal, no des-
lud, deben cumplir con los que para este tipo de tinados al transporte de pacientes, deben cumplir
servicios determinen la autoridad aeronáutica civil con los requisitos de movilización exigidos por las
de Colombia y las autoridades de tránsito terrestre, autoridades de tránsito y contar con un sistema
fluvial o marítimo. de doble vía de telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehículo, que permita un en-
Debe disponerse de guías de manejo de
urgencias y, en el caso del servicio de traslado lace permanente con los sistemas de atención
médico-asistencial de ambulancia, de guías para de urgencias o con una central de servicio o de
el transporte aéreo, terrestre o marítimo de pa- despacho, así como con una identificación insti-
cientes, según corresponda. tucional.
Para el estándar de procesos asistenciales priorita-
En cuanto a la historia clínica, debe contar con rios, estos servicios deben contar con guías bási-
un registro con el nombre de los pacientes aten- cas de atención médica prehospitalaria, guías de
didos o trasladados, fecha, hora, origen y destino referencia y contrarreferencia que garanticen los
del servicio, tipo de servicio, nombre del perso- medios de transporte, guías propias para los ser-
nal que atiende el servicio, evolución y proce- vicios domiciliarios ofrecidos y metodología y de-
dimientos durante el traslado o atención de los finición de clasificación de pacientes (triage) si se
pacientes en el programa o servicio, así como realiza este procedimiento, teniendo disponibles
tener registros de los cuidados encargados a la las tarjetas de triage o de clasificación de multitud
familia. de lesionados.
Se debe contar con tarjetas de triage o de clasifi-
cación de multitud de lesionados. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

!" 8%+9('(-." 2%" /$%&'()&" *+%,-.*($/0/+(/" 2%" Algunos conceptos básicos que, en general, defi-
urgencias, emergencias y desastres, y nen los procesos básicos de atención prehospita-
2%" /$%&'()&" 2-<('(0(/+(/1" En los servicios laria son:
de atención prehospitalaria de urgencias,
!" =+/&.*-+$%" *+(</+(-1 es el traslado que se
emergencias y desastres se contempla auxi-
realiza desde el sitio del suceso hasta un cen-
liar de enfermería o de urgencias médicas, o
tro de atención inicial.
tecnólogo o técnico profesional en atención
prehospitalaria, con entrenamiento certifica- !" =+/&.*-+$%" .%'3&2/+(-1" es el traslado que
do en soporte vital básico mínimo de 20 ho- se realiza desde un centro asistencial hasta
ras. En caso de incluir la asistencia de un mé- otro centro u otro sitio, con el fin de comple-

29
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

tar o complementar el proceso de atención PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN PREHOSPI-


definitiva. TALARIA EN EMERGENCIAS
El transporte primario, generalmente, es de mayor Para realizar un apropiado proceso de atención y
dificultad o con mayor posibilidad de complica- transporte en emergencias es necesario tener el
ción porque durante este debe realizarse el pro- entrenamiento y el equipo apropiados. Algunas
ceso inicial de estabilización del paciente. recomendaciones para el equipo ideal de trans-
porte de pacientes en unidades de soporte básico
Los protocolos internacionales establecen un mar- y avanzado se incluyen en listas de chequeo que
gen de 10 a 15 minutos en la escena (en condi- permiten estandarizar los equipos de valoración,
ciones normales), donde debe evaluarse la segu- monitoreo e intervención médica, incluidas las lis-
ridad y la situación de esta para poder acceder al tas de medicamentos para los botiquines.
paciente sin riesgo para el equipo de intervención,
valorarlo, brindar un soporte básico, inmovilizarlo Los componentes estándar recomendados se
y prepararlo para el transporte, y continuar con un pueden obtener en las Guías Básicas de Atención
proceso secundario de evaluación y tratamiento. Médica Prehospitalaria del Ministerio de la Protec-
Este tiempo sólo puede ser sobrepasado en casos ción Social–CES en la página web de la Asociación
de extremar las medidas de seguridad del área, Colombiana de Atención Prehospitalaria, www.
en los cuales el equipo debe permanecer inactivo acaph.org.
hasta que se dé la orden de ingreso por el perso-
nal de seguridad o en los casos de pacientes atra-
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA
pados en los que se requiera la intervención de
MOVILIZACIÓN DE VEHÍCULOS DE URGENCIAS
equipos especializados de extracción para poder
acceder y rescatarlos. Las ambulancias terrestres, en cualquiera de sus
niveles de complejidad de atención, se conside-
En esencia, todo paciente de un escenario de ran vehículos de emergencia y se rigen por el Có-
emergencias debe ser transportado para una digo Nacional de Tránsito y, en especial, por los
completa valoración hospitalaria. De acuerdo con artículos que los protegen, les brindan prioridad y
la unidad de intervención, la ambulancia básica cuidado especial por parte de la ciudadanía.
solo dejará de transportar pacientes en caso de
una negación firmada por el paciente sin compro- Las ambulancias son equipos médicos para la
miso de la esfera mental; la médica, en caso de atención de pacientes (humanos), dependientes
una decisión del médico, previa anotación en el de los servicios de urgencias de los centros asis-
registro de atención prehospitalaria. tenciales o pertenecientes a entidades especiali-
zadas en transporte de enfermos.
En situaciones de emergencia y desastre, la priori-
dad de traslado debe asignarse según lo estipula- El transporte de pacientes a bordo de ambulancias
do por el grupo de triage: prioridad I (rojos), priori- es un acto médico que implica todas las condicio-
dad II (amarillos), prioridad III (negros) y prioridad nes legales, humanas y éticas correspondientes,
IV (verdes). incluida prioritariamente la historia clínica.

Las indicaciones de transporte médico aéreo de- Según las normas vigentes, las ambulancias dis-
penden de la disponibilidad de los equipos ade- ponen de dos sistemas de alerta o de solicitud
cuados. En caso de contar con ellos, las distancias de vía: visual y sonoro. Las ambulancias que es-
entre 50 y 300 km pueden ser cubiertas por equi- tén prestando servicio primario o secundario,
pos de ala rotatoria (helicópteros), y las distancias en lo posible, deben circular por vías principales
mayores de 300 a 400 km deben ser cubiertas por o vías arterias que garanticen espacio para ma-
aeronaves de ala fija (aviones). niobras de conducción, tendientes a facilitar la

30
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

prioridad de vehículo de emergencia, prontitud !" Diagnóstico diferencial e historia clínica pasa-
en su tránsito y visibilidad de otros automovilis- da (en urgencia médica)
tas hacia ellas. El uso de estas vías asegura que
la contaminación visual y sonora que producen !" Embalaje (prevención de la hipotermia e in-
los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso movilización definitiva)
expedito con las menores molestias posibles
!" Transporte
para la comunidad situada dentro de áreas resi-
denciales. !" Los pacientes críticos (Glasgow <14, SaO2
<90%, presión arterial sistólica <90 mm Hg)
Es indispensable en este punto que los sistemas
deben ser valorados con monitoreo comple-
de ambulancias que prestan servicios de trasla- to continuo de la frecuencia cardíaca y respi-
do, ya sea público o privado, se encuentren bajo ratoria, tensión arterial y saturación arterial de
un mismo sistema de regulación, pues esto evita oxígeno. Los valores deben registrarse cada
desorden en la prestación del servicio y mejora cinco minutos, incluyendo el tamaño y la
la capacidad de respuesta, tanto en calidad como reactividad pupilar. Los pacientes con valores
en tiempo. Es necesario, igualmente, que todos de monitoreo normales deben ser controla-
los equipos de transporte tanto públicos como dos de forma continua y, en caso de transpor-
privados cumplan las normas y los requisitos tes prolongados, el registro puede realizarse
establecidos. cada 15 minutos.

PROCESO DE ATENCIÓN EN UN TRANSPORTE !" En pacientes politraumatizados se recomien-


PRIMARIO dan valores de oximetría mayores del 95%;
en caso de no lograrlos, se debe aumentar la
En el transporte primario los equipos, tanto bá- fracción inspirada de oxígeno a través de los
sicos como médicos, deben cumplir siempre las dispositivos disponibles en la unidad.
mismas secuencias, que incluyen:
!" La frecuencia respiratoria debe mantenerse
!" Evaluación de la escena (seguridad y situa- entre 10 y 20 por minuto para mayores de un
ción) año y entre 20 y 30 por minuto para menores
de un año. Siempre debe existir suplemento
!" Uso de dispositivos de bioseguridad (guan- de oxígeno con máscara facial, con valor mí-
tes, mascarilla y lentes protectores) nimo de flujo de 10 a 15 L por minuto. Valo-
res mayores o menores de estos rangos (<10
!" Valoración inicial del paciente (secuencia
o >30 respiraciones por minuto) requieren
ABCDE)
soporte respiratorio con dispositivo bolsa-
!" Control manual de columna cervical (en trauma) válvula-máscara (ambú). La decisión de hacer
un manejo invasor para respiración mecánica
!" Despeje de vía aérea (tubo endotraqueal, combitubo o máscara la-
ríngea) debe ser tomada por el personal mé-
!" Soporte respiratorio dico; generalmente, se recomienda con fre-
cuencias menores de 10 o mayores de 30 por
!" Control de hemorragias y valoración del esta-
minuto en adultos, y el procedimiento debe
do de shock
ser realizado por personal entrenado y certi-
!" Valoración neurológica (AVDI-Glasgow-nivel ficado. En caso de llevarse a cabo el procedi-
sensitivo/motor ASIA) miento, la ambulancia debe detenerse hasta
que se confirme la correcta posición del dis-
!" Revisión completa y exposición positivo por auscultación, detector esofágico

31
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

o capnografía colorimétrica o de medición terial sintético, excepto en las heridas cervica-


infrarroja. les penetrantes porque impide la valoración
de los signos de lesión vascular. Este paso
!" El soporte circulatorio para corrección del puede obviarse en pacientes con urgencia
estado de shock debe realizarse en caso de médica, pero el collar sirve de medio de esta-
presentarse presión arterial sistólica menor bilización durante el transporte, junto con la
de 90 mm Hg, en transportes mayores de 15 colocación de una férula espinal larga (tabla
minutos. La canalización y la vía de acceso rígida sintética o de madera), inmovilizadores
endovenoso o intraóseo se realizan en ruta laterales de cabeza (sintéticos o de cartón) y
por orden médica y por personal entrenado y correas de sujeción dispuestas en cruz con 3
certificado. El volumen y la solución infundi- ó 4 puntos de anclaje (dispositivo tipo araña).
da son a criterio del médico, de acuerdo con Esta inmovilización es muy útil en pacientes
cada situación y deben registrarse en el for- agitados con urgencia psiquiátrica. Los espa-
mato de atención. La determinación del gra- cios óseos naturales se deben rellenar con
do de shock se debe realizar de acuerdo con rollos, en rodillas y tobillos. En los pacientes
los patrones clínicos y paraclínicos como son: adultos, se debe colocar una almohadilla de
llenado capilar, coloración y temperatura de espuma sintética bajo la cabeza para lograr
la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, pre- una adecuada alineación; este mismo almoha-
sión arterial y, en transportes prolongados, la dillado se debe hacer en los niños, a nivel del
diuresis. dorso (región interescapular).
!" La valoración neurológica puede realizarse
desde el primer contacto con el paciente, a PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO
través del método AVDI. El método definitivo
El proceso de transporte secundario no incluye
de la escala de Glasgow debe aplicarse en la
la valoración del sitio, ya que se parte de un am-
valoración inicial, pues este valor nos deter-
biente totalmente controlado (hospitalario) a otro
mina la recuperación o el deterioro durante
programado y notificado.
el transporte. La caída de dos o más puntos
durante el transporte es una indicación de Las características de monitoreo del paciente son
hernia cerebral y puede ser una de las indi- exactamente las mismas del transporte primario,
caciones de terapia para mejoría de la perfu- pero se debe tener en cuenta, fundamentalmen-
sión cerebral, en conjunto con la valoración te, la vigilancia de las infusiones de medicamen-
de la reactividad y la simetría pupilar. Esto tos (pacientes con goteos de sedación, vasopre-
debe tenerse siempre en cuenta en todos los sores, antiarrítmicos, etc.).
pacientes con una urgencia neurológica mé-
dica o traumática. La revisión completa debe Las maniobras de inmovilización para el traslado
realizarse idealmente dentro del vehículo de de superficies durante los traslados secundarios
transporte para evitar la hipotermia en el pa- a centros de diagnóstico (mesas de equipos de
ciente, con exposición del dorso para practi- rayos X, hemodinamia, tomografía o resonancia)
car la palpación de la columna toracolumbar deben ser apoyadas por el personal de atención
y la revisión de la zona posterior. Igualmente, prehospitalaria, quienes manejan mejor estas
se debe realizar exposición de las extremida- destrezas.
des y la pelvis, especialmente en pacientes
inconscientes. Muchos accidentes se presentan cuando hay so-
bredosis de medicación por altos flujos de infusio-
!" La inmovilización completa con aplicación de nes que no habían sido notificadas al personal de
collar cervical debe hacerse con un sistema transporte. Por lo anterior, es importante rotular
rígido, idealmente, de una sola pieza de ma- adecuadamente cada una de las líneas de acceso

32
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

venoso con bombas de infusión o sin ellas. Al lle- buena respiración asistida con dispositivo
gar a los diferentes destinos, se recomienda verifi- bolsa-válvula-máscara (ambú) puede brindar
car muy bien todo nuevamente, antes de dejar el saturaciones de pulso apropiadas en traspor-
paciente y así evitar problemas de tipo legal. tes menores de 15 minutos.
Es importante entrenarse en una buena téc-
MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA nica de ventilación, con adecuado sellado de
PREHOSPITALARIA la máscara y buena tracción mandibular. Se
deben manejar muy bien los estándares de
Muchas son las complicaciones que pueden pre-
respiración mecánica verificando el modo,
sentarse durante el traslado primario o secunda-
el volumen corriente, la PEEP (Positive End
rio, y la posibilidad de solucionarlas depende del
Expiratory Pressure) y la frecuencia como
adecuado entrenamiento y de la disponibilidad
mínimo.
del equipo mínimo recomendado:
El uso de secuencias de intubación con rela-
!" 8($(- (seguridad y situación): sitios inseguros jantes y sedantes debe realizarse bajo estricto
o situaciones en las cuales, definitivamente, monitoreo hemodinámico y de oximetría de
la capacidad de intervención se ve disminui- pulso. En caso de no contar con estos disposi-
da no deben alterar el funcionamiento de la tivos, es mejor no realizar el procedimiento.
tripulación. Simplemente, se deben seguir
los protocolos establecidos, absteniéndose En este punto, es importante recordar que
de ingresar hasta que una entidad con los los rangos para hiperventilación en caso de
recursos adecuados para asegurar el sitio in- signos de hernia cerebral son 20 respiracio-
grese al área. El ejemplo claro de esto está nes por minuto (adultos), 25 por minuto (ni-
en las estructuras colapsadas, los atentados ños) y 35 por minuto (recién nacidos). Estos
terroristas, los incidentes vehiculares, etc. valores deben sostenerse hasta que mejo-
re el paciente o se entregue al servicio de
!" >?/"/@+%/1 la imposibilidad de mantener una urgencias.
vía aérea permeable no debe ser problema La presencia conjunta de disnea progresi-
para las tripulaciones básicas ni para las avan- va, ausencia de ruidos respiratorios y shock
zadas. Los protocolos de uso de los diferen- descompensado (presión arterial sistólica
tes dispositivos deben estar claros y el nivel <90 mm Hg) deben hacer sospechar fuer-
de entrenamiento debe ser suficiente. La temente la presencia de un neumotórax a
posibilidad de realizar accesos percutáneos tensión. Debe ser decisión médica la rea-
con aguja (cricotiroidotomía) siempre debe lización de la descompresión con aguja y
contemplarse, pero su ejecución solo puede solo debe ser realizada por personal entre-
ser llevada a cabo por personal entrenado y nado y certificado.
certificado, tanto médico como técnico. En el
caso de pacientes con vómito activo, el giro !" B(+'30/'()&1" el shock descompensado es
en bloque completo del paciente sobre la ta- una de las complicaciones más frecuentes en
bla inmovilizadora permitirá despejar adecua- este aspecto durante el transporte.
damente la vía aérea. El control de hemorragias como primera prio-
ridad debe tener un orden ascendente de la
!" A%.*(+/'()&1 los rangos respiratorios mínimos
siguiente forma:
y máximos permitidos para realizar soporte
y manejo invasivo para la respiración mecá- – Control por presión directa en el sitio de lesión
nica están claramente establecidos y deben
respetarse al máximo; para los equipos – Control por compresión distal al sitio de
básicos es importante recordar que una lesión (pliegues en extremidades)

33
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

– Control por torniquete (solo como última !" A%9(.()&"E"%5*-.('()&1 la presencia de hipo-
opción), y termia durante la exposición es una complica-
ción frecuente en los climas fríos; esto puede
– Control con agentes hemostáticos externos, evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación
si se cuenta con el recurso de métodos de recalentamiento activo exter-
no. Igualmente, la temperatura interior de la
En caso de utilizar el último método, debe
unidad debe ser regulable.
realizarse revaloración periódica de los pul-
sos distales y de la coloración para evitar la
isquemia. La cantidad de volumen infundi- LECTURAS RECOMENDADAS
do depende del protocolo de cada equipo, 1. Dalton A, Limmer D, Mistovich J. Advanced
pero actualmente hay una fuerte tendencia Medical Life Support Instructor’s Manual.
al uso de pequeños volúmenes en atención Third edition. New York: NAEMT, 2006.
prehospitalaria, con infusiones de 2-50 ml, si-
guiendo el modelo de hipotensión permisiva 2. Ministerio de la Protección Social. Decreto
para evitar sangrados no controlables. 3616. Denominaciones y perfiles ocupacio-
nales y de formación para los auxiliares en
En el caso de pacientes con lesión craneal, las áreas de la salud. Bogota: Ministerio de la
el uso de soluciones hipertónicas al 3% y al Protección Social, 2005.
7,5% son una buena opción si se presenta un
shock descompensado. El paro cardiaco por 3. López JI, Rubiano AM. Transporte del pacien-
trastornos de ritmo por causas prevenibles, te en ambulancia terrestre. En Ministerio de
como hipoxia o neumotórax, debe ser tratado Protección Social de Colombia/CES. Guías
desde la causa; sin embargo, los trastornos básicas de atención prehospitalaria. Bogotá:
asociados al trauma cardíaco directo cada vez Ministerio de la Protección Social, 2005.
tienden a ser menos intervenidos en el área
prehospitalaria. 4. López JI. Clasificación de víctimas en emer-
gencias y desastres (triage). En Ministerio
!" C@D('($" &%3+-0)4('-1 las complicaciones en de Protección Social de Colombia/CES. Guías
este aspecto se presentan generalmente por básicas de atención prehospitalaria. Bogotá:
inexperiencia en la valoración. Esto se solu- Ministerio de la Protección Social, 2005.
ciona con un adecuado entrenamiento para
5. Ministerio de la Protección Social (Colombia),
la aplicación de la escala de Glasgow, la valo-
Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Guías
ración pupilar y el examen de sensibilidad y
básicas de atención prehospitalaria. Bogotá:
fuerza. Una adecuada valoración lleva a una
Ministerio de la Protección Social, 2005.
adecuada intervención.
6. Maya JA. Transporte aéreo de pacientes. En
En una urgencia asociada a un accidente ce-
Ministerio de la Protección Social de Colom-
rebrovascular es importante la aplicación de
bia/CES. Guías básicas de atención prehos-
las escalas prehospitalarias de Los Ángeles pitalaria. Bogotá: Ministerio de la Protección
o de Cincinatti, establecidas en los protoco- Social, 2005.
los ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Es
importante que la luz para evaluar la reacti- 7. NAEMSP, ACS, ACEP. Equipment for
vidad pupilar no sea muy débil, ya que esto ambulances a joint statement of the National
falsearía el examen. Siempre se recomienda Association of EMS Physicians, the American
realizar estímulos sobre el arco superciliar College of Emergency Physicians, and the
(presión) para evaluar la sensibilidad en pa- American College of Surgeons Committee on
cientes con lesión medular cervical. Trauma. Prehosp Em Care. 2007; 11:326-29.

34
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

8. Palacio A, López JI. Dotación para botiquines 11. Rubiano AM. Transporte del paciente poli-
y ambulancias. En Ministerio de la Protección traumatizado. En Rubiano A, Paz A editores.
Social de Colombia/CES. Guías básicas de Fundamentos de atención prehospitalaria. 1ª
edición. Bogotá: Ed. Distribuna, 2004.
atención prehospitalaria. Bogotá: Ministerio
de la Protección Social, 2005. 12. Rubiano AM. Atención prehospitalaria en es-
cenarios difíciles, experiencia colombiana y
9. Ministerio de la Protección Social. Resolución el proceso educativo en emergencias. The
1043 Manuales de condiciones técnico-cientí- Internet Journal of Rescue and Disaster Medi-
ficas de prestadores de servicios en salud. Bo- cine. 2005; 2:1-3.
gotá: Ministerio de la Protección Social; 2006. 13. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau-
matizados en atención prehospitalaria. Avances
10. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau- en APH y Med. Emergencias. 2006; 1:10-15.
matizados. En Ministerio de la Protección Social 14. World Health Organization. Guidelines for
de Colombia. Guías para manejo de urgencias, prehospital trauma care systems. Geneva:
Tomo I. Bogotá: Editorial Kimpres, 2003. WHO, 2005.

PRIMEROS 10 MINUTOS PUNTOS CRÍTICOS
ARRIBO A LA ESCENA Valoración inicial del paciente 1. FR:(<10 o > 30 RPM)
(secuencia ABCDE): 2. FC:(<60 o > 140 RPM)
3. SPO2: <90% 
SEGURIDAD Y SITUACIÓN 1.  Control  manual  de  columna  cervical  4. GLASGOW: <14 PUNTOS
(en trauma) 5. PAS: <90 o >180 mmHg
2. Despeje de vía aérea EQUIPO ESENCIAL  
3. Soporte ventilatorio PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
4.  Control  de  hemorragias  y  valoración  del  1.   AMBU O BVM
1. ESCENA SEGURA   2.   CÁNULAS NASO Y OROFARINGEAS
estado de shock
Y SITUACIÓN CONOCIDA? 3.   LARINGO Y COMBITUBO
!"#$%&'()*+,-*./#&*#%&#)%01%)*2, 4.   OXÍGENO SUPLEMENTARIO
6. Valoración neurológica (AVDI–GLASGOW– 5.   OXÍMETRO DE PULSO
nivel sensitivo / motor ASIA) 6.   EQUIPO ACCESO ENDOVENOSO
7. Revisión completa y exposición 7.   EQUIPO ACCESO INTRAÓSEO
8.   SOLUCIÓN SALINA 0.9%
8.  Diagnóstico  diferencial  e  historia  clínica  9.   LACTATO DE RINGER
pasada (en emergencia médica). 10. DEXTROSA AL 10%
11. BOMBA DE INFUSIÓN
12. MONITOR DE SIGNOS VITALES
ASEGURAMIENTO DE ÁREA 13. DESFIBRILADOR
(POR UNA ENTIDAD ESPECIALIZADA) 14. TENSIÓMETRO MANUAL
1. ESCENA SEGURA   15. MEDICACIÓN DE REANIMACIÓN
Y SITUACIÓN DESCONOCIDA? 1. LLAMAR AL 123 16. HEMOSTÁTICOS DE CAMPO
2. ESCENA NO SEGURA  17. RADIO DE 2 VÍAS
A.   BOMBEROS?
Y SITUACIÓN CONOCIDA? 18. AVANTEL OCELULAR
B.   CRUZ ROJA?
3. ESCENA NO SEGURA  GUÍAS Y PROTOCOLOS
Y SITUACIÓN DESCONOCIDA? C.   DEFENSA CIVIL?
1. www.acaph.org
D.   POLICÍA?
2. www.fepafempafams.org 
E.   OTROS?

* El anterior algoritmo es una orientación general resumida sobre los puntos que se deben seguir en
un proceso de atención prehospitalaria. Su aplicación depende de las características de los protocolos
institucionales para la activación del sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del país.

35
SEGUNDA PARTE

TRAUMA
ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Laureano Quintero, M.D.
Sección de Cirugía
Universidad del Valle
Cali, Colombia

INTRODUCCIÓN Todo servicio de urgencias debe contar con un


equipo entrenado en atención inicial del trauma.

A
pesar de haber sido identificada como la Si se trata de un hospital pequeño, su tamaño
primera causa de muerte en muchos paí- no impide que sean llevados allí pacientes trau-
ses del mundo, y pese a que es una enti- matizados; todo el personal de salud en todas las
dad que genera millones de casos de morbilidad regiones de Colombia y de América Latina debe
anualmente, el trauma sigue viviéndose como contar con entrenamiento en la atención inicial
una situación frente a la cual las medidas de pre- del paciente traumatizado. Cada institución debe
vención continúan siendo insuficientes. corroborar que su gente esté capacitada y entre-
Por su parte, el abordaje inicial en los servicios de nada en trauma, y más en un país en el que la
urgencias se ha enfocado en una forma sistemá- situación de violencia y accidentalidad se vive
tica, y los preceptos universales se han difundido a diario en todas sus regiones. En caso de que
a través de la literatura médica y de programas el personal no esté debidamente entrenado, se
de entrenamiento que, aunque han ido creando hace necesario emprender planes permanentes
una nueva cultura, siguen sin aplicarse de manera de capacitación, hasta que toda la gente conozca
ideal y generalizada. bien cómo proceder y cómo abordar los pacientes
víctimas de trauma.
Si bien es cierto que los avances tecnológicos y
las nuevas oportunidades diagnósticas significan En los hospitales de mayor complejidad se deben
opciones novedosas, los equipos de urgencias no organizar equipos de trauma que puedan ser
pueden olvidarse de lo fundamental. activados a la llegada de cualquier paciente con
trauma complejo y trabajar en un esquema de
La valoración primaria siguiendo paso a paso el
abordaje similar al código azul de la reanimación
ABCDE no puede ni debe ser reemplazada por
cerebro-cardio-pulmonar.
alternativas diagnósticas sofisticadas, pues se co-
rrería el riesgo de pasar por alto situaciones que Finalmente, en lo relacionado con el entrena-
constituyen una amenaza para la vida. miento, es un deber ético mantenerse actualiza-

39
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

do como equipo de salud y cada institución está !" /0.,+'*"+$3$"$*+,3$&,2(


obligada a establecer programas de educación
!" <$3,(9'*&'+,'*" &'(" ='>$*" &.3;$*" 5" 3)&1$*"
continua que garanticen la alta calidad de la aten-
para pacientes adultos y pediátricos
ción y minimicen el riesgo de los pacientes.
!" ?.@'*"'3'13$0.)$%)*
Se ha planteado, aunque ello es muy discutible,
por ejemplo, que solamente en los Estados Uni- !" AB(.%$*"'3'C$38(9)$*"5"($*'C$38(9)$*
dos más de 100.000 personas mueren al año !" D.8$*"+$3$",(1.@$&,2(
como consecuencia de errores en los procesos
de atención médica. En Colombia es una realidad !" E,*+'*,1,;'*" @'%*$F;B%;.%$F4B*&$3$" -)" -,C)-
que el evento adverso y el error en el proceso de rentes tamaños
la atención médica son situaciones comunes que !" :)-,&$4)(1'*" +$3$" *)&.)(&,$*" -)" ,(1.@$-
pueden tener desenlaces fatales. Esto es especial- ción rápida (sedantes, relajantes musculares)
mente aplicable a la atención del trauma.
Se deben establecer recomendaciones basadas
En efecto, en el mundo del trauma, tan real para en la evidencia para el manejo agudo; por ejem-
cada región nacional, el error es muy susceptible plo, del paciente que cursa con sangrado con-
de que aparezca. Por ello, capacitar y entrenar al secuente a una lesión (Spahn et al., 2007). Las
personal y organizar cada institución es medida
guías de manejo clínico son esenciales en las
obligatoria para cada grupo de trabajo.
unidades de trauma y de urgencias (Pasquale et
Como elementos organizativos, cada institución al., 1998). Durante la fase inicial de resucitación
compleja o no compleja debe contar con un cuar- del paciente, víctima del trauma, los objetivos
to, sala o espacio para recibir al paciente trauma- centrales persiguen mantener buena oxigena-
tizado. Este cuarto debe tener dimensiones que ción, sostener un buen volumen sanguíneo,
permitan funcionar con eficiencia y que serán optimizar la perfusión tisular y prevenir los da-
mayores de acuerdo con el volumen de pacientes ños por la nueva perfusión (Deitch y Saraswati,
atendidos usualmente. Así sean áreas pequeñas 2006).
o espaciosas, siempre debe haber planes de ex-
pansión para manejar múltiples heridos que hoy Para lograr los mejores resultados, se recomien-
son tan frecuentes en toda la nación como conse- da organizar un equipo de trauma que aborde
cuencia de los atentados terroristas o los acciden- secuencial, ordenada y sistemáticamente al pa-
tes de tránsito. Los planes de emergencias para ciente que ingresa al área de urgencias, víctima
estas situaciones deben elaborarse y practicarse de situaciones que puedan comprometer la
mediante simulacros, por lo menos, anualmente vida.
en cada hospital.
La secuencia del manejo es la ya ampliamente
Los elementos indispensables para atender pa-
difundida y conocida secuencia ABCDE.
cientes traumatizados incluyen:

!" #$%$"&'(")*+$&,'*"$-)&.$-'* A: vía aérea y cuidado de la columna verte-


bral cervical
!" /0.,+'"&$+$&,1$-'")("$1)(&,2("-)%"13$.4$"5"
con programas de actualización continua Entre las prioridades, en cada paciente debe ini-
ciarse el manejo atendiendo cualquier problema
!" 6.)(1)*"-)"'789)('
que comprometa la vía aérea y garantizar un
!" :$*&$3,%%$*"-)";$3,$*"-,4)(*,'()*"+$3$"*.4,- buen manejo de la columna vertebral cervical
nistro de oxígeno (ATLS, 2008).

40
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El equipo de atención debe verificar que la vía aé- La alineación manual y la colocación de collares
rea se encuentre permeable y eliminar las secre- de inmovilización cervical son parte del manejo
ciones que dificulten la buena función. rutinario, siempre que se sospeche lesión de la
columna cervical. Anteriormente se consideraba
Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno obligatorio practicar estudios radiológicos de la
a través de una mascarilla de no reinhalación, a columna vertebral cervical en todo paciente vícti-
un flujo de 8 a 10 litros por minuto, como parte ma de trauma múltiple. Hoy en día solo se toma
del manejo integral. Si, pese a que la vía aérea se radiografía rutinaria cuando el paciente presente
despeje y proporcione un buen flujo de oxígeno, alguna de las siguientes condiciones:
el paciente evidencia clínicamente inadecuada
oxigenación o falta de adecuado flujo de aire, se !" G%1)3$&,2("-)%")*1$-'"-)"&'(&,)(&,$
procede a utilizar elementos mecánicos.
!" /C)&1'*"-)%"$%&'='%N"4)-,&$4)(1'*"'"127,&'*
Las cánulas orofaríngeas tienen utilidad cuando
se trata de pacientes inconscientes en quienes !" E'%'3"$"%$"+$%+$&,2("-)"%$"&'%.4($";)31)@3$%"
la lengua se convierte virtualmente en un cuerpo cervical
extraño, que debe ponerse en una posición ade-
cuada para evitar que ocluya la parte posterior de !" E'%'3"$"%$"4';,%,O$&,2("-)"%$"&'%.4($";)31)-
la faringe y dificulte una buena respiración. bral cervical

Las cánulas nasofaríngeas son útiles en pacientes !" E)C'34,-$-"$($124,&$")(")%"B3)$";)31)@3$%N"'


conscientes o en pacientes que presenten trismo
!" :)&$(,*4'"-)%"13$.4$"0.)"=$9$"*'*+)&=$3"
o dificultades para la apertura de la boca. No de-
lesión cervical
ben utilizarse si hay sospecha de trauma de base
de cráneo o lesión maxilofacial grave. Cuando se sospecha lesión significativa y hay difi-
cultades de cualquier naturaleza para una adecua-
Si las maniobras básicas son insuficientes, se debe
da valoración o las radiografías son dudosas, se
considerar la posibilidad de instaurar una vía aé-
utiliza el recurso de la tomografía computadoriza-
rea definitiva, entendida como la ubicación de un
da (TC) de columna vertebral cervical, de tal forma
tubo en la tráquea, con balón inflado, conectado
que no se maneje al paciente en otras áreas, en
a oxígeno y adecuadamente fijado.
urgencias o en unidades de cuidado intensivo, sin
Se considera que está indicada una vía aérea defi- la certeza de la integridad de la columna vertebral
nitiva en las siguientes circunstancias: cervical (Antevil et al., 2006; Spiteri et al., 2006).

!" G+()$ Una vez manejados los componentes de la A (vía


aérea y cuidado de la columna vertebral cervical),
!" D%$*9'H"IJ se procede a manejar el componente B (breathing
o buena ventilación).
!" K.)4$-.3$*"-)"%$";8$"$L3)$
Aquí sigue siendo válido detectar y manejar en la
!" ?3$.4$"4$7,%'C$&,$%"93$;)"0.)"-,C,&.%1$"%$"3)*- valoración primaria las situaciones que amenazan
piración, e
la vida en forma inmediata.
!" M4+'*,@,%,-$-"+$3$"4$(1)()3"%$";8$"$L3)$"+)3-
meable por otro método B: breathing, buena respiración

Simultáneamente con el manejo de la vía aérea, El neumotórax a tensión se identifica por la difi-
se debe hacer un cuidadoso manejo de la colum- cultad respiratoria, la ausencia o disminución no-
na vertebral cervical. toria de los ruidos respiratorios en el hemitórax

41
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

comprometido, con timpanismo a la percusión, de los ruidos cardíacos, ingurgitación yugular y


hipoxemia evidente del paciente y, en ocasiones, compromiso del estado general. No obstante, los
desviación traqueal, ingurgitación yugular y, ya en equipos de urgencias tampoco pueden esperar
fase tardía, cianosis. Además, suele haber com- todo el cuadro florido para sospechar y manejar
promiso hemodinámico secundario a la disminu- la situación. Una lesión por arma penetrante en el
ción del retorno venoso, del gasto cardíaco y de la área precordial, acompañada de hipotensión, es
presión arterial. suficiente signo de alarma para proceder a descar-
tar con rapidez cualquier causa no quirúrgica de la
No se debe esperar a que aparezca el cuadro flo- hipotensión (neumotórax a tensión, por ejemplo),
rido para diagnosticar e intervenir esta condición, pero, ante todo, lleva a considerar la intervención
pues podría ponerse en riesgo la vida del pacien- quirúrgica como primera acción. Lo que se debe
te. Debe insistirse en que el diagnóstico es emi- tener en mente como primera opción en el cua-
nentemente clínico y que la radiografía no hace dro descrito es la posibilidad de lesión cardíaca y
parte del abordaje para detectar este problema. hay que proceder en consecuencia.
El manejo del neumotórax a tensión en los servi- El tórax inestable, manifestado por dolor signifi-
cios de urgencias se lleva a cabo colocando un cativo, dificultad respiratoria y compromiso del
tubo de tórax por parte de personal experimenta- estado general, también es una de las condicio-
do y bajo todas las normas de asepsia necesarias. nes que se debe identificar en la valoración pri-
Sin embargo, si la situación es de suma urgencia maria. Su manejo involucra una excelente terapia
porque el paciente ya está seriamente compro- respiratoria, oxigenoterapia y analgesia periférica,
metido y es inminente un paro cardiorrespiratorio, que en caso de ser insuficiente debe llevar a la
en posición de decúbito supino se introduce una colocación de catéter peridural. Solo en casos de
aguja de grueso calibre por el tercer espacio inter- insuficiencia respiratoria declarada, el paciente
costal a nivel de la línea medio-clavicular, abierta se maneja con asistencia respiratoria con pre-
al aire ambiente, con lo cual se descomprime el sión positiva. Idealmente, los pacientes mayores
hemitórax afectado y el mediastino vuelve a su de 50 años deben manejarse en una unidad de
posición normal; posteriormente, se procede a cuidados intensivos, aunque no cursen con falla
colocar el tubo intercostal (toracostomía cerrada, respiratoria, ya que tienen un alto riesgo de com-
véase la “Guía para la práctica de toracentesis y plicaciones.
toracostomía cerrada”).
F%3<-$)+/5"/:(%+$-1"es una condición en la que
El hemotórax masivo se identifica por un compro- hay comunicación libre entre la cavidad torácica y
miso fundamentalmente hemodinámico, palidez, el exterior, lo que conduce a problemas respirato-
ausencia o disminución notoria de los ruidos res- rios que deben ser estabilizados con rapidez, so
piratorios en el hemitórax afectado, matidez a la pena de que se precipite un cuadro de falla respi-
percusión torácica y dificultad respiratoria en gra- ratoria. Su manejo involucra el cierre del defecto y
do variable. la colocación de un tubo de tórax.

El manejo del hemotórax masivo también implica


C: circulación y control de hemorragias
la colocación de un tubo de tórax y, de acuerdo
con el volumen de drenaje, el paciente es lleva- En el componente circulatorio hay bastantes ele-
do a cirugía inmediata (volúmenes entre 1.000 mentos que han venido planteándose en los últi-
a 1.200 ml de sangre indican la toracotomía de mos años y que apuntan a nuevos parámetros de
acuerdo con la pauta institucional). seguimiento en la adecuada reanimación.

El taponamiento cardíaco se caracteriza porque En la fase de resucitación, los equipos de atención


el paciente cursa con hipotensión, velamiento deben enfocarse en controlar la hemorragia que

42
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

esté presente. Se recomienda, entonces, que el Trauma. Evaluar el mecanismo de la lesión y la


tiempo que pase entre el momento del trauma, condición hemodinámica en forma secuencial es
la detección de sangrado no controlable por otros asunto crítico para el abordaje y la toma de deci-
métodos y la intervención quirúrgica sea el más
siones.
breve posible (Spiteri et al., 2005).

Es trascendental que los médicos tratantes del pa- La evaluación de la respuesta fisiológica pue-
ciente traumatizado evalúen clínicamente el gra- de abordarse según las recomendaciones del
do de shock o la gravedad de la hemorragia. American College of Surgeons G$/:0/"HIJ

Tabla 1. B0/.(D('/'()&"2%0"4+/2-"2%",%<-++/4(/

B0/.(D('/'()&"2%"0/"4+/9%2/2"
Clase I Clase II Clase III Clase IV
2%"0/",%<-++/4(/
Pérdida de sangre (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Frecuencia cardíaca (latidos
<100 >100 >120 >140
por minuto)
Presión arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso (mm Hg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 >40
por minuto
Gasto urinario ml/h >30 20 a 30 5 a 15 Mínima
Estado mental Ansioso Muy ansioso Confuso Letárgico
Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL.
American College of Surgeons, 2008.

En el manejo inicial de los pacientes seriamente Aunque la fuente de sangrado puede ser obvia en
traumatizados y muy comprometidos es usual que algunos casos, en otras circunstancias el manejo
los equipos de atención practiquen maniobras de quirúrgico puede ser necesario. Los pacientes
hiperventilación. Se ha postulado que los pacien-
tes hiperventilados tienen un incremento en la tasa con heridas abdominales por arma de fuego, por
de mortalidad, cuando se comparan con aquellos ejemplo, acompañadas por signos de compro-
no hiperventilados (Davis et al., 2003). Entonces, miso hemodinámico grave, requieren un control
debe tenerse en cuenta que la hiperventilación no quirúrgico temprano de la situación (Johnson et al.,
es parte de las maniobras rutinarias en el manejo
2001).
del paciente traumatizado hipovolémico.

Si las medidas iniciales de resucitación no son No se debe insistir en reanimar pacientes en


exitosas, se recomienda acudir a procedimientos shock que no respondan rápidamente a las ma-
avanzados de control del sangrado. niobras iniciales en la sala de urgencias.

43
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Cuando se enfrenten pacientes traumatizados efectivamente y si se hacen necesarias interven-


con shock hemorrágico y la fuente de sangrado ciones adicionales.
no esté identificada, es prioritaria una cuidadosa
evaluación clínica del tórax, el abdomen y la pel- Se recomienda la medición del lactato sérico como
vis, usando la evaluación focal sonográfica (FAST) prueba muy sensible para estimar y monitorizar la
en la misma sala de emergencias. magnitud del sangrado y del shock.

Si el paciente llega a los servicios de urgencias con La cantidad de lactato sérico producida por la gli-
trauma del torso, es prioritario evaluar la presencia cólisis anaerobia es un marcador indirecto de la
de líquido libre en las cavidades. deuda de oxígeno, la hipoperfusión tisular y la
gravedad del shock hemorrágico.
Si aparece líquido intraabdominal libre en canti-
dad significativa en el FAST y el paciente cursa con La literatura y la experiencia han documentado
inestabilidad hemodinámica, se debe proceder que aquellos pacientes en quienes el lactato sé-
con una intervención operatoria (Farahmad et al., rico retorna a valores normales dentro de las pri-
2005; Richards et al., 2002; Stengel et al., 2001). meras 24 horas, luego de sucedidos el trauma y
la reanimación, tienen una mayor probabilidad de
En los pacientes traumatizados, el FAST es hoy por supervivencia.
hoy un elemento primario que debe hacer parte
de los servicios de urgencias para la valoración Por su parte, el déficit de base es también una
inicial. prueba sensible para estimar y monitorizar la
magnitud del sangrado, la gravedad del shock y el
Si el paciente cursa con líquido libre intraabdomi- pronóstico de supervivencia.
nal en el FAST, no necesariamente debe ser lle-
vado a cirugía. Si el paciente en cuestión se en- Es necesario entonces que, como parámetro de
cuentra hemodinámicamente estable, puede ser valoración inicial, se acostumbre a los equipos de
llevado a estudios de TC de cortes múltiples para urgencias a tomar gases arteriales y a evaluar el
estadificar y tipificar la lesión. El acompañamiento déficit de base rutinariamente.
médico durante el traslado, la realización de la TC
y el retorno a la sala de urgencias es obligatorio. Es importante que los grupos de urgencias ten-
gan en mente cuál es su objetivo al estabilizar al
Los equipos de emergencias deben considerar el paciente y cuáles cifras deben manejarse como
estudio tomográfico como parte de los recursos metas específicas.
diagnósticos, puesto que el valor de su papel ha
sido ampliamente documentado (Becker y Poletti, En la fase inicial del manejo del trauma, siempre
2005; Rohrl et al., 2006). y cuando no coexista trauma craneoencefálico,
la presión arterial sistólica debe llevarse a 80-100
Si la estabilidad hemodinámica del paciente es mm Hg hasta que el sangrado mayor haya sido
dudosa, las técnicas de imaginología deben in- detenido.
cluir solamente FAST y radiografías torácicas y pél-
vicas en la sala de urgencias. La costumbre de manejar al paciente con trauma
agudo con administración de líquidos en forma
La valoración inicial del paciente traumatizado temprana y agresiva para restaurar el volumen
debe involucrar la determinación temprana de sanguíneo puede incrementar la presión hidros-
lactato sérico y el déficit de base. No todas las ins- tática en las áreas comprometidas, desalojar coá-
tituciones las tienen disponibles, pero donde sea gulos sanguíneos que han logrado la hemostasia
y cuando sea posible, tales parámetros deben ser y diluir factores de coagulación. Todo esto pue-
evaluados porque constituyen valiosos criterios de precipitar nuevos sangrados y perjuicios para
para determinar si el paciente ha sido reanimado el paciente. La idea es manejar una hipotensión

44
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

permisiva en cada caso (Dutton et al., 2002; Stern cuál la condición de sus pupilas y si existen signos
et al., 2001). de lateralización o de focalización.
Sigue siendo válido que los líquidos utilizados La escala de coma de Glasgow es un factor pre-
para la reanimación sean cristaloides del tipo de
la solución salina normal. dictor de morbilidad y mortalidad y debe ser un
instrumento de uso en la valoración primaria del
D: déficit neurológico trauma.

Toda víctima de trauma debe ser evaluada deter- Hay que recordar y aplicar sus componentes, que
minando cuál es su escala de coma de Glasgow, se detallan en la tabla 2.

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de
1 2 3 4 5 6
Glasgow

Apertura ocular No hay Al dolor A la voz Espontánea

Sonidos
Palabras in-
A%.*3%.$/"9%+:/0 No hay incomprensi- Confuso Orientado
apropiadas
bles

Extensión Flexión al
al estímulo estímulo Retira al Localiza el Obedece
Respuesta motora No hay
(descerebra- (decortica- dolor dolor órdenes
ción) ción)

Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL.
American College of Surgeons, 2008.

De los tres parámetros, el más importante para de- madas antes de sugerir el diagnóstico de muerte
terminar el pronóstico es la respuesta motora. cerebral, por ejemplo.

Las pupilas deben evaluarse cuidadosamente y Una vez determinado el puntaje de Glasgow, se
documentarse su evaluación en la historia clínica. puede precisar la gravedad del trauma craneoen-
Las pupilas dilatadas y no reactivas no deben con- cefálico, así:
ducir a condenar al paciente a la no intervención.
Pueden indicar, en esta condición, hipotermia, ?3$.4$"93$;)P"D%$*9'H"IJ
shock, hipoxia u otras condiciones susceptibles de
intervención, que deben ser descartadas o confir- Trauma moderado: Glasgow de 9 a 13

45
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Trauma leve: Glasgow de 14 El valor de los agentes antifibrinolíticos se ha


documentado claramente en el escenario del
Trauma mínimo: Glasgow de 15, sin pérdida del sangrado en la cirugía electiva y la cirugía car-
conocimiento o amnesia del evento. díaca.
El manejo de los pacientes con trauma grave En el escenario del trauma, se sugiere usar
debe enfocarse a mantener presiones arteria-
agentes antifibrinolíticos del tipo del ácido tra-
les sistólicas mínimas de 90 mm Hg, saturación
nexámico, en dosis de 10 a 15 mg/kg, seguidos
arterial de O2 mínima de 90%, iniciar intuba-
de una infusión de 1 a 5 mg/kg por hora.
ción y respiración mecánica precoz, y conducir
al paciente a escenarios en los que se pueda Una vez que el sangrado haya sido controlado,
medir la presión intracraneana (Brain Trauma la terapia antifibrinolítica debe suspenderse
Found, 2003; Toyama et al., 2005). (Coats et al., 2004; Diprose et al., 2005; Karkouti
et al., 2006).
E: exposición y control de hipotermia
Ya completa la secuencia ABCDE de la valora-
Uno de los errores más comunes en los ser- ción primaria, se debe proceder con la valora-
vicios de urgencias es omitir la evaluación de ción secundaria que comprende una frecuente
cada paciente en las áreas anatómicas específi- reevaluación del ABCDE y la valoración cuida-
cas. La espalda, el área lumbar, el área perineal, dosa del paciente de pies a cabeza, detectan-
las axilas y la parte posterior del cuello deben do y manejando las condiciones encontradas.
ser examinadas en busca de lesiones ocultas
o se corre el riesgo de pasar por alto lesiones Sigue siendo rutina recomendada tomar placas
que puedan comprometer la vida. de tórax en toda víctima de trauma.

La ropa debe retirarse completamente y deben Insistir en tomar rutinariamente placas de pel-
tomarse todas las medidas posibles para con- vis o de cuello implica gastar recursos de las
trolar la hipotermia. instituciones que, en Colombia y en América
Latina, por la situación socioeconómica gene-
Si los equipos de urgencias no atienden este
ral, deben ser cuidadosamente manejados.
parámetro, la hipotermia precipitará acidosis,
hipotensión y coagulopatía en los pacientes La literatura ha dejado claro que, a no ser
con lesiones graves.
que haya hallazgos clínicos que hagan sospe-
Está claramente documentado que la hipoter- char lesión, o a no ser que se enfrente a un
mia (definida como una temperatura corporal paciente que no se puede evaluar, las radio-
menor de 35 °C) favorece una alta mortalidad grafías de columna cervical o de pelvis no son
y los riesgos de incrementar la pérdida san- obligatorias.
guínea (Bernabei et al., 1992; Hoey y Schwab,
Tal como se afirma en la introducción, en Co-
2002; Krishna et al., 1998).
lombia se requiere que los equipos de trauma
Se pasa a comentar sobre el uso de fármacos y de urgencias trabajen con el máximo de efi-
como parte del abordaje inicial y alternativa para ciencia y eficacia, y en el contexto de actuali-
el tratamiento de pacientes con trauma que pa- zación y educación continuas sostenibles en el
decen sangrado o alto riesgo de sangrado. tiempo.

46
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

FLUJOGRAMA. ¿DEBE IR EL PACIENTE A UN CENTRO DE TRAUMA?

Determine signos vitales y 
escala de Glasgow!

* Escala de Glasgow < 13                    
* Presión arterial sistólica < 90
* Frecuencia respiratoria < 10 ó > 29                
* RTS < 11                                         
* PTS < 9            
SI! NO!

Vaya a un centro de Trauma.
Notifique al Centro Regulador de  Determine anatomía de la lesión y !
Urgencias y Emergencias (CRUE)  mecanismo de lesión.!
y a la Entidad de destino vía radio.!

* Trauma penetrante de tórax, abdomen, cabeza,
cuello, pelvis, dos o más huesos largos 
proximales.                                                        
* Quemaduras:                                                     
   G II mayores 10% adultos
   G III mayores 5% niños y ancianoss
* Muertos en la escena ocupantes del mismo 
   vehículo
* Caída de 5 m o más                                         
* Eyección del vehículo o la motocicleta
SÍ! NO!

* Edad < 10 ó > 55
Vaya a un centro de trauma 
* Enfermedad asociada 
Notifique al CRUE y a la 
   conocida previa                               
entidad de destino vía radio.
* Embarazo!


              NO

REEVALÚE:
Vaya a un centro de trauma. Notifique al 
* Oxigenación
CRUE y a la entidad de destino vía !
* Perfusión
radio.
* Evento neurológico

Si hay dudas o dificultades Informe al CRUE!
de comunicación, vaya a un solicitando instrucción de 
Centro de Trauma destino.

Modificado de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS®. Program for Physicians. 8th ed. Chicago,
IL. American College of Surgeons, 2008.
47
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LECTURAS RECOMENDADAS 9. Diprose P, Herberston MJ, Deakin CD, et al.


Reducing allogenic transfusion in cardiac
1. ATLS. American College of Surgeons: surgery: a randomized double blind place-
Advanced Trauma Life Support. Program for bocontrolled trial of antifibrinolitic therapies
Physicians. 8th ed. Chicago, IL 2008. used in adition to intraoperative cell salvage.
Br J Anaesth. 2005; 9:271-8.
2. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Spiral com-
puted tomography for the initial evaluation 10. Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA, et al.
of spine trauma, a new standard of care? Hypotensive patients with blunt abdomi-
J Trauma. 2006; 61:382-7. nal trauma: performance of screening.
Radiology. 2005;235: 436-43.
3. Becker CD, Poletti PA. The trauma concept:
the role of MDCT in the diagnosis and mana- 11. Karkouti K, Beatie WS, Dattilo KM, et al.
gement of visceral injuries. Eur Radiol. 2005; A propensity score casecontrol comparison
15:105-9. of aprotin and tranexamic acid in hightransfu-
sion risk cardiac surgery. Transfusion. 2006;
4. Blocksome JM, Tiburski J, Sohon RL. 46:327-38.
Prognostic determinants in duodenal injuries.
Am Surg. 2004; 70:248-55. 12. Richards JR, Schleper NH, Woo BD.
Sonographic assessment of blunt abdomi-
5. Brain Trauma Foundation, American nal trauma: a 4 year prospective study. J Clin
Association of Neurological Surgeons, Con- Ultrasound. 2002; 30:59-67.
gress of Neurological Surgeons, Joint Section
13. Röhrl B, Sadick M, Diehl S, et al. Whole body
on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines
MSCT of patients after polytrauma: Abdomi-
for the management of severe traumatic brain
nal Injuries. Rofo. 2005; 177:1641-48.
injury: cerebral perfusion pressure. New York
(NY): Brain Trauma Foundation Inc; 2003. 14. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, et al. Task force
for advanced bleeding care in trauma. J Criti-
6. Coats T, Roberts I, Shakur H. Antifibrinolityc cal Care Med. 2006; 34:9.
drugs for acute traumatic injury. Cochrane
Database Syst Rev. 2004: CD004896. 15. Spahn RD, Cerny V, Coats T, et al. Management
of bleeding following major trauma: a Euro-
7. Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, et al. The effect pean guideline. Critical Care. 2007; 11:412.
of paramedic rapid sequence Intubation on 16. Spiteri V, Kotnis R, Singh P, et al. Cervical
outcome in patients with severe traumatic dynamic screening in spinal clearance: now
brain injury. J Trauma. 2003; 54:444-53. redundant. J Trauma. 2006; 61:1171-7.
8. Deitch E, Saraswati D. Intensive care unit 17. Toyama Y, Kobayashi T. Nishiyama T, et al.
management of the trauma patient. Critical CT for acute stage of closed head injury.
Care Med. 2006; 34:2294-301. Radiation Med. 2005; 23:309-16.

48
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Juan Pablo Vargas Gallo, MD
Sección de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN centaje de apertura de la glotis POGO (percentage


of glottic opening), evidencia que esta última es la

P
ara todos los médicos que trabajan en un técnica enseñada con la que se consiguen las me-
servicio de urgencias es indispensable co- jores visualizaciones de la glotis.
nocer y adquirir destrezas en el manejo
En la laringe, las cuerdas vocales definen la aper-
de la vía aérea. Una de las habilidades más
tura glótica. Están posteriores e inferiores a la epi-
importantes es manejar adecuadamente la
glotis, la cual sale del hueso hioides y la base de
bolsa-válvula-máscara con dispositivos para per-
la lengua.
meabilizar la vía aérea superior; usada correcta-
mente, logra ventilar al paciente apropiadamente El laringoscopio siempre debe ser tomado con la
y reducir tanto la urgencia de intubar como la an- mano izquierda, solo con los dedos, sin apretar-
siedad que esto genera. lo con la palma. El maxilar inferior se abre para
lograr acceso a la orofaringe, mediante el uso
Muchos médicos han sido entrenados para pro-
de los dedos de la mano derecha con la técnica
ceder en momentos críticos, realizando larin-
de la tijera. Posteriormente, la hoja del laringos-
goscopias a los pacientes, pero no tienen com-
copio se coloca en la región paralingual derecha
pletamente clara la geometría necesaria para la
de la boca para controlar la lengua; después de
manipulación anatómica que permite la visua-
lización de la glotis. Existen muchas técnicas de introducirla completamente, se desplaza hacia la
laringoscopia, pero se debe elegir el método que línea media. No existen estudios que valoren la
mejor se conozca y se use más frecuentemente. calidad de la técnica de intubación con el grado
de laringoscopia y su efectividad, pero se ha com-
La enseñanza de técnicas de intubación con manio- probado que aquellos con una mejor depuración
bras para mejorar la visualización de la glotis, como de la técnica logran una mejor visualización de la
la presión cricoidea, BURP (back-up right pressure) glotis y un mayor número de aciertos en el primer
y la laringoscopia bimanual con evaluación del por- intento.

49
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La laringoscopia directa es el centro de la intuba- el establecimiento de un reservorio de oxígeno


ción orotraqueal; marca la diferencia entre una dentro de los pulmones y los tejidos del cuerpo,
intubación exitosa y una vía aérea fallida; requiere para permitir varios minutos de apnea sin que se
práctica y entrenamiento. pierda la saturación de oxígeno.

Para lograr una visualización adecuada de la glo- 7+%$+/$/<(%&$-1 es la administración de medica-


tis y para hacer permeable la vía aérea, es muy mentos para mitigar los efectos adversos de la
importante colocar la cabeza en posición de olfa- intubación.
teo para alinear los ejes laríngeo, faríngeo y oral,
manteniendo la columna cervical estable en caso Se puede recordar con la nemotecnia LOAD, que
de trauma. corresponde a la administración de

- Lidocaína, intravenosa tres minutos antes de la


Secuencia de intubación rápida intubación para disminuir el broncoespasmo y
Es aquella en la cual se realiza la intubación oro- el aumento de la presión intracraneana que se
traqueal utilizando potentes agentes inductores, presenta durante la maniobra de intubación
seguidos de relajantes neuromusculares de ac- - Opiáceo, como el fentanilo, que permite el
ción rápida que inducen estado de inconsciencia bloqueo de la respuesta simpática
y parálisis muscular. La técnica se basa en el hecho
de que el paciente de urgencias no está en ayu- - Atropina, indicada en niños menores de 5
nas; por lo tanto, está en riesgo de aspiración de años para contrarrestar el efecto vagal y una
contenidos gástricos. Además, complementa una dosis de agente
fase de preoxigenación, la cual permite un espa-
- Desfasciculación (sic) (relajante neuromuscu-
cio entre la administración de los medicamentos
lar competitivo) tres minutos antes de la ad-
y la intubación sin asistencia respiratoria con pre-
ministración de succinilcolina, para disminuir
sión positiva.
las fasciculaciones y el aumento de la presión
La técnica consiste en sedar, relajar e intubar al intracraneana
paciente sin el uso de presión positiva, lo cual dis- 7/+60(.(." '-&" (&23''()&1 en esta fase se admi-
minuye la distensión gástrica y el riesgo de bron- nistra un potente agente inductor que produce
coaspiración. Para una adecuada evaluación del rápida pérdida de la conciencia, seguida inmedia-
empleo de la secuencia de intubación rápida se
tamente del uso de un relajante neuromuscular.
deben conocer cada uno de sus componentes
En general, la técnica indica la pérdida rápida de
G$/:0/"HIJ
la conciencia y un rápido bloqueo neuromuscular
7+%*/+/'()&1" antes de iniciar la secuencia, se con un corto periodo de apnea sin empleo de la
deben hacer todos los preparativos; el paciente presión positiva.
debe ser valorado previamente para determinar
7+-$%''()&"E"/'-<-2/'()&1 después de 20 a 30
la presencia de una vía aérea difícil y las posibi-
segundos, la apnea ocurre. La maniobra de Sellick
lidades de éxito de la asistencia respiratoria con
(la aplicación de presión firme en el cartílago cri-
bolsa-válvula-máscara. Se deben prever planes al-
ternativos de manejo de la vía aérea en caso de coides para prevenir la regurgitación pasiva del
intubación fallida y todos los equipos necesarios contenido gástrico) debe iniciarse inmediatamen-
deben estar a la mano. te al observar que el paciente pierde la concien-
cia; debe mantenerse durante toda la secuencia
7+%-5(4%&/'()&1" es fundamental el principio de de intubación, hasta que el tubo se haya coloca-
no hacer presión positiva en la secuencia de in- do adecuadamente, se verifique su posición y el
tubación rápida. La preoxigenación consiste en neumotaponador esté inflado.

50
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

K/&%L-" *-.$%+(-+" /" 0/" (&$3:/'()&1" después de marse una radiografía de tórax para verificar el
confirmarse la posición del tubo, se debe fijar y estado pulmonar y descartar una intubación se-
debe iniciarse la respiración mecánica. Debe to- lectiva.

Tabla 1. 7+-$-'-0-"*/+/"0/".%'3%&'(/"2%"(&$3:/'()&"+6*(2/

Manejo
7/+60(.(."2%"
Preparación 7+%-5(4%&/'()& Pretratamiento Acomodación posterior a la
inducción
(&$3:/'()&

Valores predictores Oxígeno 100% Recontrol de Inducción eto- Sellick >%+(D('/+


de intubación difícil. por 5 minutos u 0/."D/.'('30/- <(2/$-"8?1"Baja Elevación tórax
Exponga cuello y tó- 8 respiraciones ciones solo si TA 0,3 mg/kg Auscultación
rax vitales se usa succinil- estable 0,15 mg/ Color
Equipo de succión colina kg inestable Saturación
Laringoscopio
Rocuronio, 0,1 Tiopental
Hojas
mg/kg No hipotensión
Tubos
Atropina 2-5 mg /kg M&$3:/+ Asegurar
Guía
Neumotaponador Sí en menores Ketamina Back Fijar
Posición de olfateo de 5 años o Sí asma Up Inflar neumota-
Estabilización 2 dosis de 1,5 mg/kg Right ponador
Inmovilización succinilcolina Pressure
K(2/;-0/<
No Hipotensión
0,1 mg/kg
Lidocaína No BVM Respiración
8?1 hipertensión A menos que O2 <%'6&('/
endocraneana sea menor de
Asma 90%
1,5 mg/kg

Fentanilo Bloqueo Sedación


8?1 hipertensión succinilcolina analgesia
endocraneana No Quemadu- Rocuronio, 0,2
Cardiópata ras +24 horas mg/kg por hora
Aneurisma Aplastamiento Vecuronio, 0,1
1-3 µg/kg Sección medular mg/kg por hora
Hiperpotasie-
K(2/;-0/<N 0,1
mia, 1,5 mg/kg
mg/kg por hora
Rocuronio,
1 mg/kg

-10 min -5 min -2 min 0 +30 seg +45 seg

Tabla tomada de Graham CA, Beard D, Henry JM. Rapid sequence intubation of trauma patients in Scotland. J Trauma 2004;
56:1123-6.

51
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Vía aérea difícil S (stiff), rigidez pulmonar que hace necesario


el empleo de presiones altas para poder ven-
La primera habilidad que debe adquirir un médi- tilar adecuadamente al paciente.
co de urgencias es definir las indicaciones para
intubar un paciente, como, por ejemplo, cuan-
Factores predictores de intubación orotraqueal
do hay imposibilidad de oxigenar un paciente,
difícil
SaO2 <90%, PaO2 <55, imposibilidad de ventilar el
paciente adecuadamente con métodos no inva- Los hallazgos identificados para predecir una la-
sores, aumento de PCO2, acidosis respiratoria y ringoscopia difícil incluyen anormalidades de la
alteraciones del estado de conciencia o incapaci- cara, clasificación de Mallampati, distancia tiro-
dad para proteger la vía aérea. mentoniana, apertura bucal y movilidad de cuello.
Estas características han sido contempladas en la
Posteriormente, se debe buscar en el paciente ca- nemotecnia LEMONS.
racterísticas que puedan hacer difícil la ventilación
con bolsa-válvula-máscara, así como la intubación Infortunadamente, gran parte de estas evaluacio-
orotraqueal o la realización de cricotiroidotomía. nes clínicas no se puede realizar en la mayoría de
En aquellas personas con factores predictores de pacientes en urgencias, debido a su incapacidad
vía aérea difícil, se debe pedir ayuda por anticipa- de cooperar o sentarse.
do o buscar alternativas como la intubación des-
L (look externally), mirar externamente
pierto, y tener dispositivos de rescate a la mano
listos para usar. Una de las principales claves en la evaluación de
la vía aérea es evaluar externamente al paciente,
Factores predictores de vía aérea difícil para identificar factores como la obesidad mórbi-
da, la cual predice una intubación y una ventila-
Factores predictores de ventilación difícil con bol- ción difíciles y una rápida pérdida de la saturación;
sa-válvula-máscara también, anormalidades faciales, trauma facial o
de cuello y dientes largos pueden predecir una
Los factores predictores más comunes de ventila- vía aérea difícil.
ción difícil con bolsa-válvula-máscara incluyen el
trauma facial, el vello facial, la obesidad y la fal-
Evaluar 3, 3, 2
ta de dientes. Otros factores son edad mayor de
55 años, ser roncador, limitación en la protrusión Un adulto con una articulación témporo-mandi-
de la mandíbula, Mallampati 3 ó 4 y distancia tiro- bular normal debe ser capaz de abrir la boca lo
mentoniana menor de 6 cm. suficiente para acomodar tres traveses de dedo
de incisivo a incisivo.
Se propone el uso de la nemotecnia MOANS para
recordar los factores que predisponen a una difícil La mandíbula debe tener un tamaño lo suficien-
ventilación con bolsa-válvula-máscara. temente grande para acomodar una lengua de
tamaño normal; una mandíbula pequeña va a
M (mask seal), sello de la máscara; los pacientes hacer que la lengua obstruya la visualización de
con barba, con trauma, hacen que el sello de la laringe.
la máscara sea difícil de lograr.
En un adulto se debe esperar la distancia de tres tra-
O (obesity), obesidad, obstrucción. veses de dedo entre el mentón y el hueso hioides.

A (age), edad. Así mismo, una distancia mayor de tres traveses


de dedo va a aumentar el eje oral, haciéndolo
N (no teeth), sin dientes. más difícil de alinear con el laríngeo.

52
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La longitud del cuello y la posición de la laringe de rescate como la máscara laríngea, que puede
también son importantes. La laringe desciende no generar la suficiente presión para levantar el
desde C3 y C4 en el infante hasta C5-C6 para la pesado tórax del paciente; además, la obesidad
edad de 9 años. limita el efecto de la preoxigenación al disminuir
la capacidad residual funcional y la entrega de oxí-
Una laringe muy alta (paciente obeso) va a ser geno, restringiendo el tiempo disponible para la
más difícil de visualizar durante la laringoscopia. intubación antes de la hipoxemia crítica.
Típicamente, se debe ser capaz de poner dos tra-
veses de dedo entre la parte superior del cartílago
tiroides y el piso de la boca. N (neck mobility), movilidad del cuello

Mallampati La inmovilización de la columna cervical añade


una dificultad en el manejo de la vía aérea, al dis-
Con el paciente sentado, se le pide que extienda minuir la capacidad de alineación de los tres ejes,
el cuello y que abra la boca tanto como le sea po- y afecta la realización de la maniobra de Sellick.
sible. Se debe observar el grado en el cual la base
de la lengua, los pilares amigdalinos, la úvula y Esta disminución de la movilidad de la columna
la orofaringe son visualizados. Se usa una escala cervical también puede observarse en casos de
de 4 puntos para determinar el grado en que esta artritis reumatoidea, artrosis de columna, pacien-
visualización es posible. tes ancianos y en postoperatorios de columna.

El grado I provee una visualización adecuada de


toda la orofaringe, desde la base de la lengua has- Saturación
ta los pilares amigdalinos. Es uno de los elementos más importantes en el
El grado IV no permite la visualización de la orofa- manejo de la vía aérea, el cual se añadió reciente-
ringe, pues la lengua obstruye completamente la mente a la nemotecnia.
visualización de la úvula. El principal factor determinante en el tiempo dis-
Los Mallampati I y II están asociados con una me- ponible para una adecuada intubación es la satu-
jor visualización de la glotis y con bajas tasas de ración de oxígeno, determinada por la capacidad
fallas; los Mallampati III y IV se correlacionan con de preoxigenar y crear un reservorio de oxígeno
una pobre visualización de la glotis y mayor inci- que va a permitir un periodo de apnea sin hipoxe-
dencia de fallas. mia para los tejidos.

La clasificación de Mallampati por sí sola es un Se considera que un paciente con una saturación
pobre factor predictor de vía aérea difícil, pero, de 100% tiene una reserva adecuada; entre 90% y
combinado con otros factores, incrementa su va- 100% tiene una reserva limitada; y por debajo de
lor pronóstico positivo. 90% no tiene reserva.

Se han evaluado los factores predictores de vía


Obstrucción/obesidad aérea difícil, específicamente la nemotecnia
La obstrucción de la vía aérea superior puede ha- LEMONS, comparándola con el grado de visualiza-
cer la laringoscopia difícil o imposible, como por ción de la glotis según la clasificación de Cormack-
ejemplo, pacientes con epiglotitis, quemaduras o Lehane. Se encontró que los pacientes con pobre
hematomas. visualización de la glotis Cormack-Lehane 2, 3, 4
son aquellos con grandes incisivos, una distancia
La obesidad hace más difícil acomodar el paciente; reducida entre los incisivos y una distancia reduci-
definitivamente hace más difícil la ventilación con da entre el tiroides y el piso de la boca, que hace
bolsa-válvula-máscara y el empleo de dispositivos de estas mediciones los factores predictores más

53
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

importantes de vía aérea difícil en los pacientes gías, van a desplazar las estructuras anatómi-
de urgencias. cas o van a bloquear el sitio de punción.

Factores predictores para cricotiroidotomía O (obesity), obesidad: los pacientes obesos tie-
difícil nen el cuello corto y abundante panículo adi-
poso, lo que hace difícil la localización de las
Existen factores importantes por examinar, que en referencias anatómicas.
el caso de una vía aérea fallida impiden la realiza-
ción de una cricotiroidotomía por punción; estos R (radiation), radiación: va a generar una fibro-
se resumen en la nemotecnia SHORT. sis en los tejidos, que dificulta la localización
S (surgery), cirugía: los pacientes en postope- de los reparos anatómicos.
ratorios de cirugías de cuello como tiroidec-
T (tumor), tumor: al igual que los hematomas,
tomías van a presentar edemas y pérdida de
las referencias anatómicas para poder ubicar va a desplazar las estructuras o bloquear el
correctamente el sitio de punción. sitio de punción.

H (hematoma), hematoma: los ubicados en el Una vez evaluado el paciente, se debe seguir el
cuello, ya sea por heridas penetrantes o ciru- algoritmo de la vía aérea (algoritmo 1).

MPI: manejo posterior a la intubación; SIR: secuencia de intubación rápida; BVM: bolsa-válvula-máscara.

54
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

1. ¿Existen factores predictores de vía aérea 5. Vía aérea fallida


difícil?
Se puede definir como falla después de tres inten-
Cuando un paciente tiene vía aérea difícil está tos de intubación por parte de un reanimador ex-
contraindicado inicialmente el empleo de la se- perimentado, denominada no puedo intubar, pero
cuencia rápida de intubación, en especial el uso puedo ventilar. Se considera una falla en la intuba-
de agentes relajantes musculares. En ninguna otra ción sin importar el número de intentos cuando no
circunstancia en medicina de urgencias, las habi- se puedan mantener saturaciones mayores de 90%
lidades, la experiencia y el juicio son más impor- empleando la bolsa-válvula-máscara, denominada
tantes; si hay otra persona con más experiencia, no se puede intubar, no se puede ventilar.
habilidad y juicio, se le debe pedir que ayude.
La primera situación, en la que se pueden man-
tener saturaciones mayores del 90% con bolsa-
2. ¿Se puede predecir si la respiración con válvula-máscara, da tiempo para emplear dispo-
bolsa-válvula-máscara va a ser exitosa? En sitivos adjuntos de la vía aérea como el estilete
otras palabras, si no se puede intubar, ¿se luminoso, la intubación retrógrada, la máscara
va a poder ventilar? laríngea o dispositivos de fibra óptica.
Se debe tener claro esta respuesta, especialmen- Existen pocos soportes para recomendar una
te si se van a emplear agentes relajantes. técnica sobre otra; la elección debe hacerse de
acuerdo con la experiencia del reanimador, el
3. ¿Se puede predecir el éxito de la intuba- equipo disponible y el tipo de paciente. La segun-
ción? da situación, en que no se puede intubar y no se
Para tomar la decisión de realizar una secuencia puede ventilar, es mucho más crítica y se puede
rápida de intubación en un paciente con vía aérea enfocar de dos maneras:
difícil, hay que tener una gran certeza de que será !" %$"+3,4)3$")*"4)-,$(1)"&3,&'1,3',-'1'48$Q")("
exitosa. El reanimador debe estar confiado y po- caso de que no se cuente con el equipo ne-
seer gran variedad de equipos y habilidades para cesario, se podría colocar una máscara larín-
rescatar la vía aérea en el evento de que falle la gea o un “combitubo”, buscando oxigenar al
visualización directa de la glotis. paciente y teniendo en cuenta que no exista
una obstrucción en la laringe, o por debajo
4. Intubación despierto de ella;
Estas técnicas son las que emplean agentes se- !" %$" *)9.(-$" )*" )%" )4+%)'" -)" ;)(1,%$&,2(" jet
dantes y anestésicos locales para bloquear los transtraqueal como medida temporal, mien-
reflejos de la vía aérea y la respuesta del pacien- tras se asegura la vía aérea.
te y, de esta manera, intentar una laringoscopia
sin abolir la actividad respiratoria del paciente o la LECTURAS RECOMENDADAS
protección de la vía aérea; es decisión del reani-
mador retroceder y realizar una secuencia rápida 1. Barton, ED, Swanson, ER, Hutton, KC. Laryn-
de intubación, o continuar con la intubación con goscopic visualization grade predicts diffi-
el paciente despierto. cult intubations by air medical crews in the
out-off hospital setting. Ann Emerg Med
La regla de oro es que si la condición que llevó a la 2004; 44:4.
intubación es la misma que está causando una vía
aérea difícil, por una patología progresiva como 2. Braude, D. Difficult airways are “LEMONS”:
edema laríngeo en una quemadura o anafilaxia, Updating the LEMON mnemonic to account
entonces, una vez que se vean las cuerdas, se for time and oxygen reserve. Ann Emerg Med
debe proceder a la intubación despierto. 2006; 47:581.

55
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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9. Naguib M, Scamman FL, O’Sullivan C., et
4. Fletcher G, Morosan ME, Shanmungham, R. al. Predictive performance of three multiva-
When failure to intubate is failure to oxygenate. riate difficult tracheal intubation models: a
Crit Care Med 2006; 34:2030. doubleblind, case-controlled study. Anesth
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5. Graham CA, Beard D, Henry JM. Rapid se-
quence intubation of trauma patients in Scot- 10. Reed MJ, Dunn MJG, McKeown W. Can
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56
SHOCK HEMORRÁGICO
Oswaldo Amaya Bernal, MD
Sección de Anestesiología Cardiovascular, Trasplantes y Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Wilfredo Puentes Beltrán, MD
Residente de Anestesiología
Universidad El Bosque
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN La combinación de estos factores determina la


fórmula matemática para calcular el aporte de oxí-

P
ara que haya vida se necesita oxígeno, con geno a los tejidos: (DO2) = CaO2 X Gasto Cardiaco
el fin de que los seres vivos puedan desarro- X 10, donde CaO2 es el contenido arterial de oxí-
llar todos los procesos metabólicos necesa- geno, producto de multiplicar los gramos de he-
rios para asegurar su existencia. El complejo pro- moglobina por litro de sangre por 1,34 y sumarle
ceso de la vida se desarrolla gracias a la simbiosis el oxígeno disuelto que corresponde a la presión
que se estableció entre la célula eucariota y la mi- arterial de oxígeno por 0,003 (resultado que es re-
tocondria; es esta última la responsable de la pro- lativamente despreciable).
ducción de energía en forma de ATP. Para lograr
Con base en esto, cuando se está en presencia
esto la célula necesita de un adecuado aporte de
de shock de cualquier etiología se debe pensar
oxígeno, que en los seres humanos depende de
inmediatamente que hay hipoxia celular; el aporte
tres factores:
de oxígeno está comprometido bien sea por alte-
1. El oxígeno, que se encuentra disponible en ración del trabajo cardíaco de cualquier causa, o
la atmósfera, el cual puede alcanzar la super- porque la cantidad de hemoglobina es insuficien-
ficie alveolar y mezclarse con la sangre gra- te para transportar el oxígeno, como ocurre cuan-
cias a gradientes de presiones, para luego ser do se tiene shock secundario a hemorragia.
transportado hacia los tejidos.
2. La hemoglobina, que por cada gramo es ca- DEFINICIÓN
paz de transportar 1,34 ml de O2, y
El shock hemorrágico es el resultado de una anor-
3. El corazón, órgano encargado de impulsar la malidad en el sistema circulatorio que da lugar
sangre oxigenada hacia cada célula para que a perfusión inadecuada y lleva progresivamente
finalmente la mitocondria pueda realizar sus a falta de oxigenación celular. La causa más fre-
funciones y producir ATP. cuente es la pérdida de integridad de los tejidos

57
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

y los vasos sanguíneos, lo que produce pérdida precarga; es la cantidad de sangre que regresa
aguda y progresiva de sangre, la cual solamente al corazón; está determinada por la capacitancia
se controlará cuando se logre hemostasia ade- venosa, el estado de la volemia y el gradiente de
cuada y se reemplace el volumen circulante con presiones entre la aurícula derecha y la presión ve-
sangre nueva. nosa media; esta última determina el flujo veno-
so y por consiguiente el volumen de sangre que
Se considera que el shock hemorrágico es la segun- llega al corazón. El sistema venoso es un sistema
da causa de muerte en pacientes traumatizados y de capacitancia que alberga aproximadamente el
la primera causa de muerte intrahospitalaria. 70 % de la volemia; la depleción de este reduce
el gradiente de presión con la aurícula y por lo
ETIOLOGÍA tanto se disminuye el retorno venoso al corazón.
Si se afecta la precarga, se altera la longitud de es-
Los pacientes pueden sangrar por cinco causas tiramiento de las fibras miocárdicas; por lo tanto,
diferentes: según la ley de Starling, se acorta la contractilidad;
la contractilidad es la bomba que hace funcionar
1. Lesión vascular que puede ser originada por el sistema. La poscarga es la resistencia con la cual
múltiples causas como trauma, cirugía o de se encuentra la sangre en su flujo hacia adelante
aparición espontánea: la ruptura de un aneu- (resistencia vascular periférica) y en su mayor par-
risma de aorta, etc. te está determinada por el tono arteriolar.
2. Déficit de factores de coagulación: primaria,
como ocurre en enfermedades que los afec- Junto con la lesión, la disminución de la volemia
por sangrado lleva a disminución en las presiones
tan como las discrasias sanguíneas, enferme-
de llenado ventricular, lo cual resulta en disminu-
dades autoinmunes, trastornos hepáticos y
ción del gasto cardiaco en concordancia con la
procesos sépticos.
Ley de Starling; para compensar, se produce un
3. Disfunción plaquetaria, primaria o secunda- aumento de la frecuencia cardiaca como esfuerzo
ria, en cantidad o calidad. para mantener el gasto cardiaco, lo cual hace que
4. Procesos en los cuales existe consumo del sea esta la manifestación más precoz de que el
fibrinógeno. paciente se encuentra en estado de shock.

5. Procesos de fibrinolisis primaria o secundaria. Con la pérdida de volumen se desencadena una


serie de manifestaciones sistémicas predecibles
Al realizar la corrección necesaria para controlar la mediadas por señales vasculares y el sistema
causa que ocasiona el shock y establecer el trata- neuroendocrino. El tono simpático central está au-
miento adecuado se recupera el volumen circu- mentado mientras que el parasimpático está dis-
lante, administrando los líquidos endovenosos o minuido, lo que lleva a incremento en la frecuen-
hemoderivados necesarios y se establece el tra- cia y en la contractilidad cardiaca; la estimulación
tamiento farmacológico para controlar los déficits adrenal acentúa los niveles de adrenalina circu-
específicos de factores o los procesos fibrinolíti- lantes. El aumento de catecolaminas endógenas
cos que se comprueben. incrementa el tono arteriolar, acrecienta la presión
de diástole y disminuye la presión de pulso. Poste-
FISIOPATOLOGÍA riormente, se produce vasoconstricción periférica;
el flujo se distribuye hacia los órganos que depen-
El gasto cardiaco es el volumen de sangre que den de la suplencia continua de oxígeno, princi-
eyecta el corazón cada minuto, depende tanto palmente el corazón y el cerebro, sacrificando la
de la frecuencia cardiaca como del volumen sis- perfusión de otras estructuras no críticas como la
tólico, el cual está determinado por la precarga, piel, el músculo y el tejido esplácnico. Adicional-
la contractilidad del miocardio y la poscarga. La mente, se liberan otras hormonas con propieda-

58
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

des vasoactivas como histamina, bradiquinina, aporte de oxígeno y puede llegar a ser enferme-
beta endorfinas, prostanoides y otras citoquinas dad sistémica grave.
que actúan sobre la microcirculación y afectan la
permeabilidad vascular. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SHOCK HEMORRÁ-
A nivel celular la hipoperfusión priva a la célula de GICO
la capacidad de síntesis de ATP por la vía aeróbica; En el adulto, la volemia equivale aproximadamen-
se inicia metabolismo anaerobio menos eficien- te a 7% de su peso (paciente de 70 kilos, 5 litros);
te, que produce cantidades significativas de ácido
en los niños, del 8 al 9%. Si es un adulto obeso,
láctico y lleva a acidosis metabólica. Si el periodo
la volemia se estima tomando su peso ideal. De
de hipoperfusión se prolonga, la célula no es ca-
acuerdo con el volumen sanguíneo perdido, la
paz de mantener la producción adecuada de ATP,
pierde la capacidad de mantener la integridad de hemorragia se puede clasificar en 4 estados, con
su membrana y se altera el gradiente eléctrico diferencias clínicas y en su manejo G$/:0/" HI. El
normal. Adicionalmente, hay edema del retículo shock hemorrágico severo es fácil de reconocer,
endoplasmático seguido de daño mitocondrial; dado que presenta alteración hemodinámica im-
los lisosomas se rompen, liberan enzimas que di- portante, hipoperfusión cutánea, compromiso
gieren los demás organelos celulares; hay entrada del gasto urinario y alteración del estado de con-
de sodio y agua; se altera el contenido de calcio ciencia. Sin embargo, no existe ningún estudio
y finalmente se produce muerte celular y falla diagnóstico que compruebe el estado de shock;
orgánica. el diagnóstico inicial se basa en la apreciación clí-
nica de inadecuada perfusión tisular. Los signos
Las células hepáticas e intestinales permanecen
vitales no reflejan adecuadamente la cantidad
isquémicas aún después de la reperfusión debido
de sangre perdida. Si un paciente joven pierde el
a la oclusión de las redes capilares por causa del
40% de su volemia, su presión sistólica sería alre-
edema. Este fenómeno persiste, así el gasto car-
diaco se haya normalizado. Como se mencionó dedor de 100 mm Hg; mientras que un anciano
anteriormente, hay liberación de una abundante podría desarrollar hipotensión marcada con pér-
cantidad de mediadores inmunomoduladores didas de sólo el 10%. El monitoreo de la presión
que afectan la permeabilidad vascular. La hipoper- arterial cómo único marcador hemodinámico
fusión del hígado resulta en una disminución de retarda el diagnóstico; los pacientes con hemo-
la disponibilidad de glucosa, pérdida de factores rragia asociada a trauma están severamente vaso-
de coagulación y muerte celular. Las células de la constreñidos y pueden desarrollar isquemia aun
mucosa intestinal pierden la capacidad de trans- con presión sistólica normal. La monitoría debe
portar nutrientes y, si la isquemia persiste, pierden enfocarse a la evaluación de la frecuencia cardia-
su capacidad de barrera, lo que ocasiona trasloca- ca y respiratoria, circulación superficial y presión
ción bacteriana desde el lumen intestinal hacia la del pulso. La vasoconstricción cutánea y la taqui-
circulación portal. cardia son respuestas fisiológicas tempranas en
el estado de shock: todo paciente traumatizado
Los pulmones se comportan como filtro de algu-
nos metabolitos tóxicos, mediadores inflamatorios frío y taquicárdico está en shock hasta que se de-
liberados por las células isquémicas y las bacterias muestre lo contrario.
traslocadas desde el intestino. Son los órganos cen- La frecuencia cardiaca se debe evaluar de acuer-
tinela para el desarrollo de la falla orgánica múlti- do con la edad; los niños tienen frecuencias más
ple. La falla pulmonar se desarrolla de 1 a 3 días altas, mientras los ancianos, más bajas, incluso
después del trauma; puede llegar a síndrome de
puede que no se modifiquen con el trauma de-
dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
bido a su respuesta cardiaca limitada a las cateco-
La fisiopatología del shock hemorrágico muestra laminas, el uso concomitante de medicamentos
que este es más que una falla transitoria en el beta bloqueadores o la presencia de marcapasos.

59
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El shock hemorrágico agudo fatal se puede evi- – Estado mental: deterioro progresivo del esta-
denciar por la presencia de acidosis metabólica do mental; el paciente puede estar agitado,
progresiva, coagulopatía e hipotermia (la tríada letárgico o comatoso.
de la muerte), seguidas de falla cardiocirculato-
– Signos vitales: disminución de la presión ar-
ria. La vasodilatación inapropiada resulta en pér- terial sistólica (menor a 100 mmHg), disminu-
dida de las reservas de energía en el endotelio ción presión de pulso, taquicardia, taquipnea,
vascular. alteraciones de la pulsooximetría e hipoter-
mia progresiva.
La acidosis metabólica en los gases arteriales es
una medida adecuada de diagnóstico, al igual – Pulsos. disminuidos o ausentes, llenado capi-
que los niveles elevados de lactato por persisten- lar malo.
cia de los tejidos en metabolismo anaerobio se-
– Renal: disminución del gasto urinario.
cundario a hipoperfusión.
– Laboratorio: disminución del pH, déficit de
En resumen, las siguientes son características del bases anormal, elevación del lactato, eleva-
paciente en estado de shock hemorrágico: ción de la osmolaridad y prolongación del
tiempo de protrombina (PT).
– Apariencia: palidez, diaforesis.
– Respuesta: incremento de la presión sistólica
– Trauma: heridas abiertas, quemaduras, frac- con la administración de líquidos, exagerada
turas inestables con pérdida sanguínea. disminución con los analgésicos o sedantes.

Tabla 1. Pérdidas estimadas de acuerdo a presentación clínica

Grado I Grado II Grado III Grado IV

7@+2(2/"2%"./&4+%"G%&"<OI Hasta 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000


7@+2(2/"2%"./&4+%"GP"2%"9-03<%&"2%"./&4+%I Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Normal o
7+%.()&"2%"*30.-"G<<"Q4I Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
C@:($-"3+(&/+(-"G<ORQI > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Modera-
Ligeramente Ansioso, Confuso,
S.$/2-"<%&$/0R8FB damente
ansioso confuso letárgico
ansioso
Cristaloides y Cristaloides y
A%%<*0/;-"2%"0?T3(2-"G+%40/"U1HI Cristaloides Cristaloides
sangre sangre

60
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRATAMIENTO mente es lo que motiva un reemplazo rápido y


agresivo del volumen. Sin embargo, el control
El éxito del tratamiento del shock hemorrágico de la hemorragia y la rápida corrección de la hi-
es improbable si no hay hemostasis; por lo tan- poperfusión son prioridades que compiten, ya
to, el control anatómico del sitio de sangrado que antes de que la hemostasia definitiva sea
es el paso más importante en la resucitación. provista, la administración de fluidos aumen-
Con base en esta premisa, todos los esfuerzos ta el gasto cardiaco incrementando la presión
diagnósticos que se realicen para establecer sanguínea. Esto compite con los mecanismos
y controlar el sitio de sangrado son la piedra vasoconstrictores locales de defensa, aumen-
angular del tratamiento. tando la fragilidad de los coágulos formados y
El diagnóstico y tratamiento del estado de favoreciendo el resangrado.
shock deben realizarse casi simultáneamente.
El tratamiento médico debe partir del ABCDE En el clásico algoritmo de manejo del ATLS
de la reanimación. Por lo tanto, la primera se proponen dos estrategias terapéuticas: el
prioridad es establecer una vía aérea adecua- control de la hemorragia y la reversión de la
da que provea oxigenación y ventilación. El hipovolemia. El problema radica en que no es
establecimiento de accesos vasculares debe claro cuál debe primar y, una vez decidida la
hacerse rápidamente mediante la inserción de corrección del volumen, cuál es la solución
catéteres periféricos cortos y de gran calibre, ideal.
ya que suministran mayor velocidad de flujo
de acuerdo con la Ley de Poiseuille (el flujo
es directamente proporcional al cuadrado del En el caso del control de la hemorragia, con
radio del catéter e inversamente proporcional base en el principio fisiológico de la alteración
a su longitud). de la estabilidad del coágulo rojo con los incre-
mentos de presión arterial y la vasodilatación
Cuando se tengan los accesos vasculares de- inducida por la rápida recuperación de la vo-
ben infundirse siempre líquidos endovenosos lemia, tras el estudio de Bickell en 1994 se ha
calentados, mediante sistemas de rápida infu- abierto tímidamente camino el concepto de re-
sión, con el objetivo de mantener la tempe- animación suspendida o hipovolémica. Según
ratura del paciente por encima de 35 grados las guías canadienses, esta estrategia es tan
centígrados. La hipotermia suele asociarse solo útil en pacientes con trauma penetrante
fuertemente a la rápida administración de flui- al torso, cuyo tiempo de traslado a cirugía se
dos endovenosos fríos y ocasiona aumento de estima corto y, por lo tanto, no se ponen en
la coagulopatía y acidosis, conjunto de sínto- riesgo las circulaciones coronaria ni cerebral.
mas conocidos como la tríada de la muerte, En el caso de traumas cerrados y especialmen-
que deben prevenirse con todos los medios te en aquellos con trauma de cráneo conco-
disponibles. Si en el hospital se carece de sis- mitante, esta es una mala estrategia y debe
temas de rápida infusión, son útiles los hornos
ser desaconsejada. De todas maneras según
microondas, que permiten calentar líquidos
el reciente Task Force Europeo, se considera
endovenosos de manera rápida y segura hasta
mandatorio disminuir cuanto se pueda el tiem-
37 °C. El tiempo de calentamiento con el mi-
po entre la hemorragia y su control quirúrgico.
croondas debe programarse de acuerdo con el
En sangrado exanguinante abdominal también
equipo que haya a disposición; por lo tanto,
enfermería debe preocuparse por establecer se puede hacer el cierre de la aorta torácica
este tiempo una vez conseguido el horno. antes de la incisión abdominal. Sin embargo,
el reanimador debe tener claro que en estos
La minimización de la hipoperfusión y de la is- casos el pronóstico vital de los pacientes es
quemia tisular del paciente que sangra activa- sumamente malo.

61
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Para la reversión de la hipovolemia no basta En este momento, aunque el pH, cuando se


con calcular la cantidad de sangre perdida, logra llevar a la normalidad (7,357,45) asocia-
sino que las metas deben estar guiadas princi- do a un déficit de base normal, es un buen
palmente por las cifras de tensión arterial. Así indicador de la perfusión a órganos y tejidos,
las cosas, antes de lograr el control vascular de el nivel de lactato sérico es mejor reflejo de la
la hemorragia, la presión sistólica objetivo está perfusión, porque se relaciona de modo cerca-
entre 80 y 100 mm Hg. El debate candente de no con la recuperación o deterioro del aporte
los últimos años ha sido el del tipo de solu- de oxígeno a los tejidos.
ción necesaria para alcanzar estas metas en la
reanimación. Es claro que la evidencia tiende Como ya se mencionó, el abordaje inicial del
a inclinarse hacia el uso de cristaloides sobre shock hemorrágico según el ATLS es con 1 a
los coloides, a pesar de los problemas que las 2 litros de cristaloides para un adulto, o 20 ml
grandes infusiones de estos líquidos pueden por kilo para un niño. Si hay hemorragia gra-
causar. do I ó II y se controla el sitio sangrante, este
manejo debe ser suficiente. Los coloides tam-
Cuando se utilizan soluciones isotónicas crista- bién son buena elección, pero más costosa;
loides la hemodilución es inevitable, lo que re- los almidones de tercera generación tal vez
duce el hematocrito, aminora la capacidad de son los más adecuados actualmente, ya que
transporte del oxígeno y disminuye la concen- tienen duración intravascular prolongada, con
tración de factores de coagulación y plaque-
muy bajos índices de problemas renales o de
tas. La administración de cristaloides lleva así
coagulación, que sí se presentan con otros ti-
a incremento transitorio en la presión arterial
pos de coloides; se pueden utilizar dosis hasta
seguido de aumento de la hemorragia con el
50 ml por kilo sin tener estos efectos secunda-
consiguiente deterioro y necesidad de mayor
rios; en cuanto a los coloides tipo gelatinas,
administración de fluidos, lo que ocasiona un
sirven para recuperar el volumen intravascular,
“círculo vicioso“ de hipotensión-bolos de líqui-
pero su duración en este espacio es mucho
dos–resangrado–mayor hipotensión. Por esto
menor comparada con los almidones men-
el ATLS recomienda: administración rápida de
1 a 2 litros de cristaloides seguido de sangre cionados y tienen problemas de coagulación,
y cristaloides con la meta de obtener pulso y alérgicos y renales cuando se utilizan a dosis
presión arterial normal, pero advierte que “la mayores de 20 ml por kilo.
resucitación agresiva y continua con volumen
Si hay hemorragia grado III ó IV, rápidamente
no es un sustituto para el control manual u
debe pensarse en administrar componentes
operatorio de la hemorragia”. Por lo tanto, la
sanguíneos; la rápida y precoz administración
meta de obtener presión arterial sistólica en-
de plasma fresco congelado (PFC) es excelen-
tre 80 y 100 mm Hg, mientras no se controle
el sitio de sangrado, ha demostrado mejores te elección, porque es un fluido que restau-
resultados. ra rápidamente el volumen intravascular con
pocos efectos secundarios siempre y cuando
Una vez controlado el origen de la hemorragia, la sangre haya sido recientemente obtenida,
debe ser más liberal la administración de líqui- pues además aporta factores de coagulación.
dos, para llevar los signos vitales del paciente La capacidad transportadora de oxígeno de la
a niveles hiperdinámicos y optimizar la perfu- hemoglobina hace que la transfusión de gló-
sión global, recuperando las perfusiones sacri- bulos rojos se haga necesaria, principalmente
ficadas inicialmente, como la esplácnica y la en los pacientes que no responden al bolo ini-
renal, lo que se reflejará en aumento del gasto cial de cristaloides o que retornan rápidamente
urinario, el indicativo más sencillo de mejoría. a hipotensión después de transitoria mejoría.

62
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Dentro de los beneficios de la transfusión de 2. Disfunción orgánica múltiple: este riesgo


glóbulos rojos están: está estrechamente relacionado con las si-
guientes variables:
1. El incremento del aporte de oxígeno a los
tejidos inclusive en aquellos pacientes a. Edad mayor de 55 años.
que ya han mejorado el volumen intravas-
cular y la presión arterial. En estos casos es b. ISS mayor de 25.
necesaria, con mayor razón, la transfusión
de glóbulos rojos, pues los líquidos isotó- c. Más de seis unidades transfundidas en las
nicos tienden a hemodiluir la sangre y por primeras 12 horas.
lo tanto a comprometer aún más la perfu-
d. Déficit de base mayor de 8 mEq/litro.
sión tisular. La forma más adecuada de se-
guir la transfusión en estado de shock es e. Lactato mayor de 2,5 mmol/litro.
con la monitoría cercana del ácido láctico
y/o de la base exceso. 3. Mortalidad: la transfusión está directa e
independientemente relacionada con el
2. Algunos estudios de laboratorio sugieren incremento de la mortalidad.
que la coagulación se mejora con nive-
les más altos de hematocrito por causas 4. Infección: la politransfusión está estrecha-
no claras, pero que pueden incluir la libe- mente relacionada con inmunosupresión
ración de PAF desde los eritrocitos trans- e incremento de la infección bacteriana.
fundidos o la tendencia natural de los eri-
trocitos a agruparse en el centro del flujo Si la urgencia lo amerita, debe transfundirse
desplazando las plaquetas hacia la perife- sangre rápidamente. Si no hay hemoclasifica-
ria y facilitando su adhesión a las paredes ción oportuna o no se consigue sangre del
vasculares. tipo específico, se debe administrar sangre
tipo O sin cruzar inicialmente y después trans-
Sin embargo, la transfusión también impli- fundir la específica según el tipo con el obje-
ca riesgos que no se deben desconocer. Los tivo de mantener hematocrito, por lo menos
riesgos relacionados con la transfusión de de 25%, o hemoglobina entre 7 y 9. Si el shock
glóbulos rojos empaquetados (GRE) están es- es severo y el número de unidades transfun-
trechamente relacionados con el número de didas de sangre es mayor de 10, se pueden
unidades transfundidas, el tiempo de almace- tener problemas de coagulación; por lo tanto,
namiento de las unidades y la posibilidad de el número de unidades de PFC no puede ser
transfundir algunos leucocitos del donante, e inferior; la transfusión de plaquetas entre 1 y 2
incluyen: aféresis y de crioprecipitados 8 a 10 unidades
para el aporte de fibrinógeno se hace también
1. SIRS: la politransfusión se asocia con
necesaria.
a. Mayor incidencia de SIRS.
En general, el uso de hemoderivados ha vuel-
b. Mayor probabilidad de requerir hospitali- to a ponerse a la orden del día en el manejo
zación en cuidado intensivo. de los pacientes politraumatizados en shock
hemorrágico. En la siguiente tabla modificada
c. Mayores tiempos de hospitalización. de Tien y colaboradores se pueden apreciar las
indicaciones de los componentes sanguíneos
d. Mayor mortalidad. en pacientes coagulopáticos.

63
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Producto
Recomendación Consideraciones Sugerencias
Sanguíneo

Sangrado activo con PT/PTT ma- Evalúe el estado del paciente y


yor a 1,5 veces el valor normal transfunda empíricamente si el
Sangrado en capa o deterioro sangrado no le permite esperar
PFC los resultados de PT y PTT. Transfunda 10-15 ml/kg.
progresivo no controlado
Reversión urgente de la Warfa- Utilice vitamina K para revertir
rina los efectos de la Warfarina.

Evalúe el estado del paciente y


Sangrado activo en pacientes transfunda empíricamente en
Crioprecipi- Transfunda una unidad por
con fibrinógeno tisular menor transfusiones masivas o si el
tados cada 10 Kg de peso.
de 0,8-1 g/L sangrado no permite esperar
los resultados del fibrinógeno.
Sangrado activo y plaquetas
menores de 50.000 Transfunda preferiblemente
P l a q u e t a s TCE con plaquetas <100.000 Considere la etiología de la pla- una unidad de plaquetas por
(aféresis) Sangrado activo con disfunción quetopenia aféresis o un pool de 10 unida-
plaquetaria (ASA, hipotermia o des de plaquetas
bypass cardiovascular)
Tomado de Tien H, Nascimento B Jr, Callum J. et al. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives
on restrictive transfusion strategies. Can J Surg 2007; 50:202-9.

El diagnóstico de la coagulopatía, en principio, es factor rFVIIa tan solo ayuda al control del sangrado
clínico, pero debe confirmarse con todos los la- microvascular.
boratorios disponibles para tal efecto. Si se tiene
al alcance, se debe utilizar la tromboelastografía, Si se diagnostica un proceso de fibrinolisis, deben
que ayuda mucho al diagnóstico de la causa de utilizarse drogas antifibrinolíticas, como ácido tra-
la coagulopatía. De acuerdo con el diagnóstico, nexámico, ya que si no se utilizan, la reversión de
utilizar los componentes sanguíneos adecuados, este proceso es muy complicada, lo que ocasiona
un mayor consumo de todo tipo de hemoderiva-
inclusive pensar en la posibilidad de administrar
dos sin el adecuado control del sangrado.
factor VII recombinante para controlar un grave
sangrado. Según las recientes guías europeas, Por último, no hay que olvidar que la rápida trans-
el factor recombinante VIIa se administra en do- fusión de sangre citratada almacenada hace que
sis inicial de 200 µg/kg, seguida de 100 µg/kg, 1 los niveles de calcio disminuyan y puede afectarse
y 3 horas después de la primera. El factor rFVIIa la contractilidad miocárdica, por lo que los niveles
no es la primera línea de tratamiento, sino debe de calcio ionizado y la de todos los electrolíticos
seguir a la juiciosa administración de hemoderi- séricos deben monitorearse y corregirse.
vados y corrección de la acidosis, la hipotermia y la
hipocalcemia (calcio ionizado mayor de 0,8 mmol/l).
LECTURAS RECOMENDADAS
Claramente y como principio básico, todas las fuen-
tes mayores de sangrado deben haber sido quirúr- 1. Alam HB. An update on fluid resuscitation.
gicamente controladas, ya que la administración de Scand J Surg 2006; 95:136-45.

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11. Spahn D, Cerny V, Coats TJ, et al. Manage-
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shock. Anesthesiol Clin 2007; 25:23-34. 50:202-9

DIAGRAMA DE FLUJO DEL MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO

Paciente con signos
y síntomas de shock

Control de la vía aérea
y la ventilación

Accesos vasculares
periféricos cortos
3#2%#4)1%&5#-,+*()%

Asegure presión   Administre siempre  Asegure hematocrito  Controle el sitio de 


arterial sistólica entre  +601*25&#-,+*%/7%& por lo menos   sangrado y logre 
80 y 100 mmHG entre 25 y 30% hemostasia

Considere el uso  829*/*&7)%#4+.(1+5&#)5:5&# 
Use plasma fresco congelado  
Limite el uso  de almidones de  de manera temprana inclusive 
tempranamente para mantener  
de cristaloides tercera generación sangre tipo O sin cruzar si existe 
+,&#;)1%(,&#2%#-5,41+,-*./
extrema urgencia

Monitoree el calcio  Considere  <,/7%/4,#;+,01%7,&#


y trátelo  el uso  por encima 
si está alterado de crioprecipitados de 50.000 mm3

$%&-,)7%#'()*/5+*&*&=# Considere 
&*#&%#)%01*%)%=# el uso de de factor 
trátela VIIa

Signos vitales normales o hiperdinámicos
;>?=@!#A#?=B!#-5/#(,&%#2%'-*7#/5)9,+
Normalización del lactateosérico
Normalización de la presión de oxígeno venosa mixta
Gasto urinario adecuado

65
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Germán Peña Quiñones, MD
Sección de Neurocirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Titular de Neurocirugía Universidad El Bosque
José Nel Carreño, MD
Jefe Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

L
os traumatismos craneoencefálicos ocurren cia de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones
más frecuentemente como parte de politrau- más severas y complejas que pueden producir la
matismos y son responsables de casi la terce- muerte.
ra parte de la mortalidad por trauma. Representan
2% de todas las muertes en Estados Unidos; las Varios mecanismos pueden producir traumatis-
causas más frecuentes de trauma craneoence- mos craneoencefálicos, pero se deben diferenciar
fálico son los accidentes de tránsito, las heridas dos tipos principales:
por arma de fuego y las caídas. Los primeros se
presentan más en los jóvenes, mientras las caí- 1. El impacto que recibe el cráneo y su conte-
das afectan principalmente a los mayores de 75 nido al ser golpeado este por un elemento
años. Se ha demostrado que el 50% de las per- contundente, lo que produce lesión en cue-
sonas que fallecen a causa de trauma ocurre in- ro cabelludo, hueso, dura y parénquima ce-
mediatamente después del accidente; el 30%, en rebral. Se origina una onda de presión con
las dos primeras horas, y el 20%, después de va- severo aumento de la presión intracraneal y
rios días. Igualmente, se ha demostrado que con cambios en la barrera hematoencefálica, la
tratamiento intenso y precoz se puede disminuir sustancia reticulada y los centros del bulbo
la mortalidad por trauma craneoencefálico hasta raquídeo que pueden ocasionar paro respi-
en 20%. ratorio y cardiovascular. También se generan
cambios por aceleración y desaceleración
FISIOPATOGENIA con lesiones del encéfalo, de sus vasos y de
los nervios craneanos.
El término “traumatismo craneoencefálico” impli-
ca la serie de cambios que se presentan en un 2. El mecanismo en el cual el golpe no juega
paciente que recibe trauma en la cabeza; com- papel importante, sino que las lesiones son
prende diversos cuadros clínicos que van desde la el resultado de aceleración y desaceleración
mínima conmoción (“ver estrellas” a consecuen- durante las cuales se producen fuerzas linea-

66
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

les y especialmente rotacionales sobre el en- del cráneo que pueden ser lineales, deprimidas
céfalo, dan lugar a un tipo específico de le- (conminutas) y de la base, en las que se puede
sión cerebral que ha sido denominado lesión comunicar el contenido intracraneano con cavida-
axonal difusa. des potencialmente sépticas como las fosas na-
sales, los senos paranasales y el oído; y si la frac-
Clasificación de los traumatismos craneoen- tura es abierta, con el exterior, todo lo cual causa
cefálicos complicaciones como fístulas de líquido cefalorra-
quídeo, meningitis y abscesos cerebrales. Las frac-
O%.(-&%."2%0"'3%+-"'/:%0032-
turas deprimidas abiertas deben ser intervenidas
Traumatismos abiertos de acuerdo con las recomendaciones de la “Brain
Trauma Foundation”.
Traumatismos cerrados
O%.(-&%."2%0"B+6&%- Las lesiones del encéfalo propiamente dicho se
dividen en primarias y secundarias. Las primarias
Fracturas lineales pueden ser focales (contusión y laceración) o di-
Deprimidas fusas (conmoción cerebral, lesión axonal difusa y
hemorragia subaracnoidea). Las lesiones secun-
De la base darias son: daño isquémico, hematomas (intrace-
O%.(-&%."2%0"%&'@D/0- rebrales, epidurales y subdurales que pueden ser
agudos o crónicos) y edema cerebral.
Lesiones primarias
!"" 6'&$%)*P"&'(1.*,2(N"%$&)3$&,2( También se pueden producir por el traumatismo
lesiones vasculares, edema cerebral y lesiones de
!"" E,C.*$*P"&'(4'&,2(N"%)*,2("$7'($%"-,C.*$N" los nervios craneanos, así como alteraciones de la
hemorragia subaracnoidea absorción del líquido cefalorraquídeo.
Lesiones secundarias
CUADRO CLÍNICO
!"" <)*,2(",*0.L4,&$
!"" R)4$1'4$*P" Varía de acuerdo con el tipo de lesión y su evo-
lución; el paciente puede estar alerta, pero pre-
Extradurales sentar una lesión grave; puede también llegar en
Subdurales: coma o con severas alteraciones del estado de
conciencia.
!"" G9.-'*
!"" A32(,&'* LESIONES ENCEFÁLICAS PRIMARIAS
Intracerebrales:
Difusas
!"" /-)4$"&)3)@3$%"
La lesión primaria difusa del encéfalo que ocurre
!"" R)3,-$*"+)()13$(1)*" cada vez que el golpe es suficientemente severo
!"" <)*,'()*";$*&.%$3)*" para transmitir la onda de presión hasta la sustan-
cia reticulada del tallo cerebral es la conmoción
!"" <)*,'()*"-)"()3;,'*"&3$()$('* cerebral, que ha sido definida como el síndrome
Secuelas clínico caracterizado por alteración inmediata y
transitoria de la función neural, ya sea de la con-
Con el traumatismo se puede lesionar el cuero ca- ciencia, de la visión o del equilibrio, producida
belludo y según esto se dividen los traumatismos por causas mecánicas. El cuadro puede ser muy
en abiertos y cerrados. También ocurren fracturas variable; el ejemplo más frecuente de conmoción

67
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cerebral leve es cuando el paciente “ve estrellas” pueden ser agudos o crónicos. De acuerdo con
al sufrir un golpe en la cabeza; una conmoción las recomendaciones de la “Brain Trauma Foun-
cerebral severa puede implicar pérdida de la con- dation”, los hematomas epidurales mayores de
ciencia con crisis transitoria de rigidez, al recibir el 30 ml deben ser evacuados lo más pronto po-
golpe, con recuperación de conciencia que puede sible independientemente de la calificación de
o no acompañarse de alteraciones de memoria. Glasgow que tenga el paciente; los hematomas
subdurales agudos con grosor de 10 mm o más
En el cuadro de"0%.()&"/5-&/0"2(D3./N"el daño se también deben ser evacuados independiente-
produce por aceleración y desaceleración rotacio- mente del puntaje de Glasgow del paciente, o si
nal con ruptura de axones, especialmente en el es menor, pero el paciente se encuentra con me-
cuerpo calloso, y formación de pequeñas hemo- nos de 9 en la Escala de Glasgow. Igualmente,
rragias en el tallo cerebral que se traducen en al- deben ser intervenidas las colecciones intrace-
teraciones prolongadas de la conciencia y que en rebrales con efecto de masa o si el paciente con
los casos moderados y severos se acompaña de Glasgow de 6 a 8 tiene lesiones mayores de 20
muchas secuelas neurológicas. ml en lóbulos frontal o temporal con desviación
de la línea media mayor de 5 mm, o cualquier
La ,%<-++/4(/" .3:/+/'&-(2%/" se presenta con
lesión mayor de 50 ml. En todos los traumatis-
gran frecuencia en los traumatismos severos y es
mos se puede presentar cuadro de hipertensión
una de las causas más importantes de isquemia
intracraneal, que requiere diagnóstico preciso y
cerebral.
oportuno.
Focales
EVALUACIÓN Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
La '-&$3.()&" '%+%:+/0 se presenta al golpear el
encéfalo contra el cráneo. El término implica le- El tratamiento debe iniciarse en el sitio del acci-
sión del parénquima cerebral de origen traumá- dente. Hay normas básicas de reanimación sobre
tico sin lesión de la piamadre, porque si esta se las cuales se debe instruir a los socorristas, a los
lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, miembros de la policía y al personal paramédico
se produce una"0/'%+/'()&"'%+%:+/0J Los síntomas que trabaja en las ambulancias. Se debe tener en
son muy diversos y dependen tanto de la región cuenta que la rapidez en enviar a estos pacientes
afectada como del tamaño de la contusión, del en las mejores condiciones de vía aérea, ventila-
edema que produce y de la compresión sobre es- ción y conservación de normovolemia es factor
tructuras vecinas. En ocasiones, por su tamaño y determinante en la recuperación y en la preven-
por su localización pueden producir hipertensión ción de una segunda lesión por isquemia.
endocraneana.
La reanimación del paciente neurotraumatizado
empieza desde la atención prehospitalaria. Debi-
LESIONES ENCEFÁLICAS SECUNDARIAS
do a que son la hipotensión y la hipoxia los prin-
La más importante es la lesión isquémica cere- cipales enemigos del cerebro lesionado, es deber
:+/0N" que si no se corrige rápidamente, va a ser de quien transporta al paciente evitar estas dos
responsable del empeoramiento de las lesiones calamidades. En principio, la saturación de oxíge-
encefálicas primarias y del aumento de la morbi- no debe ser siempre superior al 92% y para ello
lidad y mortalidad y el consecuente mal pronósti- se deben utilizar todas las maniobras necesarias.
co; ocurre más frecuentemente cuando hay he- Aunque durante muchos años se preconizó la in-
morragia subaracnoidea traumática. Se encuentra tubación orotraqueal en el campo como manera
en 91% de los casos fatales. Las otras lesiones efectiva de control del TCE, la literatura reciente
secundarias son el edema cerebral y los hemato- sobre el tema ha demostrado gradualmente que
mas epidurales, intracerebrales y subdurales que esta no es una estrategia aceptable por los ries-

68
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

gos y la demora que implica. En su trabajo del de Rocuronio de 0,01 mg/kg. Antes del relajan-
año 2000, Sloane et al., demostraron que la in- te muscular se debe colocar una dosis de 1,5
tubación orotraqueal en el campo incrementa mg/kg de lidocaína e iniciar un opioide (fen-
el riesgo de neumonía posterior en estos en- tanil 2-10 µg en bolo). Cuando el paciente se
fermos. En ese mismo año, Murray en el Jour- encuentre en un buen plano (aproximadamen-
nal of Trauma demostró que la intubación en el te 20 segundos después) se procede a intubar
campo incrementa la mortalidad en pacientes aplicando la maniobra de Sellick con protección
con trauma craneoencefálico severo. En niños, de la columna cervical. Hipnóticos potentes
Cooper también pudo demostrar que la ventila- como el etomidato, que produce una estabili-
ción con ambú tenía, a largo plazo, los mismos dad hemodinámica superior a la del tiopental,
beneficios que la ventilación con intubación medicamento muy socorrido en el manejo de
orotraqueal después del incidente. Por impor- pacientes neurocríticos, son fundamentales
tantes que fueran estos estudios, al ser todos para evitar las maniobras de Valsalva durante la
no controlados, no alcanzaban nivel de eviden- intubación orotraqueal. La dosis recomendada
cia mayor de IV. Por lo tanto, solo con la publi- de este medicamento es de 0,3 mg/kg en bolo.
cación del trabajo de Bochicchio en el 2003 se La sedación profunda se alcanza en un período
pudo demostrar con un nivel de evidencia IIC no mayor de 40 segundos después de adminis-
(estudio clínico controlado, pero abierto) que la trado. El etomidato es sumamente útil para la
intubación orotraqueal en el campo incrementa sedación durante la secuencia rápida de intu-
la morbimortalidad, la incidencia de neumonía bación, pero por ningún motivo deben usarse
y demora la resolución quirúrgica de la lesión. goteos prolongados de este medicamento para
Desde el punto de vista práctico en el campo, es la sedación de los pacientes neurológicos, pues
fundamental para mantener la oxigenación no produce insuficiencia suprarrenal e incrementa
solo suministrar oxígeno suplementario, sino con ello la mortalidad. Durante todo el proce-
despejar la vía aérea, tanto de cuerpos extraños dimiento se debe dar ambú para mantener la
como de tejido propio del paciente (lengua o saturación por encima de 90%.
dientes) que tienden a obstruirla tras la pérdi-
Una vez en el servicio de urgencias, primero se
da de la conciencia. La triple maniobra puede
debe asegurar vía aérea, luego garantizar bue-
ser necesaria, pero cabe recordar que una gran
na ventilación e iniciar tratamiento de alteracio-
proporción de TCE graves cursan concomitante-
nes hemodinámicas con reemplazo de líquidos
mente con lesión de la columna cervical. Por
esta razón, en la medida de lo posible en esta debido a que la mayoría de los pacientes han
maniobra se debe evitar la hiperextensión, con- sufrido politraumatismo. Siempre se debe te-
virtiéndola en una doble maniobra (luxación ner en cuenta que los pacientes con trauma de
anterior de la mandíbula y apertura de la boca). cráneo frecuentemente presentan lesiones de
Si a pesar de ello el paciente mantiene respi- columna cervical; y si el paciente se encuentra
ración ruidosa que sugiera obstrucción de la con alteraciones de la conciencia, se supone
orofaringe, se puede intentar pasar una cánula que tiene lesión de la columna cervical y se
orofaríngea (nunca nasofaríngea, especialmen- debe inmovilizar en forma inmediata, antes de
te si hay signos de fractura de la base del cráneo mover al paciente; los pacientes con Glasgow
tales como ojos de mapache, Battle, epistaxis o de 8 o menos deben ser intubados inmediata-
rino u otoliquia). mente, sin flexionar la columna cervical, asegu-
rándoles además una ventilación apropiada. Los
Si el paciente vomita, es necesario intubar recu- pacientes serán clasificados según la Escala de
rriendo a una secuencia rápida con succinilco- Glasgow en Trauma Leve (Glasgow 13-15). Mo-
lina 1 a 1,5 mg/Kg previa dosis despolarizante derado (Glasgow 9-12) y Grave (Glasgow <9).

69
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRAUMA

GLASGOW 13-15 GLASGOW 9-12 GLASGOW < 8


LEVE MODERADO SEVERO

Figura 1. B0/.(D('/'()&"2%0"=BS".%4Y&"V0/.4-WJ

Tabla 1. S.'/0/"2%"'-</"2%"V0/.4-WJ"S0"9/0-+"<65(<-"%."2%"HXN"E"%0"<?&(<-N"2%"UJ

Variable/valor Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular


6 Obedece órdenes
Localiza el estímulo Conversa con lenguaje
5
doloroso orientado
Retira al estímulo Conversa con lenguaje Apertura ocular
4
doloroso desorientado espontánea
Movimientos de decorti- Emite palabras
3 Apertura ocular al llamado
cación inapropiadas
Movimientos de descere- Apertura ocular con el
2 Emite sonidos guturales
bración estímulo doloroso
1 No responde No responde No responde

CRITERIOS DE REFERENCIA TRATAMIENTO

La supervivencia de muchos pacientes depende En el servicio de urgencias


de la rapidez con que sean evacuados del sitio
– S9/03/'()&" 4%&%+/01 vía aérea, ventilación,
del accidente hacia un centro médico que esté evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
en capacidad de atenderlos. La parte motora de
la escala de Glasgow se relaciona muy bien con el – S9/03/'()&"&%3+-0)4('/1
pronóstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obe- Escala de Glasgow
decen órdenes) tienen buen pronóstico, mientras Radiografías de columna cervical
que los que tengan 5 o menos deben ser evacua-
dos rápidamente porque tienen mayores probabi- No radiografías simples de cráneo
lidades de presentar lesiones intracraneanas. TAC cerebral

70
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Pacientes con traumatismo craneoencefálico 4. En todos los pacientes con Trauma Leve y
Leve Glasgow 15 que el médico de urgencias crea
necesario.
Son aquellos que según la Escala de Trauma de
Glasgow estén calificados entre 13 y 15. 5. En todos los niños con Trauma Leve y Glas-
Se recomienda: gow 15 cuyos padres lo soliciten.

6. En todos los pacientes con Trauma Leve y


A. Escanografía cerebral (TAC) Glasgow 15 con sospecha de fractura de
1. En Trauma Leve con pérdida de conciencia base de cráneo, lesión en la TAC o sospecha
(Glasgow 13-15); entre estos pacientes, el 18% de lesión neurológica, fístula de líquido cefa-
presenta anormalidades en el TAC, y el 5% lorraquídeo o fractura deprimida o abierta del
presenta lesiones que requieren cirugía. cráneo.

2. Aunque no haya pérdida de la conciencia, sí El tratamiento de estos pacientes, si se ha demos-


hay traumatismo craneofacial severo, con o trado que tienen TAC normal, es observación por
sin lesión de vía aérea y en traumatismo se- 24 horas, que se efectuará en el hospital o en la
vero de cráneo. casa según el paciente, el sitio del trauma y si hay
3. En Trauma Leve, sin pérdida de la concien- o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si
cia, si se tiene evidencia o sospecha de frac- la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el espe-
tura de base de cráneo (otorragia, signo de cífico de la lesión encontrada.
Battle, signo del Mapache, etc.).
Los pacientes con traumatismos leves, que no pre-
4. En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia, senten alteraciones en la escanografía, pueden
con sospecha o evidencia de fractura depri- ser observados en su casa, si no sufren lesiones
mida del cráneo, especialmente si es abierta. asociadas y tienen cómo ser controlados; la fa-
5. En Trauma Leve, sin pérdida de la concien- milia debe ser clara y completamente informada
cia y politraumatismo severo, especialmente y debe entender que la escanografía normal no
en pacientes que por su condición requieran les asegura que más tarde no se pueda presentar
cirugía inmediata, sedación o tratamiento en una lesión que requiera tratamiento.
unidad de cuidado intensivo.
Los pacientes con lesiones asociadas deben ser
6. En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, controlados en el hospital. Igualmente, deben
pero con evidencia de ingestión de alcohol. ser hospitalizados aquellos pacientes que, por su
6. En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, condición socioeconómica o familiar, no tengan
pero con deterioro del estado neurológico. la garantía de ser observados apropiadamente en
su hogar.
B. Consulta de neurocirugía A los pacientes y a sus familiares se les instruirá
1. En todos los pacientes con Trauma Leve que sobre los controles neurológicos que incluyen es-
requieran TAC, y si esta es anormal. tado de conciencia y orientación, estado de pupi-
las y reflejos pupilares y estado de fuerza muscu-
2. En todos los pacientes con Trauma Leve, con
lar y de reacción ante diferentes situaciones. Se
Glasgow 13 y 14.
le explicará a la familia la necesidad de regresar
3. En todos los pacientes con Trauma Leve y de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan
trauma cervical. alteraciones.

71
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON con gran frecuencia presentan hipotensión y ane-
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODE- mia. Requieren reemplazo de líquidos y estabili-
RADO Y SEVERO zación hemodinámica, que se debe iniciar en el
sitio del accidente, continuar durante su traslado
EVALUACIÓN GENERAL
al servicio de urgencias del hospital y durante su
Los pacientes con politraumatismos severos pre- permanencia en este. Se deben evitar todos los
sentan: 86% fracturas de las extremidades, 69% movimientos innecesarios del paciente, ya que
traumatismos craneoencefálicos, 62% traumatis- durante estos se pueden presentar periodos de
mos torácicos, 36% lesiones intraabdominales, hipotensión. Para la estabilización hemodinámica
28% lesiones pélvicas y 14% lesiones espinales. se han utilizado diferentes soluciones tanto cris-
Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas taloides como coloides, entre ellas poligelatinas,
al mismo tiempo que la lesión neurológica. dextrano e hidroxietil almidón. De acuerdo con las
recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN evidencia es que la solución salina isotónica, ad-
Se debe intubar a los pacientes clasificados con ministrada en cantidad suficiente, puede mante-
8 o menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar ner la presión arterial dentro de límites normales.
columna cervical, debido a que se deben tratar
TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS
como si tuvieran lesión cervical, hasta que se com-
pruebe que no la tienen; es necesario vigilar que Es igualmente importante el tratamiento rápido
estos pacientes tengan ventilación apropiada. de las lesiones asociadas, especialmente las que
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA puedan poner en peligro la vida del paciente, tales
como hemotórax, neumotórax, lesiones cardiacas
Los pacientes con traumatismos graves y modera- y de vísceras abdominales con hemorragia. Las
dos, generalmente víctimas de politraumatismos, fracturas deben ser inmovilizadas rápidamente.

72
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

No se debe pasar sonda nasogástrica a pacientes !" E)C'34$&,'()*"C$&,$%)*"5"C3$&1.3$*"-)"&$3$


con trauma severo de cráneo que están en coma o !" #$%,-$"-)"%80.,-'"&)C$%'33$0.8-)'N"1)>,-'"&)-
con hemorragia nasofaríngea, por el riesgo de pe- rebral o sangre por oído o por fosas nasales
netrar al cráneo a través de fracturas en la base.
8. Examen de pares craneales, en especial pupi-
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA las y reflejos pupilares.
1. Historia del trauma. 9. Examen de sistema motor.
2. Estado general del paciente. 10. Examen de sensibilidad.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o 11. Reflejos miotáticos y cutáneos.
drogas.
12. Coordinación y marcha si el paciente puede
4. Estado de conciencia, orientación. Palabra y colaborar.
hemisferio dominante.
13. Examen de columna.
5. Clasificación dentro de la escala de coma de
Glasgow.
ESCANOGRAFÍA
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcu-
rrido después de este, duración del período En todos los pacientes con traumatismos modera-
de amnesia. dos y graves se debe hacer TAC cerebral que inclu-
7. Examen del cráneo: ya las tres primeras vértebras cervicales.
!" /*1$-'"-)"%$"+,)%S"R)3,-$*N"+$%+$&,2("-)" Los pacientes con lesiones de manejo quirúrgico
estas deben ser llevados a cirugía en forma inmediata.
!" /7,*1)(&,$" -)" =)4$1'4$*" *.@9$%)$%)*" 5" De acuerdo con los hallazgos de la escanografía,
de dolor los traumatismos se clasifican así:

Categoría C%D(&('()&
Lesión difusa l Escanografía normal
Cisternas presentes, con desviación de línea media
Lesión difusa II entre 0 y 5 mm. Lesiones de diferente densidad, me-
nores de 25 ml
Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de
Lesión difusa III (edema) línea media entre 0 y 5 mm, sin lesión de densidad alta
o mixta mayor de 25 ml
Desviación de línea media mayor de 5 mm, sin lesión
Lesión difusa IV (desviación)
de densidad alta o mixta mayor de 25 ml
Masa evacuada Cualquier tipo de masa evacuada
Masa no evacuada Cualquier tipo de masa mayor de 25 ml no evacuada

TRATAMIENTO POSTERIOR de su lesión. Los pacientes con graduación en la


Escala de Glasgow de 8 o menos, después de in-
Los pacientes con traumatismo moderado (Glas- tubados en el servicio de urgencias, si no tienen
gow entre 9 y 13) deben ser hospitalizados para lesión quirúrgica se tratan en la unidad de cuida-
diagnóstico neurológico y tratamiento específico do intensivo y requieren lo siguiente:

73
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

K%2(2/." 4%&%+/0%.1 posición del paciente con cientes con traumatismos craneoencefálicos seve-
la cabeza elevada y prevención de alzas térmicas ros. Se debe practicar monitoreo hemodinámico
han demostrado ser mas benéficas que la hipoter- por determinación de presión arterial media y por
mia, cuyos resultados no han sido satisfactorios. catéter de Swan Ganz cuando está indicado, de
No está demostrado que el bloqueo neuromuscu- acuerdo con el estado hemodinámico para man-
lar sea benéfico, ya que puede ocasionar disfun- tener normovolemia. También es necesario hacer
ción autonómica. monitoreo hemodinámico cerebral, con cálculo y
control del flujo sanguíneo cerebral (FSC), de la
=+/$/<(%&$-"+%.*(+/$-+(-1 el paciente en coma no oxigenación cerebral y de la presión de perfusión
está anestesiado y por lo tanto requiere analgesia cerebral (PPC). Se debe tratar de mantener una PPC
y sedación para prevenir aumento de la presión entre 70 y 80 mm de Hg, para lo que es necesario
intracraneal. Requiere además relajación muscu- mantener la presión arterial media en 90 mm de
lar y ventilación mecánica, para mantener buena Hg, ya que se ha demostrado que la mortalidad
oxigenación con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > aumenta 20% por cada 10 mm de disminución de
80 mm Hg, condiciones más favorables para evi- la PPC. Está indicado calcular la extracción cerebral
tar aumento de la presión intracraneal. de oxígeno, que se entiende como la diferencia
entre la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y la
K-&($-+(;/'()&" E" $+/$/<(%&$-" 2%" *+%.()&" (&- saturación venosa yugular (SyO2).
$+/'+/&%/01" hay indicación de monitoreo de
la presión intracraneal en todos los pacientes K/&($-01" agente hipertónico, inerte y sin toxici-
con Glasgow de 8 o menor, con excepción de dad, cuya acción se ejerce en el espacio extrace-
aquellos en quienes por escanografía se descar- lular induciendo un gradiente osmótico entre el
te aumento de la presión intracraneal. Entre los plasma y el encéfalo en los sitios donde la barrera
pacientes que por esta razón se decida no ha- hematoencefálica se encuentre intacta; disminu-
cer monitoreo de presión intracraneal se deben ye la producción de líquido cefalorraquídeo y pro-
reconsiderar los pacientes mayores de 40 años, duce cambios en la deformidad de los eritrocitos,
los que durante la reanimación hubieran tenido con vasoconstricción, disminución de la viscosi-
hipotensión y los que presenten postura motora dad sanguínea y del volumen sanguíneo cerebral
anormal, debido a que estos grupos de pacien- y por lo tanto de la presión intracraneal. Aumenta
tes tienen altas probabilidades de desarrollar hi- el metabolismo cerebral de oxígeno y tiene efecto
pertensión endocraneana y en ellos es necesario osmótico equivalente al de la urea, sin el efecto
repetir la TAC 6-8 horas después. El tratamiento de rebote. Reduce la presión intracraneal pocos
de la presión intracraneal se debe iniciar cuando minutos después de haber sido administrado y su
llega a 20 mm Hg. efecto es más marcado en pacientes con baja pre-
sión de perfusión cerebral. Se utiliza en dosis de
Para tratar el aumento de la presión intracraneal 250 a 1.000 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo
se utilizan relajantes musculares, sedación, mani- diagnóstico de la lesión del paciente y una vez
tol, barbitúricos, hiperventilación, retiro de líquido descartados los hematomas que requieran cirugía.
cefalorraquídeo por medio de punción ventricular, Se recomienda hacer controles de la osmolaridad
furosemida, solución salina hipertónica, hipotermia plasmática y mantenerla menor de 320 mOsm
y otras medidas; pero para esto es indispensable te- para que no haya lesión renal. Recientemente se
ner un diagnóstico exacto por escanografía y solo ha sugerido el uso de manitol en altas dosis, antes
se debe practicar en unidades de cuidado intensi- de cirugía, con lo cual se ha reportado mejoría del
vo por personal médico especializado. pronóstico de pacientes con hematomas subdu-
rales agudos.
No se recomienda el uso de esteroides en este
momento porque no mejoran la hipertensión 8-03'()&" ./0(&/" ,(*%+$)&('/1 se ha recomenda-
endocraneal y aumentan la morbilidad de los pa- do utilizar bolos de solución salina al 23,4% en

74
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

pacientes para disminuir la presión intracraneal K-&($-+%-" 2%0" D03L-" ./&43?&%-" '%+%:+/01 la
y aumentar la presión de perfusión cerebral, sin medición del flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
disminuir el volumen circulatorio intravascular, ha practicado con diferentes métodos desde la
basados en el hecho de que la solución salina forma clásica mediante el óxido nitroso descrita
hipertónica aumenta la adaptación del tejido ce- por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de
rebral al aumento de presión intracraneal, mejora Doppler transcraneal, por SPECT (Single Positron
el flujo sanguíneo cerebral y aumenta el volumen Emission Tomography) y otras que incluyen el uso
intravascular y el rendimiento cardiaco; los estu- de la resonancia magnética nuclear y de la esca-
dios más recientes muestran evidencia de que la nografía intensificada con Xenon 133 respirado.
utilización de 2 mg/kg de solución salina al 7,5% El Doppler transcraneal es el método que mejor
es más efectiva para disminuir la presión intracra- puede detectar los casos de espasmo arterial ce-
neana que soluciones al 20% de manitol y su efec- rebral responsables de lesiones isquémicas que
to es de mayor duración. se presentan en la mayoría de los pacientes que
fallecen por trauma cerebral. También se puede
Z/+:($Y+('-.1 el tratamiento de los pacientes con
utilizar para hacer medidas de los cambios en la
lesiones cerebrales severas de origen traumático
velocidad de la circulación de las arterias basales
debe estar dirigido a reducir la presión intracraneal
cerebrales, para detectar aumento de la presión
y el consumo metabólico cerebral y aumentar el
intracraneal y disminución de la presión de perfu-
pH celular, todo lo cual se logra con barbitúricos,
pero tienen el problema de producir hipotensión sión cerebral.
arterial. Su uso está restringido a pacientes en uni- K/&%L-"<%$/:)0('-1"en los pacientes con trauma
dades de cuidado intensivo, con control hemodi- de cráneo severo existe un estado de hipermeta-
námico y de la presión intracraneal permanente. bolismo, hipercatabolismo e hiperglucemia; esto
Es frecuente oír hablar en las unidades de cuida- implica aumento en el requerimiento calórico del
do intensivo del “coma barbitúrico” como medida paciente, que en ocasiones es igual al que puede
para el control de la hipertensión endocraneana. presentar un paciente con quemaduras del 40%
Si bien es cierto esta es una medida útil, sus efec- de su superficie corporal, con un requerimiento
tos solamente se logran cuando hay aplanamien- calórico hasta del 325% lo normal. Este hiperme-
to del electroencefalograma, lo que representa tabolismo es inversamente proporcional al Glas-
minimización del consumo metabólico de oxíge- gow; a menor puntaje en la escala de coma de
no cerebral. Para que esto se pueda demostrar es Glasgow, mayor será el requerimiento metabólico
necesario realizar electroencefalografía o medi- del paciente.
ción biespectral de la actividad eléctrica cerebral,
ya que el silencio eléctrico no se puede deducir
LECTURAS RECOMENDADAS
de la dosis de infusión del medicamento. Para al-
canzar el silencio eléctrico generalmente se nece- 1. Bochicchio G, Scalea T. Is field intubation use-
sitan dosis altas de barbitúricos, lo que produce ful? Curr Opin Crit Care 2003; 9:524-9.
una marcada inestabilidad hemodinámica. Por lo
tanto, si se pretende utilizar esta estrategia, no 2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Intro-
solo es necesario la medición de la actividad eléc- duction. Neurosurgery 2006; 58:1-3.
trica cerebral, sino que también es indispensable
el monitoreo hemodinámico invasivo para evitar 3. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical
la hipotensión inducida por el medicamento. management of acute epidural hematomas.
Neurosurgery 2006; 58:7-15.
En muchos servicios de neurocirugía cuando se
empieza a pensar en coma barbitúrico es el mo- 4. Bullock MR., Chesnut R., Ghajar J. et al. Surgi-
mento de empezar a plantearse la utilidad de la cal management of acute subdural hemato-
craniectomía descompresiva. mas. Neurosurgery 2006; 58:16-24.

75
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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77
TRAUMA MAXILOFACIAL
Andrés Pauwels,
Karina Sarmiento,
Constanza Lozano,
Guillermo Gracia,
Departamento de Salud Oral
Sección de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN Los principios de tratamiento de las fracturas fa-


ciales son iguales a los de otras estructuras del

E
n Colombia y el mundo esta entidad es con- esqueleto óseo. Las partes óseas deben ser ali-
siderada actualmente como enfermedad neadas (reducción) y mantenidas en posición (in-
quirúrgica, es un problema de salud pública, movilización o estabilización) por el tiempo sufi-
como que es causa muy significativa de morbi- ciente para que el hueso cicatrice.
mortalidad en personas de edad reproductiva.
Generalmente, su prevalencia e incidencia van En la evolución y resultado final del trauma maxilo-
en aumento debido al incremento del trauma vio- facial influyen factores importantes como la edad,
lento, sobre todo en jóvenes y adultos del sexo el estado general del paciente, las comorbilida-
masculino. En Colombia se presenta como conse- des, la complejidad de las fracturas, así como la
cuencia, principalmente, de accidentes vehicula- idoneidad del profesional que las trate y la técnica
res, trauma violento y asaltos. quirúrgica que utilice.
El trauma maxilofacial afecta los tejidos blandos En el manejo de las heridas maxilofaciales de los
y tejidos duros faciales, compromete la piel, el
tejidos blandos de la región maxilofacial se siguen
cuero cabelludo, las regiones frontal, orbitaria, ge-
los principios generales de tratamiento especiali-
niana, cigomática, nasal, labial y mandibular. Las
zado; el manejo no se concentra únicamente en el
estructuras óseas y dentales pueden presentar
fracturas aisladas y combinadas que empeorarán cierre de la herida para prevenir infecciones y me-
el cuadro clínico. jorar la estética, sino que incluyen procedimientos
dirigidos a restaurar la forma y la función.
El proceso de atención común a cualquier lesio-
nado está establecido por los protocolos de aten- Con diagnóstico y manejo apropiados, los efectos
ción al paciente traumatizado del curso ATLS®, cosméticos y funcionales postraumáticos se redu-
del American College of Surgeons. cen significativamente.

78
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA o anestesia infraorbitaria y lesión ocular. Cuando se


atrapan los músculos rectos medial e inferior hay
Los accidentes vehiculares y los asaltos callejeros
alteración de los movimientos oculares.
son las causas más frecuentes; además, se pre-
senta en accidentes caseros, deportivos, recrea- Fracturas nasales
cionales, industriales y en el marco de la violencia
intrafamiliar. Resultan de las fuerzas transmitidas por un trauma
directo. Se presentan con dolor y edema nasal,
Durante los asaltos, la mandíbula y el hueso ma- desplazamientos que pueden generar laterorrinia
lar son las estructuras óseas más susceptibles de o hundimientos, crepitación y epistaxis.
fracturas, a diferencia del tercio medio facial, que
es la región que recibe el impacto principal del Fracturas naso-órbito-etmoidales
trauma en los accidentes de tránsito.
Se extienden desde los huesos nasales hasta el
Se han definido los conceptos de fuerza de alto y hueso etmoides. Pueden causar alteraciones o
de bajo impacto. Se consideran fuerzas mayores, lesiones del aparato lacrimal y del conducto naso-
o de alto impacto, las de 50 veces la fuerza de la frontal, con ruptura de dura. Es común la lesión
gravedad, y menores, o de bajo impacto, las de del canto medio. En el examen físico, el signo
menos de 50 veces la fuerza de la gravedad. patognomónico es el telecanto traumático, cuya
característica principal es el aplanamiento y en-
En las estructuras faciales existen diferencias re- sanchamiento del puente nasal. Otros hallazgos
gionales en lo referente a la cantidad de fuerza frecuentes son epífora, rinorrea y epistaxis.
necesaria para crear una lesión. El hueso frontal,
la sínfisis y el ángulo mandibular, así como los re- Fracturas cigomático-maxilares
bordes supraorbitarios, requieren una fuerza de
alto impacto para fracturarse. Resultan de un trauma directo sobre la región ma-
lar, con desarticulación de las suturas cigomático
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS frontal, cigomático temporal y cigomático maxilar.
Usualmente, comprometen el agujero infraorbita-
Fracturas del hueso frontal rio y el piso de la órbita.
Se producen por un traumatismo severo de la En caso de fractura del arco cigomático se presen-
región frontal. El seno frontal puede estar com- ta dolor y un defecto de la región del arco, obser-
prometido y si la pared posterior del seno resulta vable y palpable. Durante los movimientos mandi-
fracturada, puede existir lesión de la duramadre y bulares hay limitación de la apertura bucal. Si hay
también del conducto nasofrontal. En el examen compromiso cigomático maxilar, los hallazgos clí-
físico se evidencia crepitación del reborde su- nicos incluyen una eminencia malar deprimida y
praorbitario, enfisema subcutáneo y parestesia de dolorosa a la palpación, con presencia de escalón
los nervios supratrocleares y supraorbitario. infraorbitario y hemorragia subconjuntival. El atra-
pamiento del nervio infraorbitario genera pareste-
sia del labio superior y de la región nasal lateral.
Fracturas del piso orbitario
En algunos casos puede atraparse el músculo rec-
Se producen cuando se genera un aumento de la to inferior y generarse diplopía.
presión intraorbitaria que produce fractura de la pa-
red ósea más débil, generalmente el piso orbitario Fracturas maxilares
o la pared medial. La fractura del piso de la órbita
Se clasifican como facturas Le-Fort I, II y III:
puede producir herniación del contenido de la ór-
bita hacia el seno maxilar y la consecuente altera- Fractura Le-Fort I. Fractura horizontal del maxilar
ción visual y funcional del ojo. En el examen se evi- superior, que separa el proceso alveolar y el pala-
dencia edema y equimosis periorbitaria, parestesia dar del resto del maxilar.

79
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Se extiende a través del tercio inferior del septum, e Fracturas panfaciales


incluye la pared lateral del seno maxilar con exten-
sión a la apófisis pterigoides y al hueso palatino. En Se producen como consecuencia del impacto di-
recto de una fuerza de alta energía y comprome-
el examen físico se aprecia edema facial, movilidad
ten los tres tercios faciales simultáneamente. En
del maxilar superior y cambios en la oclusión.
las fracturas panfaciales pueden comprometer la
Fractura Le-Fort II. Fractura piramidal que se inicia vida del paciente. Sus hallazgos clínicos depen-
en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. den de la combinación de las múltiples fracturas
Se dirige posteriormente hacia abajo a través de la que son posibles en esta grave lesión.
sutura cigomático maxilar y se continúa posterior y
lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta EVALUACIÓN
la apófisis pterigoides.
Una vez estabilizado el paciente, se procede con
En estas fracturas hay evidencia de edema facial,
el examen físico detallado. Se recomienda reali-
telecanto traumático, hemorragia subconjuntival,
zar el examen facial ordenadamente, dividiendo
movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal, epis-
la cara en tres sectores: superior (o craneofacial),
taxis, cambios oclusales y algunas veces rinorrea.
medio (nasoorbitario) e inferior (dentario).
Fractura Le-Fort III. Es la separación de los huesos
faciales de la base del cráneo; generalmente, se Se inspecciona la cara; en el caso de heridas abier-
acompaña de edema masivo con elongación y tas, se deben limpiar y retirar los cuerpos extraños;
aplanamiento facial, mordida abierta anterior y mo- intraoralmente se debe despejar la cavidad oral
vilidad de todo el tercio medio cuando se manipu- de dientes fracturados o cuerpos extraños que
puedan comprometer la vía aérea.
lan los dientes del maxilar superior; frecuentemen-
te se encuentran epistaxis y rinorrea. TERCIO SUPERIOR

Fracturas mandibulares Lo conforman el hueso frontal y el seno frontal.


Si la lesión cutánea que acompaña al escalón
Pueden presentarse en cualquier lugar de la man- óseo tiene forma estrellada y desgarrada, debe
díbula, siendo los cóndilos la parte más débil, y pensarse que existe un compromiso craneal,
la sínfisis la más resistente. En el examen físico y está indicado solicitar evaluación por neuroci-
se puede evidenciar mala oclusión, trismus, difi- rugía.
cultad para morder, movilidad de los segmentos
óseos y crepitación. Intraoralmente hay edema, Se deben palpar las superficies y rebordes óseos,
equimosis y sangrado gingival. Cuando el nervio como el reborde orbitario superior. Si se eviden-
dentario inferior está lesionado hay parestesia o cia la cara alargada con gran edema, y al fijar el
anestesia de la región sinfisiaria. cráneo con una mano se mueven hacia delante
o atrás los incisivos, que resulta en movilización
Fracturas alveolares de todo el segmento facial, puede ser indicio de
fractura Le-Fort II o “disrupción craneofacial” (no
Pueden ser consecuencia del impacto directo de hay Le-Fort sin signo de pinza positivo).
una fuerza de baja energía sobre el proceso al-
veolar o como continuación de una línea de frac- La valoración en caso de sospecha de fractura
tura de la mandíbula o del maxilar superior. Los debe complementarse con una tomografía axial
hallazgos clínicos incluyen laceración y sangrado computarizada (TAC). Los estudios más útiles son
gingival, alteraciones dentales como movilidad, la TAC con cortes axiales y coronales y, alternativa-
avulsión y/o pérdida dental; adicionalmente, pue- mente, radiografía anteroposterior de cara y radio-
de presentarse movilidad del proceso alveolar. grafía de Waters.

80
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TERCIO MEDIO la presencia de laceraciones, comprobar la inte-


gridad de la membrana timpánica, detectar he-
Contiene sistemas altamente especializados que
motímpano, perforaciones, salida de líquido ce-
controlan funciones específicas como el olfato, la
falorraquídeo y equimosis de la región mastoidea
audición y la visión.
(signo de Battle), lo cual sugiere fractura de la
El síndrome de la fisura orbitaria superior (SFOS) base del cráneo.
consiste en una compresión directa o hematoma
de las estructuras relacionadas con la FOS; las Los estudios imaginológicos empleados son la
características clínicas son severo y persistente TAC con cortes axiales y coronales, y alternati-
edema de los tejidos periorbitarios, proptosis y vamente, la radiografía de Waters, la radiografía
equimosis subconjuntival, ptosis y oftalmoplejía, posteroanterior de cara, la radiografía submental
dilatación de la pupila, ausencia del reflejo a la vertex y radiografías oclusales.
luz directa, reflejo consensual conservado, pérdi- TERCIO INFERIOR
da del reflejo de acomodación, pérdida del reflejo
corneal, anestesia del párpado y la frente con re- Contiene los maxilares y el sistema estomatogná-
ducción radiológica evidente de la dimensión de tico: los maxilares y la articulación temporomandi-
la FOS. Si a estas características se agregan amau- bular deben ser examinados extraoralmente. In-
rosis o disminución del ápex orbitario, se debe in- traoralmente se examinan la lengua y la mucosa
terconsultar inmediatamente con los especialistas oral y se buscan equimosis, edema y laceraciones
en cirugía maxilofacial y en oftalmología para un intraorales.
manejo interdisciplinario conjunto.
Se debe realizar examen de oclusión; en general,
Cuando las paredes orbitarias están comprometi- la línea de incisivos superiores coincide con los in-
das, se producen atrapamientos oculares; se debe feriores; los superiores, un poco por delante de los
realizar la prueba de aducción forzada, para lo cual inferiores (la clase de mordida la da la localización
se necesita anestesiar la esclera; posteriormente del primer molar). Debe examinarse la orofaringe;
se pinza, tratando de desplazar el globo ocular si faltan piezas dentales, debe hacerse radiografía
en sentido superior. Si el ojo permanece fijo, ello de tórax PA, a fin de excluir piezas en vías aéreas
significa que está atrapado, y el tratamiento es qui- inferiores que condicionen morbilidad pulmonar.
rúrgico. La alteración del ángulo externo orbitario
indica fractura del cigomático, y del ángulo interno, La mandíbula debe ser palpada bimanualmente
fractura etmoidal. Las heridas cercanas al canto me- para determinar si hay movilidad de los segmen-
dial del párpado deben explorarse para descartar tos o crepitación. Si la mandíbula está fracturada,
lesiones del sistema lacrimal, así como de los liga- el paciente no podrá morder un bajalenguas. Si
mentos cantales. se presenta la “cara de luna llena” con hematoma
del piso de la boca y del cuello, debe pensarse
Escalones en cola de ceja en reborde orbitario en fractura de varios segmentos de la mandíbula;
inferior son patognomónicas de fractura malar. estas fracturas requieren traqueostomía de emer-
Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio gencia.
infraorbitario pueden significar fractura del piso
orbitario. Para el examen físico, se colocan los dedos del
examinador sobre los dientes anteriores superio-
La nariz es una estructura anatómica que por su
res, con la otra mano sobre el puente nasal; se
posición y proyección resulta traumatizada con
mueve el maxilar en sentido anteroposterior y
gran facilidad. Su examen se realiza palpándola
lateral: si solamente se mueven los dientes, ello
en forma bimanual para detectar fracturas.
indica que se trata de una fractura Le-Fort I. Si se
El pabellón auricular debe inspeccionarse, y el mueve el puente nasal, esto indica una fractura
conducto auditivo, examinarse para determinar Le-Fort II o III.

81
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Cada diente debe manipularse individualmente orientar más sobre las características espaciales
para determinar movimiento, dolor, sangrado gin- de las fracturas para su resolución.
gival o crepitación.
A%.-&/&'(/"</4&@$('/1"se utiliza principalmente
El estado neurológico debe evaluarse con espe- para evaluar lesiones de partes blandas.
cial atención en los pares craneanos, haciendo
énfasis en los oculomotores, facial y trigémino. #+$%+(-4+/D?/1"en el caso de diagnóstico y terapéu-
tica por embolizaciones de zonas con hemorragia
ESTUDIOS DE LABORATORIO no controlable.

Están indicados los siguientes:


TRATAMIENTO
!" A.$-3'"=)4B1,&'S"/("&$*'*"-)"*$(93$-'")7- MANEJO INICIAL
cesivo, evaluar hemoglobina y hematocrito
cada cuatro horas. Los pacientes se evalúan y las prioridades de trata-
miento se establecen de acuerdo con las lesiones
!" R)4'&%$*,C,&$&,2(S
sufridas. El manejo del paciente se realiza según
!" T3.)@$*"-)"&'$9.%$&,2(S la secuencia establecida en el ATLS®.
!" U)1$"9'($-'13'+,($"&'3,2(,&$"VWRADXS A. Mantenimiento de la vía aérea y control de
columna cervical. Se debe administrar oxí-
ESTUDIOS POR IMÁGENES geno y mantener la vía aérea permeable. Se
debe colocar un cuello ortopédico en forma
El paciente debe estar estable para practicarlos.
permanente. La cavidad oral debe estar lim-
Radiografías simples pia de cuerpos extraños y se debe succionar
la sangre.
Las más frecuentemente practicadas son:
B. Manejo de la respiración y ventilación. Indica-
1. Proyección de Caldwell –PA de cráneo– (se- ciones de intubación oro- o nasotraqueal:
nos paranasales, áreas fronto-basilar y nasoet-
!" /-)4$"'3'C$38(9)'
moidal).
!" ?3$.4$"-)"%'*"1)3&,'*"*.+)3,'3"5"4)-,'
2. Proyección de Waters mentonaso (cigomáti-
co frontal, orbitario y nasal). !" 63$&1.3$*"&'(4,(.1$*"4Y%1,+%)*"-)"4$(-8@.-
la, asociadas a edema de piso de boca o del
3. Proyección de Towne fronto naso (cóndilo y
cuello, así como por haber perdido el sopor-
subcóndilo de la mandíbula).
te mandibular de la lengua, permitiendo que
4. Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y esta obstruya la vía aérea
cuerpo de la mandíbula).
!" 6,>$&,2(" -)" 4$(-8@.%$" 0.)" ,4+,-$" 3),(1.@$-
5. Huesos propios nasales. ción

A/2(-4+/D?/." 7/&-+%51" fracturas mandibulares !" K.)4$-.3$*"&'(*,-)3$@%)*"-)"&$@)O$"5"&.)-


(92% de especificidad). llo que se acompañen de fracturas faciales
!" ?3$.4$"%$38(9)'"'"13$0.)$%
=-<-4+/D?/"/5(/0"'-<*3$/2-+(;/2/1 se conside-
ra el patrón oro de los estudios por imágenes fa- !" 6,>$&,2(",(1)34$7,%$3")("&'4$1'*'*"'"&'("%)-
ciales. Según el equipo usado, pueden realizarse siones torácicas que requieran ventilación
reconstrucciones tridimensionales que pueden mecánica como soporte

82
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

C. Manejo de la circulación con control de he- El dolor requiere medicación por vía oral si las he-
morragias. No deben removerse cuerpos ex- ridas son menores o parenteral en los casos en
traños que puedan causar daño; se controla que el paciente no pueda utilizar la vía oral. La
la hemorragia y se instala un acceso venoso terapia antiinflamatoria es similar, se utilizan me-
bilateral. dicamentos como ibuprofeno, naproxeno, ketoro-
laco o rofecoxib. Para el control del dolor se utiliza
El control de la hemorragia se puede realizar codeína, oxicodona, meperidina y morfina.
por medio de taponamiento nasal anterior,
teniendo precaución de no entrar en órbita TRAUMA MAXILOFACIAL EN ATENTADOS
o base del cráneo cuando hay fracturas ex- TERRORISTAS
tensas, fijación intermaxilar en fracturas tipo
Los ataques terroristas infortunadamente son par-
Le-Fort con vendaje externo compresivo (ven-
te de la vida actual. Con las recientes guerras, el
daje de Barton), angiografía y embolización
desarrollo de Artefactos Explosivos Improvisados
selectiva y ligadura arterial selectiva, la cual (AEI) se han cambiado los protocolos de manejo
se reserva para sangrado persistente a pesar del trauma maxilofacial, por razón de la compleji-
de las medidas anteriores. Generalmente, dad de las heridas que enfrenta una víctima de un
responde a la ligadura de la carótida externa AEI. Estos artefactos son una nueva generación
y la temporal superficial del lado afectado, o en balística, que han demostrado que los protoco-
de la maxilar interna. los de tratamiento convencional no son del todo
D. Déficit neurológico. Se registra la escala de efectivos y favorecen la infección secundaria.
Glasgow y se consigna cualquier cambio en Los AEI se empacan con vidrio, rocas, barro, metal,
el estado mental; se practica un breve exa- huesos humanos o de animales, heces y otras par-
men neurológico. tes del cuerpo humano si son detonados por un
E. Exposición/control ambiental. Desvestir com- suicida. El reto es el desarrollo de un sistema que
pletamente al paciente previniendo la hipo- se pueda utilizar en heridas convencionales por
termia. arma de fuego y en heridas por AEI. En los centros
médicos de las fuerzas militares estadounidenses
Al mismo tiempo deben establecerse vías periféri- se lleva a cabo el siguiente protocolo.
cas y monitorizarse los signos vitales. Una vez es-
tablecidas las medidas de resucitación y una vez !" /*1$@,%,O$3"$%"+$&,)(1)S
el paciente se encuentra estable, se procede a la !" M-)(1,C,&$3"=)3,-$*S
revisión de las lesiones maxilofaciales, menciona- !" /*1.-,'*" ,4$9,('%29,&'*" 5" 4'-)%'*" )*1)3)'%,-
das anteriormente. tográficos.
TERAPIA MÉDICA !" M(1)3&'(*.%1$*" V+*,0.,$138$N" 1)3$+,$" C8*,&$N" 1)3$-
pia de lenguaje).
El manejo médico incluye administración de oxí- !" M(,&,'" -)" &.%1,;'*Z*)(*,@%)*" V,(1)3&'(*.%1$" ,(-
geno y de líquidos cristaloides isotónicos. Si hay fectología).
sangrado excesivo, es conveniente transfundir !" E)*@3,-$4,)(1'"*)3,$-'"["$"\]"-8$*"+$3$"3)4'-
glóbulos rojos empaquetados (concentrado de ción de tejido necrótico.
glóbulos rojos). Se aplica terapia antitetánica, se-
!" /*1$@,%,O$3"%'*"1)>,-'*"-.3'*"+$3$"*'+'31$3"$"%'*"
gún sea el caso.
blandos y prevenir la contracción de la cicatriz
El uso de antibióticos es variado: en las laceracio- antes de la reconstrucción primaria.
nes faciales se utiliza dicloxacilina; en heridas de !" ^);,*,2(" -)" ,4B9)()*" 5" 4'-)%'*" )*1)3)'%,1'-
cavidad oral, clindamicina; cuando hay comunica- gráficos y determinación de los objetivos del
ción con el seno maxilar, amoxicilina. tratamiento.

83
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" ^))4+%$O'"-)"1)>,-'*"@%$(-'*"*,")*"()&)*$3,'S !" ^)&'(*13.&&,2("1)3&,$3,$N"&'4'"3);,*,2("-)"&,-


catrices y arreglos cosméticos.
!" ^)&'(*13.&&,2("+3,4$3,$"5"4$()>'"-)"C3$&1.3$*S
El anterior protocolo favorece un orden en la
!" M(&'3+'3$3"1)3$+,$"C8*,&$")("C'34$"$93)*,;$S
aproximación a las víctimas del terrorismo. El ciru-
!" ^)&'(*13.&&,2(" *)&.(-$3,$" V,4+%$(1)*" -)(1$- jano oral y maxilofacial juega un papel importante
les, vestibuloplastia). en el tratamiento de estos pacientes.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN ATENTADOS TERRORISTAS

Estabilizar al paciente

Revisión de imágenes y modelos


estereolitográficos y determinación de los
Iden ficar heridas obje vos del tratamiento

Obtención de estudios imaginológicos y modelos Reemplazo de tejidos blandos si es


estereolitográficos necesario

Interconsultas (psiquiatría, terapia Reconstrucción primaria y manejo


física, terapia de lenguaje) de fracturas

Cul vos/sensibles
(interconsulta infectología) Incorporar terapia física en forma
agresiva

Desbridamiento seriado 3-10 días para


remoción tejido necrótico Reconstrucción secundaria (implantes
dentales., vestíbuloplastia)

Estabilizar tejidos duros para prevenir la


contracción de la cicatriz antes de la Reconstrucción terciaria como revisión de
reconstrucción primaria cicatrices y arreglos cosméticos

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Einav S, Feigenberg Z, Weisman C, et al. Eva- and implications for care of terrorrelated inju-
cuation priorities in mass casualty terrorrela- ries in Israel. Ann Surg 2004; 239:311-8.
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ning. Ann Surg 2004; 239:304-10. cial surgeon in wartime, emergencies, and te-
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84
TRAUMA OCULAR
Giovanni Castaño, MD
Jefe Sección de Oftalmología
Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana

E
l pronóstico visual depende en buena parte fantil en niños con lesiones traumáticas oculares,
de la atención oportuna, pero, fundamental- en quienes la historia relatada no concuerde con
mente, del diagnóstico acertado. los hallazgos encontrados en el examen o cuan-
do haya otros indicios de abuso infantil.
EPIDEMIOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
El trauma ocular es la causa principal de cegue-
ra monocular en los Estados Unidos. Es la tercera Es necesario obtener datos sobre enfermedades
causa de hospitalización en los servicios de oftal- oculares previas durante el interrogatorio inicial,
mología y la segunda de compromiso visual des- características del trauma (con especial conside-
pués de las cataratas. Aproximadamente, la mitad ración del mecanismo) y la aparición de síntomas
de las lesiones son contundentes, y la mitad, pe- inmediatos después de la lesión.
netrantes. El trauma ocular es más frecuente en
hombres, con edad promedio de 30 años. Los lu- Se obtienen mejores resultados con el examen
gares usuales en donde se sufre la lesión son el del ojo si se hace de afuera hacia adentro, empe-
trabajo, la calle, los campos de juego y, finalmen- zando por los párpados para terminar en la retina.
te, el hogar. Aunque en otros países la mayoría El examen sistemático permite evaluar la función
de los casos resulta por trauma accidental, en Co- y la estructura oculares de forma apropiada.
lombia, el porcentaje de trauma ocular por agre-
sión es superior. Por otra parte, el médico siempre En la tabla 1 se muestran los hallazgos más comu-
debe tener presente la posibilidad de maltrato in- nes durante la evaluación del ojo.

85
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Tabla 1. Q/00/;4-."23+/&$%"0/"%9/03/'()&
Estructura Alteración
Agudeza visual Disminución
Edema, equimosis, quemaduras, laceraciones,
Párpados
ptosis, cuerpos extraños, heridas
Reborde orbitario Deformidad, crepitación
Globo ocular Desplazamiento anterior, posterior o inferior
Respuestas a la luz pupilares deficientes, defor-
Pupila
midad (discoria)
Córnea Opacidad, ulceraciones, cuerpos extraños
Quemosis (edema conjuntival), hemorragia o
Conjuntiva
hematoma subconjuntival, cuerpos extraños
Cámara anterior Hifema
Iridodiálisis (desgarro periférico del iris), irido-
Iris donesis (movimiento del iris hacia atrás y hacia
adelante)
Cristalino Desplazamiento anterior, luxación
Vítreo Cuerpo extraño, sangrado
Retina Hemorragia, desprendimiento

Párpados Córnea
Cuando se encuentran laceraciones en el párpado, Abrasión corneal. Los síntomas de abrasión corneal
se debe investigar compromiso de las estructuras son dolor, sensación de cuerpo extraño que se
oculares subyacentes. La laceración del párpado agrava con el movimiento del párpado y fotofobia.
superior, sin lesión evidente del músculo elevador El epitelio corneal que ha sido lesionado se tiñe
del párpado ni del borde libre, puede ser suturada con fluoresceína, si esta se encuentra disponible.
Generalmente, la causa de la abrasión corneal es
por el médico de urgencias, con vicryl 6-0 para el
un cuerpo extraño ubicado en el párpado.
plano muscular y prolene 6-0 para la piel, con cuida-
do de no traspasar el párpado o lesionar el ojo con El manejo consiste en retirar el cuerpo extraño,
la aguja o las suturas. utilizar un antibiótico tópico y cubrir el ojo con un
parche ocular. La abrasión debe ser examinada por
Las siguientes lesiones requieren manejo por parte el oftalmólogo cada 24 horas, hasta que cicatrice
del oftalmólogo: totalmente. Usualmente, la abrasión corneal limpia
1. Aquellas que incluyan el canto interno por la y no infectada sana en 24 a 72 horas.
posible sección de canalículos lagrimales. Cuerpos extraños. La mayoría de los cuerpos ex-
traños pueden ser removidos con irrigación del
2. Laceraciones profundas con compromiso del
ojo. Si el cuerpo extraño se encuentra incrustado,
músculo elevador del párpado superior.
es conveniente remitir el paciente al oftalmólogo.
3. Compromiso del borde libre de los párpados. Después de retirarlo, se trata la abrasión corneal

86
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

que generalmente queda como resultado del ac- Otros hallazgos que indican la presencia de una he-
cidente. rida abierta del globo ocular incluyen dolor intenso,
presencia de herida evidente –con exposición del
Cámara anterior contenido intraocular o sin ella– deformidad del
Hifema es la presencia de sangre en la cámara an- globo ocular, hipotonía, discoria (pupila deforme),
terior del ojo. La estrategia para tratarlo debe estar hemorragia subconjuntival importante, cámara
encaminada a evitar un nuevo sangrado y a dismi- anterior muy panda o muy profunda (comparada
con la del otro ojo), movimientos oculares muy res-
nuir la presión intraocular. Su presencia obliga a
tringidos y que el objeto causante de la lesión sea
una valoración oftalmológica inmediata, debido al
cortante o punzante (aunque los traumas contun-
alto riesgo de presentar lesiones intraoculares aso- dentes también pueden romper el globo ocular).
ciadas y serias complicaciones.
Cuando se sospeche o sea evidente una herida del
Iris globo ocular, es importante que se descarten, sin
pérdida de tiempo, heridas o lesiones adicionales
Iridociclitis traumática. El trauma ocular cerrado
que puedan estar amenazando la vida del pacien-
puede producir inflamación del iris y del cuerpo ci-
te. Una vez descartadas, se debe tener en cuenta
liar. Los síntomas incluyen dolor, fotofobia y visión que la herida ocular no debe lavarse ni manipular-
borrosa. En el examen, se observa ojo rojo, pupila se. Tampoco se deben aplicar medicamentos tó-
pequeña poco reactiva y reacción inflamatoria en picos ni ungüentos oftálmicos. Se debe aplicar un
la cámara anterior; esta última solo es observable protector sobre el ojo afectado, asegurándose de
con la lámpara de hendidura. El manejo debe estar que los párpados estén cerrados y evitando hacer
a cargo de un oftalmólogo. presión sobre el globo ocular. El protector debe te-
ner algún grado de rigidez para prevenir que un
Cristalino trauma menor accidental y adicional empeore el
El cristalino está suspendido detrás del iris, por fi- cuadro clínico (un vaso desechable o un cono fa-
bras de la zónula que lo fijan al cuerpo ciliar. Con bricado con material radiográfico pueden ser de
el trauma cerrado, la zónula se puede romper y dar utilidad).
como resultado la subluxación o luxación completa Se debe preparar al paciente para su remisión, con
del cristalino. El tratamiento no es urgente, a me- la sola sospecha de ruptura ocular. Debe dejarse sin
nos que el cristalino luxado produzca daño del en- vía oral, con líquidos intravenosos de mantenimien-
dotelio corneal o un cuadro de glaucoma agudo. to, guardando reposo en posición semisentada.
Debe, además, cubrirse con antibiótico sistémico
Retina intravenoso (cefalexina – amikacina/gentamicina)
El trauma directo al globo ocular puede producir y prescribirse un analgésico parenteral si el dolor
lo amerita. Igualmente, es importante investigar en
desprendimiento de la retina. Los síntomas inclu-
el interrogatorio sobre el estado de inmunización
yen defectos del campo visual, visión de luces cen-
antitetánica para aplicarla si es necesario. La remi-
telleantes y sensación de tener una cortina que
sión al oftalmólogo debe hacerse efectiva en las
oscurece la visión. La remisión urgente al oftalmó- siguientes horas, para el manejo definitivo.
logo es perentoria.
Fracturas orbitarias
TRAUMA OCULAR PENETRANTE Clínicamente pueden manifestarse por
Después de un trauma ocular, la reducción súbita 1. Asimetría facial.
y sustancial de la visión puede indicar la presencia
2. Equimosis.
de una herida penetrante. Sin embargo, incluso en
estos casos, ocasionalmente la visión se conserva, 3. Dolor.
por lo que conviene no descartar una herida abier- 4. Limitación de los movimientos oculares (por
ta basándose únicamente en la agudeza visual. pinzamiento muscular).

87
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

5. Áreas de hiperanestesia o hipoanestesia in- Quemaduras químicas


fraorbitaria o de la porción dental superior. Tanto los ácidos como los álcalis son capaces de
6. Palpación de la fractura en el reborde orbitario. causar una lesión grave en el ojo. Los álcalis tien-
den a producir una lesión más seria. El manejo
7. Diplopía. inicial es determinante en el pronóstico e incluye
Aunque las radiografías convencionales pueden irrigación abundante y continua con solución salina
aportar datos sobre la presencia de fracturas (espe- normal o, incluso, agua corriente. Se deben instilar
con un flujo como el que da el equipo de venoclisis
cialmente, las proyecciones de Caldwell y Waters),
de macrogoteo, solo, sin uguja y con el regulador
la tomografía computadorizada (TC) es el examen
completamente abierto, por lo menos, con 2.000
diagnóstico de elección. Su valoración y mane- ml de la solución. El paciente puede tolerar mejor
jo deben ser multidisciplinarios, por el probable el lavado si se aplica previamente anestesia tópica
compromiso de estructuras vecinas (oftalmología, sobre la superficie ocular. Debe referirse de inme-
neurocirugía, cirugía maxilofacial, otorrinolaringo- diato al oftalmólogo para que inicie el tratamiento
logía). especializado.

Manejo Inicial del Trauma Ocular Penetrante

Sospecha o evidencia de
trauma ocular penetrante

Descartar lesiones que arriesguen la vida

NO manipular la herida
NO lavar
NO aplicar medicamentos ópticos

Aplicar protector ocular

Dejar sin vía oral


Líquidos IV
Cefalexina - Amikacina/Gentamicina IV
Analgesia IV
Inmunización antitetánica
Reposo semisentado

Remisión inmediata a oftalmología

88
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Andreotti G, Lange JL, Brundage JF. The nature, 5. Le Sage N, Verreault R, Rochette L. Efficacy of
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89
FRACTURA NASAL
Álvaro Gómez, M.D.
Sección de Otorrinolaringología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Karen V. Ford Garzón, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Fepafem
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN En los últimos años, se ha notado un incremento


en la incidencia de las fracturas nasales: 26,1 a 36,9

L
a estructura nasal, la cual es prominente y por 100.000, según estadísticas de hospitales en
delicada, es vulnerable a una gran variedad una ciudad desarrollada, y de 57 a 61 por 100.000,
de traumatismos. Es la estructura más afec- según estadísticas de clínicas particulares.
tada en las fracturas faciales, las cuales son pro-
ducidas en accidentes deportivos, asaltos y trau- ANATOMÍA
mas violentos (heridas por arma blanca o arma de
fuego, accidentes de tránsito); estos últimos son La bóveda nasal es una estructura piramidal
responsables de la mayoría de fracturas nasales. que está compuesta por los huesos nasales,
Los hombres son afectados dos veces más que las los procesos frontales en el centro y por los
mujeres, aproximadamente, tanto en la población procesos maxilares lateralmente. Es una es-
adulta como la pediátrica, con un pico de inciden- tructura con vértice superior y base inferior,
formada por un esqueleto osteocartilaginoso
cia entre la segunda y la tercera década de la vida.
y una cobertura mucocutánea que contiene
Las fracturas del complejo naso-frontal-orbitario
dos cavidades o fosas nasales, separadas por
corresponden, aproximadamente, a 5% de las
el tabique nasal. La pirámide puede dividirse
fracturas faciales. La mayoría de fracturas nasales
en varias subunidades: raíz nasal (vértice de
no suelen ser graves; sin embargo, el error de no
dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales,
tratar el trauma nasal puede llevar a complicacio-
alas nasales, punta y columnela (línea media
nes significativas a largo plazo (deformidades ex- de la base).
ternas, obstrucción nasal, perforación del tabique,
entre otras). Las lesiones en los niños pueden lle- El área de Keystone es una conexión fibrosa
var a retardo en el crecimiento de la nariz y de la entre los huesos nasales y los cartílagos latera-
parte media de la cara. En ellos, las caídas y los les, la cual provee estabilidad al tercio medio
traumas directos son la causa más frecuente. nasal.

90
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El tabique es un elemento clave en la estructura Las lesiones del tabique son la causa más fre-
de la nariz. El tabique posterior está formado por cuente de deformidad y disfunción; los sitios más
la placa perpendicular del etmoides en la parte vulnerables a fractura son el ángulo superior del
superior y por el vómer en su parte inferior; es tabique, el área centro-dorsal del cartílago cua-
un elemento que da soporte y movilidad a la drangular y la porción posterior del plato etmoidal
nariz y es uno de los sitios más frecuentes de perpendicular. Las fuerzas de impacto transmiti-
dislocación. das desde los huesos nasales y los cartílagos su-
periores laterales pueden resultar en dislocación
Por otro lado, la inervación sensitiva de la nariz está del tabique por fuera de la cresta maxilar, lo que
dada por las primeras dos divisiones del nervio tri- desestabiliza las estructuras y empeora la obstruc-
gémino, los nervios supratroclear e infratroclear, ción de la vía aérea.
las ramas externas del nervio etmoidal anterior,
el nervio esfenopalatino y el nervio infraorbitario.
La irrigación se hace por tres ramas de la carótida Lesiones asociadas
externa. Dos de ellas nacen de la arteria maxilar Con frecuencia, las lesiones de las estructuras ad-
interna (la esfenopalatina y la palatina descenden- yacentes a la nariz se presentan por impactos de
te), y una, de la arteria facial (la del subtabique); alta velocidad como los producidos en accidentes
además, recibe irrigación de la arteria oftálmica, de tránsito. Las fracturas nasales se pueden acom-
rama de la carótida interna que da a nivel de la pañar de epífora con ruptura del drenaje del sis-
órbita dos ramas etmoidales, de las cuales la et- tema nasolacrimal, en el 0,2% de los casos. Las le-
moidal anterior es la más importante y una de las siones graves con fractura del complejo etmoidal
de mayor compromiso en el trauma nasal. y los huesos lacrimales se asocian con fracturas
nasales deprimidas por fuerzas dirigidas frontal-
PATOGÉNESIS mente. La inestabilidad del paladar duro y la de-
formidad en libro abierto son signos de fractura
La naturaleza y la extensión de la lesión depen- de Le-Fort, mientras que la deformidad malar uni-
den de las características del trauma; la relación
lateral y la asimetría facial sugieren una fractura
de fuerza por masa es uno de los elementos bá-
del complejo cigomático-maxilar. Un trauma sig-
sicos en el mecanismo físico de estas lesiones.
nificativo de las porciones superiores puede aso-
Además, las fracturas nasales dependen del área
ciarse con fractura de los senos frontales y fractura
afectada y de variables como la fuerza, la direc-
del plato cribiforme con lesión de la duramadre,
ción del impacto, la naturaleza del objeto, la edad
que lleva a neumoencéfalo y rinoliquia.
y otros factores del paciente, como componentes
del hueso y el cartílago nasal. Frecuentemente,
los adultos jóvenes sufren dislocación de mayo- CLASIFICACIÓN
res segmentos, mientras que los pacientes an-
Las fracturas del hueso nasal pueden ser descritas
cianos sufren fracturas conminutas debido a la
como unilaterales, bilaterales, conminutas, de-
osteopenia. Los niños presentan más lesiones
primidas, en libro abierto, impactadas y en leño
cartilaginosas y fracturas en leño verde, debido a
verde.
la mayor proporción cartilaginosa de la nariz, con
incompleta osificación de los huesos nasales. Las El daño del tabique puede producir fracturas con
fuerzas laterales son las más frecuentes y pueden desviación o sin ella. Además, las fracturas se pue-
producir depresiones ipsilaterales al trauma o frac- den extender al hueso lacrimal, al maxilar, al com-
turas opuestas, que resultan en desviación nasal. plejo etmoidal o al seno frontal.
En caso de avulsión y dislocación del cartílago la-
teral superior y el tabique, puede lesionarse la ar- La clasificación de Rohrich divide las fracturas na-
teria nasal externa y causar un hematoma dorsal. sales en cinco grupos diferentes, a saber:

91
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

I. Fractura simple unilateral EVALUACIÓN


II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta Historia clínica
a) Unilateral Se debe realizar una adecuada anamnesis de los
b) Bilateral eventos relacionados con el trauma nasal. En el
caso de accidentes de tránsito se debe indagar
c) Frontal
sobre la velocidad y la dirección del impacto. Las
IV. Fractura compleja (huesos nasales y tabique) personas víctimas de asaltos deben ser interro-
a) Con hematoma asociado del tabique gadas sobre la naturaleza de la lesión, el objeto
b) Con laceraciones nasales causal y la dirección del trauma. Cabe anotar que
entre 30% y 60% de las mujeres sufre violencia
V. Fracturas naso-etmoido-orbitarias
doméstica.
La clasificación de Stranc categoriza las fracturas
Antes de la exploración, se procede con la anam-
nasales en función de su localización antero-pos-
nesis e indagación sobre el estado previo del pa-
terior (fractura nasal por impacto frontal) y de la
ciente.
desviación lateral, así:
!" /*1$-'"+3);,'"-)%"+$&,)(1)P"*)"-)@)",(1)33'9$3"
–" =(*-" M1" son aquellas que afectan la porción
sobre deformidades nasales o dificultad para
más anterior de los huesos nasales y el
el paso del aire antes del accidente y sobre
tabique.
cirugía nasal previa.
–" =(*-"MM1 además de afectar los huesos nasales
y el tabique presentan lesión de la apófisis !" ?,+'" -)" 13$.4$1,*4'P" C)&=$" 5" ='3$" -)%" $&&,-
frontal del maxilar. dente, dirección del traumatismo (frontal o
lateral), intensidad de este (agresión, caída,
–" =(*-" MMM1" afectan a ambas apófisis frontales accidente de tráfico).
del maxilar y al hueso frontal; en realidad, son
fracturas naso-etmoido-orbitarias. !" ?,+'" -)" 13$.4$P" %'*" 9'%+)*" C3'(1$%)*" -,3)&-
tos aplicados sobre el dorso nasal producen
Cada plano involucrado en la anterior clasificación fracturas de la parte delgada de los huesos
está asociado con la posibilidad de deformidad re- nasales, causan fracturas naso-etmoidales.
sidual, posterior a la reducción. Por otro lado, los golpes laterales son
En la práctica clínica es importante el diagnóstico responsables de la mayoría de las fracturas
de la fractura, y en nuestro medio se debe estimu- nasales.
lar su clasificación, la cual permite hacer estudios
comparativos. Las formas de presentación de las Examen físico
fracturas nasales son las siguientes:
Inicialmente, se realiza inspección visual de la pirá-
Las fracturas nasales simples no presentan des- mide nasal, palpación de esta (dorso, paredes late-
plazamiento de los fragmentos ni deformidad del rales y espina nasal), inspección del tabique nasal,
tabique nasal y no requieren cirugía, únicamente evaluación del paso de aire por las fosas nasales y
manejo médico con uso de férula. Por otro lado, grado de obstrucción de la vía aérea.
están las fracturas con deformidad del tabique y
desplazamiento de los fragmentos, las cuales ge- Se registran signos de epistaxis unilateral o bila-
neralmente requieren reducción cerrada y, en la teral, edema, tumefacción nasal, hundimiento
mayoría de los casos, rinoplastia, en un periodo de las paredes laterales, desviación nasal lateral,
no superior a tres semanas. depresión del dorso nasal, heridas cutáneas, tele-

92
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

canto (fracturas naso-orbito-etmoidales) o posición de adecuados movimientos oculares, examen op-


vertical de las narinas (nariz porcina) en los casos tométrico y lesiones asociadas del globo ocular.
de hundimiento grave del dorso nasal. Además, se
debe observar si hay salida de líquido cefalorraquí- Se realiza una nueva inspección del paciente dos
deo por las fosas nasales. La anosmia o hiposmia a tres días después del trauma, cuando el edema
se puede evidenciar en 5% de los individuos; esta ha disminuido, para una nueva valoración de las
se resuelve espontáneamente en un tercio de los deformidades.
casos. La significativa pérdida de la longitud nasal
indica fractura ósea o cartilaginosa y, usualmente, IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
se acompaña de incremento del ángulo nasolabial,
que casi siempre se encuentra alrededor de 90° en Si bien la utilidad de las radiografías nasales (per-
los hombres y de 110° en las mujeres. fil de huesos nasales y proyección de Watters) es
motivo de continua controversia, se cree que en
Se procede con la palpación de la pirámide, reco- los casos de duda y de agresiones o accidentes
rriendo primero el dorso nasal con los dedos, en de tráfico es conveniente realizarlas con el fin de
búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, dejar constancia gráfica. Las radiografías simples
posteriormente, palpando con ambos índices las presentan 66% de falsos positivos, como resulta-
paredes laterales. En este momento, se puede ejer- do de una mala interpretación o de las líneas de
cer presión sobre la cara lateral en dirección medial, suturas normales del desarrollo óseo. En casos de
cuando hay desviaciones laterales; si ha transcurrido trauma mayor, en los que hay evidencia de frac-
poco tiempo desde el momento de la fractura, se turas faciales, se debe realizar tomografía compu-
puede lograr una rápida reducción de esta. tarizada para evaluar su extensión, así como para
evidenciar desplazamientos y complicaciones
En todo traumatismo nasal se debe examinar el asociadas.
tabique para descartar hematomas o desviacio-
nes de este; las lesiones del tabique son la princi-
TRATAMIENTO
pal causa de deformidad nasal secundaria.

Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de Manejo inicial


ambas fosas nasales, se procede con la aspiración
de coágulos, para examinar con el rinoscopio el Dentro del manejo inicial del trauma nasal, se
vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y realizan las maniobras básicas del ABCD del ATLS®
el tabique; se debe buscar cualquier laceración o (Advanced Trauma Life Support).
hematoma del tabique. Un hematoma del tabi- Una vez obtenida una buena historia clínica, se
que sin que sea tratado puede producir necrosis orienta el manejo a definir y controlar las dos prin-
del cartílago por despegamiento del pericondrio. cipales urgencias de las fracturas nasales: la epis-
En el examen inicial, se observa un alto porcenta- taxis y el hematoma del tabique.
je de deformidad nasal postraumática, que oscila
Si se presenta epistaxis, se debe realizar el mane-
entre 14% y 50% debida a: jo según las guías descritas en esta misma serie,
!" /-)4$"+'*13$.4B1,&' con el fin de evitar complicaciones como sangra-
do persistente y shock; en tales casos, cabe la
!" <)*,'()*"-)%"1$@,0.)"('"-,$9('*1,&$-$*N"' necesidad de realizar empaquetamiento, ligadura
!" /*&$*$"&'%$@'3$&,2("+'3"+$31)"-)"$%9.('*"+$- arterial, endocirugía con cauterización química o
cientes. láser, según sea el caso.

Siempre se debe realizar examen ocular, que inclu- Cuando existe un hematoma del tabique, debe ser
ya la palpación de los techos orbitarios, evidencia diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas

93
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

luego del accidente, para evitar infección y pérdida Una de las principales razones para la falla de una
del cartílago por necrosis; enseguida se debe reali- reducción cerrada es la fractura nasal concurrente
zar un buen taponamiento nasal bilateral. del tabique, que tiene una incidencia de 30% a
40% y requiere septorrinoplastia.
Manejo específico Por otro lado, las fracturas del complejo orbitario y la
nasofrontal requieren hospitalización, independiente-
Tiempo de reducción mente del trauma causal. Siempre son necesarios la
remisión al especialista y el tratamiento quirúrgico.
El tiempo apropiado para la reducción de una frac-
tura nasal es esencial para obtener el mejor reali- La reducción cerrada de la fractura nasal se puede
neamiento posible. El desarrollo del tejido fibroco- practicar bajo anestesia local o, bien, bajo aneste-
nectivo en la línea de fractura se inicia alrededor sia general.
de 10 días a 2 semanas después del trauma. Va-
rios autores recomiendan que la reducción de la A%23''()&" 2%" 0/" *(+6<(2%" &/./0J Se procede a
fractura nasal se realice los primeros 2 a 3 días, retirar aquellos fragmentos que hayan quedado
con el fin de permitir la disminución del edema, hundidos. Para la reducción de los huesos nasales
ya que el hueso puede apreciarse mejor. Existe se dispone de dos instrumentos específicos: los
coincidencia en que cuanto antes se intente su fórceps, o pinzas de Walsham, para retirar los hue-
reducción, existen más posibilidades de éxito. sos de las paredes laterales, y los fórceps de Asch,
para la reducción del tabique.
Reducción de la fractura En ocasiones, en fracturas nasales simples con
desplazamiento lateral, una presión ejercida con
El tratamiento más apropiado para las lesiones los dedos en dirección opuesta puede permitir la
nasales es el menos invasivo con una adecuada correcta reducción.
corrección de la deformidad y que, a largo plazo,
no presente complicaciones. Las fracturas no des- A veces, la reducción de los huesos nasales pro-
plazadas y que no resultan en ningún defecto de- duce la reducción simultánea del desplazamiento
ben observarse; por el contrario, se debe realizar del tabique, dada la íntima relación que tienen los
reducción nasal cerrada de las lesiones aisladas cartílagos laterales con el tabique, pero, en cual-
y unilaterales con desplazamiento hacia la línea quier caso, este debe ser revisado.
media.
=+/$/<(%&$-"2%0"$/:(T3%J Ante la presencia de un
Entre las indicaciones de reducción abierta se en- hematoma del tabique, este debe drenarse me-
cuentran: diante una incisión con bisturí sobre su parte más
caudal, abriendo el mucopericondrio para luego
!" 13$.4$*"*)3,'*"&'("C3$&1.3$*"@,%$1)3$%)*"5"-,*- aspirar el hematoma; inmediatamente se realiza
locación evidente taponamiento anterior bilateral para evitar la re-
!" C3$&1.3$*"-)+3,4,-$*"&'("&'4+3'4,*'"&$31,%$- producción.
ginoso o del tabique, y fracturas de la pirá- Taponamiento nasal. Cumple una doble fun-
mide cartilaginosa, sin movilización del dorso ción; por una parte, hace de soporte interno, evi-
nasal y con dislocación de los cartílagos supe- ta que se produzca un nuevo desplazamiento de
riores laterales o sin ella los fragmentos fracturados, especialmente en las
Una reducción abierta con fijación y posible co- fracturas conminutas; por otra, permite una bue-
locación de grapas, supone un resultado más sa- na hemostasia. Existen varios métodos de tapona-
tisfactorio. Entre las desventajas de la reducción miento nasal, tales como la venda de gasa impreg-
abierta se encuentran los altos costos y el incre- nada en lubricante, el tul graso o las sustancias
mento de complicaciones quirúrgicas. hemostásicas como Spongostan®, Merocel® o

94
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Surgicel®. El taponamiento nasal debe retirarse a miento claro tanto de la anatomía y la fisiopato-
los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas, en logía como de su manejo. Todas las fracturas
cuyo caso se retira a los 4 ó 5 días y se le adminis- deben ser evaluadas por el otorrinolaringólogo,
tra al paciente el tratamiento antibiótico. para establecer su manejo definitivo.
Férulas nasales. La misión de las férulas es man- LECTURAS RECOMENDADAS
tener los fragmentos alineados, disminuir la for-
mación de edema y proteger la pirámide nasal, 1. Agrawal N, Brayley N. Audit of nasal fracture
mientras se produce la estabilización de la frac- management in accident and emergency in a
tura. Para las fracturas deprimidas se ha utilizado district general hospital. J Eval Clin Pract 2007;
una pasta de cemento de fosfato de calcio, pro- 13:295-7.
ducida en Japón (Biopex®), con resultados satis- 2. Burke E, Sherard T. Nasal Fractures. En:
factorios. Otolaryngology: head and neck surgery.
Cummings C, Haughey B, Thomas R, Harker
L. Editorial Mosby, Baltimore, 2005.
Cuidados posteriores
3. Chin T, Sakata Y, Amenomori S, et al. Use of
Se prescribe tratamiento analgésico y antiinflama- a bioabasorbable bone pin fixation for nasal
torio de poca afectación gástrica. Entre las reco- fractures. J Nippon Med Sch 2005; 72:179-81.
mendaciones al paciente se encuentran: dormir 4. Follmar K, Baccarani A, Das RR et al. A clinically
con la cabeza elevada, evitar la manipulación de applicable reporting system for the diagnosis
la nariz y evitar nuevos traumatismos, así como of facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg
cuadros gripales que empeoren la condición. 2007; 36:593-600.
Cuando se coloquen taponamientos intranasales
5. Hatoko M. Tada H, Tanaka A, et al. The use
se debe iniciar un antibiótico tópico contra estafi- of calcium phosphate cement paste for the
lococos; este procedimiento está contraindicado correction of the depressed nose deformity. J
en las fracturas de la base del cráneo con rinorri- Craniofac Surg 2005; 16:327-31.
quia. En estos pacientes se puede utilizar un ma-
6. Lane AP. Nasal anatomy and physiology.
terial bioabsorbible.
Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12:387-
Después de 48 ó 72 horas, se retira el tapona- 95.
miento nasal en el centro de atención primaria. El 7. Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management
paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo of nasal bone fractures. Am J Otolaryngol
a los 7 a 10 días después de la reducción, momen- 2005; 26:181-5.
to en que se retira la férula externa. 8. Morita R, Shimada K, Kawakami S. Facial
La deformidad nasal no es una urgencia; las úni- protection masks after fracture treatment of
cas urgencias inmediatas en un trauma nasal son the nasal bone to prevent reinjury in contact
el hematoma y el sangrado. sports. J Craniofac Surg 2007; 18:143-5.
9. Piccolino P, Vetrano S, Mundula P, et al.
En la mayoría de los casos, la reducción de una
Frontal bone fractures: new technique of
fractura nasal debería ser diferida, una vez dismi-
closed reduction. J Craniofac Surg 2007;
nuya la inflamación y se recuperen las relaciones
18:695-8.
anatómicas.
10. Rusetskiä L. Epidemiological aspect of nasal
bones fractures in an industrial city today.
CONCLUSIÓN
Vestn Otorinolaringol 2007; 3:27-9.
Siendo la epistaxis y el hematoma del tabique las 11. Siritongtaworn P. Management of life
principales complicaciones inmediatas, el médico threatening hemorrhage from facial fracture.
del servicio de urgencias debe tener un conoci- J Med Assoc Thai 2005; 88:382-5.

95
HERIDAS DE LA CARA
María Clara Guerrero Forero, MD
Sección de Cirugía Plástica
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

EPIDEMIOLOGÍA de debe existir el correspondiente protocolo de


manejo. Estas heridas pueden comprometer úni-

L
a elevada tasa de accidentes de tránsito y los camente los tejidos blandos o estar asociadas a
altos índices de violencia que se registran en fracturas del esqueleto facial. Se presentan en for-
estas épocas modernas de guerra interna y ma aislada o, en casos de politraumatismo, pue-
desequilibrios socioeconómicos, dados por asal- de haber lesiones sistémicas que comprometan la
tos a individuos y comunidades, intentos de robo y vida del paciente. Las heridas de la cara no deben
riñas callejeras, sumado todo a la alta ingestión de ser consideradas triviales, aunque sí se pueden
alcohol, han generado el aumento en la inciden- manejar como una urgencia diferida. Es decir, su
cia de las heridas en cara en nuestra población. manejo definitivo se puede realizar una vez el pa-
ciente esté estabilizado y se hayan descartado o
No obstante, este fenómeno también se registra manejado otras lesiones de mayor gravedad. Sin
a nivel mundial; la incidencia tanto en los países embargo, la atención primaria, como la limpieza
desarrollados como en el Tercer Mundo es alta. y cobertura de las heridas, y el control del sangra-
Es así como en los Estados Unidos anualmente do mediante técnicas simples y conservadoras
son atendidas en los servicios de urgencias más se pueden realizar concomitantemente con la
de 12 millones de heridas por trauma, por lo cual valoración inicial.
se estima que se realizan cerca de 90 millones de
procedimientos de sutura en piel.
MANEJO
A tales causas se suman las heridas por morde-
duras de animales o de humanos, cuyo manejo El objetivo primordial en el manejo de las heridas
tiene algunos aspectos especiales. por trauma es reparar con el mejor resultado es-
tético posible la función de la estructura compro-
Las heridas graves de la cara son causa frecuente metida, para minimizar las secuelas psicoafectivas
de consulta en los servicios de urgencias, don- que se puedan generar.

96
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Un modelo de protocolo es el siguiente: Para controlar el sangrado durante la evaluación


inicial, se pueden utilizar maniobras simples y
1. Evaluación inicial del paciente traumatizado. conservadoras, tales como compresión (vendaje
2. Evaluación y clasificación de la herida facial. abultado compresivo) y elevación de la cabecera
unos 30 a 45o, cuando la condición del paciente lo
3. Preparación de la herida facial.
permita. Nunca se deben realizar pinzamientos a
4. Manejo de la contaminación y de la infección ciegas en el área sangrante. Es importante lograr
de la herida. la estabilización hemodinámica antes de conti-
nuar el manejo.
5. Manejo de mordeduras.
6. Manejo de tejidos blandos. Si hay fracturas nasales que aumenten el sangra-
do, se debe practicar un taponamiento.
7. Sutura de la herida (tipos de suturas).
Se deben evaluar todas las estructuras óseas: pro-
8. Seguimiento postoperatorio.
minencias, surcos, pirámide nasal y movimientos
de la articulación témporo-mandibular, e identifi-
EVALUACIÓN INICIAL car cualquier fractura facial o trastorno en la mor-
La historia clínica debe ser lo más completa posi- dida del paciente.
ble, aclarando el mecanismo y las circunstancias Es imperativo realizar estudios de imaginología
del trauma, el objeto agresor y su estado, el tiem- cuando se sospechen fracturas faciales, antes de
po de evolución, la aplicación de alguna sustancia practicar cualquier manipulación de los tejidos
luego del trauma y si el paciente se encontraba en blandos comprometidos.
estado de embriaguez o bajo el efecto de drogas.
En el caso de mordeduras, hay que averiguar el Aunque no haya trauma penetrante profundo en
estado de inmunización del animal. Es importan- cara, siempre se debe sospechar lesión de los
te saber si existían lesiones previas de la función nervios periféricos, en particular del quinto y el
motora o sensitiva de la cara, así como el antece- séptimo pares craneales.
dente de inmunización antitetánica del paciente.
Se requiere un conocimiento extenso de la ana-
También se deben investigar patologías que au-
tomía para poder diagnosticar todas las lesiones
menten el riesgo de infección o que alteren el
asociadas. En el examen físico se debe evaluar la
proceso de cicatrización.
localización, la longitud y la profundidad de la he-
En el paciente politraumatizado, el médico tra- rida, y registrar la función motora y sensitiva de la
tante debe establecer prioridades de manejo. Se cara. En ocasiones, se requieren exámenes espe-
inicia con un examen general que le dé una idea cializados, como en el caso de lesiones intraora-
global del estado del individuo; se debe garanti- les o cuando se sospechan lesiones del conducto
zar la integridad de la vía aérea, la respiración y el parotídeo.
estado hemodinámico y neurológico (ABC de la En las heridas de los párpados se debe evaluar
reanimación). Es muy importante descartar trau- el estado del músculo elevador del párpado, del
ma cervical y craneoencefálico. aparato lagrimal y del globo ocular. En las lesiones
en la mejilla se debe considerar la posibilidad de
Aunque los tejidos de la cara están ricamente irriga-
lesión del conducto parotídeo.
dos, la hemorragia incontrolable es rara. Esta carac-
terística hace que la frecuencia de infección en las Las heridas propensas a desarrollar tétanos son
heridas de la cara sea baja, del orden de 1,5 a 7% aquellas muy contaminadas con tierra o estiércol,
de los casos. Si es posible, se realiza un lavado de con gran cantidad de tejido necrótico o las punti-
las heridas en urgencias y se cubren con vendajes formes y profundas. Para las heridas con sospecha
limpios, a fin de evitar más contaminación. de contaminación por Clostridium tetani, se em-

97
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

plea profilaxis antitetánica según el esquema que nuidad con la herida permite el acceso de bacterias
plantea la guía de Tétanos de esta misma serie. y puede aumentar la tasa de infecciones. Nunca se
deben rasurar zonas de alto valor estético, como
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN las cejas, cuya presencia ayuda a la reconstrucción
adecuada.
Las heridas faciales se clasifican de la siguiente
forma: Aunque se han estudiado muchos tipos de flui-
dos, la solución salina continúa siendo la más eco-
!" O/'%+/'(-&%." .(<*0%.1 producidas por ele- nómica y efectiva para realizar la irrigación de las
mentos cortantes como vidrios o armas cor- heridas. La yodopovidona, el peróxido de hidróge-
tantes. no y los detergentes pueden producir importante
!" O/'%+/'(-&%." '-&" '-&$3.()&1 generadas toxicidad tisular y deben ser evitados al máximo.
por el estallido de múltiples fragmentos –por De hecho, los detergentes alteran el proceso de
ejemplo, vidrios– o por lesiones deportivas. cicatrización y la función leucocitaria.
!" Q%+(2/."*-+"/930.()&1"implican compromiso
extenso de los tejidos blandos, generalmen- Anestesia
te asociadas a traumas de alta energía. Son La reparación de la herida se puede hacer con
generadas, principalmente, por accidentes anestesia local o general, de acuerdo con las cir-
automovilísticos, por heridas con arma de cunstancias individuales del paciente y las lesio-
fuego o por mordeduras caninas. nes asociadas.
Según el tipo de trauma, se pueden asociar las
tres variedades de herida en un mismo paciente. Los anestésicos locales son los más utilizados para
reparar las heridas en cara. Estos se clasifican en
amidas o ésteres.
REPARACIÓN DE LA HERIDA FACIAL
Para mayor comodidad, los anestésicos locales
Se debe ubicar al paciente en una sala de peque- se deben aplicar con agujas de pequeño calibre
ña cirugía que posea instrumental e iluminación (número 25 o más pequeñas) y su enfriamiento o
adecuados. la combinación con bicarbonato de sodio al 10%
pueden disminuir el dolor de su aplicación. A su
El manejo de las heridas de los tejidos blandos se
ciñe a los principios básicos del manejo de heri- vez, la baja velocidad en la infiltración del anesté-
das. La limpieza cuidadosa es esencial en el cui- sico disminuye las molestias.
dado de toda herida de la cara. La piel se debe la- El uso de agentes puros sin preservativos reduce
var con jabón antiséptico, y la herida irrigada, con el riesgo de reacciones alérgicas.
solución salina a presión, para hacer un barrido
bacteriano y del material contaminado. Aunque la La adición de un vasoconstrictor, como adrenali-
presión óptima de irrigación se desconoce, mu- na, a los anestésicos locales permite administrar
chos autores recomiendan irrigar con una presión una dosis menor porque prolonga el tiempo de
de impacto en la herida, en un rango entre 5 y 8 acción y ayuda al control local del sangrado. No se
libras por pulgada cuadrada. Las presiones extre- debe olvidar que, en los pacientes en tratamiento
madamente altas pueden producir trauma tisular. &'(" WF@%'0.)$-'3)*N" )%" .*'" -)" ;$*'&'(*13,&1'3)*"
A veces es necesario el uso de cepillos para remo- aumenta el riesgo de que presente una crisis hi-
ver el material extraño. pertensiva.

El pelo es una fuente de contaminación que pue- Con los anestésicos locales se pueden obtener
de complicar el cierre de las heridas. Este se puede bloqueos nerviosos que permiten el control del
cortar con tijeras. El afeitar el pelo que está en conti- dolor en zonas faciales más grandes.

98
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La sedación en los niños puede facilitar el trabajo aquellas con un tiempo de evolución mayor de
del equipo quirúrgico y es mucho menos traumá- 8 horas. En la cara y el cuero cabelludo, debido a
tica para ellos. El hidrato de cloral, el midazolam su excelente irrigación, las heridas con bajo riesgo
o la ketamina son sustancias que pueden usarse de infección se pueden cerrar entre 12 y 24 horas
para este propósito, siempre suministrándolas a después de ocurrida la lesión. Las heridas de alto
las dosis adecuadas y evitando la depresión res- riesgo, como son las lesiones contaminadas, las
piratoria. ubicadas en zonas de pobre perfusión o las que
se presentan en pacientes inmunosuprimidos, de-
Cuando el paciente presenta una herida con ben repararse con cierre primario en las primeras
abundante sangrado, se realiza una exploración 6 horas de ocurrido el evento.
de la rama sangrante para hacer ligadura selectiva
o hemostasia con electrocauterio. Nunca se debe Se consideran muy contaminadas las heridas por
pinzar un vaso. También ayuda la aplicación de mordedura, las causadas por arma de fuego, las
anestésico local con epinefrina que, por su efecto que presentan cuerpos extraños y las causadas
vasoconstrictor, controla el sangrado. por elementos biológicos como vegetales, por la
importante reacción inflamatoria que causan.
Posteriormente, se debe inspeccionar la herida y
extraer todos los cuerpos extraños e identificar el Los antisépticos no están indicados en la desinfec-
compromiso de estructuras vitales, mediante el ción de las heridas; por contener detergentes, son
examen neurovascular de la zona afectada. una sustancia tóxica para la herida. En términos de
seguridad y capacidad antiséptica, el gluconato
Desbridamiento de clorhexidina es un mejor agente desinfectante
que el yodo, el alcohol o el hexaclorofeno. El pe-
Cualquier tejido desvitalizado, ya sea piel, grasa o róxido de hidrógeno es bactericida, pero es tóxico
músculo que permanezca en el sitio de la lesión, para los fibroblastos, por lo cual no se considera
disminuye la capacidad de resistir una infección. de primera elección en el manejo de las heridas.
El desbridamiento de las heridas de la cara debe
ser mínimo para evitar el sacrificio innecesario de Los antibióticos administrados por vía sistémica
tejidos que son únicos y difíciles de reemplazar. no son necesarios, excepto en ciertas circunstan-
Debido a la rica irrigación de los tejidos de la cara, cias. Si hay una mordedura o una herida infecta-
los colgajos elevados por el trauma se pueden de- da, un antibiótico de amplio espectro, tal como la
jar y, en su gran mayoría, sobreviven. cefalexina o la amoxacilina/clavulanato, puede ser
adecuado, previa toma de muestras para cultivo.
En pacientes con antecedentes de tabaquismo,
MANEJO DE LA INFECCIÓN Y DE LA CONTA- alcoholismo, diabetes o ateroesclerosis, la inci-
MINACIÓN dencia de infecciones es mayor y los antibióticos
Existen factores que influyen en la cicatrización deben considerarse para este grupo.
de las heridas, muchos de los cuales son imposi-
bles de controlar, como, por ejemplo, la nutrición, MANEJO DE MORDEDURAS
la oxigenación y las enfermedades coexistentes.
Se deben controlar aquellos que sí lo permiten, Aunque muchos tipos de animales pueden mor-
como evitar o tratar la infección y una buena téc- der a los humanos, el perro es el agresor más co-
nica quirúrgica. La infección disminuye la presión mún. Las lesiones caninas no únicamente laceran
parcial de oxígeno e incrementa la colagenólisis. el tejido, también lo desvitalizan por aplastamien-
to, desgarramiento y avulsión. Estas mordeduras
Se consideran heridas “limpias” aquellas lesio- son fuente de gran contaminación: existen más
nes o laceraciones que tienen menos de 8 horas de 60 especies de bacterias diferentes cultivadas
de evolución; se definen como heridas “sucias” por mordedura de perro. Las bacterias aerobias

99
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

aisladas incluyen el Estreptococo alfa y beta he- El cierre por “segunda intención” se basa en las
molítico, Staphylococcus aureus, Pasteurella mul- fuerzas que se producen a partir de un coágulo
tocida, Escherichia coli y Proteus sp., Pseudomo- de fibrina, la migración fibroblástica, el depósito
nas sp. y Moraxella sp. Los anaerobios incluyen las de colágeno, la contracción de la herida y la epi-
especies de bacteroides, enterococos, Prevotella telización. Tarda meses en completarse, tiene un
sp. y Fusobacterium sp. riesgo mayor de infecciones y distorsiona la ana-
El tratamiento comprende la irrigación abundan- tomía local por contracción.
te de los tejidos con solución salina, el desbrida-
miento exhaustivo de los tejidos desvitalizados y, No en todas las lesiones de tejidos blandos está
si la lesión tiene un corto tiempo de evolución, el indicado el cierre primario. Las abrasiones son
cierre primario. Se considera que las mordeduras mejor tratadas con limpieza y cubrimiento de la
de perro con un tiempo de evolución menor de 6 lesión con ungüento. Las lesiones por presión o
horas deben ser cerradas de forma primaria. Si se aplastamiento se manejan con desbridamiento
presentan signos de infección durante o después mínimo y dejando el tejido a cicatrizar. Las lesiones
de la cirugía, se debe iniciar tratamiento antibióti- por avulsión deben ser cerradas, pero las lesiones
co con dicloxacilina y cefalexina; otras alternativas por avulsión muy extensas pueden requerir cierre
son ticarcilina/clavulanato intravenoso en el perio- tardío, injertos o colgajos para su cubrimiento.
peratorio, seguido de amoxicilina/clavulanato por
10 días. La penicilina, la ampicilina, la doxiciclina El cierre primario tardío, o la “cicatrización por ter-
y el ceftriaxone también se recomiendan como cera intención”, está indicado cuando las heridas
antibióticos útiles en el tratamiento, hasta que se tienen un alto riesgo de infección, necesitan con-
tipifique un germen específico. tracción de la lesión, el edema no permite el cie-
Las mordeduras humanas contienen muchas rre (colocando algunos puntos de afrontamiento
bacterias aerobias y anaerobias, y pueden incluir para evitar la retracción de los colgajos) o si nece-
varios hongos, virus y aun parásitos. En estas se sitan la creación de un adecuado lecho dérmico
recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina. para colocar un injerto de piel.
La excelente irrigación de la cara, el uso de anti- Las heridas de alta velocidad (>1.200 pies/s) por
bióticos y una reparación quirúrgica temprana lle-
arma de fuego se reparan mejor de forma tardía.
van a que las infecciones por mordedura humana
Por lo general, requieren amplios desbridamien-
en la cara sean inusuales, aun cuando los pacien-
tes consulten de manera tardía. tos, drenaje y empaquetamiento.

Las heridas de baja velocidad por arma de fuego


MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS se reparan mejor con mínimo desbridamiento lo-
Muchas heridas deben repararse con cierre pri- cal y cierre primario, en lo posible.
mario para reducir las molestias del paciente,
pero, fundamentalmente, porque se minimizan En cuanto a la reparación de la herida, es impor-
la migración epitelial, el depósito de colágeno y tante resecar todo tejido cianótico o con signos
la contracción de la herida. En la cicatrización por de sufrimiento. Los bordes de la herida se deben
primera intención, la migración epidérmica cubre regularizar y rectificar, de tal forma que sigan las
la cicatriz en 24 horas. A mayor tiempo transcurri- líneas de menor tensión. Para lo anterior, es útil el
do entre el momento de la lesión y el de su repa- uso de tijeras finas o de hoja de bisturí 11 ó 15.
ración, mayor riesgo de infección. Por lo anterior,
existe un periodo óptimo en el que, en heridas Durante la sutura de la herida, se deben evertir los
de bajo riesgo, el cierre primario se debe realizar bordes para lograr una remodelación adecuada y
entre las primeras 12 y 24 horas. uniforme con la superficie comprometida.

100
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Decolaje y avance de colgajos comprueban, el paciente debe remitirse al espe-


Cuando las lesiones se suturan bajo tensión, tien- cialista.
den a dejar mayor cicatriz. Para evitar el cierre con Las lesiones de la nariz son comunes y usual-
tensión, se debe realizar decolaje de los tejidos mente se acompañan de fracturas nasales. Va-
alrededor de la lesión con bisturí o tijera, en un rían desde lesiones simples hasta lesiones com-
plano subdérmico. plejas que comprometen las estructuras internas
En algunas lesiones por avulsión hay discrepancia y la cobertura interior de la nariz, las cuales re-
entre la longitud de un borde de la herida y el quieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesiones
otro, y se debe distribuir el excedente de tejido. o avulsiones graves son mejor tratadas por el
especialista. A veces requieren taponamiento
Consideraciones especiales para el manejo de la epistaxis. Se recomienda un
examen intranasal lo más completo posible para
En las lesiones oculares es importante preservar la
descartar hematomas del tabique que requieren
integridad de los conductos lacrimales. El reparo
manejo urgente.
palpebral más importante es la línea gris, la cual
debe ser la primera en repararse con una sutura
SUTURA DE HERIDAS FACIALES (TIPOS DE SU-
de seda 6-0. Las avulsiones pequeñas de espesor
total que comprometan menos de un tercio del TURA)
párpado pueden ser cerradas primariamente. Los objetivos principales en la reparación de las
Cuando ocurre una avulsión en la oreja, cualquier lesiones en cara consisten en cerrar o disminuir al
tejido vital que esté aún unido a su origen se debe máximo el espacio muerto subyacente a la herida,
preservar y reaproximar, independientemente del regularizar y alinear los bordes de la lesión y ever-
tamaño del pedículo. Los hematomas se deben tir los que se van a suturar. Para lo anterior, el ciru-
drenar por aspiración con incisiones pequeñas o jano requiere instrumental pequeño y fino que le
con agujas, manteniendo un vendaje compresivo permita realizar suturas estéticas y funcionales.
por cinco a siete días para evitar la recurrencia del Para cerrar el espacio tisular muerto se debe sutu-
hematoma. Si no se drenan, pueden llevar a de- rar por planos, ubicando las suturas profundas a
formidad permanente del pabellón auricular. nivel del músculo, la fascia y la dermis. Los drenes
En los labios, el reparo más importante es el borde usualmente no son necesarios y deben emplear-
del bermellón (línea roja); esta estructura se debe se en la cara únicamente en los casos en que se
alinear antes de colocar otros puntos. Tres estruc- presenten hematomas o abscesos.
turas anatómicas se deben tener en cuenta en la
Las suturas en el plano superficial deben evertir
sutura de heridas de los labios:
los bordes de la lesión. Los puntos muy apreta-
1. El músculo orbicular de los labios (musculus dos incrementan la incidencia de infecciones en
orbicularis oris), el cual se debe alinear para la herida.
mantener una función labial adecuada.
Las suturas son el método más comúnmente usa-
2. La unión mucocutánea debe quedar restaura- do para la reparación de heridas. Hay alternativas
da para un buen resultado estético, y que incluyen grapas, adhesivos y cintas quirúr-
3. La unión de la mucosa seca y la húmeda gicas. La elección específica del material para el
debe quedar alineada para lograr resultados cierre depende de la función que se pretenda, la
estéticos satisfactorios. localización de la herida y las preferencias del ci-
rujano.
Cuando hay heridas en la mejilla, se deben des-
cartar lesiones del conducto parotídeo y del ner- Las suturas no absorbibles, tales como el nylon y
vio facial, mediante cuidadosa exploración y veri- el polipropileno, mantienen su fuerza tensora por
ficación de la integridad de las estructuras; si se más de 60 días, son relativamente no reactivas y

101
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

son útiles para el cierre de las capas superficiales tinentes. Los vendajes oclusivos mantienen un
de las laceraciones. Tienen que ser removidas. ambiente húmedo en la lesión, que previene la
Las suturas absorbibles usualmente se usan deshidratación del tejido y promueve la angiogé-
para el cierre de estructuras más profundas que nesis, y la interacción de factores de crecimiento y
la epidermis. Las suturas absorbibles son más de células blanco.
reactivas. Las hay de origen natural (catgut) y Las suturas se retiran entre el quinto y el séptimo
sintéticas, como la polidixanona y el poliglico- día, según el caso.
lato, las cuales mantienen su fuerza tensora
por periodos más prolongados, lo que las hace
SEGUIMIENTO
útiles en zonas con alta tensión dinámica y es-
tática. Generalmente, las suturas sintéticas y Se debe instruir al paciente sobre el proceso de
monofilamentosas son más usadas que las na- la cicatrización. Debe ser consciente de que toda
turales trenzadas, por asociarse con una menor lesión produce una cicatriz y que de su cuidado
tasa de infecciones. depende el resultado final.
Los adhesivos titulares han surgido como una Se debe evitar la exposición al sol de manera
alternativa efectiva para suturar laceraciones su- mecánica directa (sombreros, cobertores) y de
perficiales faciales en áreas seleccionadas por el
manera química con protectores solares. De esta
cirujano. Entre los productos disponibles tenemos
manera, se evitan cambios de pigmentación en la
los cianoacrilatos, como el butilcianoacrilato (His-
tacryl®) y el octilcianoacrilato (Dermabond®). Son cicatriz. Por tal razón, en el periodo postoperato-
bastante útiles en lesiones superficiales en niños. rio inmediato se acostumbra a cubrir las heridas
con cintas.
La mucosa nasal puede cerrarse con material ab-
sorbible, como el catgut® cromado 4-0 y el Vicryl® Posteriormente, la cicatriz se debe observar para
4-0 y 5-0 en cavidad oral. Para los tejidos subdér- identificar cambios de pigmentación, de textura
micos también se recomienda material absorbible o de forma, tendencia a la hipertrofia, etc., y reali-
5-0 y 6-0. Los monofilamentos 5-0 y 6-0 son mate- zar el tratamiento según el caso. Después del pri-
riales ideales para la sutura de la piel de la cara. mer mes de reparada la lesión, se recomienda el
Los principios para el cierre de una herida son: masaje manual compresivo sobre la cicatriz para
ayudar a remodelar las fibras de colágeno que la
1. Lograr la máxima eversión de los bordes de la conforman. Si después de un tiempo se observan
herida.
signos de hipertrofia en esta, están indicadas las
2. Mantener la fuerza tensora a lo largo del pro- láminas de silicona. La presión que las láminas
ceso de cicatrización de la herida, y ejercen permanentemente sobre la cicatriz contri-
3. Permitir una precisa aproximación de los bor- buye a su remodelación. Los corticoides son otra
des de la herida sin dejar marcas de la sutura alternativa para el manejo de cicatrices hipertró-
en la piel. ficas, aunque su aplicación intradérmica es más
dolorosa y poco aceptada por los pacientes. Si
CUIDADOS DE LA HERIDA después de varios meses no hay mejoría con el
Se formulan antibióticos cuando así se requiera, tratamiento médico de la cicatriz hipertrófica, es
un analgésico y medios físicos locales, como el necesario revisarla.
frío, durante las primeras 48 horas, para continuar En conclusión, con el apropiado manejo inicial
con calor húmedo por unos días más. de la herida facial, su seguimiento y los cuidados
Las heridas se cubren con apósitos, cintas o am- posteriores por parte del paciente, se logra un
bos según el caso y no deben ser retirados por el adecuado resultado funcional y estético de las le-
paciente, a quien se cita para los controles per- siones de la cara.

102
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO SOBRE HERIDAS DE LA CARA

Herida facial 
 

 
 
Politraumatismo
Sí  lesiones asociadas No 

Estudios Estabilizar 
adicionales ABC  Evaluación de la 
herida 

Manejo de otras
lesiones 
 
en otras áreas  Herida compleja
 

Sí 
No 

Interconsulta con
cirugía plástica  

 
!"Excoriación  
 
!"#$%&'$%()*"+(,-.& 
Moderada  Grave 

! Avulsión mayor
Manejo por médico  ! Compromiso estructuras 
!   #aceración más contusión
 
de urgencias nobles
!   Avulsión 
!   Heridas múltiples
  ! Heridas de alta velocidad
! Fracturas asociadas

Sala de procedimientos/
anestesia local 
  Sala de cirugía/
 
anestesia general 

103
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LECTURAS RECOMENDADAS 5. Hollander JE, Richman PB, Werblud M, et


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104
TRAUMA DE CUELLO
Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS
Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Universidad Nacional
Director Médico, Clínica del Country
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN cervical profunda, que se subdivide en una fascia


de revestimiento que envuelve el músculo ester-

L
as lesiones traumáticas del cuello son motivo nocleidomastoideo, una fascia pretraqueal que
frecuente de consulta en los servicios de ur- se adhiere a los cartílagos tiroides y cricoides y se
gencias, muchas de ellas de suma gravedad mezcla con el pericardio en la cavidad torácica y
porque ponen en peligro la vida del paciente y una fascia prevertebral que envuelve los múscu-
requieren atención inmediata dado que compro- los prevertebrales y que se une a la fascia axilar
meten la vía aérea, los grandes vasos de la región que aloja los vasos subclavios. La vaina carotídea
o el esófago. Otras menos aparentes pueden pa- está formada por los tres componentes de la fas-
sar desapercibidas y tener graves manifestaciones cia cervical profunda.
posteriores.
Tal organización estructural del cuello en compar-
Al enfrentar el trauma del cuello deben tenerse timentos anatómicos limita el sangrado externo de
en cuenta dos determinantes fundamentales: el lesiones vasculares y disminuye la posibilidad de
conocimiento de la anatomía regional y el meca- exanguinación; sin embargo, este aparente efec-
nismo del trauma. to benéfico se convierte en factor negativo en el
caso de hemorragia en compartimentos cerrados,
ANATOMÍA porque puede producir compresión rápida de la vía
aérea
En el cuello se concentran una gran variedad de
estructuras anatómicas, más que en ninguna otra El cuello se divide en tres zonas anatómicas, cada
parte del organismo: digestivas, respiratorias, ner- una con los tres componentes anatómicos funda-
viosas, vasculares y endocrinas. mentales que siempre deben tenerse en cuenta
en el trauma cervical:
La primera estructura que se encuentra bajo la
piel es la fascia superficial, que envuelve el mús- 1. Sistema vascular (arterias carótidas, subclavias,
culo platisma. Existe otra fascia, llamada fascia vertebrales y venas subclavias y yugulares).

105
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

2. Sistema respiratorio (laringe y tráquea). las lesiones cortantes o cortopunzantes el daño


se encuentra circunscrito al trayecto del arma, con
3. Sistema digestivo (faringe y esófago). compromiso menor de los tejidos vecinos y las
lesiones se limitan a los órganos encontrados en
ZONA I el trayecto de la herida. En las heridas por proyec-
tiles, la extensión del daño es mayor y afecta no
Comprende la región del estrecho superior del tó-
solo los tejidos encontrados en el trayecto, sino
rax: desde las fosas claviculares hasta el cartílago
que dependiendo de la velocidad del proyectil, la
cricoides. Allí se encuentran los vasos subclavios,
energía disipada puede llegar a afectar los tejidos
los grandes vasos del tórax, el plexo braquial, las
vecinos. A este hecho se suma la dificultad para
cúpulas pleurales y los ápices pulmonares, la trá-
determinar su trayectoria y poder evaluar el daño
quea, el esófago y la porción proximal de las arte-
causado.
rias carótidas y vertebrales, la porción distal de las
venas yugulares, la desembocadura del conducto
torácico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la TRAUMA CERRADO
glándula tiroides, los nervios laríngeos recurrentes Aunque el cuello parece estar protegido por la
y segmentos de la columna vertebral y la médula cabeza y el tórax cuando se produce trauma ce-
espinal. rrado, es muy susceptible a la flexión, extensión o
rotación forzadas que pueden ser suficientes para
ZONA II producir daño en algunas de sus estructuras: co-
lumna vertebral, médula espinal, laringe y arterias
Se extiende desde el cartílago tiroides hasta el
carótidas y vertebrales.
ángulo de la mandíbula. Contiene la laringe, la
parte media y la bifurcación de las carótidas, las
venas yugulares internas, los nervios vagos, la EVALUACIÓN CLÍNICA
glándula tiroides, el esófago y parte de la faringe,
Se siguen los lineamientos del ABC del ATLS® del
un segmento de la columna y la médula espinal,
American College of Surgeons para el manejo ini-
los vasos vertebrales y los nervios laríngeos recu-
cial del paciente traumatizado (Ver Guía Manejo
rrentes.
Inicial del Paciente Traumatizado).

ZONA III
VÍA AÉREA
Comprendida entre el ángulo de la mandíbula y la
Cuando se sospeche trauma del cuello es priori-
base del cráneo, contiene los pares craneanos ba-
dad establecer una vía aérea permeable y segura.
jos, las carótidas interna y externa, los segmentos
Se deben identificar desde el primer momento
proximales de la columna y médula espinal, los
los pacientes que tienen compromiso estable-
vasos vertebrales y las glándulas submaxilares.
cido de la vía aérea y tener en cuenta que todo
paciente con trauma del cuello, independiente
MECANISMOS DE LESIÓN del mecanismo del trauma, tiene un alto riesgo
de desarrollar obstrucción de la vía aérea en cual-
TRAUMA PENETRANTE quier momento.

La mayoría de las lesiones traumáticas del cuello El trauma cerrado de la vía aérea se acompaña de
resultan de heridas penetrantes por arma corto- más altas tasas de mortalidad que el trauma pe-
punzante, heridas cortantes o heridas por proyec- netrante, pues las lesiones frecuentemente pasan
til de arma de fuego. La extensión de la lesión es inadvertidas. Por ello la sospecha en la valoración
variable y depende del mecanismo del trauma. En inicial es de suma importancia. En general, dos

106
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

terceras partes de estos pacientes con trauma cervicales no solamente tiene las consecuencias
cerrado requieren intubación endotraqueal. hemodinámicas de toda hemorragia, sino que
los hematomas en expansión pueden causar
COLUMNA CERVICAL obstrucción progresiva de la vía aérea y amena-
zar seriamente la vida.
En todo paciente con trauma del cuello debe
considerarse que existe lesión de la columna Examen de las estructuras vasculares: presencia
cervical hasta cuando una evaluación completa de heridas sobre los trayectos vasculares, hema-
la haya descartado definitivamente. Esta evalua- tomas, huellas de sangrado, signos de shock al
ción incluye: examen clínico, estudio radiológico ingreso, examen de los pulsos carotídeos, tem-
PA y lateral, proyecciones para la evaluación de porales y de los miembros superiores; medición
las primeras dos vértebras cervicales y la primera comparativa de las presiones arteriales sistólicas
torácica y la valoración por el neurocirujano. Des- de los miembros superiores; y auscultación cui-
de el momento mismo del trauma, la columna dadosa de los trayectos vasculares para investi-
cervical debe mantenerse inmovilizada con un gar soplos.
collar cervical; si se requiere retirarlo para el exa-
Daño neurológico (D). La evaluación neurológica
men físico o para realizar algún procedimiento,
un ayudante debe mantener la inmovilización debe incluir y registrar el estado de conciencia al
tomando la cabeza firmemente por los lados e ingreso y su evolución posterior; el examen de las
impidiendo cualquier movimiento de rotación, pupilas y del movimiento de las extremidades; el
flexión o extensión. examen de los nervios craneanos (IX, disfagia; X,
ronquera; XI incapacidad para elevar el hombro
y rotar el mentón hacia el hombro opuesto; y XII,
EXAMEN DEL CUELLO
paresia de la lengua); la evaluación del plexo bra-
El examen físico del cuello debe centrarse en el quial; la investigación de síndrome de Horner; y
examen de las estructuras anatómicas que con- el examen de la integridad de la médula espinal
tiene y en las manifestaciones clínicas de su le- buscando paraplejía, paraparesia o síndromes
sión. medulares tales como la hemisección medular
(Brown Sequard).
Vía aérea (A). Establecer el estado de conciencia,
buscar signos de dificultad respiratoria, hemopti- Esófago y faringe. En todo paciente con trauma
sis o heridas soplantes; escuchar el flujo de aire a cervical siempre se debe descartar lesión del
través de la vía respiratoria para detectar estridor esófago. Inicialmente, se investiga si hay queja
o respiración ruidosa; evaluar calidad de la voz. de disfagia, la presencia de sangre en la saliva
Palpar cuidadosamente el cartílago tiroides bus- o en el aspirado gástrico, y la existencia de he-
cando crepitación o desplazamiento de su ubica- ridas aspirantes; se palpa en busca de enfisema
ción central normal. subcutáneo. El deterioro clínico inexplicado de
un paciente con trauma cervical debe hacer sos-
Ventilación (B). Seguir la secuencia de la inspec- pechar la lesión del esófago.
ción, palpación, percusión y auscultación del tó-
rax permite diagnosticar con precisión el neumo-
tórax a tensión o neumotórax abierto. TRATAMIENTO DEL TRAUMA PENETRANTE

Circulación (C). La Inspección en busca de he- A, B, C


ridas de la piel o huellas de sangrado externo;
simetría cervical y presencia de hematomas en Independiente del mecanismo del trauma, la
expansión o de sangrado por la cavidad oral o protección de la columna cervical debe mante-
nasal. Recordar que el sangrado de las lesiones nerse durante la evaluación inicial.

107
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Para el cuidado de la vía aérea se siguen los princi- !" R)4$1'4$")(")7+$(*,2(S


pios establecidos en las guías de manejo de esta
vía. !" Shock en presencia de heridas de la Zona I.

Cuando la atención se efectúa en el sitio del acci-


dente, y la vía aérea está comprometida, se hace PACIENTE SIN COMPROMISO HEMODINÁMICO
necesaria la intubación endotraqueal ciega, sobre O RESPIRATORIO
la cual algunos autores han hecho advertencias.
El tratamiento del paciente que no presenta com-
Sin embargo, en manos experimentadas esta se
promiso inicial respiratorio o hemorragia depende
realiza con buenos resultados y debe ser conside-
de la zona donde se ubica la herida traumática:
rada como un elemento de valor. La cricotiroido-
tomía realizada por un médico debidamente en-
trenado y hecha en las condiciones adecuadas es ZONAS I y III
la alternativa de fácil ejecución y de baja tasa de
complicaciones. Establecer si la herida atraviesa el músculo platis-
ma. De ser así y en todas las heridas por proyectil
Si hay hematomas cervicales, especialmente si de arma de fuego, se requieren estudios comple-
son expansivos y aunque no exista compromi- mentarios para determinar las lesiones y la indica-
so establecido de la vía aérea, se debe realizar ción de cirugía.
intubación precoz. Si ya existe la obstrucción se
procede de inmediato a la intubación oro- o na-
sotraqueal. Cuando hay hematoma en expansión ZONA II
debe evitarse el abordaje quirúrgico de la vía aé-
Si la herida atraviesa el platisma y el examen fí-
rea, toda vez que puede terminar en hemorragias
sico evidencia signos de lesión de alguna de las
exanguinantes.
estructuras del cuello, está indicada la exploración
Por otro lado, el sangrado profuso por la boca o la quirúrgica.
nariz, o la imposibilidad de intubar por vía naso-u
orotraqueal son indicaciones para establecer una Cuando no existen signos que sugieran lesión de
vía aérea quirúrgica. La cricotiroidotomía es el pro- las estructuras anatómicas del cuello, el paciente
cedimiento indicado en condiciones de dificultad puede ir a estudios complementarios. En caso de
con la vía aérea, procedimiento que se asocia con no poder realizarlos, se debe someter a explora-
tasas de complicaciones inferiores a las de la intu- ción quirúrgica.
bación translaríngea.
RECUERDE: La exploración de las heridas del cuello
Cuando existen heridas expuestas de la tráquea, en Urgencias debe limitarse a determinar si atra-
la manera de asegurar la vía aérea es la coloca- viesan o no el platisma. En ningún caso remover
ción de un tubo endotraqueal o de una cánula de
coágulos o intentar establecer el trayecto de una
traqueostomía a través de la lesión.
herida mediante la exploración ciega con el dedo
Se debe iniciar el tratamiento de la ventilación y la ni con algún instrumento.
circulación, de acuerdo con los principios estable-
cidos en las guías respectivas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Indicaciones de intervención quirúrgica


RADIOGRAFÍA DEL CUELLO
inmediata
!" R)3,-$*"+)()13$(1)*"-)"%$";8$"$L3)$ Permite localizar proyectiles o fragmentos y eva-
luar la integridad de la columna cervical. Puede
!" /;,-)(&,$"-)"*$(93$-'"$&1,;' mostrar hematomas de los tejidos blandos in-

108
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cluyendo el espacio prevertebral, desviación o TAC helicoidal. La evaluación imaginológica del


compresión de la columna de aire y la presencia paciente estable con trauma cervical es motivo
de enfisema subcutáneo. Cualquiera de estos de controversia; la arteriografía ha sido conside-
hallazgos indica lesión significativa y una vez se rada como el patrón oro en el diagnóstico de
haya completado la evaluación, determina indi- lesiones vasculares, pero además de su carácter
cación de cirugía. invasor tiene otras limitaciones, por lo cual se
utiliza la angio-TAC. Las ventajas de la angiogra-
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX fía por TAC helicoidal se han probado: el ser un
procedimiento no invasor, de rápida ejecución,
Permite detectar la presencia de neumotórax, he- la demostración de lesiones de las estructuras
motórax, ensanchamiento mediastinal, cuerpo anatómicas vecinas y la posibilidad de hacer re-
extraño, enfisema mediastinal o hematoma pleu- construcciones en varias dimensiones que per-
ral apical (gorro). Está indicada en todo paciente miten delinear mejor las lesiones.
estable con lesión penetrante del cuello, particu-
larmente en lesiones localizadas en la Zona I. La realización de una TAC tiene como requisito
la normalidad hemodinámica y respiratoria del
ARTERIOGRAFÍA paciente y la evaluación renal cuando se va a uti-
lizar medio de contraste.
Idealmente, la angiografía debe incluir los cuatro
vasos (carotídeos y vertebrales). El objetivo de la ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
angiografía en traumatismo penetrante de las Zo-
nas I y III es conocer con exactitud las característi- La combinación de estos dos estudios es lo sufi-
cas de las lesiones vasculares de estas zonas para cientemente sensible para detectar la totalidad de
planear correctamente el abordaje quirúrgico. las lesiones del esófago. Sin embargo, el empleo
de uno solo de ellos disminuye notablemente su
Está indicada en la evaluación de todas las lesiones sensibilidad y especificidad. Cuando los estudios
penetrantes vecinas de los trayectos vasculares de son negativos y existe enfisema subcutáneo, el
las Zonas I y III, siempre y cuando las condicio-
paciente debe ser llevado a cirugía. Están indi-
nes hemodinámicas y respiratorias del paciente lo
cadas en lesiones penetrantes de la Zona I, o en
permitan. Los pacientes con lesiones en la Zona
aquellas lesiones de la Zona II en las cuales se ha
II que presenten algún signo de lesión vascular o
optado por tratamiento selectivo con base en los
tengan heridas por proyectiles de arma de fuego
hallazgos de los estudios complementarios.
deben ser sometidos a exploración quirúrgica.
Otra indicación de arteriografía, frecuente en INDICACIONES PARA CIRUGÍA EN TRAUMA
nuestro medio, la constituyen las lesiones produ- PENETRANTE
cidas por proyectiles de carga múltiple, indepen-
dientemente de la Zona en la cual se encuentren
CIRUGÍA INMEDIATA
localizadas las heridas.
!" #,9('*");,-)(1)*"-)"*$(93$-'"$&1,;'
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
!" R)3,-$*"+)()13$(1)*"-)"%$";8$"$L3)$
La tomografía computadorizada (TC) está indica-
!" R)4$1'4$")(")7+$(*,2(
da en el diagnóstico de lesiones del confluente
laringotraqueal; como complemento de la larin- !" Shock en presencia de heridas de la Zona I
goscopia y la broncoscopia y con los nuevos
equipos multicorte permite una adecuada eva- !" R)3,-$*"+'3"+3'5)&1,%"-)"$34$"-)"C.)9'")("%$"
luación vascular. Zona II.

109
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOS COMPLE- tructura cervical más frecuentemente lesionada


MENTARIOS en el trauma cerrado es la columna cervical, y
por lo tanto debe mantenerse la inmovilización
!" ^$-,'93$C8$"-)%"&.)%%'"+'*,1,;$"V)(C,*)4$N"=)-
hasta que se haya descartado completamente su
matoma)
compromiso.
!" /(-'*&'+,$"5")*'C$9'93$4$"+'*,1,;'*

!" /(C,*)4$" *.@&.1B()'" &'(" )*'C$9'93$4$" 5" ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS


endoscopia normales
!" R)3,-$*"+'3"+3'5)&1,%"-)"$34$"-)"C.)9'")("%$" RADIOGRAFÍA DE CUELLO
Zona II
Evalúa en primer lugar la integridad de la columna
!" R)3,-$*" +)()13$(1)*" -)" %$" _'($" MM" &'(" &.$%- cervical; el estudio debe incluir radiografías ante-
quier signo de lesión vascular, digestiva o de roposteriores, laterales, transorales y transaxilares.
la vía aérea Se busca también la presencia de hematoma de
!" G31)3,'93$C8$" &'(" );,-)(&,$" -)" %)*,2(" los tejidos blandos, desviación o alteraciones de
vascular la columna de aire o la presencia de enfisema
subcutáneo.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO

A, B, C RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Las lesiones por trauma cerrado del cuello son Las radiografías anteroposterior y lateral del tórax
menos evidentes que en el trauma penetrante. buscan hemotórax o neumotórax, enfisema o
Solamente un alto índice de sospecha permite un ensanchamiento mediastinal, fracturas costales
diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. especialmente de las dos primeras costillas (aso-
Tal sospecha debe orientarse al reconocimiento ciadas a lesión de los grandes vasos).
precoz de la lesión de alguna de las siguientes
estructuras mediante una evaluación clínica cui- ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
dadosa y la realización de estudios complemen-
tarios: Aunque la ruptura del esófago por trauma cerra-
do es extremadamente rara, ante la presencia de
!" A'%.4($"5"4L-.%$")*+,($% enfisema subcutáneo en el examen clínico o en-
!" <$3,(9)"5"?3B0.)$ fisema mediastinal en los estudios radiológicos,
deben practicarse estos estudios.
!" /*2C$9'
!" G31)3,$*"&$321,-$*"5";)31)@3$%)*
ARTERIOGRAFÍA
Proceder conforme a lo ya expuesto en esta guía
para el cuidado de la vía aérea, de la ventilación La presencia de signos clínicos de lesión vascu-
y de la circulación. Sin embargo, en el trauma lar, el déficit neurológico no explicado por los
cerrado debe tenerse especial cuidado en la hallazgos de una tomografía cerebral, o signos
evaluación neurológica, buscando signos foca- radiológicos de hematoma mediastinal indican la
les de lesión encefálica, de la columna cervical práctica de angiografía o angiotomografía de los
y el plexo braquial. No se debe olvidar que la es- cuatro vasos.

110
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA 7. Kummer C, Netto F, Rizoli S, et al. A


review of traumatic airway injuries: Potential
Las indicaciones para practicar TC del cuello en
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111
TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA
Carlos Hernando Morales Uribe, MD, MSc
José Andrés Uribe Múnera, MD
Luis Francisco Pérez Montagut, MD
Sección de Cirugía
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia

INTRODUCCIÓN El tipo más frecuente de trauma es la disección


de la íntima, seguido de seudoaneurisma, trom-

L
as lesiones de los vasos del cuello constitu- bosis, ruptura libre y fístula de la carótida con el
yen un 10% del total de las lesiones vascu- seno venoso cavernoso. Los estudios de colisión
lares; más del 95% son causadas por trauma vehicular en trauma cerebrovascular carotideover-
penetrante, y la arteria carótida común (carótida tebral demuestran que este tipo de lesiones son
primitiva) es el segmento lesionado con mayor más frecuentes en el conductor del vehículo, con
frecuencia. En series recientes, la incidencia por despliegue de las bolsas de aire de seguridad y
trauma cerrado presenta un aumento hasta del uso de cinturón de seguridad. El tipo más frecuen-
15% de los traumas de cuello. te de colisión es el impacto frontal.

En 1.607 lesiones de arteria carótida de 11 series La hiperextensión con rotación, así como la com-
publicadas, se encontró una mortalidad prome- presión entre la mandíbula y la columna cervical
dio de 17%. La incidencia de déficit neurológico con hiperflexión, son los mecanismos más fre-
permanente entre los sobrevivientes es de 40%; cuentes de la lesión cerrada. La lesión cerrada de
de ahí la importancia de un pronto y adecuado carótida primitiva es poco común. La arteria caró-
tratamiento en los servicios de urgencias. tida interna es la lesionada con mayor frecuencia.
Es dos veces más común la lesión de la carótida
MECANISMOS DE LESIÓN interna extracraneal que la de la intracraneal.

Las lesiones de la arteria carótida pueden ser ce- El 90% de los pacientes con trauma cerrado de caró-
rradas, penetrantes o iatrogénicas. El trauma ce- tida tiene otra lesión asociada. El 50% de los pacien-
rrado de la carótida es menos frecuente pero más tes tiene trauma intracraneal o torácico significativo.
grave, y se presenta por fuerzas de aceleración
y desaceleración en accidentes de tránsito y por El trauma penetrante se presenta cuando objetos
caídas desde alturas. cortantes, punzantes o contundentes y proyecti-

112
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

les de armas de fuego de carga única o múltiple hipovolemia, hipoxia o intoxicación, debe ser
cruzan el músculo cutáneo (platisma) del cuello. obligatoria la evaluación de las arterias carótidas
por imágenes.
Las lesiones iatrogénicas ocurren en el curso de
procedimientos radiológicos endovasculares y Muchas de las lesiones cerradas se manifiestan
durante actos quirúrgicos complejos en la región clínicamente horas o días después del trauma,
cervical. por lo que deben existir protocolos de diagnós-
tico que permitan identificar la lesión antes de la
CUADRO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS aparición de la clínica y mejorar el pronóstico neu-
rológico, con lo que se evitan los altos costos de
Dependen del mecanismo de trauma y el tipo de rehabilitación por secuelas secundarias al infarto
lesión en la arteria. Algunos pacientes pueden es- cerebral. Entre los factores clínicos asociados con
tar asintomáticos; otros, presentar signos y sínto- trauma cerrado de carótida se encuentran:
mas sutiles o tener hemorragia arterial activa, he-
matoma cervical e inestabilidad hemodinámica.
1. Mecanismo de trauma
Hay signos y síntomas que no dejan ninguna !" M4+'31$(1)"=,+)3)71)(*,2("5"3'1$&,2(
duda para diagnosticar la lesión y que se han de-
nominado signos inequívocos. Existen otros que !" M4+'31$(1)"=,+)3C%)7,2(
carecen de dicha exactitud y son llamados suges- !" G='3&$4,)(1'
tivos.
!" D'%+)"-,3)&1'"*'@3)")%"&.)%%'"$(1)3,'3
Para las lesiones vasculares cervicales, los !" ?3$.4$"&)33$-'",(13$'3$%"*,9(,C,&$1,;'
signos inequívocos son:

!" #$(93$-'"+3'C.*'"+'3"%$"=)3,-$ 2. Examen físico

!" R)4$1'4$"+.%*B1,% !" R)4'33$9,$"$31)3,$%"'"=)4$1'4$")7+$(*,;'

!" T3)*)(&,$"-)"*'+%'"'"C3L4,1'N"5 !" :$*$"+.%*B1,%")("%$"3)9,2("$(1)3,'3"-)%"&.)%%'

!" G.*)(&,$"-)"+.%*'*"1)4+'3$%)* !" T.%*'*" &$3'18-)'*" '" 1)4+'3$%" *.+)3C,&,$%" ('"


palpables
Los signos sugestivos son: !" 63L4,1'"'"*'+%'"&$3'18-)'
!" T3)*)(&,$"-)".("=)4$1'4$ !" ?3$.4$" -)" 1)>,-'*" @%$(-'*N" &)3;,&$%" $(1)3,'3N"
por cinturón de seguridad
!" R,*1'3,$"-)"shock o de sangrado masivo
!" #8(-3'4)"-)"R'3()3
!" A'4+3'4,*'" ().3'%29,&'" V=)4,+$3)*,$N" +$-
!" ELC,&,1"-)"+$3)*"&3$()$%)*
restesias de miembros superiores, síndrome
de Horner) !" ELC,&,1"().3'%29,&'"C'&$%
!" ?3$5)&1'";$*&.%$3"-)%"+3'5)&1,%N"5 !" E)1)3,'3'"().3'%29,&'"'"&'4$",()7+%,&$@%)

!" E,*4,(.&,2("-)"+.%*'*"1)4+'3$%)* 3. Lesiones asociadas


En el trauma cerrado, en todo paciente con dé- !" 63$&1.3$"-)"&.)3+'";)31)@3$%"'"@$*)"&3B()'
ficit o deterioro neurológico que no se explica
por los hallazgos en una tomografía de cráneo, !" 63$&1.3$"-)"&$3$"'"4$7,%$3"-)*+%$O$-'

113
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS disección, seudoaneurisma y fístula) y en cortes


nítidos de las estructuras vasculares. En las lesio-
El tratamiento de las lesiones penetrantes cervi- nes por proyectil de arma de fuego son comunes
cales debe ser selectivo, lo que implica que solo los artificios por destellos metálicos que impiden
sean llevados a cirugía los pacientes en quienes una buena valoración. En el Hospital Universitario
haya certeza de lesión. La arteriografía de cuatro San Vicente de Paúl de Medellín, la experiencia
vasos del cuello es la prueba diagnóstica de elec- inicial con este método diagnóstico fue reportada
ción para confirmar o descartar lesiones vascula- por Múnera, quien halló tasas de especificidad y
res en cualquiera de las tres zonas del cuello. Este sensibilidad superiores a 95%.
examen demuestra con exactitud la morfología
de las arterias vertebrales, las arterias carótidas Distintos grupos están evaluando el papel de la
comunes y sus ramas interna y externa. Tiene la angiorresonancia como nueva herramienta diag-
ventaja de establecer desde la fase preoperatoria nóstica en el trauma vascular cervical. Las disec-
la circulación colateral existente. ciones postraumáticas son bien evaluadas, así
como los hematomas de pared y su extensión,
Sin embargo, la recomendación para hacer ar- pero tiene limitaciones para detectar fracturas de
teriografía solo se justifica en los pacientes que columna cervical, además de consumir tiempo y
clínicamente tengan alta probabilidad de lesión, el equipo necesario.
pues se trata de un procedimiento invasivo que
no está exento de riesgos. Se indica en pacientes
con trauma de carga múltiple, angiotomografía de TRATAMIENTO
cuello no concluyente o cuando con propósitos Al igual que en todos los casos de trauma, un pa-
terapéuticos se requiera formación de émbolos o ciente con lesiones del cuello requiere soporte
stents. Cuando está indicada, tiene altas tasas de vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de Support, ATLS) del American College of Surgeons.
la lesión vascular cervical.
En las lesiones vasculares del cuello no deben rea-
La ecografía Doppler del cuello, sobre la cual se lizarse maniobras como pinzamientos o ligaduras
escribió ampliamente en la década de los noven- vasculares para contener el sangrado; solo se re-
ta, es una prueba confiable en casos de trauma comienda la utilización de vendaje compresivo o
vascular cervical. Entre sus ventajas se cuentan su compresión digital.
menor costo ante la arteriografía y el no ser un
procedimiento invasivo; sus principales desven- Una vez reanimado el paciente, se debe hacer
tajas son las de depender del operador, requerir un examen físico completo para diagnosticar las
tiempo, presentar limitaciones técnicas en pre- lesiones asociadas. De manera rápida se debe
sencia de grandes hematomas o enfisema subcu- registrar la información pertinente en cuanto a
táneo, no evaluar por completo los segmentos de antecedentes personales y a los eventos previos
zonas I y III y no poseer la capacidad de delinear al ingreso al servicio de urgencias, especialmente
el resto de la vasculatura cervical. La ecografía sangrado masivo y pérdida transitoria de la con-
Doppler tiene una sensibilidad de 91 a 100% y una ciencia.
especificidad de 85 a 98% para lesiones vascula-
res del cuello. Es importante evaluar y consignar los signos vita-
les al ingreso, la localización de la herida, el obje-
La angiografía por tomografía computadorizada to causante y su trayectoria. No se debe introducir
con reconstrucción tridimensional es otra modali- ningún tipo de instrumento, incluso el dedo del
dad de diagnóstico de las lesiones vasculares cer- evaluador, para definir las trayectorias, puesto que
vicales; también, de invasión mínima. Su exacti- estas maniobras facilitan la liberación de coágulos
tud es buena en las lesiones cerradas (trombosis, que pueden estar conteniendo heridas vasculares

114
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

que, en un sitio donde no se disponga del recurso opción que les brinda la posibilidad de sobre-
quirúrgico inmediato, pueden poner en peligro la vivir al trauma.
vida del paciente.
Con los estudios imaginológicos propuestos
Las heridas se deben localizar de acuerdo con se pueden obtener los siguientes resultados
las zonas de trauma de cuello. Se debe tratar de positivos:
establecer si la herida cruza la línea media, para
!" R)4$1'4$",(13$4.3$%N"-)C)&1'"-)"%$"8(1,4$"'"
lo cual se utiliza el término de herida penetrante
disección, pero con flujo distal conservado
transcervical.
!" #).-'$().3,*4$" &'(" )713$;$*$&,2(" -)%" 4)-
Los pacientes inestables a causa de su herida de- dio de contraste
ben llevarse de inmediato a la sala de cirugía para
la corrección de las estructuras lesionadas. !" 68*1.%$"$31)3,';)('*$"&$3'18-)'5.9.%$3

Los pacientes estables y con signos inequívocos !" `&%.*,2("$31)3,$%N".


de lesión vascular en las zonas I y III del cuello !" `13$*"%)*,'()*
se deben trasladar rápidamente para la realización
de estudios diagnósticos que permitan seleccio- Los pacientes con hematomas intramurales, de-
nar el mejor abordaje. En los centros de atención fectos de la íntima o disección, pero con flujo
donde se encuentre disponible, se debe solicitar distal conservado, tienen diferentes opciones de
angiotomografía o arteriografía ante la menor manejo como la anticoagulación inicial con he-
sospecha de lesión vascular. Aquellos sin signos parina, que luego se continúa con warfarina por
y síntomas pueden ser observados en un servicio tres meses en individuos sin lesiones cerebrales.
quirúrgico por un periodo no inferior a 24 horas En pacientes sin daño neurológico, la corrección
y, en caso de presentar algún signo sugestivo de quirúrgica rara vez se utiliza, a pesar de ofrecer
lesión, deben llevarse a pruebas diagnósticas que muy buenos resultados. En algunas lesiones, los
confirmen o descarten la sospecha. grupos de radiología intervencionista realizan un
manejo endovascular con aplicación de stent.
Los pacientes con lesiones penetrantes en la zona II
En el caso de seudoaneurismas, las posibilidades
se pueden encontrar en alguna de las siguientes
de manejo son la reparación quirúrgica, la simple
situaciones:
observación o el manejo endovascular (forma-
– Estabilidad hemodinámica sin signos ni sínto- ción de émbolos con espirales, con utilización de
mas de lesión vascular: se vigilan por un lap- stents autoexpandibles o sin ellos). En los pacien-
so no menor de 24 horas y, si no se presen- tes con seudoaneurismas expansivos o sintomáti-
tan signos sugestivos de lesión, son dados de cos se prefiere la corrección quirúrgica.
alta. Los seudoaneurismas con diámetro menor de 5
– Estabilidad hemodinámica y signos inequívo- mm en ausencia de sangrado, de síntomas locales
cos de lesión vascular: pueden llevarse de in- o de síntomas neurológicos, se pueden observar
mediato a exploración quirúrgica para reparar con una nueva evaluación clínica e imaginológica
la lesión. (idealmente con ecografía Doppler en color o, de
lo contrario, angiografía) en 1 a 2 semanas.
– Estabilidad hemodinámica y signos sugesti-
vos pero no confirmatorios de lesión vascular: Las fístulas arteriovenosas carótidoyugulares se
se debe practicar arteriografía, angiotomogra- deben corregir en forma temprana, para lo cual la
cirugía es la mejor opción. El manejo con forma-
fía o ultrasonido Doppler.
ción endovascular de émbolos se plantea como
– Pacientes inestables: deben llevarse de inme- una posibilidad en lesiones altas de la arteria ca-
diato a cirugía, puesto que esta es la única rótida interna.

115
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En pacientes con examen neurológico normal, caso de haber filtración, luego de la corrección de
las lesiones oclusivas de la arteria carótida inter- la herida hay riesgo de disrupción de la sutura arte-
na se pueden tratar con anticoagulación por tres rial y hemorragia con “exanguinación”. Por ello se
meses, con el fin de evitar la propagación distal recomienda reforzar la sutura de la faringe y esó-
del coágulo o la formación de émbolos hacia la fago con la porción esternal del músculo esterno-
circulación intracraneal. cleidomastoideo, desinsertándolo de uno de sus
extremos e interponiéndolo entre la vía digestiva y
La angiografía con terapia endovascular se elige la arteria. Si hay que dejar drenajes, se debe evitar
en pacientes con estabilidad hemodinámica y que crucen la arteria sana o la lesionada.
evidencia imaginológica de lesión de la carótida
interna distal, en pacientes estables con evidencia
de fístula arteriovenosa o fístula carotídeasenove- Zona III
nosacavernosa, hemorragia facial o intraoral de Mientras se realiza cervicotomía longitudinal ante-
ramas de la carótida externa, defectos pequeños rior y si hay sangrado activo, se comprime externa-
de la íntima, seudoaneurismas en localizaciones mente para controlar la hemorragia; se continúa
inaccesibles quirúrgicamente o con alto riesgo con esta maniobra mientras se repara la arteria
quirúrgico. proximal y distal, de ser posible.

ABORDAJES Y TÁCTICAS OPERATORIAS Una vez detenido el sangrado, sea manualmente


o con catéter, se debe definir rápidamente el ma-
nejo a seguir con la lesión de la arteria carótida
Zona I interna: continuar la oclusión con balón por 48
Las lesiones de la arteria carótida en la zona I se horas, exploración cervical alta con reparación o
deben abordar por incisiones combinadas: cer- ligadura, o formación de émbolos con angiografía
vicotomía y esternotomía. La reparación se hace con prótesis endovascular o sin ella.
con base en los hallazgos operatorios.
En caso de lesiones asintomáticas diagnosticadas
Zona II por medio de la arteriografía, tales como levanta-
mientos de la íntima, disecciones con adecuado
Los pacientes con sangrado activo o hematoma flujo distal, seudoaneurismas menores de 5 mm
expansivo se abordan por cervicotomía longitudi- o fístulas carotídeo-yugulares, pueden manejarse
nal anterior; se hace compresión, tanto en el sitio con observación o por vía endovascular, como ya
de sangrado como en la arteria carótida proximal, se mencionó.
mientras se realiza control proximal y distal de la
lesión. En caso de no haber trauma craneoence-
MANEJO QUIRÚRGICO EN CASO DE DÉFICIT
fálico o a otro nivel, se recomienda la anticoagula-
NEUROLÓGICO O COMA
ción sistémica (heparina, 100 U/kg) o local (50 U/
ml) para evitar la formación de trombos distales. Los tres puntos de mayor controversia son:
De ser necesario, se hace trombectomía con ca-
téteres de Fogarty. Si a pesar de ello no hay flujo 1. Reversibilidad del déficit neurológico preope-
retrógrado, se recomienda ligar el vaso proximal ratorio luego de la cirugía
y distalmente. La ligadura debe reservarse para
2. Manejo adecuado de pacientes en coma, y
pacientes en quienes la reconstrucción es técni-
camente imposible, como en la base del cráneo o 3. Riesgo de infarto hemorrágico cerebral cuan-
en infarto cerebral demostrado. do se realiza la reparación
En lesiones de la arteria carótida en las zonas I y II Con base en los datos disponibles, todo paciente
puede haber trauma asociado de la vía aérea. En con lesión penetrante de la arteria carótida, con

116
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

déficit neurológico previo o sin él, debe llevarse go, aquel que tenga un coma establecido prolon-
a reconstrucción de esa arteria, siempre y cuando gado por más de cuatro horas debido al trauma
sea factible técnicamente y que haya buen flujo carotídeo tiene un pronóstico extremadamente
retrógrado. pobre a pesar del tratamiento y la revasculariza-
ción; frecuentemente exacerba el edema y la
Cuando en el examen preoperatorio se presenta
presión intracraneal. En estos pacientes, se reco-
un valor en la Escala de Coma de Glasgow menor
mienda realizar tomografía cerebral y revasculari-
de 8, en ausencia de inestabilidad hemodinámi-
zar solo cuando no hay infarto presente.
ca, hipotermia, intoxicación o un infarto isquémi-
co por estudios imaginológicos no invasores, el
paciente no se beneficia de la reconstrucción ni TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO DE LA
de la ligadura de la arteria; su mejor opción es el ARTERIA CARÓTIDA
manejo expectante no quirúrgico, excepto cuan-
do haya otra indicación para la intervención. Probablemente por la baja frecuencia del trauma
contuso de la arteria carótida, no hay consenso en
La mejor oportunidad de recuperación neurológi- la literatura sobre su manejo. Una manera muy ra-
ca, aun en pacientes que se presentan en coma, cional para su abordaje se basa en la clasificación
es la revascularización urgente, a menos que haya postulada por Biffl, según los hallazgos angiográ-
alguna contraindicación para la cirugía; sin embar- ficos G$/:0/"HI.

Tabla 1. Tipos de lesión de la arteria carótida por trauma cerrado


Grado de lesión Descripción
I Irregularidad en la luz del vaso o disección, con estenosis < de 25%
Disección o hematoma intramural con estenosis mayor del 25%, trom-
II
bos en la luz del vaso o levantamiento de la íntima
III Seudoaneurisma
IV Obstrucción
V Sección con extravasación libre
Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries.
World J Surg 2001; 25:1036-43.

Las opciones posibles que se plantean son obser- interna a la altura de la base del cráneo o más dis-
vación, terapia quirúrgica o intervención no quirúr- tales. La dificultad en el acceso vascular impide la
gica (anticoagulación y técnicas endovasculares), reparación directa de estas lesiones.
de acuerdo con la sintomatología, la localización
y el grado de la lesión. #&$('-/430/'()&1 mejora el resultado en los
pacientes con déficit neurológico, tanto mayor
[:.%+9/'()&1 es el estándar en los casos de trau- como menor, cuando se compara con el manejo
ma contuso que comprometen la arteria carótida expectante no quirúrgico ni farmacológico. El ini-

117
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cio del tratamiento con heparina, previo a la apari- recomienda por el riesgo asociado de infarto ce-
ción de los síntomas, es crítico en la obtención de rebral. Solo se recomienda en caso de sangrado
mejores resultados neurológicos, pues disminuye de la carótida externa o de sus ramas o fístula ar-
la frecuencia de aparición de eventos isquémicos. teriovenosa.
La anticoagulación sistémica se considera el trata- 7+)$%.(." %&2-9/.'30/+1" existen algunos reportes
miento de elección para las lesiones traumáticas exitosos sobre la utilidad de las endoprótesis en el
cerradas de la arteria carótida, no abordables des- manejo de seudoaneurismas secundarios al trau-
de el punto de vista quirúrgico, siempre y cuando ma cerrado de la arteria carótida interna, siempre
no haya contraindicaciones para su utilización, y cuando se realicen después de la primera se-
como el trauma intracraneal con hemorragia. La mana del trauma y se utilice la anticoagulación
anticoagulación en trauma cerrado ha ofrecido profiláctica.
más beneficios en casos de disección carotídea
que en casos de seudoaneurisma. RECOMENDACIONES DE MANEJO
['03.()&"/+$%+(/0".%0%'$(9/1 la formación de ém- Según la clasificación de los diferentes tipos de
bolos guiada por arteriografía de la arteria caró- lesión, mostrados en la tabla 1, las opciones de
tida interna o de la arteria carótida común no se manejo son (tabla 2):

Tabla 2. Tratamiento

La anticoagulación por tres meses como primera opción. Se debe realizar


Tipo I
seguimiento clínico e imaginológico.
Si el abordaje quirúrgico no presenta dificultades técnicas, la corrección
quirúrgica es el manejo estándar, con buenos resultados neurológicos.
Tipo II Pero si hay una anatomía desfavorable para la cirugía, el paciente debe
manejarse con anticoagulación durante tres meses, con seguimiento clí-
nico y por imágenes.
El tratamiento operatorio es de elección, siempre y cuando el abordaje qui-
rúrgico sea factible técnicamente; de lo contrario, se debe realizar manejo
Tipo III endovascular con endoprótesis, el cual se realiza siete o más días después
de ocurrido el trauma. Si la corrección se realiza con endoprótesis, se pres-
criben antiplaquetarios durante el mes siguiente al procedimiento.
En general, evolucionan muy bien desde el punto de vista neurológico. Slo
Tipo IV
requieren anticoagulación durante tres meses.
Todo paciente con este tipo de lesión se lleva a corrección quirúrgica de
la arteria, similar a la que se realiza en el trauma penetrante. De no ser
Tipo V
posible, se practica ligadura, oclusión con balón o formación endovascular
de émbolos.
Tomada de Feliciano DV. Management of penetrating injuries to carotid artery. World J Surg 2001; 25:1028-35.

Las lesiones carotídeas accesibles grados II, III y V grados I y IV y en las lesiones carotídeas inaccesi-
deben tratarse quirúrgicamente. bles de los grados II y III. Las lesiones de grado V
La instauración de un tratamiento anticoagulante y las persistentes del grado III deben tratarse me-
constituye la primera medida terapéutica en los diante técnicas endovasculares.

118
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO PRONÓSTICO

En la atención del paciente con trauma de la ar- Depende del mecanismo, la localización y la ex-
teria carótida convergen los esfuerzos de varias tensión del trauma, la presencia o ausencia de
disciplinas: médico general, médico de urgencias, lesiones asociadas, la atención prehospitalaria, la
cirujano general y vascular, anestesiólogo, inten- edad y el tratamiento definitivo.
sivista, neurólogo, neurocirujano y otros. El ciru- Para trauma penetrante, la mortalidad global as-
jano general debe estar en capacidad de realizar ciende a 66%. La mortalidad intrahospitalaria osci-
la atención inicial de aquellos con estas lesiones la entre 10 y 20%.
y remitir algunos pacientes en la fase preopera-
toria y en la postoperatoria a otros especialistas. Un fuerte factor predictor de desenlace es la presen-
cia o ausencia de déficit neurológico al ingreso.
La adecuada atención postquirúrgica en la unidad
de cuidados intensivos y en el periodo postopera- El infarto cerebral y la mortalidad en el trauma ce-
torio tardío determina en buena parte el pronósti- rrado, según el grado de lesión, se presentan en
co y la rehabilitación en este tipo de trauma. la tabla 3.

Tabla 3. K-+$/0(2/2"%"(&D/+$-"%&"$+/3</"'%++/2-"2%"'/+)$(2/

Grado K-+$/0(2/2"GPI M&D/+$-"GPI


I 11 3
II 11 11
III 11 33
IV 22 44
V 100 100
Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J
Surg 2001; 25:1036-43.

LECTURAS RECOMENDADAS
4. Cothren CC, Moore EE, Biff WL et al. Anticoa-
1. American College of Surgeons. Advanced
gulation is the gold standard therapy for blunt
Trauma Life Support (ATLS). Eightth edition.
carotid injuries to reduce stroke rate. Arch
Chicago. American College of Surgeons,
Surg 2004; 139:540-6.
2008.

2. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt caro- 5. Cothren CC, Moore EE, Ray CE et al. Carotid
tid and vertebral arterial injuries. World J Surg artery stents for blunt cerebrovascular injury.
2001; 25:1036-43. Arch Surg 2005; 140:480-6.

3. Biffl WL, Ray CE, Moore EE. Noninvasive diag- 6. Cothren CC, Moore EE, Ray CE et al. Screening
nosis of blunt cerebrovascular injuries: a preli- for blunt cerebrovascular injuries is costeffec-
minary. J Trauma 2002; 53:850-6. tive. Am J Surg 2005; 190:849-54.

119
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

7. Duane TM, Parker F, Stokes GK, et al. Endovas- 11. Morales C, Sanabria A, Sierra J. Vascular trau-
cular carotid stenting after trauma. J Trauma ma in Colombia. Experience of a level I trau-
2002; 52:149-53. ma center in Medellín. Surg Clin North Am
2002; 82:195-210.
8. Feliciano DV. Management of penetrating
injuries to carotid artery. World J Surg 2001; 12. Múnera F, Cohn S, Rivas LA. Penetrating in-
25:1028-35. juries of the neck: use of helical computed
tomographic angiography. J Trauma 2005;
9. Kumar S, Weaver F, Yellin A. Cervical vascular 58:413-8.
injuries, carotid and yugular venous injuries. 13. Múnera F, Soto JA, Núñez D. Penetrating in-
Surg Clin North Am 2001; 81:1331-44. juries of the neck and the increasing role of
10. Mayberry JC, Brown CV, Mullins RJ, et al. Blunt CTA. Emergency Radiology 2004; 10:303-9.
carotid artery injury the futility of aggressive 14. Wahl WL, Brandt MM, Thompson BG, et al. An-
screening and diagnosis. Arch Surg 2004; tiplatelet therapy: an alternative to heparin for
139:609-13. blunt carotid injury. J Trauma 2002; 52:896-901.

120
TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESÓFAGO
Fernando Guzmán Mora, MD
Jefe de Cirugía Cardiovascular, Clínica San Pedro Claver
Bogotá, Colombia
Luis Gerardo García Herreros, MD
Jefe Asociado, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales Fepafem
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN rías, que contienen cáusticos como el hidróxido


de sodio o de potasio.

E
l esófago puede ser lesionado por cualquie-
La lesión más frecuente del esófago es la iatrogé-
ra de los mecanismos traumáticos que afec-
nica, la cual comúnmente ocurre durante la eje-
tan al cuello, al tórax o al abdomen, como
cución de procedimientos como la introducción
heridas penetrantes por instrumentos cortopun-
de sondas o las endoscopias, que pueden llegar
zantes, armas de fuego, trauma cerrado, quema-
$"3)+3)*)(1$3"ab]c"-)%"1'1$%"-)"%$*"+)3C'3$&,'()*"
duras o daño iatrogénico. La ruptura del esófago
esofágicas, pero que su incidencia como compli-
resulta en una mediastinitis química y séptica,
cación de una endoscopia es apenas del orden
entidad que es letal a menos que sea tratada en
de 0,05%; sin embargo, durante las dilataciones
forma expedita.
que se efectúan en el tratamiento de una esteno-
La tasa de mortalidad de las lesiones accidentales sis esofágica, la incidencia puede superar el 5%.
del esófago no ha variado mayormente a pesar
También se presenta la ruptura espontánea del
de los avances en los métodos diagnóstico y de
esófago, el denominado Síndrome de Boerhaave,
tratamiento, permanece alrededor de 20%.
por el esfuerzo de las arcadas del vómito; el des-
En los adultos ocurren las lesiones corrosivas por garro suele ser lineal, generalmente en el lado iz-
sustancias químicas, generalmente ingeridas con quierdo y en el tercio distal del órgano (Lena Soto
propósitos de suicidio, pero también de manera y col., 2003; Martínez y col., 2006). Su diagnósti-
accidental. co es difícil cuando el paciente se presenta con
odinofagia y dolor torácico a los servicios de ur-
Son muchas las sustancias, ácidos o álcalis fuertes gencias, y un diagnóstico tardío conlleva elevadas
que producen quemaduras químicas del esófago; tasas de mortalidad, hasta 20-30% (Jougon, 2004).
la mayoría son productos de uso casero para la En efecto, las radiografías simples, que muestran
limpieza y desinfección de cocinas, baños y tube- anormalidad en alrededor de 80% de los casos,

121
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

pueden aparecer normales al poco tiempo de su- DIAGNÓSTICO


cedida la perforación, puesto que los signos habi-
tuales, como derrame pleural y ensanchamiento La clave para el pronto diagnóstico de una ruptura
mediastinal, solo aparecen después de transcurri- del esófago es mantener un alto índice de sospe-
das horas, o aún días (Lena Soto y col., 2003). cha. En presencia de una herida penetrante del
cuello siempre se debe pensar en la existencia de
La rotura esofágica puede ser causada por el paso lesión esofágica, en particular cuando el trayecto
de cuerpos extraños. de la herida incluye el mediastino posterior. Los
síntomas de una ruptura espontánea son gene-
Cuando ocurre la ruptura esofágica, la presión ralmente catastróficos, aunque no específicos,
negativa intratorácica tiende a sacar el contenido incluyen dolor torácico, dolor abdominal, odino-
luminal hacia el espacio pleural y el mediastino. disfagia, disnea y fiebre.
Este material, mezcla de alimentos, saliva y jugo
gástrico, produce quemaduras químicas y conta- La radiografía simple del cuello o del tórax puede
minación masiva de estos espacios, con rápida mostrar aumento en el volumen del espacio re-
evolución hacia la sepsis generalizada. Es la temi- troesofágico, o enfisema cervical cuando la lesión
ble y temida mediastinitis, entidad que requiere se ubica en el tercio cervical del esófago. En casos
diagnóstico y tratamiento inmediatos. de ruptura de los tercios medio e inferior frecuen-
temente se encuentran signos de neumotórax,
Las lesiones torácicas por trauma, de acuerdo con hidrotórax y neumomediastino. Efusión pleural,
sus complicaciones inmediatas, pueden ser clasi- neumotórax, neumomediastino y enfisema sub-
ficadas en tres grupos, a saber: cutáneo son los hallazgos en la radiografía sim-
ple del tórax. Sin embargo, esta es diagnóstica en
!" ^B+,-$4)(1)"%)1$%)*N"0.)"+3'-.&)("%$"4.)31)" apenas 15% de los pacientes y llega a ser normal
instantánea o en pocos minutos. Estas inclu- en 10% (Rice, 2001).
yen: obstrucción de la vía aérea, hemotórax
masivo, taponamiento cardiaco, neumotórax a El trauma epigástrico puede romper el tercio infe-
tensión, neumotórax abierto y tórax inestable. rior del esófago, lo cual causa dolor abdominal o
torácico, enfisema subcutáneo (más frecuente en
!" T'1)(&,$%4)(1)" %)1$%)*N" 0.)" +3'-.&)(" %$" ruptura del esófago cervical), disfagia, hemorra-
muerte en la mitad de los casos en el curso gia digestiva (poco frecuente), fiebre, taquicardia
de pocas horas, generalmente por hemo- y sepsis temprana secundaria a los factores ante-
rragias, y en el 20% restante en el curso de riormente mencionados.
pocos días, por sepsis o falla multisistémica.
En la fase aguda frecuentemente los pacientes
Ellas abarcan: contusión pulmonar, contusión
permanecen asintomáticos, en parte porque hay
miocárdica, ruptura traqueobronquial, ruptu-
trauma craneoencefálico asociado, o por estados
ra contenida de aorta, ruptura de diafragma y
de embriaguez o de intoxicación con sustancias
ruptura del esófago.
ilícitas. En los casos de diagnóstico tardío se ob-
!" d'"()&)*$3,$4)(1)"%)1$%)*S serva derrame pleural unilateral o bilateral.

La rotura esofágica siempre debe ser vista como Un factor determinante para el bueno y pronto
una lesión potencialmente letal; en los casos no diagnóstico de las lesiones del esófago es la toma
debidamente tratados, la muerte ocurre en el tér- de una adecuada historia clínica, en la que debe
mino de horas a días. La gravedad de estas lesio- consignarse el mecanismo de la lesión, el tiempo
transcurrido, las posibles lesiones asociadas y el es-
nes es de tal magnitud que implica que hoy todavía
tado general del enfermo, con énfasis especial en
se registre tan elevada mortalidad, principalmente
los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
por la extensa contaminación de los espacios del
tórax y su rápido progreso a septicemia, con todas Factor decisivo en cuanto a morbilidad y mortali-
sus consecuencias metabólicas y sistémicas. dad es la rapidez en hacer el diagnóstico. Cuando

122
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

el tiempo de evaluación preoperatoria se prolon- La vía aérea se despeja y se mantiene permeable.


ga, la morbilidad y la mortalidad aumentan. Si la ventilación es inadecuada, el paciente debe
ser intubado y ventilado. Es necesario descartar
Si las condiciones del paciente lo permiten, se
neumotórax abierto, neumotórax a tensión, tórax
debe practicar fluoroscopia y esofagograma con
un medio hidrosoluble inicialmente, y si no se inestable y taponamiento cardiaco.
demuestra lesión, completarlo con uno baritado Se debe realizar valoración global que incluya los
para observar su posible extravasación; siempre signos vitales, la calidad de perfusión de la piel,
es mejor la definición que se logra en los estu-
la auscultación de los dos campos pulmonares, la
dios baritados, que tienen una sensibilidad de 80
observación de las venas del cuello, del tórax y del
a 90% y una especificidad de 95%.
abdomen. Se debe investigar, evaluar y tratar la
La endoscopia se realiza para detectar el sitio de hemorragia mayor al tiempo que se practica una
la lesión. Sin embargo, la sensibilidad diagnósti- valoración neurológica rápida (pupilas, reflejo pu-
ca de este examen es un poco menor, entre 67 y pilar, respuesta verbal y motora).
89%, y la especificidad, entre 90 y 95%, a no ser
que se use un esofagoscopio rígido, con grandes Deben canalizarse por lo menos dos venas de
medidas de precaución para evitar lesionar aún buen diámetro, y si el paciente se encuentra hi-
más el órgano, particularmente en pacientes po- potenso, iniciar infusión rápida de cristaloides, la
litraumatizados, en quienes existen importantes cual se mantendrá hasta lograr cifras de tensión
limitaciones adicionales. sistólica de 100 mm Hg.
La endoscopia también permite, en casos muy Las hemorragias externas masivas deben contro-
seleccionados, el control de la rotura esofágica larse con presión manual directa sobre la herida, y
mediante la colocación de un clip metálico (Shi- las fracturas, adecuadamente inmovilizadas.
mizu et al., 2004) o de una férula intraluminal, un
“stent” (Evrard et al., 2004). Es necesario tener en cuenta la posibilidad de le-
sión cervical, y si esta es evidente, el lesionado
Con la tomografía axial computadorizada se iden-
se debe movilizar adecuadamente, evitando los
tifican bien las perforaciones esofágicas, y, lo más
movimientos de flexión y extensión del cuello
importante, permite resolver cuáles pacientes
pueden ser tratados médicamente en casos de mediante un collar de Thomas.
perforación intramural, que solamente presentan La hipotensión persistente por debajo de
enfisema mediastinal, pero sin colecciones en 100 mm Hg de presión sistólica es indicación
este espacio.
para infusión de líquidos, cateterización urinaria y
Se ha propuesto la TAC helicoidal como el primer transfusión sanguínea de tipo específico.
examen imaginológico en los casos de sospecha
de perforación, por sus ventajas sobre la fluoros- Los siguientes grupos de pacientes deben ser so-
copia/esofagograma en los pacientes en estado metidos a toracotomía de urgencia:
grave, por cuanto es más expedita y no requiere
1. Pacientes con severo deterioro cardiovascular
la supervisión directa del radiólogo (Fadoo et al.,
postraumático:
2004).
!" Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma
TRATAMIENTO del tórax

En casos de trauma el tratamiento inicial es el que !" Pacientes con trauma penetrante del tórax e
se brinda a cualquier paciente politraumatizado, hipotensión progresiva y persistente a pesar
según las normas del ATLS® del Colegio America- del adecuado reemplazo del volumen circu-
no de Cirujanos. latorio y del estricto control de la vía aérea

123
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" Pacientes con evidencia de taponamiento car- y drenaje transtorácico para canalizar filtracio-
diaco asociado a trauma cerrado o penetrante nes transitorias.
2. Pacientes con grandes defectos de la pared !" ^.+1.3$"&'("4)-,$*1,(,1,*"-,C.*$"'")4+,)4$"
torácica. extenso. En estos casos la alternativa es una
esofagectomía con esofagostomía cervical y
3. Escape masivo de aire intraparenquimatoso
cierre distal.
4. Lesión traqueobronquial demostrada
En el Síndrome de Boerhaave, desde hace años
5. Lesión esofágica demostrada han aparecido reportes en la literatura de pacien-
tes exitosamente tratados con cirugía toracoscópi-
6. Hemorragia constante por el tubo de tórax ca (Landen y Nakadi, 2001).
7. Heridas penetrantes del mediastino
Además de la administración de líquidos y la esta-
8. Embolismo aéreo. bilización hemodinámica, se debe iniciar terapia
antibiótica inmediata.
Cuando se sospeche lesión del esófago, se debe
prestar atención especial a la formación de hema- La flora del esófago es multibacterial y está com-
tomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspi- puesta tanto por aerobios Gram positivos (estafi-
ración. lococo y estreptococo), como por Gram negativos
(E. coli, Enterococo y Klebsiella). Los gérmenes
Las lesiones esofágicas por lo general son de tra- anaerobios, aunque en menor cantidad, se en-
tamiento quirúrgico temprano. Mientras más se cuentran casi siempre en las lesiones infectadas
retarde su manejo, peor será el pronóstico; en ca- del esófago.
sos bien seleccionados puede brindarse un trata-
miento no quirúrgico y expectante. Se prefiere utilizar una cefalosporina de segunda
o tercera generación. Si existe ya una infección
demostrable, o en casos de heridas atendidas tar-
Clasificación de las lesiones esofágicas díamente, se toman los cultivos intraoperatorios
Intramurales: limitadas a lesiones de la mucosa respectivos y se administra el antibiótico de acuer-
y desgarros de la muscular, con disección de aire do con la sensibilidad del germen.
a la pared esofágica y en algunas ocasiones con El esófago cervical se aborda a través de una inci-
aire mediastinal pero sin colecciones, ni evidencia sión lateral izquierda por delante del músculo es-
de escape de material de contraste. Estos casos ternocleidomastoideo. En algunos casos se pue-
deben ser tratados médicamente y solo si hay de- de prolongar la incisión hacia el lado contrario o
terioro se necesita tratamiento quirúrgico. hacia el esternón.

Transmurales No existe consenso con respecto al cierre del esó-


fago en uno o dos planos. De cualquier forma,
!" ^.+1.3$"3)&,)(1)N"4)('3"-)"\e"='3$*N"*,(",(- se debe utilizar un material sintético absorbible
fección mediastinal. Su tratamiento consiste (Vicryl® 3-0, 4-0 o Dexon® 3-0, 4-0) en puntos se-
en cierre primario de la lesión por toracoto- parados. Si se utilizan dos planos se debe realizar
mía con refuerzo con o sin parches. una primera capa mucomucosa y una capa exter-
na muscular.
!" ^.+1.3$"&'(",(C)&&,2("%'&$%,O$-$"$%"*,1,'"-)"%$"
perforación. Su tratamiento consiste en cierre Los nudos deben quedar en la parte externa del
primario de la lesión con refuerzo mediante órgano, con el objeto de lograr un cierre más her-
colgajo de músculo intercostal o de epiplón mético y evitar que el mismo nudo actúe como

124
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

“conductor” para el paso de saliva y material extra- en la publicación aparecida en el Journal of the
ño a los espacios periesofágicos. American College of Surgeons.

Las causas de fístula postoperatoria son el desbri- En pacientes con una lesión del esófago de pre-
damiento inadecuado de los bordes, la desvascu- sentación tardía, puede recurrirse al método de
larización de la pared provocada por proyectiles de Urschel de exclusión esofágica, que consiste en
arma de fuego, el cierre quirúrgico bajo tensión y esofagostomía cervical y la oclusión del esófago
la contaminación masiva del campo operatorio. en la unión esofagogástrica.

Las lesiones del esófago torácico deben ser abor- Este último método, aunque puede estar indica-
dadas por toracotomía izquierda o derecha. La do en unos pocos pacientes, no tiene muchos se-
toracotomía derecha ofrece buen campo en las guidores hoy en día, pues se piensa que la mejor
heridas del tercio medio, pero tiene la desventaja oportunidad es la resección del tejido necrótico y
de requerir laparotomía adicional cuando es ne- el ascenso del estómago al tórax.
cesario el ascenso gástrico en casos de resección
extensa del esófago. En las lesiones ubicadas al nivel del cardias, el
abordaje abdominal puede ser la mejor alterna-
La toracotomía izquierda, aunque requiere expe- tiva.
riencia en el manejo de estructuras vasculares
En cualquier caso de contaminación mediastinal
como el arco aórtico, brinda excelente visualiza-
se debe practicar drenaje amplio de la zona, inci-
ción de toda la longitud esofágica y, adicionalmen-
diendo la pleura desde el estrecho torácico hasta
te, la posibilidad de completar el procedimiento
el diafragma y colocando dos tubos de tórax de
intraabdominal a través del diafragma.
gran calibre, uno anterior y otro posterior. Antes
Las suturas deben reforzarse con parches pedicu- de su retiro, entre los 4 y los 7 días, debe obtener-
lados de tejido vascularizado. Estos pueden cons- se un esofagograma para determinar la integridad
truirse a partir de pericardio, pleura, músculos in- del órgano.
tercostales y, mejor aún, de epiplón mayor.
Otro componente importante en el manejo de
En las lesiones de la unión cardioesofágica se las lesiones del esófago es el soporte nutricio-
puede proteger la sutura con la pared gástrica, en nal, sea enteral o parenteral. Si el intestino se en-
forma similar a una operación de Nissen (parche cuentra intacto, se debe iniciar nutrición enteral
de Thal). mediante sonda nasogástrica colocada durante
el proceso operatorio. En los casos en que se
El control de las secreciones orales es un factor realice esofagectomía en el mismo acto opera-
terapéutico crítico, puesto que la saliva mantiene torio, se practican gastrostomía descompresiva y
una alta y diversa concentración bacteriana. Ko- yeyunostomía para alimentación, la cual se inicia
niaris y col. (2004) reportan e ilustran una técnica tan pronto como sea posible, particularmente en
simplificada para la desviación de las secreciones, pacientes de alto riesgo y en quienes se sospe-
la cual es reversible. Por abordaje a través de una che una evolución postoperatoria complicada o
incisión esternocleidomastoidea anterior, se cons- prolongada.
truye una esofagostomía con ligadura distal del
esófago. Controlado el cuadro séptico y ya con TRATAMIENTO: PRINCIPIOS
el paciente en buenas condiciones, se procede a
cerrar la ostomía pasando un dilatador de Hager y CERVICAL
utilizando una sutura transversa para el cierre de
la pared esofágica. Aunque no tenemos experien- Perforación menor sin contaminación: des-
cia con este método, recomendamos su estudio bridamiento, cierre y drenaje.

125
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

7%+D-+/'()&"'-&"'-&$/<(&/'()& - Esofagograma con medio de contraste


\/.%" $%<*+/&/1 cierre primario con refuerzo - Toracentesis
muscolopediculado (esternocleidomastoideo) y
drenaje. - Esofagoscopia

\/.%"$/+2?/1"cervicotomía y drenaje. - TAC de tórax

TORÁCICO
LECTURAS RECOMENDADAS
- Fase temprana: cierre directo y refuerzo
1. Colegio Americano de Cirujanos, Comité
- Fase tardía: de Trauma. Programa Avanzado de Apoyo
- a) Esofagogastrectomía Vital en Trauma para Médicos. Octva edición.
Chicago, 2008.
- b) Cierre distal del esófago y esofagofagos-
tomía proximal. 2. Eroglu A, Can Kürkçüog I, Karaoganogu N
PRONÓSTICO et al. Esophageal perforation: the importance
of early diagnosis and primary repair. Dis
Tratamiento temprano: mortalidad 10 y 25% Esophagus 2004; 17:91-4.
Tratamiento tardío: mortalidad 25 y 60% 3. Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G et al. Selfex-
RESUMEN panding plastic stents for benign esophageal
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CLASIFICACIÓN
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mary esophageal repair for Boerhaave’s syn-
DIAGNÓSTICO drome whatever the free interval between
perforation and treatment. Eur J Cardiothorac
- Tríada de Makler: fiebre, dolor y taquicardia
Surg 2004; 25:475-9.
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7. Kiernan PD, Sheridan MJ, Kettrick V et al. Tho-
- Frote mediastinal racic esophageal perforation: one surgeon’s
- Neumomediastino experience. Dis Esophagus 2006; 19:24-30.

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ESTUDIOS PARACLÍNICOS Complete esophageal diversion: a simplified,
easily reversible technique. J Am Coll Surg
- Radiografía simple 2004; 199:991-3.

126
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

9. Lana R, Hernández JLM, García FA, et al. 13. Shimizu Y, Kato M, Yamamoto J, et al. Endosco-
Rotura espontánea del esófago: un problema pic clip application for closure of esophageal
diagnóstico en la urgencia. An Med Interna perforations caused by EMR. Gastrointestinal
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10. Landen S, El Nakadi I. Minimally invasive
approach to Boerhaave’s syndrome: a pilot stu- 14. Tomaselli F, Maier A, Pinter H, Smalle Jütner
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Suárez J y col. Síndrome de Boorhaave. Ciruja-
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12. Port JL, Kent MS, Korst RJ et al. Thoracic geal perforation in adults: aggressive, conser-
esophageal perforations: a decade of expe- vative treatment lowers morbidity and morta-
rience. Ann Thoracic Surg 2003; 75:1071-4. lity. Ann Surg 2005; 241:1016-23.

127
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Enrique Jiménez Hakim, MD
Jefe Sección Neurocirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

E
l trauma raquimedular sigue siendo en el El costo de la atención del trauma espinal es in-
mundo entero una de las principales causas menso. No existen cifras en nuestro medio, pero
de discapacidad severa secundaria a trauma. en Estados Unidos en un solo año el costo direc-
El incremento en el uso de motocicletas de alto to es de 3.4 billones de dólares por atención y
cilindraje, las autopistas de gran velocidad, los de- rehabilitación de estos pacientes. El costo indirec-
portes extremos y de contacto y la penetrancia del to no es menor, 2,2 billones de dólares, e incluye
alcohol y las drogas han ayudado a que, a pesar lo que el paciente con trauma espinal deja de pro-
de las múltiples campañas de prevención, la inci- ducir para sí mismo, su familia y la sociedad como
consecuencia de las lesiones sufridas. De esto se
dencia de lesiones medulares no haya descendi-
deduce que cualquier medida encaminada a me-
do como se esperaba.
jorar la calidad de vida del paciente con trauma
En Colombia se desconocen las cifras de incidencia espinal está plenamente justificada.
y costo derivado del trauma raquimedular (TRM), El costo del tratamiento médico incluyendo reha-
pero es de suponer que las cifras internacionales bilitación para un parapléjico es de 85.000 dóla-
son extrapolables. En Estados Unidos, Canadá y res, y para un cuadripléjico, 120.000. A su vez, el
Australia, la incidencia es de 50, 15 y 22 casos por costo del cuidado de por vida que requieren estos
millón de habitantes, respectivamente. Setenta y pacientes es de 210.000 y 570.000 dólares anuales
cinco por ciento son hombres, ya que estos sue- para un parapléjico y un cuadripléjico, respectiva-
len vincularse con mayor frecuencia en activida- mente.
des riesgosas como las previamente descritas. Las causas de trauma espinal en nuestro medio
Cincuenta y tres por ciento de los individuos están son varias. La más frecuente es el trauma en ac-
casados o tienen alguna relación estable de pare- cidente de tránsito, generalmente asociado a
ja y 64% se encuentran empleados. Esto implica la ingestión de alcohol. Estos dos factores están
que el trauma espinal tiene repercusiones graves presentes en por lo menos 50% de los casos de
sobre la vida familiar y laboral del paciente. trauma espinal. Otras causas son los accidentes

128
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

industriales y de la construcción, los accidente de- las placas simples o la escanografía se comprueben
portivos y el trauma como resultado de la inseguri- lesiones óseas traumáticas agregadas a los cambios
dad: heridas cortopunzantes y heridas por arma de degenerativos preexistentes. Esta eventualidad lla-
fuego. mada SCIWRET por sus siglas en inglés (Spinal Cord
Injury With Radiological Spinal Stenosis) se produce
El trauma espinal en gran parte es prevenible, con-
por la contusión de la médula dentro de un canal
viene impulsar campañas de uso del cinturón de
apenas suficiente que no permite el movimiento de
seguridad, consumo prudente del alcohol, uso del
ella cuando es sometida a fuerzas externas especial-
casco en las construcciones e industria y por parte
mente en flexión o extensión.
de motociclistas y ciclistas. De igual forma, es útil
educar a la población general sobre cómo introdu- Otro tipo de lesiones que también cursan sin cam-
cirse en el agua (piscina, río): de pies (“feet first”) y bios evidentes en la radiografía pero que suceden en
no lanzándose de cabeza. niños son las llamadas SCIWORA (spinal cord injury
without radiological abnormalities) ,en las cuales tras
MECANISMOS el trauma hay lesión medular clínicamente evidente
con estudios radiológicos simples y escanográficos
Existen cuatro mecanismos principales de trauma
totalmente normales, producida probablemente por
espinal:
la diferencia de elasticidad entre la médula y la co-
1. Extensión. lumna con su componente ligamentario, lo que per-
mite que se produzca contusión medular sin daño
2. Flexión.
estructural óseo.
3. Rotación.
Ambos casos deben ser prontamente diagnostica-
4. Compresión vertical o carga axial. dos para iniciar tratamiento con dosis altas de metil-
Estos son movimientos tolerados normalmente por prednisolona, única estrategia farmacológica que ha
la columna y las estructuras nerviosas espinales demostrado relativa eficacia.
siempre y cuando se mantengan dentro de rangos
FISIOPATOLOGÍA
fisiológicos. De lo contrario se presenta disrupción
anatómica y lesión estructural del continente (co- La fisiopatología de una lesión traumática de la mé-
lumna) y contenido (médula y raíces nerviosas). Con dula espinal se inicia con una fuerza mecánica. Esto
frecuencia en una sola lesión espinal intervienen se conoce como el daño primario. Inmediatamente
dos o más de los cuatro mecanismos anotados. se inicia una serie de procesos bioquímicos secun-
darios que a su vez pueden aumentar aún más la
El trauma espinal producido por flexión forzada es
extensión y severidad de la lesión medular. Esto se
causa frecuente de lesión ósea, ligamentaria y de
conoce como el daño secundario. Entre estos se
médula y raíces nerviosas. La flexión forzada aso-
pueden mencionar: la liberación de glutamato, la
ciada o no a carga vertical (axial) se presenta por
entrada masiva de calcio a nivel intracelular, la pro-
ejemplo en casos de “clavados” en piscina o ríos
ducción de radicales libres y la peroxidación lipídica,
pandos.
la reacción inflamatoria, el proceso de apoptosis y el
La hiperextensión puede producir lesión espinal. proceso de cicatrización.
En la hiperextensión se produce disminución del
Además de la disrupción obvia que sufre el tejido
espacio intraespinal. En pacientes de edad avanza-
nervioso, tanto sustancia gris como blanca, hay ade-
da en quienes por cambios degenerativos el espa-
más ruptura de vasos sanguíneos con microhemo-
cio interior del canal espinal está ya disminuido, la
rragias, especialmente en la sustancia gris, las cuales
posibilidad de lesión de las estructuras contenidas
se extienden en sentido axial y radial.
dentro del canal espinal aumenta. En estos pacien-
tes ocasionalmente se puede observar que traumas Los eventos hipóxicos e isquémicos resultantes de-
menores producen grave lesión medular sin que en privan a las sustancias gris y blanca de oxígeno y

129
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de nutrientes necesarios para la vida y adecuado do (canal espinal óseo) e inexpansible hace que la
funcionamiento de las células. presión dentro de este aumente por encima de la
presión venosa y ocasione infartos venosos. Pos-
Se presenta liberación de glutamato a partir de las
teriormente, la presión puede aumentar aún más
células lesionadas. Este es un neurotransmisor ex-
y sobrepasar la presión de perfusión medular, lo
citatorio. La sobreestimulación de los receptores de
cual aumenta la hipoxia e isquemia del tejido ya
glutamato ocasiona entrada masiva de calcio a las
lesionado.
células y defecto en la autorregulación. A continua-
ción aumenta la actividad de proteasas, disminuye Clínicamente, en su forma más severa, todos los
la actividad de las mitocondrias y aumenta el estrés mecanismos anotados anteriormente se traducen
oxidativo (radicales libres). en shock medular, entidad que generalmente se
resuelve en las siguientes 72 horas, pero que pue-
Las neuronas y los oligodendrocitos son altamente de prolongarse por varias semanas.
sensibles a los niveles elevados de glutamato. Esto
implica por lo tanto lesión y destrucción tanto de EXAMEN
la sustancia gris como de la blanca en la médula Todo paciente con trauma de cráneo severo o po-
espinal. litraumatismo, especialmente si tiene compromiso
El aumento de radicales libres produce daño al de su estado de conciencia y su interrogatorio es li-
DNA, destrucción de los lípidos de la membrana mitado, presenta trauma espinal mientras no se de-
celular (peroxidación lipídica) y de las proteínas muestre lo contrario. Por lo tanto, la inmovilización
citoplasmáticas. Esto lleva a necrosis y apoptosis o de la columna cervical con collar de Philladelphia
muerte celular. o de Bashaw, asociada a una tabla espinal larga
durante el traslado, es fundamental con el fin de
Acto seguido la zona de daño secundario es invadi- evitar mayores lesiones por movimiento.
da primero por neutrófilos y luego por macrófagos
Si el paciente está consciente en la escena o a su
y linfocitos. Esta reacción inflamatoria es favorecida
arribo a urgencias, es muy importante interrogar-
por la disrupción de la barrera hematoencefálica.
lo sobre signos cardinales como dolor y sobre el
Hay además aumento de las citoquinas inflamato-
mecanismo del trauma, con el fin de prever posi-
rias y de células microgliales.
ble lesión espinal, especialmente cervical. Para ello
Todos estos eventos ocurren en el tejido previa- existen dos métodos rápidos de interrogatorio que
mente sano, vecino al área de daño primario, lo permiten predecir dicha probabilidad, extremar los
que produce finalmente un área de lesión mayor cuidados y decidir la toma de estudios radiológicos
que la inicial. En las semanas siguientes se presen- apropiados. Estos dos cuestionarios son el Nexus y
ta apoptosis de los oligodendrocitos de la sustancia las Reglas Canadienses para la Columna Cervical,
blanca. Como un oligodendrocito puede recubrir estas últimas descritas a continuación en la $/:0/"
de mielina varios axones, la muerte de este oca- 1. El estudio de Stiell del 2003 demostró que las
sionará mayor desmielinización, incluso de axones reglas canadienses son mucho más sensibles para
que quedaron viables después del daño inicial. demostrar lesión cervical.
Esta carencia de mielina los puede convertir en no Criterios de bajo riesgo de NEXUS: todo paciente
funcionantes a pesar de estar físicamente intactos. que no cumpla con todos los siguientes requisitos
La zona que compromete el daño primario y el requiere la toma urgente de radiografías de colum-
secundario participa del proceso de cicatrización. na cervical:
Esta cicatriz constituye a su vez una barrera celular – Ausencia de dolor en la línea media de la co-
y molecular para la regeneración axonal. lumna cervical
Ocurre edema localizado, el cual al presentarse – Ausencia de evidencia clínica de intoxicación
dentro de un compartimiento relativamente cerra- exógena

130
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

– Estado normal de alerta – Ausencia de otras lesiones muy dolorosas que


– Ausencia de déficit neurológico focal distraigan la atención

Tabla 1. Reglas canadienses para la columna cervical

Factores de riesgo que obligan a la toma de 
radiografías de la columna cervical  
1.  Edad mayor de 65 años. 
2.  Parestesias en las extremidades
3.  Mecanismo de trauma peligroso
a.  Caída de más de un metro  SÍ 
o 5 escalones

b.  Carga axial sobre la columna  
(por ejemplo, clavado en piscina)
c.  Accidente vehicular a más de 100 
km/h o 60 mph.  
d.  Accidente vehicular  
con volcamiento o expulsión desde el 
vehículo
e.  Colisión en bicicleta.
f.  Escala de Glasgow menor de 15  

Tomar radiografía 
No 

Existen factores de bajo riesgo que permitan un 
examen de los rangos de movimiento de la columna 
cervical  
1.  Colisión simple con golpe por detrás. 
2.  Paciente sentado en el servicio de  No 
urgencias. 
3.  Paciente que camina por sus propios 
medios en cualquier momento después del 
trauma. 
4.  Inicio tardío (no inmediato) del dolor 
cervical después del trauma. 
5.  Ausencia de dolor cervical posterior en la 
línea media.  

SÍ 

Incapaz 
El paciente puede rotar la cabeza 45º a la 
derecha y a la izquierda 

No tomar radiografía

131
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En el trauma espinal puede haber compromiso de 1. Inmovilización desde el sitio y momento del
la médula espinal, de las raíces nerviosas o de am- accidente.
bas. Las manifestaciones clínicas corresponderán
a las estructuras lesionadas. 2. Diagnóstico clínico e imaginológico.

El examen neurológico es de gran importancia 3. Intervención farmacológica para disminuir


para determinar tanto en el paciente consciente la severidad de la lesión inicial y las secuelas
como en el inconsciente si existe compromiso neurológicas.
neurológico de médula, de raíces nerviosas o 4. Reducción de luxaciones, descompresión de
de ambas, como resultado de trauma espinal; se tejido nervioso si hay fragmentos de hueso,
debe valorar la fuerza, sensibilidad, reflejos, com- disco, ligamentos, etc., sobre raíces o médula
promiso de esfínteres y deformidad espinal. espinal.
En el paciente consciente, un síntoma inequívoco 5. Fijación espinal en caso de inestabilidad.
de trauma en la columna vertebral es la presencia
de dolor espinal. En este, es relativamente fácil de- 6. Rehabilitación del paciente.
terminar si existe trauma espinal, pues en el inte-
rrogatorio se obtendrá información acerca del tipo Una vez estabilizado el paciente desde el punto
de trauma, presencia de dolor y síntomas de tipo de vista hemodinámico y respiratorio, el primer
estudio radiológico que se debe realizar en el pa-
neurológico tales como alteración motora, sensiti-
ciente politraumatizado es la radiografía lateral de
va o de esfínteres. En el paciente inconsciente es
columna cervical. Esta determinará la presencia o
necesario prestar suma atención al examen físico,
no de lesiones traumáticas de columna cervical en
pues no se cuenta con el interrogatorio.
90% de los casos y permitirá establecer si puede o
Las lesiones medulares pueden ser completas o no movilizarse al paciente. Se deben visualizar las
incompletas. Estas últimas pueden manifestarse a siete vértebras cervicales y tener presente que al
su vez como síndrome medular anterior, central, menos 50% de los pacientes con trauma espinal
posterior, o de hemisección medular, este último tienen una lesión asociada en otro sistema.
conocido como síndrome de BrownSequard. La Las radiografías AP y transoral pueden comple-
sección medular completa se caracteriza por pér- mentar el estudio imaginológico inicial, aunque
dida total de movimiento, sensibilidad, reflejos y la placa transoral no es realizable en el paciente
control de esfínteres. En su grado más extremo, inconsciente y la AP demuestra 10% o menos de
el trauma espinal se asocia a sección anatómica o las lesiones espinales traumáticas. Opcionalmen-
fisiológica de la médula espinal, con cuadro clíni- te en el paciente con trauma de cráneo, cuando
co conocido como “shock espinal”. En el examen se tome TAC cerebral, se puede aprovechar este
se encuentra parálisis (paraplejia o cuadriplejia), estudio para realizar en forma complementaria
nivel de anestesia, arreflexia, ausencia de función cortes de TAC de las tres primeras vértebras cer-
esfinteriana y “shock neurogénico” producido por vicales.
desconexión del sistema simpático (simpatecto-
mía) y que se caracteriza por hipotensión arterial Las lesiones traumáticas de la columna que pro-
y bradicardia. Hacen parte de la lesión simpática duzcan desplazamiento anormal de sus elemen-
vasodilatación, pérdida de calor por esta razón e tos requieren colocar de nuevo en su sitio las es-
hipotermia. tructuras, es decir, reducción. La inmovilización y
reducción de lesiones espinales cervicales puede
En el tratamiento de los pacientes con trauma es- hacerse mediante cualquiera de los métodos dis-
pinal se debe seguir un protocolo secuencial que ponibles. Uno de estos métodos es la colocación
incluye: de halo craneano que tracciona el cráneo e in-

132
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

directamente la columna cervical, alineando las 2. La neurona muere.


vértebras.
3. La neurona es viable, pero queda anatómica
La resonancia magnética (magnetic resonance y funcionalmente lesionada.
imaging, MRI) es un excelente método diagnósti- En el primer grupo no se requiere mayor interven-
co de las lesiones espinales traumáticas, comple- ción terapéutica, salvo mantener condiciones fi-
mentada con la tomografía axial computarizada siológicas adecuadas. En el segundo grupo no ha
(TAC). La TAC muestra en forma más precisa que la sido posible hasta el presente lograr recuperación
MRI las estructuras óseas; con medio de contraste alguna, y son estas neuronas las responsables de
intratecal, la TAC delimita en forma precisa el con- las secuelas y limitación funcional neurológica
tenido espinal (médula y raíces). Las reconstruc- con que queda un paciente después de trauma
ciones tridimensionales de TAC dan información espinal medular. En el tercer grupo, dependiendo
volumétrica y espacial excelente de las lesiones del medio en que se encuentren estas neuronas,
óseas vertebrales. La MRI, a su vez, puede demos- pueden morir y pasar al segundo grupo, aumen-
trar contusión medular, edema o sección medular. tar la morbilidad y secuelas o, por el contrario,
Una zona de hiperintensidad intramedular gene- mejorar, pasar así al primer grupo, disminuir las
ralmente implica presencia de sangre dentro de la secuelas y aportar actividad funcional mayor al
médula (hematomielia). De igual manera, puede paciente.
demostrar la presencia de compresión de médula
Desde el punto de vista fisiopatológico hay varios
y raíces por disco, hematoma epidural, fragmen-
eventos después de trauma espinal que llevan final-
tos de vértebra, etc.
mente a la desintegración de la membrana celular,
Funcionalmente se pueden evaluar la médula es- es decir, a la “peroxidación lipídica de la membrana
pinal y las raíces nerviosas mediante potenciales celular”. Algunos de estos eventos son la entrada
evocados somatosensoriales y motores, los cuales de calcio al espacio intracelular; el aumento de ra-
valoran la conducción desde la periferia hasta la dicales libres, ácido araquidónico, prostaglandinas
corteza cerebral. Detectan, entre otras, lesiones y tromboxano; la liberación de endorfinas y el au-
en los cordones posteriores (vía sensitiva) o late- mento de norepinefrina. La peroxidación lipídica
rales (vía piramidal), respectivamente. Los poten- lleva a destrucción celular irreversible.
ciales evocados motores también son útiles para A lo largo de los años se han empleado gran can-
evaluar patología medular anterior. Estos estudios tidad de compuestos para intentar disminuir o
se realizan como complemento diagnóstico y son anular el daño secundario derivado de la peroxi-
de gran utilidad en el paciente inconsciente y para dación lipídica. La metilprednisolona es la sustan-
monitoría transoperatoria de cirugía en lesiones cia más aceptada en el momento para uso clínico
espinales traumáticas (fracturas, luxaciones, des- en estos pacientes.
compresiones).
La metilprednisolona tiene efectos inversos a los
En el trauma medular se debe ante todo evitar de la fisiopatología del daño neuronal anotado.
el daño secundario, el cual puede ser causado Esta molécula disminuye la entrada de calcio a
por hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia, la célula, aumenta el flujo sanguíneo e inhibe la
hipercarbia, acidosis y aumento de la viscosidad prostaglandina F2α y el tromboxano. Su adminis-
sanguínea. tración constituye la base de la intervención far-
macológica en los pacientes con trauma espinal,
Después de una lesión neuronal hay tres posibili- aunque la evidencia en favor de este medicamen-
dades en cuanto a la viabilidad celular: to sugiere que el beneficio es moderado.
1. La neurona queda anatómica y funcional- El estudio Nascis I (National Spinal Cord Injury
mente intacta. Study) realizado en 1979, valoró de modo experi-

133
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

mental la utilidad del uso de la metilprednisolona tran en fase II. Los más prometedores de estos
sobre la recuperación neurológica en trauma espi- fármacos son:
nal medular, pero no se documentó utilidad. Pos-
teriormente el estudio Nascis II en 1990 demostró 1. Minociclina.
que la administración de este medicamento en las 2. Riluzole como bloqueador de canales de calcio.
primeras ocho horas postrauma a dosis de 30 mg/
kg de peso IV en infusión continua por 45 minu- 3. Cethrin como antagonista de la vía de la Rho
tos, seguida de una infusión de 5,4 mg/kg/h por 23 cinasa.
horas, ayuda a moderada recuperación funcional Además de la intervención farmacológica ya men-
motora y sensitiva. De este estudio salió la reco- cionada, hay otros factores muy importantes que
mendación de emplear la metilprednisolona a es- se deben vigilar en el paciente con trauma espi-
tas dosis e iniciar su administración en las primeras nal para evitar la aparición del daño secundario
ocho horas postrauma. neuronal.
En la actualidad, los resultados del último estudio,
Los pacientes con trauma espinal y lesión medular
el Nascis III (1997), recomiendan que en caso de
presentan alteraciones funcionales cardiovascula-
que la metilprednisolona se inicie entre la 3a y 8a
res, respiratorias, urológicas y en la piel. Un área
hora postrauma, su administración debe conti-
no menos importante es el apoyo psicológico
nuar hasta completar 48 horas. Si la administración
que requiere el paciente con trauma espinal.
se inicia en las tres primeras horas postrauma, es
suficiente mantenerla por 24 horas, tal como se En el aparato cardiovascular, el paciente con sec-
concluyó en el Nascis II. ción medular presenta estado paradójico de hipo-
Debido a las dudas que ha sembrado no solo la tensión con bradicardia. Esto se debe a la lesión
calidad metodológica de los estudios Nascis, sino del sistema nervioso simpático. Hay además va-
las complicaciones derivadas de estas altas dosis sodilatación periférica con represamiento sanguí-
de esteroides, especialmente en un protocolo de neo e hipovolemia relativa. La vasodilatación a su
larga duración como el propuesto en el Nascis III vez produce pérdida de calor con la consiguiente
para pacientes con lesiones de más de 3 horas hipotermia.
pero menos de 8 de evolución, se ha encontra- Estos pacientes requieren monitoreo continuo
do gran diversidad en la aplicación de este me- de presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis
dicamento en los servicios de urgencias, como horaria y temperatura. Por lo tanto, deben ser
lo demostró Framton en su estudio del año 2007. internados en el periodo agudo en unidad de
Por lo tanto, las recomendaciones actuales sugie- cuidado intensivo. Es importante mantener vole-
ren el uso de metilprednisolona a dosis como las mia adecuada y presión arterial por encima del
anteriormente descritas siempre y cuando en la límite normal, para asegurar adecuada presión
institución exista un grupo de manejo integral del de perfusión medular (PPM). La disminución en
trauma raquimedular y bajo control médico estric- la viscosidad sanguínea mejora esta perfusión.
to para el control de posibles sobreinfecciones. Esto se obtiene disminuyendo el hematocrito a
Hay casos en los cuales no tiene utilidad la ad- 30-33%.
ministración de esteroides, es decir, no sirve la
La función respiratoria generalmente se en-
intervención farmacológica, pues el daño es se-
cuentra afectada, hay en mayor o menor grado
vero, completo e irreversible, como en la sección
compromiso de los músculos respiratorios. Una
medular. Tampoco se ha demostrado utilidad en
sección en C4 preserva solamente la función del
trauma penetrante.
diafragma. Por encima de este nivel el paciente
Actualmente, se estudian alternativas farmacoló- dependerá permanentemente del ventilador y
gicas experimentales cuyos estudios se encuen- puede requerir marcapaso diafragmático de por

134
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

vida. Por debajo de este nivel, entre C4 y C7, tie- diuresis y balance de líquidos) y posteriormente
ne integridad de diafragma y músculos accesorios. con reeducación de la función vesical y cateteris-
En lesión más caudal puede tener preservación mo intermitente.
de intercostales y abdominales según el nivel de
la lesión medular. Con frecuencia hay respiración La pérdida de la sensibilidad cutánea y la parálisis
favorecen la ulceración de piel, tejido celular sub-
paradójica, disminución en la capacidad de toser
cutáneo y músculos, con el riesgo de sobreinfec-
y distensión abdominal, lo cual lleva a la acumula-
ción y sepsis. Estos pacientes deben ser cambia-
ción de secreciones y eventualmente atelectasias
dos de posición cada dos horas o ser colocados
y neumonía. Consecuencia de lo anterior son la
en camas rotatorias o cama de Stryker para evitar
hipoxemia, hipercarbia y acidosis, factores que au-
las lesiones en piel.
mentan el daño secundario medular.
Se requiere soporte respiratorio con ventilación En forma precoz se debe iniciar un programa de
mecánica en algunos casos, y en todo paciente, rehabilitación para reintegrar al paciente a una
terapia respiratoria intensiva para facilitar la mo- vida útil y productiva. Parte de este proceso impli-
vilización de secreciones y buena función res- ca soporte psicológico.
piratoria. La intubación debe hacerse con sumo La neumonía y las úlceras por decúbito infectadas
cuidado para evitar la movilización de la columna pueden progresar a sepsis y muerte. Las causas
cervical y producción de daño neurológico. Puede de muerte del paciente con trauma espinal son
ser necesaria la intubación nasotraqueal o el uso generalmente prevenibles: neumonía (30%), úlce-
de fibrobroncoscopio. ras en piel (19%) y TVP-TEP.
La estasis sanguínea junto con la parálisis de Los pacientes con trauma espinal pueden tener
extremidades favorecen la aparición de trombosis indicación quirúrgica en dos situaciones:
venosas profundas (TVP) y el riesgo de tromboe-
mbolismo pulmonar (TEP). 1. Compresión de estructuras nerviosas (médu-
la, raíces).
El riesgo de TVP es alto, entre 80 y 100%, y el de
TEP es de 45%. Esto es causa de importante mor- 2. Inestabilidad espinal que requiera fijación
bimortalidad. Los pacientes deben tener como mediante instrumentación, artrodesis o am-
profilaxis movilización pasiva de extremidades, bas cosas.
uso de medias elásticas y recibir heparina de bajo
Como se mencionó, una de las indicaciones qui-
peso molecular (enoxaparina o dalteparina).
rúrgicas del trauma espinal es la presencia de he-
El paciente con trauma espinal debe tener protec- matoma o de fragmentos óseos dentro del canal
ción gástrica (bloqueadores H2 - inhibidores de la espinal que compriman la médula; estos se de-
bomba de protones) y protectores de mucosa (su- ben retirar siempre que exista compromiso neuro-
cralfate) para evitar úlceras de estrés. Por la lesión lógico, especialmente si es parcial.
del sistema nervioso autónomo, se presenta íleo;
este produce, por un lado, distensión abdominal Algunas lesiones traumáticas espinales producen
con elevación del diafragma, que empeora aún herniación del disco intervertebral con compre-
más la función respiratoria, y, por otro lado, reflu- sión medular o radicular; pueden requerir abor-
jo, aspiración y neumonía. El íleo puede producir daje anterior de la columna para descomprimir
la médula espinal o las raíces. En estos casos se
un “tercer espacio” vascular, que empeora la hipo-
extrae el disco intervertebral, se descomprimen
volemia relativa que presentan estos pacientes.
las estructuras nerviosas y se coloca un injerto
El paciente con lesión medular tiene vejiga neuro- óseo generalmente tomado de cresta iliaca o un
génica, la cual en fase aguda se maneja con son- material de osteosíntesis para lograr la artrodesis y
da vesical permanente (para control horario de fijación del segmento afectado.

135
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La segunda indicación quirúrgica en el trauma 10. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA et al. Gui-
espinal es la inestabilidad segmentaria. Esta fre- delines for the management of acute cervical
cuentemente produce dolor espinal, y en el gra- spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg
do más severo, el desplazamiento anormal de las 2002; 49:407-98.
vértebras puede producir una lesión de la médula
11. Hauswald M, Braude D. Spinal immobilization
o de raíces espinales que hasta ese momento se
in trauma patients: is it really necessary? Curr
encontraban indemnes. Existe gran variedad de
Opin Crit Care 2002; 8:566-70.
elementos disponibles comercialmente para co-
rregir la inestabilidad espinal fijando la columna 12. Kalra V, Gulati S, Kamate M et al. Sciwora Spi-
en los segmentos comprometidos. nal cord injury without radiological abnorma-
lity. Indian J Pediatr 2006; 73:829-31.
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nagement. J Trauma 2007; 62:9. Crit Care Nurs Clin North Am 2000; 12:509-19.

136
TRAUMA DE TÓRAX
Fidel Camacho Durán, MD, FACS
Profesor de Cirugía y Director del Programa de
Postgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Jefe Sección de Cirugía de Tórax
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Mauricio Velásquez, MD
Fellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen


guías para el manejo de las heridas torácicas.

E
l paciente con trauma torácico representa un La experiencia de las guerras avanzó el cono-
gran reto para el personal de los servicios de cimiento sobre el trauma torácico, que luego
urgencias, por cuanto múltiples estructuras vino a aplicarse al manejo de los heridos en los
vitales pueden resultar lesionadas, tanto por trau- conflictos civiles y en las víctimas de los acciden-
ma cerrado como por trauma penetrante, o com- tes de tránsito.
binado, y porque la conducta a seguir no solo está
influenciada por el tipo de traumatismo, sino tam- El trauma se ha convertido en una enfermedad
bién por el tiempo de evolución, el mecanismo endémica, en gran parte por los accidentes de
de la lesión y la presencia o no de lesiones asocia- tránsito. En los Estados Unidos, de todos los ingre-
das. Solo los servicios de urgencias que cuenten sos a los servicios de urgencias de los hospitales
con personal entrenado, con normas de manejo de tercer nivel, 369.727 pacientes (43%) ingresan
definidas, con auditoría académica permanente por accidentes de tránsito con trauma cerrado de
están en capacidad de manejar adecuadamente tórax, con una tasa de mortalidad de 5%, mientras
estos pacientes. que las lesiones penetrantes por arma de fuego y
cortopunzante suman 50.189 pacientes (6%), con
En el Papiro de Edwin Smith, que data de 3000 ó
mortalidad de 16%; se estiman 16.000 muertes
2500 a. C., se menciona una herida penetrante en
anuales atribuibles a trauma de tórax.
el esternón. El Papiro de Edwin Smith que repo-
sa en la Academia de Medicina de Nueva York es En Colombia la máxima mortalidad se debe a he-
una copia, de cerca del año 1600 a. C. ridas por armas de fuego, seguida de las causa-
Los griegos y los romanos consideraron que las das por trauma cerrado. La tasa de mortalidad es
heridas del tórax eran mortales. Galeno reporta el de 14-20% en las producidas por arma de fuego
manejo de una herida torácica abierta con empa- comparado con un 4 y 15% en los accidentes de
quetamiento. tránsito (DANE, 1999). Se calcula que 20 a 25% de

137
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

todas las muertes traumáticas son debidas a trau- !" `@*13.&&,2("-)"%$";8$"$L3)$"+'3"%)*,'()*"-)%"


mas torácicos y que estos son uno de los princi- árbol traqueobronquial, secreciones pulmo-
pales factores contribuyentes en la falla orgánica nares o hemorragia
múltiple de los pacientes politraumatizados. Sin
embargo, la gran mayoría de los traumatismos !" TL3-,-$" -)" %$" &$+$&,-$-" -)" '7,9)($&,2(" '"
cerrados y penetrantes pueden ser tratados con ventilación de los pulmones por hemotórax,
simple observación, manejo del dolor y con tora- neumotórax o contusión pulmonar
costomía.
!" R)4'33$9,$")7*$(9.,($(1)
Recientemente se han publicado trabajos que re-
saltan la bondad de utilizar antibióticos profilácti- !" 6$%%$"&$3-,$&$"+'3"&'(1.*,2("&$3-,$&$"'"3.+1.-
cos en el trauma de tórax, penetrante o cerrado, ra de una válvula cardiaca
que requiera toracostomía cerrada como parte del
!" ?$+'($4,)(1'"&$3-,$&'
manejo (Sanabria, 2007): se ha demostrado que
se disminuye la incidencia de empiema y de neu-
monía postraumática (Holzheimer, 2006; Sanabria EVALUACIÓN CLÍNICA
y col., 2006).
La presentación clínica depende de la gravedad
del trauma, del tipo de trauma (cerrado, penetran-
MECANISMOS DE TRAUMA te, combinado), del tiempo transcurrido desde el
momento del trauma, de los órganos y/o sistemas
El trauma de tórax se clasifica como comprometidos y de las lesiones asociadas.
Trauma abierto
La evaluación de los pacientes debe ser rápida
Trauma cerrado y metódica, evitando que pasen inadvertidas
lesiones, por lo cual se recomienda seguir los li-
El trauma abierto es el más común en nuestro me- neamientos del ATLS® del Colegio Americano de
dio y es causado por heridas por arma blanca o Cirujanos para la evaluación de los pacientes trau-
por arma de fuego. Las lesiones por arma blanca matizados:
se limitan al tejido comprometido en el trayecto
de la herida, a diferencia de las heridas por arma 1. Revisión primaria.
de fuego, que afectan el tejido comprometido en
el trayecto del proyectil y también los tejidos cir- 2. Resucitación de las funciones vitales.
cundantes por razón de la energía cinética trans-
3. Revisión secundaria detallada.
ferida por el proyectil. Se consideran proyectiles
de alta o baja energía de acuerdo a la velocidad 4. Cuidados definitivos.
(alta energía si >800 metros/segundo).
La hipoxia es el fenómeno común al que llevan
El trauma de tórax cerrado resulta de la transfe- las lesiones torácicas y es el mayor responsable de
rencia de energía secundaria a la desaceleración la mortalidad. El manejo inicial debe estar enca-
del objeto que lo golpea y se asocia con una alta minado a reconocer las cinco lesiones que pro-
mortalidad.
ducen hipoxia y que de no tratarse rápidamente
Además de los mecanismos físicos del trauma de llevan a la muerte:
tórax, existen mecanismos fisiopatológicos, cuya
!" `@*13.&&,2("-)"%$";8$"$L3)$
comprensión es fundamental para proveer el de-
bido tratamiento. En el tórax se concentran cinco !" d).4'123$7"$"1)(*,2(
formas de injuria que pueden llevar rápidamente
a la muerte (Khandhar et al., 2007): !" ?23$7",()*1$@%)

138
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" R)4'123$7"4$*,;' En el contexto de la atención de un paciente con


trauma torácico, cerrado o penetrante, se debe
!" ?$+'($4,)(1'"&$3-8$&' estar atento a cualquiera de los siguientes signos
que señalarían lesión del árbol traqueobronquial:
El diagnóstico de estas lesiones se fundamenta
en un cuidadoso examen físico, y el tratamiento !" /*13,-'3
se debe iniciar sin retardos por esperar los exáme-
nes paraclínicos. !" E,*()$
!" R)4'+1,*,*
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
!" /(C,*)4$"*.@&.1B()'
Es potencialmente letal, porque la incapacidad de
!" E,*C'(8$
llevar aire a los pulmones produce hipoxemia sis-
témica y la muerte. La prioridad es asegurar una !" /*&$+)" $L3)'" +)3*,*1)(1)" +'3" .($" 1'3$&'*1'-
vía aérea permeable, por cualquiera de los méto- mía bien ubicada
dos, en todo paciente con alguno de los siguien-
!" /4+)'3$4,)(1'" -)%" )*1$-'" &%8(,&'" %.)9'" -)"
tes parámetros:
una toracostomía bien ubicada
!" /*&$%$"-)"A'4$"-)"D%$*9'H"f"J Las lesiones del árbol traqueobronquial se dividen
!" R)4'33$9,$"('"&'(13'%$-$"-)"%$";8$"$L3)$ en dos según su forma de presentación:

!" G+()$ a) Herida abierta soplante.


!" M(&$+$&,-$-"-)"4$(1)()3"%$"'7,9)($&,2("+'3" b) Lesión con obstrucción parcial.
otro método
En cualquiera de estas dos situaciones, lo prime-
!" /*13,-'3"+3'93)*,;' ro es mantener la calma, considerando que si el
paciente llega vivo al hospital ello significa que
!" 63)&.)(&,$"3)*+,3$1'3,$"f"-)"J"2"g"[e"+'3"4,-
ha logrado oxigenar su sangre de alguna mane-
nuto.
ra, y por lo tanto se deben evitar intubaciones he-
!" "T$`2 < 50 mm Hg. Con FIO2 100%. róicas que no permitan evaluar bien la vía aérea
superior e inferior; además, se debe suministrar
Los pacientes traumatizados frecuentemente se
suplemento de oxígeno por máscara, completar
presentan con lesiones asociadas o con la sospe-
la revisión del paciente y trasladarlo al quirófano
cha de ellas, por lo cual el aseguramiento de la vía
aérea no es fácil y puede requerir el uso de dife- para que allí todo el grupo quirúrgico discuta los
rentes dispositivos, como las cánulas de Guedel, pormenores de la lesión y planee una aneste-
las máscaras laríngeas, los combitubos, los dispo- sia sin relajación para que el paciente continúe
sitivos de Fast track y hasta la intubación conven- respirando por sus propios medios, defienda su
cional o la cricotiroidotomía. vía aérea y permita que se realice una broncos-
copia, rígida o flexible, que evalúe todo el árbol
Son varias las causas de obstrucción de la vía aérea traqueobronquial y se planee adecuadamente la
en el paciente traumatizado: lesiones maxilofacia- cirugía o el reparo de la lesión. En los pacientes
les (hemorragia, edema, pérdida del soporte de la con obstrucción parcial se debe practicar larin-
lengua), lesiones cervicales (inmovilización de la goscopia indirecta en el quirófano para definir
columna cervical, hematoma prevertebral), lesiones si hay obstrucción de la vía aérea superior. Si la
orofaríngeas, vómito, coágulos, cuerpos extraños y hay, está indicada una cricotiroidotomía que dé
el edema producido por las quemaduras. Todas ellas tiempo para hacer la evaluación de toda la vía
deben descartarse y/o tratarse de inmediato. aérea y planear su reparación.

139
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Un método no invasor que está todavía en proce- mación anatómica excelente es la Tomografía con
so de investigación que permitirá evaluar comple- Multidetectores.
tamente la vía aérea en segundos y con una infor-

Figura 1. V3?/"2%"</&%L-"2%"0%.(-&%."%&"6+:-0"$+/T3%-:+-&T3(/0

TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL 

HERIDA ABIERTA SOPLANTE  TRAUMA CERRADO, 
OBSTRUCCIÓN PARCIAL 

! EVITAR INTUBACIONES HERÓICAS 
! OXÍGENO POR MÁSCARA 
! COMPLETAR ABCDE 
! TRASLADO A QUIRÓFANO 
! PLANEAR EL PROCESO CON EL    
   ANESTESIÓLOGO 
! ANESTESIA SIN RELAJACIÓN 
OBSTRUCCIÓN PARCIAL: 
HERIDA SOPLANTE: 
! LARINGOSCOPIA: 
! BRONCOSCOPIA RÍGIDA  ! CRICOTIROIDOTOMÍA 
! BRONCOSCOPIA    
    RÍGIDA 

INTUBACIÓN 

REPARACIÓN LESIÓN  MANEJO CONSERVADOR 

CONTROL DE DAÑOS 

140
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN de la pared torácica con el resto de la caja torácica,


lo que lleva a una alteración de la mecánica venti-
Sucede por el acúmulo continuado de aire en latoria con disminución de la capacidad vital y de
el espacio pleural, por traumatismo penetrante
la capacidad funcional residual. Aunque estas al-
o cerrado que lesiona el parénquima pulmonar,
teraciones de por sí solas no son las responsables
generalmente secundario a fracturas costales,
de todo el problema, y generalmente el parénqui-
ruptura pulmonar por desaceleración o aplasta-
ma pulmonar también está afectado, es la suma
miento y aumento de la presión intratorácica. Esta
de estos dos factores lo que conduce a la hipoxia
lesión produce un efecto de válvula de una sola
y a las manifestaciones clínicas. El paciente se
vía que lleva al colapso pulmonar y al desplaza-
miento del mediastino con compresión del pul- presenta con intenso dolor con los movimientos
món contralateral, genera un grave compromiso inspiratorios, disnea que puede ir de leve a seve-
funcional que lleva a signos de taponamiento ra, ansiedad, taquicardia y alteraciones en la aus-
cardíaco y paro cardiorrespiratorio. El paciente se cultación pulmonar, dependiendo del grado de
ve muy comprometido, con empeoramiento en afección pulmonar y de la presencia de derrames
la medida que pasan los minutos, con dolor torá- asociados. La radiografía de tórax es importante,
cico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación pues muestra no solo la presencia de fracturas,
de la tráquea, ingurgitación yugular, cianosis, au- sino también las alteraciones del parénquima pul-
sencia de ruidos respiratorios en el lado afectado monar y confirma la presencia de derrames o de
y timpanismo o hiperresonancia a la percusión neumotórax.
del tórax.
El manejo incluye el soporte ventilatorio que el
Nunca se debe esperar a hacer el diagnóstico por paciente requiera, que va desde simplemente
radiografía de tórax: esto puede retardar el ma- suministrar oxígeno por máscara de no reinhala-
nejo y conducir a paro cardiorrespiratorio durante ción hasta soporte ventilatorio no invasor, y en los
los traslados; el diagnóstico, entonces, es siempre casos severos, intubación y soporte ventilatorio
clínico. invasivo.

El manejo es la descompresión inmediata del El suministro de líquidos endovenosos debe ser


neumotórax, que se logra simplemente con la supremamente cuidadoso, pues la sobrehidrata-
colocación de una aguja gruesa (12 ó 14 French) ción puede empeorar el traumatismo pulmonar y
en el segundo espacio intercostal al nivel de la dificultar aún más el intercambio gaseoso. El trata-
línea clavicular media. Una vez el paciente esté miento definitivo consiste en una muy adecuada
más estable, se procede a completar la revisión terapia respiratoria que permita expandir el pul-
y, en caso necesario, a una toracostomía para el món, evitar atelectasias, movilizar las secreciones
manejo definitivo del problema. y evitar la hipoventilación; para ello es fundamen-
tal una adecuada analgesia, que en la mayoría de
TÓRAX INESTABLE los pacientes se logra con opioides endovenosos
o nebulizados; en pocos casos se llega a necesi-
El tórax inestable ocurre en alrededor del 10% de tar analgesia peridural. La buena analgesia a fin
los traumatismos torácicos, con una mortalidad de de evitar el dolor y poder realizar una muy buena
10-15%. Se define como la presencia de fracturas terapia respiratoria.
en dos o más costillas contiguas, en dos o más
segmentos de estas; sin embargo, las fracturas El manejo quirúrgico del tórax inestable se reserva
costales que afectan un solo segmento pero en para los siguientes casos:
varios arcos costales contiguos se pueden com-
portar también como un tórax inestable. Estas le- !" d)&)*,-$-"-)"1'3$&'1'48$"+'3"'13$"%)*,2(",(-
siones hacen que se pierda la continuidad ósea tratorácica

141
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" M4+'*,@,%,-$-" -)" 3)1,3$3%'*" -)" %$" ;)(1,%$&,2(" !" /("&$*'"-)"('"&.4+%,3"%'"$(1)3,'3N")%"+$&,)(1)"


mecánica se deja en observación para cuidados de la
toracostomía.
!" M()*1$@,%,-$-"4$5'3"-)"%$"+$3)-"1'3B&,&$

!" E'%'3" +)3*,*1)(1)" 93$;)" *)&.(-$3,'" $" .($" TAPONAMIENTO CARDÍACO


mala unión de la fractura costal
El taponamiento cardíaco resulta de la acumula-
!" G%1)3$&,2("+)3*,*1)(1)"'"+3'93)*,;$"-)"%$"C.(- ción de sangre dentro del saco pericárdico, que
ción pulmonar es una membrana no distensible, lo cual lleva a
compresión progresiva del corazón.
La estabilización quirúrgica de las fracturas costa-
Este tipo de lesión ocurre principalmente por trau-
les disminuye la duración del soporte ventilatorio,
matismos penetrantes, pero también los trauma-
la estancia en la UCI y los costos hospitalarios; ha
tismos cerrados pueden producir sangrado dentro
servido para restaurar la geometría de la pared to-
del pericardio.
rácica, y con el tiempo mejora las pruebas de fun-
ción pulmonar; sin embargo, no se debe utilizar El paciente se presenta en el servicio de urgencias
en los pacientes con contusión pulmonar severa con signos de shock y clásicamente se ha descri-
(Pettiford et al., 2007). to la tríada de Beck como patognomónico de ta-
ponamiento cardiaco. Sin embargo, estos signos
HEMOTÓRAX MASIVO solo se encuentran en 30 a 50% de los pacientes.
Incluyen:
El hemotórax masivo resulta de la acumulación
rápida de más de 1.500 ml de sangre en la cavi- Ingurgitación yugular
dad torácica. Tal condición produce aumento de la
Hipotensión
presión dentro del hemitórax afectado, que lleva
a la compresión y desplazamiento del mediastino Ruidos cardíacos velados
hacia el lado contrario, con disminución del retor-
no venoso, que clínicamente se manifiesta por Algunos pacientes pueden presentarse hemo-
distensión de las venas del cuello, hipotensión, dinámicamente estables a pesar de tener un
velamiento de los ruidos cardíacos y las manifes- hemopericardio, por lo cual está indicada una
taciones de shock secundario a la pérdida aguda ecocardiografía subxifoidea, que ha demostrado
de sangre. buena sensibilidad y buena especificidad, y que,
además, puede ser realizada por los cirujanos que
El manejo de esta patología consiste en una ade- han venido entrenándose cada día más en prác-
cuada reanimación con soluciones cristaloides tica de dicho estudio con un buen desempeño
por vía IV, colocación de un tubo de toracostomía, (Mandfavia et al., 2004; Sisley et al., 1998).
recolección de la sangre en bolsas de transfusión
para pasarlas al paciente en caso de necesidad; el El tratamiento consiste en trasladar rápidamente
ATLS ha definido las indicaciones para la toracoto- al paciente al quirófano para practicar toracotomía
mía de emergencia: de urgencia y una pericardiotomía que evacúe el
hemopericardio y permita explorar el corazón y
!" T3'-.&&,2("-)"4B*"-)"\Sb]]"4%")("%$"+3,4)3$" los grandes vasos en busca de la lesión primaria.
hora luego del trauma. Este manejo sólo debe ser realizado por personal
bien entrenado, por cuanto los riesgos tanto de
!" T3'-.&&,2(" -)" 4B*" -)" e]]" 4%" +'3" ='3$" -.- lesiones iatrogénicas en el paciente como de le-
rante tres horas, luego de la primera hora del siones accidentales en el personal de salud son
trauma. muy altos.

142
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CONTUSIÓN CARDIACA diagnósticos, excepto en el paciente con trastor-


nos metabólicos, el paciente anciano o cardiaco
El trauma cerrado del corazón es la lesión miocár- y/o hemodinámicamente inestable, por la alta po-
dica producida por la transferencia de energía al sibilidad de comorbilidad y de lesiones asociadas,
músculo cardíaco y significa uno de los mayores donde se justifica el seguimiento.
retos diagnósticos para el cirujano de trauma; esta
lesión puede variar desde una contusión cardíaca
menor hasta una ruptura cardíaca. CONTUSIÓN PULMONAR
Es la lesión del parénquima pulmonar secundaria
Las lesiones provocadas por trauma contuso del
a la dispersión de la energía, bien sea por trau-
corazón son debidas principalmente a accidentes
matismo cerrado o, en el área circundante, por
de tránsito a alta velocidad en la mayor proporción
traumatismo penetrante, generalmente produci-
y, en menor proporción, a caídas de alturas, a trau-
da por proyectiles de alta energía.
mas violentos directos o a lesiones por estallido;
más raro es que resulte como lesión iatrogénica En este tipo de lesiones ocurre daño en la micro-
al aplicar maniobras de masaje cardíaco durante vasculatura pulmonar con la consiguiente extra-
una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones vasación de glóbulos rojos, plasma y proteínas al
incluyen contusión cardiaca, ruptura de la pared intersticio y al alvéolo, lo que lleva a cambios fisio-
cardíaca, ruptura del septo, daño valvular, daño a lógicos que pueden ir de leves a graves, como au-
un vaso coronario y laceración al pericardio. Los mento del shunt intrapulmonar, disminución de
mecanismos implicados en la lesión comprenden la distensibilidad pulmonar con hipoventilación,
la desaceleración rápida, la transferencia direc- aumento del trabajo respiratorio y alteraciones en
ta de energía durante el impacto en el tórax y la el intercambio gaseoso.
compresión del corazón entre el esternón y la co-
lumna (Orliaguet et al., 2001). El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica
basada en la historia clínica de un traumatismo de
Los pacientes con lesiones graves del corazón no alta energía, cerrado o penetrante, y por radiogra-
alcanzan a recibir atención médica y fallecen en fía de tórax. Los hallazgos en la radiografía depen-
el lugar de la escena, mientras que los que logran den de la gravedad de la contusión; 70% de los
acceder con signos vitales presentes a un centro pacientes ya tienen infiltrados alveolares en la pri-
de trauma tienen una tasa de supervivencia de mera hora luego del trauma, mientras que el 30%
alrededor de 50%; ello depende de la agresividad restante lo hace en las siguientes seis horas; por
con que se busque la lesión cardiaca. ello una placa inicial normal no descarta la contu-
sión pulmonar. Otros hallazgos en la radiografía
La mayoría de los pacientes al momento de la incluyen signos de consolidación con broncogra-
consulta son asintomáticos; se ha reportado que ma aéreo y áreas de atelectasia.
fracturas costales múltiples, presencia de soplos
nuevos en la auscultación cardíaca y los estigmas El manejo de esta condición clínica depende de la
de traumatismo en el tórax son indicadores para gravedad de la contusión; consiste en adecuado
aumentar la vigilancia y sospechar lesión del co- soporte con oxígeno, terapia respiratoria, control
razón. del dolor. En los siguientes casos se debe evaluar
la necesidad de soporte ventilatorio invasor:
El manejo comprende electrocardiograma y mo-
PaO2 < 60 con FIO2 de 50%
nitoreo cardíaco continuo durante 24 horas mien-
tras se practica ecocardiografía buscando derra- Frecuencia respiratoria < 8 o mayor de 32 por
me pericárdico y otras lesiones. Se ha relegado minuto
el monitoreo con CPK-MB seriada, con electrocar-
diogramas seriados u otro tipo de procedimientos Relación PaO2/FIO2 < 300

143
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Un aspecto controversial en el tratamiento ha sido La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones


el manejo de los líquidos endovenosos; aparece en 62-82% de los casos, que consisten en:
claro que se debe evitar la sobrecarga de líquidos
y, de ser necesario, instalar la medición de la pre- Neumotórax
sión venosa central para monitoreo continuo del Neumomediastino
volumen intravascular.
Neumopericardio
TRAUMA ESOFÁGICO Aumento del espacio retrofaríngeo
El trauma del esófago es una lesión que cada día Derrame pleural
se observa con mayor frecuencia y que tiene el
Ante una radiografía de tórax anormal o sospe-
potencial de producir gran morbimortalidad si no
cha de posible lesión esofágica, se procede con
se reconoce a tiempo.
esofagograma y esofagoscopia, bien sea rígida o
El esófago puede resultar lesionado en los tres flexible. Estos exámenes son complementarios y
segmentos en los que se ha dividido anatómica- no excluyentes, y alcanzan sensibilidad de 100%
mente: cuello, tórax y abdomen, y el diagnóstico y especificidad de 99%. Además, sirven para loca-
de estas lesiones se fundamenta principalmente lizar la lesión y contribuyen a planear el abordaje
en sospecha clínica basada en la localización ana- quirúrgico.
tómica de la herida, el análisis del posible vector
de la herida, teniendo en cuenta que los trauma- El tratamiento de las heridas esofágicas está fun-
tismos cerrados que suceden cuando el paciente damentado en los siguientes puntos:
tiene la glotis cerrada pueden hacer que el esó-
!" h@,&$&,2(" 5" $@'3-$>)" 0.,3Y39,&'" $-)&.$-'*"
fago aumente la presión intraluminal hasta esta-
de la lesión
llarse. En el Hospital Universitario del Valle (Cali,
Colombia) se han realizado dos estudios sobre el !" E)*@3,-$4,)(1'"-)"%$"%)*,2(
trauma esofágico, que incorporaron 106 pacientes
y que concluyen en que si un paciente sufre una !" E)3,;$&,2("-)%")*2C$9'
herida por arma cortopunzante en el cuello, la !" E3)($>)" -)" %$" &'(1$4,($&,2(" '" &'%)&&,'()*"
probabilidad de tener una lesión esofágica es de secundarias
57%, y si es por proyectil de arma de fuego, esta
puede ascender hasta 95%, con una mortalidad !" /;,1$3"%$"-)*(.13,&,2(
de 28,5%. El esófago cervical se aborda por cervicotomía iz-
La presentación de estos pacientes depende de la quierda; el torácico, si es proximal, por toracotomía
localización anatómica, del grado de contamina- posterolateral derecha; y si es distal, por toracoto-
ción de la herida y del tiempo transcurrido desde mía posterolateral izquierda. Esto, por razón de las
la injuria inicial; en general, los signos son: variaciones en la ubicación del esófago en su cami-
no hasta el estómago. Las lesiones se deben repa-
!" E,*C$9,$ rar con material absorbible de calibre 3-0, y siempre
colocar una sonda nasogástrica para alimentación.
!" E,*()$
En el caso de lesiones asociadas de la tráquea o de
!" /(C,*)4$"*.@&.1B()' lesiones vasculares, se debe interponer un parche
de músculo, bien sea de esternocleidomastoideo
!" d).4'4)-,$*1,(' o de un intercostal para cubrir la herida y evitar la
!" 6,)@3) fístula. Las lesiones del esófago distal se deben
acompañar de una gastrostomía de descompre-
!" E'%'3"%'&$%,O$-' sión y de una yeyunostomía de alimentación.

144
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En algunos casos debidos a un diagnóstico tardío !" ?,+'"-)"$34$N"(Y4)3'"-)"+3'5)&1,%)*"5"%$"-,*-


se debe derivar a los pacientes con un esofagos- tancia a la que se le disparó
toma cervical, que es necesario cuando hay:
!" G&&,-)(1)*"-)"$%1$"'"@$>$")()398$
"!" A'(1$4,($&,2(")71)(*$"-)%"123$7 !" :$9(,1.-"-)%"13$.4$"V'13$*";8&1,4$*")("%$")*-
!" :)-,$*1,(,1,* cena, estado final del vehículo, estado de las
otras víctimas, etc.)
!" Shock séptico
!" /*1$@,%,-$-" =)4'-,(B4,&$" -.3$(1)" )%" 13$(*-
!" <)*,'()*"$*'&,$-$* porte
!" ^)1$3-'")("%$"&,3.98$ El examen físico debe registrar los siguientes
signos:
TRAUMA DE AORTA Y GRANDES VASOS
!" /;,-)(&,$")71)3($"-)"13$.4$1,*4'"*);)3'
Las lesiones de la aorta y/o los grandes vasos son
la causa común de muerte súbita en los pacientes !" 63$&1.3$"+$%+$@%)"-)%")*1)3(2(
con traumatismos cerrados, especialmente por
!" R)4$1'4$")7+$(*,;'")("%$"O'($"M"-)%"&.)%%'
accidentes automovilísticos o por caídas de altura,
aunque con el aumento de la violencia callejera !" #'+%'",(1)3)*&$+.%$3
también se han convertido en lesiones comunes
secundarias a trauma penetrante por proyectiles !" E,C)3)(&,$")("%$"+$%+$&,2("-)"%'*"+.%*'*"+)3,-
de armas de fuego, que aumentan de manera féricos de manos y pies
dramática en los servicios de urgencias. !" T3)*,2(";)('*$"&)(13$%")%);$-$
Las lesiones por traumatismo cerrado se produ- !" R,+'1)(*,2(
cen porque existen puntos fijos en estos vasos
La radiografía del tórax debe hacer sospechar una
(las venas pulmonares y la vena cava a la aurícu-
lesión de grandes vasos cuando presenta
la derecha, y la aorta descendente al ligamento
arterioso) y con el mecanismo de desaceleración !" ?3$5)&1'3,$"13$(*4)-,$*1,($%"-)".("+3'5)&1,%
o compresión de estas estructuras contra las vér-
tebras dorsales ocurren desgarros en las paredes !" /(*$(&=$4,)(1'"4)-,$*1,($%"4$5'3"-)"J"&)(-
vasculares, que pueden ser graves y llevar a una tímetros a nivel de T4
hemorragia descontrolada, exanguinante, y a la
!" U'33$4,)(1'"-)%"&$5$-'"$231,&'
muerte; también ocurren desgarros pequeños
con sangrados que se controlan por la presión del !" E)*;,$&,2("-)"%$"13B0.)$"=$&,$"%$"-)3)&=$
hematoma en el mediastino. La supervivencia de-
pende del diagnóstico y el tratamiento rápidos. !" `+$&,-$-")(")%"B+)7"+%).3$%"-)3)&='
!" /%);$&,2(" 5" -)*;,$&,2(" =$&,$" %$" -)3)&=$" -)%"
El diagnóstico de estas lesiones se fundamenta en
bronquio derecho
la sospecha clínica por el mecanismo del trauma,
en un examen físico apropiado y en una radiogra- !" E)*;,$&,2("=$&,$"$@$>'"-)%"@3'(0.,'",O0.,)3-'
fía del tórax. En los centros médicos más avanza-
dos se utiliza la TAC Multidetector, que aporta imá- !" `@%,1)3$&,2("-)"%$";)(1$($"$'31'+.%4'($3
genes en segundos para la evaluación en forma !" E)*;,$&,2("-)%")*2C$9'"=$&,$"%$"-)3)&=$"V$5.-
extensa de todos los órganos intratorácicos. dado por una sonda nasogástrica)
La historia clínica debe detallar muy bien los si- Ante la sospecha de una lesión de grandes vasos,
guientes aspectos: se debe realizar una angiografía, que puede ser

145
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

diagnóstica y terapéutica. Con el desarrollo de la izquierda y derecha, pero siempre se deben tener
tomografía axial computadorizada con múltiples en cuenta en cualquier lesión penetrante torácica
detectores, la angioTAC, que tiene la capacidad de o abdominal, especialmente en heridas por pro-
reconstruir en tres dimensiones las imágenes, el yectil de arma de fuego y en traumatismos cerra-
diagnóstico de este tipo de lesiones es más fácil dos de alta energía.
y rápido; se deja la angiografía convencional solo
para cuando existan posibilidades de tratamiento Lo que ocurre es la pérdida de continuidad en el
endovascular. músculo diafragmático, con herniación de las vís-
ceras abdominales hacia el tórax.
La mayoría de los pacientes mueren en el sitio
de la escena; algunos alcanzan a llegar a los ser- El diagnóstico se hace por la sospecha clínica, y
vicios de urgencias con inestabilidad hemodiná- nunca descartarlas por un estudio de imaginoló-
mica; las tasas de mortalidad quirúrgica de estos gico convencional que parezca normal. El desarro-
pacientes son igualmente altas, principalmente llo de la TAC con multidetectores permite la visua-
por hemorragia exsanguinante. Sin embargo, en lización detallada para la identificación de estas
los pacientes que llegan estables, cada día que lesiones.
pasa disminuye la mortalidad operatoria, en parte
debido a que con mayor frecuencia y experiencia La toracoscopia ha demostrado buena sensibilidad
se logran resolver las lesiones por vía endovas- y especificidad no solo para descartar la lesión del
cular y a una mayor experiencia de los cirujanos diafragma, sino también para su reparación.
cardiovasculares, que en forma electiva y con cir-
culación extracorpórea o sin ella logran reparar REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
estas lesiones.
1. American College of Surgeons Committee on
En el paciente inestable que acude al servicio
Trauma. National Trauma Data Bank Annual
de urgencias es de vital importancia el aborda-
Report 2005.
je quirúrgico, y cuando se sospecha herida de
grandes vasos, el mejor abordaje es la esterno- 2. American College of Surgeons Committee
tomía, que permite controlar la aorta en sus di-
on Trauma. Advanced Trauma Life Support
ferentes porciones y los troncos innominados,
(ATLS). Chicago, Eighth edition, 2008.
incluidos los vasos subclavios y las carótidas y
yugulares en sus orígenes. No siempre se posee 3. Baldassarre E, Valenti G, Gambino M et al. The
el entrenamiento adecuado para realizar una
role of laparoscopy in the diagnosis and the
esternotomía, y realizarla implica un gran riesgo
treatment of missed diaphragmatic hernia af-
de iatrogenia; entonces, lo recomendable sería
una toracotomía anterolateral bilateral o una in- ter penetrating trauma. J Laparoendosc Adv
cisión en “clamshell”, la cual se puede practicar Surg Tech A 2007; 17:302-6.
con menor riesgo de lesiones iatrogénicas y con
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15% de los traumatismos penetrantes, y en 1 a 7% y Lista de 56 Grupos de Causas (basada en la
de los cerrados (Scharff et al., 2007). Se encuen- Clasificación Internacional de Enfermedades
tran con mayor frecuencia cuando existen lesio- CIE - 9) 1979 - 1999. Departamento Nacional
nes penetrantes en las áreas toracoabdominales de Estadística, Bogotá, 1999.

146
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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147
TRAUMA CARDÍACO
Carlos H. Morales Uribe, MD, MSc
Natalia Herrera Toro, MD
María Isabel Villegas Lanau, MD, MSc
Sección de Cirugía
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia

INTRODUCCIÓN razón, y aunque no presente síntomas ni signos


de inestabilidad hemodinámica, se deben hacer

A
proximadamente 10% de los pacientes con todos los esfuerzos con los recursos disponibles
trauma de tórax presentan lesiones del co- para descartarla.
razón. La mortalidad antes de la atención La región precordial, para el efecto llamada zona
definitiva oscila entre 60 y 97%. La mortalidad por de riesgo, está delimitada arriba por el borde su-
trauma cardiaco penetrante con arma de fuego perior de las clavículas; abajo, por el reborde cos-
en pacientes que llegan vivos a los servicios de tal inferior –incluido el epigastrio–; y a los lados,
urgencias es de 30%, y por arma cortopunzante, por las dos líneas medioclaviculares. El 85% de los
de 10%. La presencia de asistolia en la sala de ur- pacientes con lesiones en esta área tiene lacera-
gencias disminuye la tasa proyectada de supervi- ción cardiaca confirmada, así como el 60% de los
vencia de 87 a 12%. pacientes con heridas paraesternales o precordia-
les por arma cortopunzante.
Es frecuente la asociación de heridas cardíacas con
lesiones de otros órganos. En el trauma cardíaco Sin embargo, las heridas en otras regiones del
contuso se ha encontrado un promedio de 2,2 a cuerpo, particularmente las causadas por proyec-
3,3 de órganos lesionados por paciente. El 44% tiles que afectan el dorso, el abdomen o el cuello,
de los pacientes con trauma cardiaco penetrante así como aquellas cuya trayectoria permita pensar
puede tener trauma mayor de otros órganos y ser que cruzaron el mediastino, también tienen alta
esta la causa de la muerte. probabilidad de haber lesionado el corazón. De
hecho, más de 50% de las heridas del corazón por
CUADRO CLÍNICO arma de fuego no penetran por la región precor-
dial y deben sospecharse, por consiguiente, en
En todo paciente que ingrese a la sala de urgen- todo paciente con gran inestabilidad hemodiná-
cias con una herida en la región precordial o en el mica o en estado de shock cuyas causas no estén
epigastrio se debe sospechar una herida del co- bien definidas.
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Los pacientes con heridas de corazón presentan B/$%4-+?/" ]1 críticamente inestables; incluye pa-
un amplio espectro clínico, desde el que ingresa cientes con heridas penetrantes torácicas, hipo-
en paro cardíaco y sin signos vitales hasta el que tensión seria y paro cardíaco inminente. El cuadro
llega por sus propios medios, estable y sin sínto- clínico resulta de sangrado masivo de origen car-
mas. El estado de shock grave y el taponamiento díaco o de taponamiento cardíaco grave.
cardíaco constituyen formas intermedias, pero
B/$%4-+?/" U1 taponamiento cardíaco; incluye pa-
muy frecuentes, entre estas dos situaciones extre- cientes con herida precordial y signos típicos de
mas. El hemopericardio y el taponamiento cardía- paro cardíaco (hipotensión, ruidos cardíacos aleja-
co están presentes en 80 a 90% de aquellos que dos y presión venosa central elevada).
presentan trauma cardíaco penetrante que no fue
causado por arma de fuego. Las heridas por pro- B/$%4-+?/"^1 lesiones toracoabdominales; incluye
yectil de arma de fuego, usualmente, están aso- pacientes con heridas en la región toracoabdomi-
ciadas con grandes defectos y tienden a presen- nal, generalmente por arma de fuego, en quienes
tarse con pérdida de sangre e hipovolemia. el diagnóstico de lesión cardíaca es enmascarado
por las lesiones abdominales.
Saadia et al. han propuesto la siguiente clasifica-
B/$%4-+?/" X1 presentación benigna; pacientes
ción de las lesiones cardíacas penetrantes, con
con lesiones precordiales, con estabilidad hemo-
base en la presentación clínica al ingreso a la uni-
dinámica, sin síntomas ni signos de hemorragia o
dad de atención:
taponamiento cardíaco.
B/$%4-+?/"H1 sin señales de vida; incluye pacientes Una clasificación de esta naturaleza permite refe-
con heridas torácicas penetrantes, inconscientes y rirse al tema con un lenguaje común. Sin embar-
sin signos de vida (sin pulso, sin tensión arterial y go, cada una de estas categorías tiene aspectos
sin movimientos respiratorios). que suscitan controversia G$/:0/"HIJ

Tabla 1. B0/.(D('/'()&"E"</&%L-"2%0"$+/3</"'/+2?/'-"*%&%$+/&$%

Categoría Controversia Recomendaciones

Resucitar cuando se presenta el paro


Sin signos de vida ¿A quién resucitar?
cardiorrespiratorio
No se recomienda
Críticamente inestable ¿Pericardiocentesis? ¿Dónde operar?
En los quirófanos
Ninguna; a lo sumo una radiografía de
Taponamiento cardíaco ¿Cuáles ayudas diagnósticas?
tórax

Lesión toraco-abdominal ¿Cómo hacer el diagnóstico? Ventana pericárdica transdiafragmática

Ventana pericárdica
¿Cómo diagnosticar?
Presentación benigna A todos los pacientes con lesión
¿A quién tratar?
cardíaca
Tabla adaptada de Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos, et al. GC. Penetrating cardiac injuries: Clinical classification and
management strategy. Br J Surg 1994; 81:157-25.

149
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Una presentación frecuente de las heridas car- La sospecha de taponamiento cardíaco exige con-
díacas es el shock hipovolémico secundario a firmación inmediata; pero mientras se confirma el
hemorragia masiva. Este ocurre cuando la herida diagnóstico, o mientras el paciente es llevado al
del pericardio no se obstruye con coágulos y es lo quirófano, se actúa para mejorar las condiciones
suficientemente grande para dejar escapar toda hemodinámicas administrando una limitada infu-
la sangre proveniente de la herida del corazón, sión de cristaloides, con el fin de mantener una
la cual se acumula en el espacio pericárdico. El presión arterial baja pero no inferior a 80 mm Hg.
drenaje de esta sangre desde el saco pericárdi-
co puede ocurrir al exterior o al espacio pleural; La tríada de Beck se presenta en 60% de los pa-
en el primer caso, el paciente ingresa exangüe e cientes con taponamiento cardíaco; en ellos está
hipotenso, pero con ruidos cardíacos audibles y indicada la intervención inmediata. Una propor-
se ausculta bien el murmullo vesicular en los dos ción significativa llega al hospital sin signos de
hemitórax. Cuando el drenaje se hace al espacio taponamiento o de hemorragia profusa, pero con
pleural, hay compromiso circulatorio y respiratorio; heridas en la región precordial o heridas de tra-
el paciente ingresa con el cuadro clínico de un he- yectoria incierta por proyectiles de arma de fuego.
motórax masivo, con dificultad respiratoria, hipo- En ellos siempre se debe sospechar la posibilidad
tensión, ruidos cardíacos audibles, taquicardia, hi- de una herida cardiaca y, en consecuencia, agotar
poventilación y matidez en el hemitórax afectado. todos los recursos disponibles para descartarla.
Al colocar un tubo de toracostomía se obtienen
más de 1.000 ml de sangre. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

El pericardio es una membrana gruesa y fibrosa El estudio con ultrasonido y la exploración directa
que no se distiende con facilidad. Los pequeños del pericardio a través de una ventana son los mé-
orificios traumáticos pueden sellarse rápidamente todos más sensibles y específicos para diagnosti-
con coágulos o grasa del mediastino impiden que car una herida oculta del corazón.
la salida de la sangre proveniente de la herida car-
diaca que se va acumulando, con cada sístole, en La radiografía de tórax puede ser útil para demos-
este saco rígido. trar cuerpos extraños intracardiacos. Sin embar-
go, por la poca elasticidad del pericardio y por el
Una de las primeras manifestaciones del tapo- hecho de que no puede estirarse súbitamente,
namiento cardíaco es la elevación de la presión aún en presencia de cantidades significativas de
venosa central. Hay disminución del volumen de líquido intrapericárdico, la silueta cardíaca puede
latido del ventrículo derecho y, por consiguiente, parecer normal en presencia de hemopericardio
del volumen de llenado del ventrículo izquierdo agudo o lesión valvular, por lo que su valor diag-
(precarga) y de la fracción de eyección. nóstico es limitado.

La presentación del taponamiento cardíaco de- La tomografía computadorizada (TC) carece de va-
pende de la causa subyacente. La ruptura mio- lor diagnóstico específico; es importante para ana-
cárdica o las laceraciones de la arteria coronaria lizar la localización y la trayectoria de un proyectil,
resultan en un taponamiento de aparición súbita, particularmente cuando se sospechan heridas que
mientras que las laceraciones menores o las con- atraviesan el mediastino. La tomografía con multi-
tusiones con extravasación lenta terminan en un detectores puede demostrar defectos del miocar-
aumento gradual de la presión pericárdica. Esta dio, hemopericardio o neumopericardio y hernia-
apariencia clínica puede confundirse con embo- ción del corazón; sin embargo, su mayor utilidad
lismos pulmonares en los estadios tempranos, está en el estudio postquirúrgico de complicacio-
por sus efectos en el llenado auriculoventricular nes, pues permite evaluar las arterias coronarias, la
derecho en diástole. perfusión cardíaca y la función ventricular.

150
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La punción directa del pericardio (pericardiocen- anestesia local para evitar los riesgos de colapso
tesis) ha sido abandonada desde 1985 como hemodinámico asociados con la inducción anes-
método diagnóstico y terapéutico por su escasa tésica en el paciente con taponamiento cardiaco.
sensibilidad, altas tasas de falsos negativos debi-
do a la formación de coágulos, riesgo de lesionar Se realiza una incisión de 8 cm sobre la línea alba,
el corazón y las pocas probabilidades de descom- que comienza en el apéndice xifoides, y se lleva
presión. Ivatury sólo recomienda la pericardiocen- a través de la aponeurosis muscular para descu-
tesis en hospitales donde no es posible realizar brir el tejido graso preperitoneal, que se preserva
procedimientos cardiacos mayores, teniendo en y se diseca para llegar al espacio retroesternal. Se
cuenta que este no es el tratamiento definitivo sujeta fuertemente el pericardio con dos pinzas
para pacientes con trauma cardiaco penetrante. de Allis o dos puntos de seda gruesa para ejercer
ligera tracción hacia abajo. Se abre, entonces, el
En las salas de emergencia debe estar disponible pericardio en una longitud aproximadamente de
un ecógrafo bidimensional para ser utilizado por 1 cm. La salida de sangre confirma el diagnóstico
los médicos de urgencias y los cirujanos. Su sen- de herida cardíaca, evidencia que indica la necesi-
sibilidad es de 100%; la especificidad, de 96,9%; y dad de prolongar la incisión para corregir la herida
la precisión, de 97,3% (Rozycki et al., 1999). Tayal a través de esternotomía o de toracotomía ante-
y colaboradores demostraron que el FAST tiene rolateral.
una sensibilidad y especificidad del 100% para
determinar la presencia de derrame pericárdico Los cirujanos del Hospital Universitario San Vicen-
en pacientes traumatizados. Levitt y Jan evaluaron te de Paúl de Medellín (Morales et al., 1997) han
los efectos de la ecografía bidimensional en la de- propuesto una alternativa para la ventana subxi-
cisión médica y encontraron que, gracias a esta foidea, la ventana videoasistida por toracoscopia,
ayuda, el diagnóstico y el tratamiento fueron 3 y 7 cuyos resultados son muy alentadores. La gran
veces más acertados, respectivamente. utilidad de este método es que permite diagnos-
ticar lesiones torácicas asociadas, lesiones del dia-
El ecocardiograma tiene la ventaja de detectar, fragma y evacuar el hemotórax retenido, por lo
además de la presencia de sangre en el pericar- cual se recomienda su aplicación en presencia de
dio y el sitio de herida en las paredes del corazón, lesiones torácicas con hemotórax o neumotórax.
la presencia de lesiones asociadas de las válvulas También se ha encontrado útil para la remoción
y los tabiques cardiacos. También detecta hipo- de cuerpos extraños.
motilidad segmentaria que sugiere isquemia por
trauma asociado de las arterias coronarias. En los TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
estudios de Jiménez et al., se demostró que la
ecocardiografía tiene 90% de sensibilidad y 97% Los pacientes que presenten algún signo de vida
de especificidad para detectar hemopericardio, como pulso, presión arterial o ritmo cardiaco or-
comparada con la pericardiotomía abierta. Nagy ganizado en el sitio donde ocurrió el accidente
et al., determinaron que la ecocardiografía redu- o trauma deben ser trasladados a un centro de
cía el número de ventanas pericárdicas negativas urgencias. En su estudio, Sugg et al. encontraron
de 115 a 15 en pacientes con heridas penetrantes que menos de 20% de los pacientes con heridas
de tórax. penetrantes del corazón llegan con vida al hos-
pital. Las tasas de supervivencia después de una
La exploración quirúrgica del pericardio por vía toracotomía de urgencia se han asociado directa-
subxifoidea se ha popularizado como método mente con el tiempo de transporte.
diagnóstico y hoy es el procedimiento de elec-
ción, la prueba de referencia, para confirmar o Se pueden mejorar las tasas de supervivencia si
descartar una herida oculta del corazón. Algunos la toracotomía se realiza en la fase de atención
autores consideran que se puede practicar con prehospitalaria por personal capacitado (Cotas

151
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

et al., 2001). Si el paro cardiaco sucede 10 minu- del trauma sin signos vitales no deben ser some-
tos antes del ingreso a la unidad de trauma, la tidos a toracotomía de resucitación, pues en ellos
posibilidad de sobrevivir es excepcional. Aunque no hay precedentes de supervivencia. El American
la toracotomía de resucitación es recomendada College of Surgeons recomienda no practicar to-
por algunos, cuando el paro cardiorrespiratorio ha racotomía de emergencia de rutina en aquellos
ocurrido en el sitio del trauma, generalmente, el con trauma cerrado y paro cardiorrespiratorio, por
procedimiento se considera como una medida de los bajos índices de supervivencia y los pobres re-
alto costo y escaso beneficio. sultados neurológicos. La disposición de quirófa-
nos contiguos a la sala de atención de urgencias
La recomendación para la fase prehospitalaria es ofrece mejores condiciones para la realización de
reanimar con líquidos intravenosos y oxígeno a toracotomías de emergencia.
los pacientes que presenten algún signo de vida;
si es necesario, se realiza masaje cardíaco e intu- Intervención inmediata. Además de los pacien-
bación endotraqueal y el paciente debe ser tras- tes en quienes estaría indicada una toracotomía
ladado de inmediato a una unidad hospitalaria. El de resucitación, aquellos con heridas precordiales
promedio de tiempo de tolerancia de la reanima- e inestabilidad hemodinámica (hipotensión, su-
ción cardiopulmonar en pacientes intubados ha doración, frialdad, excitación psicomotora o estu-
mostrado ser el doble comparado con el de los por), con signos claros de taponamiento cardiaco
sobrevivientes no intubados (9,4 vs. 4,2 minutos). o con una muy alta sospecha de herida cardiaca,
son llevados de inmediato al quirófano.
El minimizar el uso de maniobras de reanima-
ción prehospitalarias ha demostrado que mejora Las transfusiones masivas y la pericardiocentesis
la supervivencia en pacientes críticamente lesio- actualmente no tienen un papel en el manejo de
nados. pacientes con heridas penetrantes. Se recomien-
da una limitada infusión de cristaloides, previa al
TRATAMIENTO HOSPITALARIO cierre quirúrgico de las lesiones cardiacas, con el
fin de mantener una presión arterial baja, pero no
Toracotomía de emergencia. Es una toracotomía inferior a 80 mm Hg.
antero-lateral que se realiza en la sala de atención
inicial de urgencias en pacientes que ingresan en M&$%+9%&'()&"2(D%+(2/J Está indicada únicamente
estado agónico, en shock severo y que no respon- en aquellos pacientes cuya estabilidad hemodiná-
den a la terapia con líquidos o que perdieron sus mica permita tomar el tiempo necesario para con-
signos vitales (respiración espontánea, pulso, pre- firmar o descartar la presencia de una herida de
sión arterial, ruidos cardiacos, reflejo pupilar) en corazón, con taponamiento o sin él. Si no se dis-
los últimos minutos durante el transporte hacia el pone de un estudio ecocardiográfico o si después
hospital. Su propósito es controlar una hemorragia de haberlo realizado persiste la duda, deben ser
masiva dentro del tórax, practicar masaje directo llevados al quirófano para someterlos bajo aneste-
del corazón en los casos de paro cardíaco, pinzar sia general a una ventana pericárdica, cuyo resul-
el hilio pulmonar, pinzar la aorta descendente en tado indicará la conducta que se debe seguir.
aquellos con heridas vasculares abdominales ma-
sivas y suturar la del corazón. Su realización en Vías de abordaje
el paciente traumatizado es controvertida. Un me-
taanálisis reciente reporta tasa de supervivencia La toracotomía antero-lateral o submamaria iz-
global de apenas 11% en los que fueron someti- quierda ha sido la vía preferida para las interven-
dos a este procedimiento; sin embargo, tiene su ciones de urgencia en pacientes muy inestables.
mayor utilidad cuando se utiliza en la atención de Es un acceso fácil y rápido al hemitórax izquierdo,
sujetos con una herida cardiaca. Existe acuerdo en al corazón y a los grandes vasos. Permite controlar
que los pacientes que son recogidos en el sitio lesiones del hilio pulmonar y pinzar la aorta toráci-

152
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ca descendente como maniobra de resucitación. fluoroetano (PTFE), o con pericardio del mismo
Tiene limitaciones para exponer las estructuras paciente, que se montan en el momento de la
del lado derecho del corazón. Sin embargo, pue- sutura. Las aurículas permiten la colocación de
de prolongarse a través del esternón hacia el pinzas laterales que controlan la hemorragia
hemitórax derecho, con lo cual se obtiene una mientras se realiza la sutura. Algunos estudios
exposición muy amplia de todo el mediastino han comparado la utilización de suturas con par-
anterior. ches de dacrón con suturas mecánicas; solo se
ha encontrado ventaja en el tiempo del proce-
La esternotomía media es otra vía de acceso rá-
dimiento, el cual es menor con la utilización de
pido, fácil y segura al mediastino anterior. Provee
dispositivos de sutura mecánica, sin diferencias
una exposición excelente y única de todo el con-
en la integridad de la sutura ni en las pérdidas
tenido del saco pericárdico, corazón, grandes
de sangre.
vasos, aurícula izquierda y venas pulmonares,
cayado de la aorta y tronco braquiocefálico. Su Recientemente se ha reportado el uso de adeno-
limitación fundamental es la escasa o nula expo- sina, que produce bradicardia extrema o asisto-
sición que ofrece para heridas asociadas de los lia de breves segundos de duración, suficientes
dos hemitórax y del mediastino posterior. para permitir la sutura.

Las heridas localizadas en la proximidad de las


Control de la hemorragia y suturas
arterias coronarias son relativamente frecuentes.
Las estructuras cardíacas afectadas, en orden de La técnica de pasar puntos en U por debajo del
frecuencia, son: vaso y anudarlos al lado es la más utilizada.

!" i)(138&.%'"-)3)&='N"j]"$"b]cQ
LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS
!" i)(138&.%'",O0.,)3-'N"[]"$"j]cQ
Se definen como aquellas que comprometen
!" G.38&.%$"-)3)&=$N"\]"$"\bcQ adicionalmente tejidos y estructuras distintos a
la pared muscular de las aurículas o los ventrí-
!" G.38&.%$",O0.,)3-$N"["$"kcN"5
culos.
!" G31)3,$*"&'3'($3,$*N"e"$"bcS
Las lesiones proximales de los troncos corona-
Las heridas pueden presentarse de dos maneras: rios principales, de los tabiques interauricular e
como heridas simples, únicas, pequeñas, de bor- interventricular y de las válvulas cardiacas son las
des definidos y de fácil acceso, o como heridas más comunes. En principio, deben repararse uti-
complejas, de gran tamaño, múltiples, de acceso lizando técnicas de circulación extracorpórea; sin
difícil o con compromiso evidente de las arterias embargo, la necesidad de instalar un circuito de
coronarias. Las lesiones valvulares o de los tabi- circulación extracorpórea de manera urgente en
ques subyacentes rara vez son percibidas duran- el quirófano de trauma es excepcional.
te el acto operatorio.
En unos pocos casos, la magnitud del miocardio
LESIONES CARDIACAS SIMPLES comprometido por la ligadura inevitable de una
rama coronaria puede precipitar una falla ventri-
Las heridas simples casi siempre pueden repa- cular aguda.
rarse con puntos separados de sutura monofi-
lamento o, las de mayor tamaño, mediante el Ante la dificultad existente para emprender una
paso de una sonda de Foley a través del orificio revascularización coronaria de urgencia con cir-
traumático. Los puntos deben ser colocados en culación extracorpórea, se puede recurrir al uso
U, protegidos con parches de dacrón, o politetra- del balón intraórtico de contrapulsación, de la

153
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

misma manera que se trataría un infarto no traumá- Fracturas costales múltiples, fracturas del esternón,
tico en evolución. colecciones aéreas o líquidas en la pleura, ensancha-
miento de la silueta del mediastino o cardiaca y pre-
La gran mayoría de las lesiones intracavitarias (valvula-
sencia de aire en el pericardio son signos de valor al
res, de los tabiques) pasa casi siempre desapercibida
relacionarlos con el estado clínico del paciente o con
durante el acto operatorio inicial. La aparición de un
los trastornos de la actividad eléctrica.
soplo, la dilatación de las cavidades cardiacas o una
falla cardiaca persistente después de la reparación de Los trastornos electrocardiográficos, fundamental-
la herida externa son algunos de los signos que de- mente del ritmo y de la conducción, son frecuentes
ben alertar al cirujano acerca de la posible presencia en el trauma contuso del corazón. Aunque también
de lesiones subyacentes. carecen de especificidad y no aportan datos en cuan-
to a la gravedad del trauma, hoy existe un cierto con-
TRAUMA CERRADO DEL CORAZÓN senso acerca de su importancia en el diagnóstico ini-
cial del trauma cardiaco cerrado: se considera que el
La incidencia estimada del trauma cardiaco varía am- paciente con trauma cerrado del tórax, asintomático y
pliamente, del 16 al 76% en casos de trauma cerrado con un electrocardiograma normal, no necesita más
de tórax; sin embargo, sólo 2,6 a 4,5% requiere asis- estudios y puede ser dado de alta en razón a que la
tencia médica. Un lecho coronario normal previo pue- posibilidad que presente posteriormente complica-
de explicar los buenos resultados a corto y largo plazo ciones cardiacas es menor de 0,1%. Por otra parte,
después de trauma cerrado. El trauma cerrado que se aquel con trastornos eléctricos del ritmo, aunque su
presenta con shock tiene peor pronóstico. condición clínica sea estable, debe permanecer en
En los centros de trauma de los países latinoamerica- observación y seguimiento continuo, por lo menos,
nos, el trauma cardiaco cerrado es menos frecuente durante 24 horas.
que el abierto o penetrante. Se considera que este Una amplia variedad de cambios electrocardiográficos
tipo de trauma tiene relación directa con los acciden- se puede presentar en 30% de los pacientes con trau-
tes automovilísticos que ocurren a grandes veloci- ma cardiaco cerrado significativo, los cuales incluyen
dades en las autopistas de los países desarrollados, isquemia, bloqueos, extrasístoles e intervalos QT pro-
donde constituyen 80 a 90% de las admisiones por longados; se ha encontrado que hasta 80% de los pa-
trauma cerrado del corazón. cientes con trauma cerrado tienen taquicardia sinusal.
En la actualidad, no es fácil confirmar un diagnóstico El hallazgo de un QT prolongado con anormalidades
de trauma cardiaco cerrado ni establecer con preci- en el ST sugiere la presencia de contusión miocárdica.
sión su gravedad, debido a la sensibilidad y especifi- Los cambios alternantes de la onda R con cada latido
cidad inconstantes de las distintas pruebas. Además, sugieren trauma pericárdico. Las anormalidades elec-
con gran frecuencia los pacientes con trauma cerrado trocardiográficas postraumáticas en ausencia de en-
cardiaco ingresan al hospital con otras lesiones graves, fermedad coronaria previa se consideran la referencia
para el diagnóstico de contusión miocárdica y son el
craneoencefálicas, fracturas mayores, traumas del tó-
mejor factor predictor de complicaciones cardiovas-
rax y del abdomen que, inicialmente, predominan en
culares. El electrocardiograma al ingreso se correla-
el proceso diagnóstico y en la necesidad de atención
ciona con el desarrollo de complicaciones cardiacas,
rápida.
con sensibilidad de 96% y especificidad de 47%. Las
Los exámenes más utilizados son la radiografía de arritmias tardías se pueden desarrollar después de la
tórax, el electrocardiograma, las enzimas cardíacas, el admisión.
ecocardiograma y la gammagrafía.
Las enzimas tienen una utilidad discutible en el con-
La radiografía de tórax no revela datos específicos acer- texto del trauma cerrado del corazón. La creatinfos-
ca de una lesión cerrada del corazón; sin embargo, focinasa (CPK y su fracción MB) puede conservarse
puede aportar datos muy valiosos que incrementen dentro de límites normales o elevarse en muy escasa
la sospecha y revelen la magnitud del traumatismo. medida en traumas leves o moderados del ventrículo

154
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

derecho, debido a su pared delgada y escasa masa El ecocardiograma es un examen de mucha utilidad
muscular. No obstante, puede elevarse en forma para detectar lesiones del corazón en el paciente
muy significativa como consecuencia de otros trau- inestable con trauma cerrado del tórax. También es
matismos musculares esqueléticos que, con mucha importante conocer el estado de la función cardiaca
frecuencia, coexisten con el trauma cerrado del tó- en aquellos que van a ser sometidos a una o más
rax. La CPK-MB se eleva en pacientes con contusión intervenciones quirúrgicas como consecuencia del
miocárdica y electrocardiograma anormal, mientras trauma múltiple.
que no se eleva en pacientes con electrocardiograma
anormal y ecocardiograma normal; sin embargo, por TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
su poca especificidad, se considera de pobre valor
Aunque no exista evidencia de lesión asociada del co-
diagnóstico, aun más en pacientes con traumas en
razón, todo paciente intervenido por herida cardiaca
otros segmentos corporales. Las arritmias, la prolonga-
debe ser evaluado con criterios clínicos y electrocar-
ción de QT y las anormalidades en la conducción son
diográficos destinados a detectar posibles secuelas in-
más comunes en pacientes que tienen elevación de
sospechadas de lesión cardiaca inicial. En un informe
CPK-MB; pese a esto, sus niveles no son específicos
publicado por los cirujanos del Hospital Universitario
ni sensibles para detectar aquellos que desarrollarán
San Vicente de Paúl de Medellín, de 642 pacientes es-
arritmias significativas secundarias al trauma cerrado.
tudiados en el postoperatorio, se encontraron 59 (9%)
La incidencia global de elevación de la troponina I es con criterios electrocardiográficos de infarto agudo,
de 12%. Edoard et al. han encontrado que la troponi- 11 (1,7%) con lesiones del tabique interventricular y 8
na I tiene una sensibilidad de 63%, una especificidad (1,2%) con lesiones asociadas de las válvulas del cora-
de 98%, un valor diagnóstico positivo y uno negativo zón diagnosticadas por ecocardiograma.
de 40 y 98%, respectivamente. La mortalidad en pa-
cientes con trauma cardíaco no se ha asociado con PRONÓSTICO
elevaciones significativas de la troponina I, por lo que
se considera que no tiene gran valor en el pronósti- La mayoría de los pacientes (55 a 82%) con herida car-
co de dichos sujetos. La troponina I también puede diaca fallecen antes de recibir atención médica, y los
elevarse en otras situaciones en ausencia de trauma que llegan con signos vitales a un centro de urgen-
cardiaco directo, como hemorragia subaracnoidea, cias tienen una tasa de mortalidad que varía entre 8,5
muerte cerebral, shock séptico y shock hemorrágico. y 85%. La mayoría de las muertes (55%) sucede por
fuera de los hospitales, y los informes más recientes
Los estudios publicados por Rajan et al. demuestran apenas muestran una discreta disminución.
que los niveles de troponina I por debajo de 1,05 µg/L
en pacientes asintomáticos en el momento del ingre- El pronóstico depende de factores como la naturale-
so y en las primeras 6 horas descartan la presencia de za del soporte prehospitalario, el estado clínico del
trauma cardiaco; por su parte, niveles mayores hacen paciente al ingresar a urgencias, el agente causal, las
lesiones asociadas, el número de heridas cardiacas y
necesario descartarlo con otras ayudas, por el riesgo
su localización. Presentan mayor riesgo de morir los
de arritmias y disfunción cardiovascular. Esto se com-
pacientes con lesión por arma de fuego, los que in-
plementa con los estudios de Velmahos et al., en los
gresan en shock, aquellos con lesión de dos o más
que concluyen que la combinación de un electrocar-
cámaras o dos o más heridas cardíacas asociadas, y
diograma y troponina I normales al ingreso y en las
quienes durante el intraoperatorio evidencian shock
próximas 8 horas descarta el diagnóstico de trauma
persistente y arritmia o requieren maniobras de resu-
cardiaco cerrado y el paciente puede ser dado de
citación; el riesgo también aumenta en la medida en
alta.
que ascienden el puntaje de los índices de trauma:
Los estudios con radioisótopos (talio, tecnecio) apor- PI (índice fisiológico), los índices penetrante torácico
tan poca información adicional a la que puede ob- y cardíaco penetrante (PTTI, PCTI). El taponamiento
tenerse por otros medios más disponibles y menos cardíaco y las formas de presentación benigna tienen
costosos. pronóstico favorable cuando se comparan con la pre-

155
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

sentación clínica de shock hipovolémico. Los pacien- sión y la isquemia miocárdica, las cuales son de difícil
tes en quienes la causa del paro es la hipovolemia rara diagnóstico; sin embargo, como se demuestra por
vez sobreviven. ecocardiografía, la función cardíaca alterada como
Las secuelas de las lesiones cardiacas perioperato- resultado de las mismas vuelve a la normalidad en
rias pueden no ser evidentes hasta días después del varias semanas. Las secuelas más frecuentes por trau-
trauma, las cuales incluyen comunicaciones intracar- ma cerrado son las arritmias (por reentrada) y hasta en
diacas o fístulas, lesiones valvulares, aneurismas ven- 9% de los pacientes con trauma contuso se pueden
triculares, cuerpos extraños retenidos, taponamiento
presentar lesiones valvulares, en orden de frecuencia,
por síndromes, pospericardiotomía, hemopericardio,
pericarditis constrictiva y trombosis de la arteria coro- aórtica, mitral y tricuspídea. También pueden presen-
naria. Los aneurismas pueden sufrir ruptura o resul- tarse secuelas psicológicas, síntomas a largo plazo y
tar en falla cardiaca, embolismo o arritmias. Entre las discapacidades en ausencia de defectos cardíacos
secuelas por trauma cerrado se encuentran la contu- demostrables.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL TRAUMA CARDIACO CERRADO

TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

SOSPECHA DE TRAUMA CARDÍACO

ESTABLE INESTABLE 

ECG ECOCARDIOGRAFÍA

ANORMAL NORMAL ANORMAL

ARRITMIA CAMBIOS  SIN RIESGO MONITOREO


EN ST  EN UCI
ISQUEMIA

ECOCARDIOGRAFÍA

MONITOREO

28­48 HORAS

156
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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9. Ivatury RR. The injured heart. En: Trauma. cally significant blunt cardiac injury. J Trauma
Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL. 2003; 54:45-51.
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19. Villegas MI, Morales CH, Rosero E, et al. Trau-
10. Levitt MA, Jan BA. The effect of real time ma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
2-d echocardiography on medical decision Rev Colomb Cir 2007; 22:148-56.

157
TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR
Juan Carlos Reyes, MD
Unidad de Cuidado Intensivo
Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN de los pacientes mueren en el sitio del accidente


por rotura del arco aórtico, y de los 10 a 20% con

E
l trauma de los vasos mayores del tórax rotura de la aorta que llegan vivos al hospital, la
conlleva una elevada mortalidad. Los graves mitad fallece en las primeras 24 horas; si la ruptura
accidentes vehiculares, en su mayoría debi- contenida se convierte en abierta, la mortalidad
dos a las altas velocidades y al abuso del alcohol, es del 100%; 90% de los pacientes que logran so-
brevivir en esta fase fallecen en los siguientes seis
resultan en lesión de las estructuras vasculares
meses, a menos que se tomen medidas terapéuti-
torácicas, principalmente del istmo y de la porción
cas prontas y eficaces (Chiesa et al., 2003).
descendente de la aorta, frecuentemente acom-
pañadas de lesiones extratorácicas. La prontitud y eficacia de la atención prehospita-
laria es de suma importancia en cuanto a super-
vivencia. Se ha observado que una quinta parte
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
de los fallecidos en accidentes de tránsito presen-
La lesión de los grandes vasos torácicos es más fre- taron trauma aórtico, y que más del 90% de las
cuente en la población civil. En los Estados Unidos muertes ocurren en las primeras 24 horas.
corresponde al 8 y 10% del total de las lesiones Hasta un tercio de los pacientes llevados a toraco-
vasculares que se ven en los centros de atención tomía por trauma cerrado o penetrante tienen le-
de trauma. De este 10% y hasta 90% son secunda- sión de los grandes vasos (Mattox et al., 1989). Los
rias a traumatismos penetrantes, y el resto son de- vasos intratorácicos que se lesionan con mayor
bidas a trauma cerrado. En un estudio europeo de frecuencia son la arteria subclavia y la aorta des-
autopsias se encontró que la totalidad de pacien- cendente, con una frecuencia de 21% cada una,
tes con heridas traumáticas penetrantes murieron seguidas por la arteria pulmonar (16%), la vena
antes de llegar al hospital, y que sólo 5,5% de los subclavia (13%), la vena cava inferior intratorácica
que sufrieron trauma cerrado llegaron con vida (11%) y la arteria innominada (9%), igual que las
(Dosios et al., 2000). Se estima que entre 70 y 90% venas pulmonares.

158
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La supervivencia de los pacientes que llegan vivos constante que se asocia con significativa mortali-
a un centro de atención de trauma depende del dad. En algunas ocasiones se pueden encontrar
rápido y buen manejo prehospitalario; de la capa- pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas, aor-
citación y experiencia del personal que los recibe; topulmonares o, inclusive, aortocardiacas.
de la manera como se ejecutan los procesos en
forma reglada, ordenada y expedita; de la dispo-
nibilidad de recursos diagnósticos y de soporte ASPECTOS CLÍNICOS
inicial y de su pronto paso a cirugía. Los pacientes con trauma penetrante casi siem-
Los vasos que se lesionan más frecuentemente pre presentan inestabilidad hemodinámica, como
en el trauma cerrado son la arteria innominada, consecuencia de hemorragia masiva hacia una
las venas pulmonares, las venas cavas y, la más de las cavidades pleurales o hacia el mediastino.
frecuente de todas, la aorta descendente. Hasta Cuando la lesión penetrante está localizada den-
en 65% de los casos el segmento aórtico com- tro del pericardio puede ocurrir taponamiento
prometido es el proximal de la aorta descenden- cardíaco. Estos pacientes son llevados de manera
te, que se asocia con una tasa de mortalidad de rápida a la sala de cirugía, y es durante la opera-
85%. También se pueden involucrar el cayado o ción cuando usualmente se hace el diagnóstico
la aorta descendente, hasta en 14% de los casos, de lesión de grandes vasos. Por el contrario, los
y múltiples sitios de la aorta hasta en 18% de los pacientes con trauma cerrado que no fallecen en
casos; en tal condición, la mortalidad puede ser el sitio del accidente ni durante su traslado ge-
aún mayor. neralmente ingresan al servicio de urgencias en
Los vasos que tienen un punto fijo en sus trayec- estado hemodinámico normal y su lesión puede
tos son los más susceptibles de sufrimiento en el pasar inadvertida durante la evaluación inicial.
trauma cerrado: las venas pulmonares, las venas
cavas y la aorta descendente a nivel del ligamento En las víctimas de trauma penetrante, hay elemen-
arterioso y del diafragma. Algunos vasos como la tos que se deben detallar en la historia clínica, ta-
arteria innominada y el arco aórtico pueden lesio- les como la longitud del arma o el calibre y el nú-
narse por mecanismos compresivos entre el ester- mero de disparos realizados, la distancia a la cual
nón y la columna vertebral. A pesar de que siem- se encontraba la persona al recibir el impacto, los
pre se consideró que el mecanismo traumático antecedentes de heridas previas y otros datos que
que se asocia más frecuentemente con lesiones los acompañantes puedan aportar sobre el even-
cerradas de la aorta es el de desaceleración rápida to. En los casos de trauma cerrado, la información
al estrellarse el vehículo de frente, en el estudio sobre el accidente y el mecanismo del trauma es
se encontró que hasta en la mitad de los casos de gran importancia. Algunos de los datos peren-
se pueden ver estas lesiones en los accidentes torios de registrar son: la gravedad de la desace-
con impactos laterales (Williams et al., 1994). El si- leración (altura de la caída o velocidad del auto-
tio que más se lesiona en todos los estudios de móvil), la magnitud de la transferencia de energía
trauma cerrado es el istmo aórtico, el cual se ve
(estado del vehículo), la posición del paciente en
comprometido hasta en 85% de los pacientes.
el automóvil, el uso de cinturones de seguridad
En cuanto al trauma penetrante, las heridas por o de “airbags”, la distancia de expulsión desde el
arma cortopunzante y por proyectil de arma de vehículo. El personal de atención prehospitalaria
fuego siguen siendo la causa más frecuente de también puede suministrar información impor-
lesiones de aorta y grandes vasos. La mayoría ocu- tante sobre la escena del accidente, como el vo-
rre en los trayectos extrapericárdicos, por lo cual lumen del sangrado, el estado hemodinámico y
las hemorragias masivas a la cavidad pleural (prin- neurológico durante el transporte, los volúmenes
cipalmente la izquierda) y al mediastino son una de cristaloides infundidos, entre otras.

159
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

MANEJO INICIAL de sangre implica obliterar el tubo para evitar que


el paciente se exsanguine a través de él.
Una vez ingresa el paciente al servicio de urgen-
cias o de trauma debe ser examinado siguiendo Una ayuda diagnóstica importante en la evalua-
las guías de atención del ATLS® del American Co- ción inicial de los pacientes hemodinámicamente
llege of Surgeons. Se deben tener en cuenta los estables es la radiografía de tórax. En ocasiones
hallazgos clínicos que se relacionen con trauma puede dar información suficiente para solicitar
de grandes vasos torácicos: hipotensión; hiperten- una angiografía desde el principio, e inclusive
sión en los miembros superiores; asimetría en los para llevar al paciente a salas de cirugía. Algunos
pulsos y en las presiones arteriales en las extremi- de los hallazgos radiográficos que sugieren lesión
dades; signos externos de trauma torácico seve- de grandes vasos en trauma penetrante son: he-
ro (por ejemplo, huella del volante en el pecho); motórax, trayectorias confusas, proyectiles u otros
hematoma en expansión en el opérculo torácico; cuerpos extraños en proximidad de los grandes
murmullo interescapular; fracturas palpables de la vasos, proyectiles “perdidos” en un paciente con
columna torácica, del esternón o de la escápula. herida torácica de entrada sin salida (puede su-
gerir embolización distal). En el trauma cerrado
Cuando se sospechan lesiones de los grandes va- se han descrito múltiples hallazgos radiográficos
sos y al parecer el sangrado está ausente, se debe que se correlacionan con lesión de los grandes
tener precaución con el manejo de los líquidos vasos mediastinales –por ejemplo: pérdida del
administrados, ya que al aumentar la presión arte- contorno del bulbo aórtico; ensanchamiento me-
rial se puede remover el coágulo que controló la diastinal superior con desviación de la tráquea
hemorragia, o se puede romper la adventicia que hacia la izquierda (lesión de arteria innominada);
contenía el sangrado. Este concepto de hipoten- fracturas esternales, escapulares, costales múlti-
sión moderada controlada es similar al que se ma- ples; ensanchamiento mediastinal total de más
neja en pacientes con aneurismas rotos de aorta de 8 cm; depresión del bronquio fuente izquier-
o con taponamiento cardíaco, en quienes se pre- do; pérdida de una banda pleural paravertebral;
fiere mantener una presión arterial sistólica entre desviación de la sonda nasogástrica; desplaza-
70 y 90 mm Hg. Si el paciente ingresa hipotenso, miento lateral o anterior de la tráquea; pérdida de
con signos externos importantes de sangrado, y el la ventana aortopulmonar; capuchón aórtico; he-
mecanismo del trauma fue penetrante, no se debe matoma apical pleural; lesión cerrada del diafrag-
esperar mucho tiempo para lograr una fase inicial ma–. Sin embargo, en casos de suma urgencia,
de reanimación en la sala de urgencia, sino trasla- el paciente debe ser intervenido de inmediato, y
dar al paciente a salas de cirugía para toracotomía y ordenar una radiografía de tórax puede significar
exploración del sangrado. una demora fatal.
Si el paciente tiene heridas múltiples que com- Un elemento muy importante dentro del manejo
prometen diferentes segmentos corporales y se inicial del trauma torácico vascular (y torácico en
encuentra en shock, se debe descartar que la he- general) es la toracostomía conectada a drenaje
morragia principal provenga de los grandes vasos cerrado. Si al pasar el tubo de toracostomía se ob-
torácicos hacia las cavidades pleurales, cuando los tienen 1.500 mL de sangre, o si el drenaje es de
proyectiles han tenido una trayectoria que así lo 200 mL/hora por cuatro horas o más, el paciente
sugiera. El diagnóstico se logra con el paso rápido debe ser llevado a toracotomía para descartar le-
de un tubo de toracostomía en el lado afectado. Si sión de grandes vasos.
se obtiene sangre rutilante que fluye en cantidad
considerable, se obtiene parte de la sangre por Estudios diagnósticos de importancia son la to-
medio de equipo de autotransfusión y se procede mografía axial computadorizada (TAC) y la angio-
a realizar inmediatamente la toracotomía. No hay grafía por imágenes de resonancia magnética
que olvidar que obtener una cantidad importante (angioRM). La angiografía por TAC multicorte es

160
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

una excelente modalidad diagnóstica en pacien- se emprende de manera expedita; colocada la


tes con trauma torácico cerrado o penetrante o férula y ya terminado el procedimiento, se deben
con enfermedad vascular aguda, con la ventaja realizar TAC y ecocardiogramas transesofágicos
sobre la angiografía convencional de poder de- para asegurarse de que no hay escapes (Lachat,
mostrar las estructuras adyacentes. El uso de la 2002).
TAC helicoidal, que es de rápida ejecución, y la
posibilidad de realizar reconstrucción tridimensio- La arteriografía se utiliza en pacientes hemodiná-
nal de la anatomía vascular son un avance notorio micamente estables. Sigue siendo el estudio con-
(Alkadhi, 2004). La angioRM aporta imágenes de siderado como el patrón oro en la evaluación de
muy alta resolución, pero su limitación mayor es pacientes con trauma torácico con sospecha de
lo dispendiosa y costosa que resulta, más aún en lesión de grandes vasos.
pacientes inestables.
La cirugía de urgencia está indicada cuando hay
El ecocardiograma transesofágico (ETE) ofrece inestabilidad hemodinámica, cuando hay altos
ventajas importantes sobre los demás estudios volúmenes de drenaje por el tubo de tórax, o
mencionados en pacientes con trauma cerra- cuando hay evidencia radiológica de expansión
do o con complicaciones postraumáticas como de un hematoma mediastinal. En todos los casos
pseudoaneurismas o fístulas; no requiere me- se deben explicar a los familiares los riesgos de
dios de contraste; evalúa de manera simultánea mortalidad o de lesiones neurológicas cerebrales
la función ventricular y valvular; se puede realizar o espinales. De acuerdo con la presunción diag-
y repetir en cualquier lugar. En 1997 Menachem nóstica de la lesión, las incisiones pueden ir des-
reportó sensibilidad y especificidad de 85,7 y 92%, de una esternotomía mediana hasta una incisión
respectivamente, comparadas con 89 y 100% para en “libro abierto”. Cuando no se tiene una lesión
la aortografía. Sin embargo, el método no logra clara en mente, la incisión rutinaria (como la inci-
visualizar ciertos segmentos de los intratorácicos. sión mediana en trauma abdominal) debe ser una
La mayor limitación del ETE es que requiere perso- toracotomía anterolateral izquierda. Si el paciente
nal muy entrenado para realizar e interpretar de está hemodinámicamente estable, la arteriografía
manera confiable el estudio. puede definir el abordaje. Un concepto importan-
te a tener en cuenta es el de la cirugía de control
de daños, la cual tiene dos abordajes diferentes.
MANEJO DEFINITIVO El primero trata de enfocarse sobre el manejo
El manejo definitivo puede variar desde el conser- definitivo de las lesiones, pero con técnicas más
vador (no quirúrgico) hasta el uso de bypass car- simples y rápidas, como el uso de suturas mecáni-
diopulmonar, según la localización y la magnitud cas y las resecciones que se puedan realizar más
del trauma. El manejo conservador está indicado rápidamente (por ejemplo, neumonectomía para
en aquellos pacientes en que no se presume un lesiones del hilio pulmonar), y el segundo intenta
beneficio importante de llevarlos a cirugía de ma- restablecer las condiciones fisiológicas del pacien-
nera inmediata; en tal situación se procede a esta- te de manera inicial, para programar una segunda
bilizar u optimizar las condiciones fisiológicas del intervención para realizar las reparaciones defini-
paciente para ir a cirugía posteriormente. tivas de las lesiones.

La cirugía endovascular ha tomado un gran impul- LECTURAS RECOMENDADAS


so en la actualidad y se ha indicado en pacientes
con lesiones múltiples y severas que impiden que 1. Alkadhi H, Wildermuth S, Desbiolles L et
el paciente pueda tolerar un procedimiento qui- al. Vascular emergencies of the thorax af-
rúrgico mayor. Se informan estudios que mues- ter blunt and iatrogenic trauma: multidetec-
tran buenos resultados con la colocación de fé- tor row CT and threedimensional imaging.
rulas (“stents”) intravasculares si el procedimiento RadioGraphics 2004; 24:1239-55.

161
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

2. Chiesa R, Liberato de Moura MR, Licci C, 5. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE.
et al. Blunt trauma of the thoracic aorta: Trauma. Cuarta edición. México. McGraw-Hill
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thoracic aorta and aortic arch branches: an 7. Williams JS, Graff JA, Uku JM, et al. Aortic
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te traumatic aortic rupture: early stent-graft trauma: endovascular management and
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162
LESIONES DEL DIAFRAGMA
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales Fepafem
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

A
pesar de los importantes avances en la y estas, por supuesto, requieren reparación. La
imaginología diagnóstica, las lesiones presentación tardía de una hernia diafragmáti-
del diafragma siguen siendo muy difí- ca, cuando ocurre en la fase de obstrucción o
ciles de evaluar y, sin embargo, una falla en el estrangulamiento, se asocia con altas tasas de
diagnóstico se traduce en morbilidad signifi- morbilidad y mortalidad. Por ello, por principio
cativa. El advenimiento de la TAC multicorte ha se acepta que la demostración de una ruptura
logrado superar las desventajas de los méto- diafragmática representa de por sí indicación
dos anteriores y se perfila como el que ofrece quirúrgica. Sin embargo, no todas las rupturas
la mejor posibilidad de un diagnóstico certero del diafragma resultan en herniación. En una
y oportuno (Stein et al., 2007). Pero esta tecno- de las mayores series de trauma contuso del
logía no está disponible en muchos lugares de diafragma reportada en la literatura, entre 160
Colombia ni de Latinoamérica en general. pacientes atendidos en 6 centros universita-
rios, sólo el 75,6% de los casos desarrolló her-
Aparte de que históricamente siempre ha re- niación de vísceras (Bergeron et al., 2002).
presentado un verdadero desafío diagnóstico,
la historia natural de las lesiones del diafragma La mortalidad llega a 20% en algunas series
sigue siendo bastante desconocida. (Ozgüc et al., 2007), por lo cual es obligato-
rio tratar de establecer el diagnóstico en for-
Existen pocos estudios en la literatura, en esta ma oportuna, y, cuando no se dispone de TAC
era de medicina basada en la evidencia, que multicorte, se debe hacer por los métodos tra-
documenten si, a ciencia cierta, todas se deben dicionales.
reparar. Pero se sabe que las lesiones mayores
del diafragma producen consecuencias serias El diafragma es la partición musculotendinosa
derivadas de la herniación de las vísceras y ór- dinámica, en perpetuo movimiento, entre el
ganos abdominales, la cual puede ser masiva tórax y el abdomen; es el principal órgano res-

163
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

piratorio del cuerpo, y se relaciona por su cara lidad del orden de 7 a 42%; estas tasas no han
superior con el pericardio y las pleuras, y por disminuido en comparación con publicaciones
su cara inferior, con el peritoneo de la cavidad de tiempo atrás. La ruptura contusa del diafrag-
abdominal. Cubre el hígado, la porción abdo- ma rara vez es causa de muerte de por sí, y la
minal del esófago, el estómago, el bazo, las mortalidad más bien se relaciona con las lesio-
suprarrenales y el páncreas: por sus tres aber- nes asociadas (Bergeron et al., 2002).
turas principales pasan la vena cava inferior,
el esófago (a través del hiato esofágico) y la Por ello hoy se considera que las lesiones trau-
aorta. máticas del diafragma son expresión de la gra-
vedad del trauma, que su desenlace depende
Las lesiones del diafragma, aunque raras, no de la gravedad de las lesiones asociadas, y que
son infrecuentes en los grandes centros de
se correlaciona con la morbilidad y la morta-
trauma. Pueden ser penetrantes, o contusas
lidad. Ello hace que cuando se diagnostica o
por trauma cerrado. La mayor parte de las lesio-
se sospecha una lesión diafragmática se debe
nes por trauma cerrado, o contuso, se debe a
emprender la exploración quirúrgica abierta o
accidentes automovilísticos (Reiff et al., 2002).
laparoscópica (Tiberio et al., 2005).
Asensio y colaboradores (2002) al revisar sie-
te series de la literatura encontraron que ocu- La literatura informa una frecuencia tres a cua-
rren, en promedio, en 3% de todas las lesiones tro veces mayor de las lesiones del hemidia-
abdominales, y que su incidencia varía entre
fragma izquierdo en comparación con las del
0,8 y 5,8% de todas las lesiones abdominales.
lado derecho, especialmente en los casos de
Tradicionalmente se acepta que se encuentran
trauma cerrado. En las lesiones contusas, el
en 1 a 3% de los casos de trauma abdominal
hecho tal vez se explica por la acción amor-
contuso (Reiff et al., 2002) y en 10 y 20% de
tiguadora y protectora del hígado (Asensio et
las lesiones por trauma toracoabdominal pe-
netrante (D’Angelica et al., 1997). al., 2002).

Asensio y colaboradores (2002) anotan que, La American Association for the Surgery of
por la localización anatómica del diafragma, Trauma ha propuesto la siguiente clasificación
las lesiones que lo afectan pocas veces ocu- de las lesiones del diafragma (Asensio et al.,
rren en forma aislada. 2002):

La severidad del trauma no penetrante capaz


de producir una lesión del diafragma resulta Grado Descripción de la herida
en lesión de otros órganos y regiones del cuer-
po, incluyendo la cabeza, el sistema nervioso y I Contusión
los huesos mayores. Así mismo, en lesiones de
los órganos torácicos y abdominales, las cuales II Laceración <2 cm
en algunas series alcanzan una incidencia su-
perior a 90 y hasta 100%. III Laceración 2 a 10 cm

En realidad, las lesiones del diafragma por Laceración >10 cm con pérdida de tejido
IV
trauma cerrado tradicionalmente han sido con- <25 cm2
sideradas como un indicador de gravedad del
Laceración con pérdida de tejido >25
trauma y se asocian con un ISS (Injury Severity V
cm2
Score) de 31 a 50 y exhiben una tasa de morta-

164
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La ruptura típica del diafragma en el trauma ce- 4. Presencia de ruidos intestinales en el he-
rrado es una laceración radial que va desde la motórax izquierdo.
parte tendinosa central hacia la parte posterior
y lateral del diafragma. Las lesiones por trauma 5. Timpanismo a la percusión en el hemotó-
penetrante por arma de fuego o cortopunzante rax izquierdo.
generalmente son más pequeñas que las resul-
tantes del trauma cerrado. Clásicamente se han descrito tres fases en la
historia natural de las hernias diafragmáticas
El diagnóstico de las lesiones del diafragma traumáticas con base en el tiempo de presen-
sigue siendo difícil y constituye un verdadero tación (Asensio et al., 2002):
reto. Ante todo, hay que mantener un alto ín-
dice de sospecha en los pacientes con trauma 1. La fase inmediata luego del accidente, en
contuso grave. la cual se encuentran síntomas, signos y
hallazgos radiológicos agudos.
En los casos de trauma contuso, el diagnóstico
preoperatorio se logra establecer en dos terce- 2. La fase de intervalo, durante la cual des-
ras partes de los casos, alrededor del 75%, y en aparecen las manifestaciones agudas, y
un 15% de estas lesiones el diagnóstico viene los síntomas son de tipo crónico.
a ser tardío. Se han informado casos, y perso-
3. La fase de obstrucción o estrangulación.
nalmente he tenido tal experiencia, en que el
diagnóstico se hace décadas después de ocu- La radiografía de tórax juega un papel impor-
rrido el trauma. En los pacientes que son opera- tante, aunque relativo; en el diagnóstico puede
dos por trauma y razones diferentes de la lesión demostrar elevación del diafragma, irregulari-
diafragmática, el diagnóstico preoperatorio de dad en la imagen del diafragma o la hernia-
esta lesión solo se logra en algo menos del 40% ción visceral, pero usualmente es positiva ape-
(Bergeron et al., 2002). Cuando se trata de trau- nas en algo más de la mitad de los casos. Por
ma penetrante sobre la región toracoabdominal
ello, la radiografía simple de tórax no es de por
izquierda, la sospecha de lesión del diafragma
sí capaz de excluir una ruptura del diafragma.
es, por supuesto, más acentuada, pero también
Pero cuando hay herniación de vísceras, la ra-
difícil de establecer a la luz de los signos clíni-
diografía de tórax es positiva en alrededor de
cos y los hallazgos en radiografías simples de
80% de los casos. En muchas ocasiones son las
tórax y abdomen.
radiografías secuenciales de tórax las que de-
Asensio y colaboradores (2002) citan a H. I. Bow- muestran la lesión del diafragma en la medida
ditch, quien describió los criterios para el diag- en que se desarrolla y crece la herniación. Los
nóstico de la hernia diafragmática traumática, los estudios con medio de contraste de los tractos
cuales, sin embargo, no se encuentran con este gastrointestinales alto y bajo son de utilidad
grado de precisión en la mayoría de los casos: para demostrar herniaciones viscerales; si se
está en la fase inmediata, es preferible utilizar
1. Prominencia e inmovilidad del hemotórax gastrografina, en tanto que en las fases tardías
izquierdo. se puede utilizar bario, a menos que se sospe-
che estrangulamiento o necrosis del estóma-
2. Desplazamiento del área de matidez car-
díaca a la derecha. go o de una víscera hueca. La ultrasonografía
ha demostrado ser útil en ciertos casos, y la
3. Ausencia de ruidos respiratorios sobre el tomografía axial computadorizada (TAC) ordi-
hemotórax izquierdo. naria tiene un valor diagnóstico relativo por su

165
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

baja especificidad, pero así la TAC multicorte la conducta generalmente aceptada (Bergeron
que se convierte en el examen de mayor valor. et al., 2002).
En general, es más demostrativa la resonancia
magnética que la TAC ordinaria. En pacientes hemodinámicamente estables
se debe emprender la exploración quirúrgica
La laparoscopia y también la toracoscopia han urgente.
adquirido creciente interés tanto en el diag-
nóstico como en la reparación de las lesiones Signos de irritación peritoneal o de hemotórax
del diafragma, y su aplicación principal reside masivo o neumotórax mayor y no controlable
en pacientes hemodinámicamente estables hacen imperativa la operación de urgencia.
sin evidencia de lesiones asociadas.
La reparación estándar se hace por laparoto-
mía o por toracotomía, pero la mayor parte de
TRATAMIENTO
las lesiones del diafragma se pueden corregir
Aunque por principio todas las lesiones del por laparotomía. La reparación laparoscópi-
diafragma deben ser reparadas, la reparación ca o toracoscópica ha probado ser efectiva
puede ser diferida en pacientes estables y que a corto y largo plazo, y, como todas las téc-
no tengan lesiones asociadas graves que pon- nicas mínimamente invasoras, ha adquirido
gan en peligro sus vidas. La necesidad de repa- el favoritismo en el paciente hemodinámica-
ración se debe a la alta incidencia de lesiones mente estable y sin signos de perforación de
intraabdominales graves asociadas, la posibili- una víscera hueca; la técnica permite aplicar
dad de estrangulación de una víscera herniada, una malla protésica en los casos en que sea
las complicaciones pulmonares y gastrointesti-
necesario. Cuando hay signos de perforación,
nales y la dificultad para deshijar al paciente
es preferible la laparotomía por el peligro de
del ventilador, así con la mayor mortalidad que
que con la laparoscopia pase desapercibida
se observa cuando la reparación se realiza en
alguna lesión (Hüttl et al., 2002).
la fase obstructiva (Bergeron et al., 2002).
En el caso de lesiones toracoabdominales
Al iniciar el proceso de decisión sobre trata-
miento quirúrgico de una lesión diafragmáti- izquierdas por heridas penetrantes, que se
ca, se deben tener en cuenta los siguientes asocian con una alta incidencia de lesiones
principios generales: del diafragma (40 a 90%), la conducta ge-
neralmente es quirúrgica. En estos casos la
– La ruptura contusa del diafragma de por sí laparoscopia ha probado ser un elemento
no es causa de inestabilidad hemodinámi- diagnóstico valioso, pero se debe estar alerta
ca y rara vez es causa de muerte. ante la posibilidad de neumotórax a tensión
– La decisión de operar un paciente en con el neumoperitoneo.
quien se sospeche lesión contusa del dia-
En pacientes en quienes se sospeche lesión
fragma se toma con base en la presencia
del diafragma, se debe tener máxima precau-
de lesiones asociadas que ponen en peli-
ción con la inserción de un tubo nasogástri-
gro su vida.
co, por la posibilidad de perforación del esó-
Diferir la reparación del diafragma en pacien- fago o del estómago cuando hay herniación
tes estables y sin lesiones graves asociadas es visceral.

166
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ALGORITMO PARA TRAUMA TORACOABDOMINAL PENETRANTE, FASE AGUDA


(Asensio y col., 2002)

C),19,#75),-5,(259*/,+
penetrante

Reanimación
&%4F/#8CHK

C1(5#DE#&*#/5#>,3
contraindicaciones

RX Tórax

Normal Anormal

Indicaciones Sin indicación  Indicaciones Sin indicación 


01*)F)4*-,& 01*)F)4*-, 01*)F)4*-,& 01*)F)4*-,
presentes: presentes:
toracotomía o  toracotomía o 
laparotomía laparotomía

Lado  
Lado derecho H,25#*G01*%)25 Lado derecho *G01*%)25

O examinar  Laparoscopia O examinar  Considerar Laparoscopia


I(&%)J,) TAC
diafragma Repetir o  diafragma o 
RX Tórax toracoscopia toracoscopia

167
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Hüttl TP, Lang R, Meyer G. Longterm results
after laparoscopic repair of traumatic
1. Asensio JA, Demetriades D, Rodríguez A. diaphragmatic hernias. J Trauma 2002;
Lesiones del diafragma. En Trauma. 52:562-6.
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Editorial
McGraw-Hill Interamericana, México D.F., 6. Ozgúc, Akköse S, Sen G. Factor’s affecting
2002. mortality and morbidity after traumatic dia-
phragmatic injury. Surg Today 2007; 37:1042-6.
2. Bergeron E, Clas D, Ratte S et al. Impact of
deferred treatment of blunt diaphragmatic 7. Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al.
rupture: a 15-year experience in six trauma Identifying injuries and motor vehicle
centers in Quebec. J Trauma 2002; 52:633- collision characteristics that together are
640. suggestive of diaphragmatic rupture. J
Trauma 2002; 53:1139-45.
3. Brasel KJ, Borgstrom DC, Meyer P, et al.
Predictors of outcome in blunt diaphragm 8. Stein DM, York GB, Boswell S et al. Accuracy
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detection of penetrating diaphragm injury. J
4. D’Angelica M, Morgan AS, Barba CA.
Trauma 2007; 63:538-43.
Trauma de diafragma. En Trauma. Rodríguez
A, Ferrada F. Editores asociados: Asensio J, 9. Tiberio GAM, Portolani N, Coniglio A, et al.
Feliciano DV, Holguín F. Sociedad Traumatic lesions of the diaphragm. Our
Panamericana de Trauma. Impresora Feriva experience in 33 cases and review of the
S.A., Colombia, 1997. literature. Acta chir belg 2005; 105:82-8.

168
TRAUMA ABDOMINAL
José Félix Patiño R. MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales Fepafem
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Ricardo Nassar Bechara, MD
Jefe Sección Cirugía Mínimamente Invasora, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bayron Guerra Benedetti, MD
Postgrado, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN dos diagnósticos y de conductas no operatorias.


El manejo no operatorio de las lesiones del bazo

L
os elevados índices de accidentalidad vehicu- y del hígado, de creciente favoritismo y que se ha
lar y laboral, la violencia, el crimen y las gue- convertido en estándar universalmente aceptado,
rras, que son fenómenos de la vida moderna, es un buen ejemplo del cambio en las conductas
resultan en un número creciente de personas que en los servicios de urgencias. El trauma multisis-
acuden a los servicios de urgencias con trauma témico sigue siendo una contraindicación relativa
abdominal. El alcoholismo y el abuso de sustan- para este tipo de manejo, por la posibilidad de
cias ilícitas, factores de creciente preocupación lesiones ocultas o desapercibidas. Sin embargo,
social, están implicados en la verdadera epidemia estudios recientes demuestran buenos resultados
de trauma que se registra en muchos países del con el manejo no operatorio de lesiones de más
mundo, especialmente en Colombia, que causa de un órgano sólido intraabdominal, y también en
numerosas muertes prematuras. pacientes de edad avanzada (Magaña, 2007; Sar-
torelli et al., 2000).
El trauma abdominal, abierto o cerrado, resulta de
la acción violenta de agentes externos que pro- El manejo del trauma abdominal, como todo trau-
ducen daño grave en la pared, en los órganos y ma mayor, debe ser realizado en forma expedita y
vísceras de la cavidad peritoneal, o en la región ordenada, solucionando los problemas según su
retroperitoneal y los grandes vasos. Los pacientes gravedad.
con trauma abdominal grave generalmente tam-
bién presentan trauma de la cavidad pélvica y su Se ha consolidado el concepto de “control de
contenido, o trauma de tórax. daño”, el procedimiento que se emplea en pa-
cientes que se encuentran en condiciones de
El manejo del trauma abdominal ha progresado en desangramiento, con el cuadro de hipotermia,
forma importante desde finales del siglo XX, prin- acidosis y coagulopatía (la “tríada de la muerte”):
cipalmente por el advenimiento de nuevos méto- laparotomía abreviada y empaquetamiento abdo-

169
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

minal combinado con resucitación fisiológica, y el hemorragias, en tanto que las heridas de las vís-
control de las lesiones viscerales en una segunda ceras huecas dan lugar a la extravasación de su
operación diferida (Johnson et al., 2001; Moore, contenido a la cavidad peritoneal y la consecuen-
1996; Ordóñez, 2002). te peritonitis.

En la evaluación de un paciente con trauma ab- Las heridas penetrantes del tórax por debajo del
dominal es pertinente considerar las regiones cuarto espacio intercostal, así como el trauma ce-
anatómicas, por cuanto cada una de ellas exhibe rrado sobre la porción inferior de la reja costal, de-
características propias que se traducen en diferen- ben ser manejadas como trauma abdominal, por
cias en cuanto al riesgo de lesión de los órganos y cuanto se refieren al compartimiento superior del
vísceras que contienen. abdomen, donde se hallan ubicados el hígado, el
estómago, el diafragma y el bazo, que son las es-
El abdomen se divide en tres compartimientos o
tructuras más comúnmente afectadas.
regiones anatómicas principales:
Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas izquierdas
1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en
frecuentemente se asocian con trauma cerrado
!" G@-'4)("*.+)3,'3N"0.)")*"%$"3)9,2(".@,&$-$" del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde
por debajo del diafragma y la reja costal, don- las fracturas costales frecuentemente se asocian
de se ubican el hígado, el estómago, el bazo, con lesiones del hígado. La incidencia de lesiones
el diafragma y el colon transverso esplénicas y hepáticas en casos de fracturas costa-
les oscila alrededor del 11% (Shweikietal, 2001).
!" G@-'4)(" ,(C)3,'3N" -'(-)" *)" .@,&$(" )%" ,(-
testino delgado y el resto del colon intraab- Un porcentaje significante de las lesiones del bazo
dominal y del hígado por trauma cerrado sangran en for-
ma masiva y pueden llevar rápidamente al shock
2. El espacio retroperitoneal, donde están ubica- hipovolémico y a la muerte por desangramiento.
dos la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan
los riñones y sus uréteres, el duodeno y algu- la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos son
nas porciones del colon. causa de hemorragia grave.
3. La pelvis, donde se albergan el recto, la veji- Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el intes-
ga, la próstata, los órganos genitales femeni- tino delgado, el colon, la vejiga, los uréteres y los
nos y los vasos ilíacos. órganos genitales internos femeninos y masculi-
nos.
El trauma abdominal puede ser abierto (o pene-
trante) o cerrado. Comúnmente se encuentran heridas y lesiones
combinadas de las diferentes regiones del ab-
El trauma penetrante es causado generalmente
domen, por lo cual se ha planteado que el torso
por arma blanca, por armas de fuego o por es-
quirlas de granadas o bombas explosivas. Su diag- debe ser considerado como una unidad, como
nóstico es obvio o relativamente fácil. un cilindro con una capa muscular externa que
protege los órganos y vísceras en su interior (Tovar
En toda herida penetrante del abdomen se debe y Toro, 1997).
sospechar perforación de víscera hueca y debe
ser manejada como tal. Las complicaciones de las EL TRAUMA CERRADO
heridas penetrantes, especialmente la infección,
se relacionan tanto con el tipo de arma causante Los accidentes de automóvil, bicicletas y moto-
como con el órgano afectado. Los órganos sóli- cicletas son causa frecuente de trauma cerrado.
dos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias En nuestro medio, desafortunadamente son tam-

170
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

bién frecuentes las caídas de obreros de la cons- !" /*1$@%)&)3"*,"=$5"-,C,&.%1$-"-)"%$";)(1,%$&,2("5"


trucción de edificios. proceder a solucionarla.

El trauma cerrado del abdomen puede pasar !" A'(13'%$3" %$" =)4'33$9,$" 5" 3)*1$@%)&)3" )%" ;'-
desapercibido, especialmente cuando el paciente lumen circulatorio para lograr estabilidad he-
ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo, modinámica.
en las extremidades o en el cráneo. Fracturas del
páncreas, un órgano profundo ubicado en el es- La evaluación clínica y los procedimientos iniciales
pacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, en casos de trauma abdominal grave incluyen
también ubicado en el espacio retroperitoneal, !" :)1,&.%'*$"=,*1'3,$"&%8(,&$"'@1)(,-$"4)-,$(1)"
tienden a permanecer ocultas. el interrogatorio al paciente mismo o a partir
del relato del personal que lo atendió en pri-
La lesión de los órganos y vísceras del abdomen
mera instancia o que lo transportó, o de fa-
resulta del impacto directo y de las fuerzas com-
miliares y testigos. La historia debe incluir un
presivas, y la magnitud de estas fuerzas está en
informe sobre el mecanismo del trauma, el
relación directa con la masa de los objetos involu-
cuadro inicial, la respuesta a las medidas de
crados, su aceleración y desaceleración y su direc-
atención primaria y la evolución cronológica
ción relativa en el momento del impacto (Tovar y
de los signos y síntomas.
Toro, 1997).
!" /7$4)("C8*,&'"*,*1L4,&'"9)()3$%N"&'("-)1$%%)*"
En los accidentes automovilísticos, el trauma ce-
de la inspección para determinar la presencia
rrado se produce también por efecto del cinturón de abrasiones y heridas por esquirlas, hema-
de seguridad. tomas y contusiones, palpación, percusión y
El trauma cerrado es frecuente como resultado de auscultación del abdomen. La palpación ab-
explosiones. En este caso, los órganos y vísceras dominal es la maniobra más informativa en
casos de trauma abdominal; la ausencia de
que contienen gas son particularmente propen-
ruidos peristálticos puede indicar inflamación
sos a ser afectados: pulmón e intestino.
peritoneal (peritonitis). El examen físico es di-
fícil en el paciente que ha sufrido trauma ce-
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL rrado, y sus resultados suelen ser equívocos,
especialmente en aquellos pacientes con
Como lo afirma el Manual ATLS del American Co-
alteración del sensorio, bien sea por trauma
llege of Surgeons (ACS, 2008), “La meta del mé-
craneoencefálico o por consumo de alcohol
dico es rápidamente determinar si existe una le-
o de alucinógenos; por ello, el médico debe
sión abdominal y si esta es o no la causa de la
esforzarse por realizarlo con máximo cuidado
hipotensión. En pacientes hemodinámicamente
y atención. Es importante el examen del cue-
estables sin signos de peritonitis, se puede reali-
llo y de la espalda para investigar lesiones de
zar una evaluación más prolongada con el fin de la columna. La exploración digital de una he-
determinar si está presente una lesión específica rida penetrante constituye un valioso método
(trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de diagnóstico en heridas por arma blanca.
peritonitis o de sangrado durante el período de
observación (trauma penetrante)”. !" /7$4)("3)&1$%N"$"C,("-)"-)1)34,($3"*,"=$5"*$(-
grado indicativo de perforación intestinal, para
La evaluación inicial tiene como objeto inmediato establecer el tono del esfínter en casos de
trauma raquimedular y de palpar la próstata, la
!" E)1)34,($3")%")*1$-'"-)"%$";8$"$L3)$"5"4$(1)- cual puede estar “flotante” en pacientes que
ner su permeabilidad total. han sufrido ruptura de la uretra posterior.

171
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" Examen vaginal, que puede revelar sangrado Radiografía de la columna cervical
por fracturas de la pelvis, y que es de particu-
lar valor en mujeres embarazadas que sufren Radiografía simple de tórax
trauma abdominal o pélvico. Radiografía de pelvis
!" M(1.@$&,2(" ($*'9B*13,&$N" +3'&)-,4,)(1'" FAST
electivo según la condición del paciente,
que tiene el doble propósito diagnóstico y TAC
terapéutico. La apariencia y el examen del
La radiografía simple de abdomen, aunque de por
aspirado gástrico aportan información valio- sí, de valor muy limitado en el trauma abdominal,
sa, y la descompresión del estómago es con- puede revelar la presencia de neumoperitoneo
veniente para reducir el volumen gástrico y indicativo de perforación de una víscera hueca,
prevenir la aspiración traqueobronquial. En así como el borramiento de las líneas del psoas,
casos de fracturas faciales graves o cuando hallazgo que se asocia con lesiones retroperito-
se sospecha fractura de la base del cráneo, neales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en
la sonda debe ser pasada por la boca para casos seleccionados, o en aquellos lugares donde
evitar su paso al cerebro a través de la lámi- no estén disponibles los modernos métodos, más
na cribiforme. adecuados, la ecografía y la TAC. Debe tenerse en
cuenta que la ecografía, el método de preferencia
!" A$1)1)3,*4'";)*,&$%"$"C,("-)")*1$@%)&)3"*,"=$5" especialmente en trauma abdominal cerrado, no
hematuria y determinar la respuesta a la ad- descarta lesiones de víscera hueca, y por ello la
ministración de líquidos intravenosos duran- radiografía simple es útil.
te el proceso de reanimación, así como medir
La ecografía se ha convertido en el elemento diag-
la diuresis horaria como valioso signo del es-
nóstico de particular utilidad y de más amplio uso
tado de la volemia y la perfusión renal. An- en la evaluación del trauma abdominal cerrado en
tes de realizar el cateterismo vesical se debe adultos y en niños. Sus ventajas son grandes: es
practicar el examen rectal y vaginal a fin de un método no invasor, de menor costo, de amplia
excluir lesiones de la uretra que puedan con- disponibilidad gracias a los equipos portátiles de
traindicar el paso de una sonda. buena resolución que permiten la detección rápi-
da de líquido libre en la cavidad peritoneal. Está ya
!" /7B4)()*" -)" %$@'3$1'3,'N" 0.)" -)@)(" ,(&%.,3" incorporado como parte del armamentario en los
hematocrito/hemoglobina, recuento de leu- servicios de urgencias (Valentino et al., 2007).
cocitos con fórmula diferencial, amilasemia,
glicemia, creatinina sérica; uroanálisis; prue- Ahora los médicos, especialmente los cirujanos,
ba de embarazo en mujeres en edad fértil se han familiarizado con la técnica de ecografía
(si no dan historia de ligadura de trompas); para evaluación de trauma abdominal, que se co-
noce como FAST (Focused Abdominal Sonogram
niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguí-
for Trauma), que se practica en los servicios de
neos. Además, se deben ordenar pruebas
urgencias. También se la conoce como Ecotrau-
para transfusión y sangre en reserva.
ma. Tiene gran valor en los casos de mujeres em-
barazadas. El principal valor de la ultrasonografía
!" /*1.-,'*",4$9,('%29,&'*"0.)"-)@)("*)3"*'%,-
reside en ser de carácter no invasor y en que se
citados en forma racional, según el tipo de
puede realizar al lado de la cama del paciente.
trauma y las condiciones individuales de cada
paciente. En casos de trauma mayor, estos Se ha utilizado como método de triage en escena-
generalmente incluyen: rios bélicos con gran número de víctimas, como el

172
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de la guerra de Israel contra el Líbano (Beck-Razi El lavado peritoneal es un método de alta sen-
et al., 2007). sibilidad en el trauma abdominal cerrado, del
orden de 98 a 100%. Vino a llenar el vacío que
La FAST identifica los pacientes en riesgo de he- dejan el examen físico y la radiografía simple de
morragia que pueden requerir cirugía urgente, abdomen. El lavado peritoneal es un verdadero
y cuando los hallazgos son negativos se puede estándar de manejo en las salas de urgencias de
adoptar un manejo expectante y seguimiento con
los hospitales de nivel intermedio, especialmen-
imágenes más específicas (Helling et al., 2007).
te en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido
Sin embargo, en un paciente con hemoperitoneo
se encuentran disponibles. Su única contraindi-
por fractura pélvica el método no es confiable y
cación es la indicación para cirugía. La técnica
no excluye la laparotomía o angiografía (Friese et
para su realización aparece en una de las Guías
al., 2007).
de esta serie. El lavado peritoneal se considera
Recientemente se ha introducido la técnica de ul- positivo cuando la aspiración en el momento de
trasonido con medio de contraste para la mejor insertar la cánula produce 10 mL o más de san-
detección de lesiones de órganos sólidos, y para gre, cuando el conteo de hematíes en el efluen-
su seguimiento si se adopta una conducta no te es >100.000/mm3, cuando el conteo de leuco-
operatoria (Valentino et al., 2007). citos en el efluente es >500/ mm3 o cuando se
detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio.
La tomografía axial computadorizada (TAC) del ab- Se practica muy poco en los centros hospitalarios
domen y de la pelvis con medio de contraste tanto que cuentan con las facilidades diagnósticas más
oral como intravenoso constituye hoy el examen sofisticadas y precisas.
más valioso en la evaluación inicial del paciente
hemodinámicamente estable con traumatismo
Sus indicaciones son:
abdominal cerrado. Permite identificar lesiones
específicas de los diferentes órganos, de la re- !" R$%%$O9'*")0.8;'&'*")(")%")7$4)("$@-'4,($%
gión retroperitoneal (especialmente del páncreas
y los riñones), la presencia de sangre y líquido y !" /7$4)("C8*,&'"%,4,1$-'"5"('"&'(C,$@%)"+'3")%"
de fracturas. La TAC helicoidal, cuya realización estado neurológico del paciente (trauma cra-
toma apenas unos minutos, aporta información neoencefálico, cervical; paraplejia; intoxica-
mucho más precisa que otros métodos que estu- ción; coma)
vieron muy en boga, como el lavado peritoneal,
!" d)&)*,-$-" -)" )*1.-,'*" ,4$9,('%29,&'*" +3'-
pero solo se encuentra disponible en los centros
longados tales como angiografía
urbanos. Es el examen por excelencia para la defi-
nición del manejo no operatorio. !" d)&)*,-$-" -)" $()*1)*,$" +$3$" 13$1$3" %)*,'()*"
extraabdominales.
La TAC multidetector es hoy el método diagnóstico
primario en el paciente politraumatizado, porque !" R,+'1)(*,2("'"$()4,$"-)"&$.*$"('")*1$@%)&,-$S
es rápido, no invasor y porque visualiza la ubica-
ción y morfología de las lesiones y su relación con En centros de alta tecnología se presentan pacien-
estructuras vecinas (Steenburg y Ravenel, 2007). tes con trauma cerrado hipotensos y muy inesta-
Por supuesto, solo se encuentra disponible en bles, difíciles de transportar para una TAC y que
los centros hospitalarios mayores de las ciudades frente a la certeza que inicialmente se consideró
principales, y los centros de nivel de atención de muy alta de la FAST, pero que ahora se cuestiona
primero y segundo nivel deben utilizar métodos en determinadas circunstancias, la simple aspira-
diagnósticos sencillos, como el lavado peritoneal. ción peritoneal diagnóstica sin extenso lavado es

173
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

una manera rápida de detectar el hemoperitoneo !" A'(13'%"-)"*$(93$-'"48(,4'"'"4'-)3$-'"*,("


para llevar al paciente a cirugía (Kuncir y Velmahos, inestabilidad hemodinámica.
2007). De modo que el lavado peritoneal sigue
!" T)34,1)")%"3)1,3'"-)"&.)3+'*")713$m'*S
vigente, no solo en los centros que carecen de
imaginología sofisticada. !" :)('3")*1$(&,$"+'*1'+)3$1'3,$S
La laparoscopia diagnóstica (LD) y terapéutica es !" :)('3"1,)4+'"-)"&'(;$%)&)(&,$S
un procedimiento de aplicación creciente, pero
selectiva en el manejo de pacientes con trauma Desventajas
abdominal. Su utilidad máxima reside en la iden-
tificación de lesiones diafragmáticas en casos de !" E,C8&,%");$%.$&,2("-)%"3)13'+)3,1'()'S
trauma penetrante toracoabdominal, así como
!" ^)1$3-'")("%$"1)3$+,$"-)C,(,1,;$")("*$(93$-'*"
en casos de heridas tangenciales de la pared ab-
masivos.
dominal. El primer paso es la estabilización del
paciente. Por razón del rápido desarrollo de la !" T'*,@%)*"&'4+%,&$&,'()*P
laparoscopia, muchos cirujanos se han familiari-
zado con la técnica, que bien puede ser añadi- – Embolismo gaseoso
da al armamentario terapéutico de la cirugía de – Neumotórax
trauma.
– Aumento de la presión intracraneana
Los tipos de trauma que justifican el procedimien-
to son: Las complicaciones de la LD, como el neumotórax
a tensión mientras la persona está bajo anestesia,
!" ?3$.4$"$@-'4,($%"&)33$-'P"&'4'"$%1)3($1,;$" el incremento de la presión intracraneana, el em-
diagnóstica, especialmente cuando no hay bolismo gaseoso inducido por el neumoperitoneo
claridad sobre cuál es el órgano lesionado. y el riesgo de no hallar algunas lesiones con sus
!" ?3$.4$" +)()13$(1)P" )*+)&,$%4)(1)" )(" %'*" respectivas consecuencias medicolegales puede
casos de trauma tangencial en pacientes ser reducido si se eligen cuidadosamente los pa-
obesos. cientes, se emplean tubos de tórax y se practica
una técnica meticulosa.
Como cualquier otra técnica quirúrgica, la la-
paroscopia tiene puntos a favor y en contra Con los nuevos instrumentos y técnicas, el pro-
que hay que poner en la balanza para tomar la cedimiento se ha utilizado con seguridad en el
decisión de realizarla en determinado tipo de trauma abdominal penetrante, aun en centros de
pacientes. Las ventajas y desventajas son las si- trauma con alto volumen de pacientes, probando
guientes: ser de gran utilidad. Estudios multicéntricos retros-
pectivos demuestran que el uso de la laparosco-
pia reduce morbilidad y costos.
Ventajas
!" :8(,4$4)(1)",(;$*'3$S El uso de la laparoscopia en trauma penetrante ya
está definido y se ha comprobado que es útil y
!" /;,1$" -'*" 1)3&,'*" VlkbcX" -)" %$*" %$+$3'1'48$*" seguro, pero su inclusión en el trauma cerrado de
innecesarias. abdomen aún sigue siendo controversial; sin em-
bargo, en centros de trauma con un buen equipo
!" /;$%.$&,2("-)%"-,$C3$94$"5"-)%"+)3,1'()'S
de laparoscopia y el entrenamiento correcto pue-
!" i,*.$%,O$&,2("-,3)&1$"-)"%$"&$;,-$-"$@-'4,($%S de ser una herramienta poderosa en el manejo

174
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de estos pacientes que ofrece todas las ventajas forman buenos resultados en pacientes mayo-
de un procedimiento mínimamente invasor. res); ausencia de lesiones intraabdominales o
extraabdominales significantes.
Sin embargo, algunos autores, con base en es-
tudios prospectivos y aleatorizados, sostienen En los pacientes bajo tratamiento no operato-
que la laparoscopia todavía no se debe proponer rio se debe realizar una TAC de control a las 24
como rutina en estas situaciones (Leppäniemi, horas.
2003).
Laparotomía por trauma
LAPAROTOMÍA VERSUS MANEJO NO OPERA-
TORIO La laparotomía por trauma se realiza en condicio-
nes fisiológicas en ocasiones críticas y cuando
La evaluación general y especial del paciente ya existe daño de órganos y vísceras. Tiene dos
con trauma abdominal está orientada, una vez propósitos principales: el control del daño, que
completada la reanimación, a determinar la ne- incluye el control de la hemorragia, la identifica-
cesidad de realizar laparotomía. ción de las lesiones y el control de la contamina-
ción –en pacientes moribundos esta es la única
Manejo no operatorio etapa que puede realizarse– y la reparación y re-
construcción de los órganos afectados.
El manejo no quirúrgico de lesiones de los órga-
nos sólidos del abdomen, específicamente del
Criterios para realizar laparotomía
hígado y el bazo, en pacientes hemodinámica-
mente estables y que pueden ser estudiados por No se justifica realizar laparotomía en todos los
TAC es el método estándar y logra altas tasas de casos de heridas por arma blanca. Mediante es-
éxito (Miller et al., 2002); muchos consideran que tricta observación y evaluación periódica, se en-
la inestabilidad hemodinámica es la única con- cuentra que en alrededor de la tercera parte de
traindicación (Sartorelli et al., 2000). estos pacientes se puede evitar la laparotomía.

En cierto modo, gracias a la variedad de métodos El Manual del ATLS® del American College of Sur-
diagnósticos que hoy están disponibles, el ma- geons (2008) define las siguientes indicaciones
nejo del trauma abdominal ha regresado al ma- para laparotomía en adultos:
nejo no operatorio en pacientes seleccionados
(Inaba y Demetriades, 2007). Estas palabras, sin !" M(-,&$&,'()*"@$*$-$*")("%$");$%.$&,2("$@-'-
embargo, deben entenderse bien, en el sentido minal
de que este tipo de manejo no operatorio debe !" ?3$.4$"&)33$-'"-)"$@-'4)("&'("%$;$-'"+)-
estar rigurosamente fundamentado en buenos ritoneal o ultrasonido positivo
estudios que permitan la estricta selección del
paciente. !" ?3$.4$" &)33$-'" -)" $@-'4)(" &'(" =,+'1)(-
sión recurrente a pesar de una adecuada
Los criterios para manejo no operatorio incluyen: resucitación
Restauración de la estabilidad hemodinámica !" E$1'*"1)4+3$('*"-)"+)3,1'(,1,*
con mínima resucitación con líquidos parente-
rales; no hay lesión craneoencefálica; edad <55 !" R,+'1)(*,2(" &'(" =)3,-$" $@-'4,($%" +)()-
años (pero este criterio no es absoluto, y se in- trante

175
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

!" #$(93$-'"-)")*124$9'N"3)&1'"'"13$&1'"9)(,- a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,


tourinario debido a trauma penetrante identificando tan pronto como sea posible una
posible herida vascular. En ocasiones es nece-
!" R)3,-$*"+'3"$34$"-)"C.)9'"0.)",(;'%.&3$("%$"
sario recurrir al empaquetamiento hemostásico,
cavidad peritoneal o estructuras retroperito-
para reoperación en 24 a 72 horas según el tipo
neales vasculares o viscerales
de herida y el órgano afectado.
!" /;,*&)3$&,2(
En los casos de trauma cerrado es necesario ex-
!" M(-,&$&,'()*"@$*$-$*")("%'*")*1.-,'*"3$-,'- plorar el páncreas y el duodeno.
lógicos:
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en
!" G,3)" %,@3)N" +3)*)(&,$" -)" $,3)" )(" 3)13'+)3,1'- los pacientes con fracturas pélvicas no deben ser
neo o ruptura del diafragma en trauma ce- explorados, por el peligro de hemorragia incon-
rrado. trolable. Pero los hematomas retroperitoneales,
especialmente los asociados con la vena cava
!" A.$(-'" -)*+.L*" -)" 13$.4$" &)33$-'" '" +)-
inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, dre-
netrante la TAC con medio de contraste de-
nados y controlados.
muestra ruptura del tracto gastrointestinal,
lesión de vejiga intraabdominal, lesión del
pedículo renal o lesión severa de parénqui- Laparotomía para control de daño
ma visceral.
C. A. Ordóñez (2002) describe e ilustra en detalle
La mayoría de las heridas por arma de fuego
el procedimiento secuencial para control de da-
requieren laparotomía inmediata. Ocasional-
ños, el cual ha logrado reducir la mortalidad en
mente se observan heridas tangenciales que
el trauma mayor, y se refiere a la tríada producto-
afectan la pared abdominal que no ingresan a
ra de la muerte.
la cavidad peritoneal. En estos casos se debe
identificar el tracto subcutáneo del paso del Las tres causas más comunes de muerte en trau-
proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, ma son el trauma craneoencefálico, la exangui-
y comprobar la situación mediante exámenes nación y la alteración metabólica. Las dos últimas
apropiados. causan muerte en los pacientes manejados con
La laparotomía debe estar precedida de la admi- el método de control de daños. Según Ordóñez
nistración de antibióticos profilácticos. Se reco- (2002), la mortalidad en las series informadas en
mienda la combinación de clindamicina amika- la literatura sobre control de daños oscila entre
cina o cefoxitina como agente único. Como en 46 y 66%, tasas muy altas que corresponden a
todo caso de trauma, se debe considerar la in- la condición desesperada en que se encuentran
munización antitetánica. estos pacientes. “Definitivamente el éxito de lo-
grar la hemostasia durante la cirugía inicial es
La incisión de la laparotomía de trauma debe claramente la clave determinante de un buen
ser amplia para lograr una buena exploración de resultado, pues la reoperación se asocia con una
los cuatro cuadrantes del abdomen, lo cual se tasa de recuperación más baja”.
logra mejor con una incisión vertical sobre la lí-
nea alba, que se puede extender hacia abajo se- Clásicamente, el control de daño se divide en
gún necesidad. La primera prioridad al ingresar tres etapas (Johnson et al., 2001):

176
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Operación  Control  
inicial de daño 1

Reoperación Control  
de daño 2

Reparación  Control  
/&0*(1(2$ de daño 3

Ordóñez (2002) describe así el enfoque sistemá- !" A'$9.%'+$18$


tico en tres etapas para el control de daños en el !" `+1,4,O$3"=)4'-,(B4,&$
trauma abdominal, cuya finalidad es impedir el !" G+'5'";)(1,%$1'3,'
desarrollo de la cascada mortal que culmina con
!" M-)(1,C,&$3"%)*,'()*
la muerte por desangramiento:
Etapa III: Quirófano
Etapa I: Quirófano
!" ^)1,3'"-)%")4+$0.)1$4,)(1'
!" A'(13'%"-)"%$"=)4'33$9,$
!" ^)+$3$&,'()*"-)C,(,1,;$*
!" A'(13'%"-)"%$"&'(1$4,($&,2( !" A,)33)"-)"%$"+$3)-"$@-'4,($%
!" /4+$0.)1$4,)(1'",(13$$@-'4,($% La experiencia con la tríada clásica del control
de daño indica que las medidas que se tomen
!" A,)33)"1)4+'3$%
en los primeros momentos luego de ocurrido el
Etapa II: UCI trauma, en las fases prehospitalarias y en la sala
de urgencias, tienen influencia benéfica sobre el
!" ^)&$%)(1$4,)(1'"&)(13$% pronóstico en estos pacientes severamente trau-
!" A'33)9,3"$&,-'*,* matizados.

177
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Escribe Ordóñez (2002): “Se ha logrado un triunfo resistencia vascular periférica, lo cual lleva a in-
en la cirugía del trauma con la técnica del control terpretar como normales los valores de la presión
de daños en los traumas devastadores al final del arterial a pesar de que se haya producido una
milenio y es requerido más juicio quirúrgico para pérdida importante de volumen circulatorio; en
decidir con prontitud la aplicación del control de estos pacientes valores de presión arterial meno-
daños antes que se presente la tríada de la muer- res de 90 mm Hg pueden significar daño tisular
te, hipotermia, coagulopatía y acidosis”. importante, y una PA <120 mm Hg debe consi-
derarse como hipotensión. Igual ocurre con el
pulso cuando el paciente esté tomando medica-
Trauma abdominal en el paciente de edad 4)(1'*"&$3-,$&'*N"&'4'"WF@%'0.)$-'3)*N"'"&'("
avanzada el que es portador de un marcapasos, quien es
incapaz de responder a la pérdida sanguínea con
El cambio demográfico que se registra en todas
aumento de la frecuencia cardiaca. “En general,
las regiones del mundo –el porcentaje significati-
es recomendable mantener un índice cardiaco
vo y creciente de la población de edad avanzada–
(gasto cardiaco entre la superficie corporal) por
se traduce en que en los servicios de urgencias
debajo de 4 l/min/m2 (N- 2-3), un nivel de hemo-
la tercera parte de los pacientes atendidos por
globina mayor de 9 a 12 y un hematocrito por
trauma esté representada por personas mayores
arriba de 30 a 35, así como una saturación de O2
de 65 años (Magaña, 2007). El paciente geriátri-
mayor de 90”. (Magaña, 2007).
co tiene características propias derivadas de su
desgaste orgánico y funcional y de las patologías
concomitantes (Patiño, 2006), que significan una LECTURAS RECOMENDADAS
mayor complejidad en su manejo tanto médico
como de enfermería. 2. Ahmed N, Whelan J, Gagné D et al. The
contribution of laparoscopy in evaluation of
Toda persona sufre deterioro progresivo de sus penetrating abdominal wounds. J Am Coll
capacidades orgánicas, a razón de 5 y 10% por Surg 2005; 201:213-6.
cada década de vida a partir de los 30 años; ello
3. American College of Surgeons. Committee
significa que un paciente mayor de 70 años po-
on Trauma. ATLS®, Programa Avanzado de
see apenas un 40% de su capacidad orgánica y
Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Eighth
funcional, lo cual modifica sustancialmente la res-
edition. del Colegio Americano de Cirujanos.
puesta fisiológica y metabólica al trauma. El pa-
Chicago, 2008.
ciente anciano tolera pobremente la hipovolemia.
De hecho, la mortalidad por trauma abdominal se 4. BeckRazj N, Fischer D, Michaelson M et al.
cuadruplica en la edad avanzada en comparación The utility of focused assessment with sono-
con la de pacientes jóvenes. “Por lo anterior el graphy for trauma as a triage tool in multiple-
cirujano debe tener un alto índice de sospecha casualty incidents during the second Leba-
cuando evalúa a un paciente anciano traumatiza- non war. J Ultrasound Med 2007; 26:1149-56.
do” (Magaña, 2007).
5. Friese RS, Malekzadeh S, Shafi S, et al. Abdo-
Magaña Sánchez (2007) hace una revisión com- minal ultrasound is an unreliable modality for
prensiva y actualizada del manejo del trauma the detection of hemoperitoneum in patients
abdominal en el paciente de edad avanzada. with pelvic fracture. J Trauma 2007; 63:97-102.
Especial cuidado debe prestarse a la respuesta
hemodinámica, puesto que el paciente de edad 6. Helling TS, Wilson J, Auqustosky K. The utili-
avanzada no responde a la hipovolemia con ta- ty of focused abdominal ultrasound in blunt
quicardia o con aumento del gasto cardiaco, sino abdominal trauma: a reappraisal. Am J Surg
más bien con incremento compensatorio de la 2007; 194:728-32.

178
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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179
TRAUMA DEL HÍGADO Y LAS VÍAS BILIARES
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales Fepafem
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Diego Triviño, MD
Servicio de Trasplante de Órganos
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Alonso Vera, MD
Jefe del Servicio de Trasplante de Órganos
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN En años recientes ha sucedido una importan-


te evolución en el diagnóstico y tratamiento del

E
l hígado, como el órgano intraabdominal y trauma del hígado. En los servicios de urgencias,
subdiafragmático sólido de mayor volumen, el ultrasonido al lado de la cama del paciente es
que ocupa la mayor parte del cuadrante su- empleado de manera creciente como el método
perior derecho y se extiende hasta el lado izquier- diagnóstico primordial para la detección de hemo-
do del abdomen, es, después del bazo, el que peritoneo y de lesión de órganos sólidos (Pachter
más frecuentemente resulta lesionado por trauma et al., 2002; Richards, 1999), ahora con la técnica
cerrado o penetrante, tanto del abdomen como denominada FAST, Focused Abdominal Sonogram
de la parte inferior del tórax derecho. Una com- for Trauma (Beck-Razi et al, 2007; Helling et al.,
presión clara de la anatomía hepática, descrita en 2007), mientras la tomografía computadorizada
forma clásica por H. Bismuth en 1982, es esencial (TAC) se ha consolidado como el procedimiento
para el manejo de las heridas de hígado y su tra- imaginológico estándar, el “patrón oro”, para la
tamiento. evaluación de las lesiones del hígado en pacien-
tes hemodinámicamente estables. El cambio dra-
El trauma de magnitud suficiente para afectar al mático hacia el manejo no operatorio del trauma
hígado usualmente resulta en lesiones de otros hepático se debe fundamentalmente a la disponi-
órganos. bilidad de la TAC (Taourel et al., 2007).

El trauma cerrado puede producir hematoma Hace ya dos décadas se produjo ese cambio ra-
intrahepático o fracturas del órgano, mientras el dical en el paradigma del tratamiento del trauma
trauma penetrante comúnmente produce lacera- hepático; la década de 1990 marca definitivamen-
ciones; en ambas situaciones puede haber desga- te el paso del tratamiento quirúrgico de urgencia
rro, laceraciones o avulsiones vasculares. Con base al tratamiento no operatorio del paciente he-
en estos cuatro tipos de lesiones se establece la modinámicante estable, aun en lesiones graves
gradación y clasificación del trauma del hígado. (Fang et al., 2000; Malhotra et al., 2000; Taourel

180
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

et al., 2007). Se acepta que esta política de mane- cho. Puede producir disrupción de la cápsula de
jo no operatorio se aplica también a los pacientes Glisson y fracturas del parénquima hepático, que
pediátricos, por cuanto son los principios fisiopa- pueden ir desde un desgarro mínimo hasta un
tológicos y no la edad los que realmente cuentan grave compromiso vascular, de las venas suprahe-
(Tataria et al., 2007). páticas, de la vena cava, de la arteria hepática y de
la vena porta. Además, puede producir fístulas bi-
En el trauma hepático, la mortalidad global resul-
liares. El trauma puede desvitalizar el parénquima
tante de trauma cerrado es mayor, del orden de
hepático por compromiso vascular o por compre-
25%, según Pachter et al., (2002), que la del trau-
sión, y causar fracturas hepáticas y amputación de
ma penetrante. La mortalidad global varía entre
segmentos. Los traumas cerrados también pue-
7 y 15%, y se acrecienta según la severidad del
den tener un componente penetrante, cuando se
trauma y la presencia de lesiones intraabdomina-
asocian con fracturas costales.
les asociadas (Brammer et al., 2002). Las tasas de
mortalidad no han variado en los últimos tiempos ]J"=+/3</"*%&%$+/&$%1 generalmente se debe a
para los pacientes que requieren intervención heridas por proyectil de arma de fuego o por arma
operatoria (Scalora et al., 2007). cortopunzante. Los daños dependen del recorrido
La gravedad de las lesiones oscila entre las mínimas y del compromiso de las estructuras vasculares y/o
(Grados I y II), que representan la gran mayoría, y biliares. Las heridas por arma de fuego producen
las muy complejas (Grados III y V), (ver tabla 1). un trauma mayor con desvitalización asociada del
parénquima.
CLASIFICACIÓN La causa principal de mortalidad en heridas
Según la causa, el trauma hepático se clasifica en del hígado es la lesión vascular, y por ello es la
dos tipos: hemorragia con desangramiento lo que deter-
mina la muerte. La segunda es la sepsis, intra-o
HJ" =+/3</" '%++/2-1 cuando el mecanismo de extraabdominal. El tratamiento está primordial-
injuria es la compresión brusca del abdomen su- mente orientado al control de la hemorragia y a la
perior o de la porción inferior del hemitórax dere- prevención de la infección.

Tabla 1. S.'/0/"2%"0%.()&",%*6$('/
Grado Tipo de lesión Descripción
Subcapsular, <10% del área de superficie.
I Hematoma Laceración
Desgarro capsular, <1 cm de profundidad parenquimatosa.
Subcapsular, 10 a 50% de área de superficie; intraparenquimatoso menor de 10 cm
II Hematoma Laceración de diámetro.
1 a 3 cm de profundidad parenquimatosa; <10 cm de longitud.
Subcapsular, >50% de área de superficie o expansivo. Hematoma subcapsular o
parenquimatoso roto.
III Hematoma Laceración
Hematoma intraparenquimatoso >10 cm o expansivo >3 cm de profundidad paren-
quimatosa.
Disrupción parenquimatosa que compromete 25 a 75% del lóbulo hepático o 1 a 3
IV Laceración
segmentos de Couinaud dentro de un mismo lóbulo.
Disrupción parenquimatosa que compromete >75% del lóbulo hepático o >3 seg-
V Laceración vascular mentos de Couinaud dentro de un mismo lóbulo: lesiones venosas yuxtahepáticas
(v. g. vena cava retrohepática, venas hepáticas centrales mayores).
VI Vascular Avulsión hepática.
Revisada por American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al., 2002). Avanzar un grado en lesiones múltiples.

181
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La clave en el manejo del trauma hepático es AYUDAS DIAGNÓSTICAS


adoptar una modalidad terapéutica selectiva con
base en las diversas estructuras afectadas: venas A menos que el paciente haya sido llevado en
hepáticas, vena cava retrohepática, ramas de la forma inmediata y urgente a cirugía por hipovo-
arteria hepática, ramas de la vena porta, canales lemia, se deben realizar estudios adicionales. El
biliares y parénquima hepático. ultrasonido, la TAC de abdomen y el lavado perito-
neal son los procedimientos más usados.
DIAGNÓSTICO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Los pacientes con trauma hepático presentan
sintomatología que puede ser el resultado de las Durante las últimas tres décadas el lavado perito-
múltiples lesiones que lo acompañan; por con- neal desempeñó un papel fundamental en la eva-
siguiente, no es específica. Sin embargo, la he- luación inicial de los pacientes traumatizados con
morragia por una herida hepática mayor (trauma sospecha de lesión intraabdominal (Pachter et al.,
penetrante o cerrado) puede ser aparente en la 2002); actualmente su uso ha disminuido y está li-
admisión por hipovolemia, abdomen distendido, mitado a localidades donde no se encuentran dis-
anemia o la presencia de líquido en el examen ponibles la ultrasonografía ni la TAC. La técnica del
mediante ultrasonido. LPD se describe en otra Guía en esta misma obra.
La presencia de glóbulos rojos mayor de 100.000/
Trauma penetrante: la dirección del recorrido del
mm3, en un paciente inestable, o la presencia de
proyectil puede ser de ayuda en la sospecha diag-
bilis o material intestinal constituyen indicación
nóstica de trauma hepático. Las heridas del tórax
quirúrgica.
inferior pueden comprometer el hígado a través
del diafragma. El uso de la tomografía axial com-
putadorizada es de máxima utilidad en pacientes ULTRASONOGRAFÍA
estables. Una escanografía helicoidal (TAC helicoi-
El estudio debe ser realizado al lado de la cama
dal) permite hacer el estudio en pocos minutos, y
del paciente con sospecha de hemorragia abdo-
la nueva tecnología de TAC multicorte ofrece una
visualización excelente de la lesión del hígado y minal; es altamente sensible para líquido abdo-
de las estructuras vecinas. minal libre y puede ser ejecutado rápidamente
durante la evaluación inicial y resucitación de los
Trauma cerrado: la sintomatología puede ser muy pacientes politraumatizados. Requiere destrezas
sutil y simplemente manifestarse por leve dolor interpretativas que debe dominar el cirujano trau-
en el cuadrante superior derecho. Se debe prestar matólogo, y es aquí donde reside su limitación
atención a las manifestaciones clínicas que hacen principal: es fundamentalmente operador depen-
sospechar una lesión del hígado o de la vía biliar: diente. Puede revelar líquido intraperitoneal (he-
!" G@3$*,'()*N")0.,4'*,*"'"-'%'3"$"%$"+$%+$&,2(N" moperitoneo) y fracturas hepáticas. En muchos
sobre el cuadrante superior derecho del casos la ultrasonografía de emergencia evita la
abdomen necesidad de realizar TAC, con el consiguiente
ahorro de tiempo y costos (Rose et al., 2001).
!" 63$&1.3$*"&'*1$%)*"'"*,9('*"-)"13$.4$"*'@3)")%"
hemitórax inferior derecho La técnica en boga es la FAST (Focused Abdo-
minal Sonogram for Trauma) o Eco Trauma, que
!" M()*1$@,%,-$-"=)4'-,(B4,&$"'"shock franco
hoy es de amplia utilización por los cirujanos
!" T.(&,2(" '" %$;$-'" +)3,1'()$%" +'*,1,;'*" +$3$" traumatólogos (Helling et al., 2007); ha sido pro-
sangre o bilis bada como método de triage en conflictos béli-

182
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cos con grandes números de víctimas, como la y complejos traumatismos. La embolización an-
guerra de Israel contra el Líbano (Beck-Razi et al., giográfica ha adquirido un papel de importan-
2007). La FAST identifica los pacientes en riesgo cia en los casos de trauma hepático complejo,
de hemorragia que pueden requerir cirugía ur- y puede ser realizada inmediatamente después
gente, y cuando los hallazgos son negativos se del procedimiento operatorio inicial (Asensio et
puede adoptar un manejo expectante y segui- al., 2000).
miento con imágenes más específicas (Helling
et al., 2007). La FAST se describe en otra Guía en LAPAROSCOPIA
esta misma obra:
Al tiempo que es un procedimiento valioso en la
evaluación de heridas cortopunzantes y por armas
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (TAC) de fuego, su papel en la evaluación del paciente
que puede tener una lesión hepática no está de-
Es el “patrón oro” en la evaluación del trauma
finido, principalmente por la posibilidad de que
hepático. Puede identificar lesiones como disrup-
pasen inadvertidas lesiones entéricas y esplénicas
ción del parénquima, hematomas y sangrado in-
(Pachter et al., 2000).
trahepático. Con medio de contraste se pueden
visualizar áreas de hipoperfusión y pseudoaneu- En la Guía Trauma abdominal en esta obra se dis-
rismas. cute ampliamente el papel de la laparoscopia en
el manejo del trauma abdominal.
Las más modernas tecnologías de TAC multicorte
representan un enorme avance en la detección
TRATAMIENTO INICIAL
de lesiones abdominales, inclusive, y, especial-
mente, de los grandes vasos (Steenburg y Rave- El tratamiento inicial y resucitación de pacientes
nel, 2007). con lesiones hepáticas, como con todos los pa-
cientes traumatizados, sigue las guías del progra-
La TAC se utiliza en pacientes estables hemodiná- ma avanzado de apoyo vital en trauma para mé-
micamente. En esta era de tratamiento no quirúr- dicos, ATLS®, del Comité de Trauma del Colegio
gico selectivo, el conocimiento de la naturaleza Americano de Cirujanos. Las lesiones que ame-
de la lesión es esencial, y la TAC es el mejor méto- nazan la vida deben ser identificadas durante la
do para su demostración. No debe ordenarse TAC revisión primaria y manejo según las prioridades.
en aquellos casos en que, por cualquier razón, ya El paciente debe ser resucitado con adecuados
es imperativa y clara la indicación de laparotomía: volúmenes de cristaloides y sangre.
una TAC causaría perjudiciales demoras y repre-
sentaría un costo superfluo. Básicamente, el médico de urgencias se encuen-
tra ante tres situaciones principales:
ARTERIOGRAFÍA 1. Paciente hemodinámicamente inestable: ne-
cesita rápida evaluación para la identificación
La TAC puede suministrar información similar.
de pérdida sanguínea intratorácica, pélvica o
Sin embargo, la arteriografía puede ser de gran
intraabdominal y decisión sobre laparotomía
utilidad en casos seleccionados que dan espera.
urgente.
Juega un rol muy importante en el manejo no
operatorio de la hemorragia y la hemobilia. Con 2. Paciente en shock, con signos vitales persis-
frecuencia se utiliza con anterioridad a la reex- tentemente anormales o con evidencia de
ploración que se hace luego de un empaqueta- lesión intraabdominal (ultrasonido positivo):
miento hemostásico en pacientes con grandes requiere laparotomía exploratoria urgente.

183
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

3. Paciente estable con alta sospecha de lesión lada, siempre que haya estabilidad hemodinámi-
intraabdominal: requiere tomografía compu- ca y no se detecten otras lesiones que requieran
tadorizada; y si hay lesión hepática, decidir intervención quirúrgica. Si el trauma es producido
manejo operatorio o no operatorio. por un proyectil de arma de fuego que atraviesa la
cavidad abdominal, la probabilidad de una lesión
TRAUMA CERRADO vascular o visceral es casi de 100%; el objetivo es
La mayoría de las lesiones hepáticas por trauma determinar la penetración abdominal en pacien-
cerrado documentadas por ultrasonido o por TAC tes hemodinámicamente estables y sin signos
pueden y deben ser manejadas de manera ex- de irritación peritoneal, para lo cual la TAC y/o la
pectante; hoy es raro el paciente que requiere in- laparoscopia diagnóstica juegan un papel impor-
tervención quirúrgica, y es aquí donde se registra tante.
la más elevada mortalidad dada la magnitud del
La penetración del peritoneo en una herida por
trauma (Pachter et al., 2002; Scalora et al., 2007).
arma cortopunzante en paciente estable y sin sig-
Pacientes estables hemodinámicamente en quie-
nes la TAC no revela lesiones extrahepáticas son nos de irritación peritoneal se puede establecer
manejados no operatoriamente, independiente- en urgencias mediante exploración de la herida
mente de la gravedad de la lesión y del volumen con anestesia local. En caso de ser positiva se
aparente del hemoperitoneo, un principio esta- puede hacer seguimiento con examen físico se-
blecido desde ya hace más de dos lustros (Sher- riado durante 24 horas, con un índice de confia-
man et al., 1994). bilidad de 94%, o lavado peritoneal diagnóstico,
con un índice de confiabilidad de 90% cuando se
La mayor parte de los pacientes hemodinámica- aspira sangre libre, contenido gastrointestinal, fi-
mente estables son candidatos para esta modali-
@3$*";)9)1$%)*N"@,%,*N"3)&.)(1'"a\]]]]]")3,13'&,1'*Z
dad no operatoria, y se logra éxito con ella hasta
mm3, recuento >500 leucocitos/mm3 o presencia
en 95% de los casos (Fang et al., 2000). Se deben
cumplir los siguientes criterios: de bacterias en la tinción de Gram.
También se puede utilizar la laparoscopia para
1. Ausencia de signos peritoneales.
confirmar la penetración peritoneal y quizás ayu-
2. Ausencia de lesiones intraabdominales o re- da a identificar y tratar lesiones hepáticas que han
troperitoneales en la TAC que indiquen inter- dejado de sangrar.
vención operatoria.
Sin embargo, las lesiones hepáticas penetrantes
3. Transfusiones sanguíneas excesivas relacio- que se han manejado de manera no operatoria
nadas con el hígado. corresponden a las del área toracoabdominal con
Las técnicas adyuvantes de intervención no ope- laceraciones hepáticas confirmadas por TAC.
ratoria son de gran valor en el manejo no quirúr-
gico del trauma hepático, tales como emboliza- MANEJO NO OPERATORIO
ción arterial (angiografía), drenaje guiado por TAC,
CPRE con esfinterotomía y colocación de “stents” El cirujano debe estar siempre disponible para va-
y laparoscopia. lorar la evolución del paciente; las primeras 12 a 24
horas son las más críticas.
TRAUMA PENETRANTE
El examen físico y hematocrito seriado son nece-
Algunos pacientes seleccionados con trauma pene- sarios para el seguimiento e identificación de he-
trante pueden ser manejados no operatoriamente morragia persistente, peritonitis u otras lesiones
si se trata de una lesión penetrante hepática ais- asociadas.

184
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Tabla 2. K-&($-+%-"2%"*/'(%&$%."'-&"0%.(-&%.",%*6$('/.

GRADO DE LESIÓN HEPÁTICA MONITOREO

Observación en sala de hospitalización gene-


ral.
Grado III
Hb/Hcto cada 12 horas x 48 horas.
Actividades normales en 4 semanas.

Hospitalización en UCI 48 a 72 horas.


Reserva de 4 unidades de glóbulos rojos em-
paquetados todo el tiempo.
Grados IV - V Hb/Hcto cada 8 horas por 72 horas.
Seguimiento con TAC cuando sea necesario.
Actividades normales en 4 ó 6 semanas.
Deportes de contacto en 12 semanas
.

El tratamiento no operatorio falla usualmente por MANEJO OPERATORIO


hemorragia persistente o tardía (se refleja en cam-
El hospital debe poseer todos los servicios y la in-
bios en los signos vitales y altos requerimientos
fraestructura de soporte necesarios:
de transfusión, >2 unidades de GRE). Algunos pa-
cientes con sangrado pueden ser seleccionados !" E,*+'(,@,%,-$-",(4)-,$1$"-)"&,3.>$('*"5"$()*-
para angiografía diagnóstica y terapéutica (Cirau- tesiólogos idóneos y con experiencia en la
lo et al., 1998). Se debe definir si el descenso del atención de trauma complejo.
hematocrito es de origen hepático por TAC de
control y evaluar la evolución de la lesión; si ha !" #)3;,&,'"13$(*C.*,'($%"&'("&$+$&,-$-"+$3$"+3'-
empeorado y/o hay salida de medio de contraste veer sangre total, glóbulos rojos empaqueta-
o un punto de muy alta densidad de medio de dos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipita-
contraste en el área de la lesión hepática, se debe dos, equipos de infusión rápida, calentadores
llevar a angiografía e intentar embolizar el vaso de sangre.
sangrante; si la embolización no es factible, se
requiere tratamiento quirúrgico urgente. También !" h(,-$-"-)"&.,-$-'",(1)(*,;'S
se puede utilizar esta técnica después del empa-
quetamiento hepático. En ausencia de tales facilidades, el mejor manejo
puede ser la laparotomía y empaquetamiento he-
Otras complicaciones con el manejo no operato- mostático y el pronto traslado del paciente a una
rio son las acumulaciones de bilis (bilioma y abs- entidad hospitalaria de nivel terciario que cuente
cesos, 3 y 7%, respectivamente). Se diagnostica con un servicio especializado de cirugía hepáti-
con gamagrafía (HIDA) o TAC, y el manejo incluye ca.
drenaje percutáneo, CPRE + papilotomía o “feruli-
zación percutánea” (férula intraluminal o “stent”) El objetivo inicial del tratamiento quirúrgico es el
del conducto lesionado. Las estrecheces biliares control de la hemorragia y la reanimación transo-
son muy raras. peratoria. En la mayoría de las lesiones se logra

185
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

controlar el sangrado mediante compresión de Aspectos muy importantes son el desbridamiento


los bordes de la herida. Hipotermia, coagulopa- del tejido hepático no viable y el drenaje cerrado
tía y muerte por disfunción cardiaca son conse- por aspiración en las lesiones grados III a V.
cuencia de cirugías prolongadas y de trasfusiones
múltiples. Se recomienda el empaquetamiento La resección anatómica se emplea en menos del
cuando el pH es <7,2 y/o la temperatura <32 °C, 5% de los casos. Las indicaciones para resección
pero, en toda lógica quirúrgica, no hay que espe- incluyen la destrucción total del parénquima, una
rar a dichos valores para hacerlo. La decisión de lesión tan extensa que impida el taponamiento,
exploración quirúrgica y el manejo de las fracturas la aparición de una región necrótica después de
parenquimatosas extensas dependen de expe- retirar el taponamiento, cuando la lesión de por
riencia y habilidad del cirujano, pero en términos sí ha hecho prácticamente la resección y es fácil
generales el principio es no hacer daño. completarla, y cuando la resección es el único mé-
todo para controlar una hemorragia incontrolable
Además de la compresión de los bordes de la he- (Pachter et al., 2002).
rida se han utilizado otras técnicas hemostáticas
como la oclusión de la tríada portal (maniobra de La indicación principal es la desvitalización de sus-
Pringle, 1908) por no más de una hora; fractura tancia hepática y/o la lesión asociada con lesión
con el dedo del parénquima hepático para expo- de las venas hepáticas. La técnica de Lanuois de
ner los vasos lacerados y los conductos biliares ligadura en masa de los pedículos (derecho e iz-
para ligadura directa o la reparación (Pachter et al., quierdo) y la utilización de suturas mecánicas pue-
2002); la sutura profunda del hígado, que aunque den hacer de una hepatectomía derecha cuestión
puede producir hematomas intraparenquima- de minutos. Es esencial que estos procedimientos
tosos y abscesos se utiliza, según Pachter et al., sean realizados en centros con experiencia en ci-
(2002) en dos circunstancias que conducen a la rugía hepática.
colocación de suturas de colchonero profundas:
La lesión de la arteria hepática y vena porta se
1. cuando hay múltiples lesiones asociadas que asocia con una mortalidad de 100% y la única al-
requieren reparación rápida; ternativa es la hepatectomía total y colocar en la
lista para trasplante hepático urgente.
2. cuando una coagulopatía exige la termina-
ción rápida de la operación sobre el hígado Las lesiones de las venas hepáticas principales y
lesionado, el taponamiento y la reexploración de la cava retrohepática pueden requerir deriva-
subsecuente. ciones dentro de la cava (aurícula cava o Safeco
femoral) o derivación extracorpórea.
La ligadura selectiva de la arteria hepática no es
recomendada por las complicaciones sépticas y En resumen, el manejo no operatorio de las lesio-
porque no controla sangrado de la vena porta ni nes hepáticas es considerado hoy como el están-
de venas hepáticas. dar del cuidado y ha demostrado mejoría de los
El empaquetamiento perihepático con reexplo- resultados en el manejo del trauma hepático de
ración subsecuente es un método salvador que todos sus grados. Lo que determina la posibilidad
evita la compresión vascular (vena cava y de las de este manejo es la condición hemodinámica
estructuras del hilio). estable del paciente, la ausencia de otras lesio-
nes extrahepáticas que requieran intervención
El paciente se debe llevar a la UCI y se programa quirúrgica y la atención en un centro de tercer
para reintervención entre las 24 y 36 horas siguien- nivel que cuente con los recursos necesarios de
tes (Caruso et al., 1999), siempre antes de las 72 personal y equipo, tanto de diagnóstico como de
horas. tratamiento.

186
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Algoritmo para el tratamiento de trauma hepático contuso del adulto

ESTADO
HEMODINÁMICO

ESTABLE INESTABLE LAPAROTOMÍA


 

TRATAMIENTO
NO OPERATORIO
OTRAS INDICACIONES
DE CIRUGÍA
TOMOGRAFÍA DE
ABDOMEN

LESIÓN GRADOS I-III. LESIONES IV-V

HOSPITALIZACIÓN EN SE
PISO HOSPITALIZA
EN UCI

DESCENSO DE
HEMATOCRITO SIN CAMBIOS EN LA CAMBIOS EN SIGNOS
PRESENTACIÓN CLÍNICOS, ICTERICIA,
CLÍNICA FIEBRE

NUEVA TAC
 
CONTINÚA
TAC: TRATAMIENTO
MANEJO NO
SEGÚN HALLAZGOS
LESIÓN DE HÍGADO LESIÓN HEPÁTICA OPERATORIO
 
QUE EMPEORA ESTABLE

 
ECO O TAC ANTES
ESTABLE INESTABLE DEL TRASLADO A
PISO

ANGIOGRAFÍA ACUMULACIÓN DE
PARA CONTRASTE EN LA
EMBOLIZACIÓN TAC:
LAPAROTOMÍA
ARTERIOGRAFÍA

EXITOSA NO EXITOSA

OBSERVACIÓN

187
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS La TAC tiene muy poca sensibilidad para el diag-
nóstico de lesiones de las vías biliares, aunque
El trauma de las vías biliares extrahepáticas co- puede identificar contusiones de la pared de la
rresponde al 3 a 5% de todas las víctimas de trau- vesícula.
ma abdominal. La gran mayoría presenta trauma
penetrante (>80%) y se relaciona directamente Ante una alta sospecha de lesiones de la vía biliar
con traumatismos en otros órganos, principal- extrahepática, el diagnóstico se logra mediante
mente el hígado (2/3), los grandes vasos abdo- la colangiografía retrógrada endoscópica (que
minales, el duodeno y el páncreas. El diagnósti- puede identificar exactamente el sitio de lesión),
co se realiza generalmente en la sala de cirugía la colangiografía transparietohepática (que tiene
cuando el paciente es llevado para intervención como requisito una vía biliar dilatada) o la gama-
quirúrgica. grafía hepatobiliar con HIDA marcada con tecne-
cio 99 (que puede mostrar fugas biliares, aunque
El trauma cerrado, aunque menos frecuente,
sin demostración del sitio exacto de origen).
puede ser más difícil de diagnosticar, principal-
mente en aquellos pacientes que se dejan para
manejo no operatorio de lesiones hepáticas en TRATAMIENTO
que ni la tomografía ni la ultrasonografía pueden
diferenciar si las acumulaciones de líquido en la El tratamiento inicial en urgencias se fundamenta
cavidad peritoneal se originan en la vía biliar ex- en las recomendaciones del ATLS. En el paciente
trahepática; es por ello que estos pacientes en inestable que es llevado a cirugía de urgencia,
ocasiones son dados de alta y regresan poste- el objetivo inicial es el control de daños y debe
riormente con un abdomen agudo. dirigirse primordialmente al control de la hemo-
rragia. Cuando se planea una segunda interven-
Las lesiones de la vesícula biliar comprenden ción, es suficiente la colocación temporal de dre-
la rotura, el arrancamiento –que generalmente nes de Jackson-Pratt de aspiración cerrada o la
es producido por desaceleración–, contusión y colocación de un tubo en T para evitar la acumu-
hemobilia (que puede ser causa de hemorragia lación de bilis en el espacio subhepático. Duran-
digestiva alta o de obstrucción del conducto cís- te la laparotomía del paciente estable se debe
tico, fenómeno que llega a desencadenar una explorar todo hematoma que esté localizado en
colecistitis aguda). el hilio hepático y en las áreas paraduodenales,
lo cual implica la maniobra de Kocher. La presen-
Las lesiones del conducto biliar se clasifican
cia de bilis obliga a descartar lesiones de la vía
como simples, cuando comprometen menos del
biliar que pueden ser evidentes a la inspección
50% de la circunferencia sin pérdida de tejido, y
o identificadas por colangiografía intraoperatoria
complejas cuando presentan laceraciones mayo-
con medio de contraste hidrosoluble.
res del 50% de la circunferencia de la pared del
conducto, pérdidas segmentarias de la pared o Todas las lesiones de la vesícula biliar deben ser
transecciones completas. manejadas con colecistectomía.
Tanto la desaceleración súbita como la compre-
Las lesiones simples del conducto biliar se pue-
sión del cuadrante superior derecho del abdo-
den tratar con sutura primaria con materiales ab-
men pueden producir desgarro del colédoco al
sorbibles como el polidioxanona 5-0 y el drenaje
nivel de la unión pancreática duodenal, rotura de
externo con drenes de aspiración cerrada. Las
los conductos hepáticos principales extra o intra-
lesiones complejas requieren hepaticoyeyunos-
hepáticos.
tomía de Roux en Y, colecistectomía y drenaje
El lavado peritoneal puede mostrar bilis; sin em- externo. También se puede requerir pancreato-
bargo, este hallazgo es inespecífico, y la bilis duodenectomía en caso de lesiones del comple-
puede aparecer mezclada con sangre. jo duodeno biliopancreático o resecciones hepá-

188
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ticas en caso de compromiso de las vías biliares 8. Ciraulo DL, Luck S, Palter M et al. Selective
intrahepáticas. hepatic embolization of grade IV and V blunt
hepatic injuries: an extension of resuscitation
El tratamiento endoscópico con la colocación de in the nonoperative management of blunt
un “stent” es posible en casos seleccionados de hepatic trauma. J Trauma 1998; 45:353-9.
lesión del colédoco (Singh et al., 2007).
9. Couinaud CL. Le foie anatomiques et
Las complicaciones tempranas más frecuentes chirurgicales. Manson, Paris. 1957.
son la fuga biliar y la sepsis; la complicación tardía
más común es la estrechez biliar, que puede pre- 10. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E III et
sentarse muchos años después de la lesión inicial al. Selective nonoperative management of
y que puede ser causa de colangitis recurrentes o gunshot wounds of the anterior abdomen.
de cirrosis biliar secundaria. Estas lesiones pueden Arch Surg 1997; 132:178-83.
ser tratadas con dilatación con balón percutánea o 11. Fang JF, Chen RJ, Lin BC et al. Blunt hepatic
endoscópica. injury: minimal intervention is the policy of
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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190
TRAUMA DEL PÁNCREAS Y DUODENO
Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS
Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Universidad Nacional
Director Médico Clínica del Country
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN confiere una relativa protección por los órganos


intraperitoneales y por la musculatura paraespi-

E
l trauma del páncreas y duodeno constitu- nal y la columna vertebral. Solamente lesiones
ye un problema complejo de diagnóstico penetrantes profundas o mecanismos severos
y manejo en los servicios de urgencias, y de trauma cerrado por compresión abdominal o
es una entidad que se asocia con altas tasas de fuerzas intensas generadas por la aceleración y
morbilidad y mortalidad. Gracias a los avances desaceleración pueden llegar a lesionarlos.
en imaginología diagnóstica, especialmente la
Esta ubicación de relativa protección de vecindad
ultrasonografía y la tomografía axial computado-
también tiene el aspecto negativo de hacer vul-
rizada (TAC), muchos pacientes que antes tenían
evolución fatal hoy se salvan gracias a una inter- nerables estructuras vasculares cuya lesión suele
vención quirúrgica racional, oportuna y eficaz. acompañar a las lesiones pancreático-duodena-
les: aorta, vena cava, vasos mesentéricos, vena
Se registra una tendencia global a simplificar el porta y las ramas del tronco celíaco.
tratamiento quirúrgico del trauma pancreático
duodenal (Krige et al., 2005; López et al., 2005; La vecindad con el hígado, los riñones, el árbol
Rickard et al., 2005), tendencia que es universal biliar, el colon, el estómago y el intestino delga-
en la cirugía. do proximal hace que frecuentemente las heri-
El estudio del traumatismo del páncreas y el duo- das del páncreas y el duodeno se asocien con
deno debe ser considerado en conjunto, toda vez lesiones de estos órganos, y esto es precisamen-
que estos órganos mantienen una estrecha rela- te lo que da la característica de gran complejidad
ción anatómica y comparten su circulación y una que poseen las heridas pancreático-duodenales.
parte muy importante de la función digestiva. Es precisamente por esa ubicación “protegida”
El páncreas y el duodeno se encuentran ubicados anatómicamente que muchas lesiones del pán-
profundamente en el retroperitoneo, lo cual les creas pasan desapercibidas, y el diagnóstico se

191
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

viene a establecer tardíamente, con el consi- Trauma cerrado del duodeno


guiente incremento en las tasas de morbilidad y
mortalidad. La tasa de mortalidad en la serie de La causa más frecuente de traumatismo duode-
Wolf et al. (2005) osciló entre 12 y 30%; pero si el nal cerrado son los accidentes de vehículos auto-
diagnóstico fue tardío, llegó a 60%. motores. El mecanismo del trauma tiene que ver
con una de tres situaciones:

INCIDENCIA Y MECANISMOS DE LESIÓN !" E)*$&)%)3$&,2(" *Y@,1$" &'(" 9)()3$&,2(" -)"


fuerzas que avulsionan el duodeno sobre
La lesión del páncreas ocurre entre el 3 y el 10%
los puntos que lo fijan a las distintas estruc-
de las víctimas de traumatismo abdominal, en
turas abdominales.
menos de 8% de los casos de traumatismo abdo-
minal cerrado, en el 10% de los casos de heridas !" A'4+3)*,2("-,3)&1$"&'(13$"%$"&'%.4($";)31)-
por proyectil de arma de fuego y en el 5% de los bral, especialmente frecuente en la compre-
casos de heridas por arma cortopunzante. sión del abdomen entre el volante del vehí-
El trauma duodenal tiene una incidencia ligeramen- culo y la columna vertebral, o en los niños
te menor. En traumatismo cerrado, el duodeno pue- con el manubrio de la bicicleta.
de estar afectado en menos del 1% de los pacien- !" G.4)(1'"-)"%$"+3)*,2("%.4,($%"+'3")%"4)&$-
tes; en trauma penetrante por proyectil de arma de
nismo de “asa cerrada” entre el píloro con-
fuego, en el 8%, y en el 4% por arma blanca.
traído y el ángulo de Treitz.
La mortalidad de las lesiones pancreáticas oscila
Las lesiones que con mayor frecuencia acompa-
entre el 9 y el 34%, y para el duodeno, entre el 6
y el 25%. Las complicaciones son muy frecuentes ñan al trauma duodenal ocurren en el hígado,
y ocurren entre 30 y 60% de los casos. el colon, el intestino delgado, los riñones y los
grandes vasos abdominales.

Trauma cerrado del páncreas La mortalidad del trauma duodenal cerrado está
La lesión pancreática por traumatismo cerrado se directamente relacionada con el tiempo transcu-
suele acompañar de lesiones en otros órganos, rrido hasta establecer el diagnóstico: la tasa de
que a la postre pueden ser determinantes del mortalidad de las lesiones diagnosticadas en las
pronóstico final: hígado (36%), bazo (30%), riñón primeras 24 horas es de 20 a 30%, en tanto las
(18%) y vasos mayores (9%). Afortunadamente la que se diagnostican después de 24 horas puede
incidencia de lesión duodenal por trauma cerra- llegar a 40 y 50%. Otro factor determinante de la
do es baja (<5%). mortalidad está relacionado con el número y el
tipo de las lesiones asociadas.
Trauma penetrante del páncreas Cuando se juntan una lesión pancreática y una
Las lesiones penetrantes del páncreas tienen lesión duodenal, el riesgo de mortalidad puede
una alta incidencia de lesiones asociadas, princi- llegar a ser cuatro veces mayor.
palmente del hígado (25%), colon (25%), duode-
no (20%), estómago (18%), bazo y riñones (10%). Trauma penetrante del duodeno
Cerca del 45% de los pacientes con traumatismo
penetrante del páncreas presentan lesiones vas- La mayoría de las lesiones duodenales son debi-
culares, arteriales o venosas, lo cual explica por das a traumatismo penetrante, y dentro de estas
qué cerca del 70% de los pacientes con trauma el mayor agente causal son las heridas por pro-
penetrante del páncreas fallecen a causa de una yectil de arma de fuego. En este caso la mitad de
hemorragia incontrolable. los pacientes tienen tres o más lesiones asocia-

192
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

das y cuando el mecanismo es por heridas corto- dese que la ausencia de signos abdominales no
punzantes, solamente una tercera parte tiene el excluye la lesión pancreática o duodenal) y más
mismo número de lesiones. bien debe orientarse a identificar alteraciones
producidas por las lesiones asociadas que pue-
Las lesiones que con mayor frecuencia acompa- dan indicar una exploración quirúrgica tempra-
ñan a la lesión duodenal penetrante ocurren en na:
el hígado, los grandes vasos abdominales, el co-
lon y el intestino delgado. 1. Pensar en la existencia de la lesión pancreá-
tico-duodenal.
DIAGNÓSTICO 2. Establecer la existencia de hemorragia intra-
peritoneal.
El retardo en el diagnóstico de las lesiones pan-
creático-duodenales es un factor decisivo en la 3. Establecer la existencia de lesiones asocia-
aparición de complicaciones y mortalidad. das:
La inadecuada utilización de los diversos méto- a. Buscar la existencia de signos peritoneales.
dos diagnósticos en pacientes con compromiso b. Establecer la existencia de sangrado
hemodinámico o con alguna otra indicación de gastrointestinal o urinario.
laparotomía significa pérdida de tiempo valioso
que finalmente incide en el pronóstico de las 4. Examen físico repetido por un mismo exami-
lesiones abdominales. El factor decisivo más im- nador en busca de signos de defensa abdo-
portante para diagnosticar lesiones pancreático- minal.
duodenales es sospecharlas en todo paciente
con traumatismo abdominal y determinar la Exámenes de laboratorio
indicación de laparotomía en el menor tiempo
posible. El único estudio de laboratorio al cual se conce-
de algún valor en el diagnóstico de las lesiones
En el caso de las lesiones pancreáticas los dos fac- pancreáticas o duodenales es la dosificación de
tores determinantes del pronóstico son: el estado amilasas, pero teniendo en cuenta que
del conducto pancreático y el tiempo transcurrido
entre la lesión y el manejo definitivo de esta. 1. La elevación progresiva en el tiempo de los
niveles de amilasa en toma seriada tiene
Los elementos más importantes en la evaluación mayor importancia que los niveles tomados
clínica son: aisladamente. La determinación de amilasas
en las primeras tres horas de ocurrida la le-
1. Mantener un alto índice de sospecha sobre la
posibilidad de lesión pancreática o duodenal. sión tiene poco valor diagnóstico.

2. Evaluar el mecanismo de lesión. 2. La elevación de los niveles de amilasa puede


estar presente en lesiones de otros segmen-
3. Buscar huellas de traumatismo cerrado en la tos del tracto gastrointestinal o en lesiones
región alta del abdomen. faciales que afecten la parótida. Solamente
8% de los pacientes con hiperamilasemia
4. Evaluar el trayecto de las lesiones penetrantes.
después de trauma abdominal tienen lesión
5. Establecer la indicación de la exploración del conducto pancreático.
quirúrgica.
3. Puede existir lesión pancreática o duodenal
El examen físico no muestra signos específicos aun en presencia de valores normales de
de lesión duodenal o pancreática (pero recuér- amilasas séricas o urinarias.

193
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

4. En lesiones penetrantes del páncreas, los ni- falsos positivos y negativos y es un método
veles de amilasas se elevan en menos de la que muy poco se utiliza en la actualidad.
cuarta parte de los pacientes.
5. El empleo de bario puede ocasionar mayor
5. Hasta una cuarta parte de los pacientes con inflamación y reacción peritoneal en caso
traumatismo pancreático cerrado puede de existir lesión duodenal.
tener niveles de amilasas dentro del rango
normal. 6. El estudio radiológico simple de abdomen
no tiene signos específicos de lesión pan-
6. La existencia de unos niveles de amilasa creática.
normales después de trauma abdominal
cerrado permite excluir la lesión pancreática
en el 95% de los pacientes. Tomografía axial computadorizada (TAC)

Esperar a confirmar el diagnóstico de lesión pan- Es el estudio de preferencia, pero teniendo en


creática o duodenal mediante la alteración de mente que consume tiempo e incrementa los
los niveles séricos o urinarios de amilasas puede costos y que no siempre se encuentra disponi-
ocasionar retardo en el diagnóstico que incida ble. La TAC debe ordenarse solamente en pa-
directamente en el pronóstico de la lesión. cientes que no tienen indicación de laparotomía
y bajo las siguientes precisiones:
Estudios radiológicos 1. Es altamente sensible para la detección de
La radiografía simple de abdomen se utiliza cada gas o extravasación del medio de contraste
vez con menor frecuencia, pero su análisis cui- retroperitoneal.
dadoso puede suministrar información de algún
2. El diagnóstico tomográfico de lesión duode-
valor en pacientes con traumatismo abdominal.
nal puede en algunos casos ser muy difícil.
Específicamente para el caso de las lesiones pan-
Ante la existencia de dudas en la evaluación
creático-duodenales debe tenerse en cuenta:
de la TAC está indicada la laparotomía.
1. La radiografía de abdomen puede que
muestre anomalías. 3. Permite en algunos casos delinear las carac-
terísticas de la lesión pancreática. Algunos
2. Se ha descrito la escoliosis o el borramiento signos son visualización de la fractura del
de la sombra del músculo psoas ilíaco en pa- páncreas, hematoma pancreático, líquido en
cientes con traumatismo duodenal. el saco menor, adelgazamiento de la grasa
perirrenal, separación de la vena esplénica
3. Hasta en la mitad de los pacientes con perfo- del cuerpo pancreático.
ración duodenal la radiografía de abdomen
puede mostrar burbujas de aire retroperito- 4. Tiene una alta incidencia tanto de falsos po-
neal que resaltan y rodean la silueta renal y sitivos como de falsos negativos.
se extienden a lo largo del músculo psoas.
5. Es poco confiable para visualizar los con-
4. El uso de estudios radiográficos con medio ductos pancreáticos. La sensibilidad y espe-
de contraste hidrosoluble (duodenografía) cificidad de la TAC para establecer lesiones
está indicado en casos seleccionados de pa- pancreáticas es del 70 y 80%, respectiva-
cientes con sospecha de lesión duodenal, mente.
cuando no existan otros signos que indiquen
una laparotomía. Sin embargo, su interpreta- 6. Su mayor valor reside en el diagnóstico
ción es difícil, tiene una alta incidencia de tardío de las lesiones pancreáticas o de las

194
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

complicaciones derivadas del trauma pan- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)


creático.
Aunque el lavado peritoneal se ha empleado
7. Su sensibilidad aumenta a medida que trans- tanto en el trauma cerrado abdominal como en
curre el tiempo posterior al traumatismo. el penetrante, su mayor utilidad ha sido en el pri-
mero:
8. Ante la aparición o persistencia de síntomas
1. El LPD ha demostrado alta sensibilidad para
abdominales y una tomografía inicial normal la detección de lesiones de otros órganos
hay indicación de repetir el estudio. asociadas con trauma pancreático-duode-
nal.
Ultrasonografía (ecografía) 2. Tiene poca utilidad en la detección de las
lesiones retroperitoneales y por tanto su em-
Su utilidad principal en el trauma abdominal resi- pleo en el diagnóstico del trauma del pán-
de en la detección de líquido intraperitoneal que creas y el duodeno es muy limitado.
permita decidir sobre laparotomía. Específicamen- 3. El hallazgo de un LPD negativo no excluye
te para las lesiones pancreático-duodenales: en ningún caso la lesión de vísceras retro-
peritoneales, particularmente del páncreas y
1. En condiciones de urgencia es difícil visuali-
duodeno.
zar las características morfológicas del pán-
creas. 4. El hallazgo de valores altos de amilasa en
el LPD puede ser indicativo de lesión pan-
2. La presencia de gas en las asas intestinales y creática o duodenal, aunque la perforación
delgadas dificulta la visualización de la glán- de otro segmento intestinal puede también
dula. producir tal elevación enzimática.
Colangiopancreatografía retrógrada endos-
3. No sirve para la evaluación del trauma duo-
cópica (CPRE)
denal.
Su objetivo es establecer la integridad del con-
4. Su principal utilidad radica en la evaluación ducto pancreático principal. Por razones del
y seguimiento de las complicaciones del tiempo que requiere y la laboriosidad del proce-
trauma pancreático (por ejemplo: absceso, dimiento, su valor en trauma es limitado. La CPRE
pseudoquiste, colecciones peripancreáticas, está indicada en pacientes en que no exista una
ascitis). indicación absoluta de laparotomía.

1. Puede tener utilidad en casos selecciona-


Ultrasonografía (ecografía) endoscópica dos para establecer la integridad y delinear
la anatomía del conducto pancreático y del
El notable avance de este procedimiento diag- sistema pancreático-biliar, y si durante el pro-
nóstico hace prever que tendrá utilidad en situa- cedimiento se coloca un “stent”, resulta po-
ciones especiales de trauma pancreático y duo- sible la curación definitiva (Wolf et al., 2005).
denal. Por ahora se conocen muy pocos reportes El hallazgo de un conducto pancreático ínte-
en la literatura indexada, excepto informes de gro permite decidir un manejo no operato-
casos anecdóticos de su uso en pacientes con la rio de la lesión pancreática.
complicación de seudoquistes pancreáticos de 2. Su mayor valor reside en la evaluación y se-
etiología traumática (Rout et al., 2006; Vosoghi guimiento de las complicaciones derivadas
et al., 2002). del traumatismo pancreático.

195
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

3. Es un procedimiento que no está libre de B-0/&4(-4+/D?/" (&$+/-*%+/$-+(/J Es una herra-


complicaciones. mienta sencilla y fácil de emplear en pacientes
con sospecha de lesión del árbol biliar. Se pue-
Evaluación Intraoperatoria de realizar mediante la punción de la vesícula
biliar inyectando entre 30 y 75 ml de medio de
El cirujano debe observar los tres principios bási- contraste hidrosoluble con el empleo de fluo-
cos de la laparotomía en trauma: roscopia. Este estudio permite visualizar el con-
1. Control de la hemorragia. ducto de Wirsung en dos terceras partes de los
pacientes.
2. Control de la contaminación.

3. Evaluación y tratamiento de lesiones especí- Pancreatografía intraoperatoria


ficas.
Ante la necesidad de establecer la integridad
La mayoría de las lesiones tanto del páncreas del conducto pancreático principal para la cla-
como del duodeno se identifican durante la la- sificación de las lesiones pancreáticas, durante
parotomía mediante la exploración intraoperato- un tiempo se recurrió a la pancreatografía in-
ria de todos los órganos. traoperatoria, bien por canulación del conducto
a través de la ampolla de Vater o por canulación
Algunos hallazgos operatorios que hacen sospe- retrógrada mediante sección de la cola del pán-
char la lesión pancreática son:
creas. Sin embargo, este método diagnóstico
1. Hematoma retroperitoneal central. ha ido cayendo en desuso.

2. Edema alrededor de la glándula y del saco


Resonancia nuclear magnética (RNM)
menor.
Tiene papel importante en el diagnóstico de
3. Teñido biliar en el retroperitoneo.
lesiones pancreáticas severas en las cuales se
4. Presencia de gas retroperitoneal. sospecha compromiso ductal y permite la visua-
lización de los canales biliares (colangio-reso-
La exposición intraoperatoria del páncreas y el nancia).
duodeno incluye la apertura de la transcavidad
de los epiplones y permite la visualización com- Su principal utilidad en la actualidad está en el
pleta de la glándula, maniobra de Kocher com- diagnóstico de las complicaciones del trauma
pleta hasta visualizar el proceso uncinado, mo- pancreático y se utiliza poco para el diagnóstico
vilización del ángulo esplénico del colon y del inicial de la lesión del páncreas.
bazo en sentido medial, de forma tal que se pue-
da hacer la palpación bimanual del páncreas.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES PANCREÁ-
El objetivo frente a una lesión pancreática es de- TICAS
terminar la integridad del conducto. La mayoría
de las veces la inspección directa es suficiente; La American Association for the Surgery of Trau-
sin embargo, el hallazgo de una cápsula pan- ma ha unificado las clasificaciones de las lesio-
creática íntegra no excluye necesariamente una nes de los distintos órganos en la que se ha de-
lesión del parénquima ni del conducto pancreá- nominado Organ Injury Scaling (OIS), que para
tico. el páncreas es la siguiente (tabla 1):

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Tabla 1. S.'/0/"2%"0%.(-&%."2%0"*6&'+%/.

GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD9 AIS 90


I Hematoma Contusión menor sin lesión ductal 863.81/84 2

Laceración Laceración superficial sin lesión ductal 2


II Hematoma Contusión mayor sin lesión ductal o pérdida de tejido 863.81/84 2

Laceración Laceración mayor sin lesión ductal o pérdida de tejido 3


III Laceración Sección distal o lesión de parénquima y del conducto 863.92/94 4
IV Laceración Sección proximal o lesión que compromete la ampolla 863.91 4
V Laceración Ruptura masiva de la cabeza del páncreas 863.91 5

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES yor de tres días con niveles de amilasa superiores
PANCREÁTICAS hasta tres veces la amilasa sérica) es de buen pro-
nóstico y requiere solamente medidas de soporte
La mayoría puede tratarse con procedimientos general, entre las cuales se debe asegurar el so-
simples y aun en pacientes severamente lesiona- porte nutricional enteral con dietas elementales
dos se deben escoger los procedimientos que re- (de bajo contenido en grasa y pH alto).
porten la menor incidencia de morbilidad y mor-
talidad operatoria.
Grado II
Grado I Este grado de lesión ocurre en el 25% de los pa-
cientes con lesiones del páncreas.
El 50% de las lesiones pancreáticas corresponde a
este grado. Los principios que rigen el manejo de Los principios de manejo son similares a los del
este grado de lesión son: grado I. Debido al mayor tamaño de la lesión
debe tenerse especial cuidado en excluir afección
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