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ANAMNESIS
Paciente de 21 años que es llevado por sus amigos a un servicio de urgencias en la madrugada de
un domingo.
Motivo de ingreso:
Presenta cuadro de vómitos, mareos, somnolencia que comenzó en las últimas 5 horas, mientras
estaban en una fiesta.
ANTECEDENTES
- diabetes insulinodependiente tipo l desde los 12 años, medicado con Insulina glargina a dosis de
50 unidades /día (30 unidades por la mañana y 20 unidades a la hora de la cena) y 10 unidades de
insulina lispro (5 unidades antes de las comidas principales) durante los últimos nueve años.
- haber notado en las últimas semanas aumento del volumen urinario, poliuria, polidipsia y
polifagia, además de valores elevados de glucosa capilar, con registros que llegaban a los 360
mg/dl, ignorados por el paciente.
- no haber omitido alguna dosis de insulina o haber padecido fiebre, disuria, tos o dolor de
garganta.
- que las sustancias consumidas en la fiesta eran su primera experiencia y niega haberlas
combinado con alguna droga ilícita.
- una internación hospitalaria con cuadro compatible con cetoacidosis diabética de origen
desconocido, y mejoría rápida por tratamiento con insulina y antibióticos ante presunta infección.
EXAMEN FISICO:
Orina
pH 6 5,0-7,0
Densidad 1,015 1,016-1,024
Proteínas totales Negativo 0,00-0,15 g/l
Glucosa +++ Negativo
hemoglobina Negativo Negativo
Nitritos Negativo Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Cetonas +++ Negativo
Osmolaridad urinaria 756 237 mOsm/Kg agua
Sedimento urinario:
Células 0-2
Leucocitos 0-1
Hematíes 0-1
Bacterias No se observan
Otras pruebas de laboratorio excluyeron daño hepático, enfermedad tiroidea, adrenal, pancreática.
Análisis toxicológico: metilona de 0,09mg/dl. El resto del panel toxicológico no mostró residuos de
salicilatos, anfetaminas, canabinoles, etanol o metanol.
Se trata de un paciente diabético tipo I, con mal control de su enfermedad, que ha consumido
droga estimulante psicoactiva.
El síntoma de polifagia junto a valores de glucosa capilar de alrededor de 360 mg/dl, que no fueron
tenidos en cuenta, manifiesta el déficit de insulina.
El dato de la HbA1c 11% (VR: 4-6%) confirma el descontrol metabólico del paciente en las últimas
6-8 semanas previas a la realización de la prueba.
Ambas, disminución del vol de LEC y aumento de osmolaridad, intervienen en la activación del
mecanismo de la sed, con la consecuente polidipsia manifestada en su interrogatorio.
2 * 115 + 450 / 18 + 41 / 6 =
En pacientes con glucemia muy elevada se espera encontrar en una fase temprana de su
evolución conhiponatremiacomo resultado del desplazamiento de agua desde el espacio
intracelular al extracelular, yluego, como consecuenciade ladiuresis osmótica generada cuando
la glucosa supera la tasa máxima de reabsorción en túbulo proximal. Si se tiene una situación de
diabetes descontrolada con presencia de cetoácidos, éstos se excretan como sales de sodio, lo
que lleva a incrementar más aún la pérdida de agua y electrolitos en orina.
Dijimos previamente que en pacientes con diabetes descontrolada, hay depleción de volumen
por efecto de la diuresis osmótica generada por la glucosa cuando supera la tasa máxima de
reabsorción en túbulo proximal y la excreción de cetoácidos como sales de sodio.
Angiotensina l
Aldosterona
Retención de agua
Vol. plasmático
Esta alta eliminación de K+ urinario lleva como consecuencia depleción de potasio corporal total.
Hipertermia, debido a la acción de metilona sobre el SNC, junto a la actividad física prolongada
(baile, fiestas multitudinarias tipo rave), y el calor del medio ambiente por la gran cantidad de
gente, puede llegar a 42°C, lleva a pérdida insensible de aguay electrolitospor sudoración
excesiva, y de agua por respiración, estimulando mecanismo de sed.
Se genera polidipsia psicógena, como consecuencia de estímulo a nivel de SNC de la droga, que
agrava la hiponatremia, puede generar edema cerebral, que lleve a convulsiones. No hay
referencias a edema cerebral en los datos clínicos del paciente que vemos.
El paciente había consumido 3 litros de agua hiposódica durante su estadía en la fiesta, que no
fueron suficientes para reponer el agua y los electrolitos perdidos.
8- Cúales son los efectos de metilona que complican a pacientes diabéticos insulino
dependientes.
El consumo de metilona, sumado al estrés físico y mental que induce, produce la activación del eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA). Por lo tanto aumentan los niveles de noradrenalina, hormona
liberadora de corticotrofina (HLC), adenocorticotrofina (ACTH), cortisol y LH.
El aumento de ACTH lleva a estimular la corteza adrenal para la producción de 11-OH esteroides
que tienden a aumentar los niveles sanguíneos de glucosa.
Bajos niveles de insulina junto a altos niveles de cortisol y catecolaminas, actúan sobre la lipasa
sensible a hormonas, induciendo lipólisis y liberación de ácidos grasos libres.
9- Cuál es la alteración del estado ácido- base que presenta el paciente.Calcule el anión GAP.
Acidosis metabólica con anión GAP aumentado por la presencia de cetoácidos: se ha dosado beta
hidroxibutirato: 3,2 mmol/l (<0,6 mmol/l)