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en servicios de salud
Resumen 1. Introducción
Los modelos de pago son poderosas
herramientas de gestión ya que permiten operar
La provisión de servicios
de salud constituye una ac-
Palabras clave
que se los utilice.
Key words
más poderosos con que
Abstract
ción médica, las formas de vincula-
ción entre médico y paciente y de los
DIAGRAMA 1
ACTORES INVOLUCRADOS EN LA PRESTACIÓN DE SALUD
PRIMA, Usuario
CONTRIBUCIÓN, O SERVICIOS
IMPUESTOS
PAGO
Financiador Proveedor
Usuario Proveedor
PRIMA,
SERVICIOS
CONTRIBUCIÓN, O
IMPUESTOS
PAGO
Financiador Asociación
Instrumentos de Gestión
médica serían variables mientras que
para los segundos serían fijos.
Milton Roemer (1969) clasifica los Las formas en que se paga a los pro-
modelos de atención en: de organiza- veedores de servicios de salud están re-
ción directa o indirecta. Los de organi- lacionadas con un conjunto de factores:
CUADRO 1
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2. Análisis de los Modelos
Modelos de pago en servicios de salud
de Pago en Salud
1. Condicionan la oferta.
• Porque cada forma de pago pue-
de estimular la subprestación, la sobre-
prestación, la derivación o la retención La definición de cuál es la manera
del paciente por parte del profesional. más adecuada para pagar por los servi-
• Porque unas formas de pago cios de salud adquiere relevancia cuan-
están estrictamente limitadas a los ser- do se comienza a verificar que los cos-
vicios curativos y otras son más com- tos de salud aumentan más rápidamen-
patibles con los preventivos. te que el costo de vida en general. La
• Porque alterando tanto la mo- cuestión de los modelos o instrumentos
dalidad como los valores a ser pagados de pago se plantea como una problemá-
se puede estimular la concentración de tica central para los modelos de finan-
profesionales en una determinada espe- ciación de la salud donde existe un ter-
cialidad y área geográfica y se puede cer pagador. Esto implica una imper-
estimular el desarrollo de determinadas fección característica de los mercados
técnicas y conocimientos. de salud ya que significa la ausencia de
2. Condicionan la demanda. elasticidad-precio, es decir que la de-
• Porque algunos modelos faci- manda de los servicios de salud no se
litan más la inducción de la demanda vería afectada ante variaciones en los
por los médicos que otros. precios de las prestaciones. Por el con-
• Porque cada modelo influye trario, como ha sido analizado por una
de determinada manera sobre la rela- abundante literatura de la economía de
ción médico-paciente la salud, tiende a incentivarse una con-
3. Condicionan la gestión. ducta abusiva por parte de los usuarios,
• Los métodos de pago a pro- quienes demandan servicios de manera
veedores han demostrado ser impor- desaprensiva. La lengua inglesa utiliza
tantes en la determinación de cuánto el término moral hazard para describir
servicio es distribuido, de qué clase y este tipo de conductas.
cuánto cuesta. La problemática de los modelos de pa-
• Son especialmente útiles para go puede ser planteada como la cuestión
el control de costos. de cuál es la forma adecuada para distri-
• Además algunos métodos per- buir los riesgos que involucra esa activi-
miten a los administradores de los esta- dad económica que consiste en brindar
blecimientos y entidades intermedias cobertura médica a las personas.
una mayor previsibilidad del total del Se puede suponer un modelo de
gasto prestacional que otros. mercado ideal en el cual no existirían
• Algunos son más fáciles de entidades aseguradoras (como prepa-
administrar y otros son más complejos. gos, mutuales, u Obras Sociales) y las
Algunos estimulan más la eficiencia personas se proveerían de asistencia
técnica que otros, algunos permiten un médica directamente en el mercado a
margen mayor para redistribuir los re- través del desembolso directo. La pro-
cursos que otros. babilidad de enfermar representaría un
• Algunos requieren de sofistica- riesgo económico que, en este caso,
dos sistemas de información y otros no. asumiría integralmente el enfermo. Es 2. El país que más se acerca a
En conclusión, los modelos de pago decir, cuando un individuo se enferma este modelo liberal puro son los
a proveedores: él mismo debería hacerse cargo de fi- Estados Unidos de Norteamérica
• incentivan conductas de los nanciar su asistencia médica. Las dife- donde 37 millones de personas
se sitúan dentro de la faja de in-
prestadores relativas a la cantidad, cali- rentes modalidades de seguros busca- gresos crítica que no los hace be-
dad y productividad; ron alternativas para evitar esta encru- neficiarios directos del Medicaid
• incentivan conductas de los cijada por la cual la mayoría de los en- ni capaces de sustentar su propio
prestadores relativas a la identificación fermos eran sentenciados a la pobreza.2 seguro. La Ley Hill-Burton se
con los objetivos de la organización y El comportamiento teórico involu- aprobó con el propósito de brin-
la solidaridad; crado en los modelos de seguro social dar protección a los indigentes y
• incentivan conductas en los es que el riesgo individual de enfermar a las personas sin seguro (con un
ingreso familiar neto inferior a
usuarios; es asumido si no por el conjunto de la
los $36.000 anuales) contra posi-
• influyen sobre la satisfacción sociedad al menos por un colectivo gru- bles calamidades, pero no lo
de los usuarios; pal, planteándose un esquema de finan- consigue porque sólo cubre la
• influyen sobre la motivación ciamiento solidario en el cual el sano factura del hospital pero no los
de los prestadores. financia al enfermo. En los casos de se- servicios profesionales.
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Modelos de pago en servicios de salud
DIAGRAMA 2
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LAS FORMAS AGREGADAS
Y DESAGREGADAS DE PAGO A PRESTADORES
Forma de pago
Desagregada Agregada
Riesgo
Concentrado Distribuido
Eficiencia
Productividad Efectividad
Calidad
Sobreprestación Subprestación
Definición de salud
Fragmentado Integral
de tácticas que satisfacen al usuario (ca- sarrollan técnicas y criterios que tienden
lidad aparente) (Reale, 1995, p. 201). a acortar el riesgo. Las desagregadas a la
Hipótesis 7: Cada forma de pago contención del gasto-precio.
traza un camino más rápido hacia la Resta agregar que estas hipótesis de
eficiencia asignativa. Las agregadas trabajo parten de la polarización de los
permiten una mayor orientación hacia instrumentos de pago y por lo tanto
la efectividad mientras que las desagre- constituyen una simplificación de situa-
gadas permiten un mayor estímulo a la ciones que en la realidad son mucho más
productividad. Las subunidades más complejas. Como se verá en las seccio-
agregadas ofrecen menos recompensa nes siguientes, en la práctica las formas
para la productividad y requieren la in- de remuneración suelen combinar ele-
troducción de incentivos adicionales. mentos de diferentes formas puras.
a Prestadores en Salud
Hipótesis 8: Cada forma de pago re-
quiere diferentes mecanismos de con-
trol y regulación. En las desagregadas
es conveniente ajustar el tamaño y Partiendo de las hipótesis anteriores
composición de la oferta. Mientras que se puede elaborar un modelo analítico
en las más agregadas es conveniente para los instrumentos de pago. A ellos
monitorear resultados (outputs). se agregan dos supuestos. Por un lado,
Hipótesis 9: Las formas más agrega- ninguna unidad de pago garantiza un
das tienden a incentivar la subpresta- equilibrio óptimo entre incentivos eco-
ción mientras que las desagregadas la nómicos y utilización de servicios. En
sobreprestación. segundo lugar, y como consecuencia de
Hipótesis 10: A mayor desagrega- lo anterior se considera que no existe
ción mayor incertidumbre (imprevisi- un modelo universalmente mejor.
bilidad) en el gasto. En conclusión, se puede plantear un
Hipótesis 11: Cada modalidad invo- modelo analítico, para el examen de los
lucra diferentes estrategias para la bús- modelos de pago, que discrimine las si-
queda de lucro por parte de los presta- guientes dimensiones:
dores. Las unidades agregadas referidas 1. Actores
a un ingreso promedio o a una cuota de- 2. Conductas esperadas
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3. Evaluación de los
tadores según el modelo presentado. fesional buscará maximizar el tiempo
no asistencial y minimizar las cargas
modelos de pago a
de trabajo.
prestadores de servicios
Ventajas:
de salud
> Alta Previsibilidad (facilita la
administración y el control de costos).
> No obstaculiza la cooperación
En esta evaluación de los modelos o “horizontal” (entre colegas).
instrumentos de pago en servicios de > No estimula la sobrepresta-
salud se parte de la clasificación que ción.
distingue a quien se remunera. Por este > Homogeneiza la forma de re-
motivo en una primera parte son eva- muneración entre médicos y otros tra-
luados los modelos de pago a profesio- bajadores.
nales y en la segunda los modelos de Desventajas:
pago a establecimientos. < No incentiva la productividad.
a profesionales
incremento del personal (de la planta,
de las cargas horarias o la jerarquiza-
ción). Por lo tanto, mantiene los ingre-
En la literatura especializada se sue- sos y reduce las cargas de trabajo indi-
le aludir a modelos de pago “puros” y viduales).
formas mixtas de remuneración. A con- < La percepción de ingresos ba-
tinuación se presentan los denomina- jos se traduce en reducciones de la jor-
dos modelos puros y luego son consi- nada efectiva. Introduce la lógica ”...
deradas las variantes a estos modelos.
a) Salario
ción (reducción en la cantidad / calidad
de servicios).
Base de cálculo: En este sistema el < Aumenta el peso relativo de
profesional recibe una remuneración fi- los costos fijos.
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Modelos de pago en servicios de salud
c) Cápita
gresos: El nivel de actividad o presta-
ciones realizadas.
Actores: Paciente (cuando no tiene Base de cálculo: Pago de una canti-
seguro o éste funciona bajo reembol- dad por cada persona bajo la responsa-
sos), Profesional (cobrando directo al bilidad del médico por un período de-
paciente o al seguro), Seguro (tercer terminado. Se paga por estar “disponi-
pagador). ble para tratar” más que propiamente
Comportamiento teórico: El número por “tratar”. La tarifa se percibe con in-
de actos producidos dependerá del pre- dependencia de que los pacientes utili-
cio (ingreso marginal) y de los costos cen o no los servicios del médico, así
marginales de cada procedimiento es- como la frecuencia de sus visitas. Es
pecífico. El efector brindará todos los consistente con la definición de salud
servicios posibles mientras los costos como producto principal del proceso de
de estos actos sean inferiores al ingreso atención sanitaria y de los servicios sa-
marginal que obtendrá. nitarios como productos intermedios.
Ventajas: Se utiliza para retribuir a los Médicos
> Alta productividad, tanto en Generales en el Reino Unido, Holanda
términos de pacientes atendidos como y en algunas HMOs. En España ha sido
de servicios brindados. el sistema de pago a los médicos hospi-
> Alta satisfacción de los médi- talarios (de cupo: medicina general y
cos (dependiendo de la tarifa fijada a pediatría no reformada y especialistas
los actos: nomenclador). de ambulatorios de 25 horas).
> Prevalece la acción más que la Comportamiento teórico: Maximi-
observación. Resistencia a derivar pa- zar el número de pacientes, minimiza-
cientes. do los actos propios.
> Amplio control del precio. Ventajas:
> Buena relación médico-pa- > Sencillez administrativa.
ciente. Favorece la satisfacción del > Menor competencia que en pa-
usuario (permite y estimula la libre go por acto.
elección). > Permite (pero no garantiza) es-
> El cálculo de la remuneración timular la continuidad en la atención.
es relativamente simple. > Admite ajustes por edad y
Desventajas: combinaciones con otros mecanismos
< Facilita la inducción de la de- (sist. “mixtos”).
manda y con ella la sobreutilización Desventajas:
(uso inapropiado). < Estimula la sobreutilización
< No permite controlar la canti- de los medios auxiliares: recetas,
dad de la producción y provee un esca- análisis, pruebas.
so control sobre el gasto total (funciona < Ausencia de incentivos para
como un ”cheque en blanco”). hacer más que lo mínimo.
< Incentiva la sobrefacturación. < Sin incentivos explícitos para
< Desincentiva prácticas más prestar servicios preventivos.3
costo-efectivas como la prevención. < Puede estimular la “selección
Tiene poca visión integral sobre el pro- adversa” de beneficiarios y el “cream-
ceso salud-enfermedad (es una cadena skimming”. 3. A esta característica se la
de montaje) e induce al médico a des- < Sin límites, hay incentivos pa- podría analizar en el espacio
preocuparse con la causa u origen del ra aceptar más clientes de los que se temporal. Si el prestador pudiera
de alguna manera asegurarse la
problema detectado. puede atender. estabilidad de su cartera de pa-
< Incentiva una distribución de- < Proporciona estímulos para cientes por un tiempo lo sufi-
sigual de la oferta médica ya que habrá “derivar” la actividad a otras áreas del cientemente prolongado, el in-
concentración en las actividades que sistema. centivo a la prevención comien-
permitan rentas mayores. < Sin corresponsabilidad en los za a hacerse importante.
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grupales
timula la prestación de prácticas alta-
mente efectivas.
Ventajas: Otra técnica para la aplicación de te-
> Previsibilidad del gasto (ma- chos al gasto consiste en fijar un tope
yor que en el pago por acto y menor sobre el total de pagos a todos los pro-
que en el pago por salario) fesionales. En este caso el incentivo pa-
> Productividad y motivación de ra el control de los gastos constituye
los recursos humanos en un marco la- una amenaza para los médicos: si el vo-
boral más estable y cooperativo lumen total de los servicios continúa
> Alta capacidad de focalizar el creciendo por encima del tope fijado, se
gasto en acciones efectivas reducirá el pago por unidad de cuidado.
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Modelos de pago en servicios de salud
Instituciones
miento de la oferta por el financia-
miento de la demanda. El supuesto es
A diferencia del pago a profesiona- que se puede simular una competencia
les, en la literatura especializada no se dentro del sector público eliminando la
reconocen modelos ideales o puros de financiación a través de presupuestos
retribución a establecimientos. En rea- históricos e incrementalistas y reem-
lidad en el ámbito institucional las mo- plazándola por mecanismos de distri-
dalidades de pago a prestadores consti- bución vinculados a las actividades
tuyen lo que se denomina modalidades (producción).
Financiamiento de la oferta
servicios que la institución realiza a los
pacientes.
El modelo de financiamiento de la Actores: Paciente (cuando no tiene
oferta más tradicional es el uso de pre- seguro o este funciona con el método
supuestos. En este sentido las técnicas de reembolsos), la institución (cobran-
de gestión han venido avanzando. La do directamente al paciente o al segu-
modalidad más antigua es el presu- ro), y el seguro (o tercer pagador).
puesto “en bolsa” donde los recursos Comportamiento teórico: la institu-
de todos los establecimientos están ción tratará de maximizar el ingreso de-
juntos aunque separados por “rúbrica” rivado de la utilización de sus servicios.
o “partida”. En este tipo de presupues- Brindará servicios hasta que el benefi-
to los directores de los establecimien- cio de dar la prestación iguale a su cos-
tos nunca saben de cuánto dinero dis- to marginal. En otros términos se busca
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c) Capitación
so hay varios techos que están escalo-
nados y cada uno tiene una tasa de des-
cuento (marginal) mayor, cuanto mayor Base de cálculo: pago por persona
es el gasto. por período de tiempo. A cada institu-
b) Pago por día (Per Diem)
ción se le asigna un número de pacien-
tes potenciales por los cuales se le paga
Base de cálculo: canasta promedio un valor fijo por cápita por período de
de servicios que brinda la institución tiempo determinado (mes, año, etc.).
por día. A partir del costo medio de los Determinantes del volumen de in-
internos se establece un valor único pa- gresos: cantidad de pacientes bajo el
ra todos los pacientes que se paga sin cuidado de la institución.
ningún tipo de ajuste. Comportamiento teórico: maximizar
Determinante del volumen de ingre- cantidad de cápitas, minimizando los
sos: camas ocupadas. actos propios sobre dicha cartera.
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Modelos de pago en servicios de salud
Ventajas: Ventajas:
> Facilita la presupuestación. > Transfiere riesgo al prestador.
> Transfiere exitosamente la ma- > Facilita la auditoría médica y
yoría del riesgo de costos institucionales. el control de calidad.
> Convierte a la institución en > Incentiva a los prestadores ha
un socio pleno en el control de la utili- llevar un control de costos.
zación. Desventajas:
> Reduce la necesidad de con- < Como señala Médici (1995,
trol del contratante y orienta más a los pág. 58) “aunque los grupos de diag-
resultados que a los procesos. nóstico relacionados permiten aumen-
> Permite a la institución contar tar el ángulo de la visión del médico
con un flujo regular de ingresos. sobre los problemas de salud, lleván-
> Mejora la efectividad de la ac- dolo a escoger la terapia menos costo-
tividad médica. sa, ya que su remuneración no depende
> Puede ajustarse la cápita por de la terapia brindada al paciente sino
riesgo o por edad sin mayores compli- del diagnóstico, la preocupación del
caciones. médico con la prevención no tiende a
> Estimula la integración ver- aumentar”.
tical. < Si la intención es reducir la
Desventajas: utilización innecesaria, esto no será
< Puede generar falta de capaci- necesariamente concomitante con el
dad operativa (cuando se toma más gen- aumento de los ahorros si se usan DRG
te que la indicada por el tamaño de la directos.
institución) comprometiendo la calidad. < Si el pago es fijo basado en el
< Desconecta al que contrata de diagnóstico, cualquier reducción en los
los beneficios de la mejora en el con- días usados irán al hospital y no serán
trol de la utilización. obtenidos por el contratante.
< Puede generar insatisfacción y < Más aún, a menos que el con-
deterioro en la calidad si la institución se tratante esté preparado a realizar cuida-
niega a compartir los beneficios de la me- dosas auditorías de la codificación de
jora del control de la utilización con los los DRG del hospital, se experimentará
profesionales que controlan los casos. “code creep”. Por el otro lado, los DRG
< Puede generar selección de servirán para compartir el riesgo con el
clientes (tomar a los de menor riesgo y hospital, y así, convirtiendo al hospital
rechazar al resto). en un socio activo en el control de la uti-
Instituciones
diseñados para planes con control de
pérdidas más que para planes que admi-
Además de los ya mencionados, hay nistran estrictamente la utilización.
por Servicios
atención:
mal y otra por una cesárea o una mez- Meneu R. “Sistemas de Pago a Médicos”. Sa-
cla de ambas para cualquier caso. lud Para Todos año 4 nº 34: 28-9. enero de 1996.
Otra área en la cual es deseable ne- Kleh J. ”Sistemas Alternativos de Atención
Médica”, in: 1er Seminario Internacional de
gociar tasas fijas es el caso de procedi- Economía Médica, Buenos Aires, UADE, agosto
mientos relativamente infrecuentes, pe- de 1989: 41-62.
ro tremendamente costosos como ope- Kongstvedt P. ”Compensations of Primary
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