MINISTERIO DE SALUD

SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL

SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTOS DE SISTEMAS PARTICULARES DE ABASTECIMIENTO

DE AGUA POTABLE Y/O TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS

N° DE SOLICITUD:
I- ANTECEDENTES
Nombre del Propietario y dirección del Inmueble:
MARIA SANDOVAL VERGARA

Dirección:
CALLE ERRAZURIZ 296

Sector o población: CENTRO Comuna: PICHILEMU

RUT: 7.001.433-2 Teléfonos: email:

Nombre del Representante legal:________________________________________________________

Dirección:_______________________________________________________________________________

RUT: Teléfonos: email:

Nombre del Proyectista:
FRANCISCO CACERES TOBAR

RUT: 16.433.592-5 Teléfonos: email:

PROYECTO DE AGUA POTABLE PROYECTO DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS X
(D.S. 735/69) (D.S.236/26, D.S. MOP 50/03)
Vivienda Vivienda X
Actividad económica Actividad económica
Loteo/Condominio Loteo/Condominio
Establecimiento Educacional Establecimiento Educacional
Camping o Piscina Camping o Piscina
Microempresa Microempresa

Nº de Usuarios 6

II - DOCUMENTOS REQUERIDOS
(X ) Solicitud de Ingreso Tipo. (1 copia)
(X ) Planilla de Cálculo Tipo. (no corresponde en el caso de tratarse de P.T.A.S.) (1 copia)
( ) Certificado de Factibilidad de Agua Potable y Alcantarillado.
( ) Acreditar condición de propietario del inmueble. Completar Declaración Jurada, que
se encuentra en la siguiente página (punto IV).
( ) Copia simple del Certificado de Título del Proyectista. (1 copia)
( ) Memoria de Cálculo, en caso de tratarse de Plantas de Tratamiento. (3 copias)
( ) Especificaciones Técnicas constructivas del sistema. (3 copias)
( ) Catálogo del fabricante, en el caso de tratarse de una fosa séptica prefabricada.
( ) Planos definitivos. Redes interiores, tratamiento y disposición final.
Detalles constructivos, pozo de reconocimiento, etc.
Firmados por el mandante (propietario o representante legal) y proyectista. (3 copias)
( ) Copia de Resolución Sanitaria anterior y plano, si corresponde a una ampliación.
( ) Copia de Cédula de Identidad del propietario.
Una vez que obtenga la aprobación del proyecto podrá ejecutarlo. Para obtener la
autorización de funcionamiento, deberá presentar la solicitud de autorización de obras
correspondiente.
III. DECLARACION

DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:

1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.

2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes entregados en el presente proyecto, no corresponden
a la realidad, será rechazada la Autorización de Funcionamiento. La
aprobación posterior, sólo será posible reingresando un nuevo proyecto, con
todos los antecedentes requeridos y la correspondiente cancelación del
arancel.

FIRMA PROPIETARIO

IV. DECLARACION JURADA DE PROPIEDAD

MARIA SANDOVAL VERGARA

_____________________________________________________________________, Cédula de
NOMBRE

7.001.433-2
Identidad Nº ___________________________, declara bajo su responsabilidad ser
propietario (o Representante Legal del Propietario) del bien raíz ubicado en
CALLE ERRAZURIZ
calle/avenida/camino _________________________________________, 296
Número ___________,
362-7
Rol de Avalúo Nº _______________, PICHILEMU
de la comuna de _________________________________,
296
que se encuentra inscrito a Fojas _______ 511
Nº _______ 2017
año _______, del registro de
Propiedad del Conservador de Bienes Raíces de ________________________________,
PICHILEMU en
el cual se emplaza el proyecto para el que se presenta esta solicitud.

FIRMA PROPIETARIO