Permis No:

………………………..

CERTIFICAT DE CONSIGNATION
ÉLECTRIQUE Ordre de travail No:
Groupement SONATRACH-SINOPEC (Cochez la case appropriée) ……………………………

1 DEMANDE DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE PAR AUTORITÉ DE ZONE

Équipement à consigner:………………………………………………………………………..Installation:………………….………………………………
No d'identification de l’équipement :………………………………………………………………………………………………….
Nature du travail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Consignation électrique demandée par
Nom.:…………………………… Fonction :……………… Date:……………….… Signature :…………………….
Heure:………………..

2 MÉTHODES DE CONSIGNATION

Mode de séparation Indiquer les endroits où les cadenas ont été placés
Ouverture et verrouillage sectionneur (condamnation)
Ouverture et retrait disjoncteur …………………………………………………………………
Verrouillage du volet jeu de barres …………………………………………………………………
Retrait de fusibles …………………………………………………………………
Isolation des transformateurs de tension Indiquer les numéros de cadenas utilisés (identification)
Court-circuitage des transformateurs de courant No:……………………………………………………
Autres mesures (Spécifier):………… No:…………………
………………………………………………………………… No:……………………………………………………
Indiquer les endroits où l'équipement a été séparé Indiquer les numéros des étiquettes d'avertissement de danger
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… Tests / Précautions supplémentaires
Indiquer les endroits où l'équipement a été mis à la terre Vérification d'Absence de Tension (VAT)
(y compris mise à la terre temporaire) Autres tests/précautions (spécifier):…………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Avertissement: Tous les autres équipements sont dangereux et ne doivent pas être manipulés:………………………………
Tout autre test nécessite l'émission d'un permis de test sur équipement électrique

3 CHARGÉ DE CONSIGNATION
Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement spécifié sur le présent certificat a été consigné et qu'il ne
présente aucun danger
Nom.:…………………………… Fonction :……………… Date:……………….… Signature :…………………….
Heure:………………..

4 AUTORISATION DE DÉ-CONSIGNATION PAR AUTORITÉ DE ZONE

Nom.:…………………………… Fonction :……………… Date:……………….… Signature :…………………….

Heure:………………..

5 DÉ-CONSIGNATION PAR CHARGÉ DE CONSIGNATION

Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement n'est plus consigné. Toutes les étiquettes d'avertissement de danger ainsi que tous les cadenas de condamnation ont
été retirés.
Nom.:…………………………… Fonction :……………… Date:……………….… Signature :…………………….
Heure:………………..

6 ENREGISTREMENT DE L'ANNULATION DU CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE

Toutes les copies du présent certificat ont été rassemblées. Ce certificat est annulé.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………………….. Date:…………………………… Signature:…………………..………

DISTRIBUTION Original: Chargé de consignation 1ere Copie: Autorité de Zone