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Deutsche Gesetzliche

Unfallversicherung e.V. (DGUV)

Glinkastraße 40
10117 Berlin
Telefon: 030 288763-800
Fax: 030 288763-808
E-Mail: info@dguv.de
Internet: www.dguv.de

Grundlagen der Begutachtung


von Arbeitsunfällen – Erläuterungen
für Sachverständige
Grundlagen der Begutachtung
von Arbeitsunfällen
– Erläuterungen für Sachverständige –
Impressum

Herausgegeben von:
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV)
Glinkastraße 40, 10117 Berlin
Tel.: 030 288763800
Fax: 030 288763808
E-Mail: info@dguv.de
Internet: www.dguv.de
– 2., aktualisierte Neuauflage Juli 2016 –

Bearbeitet von:
Herr Prof. Dr. Michael Wich, Unfallkrankenhaus Berlin
Herr Dr. Ruprecht Beickert, Unfallklinik Murnau
Frau Annette Axt-Hammermeister, DGUV LV Nordwest
Herr Eckhard Bode, BGW (Köln)
Frau Claudia Drechsel-Schlund, BGW (Würzburg)
Frau Claudia Haisler, BG BAU (Berlin)
Herr Ronald Hecke, DGUV (Berlin)
Herr Thomas Meiser, Unfallkasse Saarland
Herr Thomas Reif, BGHM (München)
Frau Nicole Welsch, DGUV LV Südwest
Herr Gernot Wenzel, VBG (Erfurt)

Redaktionelle Leitung:
Herr Dirk Scholtysik, DGUV (Berlin)
dirk.scholtysik@dguv.de

Broschürenversand:
bestellung@dguv.de

Publikationsdatenbank:
www.dguv.de/publikationen

Titelbild:
© Foe-Design.de – fotolia

Layout und Gestaltung:


Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV)

ISBN (print): 978-3-86423-173-5


ISBN (online): 978-3-86423-174-2
Kurzfassung
Grundlagen der Begutachtung von Arbeitsunfällen

In der gesetzlichen Unfallversicherung Erläutert werden die Voraussetzungen für die


bedarf es zur Gewährung von Leistungen Anerkennung eines Arbeitsunfalls unter
häufig eines medizinischen Gutachtens, weil Berücksichtigung der in der gesetzlichen
die Anspruchsvoraussetzungen in typischer Unfallversicherung geltenden besonderen
Weise auf bestimmte gesundheitliche Ver- Kausalitätslehre der rechtlich wesentlichen
hältnisse abstellen. Der Sachverständigen- Bedingung und die hierfür maßgeblichen
tätigkeit von Ärztinnen und Ärzten kommt Beweisanforderungen. Das Begutachtungs-
damit besondere soziale Bedeutung zu. Für Kompendium enthält Hinweise zu den
die Verletzten und Berufserkrankten und gesetzlichen Rahmenbedingungen, zum
deren Hinterbliebene ist sie oft von existen- verwaltungsrechtlichen Ablauf der Begut-
ziellem Gewicht. Deswegen haben die Unfall- achtung, zum Aufbau von Gutachten sowie
versicherungsträger auf die Qualität der zu den unterschiedlichen Arten von Gutach-
ärztlich-medizinischen Begutachtung immer ten. Darüber hinaus werden im Überblick die
schon ein besonderes Augenmerk gerichtet. wesentlichen Leistungen der Unfallversiche-
rung und die für die Feststellung einer
Die Broschüre „Grundlagen der Begutach- Unfallrente notwendigen Voraussetzungen
tung von Arbeitsunfällen – Erläuterungen für dargestellt, insbesondere die Grundlagen
Sachverständige“ soll vor allem ärztlichen der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE).
Gutachterinnen und Gutachtern auf chirur-
gisch/orthopädischem Fachgebiet im Rah- Die Ausführungen richten sich nach der vom
men einer Unfallbegutachtung eine prak- Bundessozialgericht in ständiger Rechtspre-
tische Hilfe bei ihrer verantwortungsvollen chung verwendeten Terminologie. Einzelent-
Sachverständigenaufgabe sein. scheidungen des Bundessozialgerichts sind
nicht berücksichtigt.
Abstract
Principles for the assessment of occupational accidents

In German social accident insurance, a The brochure explains the preconditions


medical opinion is often necessary for the for the recognition of an occupational
granting of benefits because the justifica- accident with consideration given to the
tion of a claim typically depends on a certain special causality principle of the essential
state of health. Doctors’ opinions therefore legal condition applicable in German acci-
have special social importance. For the dent insurance and the standard of proof
injured and occupationally ill and their necessary for this. The assessment com-
dependants, they are often vital. For this pendium contains information on the legal
reason, the accident insurance institutions framework, the administrative procedure for
have always focused special attention on the the expert opinion, the structure of expert
quality of medical opinions by doctors. opinions and the various types of opinion. In
addition, it presents an overview of the chief
The brochure “Grundlagen der Begutach- accident insurance benefits and the precon-
tung von Arbeitsunfällen – Erläuterungen für ditions for the award of an accident pension
Sachverständige” (Principles for the assess- and particularly the principles for reductions
ment of occupational accidents – guidance in earning capacity.
for experts) is intended as a practical aid to
medical experts in the surgical and ortho- The terminology is based on that used in
paedic fields in their responsible accident case law by Germany’s Federal Social Court.
assessment duties. No reference is made to individual rulings by
the Federal Social Court.
Résumé
Principes de l’expertise médicale d’accidents du travail

L’octroi de prestations de la part de l’assu- La brochure explique les conditions néces-


rance accidents sociale implique souvent saires à la reconnaissance d’un accident
une expertise médicale, l’ouverture de droits du travail, en tenant compte de la doctrine
dépendant en effet généralement d’états de particulière du lien de causalité comme
santé donnés. Du point de vue social, l’inter- condition essentielle légale applicable à
vention du médecin en qualité d’expert revêt l’assurance accidents sociale, ainsi que les
donc une importance particulière. Pour les exigences déterminantes à cet effet en
victimes d’accidents du travail ou de mala- matière de preuves. Ce condensé consacré à
dies professionnelles et pour leurs survi- l’expertise médicale contient des indications
vants, son poids s’avère souvent existentiel. sur le cadre légal, sur le déroulement admi-
C’est pourquoi les organismes d’assurance nistratif de l’expertise, sur la structure des
accidents ont toujours particulièrement expertises et sur les différents types d’exper-
veillé à la qualité de l’expertise médicale. tise. Il donne en outre un aperçu des princi-
pales prestations de l’assurance accidents
Intitulée « Grundlagen der Begutachtung ainsi que des conditions nécessaires à
von Arbeitsunfällen – Erläuterungen für l’octroi d’une rente accident, et en particulier
Sachverständige » (Principes de l’expertise les bases de l’incapacité partielle de travail.
médicale des accidents du travail – Com-
mentaires à l’usage des experts), la bro- Les textes reprennent la terminologie uti-
chure se propose d’apporter une aide pra- lisée par le Tribunal social fédéral dans la
tique, principalement aux médecins conseils jurisprudence constante. Les décisions indi-
(chirurgiens/orthopédistes) appelés à viduelles du Tribunal social fédéral n’ont pas
s’acquitter de la tâche à haute responsabi- été prises en compte.
lité qu’est l’expertise médicale d’un acci-
dent.
Resumen
Bases del peritaje de accidentes laborales

En el seguro de accidentes obligatorio, se Se explicarán los requisitos que han de


necesita frecuentemente un dictamen cumplirse para que un accidente laboral
médico para conceder las prestaciones, sea reconocido, considerando la especial
dado que las condiciones necesarias para doctrina de causalidad de la condición legal
tener derecho a ellas normalmente se refie- fundamental y las pruebas determinantes
ren a determinadas condiciones de salud. para ello que rigen en el seguro de acciden-
Así, el trabajo de los médicos en calidad de tes obligatorio. El compendio de peritaje
peritos expertos está dotado de una especial contiene referencias sobre las condiciones
relevancia social. Para los heridos y enfer- marco legales, el trámite administrativo del
mos ocupacionales y sus supérstites esta peritaje, la estructura del peritaje así como
labor a menudo tiene una importancia exis- sobre los diferentes tipos de peritajes.
tencial. Por ello, las entidades aseguradoras Además, se presentarán, en resumen, las
de accidentes desde siempre han puesto un prestaciones centrales del seguro de acci-
interés especial en la calidad de los dictá- dente y los requisitos necesarios para esta-
menes médicos. blecer el derecho a recibir una pensión por
accidente, especialmente las bases de la
El folleto «Bases de los peritajes de acciden- disminución de la capacidad laboral.
tes laborales – comentarios para peritos»
quiere ser, sobre todo, una ayuda práctica Los comentarios se rigen por la terminología
para la labor responsable de peritos médi- usada en la jurisprudencia reiterada del Bun-
cos especializados en cirugía y ortopedia, dessozialgericht (Tribunal federal de asuntos
a la hora de emitir un dictamen sobre sociales). No se consideran las decisiones
accidentes. individuales de dicho tribunal.
Inhaltsverzeichnis

Seite

1 Versicherungsfälle (insbesondere der Arbeitsunfall)............................................. 11

1.1 Der Unfallbegriff (Abgrenzung zu inneren Ursachen)............................................... 12


1.2 Gesundheitserstschaden....................................................................................... 13
1.3 Haftungsbegründende Kausalität........................................................................... 13
1.4 Vorschädigungen als konkurrierende Ursachen
(Schadensanlage, Vorerkrankung)......................................................................... 14
1.5 Zweistufige Kausalitätsprüfung des Bundessozialgerichts: .................................... 15
1.6 Verschlimmerung.................................................................................................. 17
1.7 Haftungsausfüllende Kausalität............................................................................. 17
1.8 Beweisanforderungen........................................................................................... 18
1.9 Konsequenzen für die Zusammenhangsbeurteilung............................................... 20

2 Verwaltungsverfahren der UV-Träger..................................................................... 21

3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung............................................ 23

3.1 Allgemeines zum Sachverständigenbeweis............................................................ 23


3.2 Stellung der ärztlichen Sachverständigen ............................................................. 23
3.3 Definition: Gutachten............................................................................................ 24
3.4 Auswahl der Gutachter/in ..................................................................................... 24
3.5 Rechte und Pflichten von Sachverständigen........................................................... 24
3.6 Zusammenarbeit Sachverständige/Unfallversicherungsträger................................ 25
3.7 Rechte und Pflichten der Versicherten ................................................................... 25
3.7.1 Mitwirkungspflichten............................................................................................. 25
3.7.2 Grenzen der Mitwirkung ........................................................................................ 26
3.7.3 Mitnahme einer Begleitperson............................................................................... 27
3.7.4 Hinzuziehung eines Dolmetschers/einer Dolmetscherin........................................ 27
3.7.5 Akteneinsichtsrecht, Urheberrecht ........................................................................ 27
Seite

4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten .......................................................... 29

4.1 Formulargutachten (Rentengutachten) .................................................................. 30


4.1.1 Rente als vorläufige Entschädigung (RvE), Rente auf unbestimmte Zeit (RuZ).......... 30
4.1.2 Das Erste Rentengutachten (Vordruck A 4200)....................................................... 31
4.1.3 Das Gutachten nach Gesamtvergütung (Vordruck A 4520)...................................... 33
4.1.4 Das Gutachten zur Rente auf unbestimmte Zeit (Vordruck A 4500).......................... 33
4.1.5 Das Gutachten zur Rentennachprüfung (Vordruck A 4510)...................................... 34
4.2 Freie Gutachten (Zusammenhangsgutachten)........................................................ 34
4.2.1 Aufbau.................................................................................................................. 34
4.2.2 Einleitung.............................................................................................................. 35
4.2.3 Vorgeschichte/Akteninhalt/Unfallhergang............................................................. 35
4.2.4 Beurteilung........................................................................................................... 35

5 Vorbereitung des Gutachtens ............................................................................... 37

5.1 Vorbereitende Aufgaben der UV-Träger .................................................................. 37


5.2 Aufgaben des Gutachters/der Gutachterin ............................................................ 37

6 Durchführung der Begutachtung........................................................................... 41

6.1 Klagen................................................................................................................... 41
6.2 Allgemeinzustand.................................................................................................. 41
6.3 Befund der Verletzungsfolgen................................................................................ 41
6.4 Röntgenbefund...................................................................................................... 42
6.5 Zusammenfassung der wesentlichen Unfallfolgen.................................................. 43

7 Abfassung des Gutachtens.................................................................................... 45

7.1 Zeitlicher Bezug zur Untersuchung......................................................................... 45


7.2 Verständliche Sprache........................................................................................... 45
7.3 Beurteilung........................................................................................................... 45
7.4 Auswertung des Gutachtens und Umsetzung
in eine versicherungsrechtliche Entscheidung durch den UV-Träger........................ 45
Seite

8 Grundsätzliches zur MdE und Gesamt-MdE-Bildung.............................................. 47

8.1 Funktionseinschränkungen als Grundlage der MdE ............................................... 47


8.2 Ermittlung der MdE................................................................................................ 47
8.3 Bildung der Gesamt-MdE....................................................................................... 47
8.4 MdE-Einschätzung bei Vorschädigung/Nachschaden ............................................ 49
8.5 Besonderheiten der MdE-Einschätzung bei Schülerinnen und Schülern
sowie Studierenden, Nicht-Erwerbstätigen und ehrenamtlich Tätigen .................... 49
9.1 Verletztengeld....................................................................................................... 51

9 Überblick über Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung............................ 51

9.2 Übergangsgeld ..................................................................................................... 52


9.3 Pflege.................................................................................................................... 52
9.4 Verletztenrente...................................................................................................... 52

10 Qualitätssicherung ............................................................................................... 55

11 Weiterführende Literatur....................................................................................... 57
1 Versicherungsfälle
(insbesondere der Arbeitsunfall)

Versicherungsfälle der gesetzlichen Unfall- Arbeitsunfälle (§ 8 Abs. 1 Satz 1 SGB VII)


versicherung sind Berufskrankheiten und sind Unfälle von Versicherten infolge einer
Arbeitsunfälle (inklusive Wegeunfälle). den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3
oder § 6 SGB VII begründenden Tätigkei-
Berufskrankheiten sind Krankheiten, die ten (versicherte Tätigkeit), z. B. als Arbeit-
vom Gesetzgeber als solche bezeichnet wer- nehmer/in oder Schüler/in. Für einen
den und die Versicherte infolge einer den Arbeitsunfall ist danach in der Regel erfor-
Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 und derlich, dass die Verrichtung zur Zeit des
6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden Unfallereignisses der versicherten Tätigkeit
(§ 9 Abs. 1 SGB VII). Die Berufskrankheiten zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher
sind in der Anlage 1 zur Berufskrankheiten- Zusammenhang), diese Verrichtung zu dem
Verordnung (BKV) aufgelistet. Grundsätzlich zeitlich begrenzten von außen auf den Kör-
kommen nur die dort genannten Erkrankun- per einwirkenden Ereignis – dem Unfall-
gen für eine Anerkennung als Berufskrank- ereignis – geführt hat (Unfallkausalität) und
heit in Betracht. Anstelle eines Unfallereig- das Unfallereignis einen Gesundheitserst-
nisses setzt eine Berufskrankheit eine schaden oder den Tod der versicherten Per-
gesundheitsschädigende betriebliche Expo- son verursacht hat (haftungsbegründende
sition voraus. Ansonsten müssen die für Kausalität).
einen Arbeitsunfall genannten Voraussetzun-
gen auch bei einer Berufskrankheit vorliegen Die fünf Voraussetzungen eines Arbeits-
(insbesondere die Kausalität zwischen unfalls sind in Abbildung 1 auf Seite 12 bild-
berufsbedingter schädigender Einwirkung lich vereinfacht dargestellt.
und Gesundheitsschaden). Teilweise sind
darüber hinaus zusätzliche, unter den ein- Ob eine versicherte Person und eine ver-
schlägigen BK-Nummern genannte Voraus- sicherte Tätigkeit vorliegen, ist eine Rechts-
setzungen notwendig (z. B. Zwang zur Unter- frage und daher vom UV-Träger zu prüfen.
lassung der gefährdenden Tätigkeit). Im All- Dabei erfolgt die Abgrenzung zu unversicher-
gemeinen entstehen Berufskrankheiten erst ten privaten Tätigkeiten. Es sind grundsätz-
nach länger dauernder Einwirkung gesund- lich nur dem Betrieb dienliche Tätigkeiten
heitsschädigender Stoffe. Sie können aber versichert (Ausnahme sog. „Unechte
auch aufgrund einmaliger, auf eine Arbeits- Unfallversicherung“, z.B. Schüler/innen,
schicht begrenzte Ereignisse eintreten. Dann Studierende, Blutspender/innen,Gefahren-
findet das Berufskrankheitenrecht wegen helfer/innen)
seiner für die Versicherten teilweise günsti-
geren Regelungen Anwendung.

11
1 Versicherungsfälle

Abbildung 1:
Voraussetzungen des Arbeitsunfalls
*) Anmerkung: Die Prüfschritte „Versicherte Tätigkeit“ und „Verrichtung zur Zeit des Unfallereignisses“
werden als „Versicherte Tätigkeit“ zusammengefasst dargestellt

Versicherte Gesundheits-
Tätigkeit*) Unfallereignis erstschaden

Haftungsbegründende
Unfallkausalität
Kausalität

Ebenfalls vom UV-Träger zu prüfen sind der kungen (z. B. wiederkehrenden Belastun-
Unfallbegriff und die Unfallkausalität. Ist gen der Wirbelsäule) ist das Vorliegen einer
eine innere Ursache beteiligt, bedarf es, wie Berufskrankheit zu prüfen.
bei der Prüfung der Voraussetzungen des
Gesundheitserstschadens und der haftungs- Die Rechtsprechung stellt an das äußere
begründenden bzw. haftungsausfüllenden Ereignis geringe Anforderungen. Es dient
Kausalität, der Mitwirkung medizinischer nur der Abgrenzung von Gesundheitsschä-
Sachverständiger. den aufgrund innerer Ursachen (z. B. Kreis-
laufschwäche, Epilepsie, Patelladysplasie).
1.1 Der Unfallbegriff Ein außergewöhnliches Geschehen ist nicht
(Abgrenzung zu inneren Ursachen) erforderlich. Unkontrollierte Körperbewegun-
gen erfüllen den Unfallbegriff ebenso wie
Ein Unfall ist ein zeitlich begrenztes, von willentliche und koordinierte Kraftentfaltun-
außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, gen gegen eine Gegenkraft, gleich welcher
das zu einem Gesundheitsschaden oder Stärke (z. B. das Schieben eines Wagens,
dem Tod führt (§ 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). das Hochheben eines schweren Gegenstan-
Zeitlich begrenzt ist ein Ereignis, wenn es des). Zudem bedarf es auch keiner sicht-
innerhalb einer Arbeitsschicht stattfindet. baren Einwirkung (z. B. Strahlung, psychi-
Bei länger dauernden beruflichen Einwir- sche Traumen). Der Unfallbegriff der gesetz-

12
1 Versicherungsfälle

lichen Unfallversicherung ist also sehr weit 1.2 Gesundheitserstschaden


gefasst und nur dann nicht erfüllt, wenn eine
innere Erkrankung symptomatisch wird (z. B. Gesundheitserstschäden sind alle unmit-
Zungenbiss bei Epilepsie) oder eine vorsätz- telbar durch das Unfallereignis verursach-
liche Selbstschädigung vorliegt. Führt eine ten regelwidrigen Zustände des Körpers
innere Ursache zu einem äußeren Ereignis einschließlich der Psyche. Ein Entschädi-
(z. B. Sturz aufgrund einer Kreislaufschwäche), gungsanspruch setzt immer eine zweifelsfrei
kann es sich in Ausnahmefällen dennoch um gesicherte medizinisch-wissenschaftliche
einen Arbeitsunfall handeln. Die Unfallkau- Verletzungsdiagnose voraus (Vollbeweis,
salität ist in diesen Fällen gegeben, wenn Ziff. 1.8 „Beweisanforderungen“). Die
Diagnose des Gesundheitserstschadens
• die innere Ursache betrieblich bedingt ist bedarf besonderer Sorgfalt und detaillierter
(z. B. Ursache der Kreislaufschwäche ist Beschreibung (z.B. Korbhenkelriss des
arbeitsbedingte Anstrengung) oder Innenmeniskus, ansatznaher Riss der Supra-
spinatussehne). Daher sollen im Gutachten
• das Unfallereignis in seiner Art und wegen ihrer Unbestimmtheit folgende For-
Schwere durch eine besondere betrieb- mulierungen nicht verwendet werden:
liche Gefahr beeinflusst wurde (z. B. Sturz „Zustand nach …“, „Erscheinungen nach
von einem Gerüst). ...“ oder „XY-Syndrom“. Neben dem Gesund-
heitserstschaden werden die unfallbeding-
Es ist aber nur der Gesundheitsschaden ten Funktionseinschränkungen (Unfallfolgen/
versichert, der durch das äußeres Ereignis Gesundheitsfolgeschaden) im ärztlichen
verursacht wird, nicht der Schaden, der aus Gutachten beschrieben und nachfolgend
der inneren Ursache unmittelbar resultiert vom UV-Träger in einem Bescheid festge-
(z. B. ist der Wirbelkörperbruch nach einem stellt. Die Anerkennung von Unfallfolgen ist
Sturz vom Gerüst infolge eines epileptischen wesentliche Grundlage für Leistungen der
Anfalls versichert, nicht aber der Zungenbiss gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. für
aufgrund des Anfalls). eine Verletztenrente).

Verschulden (Leichtsinn, Unachtsamkeit, ver- 1.3 Haftungsbegründende Kausalität


botswidriges Handeln) steht der Anerkennung
eines Arbeitsunfalls nicht entgegen. Bei Die haftungsbegründende Kausalität ist
einer vorsätzlichen Selbstschädigung liegt gegeben, wenn zwischen dem Unfallereignis
jedoch grundsätzlich kein Arbeitsunfall vor. und dem Gesundheitserstschaden ein recht-
lich wesentlicher ursächlicher Zusammen-
Für die Anerkennung als „Arbeitsunfall“ ist hang besteht. Nicht unfallversichert ist das
ferner erforderlich, dass ein ursächlicher allgemeine Erkrankungsrisiko, für das die
Zusammenhang zwischen dem Unfallereig- gesetzliche Krankenversicherung zuständig
nis und einem Gesundheitserstschaden ist. Die Frage nach der rechtlich wesentlichen
besteht (Ziff. 1.3 „Haftungsbegründende Ursache stellt sich vor allem dann, wenn
Kausalität“). neben dem Unfallereignis Vorschädigungen

13
1 Versicherungsfälle

als weitere Ursachen für den Gesundheits- war und/oder behandelt wurde. Die Begriffe
schaden in Betracht kommen. Vorschädigung, Schadensanlage und Vor-
erkrankung werden in Literatur und Recht-
1.4 Vorschädigungen als sprechung nicht immer einheitlich verwen-
konkurrierende Ursachen det. Es ist deshalb ratsam, im Gutachten
(Schadensanlage, Vorerkrankung) deutlich zwischen klinisch stummen und
bereits symptomatisch gewordenen Vor-
Bei Vorschädigungen ist zwischen einer schädigungen zu unterscheiden (siehe
Schadensanlage und einer Vorerkrankung zu Abbildung 2).
unterscheiden. Als Schadensanlage bezeich-
net man eine bereits vorhandene, jedoch Besteht als konkurrierende Ursache zum
klinisch stumme Krankheitsdisposition, die, versicherten Unfallereignis eine Schadens-
um krankhaft zu werden, noch eines äußeren anlage, geht es im Rahmen der haftungs-
Anstoßes bedarf. Vorerkrankung ist hingegen begründenden Kausalitätsprüfung um die
eine vor dem Unfallereignis klinisch mani- Entstehung des Gesundheitserstschadens.
feste Erkrankung, die bereits symptomatisch Es gilt das „Alles-oder-Nichts-Prinzip“. Ist

Abbildung 2:
Vorschädigung, Schadensanlage, Vorerkrankung

Vorschädigung
(Alle körperlichen Abweichungen von der Norm)

Schadensanlage Vorerkrankung
Etwas Angelegtes, bisher klinisch stummes, Etwas Krankhaftes, das bereits
das, um krankhaft (funktionell symptomatisch) manifest (funktionell symptomatisch)
zu werden, noch eines äußeren Anstoßes bedarf war oder bereits behandelt wurde

Es geht um
Es geht um
die Verschlimmerung
die Entstehung/das erstmalige
einer vorbestehenden Erkrankung –
Auftreten des Schadens und damit um
nur der unfallbedingte Verschlim-
„Alles oder Nichts“
merungsanteil wird entschädigt

14
1 Versicherungsfälle

das Unfallereignis und nicht die Schadens- Auch für Vorschädigungen ist die Verur-
anlage die rechtlich wesentliche Ursache sachung nach der Bedingungstheorie zu
für den Gesundheitserstschaden, besteht prüfen. Eine Vorschädigung lässt sich als
für den gesamten Gesundheitsschaden Bedingung immer dann wegdenken, wenn
(einschließlich der Schadensanlage) das Unfallereignis nach medizinischer
Anspruch auf die Leistungen aus der gesetz- Erkenntnis geeignet war, auch gesundes
lichen Unfallversicherung. Körpergewebe vergleichbar zu schädigen.
Beispiel: Sturz aus 2 m Höhe mit Lendenwir-
Lag zum Unfallzeitpunkt eine Vorerkrankung belkörperbruch. Ob gleichzeitig eine Osteo-
vor, ist zu diskutieren, ob das Unfallereignis porose vorlag, ist ursächlich nicht relevant,
diese Vorerkrankung rechtlich wesentlich weil der Sturz auch bei einem gesunden Wir-
(vorübergehend oder dauerhaft) verschlim- belkörper den Bruch verursacht hätte.
mert hat. Nur dieser Verschlimmerungsanteil
wird von der Unfallversicherung entschädigt. Die Frage der Eignung eines Unfallereignis-
ses ist kein selbstständiger Prüfungspunkt,
1.5 Zweistufige Kausalitätsprüfung sondern von der naturwissenschaftlichen
des Bundessozialgerichts: Kausalität umfasst. Die Kausalitätsprüfung
darf an dieser Stelle grundsätzlich nicht mit
1. Stufe: der Begründung abgebrochen werden, das
Bedingungstheorie Unfallereignis sei „generell nicht geeignet“
(naturwissenschaftliche Kausalitätslehre) gewesen, den Gesundheitsschaden herbei-
zuführen. Diese Aussage ist nur in ganz sel-
Nach der Bedingungstheorie besteht ein tenen Ausnahmefällen möglich, wenn zum
ursächlicher Zusammenhang, wenn eine Beispiel eine körperliche Struktur von der
Bedingung (Unfallereignis, Vorschädigung) Einwirkung überhaupt nicht betroffen war.
nicht weggedacht werden kann, ohne dass Bei konkurrierenden unfallunabhängigen
auch der Erfolg (Gesundheitserstschaden/ Ursachenfaktoren liegt der Schwerpunkt der
Verletzung) entfällt (sog. Conditio-sine-qua- Kausalitätsprüfung deshalb immer auf der
non-Regel bzw. hypothetisches Eliminations- 2. Stufe, bei der Abwägung der rechtlich
verfahren). Vereinfacht ausgedrückt ist wesentlichen Ursachen.
bezüglich des Unfallereignisses und der Vor-
schädigung zu fragen: Wäre die Verletzung 2. Stufe:
auch ohne das Unfallereignis/die Vorschädi- Theorie der rechtlich wesentlichen
gung eingetreten? Das Unfallereignis ist Bedingung
Ursache im Sinne der Bedingungstheorie,
wenn es sich nicht wegdenken lässt, ohne Nach der Theorie der rechtlich wesentlichen
dass damit auch der Gesundheitserstscha- Bedingung ist zu prüfen, ob das Unfall-
den zu dieser Zeit und an diesem Ort ent- ereignis eine wesentliche Teil-/Mitursache
fiele. Beim typischen Arbeitsunfall ist dies für den Gesundheitserstschaden bildet.
selten ein Problem. Würde der Gesundheitsschaden unter den
stattgefundenen Umständen regelhaft auch

15
1 Versicherungsfälle

bei gesunden Menschen auftreten, ist das Folgende Aussagen lassen sich treffen:
Unfallereignis immer rechtlich wesentliche
Ursache. Ist dies nicht hinreichend wahr- • Kann ein eindeutiges Überwiegen von Vor-
scheinlich (Ziff. 1.8 „Beweisanforderungen“), schädigung oder Unfallereignis nicht fest-
muss geklärt werden, ob das Unfallereignis gestellt werden, sind beide Ursachen als
oder die Vorschädigung die rechtlich wesent- gleichwertig zu bewerten. Dies genügt für
liche Bedingung für den Gesundheitserst- die Anerkennung eines Arbeitsunfalls.
schaden gewesen ist (Kernelement der Theo-
rie der rechtlich wesentlichen Bedingung). • Allein aus dem engen zeitlichen Aufein-
Ob das Unfallereignis eine wesentliche Teil-/ anderfolgen von Unfallereignis und auf-
Mitursache bildet, ist durch Abwägung/ tretendem Gesundheitsschaden kann
Gewichtung aller nach der Bedingungstheo- nicht auf die rechtlich wesentliche Ursäch-
rie infrage kommenden Ursachen zu ent- lichkeit des Unfallereignisses geschlossen
scheiden (konkrete und individuelle Ent- werden.
scheidung im Sozialrecht im Gegensatz zur
abstrakten und generellen Prüfung im Zivil- • Entstand der Gesundheitsschaden im
recht!). Es handelt sich hierbei immer um Rahmen einer betrieblichen äußeren Ein-
eine wertende Entscheidung, die im Einzel- wirkung, die einer alltäglichen Belastung
fall getroffen werden muss. der Versicherten entspricht, ist das Unfall-
ereignis regelmäßig nicht die wesentliche
Im Rahmen der Abwägung überwiegt die Ursache.
Vorschädigung für die Bedeutung des Unfall-
ereignisses, wenn der Gesundheitsschaden • Auch bei einer über die alltägliche
durch ein anderes alltägliches Ereignis in Belastung hinausgehenden äußeren Ein-
etwa zur gleichen Zeit und in etwa demsel- wirkung kann ein Unfallzusammenhang
ben Ausmaß entstanden wäre. War die fehlen. Voraussetzung ist jedoch, dass die
Vorschädigung so weit fortgeschritten, im Vollbeweis (Ziff. 1.8 „Beweisanforde-
dass mit dem Eintritt des Gesundheitserst- rungen“) nachgewiesene Vorschädigung
schadens bereits bei alltäglichen Verrichtun- so stark ausgeprägt war, dass der Gesund-
gen (Belastungen) zu rechnen war, so ist er heitsschaden wahrscheinlich auch bei
nur gelegentlich oder zufällig während der anderen alltäglichen Belastungen in etwa
Arbeit aufgetreten (daher auch der Begriff zur selben Zeit und im selben Ausmaß
„Gelegenheitsursache“). Das Unfallereignis eingetreten wäre. Ausnahme: Das Ausmaß
war dann nur „Auslöser“ für das Auftreten der Gewalteinwirkung war so erheblich,
von Symptomen, nicht jedoch die rechtlich dass auch ein gesundes Gewebe gleicher-
wesentliche Ursache. maßen geschädigt worden wäre!

16
1 Versicherungsfälle

Die Beurteilung von Ursachenzusammen- Abbildung 3:


hängen zwischen bestimmten Ereignissen Abwägung nach der Theorie der rechtlich
wesentlichen Bedingung
und der Entstehung bestimmter Krankheiten
hat immer auf Basis des aktuellen medizi-
nisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes
zu erfolgen. Dieser ist mit Quellenangaben Unfall-
ereignis
zu belegen. Bei Abweichung bedarf es einer
besonderen Begründung. Gibt es keinen
konsentierten wissenschaftlichen Erkennt-
Vorschädi-
nisstand zu einer bestimmten Fragestellung, gung
muss in Abwägung der verschiedenen Auf-
fassungen mit ausführlicher Begründung ei-
ner – aber nicht nur vereinzelt – vertretenen
Auffassung gefolgt werden.

1.6 Verschlimmerung lich begrenzten Entschädigungsleistungen.


Mündet die unfallbedingte Verschlimme-
Bei einer zum Unfallzeitpunkt bereits mani- rung später wieder in den normalerweise
festen Vorerkrankung ist zu prüfen, ob das zu erwartenden unfallunabhängigen Krank-
Unfallereignis die rechtlich wesentliche heitsverlauf ein, enden zu diesem Zeitpunkt
Ursache für die Verschlimmerung der Vor- auch die Entschädigungsleistungen. Ist eine
erkrankung und damit für den akuten Krank- Trennung zwischen unfallbedingtem und
heitszustand darstellt (siehe Abbildung 3). unfallunabhängigem Anteil nicht möglich, ist
Das Unfallereignis ist nur unwesentliche das Gesamtleiden voll zu entschädigen.
Teil-Ursache, wenn die Neigung zur Ver-
schlimmerung der Vorerkrankung so leicht 1.7 Haftungsausfüllende Kausalität
ansprechbar war, dass alltägliche Ereignisse
wahrscheinlich ebenso geeignet gewesen Das Vorliegen eines Versicherungsfalls
wären, die Verschlimmerung herbeizufüh- (Arbeitsunfall oder Berufskrankheit) ist die
ren. Grundvoraussetzung für Leistungsansprü-
che aus der gesetzlichen Unfallversicherung.
Liegt eine unfallbedingte Verschlimmerung Darüber hinaus ist zu prüfen, ob weitere im
vor, ist weiterhin zu prüfen, ob das Gesamt- Zusammenhang mit dem Gesundheitserst-
leiden in einen unfallbedingten und einen schaden stehende Gesundheitsschäden
unfallunabhängigen, auf die Vorerkrankung zu entschädigen sind. Dazu gehören soge-
zurückzuführenden Anteil getrennt werden nannte Folgeschäden des Gesundheitserst-
kann. Entschädigt wird grundsätzlich nur schadens (z. B. Arthrose) und mittelbare
der unfallbedingte Verschlimmerungsanteil. Unfallfolgen/Folgeunfälle (z. B. Unfälle auf
Je nachdem, ob es sich um eine dauerhafte den Wegen zu oder von der Heilbehandlung,
oder nur vorübergehende Verschlimmerung Infektion bei unfallbedingter Heilbehand-
handelt, führt dies zu dauernden oder zeit- lung, weiterer Gesundheitsschaden durch

17
1 Versicherungsfälle

Sturz aufgrund unfallbedingter Gehstörung). weiter konkurrenzfähig ausüben zu können,


Es liegt dann aber nur ein Versicherungsfall für den Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe
vor. am Arbeitsleben; eine Minderung der Erwerbs-
fähigkeit (MdE) von wenigstens 20 Prozent
Auch zwischen dem Gesundheitserstscha- über die 26. Woche nach dem Unfallereignis
den und den Gesundheitsfolgeschäden hinaus für einen Anspruch auf Verletzten-
muss ein rechtlich wesentlicher Zusammen- rente.
hang bestehen (haftungsausfüllende Kausa-
lität). Wie bei der haftungsbegründenden 1.8 Beweisanforderungen
Kausalität müssen auch hier konkurrierende,
unfallunabhängige Ursachen dem unfall- Der Gutachter oder die Gutachterin muss
bedingten Gesundheitserstschaden gegen- im Rahmen seiner/ihrer Zusammenhangs-
übergestellt und nach der Theorie der recht- beurteilung folgende Beweisanforderungen
lich wesentlichen Bedingung in ihrer Bedeu- beachten. Zu unterscheiden sind drei Stufen:
tung für die jeweiligen Leistungsvorausset-
zungen gewichtet werden (siehe Abbildung 4). • „Möglichkeit“ (Vermutung, Spekulation,
Unterstellung): Es kann etwas lediglich
Für bestimmte Geld- oder Sachleistungs- nicht ausgeschlossen werden.
ansprüche müssen zudem weitere spezifi-
sche Leistungsvoraussetzungen erfüllt sein. • „Hinreichende Wahrscheinlichkeit“: Es
Hierzu zählen z. B. die Arbeitsunfähigkeit für sprechen mehr oder gewichtigere Gründe
den Anspruch auf Verletztengeld; die dauer- für den Zusammenhang als dagegen.
hafte Unfähigkeit, die bisherige Tätigkeit

Abbildung 4:
Haftungsausfüllende Kausalität

Gesundheitsfolge-
Versicherte Gesundheits-
Unfallereignis schaden mit
Tätigkeit erstschaden
MdE 20 % über
26. Woche

Haftungs- Haftungs-
Unfallkausalität begründende ausfüllende
Kausalität Kausalität

18
1 Versicherungsfälle

• „Vollbeweis“: Es besteht eine so hohe nachzuweisen. Die Folgen der Nichterweis-


Wahrscheinlichkeit, dass keine begründe- lichkeit einer Tatsache gehen zulasten der
ten Zweifel mehr bestehen (eine an Sicher- Person, die sich auf sie beruft (sog. Beweis-
heit grenzende Wahrscheinlichkeit). lastregel). Die Versicherten tragen die
Beweislast für anspruchsbegründende Tat-
Bloße Möglichkeiten begründen keinen Ent- sachen. Die UV-Träger tragen die Beweislast
schädigungsanspruch. Ein Gutachter oder für anspruchshindernde Tatsachen.
eine Gutachterin darf sich nicht auf Vermu-
tungen, Spekulationen oder Unterstellungen Die Voraussetzungen eines Arbeitsunfalls
stützen. Diejenigen, die eine für sie günstige und Leistungsanspruchs müssen wie folgt
Rechtsfolge geltend machen, haben diese bewiesen sein:

Abbildung 5:
Beweisanforderungen

Vollbeweis

Gesundheits- Gesundheitsfolge-
Versicherte Unfallereignis
erstschaden schaden mit
Tätigkeit
MdE 20 % über
26. Woche

Haftungs- Haftungs-
Unfallkausalität begründende ausfüllende
Kausalität Kausalität

Hinreichende Wahrscheinlichkeit

Für alle rechtlich relevanten Tatsachen (z. B. für die Kausalitätsprüfung gilt aber nur für
Unfallereignis, Unfallschaden) gilt der Voll- die Beurteilung des ursächlichen Zusam-
beweis. Für die Beurteilung der Kausalzu- menhangs selbst, nicht jedoch für die in
sammenhänge (Unfallkausalität, haftungs- die Abwägung einfließenden anspruchs-
begründende und haftungsausfüllende begründenden und anspruchshindern-
Kausalität) genügt die hinreichende Wahr- den Tatsachen, einschließlich der Pro- und
scheinlichkeit. Diese Beweiserleichterung Kontra-Indizien.
19
1 Versicherungsfälle

1.9 Konsequenzen für die ten der Versicherten nach dem Unfall, Zeit-
Zusammenhangsbeurteilung punkt des erstmaligen Aufsuchens eines
Arztes oder einer Ärztin. Deshalb ist ein
Nach diesen Grundsätzen lässt sich die intensives Aktenstudium zwingend notwen-
Abwägung im Rahmen der Theorie der recht- dig, vor allem, wenn ein Zusammenhangs-
lich wesentlichen Bedingung in zwei Schritte gutachten erstellt wird.
unterteilen:
(2) Abwägung der bewiesenen
(1) Feststellung der kausalrelevanten Faktoren
tatsächlichen Grundlagen
Erst wenn die bewiesenen anspruchs-
Zunächst sind die Tatsachen zu identifizie- begründenden wie anspruchshindernden
ren, die für die gutachtliche Bewertung Tatsachen festgestellt sind, ist im zweiten
(Abwägung) von Bedeutung sind. Es ist fest- Schritt abzuwägen, ob dem Unfallereignis
zustellen, welche Tatsachen als bewiesen unter Berücksichtigung der Vorschädigung
angesehen werden können. An ihnen dürfen die wesentliche Bedeutung zukommt. Allein
keine begründeten Zweifel bestehen. Ein das ursächliche Mitwirken von Schadens-
nach Art und Schwere nur unbestimmtes anlagen/Vorerkrankungen an dem Eintritt
Unfallereignis, ein nur eventueller Verdreh- des Körperschadens schließt einen Arbeits-
mechanismus des Knies, eine ungeklärte unfall noch nicht aus, denn grundsätzlich ist
Gewalteinwirkung dürfen nicht in die jede Person in dem Zustand versichert, in
Abwägung einbezogen werden. Gleiches dem sie sich bei Eintritt des Versicherungs-
gilt für möglicherweise anspruchshindernde falles befindet. Entscheidend ist auch hier,
Tatsachen wie die Vorschädigung. Nicht ob das Unfallereignis oder die Vorschädi-
nachgewiesene – lediglich vermutete – gung wesentlich für den eingetretenen
Schadensanlagen oder Vorerkrankungen Gesundheitsfolgeschaden ist (Ziff. 1.5
können nicht zu einer Verneinung des „Kausalitätsprüfung“).
ursächlichen Zusammenhangs zwischen
Unfallereignis und Gesundheitsschaden Besondere weitere Leistungsvoraussetzun-
führen. gen (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Pflegebedürf-
tigkeit, funktioneller Folgeschaden) müssen
Anspruchsbegründende und anspruchs- ebenfalls mit an Sicherheit grenzender Wahr-
hindernde Tatsachen lassen sich aus vielen scheinlichkeit (Vollbeweis) bewiesen sein,
Indizien gewinnen wie z. B. Liste der Vor- während für deren ursächlichen Zusammen-
erkrankungen, Erstbefund, histologischer hang mit dem Gesundheitserstschaden die
Befund, intraoperativer Befund, Röntgen- hinreichende Wahrscheinlichkeit genügt.
befund, Angaben der Versicherten, Verhal-

20
2 Verwaltungsverfahren der UV-Träger

Der UV-Träger prüft Versicherungsfälle und Im Anschluss an die Begutachtung endet


daraus resultierende Leistungsansprüche in das Verwaltungsverfahren regelmäßig mit
einem Verwaltungsverfahren. Dieses beginnt einer schriftlichen Entscheidung (Bescheid).
in der Regel mit der ärztlichen Meldung Diese kann durch Rechtsbehelf (Widerspruch)
eines Arbeitsunfalles oder des Verdachts angefochten werden. Nach Abschluss des
einer Berufskrankheit. Ein Antrag der Ver- Widerspruchsverfahrens ist der Weg zu den
sicherten ist, anders als in anderen Sozial- Sozialgerichten eröffnet. Der UV-Träger muss
rechtsgebieten, nicht erforderlich. Der UV- in seiner Entscheidung die wesentlichen
Träger hat den Sachverhalt von Amts wegen tatsächlichen und rechtlichen Gründe dar-
zu ermitteln (§ 20 SGB X) und bestimmt legen (§ 35 SGB X), insbesondere bei der
dabei Art und Umfang der Ermittlungen. Gut- Ablehnung von Leistungsansprüchen. In der
achten sind Beweismittel zur Ermittlung von Begründung der Entscheidung wird er sich
Sachverhalten (§ 21 Abs. 1 SGB X). Es sind insbesondere auf die gutachtlichen Ausfüh-
alle für den Fall bedeutsame Umstände zu rungen beziehen. Daher muss das Gutachten
berücksichtigen, also begünstigende und nicht nur für den UV-Träger nachvollziehbar
belastende Gesichtspunkte. Das Verwaltungs- sein, sondern auch eine für die Versicherten
verfahren ist beschleunigt durchzuführen verständliche Ausdrucksweise und Argumen-
(§ 17 Abs. 1 SGB I). Das Beschleunigungs- tation enthalten.
gebot hat auch Auswirkungen auf den Begut-
achtungsprozess. Die Sachbearbeitung
ist verpflichtet, die Sachverständigen zu
erinnern, wenn das Gutachten nicht zeit-
gerecht vorliegt.

21
2 Verwaltungsverfahren der UV-Träger

Anlass zur Begutachtung

Erforderlichkeit nein Prozess


einer Begutachtung? beendet
UV-Träger

ja

Vorauswahl an Gutachtern/innen
Gutachtervorschlag an Versicherte/n

Prüfung des Gutachtenauftrags


Gutachter/in

Untersuchung der/des Versicherten

Abfassung des Gutachtens

Prüfung/Auswertung des Gutachtens


UV-Träger

Umsetzung des Gutachtens


in eine Entscheidung

Abbildung 6:
Ablauf der Versicherungsrechtliche Entscheidung
Begutachtung

22
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen
der Begutachtung

3.1 Allgemeines zum 3.2 Stellung der


Sachverständigenbeweis ärztlichen Sachverständigen

In der gesetzlichen Unfallversicherung ist im Gutachterinnen und Gutachter sind unpar-


konkreten Einzelfall zu klären, ob die ent- teiisch und unabhängig, d. h. nur der medi-
sprechenden Leistungsvoraussetzungen zinisch-wissenschaftlichen Objektivität und
eines Arbeits- oder Wegeunfalls oder einer Neutralität und den anzuwendenden Rechts-
Berufskrankheit vorliegen. Um diese Ent- vorschriften verpflichtet. Sie müssen über
scheidungen treffen zu können, bedarf es für eingehende Kenntnisse auf ihrem Fachgebiet
die medizinischen Feststellungen der Hilfe verfügen und mit den rechtlichen Grund-
von ärztlichen Sachverständigen im Rahmen lagen der gesetzlichen Unfallversicherung
der Sachverhaltsermittlung (§ 20 Abs. 1 vertraut sein. Bei der Gutachtenerstellung
SGB X) und der Beweiserhebung (§ 21 Abs. 1 sind zudem die allgemeinen Sachverstän-
SGB X). Ärztinnen und Ärzte sind als Gut- digenpflichten zu beachten (vgl. AWMF Leit-
achter/innen „Gehilfen/innen“ bzw. fach- linie „Allgemeine Grundlagen der medizini-
kundige Beraterinnen und Berater der UV- schen Begutachtung):
Träger. Ihre Aufgabe besteht darin, medizi-
nische Befunde zu erheben und diese unter • Neutralität und Objektivität
Berücksichtigung der sonstigen ihnen
zugänglich gemachten Informationen auf • Eigenverantwortlichkeit und Kompetenz
der Basis medizinisch-wissenschaftlicher
Erkenntnis und ärztlichen Erfahrungswissens • Beachtung der Rechtsgrundlage
zu bewerten, um so dem UV-Träger eine Ent-
scheidung der rechtlich erheblichen Fragen • Vollständige Erfassung des
zu ermöglichen. Der Sachverständigen- Begutachtungssachverhalts
beweis ist häufig die tragende Entschei-
dungsgrundlage für den UV-Träger. Die end- • Vermeidung von Interaktionsfehlern
gültige Gesamtverantwortung für die Ent-
scheidung trägt aber immer der UV-Träger, • Klarheit und gutachtliche Relevanz der
der deshalb kein Gutachten ungeprüft über- Darstellungen und Aussagen
nehmen darf. Jedes Gutachten muss umfas-
send ausgewertet und gewürdigt werden. • Beschränkung auf die gestellten Fragen
Wie das Sozialgericht ist auch der UV-Träger
an das Gutachten nicht gebunden, sondern • Termingerechte Erstellung
muss eine eigene Entscheidung treffen.

23
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung

• Beachtung der Schweigepflicht der Regel mindestens drei Gutachter/innen


namentlich zu benennen. Die UV-Träger
• Beachtung der Rechte der/des zu haben aus den oben genannten Gründen
Begutachtenden den Versicherten über die Gesetzeslage
hinaus freiwillig ein Vorschlagsrecht ein-
• Einhaltung der Aufbewahrungsfristen geräumt. Werden von den Versicherten fach-
lich geeignete Gutachter/innen vorgeschla-
3.3 Definition: Gutachten gen, sollen diese nur aus wichtigen Gründen
abgelehnt werden (z. B. keine ortsnahe bzw.
Das Bundessozialgericht hat Gutachten als fristgerechte Gutachtenerstellung möglich).
die umfassende Bearbeitung einer im kon-
kreten Fall relevanten fachlichen Fragestel- Das Gutachterauswahlrecht der Versicherten
lung durch die Sachverständigen definiert. gilt nicht nur für das Hauptgutachten, son-
Neben der äußeren Form und der Bezeich- dern auch für alle Neben- und Zusatzgutach-
nung sind die Wiedergabe eigener Wahrneh- ten. Ergibt sich die Notwendigkeit für Zusatz-
mungen, die Feststellung und Erläuterung gutachten erst während der beauftragten
der medizinischer Erfahrungssätze sowie die Begutachtung, ist regelmäßig eine Abstim-
Bewertung und Beurteilung der jeweiligen mung des Gutachters oder der Gutachterin
Beweisfragen wichtige Definitionskriterien mit dem Auftraggeber bzw. der Auftrag-
eines Gutachtens. Durch umfassende Aus- geberin nötig. Das Auswahlrecht gilt auch
einandersetzung mit dem Krankheitsverlauf, bei Gutachten nach Aktenlage.
den rechtlichen und medizinischen Erkennt-
nissen, insbesondere zu Ursache-Wirkungs- Ziehen Gutachter/innen nach vorheriger
Beziehungen, grenzt sich das Gutachten von Einholung der Zustimmung des/der Auftrag-
Befunden oder Attesten ab. gebers/in weitere Ärzte oder Ärztinnen zur
Durchführung einzelner Untersuchungen
3.4 Auswahl der Gutachter/in oder zur Beurteilung von Fragen auf anderen
medizinischen Fachgebieten heran (insbe-
Es war lange Zeit bewährte Praxis, Gutachten sondere Röntgenuntersuchung), so handelt
der Ärztin oder des behandelnden Arztes es sich nach herrschender Meinung nicht um
einzuholen, die die Erstversorgung bzw. neue Gutachten.
Behandlung durchgeführt haben (§ 46 Abs. 1
Vertrag Ärzte/UV-Träger). Seit dem Inkraft- 3.5 Rechte und Pflichten
treten des SGB VII muss der UV-Träger gem. von Sachverständigen
§ 200 Abs. 2 SGB VII den Versicherten meh-
rere Gutachter/innen zur Auswahl vorschla- Zwischen UV-Trägern und Sachverständigen
gen. Diese Regelung dient als vertrauens- wird ein Begutachtungsvertrag geschlossen,
bildende Maßnahme der Transparenz und für den zivilrechtliche Normen gelten (Werk-
stärkt die Mitwirkungsrechte der Versicher- vertrag nach § 631 BGB). Weitere rechtliche
ten. „Mehrere Gutachter/innen“ zur Auswahl Rahmenbedingungen für die Abwicklung
stellen bedeutet, den Versicherten sind in des Gutachtenauftrags ergeben sich aus

24
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung

den Vorschriften der §§ 406 ff. ZPO (u. a. die werden. Für die Begutachtung psychischer
Pflicht zur persönlichen Gutachtenerstellung Unfallfolgen ist es unabdingbar, dass das
nach § 407a Abs. 2 ZPO). Gemäß § 24 Abs. 3 explorierende Gespräch durch die Sachver-
SGB VII gilt zudem der Vertrag Ärzte/UV-Trä- ständigen selbst durchgeführt wird.
ger. Nach § 48 Abs. 2 des Vertrages Ärzte/
UV-Träger ist die versicherte Person von der In § 49 Vertrag Ärzte/UV-Träger ist geregelt,
Ärztin/dem Arzt über den Erhebungszweck dass für die Erstattung der Gutachten eine
der Daten und die Auskunftspflicht gegen- Frist von drei Wochen gilt. Ist dies im Einzel-
über dem UV-Träger zu unterrichten und auch fall nicht möglich, so ist der UV-Träger unver-
darüber, dass Versicherte das Recht haben, züglich zu benachrichtigen.
über die von ärztlicher Seite übermittelten
Daten unterrichtet zu werden. Zum Aktenein- 3.6 Zusammenarbeit Sachverständige/
sichtsrecht der Versicherten nach § 25 SGB X Unfallversicherungsträger
sowie zur Aufgabe und Stellung der Sachver-
ständigen vgl. Ausführungen zu Ziffer 3.7.5. Jenseits der rechtlichen Rahmenbedingun-
gen ist eine zielorientierte Kooperation zwi-
Die Vergütung für die ärztlichen Leistungen schen UV-Trägern (Auftraggeber) und Sach-
(d. h. auch der Gutachten) richtet sich nach verständigen (Auftragnehmer/in) Grund-
dem vereinbarten Leistungs- und Gebühren- voraussetzung für die Qualität des Begutach-
verzeichnis (§ 51 Abs.1 des Vertrages Ärzte/ tungsprozesses und des Gutachtens. Unab-
UV-Träger), wenn keine Sondervereinba- dingbar dafür ist eine gute Kommunikation
rung zwischen Auftraggeber und Gutach- der Beteiligten. Da UV-Träger und Sachver-
ter/innen getroffen wurde. Im Übrigen be- ständige in verschiedenen „Systemen“
stimmen sich die Rechte und Pflichten der arbeiten, sind Verständigungsprobleme
Sachverständigen nach dem jeweiligen nicht auszuschließen. Deshalb müssen die
Gutachtenauftrag mit seinen ergänzenden Beteiligten die aus ihrer Sicht offenen Punkte
Vertragsbestimmungen. frühzeitig ansprechen und zurückfragen,
wenn Klärungsbedarf hinsichtlich der Auf-
Der beauftragte Arzt oder die beauftrag- tragsabwicklung oder der Verwertung des
te Ärztin hat das Gutachten persönlich zu Gutachtens besteht. Bei mangelhaften Anga-
­erstatten. Kann die gutachtliche Unter­ ben (z. B. zum Unfallhergang oder zu Vor-
suchung nicht persönlich vorgenommen erkrankungen) muss der UV-Träger um ent-
werden, so trägt der Gutachter oder die Gut- sprechende Ergänzung gebeten werden.
achterin dennoch die volle Verantwortung
für das Gutachten und muss dies schriftlich 3.7 Rechte und Pflichten der Versicherten
­beurkunden durch den Passus: „Einverstan-
den aufgrund eigener Prüfung und eigener 3.7.1 Mitwirkungspflichten
Urteilsbildung“ sowie persönliche Unter-
schrift. Ohne Unterschrift der beauftragten Das Sozialrecht regelt die Mitwirkungs-
Ärztin/des beauftragten Arztes kann das pflichten von Versicherten vor allem in den
Gutachten vom UV-Träger nicht verwertet §§ 62 bis 66 SGB I. Versicherte sollen danach

25
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung

unter anderem auf Verlangen des Leistungs- und Anhörung können Leistungen bis zum
trägers an ärztlichen und psychologischen Nachholen einer zumutbaren Mitwirkung
Untersuchungen mitwirken, soweit dies für ganz oder teilweise versagt bzw. entzogen
die Entscheidung über die Leistung erforder- werden (§ 66 Abs. 1 SGB I). Gleiches gilt,
lich ist (§ 62 SGB I). wenn Versicherte bei zumutbaren Unter-
suchungen nicht ausreichend mitwirken
Demnach dürfen grundsätzlich Untersuchun- oder diese verweigern. Es ist nicht Aufgabe
gen angeordnet werden, z. B. zur Sicherung der Gutachter/innen, dies zu bewerten.
der Diagnose, zur Feststellung der Unfall- Wichtig ist jedoch, dass sie das Verhalten
folgen und der Arbeitsunfähigkeit sowie der dokumentieren und dessen Auswirkungen
MdE oder auch zur Nachprüfung, ob sich die auf die gutachtlichen Schlussfolgerungen
Unfallfolgen geändert haben. Der Arzt oder zum Ausdruck bringen.
die Ärztin darf durch direkte Kontaktauf-
nahme mit den Versicherten den genauen 3.7.2 Grenzen der Mitwirkung
Termin und den Ort der Untersuchung
bestimmen. Die Verwaltung ist hierüber in Die Mitwirkungspflichten der Versicherten
Kenntnis zu setzen (z. B. durch Übersendung unterliegen Grenzen (§ 65 SGB I). Nur bei
einer Kopie des Einbestellungsschreibens). erforderlichen und zumutbaren Unter-
Aus Motivations- und Transparenzgründen suchungen müssen Versicherte mitwirken.
sowie für die Akzeptanz des späteren Gut- Die notwendigen Untersuchungsergebnisse
achtenergebnisses ist es von besonderer dürfen nicht bereits vorliegen oder ander-
Bedeutung, dass Gutachter/innen die Ver- weitig zu beschaffen sein. Zumutbar sind
sicherten im Rahmen der Untersuchung über Untersuchungen, wenn sie nicht mit erheb-
Sinn und Zweck der Begutachtung sowie lichen Schmerzen verbunden sind und
der Untersuchungsmaßnahmen persön- keinen erheblichen Eingriff in die körper-
lich aufklären (z. B. weshalb es einer Unter- liche Unversehrtheit darstellen (§ 65 Abs. 2
suchung bedarf und warum gerade diese SGB I).
Untersuchungen stattfinden müssen).
Einfache ärztliche Untersuchungen (Puls-
Aufgabe der UV-Träger ist es, darauf hinzu- test, Krafttest, die objektive Messung der
wirken, dass die Versicherten die Unter- Beweglichkeit der Gelenke, die objektive
suchungstermine wahrnehmen bzw. ihre Prüfung des Hautgefühls, Reflexprüfung,
sonstigen Mitwirkungspflichten erfüllen. Untersuchung der Koordination, Sensibili-
Erscheinen Versicherte nicht zur Unter- täts- und Geruchsprüfung) stellen grundsätz-
suchung, müssen die Gutachter/innen den lich keinen erheblichen Eingriff in die körper-
UV-Träger informieren. Die Mitwirkung lässt liche Unversehrtheit dar. Nur nach Prüfung
sich jedoch nicht erzwingen. Der UV-Träger im Einzelfall und mit vorheriger Zustimmung
wird in diesem Falle die versicherte Person der Versicherten sind zulässig: Blutentnahme,
nachdrücklich auf ihre Mitwirkungspflichten Röntgenuntersuchung, Computertomografie,
sowie die möglichen rechtlichen Konsequen- Elektro- und Ultraschalldiagnostik, Punktion
zen hinweisen. Nach vorheriger Aufklärung von Gelenken, Injektion von Stoffen, Kern-

26
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung

spintomografie, Diskografie, Arthrografie, sonen aber nur eine beobachtende und


Lumbalpunktion, Szintigrafie, endoskopi- keine aktive Funktion. Wird dies missachtet
sche Untersuchungen. und kommt es zu nicht hinnehmbaren Stö-
rungen, kann die Untersuchung abgebro-
Die Mitwirkungsrechte und Pflichten von chen werden. Die Versicherten sind dann auf
Minderjährigen sind gesetzlich nicht aus- die Folgen der Nichtfeststellbarkeit von
drücklich geregelt. Bei der Frage, ob Minder- anspruchsbegründenden Tatsachen hinzu-
jährige selbst oder ihre gesetzlichen Vertre- weisen. Selbstverständlich brauchen Gut-
ter entscheidungsbefugt sind, kommt es achter/innen wegen ihres eigenen, vorran-
letztlich auf die konkrete Entscheidungs- gigen Persönlichkeitsrechts keine Ton-
und Einsichtsfähigkeit der Betroffenen an. oder Foto-/Videoaufnahmen bei der Unter-
Minderjährige müssen sich einer Unter- suchung zu dulden. Der UV-Träger ist über
suchung nicht unterziehen, obwohl die die Teilnahme einer Begleitperson und die
gesetzlichen Vertreter zustimmen, wenn damit zusammenhängenden Begleitum-
sie es aus einem der in § 65 Abs. 2 SGB I stände zu informieren (z. B. Unterstützung
genannten Gründen zu Recht ablehnen und bei der Anamnese- oder Beschwerdeschilde-
sie die Tragweite ihrer Entscheidung beurtei- rung, Hilfe bei der Übersetzung).
len können.
3.7.4 Hinzuziehung eines Dolmetschers/
3.7.3 Mitnahme einer Begleitperson einer Dolmetscherin

Die Frage, ob Versicherte einen Anspruch auf Bei Sprachproblemen haben Versicherte
eine Begleitperson (Verwandte, Ehegatten, Anspruch auf Hinzuziehung von Dolmetsche-
Rechtsbeistand) bei der ärztlichen Begut- rinnen oder Dolmetschern. Die Prüfung der
achtung haben, dürfte im Sozialrecht vor Notwendigkeit hat grundsätzlich durch die
allem wegen des allgemeinen Persönlichkeits- Verwaltung zu erfolgen. Im Einzelfall kann
rechts und des Grundsatzes eines fairen dies aber nach vorheriger Zustimmung des
Verfahrens allgemein zu bejahen sein. Unab- UV-Trägers auch durch die Gutachter/innen
hängig von der rechtlichen Beurteilung steht geschehen, die Dolmetscher/innen dann
hinter diesem Wunsch oftmals das Wissen zulasten des Auftraggebers/der Auftraggebe-
um das Bevorstehen einer entscheidenden rin bestellen können.
Situation für die Feststellung eines Sozialleis-
tungsanspruchs bzw. Skepsis über deren 3.7.5 Akteneinsichtsrecht, Urheberrecht
objektive Durchführung. Diese Sorge wird bei
grundloser Ablehnung einer Begleitperson Die Versicherten und deren Bevollmächtigte
nur verstärkt und damit die Akzeptanz des haben während eines Verwaltungsver-
Begutachtungsergebnisses von vorneherein fahrens, in dem es um Sozialleistungs-
unnötig geschwächt. Dem Wunsch nach ansprüche geht, ein Akteneinsichtsrecht
einer Begleitperson sollten Gutachter und (§ 25 Abs. 1 SGB X). Erfüllt wird dieser
Gutachterinnen deshalb offen gegenüberste- Anspruch durch Übersendung der vollstän-
hen. Selbstverständlich haben Begleitper- digen Akte in die Rechtsanwaltskanzlei oder

27
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Begutachtung

Büroräume von Interessenvertretern (z. B. Zweckbestimmung des Gutachtens enge


DGB, VdK) oder indem Versicherten bzw. Grenzen gesetzt. Datenschutzrechtlich ist
­ihren Bevollmächtigten die Akteneinsicht- eine Weitergabe von Gutachten (Sozialda-
nahme in der Verwaltung oder einer wohnort- ten) gegen den Willen der Versicherten weit-
nahen Behörde ermöglicht wird. Auf Wunsch gehend ausgeschlossen (§ 67 d SGB X) bzw.
werden auch Unterlagen in Kopie – häufig nur zur Erfüllung bestimmter gesetzlicher
sogar kostenfrei – übersandt. Das Aktenein- Aufgaben zulässig (§ 69 SGB X). Die Zweck-
sichtsrecht wird durch Urheberrechte der bestimmung des Gutachtens (Ermöglichung
Gutachter/innen nicht eingeschränkt. Äußert der Prüfung von Sozialleistungen) ist Ver-
die versicherte Person den Wunsch auf Über- tragsbestandteil des Gutachtenauftrags, was
mittlung des vollständigen Gutachtens, so einer zweckwidrigen Nutzung des Gutach-
soll die Gutachterin/der Gutachter sie auf tens gegen den Willen des Gutachters oder
ihr Akteneinsichtsrecht gegenüber dem der Gutachterin ebenfalls entgegensteht.
UV-Träger hinweisen. Eigene Auskunftsrech- Ein Gutachten kann demnach zwar noch im
te der Versicherten (z. B. nach dem Patien- Regressverfahren des UV-Trägers verwertet
tenrechtegesetz) gegenüber dem Gutachter werden, darf aber ohne Zustimmung des
selbst bleiben davon unberührt. Gutachters oder der Gutachterin nicht für
andere Zwecke (z. B. Verfolgung zivilrechtli-
Unabhängig von etwaigen Urheberrechten cher Schadensersatzansprüche) verwendet
sind der Verbreitung medizinischer Gut- werden.
achten durch den Datenschutz und die

28
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

Der UV-Träger entscheidet im freien Ermes- • Vorerkrankungen (Leistungsverzeichnis


sen nach den Umständen des Einzelfalles, der Krankenkasse, Vorgutachten, andere
ob ein Formulargutachten oder ein freies medizinische Befunde)
Gutachten zu erstellen ist (§ 48 Abs. 1 Ver-
trag Ärzte/UV-Träger). Der Gutachter/die • Vorunfälle und deren Folgen
Gutachterin ist an den Gutachtenauftrag
gebunden. • Dokumentierter Geschehensablauf ent-
sprechend den Begutachtungsunterlagen
Ein freies Gutachten hat eine formale Gliede-
rung mit typischerweise folgendem Inhalt: • Erster ärztlicher Befund nach dem
Unfallereignis
• Wiedergabe des vom UV-Träger vorgege-
benen Sachverhalts bzw. der sonstigen • Erstes Röntgenbild nach dem Unfaller-
feststehenden sog. Anknüpfungstat- eignis (eventuell Aufnahmen vor dem
sachen (Anknüpfungstatsachen stehen Unfallereignis)
bereits vor der Gutachtenerstellung fest;
der Gutachter/die Gutachterin hat von • Verlaufsbefunde nach Schadenseintritt
ihnen auszugehen) aus Sicht der/des Geschädigten und aus
ärztlicher Sicht
• Anamnese
• Spezielle bildgebende Befundunterlagen:
• Wiedergabe eigener Wahrnehmungen Ultraschallbilder, CT-/MRT-Aufnahmen,
(sog. Befundtatsachen, Untersuchungs- Videoprint bei arthroskopischen Eingrif-
ergebnisse, Diagnosen), Darlegung und fen, mikroskopische Befunde
Erläuterung einschlägiger medizinischer
Erfahrungssätze Weichen die Angaben der Versicherten im
Rahmen der Untersuchung vom dokumen-
• Bewertung der Anknüpfungstatsachen tierten bzw. vom UV-Träger mitgeteilten
und andere schlussfolgernde, individuelle Geschehensablauf ab, gehört es nicht zu
Beurteilungen den Aufgaben der Sachverständigen, darüber
zu entscheiden, welcher Geschehensablauf
Für ein Zusammenhangsgutachten stehen den Tatsachen entspricht und damit der
der sachverständigen Person als Anknüp- Beurteilung zugrunde zu legen ist. Bei wider-
fungstatsachen (Indizien) insbesondere zur sprüchlichen und für die Beurteilung ent-
Verfügung: scheidenden Angaben müssen Sachver-
ständige deshalb vor Gutachtenerstellung

29
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

entweder den UV-Träger dazu befragen, von unbestimmt und lassen sich später von
welchem Geschehensablauf auszugehen unfallfremden Gesundheitsstörungen nur
ist, oder eine alternative Beurteilung unter schwer abgrenzen. Es sollten die in den
Zugrundelegung der verschiedenen Sachver- üblichen Diagnosesystemen gebräuchlichen
haltsschilderungen anbieten. Bezeichnungen verwendet werden. Als
Grundlage für gegenwärtige und eventuell
4.1 Formulargutachten (Rentengutachten) zukünftige Leistungen enthält die Zusam-
menfassung der Unfallfolgen im Gutachten
Die UV-Träger verwenden weitgehend ein- eine allgemeinverständliche ausführliche
heitliche Formtexte. Inhaltlich geht es regel- Darstellung der verbliebenen funktionellen
mäßig um die Anamnese mit Informationen Einschränkungen und deren Ursachen.
zum Verletzungsgeschehen und Krankheits-
verlauf sowie um Vorerkrankungen und Die wichtigsten Formulargutachten auf
Arbeitsbedingungen, die aktuellen Klagen orthopädisch-unfallchirurgischem Fach-
und Beschwerden und den aktuellen gebiet sind:
Befund, die Abgrenzung von Unfall- und
Nicht-Unfallfolgen, die MdE-Einschätzung • Erstes Rentengutachten – A 4200
und die Frage nach eventuell möglichen
weiteren medizinischen und beruflichen • Gutachten Rente nach Gesamtvergütung –
Rehabilitationsmaßnahmen. A 4520

Die Unfallfolgen werden mittels Bescheid • Zweites Rentengutachten (Rente auf unbe-
festgestellt und erlangen – wenn kein stimmte Zeit) – A 4500
Rechtsbehelf eingelegt wurde – „dauerhafte
Wirkung“. Sie sind Grundlage für gegenwär- • Gutachten Nachprüfung MdE – A 4510
tige und künftige Leistungsansprüche. Hier
ist deshalb größte Sorgfalt notwendig, denn Diese und andere Formtexte können auf der
einmal festgestellte Unfallfolgen können nur Webseite der DGUV heruntergeladen werden
noch unter Überwindung erheblicher recht- (http://www.dguv.de/formtexte/aerzte).
licher Hürden korrigiert werden. Der Gutach-
ter oder die Gutachterin hat bei der Trennung 4.1.1 Rente als vorläufige Entschädigung
der Unfallfolgen von unfallunabhängigen (RvE), Rente auf unbestimmte Zeit
Gesundheitsstörungen eine hohe Verant- (RuZ)
wortung. Die Unfalldiagnose muss klar
bezeichnet und die darauf beruhenden Während der ersten drei Jahre nach dem Ver-
Unfallfolgen müssen präzise beschrieben sicherungsfall soll der Unfallversicherungs-
werden. Im Gutachten dürfen deshalb wegen träger die Rente als vorläufige Entschädi-
ihrer Unbestimmtheit folgende Formulierun- gung festsetzen, wenn der Umfang der MdE
gen nicht verwendet werden: „Zustand noch nicht abschließend festgestellt werden
nach …“, „Erscheinungen nach ...“ oder kann. Der Terminus „Rente als vorläufige
„XY-Syndrom“. Diese Begriffe sind zu Entschädigung“ (RvE) wurde eingeführt, um

30
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

auch sprachlich zum Ausdruck zu bringen, müssen wesentlich sein, d. h., die unfall-
dass der Zustand bei Wiedereintritt der bedingten Funktionseinschränkungen müs-
Arbeitsfähigkeit meistens noch kein End- sen sich derart verbessert oder verschlim-
zustand in den Unfallfolgen ist und sich des- mert haben, dass sich die MdE um mehr
halb die Rente im weiteren zeitlichen Verlauf als 5 Prozent ändert, also um mindestens
ändern kann. 10 Prozent.

Spätestens mit Ablauf von drei Jahren nach 4.1.2 Das Erste Rentengutachten
dem Versicherungsfall wird die vorläufige (Vordruck A 4200)
Entschädigung als Rente auf unbestimmte
Zeit geleistet. Bei der erstmaligen Feststel- Das Erste Rentengutachten beinhaltet eine
lung der Rente auf unbestimmte Zeit nach umfassende Bestandsaufnahme des bis-
der vorläufigen Entschädigung kann die MdE herigen Behandlungsverlaufes nach einem
abweichend von der vorläufigen Entschädi- Arbeitsunfall und der verbliebenen Unfallfol-
gung festgestellt werden, auch wenn sich die gen der Versicherten zum Zeitpunkt der Ren-
Verhältnisse nicht geändert haben (§ 62 tenfeststellung (Wiedereintritt der Arbeits-
Abs. 2 SGB VII). Die Bezeichnung „Rente fähigkeit oder der anderen Voraussetzungen
auf unbestimmte Zeit“ (RuZ) soll signalisie- für eine erstmalige Rentenleistung). Das
ren, dass ein gewisser Dauerzustand in den Gutachten enthält unter „Art der Verletzung“
Unfallfolgen eingetreten ist. Dennoch sind die unfallbedingten Gesundheitserstschä-
auch in Zukunft weiterhin Änderungen (Bes- den und bei „Kurze Zusammenfassung der
serung, Verschlimmerung) möglich. Infolge- wesentlichen Unfallfolgen“ die aktuell vorlie-
dessen kann es zu einem Rentenentzug genden Unfallfolgen mit ihren funktionellen
kommen, wenn die medizinischen Voraus- Einschränkungen. Die Unfallfolgen müssen
setzungen für eine Rente nicht mehr gege- aus der Befundbeschreibung im Gutachten
ben sind. hervorgehen und durch die entsprechenden
Messbögen belegt sein, d. h., sie müssen
Ergibt die erstmalige Feststellung der Rente plausibel und nachprüfbar sein. Funktions-
als vorläufige Entschädigung, dass ein Ren- einschränkungen können naturgemäß nicht
tenanspruch nur für eine absehbare Dauer durch anatomische Defekte (z. B. Arthrose,
innerhalb der ersten drei Jahre bestehen deformiert geheilter Knochenbruch, Vorhan-
wird, kann die Rente in Form einer Gesamt- densein einer Narbe) definiert werden, son-
vergütung gewährt werden. dern nur durch die Auswirkungen dieser
Defekte auf die Belastbarkeit des Organis-
Während der ersten drei Jahre nach dem mus. Nur so lässt sich eine „Einschränkung“
Unfallereignis kann die Rente (RvE) jederzeit oder „Minderung“ nachvollziehen:
ohne Rücksicht auf die Dauer der Verände-
rung neu festgestellt werden (§ 62 Abs. 1 • Bewegungseinschränkung eines Gelenkes
SGB VII), bei Gewährung einer RuZ frühes-
tens nach Ablauf des sogenannten „Schutz- • Belastungsminderung einer Gliedmaße
jahres“ ab Beginn der RuZ. Die Änderungen oder der Wirbelsäule

31
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

• Störung der Greiffunktion der Hand Schließlich erwartet der UV-Träger Hinweise
zur Prognose, d. h., wie sich aus medizini-
• Störung des Gangbildes scher Sicht der Unfallfolgezustand ent-
wickeln wird. Wird er als gleichbleibend ein-
• Störung der Konzentration geschätzt, veranlasst der UV-Träger später
eine Nachuntersuchung zur RuZ. Wenn eine
• u. v. a. m. rasche Besserung erwartet werden kann und
der derzeitige Zustand einer MdE von etwa
Die Höhe der MdE richtet sich nach dem 20 Prozent entspricht, sollte im Gutachten
Umfang der sich aus der Beeinträchtigung eine Gesamtvergütung vorgeschlagen wer-
des körperlich bzw. geistig-seelischen Leis- den. Die Prognose sollte dabei halbwegs
tungsvermögens ergebenden verminderten sicher sein und sich auf die medizinische
Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Erfahrung stützen. Falls die Voraussetzungen
Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 für eine Gesamtvergütung nicht vorliegen,
SGB VII). In der Praxis orientiert sich die aber dennoch künftig mit Veränderungen
MdE-Höhe an den für die gesetzliche Unfall- (z. B. Besserungen durch Behandlungsmaß-
versicherung geltenden Erfahrungswerten, nahmen) zu rechnen ist, sollte eine Nach-
auch wenn diese sich in erster Linie auf die untersuchung (z. B. in einem Jahr) empfohlen
Feststellung einer RuZ beziehen (Ziff. 9.1 werden.
Verletztenrente).
Eine Gesamtvergütung ist immer dann ange-
Das Erste Rentengutachten ist aber mit zeigt, wenn
der Beschreibung der Unfallfolgen und der
daraus resultierenden MdE noch nicht a) die Untersuchung Befunde ergibt, die
beendet. Entscheidend für den UV-Träger einer MdE von 20 Prozent entsprechen,
sind zudem Hinweise auf weiter erforder- und
liche medizinische Rehabilitationsmaß-
nahmen (operative Eingriffe, Physiotherapie, b) die Aussicht auf eine weitere Besserung
orthopädische Hilfsmittel etc.) und eine (spontan oder durch Therapiemaßnah-
Einschätzung, ob die versicherte Person ihre men) realistisch ist.
konkrete Berufstätigkeit tatsächlich konkur-
renzfähig fortsetzen bzw. den Verrichtun- Typische Beispiele sind unkomplizierte
gen des alltäglichen Lebens eigenständig körperferne Speichenbrüche, unkomplizierte
nachgehen kann. Es reicht aus, auf die Not- Außenknöchelbrüche, isolierte Ober- und
wendigkeit von Leistungen zur Teilhabe am Unterschenkelbrüche ohne Weichteilschä-
Arbeitsleben bzw. am Leben in der Gemein- den, die mit Marknägeln stabilisiert sind,
schaft hinzuweisen, konkrete Vorschläge Hand- und Fußverletzungen.
(Umschulung etc.) muss der Gutachter oder
die Gutachterin nicht machen.

32
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

4.1.3 Das Gutachten nach Gesamtvergütung RvE aber definitionsgemäß gewährt wird,
(Vordruck A 4520) weil bei deren Feststellung ein Dauerscha-
den noch nicht zweifelsfrei festgestellt wer-
Nach Ablauf des Zeitraumes, für den eine den konnte, ist der UV-Träger verpflichtet, bis
Gesamtvergütung gewährt wurde, kann der/ zum Ende des dritten Jahres nach dem Unfall
die Versicherte eine nochmalige Begutach- zu prüfen, ob bei der versicherten Person die
tung beantragen, unabhängig davon, ob Voraussetzungen für eine RuZ gegeben sind.
tatsächlich die medizinischen Voraussetzun-
gen für eine Rente noch gegeben sind. Der Der Gutachter oder die Gutachterin ist gehal-
UV-Träger wird dann eine erneute Begutach- ten, die aktuellen Unfallfolgen zu beschrei-
tung veranlassen. Die Gutachter/innen sind ben und die unfallbedingten Funktionsaus-
hinsichtlich der Einschätzung der MdE nicht fälle mitzuteilen. Bei der Einschätzung der
an das Vorgutachten gebunden, weil sie MdE ist er nicht an Vorgutachten (Erstes
keine Aussage dazu treffen müssen, ob sich Rentengutachten, Gutachten zur Renten-
„im Vergleich“ zu den Befunden, die zu nachprüfung) gebunden. Er hat eine „freie“
einer Rentengewährung geführt haben, eine Einschätzung allein auf der Basis der von
wesentliche Änderung eingestellt hat. Zu ihm erhobenen aktuellen Befunde abzuge-
prüfen ist hingegen, ob der aktuelle Befund ben. Die MdE-Empfehlung muss plausibel
der unfallbedingten Funktionseinschränkun- und nachprüfbar sein und sich an den Erfah-
gen eine MdE in rentenberechtigendem rungswerten orientieren. Die MdE kann nied-
Grad verursacht. Eine nochmalige Gesamt- riger oder höher sein als bisher (RvE) festge-
vergütung ist nicht möglich. Der UV-Träger stellt. Eine Begründung der Höhe der MdE ist
wird dann entweder eine RvE oder eine RuZ zwar nicht ausdrücklich gefordert, es erhöht
feststellen, ggf. mit Terminierung einer Unter- die Plausibilität des Gutachtens aber ganz
suchung zur Rentennachprüfung. Auch die- erheblich, wenn darin erläutert wird, warum
ses Gutachten sollte wiederum Hinweise es von früheren Feststellungen abweicht,
zur medizinischen und beruflichen Rehabili- insbesondere, wenn in den Befunden keine
tation enthalten. augenscheinlichen Veränderungen eingetre-
ten sind.
4.1.4 Das Gutachten zur Rente auf
unbestimmte Zeit (Vordruck A 4500) Auch anlässlich der gutachtlichen Unter-
suchung zur RuZ sind Hinweise zur Behand-
Spätestens drei Jahre nach dem Unfallereig- lungsbedürftigkeit und zur Prognose erfor-
nis geht die RvE in die RuZ über, wenn nicht derlich. Daraus leitet der UV-Träger dann ab,
zuvor eine andere Entscheidung getroffen ob künftig weitere Untersuchungen zur Ren-
wird. Unproblematisch ist dies in Fällen, bei tennachprüfung erforderlich sind.
denen unfallbedingt anatomische Defekte
und daraus resultierend Funktionseinschrän-
kungen vorliegen, die sich nicht mehr ändern
werden (z. B. bei Gliedmaßenverlust oder
Gelenkendoprothesenversorgung). Da eine

33
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

4.1.5 Das Gutachten zur Rentennachprüfung 30 Prozent entspricht, bisher aber nur eine
(Vordruck A 4510) MdE von 20 Prozent festgestellt war und
tatsächlich keine wesentliche Verschlimme-
Auf Veranlassung des UV-Trägers, aber auch rung eingetreten ist, sollte er/sie den UV-Trä-
auf Antrag der versicherten Person kann ger darauf hinweisen. Dieser wird dann auf
überprüft werden, ob die Voraussetzungen dem Verwaltungsweg prüfen, ob die Rente
für die Höhe der Rente noch immer vorliegen rückwirkend neu festgesetzt werden muss.
oder ob Veränderungen (Verschlimmerung,
Besserung) eingetreten sind. Hierfür muss Auch anlässlich der Rentennachprüfung
dem Gutachter oder der Gutachterin bekannt sind Hinweise zu etwaigen Therapiemög-
sein, auf welchen Vorbefund Bezug genom- lichkeiten erforderlich, wenn ggf. eine Ver-
men werden soll. Es ist Aufgabe des UV- schlimmerung der Unfallfolgen z. B. durch
Trägers, die Bezugsdokumente zu benennen weitere Physiotherapiemaßnahmen gebes-
und der mit dem Gutachten beauftragten sert werden könnte. Darüber hinaus sollten
Person vorzulegen. Nach der gutachtlichen Sachverständige angeben, wenn wegen der
Untersuchung und der Feststellung der Unfallfolgen Leistungen zur Teilhabe am
unfallbedingt eingetretenen Funktionsstö- Arbeitsleben oder am Leben in der Gemein-
rungen muss dann ein Vergleich mit den Vor- schaft erforderlich werden.
befunden erfolgen. Wiederum kommt es nur
auf das Ausmaß der unfallbedingten Funk- 4.2 Freie Gutachten
tionsausfälle an und nicht darauf, ob sich (Zusammenhangsgutachten)
lediglich die Diagnose verändert, z. B. eine
Arthrose entwickelt, hat. Sind funktionelle Freie Gutachten werden vor allem bei frag-
Änderungen zu den Vorbefunden nicht fest- lichen Ursachenzusammenhängen (sog.
stellbar, verändert sich auch die MdE nicht. Zusammenhangsgutachten), komplexen Ver-
Dennoch sind Gutachter/innen gehalten zu letzungen und notwendiger Abgrenzung von
prüfen, wie – unabhängig von vorausgegan- begleitenden unfallunabhängigen Erkran-
gen Wertungen – die MdE jetzt einzuschät- kungen eingeholt.
zen ist. Eine Veränderung (Verschlimmerung
oder Besserung) wirkt sich nur dann auf die 4.2.1 Aufbau
Leistungsgewährung aus, wenn sie wesent-
lich ist, d. h., wenn sie mehr als 5 Prozent Der klassische Aufbau eines freien Gutach-
beträgt. Die tatsächlichen, funktionellen tens sieht wie folgt aus:
Befunde müssen für eine Rentenänderung
somit mindestens einer 10 Prozent höheren 1. Einleitung
oder niedrigeren MdE entsprechen. Diese
Prüfung kann auch dazu führen, dass festge- 2. Vorgeschichte/Akteninhalt
stellt wird, dass die MdE bisher zu hoch oder
zu niedrig eingeschätzt wurde. Stellt der 3. Unfallschilderung/Klagen
Gutachter oder die Gutachterin z. B. fest,
dass der aktuelle Befund einer MdE von 4. Befund

34
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

5. Beurteilung können sich ihrerseits auf diese Weise ggf.


exkulpieren, wenn bestimmte Unterlagen
6. MdE-Vorschlag und dessen Begründung nicht vorgelegen haben und sich dieser
Umstand auf die Schlussfolgerungen im Gut-
7. Hinweise auf weitere medizinische/ achten ausgewirkt hat, zum Beispiel bei der
berufliche Maßnahmen oder voraus- Kausalitätsbeurteilung.
sichtlich eintretende Besserung oder
Verschlimmerung Es gehört zwar zu den Aufgaben des UV-
Trägers, Gutachter/innen den Sachverhalt,
4.2.2 Einleitung insbesondere den Unfallhergang vorzuge-
ben. Trotzdem obliegt es dem Gutachter/der
In der Einleitung sollte der Auftraggeber des Gutachterin im Rahmen der Untersuchung,
Gutachtenauftrags genannt werden, von durch sog. informatorische Befragung dies
wem das Gutachten stammt bzw. wann und nochmals zu überprüfen; denn die indivi-
auf welcher Grundlage es erstellt wurde. duelle Sach- und Fachkunde und das persön-
liche Gespräch ermöglichen ggf. präzisere
4.2.3 Vorgeschichte/Akteninhalt/ Fragen (z. B. unmittelbarer Geschehens-
Unfallhergang ablauf bei fraglichem unfallbedingtem
Meniskusschaden) und Nachfragen. Wider-
Im Rahmen der Vorgeschichte ist der ent- sprechen die Angaben früheren Feststellun-
scheidungsrelevante Akteninhalt wieder- gen und resultiert daraus eine unterschied-
zugeben. Hieraus ergeben sich in der Regel liche Beurteilung, muss der Gutachter/die
wichtige Anknüpfungstatsachen für die Beur- Gutachterin entweder den UV-Träger dazu
teilung von Zusammenhangsfragen. befragen, oder eine Alternativbeurteilung
vornehmen und im Gutachten darauf hin-
Es wird empfohlen, den relevanten Akten- weisen. Die abschließende (beweismäßige)
inhalt (Begutachtungsgrundlage) in knapper, Bewertung der Richtigkeit der von den Ver-
zusammengefasster Form der Anamnese- sicherten gemachten Angaben obliegt dem
und Befunddokumentation voranzustellen UV-Träger. Hinweise von gutachtlicher Seite
(Welche Aktenauszüge haben vorgelegen? zur Schlüssigkeit der Angaben der Versicher-
Welche Untersuchungsergebnisse wurden ten sind für die versicherungsrechtliche
berücksichtigt?). Der Gutachter/die Gut- Beurteilung ausdrücklich erwünscht.
achterin sollte sich hierbei auf die wesent-
lichen Aspekte beschränken und keinesfalls 4.2.4 Beurteilung
den Akteninhalt in langen Ausführungen
wiederholen. Sinn und Zweck ist, dass vom Die Beurteilung beginnt grundsätzlich mit
UV-Träger und von der versicherten Person der Benennung der unfallbedingten Gesund-
(ggf. auch Bevollmächtigten und Sozial-ge- heitserstschäden und den daraus resultie-
richten) nachvollzogen werden kann, ob die renden Unfallfolgen (funktionellen Dauer-
maßgeblichen Anknüpfungstatsachen Ein- schäden) sowie davon abzugrenzenden
gang gefunden haben. Sachverständige unfallunabhängigen Erkrankungen.

35
4 Aufbau von Gutachten und Gutachtenarten

Beispiel: • War das Unfallereignis – unter Abwägung


mit den bewiesenen Vorschädigungen –
Bei dem Unfallereignis kam es zu einer kom- mit hinreichender Wahrscheinlichkeit
pletten vorderen Kreuzbandruptur rechts. die wesentliche Teil- oder Mitursache für
Als Unfallfolgen sind noch Bewegungsein- die Gesundheitserstschäden (naturwis-
schränkungen im rechten Kniegelenk in allen senschaftlich-philosophische Kausalität
vier Ebenen (vgl. Messblatt) mit belastungs- und Theorie der rechtlich wesentlichen
abhängigen Beschwerden vorhanden. Ursache)?

Es folgt die Argumentation. Hierbei sollen • Welche für die Leistungsgewährung rele-
Begriffe wie „konstitutionell, schicksalhaft, vanten Gesundheitsfolgeschäden (insbe-
anlage-/altersbedingt“ nicht schematisch sondere funktionelle Einschränkungen)
verwendet werden. Vielmehr müssen die liegen vor?
entsprechenden Anknüpfungstatsachen
benannt werden. Andernfalls fehlt es dem • Sind die festgestellten Gesundheitserst-
Gutachten an Schlüssigkeit und damit an schäden wesentliche Teil- oder Mitursache
der erforderlichen Überzeugungskraft. Das für diese Gesundheitsfolgeschäden?
Gutachten muss gedanklich nachvollzogen
werden können. Inhaltlich muss es der Prü- In der Beurteilung muss der Gutachter oder
fung standhalten, ob bewiesene Anknüp- die Gutachterin dem Einzelfall gerecht wer-
fungstatsachen zugrunde gelegt worden sind dende schlüssige und nachvollziehbare
und ob die gezogenen Schlüsse überzeu- Argumente zu den Anknüpfungstatsachen
gen. Liegen Vorgutachten mit abweichender (Indizien) und deren Wertigkeit darlegen und
Beurteilung vor, muss sich der Gutachter/ abwägen. Die jeweils einschlägigen Kausa-
die Gutachterin mit diesen intensiv sachlich litätskriterien sind unter Berücksichtigung
auseinandersetzen. des wissenschaftlichen Konsens (z. B. Emp-
fehlungen der Fachgesellschaft zu einzelnen
Im Rahmen eines Zusammenhangsgutach- Verletzungen) bzw. des aktuellen medizi-
tens sind regelmäßig folgende Fragen zur nisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands
Kausalitätsprüfung relevant: ausführlich zu diskutieren. Dabei sind ins-
besondere Art und Ausmaß des Unfallereig-
• Welche Gesundheitserstschäden (Verlet- nisses, das Verhalten der Versicherten
zungen) lagen nach dem Unfallereignis mit unmittelbar nach dem Unfallereignis sowie
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlich- dokumentierte Erstbefunde und der weitere
keit vor? Krankheitsverlauf zu berücksichtigen.

• Lagen zum Unfallzeitpunkt Vorschädigun-


gen (klinisch stumme Schadensanlagen/
bereits manifeste Vorerkrankungen) mit
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlich-
keit vor?

36
5 Vorbereitung des Gutachtens

5.1 Vorbereitende Aufgaben der UV-Träger 5.2 Aufgaben des Gutachters/


der Gutachterin
Zu den Aufgaben der UV-Träger im Vorfeld
einer Begutachtung gehören Eingangsprüfung

• die Ermittlung aller Anknüpfungstatsachen „Zur Erstattung eines Gutachtens ist ver-
(z. B. Unfallhergang, Vorerkrankungen, pflichtet, wer zur Ausübung der Wissen-
Beiziehung aller Befundberichte über schaft, deren Kenntnis Voraussetzung der
Behandlungsverlauf und Röntgenbilder), Begutachtung ist, öffentlich bestellt oder
ermächtigt ist“ (§ 407 Abs. 1 ZPO). Diese
• die Übermittlung aller entscheidungs- generelle Rechtspflicht aus der ZPO, die für
relevanten Vorgänge in übersichtlicher alle approbierten Ärztinnen und Ärzte
Form (chronologisch sortiert und mit zutrifft, regelt zusammen mit den Vorschrif-
Seitennummerierung), ten des SGB X das Verhältnis zwischen
Gutachter/innen und den Sozialversiche-
• die Formulierung eindeutiger Fragen an rungsträgern, Gerichten und privaten Ver-
den Gutachter/die Gutachterin. sicherungen. Die Kenntnis der wichtigsten
Grundsätze des SGB VII, der Adäquanz-
Zwischen dem Gutachtenauftrag und der theorie des Zivilrechts und der Kausalitäts-
Gutachtenqualität besteht ein enger Zusam- lehre der rechtlich wesentlichen Ursache
menhang. Eindeutige Fragestellungen in der gesetzlichen Unfallversicherung ist
verhindern nicht nur Missverständnisse Grundvoraussetzung für die Annahme eines
zwischen Auftraggeber und Gutachter/in, Gutachtenauftrages. Beauftragte Ärztinnen
sondern führen auch zu klaren Antworten. und Ärzte sollten kritisch prüfen, ob ihre
Bei unklaren Beweisfragen sollten Gutach- Kenntnisse und Erfahrungen ausreichen, um
ter/innen deshalb beim UV-Träger nachfra- den Auftrag vollinhaltlich zu erfüllen.
gen und um eine Präzisierung bitten. Dem
Gutachter/der Gutachterin dürfen keine Koordination bei Zusatzgutachten
unmittelbaren Rechtsfragen gestellt werden
(z. B.: „Liegt ein Arbeitsunfall vor?“). Beteiligt an der Behandlung und der Beur-
teilung der Unfallfolgen sind häufig Ärztin-
nen und Ärzte der Fachgebiete: Unfall-
chirurgie, der Neurochirurgie, Handchirurgie,
Kieferchirurgie, Augenheilkunde, Psychiatrie
sowie Fachleute vieler anderer Fachdiszipli-
nen. Gutachter/innen des unfallchirur-

37
5 Vorbereitung des Gutachtens

gisch-orthopädischen Fachgebietes (als wiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem


Hauptgutachter/innen) müssen deshalb gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner
auch abschätzen können, welche weiteren oder einer geringeren Strahlenexposition
Fachdisziplinen in die Entscheidungsfindung verbunden sind, sind bei der Abwägung zu
einbezogen werden müssen und welche berücksichtigen.
Vorbereitungen zu treffen sind, damit alle
notwendigen Untersuchungen möglichst an Beispiele: Eine chronische Instabilität des
einem Tag stattfinden bzw. zeitnah stattfin- oberen Sprunggelenkes (OSG) kann man
den können. zwar klinisch erfassen, eine gehaltene Rönt-
genaufnahme des OSG hat aber einen viel
Planung von Röntgen- und größeren Aussagewert. Dann muss aber
MRT-Untersuchungen auch die nichtverletzte Gegenseite mitunter-
sucht werden, um eine Laxität von einer
Je nach Art und Umfang der ursprünglichen Instabilität unterscheiden zu können. Eine
Verletzungen sind gegebenenfalls spezielle MRT-Untersuchung nach einer Wirbelkörper-
Untersuchungen (z. B. Röntgenuntersuchun- verletzung ist nicht nur zur Abgrenzung unfall-
gen, Computertomografie oder Kernspinto- fremder krankhafter Veränderungen erforder-
mografie) zu planen. Derartige Untersuchun- lich, sondern auch zur Planung möglicher
gen sind aber nur dann vorzunehmen, wenn weiterer Behandlungsmaßnahmen und Prog-
es für die Entscheidungsfindung erforderlich nose des Erkrankungsverlaufes. Sie ist über-
ist. Die „reflexartige“ Röntgenuntersuchung dies der strahlenintensiven CT-Untersuchung
aller ursprünglich betroffenen Körperteile bei vielen Fragestellungen überlegen.
inklusive der nicht betroffenen Gegenseite
sollte unterbleiben. Röntgenuntersuchungen Zeitliche Steuerung des Gutachtens
sollen vorgenommen werden, wenn sie zur
Feststellung von Anspruchsvoraussetzungen Wenn die Gutachtenerstattung nicht in dem
notwendig sind bzw. im Einvernehmen mit vorgegebenen Zeitrahmen (siehe § 49 Abs. 2
den Versicherten nach vorheriger Aufklärung Vertrag Ärzte/UV-Träger) möglich ist, muss
vorgenommen werden. der Auftraggeber informiert und der Zeitplan
gemeinsam abgestimmt werden. Unter
§ 23 (1) der Röntgenverordnung lautet: Umständen muss der Auftrag sogar zurück-
gegeben werden.
„Röntgenstrahlung darf unmittelbar am
Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Kann der Zeitrahmen eingehalten werden
Zahnheilkunde nur angewendet werden, bzw. liegt das Einverständnis des Auftrag-
wenn eine Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 gebers für dessen Ausdehnung vor, ist die
oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation Detailplanung vorzunehmen:
gestellt hat. Die rechtfertigende Indikation
erfordert die Feststellung, dass der gesund- • Sichtung vorgelegter bildgebender
heitliche Nutzen der Anwendung am Men- Aufnahmen (Röntgenbilder, CT-/
schen gegenüber dem Strahlenrisiko über- MRT-Aufnahmen)

38
5 Vorbereitung des Gutachtens

• Planung spezieller Untersuchungen, • Einbestellung der versicherten Person mit


sofern für die Feststellung der Unfallfolgen dem Hinweis, ggf. in ihrem Besitz befind-
unerlässlich liche beurteilungsrelevante Befundunter-
lagen (z. B. Bericht über Kurmaßnahme der
• Ggf. Terminabsprache mit Deutschen Rentenversicherung) und bild-
Zusatzgutachter/innen gebende Aufnahmen mitzubringen

• Durchsicht der Akten, ob alle für die


Begutachtung notwendigen Unterlagen
enthalten sind oder ob z. B. Befundunter-
lagen fehlen

39
6 Durchführung der Begutachtung

Die gutachtliche Untersuchung muss in 6.2 Allgemeinzustand


sachlicher Atmosphäre und einem dafür
geeigneten Raum stattfinden. Die Versicher- Alter, Körpergröße und Körpergewicht (evtl.
ten sollten merken, dass sich der Gutachter/ BMI) sind Mindestanforderungen für die
die Gutachterin bereits mit dem Fall befasst Beschreibung des Allgemeinzustandes. Für
hat, Kompetenz ausstrahlt und die Unter- den persönlichen gutachtlichen Eindruck ist
suchung zielstrebig, aber rücksichtsvoll wichtig, ob es sich um eine gesunde oder
vornimmt. Am Ende sollten die Versicher- eine durch Erkrankung gezeichnete Person
ten überzeugt sein, dass nichts übersehen handelt. Die Mitarbeit der Probanden/Pro-
oder überhört worden ist. Am besten ist es, bandinnen sollte im positiven und negativen
nach Abschluss der Untersuchung zu fragen, Sinne erwähnt werden.
ob alle Beschwerden und Funktionsausfälle
berücksichtigt und ausreichend besprochen 6.3 Befund der Verletzungsfolgen
wurden.
Ein wichtiger Teil des Gutachtens ist die
6.1 Klagen detaillierte und vollständige Beschreibung
der Unfallfolgen und der unfallbedingt ein-
Die aktuellen Beschwerden werden von getretenen Funktionsstörungen. Entschei-
Versicherten häufig in unterschiedlichem dend ist, dass sich beim Lesen des Gut-
Umfang vorgetragen. Es empfiehlt sich, den achtens aus der Beschreibung des äußeren
Beschwerdevortrag wortgetreu in das Gut- Aspektes und der funktionellen Einschrän-
achten zu übernehmen, selbst wenn er sehr kungen die unter der „Zusammenfassung“
ausschweifend wirkt. Gutachten sind neben wiedergegebenen Funktionsstörungen
einer aktuellen Statuserhebung immer auch erschließen und dass diese mit dem
Bilanzierungen des bisherigen Behandlungs- Beschwerdevortrag, den Messbögen und
verlaufes und es ist – auch wegen der späte- dem Röntgenbefund übereinstimmen. Der
ren Vergleichsmöglichkeiten – besser, einen Untersuchungstag ist hierbei unbedingt
umfänglichen Beschwerdevortrag festzu- anzugeben.
halten, als redaktionelle Kürzungen vorzu-
nehmen. Bei zurückhaltenden Versicherten Grundsätze
muss mit gezieltem Fragen nachgehakt
werden, auch im Hinblick auf die Beurtei- • Systematischer, vollständiger, immer
lung komplexer Funktionen (Ausdauer, Geh- gleichbleibender Untersuchungsvorgang
strecke, Körperhygiene, Belastbarkeit).
• Keine regelhaft vorgenommene Ganz-
körperuntersuchung, sondern möglichst

41
6 Durchführung der Begutachtung

Beschränkung auf den verletzten Körper- 0,5 cm. Erläuterungen zum Ausfüllen des
abschnitt (obere, untere Gliedmaßen, Wir- Messbogens finden sich im Formtext F 4030.
belsäule, Kopf, Thorax)
Untersuchungstechniken
• Ggf. Vergleich mit der unverletzten
Gliedmaße unter Berücksichtigung der Besonders problematisch ist die Reliabilität
Gesamtkonstitution spezieller Untersuchungstechniken (Jobe-
Test, Belly-press-Test, O’Brien-Test, Lach-
• Eingehende Beschreibung unfallunab- manntest, Pivot-Shift-Zeichen und viele
hängiger Befunde und Funktionsein- andere mehr), z. B. an Schulter- und Knie-
schränkungen an den betroffenen gelenk, und deren Interpretation. Die Proble-
Körperabschnitten matik besteht darin, dass viele dieser Unter-
suchungstests die unvoreingenommene
• Angabe der verwendeten Messinstru- Mitarbeit der Versicherten erfordern, und
mente (Winkelmesser, Maßband, Vi- dass die diagnostische Aussage der Tests
gorimeter, Rolimeter, Brettchen zum meist gut, die quantitative Wertung aber
Beinlängenausgleich) wiederum sehr untersucherabhängig ist. Die
Kompetenz von Gutachter/innen und damit
• Abfassung des Gutachtens in verständ- der Wert des Gutachtens steigen, wenn dif-
licher Sprache mit systematischer Gliede- ferenzierte Untersuchungstechniken ange-
rung und vollständigen korrekten Daten wendet und beschrieben werden. Gefragt ist
(z.B. keine Seitenverwechslung oder feh- aber letztlich immer die innere Konsistenz
lenden Angaben in den Messblättern, und Plausibilität dieser Tests in Bezug auf
Beantwortung aller Fragen im Gutachten- die komplexe Gesamtfunktionsstörung.
auftrag, ggf. auch der Zusatzfragen).
6.4 Röntgenbefund
Messbogen
Zur Beurteilung der Höhe der MdE ist eine
Das exakte Ausfüllen des Messbogens ist Röntgenuntersuchung zwar grundsätzlich
unverzichtbar und setzt voraus, dass sich nicht erforderlich, weil für diese die Funk-
der Gutachter/die Gutachterin mit der Mes- tionseinschränkungen maßgebend sind.
sung nach der Neutral-0-Methode auskennt. Die Röntgenuntersuchung kann aber Hin-
Die Abhängigkeit der Qualität der Messun- weise zum Heilverlauf und zur Prognose
gen von der Genauigkeit des Untersuchen- geben, zur Ursache und zur Validierung der
den ist bekannt. Die Messfehlerbreite ist Beschwerden, zur Frage von Vorverletzungen
oft erheblich. Das betrifft nicht nur die und Vorerkrankungen und sie bietet eine
Umfangs-, Winkel- und Bewegungsmessun- im weiteren Verlauf objektiv vergleichbare
gen, sondern vor allem auch die Quantifi- Befunddokumentation.
zierung und damit die spätere Wertung der
Funktionseinschränkungen. Die Winkelgrade Der Röntgenbefund ist in den Gutachtentext
sind auf 5 ° aufzurunden, die Umfänge auf zu übernehmen, unabhängig davon, ob die

42
6 Durchführung der Begutachtung

Befundung in der Radiologie oder von dem tatirritationen, arthrotische Veränderungen,


Gutachter/der Gutachterin selbst durch- Fehlstellungen nach Art und Ausmaß, Vor-
geführt wurde. Bei einer Fremdbefundung schäden und deren weitere Entwicklung) im
(z. B. Röntgenbilder, CT- oder MRT-Unter- möglichen Unfallzusammenhang.
suchung) ist der Gutachter/die Gutachterin
aber verpflichtet, sich zusätzlich ein eigenes 6.5 Zusammenfassung der
Urteil zu bilden. Das setzt die Fähigkeit voraus, wesentlichen Unfallfolgen
die CT- und MRT-Bilder lesen und interpretie-
ren zu können. Nur der Gutachter/die Gut- Die Überschrift drückt aus, was gefordert
achterin selbst kennt alle Gesamtumstände, ist: kurz, zusammenfassend, wesentlich!
die Vorbefunde, das Beschwerdebild und Der Begriff „wesentlich“ ist hier in seinem
den klinischen Untersuchungsbefund. Somit ursprünglichen Sinn zu verstehen; wesent-
muss eine gutachtliche Wertung (und Gewich- liche Unfallfolgen sind nur solche mit MdE-
tung) der bildgebenden Diagnostik vorge- relevanten Funktionsstörungen:
nommen und in das Gesamtbild plausibel
eingeordnet werden. Wenn Röntgen- oder • Geh-/Stehbehinderung
MRT-Befunde nicht mit den klinischen Befun-
den und den Beschwerden übereinstimmen, • Trage-/Belastungsminderung
muss eventuell eine gutachtliche Begrün-
dung erfolgen, worauf sich die eigene Beur- • Bewegungseinschränkung
teilung stützt und weshalb.
• Gelenkinstabilität
Bei der Frage der Verschlimmerung von
Unfallfolgen ist der Vergleich mit den vor- • Gelenkreizzustand
herigen Aufnahmen oft von entscheidender
Bedeutung. Deshalb müssen gerade bei • Muskel-/Kraftminderung
dieser Fragestellung alle Voraufnahmen vom
UV-Träger beschafft und mit dem Gutachten- • trophische Störung
auftrag vorgelegt werden.
• funktionsbehindernde und/oder
In welchem Umfang erneut Röntgenunter- entstellende Narben
suchungen erforderlich sind, ist eine gutach-
terliche Entscheidung. Diese erfolgt erst • Entkalkung
nach der Untersuchung und der Sichtung der
Voraufnahmen, und zwar in Absprache mit • Längendifferenz
der versicherten Person, die auf die Notwen-
digkeit der Untersuchung hinzuweisen ist. • Achsen- und Drehfehler
Sinn und Zweck der Röntgendiagnostik ist die
Verifizierung und ggf. Ergänzung der klinischen • Einschränkungen durch Körperersatzteile
Erkenntnisse (Dystrophiezeichen, Knochen- (z. B. künstliches Gelenk, Prothese,
atrophie, Bruchheilungsverzögerungen, Implan- Implantat)

43
6 Durchführung der Begutachtung

Nicht zu den wesentlichen Unfallfolgen zu beurteilen, ggf. unter Einbeziehung ande-


zählen: rer Fachgebiete. Die Aufzählung der wesent-
lichen Unfallfolgen muss vollständig und so
• „Zustand nach“ einer Verletzung formuliert sein, dass der UV-Träger sie ohne
weiteres in einen Bescheid übernehmen
• ohne Funktionsstörung ausgeheilte kann. Insofern haben Gutachter/innen eine
Verletzung Bringschuld, weil nur sie als Sachverstän-
dige auf der Basis ihrer Untersuchung den
• ohne Funktionsstörung einliegende Umfang und die Vollständigkeit der funktio-
Metallimplantate nellen Auswirkungen des Unfallereignisses
festlegen können. Eine Quantifizierung der
Der übliche Schmerz ist bei den Unfallfolgen Funktionseinschränkungen in „geringgradig/
schon mitberücksichtigt. Stimmen Klagen leicht – mittelgradig – hochgradig/stark“ ist
und Befund nicht überein, ist dies gesondert ausreichend.

44
7 Abfassung des Gutachtens

7.1 Zeitlicher Bezug zur Untersuchung 7.3 Beurteilung

Die Abfassung des Gutachtens sollte in Die Beurteilung in Formulargutachten be-


engem zeitlichem Zusammenhang mit der steht in der Zusammenfassung der Unfall-
gutachtlichen Untersuchung erfolgen. Je folgen und der Einschätzung der daraus
größer der Abstand zwischen dem Tag der resultierenden MdE. Im Zusammenhangs-
Untersuchung, dem Diktat des Gutachtens gutachten ist die Beurteilung in erster Linie
und dem Eintreffen des Gutachtens beim eine kritische Auseinandersetzung mit den
Auftraggeber ist (was viele Gründe haben Anknüpfungstatsachen zur Beantwortung
kann), desto schwieriger ist es, Fehler und der Frage, ob zwischen dem Unfallereignis
Missverständnisse aufzuklären. Das von und dem Gesundheitserstschaden und zwi-
Dritten geschriebene Gutachten muss immer schen dem Gesundheitserstschaden und
noch einmal sorgfältig auf seine sachliche dem Gesundheitsfolgeschaden ein rechtlich
Richtigkeit durch den Gutachter/die Gutach- wesentlicher ursächlicher Zusammenhang
terin selbst geprüft werden. besteht (Ziff. 1 Kausalitätsanforderungen).

7.2 Verständliche Sprache 7.4 Auswertung des Gutachtens und


Umsetzung in eine versicherungsrecht-
Bei der Wiedergabe der aktuellen Beschwer- liche Entscheidung durch den UV-Träger
den sollte man die verletzte Person wortge-
treu zitieren. Bei der Beschreibung des Allge- Der UV-Träger prüft, ob das Gutachten dem
meinzustandes und der Lokalbefunde muss Auftrag entspricht, alle gestellten Beweis-
eine für den medizinischen Laien verständ- fragen beantwortet wurden und ob es die
liche Sprache gewählt werden. Fachbegriffe, erforderlichen Untersuchungsergebnisse,
lateinische oder englische Bezeichnungen bildgebenden Aufnahmen etc. enthält.
sollten vermieden werden. Spezielle Unter- Danach hat der UV-Träger das Gutachten im
suchungstests (Lachmanntest, Lift-off-Test, Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdi-
O-Brien-Test etc.) sind hingegen mit dem gung (§ 20 SGB X) auszuwerten. Neben
Fachausdruck zu benennen, wobei eine materiell-rechtlichen Aspekten müssen auch
genaue Beschreibung des Tests (z. B. das formale und verfahrenstechnische Gesichts-
Pivot-Shift-Zeichen bei einer Knieinstabilität) punkte geprüft werden, um auf der Grund-
entbehrlich ist. Es reicht die qualitative lage des Gutachtens eine versicherungs-
Aussage „positiv“ oder „negativ“. Spezial- rechtliche Entscheidung treffen zu können.
befunde (Röntgen, MRT, Szintigrafie) sollten
aus der in der Radiologie verwendeten medi- Für die Umsetzung des Gutachtens in eine
zinischen Terminologie verständlich über- versicherungsrechtliche Entscheidung sind
setzt werden. insbesondere die materiellen Feststellungen,

45
7 Abfassung des Gutachtens

die von den Sachverständigen erhobenen Stellt der UV-Träger Mängel im Gutachten
Befundtatsachen und die Schlussfolgerun- oder offene Punkte fest (z. B. bei unzureichen-
gen von Bedeutung. So müssen die Befunde den Begründungen), so sind diese durch
vollständig wiedergegeben und die verblie- Rückfragen bei der/dem Sachverständigen
benen unfallbedingten Funktionseinschrän- zu klären. Bei unheilbaren wesentlichen
kungen präzise und nachvollziehbar dar- Mängeln darf das Gutachten jedoch nicht
gelegt sein. Die gutachtlichen Schlussfolge- verwertet werden. Dann muss eine erneute
rungen müssen die besonderen Kausalitäts- Begutachtung erfolgen.
grundsätze der gesetzlichen Unfallversiche-
rung und die geltenden Beweismaßstäbe Wird dem Gutachten gefolgt, finden die
berücksichtigen. Die Einschätzung der MdE wesentlichen Ergebnisse Eingang in die ver-
muss sich an den von der Rechtsprechung sicherungsrechtliche Entscheidung des UV-
anerkannten Erfahrungswerten im unfall- Trägers. Bei einem Rentenbescheid werden
medizinischen Schrifttum orientieren. die gutachtlich bezeichneten Unfallfolgen
Wird von der medizinischen Lehrmeinung und die wegen der Unfallfolgen verbliebene
ausnahmsweise abgewichen, wird erwar- MdE in den Verfügungssatz des Bescheides
tet, dass Gutachter/innen dies kenntlich (Bescheid-Tenor) aufgenommen. Im Falle
gemacht und begründet haben. einer ablehnenden Entscheidung, die sich
auf das erstattete Gutachten stützt, werden
die maßgeblichen Gründe der gutachtlichen
Schlussfolgerungen wiedergegeben.

46
8 Grundsätzliches zur MdE
und Gesamt-MdE-Bildung

8.1 Funktionseinschränkungen (2) der Umfang der durch diese Einbußen


als Grundlage der MdE verlorengegangenen Arbeitsmöglich-
keiten auf dem gesamten Gebiet des
Der Anspruch auf eine Rente aus der gesetz- Erwerbslebens (Anteil der verschlosse-
lichen Unfallversicherung setzt im Unter- nen Arbeitsmöglichkeiten am Arbeits-
schied zum zivilrechtlichen (privaten) Scha- markt). Hierbei handelt es sich immer
densersatz nicht voraus, dass ein konkret um eine abstrakte Schätzung, d. h., auf
nachweisbarer wirtschaftlicher Schaden ein- die konkret ausgeübte Tätigkeit kommt
getreten ist. Die MdE richtet sich definitions- es nicht an. Bei gleichen Unfallfolgen
gemäß nach dem Umfang der sich aus der ist unabhängig von deren Auswirkun-
Beeinträchtigung des körperlichen, geistigen gen auf die konkret ausgeübte Tätigkeit
und seelischen Leistungsvermögens erge- immer die gleiche MdE einzuschätzen.
benden verminderten Arbeitsmöglichkeiten Für die Bemessung der MdE haben sich
auf dem gesamten Gebiet des Erwerbs- daher für viele Verletzungsarten seit
lebens. Entschädigt werden nicht der ana- langem Erfahrungswerte gebildet, die in
tomische Defekt (Gesundheitserstschaden/ der einschlägigen Gutachtenliteratur für
Verletzung), sondern die daraus resultieren- die gesetzliche Unfallversicherung Ein-
den Funktionseinbußen (Rentenbegutach- gang gefunden haben. An diesen MdE-
tung ist immer Funktionsbegutachtung!) und Erfahrungswerten haben sich Gutachter/
damit verbundenen Einschränkungen auf innen aus Gleichbehandlungsgründen zu
dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Für Kinder orientieren. Andere Werte, z. B. aus dem
und Jugendliche gibt es keine besonderen Schwerbehindertenrecht, dem zivilen
Kriterien (§ 56 Abs. 2 SGB VII). Schadensersatzrecht oder der privaten
Unfallversicherung, sind nicht auf die
8.2 Ermittlung der MdE gesetzliche Unfallversicherung über-
tragbar.
Demnach sind zwei Faktoren für die Höhe
der MdE entscheidend: 8.3 Bildung der Gesamt-MdE

(1) Der Umfang der gegenwärtigen (nicht Sind durch den Arbeitsunfall mehrere Körper-
auch der zukünftig zu erwartenden) funk- teile oder verschiedene Organe geschädigt,
tionellen körperlichen, geistigen und so ist eine Addition der einzelnen MdE-Sätze
seelischen Einbußen und für die jeweiligen Unfallfolgen grundsätzlich
nicht zulässig. Vielmehr ist entsprechend

47
8 Grundsätzliches zur MdE und Gesamt-MdE-Bildung

den Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit Funktionsstörungen aus anderen Fachgebie-


eine sog. Gesamt-MdE zu bilden, die in der ten, die mit niedrigeren Einzel-MdE bewer-
Regel niedriger ist als die Summe der einzel- tet wurden, sich überhaupt noch zusätzlich
nen MdE-Werte. auf die verbliebenen Erwerbsmöglichkeiten
auswirken.
Die Ermittlung der Gesamt-MdE aus einzel-
nen Funktionseinschränkungen richtet ihren Beispiele
Fokus weniger auf den unfallbedingt einge-
tretenen Funktionsverlust, als vielmehr auf Stehen einer versicherten Person bereits
die verbleibenden Möglichkeiten im Erwerbs- aufgrund der Folgen eines schweren Schä-
leben. Nachdem es zunächst Aufgabe der del-Hirn-Traumas nur noch wenige Arbeits-
ärztlichen Sachverständigen ist, Funktions- bereiche offen, wirken sich die zusätzlichen
einbußen festzustellen und diesen eine den Folgen einer Handverletzung mit einer MdE
Erfahrungswerten entsprechende Einzel- von 10 Prozent (Verlust eines Fingers) nicht
MdE zuzuordnen, muss für die Ermittlung der erhöhend aus, weil diese bereits durch die
Gesamt-MdE der Blick weg von den einzel- hohe MdE aus dem Fachgebiet Neurologie
nen konkreten Funktionseinbußen und hin abgedeckt sind. Andererseits stehen Schä-
zu den komplexen Funktionsabläufen in ihrer del-Hirn-Verletzten auf dem allgemeinen
Gesamtheit gewendet werden. Solche kom- Arbeitsmarkt oft nur noch Tätigkeiten offen,
plexen Funktionsabläufe sind z. B. das Gang- die weniger kognitive, dafür aber häufig gute
bild und die Ausdauer beim Gehen, die körperliche Belastbarkeit erfordern. Erheb-
Belastbarkeit des Achsenorgans Wirbel- liche Folgen von Fuß- oder Handverletzungen
säule-Becken oder komplexe Schulter-/Arm- können die Arbeitsmöglichkeiten weiter
und Greiffunktionen. begrenzen und müssen deshalb in eine
Gesamt-MdE eingehen.
Beispiele
Die Beurteilung der Gesamt-MdE obliegt
Bei einer Belastungsminderung der Beine in der Regel den jeweiligen Hauptgutach-
durch Unterschenkel- oder Fußverletzungen ter/innen. Diese stammen meist aus dem
beidseits wirkt sich eine Belastungsminde- unfallchirurgisch-orthopädischen Fachge-
rung durch eine zusätzlich bestehende Wir- biet und müssen die vorgeschlagene MdE
belkörperverletzung funktionell gar nicht aus den Gutachten der anderen Fachge-
mehr aus; die Folgen eines CRPS der Hand biete („Zusatz“-Gutachten) kritisch prüfen.
wirken sich stärker aus, wenn an der Gegen- Bei fehlender Verständlichkeit, mangelnder
schulter eine unfallbedingte hochgradige Plausibilität und vor allem bei Zweifeln am
Steifheit vorliegt, weil die unverletzte Hand Unfallzusammenhang muss interveniert
die verletzte Hand nicht mehr unterstützen werden. Entsprechende Nachfragen sollten
kann. konkret ausformuliert sein und entweder
direkt oder über den UV-Träger dem Zusatz-
Je höher eine Einzel-MdE in einem Fachge- gutachter/der Zusatzgutachterin zugeleitet
biet ist, umso sorgfältiger ist zu prüfen, ob werden.

48
8 Grundsätzliches zur MdE und Gesamt-MdE-Bildung

Die Gesamt-MdE ist nicht zu „errechnen“, aber auch eine niedrigere MdE bewirken,
sondern „integrierend“ zu ermitteln. Die wenn nämlich das verletzte Körperteil bereits
Bildung der Gesamt-MdE muss transparent funktionsgemindert war (z. B. Verlust einer
gemacht werden. Hauptgutachter/innen bereits vorher weitgehend gebrauchsunfä-
haben zu erläutern, wie sie zu der Gesamt- higen Hand). Entscheidend für die MdE-Ein-
MdE gekommen sind. Orientierungshilfen schätzung ist immer der Einzelfall.
bieten z. B. MdE-Werte für Gliedmaßenver-
luste, die jeweils vergleichend herangezogen Anders verhält es sich bei sog. „Nach-
werden können. Bei komplexen Verletzungen schäden“: Die MdE bleibt gleich, solange
kann ein Vergleich mit den Erfahrungswer- die Unfallfolgen sich nicht ändern, auch
ten (z. B. für Querschnittlähmungen) sinnvoll wenn die Erwerbsfähigkeit der verletzten
sein. Diese Erläuterung ist eigenständiger Person durch unfallunabhängige weitere
Bestandteil des Gutachtens. Gesundheitsschäden nach dem Unfallereig-
nis zusätzlich gemindert oder gar völlig
8.4 MdE-Einschätzung bei beseitigt wird. Nachschäden wirken sich
Vorschädigung/Nachschaden also weder positiv noch negativ auf die
unfallbedingte MdE aus (z. B. unfallunab-
Die individuelle Erwerbsfähigkeit der Ver- hängiger Verlust des 2. und 3. Fingers rechts
sicherten kann durch vielfältige Vorschädi- nach unfallbedingtem Verlust des rechten
gungen bereits vor dem Unfallereignis beein- Daumens ändert an der MdE von 20 Prozent
trächtigt sein, z. B. durch frühere Unfälle, nichts).
angeborene Behinderungen, Vorerkrankun-
gen, Alters- oder Abnutzungserscheinungen. 8.5 Besonderheiten der MdE-Einschätzung
Solche Vor-Beeinträchtigungen führen aber bei Schülerinnen und Schülern sowie
grundsätzlich nicht von vorneherein zu einer Studierenden, Nicht-Erwerbstätigen
niedrigeren MdE, da die Erwerbsfähigkeit und ehrenamtlich Tätigen
einer versicherten Person auf dem Arbeits-
markt vor dem Versicherungsfall grundsätz- Im Allgemeinen ist die MdE ab dem Tag des
lich immer mit 100 Prozent anzusetzen ist Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit einzu-
(Ausnahme: Es bestand bereits dauernde schätzen. Davon abweichend ist bei Schüle-
völlige Erwerbsunfähigkeit. Dann kann keine rinnen, Schülern sowie Studierenden, Nicht-
Minderung durch den Unfall mehr eintreten). Erwerbstätigen und ehrenamtlich Tätigen,
Verstärken Vorschädigungen die funktionel- bei denen keine Arbeitsunfähigkeit eintreten
len Auswirkungen der Unfallfolgen, hat dies kann, die MdE vom Tage nach dem Unfall-
eine höhere MdE zu Folge. Dies ist insbeson- ereignis einzuschätzen. Auch hier gilt der
dere bei der Verletzung von paarigen Glied- Grundsatz: Die MdE muss nach den allge-
maßen zu berücksichtigen: z. B. unfallbe- mein geltenden Erfahrungswerten über die
dingter Verlust eines Auges (MdE 25 Prozent) 26. Woche nach dem Arbeitsunfall wenigs-
ergibt bei vorherigem Verlust des anderen tens 20 Prozent betragen. Für die Dauer
Auges und somit bestehender Blindheit eine der stationären Behandlung (MdE für diese
MdE von 100 Prozent. Vorschäden können Zeit regelmäßig 100 Prozent) und Versor-

49
8 Grundsätzliches zur MdE und Gesamt-MdE-Bildung

gung mit Gipsverband haben sich beson- ehemaligen Bundesverband der Unfallkas-
dere Erfahrungswerte herausgebildet (vgl. sen, abgedruckt auch in der gängigen Litera-
hierzu „Hinweise zur ärztlichen Schätzung tur zur Unfallmedizinischen Begutach-
der MdE bei Kindern in Kindergärten, Schü- tung).
lern und Studierenden“, herausgegeben vom

50
9 Überblick über Leistungen
der gesetzlichen Unfallversicherung

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Unfall- zur Erhaltung und Erlangung eines Arbeits-
versicherung umfasst nach Eintritt eines platzes, Berufsvorbereitungsmaßnahmen,
Versicherungsfalls Leistungen zur medizini- Maßnahmen zur beruflichen Anpassung,
schen, beruflichen und sozialen Rehabilita- Aus- und Weiterbildung sowie Unterstützun-
tion („Alles aus einer Hand“). Der gesetz- gen, die es Menschen mit Behinderung
liche Auftrag lautet, mit allen geeigneten ermöglichen, ihren Alltag möglichst selbst-
Mitteln möglichst frühzeitig die durch den bestimmt und unabhängig leben zu können
Versicherungsfall verursachten Gesundheits- (§ 35 SGB VII in Verbindung mit § 33 SGB IX).
schäden zu beseitigen oder zu bessern
sowie Leistungen zur Teilhabe am Arbeits- Während der Maßnahmen einer medizini-
leben und am Leben in der Gemeinschaft schen und/oder beruflichen Rehabilitation
zu erbringen (§ 26 Abs. 1 und 2 SGB VII). dienen Geldleistungen zur finanziellen
Leistungen zur Heilbehandlung und Rehabi- Absicherung der Versicherten. Zu den wich-
litation haben Vorrang vor Rentenleistungen tigsten zählen das Verletzten- und das
(§ 26 Abs. 3 SGB VII). Übergangsgeld.

Leistungen zur Heilbehandlung und Teilhabe 9.1 Verletztengeld


sowie verschiedene Pflegeleistungen werden
grundsätzlich als Dienst- und Sachleistungen Anspruch auf Verletztengeld besteht bei
erbracht, d. h., die erforderlichen Leistungen einer durch einen Versicherungsfall verur-
werden vom UV-Träger organisiert bzw. ver- sachten Arbeitsunfähigkeit. Es wird grund-
schafft und den Versicherten kostenfrei zur sätzlich erst von dem Tage an gezahlt, ab
Verfügung gestellt. Die medizinischen Sach- dem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festge-
und Dienstleistungen sind mannigfaltig. Zu stellt wird, sofern nicht ein Anspruch auf Ent-
den wichtigsten zählen die medizinische geltfortzahlung durch den Arbeitgeber oder
Erstversorgung, die ambulante, stationäre die Arbeitgeberin besteht (§ 45 SGB VII). Die
ärztliche und psychotherapeutische Heil- Höhe des Verletztengeldes beträgt 80 Pro-
behandlung, die zahnärztliche Behandlung zent des letzten Bruttoentgelts, ist jedoch
sowie die Versorgung mit Arznei-, Verband-, begrenzt auf das entgangene regelmäßige
Heil- und Hilfsmitteln (§ 27 SGB VII). Darü- Nettoarbeitsentgelt. Auch Schülerinnen und
ber hinaus erbringen die UV-Träger vielfältige Schüler sowie Studierende erhalten Verletz-
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und tengeld, wenn sie bei Beginn der Arbeits-
in der Gemeinschaft (berufliche und soziale unfähigkeit einer bezahlten Beschäftigung
Rehabilitation). Sie beinhalten u. a. Hilfen nachgegangen sind. Berufstätige Eltern

51
9 Überblick über Leistungen der gesetzlichen UV

erhalten für eine begrenzte Zeit Kinderpflege- Betreuung und Hilfe bei den gewöhnlichen
Verletztengeld, wenn sie zur Betreuung oder und regelmäßig wiederkehrenden Verrich-
Pflege ihres verletzten Kindes (nicht älter als tungen im Ablauf des täglichen Lebens
12 Jahre) der Arbeit fernbleiben müssen und sicherzustellen. Hilflosen Personen soll
eine andere im Haushalt lebende Person das damit ein möglichst selbstbestimmtes,
Kind nicht beaufsichtigen kann. Das Verletz- eigenständiges und bedürfnisorientiertes
tengeld endet mit dem letzten Tag der Arbeits- Leben ermöglicht werden. Die Höhe des
unfähigkeit oder mit dem Beginn der Zah- Pflegegeldes richtet sich nach dem Umfang
lung von Übergangsgeld und grundsätzlich der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen sowie
spätestens mit Ablauf der 78. Woche, sofern der Art und Schwere des Gesundheitsscha-
die stationäre Behandlung bis dahin been- dens und der damit verbundenen Funktions-
det ist (§ 46 Abs. 3 SGB VII). ausfälle. Die Anhaltspunkte zur Pflegegeld-
feststellung nach § 44 SGB VII enthalten
9.2 Übergangsgeld beispielhafte Kategorien von Gesundheits-
schäden bzw. Einzeleinstufungen für die
Übergangsgeld wird geleistet, wenn Ver- Festsetzung des Pflegegeldes bei Arbeits-
sicherte an einer Maßnahme zur beruflichen unfällen und Berufskrankheiten, die auch als
Rehabilitation teilnehmen. Die Höhe des Orientierungshilfe für andere Fälle dienen
Übergangsgeldes richtet sich grundsätzlich können.
nach den Einkommensverhältnissen vor
Beginn der Arbeitsunfähigkeit und den Fami- 9.4 Verletztenrente
lienverhältnissen der verletzten Person zur
Zeit der Berufshilfemaßnahme. Das Über- Nicht immer sind Heilbehandlung und Reha-
gangsgeld beträgt bei Versicherten mit Maßnahmen so erfolgreich, dass die Ver-
einem Kind 75 Prozent, bei den übrigen sicherten wieder uneingeschränkt am
Versicherten 68 Prozent des Verletztengel- Erwerbsleben teilnehmen können. In solchen
des (§ 46 SGB IX). Neben dem Übergangs- Fällen zahlen die UV-Träger u. U. eine Verletz-
geld erhalten Verletzte bei Vorliegen der tenrente (§§ 62 Abs.1 und Abs. 2 SGB VII).
Voraussetzungen auch eine Verletztenrente. Voraussetzung hierfür ist grundsätzlich, dass
unfallbedingte Gesundheitsschäden eine
9.3 Pflege MdE von mindestens 20 Prozent über die
26. Woche nach dem Arbeitsunfall hinaus
Sind Versicherte infolge des Versicherungs- verursachen oder dass aufgrund mehrerer
falls so hilflos, dass sie in erheblichem Versicherungsfälle mit einer jeweiligen MdE
Umfang fremder Hilfe bedürfen, besteht von wenigstens 10 Prozent wenigstens
Anspruch auf Pflegegeld bzw. auf Antrag 20 Prozent in der Summe erreicht wird (sog.
auf Stellung einer Pflegekraft, Haus- bzw. Stütz-MdE – § 56 Abs. 1 SGB VII). Bei selbst-
Heimpflege oder einer Kombination dieser ständig in der Landwirtschaft Tätigen ist eine
Arten (§ 44 SGB VII). Das Pflegegeld hat den MdE von 30 Prozent Voraussetzung für einen
Zweck, pflegebedingte Mehraufwendungen Rentenanspruch (§ 80 a Abs. 1 SGB VII).
pauschaliert abzugelten, um die notwendige

52
9 Überblick über Leistungen der gesetzlichen UV

Die Höhe der Rente richtet sich zum einen Anstelle der monatlichen Rentenzahlung
nach dem Grad der MdE und zum anderen kann ganz oder teilweise eine einmalige
nach dem Jahresarbeitsverdienst (JAV). Als Auszahlung erfolgen (Abfindung). Sie hat
JAV gilt das Arbeitsentgelt und das Arbeits- keinen Einfluss auf andere Leistungen wie
einkommen in den letzten zwölf Kalender- zum Beispiel ärztliche Behandlung, Leistun-
monaten vor dem Versicherungsfall (§ 82 gen zur Teilhabe oder Pflege. Diese werden
Abs. 1 SGB VII). Für Kinder unter 15 Jahren weiterhin erbracht, wenn sie wegen der Fol-
ist die Höhe des JAV im Gesetz festgelegt gen des Versicherungsfalls erforderlich sind.
(§ 86 SGB VII). Für Versicherte ab dem Voraussetzung für eine Abfindung ist ein
15. Lebensjahr sieht das Gesetz einen Min- entsprechender Antrag und dass sich die
dest-JAV vor (§ 85 Abs. 1 SGB VII). Die jewei- Folgen des Versicherungsfalls in Zukunft
ligen Satzungen der UV-Träger beinhalten nicht mehr wesentlich bessern werden. Liegt
zudem einen Höchst-JAV als obere Grenze die MdE unter 40 Prozent, erfolgt eine end-
der Rente. Bei vollständigem Verlust der gültige Abfindung. Besteht eine MdE von
Erwerbsfähigkeit (MdE = 100 Prozent) wird 40 Prozent oder mehr, kann die Rente bis zur
eine Vollrente gezahlt. Diese beträgt zwei Hälfte und nur für einen Zeitraum von zehn
Drittel des in dem Jahr vor dem Versiche- Jahren abgefunden werden. Die andere
rungsfall erzielten JAV (§ 56 Abs. 3 SGB VII). Hälfte der Rente erhalten die Versicherten
Teilrenten sind in Abhängigkeit von der weiterhin monatlich ausgezahlt. Nach Ablauf
jeweiligen MdE entsprechend geringer. der zehn Jahre wird die gesamte Rente wie-
der in Monatsbeträgen gezahlt.

53
10 Qualitätssicherung

Die Qualität von Gutachten ist unmittelbar • über die erforderliche Qualifikation und
mit der Qualifikation und Praxiserfahrung Fachkompetenz verfügen, die einschlägige
von Sachverständigen verbunden. Anforde- Literatur kennen und Beurteilungen nach
rungen an Gutachter/innen sind ganz allge- dem aktuellem Stand der medizinischen
mein: Wissenschaft vornehmen,

• Die Anerkennung als Facharzt oder • Grundkenntnisse in dem Rechtsgebiet


Fachärztin (im jeweilig relevanten besitzen, in dem sie gutachtlich tätig sind
Begutachtungsgebiet) und juristische Begriffe kennen und auch
anwenden können sowie
• Die fachlich-methodische Befähigung für
die Begutachtung • die Methodik eines Gutachtens beherr-
schen unter Wahrung ihrer Kompetenz-
• Der Nachweis der erforderlichen Ausstat- grenzen.
tung (sächlich/personell)
Regelmäßige Fort- und Weiterbildungen,
• Die Bereitschaft zur Übernahme von Seminare für Gutachter/innen, die von den
bestimmten gutachtlichen Pflichten jeweiligen Landesärztekammern zertifiziert
sind, bieten die Fachgesellschaften, die
• Die Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen Berufsverbände und auch die DGUV an.

Die „Empfehlungen der UV-Träger zur Begut- Zur Qualitätssicherung tragen auch Begut-
achtung von Berufskrankheiten“ sowie achtungsempfehlungen bei. Im Bereich der
besondere Zulassungskriterien erweitern Unfallbegutachtung sind gemeinsam von
diese Anforderungen für bestimmte Fach- den Fachgesellschaften und der DGUV auto-
gebiete und für die Begutachtung bestimm- risierte Begutachtungsempfehlungen noch
ter Berufskrankheiten. nicht etabliert. Für die orthopädisch-unfall-
chirurgische und neurologische Begutach-
Eine wichtige Rolle in der Qualitätssiche- tung sind selbstverständlich die von den
rung hat die kontinuierliche Fortbildung der medizinischen Fachgesellschaften heraus-
medizinischen Sachverständigen. Die Gut- gegebenen, verletzungsspezifischen Begut-
achter/innen sind nach der Berufsordnung achtungshinweise als allgemein geltender
verpflichtet, Gutachten nach bestem Wissen wissenschaftlicher Erkenntnisstand zu
und Gewissen anzufertigen. Hierzu gehört berücksichtigen. Des Weiteren sind die
auch, dass sie AWMF-Leitlinien der jeweiligen Fachgebiete
zu beachten.

55
10 Qualitätssicherung

Individuelle Rückmeldungen an Gutachter/ Gut fundierte, rechtssichere Gutachten und


innen sind ein weiteres Instrument der Qua- damit einhergehende Ergebnisqualität blei-
litätssicherung. Sie bieten UV-Trägern die ben gemeinsames Ziel von UV-Trägern und
Möglichkeit, Sachverständigen aufzuzeigen, Sachverständigen. Die Rate der Entscheidun-
ob die Ausführungen im Gutachten nach- gen, welche aufgrund von unzureichenden
vollziehbar waren oder ob und in welchen medizinischen Sachverständigengutachten
Punkten Unklarheiten oder Mängel vorlagen durch Sozialgerichte revidiert werden muss-
und ggf. Nachbesserungsbedarf besteht. Auf ten, ist in der gesetzlichen Unfallversiche-
diese Weise erhalten Gutachter/innen eine rung deutlich niedriger als in anderen Berei-
unmittelbare persönliche Qualitätskontrolle chen des Sozialrechts.
und die UV-Träger mittelfristig auch eine
Optimierung der Gutachtenqualität. Diese
Rückmeldung, die bisher noch nicht regel-
haft stattfindet, kann auch auf Wunsch der
jeweiligen Gutachter/innen erfolgen.

56
11 Weiterführende Literatur

Quelle: MED SACH 111 6/2015; Becher, S.; Ludolph, E.: Grundlagen der ärzt-
Abdruck mit freundlicher Genehmigung lichen Begutachtung. Thieme, Stuttgart 2012
des Gentner Verlags Stuttgart
Brettel, H; Voigt, H.: Ärztliche Begutachtung
Werke zur Begutachtung im Sozialrecht. 2. Aufl. Ecomed Medizin,
mit umfassendem Anspruch Landsberg 2014

Dörfler, H.; Eisenmenger, W.; Lippert, H.-D. Ehlers, A. P. F.: Medizinisches Gutachten im
u. a. (Hrsg.): Medizinische Gutachten. Sprin- Prozess. 4. Aufl. Beck Verlag, München 2015
ger, Berlin 2008
Hollo, D. F.; Gaidzik, P. W.: Rechtliche Rah-
Fritze, J.; Mehrhoff, F. (Hrsg.): Die ärztliche menbedingungen für die ärztliche Beratung
Begutachtung. 8. Aufl. Springer, Berlin 2012 und Begutachtung. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart
2014
Ekkernkamp, A.; Peters, M.; Wich, M.: Kom-
pendium der medizinischen Begutachtung. Kater, H.: Das ärztliche Gutachten im
Loseblattsammlung, Spitta-Verlag, Balingen sozialgerichtlichen Verfahren. 2. Aufl. Erich-
Schmidt-Verlag, Berlin 2011
Ludolph, E.; Schürmann, J.; Gaidzik, P. W.:
Kursbuch der ärztlichen Begutachtung. Lose- Schiltenwolf, M.; Schwarz, M.; Petruschka, W.;
blattsammlung, Ecomed Medizin, Landsberg Gaidzik, P. W.; Müller, W.: Lexikon -Begutach-
tung in der Medizin. Springer, Berlin 2013
Pschyrembel Sozialmedizin. 265. Aufl.
Walter de Gruyter, Berlin 2007 Ulrich, J.: Der gerichtliche Sachverständige.
12. Aufl. Heymanns Verlag, Köln 2007
Werke zu Rechtsfragen der Begutachtung
Werke zu einzelnen medizinischen
Bayerlein, W.: Praxishandbuch Sachverstän- Fachgebieten
digenrecht. 5. Aufl. Beck Verlag, München
2015 • Augenheilkunde

Bieresborn, D.: Einführung in die medizini- Lachenmayr, B.: Begutachtung in der Augen-
sche Sachverständigentätigkeit vor Sozial­ heilkunde. 2. Aufl. Springer, Berlin 2012
gerichten. Referenz-Verlag, Frankfurt 2015

57
Weiterführende Literatur

• Dermatologie/Arbeitsmedizin • Psychiatrie

Triebig, G.; Kentner, M.; Schiele, R.: Arbeits- Hausotter, W.: Begutachtung somatoformer
medizin-Handbuch für Theorie und Praxis. und funktioneller Störungen. 2. Aufl.
Gentner, Stuttgart 2014 Urban & Fischer, München 2007

Schwanitz, H. J.; Wehrmann, W.; Branden- Hoffmann-Richter, U.: Die psychiatrische


burg, S.; John, S. M.: Gutachten Dermatolo- Begutachtung. Thieme, Stuttgart 2005
gie. Steinkopff, Darmstadt 2003
Schneider, F.; Frister, H.; Olzen, D.: Begutach-
• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde tung psychischer Störungen. 3. Aufl. Sprin-
ger, Berlin 2014
Feldmann, H.; Brusis, T.: Das Gutachten des
Hals-Nasen-Ohren-Arztes. 7. Aufl. Thieme, Venzlaff, U.; Foerster, K.; Dreßing, H.;
Stuttgart 2012 Habermeyer, E. (Hrsg.): Psychiatrische
Begutachtung. 6. Aufl. Urban & Fischer,
• Innere Medizin München 2015

Barmeyer, J.: Das kardiologische Gutachten. • Rechtsmedizin


2. Aufl. Thieme, Stuttgart 2010
Brinkmann, B.; Madea, B. (Hrsg.): Handbuch
Gieretz, H. G.: Begutachtung in der Kardiolo- gerichtliche Medizin. Springer, Berlin 2003
gie. Ecomed Medizin, Landsberg 2010
• Unfallchirugie/Orthopädie
Nowak, D.; Kroidl, R.: Bewertung und Begut-
achtung in der Pneumologie. 3. Aufl. Thieme, Ludolph, E.: Der Unfallmann. Begutachtung
Stuttgart 2009 der Folgen von Arbeitsunfällen, privaten
Unfällen und Berufskrankheiten. 13. Aufl.
• Neurologie Springer, Berlin 2013

Egle, U. T.; Kappis, B.; Schairer, U.; Schiltenwolf, M.; Hollo, D. F. (Hrsg.): Begut-
Stadtland, C.: Begutachtung chronischer achtung der Haltungs- und Bewegungs-
Schmerzen. Urban & Fischer, München 2014 organe. 6. Aufl. Thieme, Stuttgart 2014

Hausotter, W.: Neurologische Begutachtung. Thomann, K.-D.; Schröter, F.; Grosser, V.


2. Aufl. Schattauer, Stuttgart 2006 (Hrsg.): Orthopädisch-unfallchirurgische Be-
gutachtung. 2. Aufl. Urban & Fischer,
Widder, B.; Gaidzik, P. W. (Hrsg.): Begutach- München 2013
tung in der Neurologie. 2. Aufl. Thieme, Stutt-
gart 2011

58
Weiterführende Literatur

Weise, K.; Schiltenwolf, M.: Grundkurs ortho- • Einzelwerke


pädisch-unfallchirurgische Begutachtung.
2. Aufl. Springer, Berlin 2014 Fries, W.; Wilkes, F.; Lössl, H. (Hrsg.): Fahr-
eignung bei Krankheit und Verletzung. Zuck-
• Urologie schwerdt Verlag, München 2002

Bichler, K.-H.: Das urologische Gutachten. Hausotter, W.; Schouler-Ocak, M.: Begutach-
2. Aufl. Springer, Berlin 2004 tung bei Menschen mit Migrationshinter-
grund. Urban & Fischer, München 2007
• Zahn/Mund- und Kieferheilkunde
Haffner, H.-T.; Skopp, G.; Graw, M.: Begut-
Münstermann, R.: Zahnärztliche Behandlung achtungen im Verkehrsrecht. Springer, Berlin
und Begutachtung. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 2012
2009
Stegers, C.-M.; Hansis, M. L.; Alberts, M.;
Oehler, K.: Der zahnärztliche Sachverständi- Scheuch, S.: Sachverständigenbeweis im
ge. 2. Aufl. Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln Arzthaftungsrecht. 2. Aufl. C. F. Müller, Hei-
2004 delberg 2008

Werke zu einzelnen juristischen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der


Fachgebieten wissenschaftlich-medizinischen Fachge-
sellschaften (AWMF). Link zu den AWMF-
• Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Leitlinien: http://www.awmf.org/leitlinien/
aktuelle-leitlinien.html
Mehrhoff, F.; Ekkernkamp, A.; Wich, M.:
Unfallbegutachtung. 13. Aufl. Walter speziell: Allgemeine Grundlagen der Begut-
de Gruyter, Berlin 2012 achtung 094/001; mwN zu Leitlinien zur me-
dizinischen Begutachtung
Schönberger, A.; Mehrtens, G.; Valentin, H.:
Arbeitsunfall und Berufskrankheit. 8. Aufl.
Erich-Schmidt-Verlag, Berlin 2010

Leitlinien der Kommission „Gutachten“ der


DGU. In: DGU-Mitteilungen und Nachricht,
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Stuttgart; Supplement 1/2007, Thieme,
Stuttgart

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Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)

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Grundlagen der Begutachtung


von Arbeitsunfällen – Erläuterungen
für Sachverständige