PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN
1. Datos de identificación
Fecha: 30/05/2016

 Historia clínica : 429960

 Nombres y apellidos: H:L:J
 Edad: 12 años
 Procedencia: Cascajal - Pomabamba
 Numero de cama: 86
 Servicio: pediatría
 Institución: hospital de la caleta
 Dx: D/ Sd. mieloproliferativo
2. Dominios

 Dominio 1: Promoción de la salud:

 Viven en casa propia
 No cuentan con servicios básicos completo (no desagüe)

 Dominio 2: nutrición:
Dieta atraumática
3 comidas al día
Mucosas hidratadas

 Dominio 3: eliminación e intercambio:

Clase 2: sistema gastrointestinal
Abdomen globuloso
esplenomegalia
Clase 3; Sistema integumentario:
Barrera protectora (piel) en buen estado
Edema en brazo derecho
Vía endovenosa en dorso de mano izquierda
T° 36,6°C

Clase 4; Sistema pulmonar:

-Respiración regular
-no presencia acumulo de secreciones

 Dominio 4: actividad y reposo:

-Se encuentra activo
-madre refiere que descansa con normalidad
 I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS RELEVANTES O CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO

SIGNIFICATIVOS
Síndrome que se caracteriza por la
anemia disminución anormal del número o tamaño
de los glóbulos rojos que contiene la sangre
o de su nivel de hemoglobina.
Protección ineficaz
Hombre relacionada a anemia
 Hb: (14 – 18 g/dL) evidenciada por hemograma
 Hto: (40 – 54 %) (Hb: 8,8 g/dL, Hto 25%)
edema Presencia de un exceso de líquido en algún
órgano o tejido del cuerpo que, en
ocasiones, puede ofrecer el aspecto de una
hinchazón blanda.

Transfusión sanguínea Una transfusión de sangre es la

transferencia de sangre o componentes
sanguíneos de un sujeto (donante) a otro Riesgo de infección
(receptor). relacionado con
procedimientos invasivos
esplenomegalia La esplenomegalia es un agrandamiento (transfusión sanguínea)
patológico del bazo o estructura esplénica
más allá de sus dimensiones normales.
También podría considerarse en función del
peso
diaforesis una excesiva sudoración, que puede ser Ansiedad relacionada a
normal (fisiológica), resultado de la actividad desconocimiento de su
física, una respuesta emocional, enfermedad evidenciado por
temperatura ambiental alta, síntoma de una sudoración excesiva.
enfermedad subyacente o efectos crónicos
de las anfetaminas (patológica)
dolor Percepción sensorial localizada y subjetiva Dolor agudo relacionado a
que puede ser más o menos intensa, inflamación propia de su
molesta o desagradable y que se siente en patología evidenciado por
una parte del cuerpo; es el resultado de una verbalización del paciente
excitación o estimulación de terminaciones
nerviosas sensitivas especializadas.
 II. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS Y/O INTERVENCIONES RAZON O FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA
ESPERADOS
Protección El paciente se Examen cefalo Ayudará a identificar algún síntoma o El paciente se
mantendrá caudal alteración en el paciente para poder actuar mantuvo
ineficaz protegido de con rapidez o para que ayude al protegido de
relacionada a amenazas diagnostico amenazas
anemia internas y internas y
externas Realizar un Evita la contaminación cruzada / externas
evidenciada por colonización bacteriana (el paciente con
adecuado lavado de
hemograma (Hb: manos anemia aplásica puede tener riesgo de
8,8 g/dL, Hto infección por parte de la flora normal
cutánea)
25%)

Recomendar al Favorece la circulación de todos los

paciente cambios segmentos pulmonares y facilita la
frecuentes de movilización de las secreciones para evitar
postura, caminar, una neumonía
toser y ejercicios de
respiración
profunda

Controlar la
temperatura, anotar Es indicativo de un proceso infeccioso o
la presencia de inflamatorio, en caso de supresión de la
escalofríos y medula ósea, la insuficiencia leucocitica
taquicardia con o puede causar infecciones fulminantes
sin fiebre.
 El paciente no Comprobar la
Riesgo de será invadido por identidad del El grupo sanguíneo y el nombre debe
infección agentes usuario, y conocer hacer de acuerdo al paciente para evitar El paciente no
relacionado con patógenos en el su historia clínica. iatrogenias (se puede causar la muerte) fue invadido por
cuidado las reacciones adversas más peligrosas de agentes
procedimientos las transfusiones suelen deberse a errores
hospitalario patógenos en el
invasivos en la identificación del paquete globular o cuidado
(transfusión del usuario hospitalario
sanguínea)
La temperatura dela sangre no debe
Descongelar el superar los 37°C porque provocaríamos
paquete de sangre hemolisis.
que viene de
laboratorio

Control de Valoración de la respuesta del paciente

funciones vitales Es preciso establecer el valor basal de sus
signos vitales antes de iniciada y
posteriormente cada media hora

A un máximo de 2 ml/min. durante los

Iniciar transfusión primeros quince minutos, permaneciendo
lentamente junto al paciente, de esta forma, si el
paciente muestra signos o aqueja
síntomas típicos de reacción adversa
interrumpir de inmediato la transfusión
Mantener la velocidad de transfundir
Si no hay problemas en los primeros
quince minutos, se aumentara la velocidad
deseada.

Una unidad de sangre total o concentrado

Controlar el goteo de hematies: dos horas ( hasta un maximo
de la sangre y la de cuatro horas)
velocidad en que va
a pasar la sangre
Producto sanguíneo administrado
Anotar y describir las Signos vitales, antes, durante y después
características de la de la transfusión
trasfusión practicada Volumen transfundido
Tiempo de transfusión
Respuesta del paciente

Si el paciente presenta alguno de los

siguientes síntomas: escalofríos,
Controlar al
hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria,
paciente y ver si es
dolor lumbar, dolor torácico, sensación de
que presenta algún calor, nauseas, vómitos o taquicardia se
cambio en sus deberá suspender la transfusión
signos vitales o sanguínea.
neurologicos
Los pasos a seguir serán:

 Suspender la transfusión y pasar

solución salina para permeablizar
la vía venosa
 Avisar al médico
 Vigilar signos vitales cada quince
minutos
 Administrar oxígeno, adrenalina,
etc. según prescripción médica

Vigilar muy de cerca ingesta y excreción

de líquidos, tomar primera muestra de
orina después de la reacción
Comuníquelo al banco de sangre
Registro de todas las incidencias
 Dolor agudo Valorar los informes La crisis oclusiva de dolor es la
de dolor , manifestación mas frecuente de la
relacionado a especialmente su drepanocitosis (anemia de células
inflamación localización, falciformes) (como consecuencia de la
propia de su duración e obstrucción que provocan los glóbulos
intensidad. rojos en forma de hoz en los vasos
patología sanguíneos)
evidenciado por
verbalización del Hablar con el
Nos permite identificar algunas medidad
paciente paciente o
las cuales sean un tanto efectivazs a
familiares sobre
causa de que el paciente esta familiarizado
algunas medidad con estas (ejm aplicar alcohol encima)
que han usado
antes para aliviar el
dolor

Aplicar un masaje
local suave en las Ayuda a reducir la tensión muscular
zonas afectadas

Mantener una
ingestión suficiente La deshidratación aumenta la formación de
de líquidos drepanocitos/ vaso oclusión y el dolor
correspondiente
LEUCEMIA LINFOBLASTICA

 La leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) es un tipo de cáncer por el que la

médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glóbulo
blanco).
 La leucemia puede afectar los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
 Los tratamientos anteriores para el cáncer y ciertas alteraciones genéticas afectan
el riesgo de presentar LLA infantil.
 Los signos de LLA infantil incluyen fiebre y hematomas.
 Para detectar (encontrar) y diagnosticar la LLA infantil, se utilizan pruebas que
examinan la sangre y la médula ósea.
 Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las
opciones de tratamiento.

En un niño con LLA, hay demasiadas células madre que se transforman en linfoblastos,
linfocitos B o linfocitos T. Estas células son cancerosas (células de leucemia). Las células
leucémicas no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las
infecciones. Además, en la medida que aumenta la cantidad de células de leucemia en la
sangre y la médula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y
las plaquetas sanas. Esto puede producir infecciones, anemia y sangrados fáciles.
 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (CUIDADOS DE ENFERMERÍA)
METODOLOGÍA

Primer paso

Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, así
como conocer su historia clínica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre
de un paciente no identificado, asegúrese de que la haya sido asignado un número de
identificación temporal. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada)
para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas.

Segundo paso: identificar el producto

Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información

impresa para verificar que se corresponde.
No olvide que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse
a errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente.

Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente

Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva,

pregúntele cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo alguna reacción
adversa...etc.
Si es la primera vez que se le administra una transfusión, explicarle las características del
procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa, cefaleas, escalofríos, etc...
Dado que es una técnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del
consentimiento informado, que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente.

Cuarto paso: material

Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenómenos

hemolíticos.
Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o
catéteres de calibre 18 o 19; para recién nacidos y niños, un calibre 22 o 23G.
Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o
concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en
vena cava superior o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón
podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la
sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis.

-Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las
transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas.

-Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar
grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes, con el fin de
evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente.

-Equipo en Y: se utilizará para los concentrados de hematíes, que a veces, debido a su

viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo.

-Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de

no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible, evitando así que
se aglutinen.
 -Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de
sangre de forma rápida.

Quinto paso. Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica

Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión, es preciso establecer
el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora.

Sexto paso: empiece por administrar suero fisiológico

Tanto si se utiliza una vía intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para
la transfusión.

Séptimo paso: inicie la transfusión lentamente

A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al

paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción
adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible
pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico. (3)

Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir

Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentará la velocidad a la

deseada.

-una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de
cuatro horas)
-unidad de plasma: treinta minutos
-unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos

Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminación.

Noveno paso: no añadir aditivos al producto sanguíneo

Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya
que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa.

Décimo paso: registros

Anote y describa las características de la transfusión practicada:

-producto sanguíneo administrado

-signos vitales, antes, durante y después de la transfusión
-volumen total transfundido
-tiempo de transfusión
-respuesta del paciente. (4)

PRECAUCIONES

Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia,

hipotensión, cefalea, urticaria, diseña, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, náuseas,
vómitos o taquicardia. Los pasos a seguir serán:
 1- Suspenda la transfusión y comience con goteo de solución salina para mantener
permeable la vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación
2- Avisar al médico
3- Vigilar signos vitales cada quince minutos o según lo indique el tipo y la gravedad de
la reacción
4- Administración de Oxígeno, adrenalina, etc, según prescripción médica
5- Vigile muy de cerca ingestión y excreción de líquidos y recoja la primera muestra de
orina después de la reacción
6- Comuníquelo al banco de sangre
7- Registro de todas las incidencias

Si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catéter se

desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio de Hematología. Hospital General Vall D’Hebron. Guía sobre la utilización de

sangre y componentes sanguíneos. Med. Cli. Barcelona, 1988; 91: 747-749
2. Mosquera Ferreiro, E. Transfusión sanguínea. Trabajando con protocolos. Rev. Rol de
Enfermería 1991; 158: 29-34
3. Fernández Serrano, MB; Arriba Tomás, MC. Compatibilidad de las transfusiones
sanguíneas. Rev. Rol de Enfermería 1991; 157: 41-44
4. Kelton, JG; Heddle, NM; Blajchaman, M. Transfusión sanguínea. Bases teóricas y
aplicación clínica. Ed. Doyma 1988; 91-132