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Aspectos Inmunogenéticos

del Trasplante de Órganos

Nineth Rossi PhD


Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Extensión Táchira
“La oscuridad nos envuelve a todos, pero mientras el
sabio tropieza en alguna pared, el ignorante
permanece tranquilo en el centro de la estancia”.

Hombres. Con sus bondades y sus vilezas.

Todo ellos ávidos por conseguir que la naturaleza conceda un


poco más de vida.
Trasplante

Frankenstein
Quimeras
El trasplante de órganos existe en el
imaginario del hombre mucho antes de
que la ciencia médica pueda hacerlo
realidad. Desde la antigüedad el hombre
imaginaba la posibilidad de reemplazar
un órgano enfermo por otro sano y
salvar así la vida de quien padecía una
enfermedad terminal.
Historia de los trasplantes
La India 700 a.C.  Trasplante de piel de los glúteos con el fin de
reconstruir la nariz y el pabellón de la oreja (cirujano Sushruta)

San Cosme y San Damián (trasplante


de pierna de donante cadavérico con
finalidad terapéutica).
Historia de los trasplantes

Siglo XVI  Gasparo Tagliacozzi elaboró una


técnica para reconstruir la nariz utilizando piel de la
parte interna de los brazos

(1728-1793). John Hunter padre de la cirugía


experimental. Autotrasplante de un espolón en la
cresta de gallo. Xenotrasplante de un diente humano
en la cresta de un gallo.
Historia de los trasplantes
Siglos XVIII y XIX  Primer éxito trasplantes de piel y
córnea.
1835  Isaac A Bigger (trasplante de córnea entre dos gacelas)
1870  Pollock ( Fenómeno de rechazo, en un paciente quemado
injertó en forma simultánea: un auto implante de piel, un homoimplante de un
donante de raza negra, y otro de su propia piel.
1866  Ernst von Bergman Técnicas de asepsia. Junto con
investigaciones del Louis Pasteur, métodos de preservación de tejidos y
sistemas de obtención.

1901- Karl Landstainer  descubre los grupos sanguíneos


ABO (Ag sanguíneos =Ag del trasplante)
Historia de los trasplantes

1902-1910. Alexis Carrel realiza un


extenso trabajo. Técnica de anastomosis
de vasos sanguíneos, cultivo celulares, y
muchos trasplantes de órganos en
animales

1935- Peter B. Medawar por su trabajo en los injertos


de tejidos con la base de los trasplantes de órganos y
su descubrimiento de la tolerancia inmunológica
adquirida: Crea las bases inmunológicas actuales del
rechazo en aloinjertos (proceso propio de leucocitos).
PNM 1960 Frank Macfarlane Burnet
Historia de los trasplantes
1954. Bostón, 23 Dic. El primer trasplante
con éxito fué un riñón entre hermanos gemelos
idénticos, realizado por un equipo médico
conducido por el Dr. Joseph E. Murray
•1966 – trasplante de páncreas
•1967 – trasplante de hígado
•1967 – trasplante de corazón

1990. Dr. Murray recibió el premio Nobel de


la Medicina
Quizás es el más conocido
de todos los trasplantes. El
Dr. Christian Barnard se hizo
famoso, cuando en 1967
realizó el primer trasplante de
corazón en el mundo. En
Capetown, Sudáfrica
Desafortunadamente, los
resultados siguientes no
fueron tan acertados como
se esperaba, como fué
precisado cuatro años más
tarde en otra cubierta de
“VIDA”
• Revolucionó el trasplante
• Incremento el % de sobrevida
• 1ro en una nueva generación de
drogas anti-rechazo

Introducida en 1978, la droga


CICLOSPORINA revolucionó
el trasplante suprimiendo la
activación de las células T y
reduciendo el rechazo del
injerto
Primeros trasplantes exitosos
Últimos 30 años adelantos en distintos campos contribuyen
que trasplantes tengan más éxito.

• 1981 – trasplante corazón-pulmón


• 1986 – trasplante pulmón
• 1988 – trasplante hígado-rodilla
• 1988 – trasplante hígado
• 1989 - trasplante hígado (vivos)
• 1995 - trasplante múltiple (hígado, intestino,
estómago, páncreas y riñón)
Trasplantes Exitosos
Heather Fisher, después de 22
años post-trasplante de hígado,
alcanza la cima de Kilimanjaro

Trasplantada
(hígado/intestino/estóm
ago/páncreas) a la Chris Klug, ganó una medalla de
edad 5.5 meses. Sarah bronce en la Olimpiadas de invierno
es la receptora de 2002 (Snowboarder), dos años
trasplante múltiple más después de recibir un trasplante de
jovén (Record Mundial hígado
en el Libro Guiness)
Trasplantes Exitosos

2005. Trasplante parcial de cara. Isabelle


Dinoire
Éxito de los trasplantes ?

• Disponibilidad de órganos

• Diagnóstico de la Compatibilidad de tejidos

• Uso de drogas inmunosupresores


Trasplante de Órganos

–DEFINICIÓN
• Reemplazo de órganos y tejidos dañados,
irreversiblemente lesionados, que pueden provocar la
muerte del paciente a corto y/o medio plazo. En
determinados pacientes constituyen la única oportunidad
para continuar su existencia y para otros es la mejor
alternativa de tratamiento para mejorar su calidad de vida.
TIPOS DE TRASPLANTES: RELACIÓN GENÉTICA DONANTE-RECEPTOR

TIPO DONANTE RECEPTOR

AUTOTRASPLANTE

HISTOCOMPATIBILIDAD DE TEJIDOS
DISPARIDAD GENÈTICA
ISOTRASPLANTE

ALOTRASPLANTE

XENO
TRASPLANTE
¿Porqué es difícil un trasplante?
• El trasplante de órganos es difícil debido a los antígenos del HLA
están expresados en la superficie de la célula.

• El Antígeno Humano Leucocitario (HLA) también designado el


Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) juega un papel en el
reconocimiento intercelular y la discriminación entre lo propio y lo
extraño

– Complejo Mayor de Histocompatibilidad


– Complejo Menor de Histocompatibilidad
Complejo Mayor de Histocompatibilidad

1. Localización
2. Función
3. Características generales del
MHC
4. Estructura
5. Características de unión del
péptido a las moléculas HLA
6. Expresión del MHC
LOCALIZACIÓN

Telómero
Cromosoma 6
Centrómero

Genes HLA-II clásicos: DR, DP, DQ


- Región de Clase II Genes HLA-II no clásicos: DM, DO
Genes LMP, TAP

- Región de Clase III Genes del complemento

Genes HLA-I clásicos: A, B, C


- Región de Clase I
Genes HLA-I no clásicos: E, F, G, MICA, MICB, HFE, CD1
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
> 40 genes; 3500-4000 kb

HLA H-2
Human Leukocyte Antigen Mouse Leukocyte Antigen
Brazo corto cromosoma 6 Cromosoma 17
Estructura del MHC
8-11 aas 15-25 aas

MHC clase I MHC clase II


FUNCIÓN “Presentación de péptidos
antigénicos a los linfocitos”
Infected cell Antigen-
Microbe presenting
cell

1 A fragment of
foreign protein
Antigen (antigen) inside the Antigen
fragment cell associates with fragment
an MHC molecule
1
and is transported 1
to the cell surface.
Class I MHC Class II MHC
molecule 2 molecule
2 T cell
2 The combination of
T cell receptor
MHC molecule and
receptor antigen is recognized
by a T cell, alerting it
to the infection.

Helper T cell
(a) Cytotoxic T cell (b)
FUNCIÓN (II)
Activación o inhibición de NK: moléculas no clásicas de clase I
interaccionan con receptores presentes en la superficie de los
NK induciendo su activación o inhibición.
 HLA-E / HLA-G: no lisis de la célula diana
 MICA / MICB: lisis de la célula diana

Regulación del almacenamiento del Fe

Presentación de lípidos de las paredes de micobacterias por


CD1 (además de péptidos). Esta molécula no clásica de clase I
se localiza fuera del MHC y el modo de presentación se asemeja
a las moléculas de clase II
CARACTERÍSTICAS
GENERALES DE MHC
1. POLIGÉNICO: Múltiples genes relacionados con la misma
función
2. POLIMÓRFICO: Múltiples variantes alélicas para cada uno de
los genes
3. EXPRESIÓN CODOMINANTE: Se expresan tanto los alelos
maternos como los paternos. Diferencia en las Igs que se
daba exclusión alélica.
4. DESEQUILIBRIO DEL LIGAMIENTO : Se da
cuando 2 alelos de loci distintos se heredan
juntos con una mayor frecuencia de la cabría
esperar.

Mayor diversidad de moléculas HLA expresadas en la superficie


celular : MEJOR PROTECCIÓN
POLIMORFISMO DEL MHC
Diferentes alelos del MHC

– Clase I- HLA A 451 alelos


HLA B 782 alelos
HLA C 238 alelos

– Clase II- HLA DR 525 alelos


HLA DQ 105 alelos
HLA DP 147 alelos
HLA DM 11 alelos
HLA DO 21 alelos
HERENCIA DE LOS HAPLOTIPOS MHC
Expresión Codominante

C A
B B
MHC clase I
A C

Clase II Clase I
MHC Materno
MHC Paterno
DR
MHC clase II (DR) 4 formas diferentes
MHC clase II (DP) 4 formas diferentes
DR
MHC clase II (DQ) 4 formas diferentes

FUENTE: Roitt I, Brostoff J & Male D. Immunology Fourth Edition. 1996


CASOS PRÁCTICOS

¿Cuántas moléculas de HLA de clase I se pueden encontrar en


un individuo cuya dotación genética es:?
El individuo presentará 5 moléculas
Alelo materno : A2, B7 , C2 distintas porque para A2 es
Alelo paterno : A2, B5 , C4 homocigótico

A2 B7 B5 C2 C4
¿Cuántas moléculas DR puede tener este individuo que ha
heredado de su padre 2 genes funcionales para la cadena β?
Teniendo en cuenta el fenómeno
de la transcomplementación que
Alelo materno : DRα1, DRβ1 sólo se da en clase II, la cadena
Alelo paterno : DRα2, DRβ1, DRβ3 α continúa con la β del mismo
cromosoma y también con la del
cromosoma homólogo. Son 6
moléculas distintas
DRα1 DRβ1 DRα2 DRβ1 DRα1 DRβ3
DRα1 DRβ1 DRα2 DRβ1 DRα2 DRβ3

Pueden existir 1 ó 2 genes funcionales para la cadena β de DR.


EL RECHAZO DE ALOINJERTOS MANIFIESTA ESPECIFICIDAD Y MEMORIA

INJERTO CEPA AA SOBREVIDA

CEPA AA CEPA AA

CEPA AA

INJERTO CEPA AA NECROSIS INJERTO CEPA AA NECROSIS

14d 6d

CEPA BB CEPA BB CEPA BB CEPA BB

NECROSIS

6d

CEPA AA CEPA BB
CEPA CC

CEPA BB
NECROSIS

14d

CEPA BB
Principios Genéticos que gobiernan la
Histocompatibilidad de Tejidos

INJERTO CEPA AA SOBREVIDA


NECROSIS

CEPA AA CEPA AA CEPA AB CEPA AB

F1
NECROSIS
+ INJERTO CEPA BB SOBREVIDA

CEPA BB CEPA BB CEPA AB CEPA AB

Trasplantes desde una cepa parental inbred a un híbrido F1 es


aceptado, pero fallan en dirección contraria
Transferencia Adoptiva de Linfocitos

CEPA AA

INJERTO CEPA AA NECROSIS

14d

CEPA BB CEPA BB

Células T CEPA AA
NECROSIS
esplénicas
6d

? CEPA BB CEPA BB

Th CD4+ Tc CD8+
INJERTO CEPA AA
No mAbs
Anti-CD8
CEPA AA CEPA BB Anti-CD4
Anti-CD4 + Anti-CD8

100 Anti-CD4
SOBREVIDA (%)

Testigo Anti-CD8

50 Anti- Anti-
CD8 CD4

0 15 30 60
Tiempo de implante (Días)
ANTÍGENOS MENORES DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Son péptidos endógenos o derivados de proteínas polimórficas alogénicas


Las reacciones de rechazo son más débiles y lentas
Responsables del rechazo en individuos con HLA idénticos

DONANTE RECEPTOR
Rechazo en pocas horas, porque existen aloanticuerpos
preformados (MEMORIA INMUNOLÓGICA)

SIST. ABO aloanticuerpos naturales (dirigidos contra polisacáridos


bacterianos ¿?)
SIST. Rh primera trasfusión (o parto) Rh+ en individuo Rh- induce
formación de aloanticuerpos.

Estos Aloanticuerpos son importantes en tejidos que pueden


expresar sus correspondientes Aloantígenos
Presentaciones alogénicas
Órgano
Directa & Indirecta
trasplantado

APC del donante migran a los


nódulos linfoides y estimulan APC del receptor procesan y
las células T del receptor presentan péptidos derivados
aloreactivas del injerto

DIRECTA INDIRECTA
Máxima histocompatibilidad donante/receptor: buscar donante
con mayor número de HLA idénticas

Cultivo mixto de linfocitos


Tipificación de HLA
(sobre todo en trasplante de
médula ósea)

Mínima aloinmunidad: eliminar receptores que tengan Ac


preformados contra aloantígenos del donante

Pruebas cruzadas (suero del receptor+células del donante)


Métodos para evaluar la Histocompatibilidad
Tipaje del MHC clase I/clase II:
• Ensayos serológicos
(Microlinfocitotoxicidad)
• Ensayos de Biología molecular:
– PCR-SSP
– PCR-SSOP
– Secuenciación directa del ADN
– Análisis del tamaño de los
fragmentos de restricción del
ADN (RFLP
restriction fragment lenght
polymorphism).
• Ensayos celulares: Cultivo Mixto de
Linfocitos
Grado de Concordancia-Discordancia de los antígenos del
CMH en la sobrevida de injerto renal
Tipaje MHC (Métodos Serológicos)
Separación de PBMC de sangre periférica
(Gradiente de densidad “Ficoll Hypaque”)

Columna Nylon

PBMC

Linfocitos T Linfocitos B
(no adherentes) (adherente)

MHC clase I MHC clase II


2.-Separación 3.-Elución. Separación
magnética magnética
negativa positiva

1.- Marcaje magnético


Tipaje de HLA
Ensayo de microlinfocitotoxicidad
Tipaje de HLA
Ensayo de microlinfocitotoxicidad

mAbs contra diferentes antígenos HLA


1 2 3 4 5 6 7 8 9

RECEPTOR

DONANTE 1

DONANTE 2
Tipaje HLA por Biología Molecular: PCR-SSP
Tipaje HLA por Biología Molecular: PCR-SSOP
Métodos Celulares: Cultivo Mixto de Linfocitos
HIPERAGUDO AGUDO CRÓNICO
TIPOS DE RECHAZO EN LOS
ALOTRASPLANTES

RECHAZO HIPERAGUDO
• Rápido - intenso
• Mediado por anticuerpos preformados y
complemento
• Los Ac se unen al endotelio de los vasos
sanguíneos del injerto ---- activación sistema
del complemento ---- TROMBOSIS, ISQUEMIA
y NECROSIS del injerto
• Inflamación masiva - C5a (reclutamiento
de neutrófilos). Formación de coágulos
(falla en la vascularización del injerto)
• Raro - puede evitarse al asegurar la
compatibilidad ABO y la identificación de
los anticuerpos preformados anti-HLA
TIPOS DE RECHAZO EN LOS
ALOTRASPLANTES

RECHAZO AGUDO VASCULAR:


• Patrón histológico de una vasculitis
• IgG contra aloantígenos (MHC u otras
moléculas) de células endoteliales
• Activación del complemento
• Activación de linfocitos T
TIPOS DE RECHAZO EN LOS
ALOTRASPLANTES
RECHAZO AGUDO CELULAR:
• Mediado por varios mecanismos efectores
celulares (LTC, células NK)
• Se desarrolla aprox. 10 días después del
transplante
• Pérdida de la función del injerto paralelo a
la infiltración con células mononucleares
TIPOS DE RECHAZO EN LOS
ALOTRASPLANTES
RECHAZO CRÓNICO:
• Incrementa el riesgo con el número y severidad de los
episodios de rechazo agudo
• Múltiples mecanismos (posible presentación indirecta)
• Daño del injerto es irreversible
• Ocurre después de 3 meses (>3 meses – años)
• Tratamiento inmunosupresión no es efectivo
APC del donante
juegan un papel
importante en el
inicio del Rechazo
de Injerto
AGENTES INMUNOSUPRESORES APROBADOS

• INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA:
 Prograf / Tacrolimus (Astellas)
 Neoral /CsA (Novartis, múltiples industrias genéricas)
• AGENTES ANTI-PROLIFERACIÓN:
 Azatriopina (múltiples industrias genéricas)
 Rapamune –Sirolimus (Wyeth)
 Myfortic – Micofenolato de mofetilo MMF (Novartis)
 CellCept – MMF (Roche)
• ANTI-INFLAMATORIOS:
 Corticosteroides (múltiples industrias genéricas)
• ANTICUERPOS:
 Policlonales
 Monoclonales Mycophenolate mofetil
Bloquea la proliferación de linfocitos por inhibir
OKT3 deshidrogenasa de monofosfato de inosina
Basiliximab
Daclizumab Sirolimus
Thymoglobulin Análogo estructural del tacrolimus, se une a FKBP
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

Cyclosporine
Extracted from Tolypocladium
inflatum

Tacrolimus
Extracted from Streptomyces
tsukubaensis
Conclusión
El trasplante ofrece una segunda oportunidad de vida a
millares de personas. Se ha demostrado repetidamente una
y otra vez que puede ser acertado. Sin embargo, el
trasplante puede ocurrir solamente si alguien puede realizar
el ÚLTIMO REGALO DE SU VIDA – DONAR SUS ÓRGANOS.

Ernie – trasplantado
de corazón

Rafe – Trasplantado Susan –


de hígado Trasplantada de
corazón & pulmón
El final …

o el inicio para alquién que espera un trasplante..........

Consideremos la donación de tejidos / órganos