Subdirección: Gerencia/Activo/Unidad: Folio:

Ubicación: Instalación/Equipo: Fecha:

Trabajo a Realizar:

Analisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

¿Requiere
Responsable
Actividades PPTR? Riesgos Potenciales Controles de Riesgos
(iniciales)
(Si o No)
1

10

Equipos y herramientas especiales:

Grupo Multidisciplinario de AST:

Firmas
Autoriza Ejecución del Trabajo Valida el AST Valida el AST

Autoridad de la Instalación Jefe de quien fungirá como Supervisor Supervisor

FORMATO PEP-AST
ANEXO 9.3 DE PO-SS-TC-0004-2015, REV 0

“En PEP la más alta prioridad es la seguridad de nuestros trabajadores, nuestros clientes, nuestros vecinos y el medio ambiente”