1/6/2018 Abscess, Tubo­Ovarian ­ StatPearls ­ NCBI Bookshelf

NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017 Jun­.

Abscess, Tubo­Ovarian
Norah Kairys1; Clare Roepke2.
1
 Temple University Hospital
2
 Temple University

Last Update: October 13, 2017.

Introduction
A tubo­ovarian abscess (TOA) is a complex infectious mass of the adnexa that forms as a sequela of pelvic
inflammatory disease. Classically, a TOA manifests with an adnexal mass, fever, elevated white blood cell count, lower
abdominal­pelvic pain, and/or vaginal discharge; however, presentations of this disease can be highly variable. Should
the abscess rupture, life­threatening sepsis can result, thus any clinical concern for this diagnosis requires prompt
evaluation and treatment.

Etiology
Most commonly, these abscesses arise as a late complication of pelvic inflammatory disease (PID). Pathogens from the
cervical infection or vaginal infection ascend first to the endometrium and then travel through the fallopian tubes into the
peritoneal cavity where they form a walled­off mass. The majority of cases have associated peritonitis. Lastly, TOAs can
arise from the extension of an infected adjacent organ, most commonly the appendix, less commonly, hematogenous
spread from a distant nidus of infection, or as an association with pelvic organ cancer.

Risk factors for a TOA are similar to those of PID and include reproductive age, IUD insertion, multiple sexual partners,
and a history of a prior episode of PID. The differential diagnosis for TOA often includes appendicitis, diverticulitis,
inflammatory bowel disease, PID, ovarian torsion, ectopic pregnancy, ruptured ovarian cyst, pyelonephritis, and cystitis.

Epidemiology
These abscesses most commonly are found in reproductive­age women after an upper genital tract infection. However, a
TOA also can occur without a preceding episode of PID or sexual activity and occasionally can develop as a
complication of a hysterectomy.

Previously, nearly 20% of hospitalized PID cases were found to have a TOA. However, in 2002, the Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) released new guidelines for the evaluation and treatment of sexually transmitted
diseases, which increased the number of patients being diagnosed with and treated for PID and reduced the prevalence
of TOA to a mere 2.3%.

Of note, women who are HIV positive with PID generally have a slower clinical resolution of disease and therefore an
increased risk for the development of a TOA.

Pathophysiology
Bacteria from the lower genital tract ascend to create an inflammatory mass involving the fallopian tube, ovary, and
potentially, other adjacent pelvic organs. Tubo­ovarian abscesses are often polymicrobial, and typically contain a
predominance of anaerobic bacteria. Although associated with sexually­transmitted infections, the most commonly
recovered bacteria from a TOA include Escherichia coli, Bacteroides fragilis, other Bacteroides species,
Peptostreptococcus, Peptococcus, and aerobic streptococci. Interestingly, neither Neisseria gonorrhea nor Chlamydia
trachomatis is typically isolated from a TOA.

History and Physical
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/?report=printable 1/5
1/6/2018 Abscess, Tubo­Ovarian ­ StatPearls ­ NCBI Bookshelf

The classic presentation of a TOA includes abdominal pain, pelvic mass on examination, fever, and leukocytosis.
However, Landers and Sweet (1983) found that 35% of women with a TOA were afebrile and 23% had a normal white
blood cell count. Furthermore, only 50% of women with a TOA presented with a complaint of fever and chills, 28%
with vaginal discharge, 26% with nausea, and 21% with abnormal vaginal bleeding. Thus, if clinical concern exists for
this disease, a prompt diagnostic evaluation must be undertaken.

A complete physical examination, including a thorough pelvic exam, must be performed. Speculum and bimanual exam
should assess the consistency, size, and mobility of the uterus and both adnexa. Mucopurulent discharge and cervical
motion tenderness are indicative of PID, and concomitant uterine or adnexal tenderness should raise concern for a TOA.
A detailed abdominal examination and careful attention to vital signs will help determine associated acute abdomen or
systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Routine blood work may demonstrate leukocytosis with a left shift
and urine, cervical and blood cultures may show bacterial growth. Wet mount of vaginal discharge may show clue cells.
A urine pregnancy test should be performed to rule out an intrauterine or ectopic pregnancy.

Evaluation
A tubo­ovarian abscess can be found on imaging with sonography, computed tomography (CT), or magnetic
resonance imaging (MRI). Ha et al. (1995) demonstrated that MRI has superior ability to evaluate the extent of disease,
the characteristics of the lesion, and to make the diagnosis of a TOA. Although not commonly used, laparoscopy is still
considered the gold standard for diagnosing PID and TOA. Additionally, laparoscopy can facilitate the drainage and
culture of a TOA.

Typically, either a transvaginal ultrasound or CT scan of the abdomen and pelvis is used to evaluate the concern for a
TOA. CT with oral and IV contrast has been shown to have improved sensitivity (78% to 100%) over ultrasound (75%
to 82%), but due to its low­cost and lack of exposure to ionizing radiation, ultrasonography is an ideal imaging method
for women of reproductive age. Landers and Sweet found that ultrasound correctly diagnosed TOA in 90% of surgically
confirmed cases.

In 2005, Hiller stated that CT imaging of a TOA would demonstrate a thick, uniform, enhancing abscess wall (95%)
that is often multilocular (89%) with an increased fluid density (95%). In contrast, ultrasound typically demonstrates
complete obliteration of the normal architecture of one or both of the adnexa. Fallopian tube wall thickness will be
greater than 5 mm, fluid will be present in the cul­de­sac, and incomplete septae will be present within the fallopian tube.
Often, TOAs appear as a complex multilocular mass that contains internal echoes consistent with inflammatory debris.

Treatment / Management
Historically, TOAs were treated with a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo­oophorectomy. Management
has changed drastically with the advent of broad­spectrum antibiotics, improved imaging, and drainage techniques. The
majority of studies have shown a success rate of 70% or better, even with conservative management of TOAs. Daily
complete blood counts should be obtained to trend the leukocytosis in hopes of improvement.

Any woman found to have a TOA should have a gynecological consultation and be hospitalized for further care. If the
TOA is discovered before it has ruptured, treatment can begin with a course of intravenous antibiotics. In an analysis by
Landers and Sweet, only 31% of patients treated with antibiotics alone later required surgical intervention.

Typically, management consists of antimicrobial therapy, with surgery reserved for cases of suspected TOA rupture or
cases with a poor response to antibiotics. Reed and colleagues (1991) demonstrated an inversely proportional correlation
between the success of medical management and TOA size, with TOAs greater than 10 cm having greater than a 60%
chance of requiring surgery (compared to only 20% in a mass sized 4 cm to 6 cm).

The CDC recommendations for parenteral treatment of PID provide excellent TOA coverage as well. Often,
metronidazole or clindamycin is added due to their excellent anaerobic coverage and success in abscess wall
penetration. Landers and Sweet also support adding clindamycin to the regimen. They found that 68% of patients treated
with clindamycin (versus 36.5% without) had a decrease in the size of their TOA.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/?report=printable 2/5
1/6/2018 Abscess, Tubo­Ovarian ­ StatPearls ­ NCBI Bookshelf

CDC Guidelines for the Treatment of PID

1. Cefotetan 2 g (intravenously) IV every 12 hours and doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

2. Cefoxitin 2 g IV every 6 hours and Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

3. Clindamycin 900 mg orally or IV every 12 hours and Gentamicin loading dose IV or intramuscularly (IM) (2
mg/kg) followed by 1.5 mg/kg every 8 hours

Women with a TOA should be given parenteral antibiotics until significant resolution of pain and tenderness,
defervescence of fever, normalization of leukocytosis, and stability or decrease in the size of the mass is noted on
imaging studies. At this point, antibiotics can be transitioned to an oral regimen until there is complete resolution of the
TOA upon repeat imaging studies.

Effective Antibiotic Treatment Regimens for TOA   

1. Cefotetan 2 g IV every 12 hours or Cefoxitin 2 grams IV every 6 hours and Doxycycline 100 mg orally or IV
every 12 hours

2. Ampicillin 2 grams IV every 6 hours and Gentamicin 2 mg/kg loading dose IV, then 1.5 mg/kg IV every 8
hours and Clindamycin 900 mg IV every 8 hours

3. Ampicillin/sulbactam 3 gm IV every 6 hours and doxycycline 100 mg IV or oral every 12 hours

Repeat imaging should be obtained if the patient has worsening symptoms, deteriorating clinical exam, or at two weeks
of therapy. If repeat imaging shows worsening of the TOA or if a rupture has occurred, treatment consists of 24 hours of
inpatient parenteral antibiotics followed by surgical removal of the abscess as well as the affected ovary and fallopian
tube. After discharge from the hospital, oral antibiotics are continued, and the patient is followed to confirm that the
infection has cleared.

Gjelland et al. (2005) evaluated the role of transvaginal ultrasound­guided aspiration combined with antibiotics in the
treatment of a TOA. Gjelland and colleagues found that 93.4% of women who were administered antibiotics and
subsequent transvaginal ultrasound­guided drainage had a successful recovery with 62.3% of these women reporting
complete resolution of their pain within 48 hours of the first drainage. Their research produced such a high success rate
that they suggest that this regimen should be considered as a first­line procedure.

To date, no large­scale randomized controlled trials have been performed to help clarify the precise role of imaging­
guided drainage procedures in the management of TOAs; therefore, at this time, the choice of surgery versus imaging­
guided drainage should remain individualized and based on local expertise.

Pearls and Other Issues
A retrospective review of tubo­ovarian abscesses by Ginsburg et al. found that prognosis was predictable based on the
extent of disease at diagnosis and the initial response to medical therapy. Long­term complications include infertility,
ectopic pregnancy, ovarian vein thrombosis, pelvic thrombophlebitis, and chronic pelvic pain. Of these complications,
infertility is the most commonly observed. Sadly, none of the patients who were found to have bilateral TOAs
maintained fertility after treatment.

Rupture of a TOA is a surgical emergency. These patients present with diffuse peritonitis, which, unfortunately, can
quickly lead to overwhelming sepsis and death.

Questions
To access free multiple choice questions on this topic, click here.

References
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/?report=printable 3/5
1/6/2018 Abscess, Tubo­Ovarian ­ StatPearls ­ NCBI Bookshelf

1. Bugg CW, Taira T, Zaurova M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and treatment in the emergency department
[digest]. Emerg Med Pract. 2016 Dec 22;18(12 Suppl Points & Pearls):S1­S2. [PubMed: 28745849]
2. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound­guided aspiration for treatment of tubo­ovarian
abscess: a study of 302 cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005 Oct;193(4):1323­30. [PubMed: 16202721]
3. Rivlin ME, Hunt JA. Ruptured tuboovarian abscess. Is hysterectomy necessary? Obstet Gynecol. 1977
Nov;50(5):518­22. [PubMed: 909655]
4. PEDOWITZ P, BLOOMFIELD RD. RUPTURED ADNEXAL ABSCESS (TUBOOVARIAN) WITH
GENERALIZED PERITONITIS. Am. J. Obstet. Gynecol. 1964 Mar 15;88:721­9. [PubMed: 14130334]
5. Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad­spectrum beta­
lactam agents versus clindamycin­containing regimens. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1556­61;
discussion 1561­2. [PubMed: 2048603]
6. Wiesenfeld HC, Sweet RL. Progress in the management of tuboovarian abscesses. Clin Obstet Gynecol. 1993
Jun;36(2):433­44. [PubMed: 8513637]
7. Timor­Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal
inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Jul;12(1):56­66. [PubMed: 9697286]
8. Hiller N, Sella T, Lev­Sagi A, Fields S, Lieberman S. Computed tomographic features of tuboovarian abscess. J
Reprod Med. 2005 Mar;50(3):203­8. [PubMed: 15841934]
9. Gagliardi PD, Hoffer PB, Rosenfield AT. Correlative imaging in abdominal infection: an algorithmic approach using
nuclear medicine, ultrasound, and computed tomography. Semin Nucl Med. 1988 Oct;18(4):320­34. [PubMed:
3062784]
10. Ognong­Boulemo A, Dohan A, Hoeffel C, Stanek A, Golfier F, Glehen O, Valette PJ, Rousset P. Adnexal masses
associated with peritoneal involvement: diagnosis with CT and MRI. Abdom Radiol (NY) 2017 Jul;42(7):1975­
1992. [PubMed: 28315929]
11. Revzin MV, Mathur M, Dave HB, Macer ML, Spektor M. Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging
Approach with Clinical­Pathologic Correlation. Radiographics. 2016 Sep­Oct;36(5):1579­96. [PubMed:
27618331]
12. Ha HK, Lim GY, Cha ES, Lee HG, Ro HJ, Kim HS, Kim HH, Joo SW, Jee MK. MR imaging of tubo­ovarian
abscess. Acta Radiol. 1995 Sep;36(5):510­4. [PubMed: 7640096]
13. Taylor ES, McMillan JH, Greer BE, Droegemueller W, Thompson HE. The intrauterine device and tubo­ovarian
abscess. Am. J. Obstet. Gynecol. 1975 Oct 15;123(4):338­48. [PubMed: 1166862]
14. Landers DV, Sweet RL. Tubo­ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev. Infect. Dis. 1983
Sep­Oct;5(5):876­84. [PubMed: 6635426]
15. Cho HW, Koo YJ, Min KJ, Hong JH, Lee JK. Pelvic Inflammatory Disease in Virgin Women With Tubo­ovarian
Abscess: A Single­Center Experience and Literature Review. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Apr;30(2):203­
208. [PubMed: 26260586]
16. Mollen CJ, Pletcher JR, Bellah RD, Lavelle JM. Prevalence of tubo­ovarian abscess in adolescents diagnosed with
pelvic inflammatory disease in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2006 Sep;22(9):621­5.
[PubMed: 16983244]
17. Ginsburg DS, Stern JL, Hamod KA, Genadry R, Spence MR. Tubo­ovarian abscess: a retrospective review. Am.
J. Obstet. Gynecol. 1980 Dec 01;138(7 Pt 2):1055­8. [PubMed: 7468668]
18. Slap GB, Forke CM, Cnaan A, Bellah RD, Kreider ME, Hanissian JA, Gallagher PR, Driscoll DA. Recognition
of tubo­ovarian abscess in adolescents with pelvic inflammatory disease. J Adolesc Health. 1996 Jun;18(6):397­
403. [PubMed: 8803731]
19. Lareau SM, Beigi RH. Pelvic inflammatory disease and tubo­ovarian abscess. Infect. Dis. Clin. North Am. 2008
Dec;22(4):693­708, vii. [PubMed: 18954759]

Copyright © 2017, StatPearls Publishing LLC.
This book is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/),
which permits use, duplication, adaptation, distribution, and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original
author(s) and the source, a link is provided to the Creative Commons license, and any changes made are indicated.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/?report=printable 4/5
1/6/2018 Abscess, Tubo­Ovarian ­ StatPearls ­ NCBI Bookshelf
Bookshelf ID: NBK448125 PMID: 28846347

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/?report=printable 5/5